Bez ohledu na to, jak různá onemocnění ledvin mohou zpočátku být, příznaky chronické selhání ledvin jsou vždy stejné.
Jaká onemocnění nejčastěji vedou k selhání ledvin?
Pokud se pyelonefritida neléčí, může vést k chronickému selhání ledvin.- Diabetes
- Hypertonické onemocnění.
- Polycystické onemocnění ledvin.
- Systémový lupus erythematodes.
- Chronická pyelonefritida.
- Urolitiáza onemocnění.
- Amyloidóza.
Příznaky selhání ledvin v latentním stadiu
V první fázi selhání ledvin (jinak - chronická nemoc stadium 1 onemocnění ledvin) klinika závisí na onemocnění – ať už jde o otoky, hypertenzi nebo bolesti dolní části zad. Často, například u polycystických onemocnění nebo glomerulonefritidy s izolovaným močovým syndromem, si člověk svůj problém ani neuvědomuje.
- V této fázi se mohou objevit stížnosti na nespavost, únavu a ztrátu chuti k jídlu. Stížnosti nejsou příliš specifické a bez vážného vyšetření pravděpodobně nepomohou ke stanovení diagnózy.
- Ale vzhled častějších a nadměrné močení, zejména v noci, je alarmující – může to být známka snížení schopnosti ledvin koncentrovat moč.
- Odumírání některých glomerulů nutí zbývající pracovat s opakovaným přetěžováním, v důsledku čehož se tekutina v tubulech nevstřebává a hustota moči se blíží hustotě krevní plazmy. Normálně je ranní moč koncentrovanější, a pokud je při opakovaném vyšetření v obecném testu moči specifická hmotnost nižší než 1018, je to důvod k provedení Zimnitského testu. V této studii se veškerá moč za den shromažďuje v tříhodinových porcích, a pokud v žádné z nich hustota nedosáhne 1018, pak můžeme mluvit o prvních příznacích selhání ledvin. Pokud je ve všech částech tento indikátor 1010, znamená to, že porušení zašlo daleko: hustota moči se rovná hustotě krevní plazmy, reabsorpce kapaliny se prakticky zastavila.
V další fázi (chronické onemocnění ledvin 2) kompenzační schopnosti ledvin jsou vyčerpány, nejsou schopny odstranit všechny konečné produkty metabolismu bílkovin a purinové báze a při biochemická analýza je detekována krev zvýšená hladina odpady – močovina, kreatinin. Právě koncentrace kreatininu v běžné klinické praxi určuje rychlostní index glomerulární filtrace(SKF). Pokles glomerulární filtrace na 60-89 ml/min je renální selhání plic stupně. V této fázi ještě není anémie, žádné změny elektrolytů, žádná hypertenze (pokud se nejedná o projev původního onemocnění), znepokojuje pouze celková malátnost a někdy i žízeň. Již v této fázi se však při cíleném vyšetření dá zjistit pokles hladiny vitaminu D a vzestup parathormonu, byť osteoporóza je ještě daleko. V této fázi je stále možné, že symptomy ustoupí.
Příznaky selhání ledvin v azotemickém stadiu
Pokud snaha o léčbu základního onemocnění a ochranu reziduální funkce ledvin není úspěšná, pak se selhání ledvin nadále zhoršuje a GFR klesá na 30–59 ml/min. Jedná se o třetí stadium CKD (chronické onemocnění ledvin), je již nevratné. V této fázi se objevují příznaky, které nepochybně naznačují snížení funkce ledvin:
- Zvyšuje se krevní tlak v důsledku snížené syntézy reninu a renálních prostaglandinů v ledvinách, objevují se bolesti hlavy a srdce.
- Střeva částečně přebírají neobvyklou práci při odstraňování toxinů, což se projevuje nestabilní stolicí, nevolností a nechutenstvím. Můžete zhubnout a ztratit svalovou hmotu.
- Objevuje se anémie – ledviny neprodukují dostatek erytropoetinu.
- Hladina vápníku v krvi se v důsledku nedostatku snižuje aktivní forma vitamin D. Svalová slabost, necitlivost rukou a nohou a také oblast kolem úst. Může být duševní poruchy– deprese i neklid.
Při těžkém selhání ledvin (CKD 4, GFR 15-29 ml/min)
- Hypertenze je doprovázena poruchami lipidové rovnováhy, zvyšuje se hladina triglyceridů a cholesterolu. V této fázi je riziko cévních a mozkových příhod velmi vysoké.
- Zvyšuje se hladina fosforu v krvi, mohou se objevit kalcifikace – usazování fosforovo-vápenatých solí v tkáních. Rozvíjí se osteoporóza a objevují se bolesti kostí a kloubů.
- Kromě odpadu jsou ledviny zodpovědné za vylučování purinových bází, protože se hromadí, vzniká sekundární dna a mohou se rozvinout typické příznaky. akutní záchvaty bolest kloubů.
- Existuje tendence ke zvýšení hladiny draslíku, což, zejména na pozadí rozvíjející se acidózy, může vyvolat poruchy Tepová frekvence: extrasystola, fibrilace síní. Se stoupající hladinou draslíku se srdeční frekvence zpomaluje a na EKG se mohou objevit „infarktové“ změny.
- Objeví se špatná chuť v ústech, zápach čpavku z úst. Působením uremických toxinů se zvětšují slinné žlázy, obličej je nafouklý, jako u příušnic.
Příznaky konečného selhání ledvin
Pacienti s konečným stádiem chronického selhání ledvin by měli dostávat substituční léčbu. CKD stadium 5, urémie, GFR méně než 15 ml/min. Ve skutečnosti by v této fázi měl pacient dostat náhradní léčbu - hemodialýzu nebo peritoneální dialýzu.
- Ledviny prakticky přestávají produkovat moč, diuréza klesá až k anurii, objevují se a přibývají edémy, nebezpečný je zejména plicní edém.
- Kůže je žlutošedá, často se stopami poškrábání (objeví se svědicí pokožka).
- Uremické toxiny způsobují zvýšenou krvácivost, snadnou tvorbu modřin, krvácení dásní a krvácení z nosu. Ne neobvyklý gastrointestinální krvácení– černá stolice, zvratky ve formě kávové sedliny. To zhoršuje stávající anémii.
- Na pozadí změn elektrolytů dochází k neurologickým změnám: periferní - až paralýza a centrální - úzkostně-depresivní nebo manické stavy.
- Hypertenzi nelze léčit, dochází k závažným poruchám srdečního rytmu a vedení, vzniká městnavé srdeční selhání a může se vyvinout uremická perikarditida.
- Na pozadí acidózy je pozorováno hlučné arytmické dýchání, snížená imunita a kongesce v plicích mohou vyvolat pneumonii.
- Nevolnost, zvracení, řídká stolice jsou projevy uremické gastroenterokolitidy.
Bez hemodialýzy se délka života takových pacientů počítá na týdny, ne-li na dny, proto by se pacienti měli dostat do pozornosti nefrologa mnohem dříve.
Tím pádem, specifické příznaky, které umožňují stanovit diagnózu selhání ledvin, se vyvíjejí poměrně pozdě. Většina účinná léčba možná ve stádiích 1-2 CKD, kdy nejsou prakticky žádné stížnosti. Ale minimální vyšetření – testy moči a krve – poskytnou poměrně úplné informace. Proto je pro rizikové pacienty tak důležité, aby byli pravidelně vyšetřováni a ne pouze k lékaři.
Na jakého lékaře se mám obrátit?
Chronické selhání ledvin nebo chronické onemocnění ledvin léčí nefrolog. Máte však podezření na poškození ledvin a odešlete pacienta na dodatečné vyšetření možná terapeut, dětský lékař, rodinný lékař. kromě laboratorní výzkum, provádí se ultrazvuk ledvin a obyčejná radiografie.
Program „Lékaři“ o tom, jak se chronické selhání ledvin projevuje, příčiny a léčba:
Chronické selhání ledvin (CRF)– komplex příznaků vyplývající z primárního nebo sekundárního chronické onemocnění ledvin, způsobené progresivní sklerózou ledvinové tkáně a odumíráním nefronů.
Frekvence chronické selhání ledvin se v různých zemích liší v rozmezí 100-600 lidí na 1 milion dospělé populace. Ročně je přitom registrováno 50-100 nových případů.
Příčiny chronického selhání ledvin
- Zánětlivá onemocnění:
- Poškození ledvin u systémových autoimunitních onemocnění (systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, sklerodermie, nekrotizující vaskulitida, hemoragická vaskulitida).
- nefropatie.
- HCV nefritida.
- Nefritida HBV.
- Malárická nefropatie.
- Schistosomální nefropatie.
- Metabolická a endokrinní onemocnění:
- Diabetes.
- Dna.
- Amyloidóza (AA, AL).
- Idiopatická hyperkalciurie.
- Oxalóza.
- Cystinóza.
- Cévní onemocnění:
- Maligní hypertenze.
- Ischemická choroba ledvin (IKD).
- Hypertonické onemocnění.
- Dědičná a vrozená onemocnění:
- Segmentová hypoplazie.
- Refluxní nefropatie.
- Dědičná onychoartróza.
- Fabryho nemoc.
- Obstrukční nefropatie:
- Nádory močového systému (,).
- Toxické a léčivé:
- Analgetická nefropatie.
- Cyklosporinová nefropatie.
- Kokainová nefropatie.
- Heroinová nefropatie.
- Alkoholická nefropatie.
- Nefropatie olova.
- Kadmiová nefropatie.
- Radiační nefropatie.
- Nefropatie způsobená oxidem germaničitým.
Patogeneze chronického selhání ledvin
CRF primárně vede k renální retenci vody a nízkomolekulárních látek. Nejvíc důležitá porušení homeostáza zahrnuje:
- Přehydratace.
- Retence sodíku.
- Volume-Na – závislá arteriální hypertenze.
- Hyperfosfatemie.
- Hypermagnezémie.
- Metabolická acidóza.
Chronické selhání ledvin zároveň vede k akumulaci uremických toxinů z frakce „střední molekuly“, což způsobuje uremickou encefalopatii a polyneuropatii, stejně jako β2-mikroglobulin a mnoho cytokinů.
Renální smršťování vede ke snížené produkci erytropoetinu, metabolitů vitaminu D-3, vazodilatačních prostaglandinů a aktivaci systému renin-angiotenzin-aldosteron (PAAC), což vede k anémii a uremické hyperparatyreóze. Nedostatek redukce je spojen s uremickou polyneuropatií krevní tlak v noci s renální hypertenzí.
Progrese chronického selhání ledvin
Patologie postupuje tím rychleji, čím vyšší je míra sklerózy renálního parenchymu. Rychlost rozvoje procesu tedy do značné míry závisí na etiologickém (kauzálním) faktoru, který vedl k rozvoji nefropatie.
Faktory progrese:
- Arteriální hypertenze.
- Bilaterální stenotická ateroskleróza renálních tepen.
- Vysoký obsah bílkovin, fosforu a sodíku v potravinách.
- Kouření.
- Závislost.
- Hyperparatyreóza.
- Aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS).
- Hyperaldosteronismus.
- Interkurentní akutní infekce močové cesty ( , ).
- Těhotenství.
Příznaky chronického selhání ledvin
Na základě stupně poklesu glomerulární filtrace (GF) a taktiky léčby existují 3 fáze chronického selhání ledvin:
- Počáteční stadium chronického selhání ledvin (pokles glomerulární filtrace na 40-60 ml/min). První příznaky tohoto stadia jsou obvykle nespecifické a nazývají se „masky“: anemický, hypertenzní, astenický, dnavý, osteopatický. Poruchy charakteristické pro počáteční fázi chronického selhání ledvin:
- Arteriální hypertenze.
- Anémie.
- Konzervativní stadium chronického selhání ledvin (glomerulární filtrace 15-40 ml/min). V této fázi je účinná konzervativní terapie, která podporuje reziduální chorobu. Dialyzační léčebné metody se nepoužívají. Počátek tohoto stadia onemocnění je indikován přidáním astenického syndromu k polyurii, sníženou pracovní schopností, sníženou chutí k jídlu až rozvojem anorexie, ztrátou tělesné hmotnosti a výskytem azotémie.
- Konečné stadium chronického selhání ledvin (glomerulární filtrace nižší než 15 ml/min). V terminálním stadiu onemocnění je polyurie nahrazena hyperhydratací. Arteriální hypertenze často nabývá špatně kontrolovaného průběhu, což vede k těžkému poškození zraku, selhání levé komory s plicním edémem. Objevuje se ospalost, svalová slabost, nevolnost, zvracení, prudký pokles chuti k jídlu (anorexie), průjem (uremická enterokolitida). Charakteristické je svědění kůže. Pozorováno je krvácení (nazální, gastrointestinální, děložní), bolesti kostí a páteře, křečovité svalové záškuby. V terminálním stadiu chronického selhání ledvin je z úst cítit čpavek, příznaky perikarditidy, poškození periferního a centrálního nervového systému, příznaky dekompenzace metabolická acidóza(periodické dýchání, sekundární dna s artritidou a tofy). V terminálním stadiu chronického selhání ledvin jsou pacienti letargičtí a apatičtí. Kůže je bledá, suchá, ikterická se šedým nádechem (chudokrevnost a barvení urochromy), s krvácením, modřinami a škrábanci.
Diagnóza chronického selhání ledvin
Včasný záchyt chronického selhání ledvin je založen na laboratorní diagnostice. CRF podporuje polyurie s nykturií, perzistující arteriální hypertenze v kombinaci s anémií, příznaky gastroenteritidy a sekundární dny, hyperfosfatemie, hypokalcémie.
Nejinformativnější a nejspolehlivější stanovení jsou maximální rychlost glomerulární filtrace a . Snížit na maximum relativní hustota moči pod 1018 v Zimnitského testu s poklesem glomerulární filtrace pod 60-70 ml/min indikují počáteční stadium chronického selhání ledvin.
Azotemie je detekována ve více pozdní fáze(rychlost glomerulární filtrace nižší než 30-40 ml/min). Chronické selhání ledvin, ke kterému dochází na pozadí, je obtížnější diagnostikovat. je obtížné kvůli. Navíc u diabetu je často nedostatek svalové hmoty, což vede k tomu, že hladiny kreatininu a močoviny neodrážejí závažnost stavu.
Pokud se vytvořila uremická hyperparatyreóza, zjistí se hyperfosfatemie a hyperkalcémie.
Instrumentální diagnostika
Ultrazvuk nebo prostý rentgen odhalí zmenšení velikosti ledvin.
Léčba chronického selhání ledvin
Léčba chronického selhání ledvin může být konzervativní, dialyzační a chirurgická (transplantace ledvin).
Mezi cíle konzervativní terapie patří:
- Inhibice progrese.
- Zpomalení tvorby hypertrofie levé komory.
- Odstranění uremické intoxikace, hormonálních a metabolických poruch.
- Eliminace infekčních komplikací.
Konzervativní léčba chronického selhání ledvin:
- Korekce homeostázy a metabolických poruch.
- Nízkoproteinová dieta – odstraňuje příznaky uremické intoxikace, snižuje azotemii, příznaky dny, hyperkalemii, acidózu, hyperfosfatémii, hyperparatyreózu, stabilizuje reziduální renální funkce, inhibuje rozvoj terminální urémie, zlepšuje lipidový profil a pohodu. Efekt nízkoproteinové diety je výraznější při použití v počáteční fázi.
- Enterosorbenty (aktivní uhlí, oxycelulóza, oxidovaný škrob, povidon, lignin) se používají v časném stadiu chronického selhání ledvin, kdy je neochota nebo nemožnost držet nízkoproteinovou dietu.
- Střevní dialýza - stejně jako enterosorbenty, se používá, když je nemožné nebo neochotné použít nízkoproteinovou dietu.
- Léčba arteriální hypertenze.
- Imunosupresivní léčba – používá se u pacientů s primární a sekundární nefritidou.
- Léčba anémie (erytropoetin, doplňky železa).
- Léčba infekčních komplikací (pyelonefritida, cystitida).
V terminálním stádiu chronického selhání ledvin Využívá se peritoneální dialýza, hemodialýza (umělá ledvina) a řeší se i problematika transplantace ledvin.
Snížení funkce ledvin až do úplného zastavení jejich filtračních schopností a schopnosti odstraňovat toxiny z těla je chronické selhání ledvin. Etiologie tohoto onemocnění je důsledkem minulé nemoci nebo přítomnost chronických procesů v těle. Toto poškození ledvin je zvláště často diagnostikováno u starších lidí. Chronické selhání ledvin je poměrně častým onemocněním ledvin a počet nemocných každým rokem roste.
Patogeneze a příčiny chronického selhání ledvin
- chronické onemocnění ledvin - pyelo- nebo glomerulonefritida;
- systémové metabolické poruchy - vaskulitida, dna, revmatoidní artritida;
- přítomnost kameje nebo jiných faktorů (hlenu, hnisu, krve) blokujících močovod;
- maligní novotvary ledvin;
- novotvary pánevních orgánů, u kterých dochází ke stlačení močovodu;
- vývojové poruchy močového systému;
- endokrinní onemocnění (diabetes mellitus);
- cévní onemocnění (hypertenze);
- komplikace jiných onemocnění (šok, otravy toxickými léky);
- užívání alkoholu a drog.
Patogeneze tohoto onemocnění je důsledkem výše uvedených důvodů, při kterých dochází k chronickému poškození a strukturálním poruchám renální tkáně. Proces obnovy parenchymu je narušen, což vede ke snížení úrovně funkčních ledvinových buněk. Současně se ledvina zmenšuje a zvrásňuje.
Příznaky a příznaky onemocnění
Nevolnost, únava, ztráta chuti k jídlu, nevolnost a zvracení jsou příznaky chronického selhání ledvin. Známky chronického selhání ledvin se objevují na pozadí odstraňování toxinů a udržování metabolických procesů, což vede k poruše všech systémů a orgánů těla. Příznaky chronického selhání ledvin jsou zpočátku mírné, ale s progresí onemocnění se u pacientů objevuje malátnost, únava, suché sliznice, změny laboratorních testů, nespavost, nervové záškuby končetin, třes, necitlivost konečků prstů. Na další vývoj příznaky onemocnění se zhoršují. Vyvíjí se přetrvávající (ráno a kolem očí), suchá kůže, ztráta chuti k jídlu, nevolnost a hypertenze. Formy chronického selhání ledvin se dělí do pěti stadií v závislosti na závažnosti průběhu.
Klasifikace podle etap
- Stádium 1 CKD je latentní. Prochází bez výraznějších příznaků. Pacienti si kromě zvýšené únavy na nic nestěžují. V laboratorních testech je malé množství bílkovin.
- CKD stadium 2 - kompenzováno. Pacienti mají stejné stížnosti, ale objevují se častěji. Dochází ke změnám laboratorních parametrů v moči a krvi. Dochází ke zvýšení denního množství vyloučené moči (2,5 l).
- CKD stadium 3 - intermitentní. Dochází k dalšímu poklesu funkce ledvin. Krevní testy ukazují zvýšené hladiny kreatininu a močoviny. Dochází ke zhoršení stavu.
- CKD stadium 4 - dekompenzováno. Ve fungování tohoto vnitřního orgánu dochází k závažné a nevratné změně.
- etapa ČKD 5 - terminální fáze Chronické selhání ledvin se vyznačuje tím, že funkce ledvin se téměř úplně zastaví. V krvi je vysoký obsah močoviny a kreatininu. Mění se metabolismus elektrolytů v ledvinách, vzniká urémie.
Stádia chronického selhání ledvin jsou klasifikována v závislosti na stupni poškození parenchymu orgánu, jeho vylučovacích funkcích a mají pět stupňů. Fáze chronického onemocnění ledvin se rozlišují podle dvou kritérií - glomerulární filtrace, kreatininu a hladiny bílkovin v moči.
Klasifikace chronického onemocnění ledvin podle GFR
Indexace CKD podle úrovně albuminurie
Poškození ledvin u dětí
Chronické onemocnění ledvin je u dětí vzácné, ale právě v tomto věku jsou tyto poruchy velmi nebezpečné. Chronické onemocnění ledvin je u dětí vzácné, ale jednotlivé případy stále existují. Toto je velmi nebezpečná nemoc protože je v dětství Při takových porušeních dochází k selhání ledvin, což vede ke smrti. Proto je identifikace chronického selhání ledvin a CKD v nejranějších stádiích důležitým úkolem v dětské nefrologii. Příčiny CKD u dětí jsou:
- nízká porodní váha;
- nedonošenost;
- abnormality nitroděložního vývoje;
- trombóza ledvinových žil u novorozenců;
- minulá infekční onemocnění;
- dědičnost.
Klasifikace chronického onemocnění u dospělých a CKD u dětí je stejná. Ale hlavní znamení, které dítě zažívá tuto nemoc, se vyskytuje u dětí školního věku. Hlavním projevem syndromu je prudké narušení ledvin a v důsledku toho těžká intoxikace těla. Je nutná urgentní hospitalizace.
Komplikace onemocnění
Jedná se o velmi nebezpečné onemocnění, jehož 1. stadium probíhá se skrytými příznaky a 2. stadium s mírnými projevy onemocnění. Chronické selhání ledvin by mělo být léčeno co nejdříve. Chronické selhání ledvin v počáteční fázi není charakterizováno hlubokými změnami v renální tkáni. U CKD stadia 5 se rozvíjejí nevratné procesy, které vedou k otravě těla a zhoršení stavu pacienta. Pacienti pociťují arytmii, albuminurii, perzistující hypertenzi, anémii, zmatenost až kóma, nefrogenní hypertenzi, angiopatii, srdeční selhání a plicní edém. Exacerbace CKD a chronické selhání ledvin vede k urémii. V tomto případě moč vstupující do krve vede k uremickému šoku, který často vede ke smrti.
Diagnóza onemocnění
Diagnostika CKD zahrnuje konzultace s lékaři:
- terapeut;
- urolog;
- kardiolog;
- endokrinolog;
- oční lékař;
- neurolog;
- nefrolog.
Diagnostika SKT spočívá v odebrání anamnézy, po konzultaci s řadou specialistů, a celkem objektivním vyšetření. Lékař shromáždí anamnézu (všechny příznaky onemocnění, doprovodná onemocnění, u dětí - přítomnost opožděného fyzického vývoje, stejně jako rysy rodinné anamnézy. Objektivní vyšetření zahrnuje poklep a palpaci ledvin). U dětí - vyšetření hřebene, přítomnost váhového deficitu, zaostalý růst, přítomnost vysokého krevního tlaku, známky anémie apod. Chronické selhání ledvin se zjišťuje testy:
- Analýza moči – malé množství bílkovin, snížená hustota, přítomnost červených krvinek, sádry a zvýšený počet leukocytů.
- Krevní test - charakterizovaný zvýšenými leukocyty a ESR, snížené množství hemoglobin a červené krvinky.
- Biochemický rozbor – zvýšení kreatininu, močoviny, dusíku, draslíku a cholesterolu v krvi. Snížení bílkovin a vápníku.
- Stanovení rychlosti glomerulární filtrace – vypočteno na základě krevního testu na kreatinin, věk, rasu, pohlaví a další faktory.
- Ultrazvuk ledvin a močového systému pomůže vidět stav ledvin.
- MRI zobrazuje strukturu ledviny, jejích složek, močovodu a močového měchýře.
- Dopplerovský ultrazvuk hodnotí stav ledvinových cév.
- Zimnitského test – ukazuje stav funkce ledvin a můžete vidět i objem vyloučené moči ráno a odpoledne.
Léčba selhání ledvin
Léčba chronického onemocnění ledvin je zpočátku zaměřena na snížení krevního tlaku, zlepšení tvorby moči, snížení pH žaludku a normalizaci mikroelementů v krvi. Později, v závislosti na stavu pacienta, je předepsána hemodialýza, peritoneální dialýza nebo transplantace ledviny. Při této nemoci byste se neměli přechlazovat, zvedat těžké předměty ani se poddávat stresové situace. Je velmi důležité dodržovat správnou výživu. Pacientům je předepsána dieta č. 7. Jejími hlavními zásadami jsou: omezený příjem bílkovin, snížení množství soli a fosforu v potravě, snížení a sledování množství draslíku, kontrola příjmu tekutin (ne více než 2 litry), kontrola energetické hodnoty jídla. Výživa při CKD se nepodobá běžnému půstu při nemoci, jídelníček by měl obsahovat dostatek ovoce a zeleniny ve formě polévek a kompotů.
Omezení příjmu bílkovin se doporučuje již na začátku onemocnění - do 1 g/kg, dále - 0,8 g/kg a v dalších stádiích - 0,6 g/kg. Kontrola příjmu soli je velmi důležitým bodem ve stravě, protože nadbytek sodíku v krvi vede k hypertenzi a otokům, takže se nedoporučuje konzumovat více než dva gramy denně. Omezují také příjem fosforu do těla na 1 g denně (omezení příjmu potravy s vysoký obsah fosfor). Pro snížení draslíku v těle, což může vést k zástavě srdce, jsou ze stravy vyloučeny sušené ovoce, banány, avokádo, brambory, zelenina, ořechy, čokoláda a luštěniny. Energetická hodnota jídlo by mělo být 2,5-3 tisíce kalorií. Strava pacientů je rozdělena (5-6krát, v malých porcích). Jídelníček by měl být bohatý na ovoce a zeleninu ve formě kompotů, polévek apod. Jídlo berte vařené nebo pečené.
Dieta by měla obsahovat následující produkty:
- cereálie;
- celozrnný chléb;
- dietní polévky;
- maso a rybí výrobky z nízkotučných odrůd;
- zelenina a ovoce;
- vejce;
- mléko, tvaroh;
- želé a pěny;
- zředěný džus a slabý čaj, šípkový odvar;
- koření.
Kontraindikováno:
- slaná a kořeněná jídla;
- alkoholické nápoje, silné čaje, káva.
- houby;
- zeleň;
- luštěniny a těstoviny;
- uzené a konzervované;
- banány a sušené ovoce;
- koření: hořčice a křen;
- česnek a ředkvičky.
Léčba chronického selhání ledvin
Chronické selhání ledvin- komplex symptomů způsobený prudkým poklesem počtu a funkce nefronů, který vede k narušení vylučovací a inkreční funkce ledvin, homeostáze, poruchám všech typů metabolismu, krevního cukru, činnosti všech orgánů a systémy.
Pro správný výběr adekvátních léčebných metod je nesmírně důležité zohlednit klasifikaci chronického selhání ledvin.
1. Konzervativní stadium s poklesem glomerulární filtrace na 40-15 ml/min s velkými možnostmi konzervativní léčba.
2. Terminální stadium s rychlostí glomerulární filtrace cca 15 ml/min, kdy by měla být diskutována problematika extrarenální očisty (hemodialýza, peritoneální dialýza) nebo transplantace ledviny.
1. Léčba chronického selhání ledvin v konzervativním stadiu
Program léčby chronického selhání ledvin v konzervativním stadiu.
1. Léčba základního onemocnění, které vedlo k urémii.
2. Režim.
3. Lékařská výživa.
4. Dostatečný příjem tekutin (náprava poruch vodní bilance).
5. Korekce poruch metabolismu elektrolytů.
6. Snížení retence konečných produktů metabolismu bílkovin (bojová azotemie).
7. Korekce acidózy.
8. Léčba arteriální hypertenze.
9. Léčba anémie.
10. Léčba uremické osteodystrofie.
11. Léčba infekčních komplikací.
1.1. Léčba základního onemocnění
Léčba základního onemocnění, které vedlo k rozvoji chronického selhání ledvin v konzervativním stadiu, může mít stále pozitivní efekt a dokonce snížit závažnost chronického selhání ledvin. To platí zejména pro chronickou pyelonefritidu s počátečními nebo středně těžkými příznaky chronického selhání ledvin. Zastavení exacerbace zánětlivého procesu v ledvinách snižuje závažnost selhání ledvin.
1.2. Režim
Pacient by se měl vyvarovat hypotermie, těžkého fyzického a emočního stresu. Pacient potřebuje optimální pracovní a životní podmínky. Musí být obklopen pozorností a péčí, musí být poskytnut odpočinek navíc během práce je vhodná i delší dovolená.
1.3. Lékařská výživa
Dieta pro chronické selhání ledvin je založena na dodržování zásad:
- omezení příjmu bílkovin ve stravě na 60-40-20 g denně v závislosti na závažnosti selhání ledvin;
- zajištění dostatečného obsahu kalorií ve stravě odpovídající energetickým potřebám těla díky tukům, sacharidům, úplnému zásobení těla mikroelementy a vitamíny;
- omezení příjmu fosfátů z potravy;
- kontrolu nad příjmem chloridu sodného, vody a draslíku.
Realizace těchto zásad, zejména omezení bílkovin a fosfátů ve stravě, snižuje dodatečnou zátěž funkčních nefronů, přispívá k delšímu zachování uspokojivé funkce ledvin, snižuje azotemii a zpomaluje progresi chronického selhání ledvin. Omezení bílkovin v potravě snižuje tvorbu a zadržování dusíkatých odpadů v těle, snižuje obsah dusíkatých odpadů v krevním séru v důsledku snížení tvorby močoviny (při odbourání 100 g bílkovin je 30 g močoviny vzniklé) a v důsledku jeho opětovného využití.
V časných stádiích chronického selhání ledvin, kdy je hladina kreatininu v krvi do 0,35 mmol/l a urey do 16,7 mmol/l (glomerulární filtrace asi 40 ml/min), mírná restrikce bílkovin na 0,8-1 g /kg se doporučuje, tzn. až 50-60 g denně. Přitom 40 g by mělo tvořit vysoce hodnotné bílkoviny ve formě masa, drůbeže, vajec, mléka. Nedoporučuje se nadužívat mléko a ryby kvůli vysokému obsahu fosfátů.
Při hladinách sérového kreatininu od 0,35 do 0,53 mmol/l a hladinách močoviny 16,7-20,0 mmol/l (rychlost glomerulární filtrace je asi 20-30 ml/min), bílkoviny by měly být omezeny na 40 g denně (0,5-0,6 g /kg). 30 g by přitom mělo tvořit vysoce hodnotné bílkoviny a chléb, obiloviny, brambory a další zelenina by měly tvořit pouze 10 g bílkovin denně. 30-40 g kompletní protein za den je minimální množství bílkovin potřebné k udržení pozitivní dusíkové bilance. Pokud má pacient s chronickým selháním ledvin významnou proteinurii, zvyšuje se obsah bílkovin v potravě podle ztráty bílkovin v moči přidáním jednoho vejce (5-6 g bílkovin) na každých 6 g bílkovin v moči. Obecně je jídelníček pacienta sestaven v rámci tabulky č. 7. In denní dávka pacienti jsou zahrnuti následující produkty: maso (100-120 g), tvarohová jídla, cereální pokrmy, krupice, rýže, pohanka, kroupy. Obzvláště vhodné jsou pro nízký obsah bílkovin a zároveň vysokou energetickou hodnotu pokrmy z brambor (palačinky, řízky, babky, smažené brambory, bramborová kaše apod.), saláty se zakysanou smetanou, vinaigretty s významným množstvím (50-100 g) rostlinného oleje. Čaj nebo kávu lze okyselit citronem, na sklenici dejte 2-3 lžíce cukru, doporučuje se použít med, džem, džem. Hlavní skladbou potravy jsou tedy sacharidy a tuky a v dávkách bílkoviny. Výpočet denního množství bílkovin ve stravě je povinný. Při sestavování jídelníčku byste měli používat tabulky odrážející obsah bílkovin ve výrobku a jeho energetickou hodnotu ( stůl 1 ).
Tabulka 1. Obsah bílkovin a energetická hodnota
nějaký potravinářské výrobky(na 100 g výrobku)
| Produkt | Protein, g | Energetická hodnota, kcal |
| Maso (všechny druhy) Mléko Kefír Tvaroh Sýr (čedar) Zakysaná smetana smetana (35 %) Vejce (2 ks.) Ryba Brambor Zelí okurky Rajčata Mrkev Lilek Hrušky jablka Třešeň Pomeranče Meruňky Brusinka Maliny Jahoda Med nebo džem Cukr Víno Máslo Rostlinný olej Bramborový škrob Rýže (vařená) Těstoviny Ovesné vločky Nudle | 23.0 | 250 |
Tabulka 2. Přibližný denní soubor potravin (dieta č. 7)
na 50 g bílkovin u chronického selhání ledvin
| Produkt | Čistá hmotnost, g | Bílkoviny, g | tuky, g | sacharidy, g |
| Mléko | 400 | 11.2 | 12.6 | 18.8 |
| Je povoleno nahradit 1 vejce: tvaroh - 40 g; maso - 35 g; ryby - 50 g; mléko - 160 g; sýr - 20 g; hovězí játra - 40 g |
||||
Přibližná verze diety č. 7 na 40 g bílkovin denně:
Bramborová a bramborovo-vaječná dieta se rozšířila v léčbě pacientů s chronickým selháním ledvin. Tyto diety jsou kalorické díky potravinám bez bílkovin – sacharidů a tuků. Vysoce kalorické jídlo snižuje katabolismus a snižuje rozklad vašich vlastních bílkovin. Jako vysoce kalorická jídla lze doporučit i med, sladké ovoce (chudé na bílkoviny a draslík). rostlinný olej, vepřové sádlo (při absenci edému a hypertenze). Alkohol není třeba zakazovat u chronického selhání ledvin (s výjimkou alkoholické nefritidy, kde abstinence od alkoholu může vést ke zlepšení funkce ledvin).
1.4. Náprava poruch vodní bilance
Pokud je hladina kreatininu v krevní plazmě 0,35-1,3 mmol/l, což odpovídá rychlosti glomerulární filtrace 10-40 ml/min, a nejsou-li známky srdečního selhání, pak by měl pacient užívat dostatečné množství tekutin k udržení diurézy v rozmezí 2-2,5 litrů denně. V praxi můžeme předpokládat, že za výše uvedených podmínek není potřeba omezovat příjem tekutin. Tento vodní režim umožňuje zabránit dehydrataci a zároveň uvolnit dostatečné množství tekutiny v důsledku osmotické diurézy ve zbývajících nefronech. Vysoká diuréza navíc snižuje reabsorpci odpadu v tubulech a podporuje jejich maximální vylučování. Zvýšený průtok tekutiny v glomerulech zvyšuje glomerulární filtraci. Pokud je rychlost glomerulární filtrace vyšší než 15 ml/min, existuje riziko přetížení tekutin během orálně minimální.
V některých případech se při kompenzovaném stádiu chronického selhání ledvin mohou objevit příznaky dehydratace v důsledku kompenzační polyurie, stejně jako zvracení a průjem. Dehydratace může být buněčná (nesnesitelná žízeň, slabost, ospalost, snížený kožní turgor, unavený obličej, velmi suchý jazyk, zvýšená viskozita krve a hematokrit, případně zvýšená tělesná teplota) a extracelulární (žízeň, astenie, suchost uvolněná kůže, vyčerpaný obličej, arteriální hypotenze, tachykardie). S rozvojem buněčné dehydratace se doporučuje intravenózní podávání 3-5 ml 5% roztoku glukózy denně pod kontrolou centrálního žilního tlaku. Pro extracelulární dehydrataci se intravenózně podává izotonický roztok chloridu sodného.
1.5. Korekce nerovnováhy elektrolytů
Recepce stolní sůl pacienti s chronickým selháním ledvin bez edémového syndromu a arteriální hypertenze by neměli být omezováni. Prudké a dlouhodobé omezení soli vede k dehydrataci pacientů, hypovolémii a zhoršení funkce ledvin, zvýšení slabosti a ztrátě chuti k jídlu. Doporučené množství soli v konzervativní fázi chronického selhání ledvin při absenci edému a arteriální hypertenze je 10-15 g denně. S rozvojem edémového syndromu a těžké arteriální hypertenze by měla být konzumace kuchyňské soli omezena. Nemocný chronická glomerulonefritida s chronickým selháním ledvin je povoleno 3-5 g soli denně, s chronickou pyelonefritidou s chronickým selháním ledvin - 5-10 g denně (v přítomnosti polyurie a tzv. ledviny ztrácející sůl). Pro výpočet potřebného množství kuchyňské soli ve stravě je vhodné stanovit množství sodíku vyloučeného do moči za den.
V polyurické fázi chronického selhání ledvin může dojít k výrazným ztrátám sodíku a draslíku močí, což vede k rozvoji hyponatrémie A hypokalémie.
Chcete-li přesně vypočítat množství chloridu sodného (v g), které pacient potřebuje za den, můžete použít vzorec: množství sodíku vyloučeného močí za den (v g) X 2.54. Do stravy pacienta se prakticky přidává 5-6 g kuchyňské soli na 1 litr vyloučené moči. Množství chloridu draselného, které pacient za den potřebuje k prevenci rozvoje hypokalémie v polyurické fázi chronického selhání ledvin, lze vypočítat pomocí vzorce: množství draslíku vyloučeného močí za den (v g) X 1.91. Při rozvoji hypokalemie je pacientovi podávána zelenina a ovoce bohaté na draslík (tabulka 43) a také chlorid draselný perorálně ve formě 10% roztoku, vycházíme-li ze skutečnosti, že 1 g chloridu draselného (tj. 10 ml 10% roztok chloridu draselného) obsahuje 13,4 mmol draslíku nebo 524 mg draslíku (1 mmol draslíku = 39,1 mg).
S mírným hyperkalémie(6-6,5 mmol/l) ve stravě omezit potraviny bohaté na draslík, vyvarovat se draslík šetřících diuretik a užívat iontoměničové pryskyřice ( rezonium 10 g 3x denně na 100 ml vody).
Při hyperkalémii 6,5-7 mmol/l je vhodné přidat nitrožilně glukózu s inzulinem (8 jednotek inzulinu na 500 ml 5% roztoku glukózy).
Při hyperkalémii nad 7 mmol/l hrozí kardiální komplikace (extrasystolie, atrioventrikulární blokáda, asystolie). V tomto případě je kromě intravenózního podání glukózy s inzulínem indikováno intravenózní podání 20-30 ml 10% roztoku glukonátu vápenatého nebo 200 ml 5% roztoku hydrogenuhličitanu sodného.
Opatření k normalizaci metabolismu vápníku naleznete v části „Léčba uremické osteodystrofie“.
Tabulka 3. Obsah draslíku ve 100 g výrobků
1.6. Snížení retence konečných produktů metabolismu bílkovin (bojová azotemie)
1.6.1. Strava
U chronického selhání ledvin se používá nízkoproteinová dieta (viz výše).
7.6.2. Sorbenty
Sorbenty používané spolu s dietou adsorbují amoniak a další toxické látky ve střevech.
Nejčastěji se používají jako sorbenty enterodesis nebo karbolen 5 g na 100 ml vody 3x denně 2 hodiny po jídle. Enterodes je nízkomolekulární polyvinylpyrrolidonový přípravek, který má detoxikační vlastnosti, váže toxiny vstupující do gastrointestinálního traktu nebo vznikající v těle a odstraňuje je střevy. Někdy se jako sorbenty používá oxidovaný škrob v kombinaci s uhlím.
Široce se používá při chronickém selhání ledvin enterosorbenty- různé druhy aktivního uhlí pro perorální podání. Enterosorbenty značek IGI, SKNP-1, SKNP-2 můžete používat v dávce 6 g denně. Enterosorbent se vyrábí v Běloruské republice Belosorb-II, který se užívá 1-2 g 3x denně. Přídavek sorbentů zvyšuje vylučování dusíku stolicí a vede ke snížení koncentrace močoviny v krevním séru.
1.6.3. Výplach tlustého střeva, střevní dialýza
Při urémii se za den uvolní do střev až 70 g močoviny, 2,9 g kreatininu, 2 g fosfátů a 2,5 g kyseliny močové. Odstraněním těchto látek ze střev lze snížit intoxikaci, proto se k léčbě chronického selhání ledvin používá střevní výplach, střevní dialýza a sifonové klystýry. Nejúčinnější je střevní dialýza. Provádí se pomocí dvoukanálové sondy délky až 2 m. Jeden kanálek sondy je určen k nafouknutí balónku, kterým je sonda fixována ve střevním lumen. Sonda je zasunuta pod kontrolou rentgenové vyšetření PROTI jejunum, kde se fixuje sprejem. Dalším kanálem se sonda zavede do tenkého střeva během 2 hodin ve stejných dávkách 8-10 litrů. hypertonický roztok složení: sacharóza - 90 g/l, glukóza - 8 g/l, chlorid draselný - 0,2 g/l, hydrogenuhličitan sodný - 1 g/l, chlorid sodný - 1 g/l. U středně závažných příznaků uremické intoxikace je účinná střevní dialýza.
Používají se za účelem rozvinutí projímavého účinku a tím snížení intoxikace sorbitol A xylitol. Při jejich perorálním podání v dávce 50 g se rozvine těžký průjem se ztrátou značného množství tekutin (3-5 litrů denně) a dusíkatých odpadů.
Pokud není možná hemodialýza, metoda kontrolovaného nuceného průjmu pomocí hyperosmolárního Youngovo řešení složení: mannitol - 32,8 g/l, chlorid sodný - 2,4 g/l, chlorid draselný - 0,3 g/l, chlorid vápenatý - 0,11 g/l, hydrogenuhličitan sodný - 1,7 g/l. Během 3 hodin byste měli vypít 7 litrů teplého roztoku (1 sklenici každých 5 minut). Průjem začíná 45 minut po zahájení užívání Youngova roztoku a končí 25 minut po ukončení užívání. Roztok se užívá 2-3krát týdně. Chutná to dobře. Manitol lze nahradit sorbitolem. Po každém zákroku se močovina v krvi sníží o 37,6 %. draslík - o 0,7 mmol/l se zvyšuje hladina bikarbonátů, krsatinin - nemění se. Délka léčby je od 1,5 do 16 měsíců.
1.6.4. Výplach žaludku (dialýza)
Je známo, že s poklesem dusíku vylučovací funkce ledviny, močovina a další produkty metabolismu dusíku se začínají vylučovat žaludeční sliznicí. V tomto ohledu může výplach žaludku snížit azotemii. Před výplachem žaludku zjistěte hladinu močoviny v obsahu žaludku. Pokud je hladina močoviny v žaludečním obsahu o 10 mmol/l a více nižší než hladina v krvi, nejsou vyčerpány vylučovací schopnosti žaludku. Do žaludku se vstříkne 1 litr 2% roztoku hydrogenuhličitanu sodného a poté se odsaje. Mytí se provádí ráno a večer. V 1 sezení můžete odstranit 3-4 g močoviny.
1.6.5. Antiazotemické látky
Antiazotemická činidla mají schopnost zvýšit sekreci močoviny. I přesto, že řada autorů považuje jejich antiazotemický účinek za problematický nebo velmi slabý, tyto léky si získaly velkou oblibu u pacientů s chronickým selháním ledvin. S nepřítomností individuální nesnášenlivost mohou být předepsány v konzervativním stadiu chronického selhání ledvin.
Hofitol- purifikovaný extrakt z rostliny cinara scolymus, dostupný v ampulích 5-10 ml (0,1 g čisté látky) pro intravenózní a intramuskulární podání, průběh léčby - 12 injekcí.
Lespenefril- získává se ze stonků a listů bobovité rostliny Lespedesa capitata, dostupná ve formě alkoholové tinktury nebo lyofilizovaného extraktu pro injekci. Užívá se perorálně v dávce 1-2 čajové lžičky denně, v těžších případech - od 2-3 do 6 čajových lžiček denně. Pro udržovací terapii je předepsána dlouhodobě - 1 čajová lžička obden. Lespenefril je také dostupný v ampulích ve formě lyofilizovaného prášku. Podává se intravenózně nebo intramuskulárně (v průměru 4 ampule denně). Podává se také intravenózně v izotonickém roztoku chloridu sodného.
1.6.6. Anabolické léky
Anabolické léky se používají ke snížení azotemie v počátečních stádiích chronického selhání ledvin, při léčbě těmito léky se používá dusík močoviny pro syntézu proteinů. Doporučeno retabolil 1 ml intramuskulárně 1krát týdně po dobu 2-3 týdnů.
1.6.7. Parenterální podávání detoxikačních látek
Používá se Hemodez, 5% roztok glukózy atd.
1.7. Korekce acidózy
Acidóza obvykle neprodukuje jasné klinické projevy. Potřeba jeho korekce je způsobena skutečností, že s acidózou se mohou vyvinout kostní změny v důsledku neustálého zadržování vodíkových iontů; acidóza navíc přispívá k rozvoji hyperkalemie.
Při středně těžké acidóze vede omezení bílkovin ve stravě ke zvýšení pH. V mírných případech lze perorálně použít sodu (hydrogenuhličitan sodný) ke zmírnění acidózy. denní dávka 3-9 g nebo laktát sodný 3-6 g denně. Laktát sodný je kontraindikován v případech jaterní dysfunkce, srdečního selhání a dalších stavů doprovázených tvorbou kyseliny mléčné. V mírných případech acidózy lze také užívat citrát sodný perorálně v denní dávce 4-8 g. Při těžké acidóze se podává hydrogenuhličitan sodný nitrožilně ve formě 4,2% roztoku. Množství 4,2% roztoku potřebného ke korekci acidózy lze vypočítat následovně: 0,6 x BE x tělesná hmotnost (kg), kde BE je nedostatek pufrovacích bází (mmol/l). Pokud není možné určit posun tlumivých bází a vypočítat jejich nedostatek, lze podávat 4,2% roztok sody v množství cca 4 ml/kg. I. E. Tareeva upozorňuje na skutečnost, že intravenózní podání roztoku sody v množství větším než 150 ml vyžaduje zvláštní opatrnost z důvodu rizika útlumu srdeční činnosti a rozvoje srdečního selhání.
Při užívání hydrogenuhličitanu sodného se snižuje acidóza a v důsledku toho se snižuje i množství ionizovaného vápníku, což může vést až ke křečím. V tomto ohledu je vhodné intravenózní podání 10 ml 10% roztoku glukonátu vápenatého.
Často se používá při léčbě těžké acidózy. trisamin. Jeho výhodou je, že proniká do buňky a upravuje intracelulární pH. Mnozí však považují použití trisaminu za kontraindikované v případech poruchy vylučovací funkce ledvin, v těchto případech je možná těžká hyperkalémie. Trisamin proto nebyl široce používán jako prostředek ke zmírnění acidózy při chronickém selhání ledvin.
Relativní kontraindikace k infuzím alkálií jsou: edém, srdeční selhání, vysoká arteriální hypertenze, hypernatrémie. Při hypernatrémii se doporučuje kombinované použití sody a 5% roztoku glukózy v poměru 1:3 nebo 1:2.
1.8. Léčba arteriální hypertenze
Je nutné usilovat o optimalizaci krevního tlaku, protože hypertenze prudce zhoršuje prognózu a snižuje očekávanou délku života pacientů s chronickým selháním ledvin. Krevní tlak by se měl udržovat v rozmezí 130-150/80-90 mmHg. Umění. U většiny pacientů s konzervativním stadiem chronického selhání ledvin je arteriální hypertenze středně vyjádřena, tzn. systolický krevní tlak se pohybuje od 140 do 170 mm Hg. Art., a diastolický - od 90 do 100-115 mm Hg. Umění. Maligní arteriální hypertenze při chronickém selhání ledvin je pozorována zřídka. Snížení krevního tlaku by mělo být prováděno pod kontrolou diurézy a glomerulární filtrace. Pokud se tyto ukazatele výrazně snižují s poklesem krevního tlaku, je třeba snížit dávku léků.
Léčba pacientů s chronickým selháním ledvin s arteriální hypertenzí zahrnuje:
Omezení ve stravě stolní soli na 3-5 g denně, s těžkou arteriální hypertenzí - na 1-2 g denně, a jakmile se krevní tlak normalizuje, spotřeba soli by se měla zvýšit.
Předepisování natriuretik - furosemid v dávce 80-140-160 mg denně, uregita(kyselina etakrynová) až 100 mg denně. Obě léčiva mírně zvyšují glomerulární filtraci. Tyto léky se používají v tabletách a pro plicní edém a jiné naléhavé stavy - intravenózně. Ve velkých dávkách mohou tyto léky způsobit ztrátu sluchu a zvýšit toxický účinek cefalosporinů. Pokud je antihypertenzní účinek těchto diuretik nedostatečný, lze kterékoli z nich kombinovat s hypothiazidem (25-50 mg perorálně ráno). Při hladinách kreatininu do 0,25 mmol/l je však nutné užívat hypothiazid, při vyšších hladinách kreatininu je hypothiazid neúčinný, zvyšuje se riziko hyperurikémie.
Předepisování antihypertenziv s převážně centrálním adrenergním účinkem - dopegit A klonidin. Dopegit se v centrálním nervovém systému přeměňuje na alfamethylnorepinefrin a způsobuje snížení krevního tlaku zesílením tlumivých účinků paraventrikulárního jádra hypotalamu a stimulací postsynaptických α-adrenergních receptorů prodloužené míchy, což vede ke snížení tonusu vazomotorických center. Dopegit lze užívat v dávce 0,25 g 3-4x denně, lék zvyšuje glomerulární filtraci, nicméně jeho eliminace při chronickém selhání ledvin je výrazně zpomalena a jeho metabolity se mohou hromadit v organismu, což způsobuje řadu nežádoucích účinků zejména útlum centrálního nervového systému a snížení kontraktility myokardu, proto by denní dávka neměla překročit 1,5 g. Klonidin stimuluje α-adrenergní receptory centrálního nervového systému, což vede k inhibici sympatických impulzů z vazomotoriky. centra do medulární substance a medulla, což způsobuje pokles krevního tlaku. Lék také snižuje obsah reninu v krevní plazmě. Clonidin se předepisuje v dávce 0,075 g 3krát denně, pokud je hypotenzní účinek nedostatečný, dávka se zvyšuje na 0,15 mg 3krát denně. Je vhodné kombinovat dopegit nebo klonidin se saluretiky - furosemid, hypothiazid, což umožňuje snížit dávku klonidinu nebo dopegitu a snížit nežádoucí účinky těchto léků.
V některých případech je možné použít beta-blokátory ( anaprilina, obsidan, inderala). Tyto léky snižují sekreci reninu, jejich farmakokinetika při chronickém selhání ledvin není ovlivněna, proto I. E. Tareeva umožňuje jejich použití ve velkých denních dávkách - až 360-480 mg. Tak velké dávky však nejsou vždy nutné. Je lepší užívat menší dávky (120-240 mg denně), aby se předešlo nežádoucím účinkům. Terapeutický účinek léků se zvyšuje v kombinaci se saluretiky. Pokud je arteriální hypertenze kombinována se srdečním selháním během léčby betablokátory, je třeba postupovat opatrně.
Při absenci hypotenzního účinku z výše uvedených opatření je vhodné použít periferní vazodilatátory, protože tyto léky mají výrazný hypotenzní účinek a zvyšují průtok krve ledvinami a glomerulární filtraci. Použitelný prazosin(minipress) 0,5 mg 2-3x denně. Inhibitory ACE jsou zvláště indikovány - kapuce(kaptopril) 0,25-0,5 mg/kg 2krát denně. Výhodou Capotenu a jeho analogů je jejich normalizační účinek na intraglomerulární hemodynamiku.
U arteriální hypertenze refrakterní na léčbu se ACE inhibitory předepisují v kombinaci se saluretiky a betablokátory. Dávky léků se s progresí chronického renálního selhání snižují, neustále se sleduje rychlost glomerulární filtrace a hladina azotémie (převažuje-li renovaskulární mechanismus arteriální hypertenze, klesá filtrační tlak a rychlost glomerulární filtrace).
K úlevě od hypertenzní krize při chronickém selhání ledvin se intravenózně podává furosemid nebo verapamil, sublingválně kaptopril, nifedipin nebo klonidin. Pokud není účinek z medikamentózní terapie používají se mimotělní metody pro odstranění nadbytku sodíku: izolovaná ultrafiltrace krve, hemodialýza (I.M. Kutyrina, N.L. Livshits, 1995).
Většího účinku antihypertenzní terapie lze často dosáhnout nikoli zvýšením dávky jednoho léku, ale kombinací dvou až tří léků působících na různé patogenetické vazby hypertenze, např. saluretika a sympatolytika, betablokátor a saluretikum, droga centrální akce a saluretika atd.
1.9. Léčba anémie
Bohužel léčba anémie u pacientů s chronickým selháním ledvin není vždy účinná. Je třeba poznamenat, že většina pacientů s chronickým selháním ledvin snáší anémii uspokojivě s poklesem hladiny hemoglobinu dokonce na 50-60 g/l, protože se rozvíjejí adaptivní reakce zlepšující transportní funkci kyslíku v krvi. Hlavní směry léčby anémie u chronického selhání ledvin jsou následující.
1.9.1. Léčba pomocí doplňků železa
Doplňky železa se obvykle užívají perorálně a pouze v případě, že jsou špatně snášeny a gastrointestinální poruchy podávají se intravenózně nebo intramuskulárně. Nejčastěji předepsané ferroplex 2 tablety 3krát denně po jídle; ferroceron konference 2 tablety 3krát denně; ferograduál, tardiferon(přípravky železa s prodlouženým uvolňováním) 1-2 tablety 1-2x denně ( stůl 4
).
Tabulka 4. Perorální přípravky obsahující železité železo
Doplňky železa by měly být dávkovány na základě skutečnosti, že minimální účinná denní dávka železnatého železa pro dospělého je 100 mg a maximální vhodná denní dávka je 300-400 mg. Proto je nutné zahájit léčbu minimálními dávkami, poté postupně, pokud jsou léky dobře snášeny, dávku zvyšovat na maximálně vhodné. Denní dávka se užívá ve 3-4 dávkách a léky s prodlouženým uvolňováním se užívají 1-2krát denně. Doplňky železa se užívají 1 hodinu před jídlem nebo ne dříve než 2 hodiny po jídle. Celková doba trvání léčba perorální léky je minimálně 2-3 měsíce a často až 4-6 měsíců, které jsou potřeba k naplnění skladu. Po dosažení hladiny hemoglobinu 120 g/l pokračuje užívání léků minimálně 1,5-2 měsíce, v budoucnu je možné přejít na udržovací dávky. Obvykle však není možné normalizovat hladiny hemoglobinu kvůli nevratnosti patologického procesu, který je základem chronického selhání ledvin.
1.9.2. Androgenní léčba
Androgeny aktivují erytropoézu. Jsou předepisovány mužům v relativně velkých dávkách - testosteron intramuskulárně 400-600 mg 5% roztoku jednou týdně; Sustanon, testenát intramuskulárně 100-150 mg 10% roztoku 3krát týdně.
1.9.3. Léčba přípravkem Recormon
Rekombinantní erytropoetin - Recormon se používá k léčbě nedostatku erytropoetinu u pacientů s chronickým selháním ledvin. Jedna ampule léku pro injekci obsahuje 1000 IU. Lék se podává pouze subkutánně, počáteční dávka je 20 IU/kg 3krát týdně, poté, pokud není účinek, se počet injekcí zvyšuje o 3 každý měsíc. Maximální dávka je 720 jednotek/kg za týden. Po zvýšení hematokritu o 30-35% je předepsána udržovací dávka, která se rovná polovině dávky, při které se hematokrit zvýšil, lék se podává v 1-2 týdenních intervalech.
Vedlejší efekty Recormon: zvýšený krevní tlak (v případě těžké arteriální hypertenze se lék nepoužívá), zvýšený počet krevních destiček, výskyt chřipkového syndromu na začátku léčby ( bolest hlavy, bolest kloubů, závratě, slabost).
Léčba erytropoetinem je zdaleka nejvíce účinná metoda léčba anémie u pacientů s chronickým selháním ledvin. Bylo také zjištěno, že léčba erytropoetinem má pozitivní vliv na funkci mnoha endokrinních orgánů (F. Kokot, 1991): je potlačena aktivita reninu, klesá hladina aldosteronu v krvi, hladina atriálního natriuretického faktoru krev se zvyšuje a také se snižují hladiny růstového hormonu, kortizolu, prolaktinu, ACTH, pankreatický polypeptid, glukagon, gastrin, zvyšuje se sekrece testosteronu, což má spolu s poklesem prolaktinu pozitivní vliv na sexuální funkce mužů .
1.9.4. Transfuze červených krvinek
Transfuze červených krvinek se provádí v případech těžké anémie (hladina hemoglobinu pod 50-45 g/l).
1.9.5. Multivitaminová terapie
Vhodné je užívat vyvážené multivitaminové komplexy (undevit, oligovit, duovit, dekamevit, fortevit atd.).
1.10. Léčba uremické osteodystrofie
1.10.1. Držet se blízko normální úroveň vápníku a fosforu v krvi
Obvykle jsou hladiny vápníku v krvi nízké a hladiny fosforu vysoké. Pacientovi jsou předepsány doplňky vápníku ve formě nejsnáze vstřebatelného uhličitanu vápenatého v denní dávce 3 g s rychlostí glomerulární filtrace 10-20 ml/min a asi 5 g denně s rychlostí glomerulární filtrace nižší než 10 ml/min.
Dále je nutné omezit příjem fosfátů z potravy (nacházejí se především v potravinách bohatých na bílkoviny) a předepisovat léky snižující vstřebávání fosfátů ve střevě. Doporučuje se užívat Almagel 10 ml 4x denně obsahuje hydroxid hlinitý, který tvoří s fosforem nerozpustné sloučeniny, které se nevstřebávají ve střevech.
1.10.2. Potlačení hyperaktivity příštítných tělísek
Tento princip léčby se provádí perorálním užíváním vápníku (na základě principu zpětné vazby inhibuje funkci příštítných tělísek) a také užíváním léků Vitamín D- olej popř alkoholový roztok vitamin D (ergokalciferol) v denní dávce 100 000 až 300 000 IU; Efektivnější vitamín D3(Oxidevit), který se předepisuje v kapslích v dávce 0,5-1 mcg denně.
Přípravky vitaminu D výrazně zvyšují vstřebávání vápníku ve střevě a zvyšují jeho hladinu v krvi, což brzdí funkci příštítných tělísek.
Blízko vitaminu D, ale má energetičtější účinek tahistin- 10-20 kapek 0,1% olejového roztoku 3x denně perorálně.
Se zvyšující se hladinou vápníku v krvi se dávkování léků postupně snižuje.
U pokročilé uremické osteodystrofie lze doporučit subtotální paratyreoidektomii.
1.10.3. Léčba osteoquinem
V posledních letech se objevila droga osteoquin(ipriflavon) k léčbě osteoporózy jakéhokoli původu. Navrhovaným mechanismem jeho účinku je inhibice kostní resorpce zvýšením účinku endogenního kalcitoninu a zlepšením mineralizace v důsledku retence vápníku. Lék je předepsán v dávce 0,2 g 3krát denně v průměru 8-9 měsíců.
1.11. Léčba infekčních komplikací
Výskyt infekčních komplikací u pacientů s chronickým selháním ledvin vede k prudkému poklesu funkce ledvin. Pokud u nefrologického pacienta dojde k náhlému poklesu glomerulární filtrace, je třeba nejprve vyloučit možnost infekce. Při provádění antibakteriální terapie je třeba pamatovat na potřebu snížit dávky léků, s přihlédnutím k narušení vylučovací funkce ledvin a také k nefrotoxicitě řady léků. antibakteriální látky. Nejvíce nefrotoxická antibiotika jsou aminoglykosidy (gentamicin, kanamycin, streptomycin, tobramycin, brulamycin). Kombinace těchto antibiotik s diuretiky zvyšuje možnost toxických účinků. Tetracykliny jsou středně nefrotoxické.
Nejsou nefrotoxické následující antibiotika: chloramfenikol, makrolidy (erythromycin, oleandomycin), oxacilin, meticilin, penicilin a další léky ze skupiny penicilinů. Tato antibiotika mohou být předepsána obvyklé dávky. Kvůli infekci močové cesty preferovány jsou také cefalosporiny a peniciliny, vylučované tubuly, což zajišťuje jejich dostatečnou koncentraci i při poklesu glomerulární filtrace ( stůl 5 ).
Nitrofuranové sloučeniny a přípravky s kyselinou nalidixovou lze předepisovat u chronického selhání ledvin pouze v latentním a kompenzovaném stádiu.
Tabulka 5. Dávky antibiotik pro různé stupně selhání ledvin
| Droga | Jednou | Intervaly mezi injekcemi |
|||
| více než 70 | 20-30 | 20-10 | méně než 10 |
||
| Gentamicin | 0.04 | 8 | 12 | 24 | 24-48 |
Poznámka: při výrazné poruše funkce ledvin se nedoporučuje použití aminoglykosidů (gentamicin, kanamycin, streptomycin).
2. Základní principy léčby konečného stadia chronického selhání ledvin
2.1. Režim
Režim pro pacienty s konečným stádiem chronického selhání ledvin by měl být co nejšetrnější.
2.2. Lékařská výživa
V terminálním stadiu chronického selhání ledvin s rychlostí glomerulární filtrace 10 ml/min a nižší a s hladinou močoviny v krvi nad 16,7 mmol/l s závažné příznaky intoxikace je předepsána dieta č. 7 s limitem bílkovin na 0,25-0,3 g/kg, celkem 20-25 g bílkovin denně a 15 g bílkovin by mělo být plnohodnotných. Je také vhodné přijímat esenciální aminokyseliny(zejména histidin, tyrosin), jejich ketoanalogy, vitamíny.
Princip léčebného efektu nízkobílkovinné diety spočívá především v tom, že při urémii, nízkém obsahu aminokyselin v plazmě a nízkém příjmu bílkovin z potravy je močovinový dusík využit v těle k syntéze esenciálních aminokyselin a bílkovin. Dieta obsahující 20–25 g bílkovin je předepisována pacientům s chronickým selháním ledvin pouze na omezenou dobu – na 20–25 dní.
S poklesem koncentrace močoviny a kreatininu v krvi se u pacientů snižuje intoxikace a dyspeptické příznaky, zvyšuje se pocit hladu a začínají hubnout. V tomto období jsou pacienti převedeni na dietu obsahující 40 g bílkovin denně.
Možnosti nízkoproteinové diety podle A. Dolgodvorova(bílkoviny 20-25 g, sacharidy - 300-350 g, tuky - 110 g, kalorie - 2500 kcal):
Samostatně je pacientům podáván histidin v dávce 2,4 g denně.
Možnosti nízkoproteinové diety podle S. I. Ryabova(bílkoviny - 18-24 g, tuky - 110 g, sacharidy - 340-360 g, sodík - 20 mmol, draslík - 50 mmol, vápník 420 mg, fosfor - 450 mg).
Při každé variantě dostává pacient 30 g másla, 100 g cukru, 1 vejce, 50-100 g džemu nebo medu, 200 g bezbílkovinného chleba denně. Zdrojem aminokyselin ve stravě jsou vejce, čerstvá zelenina, ovoce, dále se podává 1 g methioninu denně. Přidání koření je povoleno: Bobkový list, skořice, hřebíček. Můžete vypít malé množství suchého hroznového vína. Maso a ryby jsou zakázány.
| 1. možnost | 2. možnost |
| První snídaně Oběd Večeře Večeře | První snídaně Oběd Večeře Večeře |
N.A. Ratner navrhuje používat bramborovou dietu jako dietu s nízkým obsahem bílkovin. Zároveň je vysokého obsahu kalorií dosaženo prostřednictvím potravin bez bílkovin – sacharidů a tuků ( stůl 6 ).
Tabulka 6. Nízkoproteinová bramborová dieta (N. A. Ratner)
| - - |
||||||||
| Celkový | ||||||||
Dieta je pacienty dobře snášena, ale je kontraindikována při sklonu k hyperkalemii.
S.I.Rjabov vyvinul varianty diety č.7 pro pacienty s chronickým selháním ledvin, kteří jsou na hemodialýze. Tato dieta byla rozšířena kvůli ztrátě aminokyselin během hemodialýzy, takže S.I.Rjabov navrhuje zařadit do stravy malé množství masa a ryb (až 60-70 g bílkovin denně během hemodialýzy).
| 1. možnost | 2. možnost | 3. možnost |
| Snídaně
Večeře | Snídaně
| Snídaně Večeře
|
Slibným doplňkem nízkoproteinové diety je použití sorbentů jako u konzervativního stadia chronického selhání ledvin: oxycelulóza v úvodní dávce 40 g s následným zvýšením dávky na 100 g denně; škrob 35 g denně po dobu 3 týdnů; polyaldehyd "polyakromen" 40-60 g denně; karbolen 30 g denně; enterodesis; uhelné enterosorbenty.
Nabízí se i zcela bezproteinové diety (na 4-6 týdnů) se zavedením pouze esenciálních kyselin nebo jejich ketoanalogů (ketosteril, ketoperlen) z dusíkatých látek. Při použití takových diet se nejprve sníží obsah močoviny, následně se může zvýšit kyselina močová, methylguanidin a v menší míře i kreatinin a hladina hemoglobinu v krvi.
Náročnost dodržování nízkobílkovinné diety spočívá především v nutnosti vyloučit nebo razantně omezit potraviny obsahující rostlinné bílkoviny: pečivo, brambory, obiloviny. Proto byste si měli dát nízkobílkovinný chléb vyrobený z pšeničného nebo kukuřičného škrobu (100 g takového chleba obsahuje 0,78 g bílkovin) a umělé ságo (0,68 g bílkovin na 100 g výrobku). Ságo se používá místo různých obilovin.
2.3. Kontrola podávání tekutin
V terminálním stadiu chronického selhání ledvin, kdy je rychlost glomerulární filtrace nižší než 10 ml/min (kdy pacient nemůže vyloučit více než 1 litr moči za den), je nutné regulovat příjem tekutin podle diurézy (300-500 ml se přidává k množství moči vyloučené za předchozí den).
2.4. Aktivní metody léčby chronického selhání ledvin
V pozdějších stadiích chronického selhání ledvin jsou konzervativní léčebné metody neúčinné, proto se v terminálním stadiu chronického selhání ledvin provádějí aktivní léčebné metody: kontinuální peritoneální dialýza, programová hemodialýza, transplantace ledviny.
2.4.1. Peritoneální dialýza
Tento způsob léčby pacientů s chronickým selháním ledvin spočívá v zavedení do břišní dutina speciální dialyzační roztok, do kterého vlivem koncentračního gradientu difundují různé látky obsažené v krvi a tělních tekutinách přes mezoteliální buňky pobřišnice.
Peritoneální dialýzu lze využít jak v časných fázích terminálního stadia, tak v jeho konečných stadiích, kdy hemodialýza není možná.
Mechanismus peritoneální dialýzy spočívá v tom, že peritoneum hraje roli dialyzační membrány. Účinnost peritoneální dialýzy není nižší než účinnost hemodialýzy. Na rozdíl od hemodialýzy může peritoneální dialýza také snížit obsah středněmolekulárních peptidů v krvi, protože difundují pobřišnicí.
Technika peritoneální dialýzy je následující. Provede se spodní laparotomie a zavede se Tenckhoffův katétr. Konec katétru, perforovaný na 7 cm, se umístí do pánevní dutiny, druhý konec se vyjme z přední břišní stěny přes protiotvor a do vnějšího konce katétru se zavede adaptér, který se spojí do nádoby s dialyzačním roztokem. Pro peritoneální dialýzu se používají dialyzační roztoky, balené ve dvoulitrových plastových sáčcích a obsahující ionty sodíku, vápníku, hořčíku, laktátu v procento, ekvivalentní jejich obsahu v normální krev. Řešení se mění 4x denně - v 7, 13, 18, 24 hodin Technická jednoduchost výměny roztoku umožňuje pacientům provádět ji samostatně po 10-15 dnech tréninku. Pacienti proceduru peritoneální dialýzy snadno snášejí, rychle se cítí lépe a léčbu lze provádět doma. Typický roztok dialyzátu se připravuje s 1,5-4,35% roztokem glukózy a obsahuje sodík 132 mmol/l, chlor 102 mmol/l, hořčík 0,75 mmol/l, vápník 1,75 mmol/l.
Účinnost peritoneální dialýzy, prováděné 3x týdně v délce 9 hodin, z hlediska odstranění močoviny, kreatininu, korekce elektrolytového a acidobazického stavu, je srovnatelná s hemodialýzou, prováděnou 3x týdně po dobu 5 hodin.
Absolutní kontraindikace ne peritoneální dialýze. Relativní kontraindikace: infekce v přední břišní stěně, neschopnost pacientů držet dietu s vysokým obsahem bílkovin (taková dieta je nutná kvůli výrazným ztrátám albuminu roztokem dialyzátu - až 70 g týdně).
2.4.2. Hemodialýza
Hemodialýza je hlavní metoda léčby pacientů s akutním selháním ledvin a chronickým selháním ledvin, založená na difúzi močoviny, kreatininu, kyseliny močové, elektrolytů a dalších látek zadržených v krvi během urémie z krve do dialyzačního roztoku přes průsvitnou membránu. . Hemodialýza se provádí pomocí přístroje „umělé ledviny“, který se skládá z hemodialyzátoru a zařízení, pomocí kterého se dialyzační roztok připravuje a přivádí do hemodialyzátoru. V hemodialyzátoru dochází k procesu difúze různých látek z krve do dialyzačního roztoku. Přístroj „umělá ledvina“ může být individuální pro hemodialýzu pro jednoho pacienta nebo vícemístný, kdy je výkon prováděn současně pro 6-10 pacientů. Hemodialýzu lze provádět v nemocnici pod dohledem zdravotnického personálu, v hemodialyzačním středisku nebo jako v některých zemích doma (domácí hemodialýza). Z ekonomického hlediska je výhodnější domácí hemodialýza, která poskytuje i kompletnější sociální a psychologickou rehabilitaci pacienta.
Dialyzační roztok se volí individuálně v závislosti na obsahu elektrolytů v krvi pacienta. Hlavní složky dialyzačního roztoku jsou následující: sodík 130-132 mmol/l, draslík - 2,5-3 mmol/l, vápník - 1,75-1,87 mmol/l, chlor - 1,3-1,5 mmol/l. Není potřeba žádné zvláštní přidávání hořčíku do roztoku, protože hladina hořčíku ve vodě z vodovodu se blíží jeho obsahu v plazmě pacienta.
K provádění hemodialýzy po významné časové období, stálý spolehlivý přístup k arteriálním a žilní cévy. Pro tento účel navrhl Scribner arteriovenózní zkrat – způsob připojení radiální tepna a jednu z žil předloktí pomocí Teflonosilastic. Před hemodialýzou jsou vnější konce zkratu připojeny k hemodialyzátoru. Byla vyvinuta i metoda Vreshia – vytvoření podkožní arteriovenózní píštěle.
Hemodialýza obvykle trvá 5–6 hodin a opakuje se 2–3krát týdně (programovaná trvalá dialýza). Indikace k častější hemodialýze vznikají při zvýšení uremické intoxikace. Pomocí hemodialýzy můžete prodloužit život pacienta s chronickým selháním ledvin o více než 15 let.
Chronická hemodialýza je indikována u pacientů s konečným stádiem chronického selhání ledvin ve věku 5 (tělesná hmotnost více než 20 kg) až 50 let, kteří trpí chronickou glomerulonefritidou, primární chronická pyelonefritida sekundární pyelonefritida dysplastických ledvin, vrozené formy ureterohydronefróza bez známek aktivní infekce nebo masivní bakteriurie, souhlas s hemodialýzou a následnou transplantací ledviny. V současné době se hemodialýza provádí i u diabetické glomerulosklerózy.
Chronická hemodialýza začíná s následujícími klinickými a laboratorními indikátory:
- rychlost glomerulární filtrace nižší než 5 ml/min;
- efektivní průtok krve ledvinami je menší než 200 ml/min;
- obsah močoviny v krevní plazmě je více než 35 mmol/l;
- obsah kreatininu v krevní plazmě více než 1 mmol/l;
- obsah „středních molekul“ v krevní plazmě je více než 1 jednotka;
- obsah draslíku v krevní plazmě více než 6 mmol/l;
- pokles standardního bikarbonátu v krvi pod 20 mmol/l;
- nedostatek pufrovacích bází více než 15 mmol/l;
- rozvoj přetrvávající oligoanurie (méně než 500 ml denně);
- počínající plicní edém v důsledku nadměrné hydratace;
- fibrinózní nebo méně často exsudativní perikarditida;
- známky zvyšující se periferní neuropatie.
Absolutní kontraindikace chronické hemodialýzy jsou:
- srdeční dekompenzace s stagnace v systémovém a plicním oběhu, bez ohledu na onemocnění ledvin;
- infekční onemocnění jakékoli lokalizace s aktivním zánětlivým procesem;
- onkologická onemocnění jakékoli lokalizace;
- tuberkulóza vnitřních orgánů;
- gastrointestinální vřed v akutní fázi;
- těžké poškození jater;
- duševní onemocnění s negativním postojem k hemodialýze;
- hemoragický syndrom jakéhokoli původu;
- maligní arteriální hypertenze a její důsledky.
Při chronické hemodialýze by strava pacientů měla obsahovat 0,8-1 g bílkovin na 1 kg tělesné hmotnosti, 1,5 g kuchyňské soli, ne více než 2,5 g draslíku denně.
Při chronické hemodialýze je to možné následující komplikace: progrese uremické osteodystrofie, epizody hypotenze v důsledku nadměrné ultrafiltrace, infekce virová hepatitida, hnisání v oblasti zkratu.
2.4.3. Transplantace ledvin
Transplantace ledvin - optimální metoda léčba chronického selhání ledvin, která spočívá v nahrazení ledviny postižené nevratným patologickým procesem ledvinou nezměněnou. Výběr dárcovské ledviny se provádí nejčastěji podle HLA antigenního systému, ledvina se odebírá od jednovaječných dvojčat, rodičů pacienta, v některých případech od lidí, kteří zemřeli při katastrofě a jsou kompatibilní s pacientem podle údajů; systém HLA.
Indikace k transplantaci ledvin: I a P období terminální fáze chronického selhání ledvin. Transplantace ledviny se nedoporučuje u osob starších 45 let, stejně jako u pacientů s diabetes mellitus, protože mají snížené přežití po transplantaci ledviny.
aplikace aktivní metody léčba - hemodialýza, peritoneální dialýza, transplantace ledvin zlepšily prognózu terminálního chronického selhání ledvin a prodloužily život pacientů o 10-12 a dokonce 20 let.
Ledviny jsou orgánem lidského těla, jednou ze složek močového systému. Probíhá zde proces filtrace a sekrece.
Kromě tvorby primární a sekundární moči se ledviny podílejí na krvetvorbě. Porucha alespoň jednoho z nich vede k vážné problémy homeostázy, významně ovlivňuje kvalitu života člověka a způsobuje silnou bolest.
Chronické selhání ledvin (CRF) je stav extrémní závažnosti, při kterém se funkce ledvin částečně zastaví. Ve vzácných případech párový orgán zcela odmítá.
Nedbalost při léčbě renálních patologií vede ke vzniku onemocnění. CRF se vyvíjí jako důsledek špatně léčeného onemocnění genitourinární systém. Tato patologie močového systému se vyvíjí pomalu a prochází několika fázemi:
- skrytý;
- brzy;
- průměrný;
- těžký;
- terminál.
Odhalit tato komplikace možné provedením vhodných laboratorních nebo instrumentálních studií. Ve všech případech jsou předepsány testy ke stanovení konkrétní diagnózy a diagnostické přesnosti.
První, nejvíce důležitá analýza– stanovení množství dusíkatých sloučenin v těle. Jejich obsah jasně ukazuje přítomnost léze a její stupeň. Stádia chronického selhání ledvin jsou obvykle určena prvkem kreatinin.
Kreatinin je složka nacházející se v plazmě. Účastní se metabolických procesů a je pak vylučován močí jako toxin. Zvýšená hladina v krvi je známkou chronického selhání ledvin a stadium je určeno kvantitativním ukazatelem. Jedná se o efektivní metodu, v praxi široce používanou.
Klasifikace může probíhat nejen podle stádií, ale také podle stupně poškození nefronů:
- částečný;
- celkový;
- terminál.
Typy poranění mohou být různé, úkolem lékaře je správně diagnostikovat a předepisovat produktivní léčbu. Po co nejúplnějším charakterizaci stavu pacienta sestaví ošetřující lékař další plán činnosti.
Odhalení onemocnění v raných stádiích je klíčem ke kvalitní a produktivní léčbě. Pokud nevěnujete patřičnou pozornost příznakům onemocnění ledvin, časem se situace stane kritickou. Nejčastější komplikace: anémie, poruchy metabolismu a vylučování, nekontrolované močení, arteriální hypertenze, srdeční selhání.
Kromě kreatininu je odpadním produktem kyselina močová, která se běžně vylučuje močí. Zvýšená hladina jeho obsahu kromě chronického selhání ledvin ukazuje na onemocnění jako je cukrovka, dna a problémy kardiovaskulárního systému.
Klasifikace chronického selhání ledvin podle Ryabova
Více kvalitní ošetření Chronické selhání ledvin se obvykle rozlišuje podle typů a stupňů a klasifikuje se. Klasifikace podle S.I.Rjabova je nejrozšířenější v postsovětském prostoru. Systém, který vyvinul, je založen na GFR (glomerulární filtrace) a hladinách kreatininu.
Pro srovnání, klasifikace A. Yu Nikolaev a Yu S. Milovanov bere v úvahu pouze obsah kreatininu a identifikuje počáteční, konzervativní, terminální stadium chronického selhání ledvin.
Stanovení stadia renálního selhání pomocí kreatininu je možné v lékařské praxi již několik desetiletí.
Ryabovova klasifikace je přesnější, protože zahrnuje několik ukazatelů a poskytuje úplnější obraz o průběhu onemocnění.
|
Fáze |
Kreatinin | SCF |
|
První fáze - Latentní |
||
| Fáze A | norma |
norma |
| Fáze B | Zvyšte na 0,13 mmol/l | Snížení minimálně o 50 % |
|
Druhý stupeň - Azothermic |
||
| Fáze A | 0,14-0,44 mmol/l |
20-50% |
|
Fáze B |
0,45-0,71 mmol/l |
10-20% |
|
Třetí fáze - Uremická |
||
| Fáze A | 0,72-1,24 mmol/l |
5-10% |
| Fáze B | 1,25 a > mmol/l |
< 5% |
Moderní metody stanovení chronického selhání ledvin jsou založeny na průkazu několika látek v krvi, jejichž stanovení hladiny vylučuje lékařská chyba. Sloučeniny dusíku musí být během funkce ledvin eliminovány.
Jejich přítomnost, kombinace a vysoká koncentrace jsou 100% známkou poškození orgánů močového systému a rozvoje nekrózy ledvinové tkáně. Všechny tyto problémy vedou k rozvoji chronického selhání ledvin.
Etapy v závislosti na stupni GFR
CRF je dlouhý proces, který se vyvíjí pomalu, prochází jednotlivými fázemi, z nichž každá má své vlastní charakteristiky a specifické vlastnosti. Na základě úrovně GFR se rozlišují čtyři stadia onemocnění.
První je latentní stadium. Jedná se o reverzibilní proces, kdy se poškození tkáně právě začalo rozvíjet. Detekce onemocnění v této fázi by měla příznivý vliv na průběh léčby. Kvůli vágně vyjádřeným příznakům jim však pacienti často nevěnují pozornost a nechodí pro pomoc k lékaři.
Funkce ledvin není narušena, osoba není obtěžována bolestí nebo nepohodlí a neexistují žádné specifické příznaky. Vzhledem k tomu, že chronické selhání ledvin se vyvíjí na pozadí existující patologie, lze všechny příznaky připsat již identifikované chorobě.
Výsledky vyšetření nevykazují výrazné odchylky od normy, ale i překročení normy o 0,1 % může lékaře upozornit, a ten předepíše další vyšetření.
Druhým je kompenzovaný stupeň. Tato fáze onemocnění má jasně definované příznaky. Testy ukazují specifický přebytek normy, lékař je schopen přesně určit diagnózu a říci fázi.
Nedostatek funkce ledvin je částečně kompenzován prací jiných orgánů a systémů. Základní funkce jsou prováděny, takže pacient nemusí zaznamenat specifické poruchy.
Lékař zaznamená charakteristický pokles rychlosti filtrace, což jasně naznačuje přítomnost patologie.
Diagnóza v této fázi pomůže zastavit vývoj a zabránit zhoršení patologie. Zjevnými příznaky jsou narušení homeostázy (změny tělesné teploty a krevního tlaku), neustálá žízeň a časté nutkání k močení.
Třetí je přerušovaná fáze. Vyznačuje se výraznější odchylkou výsledků testů od normy. Dochází ke zvýšené tvorbě moči a neustálému nutkání jít na toaletu. Převažuje noční diuréza, pacient musí neustále přerušovat spánek, aby se vymočil. Mohou se objevit případy inkontinence.
Kromě ledvin trpí i další orgány urogenitálního systému, například se objevuje poškození tubulů. V důsledku oslabené imunity se pacient stává náchylnější k virům a infekcím.
Zhoršuje obecný stav objevuje se slabost a únava. Porucha funkce ledvin má vnější projevy: kůže zbledne a získá nažloutlý odstín.
Čtvrtým je konečné stadium selhání ledvin. Nejsložitější a nejobtížnější stadium, které je prakticky nemožné léčit.
O hodnocení stavu ledvin není třeba mluvit, protože v terminálním stádiu ve většině případů zcela selhávají. U ukazatelů GFR jsou výrazné odchylky,<15 мл/мин. Этот критический показатель сопровождается четкими симптомами, постоянно беспокоящими пациента.
Fungování většiny orgánů je narušeno. Změny metabolismu dosahují kritické úrovně. Riziko smrti je obrovské; Zvýšená hladina kreatininu a pokles GFR vedou k těžké intoxikaci těla.
Léčba chronického selhání ledvin
Stanovení postupu léčby vždy vychází z výsledků testů a studií. V každém jednotlivém případě ošetřující lékař předepisuje specifickou léčbu k zastavení vývoje onemocnění, úplnému obnovení funkčnosti životně důležitých orgánů a normalizaci metabolismu.
Primárním úkolem je obnovit normální krevní zásobení postižené ledviny (nebo dvou) a napravit azotemii. Zvýšený obsah dusíkatých sloučenin a odpadů v krvi musí být rychle vyloučen, poté musí být obnovena přirozená rychlost filtrace v ledvinách, aby byly škodlivé látky rychle vyloučeny z těla.
Metody léčby primárně závisí na stádiích onemocnění. Různé hladiny kreatininu vyžadují vhodnou terapii. Všechny příznaky musí být pečlivě zkontrolovány a při jejich zohlednění je předepsána léčba chronického selhání ledvin. Veškeré úsilí směřuje k odstranění příčiny chronické insuficience.
Tradičně se k léčbě chronického selhání ledvin používá několik metod.
Strava
Dieta pro nemoc je povinná. Korekce výživy je nejdůležitějším bodem na cestě k uzdravení. Vyvážená strava podpoří správné působení léků.
Omezte konzumaci potravin obsahujících bílkoviny na minimum. Čím závažnější je stupeň patologie, tím méně by se do těla mělo dostat živočišných bílkovin. Přednost se dává rostlinným bílkovinám.
Pokud trpíte chronickým selháním ledvin, nesmíte jíst potraviny, které obsahují fosfor. Zcela vyloučit fazole, houby, mléko, ořechy, rýži, kakao. Z jídelníčku je nutné zcela vyloučit pečivo. Budete se muset vzdát bílého i černého chleba.
Kvůli problémům s pomočováním je zaveden režim osobní spotřeby vody. Doporučuje se vést si deník, do kterého si zaznamenáváte svůj jídelníček. To je nezbytné pro správné zaúčtování všech prvků vstupujících do těla. Často se používá vaječno-bramborová dieta. Ale jeho použití je možné pouze se souhlasem lékaře.
Mějte na paměti, že všechny metody jsou čistě individuální, předepisuje je lékař pro každého pacienta a dieta není výjimkou.
Detoxikace
Pacientovi je intravenózně aplikován speciální roztok, který podporuje detoxikaci. Škodlivé látky se vážou a vylučují z těla spolu s močí, jak by se to mělo normálně dít.
Tímto způsobem se pročistí krev, sníží obsah dusíkatých sloučenin a odpadů, což se projeví na výsledcích vyšetření. Řešení se volí individuálně, nejčastěji se jedná o přípravky vápenatých solí.
Zavedení řešení se nepoužívá jako samostatná metoda, pouze v kombinaci s jinými. V závislosti na stupni poškození se vybere metoda, která bude účinná v této fázi onemocnění. Pokud není žádoucí účinek, používá se substituční terapie a další metody.
Hemodialýza
Hemodialýza je čištění krve bez účasti ledvin. Toto extrarenální čištění se provádí pomocí speciálního zařízení k odstranění přebytečných toxických prvků, které otravují tělo. Je nezbytně předepsán ve stupních 3 a 4 chronického selhání ledvin, ve stupních 2 a 1 - pokud je to nutné, podle uvážení lékaře. Pokud situace není kritická, hemodialýza se nepoužívá.
Vzhledem k tomu, že ledviny neplní svou přímou funkci filtrace a čištění krve a člověk nemá jiný orgán, který by tento úkol mohl vykonávat, musí se obrátit na přístroje.
Princip činnosti spočívá v tom, že krev prochází umělým ledvinovým aparátem. Krev, která prochází speciální membránou, dává přebytečnou vodu a odpadní produkty do dialyzátoru.
Po každé proceduře se provádějí testy k potvrzení pozitivního výsledku: hladina elektrolytů, močoviny a kreatininu se snižuje. Dialýza se provádí periodicky, takže výsledky lze považovat pouze za střední.
Pacient se však cítí lépe poté, co se zbaví toxických prvků v krvi. Lékař předepíše další kúru na základě celkového stavu pacienta a pokroku v rekonvalescenci.
Léčba stávajících doprovodných onemocnění
Vzhledem k tomu, že chronické selhání ledvin neexistuje samo o sobě, ale je důsledkem jiných onemocnění ledvin, neměly by být kroky lékaře zaměřeny pouze na odstranění chronického selhání ledvin.
Důležitou etapou léčby je boj proti základnímu onemocnění. Chronické selhání ledvin navíc postihuje nejen močový systém, ale i celé tělo jako celek. Při rozvoji onemocnění trpí i další orgány, proto je nutné zvýšit imunitu a obnovit rovnováhu látek v krvi.
Transplantace ledvin
Extrémní opatření a extrémně drahé, ke kterému se uchýlí jen málokdo. Jde o radikální řešení, které se ukazuje jako skutečně účinné. Hrozí, že nový orgán nezakoření a bude odmítnut, proto se transplantuje jen zřídka.
Nezapomínejte ani na preventivní opatření. Vzdát se špatných návyků, které nepříznivě ovlivňují stav těla obecně a ledvin zvláště, jednou provždy upravit svůj jídelníček tak, aby nedošlo k recidivě a nevznikly komplikace. Nechejte se pravidelně vyšetřovat urologem, abyste v případě exacerbace mohli včas reagovat a přijmout vhodná opatření.
Předpověď
Při odhalení tak závažného onemocnění přirozeně vyvstává otázka, jak dlouho s ním lidé žijí. Odpověď je jednoduchá: vše závisí na tom, v jaké fázi vývoje onemocnění je zjištěno. Pokud by bylo možné zastavit poruchy v raných stádiích, pak bude pacient žít šťastně až do smrti.
Ale v případech, kdy pacient zjevné příznaky ignoruje a pomoc hledá až v pozdějších stádiích, je menší šance na další život. Čtvrté stadium ve většině případů končí okamžitou smrtí.
Přechod z fáze do fáze je poměrně pomalý, ale konkrétní období závisí na vlastnostech lidského těla. Od vzniku prvního chronického selhání ledvin do smrti uplyne přibližně 3 měsíce.
Všechny případy jsou posuzovány jednotlivě a prognózy jsou vytvářeny individuálně pro každý z nich. Roli hraje každý malý detail: věk, zdravotní stav, přítomnost jiných patologií. Nejhorším scénářem je postupný úpadek člověka, invalidita a poté smrt.
Pro rychlejší zotavení a delší život je důležité dodržovat všechna doporučení lékaře.
Sebekázeň a dodržování stanoveného kurzu jsou 90 % úspěchu v léčbě. Čas od času lékař zkontroluje dynamiku rekonvalescence, a pokud pacient splní všechny pokyny, pak se mu podaří boj s nemocí vyhrát.
