Metastatické poškodenie mozgu. Metastatické lézie mozgu a miechy Metastatické lézie miechy

Metastázy sú sekundárne ložiská novotvaru, ktoré sa môžu tvoriť z takmer akéhokoľvek malígneho nádoru v určitom štádiu jeho vývoja. Najčastejšie zhubné nádory prenášajú patologické bunky do lymfatických uzlín, pečene, pľúc, kostí a miechy. Najčastejšie sa to deje pri rakovine pľúc, prostaty a mliečnych žliaz, obličiek a myelómu. Ak uvažujeme o metastázach v mieche, treba si všimnúť najmä ich početnosť.

Keď rakovinové ochorenie dosiahne štádium metastáz, je potrebné čo najrýchlejšie vykonať diagnostické a terapeutické opatrenia. Centrum radiačnej terapie projektu OncoStop v Moskve poskytuje rýchle a kvalitné diagnostické služby s následnou liečbou, ktorá využíva moderné prístrojové vybavenie a dlhoročné skúsenosti lekárov.

Príčiny a príznaky metastáz v mieche

Prítomnosť metastáz v mieche je indikovaná množstvom symptómov, z ktorých najdôležitejším je bolesť v postihnutej oblasti chrbtice. Najčastejšie je nudnej povahy a objavuje sa v noci. Bolesť sa časom zvyšuje.

V prítomnosti nádoru a/alebo metastáz v mieche môže dôjsť k podráždeniu nervových zakončení, chrbtica je nestabilná, nervové korene podliehajú kompresii, čo spôsobuje nielen bolesť, ale aj:

paréza;
paralýza;
problémy s pohybom čriev a močením.

Diagnóza ochorenia a spôsoby liečby

Špecialisti projektu OncoStop v Moskve chápu, aká dôležitá je včasná a kompetentná diagnóza, pretože jej výsledky odôvodňujú následné metódy liečby. Na určenie lokalizácie metastáz, ich veľkosti a ďalších znakov sa najčastejšie používa magnetická rezonancia (MRI) a počítačová tomografia (CT).

Ak sú diagnostikované metastázy v mieche, možno ich liečiť niekoľkými spôsobmi:

chirurgická intervencia;
chemoterapia;
liečenie ožiarením;
alternatívnou metódou je stereotaktická radiačná terapia pomocou prístroja CyberKnife.

– sekundárne ložiská, ktoré vznikajú v dôsledku lokálneho agresívneho rastu, hematogénnych a lymfogénnych metastáz malígnych novotvarov iných lokalizácií. 30 % pacientov je asymptomatických. V iných prípadoch sa mozgové nádory prejavujú bolesťami hlavy, závratmi, nevoľnosťou, vracaním, fokálnymi príznakmi, duševnými a emocionálnymi poruchami. Pri poškodení miechy dochádza k bolesti, zmyslovým a motorickým poruchám. Diagnóza sa robí s prihliadnutím na anamnézu, symptómy, CT, MRI a ďalšie štúdie. Liečba je rádioterapia, menej často chirurgické odstránenie alebo chemoterapia.

Všeobecné informácie

Metastatické nádory mozgu sú skupinou zhubných nádorov rôzneho pôvodu, ktoré vznikajú v mieche alebo mozgu v dôsledku šírenia primárnych nádorových buniek. Mozgové metastázy sa zistia u každého piateho pacienta s rakovinou. Podľa rôznych zdrojov sa metastatické lézie miechy pozorujú u 30-70% pacientov. Podľa výskumníkov sa sekundárne lézie centrálneho nervového systému vyskytujú približne 10-krát častejšie ako primárne.

Najvyšší výskyt sa vyskytuje medzi 50. a 70. rokom života, muži a ženy sú postihnutí rovnako často. Niekedy sa príznaky metastatického nádoru mozgu stávajú prvým signálom o výskyte iného novotvaru. Napríklad 10% pacientov s rakovinou pľúc najskôr vyhľadá pomoc kvôli výskytu neurologických porúch. Prognóza je zvyčajne nepriaznivá, sekundárne poškodenie mozgu je jednou z hlavných príčin úmrtnosti na zhubné nádory. Liečbu vykonávajú odborníci v oblasti onkológie a neurológie.

Príčiny

Metastázy v centrálnom nervovom systéme sa môžu vyskytnúť pri malígnych novotvaroch akejkoľvek lokalizácie. Od 30 do 60 % z celkového počtu metastázujúcich mozgových nádorov sa objavuje pri rakovine pľúc, od 20 do 30 % pri nádoroch prsníka. Tretie miesto v prevalencii zaujímajú metastázy pri melanómoch (10 %), štvrté miesto pri rakovine hrubého čreva (5 %). Menej často sa metastatické nádory mozgu vyskytujú pri lymfómoch, sarkómoch a nádoroch štítnej žľazy.

Niekedy je príčinou sekundárnych procesov v mozgu infiltračný rast nádorov v nazofaryngeálnej oblasti. Sekundárne poškodenie miechy v dôsledku agresívneho rastu primárnej lézie je možné zistiť s novotvarmi stavcov, brušnou formou Burkittovho lymfómu a inými procesmi, ktoré zaberajú priestor, lokalizovanými v blízkosti miechového kanála. Zriedkavé rakoviny, ktoré sú niekedy komplikované metastatickými nádormi mozgu, zahŕňajú teratóm semenníkov a choriokarcinóm. Z neznámych príčin zhubné nádory vaječníka, krčka maternice a močového mechúra len zriedka metastázujú do mozgu.

Predpoveď

Prognóza metastatických nádorov mozgu je zvyčajne nepriaznivá. Priemerná dĺžka života od okamihu identifikácie sekundárnej lézie je 6-8 týždňov. V prípade solitárnych metastáz a jednotlivých metastáz v kombinácii s primárnymi nádormi, ktoré dobre reagujú na liečbu, môže včasná liečba predĺžiť priemernú dĺžku života pacientov s metastatickými nádormi mozgu na 10 mesiacov od dátumu diagnózy.

Neurologické poruchy sa vyskytujú u 15-30% pacientov so zhubnými nádormi. V niektorých prípadoch ide o prvé klinické prejavy ochorenia. Napríklad asi 10 % pacientov s rakovinou pľúc navštívi lekára prvýkrát kvôli neurologickým poruchám.

V posledných rokoch sa zvýšil výskyt neurologických porúch u pacientov so zhubnými nádormi. Je to spôsobené niekoľkými dôvodmi:

frekvencia detekcie metastáz v rôznych častiach nervového systému sa zvýšila, pretože ich diagnostika sa zlepšila v dôsledku širokého používania CT a MRI;
v dôsledku zvyšovania účinnosti protinádorovej liečby a zvyšovania strednej dĺžky života sa pacienti začali dožívať rozvoja metastáz v nervovom systéme;
Stále častejšie sa vyskytujú iatrogénne neurologické poruchy spojené s intenzifikáciou protinádorovej liečby a rozšíreným používaním nových cytostatík s neurotoxicitou. Navyše, keďže pacienti s rakovinou žijú dlhšie, začali sa objavovať neskoré toxické účinky protirakovinovej terapie, ako je znížená kognitívna funkcia po ožiarení celého mozgu.

Hlavné príčiny neurologických porúch u pacientov s malígnymi nádormi sú nasledovné:

zhubné nádory akejkoľvek lokalizácie (okrem nervového systému) - metastatické nádory mozgu a miechy, meningeálna karcinomatóza, kompresia a invázia rôznych štruktúr nervového systému nádorom alebo jeho metastázami, paraneoplastické syndrómy, metabolické poruchy spôsobené nádorom (napríklad hyperkalcemická encefalopatia) atď.;
iatrogénne komplikácie – neurotoxicita chemoterapie, neurologické komplikácie radiačnej terapie, imuno- a hormonálna terapia; komplikácie z nervového systému spôsobené užívaním narkotických analgetík, hypnotík, antiemetík, glukokortikoidov atď.;
dôvody, ktoré nesúvisia s nádorom alebo jeho liečbou - neurologické ochorenia sprievodné s nádorom (napríklad encefalopatia rôzneho pôvodu, cievne ochorenia mozgu a miechy atď.); infekcie atď.;
primárne nádory nervového systému (mozog, miecha a periférne nervy).

Metastatické lézie.Metastatické nádory mozgu. Mozgové metastázy sa vyskytujú u 10-30% pacientov so zhubnými nádormi. Zdrojom metastáz môže byť takmer akýkoľvek novotvar, u dospelých je to najmä rakovina pľúc (40-50 %), rakovina prsníka (15-20 %), melanóm (10-11 %), nádory bez identifikovaného primárneho ložiska (5- 15%), rakovina obličiek (6%), nádory tráviaceho traktu (5%), maternice (5%), vaječníkov (2%) Je potrebné pripomenúť, že metastatické poškodenie mozgu sa vyskytuje 5-10 krát častejšie ako primárne nádory centrálneho nervového systému. Preto by všetci pacienti, u ktorých je diagnostikovaný nádor na mozgu prvýkrát, mali absolvovať dôkladné vyšetrenie vrátane RTG alebo CT hrudníka, ultrazvuku alebo CT brušných orgánov, endoskopické vyšetrenie tráviaceho traktu, keďže vysoká pravdepodobnosť, že nádor v mozgu je metastatický (sekundárny ).Hlavná cesta metastázy malígnych nádorov do mozgu je navyše hematogénna, je možná šírenie cez lymfatickú a cerebrospinálnu tekutinu. Frekvencia poškodenia určitej časti mozgu približne zodpovedá intenzite jeho prekrvenia. 80-85% metastáz sa teda deteguje v mozgových hemisférach, 10-15% v mozočku, 3-5% v mozgovom kmeni. Z neznámych dôvodov rakovina prostaty, nádory maternice a gastrointestinálneho traktu častejšie metastázujú do zadnej lebečnej jamky. Približne v 40-50% prípadov sa nachádzajú jednotlivé (osamelé) metastázy, v 50-60% - viacnásobné. Solitárne metastázy sú typické pre jasnobunkový karcinóm obličiek a gastrointestinálny adenokarcinóm, mnohopočetné - pre melanóm, rakovinu pľúc a prsníka Hlavnou metódou diagnostiky metastatických nádorov mozgu je MRI, ktorá má najvyššiu citlivosť a umožňuje odhaliť viaceré metastázy aj v prípadoch, keď. CT je viditeľná len jedna lézia.

Nástup neurologických porúch môže byť rôzny: variant podobný nádoru, keď sa celkové cerebrálne a fokálne symptómy zvyšujú počas niekoľkých dní alebo týždňov; variant apoplexie, simulujúci cievnu mozgovú príhodu, kedy sa fokálne symptómy (afázia, hemiparéza, fokálne epileptické záchvaty a pod.) vyskytujú akútne a sú spravidla spôsobené krvácaním do metastázy alebo uzáverom mozgovej cievy metastatickým embólom (tento priebeh je typický pre metastázy chorionického karcinómu, melanómu, rakoviny pľúc); remitujúci variant, kedy celkové mozgové a fokálne symptómy majú vlnovitý priebeh, pripomínajúci cievny alebo zápalový proces.

Klinický obraz je často spôsobený kombináciou fokálnych a celkových cerebrálnych symptómov a závisí od lokalizácie metastáz v mozgu, ich veľkosti a závažnosti perifokálneho edému. 40-50% pacientov pociťuje bolesť hlavy, 20% má hemiparézu, 14% má poruchu kognitívnych funkcií a správania, 12% má fokálne alebo generalizované záchvaty, 7% má ataxiu, 16% má iné príznaky. U 3-7% pacientov sa pozoruje asymptomatický priebeh, charakteristický najmä pre rakovinu pľúc, keď sa metastázy zistia až pri kontrolnom CT alebo MRI vyšetrení, perifokálny edém často zväčšuje objem mozgu oveľa viac ako samotný metastatický nádor. a spolu s ním vedie k zvýšenému intrakraniálnemu tlaku, ktorý sa prejavuje nasledujúcimi všeobecnými cerebrálnymi príznakmi: bolesť hlavy, často difúzna, zhoršená zmenami polohy hlavy a trupu a kombinovaná so závratmi; nevoľnosť a vracanie, ktoré nie sú nezvyčajné vo výške bolesti hlavy a môžu byť skorým príznakom metastatického poškodenia mozgu; kongestívne optické disky počas vyšetrenia očného pozadia (v počiatočnom štádiu akútnej intrakraniálnej hypertenzie môže tento príznak chýbať). Spolu s týmito tromi hlavnými prejavmi intrakraniálnej hypertenzie možno zaznamenať ospalosť, depresiu vedomia, dvojité videnie, prechodné epizódy poruchy zraku a pretrvávajúce škytavka. Kritické zvýšenie intrakraniálneho tlaku indikuje Cushingova triáda: zvýšenie systolického krvného tlaku, bradykardia a zníženie dýchania. Intrakraniálna hypertenzia môže viesť k difúznej cerebrálnej ischémii a zovretiu alebo herniácii mozgového tkaniva do zárezu tentorium cerebellum (transtentoriálna herniácia), do foramen magnum alebo pod medulárny falx. Najčastejšie je to priama príčina smrti pacientov.

Liečba pacientov s metastázami v mozgu závisí od počtu a lokalizácie metastáz, povahy a rozsahu primárneho nádoru. Udržiavacia terapia sa vykonáva (kortikosteroidy, antikonvulzíva, psychofarmaká atď.) A špecifická protinádorová liečba - chirurgická, ožarovacia, chemoterapia Kortikosteroidy sa predpisujú pacientom s klinickými príznakmi intrakraniálnej hypertenzie, ako aj pri edémoch mozgu alebo posunutí jeho štruktúr. sa zistí na CT alebo MRI. Štandardné dávky dexametazónu sú 4-6 mg každých 6-8 hodín Ak je účinnosť nedostatočná, dávka sa zvýši na ultra vysokú dávku, ktorá niekedy dosahuje 25 mg každých 6 hodín kortikosteroidov by malo byť čo najmenej, navyše s Na preventívne účely je potrebné užívať lieky, ktoré chránia sliznicu žalúdka. Kortikosteroidy môžu kontrolovať neurologické symptómy od niekoľkých týždňov do niekoľkých mesiacov, keď sú predpísané, medián prežívania pacientov s klinickými prejavmi mozgových metastáz, ktorí nedostávajú protinádorovú liečbu, sa zvyšuje z 1 na 2 mesiace; Antikonvulzíva sa predpisujú iba pri fokálnych alebo generalizovaných záchvatoch. Chirurgická liečba sa vykonáva hlavne u pacientov so solitárnymi metastázami v mozgu s kontrolovanou primárnou léziou. Častejšie sa operujú metastázy lokalizované v oblastiach mozgu, ktoré sú relatívne bezpečné pre neurochirurgickú intervenciu, napríklad vo frontálnom laloku, mozočku a temporálnom laloku nedominantnej hemisféry. Po operácii sa na potlačenie mikrometastáz ožiari celý mozog celkovou dávkou asi 25-40 Gy. Táto kombinovaná liečba môže zvýšiť medián prežitia pacientov na 10-16 mesiacov, 2-ročná miera prežitia pacientov podstupujúcich chirurgickú liečbu môže dosiahnuť 15-20%, 5-ročná miera prežitia - 10% a existujú ojedinelé prípady liek. Pri mozgových metastázach, ktorých veľkosť nepresahuje 3-4 cm, sa niekedy používa rádiochirurgická metóda (implantácia rádioaktívnych zdrojov do lôžka odstráneného nádoru).

Radiačná terapia ako nezávislá liečebná metóda je indikovaná pri mnohopočetných mozgových metastázach a solitárnych inoperabilných metastázach. Celková dávka žiarenia na celý mozog je 25-50 Gy počas 2-4 týždňov. Účinnosť liečby metastáz do značnej miery závisí od rádiosenzitivity nádoru (pri rakovine prsníka a pľúc je zvyčajne vyššia ako pri melanómoch alebo sarkómoch). Medián prežívania pacientov sa pohybuje spravidla od 3 do 6 mesiacov, po účinnej liečbe je príčinou smrti pacientov progresia primárneho nádoru, a nie poškodenie mozgu. Ak dôjde k relapsu po štandardnom priebehu radiačnej terapie, potom je opakované ožarovanie mozgu neúčinné.

Chemoterapia mozgových metastáz je u väčšiny pacientov neúčinná a odporúča sa len v prípadoch, keď je primárny nádor citlivý na liečbu a protinádorové liečivo je schopné preniknúť cez hematoencefalickú bariéru (zárodočné nádory, malobunkový karcinóm pľúc, choriový karcinóm, lymfómy ).

Nádory postihujúce miechu

Metastatické nádory, ktoré spôsobujú kompresiu miechy, sú najčastejšie (3-7,4 %) u pacientov s rakovinou prsníka, pľúc a prostaty. Zdrojom metastáz môžu byť aj lymfómy, sarkómy, nádory semenníkov, rakovina obličiek, rakovina žalúdka, rakovina čriev a mnohopočetný myelóm. Pri pitve sa takéto metastázy nachádzajú u 5-10% úmrtí na rakovinu.

Spôsoby poškodenia miechy sú rôzne. Priame hematogénne metastázy do miechy a šírenie pozdĺž ciest cerebrospinálnej tekutiny sú zriedkavé. Intramedulárna kompresia sa vyskytuje len v 1-4% prípadov, zvyčajne ide o solitárne metastázy kombinované s metastatickými léziami mozgového parenchýmu. Typicky nádor stláčajúci miechu vyrastá zo stavcov postihnutých metastázami alebo cez medzistavcové otvory a takmer vždy sa nachádza v extradurálnom priestore. Útlak miechy môže byť dôsledkom zlomeniny stavca postihnutého metastázou Nádory spôsobujúce kompresiu miechy sa nachádzajú v hrudnej chrbtici u 59 – 78 % pacientov, v lumbosakrálnej chrbtici u 16 – 33 %. v krčnej chrbtici v 4-15 %, cca Pomer oddelení je 4:2:1. U 25-49% pacientov sa vyskytujú viacnásobné lézie stavcov V niektorých prípadoch môžu byť spinálne symptómy spôsobené vaskulárnymi poruchami ischemického typu v dôsledku nádorovej kompresie radikulárnych a predných spinálnych artérií.

Prvým klinickým prejavom kompresie miechy v prodromálnej fáze u 70-97 % pacientov je bolesť chrbta a/alebo radikulárna bolesť. Lokálna bolesť chrbta je zvyčajne tupá, bolestivá a lokalizovaná v rámci 1-2 segmentov. Radikulárna bolesť môže byť konštantná alebo sa môže vyskytnúť pri pohybe. Bolestivý syndróm sa často zintenzívňuje pri kašli, namáhaní, otáčaní krku alebo ležaní na chrbte, takže veľa ľudí spí v polosede. Ďalšia priama kompresia miechy sa zvyčajne prejavuje ako slabosť (74 %) prevažne v proximálnych nohách a/alebo zmyslové poruchy vo forme parestézie (53 %) – abnormálne pocity bez vonkajšieho podráždenia (pocity necitlivosti, plazenia, tepla alebo prechladnutie, brnenie, pálenie atď.), senzorická ataxia (4 %), ktorá sa vyskytuje týždne alebo mesiace po nástupe bolesti. Pacient sa začne sťažovať na ťažkosti pri vstávaní z nízkej stoličky, toalety alebo pri chôdzi po schodoch. V tomto štádiu sa neurologické poruchy spravidla rýchlo zvyšujú: paraplégia sa môže vyvinúť v priebehu niekoľkých dní. Poruchy panvy (52 %) sa zvyčajne objavia neskôr, avšak pri kompresii conus medullaris (metastázy v stavcoch TX-LI) môžu byť prvým a jediným príznakom poruchy močenia Pri podozrení na kompresiu miechy CT resp MRI chrbtice a miechy by sa malo okamžite vykonať podľa indikácií - myelografia, skenovanie kostry, pretože včasná diagnostika a účinná liečba zlepšujú prognózu Diferenciálna diagnostika metastatických lézií miechy sa vykonáva predovšetkým s a herniovaný disk, epidurálny hematóm, absces, poruchy prekrvenia, primárny nádor chrbtice a miechy Kompresia miechy vyžaduje urgentný zásah. Liečba začína pri prvom príznaku kompresie. Predpisujú sa kortikosteroidy, vykonáva sa ožarovanie a chirurgická liečba, chemoterapia a hormonálna terapia.

Kortikosteroidy zmierňujú bolesť u 85% pacientov v prípade potreby sa používajú vysoké a ultravysoké dávky, napríklad dávka dexametazónu môže dosiahnuť 100 mg / deň. Pacientom, u ktorých je kompresia miechy potvrdená MRI alebo CT, ale nie sú prítomné žiadne neurologické príznaky, sú predpísané štandardné dávky dexametazónu (16 mg / deň), pričom sa upravujú v závislosti od priebehu ochorenia Radiačná terapia je indikovaná u nádorov, ktoré sú citlivé na žiarenie (napríklad lymfatické uzliny -ma), mnohopočetné metastatické lézie stavcov, absencia alebo mierna závažnosť neurologických porúch, nekontrolovaná progresia primárneho nádoru. Po rádioterapii sa bolesť znižuje u 70% pacientov a motorická aktivita sa zlepšuje u 45-60%. Zóna ožarovania (celková dávka asi 30 Gy) zahŕňa miesto kompresie miechy a dvoch stavcov nad a pod touto úrovňou. Chirurgická liečba sa vykonáva v prípadoch, keď dĺžka života pacienta presiahne 2 mesiace. Indikáciou pre operáciu je kompresia miechy fragmentom kosti, metastázy nádorov, ktoré sú necitlivé na radiačnú terapiu (napríklad rakovina obličiek), kompresia v oblasti, ktorá bola predtým ožarovaná, a progresia neurologických porúch počas ožarovania. Vykonáva sa laminektómia alebo predná dekompresia. Ten má jasné výhody a zahŕňa resekciu tela stavca spolu s nádorom a následnú fixáciu chrbtice. Po laminektómii sa zvyčajne vykonáva lokálne ožarovanie. Kombinovaná liečba zlepšuje stav u 30 – 50 % pacientov približne u 40 %, neurologické poruchy pretrvávajú a u 20 % naďalej pribúdajú. Dôležitá je včasná liečba – v prvých 7-14 dňoch kompresie miechy.

Chemoterapia a hormonálna liečba sú indikované v prípadoch, kde je vysoká šanca rýchleho rozvoja ich účinku (pri lymfómoch, germinatívnych nádoroch, rakovine prostaty a prsníka, myelómoch, napriek liečbe má 7-16 % pacientov opakované epizódy). metastatická kompresia mozgu miechy

Meningeálna karcinomatóza

Meningeálna karcinomatóza sa nachádza približne u 5 % pacientov s malígnymi nádormi. Príčinou môže byť lymfóm, akútna leukémia, malobunkový karcinóm pľúc, karcinóm prsníka, karcinóm žalúdka, karcinóm vaječníkov, melanóm. Medzi klinické prejavy patria celkové mozgové príznaky v podobe difúznej alebo lokálnej bolesti hlavy (najmä ráno alebo v určitej polohe). , nevoľnosť, vracanie, zhoršenie pamäti, zmätenosť, záchvaty; stuhnutosť a bolestivosť svalov krku; poškodenie hlavových nervov, hlavne okulomotorických; zapojenie miechových koreňov s rozvojom bolesti, parestézie, slabosti v končatinách; bezdôvodná zápcha, retencia moču alebo inkontinencia (retencia môže byť skorým príznakom karcinomatózy). Asi tretina pacientov s metastatickými léziami mozgových blán má aj intracerebrálne metastázy, diagnostika meningeálnej karcinomatózy je ťažká, keďže vyššie uvedené symptómy sú nešpecifické. Diagnóza sa zvyčajne považuje za preukázanú, keď sa v mozgovomiechovom moku zistia malígne bunky, ale v niektorých prípadoch sa zistia iba opakovanými cytologickými štúdiami alebo pitvou. Pred lumbálnou punkciou je potrebné urobiť MRI alebo CT mozgu a miechy s kontrastom akumulácia kontrastu v subarachnoidálnych cisternách spodiny mozgu je možné odhaliť nádorové uzliny na; korene cauda equina. Množstvo kliník vykonáva štúdiu cerebrospinálnej tekutiny na prítomnosť nádorových markerov.

V súčasnosti liečba meningeálnej karcinomatózy zahŕňa lokálne ožarovanie lézií (napr. cauda equina) v kombinácii s častým intratekálnym podávaním metotrexátu, cytarabínu a ich kombinácií. Zlepšenie sa pozoruje u približne 80 % pacientov s lymfómami a leukémiou, 50 % s rakovinou prsníka, 30 % s rakovinou pľúc, 20 % s melanómom. Prežitie takýchto pacientov sa zvyšuje v priemere na 4-6 mesiacov v porovnaní s 1-2 mesiacmi u tých, ktorí nereagujú na liečbu. Bez liečby je nevyhnutné zhoršenie neurologických porúch a smrť pacienta v priebehu niekoľkých týždňov.

Metastatické a kompresívne lézie kraniálnych a periférnych nervov

Poškodenie kraniálnych a periférnych nervov u pacientov s malígnymi nádormi je zvyčajne spojené s dvoma dôvodmi:

kompresia nádorom alebo jeho metastázami. Hlavným klinickým príznakom je lokálna (v mieste kompresie) alebo vzdialená (v oblasti inervácie postihnutého nervu) bolesť, ktorá zvyčajne o týždne alebo mesiace predchádza iným neurologickým poruchám;
šírenie nádorového procesu cez perineurálne alebo endoneurálne priestory. Takáto metastatická alebo karcinomatózna infiltrácia sa vyskytuje u malígnych nádorov hlavy a krku, rakoviny prostaty a prsníka, melanómu a je charakterizovaná súčasným rozvojom bolesti a neurologických porúch.

Diferenciálna diagnostika metastatických lézií kraniálnych a periférnych nervov sa vykonáva predovšetkým s iatrogénnymi neuropatiami spôsobenými ožarovaním alebo chemoterapiou a paraneoplastickými syndrómami. Charakteristickými znakmi metastatických lézií sú bolesť, asymetrické, často jednostranné neurologické poruchy. Nemali by sme zabúdať na ďalšie príčiny neuro- a plexopatie: herniovaný disk, hematóm, absces atď.

Na zmiernenie bolesti sa používajú rôzne prostriedky, od antikonvulzív (karbamazepín, gabapentín) až po narkotické analgetiká (morfín, fentanyl). Hlavnými metódami liečby sú ožarovanie a chemoterapia. Chirurgické zákroky sa vykonávajú podľa indikácie (napríklad odstránenie nádoru na vrchole pľúc môže byť poškodené kdekoľvek od úrovne jadra po koreň alebo kmeň nervu). Príčinou sú predovšetkým nádory hlavy a krku, lymfóm, metastázy zhubného nádoru v mozgu, jeho membránach a kostiach lebky. Najčastejšie sú postihnuté nervy abducens a lícne nervy, ako aj kaudálna skupina. Paréza tvárového nervu sa teda vyskytuje u 5-25 % pacientov so zhubnými nádormi lokalizovanými v oblasti príušnej žľazy, plexopatia brachiálneho plexu má vo väčšine prípadov kompresívnu povahu a je spojená s nádorovými metastázami (rakovina prsníka, lymfóm, sarkóm, melanóm, atď.). atď.) do regionálnych (axilárnych, supraklavikulárnych, podkľúčových a krčných) lymfatických uzlín, kľúčnej kosti, 1. a 2. rebra, ako aj s primárnym alebo metastatickým nádorom vrcholu pľúc (Pancoastov syndróm). Je možná aj karcinómomatózna infiltrácia plexu. Hlavným klinickým prejavom je silná bolesť ramenného pletenca, vyžarujúca do lakťa, pozdĺž vnútorného okraja predlaktia, do IV-V prstov, následne objektívne poruchy citlivosti a motoriky, atrofia svalov ruky a Hornerov syndróm ( zúženie palpebrálnej štrbiny, enoftalmus, mióza) na strane straty. Postihnutá je prevažne spodná časť plexu (CVII-CVIII-TI). Pri diagnostike plexopatie je vhodné urobiť RTG alebo CT hrudníka a krčnej chrbtice, ultrazvuk regionálnych lymfatických uzlín.

Lumbosakrálny plexus môže byť postihnutý kdekoľvek s lokálnym rozšírením nádoru panvy alebo brucha. Stehenný nerv je teda stlačený v oblasti femorálneho kanála metastázami v lymfatických uzlinách, sedací nerv je postihnutý nádorom šíriacim sa do sedacieho zárezu, sakrálny plexus je postihnutý metastázami do krížovej kosti alebo krížovou kosťou. nádor mäkkých tkanív umiestnený pred krížovou kosťou. Klinické prejavy lumbosakrálnej plexopatie sú tiež odlišné: slabosť svalov panvového pletenca a dolných končatín, zhoršená citlivosť a strata reflexov z nôh, zvyčajne sa vyskytujúce na pozadí bolesti v dolnej časti chrbta, zadku a bedrového kĺbu, vyžarujúce k nohe. V niektorých prípadoch funkcia stehenného nervu trpí predovšetkým rozvojom slabosti v extenzoroch nohy, v iných - obturátorový nerv so slabosťou adduktorov alebo laterálny kožný nerv stehna s parestéziou v inervovanej oblasti . Pri diagnostike je potrebné vykonať CT, MRI a ultrazvuk brušnej dutiny, panvy a regionálnych lymfatických uzlín a v prípade potreby vykonať biopsiu.

Metódy liečby metastatických lézií mozgu a miechy

Metastáza je sekundárne ohnisko malígneho nádorového procesu vznikajúceho z primárneho malígneho nádoru. Iba zhubné nádory dávajú metastázy. Benígne nádory ich neprodukujú. Nádory môžu metastázovať do akýchkoľvek orgánov a tkanív, ale niektoré nádory metastázujú do svojich typických miest. Nádory pľúc a prsníka najčastejšie metastázujú do mozgu, ale metastázovať môžu aj iné nádory. Ďalšie primárne nádory, ktoré môžu metastázovať do mozgu, zahŕňajú melanóm, sarkóm a nádory z obličiek a hrubého čreva. Niekedy je ťažké určiť primárny nádor, ktorý metastázoval do mozgu. Stojí za zmienku, že metastázy v mozgu sú bežnejšie ako samotné primárne mozgové nádory. V niektorých prípadoch môžu byť metastázy v mozgu prvými klinickými prejavmi základnej rakoviny. Napríklad asi 10 % pacientov s rakovinou pľúc navštívi lekára prvýkrát kvôli neurologickým poruchám.

Mozgové metastázy sa môžu šíriť viacerými spôsobmi – infiltráciou do okolitých tkanív, najčastejšie však krvným a lymfatickým traktom.

Okrem mozgu metastázy často postihujú aj chrbticu a miechu v nej umiestnenú. Štúdie ukazujú, že 30-70% pacientov s malígnymi nádormi trpí metastázami v chrbtici. Nádory najčastejšie metastázujú do chrbtice sú nádory pľúc, prsníka a prostaty. Ďalšie nádory, ktoré metastázujú do chrbtice a miechy, zahŕňajú gastrointestinálne karcinómy, lymfómy, melanómy, obličkové karcinómy, sarkómy a nádory štítnej žľazy.

Moderné metódy vyšetrenia centrálneho nervového systému umožnili zistiť, že súčasný výskyt metastatických nádorov mozgu a miechy je asi 14 prípadov na 100 000 obyvateľov za rok, t.j. prevyšuje výskyt primárnych mozgových nádorov.

Príznaky metastáz v mozgu a mieche

V 30% prípadov sa metastázy v mozgu nemusia prejaviť vôbec. Keď sa objavia neurologické príznaky, postupne sa zvyšujú. Niekedy sa metastázy v mozgu dajú zistiť náhodou. K prejavom mozgových metastáz patria bolesti hlavy, závraty, rozmazané videnie, ale aj nevoľnosť a vracanie. Môžu existovať ďalšie neurologické príznaky. Nástup neurologických symptómov môže byť rôzny – vo forme nádoru, kedy sa celkové mozgové a ložiskové symptómy v priebehu určitého času zvyšujú, vo forme cievnej mozgovej príhody, kedy ložiskové symptómy v podobe afázie, hemiparézy, fokálnych záchvatov a pod. majú akútny začiatok a sú spôsobené krvácaním do metastázy alebo upchatím mozgovej cievy metastatickou embóliou. Pri remitujúcom variante majú mozgové a fokálne prejavy metastázy vlnovitý priebeh.

Keď nádory metastázujú do miechy, pozorujú sa príznaky ako bolesť, necitlivosť, parestézia alebo svalová slabosť. Keď nádor metastázuje do brachiálneho plexu, často sa pozoruje Hornerov syndróm. Pri bolestiach chrbta v dôsledku metastáz v mieche je na rozdiel od bolesti napríklad pri intervertebrálnej hernii dôležitá jej pretrvávanie a trvanie. Takáto bolesť sa po odpočinku prakticky nezastaví a jej intenzita sa každým dňom zvyšuje.

Diagnostika metastáz v mozgu a mieche

V Nemecku sa medzi diagnostickými metódami metastáz v mozgu a mieche používa rádiografia chrbtice, magnetická rezonancia a počítačová tomografia hlavy a chrbtice, osteodenzitometria (pri metastázach v chrbtici) a scintigrafia skeletu.

Hlavnou metódou diagnostiky metastatických nádorov mozgu je MRI. Má najvyšší informačný obsah a citlivosť a umožňuje identifikovať viaceré metastázy aj v prípadoch, keď je na CT viditeľná len jedna lézia.

Liečba metastáz v mozgu a mieche

Liečba metastáz v mozgu a mieche závisí od rôznych faktorov, napríklad od toho, kde sa nachádza samotný primárny nádor, od počtu metastáz a ich lokalizácie v mozgu alebo mieche.

Po prvé, udržiavacia terapia sa uskutočňuje vo forme steroidných liekov, antikonvulzív, psychotropných liekov atď.

Primárnou liečbou mozgových metastáz je rádioterapia. Radiačná terapia mozgových metastáz má u väčšiny pacientov významný efekt. Ako nezávislá metóda je rádioterapia indikovaná pri mnohopočetných mozgových metastázach a solitárnych inoperabilných metastázach.

Kortikosteroidy sa najčastejšie používajú súčasne s rádioterapiou. Predpisujú sa pacientom s klinickými príznakmi intrakraniálnej hypertenzie, ako aj vtedy, keď sa na CT alebo MRI zistí mozgový edém alebo posun jeho štruktúr. Antikonvulzíva sa používajú iba pri fokálnych alebo generalizovaných záchvatoch.

Chirurgická liečba mozgových metastáz sa vykonáva u pacientov s jednou mozgovou metastázou iba vtedy, keď je primárna lézia kontrolovaná. Chirurgická liečba sa vykonáva pre metastázy, ktoré majú relatívne bezpečnú lokalizáciu pre neurochirurgický zásah v takých oblastiach mozgu, ako je čelný lalok, mozoček a temporálny lalok nedominantnej hemisféry. Niekedy na zníženie prudko zvýšeného intrakraniálneho tlaku možno zo zdravotných dôvodov použiť kraniotómiu. V prípade resekovateľného nádoru s jedinou metastázou v mozgu je možná chirurgická liečba, po ktorej nasleduje chemoterapia a/alebo rádioterapia primárneho nádoru, ako aj povinné pooperačné ožarovanie mozgu.

Chemoterapia hrá len malú úlohu pri liečbe mozgových metastáz. Je to spôsobené tým, že u väčšiny pacientov je neúčinný. Chemoterapia sa odporúča len v prípadoch, keď je primárny nádor citlivý na terapiu a samotné cytostatikum môže preniknúť cez hematoencefalickú bariéru v mozgu. Pri nádoroch, ktoré sú citlivé na chemoterapiu – lymfóm, rakovina semenníkov, malobunkový karcinóm pľúc a karcinóm prsníka – možno použiť chemoterapiu, ale len v kombinácii s inými metódami liečby metastáz.

Pri metastázach v mieche sa používajú rovnaké liečebné metódy ako pri metastázach v mozgu. Kortikosteroidy zmierňujú bolesť u 85 % pacientov. Radiačná terapia do oblasti metastáz v chrbtici môže znížiť bolesť u 70% pacientov, zatiaľ čo motorická aktivita sa zlepšuje u 45-60% pacientov. Ožiareniu je vystavené ako miesto, kde je stlačená miecha, tak aj dva stavce nad a pod týmto miestom.

Chirurgická intervencia je indikovaná na kompresiu miechy fragmentom kosti, metastázy nádorov, ktoré sú necitlivé na radiačnú terapiu, kompresiu v oblasti, kde bola predtým vykonaná rádioterapia, ako aj progresiu neurologických symptómov počas radiačnej terapie. Zvyčajne sa vykonáva laminektómia alebo predná dekompresia. Po laminektómii sa vykonáva lokálna radiačná terapia.

Ožarovanie celého mozgu

Najbežnejšou liečbou mozgových metastáz je radiačná terapia. Priebeh žiarenia trvá niekoľko týždňov s dennými terapeutickými sedeniami. Ožarovanie celého mozgu môže pomôcť znížiť veľkosť mozgových metastáz a zmierniť symptómy.

Niekedy úplné ožiarenie mozgu neprinesie požadovaný efekt a môže dôjsť k recidíve metastázy, preto musí ošetrujúci lekár zvoliť spôsob radiačnej terapie, berúc do úvahy riziko nežiaducich účinkov úplného ožiarenia mozgu. Je možná kombinácia celkového ožarovania a rádiochirurgie.

Rádiochirurgia metastáz mozgu a miechy

Rádiochirurgia je inovatívna metóda radiačnej terapie, ktorá v niektorých prípadoch umožňuje zaobísť sa bez chirurgického zákroku a tiež výrazne znížiť potrebu úplného ožarovania mozgu. Podstatou rádiochirurgickej metódy je, že pomocou špeciálneho prístroja sa metastáza ožaruje tenkým lúčom žiarenia zakaždým z iného uhla. Všetky lúče žiarenia sa nakoniec zbiehajú v jednom bode - v oblasti metastáz (alebo nádoru), zatiaľ čo zdravé mozgové tkanivo dostáva minimálnu dávku žiarenia. Celá radiačná relácia prebieha pod kontrolou CT alebo MRI.

Rádiochirurgia má oproti chirurgickej liečbe množstvo výhod. Je úplne neinvazívna, nevyžaduje rezy, prípravu na operáciu, ani anestéziu, keďže je absolútne bezbolestná. Pooperačné obdobie zotavenia nie je potrebné, takže pacient po rádiochirurgickom ožarovaní, ktoré zahŕňa technológie ako Novalis a CyberKnife, môže okamžite ísť domov.

Tento spôsob liečby nemá žiadne kontraindikácie (okrem veľkosti patologického ložiska) a je veľmi účinný u pacientov, u ktorých je operácia z jedného alebo druhého dôvodu kontraindikovaná, ako aj vtedy, keď je chirurgický prístup k metastáze alebo mozgovému nádoru ťažký alebo nemožný. . Rádiochirurgia našla široké uplatnenie v prípadoch, keď má pacient viaceré metastázy v mozgu, keď je chirurgická intervencia jednoducho nemožná a kontraindikovaná.

(495) 50-253-50 - bezplatné konzultácie na klinikách a u špecialistov

Cievne malformácie mozgu – liečba v Nemecku

Duralové arteriovenózne fistuly - liečba v Nemecku

Hemangiopericytóm mozgu - liečba v Nemecku

Nádory mozgu negliového pôvodu - liečba v Nemecku

Klasifikácia nádoru mozgu – liečba v Nemecku

Primárne a sekundárne nádory mozgu – liečba v Nemecku

Príčiny rakoviny mozgu - liečba v Nemecku

Radiačná terapia rakoviny mozgu - liečba v Nemecku

Chemoterapia rakoviny mozgu – liečba v Nemecku