Na štúdium pľúc sa v závislosti od cieľa používajú všetky metódy a techniky perkusie. Vyšetrenie pľúc sa zvyčajne začína porovnávacím poklepom.
Porovnávacie perkusie. Porovnávacie perkusie sa vždy vykonávajú v určitom poradí. Najprv sa porovná zvuk perkusií cez vrcholy pľúc vpredu. V tomto prípade je pesimetrický prst umiestnený rovnobežne s kľúčnou kosťou. Potom pomocou kladívkového prsta rovnomerne udierajte na kľúčnu kosť, ktorá nahradí plessimeter. Pri poklepávaní na pľúca pod kľúčnymi kosťami je pesimetrický prst umiestnený v medzirebrových priestoroch rovnobežne s rebrami a striktne v symetrických oblastiach pravej a ľavej polovice hrudníka. Pozdĺž strednej klavikulárnej a mediálnej línie sa ich bicí zvuk porovnáva iba s úrovňou IV rebra, pod ktorým je vľavo ľavá srdcová komora, ktorá mení perkusný zvuk. Ak chcete vykonať porovnávacie perkusie v axilárnych oblastiach, pacient by mal zdvihnúť ruky a položiť dlane za hlavu. Porovnávacie perkusie pľúc zozadu začína od supraskapulárnych oblastí. Prst pesimetra je inštalovaný horizontálne. Pri poklepoch na medzilopatkové oblasti je prst plessimetra umiestnený vertikálne. V tomto momente si pacient prekríži ruky na hrudi a tým posúva lopatky smerom von od chrbtice. Pod uhlom lopatky je prst plessimetra opäť priložený k telu horizontálne, v medzirebrových priestoroch, rovnobežne s rebrami.
Pri porovnávacom údere pľúc zdravého človeka nemusí mať úderový zvuk v symetrických bodoch rovnakú silu, trvanie a výšku, čo závisí tak od hmotnosti alebo hrúbky pľúcnej vrstvy, ako aj od vplyvu susedných orgánov na zvuk perkusií. Zvuk perkusií je o niečo tichší a kratší: 1) nad pravým vrcholom, pretože je umiestnený o niečo nižšie ako ľavý vrchol v dôsledku kratšieho pravého horného bronchu na jednej strane a v dôsledku väčšieho rozvoja svalov pravého ramenného pletenca na druhej strane; 2) v druhom a treťom medzirebrovom priestore vľavo kvôli bližšiemu umiestneniu srdca; 3) nad hornými lalokmi pľúc v porovnaní s dolnými lalokmi v dôsledku rôznych hrúbok pľúcneho tkaniva obsahujúceho vzduch; 4) v pravej axilárnej oblasti v porovnaní s ľavou v dôsledku blízkosti pečene. Rozdiel v perkusných zvukoch je tu spôsobený aj tým, že žalúdok vľavo susedí s bránicou a pľúcami, ktorých dno je naplnené vzduchom a pri poklepaní vydáva hlasný bubienkový zvuk (tzv. semilunárny priestor Traubeho). Preto sa perkusný zvuk v ľavej axilárnej oblasti v dôsledku rezonancie zo „vzduchovej bubliny“ žalúdka stáva hlasnejším a vyšším s tympanickým odtieňom.
Pri patologických procesoch môže byť zmena bicieho zvuku spôsobená: znížením obsahu alebo úplnou absenciou vzduchu v časti pľúc, naplnením pleurálnej dutiny tekutinou (transudát, exsudát, krv), zvýšením vzdušnosti pľúcneho tkaniva, prítomnosť vzduchu v pleurálnej dutine (pneumotorax).
Zníženie množstva vzduchu v pľúcach sa pozoruje pri: a) pneumoskleróze, fibrofokálnej pľúcnej tuberkulóze; b) prítomnosť pleurálnych zrastov alebo obliterácie pleurálnej dutiny, čo sťažuje úplné rozšírenie pľúc počas inšpirácie; v tomto prípade bude rozdiel v perkusnom zvuku zreteľnejšie vyjadrený vo výške inšpirácie a menej výrazný vo výške výdychu; c) fokálna, najmä konfluentná pneumónia, keď sa oblasti tkaniva pľúcneho vzduchu striedajú s oblasťami zhutnenia; d) výrazný pľúcny edém, najmä v dolných bočných úsekoch, ku ktorému dochádza v dôsledku oslabenia kontrakčnej funkcie ľavej srdcovej komory; e) stlačenie pľúcneho tkaniva pleurálnou tekutinou (kompresívna atelektáza) nad hladinu tekutiny; f) úplné zablokovanie veľkého bronchu nádorom a postupná resorpcia vzduchu z pľúc pod uzáverom lúmenu (obštrukčná atelektáza). Pri vyššie uvedených patologických stavoch sa namiesto čistého pľúcneho zvuku stáva bicí zvuk kratší, tichší a vyšší, teda tupý. Ak súčasne dôjde aj k zníženiu napätia elastických prvkov pľúcneho tkaniva, ako napríklad pri kompresii alebo obštrukčnej atelektáze, potom pri perkusácii cez zónu atelektázy sa získa tupý zvuk s tympanickým odtieňom. (tupý tympanický zvuk). Dá sa získať aj perkusiou pacienta s lobárnou pneumóniou v prvom štádiu jej priebehu, keď alveoly zapáleného laloka obsahujú spolu so vzduchom aj malé množstvo tekutiny.
Úplná absencia vzduchu v celom laloku pľúc alebo jeho časti (segmente) sa pozoruje, keď:
a) lobárna pneumónia v štádiu zhutnenia, keď sú alveoly naplnené zápalovým exsudátom obsahujúcim fibrín;
b) vytvorenie veľkej dutiny naplnenej zápalovou tekutinou v pľúcach (spútum, hnis, hydatidová cysta atď.) alebo cudzie tkanivo bez vzduchu (nádor); c) nahromadenie tekutiny v pleurálnej dutine (transudát, exsudát, krv). Poklep nad oblasťami pľúc bez vzduchu alebo tekutinou nahromadenou v pohrudničnej dutine vytvorí tichý, krátky a vysoký zvuk, ktorý sa nazýva tupý alebo pre svoju podobnosť so zvukom poklepu orgánov a tkanív bez vzduchu (pečeň, svaly), pečeň alebo zvuk svalov. Absolútnu tuposť, úplne identickú so zvukom pečene, však možno pozorovať iba vtedy, ak je v pleurálnej dutine veľké množstvo tekutiny.
Pri emfyzéme sa pozoruje zvýšenie obsahu vzduchu v pľúcach. Pri pľúcnom emfyzéme bude poklepový zvuk v dôsledku zvýšenej vzdušnosti a zníženého elastického napätia pľúcneho tkaniva na rozdiel od tupého bubienkového zvuku hlasný, ale aj s nádychom bubienka. Pripomína zvuk, ktorý vzniká pri náraze do krabice alebo vankúša, preto sa nazýva krabicový zvuk.
K zvýšeniu vzdušnosti pľúc na veľkej ploche dochádza, keď sa v nej vytvorí hladkostenná dutina naplnená vzduchom a komunikujúca s bronchom (absces, tuberkulózna dutina). Perkusný zvuk nad takouto dutinou bude tympanický. Ak je dutina v pľúcach malá a nachádza sa hlboko od povrchu hrudníka, vibrácie pľúcneho tkaniva počas úderu úderom sa nemusia dostať do dutiny a tympanitída v takýchto prípadoch nebude chýbať detegovať iba fluoroskopiou.
Vo veľmi veľkej (6-8 cm v priemere) dutine s hladkými stenami bude zvuk bicích bubienkov, pripomínajúci zvuk úderného kovu. Tento zvuk sa nazýva kovový bicí zvuk. Ak je taká veľká dutina umiestnená povrchovo a komunikuje s prieduškou cez úzky štrbinovitý otvor, zvuk bicích nad ňou získa zvláštny tichý rachotivý zvuk – „zvuk prasknutého hrnca“.
Topografické perkusie. Topografická perkusia sa používa na určenie 1) horných hraníc pľúc alebo výšky vrcholov, 2) dolných hraníc; 3) pohyblivosť dolného okraja pľúc.
Horná hranica za pľúcami je vždy určená pomerom ich polohy k tŕňovému výbežku krčného stavca VII. Na tento účel sa prstový pesimeter umiestni do supraspinatus fossa rovnobežne s chrbticou lopatky a vykoná sa perkusia. vykonáva sa od jeho stredu, zatiaľ čo prstový pesimeter sa postupne posúva nahor v smere do bodu, ktorý sa nachádza 3-4 cm laterálne od tŕňového výbežku VII krčného stavca, na jeho úrovni, a perkusie, kým sa neobjaví tuposť. Normálne je výška zadného vrcholu približne na úrovni tŕňového výbežku VII krčného stavca.
Na určenie dolných hraníc pľúc sa perkusie vykonáva zhora nadol pozdĺž konvenčne nakreslených vertikálnych topografických línií. Po prvé, spodná hranica pravých pľúc je určená spredu pozdĺž parasternálnej a strednej klavikulárnej línie, laterálne (zo strany) pozdĺž prednej, strednej a zadnej axilárnej línie a zozadu pozdĺž lopatkovej a paravertebrálnej línie. Dolná hranica ľavých pľúc je určená len z laterálnej strany pozdĺž troch axilárnych línií a zozadu pozdĺž lopatkovej a paravertebrálnej línie (vzhľadom na umiestnenie srdca nie je dolná hranica ľavých pľúc určená spredu ). Počas perkusie sa prst pesimetra položí na medzirebrový priestor rovnobežne s rebrami a aplikujú sa naň slabé a rovnomerné údery. Perkusia hrudníka spravidla začína na prednej ploche od druhého a tretieho medzirebrového priestoru (s horizontálnou alebo vertikálnou polohou pacienta); na laterálnej ploche - z axilárnej jamky (pacient sedí alebo stojí s rukami zdvihnutými na hlave) a na zadnej ploche - zo siedmeho medzirebrového priestoru alebo z uhla lopatky, ktorý končí na VII. rebro.
Spodná hranica pravých pľúc sa spravidla nachádza v mieste prechodu jasného pľúcneho zvuku na tupý (pľúcno-hepatálna hranica). Výnimočne, ak je v brušnej dutine vzduch, napríklad pri perforácii žalúdočného alebo dvanástnikového vredu, môže otupenosť pečene zmiznúť. Potom sa v mieste spodnej hranice čistý pľúcny zvuk zmení na tympanický zvuk. Dolná hranica ľavých pľúc pozdĺž prednej a strednej axilárnej línie je určená prechodom čistého pľúcneho zvuku na tupý tympanický zvuk. Je to spôsobené tým, že spodná plocha ľavých pľúc prichádza cez bránicu do kontaktu s malým bezvzduchovým orgánom - slezinou a fundusom žalúdka, ktorý vydáva bubienkový perkusný zvuk (Traubeho priestor).
U osôb normostenickej postavy má spodná hranica nasledujúce umiestnenie (tabuľka 1).
Poloha dolnej hranice pľúc sa môže meniť v závislosti od ústavných charakteristík tela. U ľudí s astenickou postavou je o niečo nižšia ako u normostheniky a nachádza sa nie na rebre, ale v medzirebrovom priestore zodpovedajúcom tomuto rebru je o niečo vyššia. Dolná hranica pľúc sa u žien v posledných mesiacoch tehotenstva dočasne posúva smerom nahor.
stôl 1
|
Umiestnenie perkusií |
Pravé pľúca |
Ľavé pľúca |
|
Parasternálna línia |
Piaty medzirebrový priestor |
|
|
Stredná kľúčna línia |
||
|
Predná axilárna línia |
||
|
Stredná axilárna línia |
||
|
Zadná axilárna línia |
||
|
Škapulárna línia |
||
|
Paravertebrálna línia |
Tŕňový výbežok XI hrudného stavca |
Poloha dolnej hranice pľúc sa môže meniť aj pri rôznych patologických stavoch, ktoré sa vyvíjajú v pľúcach aj v pohrudnici; bránice a brušných orgánov. Táto zmena môže nastať buď v dôsledku posunutia alebo zníženia hranice, alebo v dôsledku jej zvýšenia: Môže byť buď jednostranná alebo obojstranná.
Obojstranný prolaps dolného okraja pľúc sa pozoruje pri akútnej (bronchiálny astmatický záchvat) alebo chronickej (emfyzém) expanzii pľúc, ako aj pri prudkom oslabení tonusu brušných svalov a prolapsu brušných orgánov (splanchnoptóza ). Jednostranný prolaps dolného okraja pľúc môže byť spôsobený zástupným emfyzémom jednej pľúca, keď je druhá pľúca vypnutá z aktu dýchania (exsudatívna pleuristika, hydrotorax, pneumotorax), s jednostrannou obrnou bránice.
Posun dolnej hranice pľúc nahor je často jednostranný a závisí od Po prvé zo zmenšenia pľúc v dôsledku zmnoženia spojivového tkaniva v nich (pneumoskleróza, pľúcna fibróza) alebo z úplného zablokovania priedušiek dolného laloku nádorom, čo vedie k postupnému kolapsu pľúc – atelektáze; po druhé, keď sa v pleurálnej dutine hromadí tekutina alebo vzduch, čo postupne tlačí pľúca smerom nahor a mediálne k ich koreňu; po tretie, s prudkým zväčšením pečene (rakovina, sarkóm, echinokok) alebo zväčšením sleziny, napríklad pri chronickej myeloidnej leukémii. Obojstranná elevácia dolnej hranice pľúc môže nastať pri veľkom nahromadení tekutiny (ascites) alebo vzduchu v brušnej dutine v dôsledku akútnej perforácie vredu žalúdka alebo dvanástnika, ako aj pri náhlej plynatosti.
Po vyšetrení polohy dolnej hranice pľúc pri tichom dýchaní sa zisťuje pohyblivosť pľúcnych okrajov pri maximálnom nádychu a výdychu. Táto pohyblivosť pľúc sa nazýva aktívna. Zvyčajne sa určuje pohyblivosť iba dolného okraja pľúc, navyše vpravo pozdĺž troch línií - linea medioclavicularis, axyllaris media et linea scapularis, vľavo - pozdĺž dvoch - linea axyllaris media et linea scapularis.
Pohyblivosť dolného okraja ľavých pľúc pozdĺž strednej klavikulárnej línie nie je určená vzhľadom na umiestnenie srdca v tejto oblasti.
Pohyblivosť dolnej hranice pľúc sa zisťuje nasledovne: najprv sa stanoví spodná hranica pľúc pri normálnom fyziologickom dýchaní a označí sa dermografom. Potom je pacient požiadaný, aby sa maximálne nadýchol a zadržal dych v jeho výške. Pred nádychom by mal byť pesimeter na zistenej línii spodnej hranice pľúc. Po hlbokom nádychu pokračuje perkusia, pričom sa prst postupne posúva o 1-2 cm nadol, kým sa neobjaví absolútna tuposť, kde sa urobí druhá značka dermografom pozdĺž horného okraja prsta. Potom pacient čo najviac vydýchne a vo výške zadrží dych. Ihneď po výdychu sa vykoná perkusia smerom nahor, kým sa neobjaví jasný pľúcny zvuk, a na hranici s relatívnou tuposťou sa pomocou termografu urobí tretia značka. Potom zmerajte centimetrovou páskou vzdialenosť medzi druhou a treťou značkou, ktorá zodpovedá maximálnej pohyblivosti dolného okraja pľúc. Fyziologické kolísanie aktívnej pohyblivosti dolného okraja pľúc je v priemere 6-8 cm (pri nádychu a výdychu).
Ak je stav pacienta vážny, keď nemôže zadržať dych, na určenie pohyblivosti dolného okraja pľúc sa používa iná metóda. Po prvej značke označujúcej dolnú hranicu pľúc pri tichom dýchaní je pacient vyzvaný, aby sa zhlboka nadýchol a vydýchol, počas ktorého sa vykonávajú nepretržité nárazové údery s postupným pohybom prsta nadol. Najprv je zvuk bicích pri nádychu hlasný a nízky a pri výdychu je tichý a vyšší. Nakoniec dosiahnu bod, nad ktorým má perkusný zvuk rovnakú silu a výšku pri nádychu aj výdychu. Tento bod sa považuje za spodnú hranicu pri maximálnej inšpirácii. Potom sa v rovnakom poradí určí spodná hranica pľúc pri maximálnom výdychu.
Zníženie aktívnej pohyblivosti dolného okraja pľúc sa pozoruje so zápalovou infiltráciou alebo kongestívnou plejádou pľúc, znížením elastických vlastností pľúcneho tkaniva (emfyzém), masívnym výronom tekutiny do pleurálnej dutiny a s fúziou alebo obliterácia pleurálnych vrstiev.
Pri niektorých patologických stavoch pľúc sa určuje aj takzvaná pasívna pohyblivosť dolných okrajov pľúc, t.j. pohyblivosť okrajov pľúc pri zmene polohy tela pacienta. Keď sa telo presunie z vertikálnej do horizontálnej polohy, spodný okraj pľúc sa posunie dole asi o 2 cm a pri polohe na ľavej strane sa môže spodný okraj pravých pľúc posunúť nadol o 3-4 cm patologické stavy, ako sú pleurálne zrasty, posunutie dolného okraja pľúc môže byť výrazne obmedzené.
Najvýhodnejšie je vykonávať perkusie pľúc s pacientom v kľudnej vertikálnej (v stoji alebo v sede) polohe. Jeho ruky by mali byť dole alebo na kolenách.
Identifikačné čiary hrudníka:
predná stredná čiara- vertikálna čiara prechádzajúca stredom hrudnej kosti;
pravé a ľavé hrudné línie- línie prebiehajúce pozdĺž okrajov hrudnej kosti;
pravá a ľavá stredná kľúčová línia- zvislé čiary prechádzajúce stredom oboch kľúčnych kostí;
pravá a ľavá parasternálna línia- vertikálne línie prechádzajúce stredom medzi sternálnymi a strednými klavikulárnymi líniami;
pravá a ľavá predná, stredná a zadná axilárna (axilárna) línia- vertikálne línie prebiehajúce pozdĺž predného okraja, stredného a zadného okraja podpazušia;
pravá a ľavá lopatková línia- zvislé čiary prechádzajúce cez rohy lopatiek;
zadná stredová čiara- vertikálna čiara prechádzajúca pozdĺž tŕňových výbežkov stavcov;
paravertebrálne línie (vpravo a vľavo)- zvislé čiary prechádzajúce stredom vzdialenosti medzi zadnými vertebrálnymi a lopatkovými čiarami.
Perkusie sa delia na porovnávacie a topografické. Je potrebné začať štúdiu s porovnávacím perkusiou a vykonať ju v nasledujúcom poradí: supraklavikulárna jamka; predná plocha v 1. a 2. medzirebrovom priestore; bočné povrchy (pacientove ruky sú umiestnené na hlave); zadná plocha v supraskapulárnych oblastiach, v medzilopatkovom priestore a pod uhlmi lopatiek. Prstový pesimeter v supra- a podkľúčovej oblasti je inštalovaný rovnobežne s kľúčnou kosťou, na predných a bočných plochách - pozdĺž medzirebrových priestorov, v supraskapulárnych oblastiach - rovnobežne s chrbticou lopatky, v medzilopatkovom priestore - rovnobežne s chrbtice, a pod uhlom lopatky - opäť horizontálne, pozdĺž medzirebrových priestorov. Aplikovaním nárazových úderov rovnakej sily postupne na symetrické oblasti hrudníka nad projekciou pľúc sa vyhodnotia a porovnajú fyzikálne charakteristiky perkusného zvuku (hlasitosť, trvanie, výška) nad nimi. V prípadoch, keď je možné na základe sťažností a údajov z vyšetrenia približne lokalizovať postihnutú stranu (pravé alebo ľavé pľúca), porovnávacie perkusie by sa mali začať na zdravej strane. Porovnávacie perkusie každej novej symetrickej oblasti by mali začínať na tej istej strane. V tomto prípade by mal pacient sedieť alebo stáť a lekár by mal stáť. Perkusia hrudníka nad pľúcami sa vykonáva v určitom poradí: vpredu, po stranách a vzadu. Spredu: ruky pacienta by mali byť spustené, lekár stojí vpredu a napravo od pacienta. Perkusie začína od horných častí hrudníka. Prst plessimetra je umiestnený v supraklavikulárnej jamke rovnobežne s kľúčnou kosťou, stredná klavikulárna čiara by mala prechádzať stredom strednej falangy prsta plessimetra. Pomocou prsta kladiva sa na prst pesimetra aplikujú údery strednej sily. Prst plessimetra sa presunie do symetrickej supraklavikulárnej jamky (v rovnakej polohe) a aplikujú sa údery rovnakej sily. Zvuk perkusií sa hodnotí v každom bode úderu a zvuky v symetrických bodoch sa porovnávajú. Potom sa pomocou kladivového prsta aplikujú údery rovnakej sily na stred kľúčnej kosti (v tomto prípade kľúčnej kosti sú prirodzené plessimetre). Potom vyšetrenie pokračuje poklepom na hrudník na úrovni 1. medzirebrového priestoru, 2. medzirebrového priestoru a 3. medzirebrového priestoru. V tomto prípade je prst pesimetra umiestnený na medzirebrovom priestore a nasmerovaný rovnobežne s rebrami. Stred strednej falangy pretína stredná kľúčna línia, zatiaľ čo prst pesimetra je mierne zatlačený do medzirebrového priestoru.
V bočných častiach: Ruky pacienta by mali byť zopnuté a zdvihnuté na hlave. Lekár stojí pred pacientom tvárou k nemu. Prst pesimetra je umiestnený na hrudi v podpazuší. Prst smeruje rovnobežne s rebrami, stredom strednej falangy prechádza stredná axilárna línia. Potom sa vykoná perkusia na symetrických bočných oblastiach hrudníka na úrovni medzirebrových priestorov (až po rebrá VII-VIII vrátane).
Za: pacient by si mal prekrížiť ruky na hrudi. Zároveň sa lopatky rozchádzajú a rozširujú medzilopatkový priestor. Perkusie začína v supraskapulárnych oblastiach. Prst pesimetra je umiestnený rovnobežne s chrbticou lopatky. Potom perkusie v medzilopatkovom priestore. Prst pesimetra je položený na hrudník rovnobežne s líniou chrbtice na okraji lopatiek. Po poklepe medzilopatkového priestoru sa vykoná poklep hrudníka pod lopatkami na úrovni medzirebrových priestorov VII, VIII a IX (prst pesimetra je položený na medzirebrový priestor rovnobežne s rebrami). Na konci porovnávacieho perkusie sa urobí záver o homogenite bicieho zvuku v symetrických oblastiach pľúc a jeho fyzikálnych vlastnostiach (čistý, pľúcny, tupý, bubienkový, tupý-tympanický, tupý, hranatý). Ak sa zistí patologické zameranie v pľúcach, zmenou sily nárazu môžete určiť hĺbku jeho umiestnenia. Perkusie s tichými perkusiami prenikajú do hĺbky 2-3 cm, s perkusiami strednej sily - do 4-5 cm a hlasné perkusie - do 6-7 cm Perkusie hrudníka vydávajú všetky 3 hlavné typy zvuku perkusií : čistý pľúcny, matný a bubienkový. Jasný pľúcny zvuk nastáva, keď sa perkusie objaví na tých miestach, kde nezmenené pľúcne tkanivo leží priamo za hrudníkom. Sila a výška pľúcneho zvuku sa líši v závislosti od veku, tvaru hrudníka, vývoja svalov a veľkosti podkožnej tukovej vrstvy. V hrudníku vzniká tupý zvuk všade tam, kde k nemu priliehajú husté parenchýmové orgány - srdce, pečeň, slezina. Za patologických stavov sa určuje vo všetkých prípadoch zníženia alebo vymiznutia vzdušnosti pľúcneho tkaniva, zhrubnutia pohrudnice a naplnenia pleurálnej dutiny tekutinou. Bubonový zvuk sa vyskytuje tam, kde dutiny obsahujúce vzduch priliehajú k hrudnej stene. Za normálnych podmienok sa zisťuje len v jednej oblasti – vľavo dole a vpredu, v takzvanom semilunárnom priestore Traubeho, kde k hrudnej stene prilieha žalúdok so vzduchovou bublinou. V patologických stavoch sa pri hromadení vzduchu v pleurálnej dutine pozoruje bubienkový zvuk, prítomnosť dutiny (absces, dutina) naplnená vzduchom v pľúcach alebo pľúcny emfyzém v dôsledku zvýšenia ich vzdušnosti a zníženia v elasticite pľúcneho tkaniva.
Tabuľka. Interpretácia porovnávacích výsledkov bicích nástrojov a stanovenie hlasového tremoru
Kynyrbeková G.S.
Posúdené na stretnutí
CMC č. 1 “Špeciálne disciplíny”
Protokol č.1
predseda Ústredného výboru__________________
"___"_________________2014
| Oblasti kompetencií Moduly | Totálny akademický hodiny | Musí zvládnuť | Musí vedieť | Zdroje |
| Modul B 2 Bicie, porovnávacie a topografické | Perkusie pľúc. 1. Porovnávací perkusie: Povaha bicieho zvuku v symetrických oblastiach hrudníka za normálnych a patologických stavov (čistý pľúcny, bubienkový, krabicovitý, tupý, tupý, tupý-tympanický). 2. Topografická perkusia: A) Určenie horných hraníc pľúc: výška vrcholov vpredu a vzadu, šírka Krenigových polí. B) Stanovenie dolných hraníc pľúc C) Stanovenie pohyblivosti dolných hraníc pľúc, príčiny zmien. | Perkusie pľúc. Pravidlá bicích nástrojov. Druhy bicích nástrojov (porovnávacie a topografické). Diagnostická hodnota. | Tabuľky Štruktúry grafov Testy Učebnica „Propedeutika klinických odborov“ E.V. Smoleva, L. A. Štěpánová, N.V. Barykina 2012. 134-168 strán |
KR Bilim zhane gylym minister ligy Ministerstvo školstva a vedy Kazašskej republiky
Štátny podnik „Almaty oblysynyn densaulyk saktau baskarmasy“ v Štátnej inštitúcii PCV „Talgar Medical College“
MM-ң ШХҚ „Oddelenie zdravotníctva regiónu Almaty“
"Talgar Medical Colleges" MCC
JEDNOTNÁ PREDNÁŠKA
V disciplíne „Propedeutika vnútorných chorôb“
Predmet:"Porovnávacie a topografické perkusie."
Skomplikovaný: učiteľ špeciálnych disciplín
Kynyrbeková G.S.
Posúdené na stretnutí
CMC č. 1 “Špeciálne disciplíny”
Protokol č.1
predseda Ústredného výboru ________________
"___"__________2014
Osnova prednášky
1. Perkusie pľúc.
2. Druhy bicích nástrojov.
3. Porovnávací perkusie: povaha perkutánneho zvuku v symetrických oblastiach hrudníka za normálnych a patologických stavov (čistý pľúcny, bubienkový, krabicový, tupý, tupý, tupý-tympanický).
4. Topografické perkusie.
5. Určenie hraníc pľúc: výška vrcholu spredu a zozadu, šírka Krenigových polí.
6. Určenie dolných hraníc pľúc.
7. Stanovenie pohyblivosti dolných okrajov pľúc, príčiny zmien.
8. Pravidlá hry na bicie nástroje.
9. Diagnostická hodnota.
Porovnávacie a topografické perkusie
Perkusie navrhol v roku 1761 viedenský lekár Auenbrugger. V roku 1808 francúzsky lekár Corvisart preložil Auenbruggerovo dielo do francúzštiny a od tej doby začali perkusie používať všetci lekári. V roku 1827 zaviedol Piorri do praxe plessimeter. Okrem plessimetra navrhol Wintrich v roku 1841 bicie kladivo. V roku 1835 ruský lekár G.I. Sokolskému ponúkli perkusie prstami.
V súčasnosti je široko používaný prstový perkusia, bez plessimetra a kladiva.
Rozlišovať 4 druhy bicích techník :
1) priame perkusie: a) podľa Yanovského, b) podľa Obraztsova;
2) nepriame perkusie a) podľa Sokolského, b) podľa Goldscheidera (Goldscheidera) s umiestnením prstov podľa Plescha.
Najčastejšie používanou technikou v lekárskej praxi je perkusie. podľa Sokolského. V tomto prípade sa ľavá ruka položí na perkusnú plochu (prsty sú mierne od seba) a špičkou 3. prsta pravej ruky sa aplikuje krátky úder na strednú falangu 3. prsta ľavej ruky. .
Perkusie podľa Yanovského metódyúder sa aplikuje špičkou 3. prsta pravej ruky priamo na perkusnú plochu.
Zvuky perkusií líšia sa: v objeme alebo sile, v trvaní a výške, v bubienku (bubon - tympanón). Hlasitosť, trvanie a výška zvuku závisí od hmotnosti tela, jeho dĺžky, hustoty (napätia) a sily úderu. Čím vyššia je hustota, tým slabšia je hlasitosť (sila) zvuku a tým vyššia je jeho zafarbenie.
Výška zvuku je priamo závislá od hustoty (napätia) tkanív. Čím je tkanina hustejšia, tým je zvuk vyšší.
Trvanie zvuku je nepriamo úmerné hustote (napätiu) tkaniva.
Rozlišovať typy bicích zvukov: jasné pľúcne, tupé alebo tiché (a nudné), krabicové, tympanické.
Pri perkusii pľúc sa používajú: druhy perkusií: porovnávacie a miestopisné.
Porovnávacie perkusie vykonáva sa v symetrických bodoch hrudníka, pozdĺž predného (začínajúceho od supraklavikulárnej oblasti po spodný okraj pľúc), laterálneho (začínajúceho od axilárnej jamky) a zadného (začínajúceho od supraskapulárnej oblasti) povrchu hrudníka, zvyčajne pomocou Sokolského techniky.
Topografické perkusie vykonávané pozdĺž topografických línií na hrudi:
Vpravo - pozdĺž parasternálnej, strednej klavikulárnej, prednej axilárnej, strednej axilárnej, zadnej axilárnej, lopatkovej a paravertebrálnej.
Vľavo - perkusie sa vykonávajú pozdĺž rovnakých línií, s výnimkou periosternálnych a stredoklavikulárnych línií, pretože v tejto zóne je určená srdcová tuposť.
S topografickým perkusiou sa určuje poloha dolnej hranice pľúcnice, výška pľúc vpredu (nad kľúčnou kosťou) a vzadu (nad lopatkou), Krenigova šírka okraja projekcia vrcholu pľúc k prednému okraju trapézového svalu). Nájdené hranice sú vždy vyznačené pozdĺž okraja prsta smerom k čistému pľúcnemu zvuku.
Potom určí perkusie pohyblivosť dolnej pľúcnej hranice. Vpravo sa určuje pozdĺž strednej klavikulárnej línie, pozdĺž strednej axilárnej línie a pozdĺž lopatkovej línie. Vľavo - pozdĺž strednej axilárnej a lopatkovej línie. Najprv sa pomocou poklepu zistí poloha dolného okraja pľúc, potom sa pacient požiada, aby sa čo najhlbšie nadýchol (pri pohybe bránice nadol), zadržal dych a poloha dolného okraja pľúc sa stanovené počas inšpirácie. Potom sa vykonáva aj s maximálnym výdychom pacienta (bránica stúpa nahor). Meria sa posunutie dolných okrajov pľúc pozdĺž každej línie smerom nadol (pri nádychu), nahor (pri výdychu) a celkové rozmery pozdĺž každej z týchto línií (respiračná exkurzia dolného pľúcneho okraja). Treba poznamenať, že zvyčajne je pohyblivosť dolných pľúcnych okrajov maximálna pozdĺž axilárnych línií.
Úlohy topografických bicích nástrojov určujú hranice pľúc na oboch stranách a porovnávajú ich s fyziologickou normou.
Normálne je bicí zvuk nad pľúcnym tkanivom najviac jasný v celom tele, je tzv pľúcne Emfyzematózne zmeny a zvýšená vzdušnosť pľúcneho tkaniva vedú k vzniku hranatého bicieho zvuku. Je hlasnejší ako čistý pľúcny zvuk a má nádych tympanitídy. Ak pľúca obsahujú veľkú vzduchovú dutinu, ktorá komunikuje s okolím prirodzenou drenážou vo forme bronchu, zvuk nad touto dutinou bude bubienkový. Ak má dutina značnú veľkosť, zvuk nad ňou získa kovový odtieň. Patologické formácie“ vedúce k zníženiu vzdušnosti pľúcneho tkaniva (napríklad v dôsledku zápalového exsudátu, nádorového ložiska, oblastí pneumosklerózy, kompresie pľúc v dôsledku nahromadenia exsudátu alebo transudátu v pleurálnej dutine) tupý, menej čistý zvuk Nahromadenie zápalovej tekutiny alebo krvi v pleurálnej dutine mení poklepový zvuk na tupý.
vyplnenie pľúcneho tkaniva zápalovým exsudátom nad dutinou obsahujúcou hnis.
S topografickými perkusiami Zisťuje sa výška vrcholov pľúc nad kľúčnymi kosťami, dolné okraje pľúc a pohyblivosť pľúcneho okraja.
Horné okraje pľúc. Spravidla vpredu vrchol vyčnieva nad kľúčne kosti o 3-4 cm vzadu, horná hranica pľúc zodpovedá úrovni tŕňového výbežku VII krčného stavca. Krenigove polia sú zónou pľúcneho perkusného zvuku zodpovedajúceho projekcii vrcholov pľúc. Priemerná hodnota Krenigových polí je 6-7 cm, mediálne a laterálne od stredu trapézového svalu.
Dolné hranice pľúc. Dolné hranice pľúc sú určené pozdĺž topografických línií, poklepaním zhora nadol, kým sa čistý pľúcny zvuk nezmení na bubienkový, tupý alebo tupý. Zohľadňujú sa hranice zodpovedajúce parasternálnej, strednej kľúčnej kosti, prednej, strednej a zadnej axilárnej, lopatkovej a paravertebrálnej línii. Normálne sa hranice dolnej hranice ľavých a pravých pľúc zhodujú pozdĺž všetkých línií, s výnimkou parasternálnych a stredných klavikulárnych línií (tu pre ľavé pľúca nie je určená spodná hranica, pretože v tejto oblasti je srdce priľahlé k hrudnej stene). Pre pravé pľúca, pozdĺž parasternálnej línie, spodná hranica prebieha pozdĺž 5. medzirebrového rebra a pozdĺž strednej klavikulárnej línie zodpovedá 6. rebru. Zostávajúce hranice sa zhodujú pre obe pľúca a sú určené podľa topografických línií pozdĺž rebier VII, VIII, IX, X.
Pozdĺž paravertebrálnej línie dolná hranica pľúc zodpovedá tŕňovému výbežku XI hrudného stavca.
Mobilita dolných hraníc pľúca sú určené tromi topografickými čiarami: stredná kľúčna, stredná axilárna a lopatková, inhalačná, výdychová a celková. Získané hodnoty sa pohybujú od 2 do 4 cm (normálne), celkové hodnoty dosahujú 4-8 cm pozdĺž každej topografickej čiary. Pohyblivosť pravých a ľavých pľúc je zvyčajne rovnaká.
Kontrolné otázky:
1. Koncepcia a pravidlá vykonávania komparatívnej perkusie pľúc.
2. Diagnostická hodnota topografického príklepu. Horné a dolné okraje pľúc.
3. Stanovenie pohyblivosti dolného okraja pľúc.
Bibliografia
1. E.V.Smoleva, L.A.Stepanova, N.V.Barykina, A.B.Kabarukhin, A.B.Kabarukhina. Propedeutika klinických odborov. – M.: Rostov na Done „Phoenix“ 2012
2. Denisov I. N., Movshovich B. L. Všeobecná lekárska prax. Vnútorné choroby – interológia. Praktický sprievodca. M.: GOU VUNMUMZRF, 2001.
3. Makolkin V.I., Ovcharenko S.I. Vnútorné choroby. M.: Medicína, 1999.
4. Kaznacheev V.P., Kuimov A.D. Klinická diagnóza. Novosibirsk: vyd. Univerzita v Novosibirsku, 1992
Testy na kontrolu vedomostí:
Možnosť
1.Aký bicí zvuk sa objavuje pri suchej pleuríze?
B) čisté pľúcne;
B) tympanický;
D) zvuk boxu.
A) hranice orgánov
B) veľkosť orgánov
B) formy orgánov
D) konzistencia orgánov
3. S pľúcnym emfyzémom, perkusným zvukom
A) čisté pľúcne
B) tympanický
B) v krabici
D) nudné
4.Aký bicí zvuk sa objaví počas pneumotoraxu?
A) absolútne matné (femorálne) alebo otupené;
B) čisté pľúcne;
B) tympanický;
D) matnosť s tympanickým nádychom;
D) v krabici.
5. Pomocou perkusie orgánov nemôže lekár získať informácie o
A) bolesť orgánov
B) veľkosť orgánu
B) hranice orgánu
D) objem orgánu
D) pohyblivosť orgánov.
6. Pri vykonávaní perkusie pľúc v medzilopatkovej oblasti sa umiestni prstový plessimeter:
A) vertikálne
B) vodorovne
D) do oblasti medzirebrového priestoru
D) na chrbtici
7. Neplatí pre hlavné vlastnosti zvuku perkusií
A) objem
B) trvanie
B) výška
D) všetko vyššie uvedené je pravda.
8. Patologická tuposť perkusného zvuku v pľúcach je spôsobená:
D) bronchospazmus
9. Ak je v pľúcach pri poklepe dutina, je to charakteristické
A) tympanický zvuk
B) zvuk boxu
B) tlmený zvuk
D) nič z vyššie uvedeného.
10. Keď sa v pleurálnej dutine počas perkusie nahromadí značné množstvo tekutiny, je to charakteristické
A) tympanický zvuk
B) zvuk boxu
B) tlmený zvuk
D) tuposť zvuku bicích
D) nič z vyššie uvedeného.
Testy na kontrolu vedomostí:
Možnosť
1.Aký bicí zvuk sa objaví pri pľúcnom emfyzéme?
A) absolútne matné (femorálne) alebo otupené;
B) čisté pľúcne;
B) tympanický;
D) matnosť s tympanickým nádychom;
D) v krabici.
2. Porovnávacia perkusná metóda sa používa na identifikáciu:
A) hranice orgánov
B) veľkosť orgánov
B) formy orgánov
D) konzistencia orgánov
D) patologické zmeny zvuku perkusií v symetrických oblastiach
3. Pri vykonávaní perkusie pľúc v medzilopatkovej oblasti sa umiestni prstový plessimeter:
A) vertikálne
B) vodorovne
D) do oblasti medzirebrového priestoru
D) na chrbtici
4. Normálne je výška zadných vrcholov pľúc určená:
A) 1-2 cm nad chrbticou lopatky
B) 2-3 cm nad chrbticou lopatky
B) na úrovni tŕňových výbežkov VII krčného stavca
D) na úrovni tŕňových výbežkov VI krčného stavca
D) na úrovni tŕňových výbežkov prvého hrudného stavca
5. Patologická tuposť perkusného zvuku v pľúcach je spôsobená:
A) zníženie obsahu vzduchu v časti pľúc
B) prítomnosť veľkej dutiny s hladkými stenami
B) naplnenie pleurálnej dutiny vzduchom
D) zvýšená vzdušnosť pľúcneho tkaniva
D) bronchospazmus
6. Aký zvuk bicích sa objavuje počas hydrotoraxu?
A) absolútne matné (femorálne) alebo otupené;
B) čisté pľúcne;
B) tympanický;
D) matnosť s tympanickým nádychom;
D) v krabici.
7.Aký bicí zvuk sa objavuje počas obštrukčnej atelektázy?
A) absolútne matné (femorálne) alebo otupené;
B) čisté pľúcne;
B) tympanický;
D) matnosť s tympanickým nádychom;
D) v krabici.
8. Účelom topografickej perkusie pľúc je:
A) stanovenie elasticity hrudníka
C) určenie dolných hraníc pľúc
D) detekcia bolesti
D) určenie tvaru hrudníka
9. Posun dolných okrajov pľúc smerom nadol je určený:
A) obštrukčná atelektáza
B) emfyzém
B) prítomnosť vzduchu v pleurálnej dutine
D) zápalová infiltrácia pľúc
D) rozšírenie priedušiek
10. Porovnávacia perkusná metóda sa používa na identifikáciu:
A) hranice orgánov
B) veľkosť orgánov
B) formy orgánov
D) konzistencia orgánov
D) patologické zmeny zvuku perkusií v symetrických oblastiach
Vzorové odpovede:
Možnosť 2-možnosť
Súvisiace informácie.
Všeobecné pravidlá pre perkusie:
1. Poloha lekára a pacienta: lekár je vpravo, tvárou k pacientovi.
2. Prst pesimetra je pevne pritlačený na kožu.
3. Ukazovák je kolmý na prst pesimetra.
4. Pravá ruka je rovnobežná s ľavou.
5. Aplikujú sa dva prudké údery.
6.Pohyby pravej ruky – len v zápästnom kĺbe.
7. Ruky lekára by mali byť teplé.
POROVNÁVACIE PERKUSIIE PĽÚC
Účel komparatívneho perkusie: porovnanie zvukov v symetrických oblastiach pľúc.
Pravidlá pre porovnávacie perkusie:
1. Nárazová sila - priemerná (penetrácia 6-7 cm).
2. Perkusie sa vykonávajú pozdĺž medzirebrových priestorov.
3. Pri vykonávaní perkusie pľúc by ste sa mali zamerať na topografické línie povrchu hrudníka.
Ryža. 2. Topografické čiary na prednej, bočnej a zadnej ploche hrudníka:
1- predný stredný (linia mediana anterior),
2- hrudná kosť (linia sternalis),
3- parasternálna (linia parasternalis),
4- stredná klavikulárna (linia medioclavicularis),
5- predná axilárna (linia axillaries anterior),
6- stredná axilárna (linia axillaries media),
7- zadná axilárna (linia axillaries posterior),
8- zadný medián (linia mediana posterior),
9- stavec (linia vertebralis),
10-perivertebrálne (linia paravertebralis), 11-lopatkové (linia scapullaris).
Normálne je úderový tón po celom povrchu pľúc jasný pľúcny.
U zdravých ľudí možno pozorovať mierne skrátenie (otupenie) tónu bicích:
nad pravým vrcholom, pretože pravý horný bronchus je kratší ako ľavý a pravý vrchol je trochu znížený, a tiež v dôsledku lepšieho rozvoja svalov pravého ramenného pletenca;
v supraskapulárnych oblastiach (najmä vpravo) - z rovnakého dôvodu;
v druhom a treťom medzirebrovom priestore vľavo kvôli blízkemu umiestneniu srdca;
nad dolnými lalokmi v porovnaní s hornými v dôsledku rozdielnej hrúbky pľúcneho tkaniva;
v pravej axilárnej oblasti v porovnaní s ľavou v dôsledku tesnej polohy pečene;
rozdiel v tóne perkusií je tiež možný vďaka prítomnosti Traubeho priestoru vľavo, čo dáva tympanický odtieň.
Zmeny v tóne perkusií počas komparatívneho perkusie, ktoré naznačujú prítomnosť patologického procesu v pľúcach, sú zvyčajne spôsobené nasledujúcimi dôvodmi:
zníženie obsahu vzduchu v pľúcnom tkanive (pneumónia, atelektáza, pneumoskleróza, tuberkulóza). To spôsobuje tuposť tónu perkusií;
naplnenie pleurálnej dutiny tekutinou (transudát, exsudát, krv). V tomto prípade je na postihnutej strane určená takzvaná „pečeňová“ alebo „femorálna“ tuposť;
zvýšená vzdušnosť pľúcneho tkaniva počas emfyzému spôsobuje vzhľad „hranatého“ perkusného tónu;
zvýšená vzdušnosť pľúc v dôsledku vytvorenia hladkostennej dutiny (absces, tuberkulózna dutina) spôsobuje bubienkový poklepový zvuk.
Interpretácia údajov získaných z komparatívnych perkusií je uvedená v tabuľke 3.
Tabuľka 3
INTERPRETÁCIA POROVNÁVACÍCH VÝSLEDKOV PERKUSIÍ
|
Zvuk perkusií |
Patologické zhluky a syndrómy |
|
tupé (skrátené) alebo hlúpy |
1. zhluk masívneho zhutnenia 2. zhluk ložiskového zhutnenia 3. zhluk (syndróm) obštrukčnej atelektázy 4. Syndróm hydrothoraxu (tuposť stehennej kosti) |
|
Tupé (skrátené) s tympanickým odtieňom - určené lokálne |
1. Počiatočné štádiá zápalu pľúcneho tkaniva (zápalový edém alveolárnej steny + zachovanie vzdušnosti alveol + zníženie ich elasticity) 2. Syndróm kompresívnej atelektázy |
|
Tympanický definované na jednej strane |
syndróm pneumotoraxu |
|
Tympanický určené lokálne na obmedzenom území |
syndróm pľúcnej dutiny, možnosti klastra: zhluk dutiny v pľúcach drénovaný bronchom (priemer > 5 cm) zhluk suchých pľúcnych cyst („tenkostenná“ dutina v pľúcach) klastrové bubliny |
|
Škatuľka sa určuje po celom povrchu dýchania |
Emfyzémový syndróm možnosti klastra: obštrukčný zhluk emfyzému klaster idiopatického emfyzému involutívny zhluk emfyzému |
|
Boxované je určené lokálne v obmedzenom priestore |
zhluk lokálneho (perifokálneho, cikatrického) emfyzému zhluk intersticiálneho emfyzému (v niektorých prípadoch) zástupný zhluk emfyzému |
Tabuľka 4
INTEGRÁLNE HODNOTENIE A INTERPRETÁCIA VÝSLEDKOV POROVNÁVANIA PERKUSIÍ PĽÚC A TRÁVANIA HLASU
|
Palpácia |
Perkusie |
Dôkaz... |
|
Zvuk perkusií |
syndróm (zhluk) |
|
|
Oslabený |
1. Syndróm hydrothoraxu 2. Syndróm obštrukčnej atelektázy 3. Shvarts alebo fibrothorax |
|
|
Získať |
Zhluk masívneho zhutnenia pľúcneho tkaniva (lobárna pneumónia). |
|
|
Získať |
Matný s tympanickým nádychom |
1. Zhluk masívneho zhutnenia pľúcneho tkaniva. Pozoruje sa v počiatočnom štádiu (v prvých hodinách) zápalu, čo naznačuje štádium horúčavy lobárnej pneumónie. 2. Syndróm kompresnej atelektázy |
|
Oslabený |
skrátený (tupený) |
Zhluk masívneho zhutnenia pľúcneho tkaniva. Pozorované vo výške ochorenia indikuje štádium hepatizácie pri lobárnej pneumónii. |
|
Oslabenie |
Tympanický |
Syndróm pneumotoraxu |
|
Zaškatuľkované |
Emfyzémový syndróm |
TOPOGRAFICKÉ PERKUSIIE PĽÚC
Ciele topografických perkusií:
1. Určenie výšky vrcholu pľúc vpravo a vľavo.
U zdravých ľudí vyčnievajú vpredu nad kľúčnymi kosťami o 3–4 cm Na zadnej ploche výška vrcholov zodpovedá úrovni tŕňového výbežku VII krčného stavca.
2. Stanovenie šírky Krenigových polí (alebo šírky vrcholov pľúc) sa vykonáva pozdĺž predného okraja m. trapéz a v priemere od 3 do 8 cm.
3. Určenie dolných hraníc pozdĺž všetkých topografických línií. 4. Stanovenie pohyblivosti dolného pľúcneho okraja (tab. 5).
Pravidlá pre topografické perkusie:
1. Nárazová sila je tichá (penetrácia 2 - 3 cm).
2. Perkusie pozdĺž rebier a medzirebrových priestorov.
3. Smer bicích je od pľúcneho k tupému zvuku. 4. Označenie hranice pľúc - pozdĺž okraja prsta smerujúceho k pľúcnemu zvuku (jediná výnimka je pri určovaní dychovej exkurzie dolného okraja pľúc pri výdychu).
Šírka Krenigových polí, výška vrcholu pľúc, hranice pľúc a pohyblivosť ich dolného okraja sa môžu pri mnohých patologických stavoch meniť. Interpretácia údajov získaných z topografických perkusií je uvedená v tabuľke 5.
Tabuľka 5 INTERPRETÁCIA VÝSLEDKOV TOPOGRAFICKÉHO PERKUSIÍ PĽÚC
Otázka 9. Pravidlá pre perkusie pľúc
Najvýhodnejšie je vykonávať perkusie pľúc, keď je pacient v pokojnej vertikálnej polohe (v stoji alebo v sede). Jeho ruky by mali byť dole alebo na kolenách.
Identifikačné čiary hrudníka:
a) predná stredná čiara - vertikálna čiara prechádzajúca stredom hrudnej kosti;
b) pravá a ľavá sternálna línia - línie prebiehajúce po okrajoch hrudnej kosti;
c) pravá a ľavá stredokľúčová čiara - zvislé čiary prechádzajúce stredom oboch kľúčnych kostí;
d) pravá a ľavá parasternálna línia - zvislé čiary prechádzajúce stredom medzi sternálnymi a stredoklavikulárnymi líniami;
e) pravá a ľavá predná, stredná a zadná axilárna (axilárna) čiara - zvislé čiary prebiehajúce pozdĺž predného okraja, stredného a zadného okraja podpazušia;
f) pravá a ľavá lopatková línia - vertikálne línie prechádzajúce uhlami lopatiek;
g) zadná stredná čiara - vertikálna čiara prechádzajúca pozdĺž tŕňových výbežkov stavcov;
h) paravertebrálne línie (vpravo a vľavo) - vertikálne línie prechádzajúce stredom vzdialenosti medzi zadnými vertebrálnymi a lopatkovými líniami.
Perkusie sa delia na porovnávacie a topografické. Je mimoriadne dôležité začať štúdiu s porovnávacím perkusiou a vykonať ju v nasledujúcom poradí: supraklavikulárna jamka; predná plocha v 1. a 2. medzirebrovom priestore; bočné povrchy (pacientove ruky sú umiestnené na hlave); zadná plocha v supraskapulárnych oblastiach, v medzilopatkovom priestore a pod uhlmi lopatiek. Prstový pesimeter v supra- a podkľúčovej oblasti je inštalovaný rovnobežne s kľúčnou kosťou, na predných a bočných plochách - pozdĺž medzirebrových priestorov, v supraskapulárnych oblastiach - rovnobežne s chrbticou lopatky, v medzilopatkovom priestore - rovnobežne s chrbtice, a pod uhlom lopatky - opäť horizontálne, pozdĺž medzirebrových priestorov. Aplikovaním nárazových úderov rovnakej sily postupne na symetrické oblasti hrudníka nad projekciou pľúc sa vyhodnotia a porovnajú fyzikálne charakteristiky perkusného zvuku (hlasitosť, trvanie, výška) nad nimi. V prípadoch, keď je možné na základe sťažností a údajov z vyšetrenia približne lokalizovať postihnutú stranu (pravé alebo ľavé pľúca), porovnávacie perkusie by sa mali začať na zdravej strane. Porovnávacie perkusie každej novej symetrickej oblasti by mali začínať na tej istej strane. V tomto prípade by mal pacient sedieť alebo stáť a lekár by mal stáť. Perkusia hrudníka nad pľúcami sa vykonáva v určitom poradí: vpredu, v bočných častiach a vzadu. Predná časť: ruky pacienta by mali byť spustené, lekár stojí vpredu a napravo od pacienta. Perkusie začína od horných častí hrudníka. Prst plessimetra je umiestnený v supraklavikulárnej jamke rovnobežne s kľúčnou kosťou, stredná klavikulárna čiara by mala prechádzať stredom strednej falangy prsta plessimetra. Pomocou prsta kladiva sa na prst pesimetra aplikujú údery strednej sily. Prst plessimetra sa presunie do symetrickej supraklavikulárnej jamky (v rovnakej polohe) a aplikujú sa údery rovnakej sily. Zvuk perkusií sa hodnotí v každom bode úderu a zvuky v symetrických bodoch sa porovnávajú. Potom sa pomocou kladiva aplikujú údery rovnakej sily na stred kľúčnej kosti (v tomto prípade kľúčnej kosti sú prirodzené plessimetre). V štúdii sa potom pokračuje perkusom hrudníka na úrovni 1. medzirebrového priestoru, 2. medzirebrového priestoru a 3. medzirebrového priestoru. V tomto prípade je prst pesimetra umiestnený na medzirebrovom priestore a nasmerovaný rovnobežne s rebrami. Stred strednej falangy pretína stredná kľúčna línia, zatiaľ čo prst pesimetra je mierne zatlačený do medzirebrového priestoru.
V bočných častiach: Ruky pacienta by mali byť zopnuté a zdvihnuté na hlave. Lekár stojí pred pacientom tvárou k nemu. Prst pesimetra je umiestnený na hrudi v podpazuší. Prst smeruje rovnobežne s rebrami, stredom strednej falangy prechádza stredná axilárna línia. Ďalej sa perkusie vykonáva na symetrických bočných oblastiach hrudníka na úrovni medzirebrových priestorov (až po rebrá VII-VIII vrátane).
Za: pacient by si mal prekrížiť ruky na hrudi. Zároveň sa lopatky rozchádzajú a rozširujú medzilopatkový priestor. Perkusie začína v supraskapulárnych oblastiach. Prst pesimetra je umiestnený rovnobežne s chrbticou lopatky. Ďalej perkusie v medzilopatkovom priestore. Prst pesimetra je položený na hrudník rovnobežne s líniou chrbtice na okraji lopatiek. Po poklepe medzilopatkového priestoru sa vykoná poklep hrudníka pod lopatkami na úrovni medzirebrových priestorov VII, VIII a IX (prst pesimetra je položený na medzirebrový priestor rovnobežne s rebrami). Na konci porovnávacieho perkusie sa urobí záver o homogenite bicieho zvuku v symetrických oblastiach pľúc a jeho fyzikálnych vlastnostiach (čistý, pľúcny, tupý, bubienkový, tupý-tympanický, tupý, hranatý). Ak sa zistí patologické zameranie v pľúcach, zmenou sily nárazu môžete určiť hĺbku jeho umiestnenia. Perkusie s tichými perkusiami prenikajú do hĺbky 2-3 cm, s perkusiami strednej sily - do 4-5 cm a hlasné perkusie - do 6-7 cm Perkusie hrudníka vydávajú všetky 3 hlavné typy zvuku perkusií : jasné pľúcne, matné a bubienkové. Jasný pľúcny zvuk nastáva, keď sa perkusie objaví na tých miestach, kde nezmenené pľúcne tkanivo leží priamo za hrudníkom. Sila a výška pľúcneho zvuku sa mení v závislosti od veku, tvaru hrudníka, vývoja svalov a veľkosti podkožnej tukovej vrstvy. V hrudníku vzniká tupý zvuk všade tam, kde k nemu priliehajú husté parenchýmové orgány - srdce, pečeň, slezina. V patologických stavoch sa určuje vo všetkých prípadoch zníženia alebo vymiznutia vzdušnosti pľúcneho tkaniva, zhrubnutia pohrudnice, naplnenia pleurálnej dutiny tekutinou. Bubonový zvuk sa vyskytuje tam, kde dutiny obsahujúce vzduch priliehajú k hrudnej stene. Za normálnych podmienok sa určuje iba v jednej oblasti - vľavo dole a vpredu, v takzvanom semilunárnom priestore Traubeho, kde k hrudnej stene prilieha žalúdok so vzduchovou bublinou. V patologických stavoch sa pri hromadení vzduchu v pleurálnej dutine pozoruje bubienkový zvuk, prítomnosť dutiny (absces, dutina) naplnená vzduchom v pľúcach alebo pľúcny emfyzém v dôsledku zvýšenia ich vzdušnosti a zníženia v elasticite pľúcneho tkaniva.
Tabuľka. Interpretácia výsledkov komparatívnych perkusií a stanovenie chvenia hlasiviek
Porovnávacie perkusie - pojem a typy. Klasifikácia a vlastnosti kategórie "Porovnávacie perkusie" 2017, 2018.
