Často je možné určit, zda má pacient konkrétní patologii srdečního svalu, na základě schopnosti lékaře používat ruce k zachycení zvukových vibrací vytvářených srdečními stahy a vedených do přední hrudní stěny. Tato technika se nazývá palpace nebo prohmatáním srdce.
Aby bylo možné určit přítomnost konkrétní patologie u pacienta, je třeba během palpace srdce zdůraznit několik aspektů. Tyto zahrnují apikální impuls, srdeční impuls, stejně jako stanovení pulsace a chvění srdce.
Proč je potřeba palpace srdce?
Pro toto fyzikální vyšetření nejsou jasné indikace, protože vyšetření hruď a při vstupní konzultaci s terapeutem nebo kardiologem je vhodné u každého pacienta provést palpaci srdce spolu s plícemi.
Tyto metody naznačují, že zvětšení velikosti srdečních komor vede k expanzi srdce, v důsledku čehož se také rozšiřuje jeho projekce na přední plochu hrudníku, určená pomocí rukou. Navíc je možné mít podezření na aneuryzma ascendentní aorty.
Technika a charakteristiky palpace srdce jsou normální
Obrázek: sekvence palpace srdce
Palpace apikální impuls se provádí následovně. Pacient může stát, sedět nebo ležet, přičemž lékař po předběžném vyšetření oblasti srdce (hrudní kost, levá polovina hrudníku) položí ruku pracující ruky základnou dlaně kolmo k levému okraji hrudní kostí a konečky prstů v pátém mezižeberním prostoru podél střední klavikulární linie, přibližně pod levou bradavkou. V tuto chvíli by si žena měla držet rukou levou mléčnou žlázu.
Dále se posuzuje charakteristika apikálního impulsu - síla, lokalizace a plocha (šířka) apikálního impulsu. Normálně se impuls nachází v pátém mezižeberním prostoru mediálně od levé střední klavikulární linie o 1-2 cm a je široký 1,5-2 cm pod prsty, impuls je pociťován jako rytmické vibrace způsobené nárazy hrotu levé komory proti hrudní stěně.
Tlukot srdce vzdělaný Druhý koncept zase zahrnuje oblast srdce, která není pokryta plícemi a přímo sousedí s přední hrudní stěnou. Vzhledem k anatomickému postavení osy srdeční v dutině hrudní tato oblast tvořené převážně pravou komorou. Srdeční impuls tedy dává představu především o přítomnosti či nepřítomnosti hypertrofie pravé komory. Hledání srdečního impulsu se provádí ve třetím, čtvrtém a pátém mezižeberním prostoru vlevo od hrudní kosti, ale normálně by neměl být detekován.
Srdeční pulzace, přesněji, velké velké cévy jsou identifikovány ve druhém mezižeberním prostoru vpravo a vlevo od hrudní kosti, stejně jako v jugulárním zářezu nad hrudní kostí. Normálně může být pulsace detekována v jugulárním zářezu a je způsobena přívodem krve do aorty. Normálně není pulsace srdce vpravo detekována, pokud neexistuje patologie hrudní aorta. Vlevo také není detekována pulsace, pokud není patologie plicní tepna.
Třesoucí se srdce není běžně určeno. Při patologii srdečních chlopní jsou srdeční třesy pociťovány jako vibrace přední stěny hrudní dutiny v projekci srdce a jsou způsobeny zvukovými efekty způsobenými významnými překážkami průtoku krve srdečními komorami.
Epigastrická pulzace určuje se palpací břišní oblasti mezi žebry blíže k xiphoidnímu výběžku hrudní kosti prsty. Je to způsobeno tím, že rytmické stahy srdce se přenášejí do břišní aorty a nejsou normálně detekovány.
Palpace srdce u dětí
U dětí se technika palpace srdce neliší od palpace u dospělých. Normálně se u dítěte lokalizace apikálního impulsu zjišťuje ve 4. mezižeberním prostoru, 0,5-2 cm mediálně od střední klavikulární linie vlevo, v závislosti na věku - 2 cm u dítěte do dvou let, 1 cm - do sedmi let, 0,5 cm - po sedmi letech. Odchylky od normy v charakteristikách získaných palpací srdce mohou být způsobeny stejnými onemocněními jako u dospělých.
Kontraindikace?
Vzhledem k tomu, že palpace srdce je bezpečná metoda vyšetření, nejsou pro jeho provedení žádné kontraindikace a lze jej provést u každého pacienta s jakýmkoli stupněm závažnosti celkového stavu.
Jaká onemocnění lze podezřívat při palpaci srdce?
Palpace vrcholu a srdečního impulsu, který se liší charakteristikami od normy, stejně jako stanovení patologických třesů a pulzací srdce, mohou být způsobeny následujícími nemocemi:
- vrozené a získané, které způsobují narušení normální architektury srdce a dříve nebo později vedou ke vzniku hypertrofie myokardu,
Dlouhodobé, zvláště obtížně léčitelné a dosahující vysokých čísel krevní tlak(180–200 mm Hg), - Aneuryzma hrudní aorty,
- , zejména s akumulací velké množství tekutina v dutině osrdečníku,
- Nemoci bronchopulmonální systém, pronikne dovnitř pleurální dutina, adhezivní (adhezivní) perikarditida,
- Nemoci břišní dutina se zvětšením jeho objemu - ascites (hromadění tekutiny v břišní dutině), nádorové formace, pozdní těhotenství, silné nadýmání.
Pokud je například u zkoumané osoby detekován negativní apikální impuls, který vypadá jako stažení mezižeberního prostoru v oblasti impulsu, měl by lékař určitě myslet na adhezivní perikarditidu, kdy jsou perikardiální vrstvy „ srostlý“ s vnitřní povrch hruď. Při každé kontrakci srdce jsou mezižeberní svaly vtahovány do hrudní dutiny díky vytvořeným srůstům.
Interpretace výsledků
Co vám může prozradit palpace apex beatu? Pro zkušeného lékaře, který má schopnosti fyzicky vyšetřit pacienta a objevil např. oslabený apikální impuls, nebude těžké spojit tento znak s přítomností výpotková perikarditida, vyznačující se hromaděním tekutiny v dutině srdečního vaku nebo osrdečníku. V tomto případě vibrace způsobené tlukotem srdce jednoduše nejsou schopny projít vrstvou tekutiny a jsou pociťovány jako slabý tlak.
V případě, že lékař diagnostikuje difuzní apexový tep, může přemýšlet o přítomnosti hypertrofie levé nebo pravé komory. Navíc je pravděpodobný nárůst hmoty myokardu, pokud dojde k posunutí impulsu doprava nebo doleva. Při hypertrofii levé komory se tedy impuls přesouvá do levá strana. To je způsobeno tím, že srdce, které se zvětšuje, musí najít místo v hrudní dutině a posune se na levou stranu. V souladu s tím bude hrot srdce, vytvářející tlak, určen vlevo.
Prst pesimetru se nachází ve 2. mezižeberním prostoru vpravo od středoklavikulární linie, kolmo na žebra. Poklepejte směrem k hrudní kosti, dokud zvuk neztlumí. Oni také perkuse na levé straně.
U zdravého dítěte cévní svazek nepřesahuje hrudní kost.
IV. Vyšetření poslechem
U malých dětí se provádí vleže nebo vsedě s rukama roztaženýma do stran.
U větších dětí se auskultace provádí v různých polohách (ve stoje, vleže na zádech, na levém boku). Při zadržování dechu je lepší poslouchat srdce.
Pořadí poslechu a body
Oblast apexového rytmu je místo, kde je slyšet mitrální chlopeň.
Druhý mezižeberní prostor vpravo na okraji hrudní kosti je místo, kde je slyšet aortální chlopeň.
Druhý mezižeberní prostor vlevo na okraji hrudní kosti je místem, kde je slyšet plicní chlopeň.
Na základně xiphoidní proces Hrudní kost vpravo je místo, kde je slyšet trikuspidální chlopeň.
Botkinův bod (místo úponu III-IV žeber vlevo od hrudní kosti) je místem poslechu aortální a mitrální chlopně.
Při auskultaci srdce byste měli nejprve zhodnotit správnost rytmu, poté zvuk tónů, jejich vztah v různých bodech poslechu (první zvuk následuje po dlouhé pauze srdce a shoduje se s úderem vrcholu. Pauza mezi první a druhý zvuk je kratší než mezi druhým a prvním).
Zvukové jevy v různých místech poslechu (grafický záznam).
Grafické znázornění zvukových jevů (tónů) slyšených v oblasti srdce u zdravých dětí
U zdravé děti srdeční ozvy jsou jasné. Na vrcholu srdce a základně xiphoidního procesu u dětí všech věkových kategorií je tón I hlasitější než tón II, pouze v prvních dnech života jsou téměř stejné. U dětí prvního roku života je tón I v aortě a plicnici hlasitější než tón II. Do 12-18 měsíců je síla 1. a 2. ozvy na srdeční bázi srovnatelná a od 2-3 let začíná převládat 2. tón. V Botkinově bodě je síla 1. a 2. tónu přibližně stejná.
V. Měření krevního tlaku
Pro přesné měření krevního tlaku musí velikost manžet odpovídat věku dítěte.
Krevní tlak dětí v prvním roce života se vypočítá pomocí vzorce 76+2 n , Kde n – věk v měsících. Diastolický tlak je roven 1/2 nebo 2/3 systolického tlaku.
Krevní tlak u dětí starších jednoho roku se vypočítá pomocí vzorce 90+2 n , Kde n – věk v letech.
Měření krevního tlaku je lepší opakovat 2-3x s odstupem 1-2 minut.
V případě potřeby změřte krevní tlak na nohách dítěte (v podkolenní jamce). Normálně je krevní tlak v nohách 15-20 mmHg. vyšší než na rukou.
Metodika objektivního vyšetření trávicích orgánů
I. Inspekce
1. Ústní zkouška se provádí pomocí špachtle, kterou se střídavě pohybuje horními a dolními rty, tvářemi a vyšetřuje se sliznice dásní, zubů a jazyka. Poté se špachtlí přitlačí jazyk a vyšetří se tvrdé a měkké patro, jazylka, zadní stěna hltanu a mandle.
Při vyšetření sliznic se zaznamenává: barva, otok, vlhkost, přítomnost plaku, vyrážky, krvácení.
Při vyšetření jazyka si všímejte: velikosti, barvy, vlhkosti, stavu papil, přítomnosti plaku, prasklin.
Při prohlídce chrupu se zaznamenává: mléčné zuby, stálé zuby, jejich počet, vzorec, přítomnost kazu.
Je zaznamenáno polykání hustých a tekutých potravin.
Na závěr se provádí vyšetření dutiny ústní u malých dětí objektivní výzkum dítě.
2. Vyšetření břicha provádí se ve vertikální i horizontální poloze pacienta. Věnujte pozornost: velikosti, tvaru, symetrii, účasti na aktu dýchání, rozšíření žil břišní stěny, stavu pupku, přítomnosti viditelné peristaltiky žaludku a střev.
3. Vyšetření řitního otvoru Provádí se u starších dětí v poloze koleno-lokty, u malých dětí - v horizontální poloze na zádech s nohama přivedenými k žaludku. Věnujte pozornost: barvě kůže a sliznice, přítomnosti prasklin, prolapsu rektální sliznice.
Na všeobecné vyšetření pacient, jak je uvedeno výše, lze zaznamenat řadu příznaků, které vyvolávají podezření na onemocnění kardiovaskulárního systému; k takovým vnější projevy Do této skupiny nemocí by měly patřit: cyanóza zevní viditelné vrstvy, otoky, prsty ve formě „bubínků“, dušnost atd. Podrobnější vyšetření a prohmatání srdeční oblasti, jakož i doplňující dotaz možné tyto první dojmy doplnit o data, která jsou pro diagnózu nesmírně cenná.
Děti, zvláště malé, velmi špatně rozlišují své subjektivní pocity spojené s poškozením srdce a cév; Nikdy si nestěžují na bolest v oblasti srdce nebo bušení srdce.
Lékař musí získat informace, které potřebuje doplňující otázky: unavuje se dítě při chůzi do schodů, zaostává za svými vrstevníky v běhání a jiných hrách, má dlouhodobě otoky a cyanózu, zesiluje se při křiku a pláči atd. Je nutné najít pokud má dítě nějaké onemocnění, které může být komplikované nebo charakterizované poškozením srdce, - časté bolesti v krku, revmatismus, chorea, spála atd.
Při vyšetření je někdy možné zaznamenat výčnělek hrudníku v oblasti srdce, srdeční hrbol, což naznačuje významné zvýšení velikosti srdce buď v důsledku jeho hypertrofie, nebo v důsledku nahromadění tekutina v perikardiálním vaku (perikarditida). Retrakce srdeční oblasti je obvykle pozorována v důsledku silného posunutí srdce v důsledku dříve prodělané levostranné exsudativní pleurisy. Retrakce mezižeberních prostorů v oblasti srdce, koincidující se systolou, je charakteristická pro fúzi srdce s perikardiálním vakem v důsledku perikarditidy, která je obvykle doprovázena negativním srdečním impulsem.
Viditelná pulzace na apexu svědčí o zvýšené srdeční činnosti, která může být jak fyziologického, tak patologického původu. Pulzace v epigastrické oblasti je poměrně často pozorována u dětí s krátkým hrudníkem (nemá patologický význam), s hypertrofií pravé komory a se středním postavením srdce.
Viditelná pulsace krčních žil na krku ukazuje na výraznou celkovou kongesci; otok žil se zvyšuje v okamžicích, kdy je normální odtok žilní krve Obtížnost - při výdechu, kašli, křiku, exspirační dušnost atd.
Viditelná pulsace periferních tepen a kapilár, zejména pozorovaná přes nehty, je poměrně stálý jev s nedostatečností aortální chlopně.
Údaje získané vyšetřením srdeční oblasti jsou nutně doplněny palpací této oblasti hrudníku, zejména srdečního impulsu.
Srdeční tep u malých kojenců je relativně špatně hmatný ve čtvrtém mezižeberním prostoru směrem ven od linie bradavek v důsledku úzkých mezižeberních prostor a dobrý vývoj vrstva podkožního tuku. S věkem se srdeční tep posouvá dolů a dovnitř; již od konce 1. roku života přechází do pátého mezižeberního prostoru, ale stále zůstává směrem ven z bradavky. Do školní věk impuls je pociťován mediálně z linie bradavky.
Vrcholový impuls se u dítěte zvyšuje při duševním vzrušení, fyzické zátěži, zvýšené tělesné teplotě, u neuropatických dětí (zejména v pubertě), při anémii a vyhublosti. Kromě těchto stavů může zvýšený srdeční impuls indikovat poškození srdce spojené s hypertrofií levé komory (stenóza aortální chlopně, insuficience aortální a mitrální chlopně, hypertrofie v důsledku nefritidy atd.). Tlačení srdce směrem k hrudi také způsobuje zvýšení impulsu.
Srdeční impuls je oslaben u velmi obézních dětí, v poloze na zádech, s exsudativní perikarditidou, levostranným zánětem pohrudnice, emfyzémem, myokarditidou, akutními endokardiálními jevy a s příznaky akutní srdeční slabosti (kolaps).
Vytěsnění srdečního impulsu má velký diagnostický význam. Impulz se posouvá doleva s hypertrofií a expanzí levé komory (stenóza aortálních chlopní, nefritida) a s posunem celého srdce doleva (pravostranná exsudativní pleuristika a pneumotorax, atelektáza významné části levé plíce po levostranném zánětu pohrudnice, tažení srdce doleva). Posun srdečního impulsu doleva je obvykle kombinován s určitým posunem směrem dolů.
Posun impulsu doprava lze pozorovat, když je srdce ve střední poloze, když je odtlačeno levou stranou. exsudativní pleurisy a při tahu doprava s vrásčitými úvazy po pravostranné pleurisy. Pohyb srdečního impulsu vpravo od hrudní kosti vyvolává podezření na situs viscerum inversus.
Posun impulzu nahoru nejčastěji ukazuje na vysoké postavení bránice (ascites, peritonitida, flatulence); mnohem méně často záleží na tom, zda je srdce taženo nahoru pleurálními srůsty.
Srdeční tep se pohybuje mírně doprava nebo doleva v závislosti na poloze dítěte na pravé nebo levé straně; silný posun srdce, pozorovaný v těchto případech u pohyblivého srdce (mobilního srdce), je u dětí pozorován zřídka.
Srdeční tep musí být cítit, hodnotit jeho sílu, převahu, někdy bolest a přítomnost chvění, nazývaného kočičí předení (fremisement cataire); Nejčastěji jsou presystolické třesy pozorovány se stenózou a mnohem méně často - systolické třesy s insuficiencí mitrálního otvoru. Někdy je možné detekovat perikardiální třecí hluk dotykem: častěji na bázi srdce, méně často na jeho vrcholu.
Perkuse umožňuje klinicky stanovit hranice srdce u vyšetřovaného dítěte; Technika poklepu na srdce dětí je stejná jako při vyšetření jejich plic. Je nutné poklepat tiše, ve směru od čistého plicního zvuku k srdeční tuposti. Je vhodné určit relativní i absolutní tupost srdce.
Naprostá tupost by měla být perkusována zejména tiše, zcela povrchně. Úder aplikovaný při poklepání na levý okraj srdce by měl směřovat pokud možno zepředu dozadu a ne zleva doprava, protože v druhém případě to není levá, ale zadní hranice srdce. určuje a vytváří mylnou představu o expanzi doleva.
Tabulka 14. Hranice poklepu srdeční tuposti a poloha srdečního impulsu u dětí
Chcete-li správně vyhodnotit získaná data o perkusích, musíte vědět věkové charakteristiky hranic dětské srdce a podmínky, za kterých se tyto hranice mohou poněkud změnit i u zcela zdravých dětí. Z tabulky 14 a Obr. 76 ukazuje, že poklepové hranice absolutní a relativní tuposti u dětí s věkem relativně klesají. Při určování poklepových hranic srdce u dětí by se samozřejmě nemělo omezovat pouze na extrémní body- horní, levá a pravá, ale musíme se pokusit určit celou konfiguraci srdce, určit podle mezižeberního prostoru vzdálenost pravé a levé hranice od přední střední čáry.
Rýže. 76. Poklepové hranice srdce (schéma).
Ve výšce nádechu se hranice relativní a absolutní tuposti poněkud zužují a při maximálním výdechu se naopak mírně rozšiřují. Při poklepu v poloze na zádech
srdeční tupost je poněkud širší a kratší než při vyšetření pacienta ve vzpřímené poloze. Zejména některé děti dospívání, poměrně častým jevem je relativně malé srdce, tzv. „kapička“, která zaujímá spíše střední polohu a při poklepu dává o něco menší hranice relativní a absolutní „tuposti“. Velké srdce pozorované u dospělých zabývajících se těžkými fyzická práce("pracovní hypertrofie") se u dětí téměř nikdy nevyskytuje.
Skutečné zvětšení srdce je nejčastěji pozorováno u různých srdečních vad: buď jako projev jeho hypertrofie, nebo v důsledku rozšíření srdečních dutin.
Ke zvýšení hranic srdce ve všech směrech dochází: a) s mitrální nedostatečnost, b) s dekompenzací srdeční činnosti u dětí s již existující hypertrofií levé komory, c) se srdeční hypertrofií u dětí s křivicí, s chronickými pneumonickými jevy, d) s hypertrofií srdce u dětí s příznaky hypertyreózy, e) s myokarditidou a f) při akutním srdečním selhání. U dětí dětství Vrozená idiopatická srdeční hypertrofie se vyskytuje, i když velmi zřídka.
K rozšíření srdeční tuposti doleva dochází při hypertrofii levé komory, s různými srdečními vadami (selhání mitrální chlopeň, insuficience a stenóza aortálních chlopní), s chronická nefritida, s rozšířením levé komory.
K rozšíření srdeční tuposti doprava dochází v důsledku hypertrofie nebo expanze pravé komory a pravé síně; kombinace hypertrofie s expanzí dává zvláště silné zvýšení srdeční tuposti vpravo. Poměrně často je to pozorováno u vrozených a získaných srdečních vad - zúžení a nedostatečnost chlopní plicnice, vady trikuspidální chlopně, průchodný ductus arteriosus a mezikomorová přepážka a s mitrální stenózou. Dilatace pravé komory je také jedním z projevů srdeční slabosti.
Expanze srdeční tuposti směrem nahoru obvykle závisí na hypertrofii a dilataci pravé komory a levé síně (defekty mitrální chlopně).
Kromě skutečného rozšíření velikosti srdce je zvětšení hranic poklepu způsobeno: svraštěním plic a tahem srdce jedním nebo druhým směrem v důsledku pleuro-perikardiálních adhezí, stejně jako perikarditidy.
Stáří anatomické rysy kardiovaskulárního systému dětí jsou ovlivněny také rysy rentgenového snímku jejich srdce a velké nádoby.
U velmi malých dětí má srdce na rentgenové obrazovce „ležící typ“ (široký na bránici) a stín velkých cév je relativně krátký a široký. Jeho pas lze dobře definovat, ale častěji je vyhlazený a má tzv. „mitrální konfiguraci“. V obvyklém předozadním postavení tvoří pravý obrys srdce v dolní části pravá komora a v horní části horní dutá žíla. Levý obrys srdce ve směru zdola nahoru je tvořen stínem levé komory, levého srdečního boltce a plicní tepny; horní oblouk je podle Zedgenidze tvořen nejčastěji stínem brzlíku a méně často aortou.
Do 6-7 let má srdce dětí na obrazovce tvar pololežícího oválu; pas je jasně vyjádřen, oblouky pravé a levé síně jsou zaoblenější a hlubší než u starších dětí, při vyšetření v první šikmé poloze vyčnívají do retrokardiálního prostoru. Levá komora je zaoblená a ve druhé šikmé poloze se jeví více konkávně směrem k páteři, což může simulovat mírné zvětšení levé komory (Panov).
U starších dětí rentgenové vyšetření srdce podává přibližně stejné údaje jako u dospělých. U dospívajících však poměrně často zaujímá srdce více mediální polohu, což v kombinaci s často relativně širší plicní tepnou u nich dává srdečnímu stínu na rentgenovém snímku mitrální konfiguraci, která je v těchto případech často mylně považována za projevem srdečního onemocnění.
Poslech srdce se provádí jednoduchým nebo biaurikulárním stetoskopem; v některých případech je vhodné navíc poslouchat srdce dítěte přímo uchem. Auskultace srdce by měla být prováděna ve vertikální i horizontální poloze dítěte. Úzkost dítěte, jeho pláč a křik velmi narušují poslech srdce, a proto se musíme pokusit tuto část objektivní studie provést s klidný stav nemocný.
Dvojcípá chlopeň je slyšet na srdečním hrotu, trikuspidální chlopeň je slyšet na dolním konci hrudní kosti, aortální chlopně jsou ve druhém mezižeberním prostoru vpravo a plicní chlopně jsou ve druhém mezižeberním prostoru na vlevo, což se ne zcela shoduje se skutečnou projekcí chlopní na povrch hrudníku.
U kojenců, zejména novorozenců, jsou srdeční ozvy poněkud tlumené; ve věku 1,5-2 let se zvýrazňují a ve zbývajících obdobích dětství jsou vždy relativně hlasitější než u dospělých. U dětí 1. roku života je první zvuk na bázi srdce hlasitější než druhý, což se vysvětluje nízkým krevním tlakem a poměrně velkým průsvitem cév; ve 12-18 měsících je síla prvního a druhého ozvu na srdeční bázi srovnatelná a od 2,5-3 let začíná převládat druhý tón, stejně jako u dospělých. Na vrcholu je první tón u dětí všech věkových kategorií hlasitější než druhý a pouze v prvních dnech života jsou téměř stejné.
Zvýšení obou srdečních ozvů je pozorováno při duševním a fyzickém vzrušení dítěte, u neuropatů, zejména v pubertě, se srdeční hypertrofií různého původu a na anémii.
První zvuk na vrcholu srdce se zvyšuje se stenózou bikuspidální chlopně, druhý zvuk - s hypertrofií levé komory a dobrou silou srdečního svalu. Zesílení zvuku druhé aorty (akcent) závisí na zvýšení arteriálního krevního tlaku a posílení zvuku druhé plicní arterie je zaznamenáno při hypertrofii pravé komory a dobré síle srdce, stejně jako při stagnace v plicním oběhu (mitrální srdeční vady, chronický zápal plic, emfyzém, černý kašel).
K oslabení obou srdečních ozvů dochází s příznaky srdeční slabosti, poruch příjmu potravy, perikarditidy a plicního emfyzému; Převod srdečních ozvů je u velmi obézních dětí výrazně oslaben.
První systolický tón na vrcholu a první aortální ozva je oslabena srdeční slabostí, s akutní endokarditida, s nedostatečností aortální chlopně a s těžké poruchy výživa u kojenců. Druhý aortální tonus je oslaben se srdeční slabostí a aortální stenózou. Druhý plicní tonus je oslaben při vrozené stenóze plicní tepny.
Bifurkace systolického tonu závisí na různé době kontrakce obou komor; bifurkace diastolického tonu se vysvětluje nesoučasnou relaxací obou komor; neexistuje však konsenzus o mechanismu štěpení srdečních zvuků. Je více než pravděpodobné, že tento mechanismus není ve všech případech stejný. Kromě výše uvedených důvodů lze uvažovat o rozštěpení chlopenní a svalové složky prvního tónu, o předčasná kontrakce síní a porušení synchronicity uzávěru semilunárních chlopní aorty a plicnice. Rozdělené srdeční ozvy u dětí jsou pozorovány poměrně zřídka; relativně častěji je nutné zaznamenat bifurkaci druhého tonu na srdečním hrotu s mitrální stenózou a s akutní infekce. Někdy se rozštěpené tóny objevují u zcela zdravých dětí, nejčastěji v období puberty, zejména po silné fyzické zátěži.
Embryokardii charakterizuje rovnost pauz mezi první a druhou, druhou a první srdeční ozvou. Je pozorován u výrazných forem tachykardie, zejména u slabých předčasně narozených dětí, u novorozenců v prvních dnech života, se spálou, zápalem plic, organické léze srdečního svalu atd.
Hluky. U dětí je to u jednoho nebo druhého poměrně běžné tón srdce hluk je přimíchán (nebo jej zcela nahrazuje). Srdeční šelesty u dětí, stejně jako u dospělých, mohou být organické a funkční; první jsou určeny anatomické změny srdeční chlopně a ústí, u druhého takové změny nejsou. Funkční zvuky u dětí jsou poměrně běžné, a proto je jejich odlišení od organických zvuků nesmírně důležité pro diagnostiku a prognózu i pro správnou terapii.
Funkční zvuky pocházejí z různého původu; jsou velmi časté ve školním věku. U dětí prvních 2-3 let jsou pozorovány zřídka, hlavně s výraznými formami anémie. Funkční šelesty mohou být extra- a intrakardiální.
Extrakardiální šelesty zahrnují kardiopulmonální šelesty a šelesty vyskytující se mimo srdce na krevních cévách.
Kardiopulmonální šelesty se vysvětlují pronikáním proudu vzduchu do okrajových oblastí plic v okamžiku systoly, částečně pokrývající srdce. Tyto šelesty jsou slyšet nad levou komorou v oblasti lingula pulmonis; jsou variabilní a závisí na fázi dýchání. Kardiopulmonální šelesty se zvyšují s inspirací, vzrušením a změnami polohy; při výdechu a tlaku stetoskopem slábnou.
Šelesty v oblasti velkých cév se objevují, když jsou stlačeny velkými tracheobronchiálními lymfatickými uzlinami, zvětšeným brzlíkem a deformovaným hrudníkem.
Žilní šelesty u anemických dětí je třeba také zařadit do skupiny extrakardiálních šelestů. Tyto intravaskulární zvuky jsou poměrně snadno rozlišitelné podle jejich lokalizace a povahy zvukových jevů („hluk na otočné desce“).
Srdeční funkční šelesty se dělí na náhodné a atonické. Důvody vzniku obou nelze považovat za přesvědčivě prokázané.
Jak dál? možné důvody náhodné zvuky naznačují relativní zúžení plicní tepny, určitou disharmonii v uzávěru chlopní, změny rychlosti průtoku krve atd. Jsou slyšet ve druhém mezižeberním prostoru vlevo, jsou nekonzistentní a nezávisí na fáze dýchání; náhodné zvuky zesílí, když je dítě vzrušené a slábne v poloze na zádech, stejně jako při tlaku na oční bulvy.
Atonické zvuky se ozývají u dětí s výrazně sníženou výživou, oslabených těžkými a dlouhodobé nemoci a mezi asteniky. Atonické šelesty se vysvětlují snížením tonusu srdečního svalu, neúplným (funkčním) uzavřením chlopní, slabostí vazivového prstence v oblasti mitrálního otvoru atd. Tyto šelesty jsou slyšet hlavně na vrcholu; jsou konstantnější než předchozí, v poloze na zádech zesilují a při vzrušení, po pohybech apod. slábnou nebo dokonce úplně mizí. Atonické šelesty jsou někdy kombinovány s mírným rozšířením srdce a oslabením síly prvního tónu.
Ve srovnání s organickými zvuky se všechny funkční zvuky vyznačují nestálostí, proměnlivostí v závislosti na poloze pacienta, fázi dýchání, pohybu atd., absencí subjektivních obtíží u pacienta a absencí anamnestických informací, které opravňují k podezření na přítomnost vrozené nebo získané organické srdeční vady.
Organické neboli endokardiální šelesty u dětí mohou být buď vrozené, nebo získané; jejich správné rozlišení má velký praktický význam. Tabulka 15 uvádí hlavní rozdíly mezi nimi.
Organické šelesty extrakardiálního původu je nutné odlišit od intrakardiálních organických šelestů. Mezi poslední patří třecí zvuky - perikardiální a pleuro-perikardiální.
| Identifikovatelné momenty | Vrozené šelesty | Získané zvuky |
| Charakter hluku | Hlasité, ostré, obvykle systolické | Obvykle je hluk tišší, s určitou aspirací; časté foukání, pískání, často systolické |
| Lokalizace hluku | Na obvyklém místě pro neřesti; Obvykle je hluk všude stejně silný; často v oblasti a. pulmonalis | Téměř vždy je možné přesně zaznamenat maximum hluku; nejčastější lokalizací je bikuspidální chlopeň |
| Vodivost | Provádí se na zádech | Provádí se na zádech |
| Další údaje o srdci | Poklepové rozměry srdce jsou mírně zvětšeny; fremisement cataire chybí. Často není kladen důraz na plicní tepnu | Soubor příznaků charakteristických pro konkrétní srdeční vadu |
| Cyanóza | Sklon k cyanóze, někdy velmi výrazný (stenóza plicní tepny a aorty, transpozice krevních cév dávají zvláště ostrou cyanózu); někdy může chybět (patentní mezikomorová přepážka, otevřený ductus bollus). Často prsty ve formě „paliček“ | Cyanóza nikdy nedosáhne tak ostré intenzity; obvykle zjištěna v přítomnosti jiných známek dekompenzace |
| Stáří | Detekuje se od prvních dnů života | Do 3-4 let věku je poměrně velmi vzácný |
| Anamnéza | Cyanóza byla zaznamenána u dítěte při pláči, křiku, krmení | Trpěl revmatismem, choreou, šarlami, častými bolestmi v krku |
| Jiné znaky | Totální zpoždění fyzický vývoj; jiný vrozené vady vývoj a deformace | - |
Perikardiální šelest neboli perikardiální třecí šelest má škrábavý nebo škrábavý charakter, poněkud připomínající křupání. Nejčastěji je slyšet na bázi srdce, na hrudní kosti, poblíž úponu třetího žebra. Na rozdíl od endokardiálního šelestu není striktně spojen se systolou ani diastolou, je slyšet v omezeném prostoru, není přenášen do cév a mění se s silný tlak se stetoskopem a při změně polohy pacienta je velmi variabilní.
Pleuroperikardiální šelest, jak název napovídá, závisí na tření mezi pleurou a osrdečníkem; shoduje se se srdečními stahy, připomíná perikardiální šelest, ale mění se prudce v závislosti na dýchání, proto se od něj liší.
Data fyzikální výzkum srdce musí být doplněno měřením tepu dítěte. O věku fyziologické vlastnosti puls, jeho tendence ke zvýšení a k arytmiím byla zmíněna výše. Puls se u dětí, stejně jako u dospělých, vyšetřuje na a. radialis, když je dítě v klidové poloze nebo ještě lépe ve spánku. Hodnotí se tepová frekvence, rytmus, tvar pulzní vlny, stupeň cévní náplně a napětí.
Puls se zrychluje (tachykardie) při hypertyreóze, endo- a myokarditidě, úzkosti, fyzickém stresu, po jídle, s vysoká teplota okolní vzduch a zvýšená tělesná teplota. Když tělesná teplota stoupne přibližně o 1°, puls se zvýší o 15-20 tepů; v tomto ohledu jsou možné velké individuální výkyvy. Pulz se zvyšuje obzvláště rychle při šarlatové horečce, v konečné fázi tuberkulózní meningitidy, při peritonitidě a při příznacích akutní srdeční slabosti. V těchto podmínkách než mladší dítě, tím silnější je jeho tachykardie (samozřejmě za stejných podmínek).
Puls se zpomaluje (bradykardie) ve spánku, u dětí s těžkými formami poruch příjmu potravy, s urémií a žloutenkou, zvýšený intrakraniální tlak, V počáteční období meningitida, s břišní tyfus, po krizi lobární pneumonie, na konci febrilního období šarla. Při myokarditidě se někdy nevyskytuje tachykardie, ale bradykardie, zejména s poškozením Hisova svazku a mezikomorové přepážky (záškrt a revmatická srdeční blokáda), s drážděním n. vagus.
Arytmie u dětí jsou běžné a dokonce do určité míry fyziologické. Již výše zmíněná je arytmie tepu u dětí ve spánku a respirační arytmie, která je u dětí běžná. puberta, asteniky a neuropaty. Extrasystoly u dětí jsou častěji komorové, méně často síňové; mohou být funkčního charakteru, ale mohou být i organického původu - s myokarditidou. Ohledně diferenciace různé formy arytmie velká důležitost má elektrokardiografii.
Slabý puls, špatné plnění, zvláště výrazně rychlé, ukazuje na příznaky srdeční slabosti a nízkého krevního tlaku.
Napjatý, tvrdý puls ukazuje na zvýšený krevní tlak; pozorované u dětí nejčastěji s nefritidou. Esenciální hypertenzi lze pozorovat pouze u dětí v období puberty.
Mimořádně cenné pro kliniku doplňkové metody studie kardiovaskulárního systému jsou: stanovení krevního tlaku, digitální, kapilární a venózní, sfygmografie, elektrokardiografie a kapilaroskopie. Metody funkční diagnostiky kardiovaskulárního systému u dětí nelze zatím považovat za dostatečně propracované.
Často se používá Waldfogelův test: u klidně ležícího dítěte se spočítá puls a změří se arteriální krevní tlak. krevní tlak; poté je dítě požádáno, aby se tiše postavilo (u kardiaků stačí sedět), stejné testy se znovu opakují a poté si dítě znovu lehne; po 3 minutách vleže se testy znovu opakují. Normální při pohybu z horizontální pozice ve svislé poloze se puls obvykle mírně zvyšuje a krevní tlak stoupá o 5-8 mmHg; oba indikátory se vrátí na své původní hodnoty po 3 minutách klidného ležení. Při poklesu funkce oběhového aparátu ve vzpřímené poloze se výrazně rychleji zvyšuje puls a klesá krevní tlak; puls a krevní tlak se po 3 minutách klidu ve vodorovné poloze nevrátí do normálu.
Chcete-li posoudit funkci kardiovaskulárního systému, můžete použít respirační test Stange-Gencha. Dítě je požádáno, aby provedlo tři středně silné nádechy a výdechy a poté zadrželo dech; u nejvážněji nemocných se tento test provádí v úplném klidu, bez zátěže, u méně těžce nemocných a u zdravých dětí - dvakrát, před a po zátěži. U zdravých dětí ve věku 8-16 let se trvání zadržení dechu v klidu pohybuje od 32 do 48 sekund a po cvičení - od 22 do 25 sekund.
Jednorázové použití těchto vzorků nemá téměř žádný význam; posouzení jejich dynamiky během dlouhodobý sledování pacienta.
Mnohem více správné posouzení funkční kapacita oběhového systému je získána dynamickým hodnocením několika ukazatelů v klidu a po dávkované zátěži, jak navrhuje Shalkov; určete puls, dechovou frekvenci, arteriální krevní tlak, minutový objem (pulsní tlak násobený pulsem) a tepový objem před a po cvičení.
Stanovení dynamiky minutového objemu pomocí Erlanger-Hookerova vzorce dává zcela uspokojivou představu o funkci kardiovaskulárního systému: MO = PP X P, tj. minutový objem se rovná pulznímu tlaku (rozdíl mezi maximálním a minimálním tlakem ) vynásobené tepovou frekvencí. Tento test se také provádí před zátěží a 3-5 minut po ní. Zátěž se liší v závislosti na zdravotním stavu dítěte; u zdravých dětí - po skákání, běhání, sportu popř gymnastická cvičení, je pacient vyzván, aby se 2-3x posadil na lůžko, přešel z vodorovné do svislé polohy, několikrát si sedl na zem atd., podle zdravotního stavu.
Při shromažďování anamnézy od dětí se srdečními chorobami byste měli zvláště pečlivě zjistit povahu všech onemocnění, které prodělaly, přítomnost rodinných srdečních chorob, skutečnosti výskytu při krmení, pláči atd. Během vyšetření je dítě identifikováno (například infantilismus je možný), stejně jako přítomnost dušnosti, cyanóza, srdeční hrbol, pulzace periferních cév, prsty ve formě paliček. V srdeční oblasti se určuje povaha a distribuce apikálního impulsu. srdce, které by mělo být u dětí tiché, určuje hranice srdce. V tomto případě je nutné vzít v úvahu věkové charakteristiky srdce u dětí (tab. 1).
Údaje o auskultaci srdce u dětí mají některé zvláštnosti. V prvních dvou týdnech života dítěte je pozorována embryokardie, tedy rovnost pauz mezi prvním a druhým, stejně jako druhým a prvním srdečním ozvem. U kojenců jsou ve věku nad dva roky středně oslabené, druhý tón na plicním kmeni je zvýrazněn a často rozštěpen. U dětí jsou slyšet funkční a organické zvuky. Funkční zvuky jsou častěji pozorovány u dětí školního věku a v období. Vyskytují se u anatomicky neporušených chlopní a ventilových otvorů a jsou výsledkem funkční poruchy srdečního svalu a chlopňového aparátu, stejně jako změny průtoku a složení krve. Organické zvuky jsou spojeny s anatomickými změnami chlopní nebo otvorů, které uzavírají. Diferenciální diagnostika mezi funkčním a organickým šelestem je velmi obtížná. Organický hluk se vyznačuje stálostí. Jsou vždy zapojené, to znamená, že jsou slyšet téměř ve všech bodech. Při změně polohy těla zůstávají. Funkční hluk se vyznačuje velkou variabilitou, která se projeví při poslechu dítěte vleže i ve stoje.
Při studiu dětí využívají funkční testy, které pomáhají určit rezervní schopnosti těla, hranice funkční schopnosti. U dětí slouží funkční testy k identifikaci počátečního nebo latentního oběhového selhání a také k předepsání správného režimu.
| věk (roky) | Tlak srdce | Hranice srdce | Průměr srdce, cm | ||
|---|---|---|---|---|---|
| horní | vlevo, odjet | že jo | |||
| 0-2 | II žebro | 1-2 cm směrem ven od levé střední klavikulární linie | Pravá parasternální linie | 6-9 | |
| 3-7 | 1 cm směrem ven od levé středoklavikulární linie | II mezižeberní prostor | 1 cm směrem ven od levé středoklavikulární linie | Směrem dovnitř k pravé parasternální linii | 8-12 |
| 7-12 | Podél střední klavikulární linie nebo 0,5-1 cm mediálně od ní | III žebro | Meziklíční linie | Na pravém okraji hrudní kosti | 9-14 |
Za účelem stanovení diagnózy srdečního onemocnění postupuje lékař podle následujícího plánu: dotazování, vyšetření, palpace (pohmat), poklep (poklep), auskultace (poslech). Na základě výsledků těchto studií byl vytvořen plán dalšího instrumentálního a laboratorní metody vyšetření. Pouze součtem všech získaných dat lze učinit závěr o přítomnosti či nepřítomnosti patologické změny vyvinout správnou taktiku léčby.
Přečtěte si v tomto článku
Proč se provádějí srdeční testy?
Navzdory tomu, že každý rok přesnost a dostupnost instrumentální metody diagnostika, lékařské vyšetření a vstupní vyšetření neztratily svůj význam. Důvodem je skutečnost, že pouze přímým kontaktem s pacientem lze zjistit příznaky onemocnění a jeho stadium, rizikové faktory ovlivňující klinický obraz a rozvoj komplikací.
Cíle průzkumu jsou:
- studium hranic srdce a svazku krevních cév,
- studium pulsace cév,
- určení rytmu kontrakcí,
- poslouchat zvuky srdce a.
Jak se provádí palpace?
Při palpaci oblasti srdce se určuje umístění a vlastnosti apikálního impulsu a detekuje se srdeční impuls. Palpace se používá k posouzení viditelné pulsace a třesu.
Pro vyšetření dlaně pravá ruka přesunout z linie hrudní kosti do podpaží na hranici 5. mezižeberního prostoru. Po detekci impulsu srdečního hrotu jsou jeho charakteristiky určeny digitální falangou bez zvednutí dlaně.
Co odhaluje perkuse?
Poklepání na hranice srdce pomáhá určit následující indikátory:
- velikost orgánu
- obrysy,
- umístění v hrudníku,
- velikost svazku, sestávajícího z aortálních a plicních kmenů.
Nejčastěji pacient stojí s volně svěšenými pažemi. Na ve vážném stavu U malých dětí je možné provádět poklep vleže, ale je třeba počítat s tím, že dojde ke zmenšení velikosti. U kojenců se poklep provádí prostředníčkem a u dospělých je potřeba prostředníček-pesimetr levé ruky. Posouvá se rovnoběžně s očekávanými hranicemi. Prostředníkem pravé ruky jsou aplikovány trhavé údery na 2. falangu plessimetru.
Vzhledem k tomu, že vedle srdečního vaku jsou plíce naplněné vzduchem, při pohybu z nich do hustého myokardu se zvuk perkusí stává tupým.
Část srdce, neuzavřená plicní tkáně, se promítá do přední oblasti hrudníku. Říká se tomu absolutní tupost srdce (ATC) a všechny skutečné hranice se nazývají relativní tupost (RTD).
Když se srdeční dutiny rozšíří nebo se posunou normální obrysy. U zdravých lidí oni jsou:
- ATS - pravá čára se nachází podél levého okraje hrudní kosti, levá - asi 1 cm dovnitř od apikálního impulsu, spodní - na 4. žebru, horní - 2. mezižeberní prostor.
- OTS - 1 cm mimo pravý okraj hrudní kosti, vlevo - oblast vrcholového impulsu, pod - 3. žebro, nad - 2. mezižeberní prostor.
Podívejte se na video o provádění srdečních perkusí:
Prohlídka a palpace oblasti srdce
U zdravých lidí je apikální impuls palpován o 1 cm blíže středu než čára probíhající uprostřed levé klíční kosti v 5. mezižebří.
K posunu této zóny dochází:
- nahoru – se zvýšeným nitrobřišním tlakem (těhotenství, nádorový proces, hromadění kapalin, plynů);
- dolů a doprava - s nízkou polohou brániční přepážky ( náhlá ztráta hmotnost, prolaps vnitřních orgánů, emfyzematóza;
- vlevo – s hypertrofií komorového myokardu, znak, hypertenze, sklerotické procesy.
Pokud nedojde k apikálnímu impulsu typické místo, pak je to známka dextrokardie (pravostranné srdce) nebo akumulace.
Pokud je pacient zdravý, pak kromě apikálního impulsu v prekordiální oblasti dochází k dalším vibracím hrudní stěna tam by nemělo být. Při zjištění onemocnění:
- Tlukot srdce. Je to cítit v celé dlani jako intenzivní chvění. Označuje hypertrofii pravých sekcí.
- Chvění, podobné kočičímu předení. Objeví se, když se zúží aorta, plicní tepna, mitrální ústí nebo není uzavřen aortální vývod.
Normy a odchylky odečtů
Data získaná během fyzikální metody diagnostiku, která zahrnuje vyšetření, palpaci, poklep a auskultaci, by měl posuzovat pouze lékař v kombinaci s průzkumem a dalšími diagnostickými metodami.
Perkuse absolutní tuposti srdce
Zúžení hranic zpravidla není spojeno se srdečními patologiemi, vyskytuje se s emfyzémem, pneumotoraxem a nízkou polohou bránice u hubených pacientů. Hranice byly rozšířeny pro následující nemoci:
- mitrální stenóza,
- nádory mediastina,
- jizevnaté změny podél okrajů plic.
Odchylky od normy relativní tuposti srdce
Li pravá hranice posunuta doprava, pak se jedná o doklad mitrální resp plicní stenóza, hromadění tekutiny nebo vzduchu v hrudníku.
Posun doleva je možný u asténie, vyhublosti, pravostranného pneumo- nebo hydrothoraxu.
Posun levé linie OTS se častěji vyskytuje na levou stranu u následujících onemocnění:
- aortální insuficience,
- neuzavření mitrální chlopně,
- dekompenzovaná aortální stenóza,
- akutní ischemie myokardu,
- oběhové selhání,
- vysoká poloha bránice v důsledku plynatosti, obezita.
Auskultace dospělých a dětí
Při pohybu jsou slyšet srdeční ozvy cévní stěny, chlopně, průtok krve při kontrakcích myokardu. Normou je poslouchat první a druhý tón.
První je systolický tón. Zahrnuje následující součásti:
- valvulární - uzavření chlopní mezi síněmi a komorami;
- svalová - kontrakce srdečního svalu komor;
- cévní – průchod krve do velkých cév;
- atriální – vytlačování krve do komor.
Druhý zvuk je diastolický, je slyšet při uzavření chlopní aorty a plicnice a následném průtoku krve jimi.
Třetí tón se vyskytuje u adolescentů a pacientů s podvýživou. Je způsobena pohybem komor ve fázi jejich plnění a diastolické relaxace. Čtvrtý zvuk je také diastolický a je slyšet před prvním, když jsou komory srdce zcela naplněny krví.
Zvýšený tón 1 je spojen s tvorbou dutiny uvnitř plic s tuberkulózou, pneumotoraxem a mitrální a trikuspidální stenózou.
Druhý tón se utlumí, když ventily nejsou uzavřeny, protože chybí jeho ventilová část a je tam plicní tlak. Posílení 2 tónů nastává, když arteriální hypertenze nad aortou a patologie mitrální chlopně vede ke zvýraznění 2. tonu nad plicním kmenem.
Vlastnosti srdečních ozvů u dětí
Je třeba vzít v úvahu, že novorozenci mají fyziologicky oslabené tóny a v 1,5 - 2 letech jsou ve srovnání s dospělými hlasitější. U roční dítě na základě srdce (projekce cévní svazek) převládá první tón a druhý zní mnohem tišeji. Je to dáno nízkým krevním tlakem a relativně velkým průměrem cév.
Intenzita tónů se vyrovná o 1,5 roku a po třech letech věku se auskultační obraz blíží dospělým.
Fyzikální vyšetření srdce sestává z vyšetření pacienta, prohmatání prekordiální zóny a stanovení hranic srdeční tuposti. Poté lékař auskultuje srdeční ozvy a šelesty. To je nezbytné k identifikaci onemocnění chlopní, myokardu a cévních stěn. Konečný závěr je učiněn po instrumentálním potvrzení diagnózy.
Přečtěte si také
Kardiologové často zjistí srdeční šelest u dospělého. Důvody pro to nebezpečný stav může spočívat v defektech myokardu, změnách složení krve. Ale tento stav není vždy nebezpečný.
