O postupe lekárskeho výberu a odporúčaní pacientov na liečbu v sanatóriu. Spracované pomocou systému Zoznam podnebí v mieste bydliska

Certifikát na získanie voucheru (formulár č. 070/у-04, vyplnený podľa návodu nižšie).

Návod na plnenie

Potvrdenie o získaní poukazu má predbežný informačný charakter, nenahrádza sanatórium-rezortnú kartu a neoprávňuje na vstup do SKO na sanatórium-rezortnú liečbu, ktorú je možné poskytnúť aj ambulantne získanie poukazu vypĺňajú ošetrujúci lekári zdravotníckych zariadení poskytujúcich ambulantnú starostlivosť.

Stmavené pole osvedčenia o získaní poukazu (body 6 - 13) sa vypĺňa a označuje písmenom „L“ v organizačno-metodickom pracovisku len pre občanov oprávnených na čerpanie súboru sociálnych služieb.
Na titulnej strane osvedčenia o získaní poukazu je uvedený celý názov zdravotníckeho zariadenia v súlade s registračným dokumentom.

Číslo osvedčenia na získanie poukazu je individuálne evidenčné číslo osvedčenia o získaní poukazu, zriadené zdravotníckym zariadením.

Priezvisko, meno, priezvisko, pohlavie, dátum narodenia, adresa trvalého pobytu v Ruskej federácii sa vypĺňajú v súlade s dokladom totožnosti občana.

V odseku „Identifikačné číslo v systéme povinného zdravotného poistenia“ pri poistnej zmluve sa uvádza identifikačné číslo podľa formulára predloženej zmluvy, kde je určených dvanásť znakov pre sériu a číslo poistky.

V odseku „Región bydliska“ je uvedený kód subjektu Ruskej federácie, v ktorom pacient žije, v súlade so zoznamom subjektov Ruskej federácie, ktorý sa nachádza na zadnej strane osvedčenia na získanie poukazu.

Položka „Najbližší región“ sa vyplní iba vtedy, ak pacient žije na území blízkom hranice iného subjektu Ruskej federácie s uvedením kódu tohto subjektu Ruskej federácie.

V odsekoch „Klíma v mieste bydliska“ a „Klimatické faktory v mieste bydliska“ sú uvedené digitálne kódy v súlade so zoznamom klimatických podmienok v mieste bydliska uvedeným na zadnej strane osvedčenia na získanie poukazu.

Položka „Kód dávok“ sa vypĺňa v súlade s kapitolou 2 federálneho zákona č. 178-FZ zo 17. júla 1999 „O štátnej sociálnej pomoci“. Zoznam kategórií občanov oprávnených na získanie súboru sociálnych služieb s uvedením kódov je uvedený na zadnej strane osvedčenia o získaní poukazu. Uvedená položka sa vyplní umiestnením núl pred prvú platnú číslicu.

Príklad: ak občan, ktorý má právo na súbor sociálnych služieb, patrí do druhej kategórie, v položke „Kód dávky“ sa uvedie „002“.

V odseku „Doklad osvedčujúci nárok na súbor sociálnych služieb“ sa vykoná záznam podľa údajov predkladaného dokladu (číslo, séria, dátum).

V odseku „Číslo poistenia individuálneho osobného účtu (SNILS)“ je číslo poistenia individuálneho osobného účtu uvedené na doklade osvedčujúcom právo na získanie súboru sociálnych služieb.

V odseku „Číslo anamnézy alebo ambulantnej karty“ je uvedené evidenčné číslo týchto dokladov zriadené zdravotníckym zariadením.

Položka „Diagnostika“ sa vypĺňa v súlade s ICD-10 (Medzinárodná klasifikácia chorôb) podľa lekárskej dokumentácie o formách, štádiách a povahe choroby.

V odseku „Choroba, na liečbu ktorej je pacient poslaný do sanatória“, je uvedená diagnóza choroby, na liečbu ktorej je pacient poslaný do sanatória.

V odseku „Súvisiace s chorobami alebo následkami poranení miechy a mozgu“ ošetrujúci lekár poznamenáva, že choroba, na liečbu ktorej je pacient odoslaný do sanatória, sa týka chorôb alebo následkov poranení miechy a mozgu.

V odseku „Hlavná choroba alebo choroba spôsobujúca zdravotné postihnutie“ sa uvádza diagnóza hlavnej choroby a pre ľudí so zdravotným postihnutím a postihnuté deti diagnóza choroby spôsobujúcej zdravotné postihnutie.

Položka „Sprievodné ochorenia“ označuje diagnózy sprievodných ochorení.

Položky „Preferované miesto ošetrenia“ a „Odporúčané sezóny ošetrenia“ sú voliteľné.

Osvedčenie osvedčujú podpisy ošetrujúceho lekára, primára oddelenia alebo predsedu ústavu a okrúhla pečiatka zdravotníckeho zariadenia.

Osvedčenie o získaní poukazu vydané podľa formulára 070/u-04 je informačný zdravotný dokument, ktorý je zoznamom odporúčaní na získanie odporúčania na sanatórium-rezortnú liečbu. Tento doklad nenahrádza kúpeľný preukaz. Okrem toho lekárske osvedčenie 070/u-04 neoprávňuje držiteľa nastúpiť do kúpeľnej liečby, ak je možné takúto liečbu poskytnúť ambulantne.

Účel lekárskeho osvedčenia č. 070/у-04

Tento dokument potvrdzuje, že pacient potrebuje terapiu sanatórium-rezort, ale neoprávňuje na získanie poukazu do zdravotníckeho zariadenia. Toto je uvedené v čl. 256 federálny zákon „O postupe lekárskeho výberu a odporúčaní pacientov na liečbu v sanatóriu“, z 22. novembra 2004.

Opísaný dokument špecifikuje odporúčania pre liečbu potrebnú pre konkrétneho pacienta. Potrebné je teda lekárske potvrdenie 070/u-04, aby pacient dostal lístok presne do inštitúcie, ktorej profil zodpovedá jeho chorobe a celkovému stavu.

Aby terapia sanatória neviedla k opačnému účinku (inými slovami, k zhoršeniu blahobytu), sú potrebné presné informácie o tom, aké klimatické podmienky sú pre pacienta vhodné a čo je pre neho kontraindikované. Tieto informácie sú uvedené v osvedčení 070/у-04. Na jeho základe vám kompetentné zdravotnícke služby zabezpečia odporúčanie do vhodného kúpeľného strediska.

Podmienky vydania, obsah a doba platnosti

Lekárske osvedčenie 070/u-04 zvyčajne vydáva na miestnej klinike liečebno-preventívna lekárska komisia, ktorej členom je aj miestny lekár. Údaje v ňom uvedené sú dôvernými informáciami, a preto nie sú predmetom zverejnenia. Dokument 070/у-04 by mala bezplatne vydať verejná klinika nachádzajúca sa v oblasti bydliska pacienta. Potvrdenie o zdravotnom stave však môžete získať aj v súkromnom zdravotnom stredisku, ale za poplatok.

Tento dokument by mal poskytnúť presné informácie o profile sanatória vhodnom pre konkrétneho pacienta, ako aj o priaznivom období na liečbu. Hlavná diagnóza a sprievodné ochorenia sú indikované podľa ICD-10 (Medzinárodná klasifikácia chorôb), ktorých hlavné kódy sú uvedené nižšie. Certifikát sa považuje za platný 6 mesiacov od dátumu vydania.

Čo robiť s cestovným certifikátom

Doklad sa predkladá na pracovisku alebo zástupcom služby sociálneho zabezpečenia. Ak si samostatne zakúpite poukaz do sanatória, takéto lekárske potvrdenie sa nemusí vyžadovať. Podľa zákona majú určité kategórie občanov právo na zvýhodnené liečebné poukazy (s čiastočným alebo úplným zaplatením nákladov) na liečbu v sanatóriu. Tie obsahujú:

1. zdravotne postihnutí ľudia, veteráni, účastníci 2. svetovej vojny;
2. ľudia, ktorí pracovali v tyle počas druhej svetovej vojny;
3. ľudia, ktorí majú medailu „Obyvateľ obliehaného Leningradu“;
4. osoby so zdravotným postihnutím (vrátane postihnutých detí);
5. rodinní príslušníci zosnulých zamestnancov nemocnice z obliehaného Leningradu, ako aj veteráni, invalidi a účastníci druhej svetovej vojny.

Ako vyplniť certifikát

Dokument sa vypĺňa podľa schváleného vzoru. Základom sú informácie z ambulantnej karty. Niektoré údaje sú zaznamenané z vlastných slov pacienta. Príjemcovia budú musieť predložiť dokument potvrdzujúci ich členstvo v preferenčnej kategórii. Predná strana štandardného formulára obsahuje nasledujúce položky:

• OGRN. Zadá sa OGRN kód kliniky, ktorá vydala lekárske potvrdenie. Musí sa zhodovať s číslom na okrúhlej pečati inštitúcie, ktorá je umiestnená v spodnej časti formulára.
• Pomoc pri získaní voucheru. Do tohto poľa sa zadáva dátum vystavenia a číslo samotného dokladu. Je povolené spojiť tieto informácie do zlomkového kódu, kde je číslo dokladu uvedené pred lomkou, za ktorým nasleduje rok vydania. Nasledujú očíslované polia.

1. Komu bol vystavený formulár 070/u-04 (celé meno pacienta).
2. Pohlavie (začiarknuté).
3. Dátum narodenia pacienta.
4. Jeho adresa. Do tohto poľa sa zadáva aj telefónne číslo pacienta.
5. ID pacienta v povinnom zdravotnom poistení (ak je k dispozícii).
6. Miesto bydliska. Zadá sa kód príslušného regiónu. Všeobecné informácie sú uvedené na zadnej strane formulára.
7. Blízky región. Toto pole môže zostať prázdne.
8. Podnebie v regióne bydliska pacienta.
9. Klimatické faktory oblasti. Kódy na vyplnenie bodov 8 a 9 sú uvedené na zadnej strane formulára.
10. Kód benefitov. Tento bod je relevantný len pre osoby so zdravotným postihnutím. Prvá skupina je kódovaná číslom 083. Kódy 082 a 081 sa používajú pre pacientov druhej a tretej skupiny postihnutia.
11. Názov dokumentu potvrdzujúceho právo na získanie súboru sociálnych služieb (iba pre osoby so zdravotným postihnutím). Uvádza sa dátum, číslo a séria príslušného dokumentu.
12. SNILS (účet osobného poistenia pacienta) – ak je k dispozícii.
13. Eskort (len pre osoby so zdravotným postihnutím). Ak je potrebné pacienta sprevádzať, políčko je zaškrtnuté.
14. Štvormiestne číslo ambulantnej karty alebo anamnézy.
15. Diagnóza (kódovaná podľa ICD-10). Je potrebné zabezpečiť, aby boli všetky kódy zapísané do osvedčenia čitateľne a neznamenali dvojitý výklad. Pole 15 obsahuje niekoľko podpoložiek, ktorých podrobnosti sú opísané nižšie.
16. Ošetrujúci lekár (podpísaný príslušným odborným lekárom).
17. Liečba odporúčaná pre pacienta (skontrolovaná).
18. Preferované miesto ošetrenia. Potrebné položky sa zaškrtnú a zadá sa aj všeobecný názov inštitúcií vo vhodnej oblasti, napríklad „liečebné strediská regiónu Krasnodar“ alebo „sanatóriá regiónu Moskva“.
19. Vhodné obdobie na ošetrenie. Zaznamenáva sa optimálny čas roka (jeden alebo viac).

Ďalej v odseku 20 by mal byť ďalší podpis ošetrujúceho špecialistu av odseku 21 podpis predsedu lekárskej komisie alebo vedúceho oddelenia. Dokument je potvrdený okrúhlou pečaťou zdravotníckeho zariadenia, ktoré ho vydalo.

Vlastnosti vyplnenia lekárskeho osvedčenia 070/у-04

1. Mladí ľudia, ktorí nie sú chorí a chodia relaxovať do sanatória. V tomto prípade v odseku 15.1, kde je zadaná hlavná choroba, môžete uviesť napríklad chronickú gastritídu (kód v ICD-10 - K29.3). Toto ochorenie je veľmi časté. Body 15.2 a 15.3 zostávajú prázdne. Pre takýchto pacientov sú vhodné kúpele akéhokoľvek profilu.
2. Mladí ľudia s chronickými ochoreniami smerujúci do sanatória relaxovať a liečiť sa. V takýchto prípadoch je potrebné zvoliť liečebné stredisko s profilom, ktorý presne zodpovedá existujúcemu ochoreniu (napríklad väčšina inštitúcií Kaukazských minerálnych vôd sa špecializuje na gastrointestinálne ochorenia). V odseku 15.1 zadajte kód hlavného ochorenia. Ak máte akékoľvek iné chronické ochorenia (napríklad bronchitídu, cystitídu atď.), musíte zadať príslušné kódy v odseku 15.3. Pole 15.2 o osvedčeniach vydaných pacientom v tejto kategórii sa zvyčajne ponecháva prázdne.
3. Starší ľudia s mnohými chorobami. Zvyčajne sú takíto pacienti posielaní do všeobecných inštitúcií, z ktorých väčšina sa špecializuje na kardiovaskulárne ochorenia. Pododseky odseku 15 sa dopĺňajú takto:

• 15.1 – je uvedený kód základného ochorenia.
• 15.2 – zadajte kód choroby, podľa ktorého bola skupina získaná (platí len pre osoby so zdravotným postihnutím).
• 15.3 – sú uvedené kódy pre všetky chronické ochorenia. Je dôležité, aby tento odsek odrážal skutočný stav pacienta. Koniec koncov, mnohé chronické ochorenia sú kontraindikáciou určitých typov liečby vykonávanej v kúpeľoch.

Základné kódy ICD-10

Pri vypĺňaní formulára 070/u-04 sa zvyčajne používajú tieto kódy:

• I11.9 – hypertenzná (hypertenzná) choroba, sprevádzaná primárnym poškodením srdca bez srdcového zlyhania;
• I10 – primárna (esenciálna) hypertenzia;
• I20 – angina pectoris (angína);
• I25.1 – aterosklerotické ochorenie srdca;
• I25.10 – aterosklerotické ochorenie srdca sprevádzané hypertenziou;
• I67.1 – cerebrálna ateroskleróza;
• J45.0 – astma s prevahou alergickej zložky;
• J45.1 – nealergická astma;
• J45.8 – astma zmiešaného typu;
• J40.0 – chronická bronchitída;
• K29.3 – chronická povrchová gastritída;
• K29.4 – chronická atrofická gastritída;
• K81.1 – chronická cholecystitída.

Toto osvedčenie nenahrádza kartu sanatória a neoprávňuje na prijatie do sanatória alebo ambulantnej liečby.

Doplňujúce informácie o formách, štádiách, povahe priebehu chorôb, ktoré ovplyvňujú výber miesta a ročného obdobia na absolvovanie špecializovanej liečby

zadná strana 2

Kódex predmetov Ruskej federácie (predmet Ruskej federácie)

Platnosť 6 mesiacov.

Vypĺňa sa, ak je pacientom zdravotne postihnuté dieťa, zdravotne postihnutá osoba skupiny I, ako aj osoby oprávnené na štátnu sociálnu pomoc, berúc do úvahy ustanovenia časti 4 článku 37 federálneho zákona z 24. júla 2009 č. 213-FZ „O zmene a doplnení niektorých právnych predpisov Ruskej federácie a uznaní neplatnosti niektorých legislatívnych aktov (ustanovení legislatívnych aktov) Ruskej federácie v súvislosti s prijatím federálneho zákona „o príspevkoch na poistenie do dôchodkového fondu Ruskej federácie“. federácie, Fondu sociálneho poistenia Ruskej federácie, Federálneho fondu povinného zdravotného poistenia a územných fondov povinného zdravotného poistenia.

6. Región bydliska___________________________________________

(pozri kód na zadnej strane)

7. Najbližší región________________________________________________________________

(kód subjektu Ruskej federácie, iba ak žijete v blízkosti hraníc subjektov)

8. Klíma v mieste bydliska_______________________________

(pozri kód na zadnej strane)

9. Klimatické faktory v mieste bydliska _____________________________________________________________

(pozri kód na zadnej strane)

10. Kód benefitu_________________________________________________

11. Dokument osvedčujúci nárok na súbor sociálnych služieb

Číslo _____ Séria _____ Dátum vydania „___“_________20___

12. SNILS (číslo poistenia individuálneho osobného účtu)_________________________

13. Eskort**_________________

14. Číslo anamnézy alebo ambulantnej karty _______________________________________

15. Diagnóza:

Kódy ICD-10___________________________________________

15.1. Choroba, kvôli ktorej sa liečba posiela do sanatória_______________________

15.2. Hlavná choroba alebo choroba spôsobujúca invaliditu___________

______________________________

15.3. Sprievodné choroby______________________________________________________

Doplňujúce informácie o formách, štádiách, povahe priebehu chorôb, ovplyvňujúcich výber miesta a ročného obdobia na absolvovanie špecializovanej liečby_______________________________

Neexistujú žiadne všeobecné kontraindikácie, ktoré by vylučovali odporúčanie na liečbu v sanatóriu.

16. Ošetrujúci lekár_______________

17.1. Sanatórium-rezort ____17.2. Ambulancia______

18. Preferované miesto ošetrenia

Miestne sanatórium_______________________________________________ alebo

(začiarknite „V“, ak uprednostňujete ošetrenie v miestnom sanatóriu)

alebo letovisko ___________________________________________________________________________

(uveďte jedno alebo viac stredísk, kde sa uprednostňuje liečba)

(označte symbolom „V“ ročné obdobia, v ktorých sa ošetrenie odporúča)

(voliteľné)

20. Ošetrujúci lekár ________________

(podpis)

21. Vedúci oddelenia ___________ alebo predseda VK____________

(podpis) (podpis)

*Platí 6 mesiacov.

** Vyplní sa, ak ide o občana so zdravotným postihnutím tretieho stupňa a zdravotne postihnuté dieťa.

Pre tlačiareň! Formát A4.

Opačná strana

Kódex predmetov Ruskej federácie (predmet Ruskej federácie)

Príloha č. 3 k príkazu Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie z 22. novembra 2004 č. 256

_________________________________________________________________________

OGRN______________________________

TLAČIVO ZDRAVOTNEJ DOKUMENTÁCIE č. 072/U-04

Sanatórium-rezort karta č.____

od "__" _________ 20__

Vydáva sa po predložení poukazu na sanatórium (ambulantnú) a rezortnú liečbu.

(celé celé meno)

2. Vydal _______________________________________________________________

(celé celé meno)

3. Pohlavie 3.1. Muž____3.2. Žena___

4. Dátum narodenia______________

(deň mesiac rok)

6. Č. anamnéza alebo ambulantná karta ____________________________

7. Identifikačné číslo v systéme povinného zdravotného poistenia____________________________

Vypĺňa sa len pre občanov poberajúcich sociálne služby

Číslo _____ Séria _____ Dátum vydania „___“__________20____

10. SNILS (číslo poistenia individuálneho osobného účtu) ____________________________________

11. Eskort*____________________________

(označte symbolom „V“, ak sa vyžaduje sprievodný list)

12. Miesto výkonu práce, štúdium _____________________________________________________________

13. Zastávaná pozícia, povolanie ______________________________________________________

* Vyplní sa, ak ide o občana so zdravotným postihnutím tretieho stupňa.

Linka rezanie

Opačná strana

14. Sťažnosti, trvanie choroby, anamnéza, predchádzajúca liečba vrátane liečby v sanatóriu_________________________________________________________________________

15. Údaje z klinických, laboratórnych, rádiologických a iných štúdií (dátumy) ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(pre ženy je povinný posudok gynekológa)

16. Diagnóza:

16.1. Choroba, na liečbu ktorej je poslaný do sanatória ____________________________________________________________________________

16.2. Hlavné ochorenie alebo ochorenie spôsobujúce invaliditu________

________________________________________________________________________________

16.3. Sprievodné choroby____________________________________________________

________________________________________________________________________________

ZÁVER

17. Názov organizácie sanatória-rezort ____________________________________

18. Liečba 18.1. sanatórium-rezort________ 18.2. ambulancia____

(označte ten, ktorý chcete, s „V“)

19. Trvanie__________dní

20. Lístok č._________

21. Ošetrujúci lekár __________________

(podpis)

22. Vedúci oddelenia____________ alebo predseda VC ______________

(podpis) (podpis)

Línia rezu

Spätný kupón

Vrátiť do zdravotníckeho zariadenia, ktoré vydalo kúpeľnú kartu

1. Pacient ______________________________________________________________________

(celé celé meno)

2. Bol v sanatório-rezortnej organizácii OGRN SKO____________________________

3. Od _____ do ______ ___________ 20_______.

4. Diagnóza pri prijatí:_______________________________________________________________

Kódy ICD-10_______________________________________________________________________________

4.1. Choroba, na liečbu ktorej je poslaný do sanatória__________________________________________________________________________

____________________________________________

4.2. Hlavná choroba alebo choroba spôsobujúca invaliditu____________

4.3. Sprievodné choroby________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

5. Diagnóza pri prepustení zo sanatória:

5.1. Hlavná choroba alebo choroba spôsobujúca invaliditu________________________________________________________________________________

5.2. Sprievodné choroby________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(druhy ošetrení, počet procedúr, ich tolerancia)

____________________________________________________________________________________

Príčiny odchýlok od štandardu kúpeľnej starostlivosti.

6.1. Áno____ 6.2. Nie _____

7. Epikríza _______________________________________________________________________

(vrátane údajov z prieskumu)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

8. Výsledky liečby: výrazné zlepšenie ____; zlepšenie____; žiadna zmena ____; zhoršenie ____

(označte ten, ktorý chcete, s „V“)

9. Prítomnosť exacerbácií, ktoré si vyžiadali zrušenie procedúr:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

11. Ošetrujúci lekár _______________

(podpis)

12. Vedúci lekár sanatória a rezortnej organizácie ___________

(podpis)

Pre tlačiareň! Formát A4

Príloha č. 4 k príkazu Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie z 22. novembra 2004 č. 256

Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie.

________________________________________________________________________

(názov zdravotníckeho zariadenia, adresa)

Kód OGRN ___________________________

FORMULÁR LEKÁRSKE DOKUMENTÁCIE č. 076/U-04

Sanatórium-rezort karta pre deti č.____

od "__" _________ 20__

Vydáva sa po predložení poukazu na sanatórium (ambulantnú) a rezortnú liečbu.

Bez tejto karty je zájazd neplatný.

1. Ošetrujúci lekár ________________________________________________________________

2. Vydal _______________________________________________________________

(priezvisko, meno, priezvisko v plnom znení)

3. Pohlavie 3.1. Muž ____ 3.2. Žena _____

(označte ten, ktorý chcete, s „V“)

4. Dátum narodenia ___________________________

(deň mesiac rok)

5. Adresa ______________________________________________________________________

(adresa trvalého bydliska, telefón)

6. Č. história vývoja (ochorenia)_________________________________________________

7. Identifikačné číslo v systéme povinného zdravotného poistenia______________________________________________

Vypĺňa sa len pre občanov poberajúcich sociálne služby

8. Kód výhody_______________________

9. Doklad osvedčujúci nárok na súbor sociálnych služieb

Číslo _____ Séria _____ Dátum vydania „___“__________20___

10. SNILS___________________________________

11. Eskort*_______

(označte symbolom „V“, ak sa vyžaduje sprievodný list)

12. Vzdelávacia inštitúcia __________________________________________________

13. Miesto práce rodičov ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

14. História ______________________________________________________________________

(pôrodná hmotnosť, vývojové znaky,

________________________________________________________________________________

prekonané choroby, v akom veku)

_________________________________________________________________________________

* Vyplní sa, ak je pacient zdravotne postihnuté dieťa.

Opačná strana

15. Dedičnosť _________________________________________________________________

16. Preventívne očkovanie ____________________________________________________

(uveďte dátumy)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

17. História súčasného ochorenia ______________________________________________

[od akého veku je chorý, vlastnosti a

__________________________________________________________________________________

povaha priebehu, frekvencia exacerbácií, dátum poslednej exacerbácie, liečba

____________________________________________________________________________________

liečba (vrátane antirelapsu)]

_____________________________________________________________________________________

18. Použili ste už liečbu v sanatóriu?

18.1. Áno ____ 18.2. Nie____18.3. Koľko krát _____________

(označte ten, ktorý chcete, s „V“)

19. Názov predtým navštívenej organizácie sanatória-rezort, dátum návštevy __________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

20. Aktuálne sťažnosti ____________________________________________________

________________________________________________________________________________

21. Údaje z klinických, laboratórnych, rádiologických a iných štúdií (dátumy) _____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

22. Diagnóza:

Kódy ICD-10

22.1. Choroba, na liečbu ktorej je poslaný do sanatória____________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

22.2. Hlavné ochorenie alebo ochorenie spôsobujúce invaliditu______________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

22.3. Sprievodné choroby

ZÁVER

23. Názov organizácie sanatória-rezort ________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

24. Liečba 24.1. sanatórium-rezort____; 24.2. ambulancia____

(označte ten, ktorý chcete, s „V“)

25. Trvanie kurzu _____ dní

26. Lístok č.__________

27. Ošetrujúci lekár __________________________________

(podpis)

28. Vedúci oddelenia _________________ alebo predseda VC __________________

(podpis) (podpis)

Táto karta je platná za predpokladu, že všetky polia sú jasne vyplnené, podpisy sú čitateľné a je prítomná pečať.

Spätný kupón

Vrátiť do zdravotníckeho zariadenia, ktoré vydalo kartu sanatória-rezort.

1. Dieťa ______________________________________________________________________

(celé priezvisko dieťaťa, meno, priezvisko)

2. Bol v organizácii sanatória-rezort___________________________________________

(názov organizácie, adresa)

_________________________________________________________________________________

OGRN SKO_____________________

3. Od „____“____________ po „____“__________

(deň, mesiac) (deň, mesiac)

4. Diagnóza pri prepustení zo sanatória:

Kódy ICD-10_______________________________________________________________________________

4.1. Hlavná choroba alebo choroba spôsobujúca invaliditu___________

_________________________________________________________________________________

4.2. Sprievodné ochorenia __________________________________________________

_________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(druhy liečby, počet procedúr, znášanlivosť)

5.1. Áno____5.2. Nie____

(označte, čo potrebujete symbolom „V“)

5.2. Dôvody odchýlky od štandardu starostlivosti o sanatórium-rezort__________________________

______________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Línia rezu

6. Epikríza _______________________________________________________________________

(vrátane údajov z prieskumu)

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

7. Výsledky liečby: výrazné zlepšenie ____; zlepšenie ____; žiadna zmena ____; zhoršenie ____

(označte ten, ktorý chcete, s „V“)

8. Prítomnosť exacerbácií, ktoré si vyžiadali zrušenie procedúr

8.1. Áno____8.2. Nie____

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

10. Kontakty s pacientmi s infekčnými chorobami _____________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

11. Predchádzajúce interkurentné ochorenia a exacerbácia hlavných a sprievodných ochorení ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

12. Ošetrujúci lekár ______________

(podpis)

13. Vedúci lekár sanatório-rezortnej organizácie_______________

(podpis)

* Na tlač! Formát A4.

Príloha č. 5 k príkazu Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie z 22. novembra 2004 č. 256

POKYNY NA VYPLNENIE FORMULÁRA č. 070/U-04 „POMOC K ZÍSKANIU POUKAZU“

Osvedčenie o získaní poukazu má predbežný informatívny charakter, nenahrádza kartu sanatória-rezort a neoprávňuje na vstup do regiónu Severný Kazachstan na sanatórium-rezortné ošetrenie, ktoré je možné poskytnúť aj ambulantne.

Potvrdenie o získaní poukazu vypĺňajú ošetrujúci lekári zdravotníckych zariadení poskytujúcich ambulantnú starostlivosť.

Stmavené pole osvedčenia o získaní poukazu (body 6–13) sa vypĺňa a označuje písmenom „L“ v organizačno-metodickom pracovisku len pre občanov oprávnených na čerpanie súboru sociálnych služieb.

Na titulnej strane osvedčenia o získaní poukazu je uvedený celý názov zdravotníckeho zariadenia v súlade s registračným dokumentom.

Číslo osvedčenia na získanie poukazu je individuálne evidenčné číslo osvedčenia o získaní poukazu, zriadené zdravotníckym zariadením.

V položke „Región bydliska“ je uvedený kód subjektu Ruskej federácie, v ktorom pacient žije, v súlade so zoznamom subjektov Ruskej federácie, ktorý sa nachádza na zadnej strane osvedčenia na získanie poukazu.

Položka „Najbližší región“ sa vyplní iba vtedy, ak pacient žije na území blízkom hranice iného subjektu Ruskej federácie s uvedením kódu tohto subjektu Ruskej federácie.

V odsekoch „Klíma v mieste bydliska“ a „Klimatické faktory v mieste bydliska“ sú uvedené digitálne kódy v súlade so zoznamom klimatických podmienok v mieste bydliska uvedeným na zadnej strane osvedčenia na získanie poukazu.

V odseku „Číslo poistenia individuálneho osobného účtu (SNILS)“ je číslo poistenia individuálneho osobného účtu uvedené na doklade osvedčujúcom právo na získanie súboru sociálnych služieb.

V odseku „Číslo anamnézy alebo ambulantnej karty“ je uvedené evidenčné číslo týchto dokladov zriadené zdravotníckym zariadením.

Položka „Diagnostika“ sa vypĺňa v súlade s ICD-10 (Medzinárodná klasifikácia chorôb) podľa lekárskej dokumentácie o formách, štádiách a povahe choroby.

V odseku „Choroba, na liečbu ktorej je pacient poslaný do sanatória“, je uvedená diagnóza choroby, na liečbu ktorej je pacient poslaný do sanatória.

V odseku „Hlavná choroba alebo choroba spôsobujúca zdravotné postihnutie“ sa uvádza diagnóza hlavnej choroby a pre ľudí so zdravotným postihnutím a postihnuté deti diagnóza choroby spôsobujúcej zdravotné postihnutie.

Položka „Sprievodné ochorenia“ označuje diagnózy sprievodných ochorení.

Položky „Preferované miesto ošetrenia“ a „Odporúčané sezóny ošetrenia“ sú voliteľné.

Osvedčenie osvedčujú podpisy ošetrujúceho lekára, primára oddelenia alebo predsedu ústavu a okrúhla pečiatka zdravotníckeho zariadenia.

Príloha č. 6 k príkazu Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie z 22. novembra 2004 č. 256

POKYNY NA VYPLNENIE FORMULÁRA č. 072/U-04 „KARTA SANÁTORIA A REZORTU“

Preukaz sanatória-rezort vydáva ošetrujúci lekár po predložení poukazu pacientom na sanatórium-rezortnú liečbu, ktorú možno poskytnúť aj ambulantne (ďalej len sanatórium-rezortná liečba).

 kúpeľná karta;

 spiatočný kupón.

Preukaz sanatória-rezort vypĺňajú ošetrujúci lekári zdravotníckych zariadení poskytujúcich ambulantnú starostlivosť.

Stmavené pole sanatório-rezortnej karty (body 8 – 11) sa vypĺňa a označuje písmenom „L“ v organizačno-metodickom pracovisku len pre občanov oprávnených na čerpanie súboru sociálnych služieb.

Priezvisko, meno, priezvisko, pohlavie, dátum narodenia, adresa trvalého pobytu v Ruskej federácii sa vypĺňajú v súlade s dokladom totožnosti občana.

V odseku „Číslo anamnézy alebo ambulantnej karty“ je uvedené evidenčné číslo týchto dokladov zriadené zdravotníckym zariadením.

V odseku „Identifikačné číslo v systéme povinného zdravotného poistenia“ pri poistnej zmluve sa uvádza identifikačné číslo podľa formulára predloženej zmluvy, kde je určených dvanásť znakov pre sériu a číslo poistky.

Položka „Kód dávok“ sa vypĺňa v súlade s kapitolou 2 federálneho zákona č. 178-FZ zo 17. júla 1999 „O štátnej sociálnej pomoci“. Zoznam kategórií občanov oprávnených na získanie súboru sociálnych služieb s uvedením kódov je uvedený na zadnej strane osvedčenia o získaní poukazu. Uvedená položka sa vyplní umiestnením núl pred prvú platnú číslicu.

Príklad: ak občan, ktorý má právo na súbor sociálnych služieb, patrí do druhej kategórie, v položke „Kód dávky“ sa uvedie „002“.

V odseku „Doklad osvedčujúci nárok na súbor sociálnych služieb“ sa vykoná záznam podľa údajov predkladaného dokladu (číslo, séria, dátum).

Položka „Doprovod“ sa vypĺňa, ak je pacientom občan so zdravotným postihnutím tretieho stupňa v schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť.

Položky „Miesto práce, štúdia“ a „Zastávaná pozícia, povolanie“ sa vyplnia zo slov pacienta.

Položka „Sťažnosti, dĺžka choroby, anamnéza, predchádzajúca liečba vrátane sanatória-rezort“ sa vypĺňa na základe zdravotnej dokumentácie a zo slov pacienta.

Položka „Údaje klinických, laboratórnych, rádiologických a iných štúdií“ sa vypĺňa na základe zdravotných dokladov s povinným uvedením dátumu štúdie.

Položka „Diagnostika“ sa vypĺňa v súlade s ICD-10 podľa lekárskej dokumentácie o formách, štádiách a povahe ochorenia.

Spiatočný kupón vyplní ošetrujúci lekár sanatório-rezortnej organizácie na predloženie pacientom v zdravotníckom zariadení, ktoré vydalo kartu sanatórium-rezort (po ukončení kurzu následnej liečby - na ambulanciu na mieste). bydliska).

Priezvisko, meno a priezvisko sa vypĺňajú v súlade s občianskym preukazom uznávaným na území Ruskej federácie.

Položka „Diagnostika pri prijatí“ sa vypĺňa v súlade s ICD-10 podľa údajov uvedených na karte sanatória.

V pododseku „Choroba, na liečbu ktorej je pacient poslaný do sanatória“ sa uvádza diagnóza choroby, na liečbu ktorej je pacient poslaný do sanatória.

V pododseku „Hlavná choroba alebo choroba spôsobujúca zdravotné postihnutie“ sa uvádza diagnóza hlavnej choroby a pre ľudí so zdravotným postihnutím diagnóza choroby spôsobujúcej zdravotné postihnutie.

V pododseku „Sprievodné ochorenia“ sú uvedené diagnózy sprievodných ochorení.

V pododseku „Hlavná choroba alebo choroba spôsobujúca zdravotné postihnutie“ sa uvádza diagnóza hlavnej choroby a pre ľudí so zdravotným postihnutím diagnóza choroby spôsobujúcej zdravotné postihnutie.

V pododseku „Sprievodné ochorenia“ sú uvedené diagnózy sprievodných ochorení.

Príloha č. 7 k príkazu Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie z 22. novembra 2004 č. 256

POKYNY NA VYPLNENIE FORMULÁRA č. 076/U-04 „DETSKÁ KARTA SANÁTORIA A REZORTU“

Preukaz sanatória-rezort pre deti vydáva ošetrujúci lekár po predložení pacientovi poukazu na sanatórium-rezortnú liečbu, ktorú možno poskytnúť aj ambulantne (ďalej len sanatórium-rezortná liečba).

Formulár karty kúpeľov pozostáva z:

 kúpeľná karta;

 spiatočný kupón.

Preukaz sanatória-rezort vypĺňajú ošetrujúci lekári zdravotníckych zariadení poskytujúcich ambulantnú starostlivosť deťom.

Stmavené pole sanatório-rezortnej karty (body 8 – 11) sa vypĺňa a označuje písmenom „L“ v organizačno-metodickej kancelárii len pre deti z radov občanov oprávnených na poskytovanie súboru sociálnych služieb.

Na titulnej strane karty sanatória-rezort je uvedený úplný názov liečebno-preventívneho zariadenia v súlade s registračným dokumentom.

Číslo kúpeľného preukazu je individuálne evidenčné číslo kúpeľného preukazu zriadeného zdravotníckym zariadením.

Priezvisko, meno, priezvisko, pohlavie, dátum narodenia, adresa trvalého pobytu v Ruskej federácii sa vypĺňajú v súlade s dokladom totožnosti občana.

V odseku „Číslo histórie vývoja (choroby)“ je uvedené evidenčné číslo tohto dokumentu zriadeného zdravotníckym zariadením.

V odseku „Identifikačné číslo v systéme povinného zdravotného poistenia“ pri poistnej zmluve sa uvádza identifikačné číslo podľa formulára predloženej zmluvy, kde je určených dvanásť znakov pre sériu a číslo poistky.

Položka „Kód dávok“ sa vypĺňa v súlade s kapitolou 2 federálneho zákona č. 178-FZ zo 17. júla 1999 „O štátnej sociálnej pomoci“. Zoznam kategórií občanov oprávnených na získanie súboru sociálnych služieb s uvedením kódov je uvedený na zadnej strane osvedčenia o získaní poukazu. Uvedená položka sa vyplní umiestnením núl pred prvú platnú číslicu.

Príklad: ak občan, ktorý má právo na súbor sociálnych služieb, patrí do druhej kategórie, v položke „Kód dávky“ sa uvedie „002“.

V odseku „Doklad osvedčujúci nárok na súbor sociálnych služieb“ sa vykoná záznam podľa údajov predkladaného dokladu (číslo, séria, dátum).

V odseku „Číslo poistenia individuálneho osobného účtu (SNILS)“ je číslo poistenia individuálneho osobného účtu uvedené na doklade osvedčujúcom nárok na súbor sociálnych služieb.

Položka „Doprovod“ sa vypĺňa, ak je pacientom postihnuté dieťa.

Položky „Vzdelávacie zariadenie“ a „Pôsobisko rodičov“ sa vypĺňajú zo slov osoby sprevádzajúcej dieťa.

Položky „Anamnéza“, „Dedičnosť“, „Preventívne očkovanie“, „Anamnéza terajšieho ochorenia“, „Už ste v minulosti využívali liečbu v sanatóriu“, „Názov predtým navštívenej organizácie sanatória-rezort, dátum návštevy“, „ Údaje z klinických, laboratórnych, rádiologických a iných štúdií (dátumy)“ sa vypĺňajú na základe vývojovej anamnézy (ochorenia) dieťaťa a inej zdravotnej dokumentácie.

Položka „Diagnostika“ sa vypĺňa v súlade s ICD-10 podľa lekárskej dokumentácie o formách, štádiách a povahe ochorenia.

V pododseku „Choroba, na liečbu ktorej je pacient poslaný do sanatória“ sa uvádza diagnóza choroby, na liečbu ktorej je pacient poslaný do sanatória.

V pododseku „Sprievodné ochorenia“ sú uvedené diagnózy sprievodných ochorení.

Preukaz sanatória-rezort je osvedčený podpismi ošetrujúceho lekára, primára oddelenia alebo predsedu ústavu a okrúhlou pečiatkou liečebného ústavu.

Spiatočný kupón vyplní ošetrujúci lekár sanatório-rezortnej organizácie na predloženie zdravotníckemu zariadeniu, ktoré vydalo kartu sanatória-rezort.

Celý názov organizácie sanatória a rezortu je uvedený na titulnej strane spiatočného kupónu v súlade s registračným dokumentom.

Priezvisko, meno a priezvisko dieťaťa sa vypĺňajú v súlade s dokladom totožnosti občana uznávaným na území Ruskej federácie.

Položka „Diagnóza pri prepustení zo sanatória“ sa vypĺňa v súlade s ICD-10 podľa lekárskej dokumentácie organizácie sanatória o formách, štádiách a povahe priebehu ochorenia.

V pododseku „Hlavná choroba alebo choroba spôsobujúca zdravotné postihnutie“ sa uvádza diagnóza hlavnej choroby a pre deti so zdravotným postihnutím diagnóza choroby spôsobujúcej zdravotné postihnutie.

V pododseku „Sprievodné ochorenia“ sú uvedené diagnózy sprievodných ochorení.

V časti „Vykonaná liečba“ sú uvedené informácie z knihy sanatória. Ak druhy liečby alebo počet procedúr nezodpovedali zodpovedajúcemu odporúčanému štandardu sanatória, ošetrujúci lekár uvedie dôvody v odseku „Dôvody odchýlky od štandardu sanatória“.

Položka „Epikríza“ uvádza informácie o liečbe pacienta v sanatóriu-rezortnej organizácii a jeho stave v čase prepustenia na základe údajov sanatória, zdravotnej dokumentácie a objektívneho stavu pacienta.

Položky „Výsledky liečby“, „Prítomnosť exacerbácií, ktoré si vyžiadali zrušenie procedúr“ a „Odporúčania na ďalšiu liečbu“ sa vypĺňajú na základe údajov uvedených v položke „Epikríza“.

Ak dôjde ku kontaktu s infekčnými pacientmi počas pobytu v sanatóriu-rezortnej organizácii, v odseku „Kontakty s pacientmi s infekčnými chorobami“ sa uvedie dátum a diagnóza choroby.

Položka „Prenesené pridružené choroby a exacerbácia hlavných a sprievodných chorôb“ sa vypĺňa na základe údajov zdravotnej dokumentácie.

Spätný kupón je osvedčený podpismi ošetrujúceho lekára, vedúceho lekára a okrúhlou pečaťou organizácie sanatórium-rezort.