Tekutina v brušnej dutine obličiek. Hromadenie voľnej tekutiny v brušnej dutine. Čo je ascites

Abdominálny ascites alebo abdominálny hydrops je ochorenie, ktoré sa prejavuje hromadením voľnej tekutiny. Brušná dutina je totiž zvnútra pokrytá dvojvrstvovou pobrušnicou.

V dôsledku rôznych odchýlok medzi dvoma vrstvami tejto štruktúry začína postupné hromadenie veľkého objemu kvapaliny, ktorá je svojim obsahom veľmi podobná krvnej plazme.

U novorodencov sa ascites vyvíja pri skrytej strate krvi alebo pri hemolytickom ochorení plodu. U detí do troch rokov býva ascites spojený s ochorením pečene, ale môže byť aj dôsledkom exsudatívnej enteropatie, chronických porúch výživy a tiež prejavom nefrotického syndrómu.

Výskyt ascitu je uľahčený poruchami metabolizmu voda-soľ.

Príčiny ascitu

Najčastejšie sa ascites vyskytuje, keď:

ochorenia obličiek;
zástava srdca;
nutričná dystrofia;
cirhóza pečene.

Okrem toho sa ascites vyskytuje v dôsledku poškodenia lymfatického hrudného kanála, pobrušnice (tuberkulóza, rakovina atď.) a v dôsledku kompresie kmeňa portálnej žily pečene alebo trombózy jej vetiev.

Mechanizmy vzniku a rozvoja ascitu

Tekutina v peritoneálnej dutine môže byť filtrátom krvného séra alebo lymfy (transudát) alebo to môže byť exsudát vytvorený počas zápalu samotného peritonea. Tekutina v brušnej dutine môže byť serózna, hemoragická, chylózna, hnisavá. Vo väčšine prípadov sa ukáže, že je serózna.

Hemoragická tekutina sa vyskytuje najčastejšie pri tuberkulóze, malígnych nádoroch a skorbutu. Keď má ascitická tekutina mliečny vzhľad, nazýva sa to chylózny ascites.

Vzniká v dôsledku vstupu značného množstva lymfy z hrudného lymfatického kanála alebo z lymfatických ciev brušnej dutiny do peritoneálnej dutiny. Chylózna tekutina je sterilná, obsahuje veľké množstvo lymfocytov a v stoji sa delí na vrstvy.

Hromadenie tekutiny v brušnej dutine (niekedy aj viac ako 20 litrov) vedie k zvýšenému vnútrobrušnému tlaku a zatlačeniu bránice do hrudnej dutiny.

V dôsledku toho sú dýchacie pohyby pľúc výrazne obmedzené (až do rozvoja respiračného zlyhania), činnosť srdca je narušená a zvyšuje sa odpor prietoku krvi v brušných orgánoch, ktorých funkcie sú tiež narušené. .

Koncentrácia proteínu v seróznej ascitickej tekutine je relatívne malá, ale jeho celková strata pri masívnom ascite môže byť významná, najmä pri častom opakovanom odstraňovaní tekutiny punkciou brušnej dutiny (strata proteínu je kombinovaná so stratou solí), čo vedie k rozvoju nedostatku bielkovín.

Patogenéza ascitu pri cirhóze pečene. Záleží na nich:

portálna hypertenzia,
hypoalbuminémia,
zvýšená tvorba lymfy v pečeni,
zadržiavanie sodíka v obličkách.

Proces je iniciovaný periférnou arteriálnou vazodilatáciou spôsobenou endotoxínmi a cytokínmi, ktoré slúžia ako mediátor, v dôsledku toho sa znižuje „účinný“ objem plazmy, aktivujú sa kompenzačné mechanizmy retencie sodíka v obličkách, aby sa udržal konštantný intravaskulárny objem; Pri ťažkom ascite je hladina predsieňového natriuretického faktora v krvnej plazme vysoká, ale nie dostatočná na to, aby spôsobila natriurézu.

Typy ascitu

V medzinárodnej kvalifikácii chorôb nie je choroba ascites (edém brušnej dutiny) klasifikovaná ako samostatná choroba. V skutočnosti ide o komplikáciu iných patológií, ktoré vznikli v posledných fázach.

Podľa jasu prejavu môže byť kvapkanie brucha niekoľkých typov:

Počiatočný ascites brušnej dutiny s malým množstvom tekutiny vo vnútri brucha (až jeden a pol litra).

Ascites s miernym množstvom vody. Prejavuje sa vo forme opuchov dolných končatín a znateľného nárastu veľkosti hrudníka. Pacienta neustále trápi dýchavičnosť, silné pálenie záhy, pociťuje ťažkosť v žalúdku. Stav zhoršuje zápcha.

Masívna vodnateľnosť (veľké množstvo vody, objem viac ako 5 litrov) je nebezpečná choroba. Koža na bruchu sa stáva hladkou a priehľadnou, stena pobrušnice sa maximálne napína. V tomto štádiu sa u pacienta rozvinie respiračné a srdcové zlyhanie, tekutina sa môže infikovať a vyprovokovať zápal pobrušnice, ktorý vo väčšine prípadov končí smrťou.

Podľa kvality kvapaliny:

Podľa očakávaných predpovedí:

Komplikácie ascitu

Vznik ascitu sa považuje za prognosticky nepriaznivý znak a výrazne komplikuje priebeh základného ochorenia. Ascites môže byť komplikovaný krvácaním, peritonitídou, zlyhaním sleziny, pečene, poškodením mozgu v dôsledku edému a srdcovou dysfunkciou. V priemere úmrtnosť pacientov s ťažkým ascitom dosahuje 50%.

Príznaky ascitu

Pri celkovom vyšetrení upúta pozornosť zväčšené brucho. Keď je telo vo zvislej polohe, žalúdok visí dole ako „zástera“ v ľahu, žalúdok bude sploštený – „žabie brucho“. Pri väčšom objeme ascitickej tekutiny v brušnej dutine možno zistiť výbežok pupka.

Ak je príčinou ascitu prítomnosť portálnej hypertenzie, potom na prednej brušnej stene možno vidieť venózny vzor vo forme „hlavy Medúzy“. Tento vzor sa vyskytuje v dôsledku skutočnosti, že na prednej brušnej stene sa objavujú rozšírené kľukaté žilové kolaterály, ktoré sa nachádzajú okolo pupka. FGDS dokáže odhaliť kŕčové žily pažeráka.

Ak dôjde k veľkému nahromadeniu tekutiny v brušnej dutine, výrazne sa zvýši vnútrobrušný tlak, v dôsledku čoho dôjde k zatlačeniu bránice do hrudnej dutiny.

Z tohto dôvodu bude pohyb pľúc v hrudnej dutine obmedzený, čo môže viesť k rozvoju respiračného zlyhania. Pacient bude mať závažnú dýchavičnosť (rýchlosť dýchania 20 alebo viac), cyanózu kože a tachykardiu.

So značným objemom ascitu sa zníži celkový proteín. Z tohto dôvodu je možné:

opuch na tvári,
opuch horných a/alebo dolných končatín.

Ak je príčinou ascitu vývoj srdcového zlyhania, potom okrem príznakov samotného ascitu budú existovať:

opuchy nôh,
akrocyanóza,
tachykardia.

Z tráviaceho systému sú možné:

zápcha,
strata chuti do jedla,
nevoľnosť.

Diagnóza ascitu

Diagnózu možno vykonať na základe fyzikálneho vyšetrenia v prípade významného množstva tekutiny, ale inštrumentálne štúdie sú informatívnejšie.

Ultrasonografia a CT dokážu odhaliť výrazne menší objem tekutiny (100-200 ml) v porovnaní s fyzikálnym vyšetrením. Na spontánnu bakteriálnu peritonitídu existuje podozrenie, ak má pacient s ascitom bolesti brucha, horúčku alebo nevysvetliteľné zhoršenie.

Diagnostická laparocentéza s farbivom je indikovaná, ak je ascites zistený nedávno, jeho príčina nie je známa alebo existuje podozrenie na spontánnu bakteriálnu peritonitídu.

Odoberie sa približne 50 – 100 ml tekutiny na makroskopické hodnotenie, obsah proteínov, štúdie počítania buniek a diferenciácie, cytológiu, kultiváciu a, ak je to klinicky indikované, farbenie podľa Ziehl-Neelsena a/alebo testovanie amylázy.

Na rozdiel od ascitu v dôsledku zápalu alebo infekcie sa ascitická tekutina v dôsledku portálnej hypertenzie javí ako číra a slamovo žltá, má nízku koncentráciu bielkovín (zvyčajne menej ako 3 g/dl, ale niekedy aj viac ako 4 g/dl) a nízky počet PMN (menej ako 250 buniek/dl), vyšší gradient koncentrácie albumínu v sére v porovnaní s ascitickou tekutinou, ktorý je určený rozdielom medzi koncentráciou albumínu v sére a koncentráciou albumínu v ascitickej tekutine (viac informatívne). ).

Gradient väčší ako 1,1 g/dl naznačuje, že najpravdepodobnejšou príčinou ascitu je portálna hypertenzia. Zakalená tekutina ascitu a počet PMN vyšší ako 500 buniek/μl indikuje infekciu, zatiaľ čo hemoragická tekutina je zvyčajne znakom nádoru alebo tuberkulózy. Prsný (chylózny) ascites je zriedkavý a zvyčajne súvisí s lymfómom.

Klinická diagnóza spontánnej bakteriálnej peritonitídy môže byť zložitá; jeho overenie si vyžaduje dôkladné vyšetrenie a povinnú diagnostickú laparocentézu vrátane bakteriologickej kultivácie tekutiny.

Indikovaná je aj bakteriologická hemokultúra. Hemokultúra ascitickej tekutiny pred inkubáciou zvyšuje citlivosť takmer o 70 %.

Keďže spontánnu bakteriálnu peritonitídu zvyčajne spôsobuje jeden mikroorganizmus, detekcia zmiešanej flóry počas bakteriologickej kultivácie môže naznačovať perforáciu dutého orgánu alebo kontamináciu testovaného materiálu.

Liečba ascitu

Keď sa dostanem k problematike terapie, rád by som poznamenal, že úľava od ascitického syndrómu závisí od základného ochorenia. Koniec koncov, ascites je vždy dôsledkom, a nie príčinou vývoja ochorenia. V arzenáli tradičnej medicíny existujú dve možnosti liečby: konzervatívna (symptomatická) a chirurgická.

V niektorých prípadoch sa uprednostňuje chirurgická metóda, pretože sa považuje za najúčinnejšiu (chlopňové ochorenie srdca). Alebo jeho indikáciou je zlepšenie pohody pacienta.

Čo sa týka konzervatívnej terapie, často sa stáva prioritou. Žiaľ, niekedy sa stane, že takýmto pacientom už nie je čo pomôcť. To platí najmä pre pokročilé prípady (onkopatológia, cirhóza pečene, dystrofická fáza). Cieľom tohto prístupu je udržať stav pacienta na určitej úrovni bez toho, aby sa zhoršila jeho pohoda (srdcové zlyhanie pravej komory).

Samozrejme, liečba ascitu, konzervatívna aj chirurgická, nie je ani zďaleka neškodná. Preto treba k liečbe tohto syndrómu pristupovať veľmi, veľmi individuálne.

Konzervatívna liečba ascitického syndrómu

Musí byť komplexná a odstrániť ascitickú tekutinu. K tomu potrebujete:

vytvoriť negatívnu rovnováhu sodíka;
zvýšiť vylučovanie sodíka v moči.

Vytvorenie negatívnej rovnováhy sa dosiahne obmedzením príjmu sodíka z potravy do organizmu (soľ do 3 g denne). Je dokázané, že diéta úplne bez soli negatívne ovplyvňuje metabolizmus bielkovín v tele. Zvýšené vylučovanie sodíka. Praktizuje sa predpisovanie diuretík (draslík šetriacich a draslík nešetriacich).

Farmakologický priemysel nemá jediný diuretický (diuretický) liek na liečbu ascitu, ktorý by úplne uspokojil lekárov vo všetkých ohľadoch.

Použitie najsilnejšieho diuretika, Lasix (Furosemid), je obmedzené, pretože podporuje odstraňovanie draslíka z tela. Predpisuje sa pod zámienkou prípravkov draslíka (Panagin, Asparkam, polyónové zmesi, Orotát draselný) a monitorovania rovnováhy elektrolytov v tele.

Lasix sa podáva intramuskulárne alebo intravenózne počas týždňa, potom sa liek predpisuje v tabletách niekoľkokrát týždenne.

Z diuretík šetriacich draslík sa používajú spironolaktóny (Veroshpiron) podľa schémy - 4 dávky počas dňa. Účinok sa vyvíja po 2-3 dňoch. Spironolaktóny majú aj veľa vedľajších účinkov – menštruačné dysfunkcie u žien, gynekomastia (zväčšené prsné žľazy) u mužov, znížené libido (sexuálna túžba) u oboch pohlaví.

Dávky sa vypočítavajú individuálne, všetko závisí od toho, ako sa pacient cíti a aké ďalšie ochorenia má. Je potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že vysoké dávky ohrozujú rozvoj vedľajších účinkov: nerovnováha elektrolytov v tele, rozvoj encefalopatie (nezápalové ochorenia mozgu), dehydratácia.

Je dôležité mať na pamäti, že diuretiká nielen znižujú ascites, ale podporujú aj odstraňovanie tekutiny z iných tkanív. Kým dôjde k opuchu, nie je to nebezpečné, ale ak budete pokračovať v užívaní diuretík po ich zmiznutí, môžu sa vyvinúť nasledujúce komplikácie:

zníženie objemu cirkulujúcej krvi;
objavenie sa funkčného zlyhania obličiek v dôsledku zníženého prietoku krvi obličkami;
rozvoj nerovnováhy elektrolytov vrátane záchvatov;

Diuretiká je lepšie vysadiť postupne. Najprv Lasix, potom Veroshpiron.

V súčasnosti sa na liečbu ascitu používajú lieky ako Captopril, Enalapril a Fozinopril. Ich pôsobenie je založené na zvýšení vylučovania sodíka z tela a zvýšení množstva denného moču. Zároveň zadržiavajú draslík v tele. To platí najmä pre prípady ascitického syndrómu vyvinutého na pozadí cirhózy pečene.

zlyhanie obličiek;
ťažká nerovnováha elektrolytov;
hepatálna encefalopatia.

Konzervatívna liečba ascitického syndrómu zahŕňa pokoj na lôžku. Je dokázané, že zlepšuje venózny renálny a portálny prietok krvi, čím znižuje tvorbu toxických metabolitov (látok) v pečeni a zlepšuje činnosť lymfatického systému.

Pri zlepšení celkovej pohody sa odporúča pokoj na lôžku, inak je riziko vzniku preťaženia a preležanín dosť vysoké. Spolu s pokojom na lôžku pri ťažkom ascite sa odporúča obmedziť príjem tekutín (v priemere 1 liter denne).

Chirurgická liečba ascitického syndrómu

Najčastejšie používaný chirurgický zákrok sa nazýva laparocentéza. Cieľom je odstrániť nadbytočný objem ascitickej tekutiny z brušnej dutiny. Indikácie na jeho realizáciu sú nahromadenie veľkého objemu ascitickej tekutiny alebo nedostatok účinku pri podávaní diuretík. Laparocentéza sa najčastejšie vykonáva v sede v lokálnej anestézii.

Špeciálny nástroj (troocar) robí punkciu v dolnej časti prednej brušnej steny brucha, cez ktorú sa odstraňuje prebytočná tekutina. O tom, koľko tekutiny sa odstráni naraz, alebo sa zavedie permanentný katéter, rozhoduje ošetrujúci lekár. Je dôležité mať na pamäti, že odstránenie veľkého množstva tekutiny naraz (viac ako 5-6 litrov) môže spôsobiť množstvo komplikácií. Najzávažnejšie sú prudký pokles krvného tlaku a zástava srdca.

Prognóza ascitu

Prognóza ascitu je určená najmä závažnosťou ochorenia, ktoré spôsobilo ascites. Prognóza u pacientov s onkologickou patológiou, metastázami v lymfatických uzlinách a ascitoch je teda oveľa horšia ako u pacientov s glomerulonefritídou atď.

Hromadenie tekutiny v bruchu tiež nijako zvlášť neovplyvňuje dĺžku života. Jednoducho rastúci ascites môže zhoršiť priebeh základnej patológie a zhoršiť pohodu pacienta.

Prevencia ascitu

Prevencia ascitu zahŕňa prevenciu chorôb, ktoré ho spôsobujú. To znamená, že musíte okamžite liečiť infekčné choroby, nezneužívať alkohol, cvičiť mierne a jesť správne. Ak máte problémy so srdcom, obličkami alebo pečeňou, musíte pravidelne absolvovať vyšetrenie u špecialistov a starostlivo dodržiavať ich pokyny.

Otázky a odpovede na tému "Ascites"

otázka:Ahoj. Po ultrazvukovom vyšetrení pečene a žlčníka mi bolo povedané, že v brušnej dutine je tekutina. Šupka má žltkastú farbu. Otázka: Môžem užívať diuretikum? Pečeň je mierne zväčšená, žlčník je tiež zväčšený, ale bez kameňov. Ďakujem.

odpoveď: Ahoj. Diuretikum na ascites pomáha výrazne zmierniť stav pacienta, ale nedokáže úplne odstrániť tekutinu z brucha. A to všetko preto, že opísaná komplikácia je sekundárna, bez odstránenia základnej príčiny nie je možné poraziť vodnatosť brucha. Tekutina sa neustále hromadí v pobrušnici a vyvoláva zhoršenie celkových príznakov. Akékoľvek diuretiká na ascites môžu byť predpísané v štádiu diagnózy, chcú zmierniť pohodu pacienta alebo byť súčasťou rozsiahlej komplexnej liečby choroby, ktorá sa stala hlavnou príčinou rozvoja nebezpečnej komplikácie.

otázka:Dobrý deň. Môjmu 32-ročnému manželovi diagnostikovali adenokarcinóm žalúdka T4N2M2. Bola vykonaná skúšobná laparoskopia. Z operačného protokolu: pri revízii: žalúdok je úplne postihnutý infiltratívnym nádorom, serózne tkanivo rastie, šíri sa do brušného pažeráka až do úrovne bránice. Pažerák nie je v nádorovom konglomeráte diferencovaný. husté lymfatické uzliny zväčšené na 1,5-2 cm, parakardiálne, v zadnom brušnom priestore, v oblasti ľavej žalúdočnej tepny, konglomerát hustých lymfatických uzlín do 2,5 cm Nádor rastie do brušnej dutiny, pankreasu , a hilum sleziny. Pozdĺž parietálneho pobrušnice sú viaceré belavé uzliny 0,3 - 1,0 cm Do dnešného dňa manželovi neboli odstránené stehy a začal sa ascites - sťažuje sa na bolesť brucha, nadúvanie, ktoré mu neumožňuje v noci spať. Manžel má celkovú slabosť, nadmerné potenie a nevoľnosť. Povedz mi, ako sa môžem zbaviť ascitu? Lekári nepredpisujú nič iné ako diuretiká, no výsledky nie sú, bolesť sa len zhoršuje. Závisí ascites od množstva spotrebovanej tekutiny?

odpoveď: Ahoj. Pri rozhodovaní o možnosti laparocentézy by ste sa mali obrátiť na chirurga a na rozhodnutie o možnosti použitia chemoterapie odborníka na chemoterapiu.

otázka:Dobrý deň. Ktorého špecialistu by som mal kontaktovať na odstránenie tekutiny z brušnej dutiny?

odpoveď: Ahoj. K ošetrujúcemu lekárovi, ktorý sleduje pacienta pre základné ochorenie (ktoré spôsobilo ascites). Odstránenie tekutiny z brušnej dutiny sa môže uskutočniť buď chirurgicky (potom chirurgovi) alebo iným spôsobom (v závislosti od indikácií).

otázka:Dobrý deň. Moja mama má 68 rokov. Má diagnostikované ochorenie koronárnych artérií, fibriláciu predsiení, diabetes mellitus 2. typu, srdcovú cirhózu pečene a dnu. Má ascites. Veľmi veľké brucho. Silná bolesť a opuch nôh. Chodí s ťažkosťami. Berie furosemid 3 tablety 40 mg + 0,5 tablety 100 mg hypoteasite a asparkam. Ale opuch nezmizne. Môžete mi, prosím, povedať, ktorú špecializáciu lekára je pre ňu najlepšie vidieť?

odpoveď: Ahoj. Príčinou ascitu môžu byť buď srdcové problémy, alebo množstvo iných dôvodov. Je lepšie pochopiť podmienky nemocnice. Môže to byť všeobecné lekárske oddelenie alebo kardiológia.

otázka:Dobrý deň. Pred dvoma rokmi bola moja mama v októbri 2012 operovaná na resekciu 4/5 žalúdka (rakovina), po operácii nebola predpísaná chemoterapia. Mama mala horúčku 38-39, ktorá mesiac neustupovala, absolvovali vyšetrenie, ultrazvuk ukázal veľké nahromadenie voľnej tekutiny v brušnej dutine, lekári jej predpísali dve chemoterapie, ale hromadenie tekutín sa zvyšuje. každý deň. Je možné zbaviť sa ascitu bez chemoterapie?

odpoveď: Dobrý deň, pri nahromadení väčšieho množstva tekutiny sa odstraňuje mechanicky, zákrok sa nazýva laparocentéza a chemoterapia pôsobí terapeuticky, brzdí ďalšiu progresiu v podobe hromadenia tekutín, ale bohužiaľ nie vždy je účinná.

Ascites (abdominálna vodnateľnosť) je stav charakterizovaný akumuláciou voľnej tekutiny v brušnej dutine (viac ako 25 ml), ktorá môže byť buď zápalová (exsudát) alebo nezápalová (transudát). Ochorenie sa prejavuje zväčšením obvodu brucha, ťažkosťami s dýchaním, bolesťami pobrušnice, pocitom tiaže a roztiahnutím.

Najčastejšie (v 80% prípadov) sa ascites vyskytuje na pozadí cirhózy pečene, ktorá dosiahla konečnú fázu dekompenzácie. Toto štádium je charakterizované vyčerpaním pečeňových zdrojov, vážnymi poruchami hepatálneho a brušného obehu, to znamená vznikom priaznivých podmienok na akumuláciu tekutiny.

Čo to je?

Ascites je nahromadenie tekutiny v brušnej dutine, ktoré je sprevádzané progresívnym zväčšovaním brucha a zvyšovaním hmotnosti pacienta. Táto tekutina má zvyčajne nezápalovú povahu, to znamená, že ide o transudát. Jeho množstvo sa môže výrazne líšiť - od niekoľkých stoviek mililitrov až po 15-20 litrov.

Príčiny

Príčiny ascitického ochorenia sú neočakávané, najčastejšie z nich sú uvedené nižšie. toto:

zhubné novotvary a metastázy;
cirhóza pečene a zvýšený krvný tlak v portálnom systéme;
trombóza (zúženie pečene, dolnej dutej žily a portálnych žíl);
akútne a chronické zápalové ochorenia obličiek;
nefrotický syndróm (proteín sa začína vylučovať močom);
chronické zlyhanie obličiek;
zápalová lézia seróznej membrány srdca;
akútne a chronické srdcové zlyhanie;
niektoré infekčné a zápalové ochorenia čriev, pri ktorých sa pozoruje hnačka a strata bielkovín;
zápal pankreasu;
tuberkulóza;
pseudomyxóm (nahromadenie hlienu);
anasrka.

Toto ochorenie je komplikáciou cirhózy pečene a ďalších. Postupuje v tele postupne, spočiatku sa nijako neprejavuje. Abdominálny ascites je ťažké úspešne liečiť. K hojeniu však dôjde, ak sa eliminuje hlavný patogénny faktor.

Príznaky ascitu

K tvorbe brušného ascitu u väčšiny pacientov s rakovinou dochádza postupne, v priebehu niekoľkých týždňov alebo dokonca mesiacov. Preto prvé príznaky tejto hroznej komplikácie zostávajú bez dozoru.

Klinicky sa ascites začína prejavovať po nahromadení dostatočne veľkého množstva tekutiny v brušnej dutine, táto komplikácia sa prejavuje:

Pocit plnosti v žalúdku.
Bolesť brucha rôznej povahy a trvania.
Grganie a pálenie záhy.
Nevoľnosť.

Môžete vizuálne venovať pozornosť postupne sa zvyšujúcemu bruchu vo vertikálnej polohe visí nadol a vo vodorovnej polohe sa rozprestiera do strán. Natiahnutie kože brušnej steny umožňuje vidieť sieť krvných ciev a vyčnievajúci pupok.

Tlak na hrudníku spôsobuje dýchavičnosť a nepravidelnú činnosť srdca. Pri ascite je pre človeka ťažké zohnúť sa, zapnúť topánky, obliecť si nohavice.

Ako vyzerá ascites: fotografia

Nižšie uvedená fotografia ukazuje, ako sa choroba prejavuje u ľudí.

Etapy

V závislosti od množstva nahromadeného exsudátu sa rozlišujú tri štádiá ascitu:

Diagnostika

Hydrokéla brucha môže byť diagnostikovaná lekárom aj bez použitia špeciálneho zariadenia - stačí prehmatať brušnú dutinu pacienta. Ak pri palpácii lekár zistí tuposť brucha na boku, zatiaľ čo tympanitída je zistená v strede, pacient má ascites.

Na vykonanie hlbšej diagnózy je potrebné vykonať ultrazvuk v peritoneálnej dutine, vyšetriť pečeň a tiež vykonať punkciu pobrušnice (paracentézu). Odber tekutiny na analýzu nám umožňuje identifikovať štádium ochorenia a určiť jeho liečbu. Na určenie príčin ochorenia sa vykonáva paracentéza. Paracentézu je možné vykonať aj vtedy, ak máte ťažkosti s dýchaním alebo bolesť.

Okrem vyššie uvedených diagnostických metód musí pacient podstúpiť testy moču a krvi, ako aj podstúpiť imunologické štúdie. Možnosť predpísania ďalších rozborov a testov závisí od toho, koľko informácií lekárovi poskytnú získané testy.

Liečba brušného ascitu

Abdominálny ascites, ktorý sa vyvíja ako komplikácia rakoviny, by sa mal liečiť spolu so základným ochorením.

Je tiež dôležité začať odstraňovať prebytočnú tekutinu v prvých dvoch týždňoch jej vzniku, pretože oneskorenie liečby vedie k rozvoju mnohých komplikácií. Prebytočnú tekutinu možno odstrániť punkciou a odčerpaním – laparocentézou, užívaním diuretík.
Dodržiavanie špeciálnej diéty pomôže znížiť intraabdominálny tlak a zníži pravdepodobnosť ďalšej tvorby nadmerného exsudátu.

Chemoterapia je účinná iba vtedy, ak je ascites spôsobený rakovinou čreva. Pri rakovine žalúdka, vaječníkov a maternice použitie chemoterapie nedáva významný pozitívny výsledok.

Medikamentózna liečba

Hlavnými liekmi, ktoré pomáhajú odstraňovať prebytočnú tekutinu z tela, sú diuretiká. Vďaka ich príjmu je možné dosiahnuť prechod prebytočnej tekutiny z brušnej dutiny do krvného obehu, čo pomáha znižovať prejavy ascitu.

Na začiatok sa pacientom predpisuje najmenšia dávka diuretík, aby sa minimalizovalo riziko vedľajších účinkov. Dôležitým princípom liečby diuretikami je pomalé zvyšovanie diurézy, ktoré nevedie k výrazným stratám draslíka a iných dôležitých metabolitov. Najčastejšie odporúčané lieky sú Aldactone, Veroshpiron, Triamteren a Amilorid. Paralelne sú predpísané doplnky draslíka. Súčasne sa do liečebného režimu zavádzajú hepatoprotektory.
Zároveň lekári denne monitorujú diurézu pacienta a ak je liečba neúčinná, zvýšia dávku liekov alebo ich nahradia silnejšími liekmi, napríklad Triampur alebo Dichlorotiazid.

Okrem diuretík sú pacientom predpísané lieky zamerané na posilnenie stien ciev (vitamín C, vitamín P, Diosmín), lieky, ktoré zabraňujú odchodu tekutiny z cievneho riečiska (Reopoliglucin). Zavedenie proteínových prípravkov zlepšuje metabolizmus pečeňových buniek. Najčastejšie sa na tento účel používa koncentrovaná plazma alebo roztok albumínu v 20% koncentrácii.

Antibakteriálne lieky sú predpísané, ak je ascites bakteriálnej povahy.

Abdominálna laparocentéza

Pri ascite je brušná laparocentéza chirurgický zákrok, pri ktorom sa tekutina z brušnej dutiny odoberá punkciou. Nemali by ste naraz odčerpať viac ako 4 litre exsudátu, pretože to ohrozuje rozvoj kolapsu.

Čím častejšie sa pre ascites vykonáva punkcia, tým vyššie je riziko vzniku zápalu pobrušnice. Okrem toho sa zvyšuje pravdepodobnosť tvorby adhézií a komplikácií z postupu. Preto je pri masívnom ascite výhodnejšie inštalovať katéter.

Indikácie pre laparocentézu sú napätý a refraktérny ascites. Kvapalina sa môže odčerpať pomocou katétra alebo jednoducho voľne prúdi do vopred pripravenej nádoby po inštalácii trokaru do brušnej dutiny.

Peritoneovenózny skrat (Levinov skrat)

Niekedy sa používa na liečbu refraktérneho ascitu, t.j. taký, ktorý nereaguje na medikamentóznu terapiu a po punkcii sa rýchlo vracia. Operácia pozostáva zo zvýšenia objemu cirkulujúcej krvi neustálym tokom tekutiny z brušnej dutiny do celkového systému krvného obehu.

Levinov skrat je dlhá plastová trubica, ktorá sa vkladá do brušnej dutiny a dosahuje panvové dno. Ďalej je skrat spojený s ventilom a silikónovou hadičkou, ktorá prechádza subkutánne do oblasti krku pre následné pripojenie k vnútornej jugulárnej a hornej dutej žile. Ventil sa otvára pomocou výslednej posuvnej sily bránice a zvýšením intraabdominálneho tlaku. Existuje teda nerušený tok tekutiny do hornej dutej žily.

Diéta

Zabezpečuje zníženie príjmu tekutín, ako aj soli, vďaka tomu, že zadržiava tekutiny v tele. Lekári odporúčajú diétu Avicenna. Takáto strava pre ascites zahŕňa takmer úplnú abstinenciu od mastných jedál, konzumáciu orechov vo veľkých množstvách a opustenie čerstvého ovocia v prospech suchého.

Tekuté jedlo (boršč, polievka) by sa malo nahradiť vývarom s prísadami vo forme zeleru, petržlenu, feniklu. Diéta pre ascites nereguluje, koľko mäsa má pacient zjesť, ale všetko mäso by malo byť chudé (kuracie, morčacie, králičie).

Ako dlho žijú ľudia s ascitom?

Životnosť ľudí s diagnostikovaným ascitom sa značne líši v závislosti od mnohých faktorov. Očakávaná dĺžka života pacienta s ascitom je určená:

Čas začať liečbu. Ak sa ascites zistí v počiatočných štádiách vývoja, keď nie sú narušené (alebo mierne narušené) funkcie životne dôležitých orgánov, odstránenie základného ochorenia môže viesť k úplnému vyliečeniu pacienta. Zároveň pri dlhodobom progresívnom ascite môže dôjsť k poškodeniu mnohých orgánov a systémov (respiračné, kardiovaskulárne, vylučovacie), čo povedie k smrti pacienta.
Závažnosť ascitu. Prechodný (ľahký) ascites nepredstavuje bezprostredné ohrozenie života pacienta, zatiaľ čo intenzívny ascites, sprevádzaný nahromadením desiatok litrov tekutiny v brušnej dutine, môže viesť k rozvoju akútneho srdcového alebo respiračného zlyhania a smrti pacienta. pacienta v priebehu niekoľkých hodín alebo dní.
Hlavná choroba. Toto je možno hlavný faktor určujúci prežitie pacientov s ascitom. Faktom je, že aj pri najmodernejšej liečbe je priaznivý výsledok nepravdepodobný, ak pacientovi zlyhá niekoľko orgánov naraz. Napríklad pri dekompenzovanej cirhóze pečene (keď je funkcia orgánu takmer úplne narušená) sú šance pacienta na prežitie 5 rokov po diagnóze menšie ako 20% a pri dekompenzovanom zlyhaní srdca - menej ako 10%. Prognóza chronického zlyhania obličiek je priaznivejšia, pretože pacienti na hemodialýze, ktorí dodržiavajú všetky pokyny lekára, môžu žiť desiatky rokov alebo viac.

Prítomnosť ascitu výrazne zhoršuje priebeh základného ochorenia a zhoršuje jeho prognózu. Komplikácie samotného ascitu môžu zahŕňať spontánnu bakteriálnu peritonitídu, hepatickú encefalopatiu, hepatorenálny syndróm a krvácanie.

Nadúvanie

Ochorenie, ktoré je charakterizované patologickým hromadením tekutiny v brušnej dutine. V dôsledku toho dochádza k narušeniu fungovania mnohých vnútorných orgánov a zväčšuje sa objem brucha. Ak sa liečba oneskorí, tento stav môže byť život ohrozujúci, najmä ak sa množstvo tekutín veľmi rýchlo zvyšuje.

Príčiny

Uvoľňovanie tekutiny v pobrušnici je možné len v malých množstvách, aby sa zabránilo tvorbe zrastov a voľnému kĺzaniu črevných slučiek. Ak je funkcia jeho reabsorpcie narušená, ku ktorému dochádza z viacerých dôvodov, tekutina sa hromadí vo vnútri brucha a vytvára sa ascites.

Medzi faktory, ktoré vyvolávajú vývoj patológie, patria:

cirhóza pečene (hlavná príčina);
peritoneálny mezotelióm;
lymfostáza;
zvýšený tlak portálnej žily pečene;
trombóza dolnej genitálnej žily;
chronická glomerulonefritída;
nedostatok bielkovín;
myxedém;
difúzna peritonitída;
Crohnova choroba;
trombóza pečeňových žíl;
hypoalbuminémia;
portálna hypertenzia;
ťažkosti s lymfatickou drenážou z brušnej dutiny;
chronická hnačka;
pankreatitída;
zástava srdca;
zvýšenie sérového adrenalínu;
ochorenia obličiek, ktoré zvyšujú retenciu sodíka;
rakovinové nádory vnútorných orgánov.

U novorodencov sa ascites môže vyskytnúť v dôsledku vrodeného nefrotického syndrómu, niektorých ochorení plodu počas tehotenstva alebo podvýživy.

Známky

V závislosti od dôvodov, ktoré viedli k rozvoju ochorenia, príznaky akumulácie tekutiny v brušnej dutine môžu byť náhle alebo postupné, keď sa jej množstvo zvyšuje v priebehu niekoľkých mesiacov.

Ascites môže byť sprevádzaný nasledujúcimi príznakmi:

pocit ťažkosti v bruchu;
plynatosť;
nadúvanie;
bolesť;
zvýšenie veľkosti brucha;
nevoľnosť;
pálenie záhy;
výčnelok pupka.

Táto patológia s veľkým objemom tekutiny môže spôsobiť opuch nôh, dýchavičnosť a ťažkosti s pohybom.

Ak je ascites sprevádzaný zvýšeným brušným tlakom, existuje možnosť rozvoja:

pupočná kýla;
rektálny prolaps;
hemoroidy;
varikokéla.

Keď sa ascites rozvinie v dôsledku peritoneálnej karcinózy, u pacienta sa objavia príznaky zväčšeného počtu lymfatických uzlín, ktoré možno ľahko prehmatať cez peritoneálnu stenu. Tvorba patológie v dôsledku zlyhania srdca je sprevádzaná opuchom chodidiel a nôh, bolesťou v blízkosti rebier na pravej strane.

Ascites sprevádzajúci intrahepatálnu hypertenziu spôsobuje príznaky ako: mierna hepatomegália (zväčšenie veľkosti pečene), rozšírenie žilovej siete v bruchu a svalová dystrofia.

Ascites spôsobený tuberkulóznou peritonitídou je sprevádzaný celkovým úbytkom hmotnosti, horúčkou a dehydratáciou. Príznaky chylózneho ascitu (zhoršená lymfatická drenáž): rýchle zvýšenie množstva tekutiny.

Diagnostika

Liečba patológie môže byť predpísaná až po identifikácii jej presnej príčiny. K tomu je potrebné vykonať množstvo diagnostických opatrení.

Patológia sa zisťuje pomocou niekoľkých metód.

Perkusie (klepanie) brucha. Ascites sa vyznačuje tupým zvukom, najmä v určitých častiach brucha. Pri zmene polohy tela sa posúva tuposť zvuku.

Auskultácia (počúvanie). Ascites je sprevádzaný zvukom špliechajúcej vody v bruchu, ktorý môže byť ľahko počuteľný.

Laboratórne testy: všeobecný a biochemický krvný test, test moču, pečeňový test.

Ultrazvuk brušných orgánov. Postup vám umožňuje vylúčiť prítomnosť nádorov, študovať presné veľkosti sleziny a pečene a určiť stupeň vývoja patológie. Ascites s veľkým objemom môže narušiť presnosť postupu.

Hepatoscintigrafia odhaľuje štruktúru a veľkosť pečene a hodnotí aj cirhotické zmeny, ktorých výsledkom je ascites.

Dopplerografia hodnotí stav prietoku krvi v cievach.

Endoskopia je zákrok, ktorý dokáže odhaliť zmeny na kŕčových žilách žalúdka a pažeráka.

Diagnostická laparocentéza sa vykonáva počas úvodnej liečby s diagnózou ascitu a pri podozrení na komplikácie. Zákrok zahŕňa odber a ďalšie vyšetrenie intraabdominálnej tekutiny. Stanoví sa množstvo proteínu, bunkové zloženie a bakteriologická kultúra. Komplikácie po laparocentéze sa pozorujú v 1% prípadov.

Röntgen brucha ukáže prítomnosť tekutiny v peritoneálnej dutine a stav bránice.

Punkcia sa vykonáva pri podozrení na ascites, spôsobený cirhózou pečene alebo tuberkulóznymi mykobaktériami.

V pokročilých prípadoch sa ascites diagnostikuje laparotómiou s peritoneálnou biopsiou a diagnostickou laparoskopiou.

Ako sa zbaviť choroby?

Liečba brušného ascitu je zameraná na odstránenie príčiny, ktorá vyvolala vývoj patológie. Existujú 3 metódy liečby: konzervatívna, symptomatická a chirurgická.

konzervatívny

Nekomplikovaný brušný ascites sa začína liečiť odstránením problémov v pečeni. V prípade potreby sa predpisujú lieky, ktoré pomáhajú potlačiť zápal pečeňového parenchýmu. Tiež pacient s diagnózou ascitu potrebuje užívať diuretiká na zvýšenie množstva sodíka vylúčeného močom. Na zlepšenie lymfatickej drenáže a zníženie výskytu pečeňových metabolitov je predpísaný odpočinok na lôžku. Ak bol ascites spôsobený hypertenziou portálnej žily, predpisujú sa hepatoprotektory, albumín a podávanie plazmy.

Symptomatická

Symptomatická liečba ochorenia je potrebná, keď sa množstvo tekutiny po vykonaní konzervatívnych opatrení nezníži. Postup na jeho odstránenie z brušnej dutiny sa nazýva laparocentéza. Spočíva v prepichnutí steny pobrušnice a odstránení prebytočnej tekutiny pomocou špeciálnych zariadení. Vykonávané v lokálnej anestézii.

Na jeden záťah sa môžete zbaviť maximálne 5 litrov. Zvyšné procedúry sú naplánované po 3-4 dňoch. Každé ďalšie prepichnutie sa stáva nebezpečnejším – hrozí poškodenie čriev. Odstránenie tekutiny môže tiež viesť k zníženiu hladín bielkovín, čo ďalej vyvoláva ascites. Preto takáto liečba nie je predpísaná každému pacientovi.

Ascites, sprevádzaný rýchlym plnením brušnej dutiny tekutinou, by sa mal liečiť inštaláciou peritoneálnych katétrov, ktoré zabránia vzniku adhézií.

Chirurgický

Chirurgická liečba je nevyhnutná, keď sa ascites opakuje. Ak sa predtým vykonalo opakované odstránenie ascitickej tekutiny, odporúča sa transfúzia plazmy alebo krvi a dodržiavanie proteínovej diéty.

Chirurgická liečba ochorenia spočíva v spojení portálnej a dolnej dutej žily, ako aj vo vytvorení kolaterálneho obehu. Ak má pacient okrem diagnózy „ascitu“ indikácie na ortotopickú transplantáciu pečene, potom sa po určitom čase užívania diuretík musí uchýliť k tejto operácii. Ročná miera prežitia po takejto operácii je 70-75%.

Diéta

Výživa pre ascites je hlavnou liečbou patológie v počiatočných štádiách. Hlavným princípom diéty je vytvorenie negatívnej sodíkovej rovnováhy v tele pacienta. To si vyžaduje prísne obmedzenie príjmu soli (nie viac ako 1 g denne) a tekutín (do 1 litra).

Ascites je ochorenie, ktorého strava je založená na zákaze nasledujúcich potravín:

čerstvé pečivo z maslového cesta;
tučná hydina a mäso;
klobásy, údeniny a konzervy;
ryby, mäso, hubové vývary;
plnotučné mlieko;
horúce a slané omáčky;
strukoviny;
proso;
cesnak, repa, šťavel, reďkovka, cibuľa;
všetky sladkosti okrem želé a marshmallows;
kávu.

Pacient by tiež nemal piť studené nápoje. Alkohol je prísne zakázaný, inak bude ascites len postupovať.

Diéta pacienta by mala zahŕňať:

petržlen;
uhorky;
citróny;
baklažán;
kapusta;
králičie, kuracie, morčacie mäso;
kurací vývar bez kože;
varené ryby;
dusené omeletové vajcia;
kyslá smotana (iba ako dresing);
dobre uvarená kaša so zriedeným mliekom;
orechy (lieskové orechy, arašidy, vlašské orechy);
sušené ovocie;
tvaroh;
šťava z granátového jablka zriedená vodou.

Všetky jedlá musia byť dusené, bez soli. Zeleninu je vhodné dusiť, variť alebo piecť. Z ovocia musíte pripraviť kompóty a želé.

Priebeh a prognóza

Ak je ascites spojený so základným ochorením, výrazne to komplikuje život pacienta. Dokonca aj správna liečba môže byť sprevádzaná rozvojom nasledujúcich komplikácií:

krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu;
cerebrálny edém a poškodenie;
zlyhanie sleziny, pľúc a pečene;
narušenie kardiovaskulárneho systému;
tvorba hernie prednej brušnej steny;
narušenie fungovania vnútorných orgánov.

Operácie a punkcie môžu byť komplikované vytvorením fistuly v mieste vpichu alebo stehu. Ak cez ňu preniknú infekcie, hrozí vznik bakteriálnej peritonitídy. Vo väčšine prípadov sú príznaky tejto komplikácie smrteľné. Preto je ascites patológia, ktorá si vyžaduje naliehavú lekársku starostlivosť.

8098 0

Chylózny ascites

Chylózny ascites vzniká v dôsledku nahromadenia lymfy v brušnej dutine. U dospelých pacientov je táto patológia sekundárna k zápalovým ochoreniam, intraabdominálnym malignitám a lymfómom. Chylózny ascites sa môže vyvinúť aj po operácii. U detí zostáva etiológia chylózneho ascitu často neznáma, najmä u pacientov mladších ako 2,5 roka. V tejto vekovej skupine je príčina ascitu zvyčajne neznáma v 75 % prípadov.

Ak sa ascites objaví krátko po narodení, možno naň použiť termín „vrodený“. Príčiny ascitu zahŕňajú malformácie a obštrukciu lymfatických ciev, ako aj traumu. Okrem toho sa po operácii môže objaviť chylózny ascites. Literatúra popisuje pozorovania chylózneho ascitu pri apendicitíde, intususcepcii a priškrtenej inguinálnej hernii.

Hlavným klinickým prejavom chylózneho ascitu je zväčšenie brucha spôsobené nahromadením lymfy v brušnej dutine. Všetky ostatné príznaky sú zvyčajne spojené so zvýšeným vnútrobrušným tlakom, poruchou venózneho odtoku a dýchacími problémami. Existuje chylózny ascites, kombinovaný s inguinálnymi a pupočnými herniami a opuchom miešku.

Ultrazvukové vyšetrenie a CT dokážu odhaliť ascites, nie sú to však špecifické metódy. Diagnóza je potvrdená aspiráciou ascitickej tekutiny a jej laboratórnym rozborom. Tekutina svojím vzhľadom zvyčajne pripomína mlieko, ale môže byť žltkastá, ak pacient nedostal enterálnu výživu. Chylózna tekutina obsahuje chylomikróny, ktoré farbia Sudán III, triglyceridy s dlhým reťazcom, cholesterol a fosfolipidy.

Obsah bielkovín je 20-60 g/l, glukóza a elektrolyty sú rovnaké ako v plazme. Okrem toho chylózna tekutina obsahuje lymfocyty (od 400 do 6800/ml), erytrocyty (od 50 do 600/ml) a vždy vitamíny rozpustné v tukoch, najmä vitamín K, ktorý sa vstrebáva v črevách. Lymfografia má malú hodnotu, a preto by sa mala vykonávať iba v prípadoch, keď sa uvažuje o chirurgickom zákroku.

Liečba chylózneho ascitu začína konzervatívnymi opatreniami. Je potrebné zlepšiť výživu a znížiť prietok lymfy. Pacientovi treba čo najrýchlejšie nasadiť diétu s vysokým obsahom bielkovín a triglyceridov so stredne dlhým reťazcom. Tie sa priamo vstrebávajú do portálneho krvného obehu, obchádzajúce lymfatické cievy, čo pomáha znižovať tok lymfy. Na zmiernenie klinických príznakov môže byť potrebná opakovaná paracentéza.

Ak diétna liečba neprináša výsledky, je potrebné úplne vylúčiť enterálnu výživu a začať s celkovou parenterálnou výživou (TPN). Aj keď sa okamžite dosiahne jasný účinok, celková parenterálna výživa sa nezastaví a pokračuje sa v nej 3-4 týždne. Tým sa zabráni opätovnému výskytu ascitu.

Chirurgická intervencia sa vykonáva iba vtedy, keď je TPN neúčinná alebo ak má pacient jasne diagnostikovanú patológiu, ktorá je príčinou ascitu a podlieha chirurgickej liečbe. U niektorých pacientov je možné počas operácie nájsť lymfatické cievy s „únikom“ lymfy. V tomto prípade by sa mal tento únik odstrániť. Niekedy sa vynakladá úsilie pokúsiť sa „priblížiť“ ku koreňu mezentéria, najmä v mieste, kde vystupuje horná mezenterická artéria. Niektoré deti sa po zásahu a vonkajšej drenáži brušnej dutiny úplne zotavia. V prípadoch, keď liečba zlyhá, niektorí chirurgovia vykonávajú (s rôznym stupňom úspechu) peritoneovenózne skraty.

Chylothorax

Chylothorax je nahromadenie lymfy v pleurálnej dutine. U novorodencov počas prvých dní života je chylotorax najčastejšou príčinou pleurálneho výpotku. Etiológia chylotoraxu v tejto vekovej skupine je zvyčajne spojená s malformáciou alebo vrodenou hypopláziou ductus thoracicus. Niekedy sa chylotorax vyvinie v dôsledku zranenia. Ak je etiológia neznáma, používa sa termín „spontánny chylotorax“.

Pojem „vrodený chylotorax“ sa používa v prípadoch, keď u detí v prvých troch mesiacoch života dochádza k akumulácii lymfy v pleurálnej dutine bez zjavného dôvodu.

Chylothorax sa môže vyskytnúť pri peritonitíde a uzavretom poranení hrudníka, ako aj pri poranení miechy. Niekedy sa kombinuje s nádormi, zápalovými ochoreniami mediastína (napríklad tuberkulóza, filariáza) a aneuryzmou aorty.

Pooperačný chylotorax sa môže vyvinúť takmer po akomkoľvek hrudnom výkone, vrátane zavedenia podkľúčového katétra a translumbálnej aortografie. U detí sa pooperačný chylotorax vyskytuje v 0,25 – 0,5 % zo všetkých výkonov na hrudníku, najčastejšie po kardiovaskulárnych operáciách.

Chylothorax môže byť spôsobený priamym poranením ductus thoracicus alebo poranením lymfatických ciev počas sekrécie týmusu, najmä v prípadoch, keď sa používa elektrokauterizácia. Ak sa pri zákroku zistí únik lymfy, je potrebné túto komplikáciu chirurgicky odstrániť.

Chylothorax sa môže vyskytnúť spontánne v dôsledku trombózy hornej dutej žily a u novorodencov je veľmi vysoká úmrtnosť. Chylothorax bol vytvorený experimentálne u psov a mačiek podviazaním hornej dutej žily distálne od vstupu do azygos žily (v. azygos). Ak sa hrudný kanál podviaže pred ligáciou hornej dutej žily, potom sa chylotorax nevyskytuje.

Klinický obraz a závažnosť stavu s chylotoraxom sú určené objemom a rýchlosťou straty lymfy. Chronické a nadmerné straty vedú k podvýžive, nerovnováhe tekutín a elektrolytov a zmenám v acidobázickej rovnováhe. Dlhodobá strata T buniek v lymfe môže znížiť odolnosť dieťaťa voči akýmkoľvek infekciám. Rýchla akumulácia lymfy v pleurálnej dutine niekedy spôsobuje dýchacie problémy.

Diagnóza chylotoraxu je založená na detekcii lymfy pri analýze tekutiny z pleurálnej dutiny. Prítomnosť chylomikrónov v tejto tekutine je patognomická pre chylotorax (zloženie lymfy pozri v časti „chylóny ascites“).
Lymfangiogram, hoci má obmedzenú diagnostickú hodnotu, dokáže odhaliť lymfatické fistuly a abnormality lymfatického systému.

Po stanovení diagnózy sa musí pleurálna dutina vypustiť pomocou opakovaných vpichov alebo zavedením drenážnej trubice. V prípadoch, keď možno očakávať predĺženú akumuláciu lymfy alebo je prítomný pneumotorax alebo pleurálny výpotok spôsobuje dýchacie ťažkosti, je vhodné zaviesť torakotomickú trubicu.

Mimoriadne dôležitá je podporná liečba a vhodná výživa. Deti s pooperačným chylotoraxom sú často oslabené a môžu mať narušenú kardiovaskulárnu funkciu. Vo väčšine prípadov sa pomerne dobrý účinok pozoruje pri konzervatívnej liečbe s predpisovaním diéty s triglyceridmi so stredne dlhým reťazcom alebo s úplným zrušením výživy a prechodom na TPP v kombinácii s drenážou pleurálnej dutiny. Len v prípadoch, keď konzervatívna liečba neúčinkuje, sa pristupuje k podviazaniu ductus thoracicus.

K.U. Ashcraft, T.M. Držiak

Ascites alebo abdominálna vodnateľnosť je často dôsledkom iného, nebezpečnejšieho a ťažko liečiteľného ochorenia. Samotný ascites však môže skomplikovať život pacienta a viesť k hrozným následkom. Moderná medicína vyvinula pomerne účinné metódy na liečbu ascitu v rôznych štádiách. Čo potrebujete vedieť o prvých príznakoch ascitu, o priebehu jeho vývoja a o tom, na ktorého lekára sa obrátiť o pomoc?

Ascites ako častý spoločník nebezpečných chorôb

V medicíne sa ascites chápe ako sekundárny patologický stav, ktorý je charakterizovaný hromadením tekutiny v brušnej dutine. Najčastejšie je ascites spôsobený porušením regulácie metabolizmu tekutín v tele v dôsledku závažných patologických stavov.

V zdravom tele je v brušnej dutine vždy nejaká tekutina, ktorá sa však nehromadí, ale je absorbovaná lymfatickými kapilárami. Pri rôznych ochoreniach vnútorných orgánov a systémov sa rýchlosť tvorby tekutiny zvyšuje a rýchlosť jej absorpcie klesá. S rozvojom ascitu sa tekutina stáva čoraz viac, začína stláčať životne dôležité orgány. To prispieva k zhoršeniu vývoja základnej choroby a progresii ascitu. Navyše, keďže sa prevažná časť tekutiny hromadí v brušnej dutine, dochádza k výraznému zníženiu objemu cirkulujúcej krvi. To vedie k spusteniu kompenzačných mechanizmov, ktoré zadržiavajú vodu v tele. Rýchlosť tvorby a vylučovania moču u pacienta sa výrazne spomaľuje, zatiaľ čo množstvo ascitickej tekutiny sa zvyšuje.

Hromadenie tekutiny v brušnej dutine je zvyčajne sprevádzané zvýšením intraabdominálneho tlaku, poruchou obehu a srdcovej činnosti. V niektorých prípadoch dochádza k strate bielkovín a poruchám elektrolytov, čo spôsobuje zlyhanie srdca a dýchania, čo výrazne zhoršuje prognózu základného ochorenia.

V medicíne existujú tri hlavné štádiá vývoja ascitu.

Prechodný ascites. V tomto štádiu sa v brušnej dutine nehromadí viac ako 400 ml tekutiny. Choroba môže byť identifikovaná len pomocou špeciálnych štúdií. Funkcie orgánov nie sú narušené. Zmiernenie príznakov ascitu je možné pomocou terapie základného ochorenia.
Stredný ascites. V tejto fáze sa v brušnej dutine nahromadia až 4 litre tekutiny. Brucho pacienta je zväčšené. V stoji si môžete všimnúť vydutie spodnej brušnej steny. Pri ležaní sa pacient často sťažuje na dýchavičnosť. Prítomnosť tekutiny sa zisťuje pomocou perkusie (poklepanie) alebo príznaku kolísania (kmitanie protiľahlej brušnej steny pri poklepaní).
Napätý ascites. Množstvo tekutiny v tomto štádiu môže dosiahnuť av niektorých prípadoch dokonca prekročiť 10–15 litrov. Tlak v brušnej dutine sa zvyšuje a narúša normálne fungovanie životne dôležitých orgánov. Stav pacienta je vážny a musí byť urgentne hospitalizovaný.

Samostatne sa posudzuje refraktérny ascites, ktorý je prakticky neliečiteľný. Je diagnostikovaná, ak všetky typy terapie neprinášajú výsledky a množstvo tekutiny sa nielen neznižuje, ale aj neustále zvyšuje. Prognóza tohto typu ascitu je nepriaznivá.

Príčiny ascitu

Podľa štatistík sú hlavné príčiny brušného ascitu:

ochorenie pečene (70 %);
onkologické ochorenia (10 %);
srdcové zlyhanie (5%).

Okrem toho môže byť ascites sprevádzaný nasledujúcimi chorobami:

ochorenie obličiek;
tuberkulóza pobrušnice;
gynekologické ochorenia;
endokrinné poruchy;
reumatizmus, reumatoidná artritída;
lupus erythematosus;
diabetes mellitus 2. typu;
urémia;
choroby tráviaceho systému;
peritonitída neinfekčnej etiológie;
porušenie odtoku lymfy z brušnej dutiny.

Okrem týchto ochorení môžu k výskytu ascitu prispieť aj tieto faktory:

zneužívanie alkoholu vedúce k cirhóze pečene;
injekcie liekov;
krvná transfúzia;
obezita;
vysoký cholesterol;
tetovanie;
žijúci v regióne charakterizovanom prípadmi vírusovej hepatitídy.

Vo všetkých prípadoch je výskyt ascitu založený na komplexnej kombinácii porúch vitálnych funkcií tela, čo vedie k hromadeniu tekutiny v brušnej dutine.

Známky patológie

Jedným z hlavných vonkajších príznakov brušného ascitu je zvýšenie veľkosti brucha. Keď pacient stojí, môže visieť dolu v tvare zástery a pri ležaní môže vytvárať takzvané žabie bruško. Pupok môže vyčnievať a na koži sa môžu objaviť strie. Pri portálnej hypertenzii, spôsobenej zvýšeným tlakom v portálnej žile pečene, sa na prednej brušnej stene objavuje venózny vzor. Táto kresba sa zvyčajne nazýva „hlava Medúzy“ pre jej vzdialenú podobnosť s mytologickou Gorgon Medúzou, na ktorej hlave boli namiesto vlasov zvíjajúce sa hady.

Dochádza k bolesti v bruchu a pocitu plnosti zvnútra. Človek má ťažkosti s ohýbaním tela. K vonkajším prejavom patria aj opuchy nôh, rúk, tváre, cyanóza kože. U pacienta sa vyvinie respiračné zlyhanie a tachykardia. Môže sa vyskytnúť zápcha, nevoľnosť, grganie a strata chuti do jedla.

Pomocou laboratórnych a inštrumentálnych štúdií lekár potvrdí diagnózu a stanoví príčinu ascitu. Na tento účel sa vykonáva ultrazvuk, MRI, diagnostická laparocentéza a laboratórne testy. Pomocou ultrazvuku sa zisťuje prítomnosť voľnej tekutiny v dutine brušnej a jej objem, zväčšenie pečene a sleziny, rozšírenie dutej a portálnej žily, narušenie štruktúry obličiek, prítomnosť nádorov a metastáz.

MRI vám umožňuje preskúmať konkrétne tkanivo vrstvu po vrstve, odhaliť aj malé množstvo ascitickej tekutiny a diagnostikovať základné ochorenie, ktoré spôsobilo ascites.

Okrem toho lekár vedie štúdiu pomocou palpácie a perkusie. Palpácia pomáha identifikovať príznaky naznačujúce poškodenie konkrétneho orgánu (pečeň alebo slezina). Perkusia sa používa priamo na identifikáciu ascitu. Jeho podstatou je poklepávanie na brušnú dutinu pacienta a analyzovanie perkusných zvukov. Pri ťažkom ascite sa napríklad zaznamená tupý perkusný zvuk po celom povrchu brucha.

Laboratórne krvné testy ukazujú zníženie koncentrácie červených krviniek, zvýšenie počtu leukocytov a ESR, prípadne zvýšenie koncentrácie bilirubínu (v prípade cirhózy pečene) a proteínov akútnej fázy zápalu. Test moču na ascites v počiatočnom štádiu môže ukázať väčšie množstvo moču nižšej hustoty, pretože ascites spôsobuje abnormality vo fungovaní močového systému. V terminálnom štádiu môže byť hustota moču normálna, ale jeho celkové množstvo je výrazne znížené.

Princípy terapie

Všeobecné princípy liečby ascitu zahŕňajú predovšetkým liečbu základného ochorenia. Samotná liečba ascitu je zameraná na odstránenie tekutiny z brušnej dutiny a prevenciu relapsov.

Pacienti s prvým stupňom ascitu nepotrebujú medikamentóznu liečbu ani diétu bez soli.

Pacientom s druhým stupňom ascitu je predpísaná diéta s nízkym obsahom sodíka a diuretická terapia. Mala by sa vykonávať s neustálym monitorovaním stavu pacienta vrátane obsahu elektrolytov v krvnom sére.

Pacienti s tretím stupňom ochorenia podstupujú odstránenie tekutiny z brušnej dutiny a následne diuretickú liečbu v kombinácii s bezsolnou diétou.

Prognóza liečby

Ascites zvyčajne naznačuje vážne poruchy vo fungovaní postihnutých orgánov, no napriek tomu sám o sebe nie je smrteľnou komplikáciou. Pri včasnej diagnóze a správnej liečbe je možné úplne vylúčiť ascitickú tekutinu z brušnej dutiny a obnoviť funkcie postihnutého orgánu. V niektorých prípadoch, napríklad pri rakovine, môže ascites postupovať rýchlo a spôsobiť komplikácie a dokonca smrť pacienta. Vysvetľuje to skutočnosť, že priebeh ascitu je vo veľkej miere ovplyvnený základným ochorením, ktoré môže spôsobiť vážne poškodenie pečene, obličiek, srdca a iných orgánov.

Prognózu ovplyvňujú aj ďalšie faktory:

Stupeň ascitu. Prechodný ascites (prvý stupeň) nie je bezprostrednou hrozbou pre život pacienta. V tomto prípade by sa mala všetka pozornosť venovať liečbe základnej choroby.
Čas začiatku liečby. Ak sa ascites zistí v štádiu, keď ešte nie sú zničené životne dôležité orgány alebo sú ich funkcie len mierne ovplyvnené, odstránenie základného ochorenia môže viesť aj k úplnému uzdraveniu pacienta.

Štatistiky prežitia pre ascites sú tiež ovplyvnené typom a závažnosťou základnej choroby. Pri kompenzovanej cirhóze pečene je 50% pacientov schopných žiť od 7 do 10 rokov a pri dekompenzovanej cirhóze pečene nepresahuje päťročná miera prežitia 20%.

Pri rakovine sa ascites zvyčajne objavuje v neskorých štádiách a päťročná miera prežitia nie je vyššia ako 50% pri včasnej liečbe. Priemerná dĺžka života takýchto pacientov je 1-2 roky.

Ak sa ascites lieči nesprávne, môže spôsobiť vážne komplikácie, ktoré zhoršia prognózu:

krvácajúca;
zápal pobrušnice;
cerebrálny edém;
srdcová dysfunkcia;
ťažké respiračné zlyhanie.

Ako vedľajšie účinky nesprávnej liečby sa môžu vyskytnúť aj recidívy ascitu. Recidíva je veľmi nebezpečná, pretože vo väčšine prípadov je ascites, ktorý sa nedá vyliečiť, smrteľný.

Konzervatívna liečba brušného ascitu

Konzervatívna alebo symptomatická liečba ascitu sa používa v prípadoch, keď je brušný ascites v ranom štádiu vývoja alebo ako paliatívna terapia pre onkológiu a použitie iných metód je nevhodné.

Vo všetkých prípadoch je hlavným cieľom liečby odstránenie ascitickej tekutiny a udržanie stavu pacienta na určitej úrovni. K tomu je potrebné znížiť množstvo sodíka vstupujúceho do tela a zvýšiť jeho vylučovanie močom.

Pozitívne výsledky možno dosiahnuť iba integrovaným prístupom, dodržiavaním diéty, sledovaním zmien hmotnosti a užívaním diuretík.

Hlavná zásady stravovania pre ascites nasledovné:

Minimálna soľ. Jeho nadmerná spotreba vedie k rozvoju edému a následne aj ascitu. Pacientom sa odporúča, aby čo najviac obmedzili príjem slaných jedál.
Minimálna tekutina. Pri strednom alebo ťažkom ascite by norma nemala byť väčšia ako 500–1000 ml čistej tekutiny denne.
Minimálne množstvo tuku. Konzumácia jedla s veľkým množstvom tuku vedie k rozvoju pankreatitídy.
Dostatočné množstvo bielkovín v strave. Práve nedostatok bielkovín môže viesť k edému.

Tučné mäso a ryby, vyprážané jedlá, údeniny, soľ, alkohol, čaj, káva a korenie sú zakázané.

Pri liečbe ascitu je potrebné kontrolovať dynamiku hmotnosti. Keď začínate s diétou bez soli, vážite sa denne počas týždňa. Ak pacient stratil viac ako 2 kg, potom mu nie sú predpísané diuretiká. Ak je úbytok hmotnosti nižší ako 2 kg počas nasledujúceho týždňa, začína sa medikamentózna terapia.

Diuretiká pomáhajú odstraňovať prebytočnú tekutinu z tela a podporujú prenos určitej tekutiny z brušnej dutiny do krvného obehu. Klinické prejavy ascitu sú výrazne znížené. Hlavnými liekmi používanými v terapii sú furosemid, manitol a spironolaktón. Na ambulantnej báze sa furosemid predpisuje intravenózne, nie viac ako 20 mg raz za dva dni. Odvádza tekutinu z cievneho riečiska cez obličky. Hlavnou nevýhodou furosemidu je nadmerné vylučovanie draslíka z tela.

Manitol sa používa spolu s furosemidom, pretože ich účinky sú kombinované. Manitol odvádza tekutinu z medzibunkového priestoru do cievneho riečiska. Predpísané 200 mg intravenózne. Neodporúča sa však používať v ambulantných podmienkach.

Spironolaktón je tiež diuretikum, ale môže zabrániť nadmernému vylučovaniu draslíka.

Okrem toho sa predpisujú lieky, ktoré posilňujú cievne steny (vitamíny, diosmín), látky ovplyvňujúce krvný systém (Želatinol, Reopoliglyukin), albumín a antibiotiká.

Chirurgické zákroky

Operácia ascitu je indikovaná v prípadoch, keď nie je možné eliminovať akumuláciu tekutín konzervatívnou liečbou.

Terapeutická laparocentéza s ascitom (prepichnutie prednej brušnej steny) je schopný odstrániť veľké objemy tekutiny - od 6 do 10 litrov naraz. Zákrok sa vykonáva v lokálnej anestézii s predbežným vyprázdnením močového mechúra. Pacient zaujme polosed alebo ležanie. Punkcia sa robí pozdĺž strednej čiary brucha medzi pupkom a lonovou kosťou. Skalpelom sa urobí kožný rez, ktorým sa do brušnej dutiny zavedie špeciálny nástroj, trokar. Prostredníctvom neho sa kvapalina odoberá v požadovanom objeme. Po zákroku sa rana zašije. Laparocentéza ascitu sa môže vykonávať iba v nemocničnom prostredí, pretože je potrebné dodržiavať antiseptické normy a ovládať operačnú techniku. Na zjednodušenie postupu u pacientov, ktorí potrebujú laparocentézu pravidelne, sa vykonáva cez permanentný peritoneálny port.

Ďalším účinným chirurgickým zákrokom je omentohepatofrenopexia . Spočíva v prišití omenta na vopred ošetrené oblasti povrchu bránice a pečene. V dôsledku kontaktu medzi pečeňou a omentom je možné, aby ascitická tekutina bola absorbovaná susednými tkanivami. Okrem toho sa znižuje tlak v žilovom systéme a uvoľňovanie tekutiny do brušnej dutiny cez steny krvných ciev.

TIPS - transjugulárny intrahepatálny portosystémový skrat - umožňuje dekompresiu portálneho systému a elimináciu ascitického syndrómu. Typicky sa TIPS vykonáva pre refraktérny ascites, ktorý nie je prístupný medikamentóznej terapii. Pri postupe TIPS sa vodiaci drôt zavedie do jugulárnej žily pred vstupom do pečeňovej žily. Potom sa špeciálny katéter zavedie cez vedenie do samotnej pečene. Pomocou dlhej zakrivenej ihly sa do portálnej žily umiestni stent, čím sa vytvorí kanál medzi portálnymi a pečeňovými žilami. Krv sa posiela do pečeňovej žily so zníženým tlakom, čo vedie k eliminácii portálnej hypertenzie. Po TIPS dochádza u pacientov s refraktérnym ascitom k zníženiu objemu tekutín v 58 % prípadov.

Napriek tomu, že ascites a choroby, ktoré ho spôsobujú, sú dosť závažné a ťažko liečiteľné, včasná komplexná terapia môže výrazne zvýšiť šance na uzdravenie alebo zlepšiť kvalitu života nevyliečiteľných pacientov. Ascites by sa mal liečiť iba pod dohľadom lekára, pretože zložitosť základnej choroby zriedka umožňuje domáce alebo ľudové metódy. To platí najmä pre ascites spôsobený onkológiou.