Krvácení v časném poporodním období. Krvácení v poporodním a časném poporodním období. Poruchy odlučování placenty

Přednáška č. 4

Patologický průběh porodu a poporodní období

PM.02 Účast na diagnostických, léčebných a rehabilitačních procesech

MDK 02.01 SP v porodnictví a patologii reprodukčního systému u mužů a žen

Podle speciality

Ošetřovatelství

Krvácení v poporodním období

Příčiny krvácení v poporodním období:

- Snížený tonus dělohy.

- Porušení kontraktilní aktivity dělohy.

- Abnormality uchycení placenty: neúplná placenta previa.

- Abnormality v umístění placenty: nízké připojení nebo umístění v jednom z tubálních úhlů dělohy.

- Iracionální vedení poporodního období: masírování dělohy, tlak na její fundus nebo tahání za pupeční šňůru je nepřijatelné.

Klinické příznaky krvácení v poporodním období:

1) Pokud krvácení dosáhlo 350 ml (nebo 0,5 % tělesné hmotnosti matky) a pokračuje, jedná se o patologické krvácení. Závažnost krvácení závisí na velikosti odloučené části placenty a místě připojení placenty.

2) Bledá kůže, tachykardie, tachypnoe, hypotenze.

3) Děloha je zvětšená, kulovitá, ostře napjatá, pokud krev nevytéká, ale hromadí se v dutině děložní.

Diagnóza retence placenty:

1) Chcete-li pochopit, zda došlo k oddělení placenty nebo ne, můžete použít popsané známky oddělení placenty:

- Schröderovo znamení: po oddělení placenty se děloha zvedá nad pupek, zužuje se a odklání se doprava;

- Alfeldův znak: odloučená placenta sestupuje do vnitřního os děložního čípku nebo do pochvy, zatímco vnější část pupeční šňůry se prodlužuje o 10-12 cm;

- Mikuliczův znak: poté, co se placenta oddělí a sestoupí, rodící žena cítí potřebu tlačit;

- Kleinovo znamení: Když se porodní žena napne, prodlouží se pupeční šňůra. Pokud se placenta oddělila, pak se po zatlačení pupeční šňůra neutáhne;

- Značka Küstner-Chukalov: když porodník tlačí na stydkou symfýzu, když se placenta oddělila, pupeční šňůra se nestáhne.

Pokud porod probíhá normálně, dojde k oddělení placenty nejpozději do 30 minut po vypuzení plodu.

Diagnostika retence částí placenty:

1) Prohlídka placenty a blán po porodu: pokud jsou nepravidelnosti, drsnosti a prohlubně, jedná se o vadu placenty.

Léčba retence placenty a jejích částí v dutině děložní:

1) Konzervativní metoda:

Injekce 1 ml (5 jednotek) oxytocinu ke zvýšení poporodních kontrakcí

V případech oddělení placenty od dělohy, ale jejího zadržení v dutině, se používají externí metody odstranění placenty z dělohy: metody Bayer-Abuladze, Crede-Lazarevich atd.

2) Operační metoda: pokud konzervativní opatření nemají efekt a krevní ztráta přesáhla fyziologické meze, ihned zahájit operaci ruční separace a uvolnění placenty (provádí lékař)

Po vyprázdnění dělohy se zavedou kontrakce a na břicho se aplikuje chlad.

Antibiotika.

Při ztrátě krve nad 0,7 % tělesné hmotnosti – infuzní terapie.

Prevence retence částí placenty:

1) Racionální vedení porodu a poporodní období.

2) Prevence potratů a zánětlivých gynekologických onemocnění.

Krvácení v časném poporodním období

Krvácení v časném poporodním období je krvácení z genitálního traktu, ke kterému dochází v prvních 4 hodinách po porodu placenty.

Příčiny krvácení v časném poporodním období:

1) Retence částí místa miminka v dutině děložní.

2) Atonie nebo hypotenze dělohy.

3) Poranění měkkých tkání porodních cest.

Hypotonické krvácení (řecky hypo- + tonos tenze) je děložní krvácení, jehož příčinou je snížení tonu myometria.

Příčiny hypotonického krvácení:

1) Vyčerpání tělesné síly a centrálního nervového systému v důsledku prodlouženého bolestivého porodu.

2) Těžká gestóza, GB.

3) Anatomická méněcennost dělohy.

4) Funkční méněcennost dělohy: nadměrné roztažení dělohy v důsledku vícečetného těhotenství, vícečetné těhotenství.

5) Prezentace a nízké umístění dětské sedačky.

Ambulance hypotonického krvácení:

1) Masivní krvácení z dělohy: krev vytéká proudem nebo velkými sraženinami.

2) Hemodynamické poruchy, známky anémie.

3) Postupně se vyvíjí obraz hemoragického šoku.

Diagnóza hypotonického krvácení:

1) Přítomnost krvácení.

2) Objektivní údaje o stavu dělohy: při palpaci je děloha velká a uvolněná.

Léčba hypotonického krvácení:

1) Opatření k zastavení krvácení: provádí současně veškerý personál bez přerušení

Vyprázdnění močového měchýře katetrem.

Oxytocin nebo Ergometrin 1 ml IV.

Vnější masáž dělohy. Pokud se během masáže děloha nestahuje nebo se stahuje špatně, pokračujte:

Manuální vyšetření stěn děložní dutiny. Pokud je to neúčinné - laparotomie. Pokud se krvácení zastavilo, zvýšení tonusu dělohy je konzervativní.

2) Boj s hemodynamickými poruchami.

3) Transekce a odstranění dělohy.

4) Chirurgické metody:

Podvázání cév dělohy. Pokud to nepomůže, tak

Amputace (odstranění těla dělohy) nebo exstirpace (odstranění těla i děložního hrdla) dělohy.

Prevence krvácení v časném poporodním období:

1) Identifikace a hospitalizace v porodnici před porodem těhotných žen s patologií.

Anomálie generických sil

Poměrně častou komplikací porodu jsou anomálie pracovních sil. Následky abnormální kontrakční činnosti dělohy při porodu mohou být velmi nebezpečné pro matku i plod.

Příčiny porodních anomálií:

Patologie těla matky: somatická a neuroendokrinní onemocnění; komplikované těhotenství; patologická změna v myometriu; přetížení dělohy; genetická nebo vrozená patologie myocytů, při které je prudce snížena excitabilita myometria.

Patologie plodu a placenty: malformace nervového systému plodu; fetální adrenální aplazie; placenta previa a nízká poloha; zrychlené, opožděné zrání.

Mechanické překážky pro vývoj plodu: úzká pánev; nádory pánve; špatné postavení; nesprávné vložení hlavy; anatomická rigidita děložního čípku;

Nesimultánní (nesynchronní) připravenost matky a plodu;

Iatrogenní faktor.

Krvácení po porodu (ve třetí době porodní) a v časných poporodních obdobích může nastat v důsledku narušení procesů odlučování placenty a výtoku z placenty, snížené kontraktilní aktivity myometria (hypo- a atonie dělohy), traumatického poškození porodních cest a poruch hemokoagulačního systému .

Za fyziologicky přijatelnou je při porodu považována ztráta krve do 0,5 % tělesné hmotnosti. Objem krevní ztráty větší než tento indikátor by měl být považován za patologický a ztráta krve 1 % nebo více je klasifikována jako masivní. Kritická ztráta krve je 30 ml na 1 kg tělesné hmotnosti.

Hypotonické krvácení je způsobena stavem dělohy, kdy dochází k výraznému snížení jejího tonu a výraznému snížení kontraktility a excitability. Při hypotenzi dělohy myometrium neadekvátně reaguje na sílu podnětu na mechanické, fyzikální a léčivé vlivy. V tomto případě lze pozorovat období střídavého poklesu a obnovení tonusu dělohy.

Atonické krvácení je výsledkem úplné ztráty tonusu, kontraktilní funkce a excitability nervosvalových struktur myometria, které jsou ve stavu paralýzy. V tomto případě není myometrium schopno zajistit dostatečnou poporodní hemostázu.

Z klinického hlediska by však rozdělení poporodního krvácení na hypotonické a atonické mělo být považováno za podmíněné, neboť lékařská taktika primárně nezávisí na tom, o jaký druh krvácení se jedná, ale na masivnosti krevních ztrát, rychlosti krvácení, účinnost konzervativní léčby a rozvoj syndromu DIC.

Co vyvolává / Příčiny krvácení v poporodních a časných poporodních obdobích:

Přestože se hypotonické krvácení vždy rozvine náhle, nelze jej považovat za neočekávané, protože každé specifické klinické pozorování odhalí určité rizikové faktory pro rozvoj této komplikace.

• Fyziologie poporodní hemostázy

Hemochoriální typ placenty určuje fyziologický objem krevní ztráty po oddělení placenty ve třetí době porodní. Tento objem krve odpovídá objemu mezivilózního prostoru, nepřesahuje 0,5 % tělesné hmotnosti ženy (300-400 ml krve) a neovlivňuje negativně stav poporodní ženy.

Po oddělení placenty se otevírá rozsáhlá, bohatě vaskularizovaná (150-200 spirálních tepen) subplacentární oblast, která vytváří reálné riziko rychlé ztráty velkého objemu krve. Poporodní hemostáza v děloze je zajištěna jak kontrakcí hladkých svalových elementů myometria, tak tvorbou trombů v cévách placentárního místa.

Intenzivní retrakce svalových vláken dělohy po oddělení placenty v poporodním období přispívá ke stlačení, stočení a stažení spirálních tepen do tloušťky svalu. Současně začíná proces tvorby trombu, jehož vývoj je usnadněn aktivací koagulačních faktorů krevních destiček a plazmy a vlivem prvků fetálního vajíčka na proces hemokoagulace.

Na začátku tvorby trombu jsou volné sraženiny volně vázány na cévu. Snadno se odlupují a jsou vyplavovány průtokem krve, když se rozvine děložní hypotenze. Spolehlivé hemostázy je dosaženo 2-3 hodiny po vytvoření hustých, elastických fibrinových krevních sraženin, pevně spojených s cévní stěnou a pokrývajících jejich defekty, což výrazně snižuje riziko krvácení v případě snížení tonusu dělohy. Po vytvoření takových krevních sraženin se riziko krvácení snižuje se snížením tonusu myometria.

V důsledku toho může izolované nebo kombinované porušení prezentovaných složek hemostázy vést k rozvoji krvácení v poporodních a časných poporodních obdobích.

• Poruchy poporodní hemostázy

Poruchy v hemokoagulačním systému mohou být způsobeny:

• změny hemostázy, které existovaly před těhotenstvím;
• poruchy hemostázy v důsledku komplikací těhotenství a porodu (předporodní úmrtí plodu a jeho prodloužená retence v děloze, gestóza, předčasné odloučení placenty).

Poruchy kontraktility myometria, vedoucí k hypo- a atonickému krvácení, jsou spojeny s různými příčinami a mohou se objevit jak před začátkem porodu, tak i během porodu.

Všechny rizikové faktory pro rozvoj děložní hypotenze lze navíc rozdělit do čtyř skupin.

• Faktory určované charakteristikou sociobiologického stavu pacienta (věk, socioekonomický status, profese, závislosti a návyky).
• Faktory určené premorbidním pozadím těhotné ženy.
• Faktory určené zvláštnostmi průběhu a komplikacemi tohoto těhotenství.
• Faktory spojené s charakteristikou průběhu a komplikací těchto porodů.

V důsledku toho lze za předpoklady snížení tonusu dělohy ještě před začátkem porodu považovat následující:

• Věk 30 let a starší je nejvíce ohrožený hypotenzí dělohy, zejména u prvorodiček.
• Rozvoj poporodního krvácení u studentek napomáhá vysoká psychická zátěž, emoční stres a přepětí.
• Parita porodů nemá rozhodující vliv na četnost hypotonického krvácení, protože patologická ztráta krve u prvorodiček je pozorována stejně často jako u multipar.
• Dysfunkce nervového systému, cévní tonus, endokrinní rovnováha, homeostáza voda-sůl (edém myometria) v důsledku různých extragenitálních onemocnění (přítomnost nebo exacerbace zánětlivých onemocnění; patologie kardiovaskulárního, bronchopulmonálního systému; onemocnění ledvin, jater, onemocnění štítné žlázy), diabetes diabetes), gynekologická onemocnění, endokrinopatie, poruchy metabolismu lipidů atd.
• Dystrofické, jizevnaté, zánětlivé změny v myometriu, které způsobily nahrazení významné části svalové tkáně dělohy pojivovou tkání, v důsledku komplikací po předchozích porodech a potratech, operacích na děloze (přítomnost jizvy na děloha), chronické a akutní zánětlivé procesy, nádory dělohy (děložní myomy).
• Insuficience nervosvalového aparátu dělohy na pozadí infantilismu, abnormálního vývoje dělohy a hypofunkce vaječníků.
• Komplikace tohoto těhotenství: prezentace plodu koncem pánevním, FPN, hrozící potrat, previa nebo nízké umístění placenty. Těžké formy pozdní gestózy jsou vždy doprovázeny hypoproteinémií, zvýšenou permeabilitou cévní stěny, rozsáhlými krváceními do tkání a vnitřních orgánů. Závažné hypotonické krvácení v kombinaci s gestózou je tedy příčinou úmrtí u 36 % rodících žen.
• Nadměrné roztažení dělohy v důsledku velkého plodu, vícečetné těhotenství, polyhydramnion.

Nejčastější příčiny dysfunkce myometria, které vznikají nebo se zhoršují během porodu, jsou následující.

Deplece nervosvalového aparátu myometria v důsledku:

• nadměrně intenzivní porod (rychlý a rychlý porod);
• nekoordinace práce;
• vleklý porod (slabost porodu);
• iracionální podávání uterotonických léků (oxytocin).

Je známo, že oxytocin v terapeutických dávkách vyvolává krátkodobé, rytmické kontrakce těla a děložního fundu, nemá významný vliv na tonus dolního segmentu dělohy a je rychle zničen oxytocinázou. V tomto ohledu je pro udržení kontraktilní aktivity dělohy zapotřebí její dlouhodobé nitrožilní kapání.

Dlouhodobé užívání oxytocinu pro vyvolání porodu a porodní stimulaci může vést k blokádě nervosvalového aparátu dělohy, což má za následek jeho atonii a následnou imunitu vůči lékům stimulujícím stahy myometria. Zvyšuje se riziko embolie plodovou vodou. Stimulační účinek oxytocinu je méně výrazný u vícerodiček a žen nad 30 let. Současně byla zaznamenána přecitlivělost na oxytocin u pacientů s diabetes mellitus a s patologií diencefalické oblasti.

Chirurgický porod. Frekvence hypotenzního krvácení po chirurgickém porodu je 3-5krát vyšší než po vaginálním porodu. V tomto případě může být hypotenzní krvácení po chirurgickém porodu způsobeno různými důvody:

• komplikace a onemocnění, která způsobila chirurgický porod (slabost porodu, placenta previa, gestóza, somatické choroby, klinicky úzká pánev, anomálie porodu);
• stresové faktory v souvislosti s operací;
• vliv léků proti bolesti, které snižují tonus myometria.

Je třeba si uvědomit, že operativní porod nejen zvyšuje riziko rozvoje hypotonického krvácení, ale vytváří předpoklady pro vznik hemoragického šoku.

Poškození nervosvalového aparátu myometria v důsledku vstupu tromboplastických látek s prvky oplodněného vajíčka (placenta, membrány, plodová voda) nebo produktů infekčního procesu (chorioamnionitida) do cévního systému dělohy. V některých případech může být klinický obraz způsobený embolií plodovou vodou, chorioamnionitidou, hypoxií a jinou patologií neostrý, abortivní povahy a projevující se především hypotonickým krvácením.

Užívání léků během porodu, které snižují tonus myometria (léky proti bolesti, sedativa a antihypertenziva, tokolytika, trankvilizéry). Je třeba poznamenat, že při předepisování těchto a dalších léků během porodu zpravidla není vždy brán v úvahu jejich relaxační účinek na tonus myometria.

V poporodním a časném poporodním období může být pokles funkce myometria za jiných z výše uvedených okolností způsoben:

• hrubý, nucený management poporodního a časného poporodního období;
• husté připojení nebo placenta accreta;
• retence částí placenty v dutině děložní.

Hypotonické a atonické krvácení může být způsobeno kombinací několika těchto důvodů. Pak krvácení nabývá svého nejnebezpečnějšího charakteru.

Kromě vyjmenovaných rizikových faktorů rozvoje hypotonického krvácení předchází jejich vzniku také řada nedostatků v managementu rizikových těhotných jak v těhotenské poradně, tak v porodnici.

Je třeba zvážit komplikující předpoklady pro rozvoj hypotonického krvácení během porodu:

• diskoordinace porodu (více než 1/4 pozorování);
• slabost porodu (až 1/5 pozorování);
• faktory vedoucí k hyperextenzi dělohy (velký plod, polyhydramnion, vícečetné těhotenství) - až 1/3 pozorování;
• vysoký traumatismus porodních cest (až 90 % pozorování).

Názor, že smrti v důsledku porodnického krvácení nelze zabránit, je hluboce mylný. V každém konkrétním případě je zaznamenána řada taktických chyb, kterým lze předejít, spojených s nedostatečným pozorováním a včasnou a neadekvátní terapií. Hlavní chyby vedoucí ke smrti pacientů na hypotonické krvácení jsou následující:

• neúplné vyšetření;
• podcenění stavu pacienta;
• nedostatečná intenzivní péče;
• opožděná a nedostatečná náhrada ztráty krve;
• ztráta času při použití neúčinných konzervativních metod zastavení krvácení (často opakovaně) a v důsledku toho - pozdní operace - odstranění dělohy;
• porušení chirurgické techniky (dlouhá operace, poranění sousedních orgánů).

Patogeneze (co se stane?) během krvácení v poporodním a časném poporodním období:

Hypotonické nebo atonické krvácení se zpravidla vyvíjí v přítomnosti určitých morfologických změn v děloze, které předcházejí této komplikaci.

Při histologickém vyšetření preparátů dělohy odstraněných v důsledku hypotonického krvácení vykazují téměř všechna pozorování známky akutní anémie po masivní ztrátě krve, které se vyznačují bledostí a matností myometria, přítomností ostře dilatovaných rozevíraných krevních cév, nepřítomností krve buňky v nich nebo přítomnost nahromadění leukocytů v důsledku redistribuce krve.

Významný počet vzorků (47,7 %) odhalil patologické prorůstání choriových klků. Současně byly mezi svalovými vlákny nalezeny choriové klky pokryté syncytiálním epitelem a jednotlivé buňky choriového epitelu. V reakci na zavedení prvků chorionu, cizích svalové tkáni, dochází k lymfocytární infiltraci ve vrstvě pojivové tkáně.

Výsledky morfologických studií ukazují, že ve velkém počtu případů je hypotenze dělohy funkční povahy a krvácení bylo možné předejít. Avšak v důsledku traumatického vedení porodu, prodloužené stimulace porodu, opakované

manuální vstup do poporodní dělohy, intenzivní masáž „dělohy na pěst“, velké množství červených krvinek s prvky hemoragické impregnace, mezi svalovými vlákny jsou pozorovány mnohočetné mikrotrhliny děložní stěny, což snižuje kontraktilitu dělohy myometrium.

Chorioamnionitida nebo endomyometritida během porodu, zjištěná v 1/3 případů, mají extrémně nepříznivý vliv na kontraktilitu dělohy. Mezi nepravidelně umístěnými vrstvami svalových vláken v edematózní pojivové tkáni je zaznamenána hojná infiltrace lymfoleukocytů.

Charakteristickými změnami jsou také edematózní otoky svalových vláken a edematózní uvolnění intersticiální tkáně. Přetrvávání těchto změn ukazuje na jejich roli při zhoršování kontraktility dělohy. Tyto změny jsou nejčastěji důsledkem anamnézy porodnických a gynekologických onemocnění, somatických onemocnění a gestóz, vedoucích k rozvoji hypotonického krvácení.

Následkem toho je často defektní kontraktilní funkce dělohy způsobena morfologickými poruchami myometria, které vznikly v důsledku zánětlivých procesů a patologického průběhu tohoto těhotenství.

A jen v ojedinělých případech vzniká hypotonické krvácení v důsledku organických onemocnění dělohy - mnohočetné myomy, rozsáhlá endometrióza.

Příznaky krvácení v poporodních a časných poporodních obdobích:

Krvácení v poporodním období

Hypotonie dělohy často začíná již v poporodním období, které má zároveň delší průběh. Nejčastěji v prvních 10-15 minutách po narození plodu nejsou pozorovány žádné intenzivní stahy dělohy. Při externím vyšetření je děloha ochablá. Jeho horní hranice je na úrovni pupku nebo výrazně výše. Je třeba zdůraznit, že pomalé a slabé kontrakce dělohy s její hypotenzí nevytvářejí vhodné podmínky pro retrakci svalových vláken a rychlé odloučení placenty.

Ke krvácení během tohoto období dochází, pokud došlo k částečnému nebo úplnému oddělení placenty. Obvykle to však není trvalé. Krev se uvolňuje v malých částech, často se sraženinami. Když se placenta oddělí, první části krve se hromadí v děložní dutině a pochvě a tvoří sraženiny, které se neuvolňují v důsledku slabé kontraktilní aktivity dělohy. Takové nahromadění krve v děloze a pochvě může často vytvářet mylný dojem, že nedochází ke krvácení, v důsledku čehož mohou být příslušná terapeutická opatření zahájena pozdě.

V některých případech může být krvácení v poporodním období způsobeno zadržením oddělené placenty v důsledku inkarcerace její části v rohu děložním nebo cervikálním spasmem.

Cervikální spazmus vzniká v důsledku patologické reakce sympatické části pánevního nervového plexu v reakci na poranění porodních cest. Přítomnost placenty v dutině děložní při normální dráždivosti jejího nervosvalového systému vede ke zvýšeným kontrakcím, a pokud je překážkou uvolnění placenty spasmem děložního čípku, dochází ke krvácení. Odstranění cervikálního spasmu je možné pomocí antispasmodických léků s následným uvolněním placenty. Jinak v narkóze by mělo být provedeno ruční odstranění placenty s kontrolou poporodní dělohy.

Poruchy výtoku z placenty jsou nejčastěji způsobeny bezdůvodnými a hrubými manipulacemi s dělohou při předčasném pokusu o výtok placenty nebo po podání velkých dávek uterotonických léků.

Krvácení v důsledku patologického uchycení placenty

Decidua je funkční vrstva endometria, která se během těhotenství mění a skládá se z bazální (umístěné pod implantovaným oplodněným vajíčkem), kapsulárního (pokrývá oplodněné vajíčko) a parietálního (zbytek decidua vystýlající dutinu děložní) .

V bazální decidua jsou kompaktní a houbovité vrstvy. Bazální lamina placenty je tvořena z kompaktní vrstvy umístěné blíže chorionu a cytotrofoblastu klků. Jednotlivé choriové klky (kotvové klky) pronikají do houbovité vrstvy, kde jsou fixovány. Při fyziologickém odlučování placenty dochází k jejímu oddělení od stěny dělohy na úrovni houbovité vrstvy.

Porušení odloučení placenty je nejčastěji způsobeno jejím pevným uchycením nebo akrecí a ve vzácnějších případech vrůstáním a klíčením. Tyto patologické stavy jsou založeny na výrazné změně struktury houbovité vrstvy bazální decidua nebo její částečné nebo úplné absenci.

Patologické změny v houbovité vrstvě mohou být způsobeny:

• dříve utrpěl zánětlivé procesy v děloze po porodu a potratu, specifické léze endometria (tuberkulóza, kapavka atd.);
• hypotrofie nebo atrofie endometria po chirurgických zákrocích (císařský řez, konzervativní myomektomie, děložní kyretáž, manuální oddělení placenty u předchozích porodů).

Je také možné implantovat oplodněné vajíčko do oblastí s fyziologickou hypotrofií endometria (v oblasti isthmu a děložního čípku). Pravděpodobnost patologického uchycení placenty se zvyšuje s malformacemi dělohy (septum v děloze), stejně jako v přítomnosti submukózních myomatózních uzlin.

Nejčastěji dochází k pevnému uchycení placenty (placenta adhaerens), kdy choriové klky pevně srůstají s patologicky změněnou nedostatečně vyvinutou houbovitou vrstvou bazální decidua, což má za následek porušení odlučování placenty.

Dochází k částečnému hustému úponu placenty (placenta adhaerens partialis), kdy patologický charakter úponu mají pouze jednotlivé laloky. Méně časté je úplné husté uchycení placenty (placenta adhaerens totalis) - po celé ploše placenty.

Placenta accreta je způsobena částečnou nebo úplnou absencí houbovité vrstvy decidua v důsledku atrofických procesů v endometriu. V tomto případě choriové klky sousedí přímo se svalovou vrstvou nebo někdy pronikají do její tloušťky. Existuje částečná placenta accreta (placenta accreta partialis) a úplná placenta accreta totalis.

Mnohem méně časté jsou tak závažné komplikace, jako je vrůstání klků (placenta increta), kdy choriové klky pronikají do myometria a narušují jeho strukturu, a vrůstání (placenta percreta) klků do myometria do značné hloubky, až k viscerálnímu peritoneu. .

U těchto komplikací závisí klinický obraz procesu odlučování placenty ve třetí době porodní na stupni a povaze (úplné nebo částečné) narušení placenty.

Při částečném těsném uchycení placenty a při částečném placenta accreta v důsledku jejího fragmentovaného a nerovnoměrného oddělení vždy dochází ke krvácení, které začíná od okamžiku, kdy jsou normálně připojené oblasti placenty odděleny. Stupeň krvácení závisí na narušení kontraktilní funkce dělohy v místě úponu placenty, protože část myometria v projekci neoddělených částí placenty a v blízkých oblastech dělohy se nestahuje ve správném rozsahu. podle potřeby k zastavení krvácení. Stupeň oslabení kontrakce se velmi liší, což určuje klinický obraz krvácení.

Kontraktilní aktivita dělohy mimo úpon placenty většinou zůstává na dostatečné úrovni, v důsledku čehož může být krvácení po relativně dlouhou dobu nevýznamné. U některých žen během porodu se porušení myometriální kontrakce může rozšířit na celou dělohu a způsobit hypo- nebo atonii.

Při úplném těsném připojení placenty a úplné akreci placenty a nepřítomnosti jejího nuceného oddělení od děložní stěny nedochází ke krvácení, protože není narušena integrita intervilózního prostoru.

Diferenciální diagnostika různých patologických forem úponu placenty je možná pouze při jejím manuálním oddělení. Kromě toho je třeba tyto patologické stavy odlišit od normálního úponu placenty v tubárním úhlu dvourohé a dvojité dělohy.

Pokud je placenta pevně přichycena, je zpravidla vždy možné zcela oddělit a odstranit všechny části placenty rukou a zastavit krvácení.

V případě placenta accreta dochází při pokusu o ruční oddělení k silnému krvácení. Placenta odchází po částech a není zcela oddělena od stěny dělohy, některé laloky placenty zůstávají na stěně dělohy. Rychle se rozvíjí atonické krvácení, hemoragický šok a syndrom diseminované intravaskulární koagulace. V tomto případě je pro zastavení krvácení možné pouze odstranění dělohy. Obdobné východisko z této situace je možné i při vrůstání a růstu klků do tloušťky myometria.

Krvácení v důsledku zadržení částí placenty v dutině děložní

V jedné z možností může být poporodní krvácení, které obvykle začíná ihned po výtoku placenty, způsobeno zadržením jejích částí v dutině děložní. Mohou to být lalůčky placenty, části membrány, které brání normálním kontrakcím dělohy. Důvodem retence částí placenty je nejčastěji částečná placenta accreta a také nesprávné vedení třetí doby porodní. Při pečlivém vyšetření placenty po porodu se nejčastěji bez větších obtíží odhalí defekt v tkáních placenty, membránách a přítomnost prasklých cév umístěných podél okraje placenty. Identifikace takových vad nebo dokonce pochybnost o celistvosti placenty slouží jako indikace k urgentnímu manuálnímu vyšetření poporodní dělohy s odstraněním jejího obsahu. Tato operace se provádí i v případě, že při zjištění defektu v placentě nedochází ke krvácení, protože se jistě objeví později.

Je nepřijatelné provádět kyretáž děložní dutiny tato operace je velmi traumatická a narušuje procesy tvorby trombu v cévách placentární oblasti.

Hypo- a atonické krvácení v časném poporodním období

Ve většině případů v časném poporodním období začíná krvácení jako hypotonické a teprve následně se rozvíjí děložní atonie.

Jedním z klinických kritérií pro odlišení atonického krvácení od hypotonického je účinnost opatření zaměřených na posílení kontraktilní aktivity myometria nebo nedostatek účinku jejich použití. Takové kritérium však ne vždy umožňuje objasnit stupeň poškození kontraktilní aktivity dělohy, protože neúčinnost konzervativní léčby může být způsobena závažným narušením hemokoagulace, která se v řadě případů stává hlavním faktorem.

Hypotonické krvácení v časném poporodním období je často důsledkem pokračující děložní hypotenze pozorované ve třetí době porodní.

Je možné rozlišit dvě klinické varianty děložní hypotenze v časném poporodním období.

Možnost 1:

• krvácení je od samého počátku hojné, doprovázené masivní ztrátou krve;
• děloha je ochablá, pomalu reaguje na zavedení uterotonických léků a manipulace zaměřené na zvýšení kontraktility dělohy;
• Hypovolemie rychle postupuje;
• rozvíjí se hemoragický šok a syndrom diseminované intravaskulární koagulace;
• změny v životně důležitých orgánech ženy po porodu se stávají nevratnými.

Možnost 2:

• počáteční krevní ztráta je malá;
• dochází k opakovaným krvácením (krev se uvolňuje v dávkách 150-250 ml), která se střídají s epizodami dočasného obnovení tonusu dělohy se zastavením nebo oslabením krvácení v reakci na konzervativní léčbu;
• dochází k dočasné adaptaci matky na rozvíjející se hypovolémii: krevní tlak zůstává v normálních hodnotách, dochází k určité bledosti kůže a mírné tachykardii. Při velké ztrátě krve (1000 ml a více) za dlouhou dobu jsou tedy příznaky akutní anémie méně výrazné a žena se s tímto stavem vyrovnává lépe než při rychlé ztrátě krve ve stejném nebo i menším množství, kdy kolaps a smrt se může vyvinout rychleji.

Je třeba zdůraznit, že stav pacienta závisí nejen na intenzitě a délce krvácení, ale také na celkovém počátečním stavu. Pokud dojde k vyčerpání sil těla ženy po porodu a snížení reaktivity organismu, pak i mírné překročení fyziologické normy krevní ztráty může způsobit závažný klinický obraz, pokud již zpočátku došlo k poklesu objemu krve (anémie, preeklampsie, onemocnění kardiovaskulárního systému, poruchy metabolismu tuků).

Při nedostatečné léčbě v počátečním období děložní hypotenze progredují poruchy její kontraktilní aktivity a slábne odpověď na terapeutická opatření. Zároveň se zvyšuje objem a intenzita krevních ztrát. V určité fázi se krvácení výrazně zvyšuje, stav rodící ženy se zhoršuje, rychle se zvyšují příznaky hemoragického šoku a rozvíjí se syndrom diseminované intravaskulární koagulace, který se brzy dostává do fáze hypokoagulace.

Indikátory hemokoagulačního systému se odpovídajícím způsobem mění, což naznačuje výraznou spotřebu koagulačních faktorů:

• klesá počet krevních destiček, koncentrace fibrinogenu a aktivita faktoru VIII;
• spotřeba protrombinu a zvýšení trombinového času;
• zvyšuje se fibrinolytická aktivita;
• objevují se degradační produkty fibrinu a fibrinogenu.

Při mírné počáteční hypotenzi a racionální léčbě lze hypotonické krvácení zastavit během 20-30 minut.

Při těžké děložní hypotenzi a primárních poruchách v hemokoagulačním systému v kombinaci se syndromem diseminované intravaskulární koagulace se prodlužuje doba krvácení a zhoršuje se prognóza pro značnou náročnost léčby.

Při atonii je děloha měkká, ochablá, se špatně definovanými obrysy. Fundus dělohy dosahuje xiphoidního výběžku. Hlavním klinickým příznakem je trvalé a silné krvácení. Čím větší je plocha placenty, tím větší je ztráta krve během atonie. Velmi rychle se rozvíjí hemoragický šok, jehož komplikace (multiorgánové selhání) jsou příčinou smrti.

Posmrtné vyšetření odhalí akutní anémii, krvácení pod endokardem, někdy výrazné krvácení v oblasti pánve, otoky, městnání a atelektázu plic, dystrofické a nekrobiotické změny v játrech a ledvinách.

Diferenciální diagnostika krvácení v důsledku děložní hypotenze by měla být provedena u traumatických poranění tkání porodních cest. V druhém případě bude pozorováno krvácení (různé intenzity) s hustou, dobře staženou dělohou. Stávající poškození tkání porodních cest je identifikováno při vyšetření pomocí zrcátka a adekvátně eliminováno s adekvátní úlevou od bolesti.

Léčba krvácení v poporodním a časném poporodním období:

Řízení nástupnického období při krvácení

• Měli byste se držet vyčkávací taktiky pro zvládání poporodního období.
• Fyziologická doba poporodního období by neměla přesáhnout 20-30 minut. Po této době se pravděpodobnost samovolného odloučení placenty snižuje na 2–3 % a prudce se zvyšuje možnost krvácení.
• V okamžiku erupce hlavičky se rodící ženě intravenózně podá 1 ml metylergometrinu na 20 ml 40% roztoku glukózy.
• Intravenózní aplikace methylergometrinu způsobuje dlouhodobé (po dobu 2-3 hodin) normotonické kontrakce dělohy. V moderním porodnictví je methylergometrin lékem volby pro medikamentózní profylaxi během porodu. Doba jeho podání by se měla shodovat s okamžikem vyprazdňování dělohy. Intramuskulární aplikace methylergometrinu k prevenci a zastavení krvácení nemá smysl kvůli ztrátě časového faktoru, protože lék se začíná absorbovat až po 10-20 minutách.
• Provádí se katetrizace močového měchýře. V tomto případě často dochází ke zvýšené kontrakci dělohy, doprovázené oddělením placenty a výtokem placenty.
• Zahájí se intravenózní kapací aplikace 0,5 ml methylergometrinu spolu s 2,5 jednotkami oxytocinu ve 400 ml 5% roztoku glukózy.
• Současně je zahájena infuzní terapie k adekvátnímu doplnění patologických krevních ztrát.
• Určete příznaky oddělení placenty.
• Když se objeví známky odloučení placenty, je placenta izolována pomocí jedné ze známých metod (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Opakované a opakované použití zevních metod pro uvolnění placenty je nepřijatelné, protože to vede k výraznému narušení kontraktilní funkce dělohy a rozvoji hypotonického krvácení v časném poporodním období. Navíc se slabostí vazivového aparátu dělohy a jeho dalšími anatomickými změnami může hrubé použití takových technik vést k inverzi dělohy, doprovázené těžkým šokem.

• Pokud se po 15-20 minutách po zavedení uterotonických léků neobjeví známky odloučení placenty nebo nedojde-li k efektu z použití zevních metod pro uvolnění placenty, je nutné oddělit placentu ručně a uvolnit placentu . Výskyt krvácení při absenci známek oddělení placenty je indikací pro tento postup, bez ohledu na dobu, která uplynula po narození plodu.
• Po oddělení placenty a odstranění placenty se vyšetřují vnitřní stěny dělohy, aby se vyloučily další lalůčky, zbytky placentární tkáně a membrány. Současně jsou odstraněny parietální krevní sraženiny. Manuální odlučování placenty a vypouštění placenty, i když není doprovázeno velkou krevní ztrátou (průměrná krevní ztráta 400–500 ml), vedou ke snížení objemu krve v průměru o 15–20 %.
• Pokud jsou detekovány známky placenty accreta, měly by být pokusy o její manuální oddělení okamžitě zastaveny. Jedinou léčbou této patologie je hysterektomie.
• Pokud se po manipulaci neobnoví tonus dělohy, podávají se další uterotonická činidla. Po stažení dělohy je ruka vyjmuta z děložní dutiny.
• V pooperačním období se sleduje stav tonusu dělohy a pokračuje se v podávání uterotonických léků.

Léčba hypotonického krvácení v časném poporodním období

Hlavním znakem, který určuje výsledek porodu během poporodního hypotonického krvácení, je objem ztracené krve. Mezi všemi pacienty s hypotonickým krvácením je objem krevní ztráty rozdělen hlavně následovně. Nejčastěji se pohybuje od 400 do 600 ml (až 50 % pozorování), méně často – před uzbeckými pozorováními se krevní ztráta pohybuje od 600 do 1500 ml, u 16-17 % se krevní ztráta pohybuje od 1500 do 5000 ml i více.

Léčba hypotonického krvácení je primárně zaměřena na obnovení dostatečné kontraktilní aktivity myometria na pozadí adekvátní infuzně-transfuzní terapie. Pokud je to možné, měla by být zjištěna příčina hypotonického krvácení.

Hlavní úkoly v boji proti hypotonickému krvácení jsou:

• zastavit krvácení co nejrychleji;
• prevence rozvoje masivní ztráty krve;
• obnovení deficitu BCC;
• zabránit poklesu krevního tlaku pod kritickou úroveň.

Dojde-li k hypotonickému krvácení v časném poporodním období, je nutné dodržet přísné pořadí a rozfázování opatření k zástavě krvácení.

Schéma pro boj s hypotenzí dělohy se skládá ze tří fází. Je určen pro pokračující krvácení, a pokud bylo krvácení zastaveno v určité fázi, pak je účinek schématu omezen na tuto fázi.

První etapa. Pokud ztráta krve přesáhne 0,5% tělesné hmotnosti (v průměru 400-600 ml), přejděte do první fáze boje proti krvácení.

Hlavní úkoly první etapy:

• zastavit krvácení bez větší ztráty krve;
• poskytovat infuzní terapii adekvátní v čase a objemu;
• provádět přesné účtování ztráty krve;
• neumožňují deficit kompenzace krevní ztráty větší než 500 ml.

Opatření první fáze boje proti hypotonickému krvácení

• Vyprázdnění močového měchýře katetrem.
• Dávkovaná jemná zevní masáž dělohy po dobu 20-30 s každou 1 minutu (při masáži je třeba se vyvarovat hrubých manipulací vedoucích k masivnímu vstupu tromboplastických látek do krevního oběhu matky). Zevní masáž dělohy se provádí následovně: přes přední břišní stěnu se fundus dělohy překryje dlaní pravé ruky a provádí se krouživé masážní pohyby bez použití síly. Děloha zhustne, krevní sraženiny, které se v děloze nahromadily a brání jejímu stahu, se jemným tlakem na děložní dno odstraní a v masáži se pokračuje, dokud se děloha úplně nestáhne a krvácení neustane. Pokud se po masáži děloha nestáhne nebo se stáhne a poté se opět uvolní, pak pokračujte dalšími opatřeními.
• Lokální hypotermie (přikládání ledového obkladu na 30-40 minut v intervalech 20 minut).
• Punkce/katetrizace velkých cév pro infuzně-transfuzní terapii.
• Intravenózní kapací aplikace 0,5 ml methylergometrinu s 2,5 jednotkami oxytocinu ve 400 ml 5-10% roztoku glukózy rychlostí 35-40 kapek/min.
• Doplnění krevní ztráty v souladu s jejím objemem a reakcí těla.
• Současně se provádí manuální vyšetření poporodní dělohy. Po ošetření zevního genitálu matky a rukou chirurga, v celkové anestezii, s rukou vloženou do děložní dutiny, jsou vyšetřeny stěny dělohy, aby se vyloučilo poranění a přetrvávající zbytky placenty; odstranit krevní sraženiny, zejména sraženiny ve stěně, které zabraňují kontrakci dělohy; provést audit integrity stěn dělohy; je třeba vyloučit malformaci dělohy nebo nádor dělohy (často příčinou krvácení je myomatózní uzel).

Všechny manipulace s dělohou musí být prováděny opatrně. Hrubé zásahy na děloze (masáž na pěsti) výrazně narušují její kontraktilní funkci, vedou k rozsáhlým hemoragiím v tloušťce myometria a přispívají ke vstupu tromboplastických látek do krevního řečiště, což negativně ovlivňuje hemostatický systém. Je důležité posoudit kontraktilní potenciál dělohy.

Při manuálním vyšetření se provádí biologický test kontraktility, při kterém se intravenózně aplikuje 1 ml 0,02% roztoku metylergometrinu. Pokud dojde k účinné kontrakci, kterou lékař ucítí rukou, je výsledek léčby považován za pozitivní.

Účinnost manuálního vyšetření poporodní dělohy výrazně klesá v závislosti na prodloužení doby děložní hypotenze a velikosti krevních ztrát. Proto je vhodné tuto operaci provést v časném stadiu hypotonického krvácení, ihned po zjištění nedostatečného účinku užívání uterotonických léků.

Manuální vyšetření poporodní dělohy má ještě jednu důležitou výhodu, neboť umožňuje včasné odhalení ruptury dělohy, která může být v některých případech skryta obrazem hypotonického krvácení.

• Prohlídka porodních cest a sešití všech ruptur děložního čípku, poševních stěn a hráze, pokud existují. Na zadní stěnu děložního hrdla v blízkosti vnitřního os se aplikuje příčná sutura katgutu.
• Intravenózní aplikace vitamino-energetického komplexu pro zvýšení kontraktilní aktivity dělohy: 100-150 ml 10% roztoku glukózy, kyselina askorbová 5% - 15,0 ml, glukonát vápenatý 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboxyláza 200 mg.

Neměli byste počítat s účinností opakovaného manuálního vyšetření a masáže dělohy, pokud při prvním použití nebylo dosaženo požadovaného účinku.

Pro boj s hypotonickým krvácením jsou nevhodné a nedostatečně opodstatněné takové léčebné metody, jako je aplikace svorek na parametrium ke stlačení děložních cév, sevření laterálních částí dělohy, tamponáda dělohy apod. Navíc nepatří k patogeneticky podloženým metodám léčby a neposkytují spolehlivou hemostázu, jejich použití vede ke ztrátě času a opožděnému použití skutečně nezbytných metod k zástavě krvácení, což přispívá ke zvýšené ztrátě krve a závažnosti hemoragického šoku.

Druhá fáze. Pokud se krvácení nezastaví nebo se znovu obnoví a činí 1-1,8 % tělesné hmotnosti (601-1000 ml), pak byste měli přistoupit k druhé fázi boje proti hypotonickému krvácení.

Hlavní úkoly druhé etapy:

• zastavit krvácení;
• zabránit větší ztrátě krve;
• vyhnout se nedostatku kompenzace ztráty krve;
• udržovat objemový poměr vstříknuté krve a krevních náhrad;
• zabránit přechodu kompenzované ztráty krve na dekompenzovanou;
• normalizovat reologické vlastnosti krve.

Opatření druhé fáze boje proti hypotonickému krvácení.

• 5 mg prostin E2 nebo prostenon se injikuje do tloušťky dělohy přes přední břišní stěnu 5-6 cm nad děložní os, což podporuje dlouhodobou účinnou kontrakci dělohy.
• Intravenózně se podává 5 mg prostinu F2a zředěného ve 400 ml krystaloidního roztoku. Je třeba připomenout, že dlouhodobé a masivní užívání uterotonických látek může být neúčinné, pokud masivní krvácení pokračuje, protože hypoxická děloha („šoková děloha“) nereaguje na podané uterotonické látky v důsledku vyčerpání svých receptorů. V tomto ohledu jsou primárními opatřeními pro masivní krvácení doplnění krevních ztrát, odstranění hypovolemie a úprava hemostázy.
• Infuzně-transfuzní terapie se provádí při rychlosti krvácení a v souladu se stavem kompenzačních reakcí. Podávají se krevní složky, plazmu substituující onkoticky aktivní léky (plazma, albumin, protein), koloidní a krystaloidní roztoky izotonické s krevní plazmou.

V této fázi boje s krvácením, kdy se ztráta krve blíží 1000 ml, byste měli otevřít operační sál, připravit dárce a být připraveni na nouzovou transsekci. Všechny manipulace se provádějí v přiměřené anestezii.

Po obnovení bcc je indikováno intravenózní podání 40% roztoku glukózy, korglykonu, pananginu, vitamínů C, B1, B6, hydrochloridu kokarboxylázy, ATP a také antihistaminik (difenhydramin, suprastin).

Třetí etapa. Pokud se krvácení nezastavilo, krevní ztráta dosáhla 1000-1500 ml a pokračuje, celkový stav poporodní ženy se zhoršil, což se projevuje formou přetrvávající tachykardie, arteriální hypotenze, pak je nutné přistoupit ke 3. stadium, zastavení poporodního hypotonického krvácení.

Charakteristickým rysem této fáze je chirurgická intervence k zastavení hypotonického krvácení.

Hlavní úkoly třetí etapy:

• zastavení krvácení odstraněním dělohy před rozvojem hypokoagulace;
• prevence nedostatku náhrady za ztrátu krve větší než 500 ml při zachování objemového poměru podané krve a krevních náhrad;
• včasná kompenzace respirační funkce (ventilace) a ledvin, která umožňuje stabilizaci hemodynamiky.

Opatření třetí fáze boje proti hypotonickému krvácení:

Při nekontrolovaném krvácení se zaintubuje trachea, zahájí se mechanická ventilace a zahájí se transekce v endotracheální anestezii.

• Odstranění dělohy (exstirpace dělohy vejcovody) se provádí na pozadí intenzivní komplexní léčby pomocí adekvátní infuzní a transfuzní terapie. Tento objem operace je způsoben tím, že povrch rány děložního čípku může být zdrojem intraabdominálního krvácení.
• Pro zajištění chirurgické hemostázy v chirurgické oblasti, zejména na pozadí syndromu diseminované intravaskulární koagulace, se provádí ligace vnitřních ilických tepen. Poté poklesne pulsní tlak v pánevních cévách o 70 %, což přispívá k prudkému poklesu průtoku krve, snižuje krvácení z poškozených cév a vytváří podmínky pro fixaci krevních sraženin. Za těchto podmínek se hysterektomie provádí za „suchých“ podmínek, což snižuje celkovou ztrátu krve a snižuje vstup tromboplastinových látek do systémového oběhu.
• Během operace by měla být břišní dutina drénována.

U exsangvinovaných pacientů s dekompenzovanou krevní ztrátou se operace provádí ve 3 fázích.

První etapa. Laparotomie s dočasnou hemostázou přiložením svorek na hlavní děložní cévy (vzestupná část uterinní tepny, ovariální tepna, oblá vazivová tepna).

Druhá fáze. Provozní pauza, kdy jsou na 10-15 minut zastaveny všechny manipulace v dutině břišní, aby se obnovily hemodynamické parametry (zvýšení krevního tlaku na bezpečnou úroveň).

Třetí etapa. Radikální zastavení krvácení – exstirpace dělohy s vejcovody.

V této fázi boje se ztrátou krve je nutná aktivní vícesložková infuzně-transfuzní terapie.

Základní principy boje proti hypotonickému krvácení v časném poporodním období jsou tedy následující:

• zahájit všechny činnosti co nejdříve;
• vzít v úvahu počáteční zdravotní stav pacienta;
• přísně dodržujte sled opatření k zastavení krvácení;
• všechna přijatá léčebná opatření musí být komplexní;
• vyloučit opakované použití stejných metod boje proti krvácení (opakované manuální vstupy do dělohy, přemístění svorek atd.);
• aplikovat moderní adekvátní infuzně-transfuzní terapii;
• používat pouze intravenózní způsob podávání léků, protože za současných okolností je absorpce v těle prudce snížena;
• včas vyřešit otázku chirurgické intervence: operace musí být provedena před rozvojem trombohemoragického syndromu, jinak často již nezachrání ženu po porodu před smrtí;
• nedovolte, aby krevní tlak dlouhodobě klesal pod kritickou úroveň, což může vést k nevratným změnám životně důležitých orgánů (mozková kůra, ledviny, játra, srdeční sval).

Podvázání a. iliaca interna

V některých případech není možné zastavit krvácení v místě řezu nebo patologického procesu a pak je nutné podvázat hlavní cévy zásobující tuto oblast v určité vzdálenosti od rány. Abychom pochopili, jak provést tuto manipulaci, je nutné připomenout anatomické rysy struktury těch oblastí, kde bude provedena ligace cév. Nejprve byste se měli zaměřit na podvázání hlavní cévy, která zásobuje krví ženské genitálie, vnitřní kyčelní tepny. Břišní aorta na úrovni obratle LIV je rozdělena na dvě (pravou a levou) společné ilické tepny. Obě společné kyčelní tepny probíhají od středu ven a dolů podél vnitřního okraje m. psoas major. Před sakroiliakálním kloubem se společná kyčelní tepna dělí na dvě cévy: tlustší zevní ilickou tepnu a tenčí vnitřní kyčelní tepnu. Potom vnitřní kyčelní tepna jde svisle dolů, do středu podél posterolaterální stěny pánevní dutiny a po dosažení většího ischiatického foramenu se rozděluje na přední a zadní větve. Z přední větve arteria iliaca interna odcházejí: arteria pudendalis interna, arteria uterine, arteria umbilikální, arteria vesicalis inferior, arteria rektální prostřední, arteria glutealis inferior, přivádějící krev do pánevních orgánů. Ze zadní větve a. iliaca interna odcházejí tyto tepny: iliopsoas, laterální sakrální, obturátor, horní gluteální, které zásobují krví stěny a svaly pánve.

Ligace a. iliaca interna se nejčastěji provádí při poškození děložní tepny při hypotonickém krvácení, ruptuře dělohy nebo rozšířené hysterektomii s přívěsky. K určení umístění vnitřní ilické tepny se používá promontorium. Přibližně 30 mm od ní protíná hraniční čáru a. iliaca interna, která sestupuje do pánevní dutiny s ureterem podél sakroiliakálního skloubení. K podvázání a. iliaca interna se vypreparuje zadní parietální pobřišnice od promontora směrem dolů a ven, pak se pomocí pinzety a rýhované sondy tupě oddělí a. iliaca communis a po ní se oddělí místo jejího rozdělení na zevní a zevní. jsou nalezeny vnitřní ilické tepny. Nad tímto místem se táhne shora dolů a zvenčí dovnitř světlý provazec močovodu, který se snadno pozná podle růžové barvy, schopnosti se při doteku stahovat (peristalt) a při sklouznutí z prstů vydávat charakteristický pukavý zvuk. Ureter se zatáhne mediálně a vnitřní kyčelní tepna se imobilizuje z membrány pojivové tkáně, podváže se katgutovou nebo lavsanovou ligaturou, která se zavede pod cévu pomocí Deschampsovy jehly s tupým koncem.

Deschampsova jehla by měla být zaváděna velmi opatrně, aby svým hrotem nepoškodila doprovodnou vnitřní ilickou žílu, která v tomto místě prochází z boku a pod stejnojmennou tepnou. Ligaturu je vhodné aplikovat ve vzdálenosti 15-20 mm od místa rozdělení arteria iliaca communis na dvě větve. Bezpečnější je, když není podvázána celá vnitřní kyčelní tepna, ale pouze její přední větev, ale její izolace a umístění závitu pod ní je technicky mnohem obtížnější než podvázání hlavního kmene. Po umístění ligatury pod vnitřní kyčelní tepnu se Deschampsova jehla stáhne zpět a nit se zaváže.

Poté lékař přítomný u operace zkontroluje pulsaci tepen na dolních končetinách. Pokud dojde k pulzaci, pak je vnitřní kyčelní tepna stlačena a lze zavázat druhý uzel; pokud nedojde k pulzaci, pak je podvázána zevní kyčelní tepna, takže je třeba rozvázat první uzel a znovu hledat vnitřní kyčelní tepnu.

Pokračování krvácení po ligaci ilické tepny je způsobeno fungováním tří párů anastomóz:

• mezi tepnami iliopsoas, vycházejícími ze zadního kmene a. iliaca interna, a tepnami lumbálními, odbočujícími z břišní aorty;
• mezi postranními a středními sakrálními tepnami (první vychází ze zadního kmene a. iliaca interna a druhá je nepárová větev břišní aorty);
• mezi střední rektální tepnou, která je větví a. iliaca interna, a horní rektální tepnou, která vychází z a. mesenterica inferior.

Při správném podvázání a. iliaca interna fungují první dva páry anastomóz, které zajišťují dostatečné prokrvení dělohy. Třetí pár se připojuje pouze v případě neadekvátně nízkého podvázání a. iliaca interna. Striktní bilateralita anastomóz umožňuje jednostranné podvázání a. iliaca interna v případě ruptury dělohy a poškození jejích cév na jedné straně. A. T. Bunin a A. L. Gorbunov (1990) se domnívají, že při podvázání a. iliaca interna se krev dostává do jejího lumen přes anastomózy iliopsoas a laterálních sakrálních arterií, ve kterých má průtok krve opačný směr. Po podvázání a. iliaca interna začnou okamžitě fungovat anastomózy, ale krev procházející malými cévami ztrácí své arteriální reologické vlastnosti a její charakteristiky se blíží venózní. V pooperačním období zajišťuje anastomotický systém dostatečné prokrvení dělohy, dostatečné pro normální vývoj následného těhotenství.

Prevence krvácení v poporodním a časném poporodním období:

Včasná a adekvátní léčba zánětlivých onemocnění a komplikací po chirurgických gynekologických zákrocích.

Racionální řízení těhotenství, prevence a léčba komplikací, které vznikají. Při registraci těhotné na prenatální poradně je nutné identifikovat vysoce rizikovou skupinu pro možnost krvácení.

Úplné vyšetření by mělo být provedeno pomocí moderních instrumentálních (ultrazvuk, Doppler, echografické funkční hodnocení stavu fetoplacentárního systému, CTG) a laboratorních výzkumných metod a také konzultovat těhotné ženy s příslušnými odborníky.

V těhotenství je nutné usilovat o udržení fyziologického průběhu gestačního procesu.

U žen s rizikem rozvoje krvácení zahrnují preventivní opatření v ambulantním prostředí organizaci racionálního klidového a výživového režimu, provádění zdravotních procedur zaměřených na zvýšení neuropsychické a fyzické stability těla. To vše přispívá k příznivému průběhu těhotenství, porodu a poporodního období. Způsob fyziopsychoprofylaktické přípravy ženy na porod by neměl být opomíjen.

Během těhotenství se pečlivě sleduje povaha jeho průběhu a možná porušení jsou okamžitě identifikována a odstraněna.

Všechny těhotné ženy s rizikem rozvoje poporodního krvácení, aby mohly provést poslední fázi komplexní prenatální přípravy, 2-3 týdny před porodem, musí být hospitalizovány v nemocnici, kde je vypracován jasný plán vedení porodu a provede se příslušné předběžné vyšetření těhotné ženy.

Při vyšetření se posuzuje stav fetoplacentárního komplexu. Pomocí ultrazvuku se studuje funkční stav plodu, zjišťuje se umístění placenty, její struktura a velikost. V předvečer porodu si posouzení stavu hemostatického systému pacienta zaslouží vážnou pozornost. Krevní komponenty pro případnou transfuzi by měly být také připraveny předem, a to metodami autodárcovství. V nemocnici je nutné vybrat skupinu těhotných k plánovanému provedení císařského řezu.

K přípravě těla na porod, prevenci porodních anomálií a zamezení zvýšené krevní ztráty blíže k očekávanému termínu porodu je nutné připravit tělo na porod, a to i pomocí přípravků s prostaglandinem E2.

Kvalifikované vedení porodu se spolehlivým posouzením porodnické situace, optimální regulace porodu, adekvátní úleva od bolesti (dlouhodobá bolest vyčerpává rezervní síly organismu a narušuje kontraktilní funkci dělohy).

Všechny porody by měly být prováděny za monitorování srdce.

Během procesu vaginálního porodu je nutné sledovat:

• povaha kontraktilní aktivity dělohy;
• korespondence mezi velikostí přítomné části plodu a pánve matky;
• posun prezentující části plodu v souladu s rovinami pánve v různých fázích porodu;
• stavu plodu.

Pokud se vyskytnou porodní anomálie, měly by být včas odstraněny, a pokud se nedostaví žádný účinek, problém by měl být naléhavě vyřešen ve prospěch operativního porodu podle příslušných indikací.

Všechny uterotonické léky musí být předepisovány přísně diferencovaně a podle indikací. V tomto případě musí být pacient pod přísným dohledem lékařů a zdravotnického personálu.

Správné zvládnutí poporodního a poporodního období s včasným užíváním uterotonických léků, včetně metylergometrinu a oxytocinu.

Na konci druhé doby porodní se intravenózně podá 1,0 ml methylergometrinu.

Po narození dítěte se močový měchýř vyprázdní katetrem.

Pečlivé sledování pacientky v časném poporodním období.

Když se objeví první známky krvácení, je nutné přísně dodržovat fáze opatření k boji proti krvácení. Důležitým faktorem při poskytování efektivní péče o masivní krvácení je jasné a konkrétní rozdělení funkčních odpovědností mezi veškerý zdravotnický personál na porodnickém oddělení. Všechna porodnická zařízení musí mít dostatečné zásoby krevních složek a krevních náhrad pro adekvátní infuzní a transfuzní léčbu.

Které lékaře byste měli kontaktovat, pokud máte krvácení v placentě a časné poporodní období:

trápí tě něco? Chcete se dozvědět podrobnější informace o Krvácení v poporodním a časném poporodním období, jeho příčinách, příznacích, způsobech léčby a prevence, průběhu onemocnění a dietě po něm? Nebo potřebujete kontrolu? Můžeš domluvit si schůzku s lékařem– klinika Eurolaboratoř vždy k vašim službám! Nejlepší lékaři vás vyšetří, prostudují vnější znaky a pomohou vám identifikovat onemocnění podle příznaků, poradí vám a poskytnou potřebnou pomoc a stanoví diagnózu. můžete také zavolejte lékaře domů. Klinika Eurolaboratoř otevřeno pro vás nepřetržitě.

Jak kontaktovat kliniku:
Telefonní číslo naší kliniky v Kyjevě: (+38 044) 206-20-00 (multikanál). Sekretářka kliniky vybere vhodný den a čas pro návštěvu lékaře. Naše souřadnice a směr jsou uvedeny

Krvácení z genitálního traktu v časném poporodním období (v prvních 2 hodinách po porodu placenty) může být způsobeno:

Zadržení části placenty v děložní dutině;

Hypotonie a atonie dělohy;

Dědičné nebo získané defekty hemostázy (viz Poruchy hemostatického systému u těhotných žen);

Ruptura dělohy a měkkých tkání porodních cest (viz Porodní trauma matky).

Poporodní krvácení se vyskytuje u 2,5 % všech porodů.

Retence částí placenty v dutině děložní. Krvácení, které začíná po porodu placenty, často závisí na tom, že její část (laloky placenty, membrána) je zadržena v děloze, a tím brání jejímu normálnímu stahu. Příčinou retence částí placenty v děloze je nejčastěji částečná placenta accreta a také nešikovné hospodaření s placentou (nadměrná aktivita). Diagnostika retence částí placenty v děloze není obtížná. Tato patologie je detekována ihned po narození placenty, při jejím pečlivém vyšetření, kdy je stanoven defekt tkáně.

Pokud dojde k defektu v tkáních placenty, membránách, natržené placentě, jakož i cévách umístěných podél okraje placenty a odtržených v místě jejich přechodu k membránám (možnost přetrvávajícího odděleného dalšího lalůčku v dutině děložní), nebo i když jsou pochybnosti o celistvosti placenty, je nutné urychleně provést manuální vyšetření dělohy a odstranění jejího obsahu. Tato operace defektů v placentě se také provádí v nepřítomnosti krvácení, protože přítomnost částí placenty v děloze nakonec vede dříve nebo později ke krvácení a infekci.

Hypotonie a atonie dělohy. Nejčastějšími příčinami krvácení v časném poporodním období jsou hypotenze a atonie dělohy, kdy je narušena poporodní hemostáza a nedochází ke stažení prasklých cévek v oblasti placenty. Hypotonie dělohy je chápáno jako stav, kdy dochází k výraznému snížení jejího tonu a poklesu kontraktility; svaly dělohy reagují na různé podněty, ale míra těchto reakcí je neadekvátní síle podráždění. Hypotenze je reverzibilní stav (obr. 22.7).

Rýže. 22.7.

Dutina děložní je naplněna krví.

S atonií myometrium zcela ztrácí svůj tonus a kontraktilitu. Svaly dělohy nereagují na podněty. Dochází k jakési „paralýze“ dělohy. Atonie dělohy je extrémně vzácná, ale může být zdrojem masivního krvácení.

Hypotonie a atonie dělohy jsou predisponovány nadměrně nízkým nebo vysokým věkem rodících žen, neuroendokrinní insuficiencí, malformacemi dělohy, myomy, dystrofickými změnami ve svalech (předchozí zánětlivé procesy, přítomnost zjizvené tkáně, velký počet předchozích porodů a potratů ); hyperextenze dělohy během těhotenství a porodu (vícečetné těhotenství, polyhydramnion, velký plod); rychlý nebo prodloužený porod se slabým porodem a prodlouženou aktivací oxytocinem; přítomnost rozsáhlé placentární oblasti, zejména v dolním segmentu. Při kombinaci několika výše uvedených důvodů je pozorována těžká děložní hypotenze a krvácení.

Těžké formy děložní hypotenze a masivního krvácení jsou obvykle kombinovány s poruchami hemostázy vyskytujícími se jako diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC syndrom). Zvláštní místo v tomto ohledu zaujímá krvácení, které se objevuje po šoku různé etiologie (toxický, bolestivý, anafylaktický), kolapsu spojeném s kompresním syndromem dolní pudendální žíly nebo na pozadí syndromu kyselé aspirace (Mendelssohnův syndrom), s embolií plodovou vodou. Příčinou děložní hypotenze u těchto patologických stavů je blokáda kontraktilních proteinů dělohy degradačními produkty fibrinu (fibrinogen) nebo plodové vody (častěji je embolie spojena s průnikem malého množství plodové vody, tromboplastinu). z nichž spouští mechanismus diseminované intravaskulární koagulace).

Masivní krvácení po porodu může být projevem syndromu multiorgánového selhání, pozorovaného u gestózy a extragenitální patologie. Současně se na pozadí mikrocirkulační insuficience ve svalech dělohy vyvíjejí ischemické a dystrofické změny a krvácení, které charakterizují vývoj šokového děložního syndromu. Existuje vztah mezi závažností celkového stavu ženy a hloubkou poškození dělohy.

Opatření k zastavení krvácení při poruše kontraktility dělohy

Všechna opatření k zastavení krvácení se provádějí na pozadí infuzní-transfuzní terapie v následujícím pořadí.

1. Vyprázdnění močového měchýře katetrem.

2. Při ztrátě krve nad 350 ml se provádí zevní masáž dělohy přes přední stěnu břišní. Položte ruku na spodní část dělohy a začněte provádět lehké masážní pohyby. Jakmile děloha zhustne, pomocí Crede-Lazarevichovy techniky se z ní vytlačí nahromaděné sraženiny. Současně se podávají uterotonické léky (oxytocin, metylergometrin). Dobře se osvědčil tuzemský lék oraxoprostol. Na spodní část břicha se položí ledový obklad.

3. Pokud krvácení pokračuje a ztráta krve přesahuje 400 ml nebo je rychlost krvácení vysoká, je nutné provést manuální vyšetření dělohy v narkóze, při kterém je odstraněn její obsah (membrány, krevní sraženiny), po kterém se provede zevní -vnitřní masáž dělohy se provádí na pěsti (obr. 22.8). Ruka umístěná v děloze je sevřená v pěst; na pěst, jako na stojáka, vnější rukou přes přední stěnu břišní postupně masírujte různé části děložní stěny a současně přitlačujte dělohu k symfýze stydké. Současně s manuálním vyšetřením dělohy se intravenózně aplikuje oxytocin (5 jednotek ve 250 ml 5% roztoku glukózy) s prostaglandiny. Po kontrakci dělohy se ruka z dělohy vyjme. Následně se kontroluje tonus dělohy a intravenózně se podávají léky, které dělohu stahují.

4. Při pokračování krvácení, jehož objem je 1000-1200 ml, je třeba rozhodnout o otázce chirurgické léčby a odstranění dělohy. Nelze spoléhat na opakované podávání oxytocinu, manuální vyšetření a masáž dělohy, pokud nebyly napoprvé účinné. Ztráta času při opakování těchto metod vede ke zvýšeným krevním ztrátám a zhoršení stavu matky: krvácení je masivní, hemostáza je narušena, vzniká hemoragický šok a prognóza pro pacientku se stává nepříznivou.

V procesu přípravy na operaci se používá řada opatření, která zabraňují průtoku krve do dělohy a způsobují ischemii, a tím zvyšují děložní kontrakce. Toho dosáhneme přitlačením břišní aorty k páteři přes přední břišní stěnu (obr. 22.9). Chcete-li posílit děložní kontrakce, můžete na děložní čípek aplikovat svorky podle Baksheeva. Za tímto účelem je děložní čípek vystaven zrcadlům. Po jeho stranách jsou umístěni 3-4 potratáři. V tomto případě je jedna větev svorky umístěna na vnitřním povrchu krku, druhá - na vnějším povrchu. Zatažením za rukojeti svorek se děloha posune dolů. Reflexní působení na děložní hrdlo a případné stlačení sestupných větví děložních tepen napomáhá ke snížení krevních ztrát. Pokud se krvácení zastaví, postupně se odstraňují potratové kleštiny. Chirurgická léčba děložní hypotenze by měla být prováděna na pozadí intenzivní komplexní terapie, infuzní a transfuzní terapie s použitím moderní anestezie a umělé ventilace. Pokud je operace provedena rychle se ztrátou krve nepřesahující 1300-1500 ml a komplexní terapie stabilizovala funkce životně důležitých systémů, můžete se omezit na supravaginální amputaci dělohy. Pokud krvácení pokračuje s jasným porušením hemostázy, rozvojem syndromu diseminované intravaskulární koagulace a hemoragického šoku, je indikována hysterektomie. Při operaci (exstirpace nebo amputace) by měla být dutina břišní po exstirpaci drénována, pochva je navíc ponechána nesešitá. Ligace cév dělohy jako nezávislá chirurgická metoda zastavení krvácení se nerozšířila. Po exstirpaci dělohy na pozadí rozvinutého obrazu syndromu diseminované intravaskulární koagulace je možné krvácení z poševního pahýlu. V této situaci je nutné podvázat vnitřní ilické tepny. Nadějně se jeví metoda zástavy krvácení embolizací děložních cév.

Klinický obraz. Hlavním příznakem hypotenze dělohy je krvácení. Krev se uvolňuje v různě velkých sraženinách nebo vytéká proudem. Krvácení může mít vlnový charakter: zastaví se a poté se znovu obnoví. Následné kontrakce jsou vzácné a krátké. Při vyšetření je děloha ochablá, velké velikosti, její horní hranice dosahuje k pupku a výše. Při provádění zevní masáže dělohy se z ní uvolňují krevní sraženiny, po kterých lze obnovit tonus dělohy, ale pak je opět možná hypotenze.

Při atonii je děloha měkká, těstovitá, její obrysy nejsou vymezeny. Zdá se, že děloha se šíří po břišní dutině. Jeho dno dosahuje xiphoidního výběžku. Dochází k trvalému a silnému krvácení. Pokud není poskytnuta včasná pomoc, rychle se rozvíjí klinický obraz hemoragického šoku. Objevuje se bledost kůže, tachykardie, hypotenze a chlad na končetinách. Množství krve ztracené ženou po porodu nemusí vždy odpovídat závažnosti onemocnění. Klinický obraz do značné míry závisí na počátečním stavu ženy po porodu a rychlosti krvácení. Při rychlé ztrátě krve se během několika minut může rozvinout hemoragický šok.

Diagnostika. S přihlédnutím k povaze krvácení a stavu dělohy není diagnostika děložní hypotenze obtížná. Krev se nejprve uvolňuje se sraženinami, následně však ztrácí schopnost srážení. Stupeň postižení kontraktility dělohy lze objasnit vložením ruky do její dutiny při manuálním vyšetření. Při normální motorické funkci dělohy je síla děložních kontrakcí zřetelně cítit rukou vsunutou do její dutiny. Při atonii nejsou kontrakce, děloha nereaguje na mechanickou stimulaci, zatímco u hypotenze jsou slabé kontrakce jako reakce na mechanickou stimulaci.

Diferenciální diagnostika se obvykle provádí mezi hypotenzí dělohy a traumatickým poraněním porodních cest. Závažné krvácení s uvolněnou velkou dělohou špatně tvarovanou přes přední stěnu břišní svědčí o hypotonickém krvácení; krvácení s hustou, dobře staženou dělohou svědčí o poškození měkkých tkání, děložního čípku nebo pochvy, které jsou definitivně diagnostikovány vyšetřením vaginálním zrcadlem. Opatření k zastavení krvácení.

Prevence. V poporodním období zahrnuje prevence krvácení následující.

1. Včasná léčba zánětlivých onemocnění, boj proti umělým potratům a samovolným potratům.

2. Racionální vedení těhotenství, prevence gestózy a těhotenských komplikací, plná psychofyziologická a preventivní příprava na porod.

3. Racionální vedení porodu: správné zhodnocení porodnické situace, optimální regulace porodu, úleva od bolesti při porodu a včasné řešení problematiky operačního porodu.

4. Racionální zvládání poporodního období, profylaktické podávání léků, které způsobují děložní stahy, počínaje koncem vypuzovacího období, včetně poporodního období a prvních 2 hodin časného poporodního období.

5. Zvýšená kontraktilita poporodní dělohy.

Povinné je vyprázdnění močového měchýře po porodu dítěte, led na podbřišku po porodu placenty, pravidelná vnější masáž dělohy, pečlivé zaznamenávání množství ztracené krve a posouzení celkového stavu ženy po porodu. .

Děložní poporodní krvácení – tento termín se nejčastěji používá u rodících žen při krvavém výtoku na konci porodu. Mnoho lidí propadá panice, protože netuší, jak dlouho může takové krvácení pokračovat, jakou intenzitu výtoku lze považovat za normální a jak rozpoznat, kde je projev normální a kde je patologie.

Aby se takové situace vyloučily, musí s ní lékař nebo porodník v předvečer propuštění ženy promluvit, ve kterém vysvětlí trvání a rysy poporodního období a také naplánuje plánovanou návštěvu gynekologa, obvykle po 10 dní.

Vlastnosti poporodního období

Trvání poporodního krvácení

Během normálního průběhu tohoto období lze výtok s krví normálně pozorovat ne déle než 2-3 dny. Jedná se o přirozený proces, který se v gynekologii obvykle nazývá lochie.

Jak mnoho lidí ví, porod končí porodem placenty, jinými slovy je místo dítěte odtrženo od vnitřní výstelky dělohy a vyvedeno porodními cestami. V důsledku toho se v procesu avulze vytváří povrch rány značné velikosti, jehož hojení vyžaduje čas. Lochia je sekret z rány, který se může uvolnit z rány na vnitřní výstelce dělohy, než se zahojí.

V prvních dnech po narození dítěte se lochia jeví jako krev s kousky decidua. Dále, jak se děloha stahuje a vrací se do své předchozí velikosti, k sekretu se přidává tkáňový mok a krevní plazma a pokračuje také oddělování hlenu s leukocyty a částicemi decidua. Proto se dva dny po porodu výtok změní na krvavě serózní a poté zcela serózní. Barva se také mění: z hnědé a jasně červené se zpočátku stává nažloutlá.

Spolu s barvou výboje se mění i jeho intenzita směrem k poklesu. Zastavení vypouštění je pozorováno po 5-6 týdnech. Pokud výtok přetrvává, zesílí nebo se stane krvavějším, měli byste okamžitě vyhledat lékaře.

Změny v děloze a děložním čípku

Samotná děloha a její děložní hrdlo také prochází fází změn. Poporodní období trvá v průměru asi 6-8 týdnů. Během této doby se vnitřní povrch rány v děloze zhojí a samotná děloha se zmenší na standardní (prenatální) velikosti, navíc dochází k tvorbě děložního hrdla;

Nejvýraznější stadium involuce (reverzní vývoj) dělohy nastává v prvních 2 týdnech po porodu. Na konci prvního dne po porodu lze v oblasti pupku nahmatat děložní fundus a díky normální peristaltice se děloha denně snižuje o 2 centimetry (šířka jednoho prstu).

S klesající výškou fundu orgánu se snižují i ​​další parametry dělohy. Zužuje se v průměru a zplošťuje se. Asi 10 dní po porodu fundus dělohy klesne pod hranice stydkých kostí a přestane být prohmatán přes přední stěnu břišní. Při gynekologickém vyšetření lze zjistit, že děloha je ve velikosti 9-10 týdnů těhotenství.

Paralelně s tímto procesem dochází k tvorbě děložního čípku. Cervikální kanál se postupně zužuje a po 72 hodinách se stává průchodným pouze pro jeden prst. Nejprve se uzavře vnitřní hltan a poté vnější hltan. K úplnému uzavření vnitřního hltanu dochází během 10 dnů, zatímco vnější hltan vyžaduje 16-20 dnů.

Jak se nazývá poporodní krvácení?

Pokud se krvácení objeví 2 hodiny nebo během následujících 42 dnů po porodu, nazývá se pozdní.

Pokud je zaznamenána intenzivní ztráta krve do dvou hodin nebo bezprostředně po narození, pak se nazývá časná.

Poporodní krvácení je závažná porodnická komplikace, která může způsobit smrt rodící ženy.

Závažnost krvácení závisí na množství krevních ztrát. Zdravá rodící žena ztrácí během porodu asi 0,5 % své tělesné hmotnosti, zatímco u gestózy, koagulopatie a anémie toto číslo klesá na 0,3 % její tělesné hmotnosti. Při větší ztrátě krve (z vypočteného množství) v časném poporodním období hovoří o časném poporodním krvácení. Vyžaduje okamžitá resuscitační opatření a v některých případech je nutný chirurgický zákrok.

Příčiny poporodního krvácení

Existuje mnoho důvodů pro krvácení v časném a pozdním poporodním období.

Hypotonie nebo atonie dělohy

Je to jeden z hlavních faktorů vyvolávajících krvácení. Hypotenze dělohy je stav, kdy dochází ke snížení tonusu a kontraktility orgánu. Při atonii se kontraktilní aktivita a tonus dělohy prudce sníží nebo úplně chybí, zatímco děloha je v paralyzovaném stavu. Naštěstí je atonie velmi vzácný jev, ale je velmi nebezpečný kvůli rozvoji masivního krvácení, které nelze léčit konzervativní terapií. V časném období po porodu se rozvíjí krvácení, které je spojeno se zhoršeným tonusem dělohy. Snížení tonusu dělohy může být způsobeno jedním z následujících faktorů:

ztráta myometria v přítomnosti degenerativních, zánětlivých nebo jizevnatých změn, schopnost normálních kontrakcí;

silná únava svalových vláken, která může být způsobena rychlým, rychlým nebo vleklým porodem, iracionálním užíváním kontrahujících látek;

nadměrné nadměrné roztažení dělohy, které je pozorováno v přítomnosti velkého plodu, vícečetných těhotenství nebo polyhydramnia.

Následující faktory vedou k rozvoji atonie nebo hypotenze:

DIC syndrom jakékoliv etiologie (embolie plodovou vodou, anafylaktický, hemoragický šok);

chronická extragenitální onemocnění, gestóza;

abnormality placenty (odtržení nebo prezentace);

anomálie generických sil;

komplikace těhotenství;

patologické stavy dělohy:

• hyperextenze dělohy během těhotenství (polyhydramnion, velký plod);

  strukturně-dystrofické změny (velký počet porodů v anamnéze, záněty);

  pooperační uzliny na děloze;

  vývojové vady;

  myomatózní uzliny;

mladý věk.

Poruchy odlučování placenty

Po období vypuzení plodu začíná třetí období (následné), během kterého se placenta odděluje od děložní stěny a odchází porodními cestami. Bezprostředně po porodu placenty začíná časné poporodní období, které trvá, jak již bylo uvedeno výše, 2 hodiny. Toto období je nejnebezpečnější, proto je nutná mimořádná pozornost nejen ze strany rodící ženy, ale také ze strany zdravotnického personálu porodnice. Po narození je místo dítěte vyšetřeno z hlediska celistvosti, aby se vyloučila přítomnost jeho zbytků v děloze. Takové zbytkové účinky mohou následně způsobit masivní krvácení, měsíc po porodu, na pozadí absolutního zdraví ženy.

Případová studie: V noci byla na chirurgické oddělení přijata mladá žena s měsíčním dítětem, které onemocnělo. Když bylo dítě na operaci, matka začala silně krvácet, kvůli čemuž sestry bez konzultace s chirurgem okamžitě zavolaly gynekologa. Z rozhovoru s pacientkou bylo zjištěno, že porod proběhl před měsícem, před tím se cítila dobře a výtok odpovídal normě co do délky i intenzity. 10 dní po porodu byla objednaná v prenatální poradně a vše proběhlo v pořádku a krvácení podle ní bylo příčinou stresu z nemoci dítěte. Při gynekologickém vyšetření bylo zjištěno, že děloha je zvětšená na 9-10 týdnů, měkká, citlivá na palpaci. Přílohy bez patologií. Cervikální kanál umožňuje volně procházet jedním prstem a vypouští krev a kousky placentární tkáně. Byla nutná urgentní kyretáž, při které byly odstraněny lalůčky placenty. Po zákroku byla ženě předepsána infuzní terapie, doplňky železa (hemoglobin byl přirozeně snížen) a antibiotika. Byla propuštěna v uspokojivém stavu.

Takové krvácení, ke kterému dochází měsíc po porodu, je bohužel zcela běžné. Samozřejmě v takových případech padá veškerá vina na lékaře, který dítě přivedl na svět. Protože přehlédl, že placenta postrádá určitý lalok, nebo to byl obecně další lalok, který existoval odděleně od místa dítěte, a v takových případech neučinil potřebná opatření. Jak však říkají porodníci: "Neexistuje placenta, která by se nedala složit." Jinými slovy, nepřítomnost lalůčku, zejména dalšího, je velmi snadné přehlédnout, ale stojí za to si uvědomit, že lékař je pouze člověk, a ne rentgenový přístroj. V dobrých porodnicích, když je rodící žena propuštěna, podstoupí ultrazvuk dělohy, bohužel však takové přístroje nejsou všude dostupné. Pokud jde o pacientku, stále by měla krvácení, pouze v tomto konkrétním případě to bylo vyprovokováno silným stresem.

Trauma porodních cest

Porodnické trauma hraje důležitou roli v rozvoji poporodního krvácení (obvykle v prvních několika hodinách). Pokud se objeví silný výtok s krví z porodních cest, musí porodník především vyloučit poškození pohlavního ústrojí. Integrita může být ohrožena v:

• čípek;

  vagína.

Někdy je ruptura dělohy tak dlouhá (3. a 4. stupeň), že se šíří do spodního segmentu dělohy a poševních kleneb. K ruptuře může dojít spontánně, během procesu vypuzení plodu (například při rychlém porodu), nebo v důsledku lékařských postupů, které se používají při extrakci dítěte (aplikace vakuového eskochleátoru, porodnické kleště).

Po císařském řezu může být krvácení způsobeno porušením techniky při aplikaci stehů (například oddělení stehů na děloze, vynechaná nesešitá céva). V pooperačním období se navíc může objevit krvácení, vyprovokované podáváním antikoagulancií (snižují srážlivost krve) a antiagregancií (ředění krve).

Ruptura dělohy může být způsobena následujícími faktory:

úzká pánev;

stimulace porodu;

porodnické manipulace (nitroděložní nebo vnější rotace plodu);

užívání intrauterinních antikoncepčních prostředků;

potraty a kyretáž;

jizvy na děloze v důsledku předchozích chirurgických zákroků.

Nemoci krve

Různé krevní patologie, které jsou spojeny s poruchami koagulace, by měly být také považovány za jeden z faktorů vyvolávajících výskyt krvácení. Tyto zahrnují:

hypofibrinogenemie;

von Willerbrandova choroba;

hemofilie.

Nelze také vyloučit krvácení způsobené onemocněním jater (mnoho z koagulačních faktorů je produkováno játry).

Klinický obraz

Časné poporodní krvácení je spojeno s poruchou kontraktility a tonusu dělohy, proto by žena měla zůstat v prvních hodinách po porodu pod přísným dohledem zdravotnického personálu porodního sálu. Každá žena by měla vědět, že po porodu by neměla 2 hodiny spát. Faktem je, že těžké krvácení se může otevřít každou chvíli a není pravda, že v blízkosti bude přítomen lékař nebo porodník. Atonické a hypotonické krvácení se vyskytuje dvěma způsoby:

krvácení je okamžitě masivní. V takových případech je děloha ochablá a uvolněná, její hranice nejsou vymezeny. Zevní masáž, kontrahování léků a ruční ovládání dělohy nemá žádný účinek. Vzhledem k přítomnosti vysokého rizika komplikací (hemoragický šok, diseminovaná intravaskulární koagulace) by měla být rodící žena okamžitě operována;

krvácení má vlnovitý charakter. Děloha se periodicky stahuje a poté se uvolňuje, takže krev se uvolňuje po částech, každá po 150-300 ml. Pozitivně působí zevní masáž dělohy a kontrakční léky. V určitém okamžiku se však krvácení zvyšuje, stav pacienta se prudce zhoršuje a objevují se výše popsané komplikace.

Vyvstává otázka: jak lze určit přítomnost takové patologie, když je žena doma? Nejprve si musíte pamatovat, že celkový objem výtoku (lochia) po celou dobu zotavení (6-8 týdnů) by měl být v rozmezí 0,5-1,5 litru. Přítomnost jakékoli odchylky od normy je důvodem k okamžitému kontaktu s gynekologem:

Výtok s nepříjemným zápachem

Ostrý nebo hnisavý zápach výtoku a dokonce i krve po 4 dnech od narození naznačuje, že se v děloze nebo endometritidě vyvinul zánětlivý proces. Kromě výtoku vás může upozornit i přítomnost bolesti v podbřišku nebo horečka.

Silné krvácení

Vzhled takového výtoku, zejména pokud lochia již získala nažloutlou nebo šedavou barvu, by měl ženu alarmovat a varovat. Takové krvácení může být buď okamžité, nebo periodické a ve výtoku mohou být přítomny krevní sraženiny. Krev ve výtoku může změnit svou barvu z jasně šarlatové na tmavou. Trpí i celkový zdravotní stav pacienta. Objevují se závratě, slabost, zrychlené dýchání a srdeční frekvence, žena může pociťovat neustálou zimnici. Přítomnost takových příznaků naznačuje přítomnost zbytků placenty v děloze.

Silné krvácení

Pokud dojde k dostatečně masivnímu krvácení, měli byste okamžitě zavolat sanitku. Abyste mohli nezávisle určit stupeň intenzity krvácení, musíte vzít v úvahu počet vložek vyměněných za hodinu, pokud je jich několik, musíte navštívit lékaře. V takových případech je zakázáno jít ke gynekologovi sami, protože existuje vysoká pravděpodobnost ztráty vědomí přímo na ulici.

Zastavení výboje

Rovněž nelze vyloučit takový scénář, jako je náhlé zastavení výtoku; Tento stav vyžaduje lékařskou péči.

Poporodní krvácení nemůže trvat déle než 7 dní a je podobné silné menstruaci. Pokud dojde k jakékoli odchylce od načasování zastavení výtoku, měla by být mladá matka opatrná a vyhledat radu lékaře.

Léčba

Poté, co došlo k porodu placenty, je přijata řada opatření, která zabrání rozvoji časného poporodního krvácení.

Rodící žena je ponechána na porodním sále

Je nutná přítomnost ženy na porodním sále po dobu 2 hodin po ukončení porodu, aby byla včas přijata nouzová opatření v případě možného krvácení. Po tuto dobu je žena pod dohledem zdravotnického personálu, který sleduje puls a krevní tlak, množství krvácení, sleduje stav a barvu kůže. Jak bylo uvedeno výše, přípustná ztráta krve při porodu by neměla přesáhnout 0,5 % celkové tělesné hmotnosti (asi 400 ml). Je-li přítomen opak, měl by být tento stav považován za poporodní krvácení a měla by být přijata opatření k jeho odstranění.

Vyprázdnění močového měchýře

Po dokončení porodu je moč z těla odstraněna katetrem. To je nutné k úplnému vyprázdnění močového měchýře, který, když je plný, může tlačit na dělohu. Takový tlak může narušit normální kontraktilní aktivitu orgánu a v důsledku toho vyvolat krvácení.

Inspekce placenty

Po narození dítěte ho musí porodník nutně vyšetřit, aby vyloučil nebo potvrdil integritu placenty, určil přítomnost jejích dalších lalůčků a také jejich možné oddělení a zadržení v dutině děložní. Pokud existují pochybnosti o integritě, proveďte manuální vyšetření dělohy v anestezii. Během vyšetření lékař provádí:

ruční masáž dělohy na pěst (velmi opatrně);

odstranění krevních sraženin, membrán a zbytků placenty;

vyšetření na rupturu a jiná poranění dělohy.

Podávání uterotonik

Po narození dítěte se intravenózně a někdy intramuskulárně podávají léky, které stahují dělohu (Methylergometrin, Oxytocin). Zabraňují rozvoji děložní atonie a zvyšují její kontraktilitu.

Vyšetření porodních cest

Donedávna se vyšetření porodních cest po porodu provádělo pouze v případě, že žena rodila poprvé. Dnes je tato manipulace povinná pro všechny rodící ženy bez ohledu na počet porodů v anamnéze. Při vyšetření se zjišťuje celistvost pochvy a děložního čípku, klitorisu a měkké tkáně hráze. Pokud dojde k ruptuře, sešijí se v lokální anestezii.

Algoritmus působení v přítomnosti časného poporodního krvácení

Pokud je pozorováno zvýšené krvácení během prvních dvou hodin po ukončení porodu (500 ml nebo více), lékaři provádějí následující opatření:

vnější masáž děložní dutiny;

chlad v dolní části břicha;

intravenózní podávání uterotonik ve zvýšených dávkách;

vyprázdnění močového měchýře (za předpokladu, že tak nebylo provedeno dříve).

Chcete-li provést masáž, položte ruku na děložní pozadí a opatrně provádějte mačkání a povolování, dokud se úplně nestáhne. Tento postup není pro ženu příliš příjemný, ale dá se celkem snést.

Manuální masáž dělohy

Provádí se v celkové anestezii. Do děložní dutiny se vloží ruka a po prozkoumání stěn orgánu se sevře v pěst. Zároveň druhá ruka zvenčí provádí masážní pohyby.

Tamponáda zadní klenby poševní

Do zadního poševního fornixu se zavede tampon namočený v éteru, což vede ke kontrakci dělohy.

Pokud výše uvedená opatření nepřinesou výsledky, krvácení zesílí a dosáhne objemu 1 litru, je rozhodnuto o otázce nouzové operace. Současně se provádí nitrožilní podávání plazmy, roztoků a krevních přípravků k obnovení krevních ztrát. Používané chirurgické zákroky:

podvázání ilické tepny;

podvázání ovariálních tepen;

podvázání děložních tepen;

extrakce nebo amputace dělohy (podle potřeby).

Zastavení krvácení v pozdním poporodním období

K pozdnímu poporodnímu krvácení dochází v důsledku zadržení částí blan a placenty v dutině děložní, méně často krevních sraženin. Algoritmus pro poskytování pomoci je následující:

okamžitá hospitalizace pacientky na gynekologickém oddělení;

příprava na děložní kyretáž (podávání kontrahujících léků, infuzní terapie);

provedení kyretáže děložní dutiny a exstirpace zbývající placenty se sraženinami (v anestezii);

led na spodní části břicha po dobu 2 hodin;

další infuzní terapie a v případě potřeby transfuze krevních produktů;

předepisování antibiotik;

předepisování vitamínů, doplňků železa, uterotonika.

Prevence poporodního krvácení u rodičky

Aby se zabránilo výskytu krvácení v pozdějších fázích po porodu, může mladá matka dodržovat následující pokyny:

Pozor na močový měchýř.

Je nutné pravidelně vyprazdňovat měchýř, aby nedošlo k přeplnění, to platí zejména v prvních dnech po porodu. Během pobytu v porodnici je potřeba každé 3 hodiny na záchod, i když není nutkání. Doma je také potřeba se včas vymočit a zabránit přetékání močového měchýře.

Krmení dítěte na požádání.

Časté přikládání dítěte k prsu umožňuje nejen navázat a posílit psychický a fyzický kontakt mezi dítětem a matkou. Podráždění bradavek vyvolává syntézu exogenního oxytoncinu, který stimuluje kontraktilní aktivitu dělohy a zvyšuje výtok (přirozené vyprazdňování dělohy).

Lehněte si na břicho.

Horizontální poloha podporuje lepší odtok sekretu a zvýšenou kontraktilní aktivitu dělohy.

Chlad v podbřišku.

Pokud je to možné, měla by rodící žena aplikovat led na podbřišek, alespoň 4 aplikace denně. Chlad podporuje stahy dělohy a vyvolává kontraktilní činnost cév na vnitřní výstelce dělohy.

Poporodní krvácení. Klasifikace

Definice 1

Poporodní krvácení je ztráta více než 0,5 litru krve porodními cestami po porodu a více než jeden litr po císařském řezu.

Ve většině případů se odhaduje ztráta krve přibližně 500 ml, což znamená podhodnocení skutečného obrazu ztráty krve. Za fyziologickou se běžně považuje ztráta krve do 0,5 % tělesné hmotnosti ženy.

Krvácení se může rozvinout po normálním i patologickém porodu.

Těžká ztráta krve vede k

• rozvoj akutní anémie u rodící ženy;
• narušení fungování životně důležitých orgánů (plíce, mozek, ledviny);
• vazospazmus přední hypofýzy a rozvoj Sheehanova syndromu.

Klasifikace krvácení v poporodním období podle doby výskytu:

• časné krvácení se objeví do 24 hodin po porodu;
• v časném poporodním období - dvě hodiny po porodu;
• pozdní krvácení se objeví po 24 hodinách po porodu;
• v pozdním poporodním období - do 42 dnů po porodu.

Klasifikace Světové zdravotnické organizace identifikuje následující typy krvácení:

• primární poporodní období;
• sekundární poporodní období;
• opožděné oddělení a uvolnění placenty.

Krvácení v časném poporodním období

Definice 2

Krvácení, ke kterému dochází v časném poporodním období, se nazývá patologické krvácení z ženských genitálií během prvních dvou hodin po porodu. Vyskytuje se u 2–5 % porodů.

Hlavní příčiny krvácení v časném poporodním období:

• hypotenze a atonie dělohy;
• patologie systému koagulace krve, zhoršená hemostáza, koagulopatie;
• poranění měkkých tkání porodních cest;
• iracionální lékové podávání léků (dlouhodobé užívání spazmolytických a tokolytických léků, antikoagulancia, antiagregancia, masivní infuze roztoků).

Krvácení v pozdním poporodním období

V pozdním poporodním období dochází ke krvácení do dvou hodin a do 42 dnů po porodu. Nejčastěji se pozdní krvácení po porodu objevuje 7-12 dní po porodu.

Při normální involuci a normálním stavu matky trvá děložní krvácení v poporodním období až 3-4 dny, je tmavé barvy a v mírném množství. Krvavý výtok je pozorován až týden.

Příčiny pozdního poporodního krvácení jsou různé:

• poruchy v procesech endometriální epitelizace a involuce dělohy;
• benigní nebo maligní onemocnění dělohy (rakovina děložního čípku, submukózní děložní myomy);
• retence částí placenty v děloze;
• snížená kontraktilita dělohy;
• neúplná ruptura dělohy;
• poporodní infekce;
• selhání jizvy po císařském řezu;
• chorionepitheliom;
• placentární polyp;
• vrozené kuugolopatie;
• retence částí placenty v děloze;
• odmítnutí mrtvé tkáně po porodu;
• dehiscence okrajů rány po císařském řezu.

Klinické projevy pozdního krvácení:

• krvavý výtok z dělohy, hojný nebo skromný, se vyvíjí postupně, může být periodický nebo konstantní;
• bolest v celém břiše nebo dolní části břicha - bolest, křeče, konstantní nebo opakující se;
• Při infekci se zvyšuje pocení, objevují se bolesti hlavy, zimnice a stoupá tělesná teplota.

Při masivním krvácení se rozvíjí syndrom diseminované intravaskulární koagulace nebo hemoragický šok. Za přítomnosti infekčního procesu se objevuje tachykardie, krevní výtok získává nepříjemný zápach, bolest v dolní části břicha a poporodní žena má horečku.

Aby se zabránilo poporodnímu krvácení, je nutné rychle identifikovat ženy s rizikem krvácení:

• s hyperextenzí dělohy;
• mnohorodý;
• mít v anamnéze potrat;
• mající vrozené koagulopatie a zánětlivá onemocnění pohlavních orgánů;
• s preeklampsií.