Traumatická poranění brachiálního plexu ( porodnická paralýza novorozenců) jsou ochablé ochrnutí nebo paréza paží (obvykle jednostranná), která je důsledkem traumatického poranění během porodu brachiálního plexu a jeho kořenů a příležitostně i míchy. Frekvence porodnické obrny se podle většiny autorů pohybuje v rozmezí 2-3 případů na 1000 novorozenců.
Klasifikace a klinika. Klinické projevy porodnické obrny závisí na lokalizaci léze v plexu. S ohledem na to rozlišují tři hlavní typy paralýzy: horní nebo proximální (Erba-Duchenne), nižší nebo distální (Dejerine-Klumpke), A celkem (plná, Kerera). Nejčastěji jsou pozorovány horní, o něco méně často celkové a ještě méně často dolní typy obrny.
Typ porodnické obrny lze určit pouze 1-4 týdny po porodu nebo několik měsíců později.
Porodnická obrna je častější u chlapců kvůli tomu, že mají větší tělesnou hmotnost. Převažují pravostranná poranění, což se vysvětluje převahou porodu na první pozici. V těchto případech dochází při tahu a rotaci plodu k závažnějšímu poranění pravého pažního plexu v důsledku tlaku pravé paže k symfýze stydké.
S horním typem porodnické obrny Funkce proximální paže jsou narušeny: chybí nebo je omezena abdukce a zevní rotace ramene, flexe a supinace předloktí, oslabení extenze ruky. U novorozenců s tímto typem ochrnutí je paže obvykle přivedena k tělu, natažena ve všech kloubech, rameno je rotováno dovnitř, předloktí je pronováno, ruka je ohnutá a vychýlená na ulnární stranu, někdy je palmární plocha otočena vnější; svalový tonus v proximálních částech paretické paže je snížen; rozvíjí se hypotrofie těchto svalů, reflex z šlachy bicepsu je snížen nebo chybí, stejně jako reflexy novorozeneckého období na postižené straně (palmo-orální Babkin, Moro, úchop).
Dolní, distální typ porodnické paralýzy provázené dysfunkcí převážně distálního úseku. V tomto případě není žádný nebo omezený pohyb v prstech a flexe v zápěstním kloubu, stejně jako extenze předloktí; Funkce ramenního kloubu je zachována. U nemocného dítěte paže leží podél těla, v předloktí mírně pronovaná, ruka může viset dolů a připomínat „drápovou“ nebo „opičí“ tlapu, v závislosti na převládajícím poškození radiálního, ulnárního a středního nervu. Současně se snižuje svalový tonus paže, zejména v její distální části; rozvíjí se úbytek svalů. Babkinovy úchopové a palmo-orální reflexy na postižené straně chybí nebo jsou snížené. Zde je Moro reflex také méně výrazný. Je odhalen Bernard-Hornerův syndrom (parciální ptóza, mióza, enoftalmus). Navíc může být narušena pigmentace duhovky. V oblasti ruky jsou v důsledku dysfunkce středního nervu možné autonomní vaskulární a trofické změny - hyperémie nebo bledost, otoky, olupování kůže.
Celkový nebo úplný typ porodnické paralýzy charakterizované rozvojem ochablé paralýzy paže, nedostatkem aktivních pohybů. Paže pasivně visí podél těla (může být omotaná kolem krku - „příznak šátku“), svalový tonus je difúzně snížen. U dětí s touto patologií svaly paží časně atrofují, je méně pravděpodobné, že se vytvoří svalové kontraktury, všechny reflexy chybí nebo jsou snížené a v ramenním kloubu se objevují příznaky „visící paže“ a cvakání; Jsou zaznamenány autonomní poruchy, včetně Bernard-Hornerova syndromu.
U smíšeného typu porodnické obrny se kombinují příznaky horního a dolního typu (s převahou prvního nebo druhého).
Porodnická obrna (horní, celková) lze kombinovat s paréza bránice, který se vyvine do v důsledku poranění bráničního nervu, kořenů C 3 - C 4 nebo segmentů míchy. V tomto případě je pozorována dušnost, záchvaty cyanózy a paradoxní dýchání (zatažení břišní stěny během nádechu a její vyčnívání během výdechu). Na straně parézy se hrudník stává konvexním. V takových případech skiaskopie odhalí vysokou polohu kupole bránice. Na tomto pozadí se často vyvíjí pneumonie.
Porodnická paralýza je někdy kombinována s intrakraniálním porodním poraněním nebo perinatální encefalopatií a pacientky pak vykazují cerebrální symptomy charakteristické pro tuto patologii.
Při porodnické paralýze jsou často pozorovány zlomeniny klíční kosti, méně často - diafýza humeru (důsledek porodního traumatu).
Průběh a prognóza. U lehkého poranění začíná obnovení funkce ruky v prvním týdnu a končí po několika měsících (všechny příznaky vymizí). V případě vážného poškození trvají procesy obnovy roky a nikdy nevedou k úplnému uzdravení (vždy zůstává ta či ona vada postižené končetiny).
Paretické rameno zaostává ve vývoji, zkracuje se a ztenčuje. Ramenní pletenec - Ramenní pletenec na postižené straně se stává více skloněným a krátkým, někdy zvýšeným. Lopatka klesá, poněkud vyčnívá a je vytažena nahoru. Často se rozvíjí skolióza cervikothorakální páteře. V důsledku dysfunkce ruky se tvoří kontraktury. Jejich znaky se objevují již u 1-2 měsíčních dětí a zvláště výrazné jsou ve vyšším věku. U horního typu ochrnutí jsou mnohem častější a závažnější. Jedná se o addukci a intrarotační kontrakturu ramenního kloubu; flexe a pronatorní kontraktura loketních a zápěstních kloubů. Typicky se u jednoho pacienta současně rozvine několik kontraktur, což komplikuje léčbu. Při nižším typu obrny dochází ke kontrakturám zápěstního kloubu a prstů.
U dětí ve věku nad 2-3 roky jsou někdy zjištěny poruchy citlivosti v oblastech inervace brachiálního plexu. V tomto případě obvykle chybí syndrom silné bolesti, ale převažují poruchy hybnosti.
Je třeba poznamenat, že prognosticky nejpříznivější je forma Erb-Duchenne. S formou Dejerine-Klumpke není funkce ruky ani zdaleka zcela obnovena. Totální paralýza, která se vyvine v důsledku oddělení kořenů a poranění cervikálního ztluštění, je také obtížně léčitelná.
DIAGNOSTIKA. V některých případech pomáhá objasnit lokalizaci procesu RTG krční páteře ( subluxace v kloubech prvního a druhého krčního obratle, luxace, praskliny a zlomeniny obratlů, skolióza v krční páteři), elektromyografická studie ( jsou zaznamenány výbuchy fibrilací a fascikulace), reoencefalografie s funkčními testy(rotace hlavy, komprese karotických tepen) k identifikaci poruch prokrvení v systému vertebrálních tepen.
Léčba a prevence. Léčba porodní obrny musí být prováděna včas, kontinuálně, dlouhodobě. Měla by být komplexní a zahrnovat ortopedickou léčbu, fyzikální terapii, masáže, fyzioterapii, medikamentózní léčbu a ve zvláštních indikacích i chirurgii.
Z porodnice je nemocné dítě převezeno na oddělení novorozenecké patologie nebo oddělení, dále na dětská neurologická oddělení. První cyklus ústavní léčby trvá 1-3 měsíce v závislosti na závažnosti onemocnění. Během roku se kurzy opakují 3-4krát; mezitím se léčba provádí ambulantně. Po třech letech je možná léčba sanatorium-resort.
Kromě konzervativních léčebných metod má určitý efekt chirurgická terapie. V současné době diriguje dva typy operací: 1) operace nervů (revize brachiálního plexu s následnou neurolýzou, suturou, auto- a homoplastikou); 2) operace k odstranění kontraktur svalů, šlach a kostí.
Je třeba zdůraznit, že správná léčba dětí s porodní obrnou má nejen medicínský, ale i společenský význam. Ostatně tyto děti tvoří nezanedbatelné procento. Jejich psychika je zachována a na účinnosti léčby závisí, do jaké míry se budou moci v budoucnu zařadit do pracovního procesu.
Prevence porodnické obrny spočívá ve zlepšování porodnických technik a zvyšování kvalifikace porodníků. Velký význam má také včasná diagnostika a léčba pomocí moderních metod.
Poškození jednotlivých periferních nervůa nervových plexů.
V pediatrické praxi jsou léze nervů brachiálního plexu obvykle důsledkem patologického porodu.
Plexus brachialis(brachiální plexus)
Brachiální plexus je složen z vláken předních větví 5., 6., 7., 8. krčního, 1., 2. hrudního míšního nervu. Horní kmen (truncus superior) brachiálního plexu je vytvořen z míšních nervů C5 a C6, střední kmen (fruncus medius) je pokračováním míšního nervu C7 a dolní kmen (truncus inferior) je vytvořen fúzí. míšních nervů C8 a TI-T2. Uvedené kmeny brachiálního plexu se nacházejí v nadklíčkové jámě.
Poškození celého brachiálního plexu způsobuje ochablou atrofickou paralýzu a anestezii horní končetiny se ztrátou extenzorově-loktového, flekčního-loketního a karporadiálního reflexu. Při vysokých lézích plexu se přidává poškození lopatkových svalů a symptom Claude Bernard-Horner.
Poškození míšních nervů C5-C6 nebo horního kmene brachiálního plexu (Duchenne-Erbova obrna) vede ke ztrátě funkce axilární (m. deltoideus), muskulokutánní (mm. biceps, brachialis) a jen částečně radiální (mm . brachioradialis, supinator) nervy . S radikulárními nebo velmi vysokými lézemi horního trupu je spojena ztráta funkce a lopatkových svalů (mm. supraspinatus, infmspinatus, subscapularis, serratus anterior). Loketně-flexní reflexy jsou vyhaslé a karporadiální reflexy mohou být oslabeny.
Horní obrna je tedy charakterizována poškozením proximální části horní končetiny při zachování funkce ruky a prstů. V tomto případě je anestetická zóna rozdělena podle radikulárního (C5-C6) typu na vnější povrch ramene a předloktí.
Poškození míšních nervů C8-T2 nebo primárního dolního kmene brachiálního plexu (Dejerine-Klumpkeova obrna) způsobuje úplnou ztrátu funkce ulnárních, vnitřních kožních nervů ramene a předloktí a částečné poškození n. medianus a jeho dolní noha.
Výsledkem je distální obrna s převažujícím poškozením a atrofií drobných svalů flexorů prstů a ruky, tzv. obrna dolního plexu. S vysokou lézí před propuštěním rr. communicantes (sympatická vlákna jdoucí do oka), přidává se Hornerův symptom. Citlivost je narušena radikulárně (C8-T2) na vnitřním povrchu ruky, předloktí a ramene.
Poškození míšního nervu C7 nebo středního kmenového plexu způsobuje významnou ztrátu funkce radiálního nervu a částečně i středního nervu.
Kmeny brachiálního plexu se dále dělí na přední a zadní větve. Přední svazek (fasciculus lalemlis) je tvořen z předních větví horního a středního kmene (C5, C6, C7). Z předních větví dolního kmene (C8, T2) vzniká vnitřní svazek (fasciculus medialis). Nakonec ze všech zadních větví primárních kmenů (C5, C6, C7, C8, Tl, T2) vzniká zadní svazek (fasciculus posterior). Názvy paprsků jsou určeny jejich umístěním vzhledem k a. axillaris.
Snopce brachiálního plexu se nacházejí v podklíčkové jámě; dále tvoří vlastní nervy horní končetiny: zevní svazek - n. musculocutaneus a bérce n. mediani; zadní svazek - n. axillaris et n. radialis a vnitřní paprsek - n. ulnaris, bérce n. mediani, nn. cutanei brachii et antebrachii medialis.
Poškození zevního snopce brachiálního plexu způsobuje úplné narušení funkce n. musculocutanei, částečná - n. mediani (vlákna horní končetiny, zejména m. pronator teres) a omezená - n. radialis (mm. brachioradialis, supinator).
Podobnost klinického obrazu léze horního kmene brachiálního plexu a léze zevního snopce brachiálního plexu tedy spočívá ve ztrátě funkce muskulokutánního nervu v obou případech a omezené ztrátě m. funkce radiálního nervu.
Rozdíl je v tom, že při poškození horního kmene brachiálního plexu tato kombinace zahrnuje i ztrátu funkce n. axillaris, který při poškození zevního svazku plexus brachialis netrpí, ale v druhém případě dochází k částečnému poškození n. mediani.
Léze vnitřního svazku brachiálního plexu a léze dolního kmene brachiálního plexu dávají podobný klinický obraz, tj. kombinace lézí n. l. ulnaris, nn. cutanei brachii et antebrachii mediales a částečné léze i. mediani (dolní část nohy). Hornerův příznak v tomto případě, stejně jako u distálnějších lézí, není pozorován.
Poškození zadního svazku brachiálního plexu je charakterizováno kombinací lézí n. axillaris et n. radialis (kromě zachovaných mm. brachioradialis, supinator). Podobnost s klinickým obrazem poškození středního kmene brachiálního plexu je stejná ztráta funkce n. radialis. Rozdíl je v tom, že při poškození středního kmene funkce n. axillaris je zachována, ale místo toho funkce n. mediani, jeho horní část nohy.
Vlákna dolního kmene brachiálního plexu se tak stávají součástí vnitřního svazku, což způsobuje podobnost klinického obrazu při jejich postižení. N. radialis trpí ve své hlavní funkci jak při poškození středního kmene, tak i zadního svazku, ale v prvním případě (střední kmen) - v kombinaci s částečným poškozením n. mediani, a ve druhém (zadním svazku) - s lézí n. axillaris.
Funkce n. axillaris vypadne jak při postižení horního kmene, tak i zadního snopce v důsledku odpovídajícího přechodu jeho vláken.
Nakonec a. musculocutaneus trpí stejně, když jsou postiženy horní část trupu a vnější svazek, ale v prvním případě (horní část trupu) - v kombinaci s n. axillaris, a ve druhém (spodní svazek) s částečným poškozením n.mediani.
Nervy vycházející z brachiálního plexu.
- axillaris(axilární nerv). Smíšený nerv je složen z vláken míšních nervů C5, C6 a C7, procházejících nejprve jako součást horního kmene, poté zadního svazku plexu.
Při poškození míšních nervů C5-C6 nebo horního kmene brachiálního plexu (v supraklavikulární jamce), jak je pozorováno u Erbovy obrny, trpí nerv v kombinaci s n. musculocutaneus.
Pokud je poškozen zadní svazek (v podklíčkové jámě), funkce n. axillaris je narušena spolu s n. radialis.
Motorická vlákna nervu inervují m. deltoideus (et m. teres minor), citlivá - kůže vnějšího povrchu ramene (n. cutanei brachii lateralis).
Při postižení n. axillaris, dochází k atrofii deltového svalu, nemožnosti zvednout rameno ve frontální rovině do vodorovné linie a zhoršené citlivosti na kůži zevní plochy ramene.
- musculocutaneus(muskulokutánní nerv). Nerv je smíšený, rovněž vytvořený z vláken míšních nervů C5-C6-C7, procházející nejprve horním kmenem, poté zevním svazkem brachiálního plexu.
Při poškození míšních nervů C5-Cb nebo horního kmene plexu (v supraklavikulární jámě), jak se to děje u DMD, trpí v kombinaci s n. axillaris.
Při poškození zevního svazku (v podklíčkové jámě) ztráta funkce n. musculocutaneus je pozorován ve spojení s částečným poškozením I. mediani, její horní část nohy (oslabení pronace a palmární flexe ruky).
Motorická vlákna nervu inervují m. biceps brachii (stejně jako m. brachialis et m. coracobrachialis), a citlivá - kůže vnějšího (radiálního) povrchu předloktí (n. cutanei anlebrachii lateralis).
Při postižení n. musculocutanei, dochází k atrofii m. bicipitida, flexe-loketní reflex mizí a flexe předloktí je výrazně oslabena (v pronační poloze je zcela nemožná, protože v supinační poloze nebo v průměru mezi nimi lze v důsledku kontrakce provést flexi v loketním kloubu z m. brachioradialis, inervováno n. radialis.
Poruchy citlivosti jsou pozorovány na vnějším (radiálním) povrchu předloktí.
- radialis(radiální nerv). Smíšený nerv vzniká hlavně z vláken míšních nervů C7 (částečně z C5, C6, C8 a T1), procházejících nejprve jako součást středního kmene, poté zadního svazku brachiálního plexu.
Při poškození míšních nervů C7 nebo středního kmene dochází ke ztrátě hlavní funkce nervu (kromě m.brachioradialis et m.supinator) v kombinaci s částečným poškozením n.mediani, jeho horní nohy (oslabení pronace). a palmární flexe ruky)
Při poškození zadního snopce brachiálního plexu jsou zachovány stejné základní funkce n. radialis, ale v kombinaci s poškozením n. axillaris.
Motorová vlákna n. radialis inervuje extenzory předloktí (m. triceps et m. anconeus), ruku (mm. extensores carpi radialis et carpi ulnares) a prsty (mm. extensores digitorum), supinátor předloktí (m. supinator), abduktor pollicis sval (m. abductor pollicis longus) a tak dále brachioradialis, který se podílí na flexi předloktí. Senzitivní vlákna inervují kůži zadní plochy ramene (n. cutaneus brachii posterior), dorzální plochu předloktí (n. cutaneus antebrachii dorsalis), radiální stranu hřbetu ruky a částečně první, druhou a někdy třetí prsty.
S vysokým poškozením n. radialis v axilární jámě, v horní třetině ramene dochází k obrně extenzorů předloktí, ruky, hlavních článků prstů a m. abductor pollicis; flexe předloktí (m. brachioradialis) je oslabena. Odezní reflex z m. šlachy. triceps a karporadiální reflex je poněkud oslaben (vypnutím kontrakce m. brachioradialis). Citlivost se ztrácí na hřbetní ploše ramene, předloktí a částečně ruky a prstů. Zóna senzorických poruch na ruce je často výrazně snížena v důsledku překrytí zóny s inervací sousedních nervů. Kloubně-svalový pocit netrpí. Při nižších úrovních poškození trpí nervová funkce v omezené míře, protože vyšší větve jsou zachovány, což usnadňuje úkoly topické diagnostiky.
Při velmi častém poškození nervu v úrovni střední třetiny ramene je zachována funkce extenze předloktí a extenzně-ulnární reflex (m. triceps) a není narušena citlivost v rameni .
Pokud je postižena dolní třetina ramene, funkce m. brachioradialis a citlivost na dorzální ploše předloktí (n. cutaneus antebrachii dorsalis), protože odpovídající větve se rozprostírají od hlavního kmene nervu výše, ve střední třetině ramene. Při poškození nervu v předloktí je funkce n. brachioradialis et i. cutanei antebrachii dorsalis bývá zachována; ztráta je omezena na poškození extenzorů ruky a prstů se smyslovým postižením pouze na ruce. Při poškození ještě nižším, ve střední třetině předloktí, může být ztráta motorické funkce ještě omezena při zachování extenze ruky, může trpět pouze extenze hlavních článků prstů.
Při poškození radiálního nervu se rozvine slabost extenzorů zápěstí a dochází k typickému klesajícímu nebo svěšenému ruce.
Mezi četnými popisy vzorků nebo testů, které určují poruchy pohybu s poškozením radiálního nervu, lze zaznamenat následující:
- Neschopnost narovnat ruku a prsty.
- Neschopnost unést palec.
- Když jsou ruce složené k sobě s narovnanými prsty, prsty postižené ruky nejsou vtaženy, ale ohnuté jakoby „kloužou“ po dlani zdravé, unesené ruky.
- ulnaris(ulnární nerv). Nerv je smíšený, tvořený vlákny míšních nervů C8-T1-T2, prochází nejprve dolním kmenem, poté vnitřním svazkem brachiálního plexu.
Při poškození míšních nervů C8-T1-T2 dolního trupu a vnitřního svazku brachiálního plexu trpí funkce nervu stejně v kombinaci s poškozením kožních vnitřních nervů ramene a předloktí (nn. cutanei brachii et antebrachii zprostředkovává) a částečnou dysfunkci n. mediant, jeho bérce (ochabnutí m. flexorů tenoru), což vytváří klinický obraz Dejerine-Klumpkeho obrny.
Motorickou funkci nervu tvoří především palmární flexe ruky, flexe prstů V, IV a částečně III (mm. lumbricales, flexor digitorum profundus, interossei, flexor digiti V), addukce prstů, jejich roztažení (mm. interossei) a addukce palce (m. adductorpollicis); navíc v prodloužení středních a koncových článků prstů (t. lumbricales. interossei).
S ohledem na inervaci pohybů 1. a 2. prstu je funkce n. ulnaris spojena s funkcí n. medianus, první má převažující vztah k funkci n. medianus; na funkci 2. a 3. prstu. Senzitivní vlákna inervují kůži ulnárního okraje ruky, V a částečně IV, méně často III prstů.
Úplné poškození n. ulnaris způsobuje oslabení palmární flexe ruky (flexe je udržována částečně díky m. flexor carpi radialis et m. palmaris z n. medianus), chybějící flexe IV a V a částečně prstů III, nemožnost přiblížení a roztažení prstů, zejména V a IV, nemožnost addukce palce.
Povrchová citlivost bývá narušena na kůži páté a ulnární poloviny čtvrtého prstu a odpovídající ulnární ploše ruky.
Kloubně-svalový pocit je rozrušený v malíčku. Bolest s poškozením loketního nervu není vzácná, obvykle vyzařuje do malíčku. Možná cyanóza, poruchy pocení a pokles teploty kůže v oblasti přibližně shodné s oblastí smyslových poruch. Zřetelně se objevuje atrofie svalů ruky s poškozením t. ulnaris, nápadná je deprese mezikostních prostor, zejména prvních, a také prudké oploštění hypotenoru.
V důsledku porážky mm. interossei et lumbricalis, ruka má podobu „drápy ptáka“ s hyperextenzí hlavních falang, je pozorováno ohýbání středních a koncových falang, díky čemuž prsty zaujímají polohu jako drápy. To je zvláště výrazné ve vztahu k V a IV prstům. Zároveň jsou prsty mírně odděleny, zejména IV a hlavně V prsty.
Její první větve n. ulnaris vyzařuje pouze do předloktí, takže jeho léze po celé délce až k loketnímu kloubu a horní části předloktí dává stejný klinický obraz.
Léze v oblasti střední a dolní třetiny předloktí ponechává inervaci mm intaktní. flexor carpi ulnaris et flexor digitorum profundus, díky kterému netrpí palmární flexe ruky a flexe terminálních článků prstů V a IV. Ale stupeň „drápy“ ruky se zvyšuje.
K určení pohybových poruch, ke kterým dochází při poškození loketního nervu při sevření ruky v pěst, jsou k dispozici následující základní testy:
- Když je ruka sevřená v pěst, prsty V a IV, částečně III, nejsou dostatečně ohnuté.
- Ohýbání terminální falangy pátého prstu nebo „škrábání“ malíčku o stůl s dlaní těsně přiléhající k němu není možné.
- Není možné přidat prsty, zejména V a IV.
- Test palcem: pacient natáhne proužek papíru, uchopí jej oběma rukama mezi ohnutý ukazováček a narovnaný palec; s poškozením n. ulnaris a následně paralýzou m. adductoris pollicis addukce palce je nemožná a proužek papíru není držen narovnaným palcem. Ve snaze držet papír pacient ohýbá pomocí m terminální falangu palce. flexor pollicis, inervovaný n. medianus.
- medianus(střední nerv). Smíšený nerv je tvořen z vláken míšních nervů C5, C6, C7, C8 a T1, procházejících převážně středním a dolním kmenem brachiálního plexu. Následně vlákna n. medianus procházejí ve vnějším a vnitřním svazku. Horní noha n. vybíhající z vnějšího svazku. mediani a z vnitřního svazku její bérce splývají a tvoří smyčku n. medianus.
Při poškození míšního nervu C7 nebo středního kmene plexus brachialis trpí funkce n. medianus částečně v důsledku oslabení flexe zápěstí (m. flexor carpi radialis), pronace (mm. pronalores) v kombinaci s poškozením k radiálnímu nervu.
Téměř stejná ztráta funkce n. mediani vzniká při poškození zevního snopce brachiálního plexu, do kterého přecházejí vlákna horního stopky nervu ze středního kmene, ale v kombinaci s poškozením muskulokutánního nervu.
Při poškození míšních nervů C8-T1, dolního kmene a vnitřního svazku plexus brachialis (Dejerine-Klumpke obrna) trpí v kombinaci s poškozením n. ulnaris, n. vlákna cutanei brachii el anlebrachii medialis n. medianus, které tvoří její bérci (ochabnutí flexorů prstů a tenorových svalů).
Motorickou funkci nervu tvoří především pronace, palmární flexe ruky v důsledku kontrakce m. flexor carpi radialis el m. palmaris longus flexe prstů, hlavně I, II a III (mm. lumbricales flexor digitorum sublimis el pmfundus, flexorpollicis), extenze středních a terminálních článků prstů II a III.
Senzorická vlákna atd. mediani inervují kůži palmárního povrchu I, II, III a radiální poloviny IV prstů, odpovídající část dlaně, jakož i kůži zadní části terminálních článků těchto prstů.
Při poškození n. medianus trpí pronace, je oslabena palmární flexe ruky (zachována pouze m. flexor carpi ulnaris z n. ulnaris), flexe prstů I, II a III a extenze středních článků prstů. II a III prsty (mm. lumbricalis, inlerossei) jsou postiženy. Povrchová citlivost je narušena v ruce v oblasti bez inervace ulnárního a radiálního nervu. Kloubně-svalové čití je vždy narušeno v terminální falangě indexu a často na druhém prstu. Svalová atrofie s poškozením n. medianus je nejvýraznější v oblasti tenoru. Výsledné zploštění dlaně a přiblížení palce v jedné rovině k ukazováčku vytváří zvláštní polohu ruky, které se říká „opice“.
Bolest při poškození středního nervu, zejména částečné, je poměrně intenzivní a často nabývá kauzální povahy. V druhém případě se pozice ruky může stát bizarní. Vazomotoricko-sekreční-trofické poruchy jsou také běžné a charakteristické pro léze nervus medianus: kůže, zejména 1., 2. a 3. prst, zmodrá nebo zbledne; nehty jsou „matné“, křehké a pruhované; atrofie kůže, řídnutí prstů (zejména II a III), poruchy pocení, hyperkeratóza, hypertrichóza, ulcerace atd. Tyto poruchy, stejně jako bolesti, jsou výraznější při částečném než úplném poškození n. medianus.
Její první větve n. medianus, jako n. ulnaris, vyzařuje pouze do předloktí, takže klinický obraz s vysokým poškozením po celé délce od axilární jamky až po horní části předloktí je stejný.
Při postižení n. mediani ve střední třetině předloktí, v níž se větve rozšiřují do mm. pronator leres, flexor carpi radialis, palmaris longus flexor sublimis, funkce pronace, palmární flexe ruky a flexe středních článků nejsou ovlivněny. U lézí dolních nervů může být zachována i funkce flexe terminálních falangů prstů I, II a III.
Hlavní testy k určení pohybových poruch vyplývajících z poškození středního nervu jsou následující:
- Při stlačení ruky a pěsti se prsty I, II a částečně III neohnou
- Ohýbání koncových falangů palce a ukazováčku je nemožné, stejně jako škrábání ukazováčku na stole s rukou těsně přiléhající k němu.
- Při testu palcem pacient nemůže držet proužek papíru ohnutým palcem a bude jej držet addukcí narovnaným palcem (mm. adductor policis z retinovaného n. ulnaris).
- kožní brachii medialis(kutánní vnitřní nerv ramene). Senzorický nerv, jehož vlákna vycházejí z C8, T1, částečně z T2 míšních nervů a procházejí nejprve dolním kmenem, poté vnitřním svazkem brachiálního plexu a inervují kůži vnitřního povrchu ramene. Při jeho poškození dochází k poruchám čití a bolestem v oblasti ramen.
- cntaneus antibrachii medialis(kutánní vnitřní nerv předloktí). Smyslový nerv. Inervuje kůži vnitřního povrchu předloktí. Vzniká z C8-T2 míšních nervů.
Při poškození nervu dochází k poruchám čití, případně bolesti v oblasti předloktí.
Izolované léze těchto nervů jsou vzácné. Jejich poškození je často zahrnuto do klinického obrazu poškození dolní části trupu nebo vnitřních svazků brachiálního plexu nebo je pozorováno v kombinaci s poškozením jiných nervů končetiny.
Hlavním problémem, který je třeba vyřešit, aby se vybrala vhodná léčba, je co nejpřesněji a co nejdříve určit úroveň poškození.
Indikací k neurochirurgickým operacím jsou klinické příznaky těžké horní a celkové obrny, Hornerův syndrom, relaxace bránice, neobnovení motorických a senzorických funkcí horní končetiny u kojenců Nejoptimálnější věk pacientů pro neurochirurgické operace je první rok života.
Pro operace na brachiálním plexu se používá transverzální supraklavikulární přístup a jeho modifikace i transklavikulární.
Metodami volby pro neurochirurgické operace jsou zevní a vnitřní neurolýza, plastická chirurgie a sutura nervů, neurotizace
Srovnání skupin dětí léčených pouze konzervativně as využitím neurochirurgie ukázalo, že neurochirurgie významně zlepšuje výsledky.
Mechanismy poranění brachiálního plexu. Traumatické léze brachiálního plexu (BP) jsou výsledkem tří typů mechanismů, které jsou založeny na protažení a tahu: náklon krku a pokles ramene, trakce abdukované paže a luxace ramenního kloubu.
Prvním mechanismem je posun krční páteře a pokles ramene. 95 % těchto zranění je způsobeno nehodou motocyklu s pádem na rameno. Tlačení dopředu při unesení ramene způsobuje napětí na všech kořenech, ale více na horních než na spodních. Odtlačení při abdukci paže výrazně zvyšuje napětí všech kořenů a proto tento mechanismus často způsobí úplné ochrnutí paže. Druhý mechanismus je vzácnější - trakce na horní končetinu v poloze maximální abdukce - způsobuje napětí nebo natržení dolních kořenů, zatímco horní jsou uvolněné. Třetí mechanismus, způsobený luxací ramenního kloubu, způsobuje poškození sekundárních kmenů, hlavně zadního sekundárního kmene. Další nervové kmeny a kořeny brachiálního plexu mohou být také zapojeny v důsledku protažení.
Poranění brachiálního plexu může být způsobeno akutním (otevřeným nebo uzavřeným), chronickým (útlak tunelu atd.) a iatrogenním (nitrooperační, injekční) poraněním. Uzavřená zranění jsou výsledkem:
- trakce (vede k oddělení nebo poškození kořenů brachiálního plexu);
- silný úder (vede k pre- nebo postgangliovým rupturám kořenů);
- následky poškození kosti (útlak kořenů a nervů zlomenou nebo vykloubenou kostí, jejich natažení v důsledku posunutí kostních úlomků, opožděná komprese poúrazovým edémem, fibróza, aneuryzma, kostní fragmenty).
Silný úder a ostré oddělení úhlu mezi ramenním pletencem a krkem jsou často doprovázeny mnohočetnými poraněními kostí. Typicky jsou taková zranění pozorována u pacientů s vícečetnými poraněními (zlomeniny krční páteře, kosti ramenního pletence, humerus, 1 žebro, poškození cév).
Při systematizaci mechanismů uzavřených traumatických lézí brachiálního plexu můžeme poukázat na řadu faktorů, které určují povahu a úroveň jeho poškození:
- nervové kmeny brachiálního plexu jsou obvykle roztrženy mezi dvěma body fixace;
- nervy jsou poškozeny podle závažnosti poranění;
- doprovodné poškození kostí nebo cév může sloužit jako ukazatel síly poranění a umístění poškození;
- i omezené posuny páteře a/nebo pažní kosti mohou vést k poškození a ruptuře kořenů brachiálního plexu v důsledku jejich krátké délky a fixace k příčným výběžkům obratlů;
- poškození nervových kmenů se může rozšířit na značnou vzdálenost a na několika úrovních;
- poranění brachiálního plexu jsou nejčastěji způsobena kombinací více mechanismů;
- v nadklíčkové oblasti na rozdíl od podklíčkové oblasti nejsou mezi páteří a axilární oblastí prakticky žádné body fixace plexus brachialis a to vysvětluje vyšší frekvenci poškození dolních kořenů oproti horním.
K otevřeným poraněním brachiálního plexu dochází při otevřených zlomeninách kostí v pletenci ramenním, tržných ranách, bodných poraněních a střelných poraněních.
Tyto stránky jsou určeny osobám starším 18 let, obsahují řadu fotografií a videí, které nejsou určeny k prohlížení osobám s nepřipravenou psychikou.
Materiály na webu slouží pouze pro informační účely. Pro správnou diagnózu a volbu další taktiky léčby je nutná konzultace s odborníkem.
Poranění brachiálního plexu
Mechanismy poranění Diagnostika Příznaky
Chirurgická operace
Poškození plexus brachialis patří mezi nejtěžší a prognosticky nepříznivá onemocnění periferních nervů. Závažnost této patologie pro pacienta je způsobena ztrátou schopnosti pracovat, syndromem bolesti, kosmetickým defektem a sníženou sociální adaptací.
Existuje několik mechanismů poranění brachiálního plexu:
1. Náraz ramenem těla, které má rezervu kinetické energie proti nehybnému předmětu, což následně vede k napětí v kmenech mezi klíční kostí, meziobratlovým otvorem a hlavicí pažní kosti. Dojde-li k ruptuře chobotů distálně od výstupu chobotů z intervertebrálního foramenu, pak je prognóza obnovení funkcí ruky vcelku příznivá, ale pokud máme co do činění s pregangliovou separací, pak bohužel dojde k zotavení. se nevyskytují.
2. Při pádu z malé výšky na paži dochází k trakčnímu poškození trupů v důsledku jejich napětí mezi 1 žebrem, klíční kostí a hlavicí humeru. Taková poranění zřídka vedou k pregangliovému poškození, a proto mají příznivější prognózu.
3. Trakční zranění v důsledku nárazů s vektorem směřujícím shora dolů do ramene. V této situaci závisí prognóza na síle nárazu.
4. Poškození kmenů brachiálního plexu propichováním a řezáním předmětů.
5. Poškození kmenů brachiálního plexu v důsledku střelných a minových výbuchových ran.
Brachiální plexus je tvořen 5,6,7,8 krčními a 1,2 hrudními kořeny. 5. a 6. kořen tvoří horní primární kmen, 7. krční kořen tvoří střední, 8. krční kořen, 1. a 2. hrudní kořen tvoří dolní kmen brachiálního plexu.
Všechny primární kmeny se dělí na přední a zadní větve, ze kterých se tvoří kmeny sekundární. Fúze zadních větví tvoří zadní sekundární kmen, který dává vzniknout axilárním a radiálním nervům. Z předních větví horního a středního kmene se vytváří postranní kmen, který dává vzniknout muskulokutánnímu nervu a laterální noze n. medianus. Z přední větve dolního primárního kmene se tvoří nervy ulnární a částečně střední, vnitřní nervy ramene a předloktí.
Lokální diagnostika je založena na strukturálních rysech kmenů brachiálního plexu.
Poškození všech chobotů způsobuje syndrom totální poruchy vedení, včetně ochrnutí všech svalů paže, znecitlivění kůže na celé ploše paže, Hornerův syndrom (stažení zornice, palpebrální štěrbina a retrakce oční bulvy), a bolestivý syndrom je také často spojen.
Pokud je postižen horní trup, pacient bude mít zhoršenou elevaci ramene a flexi loketního kloubu a bude také pozorována ztráta šlachového reflexu m. biceps brachii.
Poškození dolního kmene brachiálního plexu vede k dysfunkci svalů ruky, flexorů ruky a prstů. Zároveň jsou zachovány funkce pronator teres a flexor carpi radialis.
Izolované poškození středního primárního kmene vede k částečné ztrátě funkcí n. radialis, s výjimkou m. brachioradialis, jehož zdrojem inervace je horní primární kmen.
Chirurgická léčba poranění brachiálního plexu
Chirurgická taktika je plánována na základě úrovně a závažnosti zranění.
Všechna poranění lze rozdělit na pregangliová a postgangliová.
Pro pregangliovou separaci (avulzi) kmenů pažní
plexy jsou charakterizovány následujícími diagnostickými kritérii:
- Hornerův syndrom
- obrna, anestezie, atrofie svalů inervovaných poškozeným trupem
- přítomnost intramedulární cysty v oblasti cervikálního ztluštění v projekci poškozeného kmene
- EMG změny: známky úplné denervace svalových vláken s dobrým zachováním senzorických odpovědí
- přítomnost přetrvávající bolesti, která není zmírněna analgetiky
Přítomnost meningokély není známkou pregangliové avulze.
Fáze operace reinervace muskulokutánního přídatného nervu autoštěpem. Šipky ukazují umístění stehů autoštěpu s muskulokutánními a přídatnými nervy
Postgangliové poškození je charakterizováno:
- Absence syndromu úplné poruchy vedení
- pozitivní dynamika během prvních 3-6 měsíců po zranění
- bolestivý syndrom buď chybí, nebo má nízkou intenzitu a prodělává pozitivní dynamiku během 4–12 měsíců
- nepřítomnost intramedulárních cyst na MRI
- bolest při palpaci
Může dojít k paralýze svalů, ale zpravidla bude pozitivní dynamika pozorována během 4-6 měsíců.
Naštěstí úplná pregangliová avulze všech chobotů je velmi, velmi vzácná. Častěji trpí jeden kmen, zatímco ostatní budou částečně zachovány. Při pregangliové avulzi je indikována reinervace poškozeného kmene. Jako dárce se nejčastěji berou přídatné nebo mezižeberní nervy. Je třeba poznamenat, že úplná reinervace trupu tenkým nervem je nemožná, proto jsou dlouhodobé výsledky takových operací kontroverzní.
U postgangliových poranění se provádí neurolýza a endoneurolýza kmenů brachiálního plexu.
V případě neopravitelného poškození kmenů brachiálního plexu se provádí ortopedická operace. Indikace pro tyto operace a technika provedení jsou velmi podrobně a brilantně popsány v dílech prof. N. A. Ovsyankina "Chirurgická léčba dětí s následky poškození brachiálního plexu." Vřele doporučuji přečíst každému, koho to zajímá.
- Poškození periferních nervů
Poškozením horního primárního svazku brachiálního plexu je Duchenne-Erbova obrna.
Etiologie brachiální plexitidy: trauma, rány, stlačení plexu hlavou vykloubeného ramene; komplikace při redukci vykloubeného ramene pádu na ruce; přítomnost cervikálního žebra; poranění při porodu; aneuryzmata podklíčkových a brachiálních tepen; nádory páteře a apexu plic; infekční choroby. Plexus může být stlačen mozolem po zlomenině klíční kosti scalenusovými svaly (Nafzigerův scalenus syndrom) a krčními žebry.
Klinika obrny Duchenne-Erb: vzniká při poškození kořenů supraklavikulární části brachiálního plexu (C5-C6); podle poškození n. axillaris a částečně radialis je narušena inervace m. deltoideus, biceps, brachialis, brachioradialis, někdy supra- a infraspinatus, které postupně atrofují; je obtížné nebo nemožné zvednout rameno do horizontální úrovně a unést je, ohnout paži v loketním kloubu a supinaci; bicipitální reflex klesá nebo mizí; difuzní bolest, často se sympatickým nádechem, hlavně v horní třetině ramene; v supraklavikulární oblasti směrem ven od bodu připojení m. sternocleidomastoideus se stanoví Erbův bod bolesti; podél vnějšího okraje ramene a předloktí - pruh hyperestézie nebo anestezie; někdy dochází k poškození bráničního nervu.
Léčba: vitamíny skupiny B (B1, B6, B12); inhibitory acetylcholinesterázy (prozerin); lidáza, dibazol, aloe; FTL (parafín, ozokerit, elektroforéza, horký zábal), pohybová terapie.
Poškozením dolního primárního svazku brachiálního plexu je Dejerine-Klumpke obrna.
Etiologie a léčba: viz výše.
Vyskytuje se při poškození kořenů infraklavikulární části brachiálního plexu (C8-T2); Postiženy jsou ulnární, kožní vnitřní nervy ramene, předloktí a částečně střední nervy.
Klinika: obrna a paréza svalů ruky a předloktí; paže je pronována a přivedena k tělu, předloktí a ruka se nehýbou, ruka visí dolů; drobné svaly ruky (interoseální, lumbrikální, hypothenar, flexory ruky a prstů) atrofie; pohyby ruky a prstů jsou narušeny; karporadiální reflex slábne; bolest a zhoršená citlivost jsou určeny na vnitřní ploše ramene, předloktí, hřbetu ruky a palmární ploše 4. a 5. prstu; Je detekován Horner-Bernardův syndrom (mióza, ptóza horního víčka, enoftalmus).
80. Poškození n. medianus, radialis, ulnaris.
Neuropatie radiálního nervu.
Etiologie. Ve snu ležet na paži pod polštářem, zejména během hlubokého spánku, často spojeného s intoxikací nebo ve vzácných případech s velkou únavou („spánková“ paralýza). Možná komprese nervu berlí („berličková“ obrna), se zlomeninami pažní kosti, kompresí turniketem nebo nesprávnou injekcí. Méně často je příčinou infekce (tyfus, chřipka, zápal plic atd.) a intoxikace (otrava olovem, otrava alkoholem). Nejčastější typ komprese je na hranici střední a dolní třetiny ramene v místě perforace laterálního intermuskulárního septa nervem.
Klinický obraz závisí na úrovni poškození radiálního nervu. V axilární jámě v horní třetině ramene dochází k paralýze jí inervovaných svalů: při zvednutí paže dopředu ruka visí („visí“ ruka); První prst je přiveden k druhému prstu; extenze předloktí a ruky, abdukce 1 prstu, překrytí 2. prstu na sousední, supinace předloktí s nataženou paží je nemožná: flexe v loketním kloubu je oslabena; ulnární extenzorový reflex je ztracen a karporadiální reflex je snížen; porucha citlivosti 1., 2. a částečně 3. prstu, kromě terminálních článků prstů, je mírně vyjádřena, nejčastěji ve formě parestezie, plazení, necitlivosti).
Ve střední třetině ramene je zachována extenze předloktí a reflex extenzoru ulny; při zjištění ostatních výše popsaných příznaků není na rameni žádná porucha citlivosti.
V dolní třetině ramene a v horní třetině předloktí může být zachována citlivost na zadní ploše předloktí, dochází ke ztrátě funkce extenzorů ruky a prstů, citlivost na hřbetu ruky je postižený. Diagnostické testy mohou odhalit poškození radiálního nervu: 1) ve stoji se sklopenými pažemi není supinace ruky a abdukce prvního prstu nemožná; 2) není možné se současně dotýkat roviny hřbetem ruky a prsty; 3) pokud ruka leží na stole dlaní dolů, pak není možné položit třetí prst na sousední prsty; 4) při roztažení prstů (ruce jsou přitisknuty k sobě palmárními plochami) se prsty postižené ruky nestahují, ale ohýbají se a kloužou po dlani zdravé ruky.
Neuropatie ulnárního nervu. Etiologie. Komprese při práci s lokty opřenými o stroj, pracovní stůl, stůl a dokonce i při dlouhém sezení s rukama na područkách židlí. Komprese loketního nervu v úrovni loketního kloubu může být lokalizována v loketní rýze za mediálním epikondylem nebo na výstupu z nervu, kde je stlačována vazivovým obloukem nataženým mezi hlavicemi m. flexor carpi ulnaris (ulnar nervový syndrom). Izolované poškození nervů je pozorováno u zlomenin vnitřního kondylu humeru a u suprakondylických zlomenin. Stlačení nervu může nastat i na úrovni zápěstí. Někdy je poškození nervů pozorováno u tyfu a břišního tyfu a dalších akutních infekcí.
Klinické projevy. Necitlivost a parestézie se objevují v oblasti čtvrtého a pátého prstu, stejně jako podél ulnárního okraje ruky až po úroveň zápěstí. Snížení síly v adduktorech a abduktorech prstů. Ruka je „drápatá tlapa“. Kvůli zachování funkce radiálního nervu jsou hlavní falangy prstů ostře rozšířeny. Vzhledem k zachované funkci n. medianus jsou střední falangy flektovány, pátý prst bývá abdukován. Hypoestézie nebo anestezie je zaznamenána v oblasti ulnární poloviny IV a celého V prstu na palmární straně, stejně jako V. IV a polovina III prstu na hřbetu ruky. Atrofují drobné svaly ruky - mezikostní, lumbrikální, eminence malíčku a ukazováčku. Pro stanovení diagnózy se uchylují ke speciálním technikám: 1) když je ruka sevřená v pěst, prsty V, IV a částečně III nejsou zcela ohnuté; 2) s rukou těsně přiléhající ke stolu není možné „škrábat“ malíček o stůl; 3) ve stejné poloze ruky není možné roztáhnout a přidat prsty, zejména čtvrtý a pátý prst; 4) při testu papír nedrží narovnaný ukazováček, neohýbá se terminální falanga prvního prstu (funkce, kterou vykonává dlouhý flexor prvního prstu, inervovaný n. medianus).
Neuropatie středního nervu.
Etiologie.Úrazy, poranění z injekcí do loketní žíly, řezné rány nad zápěstním kloubem na palmární ploše, profesionální přepětí ruky (syndrom karpálního tunelu) u žehličů, truhlářů, dojiček, zubařů atd. Na rameni může být nerv stlačený „ostruhou“ umístěnou na vnitřním povrchu humeru je 5-6 cm nad mediálním epikondylem (detekováno na rentgenových snímcích).
Klinické projevy. Bolest 1., 2., 3. prstu, obvykle těžká a kauzální povahy, bolest na vnitřním povrchu předloktí. Trpí pronace, je oslabena palmární flexe ruky, je narušena flexe 1., 2. a 3. prstu a extenze středních článků prstů 2. a 3. prstu. Svalová atrofie v oblasti eminence prvního prstu, v důsledku čehož je instalována ve stejné rovině jako druhý prst; to vede k vývoji tvaru ruky, který připomíná opičí tlapu." Povrchová citlivost je narušena v oblasti radiální části dlaně a na palmární ploše 1., 2., 3. prstu a poloviny 4. prstu. Hlavní testy pro identifikaci pohybových poruch: 1) při sevření ruky v pěst se neohýbají prsty I, II a částečně III; 2) při přitlačení ruky dlaní ke stolu nejsou škrábací pohyby druhým prstem úspěšné; 3) pacient nemůže otáčet prvním prstem kolem druhého (příznak mlýnku) se zbývajícími zkříženými prsty; 4) je narušena opozice 1. a 5. prstu.
Léčba:vitamíny B; léky proti cholinesteráze (prozerin); dibazol; pro infekční zánět nervů - AB; GCS, desenzibilizační činidla; NSAID; analgetika; sedativa, hypnotika; fyzioterapie, masáže, cvičební terapie. Pokud během 1-2 měsíců nejsou žádné známky zotavení, provádí se chirurgická léčba.
