Perkusie je poklepávanie na oblasti povrchu tela, odhaľujúce fyzikálne vlastnosti základných orgánov, tkanív, rôznych útvarov: dutina (vzduch), kvapalina (zhutnená), kombinovaná. V tomto smere predstavuje dôležitý objekt výskumu hrudník, kde sa nachádzajú orgány s rôznymi fyzikálnymi vlastnosťami. Ako už bolo uvedené, perkusie sa rozšírili po preklade slávneho J. Corvisarta do začiatkom XIX storočia pre francúzsky traktát viedenského lekára L. Auenbruggera (1722-1809), v ktorom tento opísal spôsob podobný čapovaniu vínnych sudov, ktorý používal jeho otec, vinár, na zisťovanie hladiny vína v nich. Osobitné miesto pri vyšetrovaní dýchacích orgánov zaujíma perkusie.
Rôzne hustoty vzdušného, nízkovzdušného a bezvzduchového tkaniva zodpovedajú rôznym odtieňom bicieho zvuku, ktorý odráža stav dýchacích orgánov priľahlých k hrudnej stene. Hlasitosť, výška a trvanie zvuku produkovaného perkusiami hrudník zvuk v konečnom dôsledku závisí od hustoty a elasticity perkusnej oblasti. Najväčší vplyv vzduch a husté prvky (svaly, kosti, parenchým) ovplyvňujú kvalitu zvuku vnútorné orgány, krv). Čím rozdielnejšia je hustota a pružnosť média, cez ktoré vibrácie prechádzajú, tým heterogénnejší bude zvuk bicích, tým viac sa bude líšiť od zvonivého, takzvaného bubnového zvuku, pripomínajúceho zvuk získaný pri údere na bubon ( tympanum - bubon) a výsledný pri bicích obsahujúcich vzduch duté útvary(poklepanie na oblasť čreva). Ako menej obsahu vzduch v perkusnej oblasti a čím je tam hustejších prvkov, tým bude zvuk tichší, kratší, tupý (tuposť zvuku perkusií, absolútne tupý - „pečeňový“, „femorálny“ zvuk).
Druhy a pravidlá poklepu pľúc
Pomocou môžete získať rôzne odtiene zvuku perkusií rôzne techniky: poklepanie špeciálnym kladivom ( väčšina z nich lekári používajú prst ako také kladivo) priamo na telo subjektu (priame perkusie) a poklepávanie na telo subjektu cez prídavný vodič (pesimeter), ktorý využíva rôzne platničky alebo častejšie prst druhého. ruka, pevne pripojená k povrchu tela (nepriama perkusia). Veľká väčšina lekárov používa nepriame perkusie „prst na prst“.
Pri vykonávaní perkusie treba pamätať na to, že úder musí smerovať striktne kolmo na povrch plessimetra, byť ľahký, krátky (rýchly), podobne ako pružný úder tenisovou loptičkou, ktorý sa dosiahne pohybom iba ruky v zápästný kĺb s predlaktím v nehybnej polohe.
Na identifikáciu zmien sa vykonáva perkusie fyzikálne vlastnosti(pomer vzduchu a hustých prvkov) orgánu alebo jeho časti (porovnávacia perkusia) alebo určiť hranice orgánu a zóny zmenených fyzikálnych vlastností (topografická perkusia).
Porovnávacie perkusie
Počas porovnávacieho poklepu na hrudník, ktorý sa vykonáva pozdĺž medzirebrových priestorov a je hlasný, sa najprv zisťuje povaha zvuku prijímaného cez symetrické oblasti pľúc, pričom sa pri takomto porovnaní prirodzene vylučuje predná a dolná časť ľavej polovice. hrudníka - miesto projekcie oblasti srdca bez vzduchu. Určitá asymetria zvukových údajov sa zisťuje pri poklepaní na oblasť oboch vrcholov pľúc (nadklíčkové a podkľúčové priestory): v dôsledku rozvinutejších svalov pravej polovice hrudníka a väčšej zúženosti pravej bronchus horného laloku, je zvuk bicích nad pravým vrcholom zvyčajne tlmenejší. Treba poznamenať, že predtým sa uvažovalo o poklepaní na vrcholy pľúc špeciálne význam v dôsledku vysokej prevalencie pľúcnej tuberkulózy (táto lokalizácia je charakteristická pre infiltratívnu formu tuberkulózy). Porovnávacie perkusie vám umožňujú identifikovať viac svetelný špeciál perkusný zvuk - čistý pľúcny. Je to výsledok premien, ktorým bubienkový tón prechádza (v dôsledku vibrácií vzduchu vo vnútri elastických alveol) pri prechode cez heterogénne intersticiálne tkanivo pľúc, hrudná stena. Ale dôležitejšie je zistenie zmien tohto zvuku nad jednotlivými oblasťami hrudníka: tupý (od tuposti po absolútnu tuposť) alebo bubienkový.
Tuposť (skrátenie) bicieho zvuku je väčšia, čím hustejšie prvky, tým viac sa v oblasti bicích stráca vzdušnosť (tekutina, infiltrácia, nádorové tkanivo), čo môže túto oblasť odhaliť v rôznych hĺbkach pomocou rôzne silné stránky vplyv: než udrieť silnejšie(hlasité hlboké perkusie), tým hlbšie sa zistí oblasť zhutnenia. Tuposť zvuku naznačuje prítomnosť tekutiny v pleurálnych dutinách, keď veľké množstvá ktorý vytvára tupý perkusný zvuk (exsudát, hnis, transudát, krv). V tomto prípade by sa zvyčajne malo nahromadiť aspoň 500 ml tekutiny, ale pomocou tichého (slabého) poklepu možno tekutinu zistiť aj v pleurálnych dutinách. Charakteristiky hornej hranice zóny otupenia umožňujú rozlíšiť povahu pleurálnej tekutiny. V prítomnosti zápalu (exsudátu) má horná hranica tuposti tvar zakrivenej čiary s vrcholom pozdĺž axilárnych línií, čo je charakteristické pre nerovnomerné stúpanie hladiny tekutiny (čiara Damoiso-Sokolova) spojené s rozdielna poddajnosť základného pľúcneho tkaniva k tlaku tekutiny. Transudát je charakterizovaný úrovňou otupenia, ktorá je bližšie k horizontále.
Charakteristická je tuposť pľúcneho perkusného zvuku počiatočné štádiá infiltratívny proces v pľúcach (pneumónia), iné zhutnenia pľúcneho tkaniva (ťažká atelektáza, najmä obštrukčná, pľúcny infarkt, pľúcny nádor, zhrubnutie pleurálnych vrstiev).
So znížením alebo stenčením hustých prvkov pľúcnych štruktúr sa zvyšuje tympanický tón bicieho zvuku, ktorý nadobúda charakter „škatule“ alebo „vankúša“ pri pľúcnom emfyzéme (strata elasticity alveol, ale udržiavanie integrita väčšiny alveolárnych prepážok, ktorá zabraňuje vzniku skutočnej tympanitídy); zvuk sa stáva výrazným tympanickým pľúcna dutina(dutina, vyprázdnený absces, veľké bronchiektázie, pneumotorax, veľké emfyzematózne buly).
Topografické perkusie pľúc
Topografická perkusia pľúc odhaľuje hranice konkrétneho orgánu alebo zistenú patologickú formáciu, zatiaľ čo tichý perkusia sa používa pozdĺž rebier a medzirebrových priestorov a pesimetrický prst je umiestnený rovnobežne s perkusnou hranicou (napríklad horizontálne pri určovaní spodnej hranice pľúc). Poloha vymedzenej hranice sa zaznamenáva pomocou identifikačných orientačných bodov. Pre orgány hrudníka sú to kľúčne kosti, rebrá, medzirebrové priestory, stavce a zvislé čiary (predná stredná, pravá a ľavá sternálna, parasternálna, stredná kľúčna, predná, stredná, zadná axilárna, lopatková, zadná stredná čiara). Rebrá sa počítajú spredu, počnúc druhým rebrom (miesto jeho pripevnenia k hrudnej kosti je medzi manubrium hrudnej kosti a jej telom), prvé rebro zodpovedá kľúčnej kosti. Zozadu sa počítajú rebrá so zameraním na tŕňové výbežky stavcov (je ľahké určiť tŕňový výbežok VII krčného stavca: najviac vyčnieva, keď je hlava naklonená dopredu) a spodný uhol lopatky, čo zodpovedá rebru VII.
Spodný okraj pľúc vpravo a vľavo je umiestnený na rovnakej úrovni (prirodzene, vľavo je určený počnúc prednou axilárnou líniou v dôsledku prítomnosti srdcového zárezu a oblasti sleziny), resp. pravá parasternálna línia - horný okraj VI rebrá, pravá stredná kľúčna - šiesty medzirebrový priestor, obe predné axilárne - VII rebro, stredné axilárne línie - VIII rebro, zadné axilárne - IX rebro, lopatkové línie - X rebro, zadný stredný - XI hrudný stavec.
Posun dolnej hranice pľúc smerom nadol sa zistí predovšetkým pri pľúcnom emfyzéme, menej často počas záchvatu bronchiálna astma. V prvom prípade je takýto posun trvalý a má tendenciu sa zvyšovať v dôsledku progresie hypervzdušnosti pľúc, v druhom prípade sa pozoruje bez emfyzému v dôsledku akútnej expanzie pľúc v dôsledku ťažkostí s výdychom charakteristických pre bronchiálnu; astma. Prítomnosť kvapaliny a plynu vo vnútri pleurálna dutina vedie k posunu dolného okraja pľúc smerom nahor, čo sa pozoruje aj pri vysokom postavení bránice (ťažká obezita, tehotenstvo, veľký ascites, plynatosť), čo je zvyčajne sprevádzané zmenšením objemu hrudníka a naplnením bránice. pľúc so vzduchom (znížené vitálna kapacita pľúca), a to vedie k respiračné zlyhanie a hemodynamické poruchy v pľúcnom obehu.
Tieto posuny dolného okraja pľúc sú zvyčajne sprevádzané znížením pohyblivosti (exkurziou) dolného okraja pľúc, ktorý je určený stredoaxilárnou líniou: normálne, vo vzťahu k rebru VIII, okraj pľúc klesá, keď hlboký nádych o 4 cm a tiež stúpa o 4 cm s maximálnym výdychom, a teda respiračná exkurzia dolného pľúcneho okraja pozdĺž tejto línie je 8 cm Ak je ťažké prijať a udržať nádych, tento indikátor sa určí postupne pomocou niekoľkých pravidelných pravidelné nádychy a zakaždým si všímať polohu úderov na dolnom okraji pľúcnice.
Určenie hranice pľúcneho okraja a jeho stupňa posuny keď je dýchanie dôležitá technika včasná detekcia pľúcneho emfyzému, čo je, samozrejme, obzvlášť cenné pri dynamickom monitorovaní pacienta.
Na objasnenie určitých zmien v zodpovedajúcich lalokoch pľúc je dôležité poznať ich topografiu. Vpravo sa horný a stredný lalok premietajú na prednú plochu (hranica medzi nimi začína na úrovni pripojenia IV rebra k hrudnej kosti, potom prechádza šikmo k VI rebru pozdĺž strednej kľúčnej čiary, kde dosahuje hranica dolného laloku), na pravej strane - stredný a dolný lalok, vľavo je predná plocha obsadená horným lalokom, na ľavej strane - horný a dolný (hranica medzi nimi, ako na vpravo, začína od VI rebra pozdĺž strednej klavikulárnej línie, ale potom ide šikmo nahor späť k lopatke), malá časť horných lalokov vyčnieva vzadu na oboch stranách hore, Hlavná plocha oboch polovíc hrudník je tvorený spodnými lalokmi.
Účelom štúdie je určiť výšku vrcholov pľúc vpredu a vzadu, šírku Kroenigových polí, dolné hranice pľúc a pohyblivosť dolného okraja pľúc. Pravidlá pre topografické perkusie:
perkusie sa vykonávajú z organu, pričom orgán vydáva hlasný zvuk a vydáva tupý zvuk, to znamená od čistého po nudný;
prst pesimetra je umiestnený rovnobežne s definovanou hranicou;
hranica orgánu je vyznačená pozdĺž strany prsta pesimetra smerom k orgánu, ktorý vydáva čistý pľúcny zvuk.
Definícia horné hranice pľúc sa vykonáva poklepom na pľúcne vrcholy vpredu nad kľúčnou kosťou alebo vzadu nad chrbticou lopatky. Vpredu sa prstový pesimeter umiestni nad kľúčnu kosť a perkusuje smerom nahor a mediálne, kým sa zvuk neotupí (konček prsta by mal sledovať zadný okraj sternocleidomastoideus). Zo zadnej strany perkusie od stredu supraspinatus fossa smerom k VII krčný stavec. Normálne sa výška vrcholu pľúc určuje vpredu 3-4 cm nad kľúčnou kosťou a vzadu je na úrovni tŕňového výbežku VII krčného stavca. Pacient stojí alebo sedí a lekár stojí. Perkusia sa vykonáva slabým úderom (tichý úder). Topografická perkusia začína určením výšky vrcholov a šírky Krenigových polí.
Určenie výšky vrcholu pľúc vpredu: Prst pesimetra je umiestnený v supraklavikulárnej jamke priamo nad kľúčnou kosťou a rovnobežne s ňou. Pomocou kladivového prsta aplikujte 2 údery na prst pesimetra a potom ho posuňte hore tak, aby bol rovnobežný s kľúčnou kosťou a nechtová falanga spočíval na okraji m. sternocleidomastoideus (m. Sternocleidomastoideus). Perkusie pokračuje, kým sa zvuk perkusií nezmení z hlasitého na tupý, čím sa označí hranica pozdĺž okraja prsta pesimetra smerom k jasnému zvuku perkusií. Pomocou centimetrovej pásky zmerajte vzdialenosť od horného okraja stredu kľúčnej kosti po vyznačenú hranicu (výška v stoji vrchol pľúc vpredu nad úrovňou kľúčnej kosti).
Stanovenie výšky vrcholu pľúc v stoji zozadu: Prst pesimetra je umiestnený v supraspinatus fossa priamo nad chrbticou lopatky. Prst smeruje rovnobežne s chrbticou, stred strednej falangy prsta sa nachádza nad stredom vnútornej polovice chrbtice. Pomocou prsta kladiva aplikujte slabé údery na prst plessimetra. Pohybom prsta pesimetra nahor a dovnútra pozdĺž čiary spájajúcej stred vnútornej polovice chrbtice lopatky s bodom umiestneným v strede medzi krčným stavcom VII a vonkajším okrajom mastoidného konca trapézového svalu, perkusia pokračuje. Keď sa zvuk perkusií zmení z hlasitého na tupý, perkusie sa zastaví a hranica sa označí pozdĺž okraja prsta plessimetra smerom k čistému pľúcnemu zvuku. Zadná výška vrcholu pľúc je určená tŕňovým výbežkom zodpovedajúceho stavca.
Definovanie šírky okraja: Krenig: pesimetrický prst je umiestnený na prednom okraji trapézového svalu nad stredom kľúčnej kosti. Smer prsta prebieha kolmo na predný okraj trapézového svalu. Pomocou prsta kladiva aplikujte slabé údery na prst plessimetra. Posunutím prsta pesimetra dovnútra pokračujte v perkuse. Na základe zmeny zvuku perkusií z hlasitého na tlmený je vyznačená hranica pozdĺž okraja prsta pesimetra smerom von (vnútorná hranica Krenigovho poľa). Potom sa prst plessimetra vráti do pôvodnej polohy a pokračuje sa v perkusii, pričom prstom plessimetra sa pohybuje smerom von. Keď sa zvuk perkusií zmení z hlasného na tupý, perkusie sa zastaví a hranica sa označí pozdĺž okraja prsta plessimetra smerom dovnútra (vonkajšia hranica Krenigovho poľa). Potom pomocou centimetrovej pásky zmerajte vzdialenosť od vnútornej hranice Krenigovho poľa k vonkajšej hranici (šírka Krenigovho poľa). Šírka Krenigovho poľa druhej pľúca sa určuje podobným spôsobom. Posun výšky pľúcnych vrcholov smerom nadol a zmenšenie šírky Krenigových polí sa pozoruje pri zvrásnení vrcholov pľúc tuberkulózneho pôvodu, pneumoskleróze a rozvoji infiltračných procesov v pľúcach. Zvýšenie výšky vrcholov pľúc a rozšírenie Krenigových polí sa pozoruje pri zvýšenej vzdušnosti pľúc (pľúcny emfyzém) a pri záchvate bronchiálnej astmy.
Určenie dolnej hranice pravé pľúca perkusie sa vykonávajú v určitom poradí pozdĺž nasledujúcich topografických línií:
pozdĺž pravej parasternálnej línie;
pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie;
pozdĺž pravej prednej axilárnej línie;
pozdĺž pravej strednej axilárnej línie;
pozdĺž pravej zadnej axilárnej línie;
pozdĺž pravej lopatkovej línie;
pozdĺž pravej paravertebrálnej línie.
Perkusia začína určením dolnej hranice pravých pľúc pozdĺž parasternálnej línie. Prst pesimetra je umiestnený na druhom medzirebrovom priestore rovnobežne s rebrami tak, že pravá parasternálna línia pretína strednú falangu prsta v strede. Na prst plessimetra sa aplikujú ľahké údery kladivkovým prstom. Postupným pohybom prsta pesimetra nadol (smerom k pečeni) pokračuje perkusia. Poloha prsta pesimetra by mala byť vždy taká, aby jeho smer bol kolmý na perkusnú líniu a parasternálna línia pretínala hlavnú falangu v strede. Keď sa zvuk perkusií zmení z hlasitého na tupý (nie tupý, ale tupý), perkusie sa zastaví a hranica sa označí pozdĺž okraja prsta pesimetra smerom nahor (smerom k pľúcam). Potom sa určí, na úrovni ktorého rebra je spodná čiara pľúc pozdĺž tejto topografickej línie. Na určenie úrovne nájdenej hranice sa vizuálne zistí angulus Ludovici (na tejto úrovni je druhé rebro pripevnené k hrudnej kosti) a po prehmataní veľkého resp. ukazovákov II rebro, postupne prehmatané pozdĺž tejto topografickej línie rebier III, IV, V atď. Takto zistia, na úrovni ktorého rebra sa nachádza nájdená spodná hranica pľúc pozdĺž danej topografickej čiary. Takéto perkusie sa vykonávajú pozdĺž všetkých vyššie uvedených topografických línií a vo vyššie uvedenom poradí. Východisková poloha prstového pesimetra na určenie dolnej hranice pľúc je: pozdĺž strednej klavikulárnej línie - na úrovni 2. medzirebrového priestoru, pozdĺž všetkých axilárnych línií - na úrovni vrcholu podpazušie, pozdĺž línie lopatky - priamo pod spodným uhlom lopatky, pozdĺž paravertebrálnej línie - od úrovne chrbtice lopatky. Pri perkusoch pozdĺž prednej a zadnej topografickej línie by mali byť ruky pacienta spustené. Pri vykonávaní perkusie pozdĺž všetkých axilárnych línií by mali byť ruky pacienta zložené nad hlavou. Dolná hranica pľúc pozdĺž parasternálnej, strednej klavikulárnej, všetkých axilárnych línií a pozdĺž lopatkovej línie je určená vo vzťahu k rebrám, pozdĺž paravertebrálnej línie - vo vzťahu k tŕňovým výbežkom stavcov.
Určenie dolnej hranice ľavých pľúc: perkusné stanovenie dolnej hranice ľavých pľúc sa vykonáva podobne ako stanovenie hraníc pravých pľúc, ale s dvoma znakmi. Po prvé, perkusie pozdĺž parasternálnych a stredných klavikulárnych línií sa nevykonávajú, pretože tomu bráni tuposť srdca. Perkusia sa vykonáva pozdĺž ľavej prednej axilárnej línie, ľavej strednej axilárnej línie, ľavej zadnej axilárnej línie, ľavej lopatkovej línie a ľavej paravertebrálnej línie. Po druhé, perkusie pozdĺž každej topografickej línie sa zastaví, keď sa čistý pľúcny zvuk zmení na tupý pozdĺž lopatkových, paravertebrálnych a zadných axilárnych línií a na tympanický - pozdĺž prednej a strednej axilárnej línie. Táto vlastnosť je spôsobená vplyvom plynovej bubliny žalúdka, ktorá zaberá Traubeho priestor.
Tabuľka. Normálna poloha dolné hranice pľúc
Treba mať na pamäti, že u hypersteniky môže byť spodný okraj o jedno rebro vyššie a u astenikov môže byť o jedno rebro nižšie ako normálne. Posunutie dolných okrajov pľúc (zvyčajne bilaterálne) sa pozoruje, keď akútny záchvat bronchiálna astma, emfyzém, prolaps vnútorných orgánov (splanchnoptóza), asténia v dôsledku oslabenia brušných svalov. Posun dolných okrajov pľúc smerom nahor (zvyčajne jednostranný) sa pozoruje pri pneumofibróze (pneumoskleróze), atelektáze (kolapse) pľúc, akumulácii tekutiny alebo vzduchu v pleurálnej dutine, ochoreniach pečene, zväčšenej slezine; obojstranný posun dolných okrajov pľúc sa pozoruje pri ascite, plynatosti, prítomnosti vzduchu v brušná dutina(pneumoperitoneum). Normálne sa hranice pľúcnych lalokov nedajú identifikovať pomocou perkusie. Môžu byť stanovené len s lobárnym zhutnením pľúc (lobárna pneumónia). Pre klinickej praxi Je užitočné poznať topografiu lalokov. Ako je známe pravé pľúca pozostáva z 3 a ľavého - z 2 lalokov. Hranice medzi lalokmi pľúc prechádzajú za tŕňovým výbežkom III hrudný stavec laterálne dole a vpredu až po priesečník štvrtého rebra so zadnou axilárnou líniou. Takže hranica ide rovnakým spôsobom pre pravé a ľavé pľúca, pričom oddeľuje dolný a horný lalok. Potom hranica vpravo horný lalok pokračuje pozdĺž IV rebra k miestu jeho pripevnenia k hrudnej kosti, pričom oddeľuje horný lalok od stredného. Hranica dolného laloka pokračuje na oboch stranách od priesečníka IV rebra so zadnou axilárnou líniou šikmo nadol a vpredu k miestu pripojenia VI rebra k hrudnej kosti. Oddeľuje horný lalok od spodného v ľavých pľúcach a stredný lalok od spodného v pravom. Spodné laloky pľúc teda viac priliehajú k zadnej ploche hrudníka, horné laloky sú vpredu a všetky 3 laloky vpravo a 2 vľavo sú na boku.
Úlohou topografického (obmedzujúceho) perkusie je určiť hranice orgánu vrátane pľúc. To je možné len vtedy, ak skúmaný orgán hraničí s orgánom, ktorý má iné fyzikálne vlastnosti.
Najmä je možné rozlíšiť orgány, ktoré obsahujú vzduch (pľúca) od orgánov, ktoré sú husté (pečeň) alebo duté, ale obsahujú tekutinu (srdce). Topografickým poklepom pľúc sa zisťuje dolná a horná hranica pľúc, šírka Krenigových polí a aktívna pohyblivosť (respiračná exkurzia) dolnej hranice pľúc.
Technika topografických perkusií sa scvrkáva na skutočnosť, že prst, ktorý slúži ako plessimeter, sa priloží na hruď rovnobežne s požadovaným okrajom. Prakticky to s ohľadom na určenie dolných hraníc pľúc znamená, že prst pesimetra by sa svojou dĺžkou mal nachádzať v medzirebrovom priestore. Nie je možné poklepávať pozdĺž rebier metódou prst-prst, pretože priložením prsta na okraj vzniká dvojitý plessimeter a skresľuje zvuk.
Pri vykonávaní topografických úderov používajte tiché (slabé) perkusie, aby ste sa vyhli zapojeniu blízkych oblastí tkaniva iného orgánu do vibrácií. V tomto prípade bude prechod z čistého pľúcneho zvuku na tupý.
Perkusie sa vždy vedú od čistého zvuku k tupému zvuku. Perkusie začína na úrovni medzirebrového priestoru II-III a dosahuje tupý zvuk. Pod plessimetrom už nebudú pľúca, ale budú tam tkanivá, ktoré neobsahujú vzduch. Hranica pľúc je vyznačená na tej strane prsta pesimetra, ktorá smeruje k jasnejšiemu zvuku. Horný okraj plessimetra ležiaci v medzirebrovom priestore bude zodpovedať spodnému okraju prekrývajúceho sa rebra, ktoré sa považuje za hranicu pľúc. Poklepom po línii l.parasternalis et medioclavicularis dextra sa objasní poloha hranice. perkusie pľúc podľa Obrazcova. Priamy úder sa vykonáva na dve rebrá prekrývajúce tuposť. Horné rebro, ležiace zjavne nad pľúcnym tkanivom, vydáva jasnejší zvuk a slúži ako kontrola. Potom sa perkusuje druhé rebro priamo nad tupým zvukom. Ak pri poklepaní na toto rebro dostaneme zvuk rovnaký ako nad nadložným (kontrolným) rebrom, potom je pod ním pľúca a jej okraj bude prechádzať pozdĺž spodného okraja rebra. Ak je zvuk nad posledným rebrom trochu nudný, potom pečeň leží pod ním a okraj pľúc bude pozdĺž horného okraja rebra, čo sa najčastejšie stáva.
Normálne je spodná hranica pľúc nasledovná:
Podľa l. parasternalis dextra - horný okraj 6. rebra.
Podľa l. medioclavicularis dextra - spodný okraj 6. rebra.
pozdĺž l.axillaris anterior dextra et sinistra - spodný okraj 7. rebra;
pozdĺž l.axillaris media dextra et sinistra - spodný okraj 8. rebra;
od l. axillaris posterior dextra et sinistra - spodný okraj 9. rebra;
od l. scapularis dextra et sinistra - spodný okraj 10. rebra;
od l. paravertebralis dextra et sinistra - na úrovni tŕňového výbežku XI hrudného stavca.
Určenie hornej hranice pľúc sa vykonáva poklepom na vrcholy pľúc vpredu nad kľúčnou kosťou a vzadu nad chrbticou lopatky. Vpredu bijú od stredu supraklavikulárnej jamky smerom nahor pozdĺž skalenových svalov, pričom umiestňujú pesimeter rovnobežne s kľúčnou kosťou. Zozadu sa poklep vykonáva od chrbtice lopatky smerom nahor k 7. krčnému stavcu, pričom pesimetrický prst sa umiestni rovnobežne s chrbticou lopatky. Po dosiahnutí tupého zvuku označte okraj na strane jasnejšieho zvuku pozdĺž spodného okraja prsta pesimetra. Vpredu je výška vrcholov 3-4 cm nad okrajom kľúčnej kosti. Vpravo je zvyčajne o 1 cm nižšie, keďže vpravo je prieduška horného laloka užšia a navyše svaly ramenného pletenca rozvinutejšie. Zozadu výška vrcholov zodpovedá úrovni tŕňového výbežku 7. krčného stavca.
Na posúdenie stavu vrcholov pľúc sa študuje aj ich projekcia na predný okraj trapézového svalu, ktorý sa nazýva Kroenigove polia. Pacient sedí na stoličke a skúšajúci je otočený k jeho chrbtu. Šírka Kroenigových polí sa určuje pomocou tichých perkusií. Prst pesimetra je inštalovaný vertikálne približne v strede predného okraja trapézového svalu. Poklepaním naň pohybujte prstom dovnútra, kým sa neobjaví tupý zvuk, potom od stredu smerom von, kým sa neobjaví tupý zvuk. Hranica je vyznačená pozdĺž okraja plessimetra, ktorý leží bližšie k čistému zvuku. Normálne je šírka Krenigových polí 4-7 cm a vpravo je užšia o 1-1,5 cm.
Zmeny v hraniciach pľúc môžu ovplyvniť tak polohu dolného okraja pľúc, ako aj výšku vrcholov pľúc a šírku Krenigových polí.
Posun dolných okrajov pľúc smerom nadol sa pozoruje pri nízkej polohe bránice, s prudkým prolapsom brušných orgánov - enteroptózou, s pľúcnym emfyzémom, so záchvatom bronchiálnej astmy.
K posunu dolných okrajov pľúc nahor dochádza v nasledujúcich prípadoch:
- 1. Zníženie pľúc v dôsledku zvrásnenia, zjazvenia dolných okrajov (tuberkulóza, pneumoskleróza).
- 2. Zjavné zdvihnutie dolného okraja pľúc smerom nahor sa pozoruje, keď je spodný lalok pľúc zhutnený zápalovým exsudátom ( lobárna pneumónia v druhej fáze).
- 3. Hromadenie tekutiny v pleurálnej dutine ( exsudatívna pleuréza hydrotorax).
- 4. Vysoký vnútrobrušný tlak spôsobený hromadením tekutiny v brušnej dutine (ascites), plynatosťou, nadmerným ukladaním tuku, tehotenstvom, čo vedie k vysokému postaveniu bránice.
Zmeny v horných hraniciach pľúc sa vyskytujú ako vo forme expanzie Krenigových polí a zväčšenia výšky vrcholov pľúc (pľúcny emfyzém), tak aj vo forme opačných javov (tuberkulóza, pneumoskleróza).
Topografická perkusia slúži aj na určenie stupňa pohyblivosti pľúcnych okrajov. Mobilita dolných pľúcnych hraníc je zmena polohy dolných hraníc v dôsledku dýchacie pohyby(aktívna pohyblivosť), alebo pohyb dolných hraníc v dôsledku zmeny polohy tela subjektu (pasívna pohyblivosť).
Definícia aktívna mobilita dolný okraj pľúc je nakreslený pozdĺž piatich čiar: lin.medioclavicularis dextra, lin.axillaris media dextra et sinista, lin.scapularis dextra et sinistra. U pacienta sa spodná hranica pľúc určuje pomocou obvyklej metódy tichého poklepu počas tichého dýchania, to znamená, že sa poklep vykonáva zhora nadol, kým zvuk nie je tupý. Potom, bez odstránenia prsta pesimetra z hrudníka, je pacient požiadaný, aby sa čo najhlbšie nadýchol a zadržal dych. Okamžite musíte pokračovať v úderoch smerom nadol, kým opäť nezaznamenáte tupý zvuk a všimnite si polohu spodného okraja pľúc zo strany čistého zvuku. Potom treba prst pesimetra zdvihnúť do pôvodnej polohy, pacienta vyzvať, aby čo najviac vydýchol a zadržal dych, a znova poklepať zhora nadol, kým sa neozve tupý zvuk, t.j. k dolnej hranici, ktorá sa posunula nahor. Vzdialenosť medzi polohami dolného okraja pľúc pri maximálnom nádychu a maximálnom výdychu sa nazýva hodnota respiračnej exkurzie pľúc. Rovná sa y zdravý človek 6-8 cm pozdĺž strednej axilárnej línie (tu je najväčšia), 4-6 cm pozdĺž lopatkovej a pravej strednej klavikulárnej línie.
Obmedzenie resp úplná absencia aktívna pohyblivosť sa vyskytuje pri pľúcnom emfyzéme, pri záchvate bronchiálnej astmy, s zvrásnením okrajov pľúc, rozvojom interpleurálnych zrastov, akumuláciou tekutiny a vzduchu v pleurálnej dutine.
Perkusie je výskumná metóda poklepaním na povrch tela pacienta a hodnotením zvukov, ktoré vznikajú.
Hodnotenie zvuku perkusií
Hodnotia sa tieto vlastnosti bicieho tónu: hlasný alebo tichý (čistý alebo tupý) - podľa amplitúdy zvuková vlna; dlhé alebo krátke - podľa počtu vĺn; vysoká
alebo nízka - podľa frekvencie vibrácií; tympanické alebo netympanické.
Bubonový perkusný tón je zvuk, ktorý vzniká pri poklepaní na veľké dutiny obsahujúce vzduch s hladkými, hustými stenami, ktoré svojou povahou pripomínajú zvuk bubna. IN normálnych podmienkach bubienkový zvuk sa nachádza v ústnej dutine, hrtane, priedušnici, žalúdku a črevách. Bubonový zvuk je hlasnejší a viac
dlhšie ako čistý zvuk pľúc. Od netympanických sa líši pravidelnejšími harmonickými osciláciami,
keď základný tón dominuje nad inými, neharmonickými, podtónmi.
Rozlišujeme: a) vysokú a b) nízku tympanitídu. Varianty vysokej a nízkej tympanitídy závisia od napätia stien, ktoré uzatvárajú priestor naplnený vzduchom. Ak je pružnosť a tón stien slabý, potom bude zvuk počas perkusie nízky, ak je elasticita a tón („tesnosť“ a napätie) stien výrazný, zvuk bude vysoký. Dá sa to demonštrovať perkusom v oblasti líc. Ústna dutina obsahuje vzduch, takže tympanický tón je tam normálny. Ak postupne nafúkneme líce a poklepeme naň, tak pri slabom nafúknutí počujeme nízky zápal bubienka a pri silnom nafúknutí vysoký. Z vyššie uvedeného je zrejmé, že nízka tympanitída je najlepšie počuteľná pri perkusii veľkých dutín so slabo napnutými stenami - žalúdok, črevá, pneumotorax, kaverny. Ak sa však pneumotorax napne, to znamená, že tlak v pleurálnej dutine sa výrazne zvýši, tympanitída sa stane vysokou.
Prechodnou formou medzi jasným pľúcnym tónom a absolútne tupým tónom je tuposť tónu bicích.
S patológiou sa čistý pľúcny zvuk môže zmeniť: 1) smerom k tuposti a absolútnej tuposti; 2) smerom k tympanitíde (s dutinami); 3) stanú sa krabicovými (hlasnejšie, dlhšie a nižšie ako normálne, ale nie bubienkové kvôli zníženej elasticite) - s emfyzémom.
Perkusná technika
Poloha pacienta by mala byť pohodlná, to znamená, keď sú svaly uvoľnené. Svalové napätie skresľuje zvuk perkusií. Pri poklepaní na prednú plochu hrudníka je pacient v stojacej polohe, s rukami dole. Pri úderoch na zadnú plochu sú ruky zložené na hrudi. V sede by si mal pacient položiť ruky na kolená a hlavu
pohybovať smerom nadol.
Poloha lekára by mala byť pohodlná a mala by poskytovať voľný prístup k perkusnému povrchu tela.
Pozícia plezimetra. Prst pesimetra (III, alebo prostredník ľavej ruky) by mal byť teplý. Po celej dĺžke je tesne pritlačený k perkusnému povrchu, ale bez neho
tlak. Ostatné prsty ruky by mali byť oddelené od plessimetra.
Poloha perkusného kladiva. Zvyčajne sa používa ako perkusné kladivo prostredník pravá ruka.
Musí byť ohnutý v koncovej falange tak, aby pri údere dopadol na plessimeter v pravom uhle.
Perkusná technika. Perkusný úder by mal byť úder zápästím, to znamená, že by sa mal aplikovať iba pohybom ruky v zápästnom kĺbe, mal by byť krátky a trhaný. Nevyhnutné
aplikovať údery rovnakej sily s cieľom presnejšie identifikovať patologický proces alebo hranice orgánu.
Nárazová sila sa môže líšiť v závislosti od účelu štúdie.
Je zvykom rozlišovať hlboký (silný, hlasný) úder, povrchný (slabý, tichý) a prahový.
Hlboký úder sa vykonáva silným úderom. V tomto prípade je oblasť zapojená do vibračnej zóny hĺbka pľúc 6-7 cm a 4-6 cm široký Tento typ perkusie
umožňuje odhaliť patologický proces, napríklad zápal pľúc alebo pľúcny absces, ktorý je hlboký a veľkých rozmerov.
Povrchový (slabý, tichý) príklep sa vykonáva pri použití slabého úderu. V tomto prípade je do vibračnej zóny zapojená časť tkaniva do hĺbky 4 cm a šírky 2-3 cm
perkusie umožňuje odhaliť infiltrát umiestnený blízko povrchu hrudníka, malú akumuláciu tekutiny v pleurálnej dutine. V týchto prípadoch poskytuje tiché perkusie presnejšie výsledky.
V dôsledku toho je výber metódy hlbokého alebo povrchového úderu diktovaný úlohou štúdie, hĺbkou umiestnenia patologický proces. Ale keďže sa lekár najčastejšie stretáva s pacientom s nejasnou povahou procesu, je potrebné použiť oba typy bicích súčasne.
Pri porovnávaní údajov lekár dostáva presvedčivé výsledky.
V praxi sa častejšie používajú tiché perkusie.
Prahové (tiché) perkusie - aplikácia veľmi tichých bicích úderov, na úrovni prahu sluchového vnímania.
Perkusná zóna zvyčajne nepresahuje 1 cm a nepresahuje oblasť pokrytú mäsom špičky paličky. Táto metóda sa používa na identifikáciu minima
o h a g o pri zápaloch vo vrcholoch pľúc, ako aj pri určovaní hranice absolútnej tuposti srdca.
Perkusná technika podľa Goldscheidera.
Plesimetrový prst ľavej ruky je ohnutý v druhej falange a umiestnený kolmo na kolmú plochu. Na ohyb (medzi 1. a 2. falangou) prsta plessimetra sa aplikuje perkusný úder. V tomto prípade je zvuk produkovaný v prísne obmedzenom objeme 1-1,5 cm3, zvuk sa nerozptyľuje. Používa sa na určenie hraníc absolútnej srdcovej tuposti.
Na presnú diagnostiku lokalizácie patologického procesu v hrudníku je potrebné poznať jeho vonkajšiu klinickú topografiu, ako aj segmentálnu štruktúru pľúc.
Rozdelenie pľúc na segmenty a znalosť ich projekcie na hrudník umožňuje lekárovi presne diagnostikovať lokalizáciu patologického stavu.
proces.
EXTERNÁ KLINICKÁ TOPOGRAFIA HRUDNÍKA
Existuje 10 vertikálnych identifikačných čiar. 7 - na prednom povrchu hrudníka a 3 - na zadnej strane.
Na prednom povrchu hrudníka:
1) predná stredná čiara prebieha vpredu pozdĺž stredu hrudnej kosti;
2) línie hrudnej kosti prebiehajú pozdĺž okrajov hrudnej kosti (vpravo a vľavo);
3) peristernálne (parasternálne) línie (vpravo a vľavo) sú umiestnené medzi sternálnymi a strednými klavikulárnymi líniami;
4) stredná kľúčna (pravá a ľavá) prechádza stredom kľúčnej kosti;
5) predné axilárne (pravé a ľavé) línie prebiehajú od predného okraja axilárnej jamky;
6) stredné axilárne (pravé a ľavé) línie začínajú 01 vrcholom axilárnej jamky;
7) zadné axilárne (pravé a ľavé) línie prebiehajú pozdĺž zadného okraja axilárnej jamky.
Na zadnej strane hrudníka:
-lopatkové (pravé a ľavé) línie - od uhla každej lopatky nadol po rebrový oblúk;
-paravertebrálne (pravé a ľavé) línie
- zadná stredná čiara prebieha pozdĺž tŕňových výbežkov
stavce
Porovnávacie perkusie
Porovnávacie perkusie: Krabicový zvuk perkusií po celom povrchu pľúc.
Topografické perkusie
| Topografické perkusie: | ||
| Horné okraje pľúc | Pravé pľúca (cm) | Ľavé pľúca (cm) |
| Predná výška topov | 4 cm nad kľúčnou kosťou | 4 cm nad kľúčnou kosťou |
| Výška topov vzadu | Tŕňový výbežok VII sh.p. | Tŕňový výbežok VII sh.p. |
| Šírka Creningových polí | 9 | 9 |
| Dolné okraje pľúc: | ||
| Identifikačné čiary | Pravé pľúca (m/r) | Ľavé pľúca (m/r) |
| Parasternálne | VI | — |
| Midclavicular | VI | — |
| Predná axilárna | VIII | VIII |
| Midaxilárne | IX | IX |
| Zadná axilárna | X | X |
| Škapuliar | XI | XI |
| Paravertebrálne | Tŕňový výbežok XII hrudného stavca | |
| Aktívna pohyblivosť dolného pľúcneho okraja: | ||
| Identifikačné čiary | Pravé pľúca (cm) | Ľavé pľúca (cm) |
| Midclavicular | 6 | — |
| Midaxilárne | 6 | 6 |
| Škapuliar | 6 | 6 |
Vykonáva sa perkusia pľúc. Táto metóda spočíva v poklepaní na určité oblasti tela. Pri takomto poklepaní vznikajú určité zvuky, ktorých charakteristiky určujú veľkosť a hranice orgánov a identifikujú existujúce patológie.
Hlasitosť a výška zvukov závisí od hustoty tkanív.
Napriek vývoju mnohých nových diagnostických metód sa perkusie pľúc stále široko používajú v praxi. Skúsený špecialista je často schopný dodať presná diagnóza bez použitia technologických prostriedkov, takže liečba môže začať oveľa skôr. Pri perkusiách však môžu vzniknúť pochybnosti o zamýšľanej diagnóze a potom sa používajú iné diagnostické nástroje.
Perkusie hrudníka môžu byť rôzne. Napríklad:
- Priamy (priamy). Vykonáva sa pomocou prstov priamo na tele pacienta.
- Nepriame. Vykonáva sa pomocou kladiva. V tomto prípade je potrebné udierať na dosku pripevnenú k telu, ktorá sa nazýva plessimeter.
- Prst-prst. Pri tomto spôsobe vykonávania perkusie pľúc prst jednej ruky funguje ako plessimeter a údery sa vykonávajú prstom druhej ruky.
Výber techniky závisí od preferencií lekára a charakteristík pacienta.
Funkcie vykonávania
Počas perkusie musí lekár analyzovať počuté zvuky. Z nich je možné určiť hranice dýchacích orgánov a určiť vlastnosti vnútorných tkanív.
Rozlišujú sa tieto typy zvukov detekovaných počas perkusie:
- Tupý zvuk. Môže sa vyskytnúť, keď sa v pľúcach zistí stvrdnutá oblasť.
- Krabicový zvuk. Tento typ zvuku sa objavuje pri nadmernej vzdušnosti vyšetrovaného orgánu. Názov vznikol z podobnosti so zvukom prázdnoty kartónová krabica pri ľahkom údere.
- Tympanický zvuk. Typické je poklepávanie oblastí pľúc s dutinami s hladkými stenami.
Na základe charakteristík zvukov sa odhalia základné vlastnosti vnútorných tkanív, čím sa určujú patológie (ak existujú). Okrem toho sa pri takomto vyšetrení stanovia hranice orgánov. Ak sa zistia odchýlky, možno predpokladať diagnózu špecifickú pre pacienta.
Na perkusie sa najčastejšie používa technika prst-prst.
Vykonáva sa podľa nasledujúcich pravidiel:
Komu túto metódu diagnostika sa ukázala ako najefektívnejšia, lekár musí dodržiavať techniku vykonávania. Bez toho to nejde špeciálne znalosti. Okrem toho sú potrebné skúsenosti, pretože bez nich bude veľmi ťažké vyvodiť správne závery.
Vlastnosti komparatívnych a topografických perkusií
Jedna z odrôd tohto diagnostický postup je porovnávacia perkusia pľúc. Je zameraná na určenie charakteru zvukov, ktoré vznikajú pri poklepaní v oblasti nad pľúcami. Vykonáva sa v symetrických oblastiach a údery musia mať rovnakú silu. Pri jeho realizácii sa postupuje podľa poradia úkonov a správna poloha prsty.
Takéto perkusie môžu byť hlboké (ak sa predpokladá prítomnosť patologických oblastí hlboko vo vnútri), povrchové (keď sú patologické oblasti blízko) a obyčajné. Poklepanie sa vykonáva na prednej, zadnej a bočnej ploche hrudníka.
Topografická perkusia pľúc je určená na určenie hornej a dolnej hranice orgánu. Získané výsledky sa porovnávajú s normou (na to bola vyvinutá špeciálna tabuľka). Na základe existujúcich odchýlok môže lekár navrhnúť jednu alebo inú diagnózu.
Tento typ respiračného perkusie sa vykonáva iba povrchným spôsobom. Hranice sú určené tonalitou zvukov. Lekár musí dôsledne dodržiavať techniku vykonávania zákroku a dávať pozor, aby nevynechal dôležité detaily vyšetrenia.
Normálne ukazovatele
Táto metóda vyšetrenia dýchacích orgánov umožňuje odhaliť patologické javy bez použitia zložitejších diagnostických postupov. Najčastejšie sa na identifikáciu podobných znakov používajú röntgenové lúče alebo MRI, ale ich použitie nie je vždy vhodné (kvôli vystaveniu UV žiareniu alebo vysokým nákladom). Vďaka perkusiám dokáže lekár pri vyšetrení odhaliť posunutie či deformáciu orgánov.
Väčšina záverov je založená na tom, aké sú hranice pacientových pľúc. Existuje určitý štandard, ktorým sa riadia odborníci. Malo by sa povedať, že normálny indikátor hraníc pľúc u detí a dospelých je takmer rovnaký. Výnimkou môžu byť ukazovatele dieťaťa predškolskom veku, ale len vo vzťahu k vrcholom orgánu. Preto u detí predškolského veku táto hranica nie je určená.
Merania hornej hranice pľúc sa vykonávajú pred hrudníkom aj za ním. Na oboch stranách sú orientačné body, na ktoré sa lekári spoliehajú. Orientačným bodom na prednej časti tela je kľúčna kosť. IN v dobrom stave horná hranica pľúc leží 3-4 cm nad kľúčnou kosťou.
Určenie horných hraníc pľúc
Zo zadnej strany je táto hranica určená siedmym krčným stavcom (od ostatných sa mierne líši malým tŕňovým výbežkom). Vrchol pľúc je približne na rovnakej úrovni ako tento stavec. Táto hranica sa nachádza poklepaním od kľúčnej kosti alebo od lopatky smerom nahor, kým sa neobjaví tupý zvuk.
Ak chcete identifikovať spodnú hranicu pľúc, musíte vziať do úvahy umiestnenie topografických línií hrudníka. Poklepanie sa vykonáva pozdĺž týchto línií zhora nadol. Každá z týchto línií poskytne iný výsledok, pretože pľúca majú tvar kužeľa.
V normálnom stave pacienta bude táto hranica ležať v oblasti od 5. medzirebrového priestoru (pri pohybe pozdĺž parasternálnej topografickej línie) po 11. hrudný stavec (pozdĺž paravertebrálnej línie). Medzi dolnými okrajmi pravých a ľavých pľúc budú rozdiely v dôsledku srdca umiestneného vedľa jedného z nich.
Je tiež dôležité vziať do úvahy, že umiestnenie dolných hraníc je ovplyvnené postavou pacientov. Pri tenkej stavbe majú pľúca pretiahnutý tvar, vďaka čomu je spodná hranica o niečo nižšia. Ak má pacient hyperstenickú postavu, potom môže byť tento limit o niečo vyšší ako normálne.
Ďalším dôležitým ukazovateľom, ktorý si pri takomto vyšetrení musíte všímať, je pohyblivosť dolných hraníc. Ich poloha sa môže meniť v závislosti od fázy dýchacieho procesu.
Keď sa nadýchnete, pľúca sa naplnia vzduchom, čo spôsobí, že sa spodné okraje pri výdychu posunú nadol, vrátia sa do normálneho stavu. Normálny indikátor pohyblivosť vzhľadom na strednú klavikulárnu a lopatkovú líniu je 4-6 cm, vzhľadom na strednú axilárnu líniu - 6-8 cm.
Čo znamenajú odchýlky?
Podstatou tohto diagnostického postupu je predpokladať ochorenie na základe odchýlok od normy. Odchýlky sú najčastejšie spojené s posunom hraníc orgánu nahor alebo nadol.
Ak sú horné časti pľúc pacienta posunuté vyššie, ako by mali byť, znamená to pľúcne tkanivo majú nadmernú vzdušnosť.
Najčastejšie sa to pozoruje pri emfyzéme, keď alveoly strácajú svoju elasticitu. Nižšie normálna úroveň vrcholy pľúc sa nachádzajú, ak sa u pacienta objavia ochorenia, ako je zápal pľúc, pľúcna tuberkulóza atď.
Keď sa spodná hranica posunie, je to znak patológie hrudníka alebo brušnej dutiny. Ak je spodná hranica umiestnená pod normálnou úrovňou, môže to znamenať vývoj emfyzému alebo prolapsu vnútorných orgánov.
Ak je iba jedna pľúca posunutá smerom nadol, možno predpokladať rozvoj pneumotoraxu. Umiestnenie týchto hraníc nad požadovanou úrovňou sa pozoruje pri pneumoskleróze, bronchiálnej obštrukcii atď.
Pozor si treba dať aj na pohyblivosť pľúc. Niekedy to môže vyzerať inak ako normálne, čo naznačuje problém. Môžete zistiť také zmeny, ktoré sú charakteristické pre obe pľúca alebo jednu - to je tiež potrebné vziať do úvahy.
Ak je pacient charakterizovaný bilaterálnym poklesom tejto hodnoty, môžeme predpokladať vývoj:
- emfyzém;
- bronchiálna obštrukcia;
- tvorenie fibrotické zmeny v tkanivách.
Podobná zmena, charakteristická len pre jednu z pľúc, môže naznačovať hromadenie tekutiny v pleurálnom sínuse alebo tvorbu pleurodiafragmatických zrastov.
Lekár musí analyzovať všetky zistené znaky, aby mohol vyvodiť správne závery. Ak to zlyhá, ďalšie diagnostické metódy aby nedošlo k chybám.
