Auskultace srdce se obvykle provádí postupně: vleže (na zádech), ve stoje pacienta a také po fyzické aktivitě (gymnastika). V následujících situacích zvuky dechu nezasahovalo do poslechu zvuků srdečního původu, před poslechem je nutné pacienta vyzvat k nádechu, úplnému výdechu a následnému zadržení dechu ve výdechové poloze. Tato technika je zvláště důležitá pro začátečníky ve studiu auskultace.

Auskultace srdce se přednostně provádí nepřímo, stetoskopem. Vzhledem k tomu, že jednotlivá místa pro poslech srdce jsou umístěna ve velmi těsné vzdálenosti od sebe, používá se ve výjimečných případech přímá auskultace uchem k doplnění toho průměrného. Pro správné posouzení auskultační údaje, musíte znát místa projekce srdečních chlopní na hrudní stěnu a nejlepší místa pro jejich poslech, protože zvukové vibrace nezávisí pouze na blízkosti chlopňového aparátu, ale také na vedení těchto vibrací podél krevního toku.

Projekce chlopní na hrudi:
1. Chlopeň plicního kmene leží za chrupavkou třetího levého žebra blízko hrudní kosti a částečně za ní;
2. Aortální chlopeň leží za hrudní kostí bezprostředně pod a hlouběji než je otvor plicního kmene;
3. Mitrální chlopeň se promítá v místě úponu na hrudní kost chrupavky čtvrtého levého žebra;
4. Trikuspidální chlopeň leží za hrudní kostí téměř uprostřed mezi místy úponu chrupavek V pravého a III levého žebra.
U zdravých lidí Při poslechu srdce jsou zřetelně slyšet dva zvuky: první zvuk, který se vyskytuje během systoly, je systolický a druhý zvuk, který se vyskytuje během diastoly, je diastolický.

Začínající lékaři si musí zvyknout systematicky věnovat pozornost všem rysům zvukových jevů a pauz. Prvním úkolem je orientační určení prvního tónu, protože jím začíná zvukový cyklus Tepová frekvence. Poté jsou v sekvenčním pořadí slyšet všechna čtyři otevření srdce.

Poslechová místa:
Nejvýraznější tón mitrální chlopně je slyšet na srdečním hrotu (1,5 - 2,0 cm mediálně od levé střední klavikulární linie), pulmonální chlopeň - ve druhém levém mezižeberním prostoru na okraji hrudní kosti, tón aorta - na okraji hrudní kosti ve druhém pravém mezižeberním prostoru, trikuspidální chlopeň - na bázi xiphoidní proces hrudní kost; aortální chlopeň je také slyšet v místě připojení III-IV žeber - Botkin-Erbův bod (V bod auskultace). Poslech ventilů se provádí ve stanoveném pořadí, což odpovídá snížení frekvence jejich poškození.
Pro každý předmět je nutné určit:
1. síla nebo jasnost tónů;

2. témbr tónů;

3. frekvence,

5. přítomnost nebo nepřítomnost hluku.

Při poslechu zdravého srdce jsou slyšet dva tóny, které se pravidelně nahrazují. Počínaje auskultací srdce z vrcholu slyšíme:

1. krátký, více silný zvuk- první tón

2. krátká první pauza,

3. slabší a ještě kratší zvuk - druhý tón

4. druhá pauza, dvakrát delší než ta první.

První tón je na rozdíl od druhého poněkud delší, tónově nižší, na vrcholu silnější, na bázi slabší a shoduje se s apikálním impulsem. Pro začátečníky je vhodnější rozlišit první tón od druhého a zaměřit se na krátkou pauzu, to znamená, že se řídí tím, že první tón zazní před ním, nebo jinými slovy krátká pauza následuje po prvním tónu. . V případě častého srdečního rytmu, kdy není možné jasně rozlišit tóny, je třeba při poslechu přikládat prsty pravá ruka na místě apikální impuls(nebo do krční tepny na krku). Tón, který odpovídá impulsu (nebo tepu karotidy), bude první. Není možné určit první srdeční ozvu podle pulsu na radiální tepně, protože posledně jmenovaný je opožděn ve vztahu k prvnímu srdečnímu ozvu.

První tón se skládá ze 4 hlavních složek:

1. Síňová složka- spojené s vibracemi myokardu síní. Systola síní předchází systole komor, takže normálně tato složka splyne s prvním zvukem a tvoří jeho počáteční fázi.

2. Součást ventilu- kmitání cípů atrioventrikulární chlopně ve fázi kontrakce. Velikost kmitů cípů těchto chlopní je ovlivněna intraventrikulárním tlakem, který zase závisí na rychlosti kontrakce komor.

3. Svalová složka - vyskytuje se také v období kontrakce komor a je způsobena výkyvy myokardu.

4. Cévní složka- vzniklé v důsledku vibrací počátečních částí aorty a plicního kmene během období vypuzování krve ze srdce.

Druhý tón vyskytující se na začátku diastoly, je tvořena 2 hlavními složkami:
1. Součást ventilu- sevření aortální a plicní chlopně.
2. Cévní složka- vibrace stěn aorty a plicního kmene.

Třetí tón je způsobena výkyvy, které se objevují při rychlé relaxaci komor, pod vlivem proudění krve proudící ze síní. Tento tón je slyšet u zdravých lidí, hlavně u mladých lidí a dospívajících. Je vnímán jako slabý, nízký a tupý zvuk na začátku diastoly, 0,12-0,15 s od začátku druhého tónu.

Čtvrtý tón předchází prvnímu zvuku a závisí na oscilacích, ke kterým dochází při kontrakci síní. U dětí a dospívajících je považován za fyziologický;

Třetí a čtvrtý zvuk jsou lépe slyšet při přímé auskultaci a jsou jasně identifikovány při záznamu fonokardiogramu. Detekce těchto tónů u starších lidí zpravidla naznačuje vážné poškození myokardu.

Změny srdečních ozvů

Ztlumení obou tónů pozorováno se snížením kontraktility srdečního svalu, může být pod vlivem extrakardiálních příčin (nadměrný podkožní tuk, anasarka, výrazný rozvoj mléčných žláz u žen, výrazný rozvoj hrudních svalů, plicní emfyzém, hromadění tekutiny v dutina srdečního vaku: a také v důsledku poškození samotného srdce (myokarditida, kardioskleróza, v důsledku dekompenzace u různých srdečních chorob).

Zesílení obou tónů srdce závisí na řadě extrakardiálních příčin (tenký hrudník, retrakce plicních okrajů, tumory zadní mediastinum) a lze je pozorovat při tyreotoxicitě, horečce a některých intoxikacích, například kofeinem.

Častěji dochází ke změně některého z tónů, což je zvláště Důležité v diagnostice srdečních chorob.

Zeslabení prvního tónu na vrcholu srdce je pozorován s mitrální insuficiencí a aortální chlopně(v důsledku absence období uzavřených chlopní při systole), se zúžením ústí aorty a s difuzním poškozením myokardu (v důsledku dystrofie, kardiosklerózy, myokarditidy) s infarktem myokardu.

Při nedostatečnosti trikuspidální chlopně a plicní chlopně je na bázi xiphoidního výběžku pozorováno oslabení prvního tónu v důsledku oslabení svalových a chlopňových složek těchto chlopní. Jednou z charakteristik je oslabený první zvuk v aortě akustické značky nedostatečnost aortální semilunární chlopně. K tomu dochází v důsledku zvýšení intraventrikulárního tlaku nad úroveň tlaku v levé síni na konci diastoly, což podporuje dřívější uzavření mitrální chlopně a omezuje amplitudu pohybu jejích cípů.

Posílení prvního tónu(praskavý zvuk) na vrcholu srdce je pozorován se snížením plnění levé komory krví během diastoly a je jedním z charakteristické vlastnosti stenóza levého atrioventrikulárního ústí. Důvodem jeho zesílení je zhutnění cípů mitrální chlopně v důsledku jejich fibrotické změny. Tyto konstrukční vlastnosti ventilu určují změnu frekvenčně-amplitudové charakteristiky prvního tónu. Je známo, že husté tkáně generují zvuky s vyšší frekvencí. První tón („Strazheskoův kanónový tón“) je zvláště hlasitý během úplné atrioventrikulární srdeční blokády, kdy dochází k současné kontrakci síní a komor. Zvýšení prvního tónu na bázi xiphoidního procesu je pozorováno se stenózou pravého atrioventrikulárního otvoru; lze ji pozorovat i při tachykardii a extrasystole.

Zeslabení druhého tónu nad aortální chlopní je pozorován při jeho nedostatečném, buď v důsledku částečné nebo úplné destrukce cípů aortální chlopně (v druhém případě může druhý zvuk zcela chybět), nebo v důsledku jejich jizvičného zhutnění. Oslabení druhého tónu v plicní tepně je pozorováno, když je její chlopeň nedostatečná (což je extrémně vzácné) a když tlak v plicním oběhu klesá.

Posílení druhého tónu na aortě je pozorován zvýšený tlak v systémové cirkulaci při onemocněních doprovázených arteriální hypertenzí ( hypertonické onemocnění glomerulonefritida, polycystické onemocnění ledvin atd.). Ostře zesílený druhý tón (clangor) je pozorován u syfilitické mezaortitidy. Zvýšení druhého tónu v plicní tepně je pozorováno se zvýšením tlaku v plicním oběhu (mitrální srdeční vady), potíže s krevním oběhem v plicích (pulmonální emfyzém, pneumoskleróza). Je-li tento tón hlasitější nad aortou, hovoří o přízvuku druhého tónu na aortě, je-li však hlasitější nad plicním kmenem, hovoří o přízvuku druhého tónu na a. pulmonalis.

Rozdělit srdeční ozvy.

Srdeční ozvy, komponenty T několik komponent je vnímáno jako jeden zvuk. S některými fyziologickými a patologické stavy Ve zvuku těch komponent, které se podílejí na tvorbě konkrétního tónu, není žádná synchronicita. Je tam rozdělený tón.

Dělené tóny je oddělení složek, které tvoří tón. Ty jdou za sebou v krátkém intervalu (každých 0,036 s nebo více). Mechanismus bifurkace tónů je způsoben asynchronismem v činnosti pravé a levé poloviny srdce: nesimultánní uzavření atrioventrikulárních chlopní vede k bifurkaci prvního tónu, poloměsíčnatých chlopní - k bifurkaci druhého tónu . Rozštěpené tóny mohou být fyziologické a patologické. Fyziologické rozštěpení (rozštěpení) prvního tónu nastává, když se atrioventrikulární chlopně uzavírají asynchronně. K tomu může dojít při hlubokém výdechu, kdy se vlivem zvýšeného tlaku v plicním oběhu dostává krev do levé síně větší silou a brání včasnému uzavření mitrální chlopně.

Fyziologické rozštěpení druhého tónu se projevuje v souvislosti s různými fázemi dýchání, protože během nádechu a výdechu se mění prokrvení levé a pravé komory a následně i délka jejich systoly a doba uzavření příslušných chlopní. Bifurkace druhého tónu je zvláště dobře detekována při auskultaci plicní tepny. Fyziologická bifurkace druhého tonu není konstantní (nefixovaná bifurkace), úzce souvisí s normálním dechovým mechanismem (při nádechu klesá nebo mizí), přičemž interval mezi aortální a plicní složkou je 0,04-O.

Patologické rozdělené tóny může být způsobeno následujícími faktory:

1. Hemodynamické (zvýšení systolického objemu jedné z komor, zvýšení diastolického tlaku v jedné z komor, zvýšení diastolického tlaku v jedné z cév);

2. Porušení intraventrikulárního vedení (blokáda raménka);

3. Oslabení kontraktilní funkce myokardu;

4. Komorová extrasystola.

Patologické rozštěpení prvního tónu může být způsobeno porušením intraventrikulárního vedení (podél větví svazku) v důsledku zpoždění další kontrakce jedné z komor.

Patologická bifurkace II tón je pozorován, když arteriální hypertenze se stenózou ústí aorty, kdy se cípy aortální chlopně zaklapnou později než chlopeň plicní; při zvýšeném tlaku v plicním oběhu (při emfyzému, mitrální stenóze apod.), kdy naopak plicní chlopeň zaostává.

Jeden by měl odlišit od rozdělených tónů vzhled doplňkové tóny.

Tyto zahrnují tón otevření mitrální chlopně, slyšet, když se zužuje levý atrioventrikulární otvor Mechanismus jeho výskytu je spojen s náhlým napětím cípů sklerotické chlopně, které se nemohou zcela přesunout ke stěnám komory, když krev prochází z levé síně do levé komory. Otvírací tón mitrální chlopně nastává bezprostředně po druhém tónu, po 0,07-0,1 s, během diastoly. Nejlépe je slyšet na apexu a je kombinován s dalšími auskultačními známkami mitrální stenózy. Obecně platí, že další třetí zvuk otevření mitrální chlopně v kombinaci s hlasitým (tleskáním) prvním zvukem a druhým zvukem srdce tvoří třídílný rytmus, připomínající křik křepelky, - křepelčí rytmus.

Třídílný rytmus také zahrnuje rytmus cval, připomínající klapot cválajícího koně. Existuje presystolický cvalový rytmus, který je způsoben patologickým IV srdečním zvukem, a sumační cvalový rytmus, jehož výskyt je spojen s překrýváním zvuků III a IV; dodatečný tón s tímto rytmem je obvykle slyšet ve střední diastole. Cvalový rytmus je slyšet u závažných lézí myokardu (infarkt myokardu, myokarditida, chronická nefritida, hypertenze atd.).

Při těžké tachykardii je pozorováno zkrácení diastolické pauzy na velikost systolické pauzy. Na vrcholu se tóny I a II stanou téměř identickými v znělosti, což posloužilo jako základ pro volání takového auskultačního obrazu rytmus podobný kyvadlu nebo podobně jako srdeční tep plodu, embryokardie. K tomu může dojít při akutním srdečním selhání, paroxysmální tachykardie, vysoká horečka atd.

Srdeční šelesty

Šelesty se mohou vyskytovat jak uvnitř samotného srdce (intrakardiální), tak mimo něj (extrakardiální).

Hlavními mechanismy vzniku intrakardiálních šelestů jsou změny velikosti otvorů srdce a změny rychlosti průtoku krve. Jejich výskyt může záviset na reologických vlastnostech krve a někdy na nepravidelnostech endokardu chlopní a také na stavu intimy cév.

Intrakardiální šelesty se dělí na organické, které jsou splatné anatomické změnyústí a chlopňového aparátu (získané a vrozené vady) a anorganické nebo funkční, vyskytující se u anatomicky neporušených chlopní a související se změnami srdeční činnosti, se snížením viskozity krve

Mezilehlou pozici mezi organickými a funkčními zvuky zaujímá hluk relativní svalové nedostatečnosti chlopní. Relativní hluk nekompetence ventilu nastává, když se rozšíří komory a následně se rozšíří atrioventrikulární otvor, a proto jej ani nezměněná chlopeň nemůže zcela uzavřít. Jak se zlepšuje kontraktilita myokardu, hluk může zmizet. K podobnému mechanismu dochází při narušení tonusu papilárních svalů.

Na základě doby výskytu hluku ve vztahu k fázím srdeční činnosti se rozlišují systolické a diastolické srdeční šelesty.

Systolický šelest je slyšet mezi zvuky I a D (během krátké pauzy) a diastolický šelest je slyšet mezi tónem P a dalším tónem I (během dlouhé pauzy). Hluk může zabírat celou pauzu nebo jen její část. Na základě hemodynamického původu se rozlišují ejekční zvuky a regurgitační zvuky.

Systolické šelesty mohou být organické a funkční, jejich intenzita je obvykle silnější než diastolické.

Systolický šelest nastává, když krev na své cestě narazí na překážku. Dělí se na dva hlavní typy:

1. Systolický ejekční šelest(se stenózou aortálního otvoru nebo plicního kmene: protože během vypuzování krve z komor dochází ke zúžení cévy podél cesty průtoku krve);

2. Systolický regurgitační šelest(s insuficiencí mitrální nebo trikuspidální chlopně; v těchto případech při systole komor teče krev nejen do aorty a kmene plicnice, ale i zpět do síní neúplně uzavřeným atrioventrikulárním ústím.) Diastolický šelest vzniká buď při stenóze síňokomorových ústí, neboť při diastole dochází ke zúžení cesty průtoku krve ze síní. na komory, nebo s nedostatečností aortální chlopně nebo plicní chlopně - v důsledku zpětného toku krve z cév do komor ve fázi diastoly.

Podle jejich vlastností se zvuky rozlišují:

1. podle barvy (měkké, foukání; nebo drsné, škrábání, řezání);

2. podle délky trvání (krátké a dlouhé),

3. podle hlasitosti (tiše a nahlas);

4. intenzitou v dynamice (snížení nebo zvýšení hluku);

MÍSTA NEJLEPŠÍHO POSLECHU A VEDENÍ HLUKU:

Šelesty se ozývají nejen na klasických místech, kde se ozývají zvuky, ale i v určité vzdálenosti od nich, zejména podél cesty krevního toku. Při stenóze ústí aorty hluk se provádí v krčních a jiných velkých tepnách a je dokonce slyšet na zádech na úrovni I - III hrudních obratlů. Šelest při nedostatečnosti aortální chlopně prováděno naopak do komory, tzn. doleva a dolů a místo poslechu přechází podél této linie k hrudní kosti, k jejímu levému okraji, v místě úponu třetí žeberní chrupavky. V počátečních stádiích poškození aortálních chlopní, například při revmatické endokarditidě, se jemný diastolický šelest zpravidla neozývá na obvyklém místě (druhý mezižeberní prostor vpravo), ale pouze na levém okraji chlopně. hrudní kost ve třetím nebo čtvrtém mezižeberním prostoru – v tzv. pátém bodě. Hluk způsobený nedostatečností bikuspidální chlopně je nesen až do druhého mezižeberního prostoru nebo vlevo do podpaží. Při insuficienci mezikomorové přepážky hluk se šíří přes hrudní kost zleva doprava.

Veškerý hluk během vedení ztrácí sílu úměrně druhé mocnině vzdálenosti; tato okolnost pomáhá pochopit jejich lokalizaci. V přítomnosti insuficience mitrální chlopně a aortální stenózy jdeme od vrcholu po linii spojující místa, kde jsou slyšet, nejprve uslyšíme klesající hluk mravní nedostatečnosti a poté rostoucí hluk aortální stenózy. Pouze presystolický šelest s mitrální stenózou má velmi malý rozsah distribuce; někdy je slyšet ve velmi omezené oblasti.

Systolické šelesty aortálního původu (zúžení ústí, nerovnosti stěny aorty apod.) jsou dobře slyšitelné v jámě nadsternální. Při výrazné dilataci levé síně systolický šelest mitrální nedostatečnost někdy slyšet vlevo od páteře na úrovni VI - VII hrudních obratlů.

Diastolické šelesty ,

podle toho, v jaké části diastoly se vyskytují, se dělí na protodiastolické (na začátku diastoly, řecky protos - první), mezodiastolické (zabírají pouze střed diastoly, řecky mesos - střed) a presystolické nebo telediastolické (na konci r. diastola, zvyšující se na šum prvního tónu, řecky telos - konec). Naprostá většina diastolických šelestů je organická. Pouze v některých případech je lze slyšet bez přítomnosti organického poškození ventilů a otvorů.

Funkční diastolické šelesty.

Existují funkční presystolické Hluk pazourku, kdy při insuficienci aortální chlopně reverzní vlna krve zvedne hrot mravní chlopně, zúží levý atrioventrikulární otvor, čímž vznikne relativní mitrální stenóza. mezodiastolický Coombsův hluk se může objevit na počátku záchvatu revmatismu v důsledku otoku levého atrioventrikulárního ústí a výskytu jeho relativní stenózy. Po odstranění exsudativní fáze může šum zmizet. Graham-Stálý hluk lze stanovit v diastole nad a. pulmonalis, kdy kongesce v a. pulmonalis způsobí natažení a expanzi plicnice, což má za následek relativní nedostatečnost její chlopně.

Je-li hluk, je nutné zjistit jeho vztah k fázím srdeční činnosti (systolické nebo diastolické), objasnit místo jeho nejlepšího poslechu (epicentrum), vodivost, sílu, variabilitu a charakter.

Charakteristika šelestů u některých srdečních vad.

Insuficience mitrální chlopně je charakterizován přítomností systolického šelestu na srdečním hrotu, který je slyšet společně se zeslabeným prvním zvukem nebo místo něj, ke konci systoly klesá, je dosti ostrý, drsný, dobře se nese do systoly. v podpaží a je lépe slyšet, když pacient leží na levé straně.

Na stenóza levého atrioventrikulárního ústí Hluk se vyskytuje v mezodiastolu, má narůstající charakter (crescendo), je slyšet na vrcholu a nikam se nenese. Často končí tleskáním 1. tónu. Lépe se určuje při poloze pacienta na levé straně. Presystolický šelest, tleskání 1. tónu a „dvojitý“ 2. tón dávají typickou melodii mitrální stenózy.

Na nedostatečnost aortální chlopně diastolický šelest začíná hned za 2. ozvou, v protodiastole, ke svému konci postupně klesá (decrescendo), lépe slyšitelný v 5. bodě, slabší detekován ve 2. mezižeberním prostoru vpravo od hrudní kosti, provádí se na vrcholu srdce šelest je měkký, lépe slyšitelný při zadržení dechu po hlubokém nádechu. Je lépe slyšet, když pacient stojí, zvláště když je trup předkloněn.

V případech aortální stenóza je slyšet systolický šelest ve druhém mezižeberním prostoru vpravo na okraji hrudní kosti. Je velmi ostrý, drsný, přehluší první zvuk, je slyšet po celou systolu a má největší vodivost, je dobře slyšet na cévách krku, na zádech podél páteře.

Na nedostatečnost trikuspidální chlopně Maximální zvuk hluku je určen na bázi xiphoidního výběžku hrudní kosti. Při organickém poškození chlopně je systolický šelest hrubý a zřetelný, při relativní chlopenní nedostatečnosti je měkčí a ofukující.

Ze vzácnějších vad, u kterých se určuje systolický šelest, uvádějí plicní stenóza(jeho maximální zvuk je ve druhém mezižeberním prostoru vlevo od hrudní kosti, zasahuje do levé klíční kosti a do levé poloviny krku); patent ductus Botallova(systolo-diastolický šelest ve 3.-4. mezižeberním prostoru); defekt komorového septa(ve 4. mezižeberním prostoru, mírně vně od levého okraje hrudní kosti, se provádí ve formě „paprsků kola“ - z epicentra hluku v kruhu, hlasité, ostré zabarvení).

Extrakardiální (extrakardiální) šelesty.

Šelesty se mohou vyskytovat nejen uvnitř srdce, ale i mimo něj, synchronně se srdečními stahy. Existují perikardiální šelesty nebo perikardiální třecí šelesty a pleuroperikardiální třecí šelesty.

Perikardiální šelest slyšet především v důsledku zánětlivých jevů v perikardu, s infarktem myokardu, s tuberkulózou s ukládáním fibrinu atd. Hluk perikardiálního tření je charakterizován:

1. Je buď stěží postřehnutelná, nebo velmi hrubá a při přímé auskultaci dokonce někdy způsobuje nepohodlí jak je slyšet přímo pod uchem,

2. Šelest je spojen s fázemi srdeční činnosti, ale ne přesně: pohybuje se ze systoly do diastoly a zpět (v systole je obvykle silnější);

3. Téměř nikdy nevyzařuje,

4. Proměnné v místě a čase;

5. Při předklonu, ve stoji na čtyřech a při tlaku stetoskopem se hluk zesiluje.

Spolu s perikardiálním šelestem se rozlišuje falešný perikardiální (pleuroperikardiální) třecí šelest spojený se suchou pleurisou částí pohrudnice přilehlých k srdci, hlavně vlevo. Srdeční stahy, zvyšující kontakt perikardu a pleury, přispívají ke vzniku třecího hluku. Rozdíl od pravého perikardiálního šelestu je v tom, že je slyšet pouze při hlubokém dýchání, zesiluje při nádechu a je lokalizován převážně na levém okraji srdce.

Kardiopulmonální šelesty vznikají v částech plic přiléhajících k srdci, které se roztahují při systole v důsledku zmenšení objemu srdce. Vzduch, pronikající do této části plic, vytváří hluk, který je vesikulární povahy („vezikulární dýchání“) a v čase systolický.

Auskultace tepen a žil.

U zdravého člověka můžete poslouchat tóny ve středně velkých tepnách (krční, podklíčkové, stehenní atd.). Stejně jako srdce jsou na nich často slyšet dva tóny. Tepny se nejprve prohmatají, poté se přiloží nálevka stetoskopu, přičemž se snažte nestlačit cévu, aby nedocházelo ke stenotickému šumu.

Normálně jsou slyšet dva zvuky (systolický a diastolický) na karotidách a podklíčkových tepnách. Na stehenní tepně je slyšet pouze první, systolický zvuk. V obou případech je první tón částečně vodivý a částečně se tvoří v místě auskultace. Druhý zvuk vychází výhradně z poloměsíčných chlopní.

Krkavice je slyšet na úrovni hrtanu s uvnitř m Stemo-cleido-mastoidei a podklíčkové - na jeho vnější straně, bezprostředně nad klíční kostí nebo pod klíční kostí ve vnější třetině. Poslech jiných tepen nevytváří žádné zvuky.

Při nedostatečnosti aortální chlopně s výrazným rychlým pulzem (pulsus celer) lze zvuky slyšet i nad tepnami, kde je obvykle neslyšíme - nad břišní aortou, pažní, radiální tepny. Při této vadě jsou někdy nad stehenní tepnou slyšet dva tóny ( Traubeův dvojitý tón), kvůli prudkým výkyvům cévní stěna jak ve fázi systoly, tak diastoly. Kromě toho se mohou objevit zvuky v periferních tepnách s výraznou hypertrofií levé komory a s tyreotoxikózou v důsledku zvýšené pulzace krevních cév.

Nad tepnami může být také slyšet šelest. To je pozorováno v následujících případech:

1. Vedeno krevním tokem pro stenózu ústí aorty, aterosklerózu se změnami intimy a aneuryzmaty;

2. Systolický, spojený se snížením viskozity krve a zvýšením rychlosti průtoku krve (s anémií, horečkou, tyreotoxikózou;

3. Lokální - při stlačení tepny zvenčí (např. pleurálními provazci kolem podklíčkové tepny), její sklerotická stenóza, nebo naopak při aneuryzmatu;

4. při nedostatečnosti aortální chlopně na a. femoralis při mírném stlačení se ozve. dvojitý Vinogradov-Durozierův hluk, v první fázi způsobené stlačením stetoskopu, ve druhé pravděpodobně zpětným průtokem krve.

Při poslechu žil používají výhradně auskultaci bulbu jugulární žíly nad klíční kostí, obvykle vpravo. Fonendoskop musí být umístěn velmi opatrně, aby nedocházelo k hluku z komprese. S poklesem viskozity krve, v důsledku zvýšení průtoku krve u pacientů s anémií, je zde slyšet hluk, nepřetržitě, téměř bez ohledu na srdeční stahy. Je muzikální a má nízký charakter a říká se mu „spinning top noise“. Tento hluk je lépe slyšet při otáčení hlavy v opačném směru. Tento hluk nemá žádný zvláštní diagnostický význam, zejména proto, že jej lze zřídka pozorovat u zdravých lidí.

Na závěr je třeba poznamenat, že abyste slyšeli srdce, musíte se mu naučit naslouchat. Nejprve je nutné opakovaně naslouchat zdravým lidem s pomalou srdeční frekvencí, pak s tachykardií, pak s fibrilací síní, s úkolem rozlišovat tóny. Postupně, jak se získávají zkušenosti, musí být analytická metoda studia melodie srdce nahrazena syntetickou, když je celý soubor zvukových příznaků toho či onoho. jiné vady je vnímán jako celek, což urychluje diagnostický proces. V obtížných případech je však třeba se pokusit spojit tyto dva přístupy ke studiu akustických jevů srdce. Pro začínající lékaře je velmi užitečný podrobný slovní popis melodie srdce každého pacienta, prováděný v určité sekvenci, která opakuje sekvenci auskultace. Popis by měl obsahovat charakteristiky srdečních zvuků ve všech poslechových bodech a také hlavní vlastnosti hluku. Je vhodné používat to, co se používá na klinikách grafický obrázek melodie srdce. Obě tyto metody jsou zaměřeny na rozvoj návyku systematické auskultace.

Sebeškolení v auskultaci musí být prováděno vytrvale, aniž by byl zpočátku rozrušen nevyhnutelnými neúspěchy. Je třeba mít na paměti, že „období učení pro poslech trvá celý život“.

V klinická praxe Zjišťují se následující změny srdečních zvuků:

změna hlasitosti hlavních tónů (I a II);
patologické štěpení (bifurkace) základních tónů;
výskyt dalších tónů: patologické tóny III a IV, tón otevření mitrální chlopně, další systolický zvuk (kliknutí), perikardiální tón a další.

Nejčastější důvody oslabení a zvýšení hlasitosti hlavních srdečních ozvů jsou uvedeny v tabulce. 1.

Stůl 1.

. Rozdělení první srdeční ozvy. Hlavní příčinou štěpení první srdeční ozvy je asynchronní uzávěr a vibrace mitrální a trikuspidální chlopně. Dochází k patologickému a fyziologickému štěpení.

Fyziologické štěpení. U zdravého člověka se může asynchronně uzavřít i mitrální a trikuspidální chlopeň, což je doprovázeno fyziologickým rozštěpením první hlásky.
Patologické štěpení. Tato situace může nastat např. při blokádě pravé raménka, která vede k pozdějšímu než běžnému nástupu kontrakce PK a tím k pozdějšímu uzávěru trikuspidální chlopně.

Fyziologické štěpení se od patologického štěpení liší významnou nestálostí: při hlubokém nádechu, kdy se zvyšuje průtok krve do pravých částí srdce, se trikuspidální chlopeň uzavře o něco později, v důsledku čehož je štěpení prvního zvuku jasně viditelné; při výdechu klesá nebo dokonce úplně mizí. Patologické štěpení prvního tónu je delší (více než 0,06 s) a je zpravidla slyšet při nádechu a výdechu.

Bifurkace a rozštěpení druhého tónu je zpravidla spojeno s prodloužením doby ejekce krve ve slinivce břišní a/nebo zkrácením doby ejekce krve v levé komoře, což vede k pozdějšímu nástupu plicní složky a/nebo více raný vzhled aortální složka druhé hlásky. Dochází k patologické a fyziologické bifurkaci a rozštěpení druhého tónu.

Fyziologické štěpení a bifurkace tónu II. U zdravých mladých lidí může dojít k nekonzistentnímu fyziologickému rozštěpení druhého tónu. Objevuje se na začátku inspirace, kdy se zvyšuje průtok krve do pravé části srdce a zvyšuje se plnění cév plicního oběhu, což je doprovázeno mírným prodloužením doby vypuzení krve ze slinivky břišní a pozdějším výskytem plicní složka druhého tónu. Plnění LK se během nádechu snižuje, protože část krve je zadržována v cévách plicního oběhu. To vede k poněkud více časný nástup aortální složka druhé hlásky.
Patologické rozštěpení a bifurkace tónu II. Ve většině případů je způsobena prodloužením doby trvání vypuzení krve ze slinivky břišní s výraznou hypertrofií a sníženou kontraktilitou. Patologická bifurkace a štěpení druhého tónu je na rozdíl od fyziologického štěpení konstantní a přetrvává při nádechu a výdechu.

Srdeční ozvy patologické III nastává na konci fáze rychlého plnění komor 0,16-0,20 s po druhém zvuku. Je způsobena především objemovým přetížením komor a/nebo zvýšenou ztuhlostí srdečního svalu. Nejčastěji se vyskytuje při systolickém srdečním selhání. Výskyt patologického III tónu na pozadí tachykardie vede k vytvoření protodiastolického cvalového rytmu, který lze slyšet například u pacientů s městnavým srdečním selháním, akutním IM, myokarditidou a jinými závažnými srdečními chorobami. sval. V těchto případech je prognostická hodnota tohoto auskultačního fenoménu, který ukazuje na prudký pokles kontraktility komorového myokardu a rychlosti jeho diastolické relaxace, extrémně vysoká („volání srdce o pomoc“).

V jiných případech může výskyt patologického III tónu pouze naznačovat zvýšenou rigiditu komorového myokardu (například u pacientů s těžkou hypertrofií nebo sklerotickými změnami srdečního svalu).

Patologický IV srdeční zvuk dochází při systole síní a auskultace připomíná výraznou bifurkaci prvního zvuku. V těchto případech se zjišťuje i třídílný rytmus srdce (presystolický cvalový rytmus). Jeho výskyt u dospělých zpravidla naznačuje významné zvýšení koncového diastolického tlaku v srdečních komorách, které je často stanoveno u pacientů s těžkou hypertrofií myokardu a poruchou diastolického plnění komor, například v diastolickém ve formě CHF. Výskyt AV blokády prvního stupně zpravidla přispívá k lepší detekci patologického čtvrtého tónu.

Systolický cval - třídílný rytmus, ke kterému dochází, když se během komorové systoly (mezi prvním a druhým zvukem) objeví další krátký tón nebo systolické kliknutí. Ve většině případů může být extra systolické kliknutí způsobeno jedním ze dvou důvodů:

Dopad části krve na zhutněnou stěnu ascendentní aorty na samém počátku období vypuzení krve z LK např. u pacientů s aterosklerózou nebo hypertenzí aorty (v těchto případech tzv. časné je zaznamenáno systolické kliknutí, auskultace připomínající rozdělení prvního zvuku;

Prolaps cípu mitrální chlopně uprostřed nebo na konci ejekční fáze (mezosystolický nebo pozdní systolický klik).

Tón (cvaknutí) otevření mitrální chlopně se objevuje výhradně se stenózou levého AV ústí v okamžiku otevření cípů mitrální chlopně.

Normálně se klapky ventilů otevírají tiše. Při srůstání cípů u pacientů s mitrální stenózou narazí v okamžiku jejich otevření počáteční část krve z levé síně pod vlivem vysokého tlakového gradientu v síni a LK velkou silou na srostlé cípy chlopně. , což vede ke vzhledu krátkého kliknutí. Je lepší ji poslouchat na vrcholu srdce nebo vlevo od hrudní kosti v mezižeberních prostorech IV-V; od druhého zvuku je oddělen krátkým intervalem (fáze izovolumické relaxace komor).

Tón (cvaknutí) otevření mitrální chlopně spolu s mávajícím tónem I a tónem II zvýrazněným na plicnici tvoří zvláštní melodii mitrální stenózy, nazývanou „křepelčí rytmus“ a připomínající některé křepelky („“ spát v").

A.V. Strutýnský
Stížnosti, anamnéza, fyzikální vyšetření

V posledních letech ztratila fonokardiografie svůj význam jako metoda pro studium srdce. Byl nahrazen a výrazně doplněn EchoCG. Pro školení studentů a řady lékařů k posouzení zvuků slyšených při srdeční činnosti je to však nutné

znalost fázové analýzy srdeční činnosti,
pochopení původu tónů a zvuků a
porozumění PCG a polykardiografii.

Lékaři se bohužel často spoléhají na závěr specialisty na echokardiografii, čímž se odpovědnost za diagnózu přesouvá na něj.

1. ZVUK SRDCE

Při práci srdce se objevují zvuky zvané tóny. Na rozdíl od hudebních tónů se tyto zvuky skládají ze součtu vibrací různých frekvencí a amplitud, tzn. z fyzikálního hlediska jsou hlukem. Jediný rozdíl mezi srdečními ozvami a šelesty, které se mohou objevit i při srdeční činnosti, je stručnost zvuku.

Během srdečního cyklu se mohou objevit dva až čtyři srdeční ozvy. První zvuk je systolický, druhý, třetí a čtvrtý jsou diastolické. První a druhý tón jsou vždy přítomny. Třetí je slyšet u zdravých lidí a u různých patologických stavů. Slyšitelný čtvrtý tón je až na vzácné výjimky patologický. Tóny se tvoří v důsledku vibrací struktur srdce, počátečních segmentů aorty a plicního kmene. Fonokardiografie umožnila identifikovat jednotlivé složky v prvním a druhém srdečním ozvu. Ne všechny jsou slyšeny přímo uchem nebo přes stetoskop (fonendoskop). Slyšitelné složky prvního tónu se tvoří po uzavření atrioventrikulárních chlopní a druhé - po uzavření semilunárních chlopní aorty a plicního kmene.

Kardiohemické systémy. Tóny se tvoří nejen díky vibracím klapek ventilů, jak se v minulosti myslelo. Pro označení komplexů struktur, jejichž vibrace způsobují vzhled tónů, navrhl R. Rushmer termín kardiohemické systémy (obr. 1,2).

První tón vzniká v důsledku krátkodobé, ale poměrně silné vibrace kardiohemického systému komor (myokardu a atrioventrikulárních chlopní). Druhý tón je tvořen vibracemi dvou kardiohemických systémů, skládajících se z 1) aortální chlopně a kořene aorty a 2) plicní chlopně s jejím počátečním segmentem. Kardiohemický systém, jehož kmity tvoří třetí a čtvrtou srdeční ozvu, se skládá ze síní a komor s otevřenými atrioventrikulárními chlopněmi. Všechny kardiohemické systémy zahrnují také krev umístěnou v těchto strukturách.

1.1. Původ tónů.

První tón se vyskytuje na samém začátku komorové systoly. Skládá se ze čtyř komponent (obr. 1).

První složka představují velmi slabé fluktuace způsobené asynchronní kontrakcí komorových svalů před uzavřením atrioventrikulárních chlopní. V tomto okamžiku se krev pohybuje směrem k síním, což způsobí, že se chlopně pevně uzavřou, poněkud je natáhnou a ohýbají směrem k síním.

Druhá složka. Po uzávěru atrioventrikulárních chlopní vzniká uzavřený kardiohemický systém skládající se z komorového myokardu a atrioventrikulárních chlopní. Vlivem pružnosti cípů chlopně, mírně vystupujících směrem k síním, dochází ke zpětnému rázu směrem ke komorám, což způsobuje vibrace cípů chlopně, myokardu a krve v uzavřeném systému. Tyto vibrace jsou poměrně intenzivní, díky čemuž je druhá složka prvního tónu jasně slyšitelná.

Rýže. 1. Mechanismus vzniku srdečních ozvů podle R. Rushmera. já, II, III- srdeční ozvy. 1-4 – složky prvního tónu. Tento údaj je umístěn v učebnicích Propedeutiky vnitřních nemocí se zkreslenými vysvětleními.

Třetí složka. Po uzavření mitrální chlopně izometrické napětí svaloviny komory rychle zvyšuje intraventrikulární tlak, který začíná převyšovat tlak v aortě. Krev proudící směrem k aortě chlopeň otevírá, ale naráží na značný setrvačný odpor krevního sloupce v aortě a natahuje její proximální část. To způsobí odrazový efekt a opakované rozkmitání kardiohemického systému (levá komora, mitrální chlopeň, kořen aorty, krev). Třetí složka má podobné vlastnosti jako druhá. Interval mezi druhou a třetí složkou je malý a často se spojují do jedné série kmitů.

Izolovat svalové a chlopňové komponenty prvního tónu je nepraktické, protože slyšitelná druhá a třetí složka prvního tónu jsou tvořeny současnými vibracemi jak srdečního svalu, tak atrioventrikulárních chlopní.

Čtvrtá složka způsobené vibracemi stěny aorty na začátku výronu krve z levé komory. Jsou to velmi slabé, neslyšitelné vibrace.

První tón se tedy skládá ze čtyř po sobě jdoucích složek. Je slyšet pouze druhý a třetí, které většinou splývají v jeden zvuk.

Podle A. Luizady pouze 0,1 výkonu prvního tónu zajišťují vibrace chlopňového aparátu, 0,9 myokard a krev. Úloha pravé komory při tvorbě normálního prvního zvuku je malá, protože hmotnost a síla jejího myokardu jsou relativně malé. První zvuk pravé komory však existuje a za určitých podmínek je slyšet.

Druhý tón.

Počáteční složku druhého tónu představuje několik nízkofrekvenčních vibrací, které jsou způsobeny inhibicí průtoku krve na konci systoly a jejím zpětným tokem v aortě a plicním kmeni na samém začátku diastoly komor před uzávěrem semilunární chlopně. Tato neslyšitelná složka nemá klinický význam a nebude dále zmiňována. Hlavní složky druhého tónu jsou aortální (II A) a plicní (II P).

Aortální složka druhého tónu. Jakmile se levá komora začne uvolňovat, její tlak prudce klesne. Krev umístěná v kořeni aorty spěchá směrem ke komoře. Tento pohyb je přerušen rychlým uzavřením semilunární chlopně. Setrvačnost pohybující se krve natahuje chlopně a počáteční segment aorty a zpětná síla vytváří silnou vibraci chlopně, stěn počáteční části aorty a krve v ní umístěné.

Plicní složka druhého tónu. Tvoří se v plicním kmeni podobně jako aorta. Složky II A a II P splývají v jeden zvuk nebo jsou slyšeny samostatně - rozštěpení druhého tónu (viz obr. 6).

Třetí tón.

Relaxace komor vede k poklesu tlaku v nich. Když se stane nižší než intraatriální chlopeň, otevřou se atrioventrikulární chlopně a krev se vrhne do komor. Započatý průtok krve do komor se náhle zastaví – fáze rychlého plnění přechází do fáze pomalého plnění komory, která se shoduje s návratem k bazální čáře tlakové křivky levé komory. Prudká změna rychlosti průtoku krve s uvolněnými stěnami komor dává několik slabých nízkofrekvenčních oscilací - třetí tón. Kardiohemický systém (síně, komory - jejich stěny a krev v dutinách) nemůže poskytovat silné oscilace, protože v tuto chvíli jsou síně i komory uvolněné, a proto, aby bylo možné poslouchat zvuk třetí levé komory, existuje řada podmínek jsou důležité (viz 1.5).

Čtvrtý tón (obr. 2).

Na konci komorové diastoly se síně stahují a začíná nový cyklus srdeční činnosti. Stěny komor jsou maximálně roztaženy krví, která do nich vstupuje, což je doprovázeno mírným zvýšením intraventrikulárního tlaku. Efekt zpětného rázu natažených komor způsobí mírné rozkmitání kardiohemického systému (síní a komor s krví v nich uzavřenou). Nízká intenzita oscilací je způsobena tím, že napjaté síně jsou málo výkonné a výkonné komory jsou uvolněné. Čtvrtý tón nastává 0,09-0,12 s od začátku vlny R na EKG. U zdravých lidí není téměř nikdy slyšet a na FCG většinou není vidět.

Rýže. 2. Vlevo – mechanismus vzniku čtvrté srdeční ozvy; vpravo – vzácný případ dobré registrace IV tónu u zdravého člověka (pozorování I.A. Kassirského a G.I. Kassirského);

Při práci srdce je tedy možná tvorba čtyř tónů.

Dva z nich mají hlasité, snadno slyšitelné komponenty. Na Obr. 4 a 5 ukazují, kterým fázím srdeční činnosti odpovídají srdeční ozvy a jejich složky.

1.2. Mechanismus uzavření mitrální chlopně.

Sbližování cípů mitrální chlopně začíná během systoly síní v důsledku poklesu tlaku mezi nimi způsobeného rychlým prouděním krve. Náhlé zastavení systoly síní s pokračujícím průtokem krve vede k ještě většímu poklesu tlaku mezi cípy, což způsobí téměř úplné uzavření chlopně, což je také usnadněno tvorbou vírů v komoře, přitlačující cípy zvenčí (obr. 3). Na začátku komorové systoly je tedy mitrální ústí téměř úplně uzavřeno, takže asynchronní kontrakce komor nezpůsobuje regurgitaci, ale rychle „utěsňuje“ atrioventrikulární ústí, čímž vytváří podmínky pro silné oscilace kardiohemického systému (druhého a třetí složky prvního zvuku).

Rýže. 3. Mechanismus uzávěru mitrální chlopně podle R. Rushmera (zápis v textu).

1.3. Fáze srdeční činnosti (obr. 4, 5).

Srdeční cyklus se dělí na systolu a diastolu podle kontrakce a relaxace komor. V tomto případě dochází k systole síní na samém konci diastoly komor (presystole).

Systola komor se skládá ze čtyř fází. Na začátku systoly jsou atrioventrikulární chlopně otevřené a semilunární chlopně aorty a plicního kmene jsou zavřené. Fáze izometrické kontrakce komor začíná, když jsou zavřeny všechny čtyři chlopně, ale na jejím konci se otevírají půlměsíčnaté chlopně, i když stále nedochází k průtoku krve do aorty a plicního kmene (3. složka první ozvy, viz Obr. 1). Vypuzení krve probíhá ve dvou fázích – rychlé a pomalé.

Rýže. 4. Fáze srdeční činnosti. 1 – Q-I tón = fáze asynchronní kontrakce, 2 – fáze izometrické kontrakce, 3 – fáze ejekční, 4 – protodiastolický interval, 5 – fáze izometrické relaxace, 6 – fáze rychlého plnění, 7 – fáze pomalého plnění, 8 – protodiastola, 9 – mezodiastola . 10 – presystola, OMK – otevření mitrální chlopně.

Komorová diastola je rozdělena do tří částí:

protodiastola, která končí otevřením (normálně tichým) atrioventrikulárních chlopní;
mezodiastola - od otevření atrioventrikulárních chlopní po systolu síní a
presystola - od začátku síňové kontrakce po vlnu Q nebo R (při absenci vlny Q) na EKG.

V klinické literatuře se systola i diastola nadále dělí na přibližně stejné části bez zohlednění fyziologických fází, s čímž lze jen těžko souhlasit. Pokud to u systoly nic neodporuje a je to vhodné pro označení, kde se nachází patologický zvuk (časná systola, mesosystola, pozdní systola), pak je to pro diastolu nepřijatelné, protože způsobuje zmatek: třetí tón a mezodiastolický šelest mitrální stenózy se nesprávně nacházejí v protodiastole, místo mezodiastolu. Odtud nesprávné názvy: protodiastolický cval (I, II, patologický III tón) místo mezodiastolický (viz 1.5), protodiastolický šelest mitrální stenózy místo mezodiastolický.

Rýže. 5. Fáze srdeční činnosti, srdeční ozvy. Doba trvání fází je udávána při srdeční frekvenci ≥75/min. Černé kruhy znázorňují zavřené ventily, světlé kruhy otevřené. Šipky označují otevírání nebo zavírání ventilů během fáze (horizontální šipky) nebo během změny fáze (svislé šipky). Vpravo římské číslice označují tóny, arabské číslice označují složky prvního tónu; IIA a IIP jsou aortální a pulmonální složky tónu II.

1.4. Charakteristika normálních srdečních zvuků.

První a druhá srdeční ozva je obvykle i za patologických stavů slyšet v celé síňové oblasti, ale hodnotí se v místě vzniku. Hlavními parametry tónů jsou hlasitost (intenzita), trvání a výška (frekvenční charakteristika). Přítomnost nebo nepřítomnost dělení tónů a jeho zvláštní rysy (například tleskání, zvonění, metalíza atd.) se také nutně označují jako povaha tónů. Lékař obvykle porovnává první a druhý zvuk v každém bodě poslechu, ale musí, a to je obtížnější úkol, porovnat tón poslechu s jeho vlastní charakteristikou v daném bodě u zdravého člověka stejného věku, tělesné hmotnosti a fyzičku jako pacienta.

Hlasitost a výška tónů. Absolutní hlasitost tónů závisí na mnoha důvodech, včetně těch, které se netýkají samotného srdce. To zahrnuje fyzické a emoční stav osoba, tělesná stavba, stupeň rozvoje hrudního svalstva a podkožního tuku, tělesná teplota atd. Při posuzování hlasitosti tónu je proto třeba vzít v úvahu mnoho bodů. Například tlumené tóny u obézního člověka jsou zcela přirozeným jevem, stejně jako zvýšené tóny při horečce.

Je třeba počítat s nestejným vnímáním zvuků stejné intenzity, ale různé výšky lidským uchem. Existuje něco, čemu se říká „subjektivní hlasitost“. Ucho je výrazně méně citlivé na velmi nízké a velmi vysoké zvuky. Nejlépe jsou vnímány zvuky s frekvencí v rozsahu 1000-2000 hertzů. Srdeční zvuky jsou velmi složité zvuky složené z mnoha vibrací různých frekvencí a intenzit. V prvním tónu převažují nízkofrekvenční složky, ve druhém vysokofrekvenční složky. Navíc, kdy silný tlak Pomocí stetoskopu se natahuje na kůži a stává se membránou, tlumí nízkofrekvenční složky a posiluje vysokofrekvenční složky. Totéž se děje při použití nástroje s membránou. Proto je druhý tón často vnímán jako hlasitější, než ve skutečnosti je. Pokud má na FCG u zdravého člověka při záznamu ze srdečního hrotu první tón vždy větší amplitudu než druhý, pak při poslechu může mít člověk dojem, že jejich hlasitost je stejná. A přesto je častěji první zvuk na vrcholu hlasitější a nižší než druhý a na aortě a plicním kmeni je druhý zvuk hlasitější a vyšší než první.

Trvání tónů. Tento parametr nelze sluchem posoudit. Ačkoli je první tón na PCG obvykle delší než druhý, jejich slyšitelné složky mohou být stejné.

Rozdělení normálních srdečních zvuků. Dvě hlasité složky prvního tónu obvykle splývají v jeden zvuk, ale interval mezi nimi může dosáhnout značné hodnoty (30-40 ms), kterou ucho vnímá již jako dva blízké zvuky, tedy jako rozštěpení prvního. tón. Není závislý na dýchání a je neustále slyšen přímo uchem nebo přes stetoskop s nálevkou malého průměru (ještě lépe přes tuhý stetoskop), pokud není pevně přitlačen k tělu pacienta. Štípání je slyšet pouze na vrcholu srdce.

Časový interval mezi uzávěrem mitrální a trikuspidální chlopně je za normálních okolností malý, obvykle 10-15 milisekund, tedy kardiohemické systémy obou komor kolísají téměř současně, proto u zdravých lidí není důvod k rozštěpení první ozvy. mírné zpoždění prvního zvuku pravé komory od zvuku levé komory, zejména proto, že síla tónu pravé komory je zanedbatelná ve srovnání s tónem levé komory.

Rozdělení druhého tónu v oblasti plicní tepny je slyšet poměrně často. Interval mezi aortální a plicní složkou se během nádechu prodlužuje, takže štěpení je dobře slyšet ve výšce nádechu nebo na samém začátku výdechu na dva až tři srdeční cykly. Někdy lze vysledovat veškerou dynamiku zvuku: nerozštěpený druhý tón, mírné rozštěpení při nádechu, kdy je interval II A -II P sotva postřehnutelný; postupné zvyšování intervalu do výšky nádechu a opět konvergence složek II A a II P a souvislý tón od druhé třetiny nebo poloviny výdechu (viz obr. 6).

Rozštěpení druhého tónu při inspiraci je způsobeno tím, že v důsledku

negativní nitrohrudní tlak, tenkostěnná pravá komora je více naplněna krví, její systola končí později, a proto se na začátku diastoly komory plicní chlopeň uzavírá výrazně později než aortální chlopeň. Štípání není slyšet při velmi častém a mělkém dýchání, protože v tomto případě nedochází k hemodynamickým změnám vedoucím ke štěpení.

Tento jev je zvláště slyšitelný u mladých lidí s tenkou hrudní stěnou v klidu. hluboké dýchání. Při poslechu plicního kmene u zdravých lidí je frekvence štěpení druhého tónu u dětí asi 100 %, u pacientů do 30 let 60 % a u lidí nad 50 let 35 %.

1.5. Změny tónů.

Změna hlasitosti tónů.

Při auskultaci srdce lze zaznamenat zvýšení nebo snížení obou tónů, což může být způsobeno jak charakteristikami vedení zvuků ze srdce do auskultačního bodu na hrudní stěně, tak skutečnou změnou hlasitosti tóny.

Porucha vedení zvuků a následně oslabení tónů je pozorováno při ztluštění hrudní stěny (velká svalová hmota nebo tlustá vrstva tuku, edém) nebo při odtlačování srdce od přední hrudní stěny (exsudativní perikarditida, pleurisy , emfyzém). K zesílení tónů naopak dochází při tenké hrudní stěně, navíc při horečce, po fyzické námaze, při vzrušení, tyreotoxikóze, pokud nedochází k srdečnímu selhání.

Oslabení obou tónů spojené s patologií srdce, je pozorován se snížením kontraktility myokardu bez ohledu na příčinu.

Změna objemu jednoho z tónů je obvykle spojena s patologií srdce a cév. Oslabení prvního zvuku je pozorováno, když nejsou hrbolky mitrální a aortální chlopně hermeticky uzavřeny (období zavřených chlopní chybí u mitrálních i aortálních chlopní). aortální insuficience), kdy se kontrakce levé komory zpomalí (hypertrofie myokardu, myokarditida, srdeční selhání, infarkt myokardu, úplná blokáda levé raménko, hypotyreóza), dále bradykardie a prodloužení p-Q.

Je známo, že hlasitost prvního zvuku závisí na stupni divergence cípů mitrální chlopně na začátku systoly komor. Při velké divergenci dochází k většímu vychýlení chlopní v období uzavřených chlopní směrem k síním, je pozorován větší zpětný ráz směrem ke komorám a mohutnější oscilace kardiohemického systému. Proto se první tón stává slabším, když zvýšení p-Q a roste se zkracováním p-Q.

Posílení prvního tónu je způsobeno především zvýšením rychlosti zvýšení intraventrikulárního tlaku, které je pozorováno při poklesu jeho plnění během diastoly (mitrální stenóza, extrasystola).

Hlavní důvody pro oslabení druhého zvuku v aortě jsou: porušení těsnosti uzávěru semilunární chlopně (nedostatek aortální chlopně), s poklesem krevního tlaku, jakož i se snížením pohyblivosti chlopně (chlopenní nedostatečnost). aortální stenóza).

PřízvukIItóny. Posuzuje se porovnáním hlasitosti druhého tónu ve druhém mezižeberním prostoru na okraji hrudní kosti, respektive vpravo nebo vlevo. Důraz je zaznamenán tam, kde je druhý tón hlasitější, a může být na aortě nebo na plicním kmeni. Akcent tónu II může být fyziologický nebo patologický.

Fyziologický důraz souvisí s věkem. Je slyšet na plicním kmeni u dětí a dospívajících. Obvykle se vysvětluje bližším umístěním plicního kmene k místu auskultace. Důraz na aortu se objevuje ve věku 25-30 let a poněkud zesiluje s věkem v důsledku postupného ztlušťování stěny aorty.

O patologickém přízvuku můžeme mluvit ve dvou situacích:

když přízvuk neodpovídá správnému bodu poslechu podle věku (např. u mladého muže hlasitý zvuk II na aortě) popř.
kdy je hlasitost druhého tónu v určitém bodě větší, odpovídá sice věku, ale je příliš vysoká ve srovnání s hlasitostí druhého tónu u zdravého člověka stejného věku a postavy, nebo má druhý tón speciální znak (zvonivý, kovový).

Důvodem patologického důrazu druhého tónu na aortu je zvýšení krevního tlaku a (nebo) zhutnění chlopňových cípů a stěny aorty. Důraz na druhý tón na plicním kmeni je obvykle pozorován u plicní arteriální hypertenze (mitrální stenóza, Cor pulmonale, selhání levé komory, onemocnění Aerza).

Patologické štěpení srdečních ozvů.

Zřetelné rozštěpení první srdeční ozvy je slyšet při blokádě pravého raménka raménka, kdy je buzení vedeno výrazně dříve do levé komory než doprava, takže první ozva pravé komory je znatelně za levou komorou. V tomto případě je štěpení prvního tónu lépe slyšet v případech hypertrofie pravé komory, včetně pacientů s kardiomyopatií. Tento zvukový vzorec připomíná systolický rytmus cvalu (viz níže).

Při patologickém rozštěpení II tónu interval II A - II P ³ 0,04 s někdy dosahuje 0,1 s. Dělení může být normálního typu, tzn. zvýšení při nádechu, fixní (nezávislé na dýchání) a paradoxní, když se po II P objeví II A. Paradoxní štěpení lze diagnostikovat pouze pomocí polykardiogramu, včetně EKG, PCG a karotidového sfygmogramu, jehož incisura se shoduje s II A.

Tříhlasé (třídobé) rytmy.

Rytmy, ve kterých kromě hlavních tónů I a II zaznívají i tóny doplňkové (III nebo IV, tón otevření mitrální chlopně atd.), se nazývají třídobé neboli třídobé.

Třídílný rytmus s normálním třetím tónem je často slyšet u mladých zdravých lidí, zejména po fyzické aktivitě v poloze na levém boku. Třetí tón má normální charakteristiku (tichý a nízký - nudný) a neměl by vyvolávat podezření na patologii. Třetí zvuk je často slyšet u pacientů se zdravým srdcem, kteří mají anémii.

Cvalové rytmy. Patologický třetí tón je pozorován, když je narušena kontraktilita myokardu levé komory (srdeční selhání, infarkt myokardu, myokarditida); se zvýšením objemu a hypertrofií síní (mitrální defekty); s jakýmkoli zvýšením diastolického tonusu komor nebo jejich diastolické rigidity (závažná hypertrofie nebo jizevnaté změny v myokardu, stejně jako vředová choroba).

Třídílný rytmus s oslabeným 1. tónem a patologickým 3. tónem se nazývá protodiastolický cvalový rytmus, protože s tachykardií připomíná klapot kopyt cválajícího koně. Je však třeba si uvědomit, že třetí tón je v mesodiastole, tzn. mluvíme o mezodiastolickém cvalovém rytmu (viz obr. 4.5).

Presystolický cvalový rytmus je způsoben objevením se IV tónu, kdy zazní postupně IV, I a II tóny. Je pozorován u pacientů s výrazné snížení kontraktilita komorového myokardu (srdeční selhání, myokarditida, infarkt myokardu), nebo s jejich těžkou hypertrofií (aortální stenóza, hypertenze, kardiomyopatie, obr. 7).

Obr.7. Hlasitý IV tón u pacienta s Hypertrofické kardiomyopatie. Horní křivka FCG na nízkofrekvenčním kanálu (střední křivka) oscilace IV a I tónů prakticky splývají, na středních frekvencích jsou zřetelně odděleny. Při auskultaci byl slyšet presystolický cvalový rytmus a palpací byl stanoven IV tón.

Sumační cval je pozorován v přítomnosti III a IV tónů, které se spojí do jednoho dodatečného tónu.

Když se po prvním zvuku objeví další tón, je slyšet systolický cval. Může být způsobeno a) dopadem proudu krve na stěnu aorty na samém začátku ejekčního období (aortální stenóza, viz obr. 16; hypertenze, ateroskleróza) - jedná se o časné systolické kliknutí nebo b) prolaps cípu mitrální chlopně do síňové dutiny (pozdní systolický klik, objevuje se uprostřed nebo na konci vypuzovací fáze).

Křepelčí rytmus. Při mitrální stenóze je často slyšet otvírací tón mitrální chlopně, který připomíná kliknutí. Často se vyskytuje 0,7-0,11 s od začátku druhého zvuku (čím dříve, tím vyšší je tlak v levé síni). Presystolický šelest, tleskavý zvuk I, tón II a další zvuk otevření mitrální chlopně – to vše připomíná zpěv křepelky: „sssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssss.

Perikardiální tón u adhezivní perikarditidy se vysvětluje náhlým zastavením plnění komor v důsledku perikardiální adheze, brnění, které omezuje další zvětšení objemu. Je to velmi podobné cvaknutí otevření mitrální chlopně nebo třetímu zvuku. Diagnóza se provádí na základě souboru příznaků, jak klinických, tak získaných pomocí instrumentálních metod.

Na závěr první části „Auskultace srdce“, věnované srdečním zvukům, je třeba poznamenat:

Posloucháme a vyhodnocujeme krátké zvuky – zvuky, které vycházejí ze srdce, nikoli z chlopní. K vyhodnocení tónů to stačí tři body vyšetření poslechem.

Diastola se s přihlédnutím dělí na protodiastolu, mezodiastolu a presystolu

fyziologické mechanismy srdce, a ne jeho rozdělením na 3 stejné části.

Srdeční ozvy a jejich původ. Složky prvního a druhého tónu. Fonokardiografie.

Srdeční ozvy jsou zvukovým projevem mechanické činnosti srdce, určované auskultací jako střídavé krátké (klepavé) zvuky, které jsou v určité souvislosti s fázemi systoly a diastoly srdce. Srdeční ozvy se tvoří ve spojení s pohyby srdečních chlopní, akordů, srdečního svalu a cévní stěny, čímž vznikají zvukové vibrace. Slyšitelná hlasitost tónů je dána amplitudou a frekvencí těchto vibrací.

Složky prvního (systolického) tónu:

Chlopenní - vibrace cípů atrioventrikulární chlopně

Svalové – vibrace komorového myokardu

Cévní - vibrace počátečních segmentů aorty a plicního kmene, když jsou nataženy krví během vypuzovací doby.

Síně – oscilace při kontrakci síní

Složky II (diastolického) tónu:

Valvulární - přibouchnutí semilunárních cípů aortální chlopně a plicního kmene

Cévní - vibrace stěn aorty a plicního kmene

Někdy jsou slyšet zvuky III a IV. Třetí tón je způsoben výkyvy, které se objevují při rychlém pasivním plnění komor krví ze síní, poškozující diastolu srdce.

IV zvuk se objevuje na konci diastoly komor a je spojen s jejich rychlým plněním v důsledku síňových kontrakcí.

Fonokardiografie (z řeckého telefonu - zvuk a kardiografie), diagnostická metoda grafická registrace srdečních ozvů a srdečních šelestů. Používá se vedle auskultace (poslechu), umožňuje objektivně posoudit intenzitu a trvání tónů a zvuků, jejich povahu a původ a zaznamenat 3. a 4. tón, které jsou při poslechu neslyšitelné.

Speciální přístroj pro fonokardiografii - fonokardiograf - se skládá z mikrofonu, zesilovače elektrických kmitů, soustavy frekvenčních filtrů a záznamového zařízení. Mikrofon se aplikuje na různé body hrudníku nad oblastí srdce. Po zesílení a filtraci jsou elektrické vibrace posílány do různých záznamových kanálů, což umožňuje selektivní záznam nízkých, středních a vysokých frekvencí. Záznam FCG se provádí ve zvukotěsné místnosti se zadržením dechu při výdechu (v případě potřeby ve výšce nádechu) v leže, poté, co subjekt odpočívá po dobu 5 minut. Na FCG rovná (izoakustická) čára odráží systolické a diastolické pauzy. Normální 1. tón se skládá ze 3 skupin kmitů: počáteční (nízká frekvence), způsobená kontrakcí svalů komor; centrální (větší amplituda), v důsledku uzávěru mitrální a trikuspidální chlopně; konečná (malá amplituda), spojená s otevřením chlopní aorty a plicnice a vibracemi stěn velkých cév. 2. tón se skládá ze 2 skupin kmitů: první (velká amplituda) je způsobena uzávěrem aortálních chlopní, druhý je spojen s uzávěrem chlopní plicnice. Normální 3. (spojený se svalovými vibracemi při rychlém plnění komor) a 4. (méně častý, způsobený kontrakcí síní) tóny zjišťujeme především u dětí a sportovců. Charakteristické změny PCG (zeslabení, zesílení nebo rozštěpení 1. a 2. ozvy, vznik patologického 3. a 4. ozvy, systolický a diastolický šelest) pomáhají rozpoznat srdeční vady a některá další onemocnění.

Přednáška č. 10.

Auskultace srdce. Srdeční ozvy jsou normální a patologické.

Poslech (auskultace) zvukových jevů produkovaných při práci srdce se obvykle provádí pomocí stetofonendoskopu. Tato metoda má oproti přímému poslechu velkou výhodu, neboť umožňuje jasně lokalizovat různé zvuky a díky tomu určit polohu formace.

Měl by být proveden poslech pacienta teplá místnost a teplý nástroj. Při práci v chladné místnosti nebo s chladným nástrojem pacient pociťuje svalový třes. V tomto případě vzniká mnoho vedlejších zvuků, které výrazně komplikují posouzení auskultačního obrazu. Pacient je poslouchán při klidném dýchání. V mnoha situacích, kdy lékař zaznamená slabé zvukové jevy, však požádá pacienta, aby ve fázi maximálního výdechu zadržel dech. Současně se zmenšuje objem plic obsahujících vzduch kolem srdce, mizí dechové zvuky vznikající v plicích a je snadněji vnímán zvukový obraz tlukoucího srdce.

V jaké poloze těla by měl být pacient poslouchán? Vše závisí na auskultačním obrazu a stavu pacienta. Typicky se auskultace provádí ve vzpřímené poloze těla pacienta (ve stoje, vsedě) nebo vleže na zádech. Mnoho zvukových jevů, jako je hluk perikardiálního tření, je však lépe slyšet, když je pacient nakloněn dopředu nebo v poloze na levé straně, kdy srdce těsněji přiléhá k přední hrudní stěně. V případě potřeby se provádí auskultace hluboký nádech s napínáním (Valsalvův manévr). V mnoha případech se auskultace srdce opakuje po fyzické zátěži. K tomu je pacient požádán, aby si sedl nebo lehl, udělal 10–15 dřepů atd.

Spolu s poslechem zvukových jevů, ke kterým dochází při práci srdce, je v současné době široce používána technika fonokardiografie. Fonokardiografie je grafický záznam zvukových jevů vyskytujících se při práci srdce na papírovou pásku, vnímaný citlivým mikrofonem. Zvukové jevy jsou znázorněny jako vibrace různých amplitud a frekvence. Současně se záznamem zvukových jevů se zaznamenává elektrokardiogram do jednoho standardního svodu, obvykle do druhého. To je nezbytné pro určení, ve které fázi srdeční činnosti se zaznamenaný zvuk vyskytuje. V současné době fonokardiografie zahrnuje záznam zvuků ve 3 až 5 různých zvukových frekvenčních rozsazích. Umožňuje dokumentovat nejen samotný fakt přítomnosti konkrétního zvuku, ale také jeho frekvenci, tvar, amplitudu (hlasitost). Vzhledem k nepochybné diagnostické hodnotě techniky je třeba vzít v úvahu, že zvuk vnímaný sluchem se někdy ukazuje jako informativnější než ten graficky zaznamenaný. V některých situacích je během fonokardiografie zvuková energie distribuována přes 3 až 5 zaznamenaných kanálů a je zašifrována jako pozadí, přičemž jasný, diagnosticky významný zvukový obraz je určen sluchem. Proto by fonokardiografie nepochybně měla být považována za cennou, ale doplňková metoda výzkum.

Při poslechu srdce se rozlišují tóny a zvuky. Podle vědecké terminologie si tyto zvukové jevy, které se běžně nazývají tóny, toto pojmenování nezaslouží, protože jsou stejně jako srdeční šelesty produkovány nepravidelnými, aperiodickými zvukovými vibracemi (intervaly mezi vibracemi jednotlivých tónů nejsou stejné). V tomto smyslu jsou i mnohé srdeční šelesty (tzv. hudební šelesty) mnohem blíže skutečným tónům.

Normálně, fyziologicky, jsou nad srdcem slyšet 2 tóny. Z nich 1. časově odpovídá začátku systoly komor – období uzavřených chlopní. Říká se tomu systolický tón. Druhý časově odpovídá samému začátku diastoly srdce a nazývá se diastolický.

Původ prvního tónu komplex. Tvorba 1 srdeční ozvy začíná na samém začátku srdeční systoly. Jak známo, začíná systolou síní, která vytlačí zbývající krev do srdečních komor. Tato složka je 1 tón, zkušební, tichý, nízká amplituda na phonokardiogramu, krátkodobý. Pokud by naše ucho mohlo odděleně vnímat zvuky velmi blízko sebe, poslouchali bychom oddělený slabý tón síní a silnější tón vzniklý během systolické fáze komor. Ale za fyziologických podmínek vnímáme síňovou složku 1. tónu společně s komorovou. U patologických stavů, kdy je systola síní a komor časově oddělena více než obvykle, posloucháme zvlášť síňovou a komorovou složku 1. ozvy.

Ve fázi asynchronní kontrakce srdce, procesu excitace komor, jehož tlak se stále blíží „0“, proces komorové kontrakce pokrývá všechna vlákna myokardu a tlak v nich se začíná rychle zvyšovat. V této době dlouhotrvající komorové nebo svalová složka tónu 1. Srdeční komory jsou v tomto okamžiku srdeční systoly 2 zcela uzavřené vaky, jejichž stěny se napnuly kolem krve v nich obsažené a díky tomu začaly vibrovat. Všechny části stěn vibrují a všechny vydávají tón. Z toho je zřejmé, že úplné uzavření srdečních komor ze všech stran je hlavní podmínkou pro vznik prvního zvuku.

Hlavní hlasitostní složka 1. tónu nastává v okamžiku, kdy dochází k uzávěru dvou a trikuspidálních srdečních chlopní. Tyto ventily se uzavřely, ale semilunární ventily se ještě neotevřely. Tón té části stěn, která je nejvíce schopná kmitání, totiž tón tenkých elastických listových chlopní, ventil složka 1 tón bude hlasitostně dominantní. Při výrazné insuficienci cípových chlopní zvuk příslušné komory sluchem zcela zmizí.

První zvuk se nenese pouze z komor a cípových chlopní, ale vzniká také v důsledku náhlého napětí a vibrací stěn aorty a plicní tepny, když do nich vstoupí krev jejich komor. Tato součást 1 cévní. Protože k tomu dochází již ve fázi začátku vyprazdňování komor, pokrývá první tón i období začátku vypuzování krve z komor.

Takže 1 srdeční zvuk se skládá ze 4 složek - síňové, svalové, chlopňové a cévní.

Období vypuzení krve ze srdečních komor se skládá ze dvou fází – rychlého a pomalého vypuzení krve. Na konci fáze pomalé ejekční fáze se komorový myokard začíná uvolňovat a začíná diastola. Krevní tlak v srdečních komorách klesá a krev z aorty a plicní tepny se vrací zpět do srdečních komor. Uzavře půlměsícové chlopně a objeví se druhý nebo diastolický srdeční zvuk. První tón je od druhého tónu oddělen krátkou pauzou s průměrnou dobou trvání asi 0,2 sekundy. Druhý tón má dvě složky nebo dvě složky. Hlavní objem je ventil složka tvořená vibracemi cípů půlměsícových chlopní. Po přicvaknutí semilunárních chlopní krev proudí do tepen systémového a plicního oběhu. Tlak v aortě a plicním kmeni postupně klesá. Všechny poklesy tlaku a pohyb krve v aortě a plicnici jsou doprovázeny vibracemi jejich stěn, které tvoří druhou, méně hlasitou složku 2 tónů - cévní komponent.

Doba od začátku komorové relaxace do uzavření semilunárních chlopní se nazývá protodiastolické období rovných 0,04 sekundy. Krevní tlak v komorách v této době klesá na nulu. Církevní chlopně jsou v této době stále uzavřené, objem krve zbývající v komorách a délka myokardiálních vláken se ještě nezměnily. Toto období se nazývá období izometrické relaxace rovných 0,08 sekundy. Ke svému konci se začnou rozšiřovat dutiny srdečních komor, tlak v nich je negativní, nižší než v síních. Listové chlopně se otevřou a krev začne proudit ze síní do srdečních komor. Začíná období plnění komor krví, trvající 0,25 sekundy. Toto období je rozděleno na 2 fáze rychlého (0,08 sekundy) a pomalého (0,17 sekundy) plnění komor krví.

Na začátku rychlého průtoku krve do komor, v důsledku dopadu příchozí krve na jejich stěny, třetí srdeční ozvu. Je tupá, nejlépe slyšitelná nad srdečním hrotem s pacientem v poloze na levé straně a následuje na začátku diastoly přibližně 0,18 sekundy po 2. zvuku.

Na konci fáze pomalého plnění komor krví, v tzv. presystolické periodě, trvající 0,1 sekundy, nastupuje systola síní. Vibrace stěn srdce způsobené systolou síní a dodatečným tokem krve vytlačované ze síní do komor vedou ke vzniku čtvrtý srdeční zvuk. Normálně není 4. tón s nízkou amplitudou a nízkou frekvencí nikdy slyšet, ale může být detekován na FCG u jedinců s bradykardií. S patologií se stává vysokou, vysokou amplitudou a s tachykardií tvoří cvalový rytmus.

Při normální auskultaci srdce jsou zřetelně slyšitelné pouze 1. a 2. srdeční ozvy. 3. a 4. tón je normálně neslyšitelný. Je to dáno tím, že u zdravého srdce krev vstupující do komor na začátku diastoly nezpůsobuje dostatečně hlasité zvukové jevy a 4. tón je vlastně počáteční složkou 1. tónu a je vnímán neoddělitelně od 1. tón. Vzhled 3. tónu může být spojen jak s patologickými změnami v srdečním svalu, tak bez patologie samotného srdce. Fyziologický 3. tón je častěji slyšet u dětí a dospívajících. U lidí starších 30 let není 3. tón obvykle slyšet kvůli snížení elasticity jejich srdce. Objevuje se v případech, kdy se tonus srdečního svalu snižuje, například při myokarditidě, a krev vstupující do komor způsobuje vibrace komorového myokardu, který ztratil svůj tonus a elasticitu. Nicméně v případech, kdy není srdeční sval postižen zánětem, ale jeho tonus se jednoduše sníží, například u fyzicky velmi trénovaného člověka - lyžaře nebo fotbalistu na vysoké sportovní úrovni, který je ve stavu úplného fyzického odpočinku , stejně jako u mladých lidí, u pacientů s poruchami autonomního tonu, krev vstupující do uvolněných srdečních komor může způsobit vzhled fyziologický 3 tóny. Fyziologický 3. tón je nejlépe slyšet přímo uchem, bez použití fonendoskopu.

Vznik 4. srdeční ozvy je jednoznačně spojen s patologickými změnami v myokardu - s myokarditidou, poruchami vedení v myokardu.

Místa pro poslech srdečních ozvů. Přestože se srdeční ozvy vyskytují v omezeném prostoru, díky své síle jsou slyšet po celém povrchu srdce a dokonce i mimo něj. Na hrudní stěně jsou však u každého z tónů místa, kde jsou lépe slyšet a zvuky vznikající na jiných místech v srdeční oblasti ruší nejméně.

Dalo by se předpokládat, že místa nejlepšího poslechu srdečních zvuků odpovídají místům jejich původu. Tento předpoklad však platí pouze pro tonus plicní tepny. Ve skutečnosti se body nejlepšího poslechu srdečních chlopní neshodují s body jejich projekce na hrudní stěnu. Velkou roli hraje kromě blízkosti místa vzniku zvuků také rozložení zvuků podél krevního řečiště a těsnost kontaktu s hrudní stěnou té části srdce, ve které se zvuky tvoří. Vzhledem k tomu, že v srdci jsou 4 chlopňové otvory, jsou zde také 4 místa pro poslech srdečních zvuků a zvuků vznikajících ve chlopňovém aparátu.

Mitrální chlopeň se promítá do oblasti připojení 3. levé žeberní chrupavky k hrudní kosti, ale relativně silná vrstva plicní tkáně, charakterizovaná špatnou zvukovou vodivostí, a blízkost semilunárních chlopní znemožňuje poslech mitrální chlopeň, která tvoří 1. tón, v tomto místě. První zvuk srdce nejlépe slyšet na vrcholu srdce. To je vysvětleno skutečností, že v oblasti srdečního vrcholu umístíme fonendoskop na tu část hrudníku, za kterou leží srdeční vrchol tvořený levou komorou. Systolické napětí levé komory je větší než napětí pravé komory. Chordae mitrální chlopně jsou také připojeny v oblasti blízko srdečního hrotu. Proto je 1 tón lépe slyšet v oblasti přiléhající k hrudníku apexu levé komory.

S rozšířením pravé komory a posunutím levé komory dozadu začíná být 1 zvuk lépe slyšet přes pravou srdeční komoru. Trikuspidální chlopeň, která generuje první zvuk, se nachází za hrudní kostí na linii spojující místo úponu s hrudní kostí 3. žeberní chrupavky vlevo a 5. chrupavky vpravo. Je však lépe slyšet mírně pod místem projekce atrioventrikulární trikuspidální chlopeň na hrudní stěně, na spodním konci těla hrudní kosti, protože v tomto místě pravá komora přímo přiléhá k hrudní stěně. Pokud je spodní část hrudní kosti pacienta poněkud promáčknutá, není možné fonendoskop na hrudník v tomto místě pevně přiložit. V tomto případě byste měli fonendoskop posunout mírně doprava ve stejné úrovni, dokud nebude těsně přiléhat k hrudníku.

Druhý srdeční zvuk nejlépe slyšet v hloubi srdce. Vzhledem k tomu, že druhý zvuk je převážně chlopenní, má 2 body nejlepší auskultace - v místě poslechu chlopní plicnice a v místě poslechu aortálních chlopní.

Zvukové fenomény chlopně plicní tepny, tvořící 2. srdeční ozvu, jsou nejlépe slyšet nad místem hrudní stěny, která se nachází nejblíže ústí plicnice, a to ve druhém mezižeberním prostoru vlevo od hrudní kosti. Zde je počáteční část plicnice oddělena od hrudní stěny pouze tenkým okrajem plíce.

Aortální chlopně jsou umístěny hlouběji než oni, jsou umístěny mírně dovnitř a pod chlopněmi plicní tepny a jsou také pokryty hrudní kostí. Tón vznikající při uzavření aortálních chlopní se přenáší podél krevního sloupce a stěn aorty. Ve 2. mezižebří se aorta nejvíce přibližuje hrudní stěně. Pro hodnocení aortální komponenty 2. tónu by měl být fonendoskop umístěn do druhého mezižeberního prostoru vpravo od hrudní kosti.

Při provádění srdeční auskultace je dodržován určitý poslechový řád. Existují 2 pravidla (řády) pro auskultaci srdce – pravidlo „osm“ a pravidlo „kruhu“.

„Pravidlo osmi“ zahrnuje poslech srdečních chlopní v sestupném pořadí podle frekvence jejich poškození během revmatická léze. Srdeční chlopně se poslouchají pomocí „pravidla osmi“ v následujícím pořadí:

1 bod – srdeční apex (bod poslechu mitrální chlopně a levého atrioventrikulárního ústí),

2. bod – 2. mezižeberní prostor při pravém okraji hrudní kosti (bod poslechu aortální chlopně a ústí aorty),

3. bod – 2. mezižeberní prostor na levém okraji hrudní kosti (bod poslechu plicní chlopně a jejího ústí),

4. bod – základ xiphoidního výběžku (bod poslechu trikuspidální chlopně a pravého atrioventrikulárního ústí).

5. Botkin-Erbův bod -3. mezižeberní prostor na levém okraji hrudní kosti (další bod poslechu aortální chlopně, odpovídající její projekci).

Při auskultaci podle pravidla „kruhu“ nejprve poslouchejte „vnitřní“ srdeční chlopně (mitrální a trikuspidální) a poté „vnější“ srdeční chlopně (aortální a plicní tepna), poté poslouchejte 5. Botkin-Erbův bod . Srdeční chlopně jsou poslouchány podle pravidla „kruhu“ v následujícím pořadí:

1 bod – vrchol srdce,

2. bod – základ xiphoidního procesu,

3. bod – 2. mezižeberní prostor při pravém okraji hrudní kosti,

4. bod – 2. mezižeberní prostor na levém okraji hrudní kosti,

5. Botkin-Erbův bod – 3. mezižeberní prostor při levém okraji hrudní kosti.

Poslouchání zvuků srdce, určit správnost rytmu, počet základních tónů, jejich témbr, celistvost zvuku, poměr hlasitosti 1 a 2 tóny. Když jsou identifikovány další tóny, jsou zaznamenány jejich auskultační rysy: vztah k fázím srdečního cyklu, hlasitost a zabarvení. Chcete-li určit melodii srdce, měli byste ji mentálně reprodukovat pomocí slabičné fonace.

Rozdíl mezi 1 a 2 srdečními zvuky. 1. tón je delší a mírně nižší než 2. tón. V místech, kde jsou cípové chlopně auskultovány, je obvykle silnější než 2 tóny. 2. tón je naopak poněkud kratší, vyšší a silnější než 1. tón v místech, kde jsou slyšet poloměsíčné chlopně. Na základně srdce se srdeční ozvy nejlépe vyjadřují ve slabikách Bu" = tu" p,

a na komorách Boo"=blbost.

Je třeba poznamenat, že u některých zcela zdravých lidí je 2. tón silnější než 1. a v místech auskultace cípových chlopní. Někdy při rychlé a zejména nepravidelné arytmické srdeční činnosti může být obtížné odlišit 1. zvuk od 2. zvuku.

Změna síly srdečních zvuků.

Srdeční zvuky se mohou měnit v síle, charakteru, rozdvojení, mohou se objevit další tóny a mohou se tvořit zvláštní srdeční rytmy. Změny srdečních ozvů mohou záviset na následujících hlavních faktorech: 1. Změny kontraktilní funkce komor, 2. Změny fyzikální vlastnosti chlopně, 3. Změny hladiny krevního tlaku v aortě a plicnici, 4. Z nesoučasného výskytu jednotlivých složek, 5. Od. vnější faktory– změny vlastností zvukově vodivého prostředí – plíce a hrudní stěna, stav orgánů sousedících se srdcem.

Snížené srdeční ozvy. Síla srdečních ozvů je oslabena především u zdravých lidí se silnou hrudní stěnou, s mohutným svalovým rozvojem a zejména s nadměrným rozvojem podkožní tukové tkáně, u pacientů s otoky, podkožním emfyzémem v oblasti srdce. Rozvoj plicního emfyzému je pro oslabení objemu srdečních ozvů ještě důležitější, protože emfyzematózní plicní tkáně má nízkou zvukovou vodivost. Při těžkém plicním emfyzému jsou srdeční ozvy sotva slyšitelné. U pacientů s hydrothoraxem, pneumotoraxem, hydroperikardem se vyskytuje totéž prudký pokles hlasitost srdečních ozvů.

Oslabení srdečních ozvů může být spojeno nejen s vnějšími příčinami srdce, ale také se srdeční patologií. Srdeční zvuky slábnou se snížením rychlosti a síly kontrakcí srdečních komor v důsledku slabosti myokardu. To lze pozorovat u těžkých infekčních onemocnění, ke kterým dochází při vysoké intoxikaci myokardu, při myokarditidě, u pacientů s hypertrofií a dilatací srdečních komor. Vzhledem k tomu, že nejhlasitější složkou jakéhokoli srdečního zvuku je chlopňová složka, dojde v případě porušení uzávěru jedné nebo druhé srdeční chlopně k prudkému zeslabení zvuku vzniklého při činnosti chlopně, až úplně zmizí. U pacientů s nedostatečností mitrální nebo trikuspidální chlopně 1 tón prudce slábne. U pacientů s nedostatečností chlopní aorty nebo plicnice je pozorováno oslabení 2. tónu. Oslabení 2. srdeční ozvy je pozorováno u pacientů s poklesem krevního tlaku v systémovém nebo plicním oběhu, kdy se semilunární chlopně uzavírají slaběji než obvykle.

Posílení všech srdečních zvuků pozorováno s: 1) tenkou hrudní stěnou, 2) když srdce přiléhá k hrudní stěně s větší než obvyklou plochou, například se smršťováním plic, 3) s anémií, když v důsledku poklesu krve viskozita, srdeční ozvy se stávají klapavým, ostrým, 4) v případech, kdy se zvyšuje rychlost a síla kontrakce myokardu, např. fyzická aktivita, u pacientů s tyreotoxikózou, s neuropsychickou agitací. Jsou-li komory nedostatečně naplněny krví, např. při zúžení (stenóze) mitrálního ústí, otevření trikuspidální chlopně nebo při mimořádném stahu srdce (s extrasystolou), kontrakce slabě naplněných komor hl. srdce s krví se objevují rychleji než obvykle. Proto u takových pacientů dochází také k prudkému zvýšení tónu 1.

Získejte 2 tóny, nebo jak se říká častěji, přízvuk 2 tónů nad aortou a plicní tepnou, je běžný a má výrazný diagnostickou hodnotu. U dětí a osob mladších 20 let je 2. zvuk z plicní tepny obvykle hlasitější než z aorty. U starších lidí je 2. tón nad aortou hlasitější než nad plicní tepnou. Posílení 2. tónu nad aortou, jeho přízvuk, je zaznamenáno se zvýšením krevního tlaku. Když cípy aortální chlopně ztvrdnou a zvláště, když je samotná aorta sklerotická, tón 2 dosáhne výrazné síly a získá kovový odstín. Podobně se zdůraznění 2 tónů objeví na plicnici u pacientů s plicní hypertenzí jakéhokoli původu - se srdečními vadami, s akutní nebo chronickou plicní patologií, od lobární pneumonie, k plicnímu emfyzému.

Rozdělené tóny. Rozdělené tóny je jev, kdy se jeden ze dvou srdečních zvuků rozdělí na dvě části, které naše ucho snadno vnímá jako samostatné zvuky. Pokud je tato mezera velmi malá a není sluchem vnímána jako samostatné zvuky, pak hovoří o dělení tónů. Mezi rozdělením tónu a jeho rozdělením jsou možné všechny přechody, takže mezi nimi není jasné rozlišení.

Rozdělit 2 tóny. Nesimultánní uzávěr semilunárních chlopní je výsledkem různé doby trvání systoly levé a pravé komory. Systola končí tím dříve, čím méně krve musí komora převést do aorty nebo plicnice, tím snáze je naplní a sníží se v nich krevní tlak.

Nad bazí srdce může dojít u zdravého člověka k bifurkaci o 2 tónech na konci nádechu a na začátku výdechu jako fyziologický jev. Jako patologický jev je bifurkace často pozorována u defektů mitrální chlopně a zvláště často u stenózy mitrálního ústí. Toto rozdvojení 2. tónu je nejlépe slyšet ve 3. mezižebří vlevo u hrudní kosti. Při stenóze mitrální chlopně je levá komora ve fázi diastoly špatně naplněna krví a do aorty je vytlačeno méně krve než obvykle. V důsledku toho se systola levé srdeční komory v průběhu času ve srovnání s obvyklou hodnotou snižuje. Zároveň mají tito pacienti vysokou plicní hypertenzi, což znamená, že systola pravé komory trvá déle než obvykle. V důsledku těchto změn hemodynamiky dochází k nesoučasnému uzavření chlopní aorty a kmene plicnice, slyšené jako bifurkace o 2 tóny. Bifurkace 2 tónů v aortě a plicnici je tedy způsobena následujícími podmínkami: 1) vzestup tlaku v jedné z cév a normální tlak ve druhé, 2) nízký tlak v jedné z cév a normální v druhý, 3) vysoký tlak v jedné cévě a nízké ve druhé, 4) zvýšená náplň krve v jedné z komor, 5) snížená náplň krve jedné z komor, 6) zvýšená náplň jedné z komor a snížená náplň druhé srdeční komory .

Rozdělit 1 tón. Je slyšet, když za normálním tónem vždy následuje slabý abnormální tón. Tento jev se může objevit u 10 % zdravých lidí při auskultaci v poloze na zádech. Jako patologický jev dochází k rozštěpení 1. tonu při aortální skleróze a při zvýšeném krevním tlaku v systémovém oběhu.

Tón otevření mitrální chlopně. U pacientů s mitrální stenózou s správný rytmus tlukot srdce (bez fibrilace síní) dochází ke zvýšení počtu srdečních ozvů, což připomíná rozdvojení 2 tónů, protože třetí dodatkový tón rychle následuje po 2. normální tón srdce. Tento jev je nejlépe slyšet nad srdečním hrotem. U zdravých lidí jsou během fáze rychlého plnění srdečních komor krví cípy mitrální chlopně tiše vytlačovány krví do stran. U pacientů se stenózou mitrální chlopně na začátku diastolické fáze, kdy se komory začnou rychle plnit krví, tvoří zkrácené a sklerotizující cípy mitrální chlopně nálevkovitou bránici. Nemohou se volně otevírat a pohybovat se směrem ke stěnám komory, pod tlakem krve se prudce napínají a vytvářejí zvuk otevírání mitrální chlopně. V tomto případě se tvoří zvláštní tříčlenný srdeční rytmus, tzv křepelčí rytmus. První složkou tohoto třídílného rytmu je první tón. Po něm následuje v obvyklém časovém intervalu druhý tón. Téměř ihned po druhém tónu následuje po krátkém intervalu zvuk otevření děložní chlopně. Vzniká rytmus, který lze přenášet zvuky Ta-tara, připomínající, v obrazném vyjádření starých lékařů, křik křepelky „je čas jít spát“. Rytmus křepelek je slyšen s normo- nebo bradykardií. Pouze při absenci tachykardie lze sluchem rozlišit rozdíl v intervalech mezi první - druhou a druhou - třetí složkou výsledného třídílného rytmu.

Cvalový rytmus. Rozdělení prvního tónu je někdy velmi ostré. Část oddělená od hlavního tónu je od něj oddělena nějakým jasně znatelným intervalem a je slyšena jako samostatný nezávislý tón. Tomuto jevu se již neříká dělený tón, ale cvalový rytmus, připomínající klapot kopyt cválajícího koně. Tento zvláštní třídílný rytmus se objevuje na pozadí tachykardie. Intervaly mezi prvním - druhým a druhým - třetím tónem jsou sluchem vnímány jako stejné, interval mezi třetím a následujícím prvním zvukem další triády je vnímán jako poněkud větší. Vznikající rytmus lze přenášet zvuky jako ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. Cvalový rytmus nejlépe určíme nad srdečním hrotem a ve 3. až 4. mezižeberním prostoru vlevo od hrudní kosti. Je lépe slyšet přímo uchem než fonendoskopem. Cvalový rytmus se zintenzivňuje po mírné fyzické námaze, kdy se pacient pohybuje z vertikály do horizontální pozice, stejně jako na konci nádechu - na začátku výdechu u pomalu a zhluboka dýchajícího člověka.

Dodatečný třetí tón během cvalového rytmu zní obvykle nudně a krátce. Může být umístěn ve vztahu k základním tónům následovně.

Během dlouhé pauzy blíže k prvnímu tónu je slyšet další tón. Vzniká oddělením síňové a komorové složky prvního zvuku. Říká se tomu presystolický cvalový rytmus.
Uprostřed dlouhé srdeční pauzy je slyšet dodatečný tón, tzn. ve střední diastole. Je spojen se vznikem 3. srdeční ozvy a nazývá se diastolický cvalový rytmus. Fonokardiografie umožnila odlišit protodiastolický (na začátku diastoly) a mezodiastolický (střední diastola) cvalový rytmus. Protodiastolický cvalový rytmus je způsoben těžkým poškozením myokardu komory, nejčastěji selháním dříve hypertrofované levé komory. Vzhled dalšího tónu v diastole je způsoben rychlým napřímením ochablé svaloviny levé komory, když je naplněna krví. Tato varianta cvalového rytmu se může objevit při normo- a dokonce i bradykardii.
Další tón je slyšet ihned po prvním tónu. Je způsobena rozdílnou současnou excitací a kontrakcí levé a pravé srdeční komory v důsledku poruch vedení podél větví Hisova svazku nebo podél jejich větví. Říká se tomu systolický cvalový rytmus.
Jsou-li při vysoké tachykardii 3 a 4 srdeční ozvy, pak krátký interval mezi nimi může vést k tomu, že čtyřčlenný srdeční rytmus zaznamenaný na fonokardiogramu je sluchem vnímán jako tříčlenný rytmus a součtový mezodiastolický rytmus. nastává cvalový rytmus (součet 3 a 4 zvuků).

Z diagnostického hlediska je cvalový rytmus velmi důležitý příznak srdeční slabost. Podle obrazného vyjádření V.P. Obraztsova "Rytmus cvalu je voláním srdce o pomoc." Objevuje se u pacientů se srdeční dekompenzací v důsledku dlouhodobé arteriální hypertenze, se sklerózou srdečního svalu na pozadí aterosklerózy nebo s anamnézou infarktu myokardu. Prozradí se také kdy vady ventilů srdce, doprovázené poškozením srdečního svalu, se závažnými infekcemi s toxické poškození myokardu např. při záškrtu, při akutní myokarditidě. Typicky je výskyt cvalového rytmu velmi nepříznivým diagnostickým znakem.

Kyvadlový rytmus- Jedná se o dvoudílný rytmus se stejnými pauzami mezi 1. a 2. srdečním zvukem. Vyskytuje se v důsledku prodloužení systoly komor při jejich hypertrofii, s kardiosklerózou a myokarditidou.

Embryokardie nazývaný kyvadlový rytmus slyšený při tachykardii. Normálně je tento rytmus slyšet u plodu. Když se objeví u dospělého, je embryokardie důkazem vážného poškození myokardu, především v důsledku zánětlivého procesu.