Как только у ребенка установлен диагноз диабета, родители часто отправляются в библиотеку за информацией по данному вопросу и оказываются перед фактом возможности возникновения осложнений. После периода связанных с этим переживаний родители получают следующий удар, узнав статистику заболеваемости и смертности, связанной с диабетом.
Вирусные гепатиты в раннем детстве
Относительно недавно алфавит гепатита, в котором уже значились вирусы гепатита А, В, С, D, Е, G пополнился двумя новыми ДНК-содержащими вирусами, ТТ и SEN. Мы знаем, что гепатит А и гепатит Е не вызывают хронических гепатитов и, что вирусы гепатита G иТТ скорее всего являются «невинными зрителями» которые передаются по вертикали и не поражают печень.
Меры по лечению хронических функциональных запоров у детей
При лечении хронических функциональных запоров у детей необходимо учитывать важные факторы в истории болезни ребёнка; установить хорошие взаимоотношения между медицинским сотрудником и ребёнком-семьёй для осуществления предлагаемого лечения должным образом; многого терпения с двух сторон с повторением гарантий, что ситуация будет постепенно улучшаться, и мужества в случаях возможных рецидивов, - составляют лучший путь лечения детей, страдающих запорами.
Результаты исследования ученых бросают вызов представлениям о лечении сахарного диабета
Результаты десятилетнего исследования бесспорно доказали, что частый самоконтроль и поддержание уровня глюкозы крови в пределах, близких к нормальным приводит к значительному снижению риска поздних осложнений, вызванных сахарным диабетом, и уменьшению степени их тяжести.
Проявления рахита у детей с нарушением формирования тазобедренных суставов
В практике детских ортопедов травматологов достаточно часто ставиться вопрос о необходимости подтверждения или исключения нарушений формирования тазобедренных суставов (дисплазия тазобедренных суставов, врожденный вывих бедра) у младенцев. В статье показан анализ обследования 448 детей с клиническими признаками нарушений формирования тазобедренных суставов.
Медицинские перчатки как средство обеспечения инфекционной безопасности
Большинство медицинских сестер и врачей недолюбливают перчатки, и не зря. В перчатках теряется чувствительность кончиков пальцев, кожа на руках становится сухой и шелушится, а инструмент норовит выскользнуть из рук. Но перчатки были и остаются самым надежным средством защиты от инфекции.
Поясничный остеохондроз
Полагают, что каждый пятый взрослый человек на земле страдает поясничным остеохондрозом, болезнь эта встречается и в молодом, и в пожилом возрасте.
Эпидемиологический контроль за медработниками имевшими контакт с кровью ВИЧ-инфицированных
(в помощь медицинским работникам лечебно-профилактических учреждений)
В методических указаниях освещены вопросы наблюдения за медицинскими работниками имевшими контакт с кровью пациента инфицированого ВИЧ. Предлагаются действия с целью, предупреждения профессионального заражения ВИЧ. Разработаны журнал учета и акт служебного расследования при контакте с кровью ВИЧ-инфицированного пациента. Определен порядок информирования вышестоящих органов о результатах медицинского наблюдения за медработниками контактировавшими с кровью ВИЧ-инфицированного пациента. Предназначены для медицинских работников лечебно-профилактических учреждений.
Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии
Хламидиоз гениталий является самым распространенным среди заболеваний, передающихся половым путем. Во всем мире наблюдается рост заболеваний хламидиозом среди молодых женщин, только что вступивших в период половой активности.
Циклоферон в лечении заболеваний инфекционной природы
В настоящее время отмечается рост отдельных нозологических форм инфекционных заболеваний, прежде всего, вирусных инфекций. Одно из направлений усовершенствования методов лечения – применение интерферонов, как важных неспецифических факторов противовирусной резистентности. К которым относится циклоферон - низкомолекулярный синтетический индуктор эндогенного интерферона.
Дисбактериоз у детей
Количество микробных клеток, присутствующих на коже и слизистых макроорганизма, контактирующих с внешней средой, превышает число клеток всех его органов и тканей вместе взятых. Вес микрофлоры организма человека составляет в среднем - 2,5-3 кг. На значение микробной флоры для здорового человека впервые обратил внимание в 1914 г. И.И. Мечников, который предположил, что причиной многих болезней являются различные метаболиты и токсины, продуцируемые различными микроорганизмами, заселяющими органы и системы организма человека. Проблема дисбактериозов в последние годы вызывает немало дискусий с крайним диапазоном суждений.
Диагностика и лечение инфекций женских половых органов
В последние годы во всем мире и в нашей стране отмечен рост заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем, среди взрослого населения и, что вызывает особую тревогу, среди детей и подростков. Растет заболеваемость хламидиозом и трихомониазом. По данным ВОЗ, трихомониаз занимает первое место по частоте среди инфекций, передающихся половым путем. Ежегодно в мире трихомониазом заболевают 170 млн. человек.
Дисбактериоз кишечника у детей
Дисбактериоз кишечника и вторичное иммунодефицитное состояние все чаще встречаются в клинической практике врачей всех специальностей. Это обусловлено изменяющимися условиями жизни, вредным воздействием преформированной окружающей среды на организм человека.
Вирусный гепатит у детей
В лекции «Вирусный гепатит у детей» представлены данные по вирусным гепатитам А, В, С, D, E, F, G у детей. Приведены все клинические формы вирусного гепатита, дифференциальный диагноз, лечение и профилактика, существующие в настоящее время. Материал изложен с современных позиций и рассчитан на студентов старших курсов всех факультетов медицинских вузов, врачей - интернов, педиатров, инфекционистов и врачей других специальностей, которые интересуются данной инфекцией.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Кафедра хирургии и оториноларингологии ФИПО
Реферат на тему: « Острый аппендицит »
Исполнитель:
Самарченко Д.В.
Донецк 2016
План
1. Актуальность
2. Этиология, патогенез ОА
3. Патологическая анатомия
4. Классификация
5. Клиническая картина
6. Диагностика
7. Дифференциальная диагностика
8. Лечение
Список используемой литературы
1. Актуальность
ОА (ОА) является наиболее распространенным хирургическим заболеванием. Заболеваемость ОА достигает 4-5 случаев на 1000 лиц населения, а больные на ОА составляют 20-50% всех больных хирургических стационаров. Аппендэктомия составляет 70-80% всех хирургических вмешательств выполняемых в ургентном порядке. Заболевания чаще всего встречается в возрасте 10-40 лет. Женщины почти вдвое чаще болеют ОА, чем мужчины
Уровень послеоперационной летальности 0,2-0,3% - небольшой, но учитывая, что за год в Украине выполняется около 300 000 аппендэктомий, общее количество умерших большое. Анализируя причины смертности от ОА установлено, что на первом месте есть позднее обращение больных за помощью, на втором месте - ошибки в диагностике. Среди врачебных ошибок в диагностике ОА, которые предопределяют позднюю диагностику, на судьбу участковых терапевтов приходится 55%, врачей скорой помощи - 35%, хирургов - 10%.
2. Этиология, патогенез ОА
ОА - острое полиэтиологическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Основным фактором развития заболевания является инфекционный. Реализация его патогенного влияния может произойти лишь при наличии способствующих местных факторов, которыми являются:
1.Обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой содержимого или образование замкнутой полости. Эти состояния могут быть обусловлены копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами, гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка.
2.Сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя, тромбоза сосудов, появлению сегментарных некрозов.
3.Нейрогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики, перерастяжением отростка, повышенным слизеобразованием, нарушениями микроциркуляции.
Существуют также общие факторы, способствующие развитию острого аппендицита:
1.Алиментарный фактор.
2.Существование в организме очага инфекции с ее гематогенным распространением.
3.Состояния иммунодефицита.
4.Аллергизация организма.
Под влиянием перечисленных этиологических факторов начинается серозное воспаление. При этом еще больше нарушается микроциркуляция, развивается некробиоз. На этом фоне усиливается размножение микроорганизмов. Повышается концентрация бактериальных токсинов. В результате серозное воспаление сменяется деструктивными формами, развиваются осложнения.
Наиболее серьезным из них является перитонит, так как именно он причина самых серьезных негативных последствий заболевания, в том числе летальных исходов. Несмотря на то, что перитонит при остром аппендиците носит вторичный характер и развивается на фоне уже развернутого патогенеза каузального заболевания, он вносит существенные изменения в течение заболевания и характеризуется более масштабными нарушениями гомеостаза.
Реактивная фаза перитонита начинается с раздражения брюшины микрофлорой и бактериальными токсинами, которые распространяются с воспалительным экссудатом. При перфорации отростка более мощным фактором является кишечное содержимое. В результате развиваются серозно-фибринозное воспаление брюшины, нарушения микроциркуляции в виде гиперемии, стаза, формирования эритроцитных агрегатов и тромбов в сосудах микроциркуляторного русла. Прогрессивно повышается проницаемость сосудистой стенки, что усиливает экссудацию и приводит к выходу клеточных элементов крови за пределы сосудов.
Макроскопически определяются отек брюшины, образование фибринозных пленок и наложений. При микроскопическом исследовании - незначительная лейкоцитарная инфильтрация с присутствием небольшого количества макрофагов и лимфоцитов. Фагоцитоз не очень выражен. Иногда в экссудате выявляются спущенные мезотелиальные клетки с включенными бактериальными телами. Как известно, мезотелиальные клетки не способны к фагоцитозу, но считается, что слущивание клеток с включенной бактерией является своеобразной местной защитной реакцией брюшины.
Системные изменения, по крайней мере, клинически значимые, в реактивную фазу аппендикулярного перитонита носят в основном рефлекторный характер. Наиболее известные из них - напряжение мышц передней брюшной стенки, расстройства гемодинамики. Тахикардия на этом этапе может носить характер реакции на болевой раздражитель. Гипотония может рассматриваться, как следствие рефлекторного расширения периферического сосудистого русла, в том числе самой брюшины. Не следует забывать, что эти же изменения связаны с уже имеющимися изменениями отростка. На этом же этапе развития заболевания начинают проявляться нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, которые на первых порах носят рефлекторный характер.
В реактивную фазу начинают формироваться патологические изменения органов, которые затем обусловливают полиорганную недостаточность: зернистая дистрофия и очаговые повреждения кардиомиоцитов, мелкокапельная дистрофия печени, изменения холинэргических нервных волокон в стенке кишки.
При благоприятных анатомических условиях выпадающий фибрин может способствовать переходу перитонита в ограниченную форму с образованием воспалительного инфильтрата, который впоследствии может рассосаться или абсцедировать. В таких случаях нельзя говорить о последовательной смене всех стадий развития перитонита. Процесс застывает на реактивной стадии с преобладанием местных и рефлекторных реакций. Хотя при этом и существует эндотоксикоз, но он носит компенсированный характер. Эндотоксикоз нарастает при абсцедировании инфильтрата, и особенно при прорыве абсцесса в брюшную полость. При таком развитии токсическая фаза протекает особенно тяжело, так как накладывается на уже текущий эндотоксикоз.
При отсутствии условий к отграничению перитонит распространяется, принимая характер фибринозно-гнойного. Усиливается лейкоцитарно-макрофагальная инфильтрация брюшины, причем появляется большое число дистрофически измененных нейтрофильных лейкоцитов. Снижается фагоцитарная способность нейтрофилов и макрофагов. Нарастает количество микробных клеток в перитонеальном экссудате. Прогрессируют нарушения микроциркуляции в брюшине.
Бурно и неуклонно нарастают явления, которые в обиходе объединяют названием "интоксикация". Перитонит переходит в токсическую фазу. Ее патогенетическую основу составляют четыре синдрома:
1.Синдром водно-электролитных расстройств и расстройств кислотно-щелочного равновесия (кислотно-основного состояния, КОС);
2.Синдром нарушений белкового обмена;
3.Синдром эндогенной интоксикации (эндотоксикоз);
4.Синдром энтеральной недостаточности.
Синдром эндогенной интоксикации начинает формироваться еще до развития перитонита, когда имеется воспаление лишь червеобразного отростка. Вначале происходит накопление токсических продуктов в очаге воспаления. Затем они проникают в транспортные среды и накапливаются в биологических жидкостях. Но мощным источником эндотоксикоза все же является развивающийся перитонит. В качестве основных факторов эндотоксикоза выступают: бактериальные токсины, вещества низкой и средней молекулярной массы, протеолитические ферменты, продукты перекисного окисления липидов, иммунные комплексы, биологически активные вещества и медиаторы.
Источниками бактериемии и бактериальной токсинемии являются воспаленный червеобразный отросток, воспаленная брюшина и просвет кишки. Основным бактериальным фактором токсемии являются эндотоксин кишечной палочки, ферменты стафилококков (гиалуронидаза и коагулаза) и анаэробы, способные за счет высокой ферментной активности повреждать клеточные мембраны.
Синдром энтеральной недостаточности характеризуется нарушениями моторной, секреторной и всасывательной функций кишечника. Он является важным звеном патогенеза перитонита аппендикулярного происхождения. Основой этого синдрома является острая динамическая паралитическая кишечная непроходимость. В первую очередь, буквально в первые часы заболевания, страдает двигательная активность кишечника. Вероятно, в этот период причиной нарушений перистальтики является формирование патологических энтеро-гастральных и энтеро-энтеральных рефлексов, связанных с очагом воспаления в илеоцекальной зоне, и затем - с раздражением брюшины. Не исключается прямое воздействие микробных токсинов на гладкую мускулатуру кишки. Дальнейшие дисциркуляторные электролитные нарушения и эндотоксикоз усиливают угнетение моторики желудочно-кишечного тракта.
Патогенез ОА, осложненного перитонитом, очень сложен и многогранен. Важную часть его составляют изменения на уровне всего организма. Процессы, начавшиеся в маленьком по объему и значению червеобразном отростке, инициируют и поддерживают тяжелые системные патологические нарушения. Операционная травма еще больше усугубляет их. К тому же операция не излечивает заболевание, а только устраняет источник системных метаболических нарушений, создает условия для эффективной коррекции нарушений всех видов гомеостаза. Лечебные мероприятия должны планироваться с учетом патогенеза.
3. Патологическая анатомия
По мере нарастания морфологических изменений в червеобразном отростке выделяют следующие формы ОА:
1. Аппендикулярная колика, как функциональная фаза ОА, когда еще не наступили морфологические изменения в аппендиксе;
2. Простой (поверхностный) - отек, гиперемия всего отростка, микроскопически некротическое поражение ограниченное слизистой оболочкой;
3. Флегмонозный - больше выражен отек, фибринный налет на поверхности отростка, а морфологически: деструктивные изменения распространяются на все слои аппендикса;
4. Гангренозный - аппендикс макроскопически темно-багряный, черный или темно-зеленый с гнойными наслоениями;
5. Перфоративный - от микроперфорации к самоампутации аппендикса;
6. Аппендикулярный инфильтрат - это локальный перитонит, конгломерат воспалительно отекших органов (слепой кишки, петель тонкой кишки, сальника, париетальной брюшины), в центре которого расположен деструктивно измененный аппендикс. Эволюция аппендикулярного инфильтрата может быть двоякой - либо рассасывание, либо нагноение с последующими осложнениями.
4. Классификация
Среди классификаций наиболее распространенная предложенная В.И.Колесовым, согласно которой выделяют:
І. Острый аппендицит
1. Аппендикулярная колика
2. Острый простой (поверхностный) аппендицит
3. Острый деструктивный аппендицит
а) флегмонозный,
б) гангренозный,
в) перфоративный,
г) эмпиема червеобразного отростка.
4. Осложненный острый аппендицит
а) аппендикулярный инфильтрат,
б) аппендикулярный абсцесс,
в) перитонит аппендикулярного происхождения,
г) другие осложнения (пилефлебит, сепсис и другие).
II . Хронический аппендицит
1. Первично-хронический аппендицит.
2. Резидуальный хронический аппендицит.
3. Рецидивный хронический аппендицит.
5. Кл иническая картина
Общая симптоматика
Приступ острого аппендицита начинается, как правило, с боли в животе. В 20-40% случаев боль возникает сначала в эпигастральной области, потом перемещается в правую подвздошную область (с-м Волковича-Кохера), но может с самого начала локализоваться в правой подвздошной области. аппендицит хирургический заболевание
Для ОА характерно постепенное нарастание боли, постоянного характера, отсутствие иррадиации, умеренная интенсивность. Резкое усиление боли свидетельствует о перфорации аппендикса.
Через 2-3 часа от начала заболевания в 50% случаев больных беспокоит тошнота, рвота, чаще одноразовая, задержка стула, газов. У детей при токсичных формах ОА можно наблюдать понос.
В то же время с развитием воспалительного процесса в аппендиксе отмечается повышение температуры тела до 38°С.
Нередко при расспросе больных оказывается, что аналогичные приступы у них имели место в прошлом.
При объективном исследовании больных имеет место тахикардия, которая сначала отвечает температуре, а при перитоните превышает ее. В клиническом анализе крови отмечается умеренный лейкоцитоз к 10-12*109/л, нейтрофилез, сдвиг нейтрофилов влево. Спустя сутки от начала заболевания повышается СОЭ.
Местная симптоматика
При объективном исследовании органов брюшной полости определяется много болевых симптомов, которых описано более 200. Наиболее информативные из них следующие:
1. Триада Дьелофуа (классическая триада ОА):
Спонтанная боль в правой подвздошной ямке;
Напряжение мышц правой подвздошной области при пальпации живота;
Гиперестезия кожи правой подвздошной области.
2. Симптом Ровзинга - боль в правой подвздошной ямке при толчкообразных движениях в проекции нисходящего отдела толстой кишки при зажатии сигмообразной.
3. Симптом Образцова - усиление боли при нажатии в правой подвздошной ямке во время сгибания правой ноги в тазобедренном суставе.
4. Симптом Иванова - сокращения расстояния от пупка до правой верхней передней ости подвздошной кости в сравнении с левой стороной.
5. Симптом Воскресенского 1 - усиление боли в правой подвздошной ямке во время скользящей пальпации через натянутую рубашку от эпигастрия к правой подвздошной области (симптом рубашки).
6. Симптом Ситковского - появление тянущей боли в правой подвздошной ямке, если больной лежит на левом боку.
7. Симптом Бартомье-Михельсона - боль при пальпации в правой подвздошной ямке более выражена, если больной лежит на левом боку, чем на спине.
8. Симптом Яуре-Розанова - боль при пальпации в области петитова треугольника с правой стороны (при ретроцекальном ОА).
9. Симптом Коупа 1 - боль в правой подвздошной ямке при пассивном переразгибании правой ноги в тазобедренном суставе.
Поскольку при ОА воспалительный процесс быстро переходит на висцеральную и париетальную брюшину рано определяются местные перитонеальные симптомы - симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной ямке.
К этим симптомам принадлежат:
Напряжение брюшных мышц;
С-м Щеткина-Блюмберга - резкая боль при внезапной декомпрессии при пальпации живота;
С-м Роздольского - боль при перкуссии живота;
Выявление участков тупости при перкуссии живота;
Отсутствие перистальтики при аускультации.
При исследовании больного необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки, а у женщин кроме этого - бимануальное исследование. При этом обращается особое внимание на выявление симптомов тазового перитонита:
Болезненное нависание передней стенки прямой кишки (дугласов карман), или заднего свода влагалища у женщин.
6. Диагностика
Базируется на выявлении характерных жалоб на боль постоянного характера в правой подвздошной ямке, или симптома Волковича-Кохера, тошноту, повышение температуры тела, при объективном исследовании - выявление тахикардии, положительных симптомов Ровзинга, Воскресенского, Образцова, Ситковского, Бартомъе-Михельсона, также симптомов раздражения брюшины в правой подвздошной области, напряжения мышц, Щеткина-Блюмберга, Раздольского. Для подтверждения диагноза делают клинический анализ крови и мочи. В анализе крови выявляют при этом лейкоцитоз, нейтрофилез, нейтрофильный сдвиг влево. Но нередко клиническая картина бывает нетипичной и приходится расширять объем дополнительных исследований, проводя дифференциальную диагностику с тем или другим ургентным заболеванием. В таких случаях дополнительно применяют инструментальные исследования, которые применяются для диагностики заболеваний почек, желчных путей, гениталий у женщин, включая пункцию заднего свода влагалища. Иногда, в особенно сложных для диагностики случаях, выполняют лапароскопию или диагностическую лапаротомию.
7. Дифференциальная диагностика
ОА - прободная язва желудка и 12-перстной кишки.
Общими для ОА и прободной язвы является острое начало заболевания с боли в эпигастральной области, и особенно позже, когда при перфорации содержимое желудка, 12-пперстной кишки опускается по правому боковому флангу и накапливается в правой подвздошной ямке. В случае прикрытой перфорации симптомы раздражения брюшины в верхнем этаже живота утихают, а доминируют в правой подвздошной ямке, как при ОА. Оба заболевания предопределяют инфицирование брюшной полости и поэтому сопровождаются повышением температуры тела, тахикардией, лейкоцитозом, симптомами интоксикации.
Разным для ОА и прободной язвы, что позволяет дифференцировать их, является:
Из анамнеза - боль при перфорации возникает внезапно "как удар кинжала", резкая жгучая, нестерпимая, временами с иррадиацией в надключичные области;
При ОА отображена боль в первое время в эпигастрии (солнечное сплетение) тупая, менее интенсивная, без иррадиации, начинается постепенно.
Из анамнеза у больных с ОА - были приступы боли в правой половине живота, а у вторых - в анамнезе язвенная болезнь.
При объективном исследовании у больных перфоративной язвой оказывается значительное напряжение мышц во всех отделах живота (доскообразный живот), а при ОА напряжение мышц лишь в области правой подвздошной ямки.
Перкуторно - исчезновение печеночной тупости (симптом Спижарного).
Из дополнительных методов исследования решающей является обзорная рентгенография, или -скопия органов брюшной полости в фас и профиль, на которых выявляют наличие в ней свободного газа (пневмоперитонеум), а в случаях, когда газ отсутствует выполняют гастрографию 30% водорастворимым раствором йода, или пневмогастрографию. Для диагностики применяют лапароцентез, лапароскопию.
ОА - острый холецистит.
Общим для них является острое начало заболевания с появлением боли в правой половине живота, которая сопровождается тошнотой, рвотой, повышением температуры тела, лейкоцитозом. Особенно похожая симптоматика ОА на острый холецистит бывает у больных с подпеченочным расположением аппендикса.
Несмотря на это, можно констатировать разницу:
В анамнезе - боли при ОА часто перемещаются с эпигастрия в правую подвздошную ямку, менее интенсивные, постоянного характера, без иррадиации, тогда как боли при остром холецистите достаточно интенсивные, периодические (приступообразные) с иррадиацией гад правую лопатку, в правую надключичную область, рвота при ОА одноразовая, а при остром холецистите часто повторяется, с примесью желчи, не приносит облегчения, в анамнезе больных острым холециститом - приступы печеночных колик, которые нередко сопровождались желтухой;
При объективном исследовании в случаях острого холецистита выявляют характерные симптомы Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Боаса, а при ОА - с-мы Ровзинга, Ситковского, Бартомъе-Михельсона;
Инструментальные методы исследования особенно информативные при остром холецистите - на УЗИ выявляют камни желчных путей, увеличение размера желчного пузыря, двойной контур его стенок, в случаях исключительно затруднительных для диагностики сомнения решаются на операционном столе, а операционный доступ при этом должен быть правосторонним параректальным (Леннандера) из которого можно выполнить операцию и на желчных путях, продолжив вверх, и аппендэкто-мию, в случае ОА.
ОА - острый панкреатит.
Общим для них есть то, что в первые часы заболевания и в первом и во втором случаях возникает постоянная боль в эпигастральной области, которая сопровождается тошнотой, рвотой, вздутием живота. А более позднее по мере накопление панкреатического выпота в правом боковом фланге и правой подвздошной ямке брюшной полости, острый панкреатит может симулировать ОА.
При более внимательном и детальном исследовании больных можно выявить разницу:
В анамнезе заболевания больных острым панкреатитом - желчно-каменная болезнь, чаще начало заболевания больные связывают с употреблением жирной, острой еды, спиртных напитков;
При объективном исследовании при остром панкреати-те температура тела нормальная, а при ОА - повышена, при исследовании живота выявляют характерные симптомы для острого панкреатита: Воскресенского II, Керте, Мейо-Робсона, Чухриенко, Мондора, при ОА - Ровзинга, Ситковского, Бартомъе-Михельсона, Образцова и другие;
Дополнительные лабораторные методы исследования: клинический анализ крови - при остром панкреатите характерный гиперлейкоцитоз (до 20x109/л и больше), при ОА - умеренный лейкоцитоз, при остром панкреатите - гиперамилаземия, гиперамилазурия (диастаза мочи - выше 128 ед.);
Инструментальные методы исследования: в тяжелых для диагностики случаях более информативные - ультразвуковое исследование, при остром панкреатите выявит увеличение размеров поджелудочной железы, повышение и эхогенности, гидрофильности, формирование жидкостных накоплений в сальниковой сумке, а при ОА - жидкостные накопления в правой подвздошной ямке и дугласовом кармане. Особенно информативна лапароскопия - при остром панкреатите можно выявить геморрагическое содержимое в брюшной полости, геморрагические петехи в брюшине, особенно большом сальнике (при геморрагическом панкреонекрозе) или стеариновые бляшки (при жировом панкреонекрозе).
ОА - острая кишечная непроходимость.
К отдельным формам острой кишечной непроходимости, которые могут быть похожими на ОА, принадлежат илеоцекальная инвагинация кишечника, заворот слепой кишки. При этих заболеваниях, как и при ОА, главными симптомами являются приступы боли в правой подвздошной области, что сопровождается тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов, а в анализах крови наблюдается лейкоцитоз. Еще труднее распознать эти заболевания в поздних стадиях, когда наступает перфорация, которая предопределяет диффузный перитонит. Тогда на первый план выступают симптомы тяжелого перитонеального эндотоксикоза, симптомы раздражения брюшины. А на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости во всех случаях оказываются чаши Клойбера.
Однако при более внимательном обследовании больных илеоцекальной инвагинацией можно выявить разницу:
Из анамнеза - боль при острой кишечной непроходимости очень интенсивная, часто сопровождается "илеусным криком" больных, носит приступообразный характер, а рвоты очень частая, доминируют в общей симптоматике, сначала содержимое желудка, а позже кишечника с неприятным запахом, чего не бывает при ОА, при инвагинации больные жалуются на жидкий стул с примесью слизи и крови в кале, тогда как при ОА чаще бывают запоры;
При объективном исследовании больных илеоцекальной инвагинацией можно выявить симптом Данса - отсутствие при пальпации слепой кишки, а правая подвздошная ямка пустая, запавшая, симптом Руша - при пальпации живота выявления инвагината, а при пальцевом исследовании прямой кишки симптом Обуховской больницы, или иногда пропальпировать головку инвагината, кровь в кале;
Окончательным и наиболее информативным для диференциальной диагностики илеоцекальной инвагинации от ОА являются инструментальные методы исследования - ирригоскопия (контрастная бариевая клизма), или фиброколоноскопия, посредством которых можно не только констатировать инвагинацию кишок, но и выполнить дезинвагинацию, не прибегая к хирургическому вмешательству в первые часы заболевания.
Значительно сложнее проводить дифференциальную диагностику между заворотом слепой кишки и ОА. К счастью заворот слепой кишки наблюдается очень редко. Клиническая характеристика типична для странгуляционной кишечной непроходимости, однако нередко заворот слепой кишки распознается лишь на операции по поводу ОА.
ОА - правосторон ний аднексит и внематочная бере менность.
При тазовом расположении червеобразного отростка ОА можно перепутать с острыми воспалительными процессами придатков матки, перекрутом кисты яичника, прерыванием внематочной беременности. Как в одном, так и в других случаях заболевания сопровождаются болью внизу живота, повышением температуры тела, тошнотой, рвотой, лейкоцитозом.
При более внимательном исследовании женщин при аднексите можно выявить:
В анамнезе боль с иррадиацией в крестец, промежность, сопровождается гнойными выделениями из влагалища, в прошлом искусственные аборты, воспаление придатков матки;
При объективном, особенно при бимануальном вагинальном исследовании, констатируют при пальпации нижних отделов живота усиления боли при нажатии книзу при аднексите и кверху - при ОА, при аднексите положительные симптомы Жендринского, Поснера, Промптова, при ОА - Ровзинга, Ситковского, Бартомъе-Михельсона. Определенную помощь можно получить от УЗТ и пункции заднего свода влагалища.
При внематочной беременности определенную помощь могут оказать ряд особенностей:
Из анамнеза - начало приступа с обморока, сильная боль внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, задержка месячных, темные кровянистые выделения из влагалища, общая слабость, жажда, сонливость;
Объективно: бледность кожный покровов, тахикардия, низкое артериальное давление, снижение гемоглобина, гематокрита;
При пункции заднего свода влагалища получают кровь из дугласового кармана.
ОА - правосторонняя почечная колика.
При ретроцекальном расположении аппендикса боль, как и при правосторонней почечной колике, при обоих заболеваниях могут наблюдаться тошнота, рвота, запоры, более того, при распространении воспалительного процесса из аппендикса на мочеточник или на мочевой пузырь, в анализах мочи можно выявить гематурию, пиурию.
Разница между правосторонней почечной коликой и ОА будет:
В анамнезе - боль при почечной колике приступообразная, а при ОА постоянная и менее интенсивная, больной при почечной колике постоянно меняет позу, при ОА - старается меньше двигаться, чаще лежать на правой стороне с приведенными к животу бедрами, при почечной колике наблюдается типичная иррадиация боли по внутренней поверхности правого бедра, мочеиспускательный канал, частое, болезненное мочеиспускание, чего не бывает при ОА;
При объективном исследовании для ОА более типично выявляется повышение температуры тела, тахикардия, хоть и менее выражены болевые ощущения при пальпации в правой подвздошной ямке, положительные симптомы Ровзинга, Яуре-Розанова, Коупа, Образцова. При правосторонней почечной колике - положительный симптом Пастернацкого, болевые ощущения при нажатии по ходу правого мочеточника;
Из дополнительных методов исследования - при ОА в клиническом анализе крови лейкоцитоз, гематурия при почечной колике тоже может наблюдаться, но при ней эритроциты изменены, выщелочены, особенно информативными в тяжелых случаях инструментальные методы - УЗТ, хромоцистоскопия, экскреторная урография.
8. Лечение
Поскольку единственным методом лечения ОА является немедленная операция аппендэктомия, врачебная тактика на догоспитальном этапе заключается в более скорой транспортировке больного в ургентный хирургический стационар. При оказании первой медицинской помощи больным с подозрением на ОА нельзя назначать наркотические обезболивающие средства, слабительные, промывание желудка, грелки на живот.
Хирургическая тактика заключается в том, что все больные ОА, кроме случаев аппендикулярной колики и четко отграниченных аппендикулярных инфильтратов, подвергаются немедленной операции - аппендэктомии.
Обезболивание как метод выбора должен быть эндотрахеальный наркоз. Местная инфильтрационная анестезия 0,25% раствором новокаина применяется в случаях при отсутствии условий применения наркоза.
Операционные доступы применяются разные:
Волковича-Дьяконова (Мак-Бурнея) - косой в правой подвздошной ямке, параллельно паховой связке, центром которого является точка Мак-Бурнея;
Лексера - через точку Мак-Бурнея, как и предыдущий, но избегая травмы мышц - через спигелиевую линию;
Леннандера - правосторонний параректальный в случаях сомнения в диагнозах ОА - холецистит, ОА - неотложное заболевание придатков матки;
нижняя срединная лапаротомия - в случаях распространенного перитонита аппендикулярного происхождения.
При доступе Волковича-Дьяконова, который применяется чаще всего, последовательно вскрываются кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция живота, апоневроз наружной косой мышцы живота, тупо расслаиваются волокна внутренней косой и поперечной мышц живота, поперечная фасция живота, брюшина.
Слепая кишка с червеобразным отростком выводится в операционную рану. Брыжейка отростка пересекается между зажимами, прошивается и перевязывается. Основание отростка перевязывается кетгутовой лигатурой, дистально которой отросток пересекается, оставляя культю 3-4 мм. Последняя погружается в кисетный серозно-мышечный шов с дополнительным Z-образным швом.
Лигатурный метод обработки культи аппендикса, когда культя остается длиной до 5-7 мм, и перевязывается капроновой нитью, применяется редко - в случаях выраженного тифлита, когда погрузить культю аппендикса технически невозможно, и у детей первых лет жизни.
При невозможности выведения аппендикса в рану применяют ретроградную аппендэктомию: через брыжейку аппендикса возле его основание подводят две лигатуры: проксимальная - кетгутовая, дистальная - капроновая. Завязывают лигатуры и между ними пересекают аппендикс. Культю погружают обычным кисетным способом, потягивая за капроновую нить порционно пересекают и перевязывают брыжейку до полной мобилизации отростка и его удаляют. При деструктивных формах аппендицита, наличия большого количества выпота, или фибринозных наслоений на брюшине, брюшная полость дренируется полосками перчаточной резины, или силиконовыми трубками.
Лапароскопическая аппендэктомия.
После создания карбоксиперитонеума в брюшную полость необходимо ввести рабочие троакары. Первым вводится 10 мм троакар под пупком строго по средней линии. Лучше применять троакар с треугольной формой дистального конца, который легче проходит слои передней брюшной стенки. Троакар вводится легким сверлящим движением, используя в качестве ограничителя указательный палец.
Через первый троакар вводится лапароскоп и осуществляется ревизия брюшной полости. При установлении показаний к аппендэктомии вводятся еще два троакара. Перед этим больной должен быть переведен в положение с опущенным головным концом на 30 градусов и с поворотом стола влево на 45 градусов.
Второй троакар 5 мм вводится в точке Мак-Бурнея. Если при ревизии установлено, что слепая кишка расположена выше или имеется ретроцекальное положение червеобразного отростка, то этот троакар вводится на 3-4 см выше точки Мак-Бурнея.
Третий рабочий троакар 10 или 12 мм вводится по средней линии на 5-6 см над лоном.
Технология лапароскопической аппендэктомии - это целый ряд действий и приемов, последовательность которых зависит от анатомических условий, характера воспалительных изменений, возможных осложнений. Суть ее, конечно, та же, что и при традиционной операции. Так же используются две основные методики: антеградная и ретроградная аппендэктомия.
Антеградная аппендэктомия выполняется чаще. При этом червеобразный отросток захватывается у верхушки вблизи брыжеечного края эластичными щипцами, введенными в правой подвздошной области. Отросток подтягивается кверху и вправо.
Рис. 1. Лапароскопическая аппендэктомия. Верхушка червеобразного отростка захвачена щипцами.
В результате становится доступной для манипуляций брыжеечка отростка на всем протяжении вплоть до основания.
Производится фенестрация брыжеечки диссектором. Затем с помощью клипс-аппликатора брыжеечка клипируется специальными клипсами 8-10 мм (рис. 2), количество которых зависит от длины брыжеечки. Их может быть от 3 до 8.
Рис. 2. Лапароскопическая аппендэктомия. Клипироваиие брыжеечки с помощью клипс-аппликатора.
Рис. 3 . Лапароскопическая аппендэктомия. Брыжеечка рассекается между клипсами.
Клипсы могут накладываться только на культю брыжейки; в этом случае гемостаз на удаляемой части осуществляется с помощью электрокоагуляции монополярным электродом. Брыжеечка порционно пересекается ножницами (рис. 3), что завершает мобилизацию отростка.
Возможна обработка брыжеечки с помощью электрокоагуляции биполярными щипцами (рис. 4).
Рис.4 . Лапароскопическая аппендэктомия. Электр о коагуляция брыжеечки.
При этом брыжейка захватывается браншами щипцов и в течение 20 секунд проводится электровоздействие. По линии электрокоагуляции брыжеечка рассекается ножницами (рис. 5).
Рис.5 Лапароскопическая аппендэктомия. Пересечение брыжеечки после электрокоагуляции.
При деформациях отростка и его атипичной локализации, а также в условиях рыхлого инфильтрата и в связи с уже обсуждавшимися трудностями, следует прибегать к ретроградной аппендэктомии. В лапароскопическом исполнении эта методика более сложна и требует особенной тщательности и методичности.
Мобилизация червеобразного отростка при ретроградной аппендэктомии начинается у его основания. Диссектором фенестрируется брыжеечка и на основание отростка накладываются титановые клипсы (рис. 6). После этого отросток отсекается от слепой кишки между последовательно наложенными на его брыжеечку клипсами (рис. 7).
В ряде случаев брыжеечка может быть перевязана с использованием эндопетли. При использовании этой методики отросток захватывается щипцами и перемещается кверху. Если в результате брыжеечка натягивается, удается ее перевязать с помощью предварительно сформированного самозатягивающегося узла (рис. 8).
Рис. 6. Лапароскопическая ретроградная аппендэктомия. Фенестрация брыжеечки с помощью диссектора. На основание отростка накладываются клипсы.
Pиc. 7. Лапароскопическая ретроградная аппендэктомия. Пересекаются ипированный отросток и его брыжеечка.
Рис. 8. Лапароскопическая ретроградная аппендэктомия. Лигирование брыжеечки эндолигатурой с последующим ее пересечением.
Узел формируется вне брюшной полости с образованием петли, которую проводят в брюшную полость с помощью специального направителя через рабочий 10-12 мм троакар. В брюшной полости петля набрасывается на брыжейку через отросток и затягивается с помощью направителя. Перевязать таким образом брыжеечку необходимо дважды. При короткой или инфильтрированной брыжеечке безопаснее и проще клипировать ее порционно.
Следующим этапом лапароскопической аппендэктомии является обработка культи червеобразного отростка. При антеградной аппендэктомии на основание червеобразного отростка накладывается двойная лигатура с использованием эндоскопического шовного материала: хромированного кетгута, викрила (фирма "Ethicon") или полисорба ("Auto Suture")- Для проведения лигатур в брюшную полость вводится специальный проводник, представляющий собой трубку с внутренним каналом для нити. Лигатура проводится через проводник, и в его дистальной части создается петля для последующего интракорпорального узла. Петля через рабочий троакар вводится в брюшную полость. В просвет петли вводится зажим, которым затем захватывается верхушка червеобразного отростка. Петля спускается до основания отростка, и эндолигатура завязывается на 2-3 см от уровня стенки слепой кишки (рис. 9).
Рис. 9. Лапароскопическая аплендэктомия. Подведение эндолигатуры к основанию отростка.
Направитель извлекается, и нить пересекается на расстоянии 5 мм от завязанного узла. Таким же способом проводится вторая петля, которая завязывается на 1-2 мм дистальнее первой. Третьей петлей перевязывается удаляемая часть отростка. Эта нить не отсекается и используется для извлечения отростка из брюшной полости.
Пересечение червеобразного отростка во всех случаях осуществляется ножницами (рис. 10).
Рис. 10. Лапароскопическая аппендэктомия. Пересечение отростка между рндолигатурами.
При этом в момент рассечения коагуляция не используется из-за опасности прожигания наложенных лигатур. Червеобразный отросток целесообразно вначале пересечь на 5/6 окружности, после чего становится доступной для обработки его слизистая оболочка. Обработка состоит в точечной коагуляции кончиком ножниц или специальным пуговчатым коагулятором (рис. 11). После этого отросток окончательно отсекается.
Рис.11. Лапароскопическая аппендэктомия. Коагуляция слизистой оболочки отростка.
В тех случаях, когда производится ретроградная аппендэктомия, последовательность действий меняется и состоит в следующем. После фенестрации брыжеечки на основание отростка накладывается клипса или, что предпочтительнее, клипса и эндолигатура. Параллельно первой клипсе накладываются еще две, причем, третья - на расстоянии 6-8 мм от второй (рис. 12).
Рис.12. Лапароскопическая аппендэктомия. Культя отростка клипирована тремя клипсами.
Червеобразный отросток пересекается между второй и третьей клипсами с последующей когуляцией слизистой оболочки культи.
Все шире распространяющийся в эндовидеохирургии механический шов нашел свое применение и при лапароскопической аппендэктомии. После прошивания отростка с его использованием нет необходимости в дополнительной перитонизации. Аппарат может использоваться при любом способе аппендэктомии (рис 13.). Его применение существенно упрощает технику операции.
Рис. 13 . Лапароскопическая аппендэктомия. Прошивание и пересечение брыжеечки червеобразного отростка с использованием хирургического степлера.
После удаления отростка необходимо аспирировать сгустки крови и скопившийся экссудат. Зона операции промывается антисептиком с одновременной его эвакуацией. Во всех случаях следует считать необходимым дренировать брюшную полость с применением специального клапанного дренажа. Операция заканчивается эвакуацией газа из брюшной полости и контролем эффективности гемостаза, в том числе - из троакарных ран.
В послеоперационном периоде, как правило, для купирования болей достаточно двукратное применение анальгетиков с интервалом в 6 часов. Больным с деструктивными формами острого аппендицита в течение первых трех суток после операции следует назначить антибиотики широкого спектра действия. При благоприятном течении послеоперационного периода прием жидкости per os возможен со 2-х суток, а пищи - с 3-го дня.
Дренажи из брюшной полости обычно извлекают на 2-3 день после операции. Перед извлечением дренажей целесообразно произвести ректальное и вагинальное исследования для исключения скопления жидкости в малом тазу. Выписка больных из стационара осуществляется на 4-5 сутки после операции. При благоприятном послеоперационном течении возврат к обычной трудовой деятельности у наших больных имел место через две недели после операции.
В послеоперационном периоде в первые 12 часов больному необходим строгий постельный режим. На исходе первых суток больному позволяют подняться с кровати, пить воду, принимать жидкую еду, чай, кефир, сырые яйца, со 2-3 суток щадящая диета - бульоны, протертые супы, каши, отварное мясо. При возобновлении кишечного пассажа с 7-10 дня больных переводят на общий стол.
После операции больным с деструктивными формами ОА назначается антибиотикотерапия - цефалоспорины II-III поколений в оптимальных дозах. При осложнениях инфекционного характера комбинируемая антибактериальная терапия с применением метронидазола и других антибактериальных препаратов.
В последние годы приобрели широкое распространение безповязочный метод лечения в стационаре у больных без осложнений и укороченной хирурги, когда больных выписывают на амбулаторное лечение на 4-5 сутки с целью предотвратить внутригоспитальную инфекцию раны. Поликлинический этап лечения и реабилитация больных продолжается 20-25 дней, после чего больных выписывают на работу, но на 1-2 недели ему выдается справка ЛКК о необходимости перевода на легкую работу.
Непосредственные результаты лечения ОА хорошие. Осложнения после операций наблюдаются в 2,5-3% случаев, а летальность составляет 0,2%. Первые сутки возможно осложнение - кровотечение. Наиболее тяжелые осложнения это перитонит, инфильтраты, абсцессы брюшной полости, свищи кишечника, спаечная кишечная непроходимость, пилефлебит, сепсис, а также осложнения со стороны легких, сердечно-сосудистой системы, почек, печени.
В отдаленные сроки, как последствия операционного лечения, возможны спаечная болезнь кишечника, послеоперационные вентральные грыжи, кишечные свищи.
Список используемой литературы
1. 50 лекций по хирургии /Под ред. В.С.Савельева - М.: Триада-Х, 2004. - 752с.
2. Астафуров В.Н. Диагностический справочник хирурга. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2003.
3. Атлас хірургічних операцій і маніпуляцій / Під ред. Л.Я. Ковальчука, В.М. Поліщука, В.І. Цимбалюка та ін. - Тернопіль-Рівне: Вертекс, 1997. - 428 с.
4. Бисенков Л.Н. Неотложная хирургия груди и живота. - СПб: Гиппократ, 2002. - 512 с.
5. Большаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии. - СПб: Питер, 2000.
6. Григорян Р.А. Абдоминальная хирургия: В 2 т. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. -608 с., 672 с.
7. Клинические рекомендации для врачей по вопросам организации и оказания медицинской помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов живота (ведомственная инструкция) /Я.С.Березницкий, В.В.Бойко М.Е.Ничитайло и др. - К.: “Дніпро- VAL”, 2004. - 353 с.
8. Ковальчук Л.Я., Дзюбановський І.Я. Атлас оперативних втручань на органах шлунково-кишкового тракту і передній черевній стінці. - Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2004.
9. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: Медицина, 2001. - 408 с.
10. Кузин М.И. Хирургические болезни. - М.: Медицина, 2005. - 784 с.
11. Майстренко Н.А., Мовчан К.Н., Волков В.Г. Неотложная абдоминальная хирургия. Практикум. - СПб: Питер, 2002. - 304 с.
12. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Хирургические болезни. Курс факультетской хирургии. -Из-во Российского Университета дружбы народов, 2002 - 480 с.
13. Невідкладна хірургія /За ред. Л.Я.Ковальчука. - Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2000.
14. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости /Под редакцией B.C. Савельева. -- М., Издательство, 2005, -- 640 с.
15. Факультетська хірургія /За ред. В.О.Шідловського, М.П.Захараша. - Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2002.
16. Хоронько Ю.В., Савченко С.В. Справочник по неотложной хирургии. -М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 464 с.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Определение и распространенность острого аппендицита - воспаления червеобразного отростка слепой кишки. Клиническая картина и диагностика заболевания, выраженные симптомы. Особенности течения заболевания, лечение. Осложнения острого аппендицита.
презентация , добавлен 04.11.2014
Анатомия илеоцекальной зоны и червеобразного отростка. Варианты расположения купола слепой кишки с червеобразным отростком в брюшной полости. Кровоснабжение червеобразного отростка, его воспаление. Этиологические факторы возникновения острого аппендицита.
презентация , добавлен 28.03.2016
Воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Варианты расположения аппендикса. Основные механизмы развития воспаления в червеобразном отростке. Основные формы острого аппендицита. Локализация боли в начале заболевания. Тошнота и температурная реакция.
презентация , добавлен 04.02.2015
Воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микробной флоры. Неокклюзионные формы острого аппендицита и первичная ишемия отростка. Хирургическое лечение острого гангренозно-перферативного аппендицита.
история болезни , добавлен 18.11.2013
Острый аппендицит как воспаление червеобразного отростка слепой кишки, предпосылки развития данного заболевания, факторы риска и оценка распространенности. Этиология и патогенез аппендицита, варианты его расположения, классификация и разновидности.
презентация , добавлен 18.05.2015
Топография толстой кишки. Синтопия слепой кишки. Положение основания червеобразного отростка в брюшной полости, его воспаление как причина иррадиации болей в бедро. Диагностика острого аппендицита. Пути распространения перитонита при гнойном аппендиците.
презентация , добавлен 03.02.2016
Распространенность воспаления червеобразного отростка слепой кишки, варианты расположения аппендикса, этиология и патогенез острого аппендицита. Методы хирургического лечения и возможные послеоперационный осложнения. Лапароскопическая аппендэктомия.
презентация , добавлен 16.05.2016
Локализации слепой кишки и червеобразного отростка. Острый аппендицит при тазовом расположении червеобразного отростка. План диагностической программы при остром аппендиците, основные клинические симптомы больного. Осложнения послеоперационного периода.
презентация , добавлен 13.04.2014
Местные признаки заболевания. Клиника острого аппендицита. Дифференциальная диагностика перитонита. Патологическая физиология и анатомия. Показания к экстренной операции червеобразного отростка (аппендэктомии). Восстановление микрофлоры кишечника.
история болезни , добавлен 18.10.2015
Особенности острого аппендицита, воспаления червеобразного отростка слепой кишки. Антеградная аппендэктомия: ход операции. Малотравматичный метод лечения острого и хронического аппендицита. Контрольная ревизия, санация, дренирование брюшной полости.
Aneel Bhangu, Kjetil Søreide, Salomone Di Saverio, Jeanette Hansson Assarsson, Frederick Thurston Drake
Острый аппендицит является одним из наиболее распространенных абдоминальных неотложных состояний по всему миру. Причины его еще недостаточно изучены, однако за последние несколько десятилетий произошли некоторые сдвиги. Постановка достоверного предоперационного диагноза по-прежнему является актуальной задачей, поскольку возможность возникновения аппендицита должна быть рассмотрена у всех пациентов с острым животом. Хотя анализ биомаркеров и методы визуализации являются ценным дополнением к анамнезу и общему осмотру, ограничения в их использовании означают, что клиническая оценка по-прежнему остается основой диагноза. Клиническая классификация используется для стратификации ведения пациента на основе деления воспалительного процесса на простой (не перфорированный) и осложненный (гангренозный или перфорированный), однако многие пациенты остаются с неточным диагнозом, что является одной из самых сложных дилемм на данном этапе. Наблюдаемые расхождения в течении заболевания позволяют предположить, что некоторые случаи простого аппендицита могут самоограничиваться или отвечать на одну лишь антибиотикотерапию, в то время как другие часто осложняются перфорацией, прежде чем пациент достигает больницы. Хотя смертность от аппендицита мала, послеоперационные осложнения вместе являют собой сложную проблему. Мы обсудим существующие знания о патогенезе, современной диагностике и развивающихся стратегиях ведения пациентов, которые ведут к стратификации ухода за ними.
Ключевые моменты
- Точная предоперационная диагностика острого аппендицита является сложной задачей, так как диагноз должен быть установлен у пациентов всех возрастов, поступающих в клинику с синдромом острого живота.
- Вариабельность в ведении пациента по всему миру означает различия в использовании компьютерной томографии (КТ), назначении антибиотиков и удалении здорового (неизмененного) отростка.
- Система клинической классификации основана на делении на неосложненный (не перфорированный) и осложненный (гангренозный или перфорированный) аппендицит и позволяет стратифицировать подходы к ведению пациента. Эта стратификация включает скорейшее применение хирургических методов, попытки лечить пациента консервативно, а также послеоперационное назначение антибиотиков.
- Независимо от подходов к диагностике и ведению пациента, частота возникновения перфорации остается стабильной. Частота встречаемости неперфорированного аппендицита изменилась, что предполагает возможные сопутствующие патологические процессы.
- Расширение использования КТ предоперационно ведет к снижению числа иссечений неизмененного аппендикса, однако за счет более высокой дозы облучения, получаемой пациентом.
- Некоторые случаи неосложненного аппендицита можно лечить только с помощью антибиотиков, хотя для поддержки этого подхода необходимы более точные критерии отбора. В настоящее время пациенты должны быть проконсультированы по поводу высокой частоты отсроченной несостоятельности такого лечения (25-30%).
- Аппендэктомия ассоциируется с воспалительными заболеваниями кишечника, предположительно, потенциальную роль в этом играют иммунологические механизмы и кишечный микробиом.
- Лапароскопия является хирургическим подходом выбора, если это позволяют местные ресурсы, она немного улучшает краткосрочные результаты (в том числе менее выражены послеоперационные боли и короче продолжительность пребывания в стационаре), но никакой разницы в долгосрочных результатах по сравнению с лапаротомией нет.
Введение
Острый аппендицит — одно из самых распространенных общехирургических неотложных состояний в мире; как сообщается, предполагаемый риск для жизни при нем составляет 7-8%. Соответственно, аппендэктомия является одной из наиболее часто выполняемых хирургических процедур по всему миру и представляет собой серьезную проблему для современных систем здравоохранения. Несмотря на частую встречаемость, а также благодаря плохому пониманию причин аппендицита и отсутствию его надежных диагностических признаков, тяжесть состояния сохраняется. Недостаточное количество клинических исследований привело к неуверенности насчет способа наилучшей тактики, и далее – к вариациям лечения в разных странах и, как возможному следствию, изменениям клинических исходов. Целью данного обзора является предоставление самых современных, обновленных данных о существующих противоречиях в патогенезе, диагностике и клиническом ведении случаев острого аппендицита.
Эволюция представлений об остром аппендиците
Эпидемиология
Частота возникновения случаев острого аппендицита – около 90-100 пациентов на 100 000 жителей в год в развитых странах. Пик заболеваемости обычно приходится на второе или третье десятилетие жизни, болезнь реже встречается в крайних возрастах (как у младенцев, так и среди стариков). Большинство исследований показывают незначительное преобладание среди пациентов мужчин. Также сообщается о географических различиях: в течение жизни риск аппендицита составил 16% в Южной Корее, 9,0% в США, и 1,8% в Африке.
Общая обструкция просвета аппендикса может вызвать его воспаление (часто причиной являются копролиты, лимфоидная гиперплазия либо обтурирующие просвет фекалии; редко причиной бывают опухоли аппендикса или слепой кишки), но это скорее исключение, чем правило. Хотя известны несколько инфекционных агентов, связанных с аппендицитом или достоверно вызывающих его, полный спектр специфических причин остается неизвестным. Последние теории сосредоточены на воздействии генетических факторов, окружающей среды, а также инфекций. Хотя пока не идентифицировано какого-либо определенного связанного гена, риск аппендицита оказывается примерно в три раза выше у пациентов со случаями аппендицита в семейном анамнезе, чем у тех, кто таковых не имеет, а по результатам близнецовых исследований можно предполагать, что генетические эффекты составляют около 30% вероятности риска развития аппендицита. Повлиять также могут экологические факторы, так как исследования сообщают о сезонном подъеме заболеваемости преимущественно летом, статистически связываемом с повышением количества приземного озона окружающей среды, используемого в качестве маркера загрязнителей воздуха. Пространственно-временные кластеры проявлений болезни могут дополнительно указывать на инфекционную причину возникновения. У беременных, по-видимому, риск возникновения аппендицита снижен и стремится к минимуму в третьем триместре, хотя постановка такого диагноза у этой категории пациентов является сложной диагностической задачей. Данные из Великобритании и США на уровне этнических популяций показывают, что аппендицит у не-европеоидов встречается реже, чем у белых лиц, хотя у нас мало понимания причин происходящего. И наоборот, этнические меньшинства подвергаются повышенному риску перфорации при возникновении аппендицита, однако это наблюдение может быть связано с неравным доступом указанных групп к медицинской помощи, а не с предрасположенностью; убедительных доказательств получено недостаточно. Нейрогенное возникновение аппендицита также было предложено к рассмотрению в качестве причинного механизма развития болевого синдрома. Характеризующееся избыточной пролиферацией нервных волокон в сочетании со сверхактивацией нейропептидов, это плохо изученное расстройство может происходить довольно часто, особенно у детей. В серии случаев у 29 пациентов нейрогенный компонент присутствовал как в воспаленных, так и в нормальных препаратах аппендикса. Эта находка могла бы теоретически дать объяснение улучшения состояния после нормальной аппендэктомии, хотя доказательств этому, а также общему значению нейрокомпонента не хватает.
Микробиом аппендикса
Аппендикс при необходимости может служить резервуаром микробов для повторного заселения желудочно-кишечного тракта, но соответствующих данных, доказывающие это, пока недостаточно. Колонии бактерий, растущие внутри удаленных воспаленных аппендиксов, состоят из смеси аэробных и анаэробных бактерий, причем наиболее часто в них преобладают кишечные палочки и различные виды бактероидов. Небольшое новое исследование, использовавшее секвенирование следующего поколения, зарегистрировало у больных с острым аппендицитом гораздо большее количество разнообразных вариаций (до 15) бактериальных фил, чем ожидалось. Примечательно, что наличие различных видов фузобактерий оказалось соответствующим тяжести заболевания (в том числе риску перфорации), что подтверждает выводы из архивных материалов двух других исследований.
Эпидемиологические исследования предоставляют доказательства роли иммунного баланса, демонстрируя снижение риска развития язвенного колита после аппендэктомии и лишь слегка повышенный риск возникновения болезни Крона. Кроме того, удаление аппендикса было связано с повышенным риском развития в будущем тяжелого псевдомембранозного энтероколита, требующего колэктомии. Указывают ли эти результаты на изменение человеческого кишечника микробиомом или на результат удаления лимфоидного органа, а следовательно, редуцирования его роли в функционировании иммунной системы человека, в настоящее время неизвестно.
Классификация
Таблица 1. Подходы в стратификации острого аппендицита. Модифицированная классификация Карра. Рис. 1 демонстрирует фотопримеры макроскопического уровня патологии.
Независимо от причины, клиническая стратификация тяжести при поступлении, опирающаяся на предоперационную оценку, а не послеоперационную гистопатологию, выгодна и хирургам, и пациентам, поскольку позволяет осуществить стратифицированное предоперационное планирование. Тем не менее, многим пациентам можно поставить только неуточненный диагноз, остающийся одной из самых сложных дилемм при лечении острой боли в животе. Таблица 1 и рисунок 1 показывают патологическую основу аппендицита для каждого уровня. Обсуждающаяся сейчас теория рассматривает острый аппендицит как отдельные формы острых воспалительных процессов с разными исходами. Одной из них является простое воспаление аппендикса, не осложненное гангреной или некрозом, что не приводит к его перфорации. Эта так называемая обратимая форма может проявляться как флегмонозное (гноеродное) или распространенное воспаление (но без гангрены или перфорации), которое, возможно, потребует хирургического вмешательства, или, напротив, как слабовыраженное воспаление, которое может пройти спонтанно либо в результате применения антибактериальной терапии. В отличие от этого, более тяжелый воспалительный тип быстро переходит в гангрену, перфорацию или и то, и другое одновременно. Данные, подтверждающие различие видов воспаления, получены из клинических регистрационных записей и лабораторных исследований. В популяционных исследованиях частота возникновения не осложняющегося перфорацией аппендицита при сравнении данных 1970 и 2004 годов в целом снизилась у пациентов мужского пола и еще больше снизилась среди пациентов женского пола. Однако о подобном снижении частоты возникновения перфорации червеобразного отростка не сообщается. Хотя это наблюдение предполагает существующие различия между осложняющейся и не осложняющейся перфорацией формами заболевания, оно может также свидетельствовать об улучшении диагностики с более широким использованием визуализации в течение данного периода. Это позволило реклассифицировать некоторые заболевания, ранее трактуемые как ранняя стадия аппендицита, в другие диагнозы.
Рисунок 1: Макроскопические патологические признаки аппендицита
(А) Макроскопически нормальный аппендикс. (B) Простой катаральный аппендицит. (C) Аппендицит, осложненный перфорацией с образованием гноя.
Современные стратегии диагностики
Современная диагностика при подозрении на аппендицит ставит своей целью сначала подтвердить или исключить данный диагноз, а далее, при его подтверждении, стратифицировать неосложненные либо осложненные формы. Оптимальная стратегия, наносящая пациенту наименьший вред (например, излучение от методов визуализации), но сохраняющая при этом высокую степень точности, до сих пор не выработана, что приводит к трудностям, испытываемым как пациентами, так и хирургами.
Биомаркеры
Биомаркеры используются в дополнение к анамнезу и клиническому обследованию пациента, особенно у детей, женщин детородного возраста и у пациентов пожилого возраста, когда диагностика затруднена. Ни один маркер воспаления, такой как количество лейкоцитов, С-реактивного белка или любой другой новый тест, в том числе прокальцитониновый, изолированно от прочих не может определить аппендицит с высокой специфичностью и чувствительностью. Тем не менее, количество белых кровяных клеток оценивается практически у всех больных, которые обследуются по поводу подозрения на аппендицит, если имеется такая возможность. В течение последнего десятилетия был предложен диапазон новых биомаркеров, в том числе билирубин, но они не имеют достаточной валидности и неоднократно показали свою низкую чувствительность, что означает, что они вряд ли будут применены в клинической практике.
Клинические правила принятия решений или оценки риска
Каждый клинический признак аппендицита изолированно имеет малую прогностическую ценность. Тем не менее, в комбинации их возможности прогнозирования намного сильнее, хотя и не идеально точны. Таким образом, было разработано несколько клинических показателей риска, целью которых является выявление групп низкого, среднего и высокого риска у пациентов с подозрением на аппендицит (рисунок 2), что позволяет стратифицировать дальнейшие исследования по степени риска (рисунок 3). Наиболее широко используемой оценкой до сих пор является шкала Альварадо. Систематические обзоры и объединенные исследования точности диагностики показали, что шкала имеет хорошую чувствительность (особенно у мужчин), но низкую специфичность, что ограничивает ее клиническое воздействие и означает, что некоторые хирурги полагаются на нее в качестве страховки и вопреки собственному клиническому мнению. Возможность прогнозирования каждого компонента недавно полученной модифицированной шкалы Альварадо у детей приведена в дополнении (рисунок 2). Недавно была разработана шкала оценки воспалительной реакции при аппендиците, и, кажется, она может превзойти шкалу Альварадо с точки зрения точности.
Рисунок 2. Оценка клинического риска при предполагаемом остром аппендиците
ВРА = воспалительная реакция на аппендицит. Источник: журнал Lancet.
Компьютерная томография
У больных подростков и взрослых компьютерная томография (КТ) стала наиболее широко признанной стратегией визуализации. В США она используется у 86% пациентов, демонстрируя чувствительность 92,3%. Однако такой подход привел к удалению неизмененного аппендикулярного отростка в 6% случаев. За пределами Северной Америки метод применяется реже из-за опасений по поводу риска радиационного воздействия на детей и молодых взрослых, из-за изменения в системах финансирования больниц, недоступности в нерабочее время, а также отсутствия сканеров в больницах с ограниченными ресурсами. В одном из рандомизированных контролируемых исследований сравнивались низкодозированный и стандартнодозированный методы КТ на основе выборки из 891 больного, и частота иссечения неизмененного аппендикса составила 3,5% для низкодозированного КТ по сравнению с 3,1% для стандартнодозированного, однако эти передовые технологии сканирования пока не нашли широкого применения. У пожилых пациентов с повышенным риском возникновения злокачественной опухоли предоперационное КТ рекомендуется проводить для идентификации злокачественных образований, маскирующих (или вызывающих) аппендицит. Селективная КТ, основанная на оценке клинического риска, используется прицельно, а результат оправдывает получение пациентом лучевой нагрузки (рисунок 3).
МРТ, используемая у пациентов с синдромом острого живота, может устранить риски, связанные с использованием излучения у молодых пациентов. Тем не менее, мало известно о точности использования МРТ при синдроме острого живота. Во-первых, лишь несколько лечебных учреждений во всем мире способны обеспечить немедленный доступ к МРТ в настоящее время. Во-вторых, МРТ не имеет большей точности, чем ультразвук при постановке дифференциального диагноза перфорированного аппендицита.
Трансабдоминальное УЗИ
Первоначально используемый повсеместно, ультразвук в последнее время применяется реже по причине его ограниченной чувствительности (86%, 95% в доверительном интервале 83-88) и специфичности (81%, 78-84), по объединенным диагностическим результатам 14 исследований, что ограничивает его диагностическую способность. В связи с потребностью в операторе-специалисте, часто бывает недоступен в неурочное время и в выходные дни, что дополнительно ограничивает его полезность. Его роль как средства первой линии диагностики особенно велика у детей, которые обычно имеют менее развитую мускулатуру, меньше жира в брюшной полости и большую потребность в избежании излучения, чем взрослые пациенты.
Стратегии диагностики у молодых пациенток
У пациенток репродуктивного возраста начальные диагностические подходы включают в себя мочевой тест на беременность, чтобы определить возможную внематочную беременность, и трансвагинальное УЗИ для определения патологии яичников. В неопределенных случаях тщательное клиническое обследование (в том числе тазовое исследование) дежурными гинекологами может помочь в дифференцировке альтернативных патологий и направить дальнейшие исследования в нужное русло. Раннее выполнение лапароскопии было предложено в качестве способа для улучшения диагностики у пациентов женского пола с неуточненным диагнозом и оценивается в одноцентровых рандомизированных исследованиях до сих пор. По сравнению с клиническим наблюдением и селективной эскалацией патологии, выполнение ранней лапароскопии, поставленное на поток, увеличивает скорость диагностики и может способствовать более ранней выписке из больницы, чем только наблюдение отдельно.
Дифференциация простой и осложненной форм заболевания
Ни КТ, ни МРТ в экстренных случаях не способны различить неперфорированный и перфорированный аппендицит, что ограничивает способность клиницистов объективно классифицировать пациентов, чтобы как можно меньше задерживать их в стационаре до операции или начала попытки консервативного лечения антибиотиками. Наличие аппендиколита на радиологических изображениях связано как с повышенным риском неэффективности антибиотикотерапии, так и с возможностью рецидива, тогда как триада: уровень С-реактивного белка ниже 60 г / л, число лейкоцитов менее чем 12 × 10⁹ и возраст моложе 60 лет, по сообщениям, предопределяет успех лечения антибиотиками.
Рис 3: Подборка руководств стратификации подходов предоперационного ведения пациентов при подозрении на аппендицит. Источник: журнал Lancet.
Стратегии лечения
Консервативное лечение
Первичное лечение антибиотиками простого катарального аппендицита
В последнее время антибиотики предлагаются в качестве единственного метода лечения неосложненного аппендицита, однако данный факт пока обсуждается. Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), сравнивающих антибиотики с аппендэктомией, показал, что, хотя лечение одними антибиотиками может быть успешным, пациенты должны быть осведомлены о частоте рецидивов заболевания в течение года, составляющей около 25-30% случаев, с необходимостью повторной госпитализации или хирургического вмешательства (таблица 2). Пилотное РКИ предполагает, что эта стратегия также может оказаться эффективной у детей, несмотря на то, что, аналогично взрослым, 38% из них нуждаются в последующей аппендэктомии в течение периода наблюдения.
РКИ, проведенные до сих пор, имели методологические ограничения, в том числе по различным критериям диагностики, низкой частоте включения в исследование отобранных больных, неадекватным клиническим исходам и последующими отличиями между группами. Важно отметить, что некоторые исследования не подтверждали диагноз посредством методов визуализации, что в сочетании со значительным расхождением между исследовательскими группами побудило некоторых хирургов поставить под сомнение обоснованность выводов. В последний мета-анализ вошло три исследования из Швеции и одно из Франции, а это означает, что полученные выводы не могут быть автоматически обобщены для всего мира из-за этнических различий и проблем доступа к здравоохранению. Последнее рандомизированное исследование, не включенное в этот мета-анализ, было основано на КТ-подтвержденных диагнозах и добавляет больше данных из Северо-Европейского региона (Финляндия); оно показало частоту несостоятельности терапии, соразмерную с предыдущими исследованиями (27%). До появления более точных критериев отбора (на основе комбинации показателей оценки клинического риска и методов визуализации) для пациентов или подгрупп, у которых, вероятно, в долгосрочной перспективе сохраняется эффект первичной терапии антибиотиками, в идеале в РКИ стоит учитывать лишь пациентов с легкими симптомами (с формами аппендицита от легкой до умеренной), или по крайней мере стоит иметь в виду 25-30%-ю вероятность несостоятельности изолированной антибиотикотерапии.
Таблица 2. Клинические исследования, сравнивавшие применение первичной АБ-терапии с хирургическим лечением при остром аппендиците.
*- Стартовая успешная АБ-терапия без хирургического вмешательства
**- После успешной стартовой АБ-терапии потребовалось хирургическое вмешательство
***- Полная эффективность консервативного лечения и успешное восстановление
Выбор схемы антибиотикотерапии
Антибиотики со спектром действия на аэробную и анаэробную обычную флору кишечника следует назначать, принимая во внимание паттерны местной резистентности и потенциал гетерогенных причин. Антибиотики применялись внутривенно в течение 1-3 дней во всех упомянутых испытаниях; общая пероральная терапия не была проверена. Поэтому разумно рекомендовать по крайней мере один день парентеральной терапии, а также наблюдение в стационаре, в свете того факта, что экстренная аппендэктомия впоследствии необходима для 5-23% таких пациентов (таблица 2). Пероральная антибиотикотерапия впоследствии применялась в течение 7-10 дней, как часть этого режима, показывая возможность снижения восстановления у некоторых пациентов, хотя и избегших операции в раннем периоде. Продолжительность и характер такого лечения должны быть изучены в будущих исследованиях.
Спонтанное разрешение
Результаты периодов активного наблюдения приводят к заключению о возможности спонтанного разрешения простого катарального аппендицита. РКИ, сравнивающие активную обсервацию с лечением антибиотиками, не проводились, и поэтому мы не можем знать, являются ли сообщаемые показатели восстановления (77-95%; таблица 2) после первичной антибиотикотерапии результатом действительно эффективного лечения, или же это просто естественное течение неосложненного острого аппендицита. Безопасных критериев отбора пациентов с подтвержденным диагнозом аппендицита для лечения их с помощью только активного наблюдения не существует, и поэтому оно не рекомендуется в качестве текущей стратегии лечения за пределами исследований.
Аппендикулярный абсцесс
Предоперационный внутрибрюшной или тазовый абсцесс возникает у 3,8% (95% в ДИ 2.6-4.9) пациентов с аппендицитом, и его следует заподозрить у пациентов, у которых при пальпации прощупывается опухолевидное образование. Хотя задержка на догоспитальном этапе традиционно рассматривается как фактор риска для перфорации и образования абсцесса, свидетельства о несоответствии между стадией и тяжестью заболевания означают, что некоторые пациенты могут быть подвержены риску формирования абсцесса, несмотря на оперативное лечение. Мета-анализ в основном ретроспективных исследований рекомендует консервативное лечение, включающее в себя применение антибиотиков, а также чрескожное дренирование абсцесса, если это необходимо. Немедленное оперативное вмешательство связано с повышенным риском осложнений (суммарное отношение шансов 3.3, 95% в ДИ 1.9-5.6) и риском вынужденной илеоцекальной резекции; частота рецидивов составляет 7.4% (95% ДИ 3.7-11.1).
Последствия консервативного лечения
После консервативного лечения абсцесса у 1.2% пациентов происходит озлокачествление. Последующее проведение колоноскопии, КТ или сразу двух этих методов после консервативного лечения аппендикулярного абсцесса рекомендуется у пациентов в возрасте 40 лет или старше, или же у тех, симптомы, лабораторные или рентгенологические признаки которых позволяют заподозрить злокачественное новообразование толстой кишки. Частота возникновения скрытого аппендикулярного озлокачествления после первоначального успешного лечения абсцесса антибиотиками для простого (не осложненного перфорацией) аппендицита неизвестна. Долгосрочных (более 1 года) доказательств результата и оптимальных исходов пока существует недостаточно; только одно из исследований сообщает о частоте рецидивов в 14% случаев по прошествии 2-х лет. Таким образом, с учетом наличия абсцесса, пациентов в возрасте 40 лет и старше или пациентов с другими подозрительными симптомами следует подвергать дальнейшим исследованиям для определения озлокачествления. Эти методы в отдельных случаях могут включать в себя отсроченную аппендэктомию, в зависимости от возраста, текущих симптомов, рентгенологических данных пациента, или же комбинации этих факторов.
Оперативное лечение
Сроки проведения вмешательства
Результаты относительно времени проведения операции противоречивы, особенно с учетом того, что первые проявления заболевания варьируют в зависимости от времени суток. Мета-анализ 11-ти нерандомизированных исследований (охватывающих в общей сложности 8858 пациентов) показали, что короткое, на 12-24 ч, удержание в стационаре отдельных пациентов в стабильном состоянии не было связано с повышенным риском перфорации (отношение шансов 0,97, 95% в ДИ 0.78-1.19, р = 0,750). Примечательно, что увеличение времени удержания перед операцией в стационаре или, скорее, увеличение времени наблюдения за пациентами с сомнительными признаками, согласно обновленным интервалам клинической оценки, увеличивает точность диагностики без повышения риска перфорации при остром аппендиците. Задержка в стационаре может помочь в предоставлении услуг здравоохранения, посредством избежания операций в ночное время и расширения доступа к дневным технологическим ресурсам при их наличии. Модели экстренной хирургии могут структурно обособить выбор пациентов для оказания неотложной помощи, снизить число операций, выполняемых в ночное время, и повысить эффективность операций при экстренных ситуациях. Планирование ранней лапароскопии у больных с неуточненным диагнозом может улучшить точность диагностики и поспособствовать ранней выписке из больницы (без увеличения риска осложнений). Некоторые центры сообщают об амбулаторной аппендэктомии, приводящей к выписке в день операции, потенциально привлекательной для повышения удовлетворенности пациента лечением и снижающей затраты при неосложненном воспалении.
Хирургическая тактика
Использование лапароскопической аппендэктомии зависит от доступности и опыта, причем аналогичные результаты достижимы как в городских центрах Индии и Африки, так и в больницах Великобритании и США. Понятие лапароскопии низкой стоимости, с использованием простых, недорогих, многоразовых устройств может привести к эквивалентности затрат и результатов, даже в случае осложненного аппендицита.
Роль лапароскопической аппендэктомии у отдельных групп пациентов
Лапароскопия может быть безопасно выполнена у детей и лиц, страдающих ожирением, с благоприятными исходами и низким спектром риска. Ее применение и использование зависит от опыта и доступа к специальному оборудованию и поэтому не должно быть обязательным. Аппендицит во время беременности остается для хирургов сложной задачей из-за смещения слепой кишки растущей маткой. Мета-анализ низкодифференцированных данных различных наблюдений предполагает, что лапароскопическая аппендэктомия в этой группе связано с более высоким риском потери ребенка, чем лапаротомия (3415 женщины, 127 случаев; относительный риск 1,91 ). Тем не менее, ошибки в оценках при отборе и осложняющие факторы могут оказывать влияние на эти результаты; открытая аппендэктомия остается стандартным подходом лечения. Приложение р 3 демонстрирует подборку наилучших доступных фактических данных для хирургов, руководящих принятием интраоперационных решений.
Новые хирургические технологии
“Одно-разрезовая” лапароскопическая хирургия и дешевые методы, позволяющие осуществить операцию с помощью одного разреза-доступа (например, «хирургическая перчатка-порт”, дополнительные видео 1 и 2) описываются в последнее время и могут быть выполнены с помощью недорогого оборудования и рутинных устройств, что приведет к удовлетворительным функциональным и косметическим результатам. Мета-анализ семи РКИ, сравнивающих лапароскопическую хирургию, осуществляемую с помощью одного разреза, и обычную лапароскопию не показал никаких реальных различий между ними, однако, между исследованиями существует значительная гетерогенность.
Транслюминальная эндоскопическая хирургия, осуществляемая через естественные отверстия (NOTES), является технологической адаптацией лапароскопии и доступна в хорошо финансируемых центрах. Ее роль и применение (трансвагинальный доступ у женщин; трансректальный — у обоих полов) являются спорными и обсуждаются в связи с недостаточностью данных об улучшении клинических исходов, но при этом требуют больших затрат. Поскольку роль этих технологий, кажется, состоит в том, чтобы обеспечить предельную выгоду у отдельных пациентов (которая может выражаться только нейтральным или, в лучшем случае, улучшенным косметическим эффектом за счет более длительного времени операции и более сильных послеоперационных болей), широкое распространение их кажется маловероятным в свете высокой стоимости и повышенной сложности осуществления.
Назначение предоперационной и продолжительность постоперационной антибиотикотерапии
Предоперационная профилактическая антибиотикотерапия должна быть начата задолго до старта операции (> чем за 60 мин) и может быть инициирована, как только пациенту запланировано проведение вмешательства. Обширное воздействие на грамотрицательные бактерии является оправданным на основе исследований микробиологических культур. Метронидазол, вводимый внутривенно, обычно хорошо переносится и используется отдельно или в комбинации в большинстве исследований. Пиперациллин или тазобактам также адекватны в применении, особенно если на этапе предоперационной диагностики подозревают перфорацию или осложнение заболевания. Мета-анализ рандомизированных исследований, сравнивающих профилактическое дооперационное применение антибиотиков с плацебо показало значительное снижение раневой инфекции, как вызванной одним агентом (11 исследований, 2191 пациентов, относительный риск 0,34 ), так и несколькими (два исследования, 215 пациентов, относительный риск 0,14 ). Назначение антибиотиков послеоперационно варьирует в зависимости от степени тяжести заболевания. Не рекомендуется назначение стандартной послеоперационной антибиотикотерапии после операции по поводу простого катарального аппендицита. При возникновении осложнений или перфорации червеобразного отростка в настоящее время рекомендуется послеоперационное внутривенное введение антибиотиков в течение 3-5 дней. Скорректированные данные наблюдений показывают, что послеоперационная 3-хдневная продолжительность введения антибиотиков является столь же эффективной, как 5-тидневная. Менее длительная антибактериальная терапия, прекращенная на основании следующих клинических параметров, измеряемых прямо у постели больного — температуры тела
Результаты
Гистопатологическая оценка и риск новообразований
Проводить или не проводить гистопатологическую оценку всех образцов, полученных после аппендэктомии, на данный момент обсуждается (возможность не делать это может стать способом снижения затрат), но тем не менее пока она остается рекомендованной в качестве лучшего метода, главным образом потому, что дает возможность определить злокачественное новообразование у 1% пациентов, чаще всего в виде нейроэндокринной опухоли аппендикса (так называемого карциноида), аденокарциномы, или муцинозной цистоаденомы. Конкретных маркеров аппендикулярного воспаления для определения консенсуса не хватает. Это означает, что некоторые пациенты с гистологически нормальным аппендиксом впоследствии могут стать предметом дальнейшего исследования в поиске источника боли, в то время как на самом деле у них произошло легкое воспаление, которое не было диагностировано патологоанатомом.
Смертность
Являясь наиболее тяжелым из всех неблагоприятных исходов, смертность в странах с развитыми системами здравоохранения низка (между 0,09% и 0,24%) и не зависит от различий в процессе ухода, в случае других исходов приводящих к вариациям. В странах с низким и средним уровнем дохода, сообщается о смертности в 1-4% случаев, и, следовательно, она может представлять собой полезный маркер качества ухода по всему миру.
Частота перфорации
Низкая частота перфорации ранее использовалась в качестве индикатора лучших лечебных учреждений с максимально быстрым доступом к хирургическому вмешательству. Тем не менее, по сравнению с пациентами из городских районов, пациенты из сельской местности как в развитых, так и в развивающихся странах имеют большую продолжительность симптомов с более высокими показателями осложнения перфорацией, хотя этот вывод может быть также результатом популяционной предрасположенности к ней. Кроме того, поскольку перфорация может возникнуть в результате какого-либо действия врача при работе с неперфорированным отростком, все чаще признается, что, как маркер качества лечебной деятельности, это плохой показатель.
Частота иссечения неизмененного аппендицита
В странах с быстрым доступом к КТ и диагностической лапароскопии частота иссечения неизмененного отростка за последнее десятилетие упала. Показатели варьируют от 6% в США (частое использование предоперационного КТ) и 6,1% в Швейцарии (рутинное применение лапароскопии) до 20,6% в Великобритании (избирательное применение КТ и лапароскопии), с промежуточными показателями от 9% до 27,3 % по Индии, Китаю, странам Африки к югу от Сахары, северной Африке и на Ближнем Востоке. Эти цифры также зависят от вариабельности используемых гистопатологических исследований и наблюдений. Хотя частота иссечения невоспалленного аппендикса может служить в качестве маркера отдельных лечебных действий, она одномерна в подходе, поскольку не принимает во внимание пациентов, лечившихся консервативно, и потому является довольно плохим универсальным маркером качества.
Краткосрочная заболеваемость
Типы послеоперационных побочных реакций пациента зависят от тяжести заболевания, конкретного осложнения, методов их обнаружения и географического положения пациента. Сообщается, что общие показатели осложнений составляют от 8.2 до 31.4%, частота заражения постоперационной раны — 3.3-10.3%, частота возникновения тазового абсцесса доходит до 9,4%.
Отсроченная заболеваемость
Данные на уровне популяции, сравнивающие аппендэктомии лапароскопическим и открытым методом, показали, что различия в отсроченных клинических результатах малы и не несут клинического значения. Также они показывают, что отрицательные эффекты аппендэктомии связаны с повышенным риском смертности в течение 30 дней и в течение 5 лет по сравнению с перфорированной формой аппендицита. Хотя эта разница может быть связана с воздействием незамеченной сопутствующей патологии, она может также показывать риск осложнений, связанных с диагностическими хирургическими операциями, что потенциально оправдывает более широкое использование предоперационной визуализации живота в поперечном сечении. Исследования клинических исходов, связанных со средне- и долгосрочной удовлетворенностью пациентов лечением, сообщили очень мало.
Направления будущих исследований
Требуется разнообразие исследовательских проектов для каждого шага на пути пациента в больницу, чтобы модернизировать и стандартизировать лечение острого аппендицита во всем мире; текущие исследования приведены в приложении р 4. Исследования, касающиеся как стран с низким и средним уровнем дохода, так и стран с высоким уровнем дохода, следует поощрять. Как рандомизированные, так и нерандомизированные исследования могут способствовать обеспечению равенства доступа к медицинской помощи и снизить вариабельность клинических исходов. Правильное применение технологий как в диагностике, так и в лечении необходимо рационализировать, разъяснить и оптимизировать с помощью формальных исследовательских программ. Данные, полученные на популяционном уровне, собранные в настоящее время, должны быть использованы для более точного определения вариаций, планирования соответствующих научно-исследовательских вопросов и развития связей для обеспечения испытаний.
Стратегии поиска и критерии отбора
Мы провели поиск данных в библиотеках Кокрана, Medline и Embase, начиная с 1 января 2000 года вплоть до даты окончания изучения (1 февраля 2015). Мы использовали поисковые запросы «аппендицит» или «острый» в сочетании с терминами «диагностика» или «лечение». Мы, в основном, выбирали статьи, изданные за последние 5 лет, но не исключали высоко оцениваемые и часто цитируемые старые публикации. Мы также искали библиографические списки в статьях, определенных этой стратегией поиска, и выбирали те, что были признаны актуальными. Мы также проводили поиск на сайте ClinicalTrials.gov (1 января 2000-1 февраля 2015) для выяснения информации о текущих исследованиях острого аппендицита.
Перевод: Даня Ряскина
Изображения и таблицы: Антон Осипенко, Даня Ряскина
Редакция: Юля Белова, Диана Мавлютова, Василий Айтишкин, Зенфира Махмудова, Deepest Depths.
Аппендицит — воспаление червеобразного отростка.
Эпидемиология
: самая частая причина острого живота (50% случаев). Предрасполагающий возраст: 10-19 лет. Частота: 110/100000/год, частота аппендэктомии в 2 раза больше. Life-time-risk (вероятность в течение жизни заболеть аппендицитом) составляет 7,5%, число аппендэктомий в 2 раза больше (около 15% населения).
Анатомия
Как продолжение Teania coli толстой кишки на конце слепой кишки, дорзо-медиально располагается, заканчивающийся слепо, Appendix vermiformis (длина от 2 до 20 см). Tunica mucosa содержит большое количество лимфатических фолликул (отсюда название «кишечные миндалины»). Варианты расположения отростка: ретроцекально, парацекально, фиксированно на тощей кишке, с высоким и низким расположением слепой кишки (в малом тазу). Situs inversus.
Причины аппендицита
- обструкция (закупорка) полости вследствие каловых камней, перегиба или рубцовых тяжей и с последующим нарушением опорожнения.
- интестинальные инфекции (местное снижение резистентности, гиперплазия лимфатической ткани).
- реже: инородные тела (косточки от вишни), глисты (аскариды), гемотогенные инфекции.
Патогенез
Аппендицит может протекать в нескольких стадиях.
Недеструктивные стадии:
- катаральная, реверсибельная стадия с гиперемией, и болями в области аппендикса, гной отсутствует (Appendizitis Simplex)
- серопурулентная стадия (переход в Appendizitis destractiva).
Деструктивные стадии:
- язвенно-флегмонозный аппендицит
- гнойный (эмпиематозный) аппендицит
- перитифлит — аппендицит с перфорацией или без, с ограничением воспалительного процесса за счет перитонеальных спаек, если с гнойным расплавлением — перитифлический абсцесс
- аппендицит со свободной перфорацией и последующим диффузным перитонитом
Классификация :
- хронический аппендицит
Симптомы острого аппендицита
Анамнез (тошнота, рвота, температура) и клиническое обследование: при пальпации и поколачивании в правой подвздошной области. Треугольник Sherren: Spina iliaca anterior superior справа, симфиз и пупок образуют треугольник с важными пунктами: McBurney, Lanz, Kümmell (2 см от пупка, Morris 4 см от пупка). Точка McBurney (лежит в области слепой кишки). 5 см от Spina iliaca anterior superior на линии ведущей к пупку (линия Monro).
Точка Lanz: между наружной и внутренней третью на линии соединяющей обе Spina iliaca (положение аппендикса). Симптом Щеткина-Блюмберга: раздражение брюшины в области отростка, боль больше выражена при отпускании руки, чем при надавливании.
- Симптом Ровзинга: при давлении в области сигмовидной кишки возникают боли в районе слепой кишки.
- Боль в Дугласовом кармане: раздражение брюшины при ректальной пальпации, выражена при расположении отростка в тазу.
- Симптом М. psoas — бопи в правой подвздошной области при поднимании правой ноги против сопротивления (раздражение фасции М. psoas) — при ретроцекальном расположении.
- Симптом Ситковского — тянущие вниз боли при положении на левом боку.
- Симптом Ten-Horn: боли при потягивании за семенной канатик.
Разница подмышечной, прямокишечной температуры больше 1°С (норма: 0,5°С).
Признаки обструкции, периумбиликальные и эпигастральные боли, позднее в правой подвздошной области (перемещение болей в течение часов). Отсутствие аппетита, рвота, задержка стула. Температура (от субфебрильной до 39 °С), тахикардия, сухой язык.
Рефлекторное, локальное напряжение мышц, распространение напряжения сигнализирует о начале перитонита. При перфорации: острый живот с распространением болей на всю брюшную полость.
- Атипичная локализация боли у беременных (смещение слепой кишки, аппендикс до 5 см выше горизонтальной линии, проведенной через пупок).
- Незначительные боли, невыраженная местная находка, практическое отсутствие повышения температуры, незначительный лейкоцитоз у пожилых людей.
- Нетипичные периодические боли при хроническом (рецидивирующем) аппендиците.
Диагностика аппендицита
Лабораторное обследование: лейкоцитоз до 15000 (внимание: падение количества лейкоцитов при перитоните); при аппендиците у пожилых, как правило, не выражен. Редко лейкоциты и эритроциты в моче.
: на сегодня довольно утвердившийся метод диагностики с хорошей сенситивностью и специфичностью.
Рентген: при хроническом аппендиците желудочно-кишечный пассаж с гастрографином — аппендикс не заполняется контрастным веществом.
Диагностические трудности представляют маленькие дети пожилые, беременные (смещение аппендикса вверх). Наиболее частый дифференциальный диагноз при беременности: пиелонефрит. Лечение следующее: при подозрении — аппендэктомия, так как риск от наркоза для матери и ребенка меньше, чем риск аппендицита без .
Дифференциальная диагностика аппендицита
:
- раздражение слепой кишки, обструкция устраняется самостоятельно
- псевдоаппендицит вследствие Lymphadenitis mesenterialis при инфицировании Yersinia pseudotuberculosis (температура 40°С, высокая СОЭ, нахождение возбудителя в крови и стуле)
- бронхиальные инфекции и пневмонии у детей, ведущие к отеку ретроперитонелльных лимфатических узлов, могут симулировать псевдоаппендицита (синдром Brenneman)
- почечная колика, желудка, 12-перстной кишки, холецистит, камни желчных путей
- мезентериальный инфаркт
- гельминтозы
- , Caecum-mobile-Syndrom,
- дивертикупит (пожилые пациенты, чаще слева, «левосторонний» аппендицит), реже дивертикулит аппендикса
- опухоли, особенно у пожилых пациентов (рак слепой кишки),
- мукоцеле (редко): хроническая обструкция
- овариальная киста, аднексит, первая менструация, внематочная беременность
- у беременных: пиелит, холецистит, боли в области матки
- при признаках перитонита: заболевания с клиникой острого живота.
Лечение острого аппендицита
Консервативное лечение можно вести при перитифлите: прекращение приема пищи, покой, системная антибиотикотерапия.
Оперативное лечение аппендицита показано когда есть подозрение на воспаление отростка. Аппендэктомия, по возможности, в раннюю стадию (48 часов) или в свободном интервале (6-8 недель после острого перитонита, перитифлита).
Ход операции при остром аппендиците
Переменный разрез (разрез кожи, подкожки, фасции с дальнейшим тупым разделением волокон наружной и внутренней косых мышц). При неясном диагнозе или неясном положении отростка параректальный разрез или нижне-срединная (лучший доступ, возможность расширения разреза). Мобилизация аппендикса.
Скелетирование (выделение аппендикса) при помощи лигирования сосудов брыжейки. Наложение лигатуры на основание слепой кишки и отсечение отростка. Закрытие слепой кишки при помощи погружения культи сначала в кисетный, затем в Z-шов. Поиск Меккелева дивертикула (осмотр подвздошной кишки до 1 метра проксимальнее слепой кишки) и, при необходимости, его иссечение. Послойное ушивание раны, стерильная повязка.
Возможна, преимуществом является возможность одновременной диагностической лапароскопии (например, при неясности клинической картины и атипичных болях).
При наличии болезни Крона нужна осторожность с показанием к операции (образование фистул). При перитифлическом абсцессе проводится его . При перфорации: антибиотикотерапия (Ceftriaxon, Rocephin + Metronidazol, Clont) и промывание брюшной полости (TauroHdin, Taurolin).
После операции в 1-ый послеоперационный день инфузионная терапия (3 литра в день, 5% глюкозы и раствора Рингера), затем чаи, на 3-й день сухари, овсяный слизистый отвар (больной должен уже иметь к этому времени стул, если не было — клизма). Начиная с 4-го дня — пассированная пища, с 6-го дня щадящее питание, швы удаляются на 10 день.
Острый аппендицит -- самое распространенное хирургическое заболевание. Из каждых200--250 человек население ежегодно один заболевает острым аппендицитом. Женщиныболеют в 2-- 3 раза чаще мужчин. В СССР ежегодно выполняют более 1 млн.аппендэктомий. Послеоперационная летальность составляет 0,2-- 0,3%, причем еепричиной чаще всего являются осложнения, развившиеся у больных, оперированных впоздние сроки от начала заболевания. В связи с этим необходима постояннаясанитарно-. просветительная работа с населением, целью которой являетсяпропаганда среди населения необходимости раннего обращения за медицинскойпомощью при болях в животе, отказ от самолечения.Этиология и патогенез. В результате дисфункции нервно-регуляторного аппаратачервеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет ктрофическим изменениям в червеобразном отростке.Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызвать три группы факторов.1. Сенсибилизация (аллергический компонент--пищевая аллергия, глистная инвазия).2. Рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря).3. Непосредственное раздражение (инородные тела в червеобразном отростке,каловые камни, перегибы).Примерно в 1/3 случаев острый аппендицит обусловлен обструкцией просветачервеобразного отростка каловыми камнями (фекалитами), инородными телами,глистами и др. Фекалиты обнаруживают почти у 40% больных простым аппендицитом, у65% больных с деструктивным аппендицитом и у 99% больных перфоративнымаппендицитом. При обструкции проксимального отдела червеобразного отростка в егодистальной части продолжается секреция слизи, что приводит к значительномуповышению внутри-просветного давления и нарушению кровообращения в стенкечервеобразного отростка.Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудовчервеобразного отростка. В результате нарушений кроовообращения в червеобразномотростке происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устьечервеобразного отростка, скапливающееся в нем содержимое растягиваег его, давитна стенку отростка, еще больше нарушая ее трофику. Слизистая оболочка врезультате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегдаесть в его просвете (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки идругие микробы). Они внедряются в стенку червеобразного отростка, и возникаетвоспаление. Острый аппендицит является, следо вательно, неспецифическимвоспалительным процессом.Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки червеобразногоотростка, в процесс вовлекаются окружающие ткани. Появляется серозный выпот,который затем становится гнойным. Распространяясь по брюшине, процессприобретает характер разлитого гнойного перитонита. При благоприятном течениизаболевания из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок исальник, отграничивая очаг воспаления. Подобное отграничение вокругчервеобразного отростка называют аппендику-лярным инфильтратом.Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При нагноенииаппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный гнойник, которыйможет прорваться в свободную брюшную полость (что ведет к разлитомуперитониту), в кишку, в забрюшинное пространство, может осумковываться и вести ксептикопиемии. Очень редко такой гнойник может прорваться наружу через переднююбрюшную стенку. При прорыве гнойника в забрюшинное пространство возникаетфлегмона забрю-шинной клетчатки.Редким осложнением является пилефлебит (тромбофлебит воротной вены) споследующим развитием гнойников в ткани печени. Пилефлебит выявляют у 0,05%больных острым аппендицитом.Классификация (по В.И Колесову)1. Аппендикулярная колика.2. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит.3. Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренозный, перфоративный.4. Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс,разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит,сепсис и др.).Патологическая анатомия: при аппендикулярной колике каких-либо изменений вчервеобразном отростке обнаружить не удается.Простой (катаральный) аппендицит. При вскрытии брюшной полости иногда виденпрозрачный серозный выпот (экссудат), не имеющий запаха. Червеобразный отростокнесколько утолщен, слегка напряжен, серозная оболочка его гиперемирована. Слизистая оболочка утолщена, набухшая, рыхлая, гиперемирована, иногда на ней виднынебольшие изъязвления -- очаги деструкции эпителия. Эти изменения наиболеевыражены у верхушки червеобразного отростка. В результате катаральноговоспаления впросвете отростка скапливается слизь. При гистологическом исследовании наслизистой оболочке обнаруживают небольшие участки деструкции эпителия, вокругкоторых ткани инфильтрированы лейкоцитами, а на поверхности их имеетсяфибринозный налет.От этого очага деструкции эпителия слизистой оболочки процесс быстрораспространяется как в толщу червеобразного отростка на все его слои, так и напротяжении -- от верхушки отростка к его основанию. Воспаление приобретаетгнойный характер, т. е. развивается флегмонозный аппендицит. При этом экссудатв брюшной полости бывает серозным или гнойным, брюшина подвздошной ямкистановится тусклой, мутной, т. е. процесс выходит за пределы отростка.Червеобразный отросток резко утолщен и напряжен, гиперемирован и покрытфибринозным налетом. В просвете отростка при флегмонозном воспалении имеетсягной. Если отток из червеобразного отростка полностью перекрыт, то в егозамкнутой полости скапливается гной -- образуется эмпиема отростка, при которойон имеет колбовидную форму, резко напряжен.При гистологическом исследовании флегмонозно измененного червеобразного отросткахорошо заметно утолщение его стенки, плохая дифференцировка слоев, с ихвыраженной лейкоцитарной инфильтрацией. На слизистой оболочке видны изъязвления.Следующей стадией процесса является гангренозный аппендицит, при которомпроисходит омертвение участков стенки или всего червеобразного отростка.Гангренозный аппендицит является следствием тромбоза сосудов брыжейкичервеобразного отростка. В брюшной полости серозный или гнойный выпот, нередко срезким неприятным запахом. Отросток имеет грязно-зеленый цвет, но чаще снаружигангренозных изменений не видно. Имеется некроз слизистой оболочки, котораяможет быть поражена на всем протяжении или на отдельных участках, чаще вдистальных отделах.При гистологическом исследовании определяют некроз слоев стенки отростка,кровоизлияния в его стенке. При гангренозном аппендиците происходит вовлечение ввоспалительный процесс окружающих червеобразный отросток органов и тканей. Набрюшине появляются кровоизлияния, она покрыта фибринозным налетом. Петли кишоки сальник спаиваются между собой.Для развития гангренозного аппендицита не обязательно возникновениефлегмонозной формы воспаления, ведущей к тромбозу сосудов стенки отростка(вторичная гангрена). При тромбозе или резко выраженном спазме сосудовчервеобразного отростка может сразу произойти его омертвение (первичнаягангрена), изредка сопровождающееся самоампутацией отростка.Гнойное расплавление участков стенки червеобразного отростка при флегмонозномаппендиците или некроз при гангренозном приводят к прободению его, т. е. кразвитию перфоративного аппендицита, при котором содержимое отростка изливаетсяв брюшную полость, что ведет к развитию ограниченного или разлитого перитонита.Таким образом, отличительной особенностью перфоративного аппендицита являетсяналичие сквозного дефекта стенки отростка. При этом гистологические изменения вчервеобразном отростке соответствуют флегмонозному или гангренозномуаппендициту.Клиника и диагностика: клиническая картина острого аппендицита характеризуетсябольшим разнообразием, что связано н.е только с формой заболевания, но и сособенностями локализации червеобразного отростка, наличием или отсутствиемосложнений реактивностью организма больного. Наиболее постоянным и обязательнымсимптомом острого аппендицита являются боли, вызванные раздражением нервныхокончаний в отростке. Именно с этого симптома начинается заболевание.В начале приступа острого аппендицита боли ощущаются в эпигастральной области,около пупка (висцеральная боль), и по мере развития заболевания перемещаются вправую подвздошную область (симптом перемещения болей Кохера -- Волковича).Локализация болей соответствует месту расположения воспаленного червеобразногоотростка, поэтому они могут ощущаться не только в правой подвздошной области, нои в области пупка, внизу живота (при тазовом расположении отростка), впоясничной области (при ретроцекальном расположении отростка) (соматическаяболь). Нередко с самого начала приступа боли локализуются в правой подвздошнойобласти. При прогрессировании воспалительного процесса и возникновениидиффузного перитонита четкая локализация болей утрачивается, зона ихраспространения увеличивается, они охватывают весь живот.Для острого аппендицита характерно внезапное появление болей, интенсивностькоторых прогрессирует по мере развития воспалительных изменений в червеобразномотростке. Боли при остром аппендиците постоянны, иногда схваткообразноусиливающиеся, интенсивность их не очень велика, а иррадиации их, как правило,нет. В то же время при сильном растяжении червеобразного отростка (эмпиемаотростка) боли могут достигать большой интенсивности, становятся пульсирующими,дергающими. В таком случае при разрыве отростка в первое время боли несколькоуменьшаются, затем усиливаются за счет прогрессирования перитонита.Имеется определенное соответствие между интенсивностью болей и степеньювоспалительных изменений в отростке. Полного параллелизма между интенсивностьюболей и морфологическими изменениями в стенке червеобразного отростка может небыть. Более того, с началом гангрены отростка и неизбежном при этом омертвенииего нервного аппарата боли стихают. Наоборот, при прободении червеобразногоотростка боли могут внезапно резко усиливаться.Тошнота появляется вскоре после начала болей, может сопровождаться однократнойрвотой.Задержка стула бывает часто с самого начала заболевания вследствие парезакишечника. Появление поноса, особенно сопровождающегося частыми болезненнымипозывами на испражнение (тенезмы), может быть при тазовом расположениичервеобразногоотростка, когда он своей верхушкой прилежит к стенке прямой кишки.Анамнез. При опросе у 80% больных можно установить наличие болей в правойподвздошной области в прошлом, выяснить наличие симптома перемещения болей.Общие симптомы -- слабость, недомогание, потеря аппетита выражены незначительно вначале заболевания. При развитии перитонита общее состояние больных тяжелое.Температура тела обычно повышена до 37,2-37,6°, иногда сопровождается ознобом.Частота пульса увеличена, но соответствует температуре тела. С началомперитонита это соответствие нарушается.Язык обложен, вначале влажный, с развитием перитонита становится сухим.Осмотр живота. При дыхании правая половина отстает от левой, иногда имеетсяасимметрия живота вследствие напряжения мышц. При перфоративном аппендицитеправая половина живота в акте дыхания не участвует.Поверхностная пальпация живота. Ее выполняют с целью определения напряжениямышц и болезненных зон. Начинать пальпацию надо с левой подвздошной области,постепенно приближаясь к правой. Проводя рукой вдоль брюшной стенки (безсильного надавливания) через рубашку больного определяют наличие зоныболезненности (кожной гиперстезии) в правой подвздошной области (симптомВоскресенского, симптом "рубашки", симптом скольжения). Очень важным симптомомявляется защитное напряжение мышц живота, возникающее рефлекторно исоответствующее локализации червеобразного отростка. Следует помнить, что, боясьболей, больной может искусственно напрягать брюшную стенку. Однако такоенапряжение непостоянно на вдохе и выдохе, оно не ограничивается зонойлокализации червеобразного отростка, а захватывает всю переднюю брюшную стенку,оно исчезает при отвлечении внимания больного.Глубокую пальпацию, так же как и поверхностную, надо начинать вдали отпатологического очага. Ее цель -- определение болевых симптомов. При пальпациивыявляют болезненность в правой подвздошной области. Важнейшим симптомомявляется симптом Щеткина -- Блюмберга -- усиление боли при резком отдергиванииРуки после предварительного надавливания. Боль возникает в результате сотрясениявоспаленной брюшины, т. е. свидетельствует о вовлечении ее в патологическийпроцесс, не являясь патогномо-ничным симптомом острого аппендицита. СимптомЩеткина -- Блюмберга может быть очень слабо выражен при ретроцекальномрасположении червеобразного отростка.Симптом Раздольского -- болезненность при перкуссии над очагом воспаления,возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины.Симптом Ровзинга -- появление болей в правой подвздошной области при нанесениитолчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки. Сигмовидную кишкупри этом придавливают кистью другой руки к задней стенке живота. Механизмсимптома Ровзинга связывают с ретроградным перемещением газов по толстой кишкеи растяжением ими слепой кишки, а также с перемещением (при толчках) внутреннихорганов и смещением при этом воспалительно измененных червеобразного отростка ислепой кишки.Перемена положения тела больного -- поворот со спины на левый бок также вызываетболи в правой подвздошной области при остром аппендиците, что связано сосмещением слепой кишки и червеобразного отростка, натяжением воспаленной брюшины(симптом Ситковского).При пальпации в положении больного на левом боку болезненность в правойподвздошной области резко возрастает (симптом Бартомье ---Михельсона), так какпетли кишок и сальник отходят влево, что делает червеобразный отросток хорошодоступным для пальпации.При пальпации правой подвздошной области в положении больного на спинеболезненность усиливается при поднимании больным выпрямленной правой ноги(симптом Образцова).В анализе крови выявляют -- увеличение количества лейкоцитов, сдвиглейкоцитарной формулы влево, вплоть до появления юных форм и миелоцитов (придеструктивных формах острого аппендицита). Исследование крови приобретаетособенно важное диагностическое значение при динамическом наблюдении забольным, оно позволяет судить о характере развития патологического процесса.В анализе мочи обычно не выявляют каких-либо отклонений от нормы В моче могутпоявляться эритроциты и лейкоциты при ретроцекальном расположении червеобразногоотростка или прилежании его к мочевому пузырю вследствие перехода на неговоспалительного процесса. У больных с острым аппендицитом необходимо выполнятьректальное и вагинальное исследование; информативность их возрастает при тазовомположении отростка.Несмотря на отсутствие строгого параллелизма между морфологическими изменениямив червеобразном отростке и клинической картиной острого аппендицита все жекаждой форме аппендицита соответствует определенная клиническая картина.При аппендикулярнои колике характерно появление ноющих болей в правойподвздошной области незначительной интенсивности, при сохраненииудовлетворительного общего состояния больных, нормальной температуры тела. Припальпации живота можно выявить незначительную болезненность в правойподвздошной области, симптом Щеткина -- Блюмберга отрицательный. Болисамостоятельно проходят через 2--3 ч.Острый простой (катаральный) аппендицит проявляется болями умереннойинтенсивности, тошнотой, однократной рвотой. Нередко можно установить наличиесимптома перемещения болей. Общее состояние больных остается удовлетворительным.Язык влажный. Температура тела повышается до 37,2--37,4°С, пульс учащаетсясоответственно температуре.При пальпации четко определяется болезненность в правой подвздошной областиживота и выраженное в той или иной степени напряжение мышцСимптом Щеткина -- Блюмберга, свидетельствующий о вовлечении в патологическийпроцесс брюшины, при остром аппендиците, как правило, не выявляется, в то времякак другие симптомы (Ровзинга, Ситковского, Бартомье--Михельсона, Образцова)определяются довольно отчетливо.В анализе крови определяется умеренный лейкоцитоз (10 12-109/л, или10000--12000), незначительное увеличение СОЭ. В анализе мочи изменений нет.Флегмонозный аппендицит. Характерны постоянные интенсивные боли в правойподвздошной области, тошнота, иногда рвота. Изменяется общее состояние больного-- появляется чувство недомогания, слабость. Осмотр живота позволяет установить,что его правая половина отстает при дыхании от левой. Температура тела повышенадо 38--38,5°С, пульс учащается соответственно температуре до 80 90 в минуту Языквлажный, обложен белым налетом.При пальпации живота в правой подвздошной области значительная болезненность ичетко выраженное напряжение мышц. У худых мускулистых людей в результатенапряжения мышц можно заметить асимметрию живота -- пупок несколько смещаетсявправоОтчетливо определяется положительный симптом Щеткина -- Блюмберга (в правойподвздошной области), что свидетельствует о местном перитоните, и другиесимптомы, характерные для острого аппендицита (Воскресенского, Ровзинга,Ситковского, Бартомье-- Михельсона, Образцова).Число лейкоцитов достигает 16--18*109/л, или 16000-- 18000, со сдвигомлейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ. В анализе мочи изменений обычно нет.Гангренозный аппендицит проявляется стиханием или даже полным исчезновениемсильных до того болей в правой подвздош ной области в результате поражениянервного аппарата черве образного отростка, рвотой, которая может бытьнеоднократной, но никакого облегчения больным не приносит Общее состояниебольных тяжелое в результате выраженной интоксикацииТемпература тела обычно нормальная, но частота пульса дости гает 100--120 вминуту вследствие выраженной интоксикации Язык обложен, сухой.При пальпации живота отчетливо определяется в правой под вздошной области резкаяболезненность и напряжение мышц. Положительные симптомы Щеткина -- Блюмберга,Ровзинга, Ситковского, Бартомье Михельсона, Образцова.В анализе крови отмечается незначительный лейкоцитоз (10--12 109/л, или10000--12000) или даже отсутствие повышения числа лейкоцитов, но имеетсявыраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи появляются белок,эритроциты цилиндры -- признаки токсического нефрита.Перфорация червеобразного отростка в результате расплавления участка его стенкипри флегмонозном аппендиците или ее омертвения при гангренозном сопровождаетсяусилением болей в правой подвздошной области и быстрым распространением их повсему животу. Это усиление болей иногда бывает мало заметным на фоне и без тогоинтенсивных, порой "пульсирующих", "дергающих" болей, отмечаемых прифлегмонозном аппендиците, но оно всегда отчетливо выражено на фоне уменьшившихсяболей при гангренозном аппендиците. С развитием разлитого перитонита брюшнаястенка перестает принимать участие в акте дыхания, напряжена. Температура телавысокая, нередко гектическая. Язык обложен, сухой. Отмечается высокийлейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, резкое увеличение СОЭ.Острый аппендицит при ретроцекальном расположении червеобразного отросткаотличается нерезкой выраженностью симптомов заболевания, что приводит кзапоздалой диагностике и позднему поступлению больного в стационар. Боли обычнолокализуются в правой подвздошной области, но могут быть и в правой поясничнойобласти, иррадиируя в бедро. Отмечается тошнота, рвота, повышение температурытела.Вследствие того что червеобразный отросток прилежит к задней стенке живота,находясь позади слепой кишки, напряжение мышц в правой подвздошной областиневелико или совсем отсутствует, но оно может выявляться в области правойбоковой стенки живота или в поясничной области. Обычно слабо выражены симптомыраздражения брюшины и болезненность незначительная даже при глубокой пальпации вправой подвздошной области. Нередко определяется болезненность при надавливаниив поясничной области, положительный симптом Пастернацкого. Лишь симптомОбразцова определяется с большим постоянством.Образовавшийся вокруг червеобразного отростка гнойник обычно ограничиваетсяспайками и редко прорывается в свободную брюшную полость с последующим развитиемразлитого перитонита. Чаще происходит расплавление задней париетальной брюшины спрорывом гнойника в забрюшинную клетчатку и развитием за-брюшинной флегмоны. Приретроцекальном ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка (чтовстречается редко) воспалительный процесс сразу переходит на забрюшиннуюклетчатку, что нередко сопровождается сгибательной контрактурой правого бедра,дизурическими явлениями. При ретроцекальном аппендиците в моче частообнаруживают эритроциты в результате вовлечения в воспалительный процессмочеточника.Острый аппендицит при расположении червеобразного отростка в малом тазуотличается стертостью и атипизмом клинических проявлений. Боли выраженынезначительно, локализуются внизу живота, над лобком. Нередко у больныхнаблюдаются понос, тенезмы (если червеобразный отросток прилежит к переднейстенке прямой кишки) или дизурические явления (если он прилежит к мочевомупузырю), защитное напряжение мышц брюшной стенки выражено незначительно. Большуюценность в диагностике острого аппендицита при расположении червеобразногоотростка в малом тазу имеет ректальное и вагинальное исследование, позволяющеевыявить зону резкой болезненности, а иногда определить плотный болезненныйинфильтрат в прямокишечно-маточном (дугласовом) пространстве.При левостороннем расположении червеобразного отростка (что бывает при обратномрасположении внутренних органов) или при подвижной слепой кишке симптомыострого аппендицита будут выявляться слева.Острый аппендицит у детей. Особенностью острого аппендицита у детей являетсябыстрое развитие деструктивных изменений в червеобразном отростке, частоеразвитие разлитого перитонита вследствие плохо развитого сальника, что уменьшаетвозможности отграничения процесса. В клинической картине нередко преобладаюттакие симптомы, как боли схваткообразного характера, многократная рвота, понос.Температура тела, как правило, высокая, достигает 39--40° С, частота пульсанередко не соответствует температуре. Выражены симптомы тяжелой интоксикации.Напряжение мышц брюшной стенки может быть небольшим.Таким образом, острый аппендицит у детей характеризуется бурным течением,напоминает по своим клиническим проявлениям гастроэнтерит, дизентерию. Этозатрудняет раннюю диагностику и увеличивает число перфоративных формаппендицита.Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста вследствие ареактивностиорганизма и выраженных сопутствующих заболеваний имеет стертое течение. Боли вживоте выражены незначительно, температура тела нормальная. Защитное напряжениемышц брюшной стенки слабо выражено или отсутствует; даже при деструктивныхформах аппендицита отмечается небольшое повышение количества лейкоцитов в крови,сдвиг лейкоцитарной формулы влево.У лиц пожилого и старческого возраста стертость клинической картины заболевания,невыраженность основных симптомов, а также склонность к быстрому развитиюдеструкции червеобразного отростка (вследствие склероза его сосудов) приводят ктому, что эти больные поступают в хирургические стационары в поздние сроки(через несколько дней) от начала острого аппендицита, нередко с развившимисяосложнениями -- аппендикулярным инфильтратом.Острый аппендицит у беременных. Проявления острого аппендицита в первойполовине беременности ничем не отличается от обычных его проявлений. Во второйполовине беременности смещение слепой кишки и червеобразного отросткаувеличенной маткой приводит к изменению локализации болей при остромаппендиците. Боли могут локализоваться не только в правой подвздошной области,но и в правом подреберье. Больные не обращают внимания на эти боли, относя их засчет проявлений беременности. Рвота, нередко отмечаемая у беременных, также невызывает у них особого беспокойства. Напряжение мышц брюшной стенки в ранниесроки беременности выражено хорошо, но в поздние сроки беременности вследствиесильного растяжения мышц живота выявить их защитное напряжение бывает довольнотрудно. Симптомы Воскресенского и Щеткина -- Блюмберга обычно хорошо выражены.Если воспаленный червеобразный отросток расположен позади увеличенной матки, тосимптомы раздражения брюшины могут не определяться Нередко острый аппендицит убеременных принимают за признаки угрожающего выкидыша, что приводит к позднейгоспитализации больных и поздней операции. Риск выкидыша при выполненииаппендэктомии даже в поздние сроки беременности невелик. Всех беременных,заболевших острым аппендицитом, надо оперировать.Дифференциальная диагностика острого аппендицита должна проводиться с пятьюгруппами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органовзабрю-шинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, синфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острогоаппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей вэпигастральной области, "доско-образным" напряжением мышц передней брюшнойстенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота вэпигастральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшнойполости, что может быть определено перкуторно (исчезновение печеночной тупости)или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью иправым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часыпосле перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остаетсянормальной. Симптом Щеткина -- Блюмберга при перфоративной язве хорошоопределяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья.При дифференциальной диагностике не следует придавать слишком большогозначения указаниям на наличие язвенной болезни в анамнезе. Этот признак не имеетбольшой ценности, так как хорошо известна возможность перфорации язвы у больногобез "язвенного" анамне за (перфорация "немой" язвы). В то же время наличие убольного язвенной болезни не исключает возможность развития у неге острогоаппендицита. Острый холецистит отличается от острого аппендицита локали зацией болей вправом подреберье с характерной иррадиациен в правое плечо, надплечье, лопатку,многократной рвотой желчью не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всегопосле погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напря жение мышци симптом Щеткина -- Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередкоудается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура телабольных при остром холецистите обычно выше, чем при аппенди ците. Довольнотрудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острогоаппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. Всомнительных случаях помогает лапароскопия. Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом. Приостром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли обычно локализуются вэпигастральной области, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливоопределяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота.Температура тела остается нормальной. Для панкреатита характерно некотороевздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгенологическомисследовании видна раздутая газом, паретичная поперечная кишка. Болезненностьпри надавливании в левом реберно-позвоночном углу характерный симптом острогопанкреатита. Определение уровня диастазы в моче и крови обычно позволяетуточнить диагноз, его повышение -- патогномо-ничный симптом острого панкреатита.Болезнь Крона (неспецифическое воспаление терминального отдела подвздошнойкишки) и воспаление дивертикула Меккеля могут давать клиническую картину,сходную с острым аппендицитом, так что дифференциальный диагноз этихзаболеваний до операции труден. Если во время операции изменения вчервеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картинызаболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м,чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля. Оструюкишечную непроходимость обычно необходимо дифференцировать с острымаппендицитом в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишкив слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появлениесхваткообразных болей, однако нет напряжения мышц живота, а симптомыраздражения брюшины выражены слабо. При пальпации живота определяютмалоболезненное подвижное образование -- инвагинат. К тому же имеются отчетливыесимптомы кишечной непроходимости -- вздутие живота, задержка отхождения стула игазов, при перкуссии живота определяют тимпанит. Довольно часто в прямой кишкевыявляют слизь с кровью (цвета "малинового желе").Острый аднексит может вызывать значительные трудности при дифференциальнойдиагностике с острым аппендицитом. Для острого аднексита характерны боли внизуживота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела.При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспалительныхзаболеваний женской половой сферы, нарушение менструаций. При пальпацииопределяют болезненности внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может бытьи при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышцбрюшной стенки, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите,как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острогоаднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которыедолжны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи сподозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненностьпридатков матки, инфильтрацию тканей болезненность при надавливании на шейкуматки. Патологические выделения из половых органов свидетельствуют в пользуострого аднексита.Нарушенная внематочная беременность имеет ряд признаков позволяющих отличить ееот острого аппендицита. Уже при расспросе больной можно установить задержкуменструации или изменение характера последней менструации (количествоизлившейся крови, продолжительность менструации), кровянистые выделения извлагалища. Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу живота,иррадиирующих в промежность, прямую кишку, тошноты, рвоты, обморочногосостояния. При пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышцбрюшной стенки отсутствует.При значительном внутрибрюшинном кровотечении возникает слабость, выраженабледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, можнообнаружить притупление в отлогих отделах живота, снижение в крови уровнягемоглобина и гематокрита.Исследование через влагалище позволяет установить болезненность принадавливании на шейку матки, иногда -- нависание сводов влагалища. При ректальномисследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки в результатескопления крови в малом тазе. Разрыв яичника дает клиническую картину, сходнуюс нарушенной внематочной беременностью. При пункции заднего свода влагалищаполучают малоизмененную кровь.Почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной колики, которую частоприходится дифференцировать с острым аппендицитом, особенно при ретроцекальномрасположении червеобразного отростка. Для почечной колики характерно появлениеочень интенсивных, периодически усиливающихся, приступообразных болей впоясничной области, иррадиирующих в наружные половые органы и передневнутреннююповерхность бедра, учащенного мочеиспускания. При осмотре больного можновыявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании попоясничной области), отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. Вмоче определяют неизмененные эритроциты.Уточнению диагноза способствуют хромоцистоскопия и проба Лорин -- Эпштейна.Хромоцистоскопия при почечной колике позволяет установить задержку выделенияокрашенной мочи из устья правого мочеточника, чего не бывает при остромаппендиците Введение нескольких миллилитров новокаина в правый семенной канатик(проба Лорин -- Эпштейна) приводит к быстрому купированию приступа почечнойколики.Мезентериальный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкойкишки) иногда дает клиническую картину, сходную с острым аппендицитом.Наблюдают у детей и лиц молодого возраста. Характерна высокая температура тела,указания на перенесенное недавно острое респираторное заболевание. В отличие отострого аппендицита при пальпации живота выявляют болезненность по ходуприкрепления брыжейки тонкой кишки.Плеврит и правосторонняя пневмония могут быть причиной диагностических ошибок,особенно у детей, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжениеммышц брюшной стенки. Внимательный осмотр больного, данные физикальногообследования легких позволяют избежать диагностической ошибки.При плевропневмонии имеется кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушиваютхрипы, иногда шум трения плевры.При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота.Напряжение мышц брюшной стенки либо отсутствует, либо очень невелико.Острый гастроэнтерит и дизентерию отличают от острого аппендицитасхваткообразный характер болей в животе, многократ ная рвота пищей, понос.Обычно больные указывают на прием недоброкачественной пищи. При пальпации животане удается точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышцбрюшной стенки и симптомов раздражения брюшины. В анализе крови определяютнормальное количество лейкоцитов.При геморрагическом капилляротоксикозе (болезнь Шенлейна--Геноха) могут возникатьмелкие кровоизлияния под серозными оболочками органов брюшной полости. Этоприводит к появлению болей в животе, которые не имеют четкой локализации.Наибольшие геморрагии обычно видны на коже туловища и конечностей.Осложнения острого аппендицита: инфильтраты и гнойники в брюшной полости,разлитой перитонит, пилефлебит.Аппендикулярный инфильтрат -- это конгломерат, состоящий из воспалительноизмененных петель кишок и участков сальника, спаявшихся между собой ипариетальной брюшной и отграничивающих от свободной брюшной полости воспаленныйчервеобразный отросток и скопившийся вокруг него экссудат. Он формируется с3--5-го дня от начала заболевания. К этому времени острые боли стихают, онистановятся тупыми, тянущими. Температура тела остается субфебрильной.При пальпации живота не всегда удается установить напряжение мышц, определяетсяболезненность в правой подвздошной области. Здесь же пальпируется патологическоеобразование, почти неподвижное, д вольно плотное, с четкими контурами. В кровилейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ.Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При рассасыванииаппендикулярного инфильтрата нормализуется температура тела, постепенно исчезаютболи, происходит умень шение размеров инфильтрата, исчезает болезненность вправой подвздошной области, исчезают изменения в крови.При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярныйабсцесс. Состояние больного ухудшается Температура тела становится высокой,гектической. Резкие перепады температуры сопровождаются ознобами. Усиливаютсяболи в правой подвздошной области, где пальпируется резко болезненноепатологическое образование, которое постепенно увеличивается размягчается,контуры его становятся нечеткими Над зоной абсцесса определяется положительныйсимптом Щеткина--Блюмберга. В анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз сосдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ.Отграничения гноя могут происходить не только вокруг червеобразного отростка,но и в других местах брюшной полости, и тогда формируются абсцессы --межкишечный, тазовый, под-диафрагмальный (справа или слева), подпеченочный, влевой подвздошной области. Клиническая картина при развитии таких гнойников восновных чертах сходна с таковой при аппендикулярном абсцессе. Тазовый гнойникможет быть определен при ректальном (и вагинальном) исследовании.Грозным осложнением острого аппендицита является разлитой гнойный перитонит, онможет развиться в результате отсутствия отграничения воспалительного процессавокруг червеобразного отростка или прорыва периаппендикулярного абсцесса всвободную брюшную полость Состояние больных резко ухудшается. Боли в животеносят разлитой характер, появляется многократная рвота. Имеется значительнаятахикардия, причем частота пульса не соответствует температуре тела(патогномоничный симптом перитонита). Язык сухой, обложен белым налетом Живот вакте дыхания не участвует, вздут Пальпаторно определяют болезненность во всехотделах живота, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптомраздражения брюшины (симптом Щеткина--Блюмберга). При аускультации животакишечные шумы не определяются В анализе крови высокий лейкоцитоз со сдвигомлейкоцитарной формулы влево, резко увеличена СОЭ. Клинические проявленияразлитого перитонита аппендикулярного происхождения не отличаются от проявленийперитонита другого генеза.Пилефлебит -- гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены, ведущий к развитиюабсцессов печени, сепсису. Частота этого осложнения при перфоративномаппендиците около 3%. Состояние больных крайне тяжелое, выражена интоксикацияТемпература тела высокая, гектическая Появляется желтуха вследствие поражениягепатоцитов. Печень увеличена Летальность высокая.Больные погибают от печеночно-почечной недостаточностиЛечение острого аппендицита и его осложнений. Лечение острого аппендицитахирургическое. Оно заключается (при отсутствии осложнений заболевания) ваппендэктомии, выполняемой в экстренном порядке.Для выполнения аппендэктомии обычно используют местное обезболивание новокаином.Наркоз показан у детей, у людей с очень лабильной психикой, при неуверенности вдиагнозе, когда во время операции может потребоваться расширение операционногодоступа.Доступ -- косопеременный в правой подвздошной области(Мак-Бурнея--Волковича--Дьяконова). При неуверенности в точности диагнозапредпочтение отдают параректальному разрезу, который при необходимости легкоможет быть продолжен вверх или вниз. Нередко в этих случаях используют срединнуюлапаротомию. Купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком выводят в рану,лигируют сосуды брыжейки отростка, отросток перевязывают у основания и отсекают,а его культю погружают кисетным и Z-образными швами Проверяют тщательностьгемостаза, вводя длинный узкий тампон в брюшную полость по направлению к маломутазу Брюшную полость ушивают наглухо При деструктивном аппендиците в брюшнойполости целесообразно оставить микроирригатол для введения антибиотиков в послеоперационном периоде.При ретроцекальном или тазовом расположении червеобразного отростка, когдавывести его верхушку в рану не удается, целесообразно ретроградное удалениеотростка. Для этого отросток перевязывают у основания и пересекают. Культю егопогружают кисетным и Z образным швами, а сам отросток удаляют, поэтапно лигируясосуды брыжейки.Показания к оставлению тампона в брюшной полости при аппендэктомии: неполноеудаление червеобразного отростка, удаление его из инфильтрата, при вскрытиипериаппендикулярного абсцесса, при наличии забрюшинной флегмоны, ненадежностипогружения культи отростка.При аппендикулярном инфильтрате, склонном к рассасыванию, операция не показана Впервые дни назначают постельный режим, диету в пределах стола No 4 по Певзнеру,холод на правую подвздошную область, антибиотики После нормализации температурытела и исчезновении болезненности в правой подвздошной области назначаюттепловые процедуры, УВЧ. После рассасыва ния аппендикулярного инфильтрата через2 3 мес выполняют аппендэктомию, поскольку возможен рецидив заболевания.При абсцедировании аппендикулярного инфильтрата необходимо вскрытие идренирование гнойника В этом случае предпочтительнее внебрюшинный доступ Такоеже вмешательство необходимо при возникновении абсцессов и в других отделахбрюшной полости.Лечение разлитого гнойного перитонита аппендикулярной этиологии проводят пообщим правилам лечения перитонита -- устранение его источника, тщательный туалетбрюшной полости, дренирование брюшной полости с последующим ее промыванием,коррекция гидроионных нарушений.Послеоперационные осложнения. Наиболее частыми осложнениями после аппендэктомииявляются инфильтрат и нагноение операционных ран, лигатурные свищи, кровотечениеиз раны брюшной стенки. Реже встречается кровотечение в брюшную полость,развитие инфильтратов и абсцессов в брюшной полости кишечная непроходимость,несостоятельность швов культи червеобразного отростка, перитонит, развитиекишечных свищей.
