Akutní ochablá paralýza u dětí a dospělých. Paralýza a paréza - co to je?

K periferní paréze nebo paralýze dochází, když je periferní motorický neuron kortikomuskulární dráhy poškozen na jakékoli úrovni, tj. v oblasti periferního nervu, plexu, předního kořene a předních rohů míchy nebo motorických jader hlavových nervů.

Rozložení motorických poruch odpovídá zóně inervace a počtu postižených motorických neuronů. Často se ukáže, že je omezená. Mnohočetné poškození nervů je však možné u polyneuropatie a polyneuritidy a rozsáhlého poškození předních rohů s klíšťovou encefalitidou a poliomyelitidou.

Snížení nebo vymizení reflexů je pozorováno u lézí v oblasti reflexního oblouku tohoto reflexu, stejně jako u stavů doprovázených náhlou a rozšířenou inhibicí (šok, kolaps) po úrazech, akutních poruchách krevního oběhu, intoxikaci a infekcích.

Poškození periferního, motorického neuronu nebo segmentálního centra způsobuje snížení nebo vymizení reflexů na úrovni léze. Výjimku z tohoto pravidla tvoří abdominální a plantární reflex, které mizí nejen při poškození jejich reflexních oblouků, ale i při poškození pyramidálních drah. Vysvětluje se to tím, že kožní reflexy nejsou vrozené, ale vyvíjejí se postupně, jak dítě vyvíjí dobrovolné pohyby (chůze atd.). Proto při narušení spojení mezi motorickým segmentovým aparátem a kůrou tyto pozdě se objevující reflexy zmizí. V ojedinělých případech dochází k symetrické absenci resp prudký pokles hluboké reflexy zdravých lidí; břišní reflexy často chybí s ochablou břišní stěnou.

Při periferní paréze nejsou žádné ochranné reflexy a doprovodné pohyby. Tonus paretických svalů je proto snížen tenhle typ paréza (ochrnutí) a je charakterizována jako „ochablá“. Neexistují žádné patologické reflexy. Patologický proces vyvíjející se v motorických nervových buňkách nebo vláknech může způsobit degeneraci nervových vláken, jako je periaxonální proces nebo Wallerova degenerace. Ve svalech zbavených normálních trofických a motorických impulsů se rozvíjejí atrofické a dystrofické procesy. Svaly ztrácejí své základní vlastnosti – kontraktilitu, elasticitu, tonus, elektrickou a nakonec i mechanickou dráždivost.

V současné době je hlavní metodou používanou v instrumentální diagnostice centrální a periferní obrny ENMG. Metoda je založena na zaznamenávání reakcí zkoumaného svalu na podráždění nervů pulzním proudem. Elektrický proud, šířící se distálně podél nervu, způsobuje akční potenciály motorických jednotek (MUAP) svalu, nazývané „M-odpověď“. Šíření vzruchu podél nervu se realizuje proximálně podél aferentních vláken, poté se impuls přepne z buněk míšních ganglií do buněk dorzálních rohů míšních, dále do motorických neuronů a nakonec podél eferentních vlákna nervu do svalu. Výsledný potenciál se nazývá „H-reflex“. Diferenciální diagnostika centrální a periferní paralýzy se provádí na základě stanovení latentních period popsaných potenciálů. Při narušení vodivosti periferního motorického neuronu je zaznamenáno zvýšení latentní periody M-odpovědi a H-reflexu v důsledku
snížení rychlosti vzruchu podél eferentních vláken postiženého nervu. Komparativní analýza změn latentních period detekovatelných potenciálů zároveň umožňuje diagnostikovat míru poškození nervů a míru zapojení míšních neuronů a aferentních vláken do patologického procesu. Při úplné degeneraci nervu není M-odpověď a H-reflex detekován.

Při poškození centrálního motorického neuronu zůstává latentní perioda M-odpovědi nezměněna někdy je určeno zvýšení latentní periody H-reflexu v důsledku prodloužení centrální doby zpoždění (propagace impulsu podél páteře); neurony).

Při narušení inervace svalů v nich postupně vzniká atrofie, která se vyjasní po

2 týdny nebo více po vývoji patologického procesu. Atrofie je důsledkem degenerace svalových vláken, jejich nahrazení tukem a pojivovou tkání. Objem atrofických svalů je zmenšen, jsou měkké a ochablé. Svalová atrofie je také pozorována při dlouhodobé absenci pohybu v končetinách v důsledku patologických procesů v kostech, kloubech nebo svalech.

Pro myopatie (progresivní svalové dystrofie) svalová inervace je zachována, ale dochází k metabolickým poruchám vedoucím k těžké atrofii.

Svalová hypertrofie se vyvíjí se zvýšenou prací zdravých svalů, doprovázená zvětšením jejich objemu a hustoty pod napětím. Falešná hypertrofie je pozorována při metabolických poruchách ve svalech, kdy se myofibrily rozpadají a jsou nahrazeny tukovou tkání.

Takové svaly jsou hrudkovité a měkké, jejich objem je zvětšený.

Vzhledem k tomu, že kromě motorických nervů obsahují periferní nervy a plexy senzorická a autonomní vlákna, bývá ochablá paréza kombinována s lokálními poruchami citlivosti a vegetativně-trofickými příznaky a také s poklesem nebo ztrátou odpovídajících reflexů.

Při poškození jednoho nervu vzniká paréza určitých svalů inervovaných tímto nervem a patognomické poruchy hybnosti. Ano, pro radiální nerv typická je „vislá“ ruka, pro loketní nerv – „drápy“, střední – „opičí“ ruka, fibulární – „visící“ noha, pro tibiální nerv – „patní“ noha nebo „kladivo“ “prsty. V oblasti parézy se vyvíjejí senzorické a trofické poruchy. Autonomně-trofické poruchy jsou zvláště výrazné u lézí středního a tibiálního nervu.

Při mnohočetném poškození nervů (polyneuritida, polyneuropatie) dochází k ochablé paréze více končetin v kombinaci s poruchami citlivosti a trofismu, obvykle výraznější v distálních částech končetin. Při poškození nervových pletení se na odpovídajících končetinách rozvíjejí poruchy hybnosti, jako je ochablé ochrnutí s absencí reflexů v kombinaci s citlivými a vegetativně-trofickými příznaky. V případě porážky brachiální plexus Zvláště charakteristické jsou dva typy paréz: horní (proximální) - Erba - Dyushenna (s poškozením horního primárního svazku) a dolní (distální) - Dezherin-Klumpke (s poškozením dolního primárního svazku).

Syndrom „paralyzujícího ischias“ – zhoršená pohyblivost v hlezenním kloubu s poklesem chodidla, porucha citlivosti, nedostatek patního reflexu – je spojena s ischemií v oblasti bederního rozšíření míchy v důsledku poruchy prokrvení bazénu

Adamkiewiczova tepna v důsledku jejího stlačení meziobratlovou ploténkou, osteofytem, ​​aterosklerotickými pláty.

Spinální segmentální syndrom (přední roh; poliomyelitida) je vyjádřen ochablou parézou, často doprovázenou fibrilárními svalovými záškuby v důsledku podráždění motorických neuronů předních rohů míšních, které je inervují. Charakteristická je asymetrie symptomů. Podobný syndrom hlavně v proximálních částech nohou je pozorována u akutní přední poliomyelitidy nebo jejích následků v důsledku poškození ventrálních skupin buněk předních rohů bederního rozšíření. Podobný komplex symptomů, výraznější v proximálních částech paží a svalů krku, se rozvíjí u klíšťové encefalitidy v důsledku poškození cervikálního ztluštění míchy.

U syringomyelie, pokud gliové výrůstky dosáhnou zadních jader předních rohů, inervují distální části paží, rozvíjejí se atrofie a motorické poruchy rukou. Segmentální motorické a senzorické poruchy jsou charakteristické pro hematomyelie a intramedulární nádory.

Někdy jsou pozorovány poruchy hybnosti, které mají známky jak centrální, tak periferní paréza, například kombinace svalové atrofie a fibrilace s vysokými reflexy, zvýšeným svalovým tonusem a patologickými reflexy. Takové kombinace symptomů ukazují na systémové poškození centrálních a periferních motorických neuronů a jsou definovány jako smíšená paréza. Příkladem takového onemocnění je amyotrofická laterální skleróza (ALS).

^ Epidemiologický dohled nad akutní ochablou paralýzou (AFP)

Úspěšné dokončení celosvětového programu eradikace dětské obrny do roku 2000 zahrnuje nejen vymizení klinicky evidentních případů onemocnění, ale také úplné zastavení cirkulace divokého viru obrny. V tomto ohledu je nanejvýš důležitý dohled nad těmi kategoriemi pacientů, kteří mohou zahrnovat nediagnostikované případy dětské obrny. Hlavním příznakem paralytické poliomyelitidy je akutní ochablá paréza resp

ochrnutí. Tento příznak se může objevit i u jiných onemocnění, nejčastěji u polyradikuloneuropatie, neuritidy a myelitidy. Tyto nemoci mají některé klinické rozdíly z dětské obrny.

tabulka 2

Příklady interpretace klinických a laboratorních údajů při stanovení diagnózy „akutní paralytická poliomyelitida“ (v souladu s Mezinárodní klasifikací nemocí, revize X)

^ Klinická data	Laboratorní data	Závěr
	Byl izolován virus poliomyelitidy, „divoká“ varianta. Stoupat specifické protilátky minimálně 4x	Akutní paralytická poliomyelitida etiologie polioviru (A80.1, A80.2)
Klinika akutní dětské obrny s ochablou parézou a paralýzou	Vyšetření je vadné (pozdní odběr materiálu, nesprávné skladování) s negativními výsledky nebo pacient nebyl vyšetřen	Akutní paralytická poliomyelitida neurčené etiologie (A80.3)
Klinika akutní dětské obrny s ochablou parézou a paralýzou	Vyšetření je správné, včasné s negativními výsledky virologických a sérologických studií nebo s izolací jiného neurotropního viru	Akutní paralytická poliomyelitida jiné (nepoliovirové) etiologie (A80.3)
Klinika akutní dětské obrny s ochablou parézou a paralýzou	Byl izolován virus dětské obrny související s vakcinačním virem	Akutní paralytická poliomyelitida Související s vakcínou (u příjemce nebo u kontaktu) (A80.0)

S přihlédnutím k obtížím diferenciální diagnostiky v některých případech, zejména u malých dětí, k různé úrovni kvalifikace lékařů a potřebě dostatečně rozsáhlého laboratorního vyšetření k získání přesvědčivých údajů o zastavení cirkulace divokého viru obrny, je však bylo rozhodnuto vyšetřit všechny pacienty s akutní ochablou obrnou do 15 let, bez ohledu na to, zda tyto případy klinicky patří k polyneuropatii, myelitidě apod. V tomto případě je nanejvýš důležité adekvátní laboratorní vyšetření pacienta. Ihned po zjištění ochrnutí a nejpozději do 14. dne nemoci je nutné odebrat dva vzorky stolice s odstupem 24-48 hodin (skladování a přeprava materiálů je popsána v části „Virologické a sérologické vyšetření“ ). Zodpovědný za

Za správný odběr vzorků a jejich odeslání do laboratoře je zodpovědný lékař, který identifikoval pacienta s AFP. Incidence AFP bez obrny etiologie s řádně zavedeným dozorem by podle WHO měla být přibližně 1 na 100 000 dětí do 15 let.

Při hodnocení výsledků laboratorního vyšetření pacientů s AFP doporučuje WHO Global Technical Advisory Group zaměřit se na následující klasifikační systém.

Při realizaci globálního programu eradikace dětské obrny je zavedení jednotného systému dozoru včetně registrace a adekvátního virologického vyšetření pacientů s AFP bez ohledu na to, zda se v těchto případech podle klinických údajů nejedná o obrnu, ale o jiná onemocnění. kritický význam. Nedostatek spolehlivých údajů o zastavení cirkulace divokého viru, a to i v jedné zemi, může zvrátit obrovské úsilí vynaložené po celém světě.

Je třeba zdůraznit, že termín „akutní ochablá paralýza“ (AFP) by měl být používán pouze jako primární. Konečná diagnóza je formulována po klinickém a laboratorním vyšetření pacienta komisí za účasti virologa, klinického lékaře a epidemiologa.

Pokud není možné stanovit etiologii onemocnění, je při stanovení konečné diagnózy nutné uvést lokalizaci procesu. Míru poškození lze určit na základě neurologického vyšetření pacienta metodami dobře známými neurologům. Takový

Tento přístup nám umožní identifikovat skupinu pacientů, kteří jsou nejvíce podezřelí na akutní obrnu, protože je známo, že virus dětské obrny postihuje pouze motorické neurony v šedé hmotě mozkové, aniž by ovlivnil bílou hmotu míchy a nervové kmeny. Při přítomnosti ochrnutí v akutním období je nutné pacienta klinicky vyšetřit 60 dnů od začátku onemocnění, pokud ochrnutí nevymizelo během více než raná data. Na konci pozorování se všechna data zanesou do epidemiologického záznamu pacienta.

Léčba

Rozvoj klinických příznaků u dítěte s podezřením na akutní obrnu vyžaduje urgentní hospitalizaci pacienta a přísný klid na lůžku. Fyzický odpočinek má velký význam v preparalytické fázi, a to jak pro snížení stupně ochrnutí, který se v budoucnu vyvine, tak pro jejich prevenci. Pacient by měl být v pohodlné poloze, vyhýbat se aktivním pohybům a neměl by být podrobován zdlouhavým vyšetřením a testům rozsahu pohybu, svalové síly atd. Různé manipulace včetně intravenózních a intramuskulárních injekcí je nutné omezit na minimum.

Neexistuje žádná specifická léčba, tedy léky, které blokují virus obrny. Navrhované podávání velkých dávek gamaglobulinu (v rychlosti 1,0 ml na kg tělesné hmotnosti na injekci) neposkytuje terapeutický účinek. Je třeba mít na paměti, že rychlost rozvoje obrny u dětské obrny omezuje možnosti specifické medikamentózní léčby, i kdyby existovala. To vyžaduje diagnostiku a zahájení léčby v preparalytickém období, což je prakticky obtížné dosáhnout. S ohledem na tyto okolnosti stále vyšší hodnotu získává prevenci nemocí, především díky úplné specifická prevence.

^ Abortivní forma akutní obrna nevyžaduje zvláštní léčbu, kromě přísného dodržování klidu na lůžku alespoň do poklesu teploty, její udržení na normální úrovni po dobu 4-5 dnů a zotavení wellness. V případech, kdy existuje vážný důvod k podezření na abortivní formu akutní poliomyelitidy, a to se obvykle děje v oblasti, kde byl hlášen případ paralytického onemocnění, by měli být tito pacienti pečlivě sledováni a

klid na lůžku kvůli riziku rozvoje druhé vlny onemocnění s neurologickými příznaky.

^ Meningeální forma. U meningeální formy je velmi důležitý úplný fyzický odpočinek, vyloučení i malých zátěží a odmítnutí různých injekcí, protože u těchto pacientů nelze s úplnou jistotou vyloučit subklinické poškození motorických buněk předních rohů a jakákoli fyzická aktivita tuto škodu prohlubuje.

Serózní zánět mozkových blan způsobený virem dětské obrny je doprovázen zvýšeným intrakraniálním tlakem, který se klinicky projevuje bolestmi hlavy a zvracením.

Proto přední místo Při léčbě této formy se využívá dehydratační terapie. Používají se různé odvodňovací léky, ale přednost je třeba dát Lasix a Diacarb. Diacarb se podává podle schématu, které zajišťuje přestávku 1-2 dny po 2-3 dnech užívání tohoto léku, což je spojeno se snížením jeho účinnosti s nepřetržitým průběhem. Pacientům přináší velkou úlevu lumbální punkce, která je spojena s odstraňováním nadbytečného množství mozkomíšního moku v důsledku jeho nadprodukce. V případě těžkého radikulárního syndromu a související bolesti v trupu a končetinách je indikováno použití jakýchkoli analgetik, včetně promedolu. Obzvláště účinné je souběžné užívání léků proti bolesti a termálních procedur: parafín, ozokerit, horké zábaly. Horké zábaly se vyrábějí napařováním čisté vlněné látky (bez příměsí bavlny) a přikládáním této látky na končetiny a podél páteře. Od prvních dnů nemoci je jmenování indikováno kyselina askorbová PROTI denní dávka 0,1 g na kg tělesné hmotnosti - pro děti do jednoho roku a až 1 g denně pro starší děti. Denní dávka je rozdělena do 4 dávek.

^ Paralytické formy. V preparalytickém období a v období narůstající obrny se provádějí stejná opatření jako u meningeální formy poliomyelitidy. Úplný fyzický odpočinek zůstává hlavní podmínkou správné péče o pacienta. V tomto období nemůžete pacienta transportovat, přehazovat z lůžka na lůžko, ani jej intenzivně vyšetřovat. Je indikováno použití dehydratačních činidel - Lasix, Diacarb - se současným podáváním léků obsahujících draslík. Pokud je to možné, je třeba se vyhnout injekcím a omezit se na užívání léků ústy. Zvláštní pozornost je třeba věnovat tomu, aby se zabránilo jakémukoli fyzickému dopadu na svaly, kde jsou pozorovány záškuby, protože právě v těchto svalech se následně rozvíjí paréza a paralýza. Analgetika a sedativa

by měl být používán u pacientů s bolestivým syndromem. Kyselinu askorbovou se doporučuje podávat v denní dávce do 1 g.

Když dojde k paralýze, je třeba věnovat velkou pozornost takzvané „polohové léčbě“. Tento termín označuje speciální uspořádání trupu a končetin, které zabraňuje rozvoji svalové a kloubní ztuhlosti a kontraktur, zlepšuje periferní cirkulace, zabraňuje protažení postižených svalů. Pacient by měl ležet na lůžku se štítem, s plochým polštářem pod hlavou. Při paréze horních a dolních končetin může pacient ležet na zádech nebo na boku. Porazit ramenního pletence nejčastěji lokalizována v m. deltoideus, trapezius, flexory a extenzory loketního kloubu. To je často kombinováno se zachováním velkého prsního svalu, ve kterém se rozvíjí stav křeče. Kvůli tomu je pokus o odstranění paže doprovázen bolestí a je cítit svalový odpor. V těchto případech je nutné opatrně, bez překročení meze bolesti, posunout paži směrem ven, nejlépe až o 90°, rotaci ramene a supinaci předloktí. Tato poloha je fixována pytli s pískem. Prsty jsou drženy v prodloužení pomocí měkkých dlah nebo válečků. Nohy jsou umístěny v poloze, která zabraňuje přetížení ochrnutých svalů, pro které je v oblasti podkolenní jamky umístěn polštář a je vytvořena podpora pro nohy a prsty. Chodidla jsou mírně pronovaná a přisazená k bérci pod úhlem 90°. Při paréze a paralýze adduktorů stehna je pozorována rotace a abdukce kyčlí směrem ven. V těchto případech lze postoj korigovat uvedením nohou do střední polohy a položením pytlů s pískem nebo polštáři na vnější stranu stehen.

V poloze pacienta - vleže na boku - jedna paže leží v rovině lůžka, druhá je natažena podél těla, nohy jsou pokrčeny v úhlu vhodném pro pacienta. Mezi boky a kolena je umístěn plochý polštář.

^ Období zotavení. Když se v postižených svalech objeví aktivní pohyby, je nutná expanze terapeutická opatření. Jedno z hlavních míst v léčebném režimu v tomto období zaujímá skupina mediátorů, anticholinesterázových léků, které podporují přenos nervových vzruchů. Patří mezi ně prozerin, galantamin, stefaglabrin.

Prozerin je předepsán perorálně nebo parenterálně, intramuskulárně. Dětem se předepisuje vnitřně mladší věk(do 3 let) 0,001 g za rok života 2x denně. Pro starší děti je prozerin předepsán v dávce přiměřené věku. Intramuskulárně se kojencům podává 0,1-0,2 ml 0,05% roztoku proserinu jednou denně a dávka stejného roztoku se zvyšuje

podle věku dítěte přidáním 0,1 ml za rok života. Děti starší 12 let mají předepsané dávky pro dospělé - 1 ml. Galantamin v 0,25% roztoku se podává subkutánně jednou denně dětem do 2 let - 0,1-0,2 ml, 3-5 let - 0,2-0,4 ml, 7-9 let - 0,3-0,8 ml. Starším pacientům je podáván 0,5% roztok galantaminu, 1 ml. Dávky stefaglabrinu jsou podobné.

Průběh léčby stimulancii je 3-4 týdny, ale následně se tyto kurzy opakují. Dibazol má vazodilatační, antispasmodický, hypotenzivní a stimulační účinek na míchu. Dávkuje se stejně jako prozerin - u mladších dětí do 3 let 0,001 g za rok života, u starších dětí se užívá v dávkování specifickém pro daný věk. Léčba pokračuje 3-4 týdny, jsou indikovány opakované léčebné cykly.

Mezi vitamíny je kromě kyseliny askorbové indikováno zavedení vitamínu B 6 a zejména B 12. Ten se podílí na syntéze nukleových kyselin, která je narušena virovým poškozením motorických neuronů. Vitamíny B 6 a B 12 se podávají intramuskulárně v dávkách specifických pro daný věk po dobu 2-3 týdnů.

V posledních letech se používají při léčbě akutní poliomyelitidy. anabolický steroid(Nerobol, Retabolil, Methandrostenolone), s jejichž podáváním lze začít již v časném období rekonvalescence. Během prvního roku onemocnění se provádějí 2-3 krátké (20-25denní) cykly v intervalech nejméně 40 dnů.

Léčba léky, které působí na cévní systém, zlepšení reologických vlastností krve a mikrocirkulace, se provádí ve formě po sobě jdoucích kurzů, z nichž každý trvá 2-3 týdny. Xanthinol nikotinát (teonicol), trental, cavinton, fosfaden (adenyl) se používají ve věkově specifických dávkách. Ten se jako fragment kyseliny adenosintrifosforečné podílí na regulaci redoxních procesů.

Zvláštní místo v problému dětské obrny zaujímá léčba těžkýchspinální a tabulární formy s poruchami dýchání. U spinálních forem s poškozením mezižeberních svalů a bránice může dojít k těžkým poruchám dýchání s těžkou hypoxií a hyperkapnií. Takoví pacienti vyžadují umělou ventilaci pomocí respirátoru. Indikátory pro to jsou: 1) pokles vitální kapacity plic pod 25 %; 2) zvýšení obsahu oxidu uhličitého ve vydechovaném vzduchu o více než 4,5 %; 3) pokles obsahu kyslíku v arteriální krvi pod 90 - 93 %. Oxygenoterapie v takových případech

je neúčinná, protože závažnost stavu je dána nejen nedostatkem kyslíku, ale také zadržováním oxidu uhličitého v těle. Jedním z příznaků hyperkapie je zvýšený krevní tlak. Nejdůležitější podmínkou při použití mechanického dýchání je průchodnost dýchacích cest. S spinální lokalizací léze bez účasti bulbárních formací, horní Dýchací cesty obvykle průchodné - jedná se o tzv. „suchou formu“. Při prudkém oslabení impulsu kašle nebo jeho nepřítomnosti se však v dýchacím traktu může nahromadit určitý hlen. K odstranění hlenu jsou pacienti pravidelně umísťováni na 5-10 minut do drenážní polohy se zvednutým koncem lůžka (30-35°), lehce poklepávat na záda a hrudník, mačkat hruď při výdechu současně s impulsem kašle. V těžkých případech se hlen odsává přes nosohltan nebo tracheostomii pomocí speciální odsávačky podtlaku. Tracheostomie je také nutná k připojení pacienta k umělému dýchacímu přístroji. To lze provést pomocí endotracheální trubice. Pokud je nutná umělá ventilace po dlouhou dobu, je lepší provést tracheostomii.

Pacienti s bulbární a bulbospinální formou, provázenou zvýšenou sekrecí hlenu, poruchami polykání (ochrnutí hltanu) a fonací, by měli podstoupit zvláště intenzivní opatření k očistě dýchacích cest. Pacienti jsou ohroženi aspirací hlenu, zvratků a potravy a rizikem rozvoje atelektázy a asfyxie. Krmení se provádí pouze hadičkou. Obstrukce horních cest dýchacích, nedostatečná účinnost konzervativní metody, zvyšující se hypoxie jsou indikací k tracheostomii s následnou sanitací bronchiálního stromu. Při kombinaci bulbárních jevů s poškozením dýchacích svalů se používá umělá ventilace. Pokud jsou problémy s dýcháním spojeny s lézí dýchací centrum umělá ventilace nedává požadovaný účinek.

Jedno z předních míst v léčbě pacientů s paralytickými formami poliomyelitidy zaujímá fyzikální terapie. Musí být zahájena v časném období rekonvalescence, tedy ihned poté, co se v postižených svalech objeví první známky pohybu.

Pro výběr konkrétních metodologických technik pro léčbu pacientů s ochablou parézou a paralýzou je nezbytná předběžná analýza jednotlivých charakteristik motorických poruch. V tomto případě je použit šestibodový systém hodnocení motorické sféry (tab. 3).

Tabulka 3 ^ Charakteristika svalové funkčnosti (v bodech)

Skóre v bodech	^ Charakteristika svalové funkčnosti
5	Odpovídá normální funkci
4	Je možné překonat výrazný odpor (kontrakontinenci)
3	Je možné pohybovat končetinou a vertikální rovinou, překonávat pouze hmotu spodní končetiny
2	Je možné pohybovat končetinou ve vodorovné rovině, překonávat pouze třecí sílu
1	Končetinu je možné pohybovat v horizontální rovině s eliminací tření (na závěsech)
0	Úplná absence aktivních pohybů
Poznámka.Pro podrobnější charakteristiky funkční stav svaly na tato hodnocení, v závislosti na nepřesnosti nebo zvýšení funkční kapacity svalů, v rámci jednoho bodu znaménko mínus (-) popř."plus" (+).

Podstata šestibodového systému hodnocení je založena na studiu pohybového aparátu pacient v různých výchozích polohách s různou mírou úlevy nebo zátěže. Každé skóre charakterizuje funkčnost jednotlivých svalů.

Pro celkové hodnocení motorické schopnosti pacienta se údaje získané během vyšetření zapisují do speciální karty, kde je zaznamenána dynamika procesu.

Zaznamenaná data při opakovaných studiích umožňují nejen posoudit funkční stav svalů v čase a posoudit účinnost léčby, ale také provést potřebné úpravy předepsané sestavy cviků (tab. 4).

Hlavním úkolem zdravotnických zařízení v časném období rekonvalescence je trénování základních parametrů pohybového systému, které spočívá v postupném a dávkovaném zvyšování síly svalové kontrakce, amplitudy, přiměřené rychlosti, přesného zahájení a zastavení pohybu. V této fázi léčby potřebuje pacient pomoc při zvládnutí jednoduchých pohybů a následně prvků ztracené komplexní motoriky.

V časném období zotavení pacienti s hlubokou parézou se svalovou silou do 1-0 bodů, navíc k léčbě polohou, pasivní a pasivně-aktivní cvičení s přechodem na aktivní cvičení. Cvičení používaná v rané období, se realizují sekvenčně, v závislosti na stavu motoru v době jejich aplikace a provádějí se na vodorovné rovině (obr. 2) na

závěsů a na rovině (obr. 3). Při jejich provádění je třeba mít na paměti, že všechny flexorové a extenzorové svaly horních a dolních končetin procvičujeme vleže na opačné straně a adduktory a abduktory vleže na zádech.

Rýže. 2. Metodik stojící na straně cvičené paže na ni proximální část, drží volný konec závěsu nad ramenním kloubem. Loket je fixován lehkou dlahou.

Rýže. 3. Abdukce a addukce paže v ramenním kloubu.

Pro další obnovení svalové síly se po dosažení 2 bodů zavádějí cvičení s překonáním tření. Zpočátku se používá kluzná plocha z plexiskla s minimálním třením, později se používá plocha s vysokým třením - tažený plech. Princip provádění takových cvičení na skluzové rovině je znázorněn na Obr. 3.

Když je svalová síla obnovena na 3 body, třídy zahrnují cvičení k překonání hmoty končetiny nebo jejího segmentu, která se provádějí ve vertikální rovině. Princip provádění takových cvičení je znázorněn na Obr. 4.

Rýže. 4. Ohnutí paže v ramenním kloubu zkrácenou pákou.

Správné používání přiměřeného fyzického cvičení na začátku a na začátku období zotavení do značné míry určuje další efekt léčby a pomáhá předcházet pozdním komplikacím (kontraktury, atrofie, poruchy motorického vzoru apod.).

Postupem času se zvyšuje síla a objem aktivních pohybů, což umožňuje prodloužit trvání fyzických cvičení, které se stávají hlavním prostředkem terapeutického vlivu na pacienta.

Cílem tělesných cvičení v období rekonvalescence je pokračovat v tréninku svalové síly, zvyšování amplitudy a tempa pohybu, stejně jako zvýšení koordinace pohybů mezi jednotlivými svalovými skupinami, normalizace synergických spojení za účelem formování celostní motoriky.

Cvičení poskytovaná pro toto období se aplikují současně, vyznačují se rozmanitostí.

Cvičení se zvyšujícím se zevním odporem jsou účinným faktorem při obnově svalové síly a indikátorem tolerance ke zvyšující se zátěži. Do této skupiny zařazujeme cvičení

(obr. 5) s překonáním hmoty končetiny nebo jejího segmentu ve vertikální rovině.

Rýže. 5. Odpor nabízený metodistou musí být

Odpovídající funkčním možnostem paretických svalů. Odpor vůči posunutému segmentu končetiny se objevuje v jeho distálním úseku.

Zvláštní účinek mají cvičení, která spojují reflexní synergie posturální aktivity vyvinuté v ontogenezi se statickým napětím antagonistických svalů. Jinými slovy, základem fixačně-statických cvičení je současné přátelské napětí antagonistických svalů, které fixují klouby v různých výchozích polohách (obr. 6). Výchozí pozice - vleže na zádech. Paže ohnutá v lokti je v ramenním kloubu abdukována. Paže je staticky fixována v ramenním kloubu.

Rýže. 6. Statické napětí ve svalech ramene a předloktí. Ruka,

Unesený v rameni o 90° a ohnutý loketní klouby.

Pacient je požádán, aby zafixoval ruku v loketním kloubu

Cvičení využívající cervikálně-tonické reflexy zahrnují otáčení a záklon hlavy, což způsobuje reflexní změny ve svalech trupu a končetin. Tato cvičení umožňují lokálně i vzdáleně procvičovat paretické svaly.

Ve výchozí poloze - vleže na břiše (obr. 7) - je ukázán princip provádění cviku pomocí cervikálně-tonických reflexů.

Výchozí pozice - ruka je zvednutá nad horizontálu. Cvičení spočívá v napřímení trupu a paží vzad při současném otáčení hlavy směrem k prodloužené končetině. Reflexní napětí se vyskytuje v dlouhých zádových svalech, hýžďových a lýtkových extenzorech. Pokud se metodik při provádění cviku brání otáčení hlavy a vzpřímení paže, pak se zvyšuje reflexní napětí uvedených svalů.

Nácvik ortostatických funkcí a aplikovaných (každodenních) dovedností probíhá postupně. Zahrnuje samostatné převracení se v posteli, učení se posadit se, klečet, vstát a stát a poté chodit.

Nutnost adekvátního dávkování pohybové aktivity s přihlédnutím funkčnost pacient vyžaduje dodržování určitých podmínek.

1. Cvičení musí obsahovat tréninkový efekt, to znamená, že na jedné straně musí být snadné, na druhé straně je důležité, aby náročnost cvičení výrazně nepřevyšovala stávající motorické možnosti pacienta. Převahou obtížnosti nad stávajícími schopnostmi paretických svalů je tréninkový efekt každého cviku.

2. V hodinách je nutné brát v úvahu měnící se schopnosti motorického stavu pacienta, který může kolísat nejen v průběhu týdne, ale i během jednoho až dvou dnů. V tomto ohledu se cvičení, která byla snadná, mohou ukázat jako příliš obtížná

zvýšený stupeň obtížnosti, který vyžaduje jejich včasnou výměnu za jednodušší. Je však nutné zajistit, aby se zvyšovala obecná tendence ke zvyšování komplexnosti tréninkových cvičení, což přispívá k růstu tréninkového efektu ve cvičeních jako celku.

3. Střídání speciálních (místních) a obecných posilovacích cvičení s odpočinkovými pauzami a dechovým cvičením.

Při dodržení těchto podmínek je dávkování pohybové aktivity zajištěno počtem opakování tělesných cvičení, amplitudou a charakterem pohybu.

Na začátku léčby se počet prováděných cvičení pohybuje od tří do pěti, v polovině kurzu od pěti do osmi a na konci kurzu od osmi do dvanáctikrát.

Provádění cvičení s maximální amplitudou je nejdůležitějším úkolem metodika. V tomto případě je rozhodující správná volba výchozí pozice. Za předpokladu, že hloubka parézy neumožňuje (ani s maximální úlevou) provádět cvičení s plnou amplitudou, mělo by se toho dosáhnout postupným zvyšováním rozsahu pohybu.

Specifika fyzikální terapie u dětí nízký věk závisí na charakteristice vývoje reflexních mechanismů a pohybových schopností formovaných dobou vzniku onemocnění. Při rozboru motorických poruch a sestavování léčebného plánu je proto nutné vycházet ze schopností a dovedností zdravého dítěte ve věku jednoho, dvou a tří let. Na základě analýzy těchto dat a patologie je vytvořen léčebný komplex.

Například v 5 měsících se dítě nezávisle otočí ze zad na břicho a zpět; vleže na břiše se opírá o narovnané paže a zároveň přenáší váhu těla z jedné paže na druhou; rozvíjí funkci ruky a ruky (uchopení hračky).

V 8,5-9 měsících dítě projevuje hravý kontakt a napodobování gest, dochází k vytváření vzpřimovacích reflexů a rovnovážných reakcí. Proto se používají cviky, které zahrnují přesun z polohy vleže do sedu, přičemž se stehenní svaly reflexně napínají. Protažení hlavového a ramenního pletence vleže na břiše způsobuje reflexní napětí hýžďových svalů a zadní strany nohou.

Ve věku jednoho a půl roku se rozvíjí dynamická organizace pohybů. Dítě samostatně vykročí a vstane ze sedu. Proto se v tomto věku při zvládnutí cviku hojně využívá demonstrace a řeč.

pokyny a společné akce: ohýbat, narovnávat končetiny atd. Léčebně-rehabilitační komplex je hravého charakteru se slovy „dosáhnout“, „zasáhnout“, „letět“. V tomto věku je sada jasných hraček skvělým pomocníkem při studiu. Navíc při provádění cvičení lze jakýkoli předmět proměnit v hračku.

Od dvou do tří let se dokončuje formování základních pohybových schopností. Dítě se pohybuje sebevědomě, běhá, ví, jak trefit míč, snadno se ohýbá a sahá po předmětech, aniž by se posadilo. Učení nového cviku by mělo obsahovat prvky pohybů, které dítě již zná. Široce se využívá řízená pomoc při pohybu. Tyto techniky pomáhají dítěti rozvinout motorický koncept držením cviku v konečné poloze, což vede k pocitu svalového napětí a napětí šlach, což pomáhá zlepšit pocit pohybu.

Při vedení hodin s malými dětmi je třeba počítat s tím, že jejich pozornost je labilní a motorika křehká. Proto se pro upevnění dosažených výsledků používá opakované opakování, povzbuzování, emocionální zaujetí, hry.

Zvláštní roli hraje dobře navázaný kontakt s nemocným dítětem. Metodik potřebuje znát zájmy dítěte, zachytit jeho náladu a získat jeho důvěru. Pak je produktivita práce mnohem vyšší.

Již od 5. měsíce věku je možné využívat tělesná cvičení, která se používají v raném období rekonvalescence motorické funkce u dětí starších tří let a dospělých. Dráždění reflexogenních zón (škrábání vnitřní strany stehen, podkolenní části, chodidel prsty) umožňuje provádět cvik s maximálním svalovým napětím. Na Obr. 8, 9, 10 a 11 znázorňují princip provádění cvičení s malými dětmi. Ve výchozí poloze – leh na zádech – abdukce a addukce nohy kyčelní kloub(obr. 8).

Výchozí pozice - ležet na boku. Flexe a extenze nohy v kolenním kloubu (obr. 9).

Rýže. 9. Cvičení na skluzové rovině.

Výchozí pozice - vleže na zádech. Extenze nohy v kolenním kloubu (obr. 10).

Rýže. 10. Cvičení s překonáváním hmoty končetiny ve vertikální rovině.

Princip provádění fixačně-statického cvičení je na Obr. 11. Při proximální paréze paže metodička pasivně vytváří abdukční postavení v ramenním kloubu, podpírá ho pod ramenem a vybízí dítě, aby sáhlo po hračce.

Rýže. 11. Fixační-statické cvičení.

Metoda léčebné gymnastiky v raném věku tedy zahrnuje reflexní mechanismy, které se vytvořily v době onemocnění, stejně jako cvičení založená na dovednostech, znalostech a dovednostech dítěte. Nepostradatelnou podmínkou každé lekce je zařazení cviků procvičujících pohybové schopnosti bez ohledu na výskyt paréz.

Dodržování jasného plánu, popsaná organizace léčebného procesu a používání námi doporučených metodických technik umožňuje efektivnější využití metod fyzikální terapie a urychluje rekonvalescenci pacienta.

Mezi fyzioterapeutickými postupy v období rekonvalescence se doporučuje UHF pro postižené segmenty míchy. Elektrody jsou aplikovány ve vzdálenosti 2-4 cm, doba trvání relace je 10-12 minut. Průběh léčby je 10-12 procedur. Po měsíční přestávce lze průběh léčby UHF opakovat.

Indikována je podélná nebo příčná diatermie, která musí být prováděna za přísného dodržování obecných pravidel nutných pro léčbu touto metodou. V posledních letech je široce používána elektrická stimulace paretických svalů pulzním proudem. Pozitivní výsledky přináší také aktivní elektrická gymnastika ve formě rytmické faradizace nebo galvanizace postižených svalů.

Po prvních 6 měsících nemoci a později jsou indikovány opakované kúry sanatoria-rezort - koupání v moři, bahenní koupele.

^ Zbytkové období

V reziduálním období onemocnění hrají hlavní roli v léčbě pacientů, kteří prodělali akutní poliomyelitidu, ortopedická opatření - protetika, někdy i chirurgická intervence (eliminace kontraktur, transplantace svalů atd.). Ani v tomto období byste však neměli přestat cvičit fyzikální terapii pod dohledem metodika, který dokáže posoudit měnící se schopnosti pacienta a na jejich základě dát vhodná doporučení.

Poliomyelitida (dětská obrna) je způsobena virem a jde o vysoce nakažlivou virovou infekci. Ve své nejzávažnější formě může obrna způsobit rychlou a nevratnou paralýzu; do konce 50. let patřila k nejnebezpečnějším infekčním nemocem a často se vyskytovala v epidemiích. Post-polio syndrom nebo post-polio progresivní svalová atrofie se může objevit 30 let nebo déle po počáteční infekci, což postupně vede ke svalové slabosti, chřadnutí a bolesti. Obrně lze předcházet budováním imunity a nyní je ve vyspělých zemích prakticky vyhubena; riziko onemocnění však stále existuje. Obrna je stále běžná v mnoha zemích po celém světě a neexistuje způsob, jak ji vyléčit; proto dokud není virus dětské obrny vymýcen, zůstává hlavním způsobem ochrany očkování.

V létě a na začátku podzimu, kdy k epidemiím dětské obrny nejčastěji dochází, si rodiče vzpomenou především na to, když jejich dítě onemocní. Onemocnění, stejně jako mnoho jiných infekcí, začíná celkovou malátností, horečkou a bolestí hlavy. Může se objevit zvracení, zácpa nebo mírný průjem. Ale i když má vaše dítě všechny tyto příznaky a navíc bolesti nohou, neměli byste spěchat se závěry. Pořád je velká šance, že jde o chřipku nebo angínu. Samozřejmě i tak zavoláte doktora. Pokud je delší dobu pryč, můžete se uklidnit tímto způsobem: pokud dítě může sklopit hlavu mezi kolena nebo předklonit hlavu tak, aby se brada dotýkala hrudníku, pravděpodobně nemá dětskou obrnu. (Ale i když v těchto testech neuspěje, stále to není důkaz nemoci.)
I přes významný pokrok v eradikaci dětské obrny u nás neztratila problematika nemocí doprovázených akutní ochablou paralýzou (AFP) na aktuálnosti. Pediatři se často setkávají s různými infekčními onemocněními mozku, míchy a periferních nervů. Studie struktury neuroinfekcí ukazuje, že léze periferního nervového systému se vyskytují u 9,6% pacientů, infekční onemocnění míchy - u 17,7%. Mezi posledně jmenovanými převažují akutní infekční myelopatie, zatímco akutní paralytická poliomyelitida spojená s vakcínou, akutní myelopatie a encjsou mnohem méně časté. V tomto ohledu je v moderních podmínkách nutné věnovat zvláštní pozornost diferenciální diagnostice AFP, sledování epidemické situace, která zabrání přediagnostikování, zlepší výsledky léčby a sníží frekvenci neopodstatněných registrací postvakcinačních komplikací.

Akutní paralytická poliomyelitida je skupina virových onemocnění sdružených podle aktuálního principu, charakterizovaná ochablou parézou, paralýzou způsobenou poškozením motorických buněk v předních rozích míšních a motorických jádrech lebeční nervy mozkový kmen.

Etiologie. Etiologická struktura infekčních onemocnění nervového systému je různorodá. Mezi etiologické faktory„divoké“ polioviry typu 1, 2, 3, vakcinační polioviry, enteroviry (ECHO, Coxsackie), herpesviry (HSV, HHV typ 3, EBV), virus chřipky, virus příušnic, difterický bacil, borrelie, UPF (stafylokok, gramnegativní bakterie).

Zvláště zajímavá je paralýza páteře způsobená „divokým“ virem dětské obrny, který patří do rodiny pikornavirů, rodu enterovirů. Patogen je malé velikosti (18-30 nm) a obsahuje RNA. Syntéza a zrání viru probíhá uvnitř buňky.

Polioviry nejsou citlivé na antibiotika a chemoterapii. Když jsou zmrazené, jejich aktivita přetrvává několik let, v domácí chladničce - několik týdnů, při pokojové teplotě - několik dní. Současně jsou polioviry rychle inaktivovány, když jsou ošetřeny formaldehydem, volným zbytkovým chlorem a nesnášejí sušení, zahřívání nebo ultrafialové záření.

Virus dětské obrny má tři sérotypy – 1, 2, 3. Jeho kultivace v laboratorních podmínkách se provádí infikováním různých tkáňových kultur a laboratorních zvířat.

Příčiny

Poliomyelitida je způsobena virovou infekcí jednou ze tří forem viru dětské obrny.

Virus se může přenášet kontaminovanými potravinami a vodou nebo kontaminovanými slinami při kašli nebo kýchání.

Zdrojem infekce je nemocný člověk nebo přenašeč. Největší epidemiologický význam má přítomnost viru v nosohltanu a střevech, odkud se uvolňuje v vnější prostředí. V tomto případě může uvolňování viru ve stolici trvat několik týdnů až několik měsíců. Nosohltanový hlen obsahuje patogen dětské obrny po dobu 1-2 týdnů.

Hlavní cesty přenosu jsou nutriční a vzduchem.

V podmínkách hromadné specifické prevence byly v průběhu roku zaznamenány sporadické případy. Nemocné byly převážně děti do sedmi let, z nichž podíl mladých pacientů dosáhl 94 %. Index nakažlivosti je 0,2-1%. Úmrtnost mezi neočkovanými dosáhla 2,7 %.

V roce 1988 nastolila Světová zdravotnická organizace otázku úplného vymýcení dětské obrny způsobené „divokým“ virem. V tomto ohledu byly přijaty 4 hlavní strategie pro boj s touto infekcí:

1) dosažení a udržení vysoké úrovně pokrytí populace preventivním očkováním;

2) provádění dalších očkování v národních dnech imunizace (NDI);

3) vytvoření a provozování účinného systému epidemiologického dozoru pro všechny případy akutní ochablé paralýzy (AFP) u dětí do 15 let s povinným virologickým vyšetřením;

4) provedení dodatečné „úklidové“ imunizace ve znevýhodněných oblastech.

V době přijetí Globálního programu eradikace dětské obrny byl počet pacientů na světě 350 000, do roku 2003 však díky probíhajícím aktivitám jejich počet klesl na 784. Tři oblasti světa jsou již bez obrny: Americký (od roku 1994), západní Pacifik (od roku 2000) a evropský (od roku 2002). Nicméně obrna způsobená divokým poliovirem je nadále hlášena v oblastech východního Středomoří, Afriky a jihovýchodní Asie. Indie, Pákistán, Afghánistán a Nigérie jsou považovány za endemické pro obrnu.

Od prosince 2009 je v Tádžikistánu registrováno ohnisko dětské obrny způsobené poliovirem typu 1. Předpokládá se, že virus přišel do Tádžikistánu ze sousedních zemí - Afghánistánu, Pákistánu. S přihlédnutím k intenzitě migračních toků z Republiky Tádžikistán do Ruské federace, včetně pracovní migrace a aktivních obchodních vztahů, došlo k importu „divokého“ viru obrny na území naší země a případů dětské obrny u dospělých i dětí. registrovaný.

Rusko začalo na svém území zavádět Globální program eradikace dětské obrny v roce 1996. Díky udržení vysoké úrovně proočkovanosti u dětí v prvním roce života (více než 90 %) a zlepšení epidemiologického dohledu se výskyt této infekce v Rusku zvýšil poklesl ze 153 případů v roce 1995. na 1 - v roce 1997. Rozhodnutím Evropské regionální certifikační komise v roce 2002 získala Ruská federace status území bez dětské obrny.

Před přechodem na používání inaktivované vakcíny proti dětské obrně byla v Rusku zaznamenána onemocnění způsobená vakcinačními polioviry (1 - 11 případů ročně), ke kterým obvykle došlo po podání první dávky živého OPV.

Diagnostika

Lékařská anamnéza a vyšetření.

Krevní testy.

Lumbální punkce (spinální kohoutek).

Laboratorní diagnostika. Teprve na základě výsledků virologických a sérologických studií lze stanovit konečnou diagnózu dětské obrny.

V laboratořích regionálních středisek pro epidemiologický dohled nad obrnou/AFP podléhají virologickému testování na obrnu:

- nemocné děti do 15 let s příznaky akutní ochablé paralýzy;

- kontaktovat děti a dospělé z ložisek poliomyelitidy a AFP v případě pozdního (pozdějšího (později 14. den od okamžiku zjištění ochrnutí)) vyšetření pacienta, jakož i v případě, že se v okolí pacienta nacházejí osoby, které přijely z nepříznivých oblastí pro poliomyelitidu, uprchlíky a vnitřně vysídlené osoby (jednorázové) ;

- děti do 5 let, které přicestovaly během posledního 1,5 měsíce z Čečenské republiky, Ingušské republiky a požádaly o zdravotní péče do zdravotnických zařízení, bez ohledu na profil (jednou).

Pacienti s klinické příznaky obrna nebo akutní ochablá obrna podléhají povinnému 2násobnému virologickému vyšetření. První vzorek stolice se odebírá do 24 hodin od diagnózy, druhý vzorek se odebírá o 24–48 hodin později. Optimální objem stolice je 8-10 g. Vzorek se umístí do sterilní speciální plastové nádoby. Pokud bude dodání odebraných vzorků do regionálního centra pro dohled nad obrnou/AFP provedeno do 72 hodin od data odběru, pak se vzorky umístí do chladničky při teplotě 0 až 8 °C a přepraví do laboratoře na teplotě 4 až 8 °C (reverzní studený řetěz). V případech, kdy je plánován pozdější dovoz materiálu do virologické laboratoře, jsou vzorky zmraženy při teplotě -20 °C a transportovány zmrazené.

Frekvence izolace viru v prvních dvou týdnech je 80%, v 5.-6. týdnu - 25%. Nebyl zjištěn žádný trvalý přenos. Na rozdíl od virů Coxsackie a ECHO je polio virus izolován z mozkomíšního moku velmi zřídka.

V případě smrti se odebírá materiál z cervikálních a bederních prodloužení míchy, mozečku a obsahu tlustého střeva. Při paralýze trvající 4-5 dní je obtížné izolovat virus z míchy.

Sérologickému vyšetření podléhají:

— pacienti s podezřením na obrnu;

- děti do 5 let, které přicestovaly během posledního 1,5 měsíce z Čečenské republiky, Ingušské republiky a vyhledaly lékařskou péči ve zdravotnických zařízeních, bez ohledu na jejich profil (jednorázově).

Pro sérologické studie Odeberte dva vzorky pacientovy krve (každý 5 ml). První vzorek by měl být odebrán v den počáteční diagnózy, druhý - po 2-3 týdnech. Krev se skladuje a přepravuje při teplotě 0 až +8 °C.

RSC detekuje komplement fixující protilátky k N- a H-antigenům polioviru. V časných stádiích jsou detekovány pouze protilátky proti H-antigenu, po 1-2 týdnech - proti H- a N-antigenům, u těch, kteří se uzdravili - pouze N-antigeny.

Při první infekci poliovirem se tvoří přísně typově specifické protilátky fixující komplement. Při následné infekci jinými typy poliovirů se tvoří protilátky převážně proti teplotně stabilním skupinovým antigenům, které jsou přítomny u všech typů poliovirů.

PH detekuje protilátky neutralizující viry v časných stadiích onemocnění, je možné je detekovat během hospitalizace pacienta. V moči lze detekovat protilátky neutralizující viry.

RP v agarovém gelu odhaluje precipitiny. Typově specifické precipitační protilátky lze detekovat během období zotavení a cirkulovat dlouho. K potvrzení nárůstu titrů protilátek se párová séra vyšetřují v intervalu 3-4 týdnů ředění séra, které je 3-4krát nebo vícekrát vyšší než předchozí, se považuje za diagnostické zvýšení. Nejúčinnější metodou je ELISA, která umožňuje krátká doba určit třídně specifickou imunitní odpověď. Pro detekci RNA virů v jednotlivých stolicích a mozkomíšním moku je povinné provést PCR.

Příznaky

Horečka.

Bolest hlavy a bolest krku.

Pevný krk a záda.

Nevolnost a zvracení.

Svalová bolest, slabost nebo křeče.

Obtížné polykání.

Zácpa a zadržování moči.

Nafouklé břicho.

Podrážděnost.

Extrémní příznaky; svalová paralýza; potíže s dýcháním.

Patogeneze. Vstupní branou pro infekci u dětské obrny je sliznice trávicího traktu a horních cest dýchacích. Virus se množí v lymfatických útvarech zadní stěny hltanu a střev.

Virus překonává lymfatickou bariéru, proniká krví a svým proudem je přenášen po celém těle. K fixaci a reprodukci patogenu dětské obrny dochází v mnoha orgánech a tkáních – lymfatické uzliny, slezina, játra, plíce, srdeční sval a především v hnědém tuku, který je jakýmsi depotem virů.

Průnik viru do nervového systému je možný přes endotel malých cév nebo podél periferních nervů. Distribuce v nervovém systému probíhá podél buněčných dendritů a možná i přes mezibuněčné prostory. Když virus interaguje s buňkami nervového systému, nejhlubší změny se vyvinou v motorických neuronech. Syntéza poliovirů probíhá v cytoplazmě buňky a je doprovázena supresí syntézy DNA, RNA a proteinů hostitelské buňky. Ten druhý umírá. Během 1-2 dnů se titr viru v centrálním nervovém systému zvýší a poté začne klesat a virus brzy zmizí.

V závislosti na stavu makroorganismu, vlastnostech a dávce patogenu se patologický proces může zastavit v jakékoli fázi virové agrese. V tomto případě se tvoří různé klinické formy poliomyelitidy. U většiny infikovaných dětí je v důsledku aktivní reakce imunitního systému virus z těla vyloučen a dochází k zotavení. U inapparantní formy tedy existuje nutriční fáze vývoje bez virémie a invaze do centrálního nervového systému, u abortivní formy jsou fáze nutriční a hematogenní. Pro klinické možnosti, doprovázená poškozením nervového systému, je charakterizována postupným vývojem všech fází s poškozením motorických neuronů na různých úrovních.

Patomorfologie. Morfologicky je akutní poliomyelitida nejvíce charakterizována poškozením velkých motorických buněk lokalizovaných v předních rozích míšních a jádrech motorických hlavových nervů v mozkovém kmeni. Kromě toho může patologický proces zahrnovat motorickou oblast mozkové kůry, jádra hypotalamu a retikulární formaci. Paralelně s poškozením míchy a mozku se do patologického procesu zapojují i ​​měkké mozkové blanky, ve kterých se vyvíjí akutní zánět. Současně se zvyšuje počet lymfocytů a obsah bílkovin v mozkomíšním moku.

Makroskopicky se mícha zdá oteklá, hranice mezi šedou a bílou hmotou je rozmazaná a v těžkých případech ukazuje příčný řez stažení šedé hmoty.

Mikroskopicky se kromě oteklých nebo zcela rozpadlých buněk nacházejí nezměněné neurony. Tento „mozaikový“ vzorec poškození nervových buněk se klinicky projevuje asymetrickým, náhodným rozložením paréz a paralýz. Namísto mrtvých neuronů se tvoří neuronofágické uzliny a následně proliferace gliové tkáně.

Klasifikace

Podle moderních požadavků standardní definice obrna a akutní ochablá paralýza (AFP) vychází z výsledků klinické a virologické diagnostiky (Příloha 4 k nařízení M3 Ruské federace č. 24 ze dne 25. ledna 1999) a je prezentována takto:

- akutní ochablá spinální paralýza, při které je izolován „divoký“ virus obrny, je klasifikována jako akutní paralytická poliomyelitida (podle MKN 10 revize A.80.1, A.80.2);

- akutní ochablá spinální paralýza, ke které došlo nejdříve 4. a nejpozději 30. den po podání živé vakcíny proti dětské obrně, ve které byl izolován poliovirus získaný z vakcíny, je klasifikována jako akutní paralytická obrna spojená s vakcínou u příjemce ( podle MKN 10 revize A .80.0);

- akutní ochablá páteřní paralýza, ke které dojde nejpozději 60. den po kontaktu s očkovanou osobou, u které je izolován poliovirus získaný z vakcíny, je klasifikována jako akutní paralytická poliomyelitida spojená s vakcínou v kontaktu (podle MKN 10 revize A.80.0) . Izolace polioviru odvozeného z vakcíny při absenci klinických projevů nemá žádnou diagnostickou hodnotu;

- akutní ochablá páteřní paralýza, kdy vyšetření nebylo provedeno úplně (vir nebyl izolován) nebo nebylo provedeno vůbec, ale reziduální ochablá paralýza do 60. dne od jejich vzniku klasifikována jako akutní paralytická poliomyelitida, blíže neurčená (podle MKN 10 revize A.80.3);

- akutní ochablá spinální paralýza, při které bylo provedeno úplné adekvátní vyšetření, ale virus nebyl izolován a nebylo zjištěno žádné diagnostické zvýšení protilátek, je klasifikována jako akutní paralytická poliomyelitida jiné, nepoliomyelitidní etiologie (podle revize MKN 10 A.80.3).

Izolace „divokého“ kmene viru od pacienta s katarálními, průjmovými nebo meningeálními syndromy bez výskytu ochablé parézy nebo paralýzy je klasifikována jako akutní neparalytická poliomyelitida (A.80.4.)

Akutní ochablé ochrnutí páteře s uvolněním dalších neurotropních virů (ECHO, Coxsackie viry, herpetické viry) označuje onemocnění jiné, nepoliomyelitidové etiologie.

Všechna tato onemocnění založená na lokálním principu (poškození předních míšních rohů) se objevují pod obecným názvem „Akutní poliomyelitida“.

Klasifikace dětské obrny

Formy dětské obrny	Fáze vývoje viru
Bez poškození CNS
1. Neaparantní	Alimentární fáze vývoje viru bez virémie a invaze do centrálního nervového systému
2. Abortivní forma	Alimentární a hematogenní (virémie) fáze
Formy poliomyelitidy s poškozením centrálního nervového systému
! Neparalytická nebo meningeální forma	Sekvenční vývoj všech fází s invazí do centrálního nervového systému, ale subklinickým poškozením motorických neuronů
2. Paralytické formy: a) spinální (až 95 %) (s cervikální, hrudní, bederní lokalizací procesu; omezená nebo rozšířená); b) pontine (až 2 %); c) bulbární (až 4 %); d) pontospinální; e) bulbospinální; e) pontobulbospinální	Sekvenční vývoj všech fází s poškozením motorických neuronů na různých úrovních

Podle závažnosti procesu se rozlišují lehké, střední a těžké formy dětské obrny. Průběh onemocnění je vždy akutní a charakter může být hladký nebo nehladký v závislosti na přítomnosti komplikací (osteoporóza, zlomeniny, onemocnění urolitiázy kontraktura, zápal plic, proleženiny, asfyxie atd.).

Klinika. Doba trvání inkubační doba u obrny je to 5-35 dní.

Spinální forma dětské obrny se u dětí vyskytuje častěji než jiné paralytické formy. V tomto případě se častěji patologický proces vyvíjí na úrovni bederního ztluštění míchy.

V průběhu onemocnění existuje několik období, z nichž každé má své vlastní charakteristiky.

Preparalytické období je charakterizováno akutním nástupem onemocnění, zhoršením celkový stav, zvýšená tělesná teplota na febrilní hladiny, bolest hlavy, zvracení, letargie, adynamie, meningeální příznaky. Celkové infekční, mozkové a meningeální syndromy lze kombinovat s katarálními nebo dyspeptickými příznaky. Navíc je poznamenáno pozitivní příznaky napětí, stížnosti na bolesti zad, krku, končetin, bolesti při palpaci nervových kmenů, fascikulace a horizontální nystagmus. Délka preparalytického období je od 1 do 6 dnů.

Paralytické období se vyznačuje výskytem ochablé obrny nebo parézy svalů končetin a trupu. Vedlejší diagnostické příznaky tato fáze jsou:

- pomalá povaha paralýzy a její náhlý výskyt;

- rychlý růst pohybové poruchy na krátkou dobu (1-2 dny);

- poškození proximálních svalových skupin;

- asymetrický charakter paralýzy nebo parézy;

— žádné poruchy citlivosti a funkce pánevních orgánů.

V této době se změny v mozkomíšním moku vyskytují u 80–90 % pacientů s poliomyelitidou a indikují rozvoj serózního zánětu v měkkých mozkových plenách. S rozvojem paralytického stadia odeznívají celkové infekční příznaky. V závislosti na počtu postižených míšních segmentů může být míšní forma omezená (monoparéza) nebo rozšířená. Nejtěžší formy jsou provázené poruchou inervace dýchacích svalů.

Období zotavení je doprovázeno výskytem prvních dobrovolných pohybů v postižených svalech a začíná 7-10 den po začátku paralýzy. Pokud zemřou 3/4 neuronů odpovědných za inervaci jakékoli svalové skupiny, ztracené funkce se neobnoví. Postupem času narůstá atrofie těchto svalů, objevují se kontraktury, kloubní ankylóza, osteoporóza a zpomalení růstu končetin. Období zotavení je zvláště aktivní během prvních měsíců onemocnění, poté se poněkud zpomalí, ale pokračuje po dobu 1-2 let.

Pokud se po 2 letech ztracené funkce neobnoví, pak hovoří o období zbytkových účinků (různé deformity, kontraktury atd.).

Bulbární forma obrny se vyznačuje poškozením jader 9, 10, 12 párů hlavových nervů a je jednou z nejnebezpečnějších variant onemocnění. V tomto případě dochází k poruše polykání, fonace a patologické sekreci hlenu v horních cestách dýchacích. Zvláštní nebezpečí představuje lokalizace procesu v prodloužené míše, kdy poškození respiračních a kardiovaskulárních center představuje hrozbu pro život pacienta. Předzvěstí nepříznivého výsledku je v tomto případě výskyt patologického dýchání, cyanóza, hypertermie, kolaps a poruchy vědomí. Poškození 3., 4., 6. páru hlavových nervů u dětské obrny je možné, ale méně časté.

Pontinská forma obrny je nejmírnější, ale kosmetická vada může zůstat s dítětem doživotně. Klinické charakteristiky Tato forma onemocnění zahrnuje poškození jádra lícního nervu. V tomto případě se náhle objeví nehybnost obličejových svalů na postižené straně a objeví se lagoftalmus, Bellovy příznaky, „plachty“ a stažení koutku úst ke zdravé straně při úsměvu nebo pláči. Pontinní forma dětské obrny probíhá nejčastěji bez horečky, celkových infekčních příznaků nebo změn v mozkomíšním moku.

Meningeální forma poliomyelitidy je doprovázena poškozením měkkých mozkových blan. Onemocnění začíná akutně a je doprovázeno zhoršením celkového stavu, zvýšením tělesné teploty na febrilní hodnoty, bolestmi hlavy, zvracením, letargií, adynamií a meningeálními příznaky.

Příznaky charakteristické pro meningeální formu poliomyelitidy jsou bolesti zad, šíje, končetin, pozitivní příznaky napětí, bolesti při palpaci nervových kmenů. Kromě toho mohou být pozorovány fascikulace a horizontální nystagmus. Elektromyogram odhalí subklinické poškození předních míšních rohů.

Při dirigování páteřní kohoutek Mozkomíšní mok většinou vytéká pod tlakem a je průhledný. Jeho výzkum odhaluje:

— disociace buňka-protein;

— lymfocytární pleocytóza (počet buněk se zvyšuje na několik stovek na 1 mm3);

- normální nebo mírně zvýšený obsah bílkovin;

- zvýšený obsah cukru.

Povaha změn v mozkomíšním moku závisí na načasování onemocnění. Zvýšení cytózy tak může být opožděno a v prvních 4-5 dnech od začátku onemocnění zůstává složení mozkomíšního moku normální. Někdy je navíc v počátečním období pozorována krátkodobá převaha neutrofilů v mozkomíšním moku. Po 2-3 týdnech od začátku onemocnění je detekována disociace protein-buňka. Průběh meningeální formy poliomyelitidy je příznivý a končí úplným uzdravením.

Inaparentní forma obrny je charakterizována absencí klinických příznaků se současnou izolací „divokého“ kmene viru ze stolice a diagnostickým zvýšením titru antivirových protilátek v krevním séru.

Abortivní forma nebo drobné onemocnění je charakterizováno akutním začátkem, přítomností celkových infekčních symptomů bez zapojení nervového systému do patologického procesu. Děti tak mohou pociťovat horečku, mírnou letargii, sníženou chuť k jídlu, bolest hlavy. Často se uvedené příznaky kombinují s katarálními nebo dyspeptickými příznaky, které slouží jako základ pro chybná diagnóza akutní respirační virové nebo střevní infekce. Typicky je abortivní forma diagnostikována, když je pacient hospitalizován z ohniska a obdrží pozitivní výsledky virologického vyšetření. Abortivní forma probíhá benigně a končí úplným uzdravením během několika dnů.

Vývoj poliomyelitidy spojené s vakcínou je spojen s použitím živé orální vakcíny pro hromadnou imunizaci a možností zvrátit neurotropní vlastnosti jednotlivých klonů vakcinačních virových kmenů. V tomto ohledu v roce 1964 zvláštní výbor WHO stanovil kritéria, podle kterých lze případy paralytické poliomyelitidy klasifikovat jako spojené s vakcínou:

- nástup onemocnění nejdříve 4. a nejpozději 30. den po očkování. U těch, kteří byli v kontaktu s očkovanou osobou, se tato lhůta prodlužuje do 60. dne;

- rozvoj ochablé paralýzy a parézy bez zhoršené citlivosti s přetrvávajícími (po 2 měsících) reziduálními účinky;

— nepřítomnost progrese onemocnění;

- izolace viru dětské obrny podobných antigenních charakteristik jako vakcinační virus a alespoň čtyřnásobné zvýšení typově specifických protilátek.

Léčba

Odpočinek na lůžku je nutný, dokud závažné příznaky neustoupí.

Léky proti bolesti mohou být použity ke snížení horečky, bolesti a svalových křečí.

Váš lékař může předepsat betanekol k boji proti zadržování moči a antibiotika k léčbě související bakteriální infekce močového kanálu.

Močový katétr, tenká hadička připojená k vaku na sběr moči, může být zapotřebí, pokud došlo ke ztrátě kontroly močového měchýře v důsledku paralýzy.

Pokud je dýchání obtížné, může být nutné umělé dýchání; V některých případech může být nutná operace k otevření hrdla (tracheotomie).

Fyzioterapie je nezbytná v případech dočasné nebo trvalé paralýzy. Mechanická zařízení, jako jsou obvazy, berle, invalidní vozík a speciální boty vám mohou pomoci při chůzi.

Kombinace pracovní a psychologické terapie může pacientům pomoci přizpůsobit se omezením způsobeným nemocí.

Léčba dětské obrny v akutním období by měla být etiotropní, patogenetická a symptomatická.

Vývoj klinických variant dětské obrny s poškozením nervového systému vyžaduje povinnou, co nejčasnější hospitalizaci pacienta, poskytování pečlivé péče a neustálé sledování základních životních funkcí. Je nutné dodržovat přísný ortopedický režim. Postižené končetiny jsou podávány fyziologicky

postavení pomocí sádrových dlah a obvazů. Strava musí odpovídat potřebám dítěte na základní suroviny související s věkem a zahrnuje vyloučení kořeněných, mastných a smažených jídel. Speciální pozornost by měly být podávány krmení dětí s bulbárními nebo bulbospinálními formami, protože kvůli zhoršenému polykání existuje reálná hrozba rozvoje aspirační pneumonie. Trubkové krmení dítěte vám umožňuje vyhnout se této nebezpečné komplikaci.

Co se týče léčby drogami, důležitým bodem je maximální omezení intramuskulární injekce které přispívají ke zhoršení neurologických poruch.

Tak jako etiotropní léky u meningeálních a paralytických forem je nutné použít antivirotika(pleconaril, isoprinosin pranobex), interferony (viferon, roferon A, reaferon-ES-lipint, leukinferon) nebo jejich induktory (neovir, cykloferon), imunoglobuliny pro intravenózní podání.

Patogenetická terapie akutního období zahrnuje zařazení do komplexní terapie:

— glukokortikoidní hormony (dexamethason) v těžkých formách ze zdravotních důvodů;

- vazoaktivní neurometabolity (trental, actovegin, instenon);

— nootropní léky (gliatilin, piracetam atd.);

— vitamíny (A, B1, B6, B12, C) a antioxidanty (vitamín E, mexidol, mildronát atd.);

- diuretika (diakarb, triampur, furosemid) v kombinaci s léky obsahujícími draslík;

- infuzní terapie za účelem detoxikace (5-10% roztoky glukózy s elektrolyty, albumin, infukol);

- inhibitory proteolytických enzymů (Gordox, Ambien, Contrical);

- nenarkotická analgetika (pro silnou bolest);

— fyzioterapeutické metody (aplikace parafínu nebo ozokeritu na postižené končetiny, UHF na postižené segmenty).

Objevení se prvních pohybů v postižených svalových skupinách znamená začátek období časného zotavení a je indikací k použití. anticholinesterázové léky(proserin, galantamin, ubretid, oxazil). Po zmírnění bolestivého syndromu se používá cvičební terapie, masáže, UHF, poté elektroforéza, elektromyostimulace pulzním proudem a hyperbarická oxygenace.

Po propuštění z infekčního oddělení pokračuje léčba výše popsanými léky po dobu 2 let. Za optimální řešení je třeba považovat léčbu rekonvalescentů dětské obrny v specializovaná sanatoria.

Dosud není známo, zda lze infekci zastavit, jakmile začne. Na druhou stranu mnoho nakažených dětí paralýzou netrpí. Mnozí, kteří jsou dočasně paralyzováni, se pak plně uzdraví. Většina z těch, kteří se trvale nezotaví, výrazně zlepší.

Pokud je po akutní fázi onemocnění pozorována mírná paralýza, dítě by mělo být pod neustálým lékařským dohledem. Léčba závisí na mnoha faktorech. V každé fázi rozhoduje lékař a neexistují žádná obecná pravidla. Pokud paralýza přetrvává, je to možné různé operace, obnovuje pohyblivost členů a chrání je před deformací.

Prevence

Když se ve vašem okolí vyskytnou případy dětské obrny, rodiče se začnou ptát, jak udržet své dítě v bezpečí. Dá vám to váš místní lékař nejlepší rada. Nemá smysl panikařit a zbavovat děti veškerého kontaktu s ostatními. Pokud se ve vaší oblasti vyskytnou případy onemocnění, je moudré držet děti mimo davy lidí, zejména vnitřní prostory, jako jsou obchody a kina, a mimo bazény, které využívá mnoho lidí. Na druhou stranu, pokud dnes víme, není vůbec nutné dítěti zakazovat setkání s blízkými přáteli. Pokud se o něj budete takto starat celý život, nedovolíte mu ani přejít ulici. Lékaři mají podezření, že hypotermie a únava zvyšují náchylnost k nemoci, ale obojímu je moudré se vždy vyhnout. Nejčastějším případem podchlazení v létě je samozřejmě situace, kdy dítě tráví příliš mnoho času ve vodě. Když začne ztrácet barvu, měl by být zavolán z vody - než mu cvakají zuby.
. Existuje řada vakcín, které se doporučují aplikovat ve dvou měsících věku, poté znovu ve čtyřech a 18 měsících a přeočkování, když dítě půjde do školy (ve věku od čtyř do šesti let).

Imunizace dětí je základem strategie eradikace dětské obrny a úroveň proočkovanosti během rutinní imunizace by měla být alespoň 95 % u dětí stanoveného věku v souladu s kalendářem preventivního očkování.

Národní dny imunizace je druhou důležitou součástí strategie eradikace dětské obrny. Cílem těchto kampaní je zastavit cirkulaci divokého polioviru co nejrychlejším očkováním (do týdne) všech dětí v nejzranitelnější věkové skupině. vysoké riziko onemocnění (obvykle děti do tří let).

V Rusku se po dobu 4 let (1996-1999) konaly Národní dny imunizace proti dětské obrně, které se týkaly asi 4 milionů dětí mladších 3 let (99,2–99,5 %). Imunizace byla provedena dvoukolově s odstupem jednoho měsíce živou orální vakcínou proti dětské obrně (OPV) s proočkovaností minimálně 95 % z uvedeného počtu dětí. věkové skupiny nacházející se na tomto území.

Hlavním preventivním lékem u nás i ve světě je živá vakcína Seibina (ZVS), doporučeno WHO. Navíc registrovaná v Rusku dovážené vakcíny Imovax Polio (Sanofi Pasteur, Francie), Tetracok (Sanofi Pasteur, Francie). Vakcína Pentaxim (Sanofi Pasteur, Francie) je registrována. Uvedené vakcíny jsou inaktivované vakcíny proti dětské obrně. Vakcíny se uchovávají při teplotě 2-8 °C po dobu 6 měsíců. Otevřenou lahvičku spotřebujte do dvou pracovních dnů.

Momentálně na očkování dětská populace proti dětské obrně se používá OPV - perorální typy 1, 2 a 3 (Rusko), IPV - Imovax Polio - inaktivovaný zesílený (typy 1, 2, 3) a Pentaxim (Sanofi Pasteur, Francie).

Očkování začíná ve věku 3 měsíců třikrát s intervalem 6 týdnů IPV, přeočkování v 18 a 20 měsících a ve 14 letech OPV.

Dávka domácí živé vakcíny jsou 4 kapky na dávku. Podává se perorálně hodinu před jídlem. Do hodiny po očkování není dovoleno vakcínu pít, jíst ani pít. Pokud dojde k regurgitaci, měla by být podána druhá dávka.

Kontraindikace očkování proti VPV jsou:

- všechny typy imunodeficience;

— neurologické poruchy za předchozí očkování VPV;

- Dostupnost akutních onemocnění. V druhém případě se očkování provádí ihned po zotavení.

Nezávažná onemocnění se zvýšením tělesné teploty do 38 °C nejsou kontraindikací očkování proti VPV. Pokud je přítomen průjem, očkování se opakuje po normalizaci stolice.

Orální vakcína proti obrně je považována za nejméně reaktogenní. Při jeho použití však nelze vyloučit možnost nežádoucího postvakcinačního účinku. Největší stupeň rizika je pozorován při primární vakcinaci a při kontaktní infekci neimunních dětí.

Předejít výskytu obrny související s vakcínou u dětí, zejména z rizikových skupin (IDF, narozené matkám infikovaným HIV atd.), je možné použitím inaktivované vakcíny proti dětské obrně pro počáteční očkování nebo provedením úplné imunizace .

Podle epidemiologických indikací se provádí další imunizace. Provádí se bez ohledu na předchozí preventivní očkování proti dětské obrně, nejdříve však 1 měsíc po poslední imunizaci. Děti do 5 let jsou jednorázově imunizovány OPV (věkové složení dětí lze změnit), které komunikovaly v epidemických ohniscích s pacienty s obrnou, onemocněními provázenými akutní ochablou obrnou, pokud je podezření na tato onemocnění rodina, byt, dům, předškolní výchovné a léčebně-preventivní zařízení a také ti, kteří komunikovali s příchozími z oblastí náchylných k dětské obrně.

Nespecifická prevence infekce dětské obrny zahrnuje hospitalizaci a izolaci pacienta a sledování kontaktních dětí do 5 let po dobu 20 dnů. Podle epidemiologických indikací se provádí jednorázové virologické vyšetření kontaktů. V epidemickém ohnisku POLI/AFP se po hospitalizaci pacienta provádí finální dezinfekce.

U dospělých se očkování proti obrně doporučuje pouze před cestou do oblastí, kde je obrna běžná.

Okamžitě kontaktujte svého lékaře, pokud se u vás nebo u vašeho dítěte objeví příznaky dětské obrny nebo pokud jste mohli být tímto virem infikováni a ještě jste nebyli očkováni.

Pokud jste nebyli očkováni a plánujete cestovat do oblastí, kde je dětská obrna běžná, kontaktujte svého lékaře, abyste dostali vakcínu proti obrně.

Pozornost! Volání " záchranná služba“ jestliže má někdo potíže s dýcháním nebo má paralýzu končetiny.

Ochablá nebo periferní paralýza je syndrom, který vzniká a vzniká při poškození periferního neuronu v jakékoli oblasti: přední roh, kořen, plexus, periferní nerv, což má negativní důsledky pro motorický systém člověka.

V lékařství se rozlišuje mezi ochablou a spastickou obrnou.. Ochablá paralýza je charakterizována snížením svalového tonusu a nekrózou postižených svalů. Spastická obrna se naopak vyznačuje zvýšeným svalovým tonusem, přičemž pacienti nemohou ovládat pohyb svalů svého těla. Ochablá paralýza postihuje periferní nerv a spastická paralýza postihuje mozek a míchu.

Poruchy ochablé paralýzy jsou charakterizovány následujícími příznaky:

• Svalová atonie (nedostatek nebo pokles svalové síly)
• Areflexie (absence reflexů, která obvykle ukazuje na existující mezeru v reflexním oblouku)
• Hyporeflexie
• Svalová atrofie
• Porušení svalové elektrické excitability
• Svalová atrofie nebo podvýživa

Periferní (ochablé, atrofické) ochrnutí nebo paréza je závažná ztráta motorické funkce svalu nebo svalové skupiny.

Jeden z důvodů Postižený nervový systém může být:

• Špatná cirkulace
• Nádor na mozku
• Krvácení do mozku nebo míchy nebo cévní onemocnění
• Zranění
• Zánětlivá onemocnění nervového systému

Léčba ochablé paralýzy

Jakákoli léčba ochablé paralýzy je zaměřena na obnovení (pokud je to možné) funkce periferního neuronu a prevenci rozvoje atrofie svalové tkáně.

Ale než začnete přemýšlet o léčbě ochablé paralýzy, musíte pochopit, že paréza a paralýza nejsou nezávislé nemoci, ale jsou tvořeny v důsledku jiných onemocnění a některých patologických procesů. Léčba by proto měla být zaměřena především proti základnímu onemocnění.

Fyzioterapie pro léčbu ochablé paralýzy je předepsána a prováděna pod dohledem lékaře.

Pacientům mohou být předepsány léky, neurochirurgická intervence nebo masáž.

Kurzy fyzioterapeutické léčby jsou předepsány téměř ve všech případech onemocnění a v kombinaci s léčbou drogami poskytuje fyzioterapie lepší výsledky.

Důležitým úkolem je zabránit rozvoji svalové atrofie, protože degenerace svalových vláken se vyvíjí velmi rychle a bohužel je nevratná.

Svalová atrofie může dosáhnout velmi výrazného stupně, kdy nelze obnovit svalovou funkci. Proto s ochablou paralýzou musíte začít co nejdříve prevence rozvoje atrofie . Za tímto účelem jsou předepsány masáže, hydromasáže, gymnastika, fyzioterapie (elektrická stimulace nervů a svalů, magnetoterapie, ultrazvuková terapie, laser atd.).

Masáž je zaměřena na stimulaci svalů za tímto účelem se provádí intenzivní tření a hnětení s dopadem na segmentové zóny; Masáž pro paralýzu může být prováděna po mnoho měsíců s krátkými přestávkami mezi kurzy.

Elektrická stimulace - zaujímá zvláštní místo v léčbě ochablé paralýzy pomocí fyzioterapie. Použití elektrického proudu k vzrušení a zvýšení svalové aktivity dává dobré výsledky v péči.

Elektrický proud je schopen měnit koncentraci tkáňových iontů na buněčné úrovni, měnit permeabilitu a působí na principu bioproudů.

Terapeutický účinek při absolvování léčebných cyklů pomocí elektroterapie:

• zlepšení průtoku krve do svalů a metabolických procesů
• zvýšené dýchání tkání
• urychlení biochemických a enzymatických procesů
• zlepšení žilního odtoku
• zvýšená funkční aktivita v centrálním nervovém systému.

Léčebný účinek přímo závisí na parametrech stimulujícího elektrického proudu (frekvence, trvání, tvar a amplituda pulzů), proto má velký význam správné přiřazení těchto parametrů pro elektroléčebné procedury, individuálně pro každého člověka. Před zahájením elektroléčby je nutné podstoupit diagnostickou studii stupně svalové denervace (elektromyografie).

Las Health Center poskytuje léčbu ochablé paralýzy s přítomností bolesti a závažných trofických poruch.

Léčba je především komplexní, skládá se z několika fyzioterapeutických procedur.

Například naše Centrum zdraví má přístroj pro elektrickou stimulaci a ultrazvukovou terapii - "EXPERT" (IONOSON-EXPERT)(moderní, multifunkční, kombinovaný, dvoukanálový), který generuje nízko a středně frekvenční proudy.

Tyto proudy lze pomocí přístroje IONOSON-EXPERT přesně přizpůsobit požadovanému typu použití terapie individuální výběr další parametry (délka a tvar pulzu, frekvence, bursts, dvoufázový režim a mnoho dalších).

Dva nezávislé kanály s individuálním aktuálním nastavením umožňují flexibilně měnit typy terapeutických účinků. Je tedy možné provést simultánní léčba a proud a ultrazvuk, stejně jako provádět kombinovanou terapii.

Naše zdravotní středisko LAS má k dispozici nejvíce moderní zařízení pro fyzioterapeutickou léčbu, přivezené z Německa.

Strana 8 z 10

Diferenciální diagnostika akutní ochablé paralýzy

V paralytickém a časném stadiu zotavení se může poliomyelitida mísit s různými onemocněními vyskytujícími se s obrnou, zejména ochablé povahy, a také s pseudoparalýzou způsobenou poškozením kloubů, svalů a kostí.

Velký význam má diferenciální diagnostika mezi poliomyelitidou a polyradikuloneuropatií různé etiologie. Klinický obraz tohoto syndromu (často nazývaného Guillain-Barrého syndrom nebo ascendentní Landryho obrna) se skládá z motorických poruch, změn v reflexní, senzorické a autonomní sféře. Onemocnění se rozvíjí kdykoli během roku, 1-2 týdny po jakémkoli zvýšení tělesné teploty, katarálních příznacích, střevních poruchách nebo hypotermii.

Onemocnění začíná tím, že si pacient stěžuje na bolest v nohou, méně často v pažích. Malé děti se odmítají postavit na nohy a hledají mírnou polohu. Objektivně jsou zaznamenány příznaky poruch napětí a citlivosti typu „punčochy“ a „rukavice“.

Parézy a obrny u polyradikuloneuropatií, stejně jako u poliomyelitidy, jsou pomalého charakteru, jsou však obvykle symetrické, difuzní, častěji vyjádřené v distálních částech končetin, typ distribuce paréz je převážně vzestupný; jejich intenzita je většinou vyjádřena středně. Snižují se nebo mizí šlachové reflexy, břišní reflexy nevznikají pouze při rozsáhlé paralýze svalů trupu a končetin, občas může být narušeno močení, což se u dětské obrny nestává. Někdy se mohou objevit mírné, rychle přecházející pyramidové příznaky, ale běžné je poškození hlavových nervů. Nejtypičtější je symetrická léze obličejových svalů, dále z hlediska frekvence zapojení do patologického procesu jsou to IX, X, dále III, IV, VI páry, méně často VII a XII.

Tabulka 5

Schéma typů poruch dýchání

	Typ poruchy kvalitu dýchání	Co je ovlivněno	Vzorek dýchání			Typ dýchání	Stav dýchacích cest	Vlastnosti vývoje
				amplituda
		Paralýza dýchacích svalů (bránice, mezižeberní)	Opravit			Paradoxní dýchání, často mělké.	Dostupný	Postupný nárůst	Dlouhotrvající umělý dech
	geal	Paralýza svalů hltanu, hrtanu a jazyka (porucha polykání, fonace, řeči)	Nesprávný	obrazný	Zvýšená frekvence rozmazané	bublání, pískání, odvolání jugulární jamka	Naplněné sliz, sliny, zvracení masami	Náhlý vzhled	Odsávání hlenu, drenážní poloha, intubace. Mechanické umělé dýchání je kontraindikováno v případech obstrukce dýchacích cest.
	Bulbar	Poškození bulbárních dýchacích center	Neuspořádaně	obrazný		Patologické typy dýchání (Chayne-Stokes, Grocco, periodické atd.)	Dostupný	Náhlý vzhled	Masivní kyslík terapie, srdečný, intubace
	Kombinovaný koupel pro bulbar páteřní formy	Paralýza dýchacích svalů. Obrna svalů hltanu, hrtanu a jazyka, dýchacího a vazomotorického centra	Častěji nesprávné	Nejčastěji malé		Různé kombinace páteře a hltanu	Častěji naplněné hlenem, slinami atd. -	Častěji postupný vybudovat	Nejprve je nutné zajistit volný přístup vzduchu do dýchacích cest a poté umělé dýchání

U bulbárního syndromu, stejně jako u hluboké paralýzy dýchacích svalů, dochází k život ohrožujícím poruchám dýchání.

U řady pacientů se vyskytují autonomní poruchy ve formě cyanózy, otoků měkkých tkání, pocení a chladu končetin. Je také zaznamenána mírná difuzní svalová atrofie, zejména na distálních končetinách. Od prvních dnů onemocnění, častěji ve druhém týdnu, je v mozkomíšním moku zjišťována disociace protein-buňka, a to především v důsledku výrazného zvýšení obsahu bílkovin.

Nemoc má příznivý průběh, s téměř úplné restaurování ztracené funkce v důsledku paralýzy.

Bulbární formy poliomyelitidy lze zaměnit za difterickou neuritidu, polyneuritidu, difterickou krupici a naopak. Pro diferenciální diagnostiku je důležité, že u záškrtu dochází často k selektivnímu poškození vláken n. glossofaryngeus, někdy k porušení akomodace, která není typická pro: poliomyelitidu. Neuritida u záškrtu je často doprovázena toxickou myokarditidou. Diagnózu záškrtu potvrzuje vysoký titr difterických antitoxinů v krevním séru pacienta.

Dostupnost svalová slabost, hypotenze, snížené reflexy jsou pozorovány u myopatií, které se vyvíjejí bez souvislosti s infekční proces, bez bolesti. Při myopatii nemoc dlouhodobě postupuje: objevuje se „kachní chůze“, atrofie svalů trupu, ramene a pánevního pletence, pokles svalového tonu a síly, maskovitý vzhled obličeje, pseudohypertrofie svalů dolních končetin.

Myasthenia gravis se vyznačuje zvýšenou únavou, slabostí, „blikající“ parézou – oslabením symptomů během dne s jejich následným zesílením po únavě. Diagnózu lze potvrdit pozitivním proserinovým testem: po podání proserinu se svalová slabost sníží nebo vymizí.

Ve velmi vzácných případech se může u dětí očkovaných živou vakcínou proti dětské obrně objevit ochablá paralýza. Přibližné riziko je 1 případ paralytického onemocnění na 2–3 miliony dávek vakcíny. Onemocnění se může rozvinout nejen u očkovaných, ale také u lidí, kteří byli v úzkém kontaktu s očkovanými lidmi. Největší riziko ochrnutí nastává po první dávce orální vakcíny proti obrně.

WHO představila koncept obrny související s vakcínou. Podle doporučení WHO zahrnuje obrna spojená s vakcínou případy, kdy:

1) onemocnění začíná 5. až 30. den po podání živé orální vakcíny proti obrně (u těch, kteří byli v kontaktu s očkovanými, se lhůta prodlužuje na 60 dní);
2) rozvoj ochablé paralýzy nebo parézy bez smyslového postižení přetrvává déle než 2 měsíce;
3) nedochází k progresi onemocnění;
4) vakcinační kmen viru dětské obrny je izolován od pacienta a v průběhu onemocnění se titry protilátek proti němu zvyšují nejméně 4krát.

Pokud tyto stavy neexistují, pak se onemocnění vyplývající z orální vakcíny proti obrně zaznamená jako reakce na vakcínu. Průběh poliomyelitidy spojené s vakcínou je příznivý.
Charkov - 1993

Učebnici sestavili: Ph.D., docent K.K. Makarenko (přednosta Kliniky dětských infekčních nemocí KhIUV), Ph.D. V.A. Mishchenko (docent Kliniky dětských infekčních nemocí;: KHIUV, I.D. Osadchaya (dětský neurolog, konzultant Charkovské regionální dětské infekční klinické nemocnice).