Pleuréza- zápal pleurálnych vrstiev s tvorbou fibrínu na ich povrchu (suchá, fibrinózna pleuristika) alebo akumulácia v pleurálna dutina exsudát rôznych typov (exsudatívna pleuristika).
Patogenéza
Objem a zloženie pleurálnej tekutiny sa za patologických podmienok výrazne mení
Pleurálny výpotok môže byť transudát alebo exsudát.
Transudát nie je dôsledkom zápalu a môže sa vyskytnúť pri akomkoľvek stave, ktorý spôsobuje ascites, obštrukciu venóznej alebo lymfatickej drenáže z hrudníka, kongestívne zlyhanie srdca alebo zníženie súbežného tlaku v plazme.
Exsudát má zápalovú etiológiu a je výsledkom zápalu štruktúr susediacich s pleurálnym povrchom Zápalové procesy majú výrazný vplyv na priepustnosť pohrudnice – v prvý deň dochádza k rozšíreniu lymfatických kapilár, zvýšenej priepustnosti, opuchu tkaniva, po 24-48. hodín dochádza ku kapilárnej trombóze, k ukladaniu fibrínu a jeho rýchlemu organizovaniu do spojivového tkaniva, dochádza k anatomickej a funkčnej blokáde resorpčného aparátu pohrudnice - vzniká suchá alebo exsudatívna pleuristika.
Klasifikácia I. Etiológia 1. Infekčná pleuristika 2. Aseptická pleuristika P. Charakter patologického procesu 1. Suchá (fibrinózna) pleuristika 2. Exsudatívna pleuréza III. Povaha výpotku pri exsudatívnej pleuríze 1. serózny 2. serózno-fibrinózny 3. hnisavý 4. hnilobný 5. hemoragický 6. eozinofilný 7. cholesterol 8. chylózny 9. zmiešaný IV. Priebeh zápalu pohrudnice 1. Akútny zápal pohrudnice 2. Subakútny zápal pohrudnice 3. Chronický zápal pohrudnice V. Lokalizácia zápalu pohrudnice 1. Difúzny 2. Uzavretý (ohraničený) 2.1. Apikálny (apikálny) 2.2. Parietálny (parakostálny) 2.3. Kosť-bránicová 2.4. (bazálna) 2.5. Paramediastinálne 2.6. Interlobar (interlobar)
SUCHÁ (FIBRINÓZNA) PLEURITÍDA
Charakteristickým príznakom akútnej suchej pleurisy je bolesť v hrudi, sa objaví, keď hlboký nádych, sa zvyšuje, keď je telo naklonené na zdravú stranu. Je to spôsobené podráždením senzorických nervových zakončení parietálnej pleury a je lokalizovaný v zodpovedajúcej polovici hrudníka (na postihnutej strane), najčastejšie v prednom a inferolaterálnom úseku. Vo výške inšpirácie sa môže objaviť suchý kašeľ.
Objektívny výskum
Pacient šetrí postihnutú stranu, a preto radšej leží na zdravom boku. Niektorí pacienti však nachádzajú výraznú úľavu (zníženie bolesti) v polohe na boľavom boku, pretože v tomto prípade je hrudník imobilizovaný a podráždenie parietálnej pleury je znížené.
Zaznamenáva sa aj rýchle plytké dýchanie s výrazným oneskorením v postihnutej polovici hrudníka v dôsledku bolesti. Pri palpácii hrudník v niektorých prípadoch je možné v mieste lokalizácie zápalový proces nahmatajte hluk trenia pohrudnice (pri dýchaní môžete cítiť chrumkanie snehu pod rukou).
Pri auskultácii pľúc pri projekcii lokalizácie zápalu pohrudnice sa určuje najdôležitejší príznak suchej pleurisy - hluk trenia pohrudnice. Trecí hluk pohrudnice sa ozýva pri nádychu a výdychu a pripomína chrumkanie snehu pod nohami, vŕzganie novej kože alebo šušťanie papiera či hodvábu. Kvôli rôznorodosti zafarbenia hluku pleurálneho trenia si ho možno zameniť s krepitom alebo sipotom. Hluk z pleurálneho trenia sa od nich líši nasledujúcimi spôsobmi: hluk z pleurálneho trenia je počuteľný počas nádychu aj výdychu, krepitus je počuteľný iba počas inšpirácie;
Hluk z pleurálneho trenia je vnímaný ako prerušované, po sebe idúce zvuky rôzneho charakteru a suchý sipot je počutý ako ťahaný súvislý zvuk;
Hluk pleurálneho trenia sa pri kašľaní nemení, sipot po kašľaní môže zmiznúť, zosilniť sa alebo sa znova objaviť; pri stlačení stetoskopom alebo prstom na medzirebrový priestor v blízkosti stetoskopu sa zvyšuje trecí hluk pohrudnice v dôsledku užšieho kontaktu pleurálnych vrstiev, pričom táto technika zároveň neovplyvňuje objem sipotov;
Hluk z pleurálneho trenia u niektorých pacientov môže byť počuť aj mnoho rokov po pleuríze, čo je spôsobené nerovnomerným zhrubnutím pleurálnych vrstiev.
Röntgenové vyšetrenie pľúc - možno určiť vysokú polohu kupoly bránice na zodpovedajúcej strane, jej oneskorenie pri hlbokom dýchaní, obmedzenú pohyblivosť dolného pľúcneho okraja a mierne zakalenie časti pľúcneho poľa.
Ultrasonografia - Je možné zistiť intenzívne usadeniny fibrínu na parietálnej alebo viscerálnej pleure. Vyzerajú ako zhrubnutie pleury s nerovnomerným, zvlneným obrysom, zvýšenou echogenicitou a homogénnou štruktúrou.
Priebeh suchého zápalu pohrudnice býva priaznivý. Choroba trvá asi 1-3 týždne a zvyčajne končí uzdravením. Pre tuberkulóznu etiológiu ochorenia je charakteristický dlhý recidivujúci priebeh.
EXUDATÍVNA PLEURITÍDA
Klinický obraz exsudatívnej pleurisy je dosť podobný pre rôzne typy výpotku. Charakterizovaný pocitom ťažoby na hrudníku, dýchavičnosťou (so značným množstvom exsudátu), suchým kašľom (predpokladá sa jeho reflexná genéza), výrazným zvýšením telesnej teploty a potením.
Pri vyšetrovaní pacientov:
Nútená poloha - pacienti uprednostňujú ležanie na boľavej strane, čo obmedzuje posun mediastína na zdravú stranu a umožňuje zdravým pľúcam aktívnejšie sa podieľať na dýchaní s veľmi veľkými výpotkami, pacienti zaujímajú polohu v polosede;
Cyanóza a opuch krčných žíl (veľké množstvo tekutiny v pleurálnej dutine bráni odtoku krvi z krčných žíl); dýchavičnosť (rýchle a plytké dýchanie);
Zvýšený objem hrudníka na postihnutej strane, hladkosť alebo vydutie medzirebrových priestorov;
Obmedzenie respiračných exkurzií hrudníka na postihnutej strane; S perkusiou pľúc:
tupý zvuk bicích nad oblasťou výpotku (perkusiou môžete určiť prítomnosť tekutiny v pleurálnej dutine, ak je jej množstvo aspoň 300-400 ml. Horná hranica tuposti (línia Sokolov-Ellis-Damoiso) prebieha od chrbtice smerom nahor k lopatkovej alebo zadnej axilárnej línii a potom dopredu šikmo nadol pozdĺž strednej kľúčnej línie, tuposť sa zisťuje až vtedy, keď je množstvo tekutiny v pleurálnej dutine asi 2-3 litre, zatiaľ čo za hornou hranicou tuposti zvyčajne dosahuje stred lopatka;
s ľavostrannou exsudatívnou pleurézou Traubeov priestor zmizne(oblasť tympanitídy v dolných častiach ľavej polovice hrudníka spôsobená plynovou bublinou v žalúdku);
určený posunutie srdca na zdravú stranu. Posunutie srdca doprava je veľmi nebezpečné kvôli možnému ohnutiu dolnej dutej žily a narušeniu prietoku krvi do srdca.
Pri auskultácii pľúc:
pri veľkých objemoch výpotku nie je možné počuť vezikulárne dýchanie cez stlačené pľúca susediace s výpotkom;
pri menšom množstve tekutiny v pleurálnej dutine je počuť prudko oslabené vezikulárne dýchanie;
Bronchiálne dýchanie môže byť tiež spôsobené prítomnosťou zápalového procesu v pľúcach a je možné počuť krepitus a vlhké chrasty.
prítomnosť alebo neprítomnosť výpotku v pleurálnej dutine možno ľahko dokázať pomocou ultrazvuku.
Röntgenové vyšetrenie pľúc Pomocou röntgenovej metódy sa deteguje množstvo tekutiny najmenej 300-400 ml, deteguje sa intenzívne homogénne stmavnutie so šikmou hornou hranicou smerujúcou nadol a dovnútra, mediastinum sa posúva na zdravú stranu. Pri maloobjemových výpotkoch môže tmavnutie zaberať iba kostofrénny sínus a je zaznamenané vysoké umiestnenie kupoly bránice. Keď sa vytvoria pleurálne zrasty, vznikajú encystované výpotky, ktoré sú dobre rozpoznané rádiograficky. Podľa lokalizácie sa rozlišujú encystované kostofrénické, parakostálne, apikálne (apikálne), paramediastinálne, supradiafragmatické a interlobárne výpotky. Röntgenové vyšetrenie pľúc sa má vykonať pred a po evakuácii výpotku z pleurálnej dutiny, čo umožňuje určiť povahu patologický proces(tuberkulóza, zápal pľúc, nádor) v príslušných pľúcach.
Ultrasonografia
Pri ultrazvukovom vyšetrení sa dá ľahko zistiť voľná tekutina v pleurálnej dutine; pri objeme nad 100 ml je informačný obsah metódy 100 %.
Vyšetrenie pleurálneho výpotku
Obrázok 7. Technika vykonávania pleurálnej punkcie.
Vykonávanie pleurálnej punkcie je povinným postupom u pacientov s exsudatívnou pleurézou. Pleurálna punkcia sa vykonáva vo vybranom bode pozdĺž horný okraj spodné rebro. Po ošetrení pokožky antiseptikom a anestéziou po vrstvách sa pleura prepichne a tekutina sa odstráni.
Posúdiť fyzické Chemické vlastnosti výsledná kvapalina sa podrobí cytologickému, biochemickému a bakteriologickému vyšetreniu.
Odber pleurálnej tekutiny pre laboratórny výskum
|
Diagnostické pleurálna punkcia |
||
|
1. trubica |
2. trubica |
3. trubica |
|
Klinické a biochemické vyšetrenie a mikroskopia zafarbenej vzorky |
Mikrobiologické vyšetrenie |
Test na mykobaktérie |
|
pH Proteín LDH Glukóza Leukocyty Baktérie |
Naočkovanie na médiá Izolácia čistej kultúry Stanovenie citlivosti |
Kultivačná metóda alebo PCR |
Tabuľka 16. Charakteristika pleurálnej tekutiny pri pneumónii.
|
Charakteristika pleurálnej tekutiny |
Transudát |
Exsudát |
Empyém |
|
|
nekomplikovaný parapneumonický výpotok |
komplikovaný parapneumonický výpotok |
|||
|
Vzhľad |
Transparentné |
Rôzne |
Rôzne | |
|
Leukocyty/ml |
Variabilné |
Variabilné | ||
|
Neutrofília |
Neutrofília |
Neutrofília |
||
|
Proteín, g/l | ||||
|
Glukóza, mg/dl |
Sérum | |||
|
>sérum | ||||
|
LDH, IU/ml | ||||
|
Baktérie |
žiadne |
žiadne |
žiadne | |
Torakoskopia Metóda vám umožňuje preskúmať pľúcnu a parietálnu pleuru po evakuácii tekutiny. Diagnostická hodnota metódy spočíva v tom, že umožňuje určiť prítomnosť zápalového procesu v pohrudnici a určiť špecifickú alebo nešpecifickú povahu lézie. Nešpecifický zápalový proces pohrudnice je charakterizovaný hyperémiou, krvácaním, pleurálnymi adhéziami a depozitmi fibrínu. Špecifické zmeny vo forme sivastých alebo žltkastých tuberkulóz naznačujú prítomnosť tuberkulózneho alebo nádorového procesu. Objasnenie sa uskutočňuje pomocou biopsie a analýzy klinických a laboratórnych údajov.
Parapneumonická exsudatívna pleuristika
Bakteriálna pneumónia je komplikovaná exsudatívnou pleurézou u 40% pacientov, vírusovou a mykoplazmovou - v 20% prípadov. Streptokoková a stafylokoková pneumónia je obzvlášť často komplikovaná rozvojom exsudatívnej pleurisy.
Hlavné charakteristické znaky parapneumonickej exsudatívnej pleurisy sú:
Akútny nástup so silnou bolesťou na hrudníku (pred objavením sa výpotku), vysokou telesnou teplotou;
Prevaha pravostranných výpotkov;
Výrazne vyššia frekvencia bilaterálnych výpotkov v porovnaní s tuberkulóznou exsudatívnou pleurézou;
Vývoj exsudatívnej pleurisy na pozadí diagnostikovanej pneumónie a rádiologicky určeného pneumónneho zamerania v pľúcnom parenchýme; vysoká frekvencia hnisavých exsudátov s veľkým počtom neutrofilov, avšak pri včasnej a adekvátnej antibakteriálnej terapii sa môže ukázať, že exsudát je prevažne lymfocytový. U mnohých pacientov je možný hemoragický exsudát, v ojedinelých prípadoch - eozinofilný alebo cholesterolový výpotok;
Významná leukocytóza v periférnej krvi a zvýšenie ESR viac ako 50 mm/h (častejšie ako pri iných etiológiách pleurisy);
Rýchly nástup pozitívneho účinku pod vplyvom adekvátnej antibakteriálnej terapie;
Detekcia patogénu vo výpotku (naočkovaním exsudátu na určité živné pôdy).
Liečba zápal pohrudnice závisí od základnej choroby, ktorá viedla k vzniku zápalu pohrudnice.
So suchou pleurézou si bolestivý kašeľ vyžaduje použitie antitusických liekov - libexín, glaucín.
Pri exsudatívnej pleuréze je indikovaná pleurálna punkcia nielen na diagnostické účely, ale aj na terapeutické účely. Prognóza pleurisy závisí od včasnosti evakuácie tekutín.
ABT je indikovaný na infekčnú povahu pleurisy. Empirický výber antibiotika pre parapneumonickú pleurézu je založený na princípoch liečby pneumónie v závislosti od pravdepodobného patogénu a závažnosti pneumónie.
PRÍLOHA Tabuľka 17. Dávky antibiotík.
|
názov |
Vnútri |
Intravenózne |
|
|
PENICILÍNY |
|||
|
Amoxicilín |
0,5-1 g 3-krát | ||
|
Amoxicilín/Klav. |
0,625 g 3-krát, 1 g 2-krát |
1,2 g 3-krát |
|
|
Tikarcilín/Clav. |
3-krát 3,2 g |
||
|
CEFALOSPORÍNY |
|||
|
cefuroxím |
0,5 g 2-krát |
0,75 g 3-krát |
|
|
cefotaxím |
1-2 g 2-3 krát |
||
|
Ceftriaxón | |||
|
ceftazidím | |||
|
cefepim |
1-2 g 2 krát |
||
|
KARBAPENEMY |
|||
|
Imipeném |
0,5 g 3-4 krát |
||
|
Meropenem |
0,5 g 3-4 krát |
||
|
MAKROLIDY |
|||
|
azitromycín |
0,5 g 1 krát | ||
|
Erytromycín |
0,5 g 4-krát |
0,2 g 2-3 krát |
|
|
Midecamycin |
0,4 g 3-krát | ||
|
Klaritromycín |
0,5 g 2-krát |
0,5 g 2-krát |
|
|
KINOLÓNY |
|||
|
Ciprofloxacín |
0,5-0,75 g 2-krát |
0,2-0,4 g 2-krát |
|
|
Respiračné |
Levofloxacín | ||
|
Moxifloxacín | |||
|
Sparfloxacín | |||
|
AMINOGLIKOZIDY |
|||
|
Gentamicín |
3-5 mg/kg 1 krát |
||
|
amikacín |
15-20 mg/kg 1 krát |
||
|
INÉ |
|||
|
vankomycín | |||
Exudatívna pleuristika je charakterizovaná akumuláciou výpotku v pleurálnej dutine.
Etiológia: tuberkulóza, pneumónia, systémový lupus erythematosus (1); pľúcny absces, bronchiektázia (2); pleurálna rakovina, rakovina pľúc, pleurálne metastázy, tuberkulóza, pľúcny infarkt (3); gangréna pľúc (4).
Podľa povahy výpotku sa exsudatívna pleuristika delí na:
1. Serózna a serózno-fibrinózna pleuristika
2. Hnisavý zápal pohrudnice
3. Hemoragické
4. Hnilobný
Patogenéza: sa hromadí v pleurálnej dutine veľké množstvo exsudát, ktorý stláča pľúca, čím znižuje ich vzdušnosť. V tomto prípade sa mediastinálne orgány posúvajú opačným smerom.
POLIKLINIKA:Štart akútne alebo postupné. Niekedy to začína suchou pleurézou.
Kašeľ suché alebo mokré v závislosti od základného ochorenia, spútum je málo.
Dychčasté, povrchné, dýchavičnosť zmiešané, stupeň dýchavičnosti závisí od veľkosti výpotku a rýchlosti akumulácie tekutiny.
Pocit ťažkosti v hrudníku s výrazným výpotokom.
Horúčka febrilné alebo vysoko remitujúce so zimnicou s hnisavou pleurézou. S nádorovou pleurézou - žiadna horúčka alebo oveľa menej výrazná.
Pulzčasté, slabé plnenie, krvný tlak je nízky.
Pri vyšetrení:
· nútená poloha pacienta – uprednostňuje ležanie na bolestivom boku, s veľmi veľký zhluk exsudát a ťažká dýchavičnosť zaujímajú polohu v sede (ortopnoe).
· cyanóza, opuch krčných žíl.
· asymetria hrudníka (zozadu sa medzirebrové priestory pod uhlom vydutia lopatky).
· hladkosť, vydutie medzirebrových priestorov na postihnutej strane.
· zaostávanie hrudníka pri dýchaní na postihnutú stranu.
S perkusiami- tuposť zvuku.
Pri auskultácii dýchanie je prudko oslabené alebo nie je počuť nad oblasťou exsudátu nad hranicou exsudátu, dýchanie je bronchiálne, pretože pľúca sa stlačia a vytlačí sa z nich vzduch.
Priebeh exsudatívnej pleurisy trvá až 6-8 týždňov, množstvo exsudátu môže dosiahnuť 6-10 litrov, najmä u mladých ľudí je resorpcia exsudátu pomalá, u starších a oslabených pacientov môže exsudát ustúpiť do niekoľkých mesiacov . U mnohých pacientov po resorpcii exsudátu zostávajú zrasty.
Pleurálny výpotok nemusí byť spôsobený zápalová reakcia pleura, ale s porušením transpleurálneho pohybu tekutiny. Tento výpotok sa nazýva hydrotorax, svojou povahou je skúmanýat. Vyskytuje sa pri chronickom zlyhaní srdca, cirhóze pečene, kachexii, myxedéme atď.
Diagnostika:
- Klinický krvný test: neutrofilná leukocytóza, zrýchlená ESR, môže byť anémia.
- Biochemický krvný test: dysproteinémia, zvýšený obsah seromukoidu, sialových kyselín, vzhľad C-reaktívny proteín.
- RTG hrudníka: intenzívne homogénne stmavnutie so šikmým horným okrajom smerujúcim dole a dovnútra (Damoiso-Sokolovova línia), posunutie mediastína na zdravú stranu.
- Ultrazvuk pľúc: detekcia voľná kvapalina v pleurálnej dutine.
- Pleurálna punkcia, štúdium pleurálneho výpotku: posudzujú sa fyzikálne, chemické vlastnosti pleurálnej tekutiny, cytologické, biochemické, bakteriologické vyšetrenie. Pleurálny výpotok môže byť exsudát alebo transudát. Exsudát má relatívnu hustotu vyššiu ako 1018, obsah bielkovín v ňom je vyšší ako 30 g/l, cholesterol viac ako 6 mg/l, LDH viac ako 200 IU/l.
Pleurálna punkcia sa vykonáva v 7.-8. medzirebrovom priestore (pozdĺž horného okraja dolného rebra) pozdĺž zadnej axilárnej línie. Výsledná kvapalina sa posiela do rôznych laboratórií (klinické, biochemické, mikrobiologické)
Liečba.
1. Hospitalizácia.
2. Pokoj na lôžku počas obdobia horúčky, potom pokoj na oddelení.
3. Vysokokalorická strava obohatená dostatočným množstvom vápnika, draslíka a obmedzeným množstvom sacharidov, tekutín a soli. Odporúča sa tvaroh, kyslá smotana, jemné syry, kyslomliečne výrobky, orechy, ovocie, bobule a prírodné šťavy.
4. Etiologická liečba: liečba základného ochorenia.
· Pri parapneumonickej zápale pohrudnice je predpísaná antibakteriálna liečba ako pri akútnom zápale pľúc, nesteroidné antiflogistiká (Voltaren, aspirín, indometacín), antitusiká pri suchom zápale pohrudnice, symptomatická liečba(antipyretiká, lieky proti bolesti).
· Pri tuberkulóznej pleuríze dlhodobá liečba antibiotiká aminoglykozidovej skupiny (streptomycín), rifampicín, lieky proti tuberkulóze (izoniazid, etambutol).
· Pri nádorovej pleuríze - podávanie cytostatík do pleurálnej dutiny, symptomatická liečba.
5. Pri suchom zápale pohrudnice - fixácia hrudníka pevným obväzom, teplý obklad, horčicové náplasti, baňkovanie, antitusiká, lieky proti bolesti.
6. Pri exsudatívnej pleuréze - pleurálna punkcia s terapeutický účel. Evakuácia tekutiny sa vykonáva v prípade veľkých exsudátov, ktoré spôsobujú dýchavičnosť a posunutie mediastinálnych orgánov. Naraz by sa nemalo odobrať viac ako 1 liter tekutiny, aby sa predišlo kolapsu.
7. Imunomodulačné lieky: levamizol; T-aktivín; tymalín. plazmaferéza, ultrafialové ožarovanie krvi, laserové ožarovanie krvi.
8. Detoxikačné lieky: hemodez, Ringerov roztok, 5% roztok glukózy.
9. Korekcia porúch metabolizmu bielkovín: 10% roztok albumínu, retabolil, natívna a čerstvo zmrazená plazma.
10. Chirurgia s hnisavou pleurézou.
11. Fyzioterapia, fyzikálna terapia a masáž sa zvyčajne predpisujú počas obdobia resorpcie exsudátu.
12. Kúpeľná liečba
Primárna prevencia.
Monitorovanie vykonávania národných sanitárnych a hygienických opatrení.
Otužovanie tela, systematická telesná výchova,
Odmietnutie zlých návykov.
Prevencia ARVI.
Prevencia a liečba chorôb vedúcich k zápalu pohrudnice.
Klinické vyšetrenie.
Dispenzárne pozorovanie 6 mesiacov - 1 rok.
Navštívte lekára po 1, 3, 6, 12 mesiacoch.
Výskumný štandard: všeobecná analýza krvi, biochemický krvný test podľa indikácií, kontrolný RTG hrudníka po 4-6 mesiacoch.
Súbor terapeutických a preventívnych opatrení: denné ranné cvičenia, dychové cvičenia, masáže, vodoliečba, fyzioterapia, užívanie adaptogénov, regeneračné lieky.
V prípade pleurisy tuberkulóznej etiológie sú pacienti pod klinickým pozorovaním v antituberkulóznych ambulanciách.
Sestra vykonáva opatrenia na starostlivosť a obnovenie narušených potrieb:
Poskytovanie odpočinku na lôžku s vyvýšenou polohou.
Zabezpečte pravidelné ležanie na postihnutej strane.
Pri exsudatívnej pleuréze, najmä po pleurálnej punkcii, kontrolujte fyzickú aktivitu (pomalé vstávanie z postele, chôdza po oddelení, fyzikálna terapia).
Sledovanie stavu obväzu po pleurálnej punkcii.
Pri suchom zápale pohrudnice fixujte hrudník pevným obväzom a naučte pomalé bránicové dýchanie.
Kontrola dodržiavania podmienok na lôžku a na oddelení.
Udržiavanie teploty v miestnosti.
Doplnenie starostlivosti o seba s núteným obmedzením pohybu.
Obmedzenie vonkajších podnetov.
Monitorovanie teploty, pulzu, dýchania, krvného tlaku.
| znamenie | Suchá pleuristika | Exsudatívna pleuréza |
| Kašeľ | suché, bolestivé, bolestivé. | suché alebo mokré v závislosti od základného ochorenia, spútum slabé |
| Dýchavičnosť | Nie | zmiešané, stupeň dýchavičnosti závisí od veľkosti výpotku a rýchlosti akumulácie tekutiny |
| BH | časté | časté, povrchné |
| Bolesť v hrudi | pod lopatkou na postihnutej strane, bodanie v prírode, zhoršuje sa hlbokým dýchaním, kašľom, kýchaním, hlasným rozprávaním, smiechom, nakláňaním tela zdravým smerom | Pocit ťažkosti v hrudníku s výrazným výpotokom. |
| Teplota | horúčka nízkeho stupňa | febrilné alebo vysoko remitujúce so zimnicou s hnisavou pleurézou. |
| Vyšetrenie hrudníka | zaostávanie hrudníka pri dýchaní na postihnutú stranu. | 1. asymetria hrudníka (zozadu sa medzirebrové priestory pod uhlom vydutia lopatky). 2. hladkosť, vydutie medzirebrových priestorov na postihnutej strane. 3. zaostávanie hrudníka pri dýchaní na postihnutú stranu. |
| Poloha v posteli | ležiaca poloha na boľavom boku. | nútená poloha pacienta - uprednostňuje ležanie na bolestivom boku, veľa exsudátu - ortopnoe |
| Perkusie | Žiadne príznaky | tuposť zvuku |
| Auskultácia | hluk pleurálneho trenia a niekedy môže byť jemný, sotva postrehnuteľný, pripomínajúci krepitus („chrumkanie snehu pod nohami počas mrazivého dňa“) a niekedy môže byť jemný, sotva vnímateľný, pripomínajúci krepitus („chrumkanie snehu pod nohami v mrazivý deň“) | dýchanie je prudko oslabené alebo nie je počuť nad oblasťou exsudátu nad hranicou exsudátu, dýchanie je bronchiálne, pretože pľúca sú stlačené a vzduch je z nich vytlačený |
| Rentgén hrude | žiadne zmeny alebo príznaky základného ochorenia | intenzívne homogénne (homogénne) stmavnutie so šikmým horným okrajom siahajúcim smerom nadol a dovnútra (čiara Damoizo-Sokolov), posunutie mediastína na zdravú stranu. |
OŠETROVATEĽSKÝ PROCES PRI CHRONICKEJ OBSTRUKTÍVNEJ CHOROBE PĽÚC (CHOCHP)
CHOCHP je skupina chorôb puncčo je ireverzibilná bronchiálna obštrukcia (obštrukcia). CHOCHP zahŕňa:
1) chronická obštrukčná bronchitída
2) emfyzém
Príčiny a predisponujúce faktory:
1) fajčenie
2) pracovné riziká ( zvýšená hladina prach a plyny)
3) znečistenie ovzdušia
4) predčasnosť/nízka pôrodná hmotnosť
CHOCHP sa vyskytuje v dvoch typoch:
1) bronchitída (prevládajú príznaky chronickej obštrukčnej bronchitídy)
2) emfyzematózne (prevládajú príznaky pľúcneho emfyzému)
CHRONICKÁ OBSTRUKTÍVNA BRONCHITÍDA -
Chronická difúzna nealergické zápal priedušiek vedúci k obštrukcii.
Neustály kašeľ s hlienovým/hlienovohnisavým spútom, najskôr ráno, potom počas dňa.
Vyjadrený exspiračná dyspnoe najprv v záťaži, potom v pokoji.
Pri vyšetrení difúzna cyanóza, opuch tváre, opuch krčných žíl („modrý opuch“).
Sudový hrudník, retrakcia medzirebrových priestorov, zvýšená telesná hmotnosť (niekedy sa telesná hmotnosť znižuje v dôsledku nedostatku bielkovín).
S perkusiami krabicový zvuk.
Pri auskultácii oslabené/ťažké dýchanie, suché roztrúsené a vlhké chrapoty.
Počas vývoja hyperkapnia(zvýšená hladina oxidu uhličitého v krvi) objaví sa nespavosť, bolesť hlavy, potenie, strata chuti do jedla, svalové zášklby
EMPHYZÉM –
Patologický proces charakterizovaný expanziou alveol, znížením ich elasticity, čiastočnou deštrukciou alveol a zvýšením vzdušnosti pľúc.
Emfyzém môže byť primárny (dedičný, u fajčiarov, v dôsledku pracovných rizík, v starobe) a sekundárny (v dôsledku bronchitídy, bronchiálnej astmy, bronchiektázie).
Konštantná výdychová dýchavičnosť najprv pri výraznej fyzickej aktivite, potom v pokoji. Výdych sa predĺži cez uzavreté pery, líca sa nafúknu (pripomína to nafukovanie).
Kašeľ je bolestivý a neproduktívny.
Pri vyšetrení je koža cyanotická s ružovým odtieňom („ružové pufery“).
Telesná hmotnosť je výrazne znížená v dôsledku vysokých energetických nákladov na prácu dýchacích svalov.
Sudový hrudník/emfyzematózny. Výrazná účasť pomocných svalov pri dýchaní.
S perkusiami zvuk boxu, pri auskultácii– ťažké dýchanie, sipot (v prítomnosti bronchitídy).
Komplikácie CHOCHP:
1) respiračné zlyhanie
2) chronická cor pulmonale→ chronické srdcové zlyhanie (hypertrofia a preťaženie pravej strany srdca, upchatie systémového obehu, opuchy nôh a dutín)
3) pneumoskleróza (rast spojivové tkanivo v pľúcach)
4) spontánny pneumotorax (vzduch vstupujúci do pleurálnej dutiny, keď pleura prerazí)
1) Eliminácia pracovných rizík a fajčenia. Index fajčiarov = (počet cigariet za deň * skúsenosť s fajčením)/20. Ak je viac ako 10, potom je CHOCHP prítomná na 99 %.
2) Bronchodilatátory (inhalačné, per os, intravenózne)
3) Mukolytiká a expektoranciá
4) „Erespal“ je liek s protizápalovým a bronchodilatačným účinkom.
5) Inhalačné kortikosteroidy (s ťažký priebeh)
6) Antibiotiká na ťažkú intoxikáciu a hnisavý spút.
Choroby kardiovaskulárneho systému.
Ošetrovateľské vyšetrenie pacientov s chorobami kardiovaskulárneho systému.
Subjektívne vyšetrenie:
1. Sťažnosti pacientov:
· Bolesť v oblasti srdca: 1. Koronarogénna bolesť (patológia koronárne cievy) – lokalizované za hrudnou kosťou alebo vľavo od hrudnej kosti, vyžarujúce do ľavé rameno, lopatka, ľavá polovica krku a spodná čeľusť. Postava sa často stláča alebo tlačí, menej často horí. Trvať od jednej do 20 minút, v priemere 2-5 minút. Vyskytuje sa pri fyzickom alebo nervovom strese a zmierňuje sa sublingválnym podaním nitroglycerínu po 1-3 minútach. Bolesť je často sprevádzaná úzkosťou, pocitom strachu a potením. 2. Nekoronárna bolesť – vzniká pri poškodení myokardu, osrdcovníka, medzirebrových svalov a nervov, trvá niekoľko hodín až niekoľko dní a môže sa vyskytovať periodicky niekoľko minút. Od prírody - boľavé, bodavé, lisované. Vyskytuje sa v dôsledku prepracovania, emočného stresu a neuvoľňuje ho nitroglycerín.
· Palpitácie – pocit zvýšeného a rýchleho chvenia v oblasti srdca. Normálne sa to stáva pri behu a pri vzrušení. V patológii sa vyskytuje v dôsledku arytmií (prerušenia fungovania srdca).
· Dýchavičnosť – vzniká pri stagnácii v pľúcnom obehu. Povaha je inšpiratívna (náročná inhalácia) alebo zmiešaná. Najprv sa vyskytuje počas fyzickej aktivity, potom v pokoji. Zhoršuje sa pri ležaní, preto sú pacienti nútení do polosedu alebo sedu (ortopnoe).
· Dusenie – vzniká pri záchvate srdcovej astmy v dôsledku stagnácie v pľúcnom obehu. Má inšpiratívny charakter.
· Kašeľ – objavuje sa pri stagnácii pľúcneho obehu. Môže byť suchý alebo vlhký so seróznym spútom. Zvyšuje sa fyzickou aktivitou. Môže dôjsť k hemoptýze.
· Edém – hromadenie tekutiny v podkožnom tukovom tkanive, orgánoch a dutinách. Ascites - v brušnej dutine. Hydrotorax - v pleurálnej dutine. Hydroperikard - v oblasti perikardu, v oblasti perikardiálneho vaku. Anasarca je rozšírený opuch v dutinách a podkožnom tuku. Pastovitosť – malý opuch. Edém sa vyskytuje v dôsledku zníženej kontraktility myokardu a stagnácie krvi v pľúcnom a systémovom obehu.
· Oligúria – zníženie dennej diurézy. Vyskytuje sa, keď dochádza k stagnácii v systémovom obehu.
· Bolesť hlavy – spojená s arteriálnej hypertenzie alebo hypotenzia.
· Horúčka – vyskytuje sa pri zápalových ochoreniach srdca a infarkte myokardu.
Zdravotná anamnéza: zhromaždené o všeobecné pravidlá. Všímajte si súvislosť medzi príznakmi a nervovým či psychickým stresom, príjmom alkoholu či slaných jedál a súvislosťou s predchádzajúcou streptokokovou infekciou.
Životná anamnéza: zbierané podľa všeobecných pravidiel, venujte pozornosť prítomnosti obezity v anamnéze, cukrovka, pravidelný stres, na vašu stravu a životný štýl.
I. Kontrola:
· Poloha v posteli (ortopnoe, hádzanie sa v posteli kvôli silná bolesť)
· Farba koža
· Vyšetrenie tváre a krku (opuch krčných žíl so zlyhaním pravej komory, pulzácia krčných tepien„karotický tanec“, kývanie hlavy synchrónne s pulzom v prípade nedostatočnosti aortálnej chlopne)
· Vyšetrenie trupu a končatín (srdcový hrb so srdcovými chybami, zväčšenie brucha v dôsledku ascitu, prsty v podobe paličiek a nechty v podobe hodinových sklíčok s vrodené chyby srdce a chronické srdcové zlyhanie, opuchy nôh a krížov, rozšírené žily v dolnej časti nohy a stehna, kŕčové žily).
II. Palpácia:
· Určenie tepovej špičky srdca, normálne je v 5. medzirebrovom priestore vľavo, 1-1,5 cm mediálne od strednej kľúčnej čiary.
· Definícia chvenia hrudníka v oblasti srdca je „mačacie pradenie“, ktoré sa vyskytuje pri mitrálnej stenóze.
III. Palpácia edému
IV. Palpácia pulzu (nedostatok pulzu - srdce bije rýchlejšie ako srdcová frekvencia)
V. Perkusie: tupý zvuk nad srdcom. Stanoví sa pravý horný a ľavý okraj srdca (pravý okraj je zvyčajne 1-2 cm smerom von od pravého okraja hrudnej kosti, horný okraj je pozdĺž ľavej parasternálnej línie na úrovni 3. rebra, ľavý okraj hranica je v 5. medzirebrovom priestore vľavo 1-1,5 cm mediálne od stredovej klavikulárnej línie). Veľkosť srdca sa zvyšuje s hypertrofiou srdca.
VI. Auskultácia: vykonáva sa v určitom poradí:
1. Mitrálna chlopňa (na vrchole srdca)
2. Aortálna chlopňa (druhý medzirebrový priestor vpravo pri hrudnej kosti)
3. Ventil pľúcna tepna(medzirebrový priestor vľavo pri hrudnej kosti)
4. Trikuspidálna chlopňa(spodná tretina hrudnej kosti pri základni xiphoidný proces)
5. Botkinov bod (miesto pripojenia 3. a 4. rebra k hrudnej kosti)
Bežne sa ozývajú dva srdcové ozvy: 1. zvuk - systolický (vyskytuje sa v dôsledku buchnutia atrioventrikulárnych chlopní a napätia myokardu), 2. zvuk - diastolický (vzniká v dôsledku buchnutia chlopní aorty a kmeňa pľúcnice. Môžete tiež počúvať srdcové šelesty, ktoré môžu byť: 1. funkčné (vyskytujú sa, keď sú chlopne a myokard v normálnom stave, môžu sa vyskytnúť pri anémii a zrýchlenom raste u detí a dospievajúcich) 2. organické šelesty (vyskytujú sa, keď sú srdcové chlopne alebo srdcové priehradky poškodený) 3. Myokardiálne šelesty (vznikajú pri poškodení myokardu) .
Ošetrovateľský proces defekty aorty srdiečka.
1. Nedostatočnosť aortálnej chlopne:
Patogenéza: aortálna chlopňa je deformovaná, jej cípy sú skrátené a úplne neprekrývajú aortálny otvor. Výsledkom je, že časť krvi z aorty sa vracia do ľavej komory, no dostáva sa do nej aj nová časť krvi z ľavej predsiene. V dôsledku toho sa ľavá komora rozširuje (dilatuje) a hypertrofuje. V aorte dochádza k silnému kolísaniu krvného tlaku.
Klinika: spočiatku nie sú žiadne sťažnosti. Potom sa objaví slabosť, závrat, bledosť a pulzácia krčných tepien v súlade s pulzom („tanec krčnej tepny“). V reakcii na pulz dochádza k rytmickému potriasaniu hlavy („Mussetov symptóm“). Často sa vyskytujú bolesti srdca, hlavy, prudko stúpa systolický tlak a klesá diastolický tlak (BP = 220/40)
Pri palpácii: zosilnenie a posunutie apikálneho impulzu doľava.
Na perkusie: rozšírenie hranice srdca doľava.
Pri auskultácii: diastolický šelest
Na röntgenovom snímku: výrazná hypertrofia ľavej komory, srdce je vo forme topánky.
O dlhý termín defekt a znížená kontraktilita srdca, vznikajú príznaky stagnácie v malom a potom vo veľkom obehu.
Patogenéza: úzkym aortálnym otvorom sa krv ťažko vytláča z ľavej komory do aorty, časť krvi zostáva v ľavej komore + nová časť do nej vstupuje z ľavej predsiene. Hypertrofuje ľavá komora, telesné tkanivá a predovšetkým mozog zažívajú hypoxiu.
Klinika: spočiatku nie sú žiadne sťažnosti (kompenzačná fáza). Potom sa objavuje bledosť, bolesť hlavy, závraty, opakované mdloby, často sa objavuje bolesť srdca, najmä po fyzickom a emocionálnom strese (dochádza k ischémii myokardu, bolestivý). Krvný tlak je znížený, najmä systolický (110/90) a nízky pulzný tlak.
Pri palpácii: apikálny impulz je posunutý doľava
Na perkusie: rozšírenie hraníc srdca doľava
Pri auskultácii: systolický šelest, pretože krv prechádza úzkym otvorom.
RTG ukazuje hypertrofiu ľavej komory, srdce v tvare topánky.
Pri dlhom priebehu sa objavujú príznaky stagnácie v pľúcnom obehu a vo veľkom.
Komplikácie, diagnostika, liečba: pozri mitrálne chlopne.
Súvisiace informácie.
Pleuréza je zápalový proces v pohrudnici, ktorý sa vyskytuje z rôznych dôvodov. Toto ochorenie je sprevádzané buď tvorbou fibrinóznych usadenín na pleurálnych listoch, alebo akumuláciou výpotku rôzneho zloženia (serózny, hnisavý alebo chylózny exsudát) v pleurálnej dutine.
Vzhľadom na dôvody, prečo sa zápal pohrudnice vyvinul, možno ich rozdeliť do niekoľkých skupín:
- primárne, keď zápalový proces v pohrudnici a jeho prejavy sú nezávislým patologickým procesom.
- sekundárne, ak sa zápal pohrudnice vyvinul na pozadí iných patologických procesov, ako je tuberkulóza, zápal pľúc, pľúcny absces a iné ochorenia.
Exsudatívna pleuristika: príčiny, klasifikácia, symptómy, diagnostika, liečba, prevencia a prognóza ochorenia.
Dôvody rozvoja exsudatívnej pleurisy
U väčšiny pacientov je príčinou rozvoja exsudatívnej pleurisy tuberkulózny proces resp zápalové ochorenia pľúc (pneumónia). Existujú prípady exsudatívnej pleurisy s reumatizmom a malígnymi nádormi. Niekedy sa exsudatívna pleuristika vyskytuje v dôsledku dlhodobej fibrinóznej pleurisy.
Klasifikácia
Zlatý klinec nasledujúce formuláre zápal pohrudnice:
- v závislosti od príčiny: infekčné a aseptické
- v závislosti od povahy výpotku: hnisavý, serózny, hemoragický, chylózny atď.
- berúc do úvahy priebeh ochorenia: akútne a chronické
- vziať do úvahy anatomický tvar: obmedzené a rozptýlené
Typické sťažnosti pacientov s ťažkou exsudatívnou pleurézou sú: kašeľ, dýchavičnosť, pocit ťažoby na hrudníku, nepohodlie pri dýchaní. Tieto ťažkosti sú spôsobené stláčaním pľúc výsledným výpotkom a zhoršenou respiračnou funkciou.
Keď sa množstvo exsudátu v pleurálnej dutine zvyšuje, príznaky dýchavičnosti a ťažkosti s dýchaním sa zvyšujú, ale bolesť sa môže naopak znižovať.
Pri pozorovaní pacienta je možné zaznamenať cyanózu alebo bledosť kože, ako aj určitú nútenú polohu - ležiacu na boku. V podstate vo výške ochorenia leží pacient na bolestivej strane, čo znižuje bolesť pri dýchaní.
Ak sa v pohrudnici nahromadí veľmi veľké množstvo exsudátu a objavia sa príznaky pľúcneho a srdcového zlyhania, pacient sa snaží zaujať polohu v polosede, aby zmiernil svoj stav.
Dýchanie pacienta sa zrýchli a postihnutá strana hrudníka sa môže zväčšiť a zaostávať dýchací akt. Vplyvom zvýšeného tlaku výpotku na postihnutú stranu hrudníka a zväčšenia jeho objemu môže dôjsť k roztiahnutiu a vydutiu priestorov medzi rebrami.
Ak tlak výpotku viedol k posunutiu srdca a krvných ciev na nepostihnutú stranu, potom môže byť tento stav sprevádzaný pulzáciou krčných žíl, silnou dýchavičnosťou a cyanózou.
Diagnóza exsudatívnej pleurisy
Na diagnostiku ochorenia sa používajú perkusie a auskultačné metódy.
O porovnávacie perkusie pľúc je nad výpotokom tupý zvuk.
Lekár môže zaznamenať obmedzenú pohyblivosť dolného okraja pľúc na postihnutej strane.
Pri auskultácii na počiatočné štádiá sú určené oblasti pľúc s oslabeným vezikulárnym dýchaním, ako aj hluk z pleurálneho trenia. Keď sa exsudát hromadí, nad postihnutou oblasťou úplne chýba vezikulárne dýchanie.
Okrem vyššie uvedených diagnostických metód sú pre diagnostiku veľmi dôležité laboratórne a inštrumentálne výskumné údaje:
- Klinický krvný test. Výsledky analýzy zodpovedajú klinický obraz základné ochorenie, ktoré spôsobilo zápal pohrudnice. Môže sa pozorovať leukocytóza s nárastom mladých foriem neutrofilov, zvýšenie ESR a iné príznaky zápalového procesu.
- Punkcia pleurálnej tekutiny je jednou z definujúcich diagnostických metód. Posudzuje sa podľa množstva parametrov, ako je vzhľad, bunkové zloženie a vykonáva sa množstvo ďalších mikroskopických štúdií. Ak vo výslednej tekutine prevažujú lymfocyty, potvrdzuje to tuberkulóznu príčinu patologického procesu; prítomnosť eozinofilov naznačuje reumatizmus a alergické ochorenia; počas vývoja purulentného procesu sa pozoruje veľké množstvo neutrofilov.
- Röntgenové vyšetrenie. Röntgenový obraz pleurisy závisí od objemu tekutiny a polohy pacienta. Najčastejšie môžete pozorovať oblasti tmavnutia od malých po celkové, v závislosti od množstva exsudátu.
- Torakoskopia s pleurálnou biopsiou umožňuje určiť nádorovú alebo tuberkulóznu etiológiu pleurisy.
Pri liečbe pleurisy sa používa integrovaný prístup a v prvom rade je potrebné odstrániť hlavný proces, ktorý spôsobil jeho vzhľad.
Počas procesu tuberkulózy sa používajú streptomycín, ftivazid a množstvo ďalších liekov zahrnutých do antituberkulózneho liečebného režimu.
Ak je príčinou pleurisy zápal pľúc, používa sa antibiotická terapia s prihliadnutím na výslednú mikroflóru a jej citlivosť na antibakteriálne lieky.
Okrem toho sa uskutočňuje symptomatická liečba na zmiernenie utrpenia pacienta. Používajú sa lieky proti bolesti, dekongestanty, detoxikácia a mnohé iné lieky.
Jedným z najdôležitejších diagnostických a liečebných opatrení je pleurálna punkcia.
Technika vykonávania pleurálnej punkcie
Pacient sedí na stoličke chrbtom k lekárovi a lekár po predbežnej anestézii urobí punkciu špeciálnou ihlou so skoseným rezom v šiestom medzirebrovom priestore pozdĺž línie lopatky. Keď ihla vstúpi do pleurálnej dutiny, začne sa z nej uvoľňovať exsudát.
Tekutina sa odstraňuje pomaly a v malých objemoch, aby sa zabránilo náhlemu posunu mediastína a vzniku akútneho srdcového zlyhania.
Pleurálna dutina sa drénuje a premýva antiseptikami, je možné podávať antibiotiká aj intrapleurálne. Výsledný exsudát sa podrobí sérii mikrobiologický výskum na potvrdenie alebo stanovenie diagnózy.
Počas liečby sa odporúča, aby pacient pokoj na lôžku a dobrá výživa. Počas obdobia resorpcie exsudátu sa používajú dychové cvičenia, aby sa zabránilo vzniku adhézií v pohrudnici. Pri absencii kontraindikácií môže pacient absolvovať priebeh fyzioterapeutickej a sanatóriovej liečby.
Prevencia
Preventívne opatrenia pre túto patológiu spočívajú v prevencii a včasnej liečbe chorôb, ktoré môžu spôsobiť patologické zmeny v pohrudnici.
Výsledky a prognóza ochorenia
Exsudatívna pleuréza sa vyskytuje cez rôzne scenáre. Prognóza je najčastejšie priaznivá, ak ochorenie nie je spojené s nádorom alebo systémovými ochoreniami pacienta.
Akútne symptómy zvyčajne ustúpia do 3 týždňov od začiatku ochorenia. Exsudát úplne ustúpi po niekoľkých mesiacoch. Najčastejšie prejavy ochorenia zmiznú bez stopy, ale v zriedkavých prípadoch pretrváva sploštenie a mierna asymetria hrudníka.
To všetko je však veľmi individuálne a závisí od príčiny pleurisy, ako aj od včasnej a kompetentnej liečby.
Ošetrovateľský proces pri pleuréze
Pleuréza- zápal viscerálnej (pľúcnej) a parietálnej (parietálnej) vrstvy pleury - seróznej membrány obklopujúcej pľúca. Pleuréza môže byť sprevádzaná nahromadením výpotku v pleurálnej dutine (exsudatívna pleuréza) alebo sa môže vyskytnúť s tvorbou fibrinóznych usadenín na povrchu zapálených pleurálnych vrstiev (fibrinózna alebo suchá pleuréza).
Etiológia
Príčiny pleurisy infekčnej etiológie :
bakteriálne infekcie (stafylokok, pneumokok, gramnegatívna flóra atď.);
plesňové infekcie (kandidóza, blastomykóza, kokcidioidóza);
infekcia tuberkulózy (zistená u 20% pacientov s pleurézou);
syfilis, týfus a týfus, brucelóza, tularémia;
Príčiny pleurisy neinfekčnej etiológie :
zhubné nádory pohrudnice, metastázy do pohrudnice pri rakovine pľúc, rakovina mliečna žľaza, lymfómy, nádory vaječníkov atď. (u 25 % pacientov s pleurisou);
difúzne lézie spojivového tkaniva (systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída, sklerodermia, reumatizmus, systémová vaskulitída atď.);
pľúcna embólia, pľúcny infarkt, infarkt myokardu;
iné dôvody ( hemoragická diatéza leukémia, pankreatitída atď.).
Patogenéza
Patogény infekčnej pleurisy priamo ovplyvňujú pleurálnu dutinu a prenikajú do nej rôznymi spôsobmi(kontaktné, lymfogénne, hematogénne). Priamy vstup mikroorganizmov do pleurálnej dutiny nastáva, keď je narušená celistvosť hrudníka (v prípade rán, poranení, chirurgických zákrokov).
Malé množstvo exsudátu môže byť reabsorbované pleurou a na jej povrchu zostane fibrínová vrstva. Takto vzniká suchá (fibrinózna) pleuristika. Ak tvorba a akumulácia výpotku v pleurálnej dutine prekročí rýchlosť a možnosť jeho odtoku, potom sa vyvinie exsudatívna pleuristika.
Akútna fáza pleurisy je charakterizovaná zápalovým edémom a bunkovou infiltráciou pohrudnice, akumuláciou exsudátu v pleurálnej dutine. Pri vstrebaní tekutej časti exsudátu sa na povrchu pohrudnice môžu vytvárať úväzy – fibrinózne pleurálne depozity, čo vedie k čiastočnej alebo úplnej pleuroskleróze (obliterácii pleurálnej dutiny).
Klasifikácia
Podľa povahy výtoku:
– suché (fibrinózne);
- exsudatívna pleuréza (so seróznym, serózno-fibrinóznym, fibrinóznym, hnisavým, hemoragickým, chilóznym, cholesterolovým výpotkom).
Podľa objemu poškodenia:
- ľavák;
- pravák;
- obojstranný.
S prietokom:
- pikantné;
- subakútne;
– chronický.
Fibrinózna (suchá) pleuréza
Dominuje syndróm silnej bolesti. Bolesť je najčastejšie lokalizovaná v posterolaterálnych častiach dolnej časti hrudníka.
Celkový stav pacienta je uspokojivý.
Nízka horúčka, malátnosť, slabosť, znížené dýchacie exkurzie na postihnutej strane.
Hlavným fyzickým príznakom je trenie pleury.
V krvi dochádza k zvýšeniu rýchlosti sedimentácie erytrocytov (ESR), niekedy k miernej leukocytóze.
Röntgenové vyšetrenie na diagnostiku suchého zápalu pohrudnice nedáva prakticky nič, ale malo by sa bez problémov vykonať u všetkých vhodných pacientov, aby sa identifikovali možné zmeny v pľúcnom parenchýme alebo hilových lymfatických uzlinách.
Serózna (serózno-fibrinózna) pleuristika
Závažnosť celkového stavu závisí od závažnosti intoxikácie a od objemu a rýchlosti akumulácie pleurálneho exsudátu.
Pri výraznom výpotku je zaznamenaná dýchavičnosť a niekedy cyanóza.
Pacienti zaujímajú nútenú polohu v polosede so sklonom k bolestivej strane.
Pri vyšetrovaní hrudníka dochádza k obmedzeniu respiračných exkurzií, hladkosti až vydutia medzirebrových priestorov na boľavej strane.
Hlavným príznakom prítomnosti výpotku je masívna tuposť tónu perkusií. Dýchanie nad zónou tuposti s efúznou pleurézou je prudko oslabené. Chvenie hlasu v oblasti akumulácie exsudátu je oslabené.
Pri „voľnom“ pleurálnom výpotku rádiografia odhalí tmavnutie v dolných častiach pľúcneho poľa.
Hnisavá pleuristika (pleurálny empyém)
Akútny začiatok, bolesť na hrudníku na postihnutej strane, zvýšenie telesnej teploty na 39-40 °C.
Príznaky purulentnej intoxikácie rýchlo postupujú.
V prípadoch, keď empyému predchádza o pľúcny absces, prasknutý do pleurálnej dutiny, komplikácia sa pozná podľa náhleho zhoršenia stav pacienta, výskyt bolesti na hrudníku a akútnej respiračnej tiesne.
Krv vykazuje výraznú leukocytózu s veľkým neutrofilným posunom doľava.
Hnis sa získava punkciou pleurálnej dutiny. Kultivácie sa uskutočňujú kvôli citlivosti na antibiotiká.
Liečba
Antibakteriálna liečba infekčno-alergickej pleurisy a cielená chemoterapia pleurisy inej etiológie (napríklad nádor); Antibiotiká a chemoterapeutiká sa podávajú parenterálne, a ak je to indikované, intrapleurálne.
Sanitácia pleurálnej dutiny evakuáciou exsudátu a v prípade potreby opláchnutím antiseptickými roztokmi.
Predpisovanie desenzibilizačných a protizápalových liekov (salicylát sodný a iné lieky kyselina salicylová butadión alebo fenylbutazón, amidopyrín, chlorid vápenatý).
Pri pleuréze tuberkulóznej a reumatickej etiológie je použitie prednizolónu v denná dávka 15 - 20 mg. 4.
Zaradenie prostriedkov zameraných na mobilizáciu ochranných a imunobiologických reakcií organizmu: individuálny režim (v akútnom období pokoj na lôžku), racionálna obohatená strava s dostatočným množstvom bielkovín (1,5 - 2 g/kg), obmedzenie vody a stolová soľ, parenterálne podanie kyselina askorbová, vitamíny skupiny B, intravenózne kvapkanie roztokov nahrádzajúcich plazmu, individuálne dávkovaná fyzikálna terapia, oxygenoterapia a v období ústupu pleurisy - fyzikálne metódy liečby.
Symptomatická terapia - teplé obklady, horčičné náplasti, znehybnenie chorej polovice hrudníka pevným obväzom (proti bolesti).
V budúcnosti sú pacienti podrobení klinickému pozorovaniu počas 2 - 3 rokov. Profesionálne riziká sú vylúčené, odporúča sa vysokokalorická strava bohatá na vitamíny.
38-ročná pacientka je na lôžkovej liečbe na pneumologickom oddelení s diagnózou exsudatívna pleuristika.
Sťažnosti na zvýšenú teplotu, dýchavičnosť, bolesť a pocit ťažoby na hrudníku vpravo, suchý kašeľ, celková slabosť, bolesti hlavy, poruchy spánku. Považuje sa za chorého 2 týždne, v posledných 2 dňoch došlo k zhoršeniu: dýchavičnosť sa zintenzívnila, teplota stúpla na 39 0 C, zimnica a silný pot. Orientuje sa primerane v okolitom priestore. Úzkostný, depresívny, sťažuje sa na pocit strachu, zlý sen. Ťažko nadväzuje kontakt, neverí v úspešnosť liečby, vyjadruje strach o svoje zdravie.
objektívne: vedomie je jasné, stav je vážny, pacient leží na pravom boku. Koža je čistá, bledá, vlhká, cyanóza nasolabiálneho trojuholníka. Dýchanie je plytké, frekvencia dýchania je 40 za minútu, pravá polovica hrudníka zaostáva v akte dýchania.
Poklep pod tretím rebrom na zadnom povrchu hrudníka odhaľuje tuposť. Počas auskultácie sa dýchanie nevykonáva vpravo. Pulz 120 úderov/min. Krvný tlak 100/50 mm Hg. čl.
RTG - vpravo pod tretím rebrom je intenzívne stmavnutie s horným šikmým okrajom, s posunom mediastinálnych orgánov doľava.
Úlohy
Identifikujte problémy pacienta; stanovte si ciele a vytvorte plán ošetrovateľskej starostlivosti o prioritnom probléme s motiváciou pre každú ošetrovateľskú intervenciu.
Vysvetlite pacientovi potrebu pleurálnej punkcie a vykonajte rozhovor zameraný na vytvorenie psychického komfortu a dôvery pacienta v úspešný výsledok choroby.
Zostavte súpravu na pleurálnu punkciu.
Štandard odozvy
Problémy pacienta
Reálny:
Horúčka;
Poruchy spánku;
Obavy z výsledku liečby;
Potenciál:
Empyém pohrudnice;
Pľúcne srdcové zlyhanie.
Prioritný problém: dýchavičnosť.
Krátkodobý cieľ: Pacient zaznamená zníženie dýchavičnosti na 7. deň hospitalizácie.
Dlhodobý cieľ: pacient sa nebude sťažovať na ťažkosti s dýchaním v čase prepustenia.
|
Plán |
Motivácia |
|
1. Poskytnite kyslíkovú terapiu. |
Na zmiernenie hypoxie. |
|
2. Zabezpečte psychologickú prípravu pacienta na pleurálnu punkciu. |
Na zmiernenie strachu z postupu. |
|
3. Pripravte sa potrebné nástroje a lieky na pleurálnu punkciu. |
Na objasnenie diagnózy a liečby. |
|
4. Zabezpečte pravidelné vetranie miestnosti. |
Priviesť čerstvý vzduch a znížiť hypoxiu. |
|
5. Poskytovanie dostatku teplých, obohatených nápojov pacientovi. |
Na doplnenie straty tekutín a zvýšenie imunitnej sily organizmu. |
|
6. Edukácia pacienta fyzická terapia s prvkami dychových cvičení. |
Aby sa zabránilo zrastom pleurálnej dutiny a komplikáciám. |
|
7. Monitorovanie realizácie komplexu dychové cvičenia pacient. |
Pre účinnú mikrocirkuláciu krvi v pľúcnom tkanive. |
|
8. Vysvetliť pacientovi podstatu jeho ochorenia, spôsoby diagnostiky, liečby a prevencie komplikácií a relapsov ochorenia. |
Na dosiahnutie úplného vzájomného porozumenia medzi zdravotníckym personálom a pacientom, zlepšiť spánok, znížiť úzkosť a zvýšiť dôveru v priaznivý výsledok liečby. |
|
9. Vykonávanie terapeutická masáž s prvkami vibrácií. |
Na resorpciu exsudátu, prevenciu zrastov. |
|
10. Vedenie rozhovoru s príbuznými o racionálnej výžive. |
Pre zvýšenie ochranné sily telo. |
|
11. Sledovanie vzhľadu a stavu pacienta. |
Na včasnú diagnostiku komplikácií a včasné poskytnutie núdzovej starostlivosti. |
Značka účinnosti: pacient zaznamenáva výrazné zlepšenie a úľavu dýchania, preukazuje znalosti o prevencii zrastov v pleurálnej dutine. Cieľ bol dosiahnutý.
Príznaky efúznej pleurisy
1. Všeobecná nevoľnosť;
2. Suchý kašeľ;
3. Horúčka (často až febrilná, sprevádzaná potením a zimnicou)
4. Často efúzna pleuréza začína akútnou bolesťou na hrudníku, ktorá sa zintenzívňuje s hlbokou inšpiráciou. Keď sa exsudát hromadí a vrstvy pleury sa rozchádzajú, akútna intenzívna bolesť na hrudníku klesá alebo úplne zmizne.
4. Pocit ťažkosti, plnosti v postihnutej strane hrudníka.
5. Pri značnom množstve exsudátu (tekutiny) sa objaví dýchavičnosť, zrýchli sa pulz a pacienti zaujmú nútenú polohu na boľavom boku. - modrastý odtieň tváre, opuchnuté krčné žily, vypuklé medzirebrové priestory v oblasti hromadenia výpotkov.
7. Pacienti majú tendenciu zaujať vynútenú polohu – polosed, s miernym naklonením smerom k bolestivej strane
8. Zväčšenie objemu hrudníka na postihnutej strane a oneskorenie v dýchaní; medzirebrové priestory sú vyhladené, nedochádza k retrakcii počas dýchania; perkusná metóda dokáže odhaliť pleurálny výpotok, ak jeho objem presahuje 300 - 400 ml
Diagnostika
Diagnostické vyhľadávanie diferenciálnej diagnózy zahŕňa tieto 3 fázy:
Prvým krokom je zistenie prítomnosti tekutiny v pleurálnej dutine.
Určenie povahy pleurálneho výpotku - transudát alebo exsudát. Ak ide o transudát, potom je potrebné liečiť základné ochorenie a potom sa transudát vyrieši. Ak ste zistili, že ide o exsudát ( pleurálna lézia), potom je potrebné zistiť príčinu exsudátu.
Určenie príčiny exsudátu.
Plán vyšetrenia u pacienta s výpotkom v pleurálnej dutine:
Klinické vyšetrenie: sťažnosti, anamnéza, fyzické údaje.
RTG vyšetrenie: RTG hrudníka, tomografia hrudníka, bronchografia, CT.
Torakocentéza - pleurálna punkcia.
Vyšetrenie pleurálnej tekutiny: vzhľad, prítomnosť proteínu, hladina laktátdehydrogenázy, hladina glukózy, amyláza.
Cytologické vyšetrenie pleurálneho výpotku.
Invazívne metódy výskumu - otvorená pleurálna biopsia, skenovanie pľúc, angiografia pľúcnych ciev.
O encystovaná pleuristika Ultrazvuk má veľký význam.
Sťažnosti pacientov:
na bolesť na hrudníku (bolesť vždy naznačuje poškodenie parietálnej pleury a najčastejšie s exsudatívnou pleurézou)
suchý neproduktívny kašeľ. Predpokladá sa, že hromadenie tekutiny vedie ku konvergencii priedušiek, ich stláčaniu a prirodzene k podráždeniu, teda kašľu. Suchý kašeľ môže byť prejavom základného ochorenia.
Dyspnoe je hlavným príznakom pleurálneho výpotku. Hromadenie tekutiny v pleurálnej dutine vedie k zníženiu vitálnej kapacity a rozvoju respiračné zlyhanie, ktorej hlavným prejavom je dýchavičnosť.
Všeobecná kontrola:
Príznaky poškodenia iných orgánov a systémov: existujú nejaké: periférny edém, príznaky pečene, zväčšenie štítna žľaza, poškodenie kĺbov, zväčšenie lymfatické uzliny, zvýšená veľkosť srdca, zväčšená slezina, ascites atď.
Vyšetrenie podľa systému: reverzné vyšetrenie hrudníka - hladkosť rebrových priestorov, zaostávanie postihnutej polovice bunky, oslabenie hlasového chvenia, bicie zvuky, dýchavičnosť v miestach, kde je bicí zvuk skrátený. Ak je množstvo tekutiny v pohrudničnej dutine malé, potom nemusí dôjsť k skráteniu perkusného zvuku. Je potrebné opäť zmeniť polohu pacienta a perkusie.
Röntgenové znaky:
Štandardná rádiografia hrudníka je prvým krokom pri detekcii pleurálneho výpotku a senzitivita a špecifickosť metódy je 67 a 70 %. Musí sa urobiť röntgenový snímok priame a bočné projekcie. Na objavenie sa stmavnutia kostofrénického sínusu v bočnej polohe je potrebná prítomnosť tekutiny od 175 ml. Keď je množstvo výpotku do 1 litra, hladina výpotku zvyčajne dosahuje 4. rebro. Pri vykonávaní röntgenového vyšetrenia pacienta v polohe na chrbte bude voľná tekutina umiestnená v zadných častiach hrudníka. Na takomto rádiografe sa tekutina v pleurálnej dutine často javí ako zle definované stmavnutie jednej polovice hrudníka pri zachovaní cievneho vzoru. Medzi ďalšie príznaky patrí vymiznutie jasného okraja kupoly bránice na strane výpotku a zhrubnutie malej interlobárnej štrbiny. Röntgenové snímky zhotovené v polohe na chrbte môžu často podhodnotiť objem pleurálneho výpotku.
Najťažšie na diagnostiku je ľavostranný výpotok. Tu je potrebné venovať pozornosť (najmä pri bazálnej pleuréze) vzdialenosti medzi spodným okrajom pľúc a vzduchovým mechúrom (normálne nie viac ako 2 cm, pri hromadení tekutiny sa táto vzdialenosť výrazne zvyšuje). Pri interlobárnej pleuríze alebo výpotkoch ide o bikonvexný tieň pri týchto stavoch je potrebný bočný pohľad;
Ak sa v pleurálnej dutine objaví vzduch, vytvorí sa vodorovná hladina kvapaliny. Diagnóza je ťažšia, keď tekutina naplní celú pleurálnu dutinu. Vyskytuje sa tmavnutie celej dutiny: s celkovou pneumóniou, obliteráciou polovice hrudnej dutiny, s atelektázou v dôsledku novotvarov. Keď je tekutina v jednej polovici hrudníka, orgány sú posunuté kontralaterálne a ak ide o atelektázu, potom sú orgány posunuté smerom k lézii.
Pri totálnom zápale pľúc – nedochádza k úplnému stmavnutiu, je potrebné robiť dynamické snímky.
Ak tieto vyšetrenia nepomáhajú, potom sa určite musíte uchýliť k CT s encystovanou pleurézou, pomáha ultrazvuk.
Ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk)
Ultrazvuk umožňuje zistiť aj 5 ml tekutiny, prítomnosť zrastov a viskozitu pleurálneho výpotku, možnosti metódy sú však obmedzené pri lokalizácii výpotku v blízkosti mediastína, v interlobárnom pleurálnom priestore a pod ramenom čepele. Ultrazvukom riadená aspirácia pleurálnej tekutiny je bezpečná a presná metóda na získanie tekutiny, keď je výpotok malý alebo encystovaný. Po neúspešnej torakocentéze alebo pri obmedzení výpotku dáva pleurálna punkcia pod ultrazvukovým vedením pozitívny výsledok v 97% prípadov. Pleurálne výpotky s komplexným echogénnym vzorom s alebo bez fibrinózneho premostenia alebo homogénnej echogenicity sú vždy exsudáty, zatiaľ čo hypoechogénne výpotky môžu byť buď exsudáty alebo transsudáty.
Počítačová tomografia (CT)
CT vyšetrenia hrudníka s kontrastom majú funkcie, ktoré pomáhajú rozlíšiť medzi benígnymi a malígnymi pleurálnymi léziami. Pri malígnom ochorení sa zisťuje nodulárne zhrubnutie pohrudnice, zhrubnutie mediastinálnej pleury, zhrubnutie parietálnej pleury o viac ako 1 cm a celkové zhrubnutie pohrudnice. CT umožňuje určiť pleurálny výpotok akejkoľvek lokalizácie, odlíšiť pleurálny empyém s bronchopleurálnou fistulou od pľúcneho abscesu. Ultrazvuk a CT umožňujú určiť najoptimálnejšie miesto a smer inštalácie drenáže.
Ak sa zistí prítomnosť tekutiny, prejdite do ďalšej fázy - fázy stanovenia povahy pleurálnej tekutiny, pre ktorú pleurálna punkcia.
Odsávanie pleurálnej tekutiny možno vykonať na klinike alebo pri lôžku, hoci pri malých objemoch pleurálneho výpotku sa často vyžaduje rádiografické monitorovanie. Kvapalina sa umiestni do sterilnej skúmavky a fľaše (ako pri hemokultúre) a skúma sa obsah proteínu, laktátdehydrogenáza (LDH), pH, farbenie podľa Grama a cytologické a mikrobiologické štúdie na identifikáciu acidorezistentných bacilov. Toto sú hlavné štúdie, na základe výsledkov ktorých sa plánuje ďalšie vyšetrenie pacienta.
Algoritmus na diferenciálnu diagnostiku transudátu a exsudátu:
|
Známky |
Exsudát |
Transudát |
|
Množstvo bielkovín |
Viac ako 36 g/l |
Menej ako 3 g/l |
|
Viac ako 175 mmol/l |
Menej ako 1,3 mmol/l |
|
|
Rivolta test |
Pozitívny |
Negatívne |
|
Koeficienty (v pochybných prípadoch) | ||
|
Pomer efúzneho proteínu k sérovému proteínu | ||
|
Pomer efúznej LDH k sérovej LDH |
Svetelné kritériá
Pomer proteínu pleurálnej tekutiny k proteínu v sére je viac ako 0,5.
Pomer LDH pleurálnej tekutiny k LDH v sére je viac ako 0,6.
LDH v pleurálnej tekutine presahuje 2/3 hornej hranice normy pre LDH v sére.
Pleurálna tekutina je exsudát, ak je prítomné 1 alebo viac kritérií svetla. Citlivosť kritérií Light je 98%, špecificita - 77%, celková presnosť - 95%. Nevýhodou Light kritérií je, že niekedy definujú pleurálny výpotok u pacienta so zlyhaním ľavej komory, ktorý dostáva diuretickú liečbu ako exsudát. Za týchto okolností je potrebné vziať do úvahy klinické údaje.
Ak sa zistí transudát, najpravdepodobnejšie príčiny sú:
Kongestívne srdcové zlyhanie
Nefrotický syndróm: glomerulonefritída,
Cirhóza pečene
Myxedém
Pľúcna embólia s tvorbou infarktu-pneumónie a výpotku
Sarkoidóza
Je potrebné liečiť základnú chorobu.
Ak sa zistí exsudát, potom je etiológia exsudátu rôznorodejšia.
Novotvary: metastatická lézia pohrudnice, primárne pleurálne nádory – mezotelióm.
Infekčné choroby:
Anaeróbna flóra
Tuberkulóza (20-50%)
bakteriálne
Pneumokok. Paralelne s pneumóniou sa môže vyvinúť parapneumonická (vyvíja sa spolu s pneumóniou) a metapneumonická (po pneumónii) pleuristika.
stafylokoka Spôsobuje hlavne pleurálny empyém.
mykoplazma
Friedlanderov prútik
Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli
plesňové
aspergilóza
kandidomykóza
blastomykóza
Gastrointestinálne ochorenia: akútna a chronická pankreatitída, nádory pankreasu, subfrenické abscesy, perforácia pažeráka
Systémové ochorenia spojivového tkaniva: SLE, reumatoidná artritída.
Systémová vaskulitída: periarteritis nodosa
Alergické ochorenia: postinfarktový alergický syndróm, alergie na lieky
Iné choroby a stavy: azbestóza, sarkoidóza, urémia, liečenie ožiarením, chylotorax, hemotorax, elektrické popáleniny atď.
Kvôli liekom: Nitrofurantoín, Bromokriptín, Metotrexát atď.
Treťou etapou je stanovenie etiológie pleurisy.
Zloženie normálnej pleurálnej tekutiny:
Normálne zloženie pleurálnej tekutiny.
Špecifická hmotnosť 1015
Farba - slamovo žltá
Transparentnosť - úplná
Inviscid
Bez zápachu
Bunkové zloženie:
celkový počet červených krviniek 2000-5000 na mm3
celkový počet leukocytov 800-900 mm 3
neutrofily do 10%
eozinofily do 1%
bazofily do 1%
lymfocyty až 23%
endotel do 1%
plazmatické bunky do 5%
bielkoviny 1,5 - 2 g na 100 ml (15-25 g/l).
LDH 1,4 - 1,7 mmol/l
glukóza 20-40 mg na 100 ml (2,1 - 2,2 mmol/l)
Algoritmus hodnotenia vzhľad pleurálna tekutina:
Ak je tekutina krvavá, potom je potrebné určiť hematokrit -
ak je hematokrit viac ako 1%, potom musíte myslieť na nádor, zranenie, pľúcnu embóliu.
nad 50 % je zjavný hemotorax vyžadujúci okamžitú drenáž.
Transparentnosť
Úplná transparentnosť - potom musíme začať biochemickú štúdiu - hladiny glukózy a amylázy:
Ak hladina glukózy klesá, potom najviac pravdepodobná príčina je zhubný nádor alebo tuberkulóza.
Ak sa hladina amylázy zvýši, ide skôr o patológiu pankreasu alebo ochorenie pažeráka (rakovinu).
Ak sú hladiny amylázy a glukózy normálne, potom pokračujte v cytologickom vyšetrení pleurálnej tekutiny.
Zakalené - chylotorax alebo pseudochylotorax - lipidy je potrebné vyšetriť
Ak sa zistia kryštály cholesterolu - pseudochylotorax
Ak sa zistia triglyceridové kryštály - chylotorax, ktorý je vždy dôsledkom poškodenia hlavných lymfatických ciest nádorom
Cytologické vyšetrenie:
O spinocelulárny karcinóm- pozitívne výsledky sú zriedkavé
Pozitívna odpoveď je častejšia u lymfómov - 75%, najmä u histiocytových lymfómov, v 20% - lymfogranulomatóza.
Stanovenie bunkového zloženia:
Prevaha leukocytov je akútna pleuristika pri pneumónii, parapneumonickej pleuríze. Ak nie je zápal pľúc, musíte vykonať CT vyšetrenie, torakoskopiu, pľúcne skenovanie a pleurálnu biopsiu.
Prevahou mononukleárnych buniek je dlhodobá akumulácia tekutiny. Ďalšie vyhľadávanie vyžaduje pleurálnu biopsiu (dvojitú) na určenie malignity alebo tuberkulózy. Ak nie je diagnóza stanovená po obojstrannej pleurálnej biopsii, potom sa uchýlia k CT skenovaniu, skenovaniu pľúc a v prípade pochybných odpovedí k angiografii. Skenovanie pľúc môže odhaliť embóliu.
Invazívny výskum
Pleurálna biopsia (thorakoskopická, punkčná, chirurgická) – umožňuje získať bioptickú vzorku rezu pohrudnice s následným histologickým vyšetrením na overenie diagnózy.
Torakoskopia zvyčajne sa používa, keď menej invazívne techniky (torakocentéza, perkutánna uzavretá pleurálna biopsia) neposkytujú diagnostické informácie. Malígne ochorenia pohrudnice sa pri torakoskopii zisťujú u 66 % pacientov s predchádzajúcou neinformatívnou uzavretou biopsiou pohrudnice a u 69 % s dvomi negatívnymi výsledkami cytologického vyšetrenia pleurálnej tekutiny. Najčastejšie vedľajšie účinky torakoskopie sú podkožný emfyzém(6,9 %), srdcové arytmie (0,35 %), vzduchová embólia (1 prípad). Indikácie pre diagnostickú torakoskopiu:
Prítomnosť exsudatívnej pleurisy neznámej etiológie
Spontánny pneumotorax
Pleurálne nádory
Pleurálna tuberkulóza
Malformácie pohrudnice
Prítomnosť subpleurálne lokalizovaných zápalových a nádorových procesov v pľúcach, hrudnej stene a mediastíne
Vlastnosti pleurálnych výpotkov rôzneho pôvodu
Kongestívne srdcové zlyhanie.
Transudát je bežnejší pri kongestívnom zlyhaní srdca: sťažnosti pacientov, príznaky zlyhania obehu. RTG: obojstranná akumulácia rovnakého objemu tekutiny v oboch dutinách. Ak je jednostranná akumulácia, alebo nerovnaké úrovne, je potrebné urobiť pleurálnu punkciu, pretože príčinou môže byť zápal pohrudnice. Diagnóza kongestívneho zlyhania srdca nevylučuje diagnózu rakoviny pľúc. Ak je transudát v pleurálnych dutinách dlhší čas, potom sa množstvo bielkovín v ňom môže zvýšiť na rovnakú úroveň ako pri exsudatívnych výpotkoch!
Cirhóza pečene.
Pri cirhóze je tekutina v pleurálnej dutine bežnejšia s ascitom. Na rozdiel od výpotkov pri kongestívnom srdcovom zlyhaní môžu byť výpotky jednostranné alebo obojstranné.
Exsudát z novotvarov:
Najčastejšími metastázami sú periférna rakovina pľúc, rakovina prsníka a lymfóm. Primárny nádor nie je identifikovaný v 14%.
Zloženie pleurálnej tekutiny pri malígnych novotvaroch:
zvýšenie červených krviniek o 50 %, celkový počet presahuje 100 tis.
Eozinofília nie je typická
Hladina glukózy prudko klesá – pod 60 mg na 100 ml tekutiny
Hladiny amylázy sa môžu zvýšiť v primárnych nádoroch pankreasu.
Pri diagnostike pomáha cytologické vyšetrenie exsudátu. Pri metastatických nádoroch sú metastázy lokalizované vo viscerálnej pleure a parietálna pleura sa odoberá na biopsiu.
Po dvojitej otvorenej pleurálnej biopsii je potrebné CT vyšetrenie, bronchoskopia a bronchografia.
II. Primárne poškodenie pleury sa pozoruje pri mezotelimách. Mezotelióm sa vyvíja častejšie u ľudí, ktorí boli v kontakte s azbestom. Obdobie medzi kontaktom a objavením sa nádoru je 20-40 rokov. Tieto nádory sa môžu vyvinúť u detí, ktorých rodičia boli vystavení azbestu.
Existujú benígne a malígne mezoteliómy. Malígny mezotelióm súčasne postihuje pohrudnicu, osrdcovník, pečeň a často sa objavujú zmeny aj na pľúcach. Väčšinou sú postihnutí muži od 40 do 70 rokov. Prvou sťažnosťou je dýchavičnosť, záchvaty kašľa a zriedkavo bolesť na hrudníku. Najvyššia hodnota RTG ukazuje: rozsiahle (často celkové) výpotky do pleurálnej dutiny, 50% tekutiny je krvavých, s prudkým poklesom hladiny glukózy. Kvapalina je viskózna, viskózna, kvôli skvelý obsah kyselina hyalurónová. Najlepšia metóda diagnostika - otvorená pleurálna biopsia a CT. Veľký význam má cytologické vyšetrenie tekutín – malígnych mezoteliálnych buniek, ktorých počet presahuje 5 – 15 %. Prognóza je nepriaznivá, pacienti zomierajú 7-10 mesiacov po objavení sa pleurálneho výpotku. Ak je choroba diagnostikovaná v prvých 2 štádiách, potom skúška chemoterapie predlžuje život a jeho kvalitu.
Benígny mezotelióm – nádor pozostáva z spojivového tkaniva, ale vytvára výpotok, často hemoragický. Liečba je chirurgická, prognóza je priaznivá.
Exsudát pri parapneumonická pleuristika. Najčastejšou príčinou parapneumonickej pleurisy je anaeróbna flóra, menej často pneumokoky a gramnegatívna flóra. Pri parapneumonických exsudátoch má priebeh pleurisy 3 štádiá:
Stupeň 1 - sterilný kvapalný stupeň
2. fáza - fibrinózno-hnisavá
Stupeň 3 - štádium organizácie výpotku s tvorbou pleurálnych vrstiev (shvart), ktoré môžu úplne obliterovať pleurálnu dutinu a pľúca prestávajú fungovať.
Parapneumonická pleuristika vyžaduje racionálne predpisovanie antibiotík. V opačnom prípade sa vyvinie empyém.
Príznaky prechodu na pleurálny empyém:
Kvapalina sa zakalí hnilobným zápachom.
Špecifická hmotnosť pleurálnej tekutiny sa zvyšuje.
Pod mikroskopom sa zvyšuje množstvo bielkovín a leukocytov.
Pri kultivácii pleurálnej tekutiny dochádza k rastu baktérií.
Hladina glukózy začína klesať a ak je pod 60 mg na 100 ml, potom proces jednoznačne prechádza do empyému.
pH kvapaliny klesá.
Hladina LDH prudko stúpa (nad 1000 jednotiek).
Pleurálny empyém je definovaný ako prítomnosť hnisu v pleurálnej dutine. Toto štádium parapneumonického výpotku je charakterizované vysokou koncentráciou leukocytov - viac ako 25 × 10 3 / ml (čo vedie k makroskopickému obrazu hnisavého výpotku) a baktérií, ľahko detekovateľných farbením podľa Grama. Hnisavý výpotok je takmer vždy sprevádzaný tvorbou fibrínových zrazenín a membrán na pleurálnych vrstvách, encystácia výpotku navyše v neskorších štádiách (2–3 týždne) migrujú fibroblasty do fibrínových ložísk, čo vedie k organizácii efúzie; pleurálna dutina. Empyém vyžaduje povinnú drenáž pleurálnej dutiny a často chirurgickú dekortikáciu pohrudnice. Vznik komplikovaných pleurálnych výpotkov a empyému je najčastejšie predisponovaný prítomnosťou takých základných ochorení, ako je diabetes mellitus, alkoholizmus, chronická obštrukčná choroba pľúc, bronchiektázia, reumatoidná artritída u mužov, tieto formy pleurisy sú približne 2-krát častejšie
Tuberkulózna pleuréza.
Detekcia acidorezistentných bacilov v náteroch sa vyskytuje len v 10–20 % prípadov tuberkulóznej pleurisy, kultivácia pleurálnej tekutiny odhalí Mycobacterium tuberculosis len v 25–50 %. Pridanie histologického vyšetrenia a kultivácie pleurálnej biopsie zlepšuje diagnostiku tuberkulózy až o 90 %. Pri tuberkulóze sa v porovnaní s exsudátmi inej etiológie zvyšuje hladina adenozíndeaminázy (ADA) v pleurálnej tekutine. Táto miera je však zvýšená aj pri empyéme, reumatoidnej pleuríze a malígnych ochoreniach, čo znižuje hodnotu tohto vyšetrenia v krajinách s nízkym výskytom tuberkulózy. Hladina ADA sa nezvyšuje, ak má pacient infekciu HIV aj tuberkulózu. Ak príčina nebola zistená, potom nie je potrebné vykonávať terapiu ex juvantibus, ale je lepšie okamžite vykonať torakoskopiu a pleurálnu biopsiu a stanoviť diagnózu.
Pleuréza s pankreatitídou. Vyskytuje sa v 17-20% prípadov.
Klinický obraz závisí od povahy procesu: kedy akútna pankreatitída bolesť na hrudníku, dýchavičnosť a na röntgenových snímkach - malé množstvo tekutiny v ľavej polovici hrudníka, ktoré sa pri pohybe prejavuje vo forme konvexnosti (elevácie) a zotrvačnosti kupoly bránice. Pri chronickej pankreatitíde často prevládajú symptómy z hrudníka (častejšie sa tvoria pankreatopleurálne fistuly), hromadí sa veľké množstvo exsudátu - rozsiahla alebo celková pleuristika. Pri vyšetrovaní pleurálnej tekutiny je zaznamenaná zvýšená hladina amylázy - viac ako 100 tisíc jednotiek, vysoký obsah bielkovín, LDH, zvýšenie počtu leukocytov na 50 tisíc na 1 mm3.
Pleurálny výpotok v dôsledku pľúcnej embólie
Malý pleurálny výpotok sprevádza až 40 % prípadov pľúcnej embólie. Spomedzi nich 80 % výpotkov sú exsudáty, 20 % sú transsudáty; V 80% pleurálnej tekutiny je prímes krvi. Obsah erytrocytov v pleurálnej tekutine viac ako 100 tisíc/mm3 vyžaduje vylúčenie zhubného ochorenia, pľúcneho infarktu alebo traumy. Menší počet červených krviniek nemá diagnostickú hodnotu. Výpotky spôsobené pľúcnou embóliou nemajú špecifické črty, a preto je diagnóza stanovená na základe klinických nálezov, ktoré silne naznačujú pľúcnu embóliu.
Pleurálny výpotok pri infekcii HIV
Pleurálny výpotok sa zistí u 7–27 % hospitalizovaných pacientov s infekciou HIV. Hlavnými príčinami poškodenia pleury u takýchto pacientov sú Kaposiho sarkóm, parapneumonické výpotky a tuberkulóza. V jednej prospektívnej štúdii zahŕňajúcej 58 pacientov s infekciou HIV a rádiologickými príznakmi pleurálneho výpotku boli príčinou výpotku Kaposiho sarkóm v 1/3 prípadov, parapneumonický výpotok v 28 %, tuberkulóza v 14 % a pneumónia spôsobená Pneumocystis jiroveci v 10 prípadoch. %, zvyšných 7 % má lymfóm.
Chylothorax a pseudochylotorax
Skutočný chyloidný výpotok vzniká v dôsledku prasknutia hrudného kanálika alebo jeho vetiev, čo vedie k vstupu lymfy do pleurálnej dutiny. Približne 50 % takýchto prípadov je spôsobených malígnym ochorením (hlavne lymfómom), 25 % úrazom (najmä pri chirurgických zákrokoch), zvyšné prípady sú spôsobené rôznymi ochoreniami, ako je tuberkulóza, sarkoidóza, amyloidóza. Chylothorax by sa mal odlíšiť od pseudochylotoraxu alebo „cholesterolovej pleurisy“, ktorá je výsledkom akumulácie kryštálov cholesterolu v dlhotrvajúcom pleurálnom výpotku. V týchto prípadoch je pleura zvyčajne výrazne zhrubnutá a fibrotická. Hlavnými príčinami pseudochylotoraxu sú tuberkulóza a reumatoidná artritída. Chylothorax a pseudochylotorax sa diagnostikujú analýzou lipidov v pleurálnej tekutine. V zriedkavých prípadoch môže empyém spôsobiť mliečny výpotok podobný chylotoraxu. Tieto podmienky sa vyznačujú centrifugáciou, po ktorej sa pri empyéme vytvorí číry supernatant a bunková hmota sa usadí. Chylózna tekutina si po odstredení zachováva svoj mliečny vzhľad.
Liečba
Ciele terapie: liečba základného ochorenia, odstránenie pleurálneho výpotku, prevencia komplikácií.
1. Transudáty zvyčajne nevyžadujú mechanické odstránenie tekutiny z pleurálnej dutiny, s výnimkou prípadov masívnych pleurálnych výpotkov vedúcich k ťažkej dýchavičnosti. Vo väčšine prípadov je hlavnou liečbou transudátov terapia základného ochorenia.
2. Antibakteriálna terapia
Pri nekomplikovanom parapneumonickom pleurálnom výpotku je indikované pozorovanie a antimikrobiálna liečba. Predpisujú sa pacienti s pneumóniou získanou v komunite cefalosporíny druhej alebo tretej generácie, penicilíny chránené inhibítormi. Ak máte podozrenie anaeróbna flóra používa sa kombinovaná liečba metronidazolom alebo klindamycínom, alebo penicilínmi alebo karbapenémami chránenými inhibítormi. K antibiotikám tie, ktoré dobre prenikajú do pleurálnej dutiny, zahŕňajú penicilíny, metronidazol, ceftriaxón, klindamycín, vankomycín a aminoglykozidy, ktoré prakticky neprenikajú do pleurálnej dutiny. V súčasnosti neexistuje dôkaz o účinnosti priamej instilácie antibakteriálnych liečiv do pleurálnej dutiny.
3. Pri komplikovanom pleurálnom výpotku prevedenie torakocentéza s pomocou opakované vpichy alebo inštalácia drenážnej trubice.
4. Pri empyéme je metódou voľby vykonanie drenáž pleurálnej dutiny. Drenážna trubica sa zvyčajne inštaluje pod vedením fluoroskopického vyšetrenia, ultrazvuku alebo CT. Ak existuje viacero encystovaných dutín, môžu byť potrebné viaceré drenážne trubice.
5. Pri výskyte zrastov v pleurálnej dutine a encystovaných dutinách možno dosiahnuť adekvátnu drenáž pleurálnej dutiny zavedením fibrinolytiká, ktoré umožňujú rozpúšťať fibrínové zrazeniny a membrány. Najčastejšie sa používa streptokináza alebo urokináza; lieky sa podávajú v dávkach 250 000 a 100 000 jednotiek. respektíve v 100 ml soľný roztok, po ktorej sa drenážna trubica uzavrie na 2–4 hodiny, potom sa pleurálna tekutina odstráni. V závislosti od klinickej odpovede sa fibrinolytické instilácie opakujú 3–14 dní. Intrapleurálne podanie fibrinolytík nevedie k rozvoju systémovej fibrinolýzy. Účinnosť fibrolytickej terapie pre encysted pleurálne výpotky je 70 – 90 %.
Kontraindikácie fibrinolytickej liečby
Absolútne kontraindikácie:
Predchádzajúce alergické reakcie,
Bronchopleurálna fistula
Zranenie alebo operácia v priebehu nasledujúcich 48 hodín.
Relatívne kontraindikácie:
Veľké chirurgické zákroky za posledné 2 týždne,
História hemoragickej mŕtvice,
poranenie hlavy alebo operácia za posledné 2 týždne,
Poruchy v koagulačnom systéme,
Predchádzajúca trombolýza so streptokinázou (len streptokináza),
Predchádzajúce streptokokové infekcie (len pre streptokinázu).
Torakoskopia je alternatívnou metódou k fibrinolikám na liečbu encystovaných pleurálnych výpotkov. Účinnosť torakoskopie pri drenáži pleurálneho empyému dosahuje 90 %. Ak nedôjde k žiadnemu účinku drenáže pleurálnej dutiny, fibrinolytickej terapie a torakoskopie, uchýlia sa k chirurgickej drenáži - otvorenej torakotómii a dekortikácii pľúc. Chirurgické metódy majú vysoká účinnosť(až 95 %), sú však spojené s určitým operačným rizikom. Algoritmus liečby pacientov s parapneumonickým pleurálnym výpotkom a pleurálnym empyémom je znázornený na obrázku.
6. Detoxikačná terapia, korekcia porúch metabolizmu bielkovín
Predpoveď
Prognóza pleurálnych výpotkov závisí najmä od ich povahy. Dá sa však predpokladať, že výskyt pleurálneho výpotku zhoršuje prognózu pacientov. Pleurálny výpotok je jedným z nezávislých prognostických faktorov komunitnej pneumónie a je zahrnutý v niektorých prognostických indexoch (napríklad PSI). Množstvo štúdií ukázalo, že výskyt pleurálneho výpotku je faktorom zlej prognózy pacientov, napríklad u pacientov s legionelovou pneumóniou a pacientov s infekciou HIV hospitalizovaných v nemocnici.
