Při znalosti fyziologického mechanismu excitace na nervosvalové synapsi si lze snadno představit možné mechanismy poruch tohoto procesu.
− Blokáda vzruchu podél nervových vláken. Pokud je narušena morfologická (poškození) nebo funkční celistvost nervového vlákna, nedochází vzruch k presynaptické membráně a vzruch se nepřenáší na synapsi. Příkladem porušení funkční integrity nervového vlákna je účinek lokálních anestetik (Novocaine apod.), při jejich použití se snižuje nebo vymizí citlivost a motorická funkce v anesteziologické zóně.
− Porucha syntézy acetylcholinu. Na neuromuskulárním spojení botulotoxin inhibuje syntézu acetylcholinu na presynaptickém zakončení, čímž inhibuje zpětné vychytávání cholinu ze synaptické štěrbiny.
− Poruchy uvolňování mediátoru. Již dlouho je známo, že při výrazném snížení extracelulární koncentrace Ca 2+ dochází k narušení chemického synaptického přenosu. Tento efekt je přibližně úměrný čtvrté mocnině, proto uvolnění jednoho kvanta přenašeče vyžaduje reakci čtyř Ca iontů s aktivátorem na vnitřní straně presynaptické membrány. Působení aktivátoru však zřejmě závisí také na potenciálu, tj. i při dostatečně vysoké intracelulární koncentraci Ca 2+ vyžaduje synchronní uvolňování mediátoru depolarizaci membrány. Lze předpokládat, že působí na aktivátor přibližně stejným způsobem jako na molekulu iontového kanálu. Presynaptické aktivní zóny se svými vezikulovými vazebnými místy a membránovými proteiny („částicemi“) (obr. 8) proto musí představovat aparát pro rychlou regulaci exocytózy prostřednictvím membránové depolarizace a zvyšování koncentrace Ca 2+. Zvýšení koncentrace Ca 2+ může ovlivnit kontraktilní elementy cytoskeletu nebo iniciovat fosforylaci funkčních proteinů.
− Při vysokých frekvencích přenosu impulsů přes synapsi (například u neuromuskulární synapse nad 100 Hz) klesá účinnost synaptického přenosu, což se nazývá „synaptická deprese“ (pessimum N. E. Vvedenského) - blok excitace v důsledku přetrvávající depolarizace postsynaptické membrány svalové vlákno, protože mechanismy inaktivace acetylcholinu nefungují ( pesimální inhibice) . Synaptická deprese se také může vyvinout při vzácné, ale prodloužené aktivaci synapse. Jeho mechanismus na presynaptické úrovni je spojen s vyčerpáním zásoby vysílače v presynaptickém terminálu, která podle propočtů vystačí na 10 000 synaptických přenosů a která se může vyčerpat během několika minut. Další mechanismy deprese jsou spojeny s akumulací vysoké koncentrace přenašeče v synaptické štěrbině v důsledku toho, že uvolnění přenašeče do štěrbiny překračuje možnosti systémů pro jeho destrukci a odstranění. Vysoká hladina transmiteru má inhibiční účinek na jeho sekreci z presynaptického zakončení. Dochází také ke snížení citlivosti (desenzibilizace) receptorů postsynaptické membrány k transmiteru. Mechanismus desenzibilizace může být spojen s fosforylací receptorů na postsynaptické membráně, která několikanásobně snižuje jejich afinitu k přenašeči. Dalším mechanismem desenzibilizace je endocytóza komplexu mediátor + receptor do buňky. Absorbované receptory mohou být reinkorporovány do membrány (když stimul zeslábne) nebo zničeny v lysozomech. Tyto procesy komplikují vývoj AP v postsynaptické buňce, a proto mohou vést k blokádě synaptického přenosu.
− Blokáda synaptického přenosu antagonisty acetylcholinu . Synaptičtí antagonisté jsou některé molekuly, které při vazbě na synaptické receptory nezpůsobují změny vodivosti, protože obsazením receptoru interferují s působením neurotransmiterů nebo jejich agonistů. (Agonisté jsou látky, které se mohou vázat na receptor a zcela nahradit přenašeč. Mezi acetylcholinové agonisty v koncové destičce patří např. karbamylcholin nebo suberyldicholin). Vazba antagonistů může být reverzibilní: po určité době se antagonista oddělí od receptoru. Takové látky se nazývají kompetitivní antagonisté protože soutěží s mediátory a jejich agonisty o vazebná místa. Mezi tyto látky patří kurare a látky podobné kurare (diplacin, tubokurarin atd.). Tyto látky jsou kompetitivními antagonisty acetylcholinu: reverzibilní se váží na H-cholinergní receptory postsynaptické membrány a blokují na ni účinek acetylcholinu. Jed kurare (d-tubocurarine) je v Jižní Americe znám již dlouho. Indiáni jej používali k otravě šípů. Jak se jeho koncentrace zvyšuje, blokuje více receptorů a účinek acetylcholinu je oslaben v důsledku poklesu dostupných vazebných míst. Vlivem kurare se potenciál koncové desky snižuje a při dostatečné dávce jedu již nemůže dosáhnout prahové úrovně, tzn. sval je paralyzován. Curare a podobné látky se často používají jako myorelaxancia v anestezii. Při úplné relaxaci svalů je samozřejmě nutné umělé dýchání.
Jinou formu takové relaxace poskytuje dlouhodobě působící antagonista acetylcholinu, který způsobuje trvalou depolarizaci koncové ploténky. Tento depolarizující svalový relaxant inaktivuje Na+ kanály v membráně svalového vlákna a v důsledku toho zabraňuje jeho přirozené excitaci (sukcinylcholin, dekamethonium).
− Působení antagonistů cholinergních receptorů, které se ireverzibilně vážou na cholinergní receptory. Ireverzibilně váže cholinergní receptory a zcela blokuje přenos vzruchu přes synapse polypeptid z hadího jedu α-bungarotoxinu.
Látky tedy působením na cholinergní receptor mohou blokovat receptor tím, že se na něj nevratně navážou (α-bungarotoxin) nebo dlouhodobě vytlačovat acetylcholin (kurare a látky podobné kurare); inaktivovat (trvale depolarizovat) receptor (sukcinylcholin, dekamethonium).
−Porucha nervosvalového přenosu pod vlivem inhibitorů cholinesterázy. Význam enzymu cholinesterázy pro synaptický přenos v koncové ploténce je dobře patrný při jeho blokaci inhibitory Řada látek tlumí aktivitu cholinesterázy, která ničí acetylcholin v synaptické štěrbině. Inhibitory cholinesterázy se používají v lékařské praxi k odstranění svalové relaxace při anestezii (terapeutické dávky proserinu a eserinu), dále při onemocněních jako je např. myasthenia gravis(viz. níže). Při jeho mírné inaktivaci dochází k mírné akumulaci acetylcholinu a k usnadnění synaptického přenosu. Na druhé straně jsou známé otravy lidí insekticidy na bázi těchto inhibitorů. Působení organofosforových toxických látek je také založeno na inhibici enzymu cholinesterázy. Při těchto otravách dochází ke křečím – následkem prodloužené aktivace acetylcholinergních synapsí, zejména v autonomním nervovém systému. Při velké inaktivaci acetylcholinesterázy a výrazné akumulaci acetylcholinu je blokován synaptický přenos - vzniká synaptická deprese a je možná smrt.
− Chemická (farmakologická) inhibice mechanismů zpětného vychytávání mediátorů nebo produktů jejich rozpadu . Ve všech podrobně studovaných synapsích je vysílač buď rychle zničen, nebo absorbován ze synaptické štěrbiny přes buněčné membrány. Mechanismy membránového transportu jsou zvláště důležité v případě epinefrinu, norepinefrinu, GABA a glutamátu. Na acetylcholinergních synapsích není transportován samotný acetylcholin, ale produkt jeho rozkladu, cholin. Odebraná látka vstupuje do presynaptického terminálu, což snižuje potřebu resyntézy přenašeče. Podobně jako cholinesteráza slouží takové transportní mechanismy jako cíle pro působení mnoha důležitých léků, které ovlivňují synaptický přenos.
− Snížení počtu synaptických receptorů. Příklad takové poruchy by byl vážný myasthenia gravis (myasthenia gravis) je poměrně dobře prozkoumaná globální porucha funkce neuromuskulárního spojení. Při této nemoci oslabuje tonus a kontrakce kosterních svalů; pacienti například nejsou schopni udržet oči otevřené nebo mají potíže s pohybem. Důvodem je pokles hustoty subsynaptických acetylcholinových receptorů. Samotný vysílač se uvolňuje v normálním množství, váže se však jen na malý počet z nich; v důsledku toho potenciál koncové ploténky nemusí dosáhnout prahové úrovně potřebné k excitaci svalu. Snížení počtu funkčních acetylcholinových receptorů je způsobeno autoimunitní reakcí: tělo pacienta produkuje protilátky, které ničí nebo zkracují životnost jeho vlastních acetylcholinových receptorů. V tomto stavu jsou velmi užitečné inhibitory cholinesterázy (ambenonium, neostigmin, pyridostigmin), které umožňují, aby acetylcholin uvolněný na synapsích působil déle než normálně, a tím způsobí dostatečnou depolarizaci membrány během potenciálu koncové ploténky.
Strana 84 z 114
Myasthenia gravis
Myasthenia gravis je onemocnění, které způsobuje narušení nervosvalového přenosu a projevuje se slabostí a patologickou únavou kosterního svalstva.
Etiologie a patogeneze.
Získaná myasthenia gravis je spojena s tvorbou protilátek proti acetylcholinovým receptorům na postsynaptické membráně nervosvalového spojení, které blokují přenos vzruchu z nervů do svalů. Zdá se, že brzlík (thymus) hraje aktivní roli v patogenezi autoimunitní reakce, ale důvody jejího rozvoje zůstávají nejasné. Mnohem vzácnější vrozená myasthenia gravis je způsobena geneticky podmíněným defektem nervosvalových synapsí. Neonatální myasthenia gravis je přechodný stav pozorovaný u kojenců narozených matkám s myasthenia gravis a je způsoben průchodem mateřských protilátek proti acetylcholinovým receptorům přes placentu.Klinický obraz.
Myasthenia gravis se může objevit v jakémkoli věku, ale nejvyšší výskyt je pozorován ve dvou věkových kategoriích: od 20 do 40 let a od 65 do 75 let. V naprosté většině případů se onemocnění týká především očních svalů, proto si zpočátku pacienti stěžují na občasné poklesnutí víčka a dvojité vidění. V následujících 1-2 letech u většiny pacientů proces zahrnuje obličejové a bulbární svaly, svaly krku, končetin a trupu s rozvojem generalizované formy onemocnění. U některých pacientů se však onemocnění nerozšíří za vnější svaly oka (oční forma). Vyznačuje se výraznými výkyvy symptomů během dne, v souvislosti s tím je nemoc často zaměňována za hysterii. Fenomén patologické svalové únavy se projevuje nárůstem symptomů při fyzické aktivitě (například zvýšená slabost žvýkacích svalů při jídle, oslabení hlasu při rozhovoru). Po odpočinku se příznaky snižují. Charakterizované absencí vegetativních poruch (porucha inervace zornice nebo pánevní poruchy), svalovou atrofií, sníženými šlachovými reflexy a poruchami citlivosti.
Neurologické vyšetření odhalí pokles síly, který se zvyšuje s opakováním pohybů. K identifikaci patologické únavy svalu, který zvedá horní víčko, je pacient požádán, aby upřel svůj pohled, podíval se nahoru, aby identifikoval slabost svalů ramenního pletence - zvedl ruce na 30-60 s, aby zjistil únavu svaly hrtanu - počítejte nahlas do 100. Charakteristické je selektivní zapojení svalů (např. flexory krku jsou slabší než extenzory), což umožňuje odlišit myasthenia gravis od astenie nebo hysterie.
U pacientů s generalizovanou myastenií dochází někdy k rychlému zhoršení stavu s rozvojem respiračního selhání spojeného se slabostí dýchacích svalů nebo bulbárních svalů (myastenická krize). Krize může nastat v důsledku nepříznivého průběhu onemocnění (někdy jde o první projev myasthenia gravis), na pozadí infekce, poruch elektrolytů (hypokalémie, hypermagnezémie) nebo užívání léků narušujících nervosvalový přenos. Závažné respirační selhání během krize se může vyvinout velmi rychle, během několika minut. Jeho přiblížení se projevuje dušností, neschopností polykat sliny a držet hlavu rovně a slábnutím hlasu.
Méně často je nárůst svalové slabosti a respirační selhání způsobeno předávkováním anticholinergními léky (cholinergní krize). Tuto verzi krize podporují především autonomní poruchy spojené s aktivací acetylcholinových receptorů: úzké zornice a paréza akomodace, hypersekrece slin a bronchiálního hlenu, střevní kolika, průjem, zvracení, bradykardie a také generalizované svalové záškuby. Ale u některých pacientů je téměř nemožné klinicky odlišit myastenickou krizi od cholinergní.
Diagnostika.
Pro potvrzení diagnózy myasthenia gravis se provádí proserinový test s 2 ml 0,5% roztoku proserinu, který se aplikuje subkutánně, a účinek se sleduje 40 minut. U pacientů s myasthenia gravis dochází k výraznému poklesu a někdy i úplnému vymizení příznaků onemocnění. Pro nápravu možných vedlejších účinků proserinu: bradykardie, bronchospasmus, arteriální hypotenze byste měli mít připravenou také injekční stříkačku s 0,5-1 ml 0,1% roztoku atropinu a sáček Ambu. Při podávání proserinu jsou možné další nežádoucí účinky - hypersalivace, slzení, svalové záškuby, průjem, střevní kolika, nauzea, inkontinence moči a stolice. Diagnóza je potvrzena také pomocí elektromyografie, stanovení obsahu protilátek proti acetylcholinovým receptorům. U dospělých s potvrzenou diagnózou myasthenia gravis je indikována počítačová tomografie hrudníku k vyloučení nádorů nebo hyperplazie thymu, které jsou detekovány u významné části pacientů.
Léčba.
Ke snížení slabosti a patologické únavy svalů se primárně používají anticholinesterázy, které inhibují odbourávání acetylcholinu v synapsi - pyridostigmin (kalimin) a neostigmin (prozerin). Účinek kaliminu nastupuje 30-60 minut po užití léku a trvá 3-6 hodin Léčba začíná 30 mg 3x denně, poté se dávka zvyšuje na 60-120 mg 4x denně. Přestože je pyridostigmin u většiny pacientů účinný, pouze u malé části z nich dochází k úplnému ústupu symptomů. Účinek léku na různé svaly je odlišný: pro některé může být jeho dávka nedostatečná, pro jiné - nadměrná.
Další zvýšení dávky může v druhém případě zvýšit slabost. Aby se předešlo předávkování, další dávka by se neměla užít dříve, než se objeví známky konce předchozí dávky. Častými vedlejšími účinky jsou bolesti břicha, nevolnost, průjem a hypersalivace. Někdy se na jejich snížení předepisuje atropin (0,5 mg perorálně), ten však není možné užívat pravidelně pro jeho toxický účinek (přesto je pro pacienty užitečné mít atropin u sebe). Nežádoucí účinky lze snížit snížením jednorázové dávky anticholinesterázových léků, zvýšením frekvence podávání nebo užíváním léku s jídlem. Prozerin má kratší dobu účinku. Často se předepisuje perorálně (15-30 mg) nebo parenterálně (0,5-1,5 mg), aby se dosáhlo krátkodobého dodatečného účinku, například před obědem. Současně jsou pacientům často předepisovány doplňky draslíku.
Pokud jsou anticholinesterázové léky nedostatečně účinné, předepisují se kortikosteroidy. Způsobují zlepšení u 70 % pacientů, ale v prvních 3 týdnech, zvláště pokud je léčba zahájena vysokou dávkou, se může zvýšit svalová slabost (včetně bulbární a respirační). Po dosažení stabilního účinku začněte pomalu snižovat dávku. Ve značné části případů jsou pacienti nuceni užívat udržovací dávku léku po mnoho let.
V těžkých případech, kdy jsou kortikosteroidy špatně snášeny, jsou předepisována imunosupresiva (azathioprin, méně často cyklosporin a cyklofosfamid). Odstranění brzlíku (tymektomie) je indikováno u pacientů do 60 let s generalizovanou formou onemocnění a také při přítomnosti nádoru brzlíku (thymom).
Při péči o pacienta s myasthenia gravis by mu sestra měla asistovat při dodržování hygienického režimu, výživy (při poruše polykání je nutná zvláštní opatrnost) a sledovat stav motorických a respiračních funkcí. Léky by měly být vydávány přísně podle pokynů lékaře.
Řada léků může zesilovat příznaky myasthenia gravis, včetně některých antibakteriálních látek (streptomycin, gentamicin a další aminoglykosidy, tetracyklin, ampicilin, erythromycin, ciprofloxacin, klindamycin, sulfonamidy), betablokátory, lidokain, chinin, prokainamid, antagonisté vápníku, antiseptikum, léky (difenin, karbamazepin, barbituráty), aminazin, amitriptylin, diazepam (Relanium) a další benzodiazepiny, myorelaxancia, diuretika (s výjimkou draslík šetřících), hořečnaté soli aj.
Pokud se objeví známky myastenické krize, pacient by měl být urgentně hospitalizován na jednotce intenzivní péče. Je lepší provádět přepravu v polosedě. Během přepravy je třeba dbát především na zajištění průchodnosti dýchacích cest a zabránění aspiraci; je nutné odstranit hlen z krku a podat kyslík (přes masku nebo nosní katétr). Někdy je indikována intubace. Při absenci známek předávkování anticholinesterázovými léky (!) lze subkutánně podat 1 - 2 ml 0,05% roztoku proserinu. Intravenózní podání léku poskytuje rychlejší účinek, ale je plné rizika srdeční zástavy, takže se používá pouze v nejtěžších případech. Předběžně se intravenózně nebo subkutánně podává 0,5 ml 0,1% roztoku atropinu. Další podávání proserinu je možné pouze při pozitivním výsledku prvního podání.
Na jednotce intenzivní péče je zavedeno pravidelné sledování stavu respiračních funkcí a průchodnosti dýchacích cest. Pokud se rozvine respirační selhání, je provedena intubace a zahájena umělá ventilace. Poruchy elektrolytů jsou korigovány. Pokud se objeví známky infekce, předepisují se antibiotika (nejlépe cyklosporin). Pacienti jsou často rozrušení, ale sedativa by se obecně neměla podávat, protože mnoho z nich zhoršuje svalovou slabost. Povzbudivá slova a efektivita personálu pacienta často dostatečně uklidní v těžkých případech se podává haloperidol (1 ml 0,5% roztoku intravenózně nebo intramuskulárně).
Plazmaferéza poskytuje nejlepší výsledky během krize. Někdy se během krize používají i kortikosteroidy (například prednisolon, až 100 mg/den perorálně), ale je možné počáteční zvýšení slabosti a respiračního selhání. Pokud je spolehlivě vyloučena cholinergní složka krize, pak při absenci potřeby umělé ventilace se pokračuje v podávání proserinu. Se zahájením umělé plicní ventilace, která se obvykle provádí po dobu 3-6 dnů, se prozerin zruší nebo se jeho dávka sníží na polovinu.
V případě cholinergní krize se dočasně vysazují anticholinesterázové léky, obnovuje se průchodnost dýchacích cest, podává se subkutánně atropin (0,5-1 ml 0,1% roztoku každé 2 hodiny) do sucha v ústech, předepisují se reaktivátory cholinesterázy, v případě potřeby intubace a umělá ventilace plic.
Acetylcholin je vylučován zakončeními motorických nervů nejen při vzrušení, ale i v klidu. Jediný rozdíl je v tom, že v klidu se uvolňují malé části – „kvanta“ – acetylcholinu a pod vlivem nervového impulsu se do synaptické štěrbiny současně uvolňuje značné množství takových „kvant“. „Quantum“ je „balíček“ molekul přenašeče v jediném vezikule nervového zakončení, které vylévá svůj obsah do synaptické štěrbiny. V koncové desce různých zvířat obsahuje každé „kvanta“ až 2000 molekul acetylcholinu. Uvolnění jednotlivých kvant do synaptické štěrbiny v klidu způsobí krátkodobou slabou depolarizaci postsynaptické membrány svalového vlákna. Tato depolarizace se nazývá miniaturní potenciál, protože její amplituda (0,5 mV) je 50-80krát menší než EPP způsobená jediným nervovým impulsem. Miniaturní potenciály se obvykle vyskytují s frekvencí přibližně jeden za sekundu, jsou zaznamenávány nejen na nervosvalových spojeních, ale i na synapsích nervových buněk v centrálním nervovém systému.
Účinek kurare na nervosvalové spojení
Existuje řada látek, které mají také afinitu k cholinergnímu receptoru, ale vytvářejí s ním silnější vazbu než acetylcholin. Mezi tyto látky patří kurare a některé další sloučeniny (d-tubokurarin, diplacin, flaxedil). Po jejich působení na sval je cholinergní receptor zablokován a nervový impuls ani uměle zavedený acetylcholin nejsou schopny vyvolat excitaci svalového vlákna.
Studium vlivu kurare na nervosvalový přenos bylo po mnoho let předmětem pouze teoretického zájmu a fyziologové byli velmi vzdáleni myšlence, že by tento lék mohl někdy najít uplatnění v lékařské praxi. V souvislosti s rozvojem chirurgie však vyvstala potřeba najít prostředky, které by umožnily provádět chirurgické zákroky v podmínkách vypnutí přirozeného dýchání. To je místo, kde kurare a jeho deriváty velmi pomohly. V současné době se mnoho břišních operací provádí pod umělým dýcháním na pozadí neuromuskulární blokády s léky, které působí jako kurare.
Výjimečně silné spojení s cholinergním receptorem tvoří toxin z hadího jedu - (a-bungarotoxin. Tento toxin, opatřený radioaktivní značkou, umožnil izolovat cholinergní receptor z membrány. Chemický rozbor cholinergního receptoru ukázal že cholinergním receptorem je lipoprotein s molekulovou hmotností asi 300 000.
Cholinesteráza a její role v neuromuskulárních přenosových procesech
Bylo zjištěno, že enzym je přítomen ve vysokých koncentracích v oblasti neuromuskulárního spojení cholinesteráza, schopný rychle odbourávat acetylcholin uvolněný na nervovém zakončení. Význam tohoto procesu je zřejmý, vezmeme-li v úvahu, že za přirozených podmínek nervové impulsy, které se rychle následují, dorazí do svalu a postsynaptická membrána, depolarizovaná předchozí částí acetylcholinu, se stane necitlivou vůči působení další části. Aby nervové impulsy přicházející jeden po druhém mohly provést normální excitační účinek, je nutné „odstranit“ předchozí část mediátoru, než dorazí každý z nich. Tuto funkci vykonává cholinesteráza. Cholin, uvolněný při rozkladu molekul acetylcholinu, je transportován zpět k nervovému zakončení speciálním transportním systémem, který existuje v presynaptické membráně.
Existuje řada farmakologických činidel, která mají schopnost ostře inhibovat aktivitu cholinesterázy. Říká se jim inhibitory. Mezi takové látky
vztahovat eserin, prostigmin. galantamin. Působí-li některá z těchto látek na nervosvalové spojení, postsynaptický potenciál amplitudy narůstá a prudce se prodlužuje v čase.
To je znázorněno na Obr. 54 záznam EPP zaznamenaný v neuromuskulárním spojení žáby před (a) a po (b) expozici svalu látce, která inhibuje aktivitu cholinesterázy.
Působením inhibitoru cholinesterázy způsobí rytmická stimulace nervu výraznou sumaci PPP, která vede k přetrvávající depolarizaci postsynaptické membrány a zablokování vedení vzruchů z nervového vlákna do svalového vlákna. V tomto případě vede přetrvávající depolarizace postsynaptické membrány sousední úseky svalového vlákna do stavu deprese způsobeného inaktivací sodíku a trvalého zvýšení draslíkové vodivosti membrány (stav „katolické deprese“).
Je třeba poznamenat, že i v nepřítomnosti inhibitorů cholinesterázy a za podmínek velmi častého dráždění nervů se sečtou postsynaptické potenciály (PPP) způsobené každým nervovým impulsem, protože v interpulzním intervalu cholinesteráza nemá čas se úplně zlomit. dolů acetylcholin uvolněný v nervovém zakončení. V důsledku sumace potenciálů se postsynaptická membrána stále více depolarizuje.
) se projevuje symetrickou slabostí proximálních partií, neprovázenou ztrátou citlivosti. Pacientovi by proto měly být položeny následující otázky.
- Slabost proximálních nohou: Může pacient vystoupit z auta, slézt z toalety na toaletě nebo vstát ze židle bez použití rukou?
- Slabost proximální paže: Může pacient zvedat a nosit malé děti, tašky s potravinami, pytle na odpadky, aktovky atd.?
- Symetrická slabost: Zahrnuje slabost obě ruce nebo nohy? (Ačkoli myopatie, obvykle generalizovaný proces, často přítomné poněkud asymetricky, slabost omezená na jednu končetinu nebo jednu stranu těla je zřídka spojena s myopatií.)
- Pocit: Existuje necitlivost nebo ztráta citlivosti? (I když se u některých myopatií vyskytují bolesti a křeče, žádné onemocnění omezené na svaly by nemělo mít smyslové poruchy.)
- Pokud anamnéza naznačuje svalové onemocnění, jaké příznaky lze nalézt při neurologickém vyšetření?
Vyšetření by mělo odhalit symetrickou slabost proximálních končetin, neprovázenou ztrátou citlivosti. Svaly jsou obvykle bez atrofie a fascikulace a svalová hmota je normální nebo mírně redukovaná. Šlachové reflexy zůstávají v normálních mezích nebo jsou mírně sníženy.
7. Jaké příznaky poruch nervosvalového přenosu lze zjistit při odběru anamnézy?
Patologické únava, -i; a. Rychlý nástup únavy koho činnost, která to dříve nezpůsobovala, často spojená s nemocí, těhotenstvím; může být doprovázena bolestí hlavy, pocením, bušením srdce, pocitem slabosti, sníženou výkonností, podrážděností. Prevence: racionální změna práce a odpočinku, dostatečný spánek a výživa potravinami obsahujícími velké množství vitamínů, snížení stresu.
" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip27" id="jqeasytooltip27" title="název" Únava">утомляемость!}- hlavní klinický příznak onemocnění, které narušuje nervosvalový přenos. Poruchy nervosvalového přenosu způsobují stejně jako myopatie symetrickou proximální slabost bez senzorické ztráty, slabost se však v tomto případě zvyšuje s pohybem a klesá v klidu. Protože se svalová síla po odpočinku zvyšuje, únava se neprojevuje jako trvale progresivní pokles funkce; spíše způsobuje kolísavou slabost, která se zvětšuje a ubývá. Při únavě svalů musí pacient odpočívat, což vede k obnově síly a umožňuje další práci, což časem opět způsobuje Únavu, -I; St Physiol. Stav orgánu nebo celého organismu, vyznačující se určitým snížením jeho výkonnosti v důsledku dlouhodobé nebo nadměrné zátěže." data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip25" id="jqeasytooltip25" title=" Únava">утомление и требует отдыха и восстановления. Этот цикл, включающий ухудшение симптомов при нагрузке и восстановление функции во время отдыха, и связанная с ним вариабельность пли флуктуации силы мышц особенно характерны для заболеваний нервно-мышечных синапсов.!}8. Pokud anamnéza ukazuje na poruchu nervosvalového přenosu, jaké známky lze zjistit při neurologickém vyšetření?
Vyšetření by mělo odhalit symetrickou slabost proximálních partií, zvyšující se zátěží a doprovázenou poklesem citlivosti. Při opakovaném testování funkce myši jejich síla klesá a po krátké době odpočinku se obnovuje. Dlouhodobá svalová aktivita může také způsobit únavu, například při dlouhém pohledu nahoru se může zvýšit ptóza. Slabost je omezena na nejvíce a proximální části, zahrnující extraokulární svaly, žvýkací a obličejové svaly. trofiky, -i; a. 1. Biol. Soubor metabolických procesů, které jsou základem výživy buněk, tkání a orgánů, zajišťující zachování jejich struktury a funkce. Z řečtiny trofej - jídlo.
" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip18" id="jqeasytooltip18" title="jqeasytooltip18" title=" Trophyka">Трофика и тонут мышц страдают Фасцикуяяции отсутствуют. Сухожильные рефлексы и чувстпительность сохранены.!}9. Jaké příznaky poškození periferních nervů lze zjistit při odběru anamnézy?
Na rozdíl od myopatií a poruch nervosvalového přenosu, kdy jsou postiženy periferní nervy (periferní neuropatie), slabost nejčastěji postihuje distální nervy. spíše než proximální části. Je často asymetrický a doprovázený svalovou atrofií a fascikulací. Téměř vždy jsou při poškození nervů zjištěny změny citlivosti. Z anamnestické anamnézy lze identifikovat následující příznaky.
- Slabost v distálních částech chodidel, vleče nebo táhne pacient nohy při chůzi, Opotřebovává ponožky v botách?
- Slabost v distálních částech rukou: padají pacientovi často předměty, dokáže pevně potřást rukou?
- slabosti: jsou symptomy omezené na kteroukoli oblast (některé, zejména u metabolických poruch, jako je např сахарный диабет!} způsobit symetrickou slabost a distální necitlivost ve vzoru rukavice a ponožky, ale většina periferních neuropatií je asymetrická).
- Změny denervace: dochází ke snížení svalového objemu (atrofie) nebo svalových záškubů (fascikulace)?
- Senzorické poruchy: Pociťuje pacient necitlivost, brnění nebo parestezie?
10. Pokud anamnéza ukazuje na poškození periferních nervů, jaké známky lze zjistit při neurologickém vyšetření?
Vyšetření může odhalit distální slabost, často asymetrickou a doprovázenou svalovou atrofií a fascikulacemi, stejně jako poruchy čití. Svalový tonus může být normální, ale často je snížený. Šlachové reflexy jsou obvykle sníženy nebo nejsou vyvolány. Při zapojení autonomních vláken, k čemuž často dochází u periferních neuropatií, se vyvinou trofické změny, včetně ztenčené, hladké, lesklé kůže, vazomotorických poruch (například otoky a změny teploty kůže) a vypadávání nehtů a vlasů.
11. Jaké příznaky poškození míšních kořenů (radikulopatie) lze rozpoznat při odběru anamnézy?
Pro takové kořenové léze je charakteristická bolest. Jinak klinické projevy radiculopagnea: asymetrická slabost s inokulacemi densrace (atrofie a svalová kontrakce), varus (citlivý zpěv - připomínající léze periferních těsnění. Slabost, vždy asymetrická. Postižení dolních končetin je nejčastěji spojeno s poškozením jádra L5 a Si, která prostupují distální části, zatímco postižení horních končetin je nejčastěji spojeno s poškozením kořenů C5 a C6 inervujících proximální části. Anamnestická anamnéza lézí kořenů tedy odhaluje symptomy podobné projevům poškození periferních nervů, s další složkou v podobě bolesti, pacienti obvykle popisují bolest jako akutní, pronikavou, palčivou, podobnou např.
- Prvním krokem při léčbě pacienta s neurologickým onemocněním by mělo být určení lokalizace léze.
- Myopatie způsobují proximální symetrickou svalovou slabost bez ztráty smyslů
- Porucha nervosvalového přenosu způsobuje patologickou únavu
- Poškození periferních nervů způsobuje asymetrickou, převážně distální parézu s atrofií, fascikulacemi, ztrátou citlivosti a bolestí
- Radikulopatie způsobují vyzařující bolest
Myasthenia gravis a další poruchy přenosu nervosvalového vzruchu. Část 2
L. G . Engel (A. G. Engel)
Poruchy neuromuskulárního přenosu mohou být geneticky zděděné nebo získané. Obvykle jsou doprovázeny silnou svalovou slabostí a rychlou únavou při provádění určité svalové akce. U takových onemocnění stále dochází ke generování nervových vzruchů dostatečné amplitudy v nervových zakončeních, ale akční potenciál svalového vlákna se nemůže dále šířit vlivem jednoho nebo více specifických mechanismů.
Myasthenia gravis
Definice. Myasthenia gravis ) je získané autoimunitní onemocnění charakterizované nedostatkem acetylcholinových receptorů (AChR) na motorické koncové ploténce nervu. Počet kvant acetylcholinu (ACh) uvolněných z nervového zakončení, když v něm vznikne nervový impuls, a pravděpodobnost uvolnění ACh kvanty se zjevně nemění, ale počet receptorů schopných tento ACh zachytit je snížen. v poklesu amplitudy potenciálu na terminální nervové desce. Redukuje se také reakce na jediné kvantum ACh uvolněné nervovým zakončením v klidu, které je jako miniaturní potenciál nervového zakončení. V některých případech jsou postiženy pouze extraokulární svaly, v jiných dochází k generalizaci onemocnění. Závažnost příznaků onemocnění klesá po odpočinku nebo užívání anticholinesterázových léků. Protilátky proti AChR cirkulující v krvi se nacházejí u 80–90 % pacientů a imunitní komplexy ( IgG a složky komplementu) jsou typicky uloženy na postsynaptické membráně motorické koncové desky.
Klinické projevy . Onemocnění se vyskytuje s frekvencí 2 až 5 případů ročně na 1 milion obyvatel a jeho prevalence je 13-64 případů na 1 milion ženy jsou častěji postiženy než muži (poměr 6:4). Onemocnění může začít v jakémkoli věku, ale ženy většinou onemocní ve 3. dekádě života a muži v 6.–7. Závažnost příznaků může kolísat každou hodinu, den, týden atd. Příznaky se zhoršují fyzickou námahou, extrémními teplotami, pod vlivem virové nebo jiné infekce, menstruací nebo emočním vzrušením. Poškození extraokulárních svalů bývá oboustranné, asymetrické a zpravidla kombinované s ptózou nebo diplopií. Zapojení do patologického procesu jiných svalů inervovaných hlavovými nervy vede ke ztrátě výrazu obličeje, everzování rtů, přeměně úsměvu v jakousi grimasu, poklesnutí dolní čelisti, nosní regurgitaci tekutin, dušení při jídle a tekutiny a vzhled nezřetelné, řídké a nosní řeči. Extrémně rychlá únava svalů končetin vede k potížím při česání vlasů, opakovaném zvedání některých předmětů, při lezení do schodů, chůzi nebo běhu. V závislosti na závažnosti onemocnění se může objevit dušnost při střední nebo lehké námaze nebo dokonce v klidu. Tuto patologickou svalovou únavu lze odhalit jednoduchými počítacími testy: pacient je požádán, aby vzhlédl, aniž by zavřel oči, po dobu 1 minuty a přitom hlasitě počítal od jedné do sta; během 1 minuty jsou také požádáni, aby zvedli ruce na úroveň ramen a drželi je vodorovně nebo opakovaně ohýbali nohu hluboko v kolenním kloubu. Hluboké šlachové reflexy jsou normální i u oslabených svalů. Přibližně u 15 % pacientů dochází k atrofii žvýkacích, temporálních, obličejových svalů, svalů jazyka a méně často i jiných svalů.
Přirozený průběh onemocnění. Během prvního měsíce po propuknutí onemocnění se u 40 % pacientů objevují poruchy pouze extraokulárních svalů, generalizované poruchy - u 40 %, poškození pouze končetin - u 10 % pouze bulbární svaly nebo bulbární a okohybné svaly se podílejí na patologickém procesu - v 10 % . S progresí onemocnění od mírnějšího k těžšímu se svalová slabost šíří z extraokulárních svalů na obličejové svaly, na dolní bulbární svaly, na svaly trupu a končetin (sekvence poškození svalů může být libovolná). Proximální svaly končetin jsou postiženy ve větší míře než distální a v pokročilejších stadiích onemocnění se svalová slabost stává univerzální. Do konce prvního roku jsou téměř u všech pacientů postiženy okohybné svaly. Symptomy zůstávají pouze oční u ne více než 16 % pacientů. U téměř 90 % pacientů, u kterých dojde k generalizaci onemocnění, k tomu dochází během prvního roku onemocnění. Onemocnění postupuje zvláště rychle během prvních tří let a během tohoto období dochází k více než polovině úmrtí spojených s onemocněním. Samozřejmě lze pozorovat i spontánní remise, ale trvají několik týdnů až rok; delší remise jsou velmi vzácné.
60 % pacientů s myasthenia gravis má hyperplazii thymu a u 10–15 % pacientů se vyvine thymom. U malého počtu pacientů s thymomem se také rozvine myokarditida a/nebo obrovskobuněčná myositida. Přibližně u 10 % pacientů je myasthenia gravis kombinována s dalšími autoimunitními onemocněními, jako je hypertyreóza, polymyositida, systémový lupus erythematodes, Sjogrenův syndrom, revmatoidní artritida, ulcerózní kolitida, pemfigus, sarkoidóza, perniciózní anémie a Lambert-Eatonův myastenický syndrom.
Klinické typy myastenie. Navrhovaná klasifikace myasthenia gravis Osserman , vychází z povahy šíření nemoci po celém lidském těle a závažnosti příznaků.
Skupina 1 - oční příznaky.
Skupina 2A – mírně vyjádřené generalizované symptomy.
Skupina 2B – středně těžké generalizované příznaky.
Skupina 3 - akutní fulminantní příznaky.
Skupina 4 - pozdní, výrazné příznaky.
Následující alternativní klasifikace se týká thymomu a věku při nástupu:
Typ 1, s thymomem: onemocnění je obvykle těžké, titr protilátek proti acetylcholinovým receptorům (AChR) v krvi je vysoký. Spojení s genderovými nebo systémovými antigenyŽádné HLA.
Typ 2, bez thymomu, začátek onemocnění před 40. rokem věku: titr protilátek proti AChR v krvi je střední. Mezi pacienty převažují ženy; HLA - HLA - Al; HLA - B 8 a HLA - DRw 3 (HLA - B 12 - v Japonsku).
Typ 3, bez thymomu, nástup onemocnění po 40 letech: titr protilátek proti AChR v krvi je nízký. Mezi pacienty převažují muži, je zvýšené spojení se skupinami antigenního systému HLA - HLA - A 3, HLA - B 7 a HLA - DRw 2 (HLA -АУ - v Japonsku).
Protilátky proti příčně pruhovanému svalstvu se nacházejí v 90,5, respektive 45 %, u typu 1, 2, 3. Souvislost s jinými autoimunitními onemocněními je největší u 3. typu, nejméně u 1. typu.
Přechodná neonatální myastenie. Cirkulující protilátky proti AChR se nacházejí u většiny novorozenců matek s myasthenia gravis, ale pouze u 12 % z nich se onemocnění rozvine. Příznaky onemocnění se objevují během prvních několika hodin po narození. Jedná se o potíže s krmením dítěte, generalizovanou svalovou slabost, poruchy dýchání, slabý pláč dítěte, slabost obličejových svalů, ptóza. Mezi závažností onemocnění u matky a dítěte neexistuje žádná souvislost. Onemocnění je způsobeno pasivním přenosem AChR protilátek nebo adoptivním přenosem imunocytů z matky na kojence, případně v důsledku poškození AChR u plodu mateřskými protilátkami, způsobující dočasnou odpověď u novorozence.
Imunopatogeneze. Autoimunitní povaha myasthenia gravis a patogenetická úloha protilátek proti AChR byla prokázána řadou přesných studií: 1) u zvířat imunizovaných AChR se vyvinul syndrom připomínající myasthenia gravis; 2) u většiny pacientů byly detekovány cirkulující protilátky AChR; 3) pasivní přenos z osoby na myš byl zaveden s IgG několik charakteristických příznaků onemocnění; 4) byla stanovena lokalizace imunitních komplexů na postsynaptické membráně; 5) byl objeven příznivý terapeutický účinek plazmaferézy. Skutečnost, že u myasthenia gravis je nedostatek AChR na koncových ploténkách nervů, byla prokázána autorradiografickými, ultrastrukturálními a radiochemickými studiemi využívajícímiA-bungarotoxin, jehož molekula se s vysokým stupněm afinity váže na AChR. Tyto studie byly provedeny pro kvantifikaci AChR na nervových zakončeních. Snížení počtu AChR ve svalech u myasthenia gravis navíc koreluje se snížením amplitudy „miniaturních potenciálů“ z koncových plotének nervů.
Protilátky navázané na koncové ploténky AChR způsobují selhání AChR dvěma hlavními mechanismy – narušením komplementu a modulací. Fixace komplementu a aktivace lytické fáze reakce komplementu vede k fokální destrukci synaptických záhybů a ztrátě AChR do synaptického prostoru. Modulace spočívá ve zrychlené internalizaci a destrukci AChR zesíťovaných protilátkami. Počet AChR se snižuje, když syntéza a penetrace (ponoření) nových AChR do membrány nedrží krok se ztrátou AChR. A dále, lýza synaptických záhybů komplementem redukuje povrch membrány, do kterého se mohou ponořit nové AChR, což dále zvyšuje deficit AChR jak prostřednictvím modulace, tak prostřednictvím komplementu. Některé protilátky proti AChR mohou ovlivnit jejich funkci blokováním vazby acetylcholinu na AChR. Blokující protilátky tvoří pouze malou část všech AChR protilátek.
Skutečnost, že myasthenia gravis je často doprovázena patologií brzlíku, stejně jako příznivý účinek odstranění thymu, naznačuje její účast na patogenezi myasthenia gravis. Bylo navrženo, že senzitizace lymfocytů k AChR nastává specificky v brzlíku a že antigen-specifické T pomocné buňky jsou v souladu s tím produkovány a exportovány z brzlíku do jiných oblastí těla produkujících protilátky.
Diagnostika.Diagnóza je založena na charakteristické anamnéze, fyzikálním vyšetření, anticholinesterázových testech a laboratorních výsledcích (elektromyografie, sérologické testy a v některých případech mikroelektrodové studie nervosvalového přenosu in vitro a také ultrastrukturální a cytochemické studie koncových destiček).
Anticholinesterázové testy. Při intravenózním podání edrofonium ( Edrophonium ) se projeví během několika sekund a jeho účinek trvá několik minut. Jeho množství rovnající se 0,1-0,2 ml (10 mg/ml roztok) se podává intravenózně po dobu 15 s. Pokud se odpověď nedostaví do 30 s, pak se znovu podá 0,8-0,9 ml léku. Pro posouzení odpovědi je nutné určit stupeň ptózy, velikost pohybu oční bulvy a sílu úchopového pohybu ruky. Možné jsou také vedlejší účinky: fascikulace, těžká hyperémie obličeje, slzení, křečovité bolesti břicha, nevolnost, zvracení, průjem. U pacientů s kardiovaskulárním onemocněním by mělo být edrofonium podáváno s opatrností, protože může způsobit sinusovou bradykardii, atrioventrikulární blokádu a někdy i zástavu srdce. Tyto projevy toxického účinku edrofonia se obvykle zmírňují atropinem; účinek intramuskulárně podaného neostigminu ( Neostigmin ) v dávce 0,5-1 mg začíná po 30 minutách a pokračuje téměř 2 hodiny, což vám umožňuje pomalu hodnotit změny, ke kterým v těle dochází.
Elektromyografie (EMG). Při EMG supramaximální stimulace motorického nervu s frekvencí 2 až 3 Hz způsobí u 10 a více % vyšetřených snížení amplitudy evokovaného složeného svalového akčního potenciálu ve směru od první k páté stimulaci. Test je pozitivní téměř u všech pacientů s myasthenia gravis za předpokladu, že jsou vyšetřeny dva nebo více distálních a dva nebo více proximálních svalů. Pokles indikátorů je způsoben přirozeným poklesem počtu kvant nervové energie uvolněné z nervových zakončení a sníženou amplitudou potenciálů koncových plotének, zejména na začátku nízkofrekvenční stimulace. U myasthenia gravis je již snížena amplituda potenciálů koncových plotének, což je spojeno s deficitem AChR, ale její dodatečné snížení při stimulaci způsobuje blokádu nervosvalového přenosu ve zvyšujícím se počtu koncových plotének. Přenosová vada se však po 15-30 sekundách maximální dobrovolné kontrakce na několik sekund sníží, ale o několik minut později se opět stane významnou. Tento jev také odráží normálně fungující presynaptické mechanismy, které zvyšují nebo snižují kvantový obsah potenciálů koncových destiček, a proto poskytují bezpečný práh pro neuromuskulární přenos. Elektromyografie jednotlivých svalových vláken umožňuje srovnání načasování akčních potenciálů mezi párem blízkých svalových vláken ve stejné motorické jednotce. U myasthenia gravis způsobuje nízká amplituda a pomalý náběh potenciálové křivky koncové ploténky patologicky prodloužené interpotenciální intervaly a přechodnou blokádu generování akčních potenciálů v některých svalových vláknech.
Sérologické testy. Test na AChR protilátky je pozitivní téměř u všech pacientů se středně těžkou a akutní myastenií, u 80 % pacientů s lehkou generalizovanou formou, u 50 % pacientů s oční formou myastenie a pouze u 25 % pacientů v remisi. Titr těchto protilátek zcela volně koreluje se závažností onemocnění, pokud se však u konkrétního pacienta udržuje pokles tohoto titru o více než 50 % po dobu 14 měsíců nebo déle, pak to vždy ukazuje na trvalé zlepšování jeho stavu. U pacientů s myasthenia gravis jsou také periodicky detekovány protilátky proti příčně pruhovanému svalstvu. Role posledně jmenovaných není známa, ale jejich spojení s thymomem je klinicky potvrzeno.
Další diagnostické testy.Pomocí kryostatických řezů jsou imunitní komplexy detekovány na koncových destičkách nervů, i když nejsou detekovány cirkulující protilátky AChR. Nejpohodlnější a technicky proveditelnou metodou pro potvrzení suspektní diagnózy je metoda stanovení lokalizace C3. Světelná mikroskopie dosud nebyla schopna detekovat imunitní komplexy na nervových zakončeních u žádného nervosvalového onemocnění kromě myasthenia gravis. Během elektrofyziologických studií in vitro neuromuskulární přenos může rozlišovat mezi atypickými případy myasthenia gravis, Lambert-Eatonovým myastenickým syndromem a některými vrozenými myastenickými syndromy.
Diferenciální diagnostika . Diferenciální diagnóza pro myasthenia gravis obvykle zahrnuje neurastenii, okulofaryngeální dystrofii, progresivní zevní oftalmoplegii s nepřítomností nebo přítomností slabosti v jiných svalech inervovaných kraniálními nervy nebo ve svalech končetin; intrakraniální prostor zabírající procesy stlačující kraniální nervy; myastenické syndromy vyvolané léky a další onemocnění spojená s poruchou nervosvalového přenosu. Neurastenie je diagnostikována pomocí svalových testů a nepřítomnosti klinických abnormalit a změn laboratorních parametrů charakteristických pro myastenii. U myopatií zahrnujících extraokulární svaly je svalová slabost obvykle spíše stabilní než kolísavá: diplopie je vzácným příznakem a svalová biopsie může odhalit jasnou morfologickou patologii; farmakologické a laboratorní testy potvrzující myasthenia gravis jsou však negativní. Lékové a jiné myastenické syndromy jsou diskutovány v příslušných částech.
Léčba. V současné době se k léčbě pacientů s myasthenia gravis používají inhibitory cholinesterázy, prednison (každý druhý den), azathioprin, thymektomie a plazmaferéza.
Inhibitory cholinesterázy jsou účinné u všech klinických forem myasthenia gravis.
Pyridostigmin bromid (60 mg v jedné tabletě) působí během 3-4 hodin a neostigmin bromid (15 mg tablety) - během 2-3 hodin Vzhledem k tomu, že pyridostigmin bromid působí dále a má méně muskarinových vedlejších účinků než neostigmin bromid, pak to. se používá šířeji. Během dne jsou pacientům podávány 1/2-4 tablety pyridostigmin bromidu každé 4 hodiny Pyridostigmin bromid je k dispozici také v „dlouhodobých“ tabletách 180 mg pro použití na noc a také ve formě sirupu pro děti. a pacientů, jejichž výživa je zajišťována nazogastrickou sondou. Pokud jsou muskarinové vedlejší účinky dostatečně závažné, předepisuje se atropin 0,4-0,6 mg perorálně 2-3krát denně. V pooperačním období nebo u velmi vážně nemocných pacientů lze doporučit přípravky pyridostigmin bromid (dávka 1/30 perorální dávky) nebo neostigmin methylsulfát (dávka 1/25 perorální dávky) pro intramuskulární injekce.
Progresivní svalová slabost i přes užívání stále se zvyšujících dávek inhibitorů cholinesterázy slouží jako signál nástupu myastenické nebo cholinergní krize. Cholinergní krize se projevuje muskarinovými účinky, jako jsou křečovité bolesti břicha, nauzea, zvracení, průjem, mióza, zvýšené slzení, zvýšená bronchiální sekrece, pocení a bradykardie. Krize je spíše myastenická než cholinergní, pokud nejsou muskarinové účinky tak zřejmé a pokud se po intravenózním podání 2 mg edrofonia svalová slabost začne spíše snižovat než zvyšovat. V praxi je však poměrně obtížné tyto dva typy krizí rozlišit a přehnaná medikamentózní terapie zaměřená na eliminaci myastenické krize ji mění v cholinergní. Takže pacienti s narůstajícími poruchami dýchání, příjmu potravy a pánve, kteří nereagují na dostatečně vysoké dávky anticholinesterázových léků, by měli být převedeni na léčebný režim bez léků. Měli by podstoupit tracheální intubaci nebo tracheostomii, podporovat dýchání pomocí respirátoru a výživu s nitrožilním podáváním nutričních směsí. Po několika dnech refrakternost léčiva obvykle zmizí.
Pacienti s generalizovanou formou onemocnění, kteří nereagují adekvátně na střední dávky anticholinesterázových léků, musí být léčeni odlišně. Tymektomie tedy zvyšuje frekvenci remisí a zmírňuje příznaky myasthenia gravis. A přestože neexistují žádné korelační klinické studie vlivu thymektomie na průběh myasthenia gravis v závislosti na věku, pohlaví a závažnosti onemocnění, obecně se uznává, že odstranění brzlíku je nejúčinnější u mladých žen s hyperplastickou žláza a vysoké titry protilátek v krvi. Thymom je absolutní indikací k tymektomii, protože tento nádor je lokálně značně invazivní. Rentgen hrudníku v kombinaci s tomografií řezu po řezu dokáže detekovat většinu případů thymomu. Mediastinální CT je v tomto ohledu považováno za vysoce citlivý screeningový test, ale příležitostně může poskytovat falešně pozitivní výsledky.
Užíváním prednisonu obden často dosáhne remise nebo výrazně zlepší stav u více než 50 % pacientů. Tuto léčbu lze považovat za zcela bezpečnou za předpokladu, že budou dodržována opatření předepsaná všem pacientům užívajícím kortikosteroidy. Při průměrné dávce prednisonu 70 mg obden se stav pacienta začíná zlepšovat přibližně po pěti měsících od zahájení léčby. Jakmile stav pacienta dosáhne určitého plató, dávka prednisonu by měla být snižována během několika měsíců, aby se stanovila minimální udržovací dávka. Azathioprin v dávkách 150-200 mg denně také způsobuje remise a významně zlepšuje stav u více než 50 % pacientů, někteří z nich však byli současně léčeni prednisonem nebo podstoupili thymektomii. Při léčbě azathioprinem se stav pacientů zlepšuje asi po 3 měsících. Ke stanovení výskytu nežádoucích účinků takové léčby (pancytopenie, leukopenie, těžké infekce, hepatocelulární poškození jater) by mělo pokračovat vhodné pozorování.
Plazmaferéza je indikována u těžkých generalizovaných nebo fulminantních forem myasthenia gravis, refrakterních na jiné typy léčby. Výměna dvou litrů plazmy během dne vede k objektivnímu zlepšení stavu pacienta během několika dnů a snižuje titr protilátek AChR v krvi. Samotná výměna plazmy však neposkytuje dlouhodobou ochranu ve srovnání s léčbou samotnými imunosupresivními léky.
T.P. Harrison.Principy vnitřního lékařství.Překlad doktora lékařských věd A. V. Suchková, Ph.D. N. N. Zavadenko, Ph.D. D. G. Katkovského
