Obecné zásady léčby otrav drogami. Zásady léčby akutní otravy léky Zásady léčby akutní otravy léky

Základní principy detoxikace v případě otravy léky jsou následující:

1. Je nutné zajistit, aby pacient oddaloval vstřebávání toxické látky vstupující do těla do krve.

2. Měl by být učiněn pokus odstranit toxickou látku z těla pacienta.

3. Je nutné eliminovat účinek látky, která již byla tělem absorbována.

4. A samozřejmě bude nutná adekvátní symptomatická terapie jakýchkoli projevů akutní otravy.

1) K tomu vyvolejte zvracení nebo vymyjte žaludek. Zvracení je vyvoláno mechanicky, užíváním koncentrovaných roztoků chloridu sodného nebo síranu sodného nebo podáním emetika apomorfinu. Při otravě látkami poškozujícími sliznice (kyseliny a zásady) by nemělo být vyvoláváno zvracení, protože dojde k dodatečnému poškození sliznice jícnu. Výplach žaludku pomocí sondy je účinnější a bezpečnější. Ke zpoždění vstřebávání látek ze střev Poskytují absorbenty a laxativa. Kromě toho se provádí výplach střev.

Pokud je aplikována látka způsobující intoxikaci na kůži nebo sliznicích, musíte je důkladně opláchnout (nejlépe tekoucí vodou).

V případě vystavení toxickým látkám přes plíce inhalace by měla být zastavena

Na subkutánní injekce toxické látky lze zpomalit její vstřebávání z místa vpichu injekcí roztoku adrenalinu kolem místa vpichu a také ochlazením místa (na povrch kůže se přiloží ledový obklad). Pokud je to možné, použijte turniket

2) Pokud je látka absorbována a má resorpční účinek, hlavní úsilí by mělo být zaměřeno na její co nejrychlejší odstranění z těla. K tomuto účelu se používá forsírovaná diuréza, peritoneální dialýza, hemodialýza, hemosorpce, náhrada krve atd.

Metoda nucené diurézy spočívá v kombinaci vodní zátěže s užíváním aktivních diuretik (furosemid, mannitol). Metoda nucené diurézy umožňuje odstranit pouze volné látky, které nejsou spojeny s krevními bílkovinami a lipidy

Na hemodialýza (umělá ledvina) krev prochází dialyzátorem s polopropustnou membránou a je z velké části zbavena toxických látek, které nejsou vázané na bílkoviny (například barbituráty). Hemodialýza je kontraindikována v případě prudkého poklesu krevního tlaku.

Peritoneální dialýza spočívá ve výplachu pobřišnicové dutiny roztokem elektrolytů

Hemosorpce. V tomto případě jsou toxické látky v krvi adsorbovány na speciálních sorbentech (například granulované aktivní uhlí potažené krevními proteiny).

Náhrada krve. V takových případech se prokrvení kombinuje s dárcovskou krevní transfuzí. Nejvíce indikované použití této metody je při otravách látkami, které působí přímo na krev,

3) Pokud se zjistí, jaká látka otravu způsobila, pak se uchýlí k detoxikaci těla pomocí protijed.

Protijedy jsou prostředky používané pro specifickou léčbu otrav chemickými látkami. Patří sem látky, které inaktivují jedy prostřednictvím chemické nebo fyzikální interakce nebo prostřednictvím farmakologického antagonismu (na úrovni fyziologických systémů, receptorů atd.)

4) V první řadě je potřeba podporovat životní funkce – krevní oběh a dýchání. K tomuto účelu se používají kardiotonika, látky regulující krevní tlak, prostředky zlepšující mikrocirkulaci v periferních tkáních, často se používá oxygenoterapie, někdy respirační stimulanty atd. Pokud se objeví nežádoucí příznaky, které zhoršují stav pacienta, jsou eliminovány pomocí vhodných léků. Záchvaty lze tedy zastavit anxiolytickým diazepamem, který má výraznou antikonvulzivní aktivitu. Při otoku mozku se provádí dehydratační terapie (pomocí mannitolu, glycerinu). Bolest se odstraňuje analgetiky (morfin atd.). Velkou pozornost je třeba věnovat acidobazickému stavu a v případě poruch by měla být provedena nezbytná korekce. Při léčbě acidózy se používají roztoky hydrogenuhličitanu sodného a trisaminu a při alkalóze chlorid amonný. Stejně důležité je udržovat rovnováhu vody a elektrolytů.

Léčba akutní otravy drogami tedy zahrnuje komplex detoxikačních opatření v kombinaci se symptomatickou a v případě potřeby i resuscitační terapií.

Přednáška č. 34.

Základní principy léčby akutní otravy drogami.

Terapeutická opatření zaměřená na zastavení účinků toxických látek a jejich odstranění z těla v toxikogenní fázi akutní otravy se dělí do těchto skupin: metody posílení přirozených očistných procesů, metody umělé detoxikace a metody detoxikace protijed.

Základní metody detoxikace organismu.

1. Metody pro posílení přirozené detoxikace těla:

Výplach žaludku;

Očista;

Forsírovaná diuréza;

Terapeutická hyperventilace.

2. Metody umělé detoxikace organismu

· intrakorporální:

Peritoneální dialýza;

střevní dialýza;

Gastrointestinální sorpce.

· mimotělní:

hemodialýza;

hemosorpce;

Plasmasorpce;

Lymforea a lymfosorpce;

Náhrada krve;

Plazmaferéza.

3. Metody detoxikace protijed:

· chemické protilátky:

Kontaktní akce;

Parenterální působení;

· biochemické:

Farmakologičtí antagonisté.

Metody pro posílení přirozené detoxikace těla.

Čištění gastrointestinálního traktu. Výskyt zvracení u některých typů akutních otrav lze považovat za ochrannou reakci organismu směřující k vyloučení toxické látky. Tento proces přirozené detoxikace těla lze uměle posílit použitím emetik, ale i výplachem žaludku sondou. Žádná z těchto metod se již od starověku nesetkala s vážnými námitkami v případech orálních otrav. Existují však situace, které představují známá omezení metod nouzového čištění žaludku.

V případě otravy kauterizačními kapalinami je nežádoucí spontánní nebo uměle vyvolané zvracení, protože opakovaný průchod kyseliny nebo zásady jícnem může zvýšit stupeň jeho poleptání. Existuje další nebezpečí, kterým je zvýšená pravděpodobnost aspirace kauterizační tekutiny a rozvoje těžkého poleptání dýchacích cest. Ve stavu komatu se také výrazně zvyšuje možnost aspirace žaludečního obsahu při zvracení.

Těmto komplikacím se lze vyhnout výplachem žaludku. U komatózních stavů by měla být provedena výplach žaludku po tracheální intubaci, která zcela zabrání aspiraci zvratků. Nebezpečí zavedení sondy pro výplach žaludku v případě otravy kauterizačními kapalinami bylo značně přehnané.

V některých případech se od výplachu žaludku upustí, pokud od užití jedu uplynulo hodně času. Pokud však žaludek nebyl vymyt, pak se při pitvě, i po dlouhé době po otravě (2-3 dny), nachází ve střevech značné množství jedu. V případě těžké otravy omamnými jedy, kdy jsou pacienti několik dní v bezvědomí, se doporučuje vyplachovat žaludek každých 4-6 hodin. Nutnost tohoto postupu se vysvětluje opakovaným vstupem toxické látky do žaludku střeva následkem reverzní peristaltiky a parézy pyloru.

Hodnota metody je velmi vysoká, zejména při léčbě akutní orální otravy vysoce toxickými sloučeninami, jako jsou chlorované uhlovodíky (CHC). V případě těžké otravy těmito léky neexistují prakticky žádné kontraindikace pro nouzový výplach žaludku sondovou metodou a měl by se opakovat každé 3-4 hodiny, dokud se žaludek zcela nevyčistí od jedů. Ten lze stanovit pomocí sekvenční laboratorní chemické analýzy promývací kapaliny. V případě otravy hypnotiky, pokud je tracheální intubace v přednemocničním stadiu z jakéhokoli důvodu nemožná, je třeba výplach žaludku odložit do nemocnice, kde lze obě opatření provést.

Po výplachu žaludku se doporučuje perorálně podávat různé adsorbenty nebo laxativa pro urychlení průchodu toxické látky gastrointestinálním traktem. Proti použití sorbentů nejsou zásadní námitky, aktivní uhlí (50-80 g) se obvykle používá spolu s vodou (100-150 ml) ve formě kapalné suspenze. Žádné jiné léky by neměly být používány společně s živočišným uhlím, protože by se sorbovaly a navzájem se inaktivovaly. Užívání laxativ je často diskutabilní, protože nepůsobí dostatečně rychle, aby zabránily vstřebání velké části jedu. Kromě toho, v případě otravy omamnými látkami, kvůli výraznému snížení intestinální motility, laxativa nedávají požadovaný výsledek. Jako projímadlo je příznivější použít vazelínový olej (100-150 ml), který se ve střevě nevstřebává a aktivně váže toxické látky rozpustné v tucích, např. dichlorethan.

Užívání laxativ tedy nemá samostatnou hodnotu jako metoda urychlené detoxikace organismu.

Spolehlivějším způsobem očisty střev od toxických látek je jejich výplach pomocí přímé sondáže a podávání speciálních roztoků (výplach střev). Tento postup lze použít jako počáteční krok pro následnou střevní dialýzu. Při tomto způsobu detoxikace plní střevní sliznice roli přirozené dialyzační membrány. Bylo navrženo mnoho metod dialýzy přes trávicí trakt, včetně žaludeční dialýzy (nepřetržitý výplach žaludku přes dvoulumenovou sondu), dialýza přes konečník atd.

Metoda nucené diurézy . V roce 1948 navrhl dánský lékař Olsson způsob léčby akutní otravy hypnotiky podáváním velkého množství izotonických roztoků intravenózně současně se rtuťovými diuretiky. Došlo ke zvýšení diurézy na 5 litrů denně a ke zkrácení doby trvání kómatu. Metoda se v klinické praxi rozšířila od konce 50. let. Alkalinizace krve také zvyšuje uvolňování barbiturátů z těla. Mírný posun pH arteriální krve na alkalickou stranu zvyšuje obsah barbiturátů v plazmě a mírně snižuje jejich koncentraci v tkáních. Tyto jevy jsou způsobeny ionizací molekul barbiturátů, která způsobuje snížení jejich propustnosti buněčnými membránami podle zákona „neiontové difúze“. V klinické praxi se alkalizace moči vytváří intravenózním podáním hydrogenuhličitanu sodného, laktátu sodného nebo trisaminu.

Léčebný efekt vodní zátěže a alkalizace moči u těžkých otrav je výrazně snížen v důsledku nedostatečné diurézy v důsledku zvýšené sekrece antidiuretického hormonu, hypovolémie a hypotenze. Ke snížení reabsorpce, tedy podpoře rychlejšího průchodu filtrátu nefronem a tím zvýšení diurézy a vylučování toxických látek z těla, je nutné další podávání diuretik, účinnějších a bezpečnějších než rtuť. Těmto cílům nejlépe vyhovují osmotická diuretika.

Účinnost diuretického účinku léku furosemid (Lasix), který patří do skupiny saluretik a používá se v dávce 100-150 mg, je srovnatelná s účinkem osmotických diuretik, při jeho opakovaném podání je však výraznější jsou možné ztráty elektrolytů, zejména draslíku.

Metoda nucené diurézy je poměrně univerzální způsob, jak urychlit vyloučení různých toxických látek vylučovaných z těla močí. Účinnost diuretické terapie je však snížena v důsledku silného spojení mnoha chemických látek s bílkovinami a krevními lipidy.

Jakákoli metoda nucené diurézy zahrnuje tři hlavní fáze:

Předběžné zatížení vodou,

rychlé podání diuretika,

Náhradní infuze roztoků elektrolytů.

Zvláštností metody je, že při použití stejné dávky diuretik je dosahováno vyšší rychlosti diurézy (až 20-30 ml/min) díky intenzivnějšímu podávání tekutin v období nejvyšší koncentrace diuretik v krev.

Vysoká rychlost a velký objem nucené diurézy, dosahující 10-20 litrů moči denně, představují potenciální nebezpečí rychlého „vyplavení“ plazmatických elektrolytů z těla.

Je třeba poznamenat, že přísná evidence vstříknuté a vyloučené tekutiny, stanovení hematokritu a centrálního žilního tlaku umožňují snadno kontrolovat vodní rovnováhu těla během léčby, a to i přes vysokou míru diurézy. Komplikace metody nucené diurézy (nadměrná hydratace, hypokalémie, hypochlorémie) jsou spojeny pouze s porušením techniky jejího použití. Při dlouhodobém užívání (více než 2 dny), aby se zabránilo tromboflebitidě propíchnuté nebo katetrizované cévy, se doporučuje použít podklíčkové žíly.

Metoda forsírované diurézy je kontraindikována při intoxikaci komplikované akutním kardiovaskulárním selháním (přetrvávající kolaps, oběhové poruchy II-III. stupně), dále při poruše funkce ledvin (oligurie, azotémie, zvýšená hladina kreatininu v krvi). spojené s nízkým objemem filtrace. U pacientů nad 50 let je ze stejného důvodu znatelně snížena účinnost metody forsírované diurézy.

Mezi metody posílení přirozených detoxikačních procesů těla patří léčebná hyperventilace, která může být způsobena inhalací karbogenu nebo připojením pacienta k umělému dýchacímu přístroji. Metoda je považována za účinnou při akutní otravě toxickými látkami, které jsou z velké části odstraňovány z těla plícemi.

V klinických podmínkách byla prokázána účinnost této detoxikační metody u akutní otravy sirouhlíkem (až 70 % se uvolňuje plícemi), chlorovanými uhlovodíky a oxidem uhelnatým. Jeho použití je však výrazně omezeno tím, že dlouhodobá hyperventilace je nemožná z důvodu rozvoje poruch plynového složení krve (hypokapnie) a acidobazické rovnováhy (respirační alkalóza).

Metody umělé detoxikace organismu.

Mezi metodami umělé detoxikace organismu lze rozlišit tři zásadní jevy, na kterých jsou založeny: dialýzu, sorpci a substituci.

Dialýza (z řeckého dialýza - rozklad, separace) - odstraňování nízkomolekulárních látek z roztoků koloidních a vysokomolekulárních látek, založené na vlastnosti polopropustných membrán propouštět nízkomolekulární látky a ionty odpovídající velikostí jejich pórům (až 50 nm) a zadržují koloidní částice a makromolekuly. Dialyzovaná kapalina musí být oddělena od čistého rozpouštědla (dialyzačního roztoku) vhodnou membránou, přes kterou malé molekuly a ionty difundují podle zákonů obecné difúze do rozpouštědla a jsou-li dostatečně často vyměňovány, jsou téměř úplně odstraněny z dialyzované kapaliny.

Jako polopropustné membrány se používají přírodní membrány (serózní membrány) a umělé syntetické membrány (celofán, kuprofan atd.). Schopnost různých látek pronikat póry těchto membrán se nazývá dializabilita.

Sorpce (z lat. sorbeo - absorbovat) - pohlcování molekul plynů, par nebo roztoků povrchem pevné látky nebo kapaliny. Těleso, na jehož povrchu k sorpci dochází, se nazývá adsorbent (sorbent), adsorbované látky se nazývají adsorbent (adsorbát).

V zásadě je pozorována fyzikální adsorpce, při které si molekuly adsorbované látky zachovávají svou strukturu. Během chemické adsorpce vzniká nová povrchová chemická sloučenina. K adsorpci dochází pod vlivem různých sil: van der Waals, vodík, iont, chelát. Typ vzniklé vazby a její energie určují disociační konstantu celého komplexu.

Hlavní proces adsorpce v krevní plazmě je prováděn van der Waalsovými silami, které postrádají specificitu. Proto proteiny, které mají největší celkový povrch z celkové mezifázové plochy, mají největší sorpční vlastnosti - 8200 μm 2 v 1 μm 3 krve.

Existují biologické, rostlinné a umělé sorbenty. Téměř výhradní monopol v procesech biologické sorpce má albumin.

Náhrada - proces nahrazování biologické tekutiny obsahující toxické látky jinou podobnou biologickou tekutinou nebo umělým prostředím za účelem odstranění toxických látek z těla.

Nejrozšířenější je krveprolití, známé od nepaměti jako prostředek ke snížení koncentrace toxických látek v těle, následované náhradou ztraceného objemu dárcovskou krví (operace krevních náhrad). V posledních letech vzrůstá zájem o odstranění lymfy z těla za účelem její detoxikace (lymforea), následované podáváním roztoků elektrolytů a bílkovin, které nahrazují jejich nevyhnutelné ztráty.

Mezi mnoha způsoby mimorenální očisty těla peritoneální dialýza považovány za nejjednodušší a nejdostupnější. Již v roce 1924 Gunter prokázal možnost odstranění toxických látek z krve mytím břišní dutiny. Brzy byla metoda aplikována na klinice. Nebezpečí vzniku zánětu pobřišnice, na které upozornilo mnoho výzkumníků, však již dlouho brání širokému použití této metody detoxikace těla.

Existují dva typy peritoneální dialýzy – kontinuální a intermitentní. Mechanismy difúzní výměny jsou u obou metod stejné, liší se pouze technikou provedení. Kontinuální dialýza se provádí dvěma katétry zavedenými do břišní dutiny. Tekutina je injikována jedním katétrem a odstraněna druhým. Intermitentní metoda zahrnuje pravidelné plnění břišní dutiny speciálním roztokem o objemu asi 2 litrů, který se po expozici odstraní. Metoda dialýzy je založena na skutečnosti, že pobřišnice má poměrně velký povrch (asi 20 000 cm 2), což je polopropustná membrána.

Největší clearance toxických látek je dosažena v roztocích hypertonických dialyzátů (350-850 mOsm/l) díky ultrafiltraci, kterou vytvářejí se směrem toku kapaliny (5-15 ml/min) do peritoneální dutiny („osmotická past“ ). Podle histologických údajů tyto hypertonické roztoky nevedou k hydropii pobřišnice a nenarušují mikrocirkulační procesy v ní probíhající.

V případě otravy barbituráty a jinými toxickými látkami, které mají vlastnosti kyselin, je optimálním řešením hypertonický roztok dialyzátu (350-850 mOsm/l) s alkalickým pH (7,5-8,4).

K odstranění chlorpromazinu a dalších toxických látek, které mají vlastnosti slabé zásady z těla, je lepší používat dialyzační roztoky se zvýšeným osmotickým tlakem (350-750 mOsm/l) při mírně kyselém pH (7,1-7,25), které také vytváří efekt „iontových pastí“.

Po přidání albuminu do dialyzačního roztoku se clearance barbiturátů a chlorpromazinu zvyšuje úměrně s vazebnými koeficienty těchto látek na krevní bílkoviny. K tomu dochází v důsledku tvorby velkých molekulárních proteinových komplexů. Účinek takové „molekulární pasti“ vzniká, když jsou do břišní dutiny zavedeny olejové roztoky, které vážou jedy rozpustné v tucích (lipidová dialýza).

V klinické praxi se peritoneální dialýza provádí jako nouzové detoxikační opatření pro jakýkoli typ akutní „exogenní“ otravy, pokud je získáno spolehlivé laboratorní potvrzení přítomnosti toxické koncentrace chemické látky v těle.

Hemodialýza , prováděná v časné toxikogenní fázi akutní otravy s cílem odstranit z těla toxické látky, které otravu způsobily, se nazývá „časná hemodialýza“. Jeho účinnost je dána především schopností toxické látky volně procházet z krve póry celofánové membrány dialyzátoru do dialyzační tekutiny.

V současné době je časná hemodialýza hojně využívána u těžkých otrav barbituráty, sloučeninami těžkých kovů, dichloretanem, metylalkoholem, etylenglykolem, FOS, chininem a řadou dalších toxických látek. V tomto případě je pozorován významný pokles koncentrace toxických látek v krvi, převyšující konzervativní terapii, a zlepšení klinického stavu pacientů. Předchází se tak rozvoji mnoha závažných komplikací, které jsou nejčastější příčinou úmrtí.

Můžete použít jednorázové dialyzátory, které vyžadují minimální čas na jejich přípravu k práci (téměř v době šití v arteriovenózním zkratu jsou takové přístroje vždy připraveny k práci).

Přístroj se připojuje u pacientů s akutní otravou metodou tepna-žilka pomocí předem šitého arteriovenózního zkratu v dolní třetině jednoho z předloktí.

Kontraindikací časné hemodialýzy pomocí těchto přístrojů „umělých ledvin“ je přetrvávající pokles krevního tlaku pod 80-90 mmHg. Umění.

V klinické praxi se u otrav barbituráty nejvíce využívá operace časné hemodialýzy: za 1 hodinu hemodialýzy se z těla uvolní stejné množství barbiturátů, jaké se nezávisle vyloučí močí za 25-30 hodin.

V 70. letech byla vyvinuta další slibná metoda mimotělní umělé detoxikace - adsorpce cizí krevní látky na povrch pevné fáze. Tato metoda je jako umělý analog a doplněk k procesu adsorpce toxických látek, který se vyskytuje na makromolekulách těla. Praktické využití našly iontoměničové pryskyřice (iontoměniče) a aktivní uhlí.

Povrch adsorbentů je velmi velký, zpravidla dosahuje 1000 cm2/g. Stupeň sorpce je určen dvěma faktory: polarizovatelností molekuly a jejími geometrickými charakteristikami.

Hemosorbční metodu pro léčbu otrav použili na klinice řečtí lékaři Yatsidisidr v roce 1965. Ukázali, že kolony naplněné aktivním uhlím absorbovaly při prokrvení krve značné množství barbiturátů, což umožnilo vyvést pacienty z komatózního stavu . Jako nepříznivý vliv hemosorpce byl zaznamenán pokles počtu krevních destiček, zvýšená krvácivost, zimnice s hypertermií a pokles krevního tlaku v prvních minutách od zahájení operace.

V naší zemi byla také provedena řada experimentálních studií zaměřených na studium sorpčních vlastností, selekce a selektivní syntézy domácích druhů aktivního uhlí. Nejoptimálnější požadavky splňují granulované uhlíky značek SKT-6a a IGI se speciálním potahem krevními bílkovinami samotného pacienta, který se provádí bezprostředně před operací, stejně jako syntetický sorbent SKN.

Operace hemosorpce se provádí pomocí detoxikátoru různého provedení, což je přenosné mobilní zařízení s krevní pumpou a sadou kolon o objemu 50 až 300 cm 3 (obr. 16). Zařízení je napojeno na krevní oběh pacienta prostřednictvím arteriovenózního zkratu. Účinnost operace je hodnocena dynamikou klinického stavu pacienta a daty laboratorních toxikologických studií.

Metoda detoxikační hemosorpce má oproti metodám hemo- a peritoneální dialýzy řadu výhod. Jde především o technickou jednoduchost provedení a vysokou rychlost detoxikace. Nezanedbatelnou výhodou metody je navíc její nespecificita, tedy možnost efektivního použití při otravách léky, které jsou v umělé ledvině špatně nebo prakticky nedialyzovatelné (krátkodobě působící barbituráty, fenothiaziny, benzdiazepiny atd. ).

Pro akutní otravy od 40. let z iniciativy prof. O. S. Glozman (Alma-Ata) se začal hojně využívat operace náhrady krve (BRO). Byla to první metoda aktivní umělé detoxikace v rozšířené klinické praxi. Bylo zjištěno, že k úplnému nahrazení krve příjemce krví dárce je zapotřebí 10-15 litrů, tj. množství, které je 2-3násobkem objemu cirkulující krve, protože část transfundované krve je neustále odstraňována z těla při současném odběru krve. Vzhledem k obtížím při získávání velkého množství krve potřebné k operaci a nebezpečí imunologického konfliktu se v klinické praxi OZK používá v mnohem menších objemech (1500-2500 ml). Když je toxická látka distribuována v extracelulárním sektoru těla (14 l), OZK, prováděný v takovém objemu, může odstranit ne více než 10-15% jedu, a když je distribuován do celého vodního sektoru (42 l) - ne více než 5-7%.

Pro OBC se používá jednoskupinová, Rh-kompatibilní dárcovská nebo kadaverózní (fibrinolýza) krev s různou dobou skladování v rámci limitů stanovených v pokynech. Na klinice byl OZK používán u pacientů s těžkými otravami toxickými látkami více než 30 druhů. Operace se provádí současně kontinuální tryskovou metodou s použitím veno-venózních nebo veno-arteriálních cest prostřednictvím cévní katetrizace.

Mezi komplikace OCH patří dočasná hypotenze, potransfuzní reakce a středně těžká anémie v pooperačním období. Komplikace během operace jsou do značné míry určeny klinickým stavem pacientů v době operace. Při absenci výrazných hemodynamických počátečních poruch a technicky správně provedené operace zůstává hladina krevního tlaku stabilní. Technické chyby (disproporce v objemu vstříknuté a odebrané krve) vedou k přechodným výkyvům krevního tlaku v rozmezí 15-20 mmHg. Umění. a lze je snadno napravit obnovením narušené rovnováhy. Závažné hemodynamické poruchy jsou pozorovány během akutní srdeční zástavy u pacientů s exotoxickým šokem.

Potransfuzní reakce (zimnice, kopřivka, hypertermie) jsou častěji pozorovány při transfuzi dlouhodobě skladované krve (více než 10 dnů), což odpovídá období vysoké reaktogenity konzervované krve. Příčinou anémie je pravděpodobně syndrom homologní krve imunobiologické povahy, který je spojen s krevní transfuzí od různých dárců.

Je vhodné rozlišovat absolutní indikace k operaci OZC, kdy je hodnocena jako patogenetická léčba a má výhody oproti jiným metodám, a relativní indikace, které mohou být diktovány specifickými podmínkami, kdy nelze použít účinnější detoxikační metody (hemodialýza, peritoneální dialýza).

Absolutní indikací pro OZK je otrava látkami, které mají přímý toxický účinek na krev, způsobují těžkou methemoglobinémii, zvyšující se masivní hemolýzu (anilin, nitrobenzen, dusitany, arsenózní vodík) a změny enzymatické aktivity krve (BER). Významnými přednostmi OZK je srovnatelná jednoduchost metody, která nevyžaduje speciální vybavení, a možnost jejího použití v jakémkoli nemocničním prostředí. Kontraindikacemi použití OZK jsou těžké hemodynamické poruchy (kolaps, plicní edém), dále komplikované srdeční vady, tromboflebitida hlubokých žil končetin.

Jednou z nových metod umělé detoxikace organismu, zavedenou do klinické praxe v poslední době, je možnost odstranění velkého množství lymfy z těla s následnou kompenzací ztráty extracelulární tekutiny - detoxikace lymforea . Lymfa se odstraňuje katetrizací hrudního mízovodu v krku (lymfodrenáž). Kompenzace ztráty lymfy, která v některých případech dosahuje 3-5 litrů za den, se provádí intravenózním podáním vhodného množství roztoků nahrazujících plazmu. Výsledky použití této metody v případě otravy prášky na spaní nemají výhody oproti jiným metodám urychlené detoxikace organismu (nucená diuréza, hemodialýza atd.), jelikož v relativně malém množství přijaté lymfy za den (1000 -2700 ml) ne více než 5-7 % z celkového množství rozpuštěných toxických látek celkem objem tekutiny v těle (42 l), což přibližně odpovídá rychlosti přirozené detoxikace organismu u této patologie. Intenzivnějšího odtoku lymfy obvykle nelze dosáhnout pro nestabilitu hemodynamických parametrů, nízké hodnoty centrálního žilního tlaku a kardiovaskulární selhání. Existuje možnost zpětného zavedení lymfy očištěné od toxických látek do těla pomocí dialýzy přístrojem „umělé ledviny“ nebo metodou lymfosorpce. To může být užitečné pro kompenzaci možné ztráty proteinů, lipidů a elektrolytů.

Klinická účinnost metody detoxikační lymforey je tedy omezena na malý objem lymfy odstraněný z těla. Metoda zatím nemá samostatný klinický význam pro urgentní detoxikaci u akutní exogenní otravy, ale lze ji použít v kombinaci s jinými metodami, zejména pokud je možné zajistit „lymfodialýzu“ nebo „lymfosorpci“. Slibnější je použití této metody u endotoxikózy provázející akutní jaterně-renální selhání.

Nejúčinnější při odstraňování většiny toxických látek jsou chirurgické metody umělé detoxikace (operace hemo- a peritoneální dialýzy, detoxikační hemosorpce pomocí aktivního uhlí). Hlavní překážkou úspěšného použití těchto metod je rozvoj exotoxického šoku, který klade řadu dalších podmínek pro detoxikační metodu. Tyto stavy vyžadují komplexní zvážení možností každé chirurgické metody z hlediska velikosti získané clearance a dopadu (pozitivního či negativního) na hemodynamické parametry.

Metody mimotělního čištění krve se vyznačují nejvýraznějším poklesem krevního tlaku na začátku operace v důsledku zvýšení celkového objemu krevního řečiště a intenzivní redistribuce krve, ke které dochází podle typu „centralizace“ krve. oběh s pohybem krve do malého kruhu.

Antidotum detoxikace.

Již na přelomu 18. – 19. století rozvoj chemie a biologie umožnil nabídnout pro léčebné účely řadu chemických přípravků, jejichž protijedový účinek byl spojen s neutralizací toxických látek anorganické řady (kyseliny alkálie, oxidy atd.) chemickou neutralizační reakcí a přeměnou na nerozpustné soli a organické látky (alkaloidy, proteinové toxiny atd.) - procesem adsorpce na rostlinné uhlí.

Terapeutická účinnost těchto metod byla přísně omezena možností ovlivnění toxické látky lokalizované v gastrointestinálním traktu. Teprve relativně nedávno, před 20-30 lety, bylo možné použít nová biochemická antidota, která mohou působit na toxické látky přítomné ve vnitřním prostředí těla: v krvi, parenchymálních orgánech atd.

Podrobné studium procesů toxikokinetiky chemických látek v organismu, cest jejich biochemických přeměn a realizace toxických účinků nyní umožňuje realističtěji posoudit možnosti antidotové terapie a určit její význam v různých obdobích akutních onemocnění chemická etiologie.

1. Antidotová terapie zůstává účinná pouze v časné toxikogenní fázi akutní otravy, jejíž délka je různá a závisí na toxicko-kinetických charakteristikách dané toxické látky. Nejdelší trvání této fáze a tedy i trvání antidotové terapie je pozorováno v případě otravy sloučeninami těžkých kovů (8-12 dní), nejkratší - když je tělo vystaveno vysoce toxickým a rychle metabolizovaným sloučeninám (kyanidy, chlorované uhlovodíky atd.).

2. Antidotová terapie je vysoce specifická, a proto ji lze použít pouze v případě, že existuje spolehlivá klinická a laboratorní diagnóza tohoto typu akutní intoxikace. V opačném případě, pokud je protijed omylem podán ve velké dávce, může dojít k jeho toxickému účinku na organismus.

3. Účinnost antidotové terapie je výrazně snížena v terminálním stadiu akutní otravy s rozvojem těžkých poruch oběhového systému a výměny plynů, což vyžaduje současné provedení nezbytných resuscitačních opatření.

4. Antidotová terapie hraje významnou roli v prevenci ireverzibilních stavů při akutních otravách, ale při jejich rozvoji, zejména v somatogenní fázi onemocnění, nemá terapeutický efekt.

Mezi četnými léky navrženými v různé době a různými autory jako specifická antidota (protijed) pro akutní otravu různými toxickými látkami lze rozlišit 4 hlavní skupiny.

1. Drogy,ovlivnění fyzikálně-chemického stavu toxické látky v gastrointestinálním traktu (chemická antidota kontaktního působení).Četná chemická antidota nyní prakticky ztratila svůj význam v důsledku prudké změny v „názvosloví“ chemických látek způsobujících otravu a značné konkurence metod urychlené evakuace jedů ze žaludku pomocí výplachů žaludeční sondou. Výplach žaludku je nejjednodušší, vždy dostupný a spolehlivý způsob, jak snížit resorpci toxických látek orální cestou. Svůj význam si zachovává vnitřní použití aktivního uhlí jako nespecifického sorbentu, jehož 1 g absorbuje až 800 mg morfinu, 700 mg barbitalu, 300-350 mg ostatních barbiturátů a alkoholu. Obecně je tento způsob léčby otravy v současnosti klasifikován jako skupina umělých detoxikačních metod nazývaných „gastrointestinální sorpce“.

2. Léky, které mají specifický fyzikální a chemický účinek na toxické látky v humorálním prostředí těla (chemická antidota parenterálního účinku). Mezi tyto léky patří thiolové sloučeniny (unithiol, mekaptid), používané k léčbě akutní otravy sloučeninami těžkých kovů a arsenu, a chelatační činidla (soli EDTA, thetacin), používané k tvorbě netoxických sloučenin (chelátů) v těle se solemi některé kovy (olovo, kobalt, kadmium atd.).

3. Léky, které zajišťují příznivé změny metabolismu toxických látek v organismu nebo směru biochemických reakcí, na kterých se podílejí. Tyto léky neovlivňují fyzikálně-chemický stav samotné toxické látky. Tato nejrozsáhlejší skupina se nazývá „biochemická antidota“, mezi nimiž mají v současnosti největší klinické využití reaktivátory cholinesterázy (oximy) - pro otravy FOS, methylenová modř - pro otravy látkami tvořícími methemoglobin, etylalkohol - pro otravy metylalkoholem a etylenglykol, nalorfin - k otravě opiovými přípravky, antioxidanty - k otravě tetrachlormethanem.

4. Léky, které mají terapeutický účinek díky farmakologickému antagonismu s působením toxických látek na stejné funkční systémy těla (farmakologická antidota). V klinické toxikologii je nejpoužívanější farmakologický antagonismus mezi atropinem a acetylcholinem v případě otravy FOS, mezi proserinem a pachykarpinem, chloridem draselným a srdečními glykosidy. To umožňuje zmírnit řadu nebezpečných příznaků otravy těmito léky, ale zřídka vede k odstranění celého klinického obrazu intoxikace, protože tento antagonismus je obvykle neúplný. Farmakologická antagonistická léčiva musí být navíc vzhledem ke svému kompetitivnímu působení používána v dostatečně velkých dávkách, aby překročily koncentraci toxické látky v těle.

Biochemická a farmakologická antidota nemění fyzikálně-chemický stav toxické látky a nepřicházejí s ní do žádného kontaktu. Specifická povaha jejich patogenetického terapeutického účinku je však přibližuje ke skupině chemických antidot, což umožňuje jejich použití v komplexu zvaném „specifická antidotová terapie“.

aplikace detoxikační metody pro chronické otrava má své vlastní charakteristické rysy, které závisí na specifických podmínkách pro vznik chronických onemocnění v této patologii.

Za prvé, protože při chronické otravě obvykle dochází k ukládání toxických látek, to znamená k jejich silnému spojení s organickými nebo anorganickými strukturami buněk a tkání, je jejich odstranění z těla extrémně obtížné. Nejběžnější metody urychlené očisty těla, jako je hemodialýza a hemosorpce, se přitom ukazují jako neúčinné.

Za druhé, hlavní místo v léčbě chronické otravy zaujímá užívání léků, které působí na vstup xenobiotika do těla a produkty jeho metabolismu, tedy druh chemoterapie, jehož hlavním předmětem je toxická látka. jeho vliv. V rámci této terapie je třeba rozlišit dvě hlavní skupiny: specifická antidotní detoxikační činidla a léky pro nespecifickou, patogenetickou a symptomatickou terapii.

Do první skupiny patří komplexotvorné sloučeniny - soli aminoalkylpolykarboxylových kyselin (thetacin a pentacin), účinné proti otravám olovem, manganem, niklem, kadmiem a soli aminoalkylpolyfosfonových kyselin (fosficin a pentafoscin), urychlující eliminaci berylia, uranu a olova. . Kromě toho dithioly (unithiol, succimer, penicilamin) vykazují své ochranné vlastnosti proti chronické otravě rtutí, arsenem, olovem a kadmiem.

Působení všech komplexotvorných sloučenin má mnoho společného, souvisí s jejich selektivní schopností chelatovat (zachycovat) a odstraňovat mnoho toxických kovů a metaloidů vázaných v moči. K tomu se užívají dlouhodobě (1-2 měsíce) v opakovaných kúrách, což vede ke snížení obsahu těchto látek v těle a v důsledku toho k příznakům otravy.

Druhá skupina zahrnuje četné léky, které jsou široce používány pro celkovou detoxikační terapii různých onemocnění. Kurzy léčby kyselinou askorbovou tak snižují projev toxických účinků některých kovů - olova, chrómu, vanadu; Vitamíny skupiny B s glukózou - chlorované uhlovodíky aj. Při intoxikaci manganem při syndromu parkinsonismu se úspěšně používá L-dopa, v důsledku čehož se u pacientů zvyšuje tvorba norepinefrinu, zlepšuje se svalový tonus, chůze, řeč.

Charakteristickým rysem klinického použití těchto léků je potřeba jejich dlouhodobého užívání v opakovaných cyklech.

U většiny pacientů na jednotce intenzivní péče je látka, která otravu způsobila, neznámá. To značně komplikuje výběr racionální terapie. A proto všichni pacienti s akutní otravou přijatí na jednotku intenzivní péče musí:

1) katetrizovat nebo propíchnout žílu pro infuzní terapii;

2) zavést permanentní katétr do močového měchýře;

3) zaveďte sondu do žaludku.

Krev, moč a žaludeční obsah (promývací voda) jsou okamžitě odeslány do toxikologického centra nebo jakékoli laboratoře, kde lze provést chemické testy. Po identifikaci toxického léku je možné zavést antidota (antidota). Terapie antidoty je však pouze součástí léčebných opatření, která se při léčbě akutní otravy provádějí pokud možno současně.

Odstraňování toxických látek z těla

1. Výplach žaludku sondou se provádí ve všech případech, i když po otravě uplynulo 8-10 hodin Po zavedení tlusté žaludeční sondy se odsaje malé množství obsahu (pokud existuje) k chemickému rozboru. Oplachování se provádí velkým množstvím vody (10-15 l) při pokojové teplotě. Nutno zdůraznit, že k mytí se používá pouze voda, která zabraňuje případné chemické reakci s neznámým jedem.

2. Forsírovaná diuréza. Jednou z nejdostupnějších a nejúčinnějších metod odstraňování toxických látek z krevního oběhu je metoda nucené diurézy. Forsírované diurézy je dosaženo podáváním velkého množství tekutin a předepisováním diuretik. V průběhu hodiny se transfundují 2 litry tekutiny (5% roztok glukózy, izotonický roztok chloridu sodného), poté se podají diuretika (mannitol, Lasix). Po podání diuretik se pokračuje v infuzní terapii roztoky obsahujícími elektrolyty. Celkový objem transfundované tekutiny je 3-5 litrů.

Při provádění této metody je možné dosáhnout výstupního objemu moči až 600-1000 ml moči za hodinu, což napomáhá vylučování toxických látek z těla a také zabraňuje rozvoji akutního selhání ledvin.

Metoda je kontraindikována v případě kardiovaskulárního selhání a poruchy funkce ledvin. Je nutné sledovat obsah elektrolytů (draslík, sodík, vápník) v krvi, protože nucená diuréza je doprovázena významným uvolňováním elektrolytů v moči.

3. Mimotělní hemodialýza pomocí přístroje s umělou ledvinou. Principem dialýzy je selektivní průnik různých látek přes polopropustnou membránu (celofán).

4. Hemosorpce - prokrvení přes aktivní uhlí nebo jiné sorbenty s následnou sorpcí toxických látek.

5. Peritoneální dialýza. Podávání protijedů (protijedů).

Symptomatická terapie

1. Udržení funkce těla, která je selektivně ovlivněna tímto toxickým lékem.

2. V případě potřeby provést resuscitační opatření (otrava oxidy dusíku a fosgenem způsobuje toxický plicní edém, otrava nemrznoucí směsí, sublimátem a octovou esencí může způsobit akutní selhání ledvin, otrava chininem a houbami toxická hepatitida).

Obecné zásady neodkladné léčby akutní otravy

Urgentní terapie akutní otravy se provádí důsledně a komplexně ve třech oblastech:

1. Zastavení dalšího příjmu jedu do těla a jeho odstranění z těla - aktivní detoxikace;

2. Použití specifických antidot (protijed), které snižují nebo eliminují toxický účinek jedu na organismus - antidotová terapie;

3. Symptomatická terapie zaměřená na boj s hlavními patologickými syndromy:

Obnova a udržení vitálních funkcí těla (kardiovaskulární, dýchací systém);

Obnova a udržování stálosti vnitřního prostředí těla (CBS, rovnováha voda-sůl, vitamin, hormonální);

Odstranění některých syndromů způsobených jedem (křeče, bolest, psychomotorická agitace atd.).

1) Úleva od známek ARF, pokud jsou přítomny.

2) Úleva od známek OSHF, pokud jsou přítomny.

3) Odstranění nevstřebaného jedu.

4) Odstranění absorbovaného jedu.

5) Zavedení antidot, jsou-li k dispozici, pro danou toxickou látku.

6) Nespecifická detoxikace.

7) Symptomatická terapie.

ALGORITHM PRO POSKYTNUTÍ NOUZOVÉ PÉČE PŘI OTRAVÁCH v přednemocniční fázi:

1) Zajistit normalizaci dýchání (průchodnost horních cest dýchacích) a hemodynamiku (v případě potřeby provést základní plicně-kardiální a mozkovou resuscitaci).

2) Zastavte další vstup jedu do těla:

a) V případě inhalační otravy vyveďte postiženého z kontaminovaného ovzduší.

b) Při orální otravě vypláchnout žaludek a podat enterosorbenty.

c) Pro kožní aplikaci: omyjte postiženou oblast pokožky vodou (T ne vyšší než 18*C).

3) Proveďte antidotovou terapii.

Při mytí žaludku nebo smývání jedů z kůže používejte vodu o teplotě ne vyšší než 18*C, neprovádějte reakci k neutralizaci jedu v žaludku. Přítomnost krve při výplachu žaludku není kontraindikací výplachu. Při absenci kontraindikací je vhodné vyvolat zvracení. Jako emetikum použijte teplý roztok kuchyňské soli 1-2 polévkové lžíce. lžíce na 1 sklenici vody. Spontánní nebo indukované zvracení nevylučuje následný výplach žaludku sondou.

Vyvolání zvracení je kontraindikováno, když:

Stav oběti v bezvědomí;

Otrava silnými kyselinami, zásadami, benzínem, terpentýnem;

Otrava kardiotoxickými jedy (nebezpečí bradykardie);

Arytmie.

V případě otravy benzinem, petrolejem, fenolem vpravte do žaludku před mytím vazelínu nebo ricinový olej.

Při otravě kauterizačními jedy dejte před umytím žaludku vypít rostlinný olej, namažte sondu olejem po celé délce a anestezii.

Po dokončení výplachu žaludku zaveďte sondou suspenzi aktivního uhlí (kontraindikováno v případě otravy kyselinami a zásadami).

Kontraindikace výplachu žaludku sondou:

Konvulzivní syndrom, dekompenzace dýchání a krevního oběhu (výplach žaludku by měl být dočasně odložen, dokud se stav nestabilizuje);

Otrava jedy, které poletá nebo poškodí sliznici jícnu a žaludku, pokud uplynulo více než 2 hodiny - hrozí perforace).

4) poloha pacienta – v závislosti na úrovni vědomí.

5) provedení infuzní terapie fyziologickým roztokem 250-500 ml, pulzní oxymetrie.

6) oxygenoterapie 4-6 l/min.

7) symptomatická terapie.

8) Hospitalizovat pacienta na JIP.

Základní metody detoxikace organismu.

Metody pro posílení přirozené detoxikace těla:

výplach žaludku;

čištění střev;

nucená diuréza;

terapeutická hyperventilace.

Metody umělé detoxikace organismu

intrakorporální:

peritoneální dialýza;

střevní dialýza;

gastrointestinální sorpce.

mimotělní:

hemodialýza;

hemosorpce;

plasmasorpce;

lymforea a lymfosorpce;

náhrada krve;

plazmaferéza.

Metody detoxikace protijed:

chemické protilátky:

kontaktní akce;
parenterální působení;

biochemické:

farmakologické antagonisty.

Metody pro posílení přirozené detoxikace těla.

Čištění gastrointestinálního traktu. Výskyt zvracení u některých typů akutních otrav lze považovat za ochrannou reakci organismu směřující k vyloučení toxické látky. Tento proces přirozené detoxikace těla lze uměle posílit použitím emetik, ale i výplachem žaludku sondou. Žádná z těchto metod se již od starověku nesetkala s vážnými námitkami v případech orálních otrav. Existují však situace, které představují známá omezení metod nouzového čištění žaludku.

Užívání laxativ tedy nemá samostatnou hodnotu jako metoda urychlené detoxikace organismu.

Metoda nucené diurézy . V roce 1948 navrhl dánský lékař Olsson způsob léčby akutní otravy hypnotiky podáváním velkého množství izotonických roztoků intravenózně současně se rtuťovými diuretiky. Došlo ke zvýšení diurézy na 5 litrů denně a ke zkrácení doby trvání kómatu. Metoda se v klinické praxi rozšířila od konce 50. let. Alkalinizace krve také zvyšuje uvolňování barbiturátů z těla. Mírný posun pH arteriální krve na alkalickou stranu zvyšuje obsah barbiturátů v plazmě a mírně snižuje jejich koncentraci v tkáních. Tyto jevy jsou způsobeny ionizací molekul barbiturátů, která způsobuje snížení jejich propustnosti buněčnými membránami podle zákona „neiontové difúze“. V klinické praxi se alkalizace moči vytváří intravenózním podáním hydrogenuhličitanu sodného, laktátu sodného nebo trisaminu.

Jakákoli metoda nucené diurézy zahrnuje tři hlavní fáze:

předběžné zatížení vodou,

rychlé podání diuretika,

náhradní infuze roztoků elektrolytů.

Vysoká rychlost a velký objem nucené diurézy, dosahující 10-20 litrů moči denně, představují potenciální nebezpečí rychlého „vyplavení“ plazmatických elektrolytů z těla.

Metoda forsírované diurézy je kontraindikována v případech intoxikace komplikované akutním kardiovaskulárním selháním (přetrvávající kolaps, oběhové poruchy II-III. stupně), dále v případech poruchy funkce ledvin (oligurie, azotémie, zvýšená hladina kreatininu v krvi). spojené s nízkým objemem filtrace. U pacientů nad 50 let je ze stejného důvodu znatelně snížena účinnost metody forsírované diurézy.