Vinys laikrodžių akinių pavidalu. Pirštai – blauzdos kaip simptomas. Ką tu turi žinoti

Tirdamas empiemą Hipokratas taip pat aprašė pirštus, kurie atrodė kaip blauzdos. Dėl šios priežasties, ši patologija pirštai ir nagai pavadinti Hipokrato pirštų vardais. vokiečių gydytojas Eugene'as Bambergeris ir prancūzų gydytojas Pierre'as Marie aprašė hipertrofinę osteoartropatiją dar XIX amžiuje ir nurodė pirštų su stiklo formos nagais buvimą sergant šia liga. Ir jau 1918 metais gydytojai šį simptomą pradėjo pripažinti lėtinės infekcijos požymiu.

Pirštai, panašūs į blauzdeles, daugiausia susidaro ant abiejų galūnių, tačiau kai kuriais atvejais patologija gali paveikti tik rankas ar kojas atskirai. Tokia atranka būdinga cianotinei širdies ligai, kuri išsivystė dar įsčiose, kai kraujas su deguonimi patenka tik į vieną kūno dalį.

Pirštai, kurie atrodo kaip blauzdelės, skiriasi tuo, kaip atrodo:

papūgos snapas;
Laikrodžių akiniai;
tikros būgnų lazdos.

Trigeriai

Ši patologija vystosi esant šioms ligoms:

įvairios kilmės plaučių ligos;
endokarditas;
apsigimimų;
virškinimo trakto negalavimai;
cistinė fibrozė;
Greivso liga;
trichocefalozė;
Marie-Bamberger sindromas.

Priežastys, kodėl pažeidimas išsivysto tik vienoje pusėje, gali būti šios:

Pancoast navikas (susidaro, kai vėžys pirmasis plaučių segmentas);
kraujagyslių, kuriomis teka limfa, ligos;
fistulės naudojimas hemodializės metu;
vartoti vaistus iš angiotenzino II blokatorių grupės.

Priežastys

Sindromo, kai pirštai tampa tarsi būgno lazdelės, išsivystymo priežastys nenustatytos iki šiol. Yra žinoma, kad ši patologija išsivysto esant kraujotakos sutrikimams. Tokiu atveju sutrinka audinių aprūpinimas deguonimi.

Nuolatinis deguonies badas provokuoja kraujagyslių, esančių pirštų falangose, spindžio išsiplėtimą, o tai padidina kraujotaką šioje srityje.

Šio proceso rezultatas – didelis jungiamojo audinio, esančio tarp nago ir kaulo, išplitimas. Verta paminėti, kad yra ryšys tarp hipoksijos lygio ir išoriniai pokyčiai nagų lovos formos.

Tyrimai parodė, kad esant lėtinei uždegiminei žarnyno ligai, deguonies badas nepastebimas, tačiau pirštų formos pakitimas ir specifinės nago plokštelės išvaizda laikrodžio stiklo pavidalu vystosi ne tik Krono liga, bet gali būti ir pirmasis šios ligos požymis.

Simptomai

Apraiška, kai nagai įgauna laikrodžio akinių išvaizdą, paprastai nesukelia skausmo. Dėl šios priežasties pacientas negali laiku pastebėti šio pokyčio.

Pagrindiniai simptomo požymiai:

Jei pacientas serga bronchektaze, cistine fibroze, plaučių abscesu, lėtine empiema, pagrindinį simptomą gali lydėti hipertrofinio tipo osteoartropatija, kuriai būdinga:

kaulų skausmas;
charakteristikų pasikeitimas oda pretibiniame regione;
alkūnių, riešų ir kelių pakitimai labai panašūs į artritą;
oda kai kuriose vietose pradeda šiurkšti;
Atsiranda parestezija ir gausus prakaitavimas.

Diagnostika

Dažniausiai simptomas, atsirandantis su vinimis laikrodžio akinių pavidalu, rodo, kad yra Marie-Bamberger sindromas. Jei ši diagnozė nepasitvirtina, gydytojas remiasi šių kriterijų atitikimu:

Matuojamas Lovibondo kampas. Norėdami tai padaryti, užtepkite pieštuką išilgai piršto prie nago. Jei tarp nago ir pieštuko nėra tarpo, tuomet galima neabejotinai teigti, kad pacientui būdingas blauzdelių simptomas. Taip pat kampo sumažėjimas arba visiškas jo išnykimas nustatomas tiriant Shamroth simptomą.
Pačiupinėkite pirštu, kad nustatytumėte elastingumą. Norėdami tai padaryti, spustelėkite viršutinė dalis pirštu ir nedelsdami atleiskite. Jei pastebėsite, kaip nagas grimzta į audinį, o po to staigiai atsitraukia, galite manyti, kad yra liga, kurios simptomas yra stikliniai nagai. Tas pats poveikis pasireiškia vyresnio amžiaus pacientams, tačiau jis yra normalus ir nerodo blauzdelių apraiškų.
Gydytojas patikrina TDF ir tarpfalanginio sąnario storio santykį. Dėl normalios būklėsšis skaičius neviršija 0,895. Jei yra simptomas, šis rodiklis padidėja iki 1 ar net daugiau. Šis rodiklis laikomas specifiškiausiu šiai apraiškai.

Jei yra įtarimų dėl hipertrofinės osteoartropatijos derinio su blauzdelių simptomu, gydytojas nusprendžia pacientui atlikti rentgeno nuotrauką arba scintigrafiją.

Diagnozuojant, kodėl nagas tampa „stiklinis“, svarbu nustatyti pagrindinę vystymosi priežastį šis simptomas. Norėdami tai padaryti, jums reikia:

tirti anamnezę;
daryti ultragarsu plaučiai, širdis ir kepenys;
ištirti rentgeno rezultatus krūtinė;
gydytojas paskiria kompiuterinę tomografiją ir elektrokardiogramą;
tiriama išorinio kvėpavimo funkcija;
pacientas turi duoti kraujo, kad nustatytų jo dujų sudėtį.

Gydymas

Nagų terapija laikrodžių akiniais prasideda nuo pagrindinės ligos gydymo. Norėdami tai padaryti, gydytojas rekomenduoja pacientui imtis:

antibiotikai;
vaistai imunitetui stiprinti.

Taip pat būtų naudinga peržiūrėti savo mitybą. Svarbu pasikonsultuoti su mitybos specialistu ir išsiaiškinti draudžiamų šios ligos maisto produktų sąrašą.

Prognozė

Prognozė, kaip atrodys į laikrodžio stiklą panašūs nagai, tiesiogiai priklauso nuo to, kas sukėlė šią patologiją. Jei viskas jau buvo išgydyta nuo pagrindinės ligos, tada simptomai sumažės, o pirštai atrodys normaliai.

Keisti pirštus, kurie dabar primena „būgnas“ - kas tai yra? Tai yra distalinių pirštų ir kojų pirštų falangų jungiamojo audinio augimas. Pokyčiai ypač pastebimi užpakalinėje pirštų dalyje. Kartais galima pastebėti padidėjusį žmogaus nagų išsipūtimą. Tai jokiu būdu negalioja „būgnams“, nes... "būgno lazdelės" yra minkštųjų audinių augimas, kai kyla nago pagrindas ir išnyksta poodinis kampas.

Pirmą kartą tokie pokyčiai buvo pastebėti dar Hipokrato laikais, XIX amžiuje buvo aprašyta hipertrofinė osteoartropatija, kuri dažnai buvo derinama su tokia distalinių pirštakaulių modifikacija. Tada buvo nustatytas ryšys tarp „būgno lazdelių“ atsiradimo ir bronchogeninės karcinomos, bronchų astma, cistinė fibrozė, plaučių abscesas, endokarditas.

Patys „būgno lazdelės“ yra neskausmingos, nors kai kuriais atvejais pacientai gali pastebėti diskomfortą pirštuose. Skausmas pastebimas esant hipertrofinei osteoartropatijai.

Kaip minėta aukščiau, „būgnai“ atsiranda ant viršutinių ir apatinių galūnių vienu metu, tačiau kai kuriais atvejais galima pastebėti atskirą pokytį (tik ant rankų ar kojų). Taip atsitinka, jei pacientas serga cianotinėmis įgimtos širdies ligos formomis. Tokiu atveju deguonies neturintis kraujas patenka arba į viršutinį, arba į apatinė dalis kūnai. Pakeitimų priežastys gali būti šios:

a) atviras arterinis latakas su plaučių hipertenzija. Tokiu atveju atvirkštinį kraujo išsiskyrimą lydi pėdų cianozė, tačiau rankų cianozės nėra.

b) aortos/plaučių arterijos išėjimas iš dešiniojo skilvelio. Pastarasis dažnai būna kartu su defektu tarpskilvelinė pertvara, atviras arterinis latakas ir plautinė hipertenzija. Tokiu atveju deguonies prisotintas kraujas patenka į plaučių arteriją, per atvirą arterinį lataką nukreipiamas į nusileidžiančiąją aortą ir brachiocefalinius kraujagysles, viršutinės galūnės. Dėl to pirštai žydi ir deformuojasi, o pėdos lieka nepažeistos.

Tačiau būna situacijų, kai „būgnai“ atsiranda tik vienoje pusėje. To priežastys yra šios:

- aortos aneurizma

- aneurizma poraktinės arterijos

– Pancoast navikas

- limfangitas

– arterioveninės fistulės įdėjimas hemodializei.

Padidėjęs nagų išgaubimas yra atskiras simptomas, kuris gali būti nesusijęs su būgnų lazdelėmis. Jis dažniau nei pastarieji gali kalbėti apie lėtines ligas, kurios silpnina žmogų (plaučių vėžys, plaučių tuberkuliozė, reumatoidinis artritas). Nagų transformacija vystosi daug lėčiau nei blauzdelės. Nagų raukšlės pokytis prasideda praėjus 1 mėnesiui nuo faktoriaus atsiradimo ir baigiasi maždaug po 6 mėnesių. Per tą laiką susiformuoja naujas nagas su deformacija kaip laikrodžio stiklas.

„Būgnų lazdelės“ tipo pirštų deformacijų diagnostikos kriterijai.

Diagnozė, kaip buvo sakyta, atliekama ne didinant nagų išgaubimą, bet:

1) Lovibondo ponagio kampo išnykimas. Tai kampas tarp nago pagrindo ir aplinkinės odos. Paprastai jis yra mažesnis nei 180 gr. Jei atsiranda „būgnai“, šis kampas arba išnyksta, arba tampa didesnis nei nurodyta figūra.

Kampo išnykimas gali būti aiškiai parodytas užtepus pieštuką ant nago. Paprastai tarp nago ir pieštuko aiškiai matomas tarpas. Naudojant „būgneles“ šio tarpo nebus, o pieštukas tvirtai prilips prie nago. Žr. 1 pav.

Kitas išbandymas yra Shamroth ženklas. Su „būgnais“, rombo formos

Tarpas išnyksta. 3 pav. Paprastai, kai susijungia suporuotų pirštų distalinės falangos, tarp jų yra deimanto formos tarpas.

2) Nago gebėjimas bėgti. Dėl padidėjusio minkštųjų audinių laisvumo prie nago pagrindo nago plokštelė įgauna padidėjusį elastingumą palpuojant. Jei paspausite odą virš nago, ji įgis minkšti audiniai ir priartėti prie kaulo. Kai oda atsilaisvina, nagas spyruokliuoja atgal ir lauk. Štai kas yra balsavimas.

Tai galima aiškiai parodyti taip. Spustelėkite rodomasis pirštas ant kairiojo vidurinio piršto odos tiesiai virš nago. Jei pokyčių nėra, nago plokštelė jausis kaip tanki struktūra, sujungta su kaulu. Dabar atitraukite laisvą vidurinio piršto nago kraštą nykštys kaire ranka ir pakartokite paspaudimą. Tokiu atveju nuo kaulo nutolusi nago plokštelė paspaudus nusės, o spaudimui nustojus ištiesins, tarsi nagas būtų ant elastinės pagalvėlės.

Balsuoti paprastai gali vyresnio amžiaus žmonės.

3) Patologinis falangos storio santykis. Tai yra distalinės falangos odelės srityje (DPF) ir tarpfalanginio sąnario storio (IPJ) santykio padidėjimas. Paprastai šis santykis (TDP/TMS) yra maždaug 0,895. Jei turime reikalą su „būgnais“, šis santykis padidėja iki 1,0 ar daugiau.
Šis santykis yra labai specifinis ir jautrus „būgnelių“ rodiklis. 2 pav.

Galinės falangos tipas, priklausomai nuo to, kur daugiausia auga jungiamasis audinys, gali būti skirtingas. Priklausomai nuo šio pavadinimo, gali būti keletas „būgnelių“ parinkčių:

– „papūgos snapas“ – vyrauja proksimalinė distalinės falangos dalis.

– „laikrodžio akiniai“ – prie nago pagrindo auga audinys.

– „tikrosios blauzdos“ – falanga didėja per visą perimetrą.

"Laikrodžio akiniai"

Aukščiau minėjome, kad nago guolio deformacijai atsiradus „laikrodžio akiniams“ formuotis reikia gana ilgai. ilgas laikas. Kalbant apie „būgneles“, pokyčiai vyksta labai greitai. Pavyzdžiui, kada plaučių abscesas kampo išnykimas ir nago guolio išsikišimas pastebimi praėjus maždaug 10 dienų po aspiracijos.

„Būgnų lazdelės“ su periostoze.

Tai hipertrofinė plaučių osteoartropatija - sisteminė liga minkštųjų audinių, sąnarių ir kaulų, o tai dažnai siejama su krūtinės ląstos navikais (limfomomis, bronchogeniniu vėžiu, naviko metastazėmis). Šiuo atveju "būgnai" derinami su periosto proliferacija kaulinis audinys, kuris ypač ryškus vamzdiniuose kauluose. Be to, GOA pasireiškia:

– simetriški į artritą panašūs vieno ar kelių sąnarių pakitimai(kulkšnis, kelias, alkūnė, riešas).

– poodinių audinių sustorėjimas distalinėse rankų ir kojų dalyse, o kai kuriais atvejais – ir veide.

– rankų ir pėdų neurovaskuliniai sutrikimai (lėtinė eritema, parestezija, padidėjęs prakaitavimas).

GOA gali būti derinama su „klubais“ (cistinė fibrozė, bronchektazė, lėtinė empiema, plaučių abscesas) arba gali būti nekombinuotas (fibrozinis alveolitas) – čia bus „klubai“, bet GOA ne. Skirtingai nuo paprastų „būgno lazdelių“, diagnozė atliekama naudojant rentgeno spindulius ir scintigrafiją.

GOA lydi ryškus kaulų skausmas ramybėje ir palpuojant. Oda pretibialinėje srityje tampa šilta liesti; galima pastebėti autonominiai sutrikimai(parestezija, karščiavimas, prakaitavimas), išnyksta po chirurginio ar gydomojo gydymo.

Ligos, kurias lydi „būgno lazdelių“ atsiradimas

Plaučių ir tarpuplaučio ligos	Širdies ir kraujagyslių ligos
Bronchogeninis vėžys*	Įgimtos širdies ydos, kurias lydi cianozė („mėlyni“ defektai)
Metastazavęs plaučių vėžys*	Poūmis bakterinis endokarditas
mezoteliomą*	Vainikinių arterijų šuntavimo transplantato infekcija*
Bronchektazė*	Kepenų ligos ir virškinimo trakto:
Plaučių abscesas	kepenų cirozė*
Empyema	Uždegiminės žarnyno ligos
Cistinė fibrozė	Stemplės arba gaubtinės žarnos vėžys
Fibrozinis alveolitas
Pneumokoniozė
Arterioveninės malformacijos

* – paprastai derinamas su GOA.

Poteyko P.I., Charkovskaja medicinos akademija Magistrantūros studijos, Ftiziologijos ir pulmonologijos katedra

Net senovėje, prieš 25 šimtmečius, Hipokratas aprašė distalinių pirštų falangų formos pokyčius, kurie įvyko lėtiniu plaučių patologija(abscesas, tuberkuliozė, vėžys, pleuros empiema) ir pavadino juos „būgno lazdelėmis“. Nuo tada šis sindromas buvo vadinamas jo vardu – Hippokrato pirštai (Hipokrato pirštai) (digiti Hippocratici).

Hipokrato piršto sindromas apima du požymius: „valandų akinius“ (Hipokrato nagai – ungues Hippocraticus) ir klubo formos galinių pirštų falangų deformaciją kaip „būgnai“ (pirštų plakimas).

Šiuo metu PG laikomas pagrindine hipertrofinės osteoartropatijos (HOA, Marie-Bamberger sindromo) pasireiškimu – daugybine osifikuojančia periostoze.

PG vystymosi mechanizmai šiuo metu nėra visiškai suprantami. Tačiau yra žinoma, kad PG susidaro dėl mikrocirkuliacijos pažeidimo, kartu su vietine audinių hipoksija, sutrikusia perioste trofija ir autonominė inervacija užsitęsusios endogeninės intoksikacijos ir hipoksemijos fone. PG formavimosi procese pirmiausia pasikeičia nagų plokštelių ("valandinių akinių") forma, tada pirštų distalinių falangų forma pasikeičia į klubo ar kolbos formą. Kuo ryškesnė endogeninė intoksikacija ir hipoksemija, tuo smarkiau pakinta galinės rankų ir kojų pirštų falangos.

Distalinių pirštų falangų pokyčiai pagal „būgno lazdelės“ tipą gali būti nustatomi keliais būdais.

Būtina nustatyti normaliai esamo kampo tarp nago pagrindo ir nago raukšlės išlyginimą. Labiausiai išnyksta „langas“, susidarantis, kai pirštų distalinės falangos lyginamos su jų nugariniais paviršiais vienas priešais kitą. ankstyvas ženklas galinių falangų sustorėjimas. Kampas tarp nagų paprastai nesitęsia į viršų daugiau nei pusę nago guolio ilgio. Tirštėjant distalinėms pirštų falangoms, kampas tarp nago plokštelių tampa platus ir gilus (1 pav.).

Ant nepakeistų pirštų atstumas tarp taškų A ir B turi viršyti atstumą tarp taškų C ir D. Su „būgnais“ santykis yra priešingas: C - D tampa ilgesnis už A - B (2 pav.).

Kitas svarbus PG požymis yra ACE kampo dydis. Ant įprasto piršto šis kampas yra mažesnis nei 180° su "būgneliais" yra didesnis nei 180° (2 pav.).

Kartu su „Hipokrato pirštais“, sergant paraneoplastiniu Marie-Bamberger sindromu, periostitas atsiranda ilgų vamzdinių kaulų (dažniausiai dilbių ir kojų), taip pat rankų ir pėdų kaulų galinėse srityse. Vietose, kuriose yra periosto pakitimų, gali pasireikšti stiprus osalgija ar artralgija ir vietinis palpacijos skausmas, rentgeno tyrimas atskleidžiamas dvigubas žievės sluoksnis dėl siauros tankios juostos, atskirtos nuo kompaktiškos kaulinės medžiagos lengvu tarpu ("tramvajaus bėgių" simptomas) (3 pav.). Manoma, kad Marie-Bamberger sindromas yra patognomoninis plaučių vėžiui, rečiau jis pasireiškia esant kitiems pirminiams intrathoracic navikams; gerybiniai navikai plaučiai, pleuros mezotelioma, teratoma, tarpuplaučio lipoma). Kartais šis sindromas pasireiškia esant virškinimo trakto vėžiui, limfomai su metastazėmis tarpuplaučio limfmazgiuose ir limfogranulomatozei. Tuo pat metu Marie-Bamberger sindromas išsivysto ir sergant neonkologinėmis ligomis – amiloidoze, lėtine obstrukcine plaučių liga, tuberkulioze, bronchektazėmis, įgimtomis ir įgytomis širdies ydomis ir kt. Vienas iš skiriamųjų bruožų šis sindromas sergant ne navikinėmis ligomis, ilgai (per metus) vystosi būdingi osteoartikulinio aparato pokyčiai, tuo tarpu piktybiniai navikaišis procesas skaičiuojamas savaitėmis ir mėnesiais. Po radikalaus chirurginio vėžio gydymo Marie-Bamberger sindromas gali regresuoti ir visiškai išnykti per kelis mėnesius.

Šiuo metu labai padaugėjo ligų, kai distalinių pirštų falangų pakitimai apibūdinami kaip „būgnai“, o nagai – „laikrodžio akiniai“ (1 lentelė). PG atsiradimas dažnai būna prieš konkretesnius simptomus. Ypač reikia prisiminti „grėsmingą“ šio sindromo ryšį su plaučių vėžiu. Todėl reikia nustatyti PG požymius teisinga interpretacija ir diriguojant instrumentiniam ir laboratoriniai metodai atlikti tyrimus, kad būtų galima laiku nustatyti patikimą diagnozę.

Ryšys tarp ŠESD ir lėtinės ligos plaučius, kartu su užsitęsusia endogenine intoksikacija ir kvėpavimo takų sutrikimas(DN), laikomas akivaizdžiu: jų susidarymas ypač dažnai stebimas esant plaučių abscesams - 70–90% (per 1–2 mėnesius), bronchektazėms - 60–70% (per kelerius metus), pleuros empiemoje - 40–60% ( 3–6 mėnesius ir ilgiau) („šiurkštūs“ Hipokrato pirštai, 4 pav.).

Kvėpavimo organų tuberkuliozės atveju PG susidaro esant plačiai paplitusiam (daugiau nei 3–4 segmentų) destrukciniam procesui su ilgu ar. lėtinė eiga(6–12 mėnesių ir daugiau) ir jiems daugiausia būdingas „laikrodžio stiklo“ simptomas, nagų klostės sustorėjimas, hiperemija ir cianozė („gležni“ Hipokrato pirštai – 60–80%, 5 pav.).

Sergant idiopatiniu fibroziniu alveolitu (IFA), PG pasireiškia 54 % vyrų ir 40 % moterų. Nustatyta, kad nago raukšlės hiperemijos ir cianozės sunkumas, taip pat pats PG buvimas rodo nepalankią ELISA prognozę, visų pirma atspindinčią aktyvaus alveolių (šlifuoto stiklo zonų) pažeidimo paplitimą. aptikta su Kompiuterizuota tomografija) ir kraujagyslių proliferacijos sunkumą lygiųjų raumenų ląstelės esant fibrozės židiniams. PG yra vienas iš veiksnių, patikimiausiai rodančių didelę negrįžtamos plaučių fibrozės susidarymo riziką pacientams, sergantiems IFA, o tai taip pat yra susijusi su jų išgyvenamumo sumažėjimu.

Sergant difuzinėmis jungiamojo audinio ligomis, susijusiomis su plaučių parenchima, PG visada atspindi DN sunkumą ir yra itin nepalankus prognostinis veiksnys.

Kitoms intersticinėms plaučių ligoms PG formavimasis yra mažiau būdingas: jų buvimas beveik visada atspindi DN sunkumą. J. Schulze ir kt. aprašė šį klinikinį reiškinį 4 metų mergaitei, sergančiai greitai progresuojančia plaučių histiocitoze X. V. Holcomb ir kt. 5 iš 11 pacientų, tirtų, sergančių plaučių venų okliuzine liga, atskleidė distalinių pirštų falangų, tokių kaip „būgnai“ ir nagų, kaip „laikrodžio akiniai“, pokyčius.

Kai plaučių pažeidimai progresuoja, PG atsiranda mažiausiai 50% pacientų, sergančių egzogeniniu alerginiu alveolitu. Reikėtų pabrėžti pagrindinę nuolatinio dalinio deguonies slėgio sumažėjimo kraujyje ir audinių hipoksijos svarbą vystant HOA pacientams, sergantiems lėtinėmis plaučių ligomis. Taigi vaikams, sergantiems cistine fibroze, dalinis deguonies slėgis arterinio kraujo ir priverstinio iškvėpimo tūris per 1 sekundę buvo mažiausias daugiausiai turinčioje grupėje ryškūs pokyčiai distalinės pirštų ir nagų falangos.

Yra pavienių pranešimų apie PG atsiradimą kaulų sarkoidoze (J. Yancey ir kt., 1972). Stebėjome daugiau nei tūkstantį pacientų, sergančių intratoraline sarkoidoze limfmazgiai ir plaučius, įskaitant odos apraiškos, ir jokiu būdu nebuvo aptiktas PG susidarymas. Todėl PG buvimą/nebuvimą laikome diferenciniu sarkoidozės ir kitų krūtinės ląstos organų patologijų (fibrozinio alveolito, navikų, tuberkuliozės) diagnostikos kriterijumi.

Distalinių pirštų falangų, pvz., „būgno lazdelių“ ir nagų, pavyzdžiui, „laikrodžio akinių“, pokyčiai dažnai registruojami, kai profesinės ligos pasireiškiantis pažeidžiant plaučių intersticumą. Palyginti ankstyva išvaizda GOA būdinga pacientams, sergantiems asbestoze; šis ženklas yra už didelė rizika mirties. Pasak S. Markowitz ir kt. , per 10 metų stebint 2709 asbestoze sergančius pacientus, išsivysčius PG, jų mirties tikimybė išaugo mažiausiai 2 kartus.
PG buvo aptikta 42% tirtų anglies kasyklų darbuotojų, sirgusių silikoze; kai kuriose iš jų kartu su difuzine pneumoskleroze rasta aktyvaus alveolito židinių. Tolimųjų pirštų falangų, tokių kaip „būgnai“ ir nagų, pavyzdžiui, „laikrodžio akiniai“, pokyčiai buvo aprašyti degtukus gaminančių gamyklų darbuotojams, kurie kontaktavo su gamyboje naudotu rodaminu.

Ryšį tarp PH išsivystymo ir hipoksemijos patvirtina ne kartą aprašyta šio simptomo išnykimo galimybė po plaučių transplantacijos. Vaikams, sergantiems cistine fibroze, būdingi pirštų pokyčiai regresavo per pirmuosius 3 mėnesius. po plaučių transplantacijos.

PG atsiradimas pacientui, sergančiam intersticinė liga plaučius, ypač turint ilgą ligos istoriją ir nesant klinikinių aktyvaus plaučių pažeidimo požymių, reikia nuolat ieškoti piktybinio naviko plaučių audinyje. Įrodyta, kad sergant plaučių vėžiu, kuris išsivysto ELISA fone, GOA dažnis siekia 95%, o esant plaučių intersticiui pažeidimui be neoplastinės transformacijos požymių, jis nustatomas rečiau - 63% pacientų. .

Greitas vystymasis distalinių pirštų falangų pakitimai kaip „būgno lazdelės“ yra viena iš plaučių vėžio vystymosi indikacijų net nesant ikivėžinių ligų. IN panaši situacija klinikinių hipoksijos požymių (cianozė, dusulys) gali nebūti ir šis simptomas vystosi pagal paraneoplastinių reakcijų dėsnius. W. Hamilton ir kt. parodė, kad tikimybė, kad pacientas turės PG, padidėja 3,9 karto.

GOA yra viena iš dažniausiai pasitaikančių paraneoplastinių plaučių vėžio apraiškų, jos paplitimas tarp šios kategorijos pacientų gali viršyti 30 proc. Parodyta PG nustatymo dažnio priklausomybė nuo morfologinės plaučių vėžio formos: nesmulkialąsteliniame variante siekia 35 proc., smulkialąsteliniame variante šis skaičius tesiekia 5 proc.

GOA išsivystymas sergant plaučių vėžiu yra susijęs su augimo hormono ir prostaglandino E2 (PGE-2) perprodukcija. naviko ląstelės. Dalinis deguonies slėgis periferiniame kraujyje gali išlikti normalus. Nustatyta, kad pacientų kraujyje plaučių vėžys su PG simptomu, transformuojančio augimo faktoriaus β (TGF-β) ir PGE-2 lygis žymiai viršija pacientų, neturinčių distalinių pirštų falangų pakitimų, lygį. Taigi, TGF-β ir PGE-2 gali būti laikomi santykiniais PG susidarymo induktoriais, gana specifiniais plaučių vėžiui; Matyt, šis mediatorius nedalyvauja plėtojant aptartą klinikinį reiškinį sergant kitomis lėtinėmis plaučių ligomis, turinčiomis DN.

Paraneoplastinį "būgnelio" tipo pakitimų pobūdį distalinėse pirštų falangose aiškiai parodo šio klinikinio reiškinio išnykimas po sėkmingos rezekcijos. plaučių navikai. Savo ruožtu, vėl atsiradimasŠis klinikinis požymis pacientui, kurio plaučių vėžio gydymas buvo sėkmingas, yra tikėtinas naviko pasikartojimo požymis.

PG gali būti paraneoplastinis navikų pasireiškimas, lokalizuotas už plaučių srities, ir netgi gali pasireikšti prieš pirmąsias klinikines apraiškas. piktybiniai navikai. Jų formavimasis aprašomas esant piktybiniams užkrūčio liaukos navikams, stemplės, gaubtinės žarnos vėžiui, gastrinomai, kuriai būdingas kliniškai tipiškas Zollingerio-Ellisono sindromas, plaučių arterijos sarkoma.

Ne kartą buvo įrodyta PG susidarymo galimybė sergant piktybiniais krūties navikais ir pleuros mezoteliomą, kuri nėra lydima DN vystymosi.

PG aptinkami sergant limfoproliferacinėmis ligomis ir leukemija, įskaitant ūminę mieloblastinę, kai jie buvo pastebėti ant rankų ir kojų. Po chemoterapijos, kuri sustabdė pirmąjį leukemijos priepuolį, GOA požymiai išnyko, tačiau po 21 mėnesio vėl atsirado. naviko pasikartojimo atveju. Viename iš stebėjimų buvo konstatuota tipinių distalinių pirštų falangų pakitimų regresija taikant sėkmingą chemoterapiją ir terapija radiacija limfogranulomatozė.

Taigi, PG kartu su įvairių tipų artritu, mazginė eritema migruojantis tromboflebitas yra vienas iš įprastų ekstraorganų, nespecifinės apraiškos piktybiniai navikai. Tolimųjų pirštų falangų pokyčių, tokių kaip „būgnai“, paraneoplastinę kilmę galima manyti, kai jie greitai formuojasi (ypač pacientams, kuriems nėra DN, širdies nepakankamumo ir nesant kitų hipoksemijos priežasčių), taip pat kartu su kitais galimi išoriniai organai, nespecifiniai piktybinio naviko požymiai - AKS padidėjimas, periferinio kraujo vaizdo pokyčiai (ypač trombocitozė), nuolatinis karščiavimas, sąnarių sindromas ir pasikartojanti trombozė įvairios lokalizacijos.

Vienas is labiausiai bendrų priežasčių PG atsiradimas laikomas įgimtomis širdies ydomis, ypač „mėlynojo“ tipo. Tarp 93 pacientų, sergančių plaučių arterioveninėmis fistulėmis, Mauo klinikoje stebėtų 15 metų, panašūs pakitimai pirštuose užfiksuoti 19 proc. jų dažnis viršijo hemoptizę (14 %), bet buvo prastesnis už triukšmą plaučių arterija(34 proc.) ir dusulys (57 proc.).

R. Khouzam ir kt. (2005) aprašė embolinės kilmės išeminį insultą, kuris išsivystė praėjus 6 savaitėms po gimimo 18 metų pacientei. Būdingi pirštų pakitimai ir hipoksija, dėl kurios reikėjo palaikyti kvėpavimą, paskatino ieškoti širdies struktūros anomalijos: transtorakalinė ir transesofaginė echokardiografija atskleidė, kad apatinė tuščioji vena atsivėrė į kairiojo prieširdžio ertmę.

PG gali „aptikti“ patologinį šuntavimą iš kairės širdies pusės į dešinę, įskaitant susidariusį dėl to. širdies chirurgija. M. Essop ir kt. (1995) pastebėjo būdingus distalinių pirštų falangų pokyčius ir didėjančią cianozę 4 metus po baliono išsiplėtimas reumatinė mitralinė stenozė, kurios komplikacija buvo nedidelis defektas tarpatrialinė pertvara. Per laikotarpį, praėjusį po operacijos, jos hemodinaminė reikšmė labai išaugo dėl to, kad pacientui išsivystė ir reumatinė trišakio vožtuvo stenozė, kurią koregavus nurodyti simptomai visiškai dingo. J. Dominik ir kt. pastebėjo PG atsiradimą 39 metų moteriai po 25 metų sėkmingas pašalinimas prieširdžių pertvaros defektas. Paaiškėjo, kad operacijos metu apatinė tuščioji vena buvo per klaidą nukreipta į kairįjį prieširdį.

PG laikomas vienu tipiškiausių nespecifinių, vadinamųjų ekstrakardinių, klinikinių požymių infekcinis endokarditas(T.Y). Distalinių pirštų falangų, tokių kaip „būgnai“, pokyčių dažnis IE gali viršyti 50%. Įrodymai, patvirtinantys IE pacientams, sergantiems PG didelis karščiavimas su šaltkrėtis, ESR padidėjimas, leukocitozė; Dažnai stebima anemija, trumpalaikis kepenų aminotransferazių aktyvumo padidėjimas serume ir įvairių tipų inkstų pažeidimai. Norint patvirtinti IE, visais atvejais nurodoma transesofaginė echokardiografija.

Pasak kai kurių klinikiniai centrai, viena iš dažniausių PG reiškinio priežasčių yra kepenų cirozė su portaline hipertenzija ir laipsnišku plaučių kraujotakos kraujagyslių išsiplėtimu, sukeliančiu hipoksemiją (vadinamąjį plaučių-inkstų sindromą). Tokiems pacientams GOA dažniausiai derinama su odos telangiektazijomis, kurios dažnai sudaro „laukus vorinių venų» .
Nustatytas ryšys tarp HOA susidarymo sergant kepenų ciroze ir ankstesnio piktnaudžiavimo alkoholiu. Pacientams, sergantiems kepenų ciroze be hipoksemijos, PG paprastai nenustatoma. Šis klinikinis reiškinys būdingas ir pirminiams cholestaziniams kepenų pažeidimams, kuriems reikia kepenų transplantacijos. vaikystė, įskaitant įgimtą atreziją tulžies latakai.

Ne kartą buvo bandoma iššifruoti distalinių pirštų falangų pokyčių, tokių kaip „būgnai“, vystymosi mechanizmus sergant ligomis, įskaitant minėtas. lėtinės ligos plaučiai, įgimtos širdies ydos, IE, kepenų cirozė su portaline hipertenzija), kartu su nuolatine hipoksemija ir audinių hipoksija. Hipoksijos sukeltas audinių augimo faktorių, įskaitant trombocitų augimo faktorius, aktyvavimas vaidina pagrindinį vaidmenį formuojant distalinių pirštakaulių ir nagų pokyčius. Be to, pacientams, sergantiems PH, buvo nustatytas padidėjęs hepatocitų augimo faktoriaus kiekis serume, taip pat kraujagyslių faktorius augimas. Ryšys tarp pastarųjų aktyvumo padidėjimo ir deguonies dalinio slėgio arteriniame kraujyje sumažėjimo laikomas ryškiausiu. Taip pat pacientams, sergantiems PH, pastebimas 1a ir 2a tipo hipoksijos sukeliamų faktorių ekspresijos padidėjimas.

Vystantis „būgno lazdelės“ tipo pirštų distalinių falangų pokyčiams, tam tikrą reikšmę gali turėti endotelio disfunkcija, susijusi su dalinio deguonies slėgio sumažėjimu arteriniame kraujyje. Įrodyta, kad pacientų, sergančių GOA, serume endotelino-1, kurio ekspresiją pirmiausia sukelia hipoksija, koncentracija yra žymiai didesnė nei sveikų žmonių.
PG susidarymo mechanizmus sergant lėtinėmis ligomis sunku paaiškinti. uždegiminės ligosžarnyne, kuriai hipoksemija nėra būdinga. Tuo pačiu metu jie dažnai randami sergant Krono liga (jie nebūdingi sergant opiniu kolitu), kai pirštų pakitimai, tokie kaip „būgnai“, gali atsirasti anksčiau žarnyno apraiškos ligų.

Skaičius tikėtinos priežastys, sukeliančių distalinių pirštų falangų pakitimų, pavyzdžiui, „laikrodžio akinius“, toliau didėja. Kai kurie iš jų yra labai reti. K. Packard ir kt. (2004) stebėjo PG susidarymą 78 metų vyrui, kuris vartojo losartaną 27 dienas. Šis klinikinis reiškinys išliko, kai losartanas buvo pakeistas valsartanu, todėl galime tai apsvarstyti nepageidaujama reakcija visai angiotenzino II receptorių blokatorių klasei. Perėjus prie kaptoprilio, pirštų pokyčiai visiškai regresavo per 17 mėnesių. .

A. Harris ir kt. pacientui, sergančiam pirminiu antifosfolipidiniu sindromu, nustatyti būdingi distalinių pirštų falangų pakitimai, o plaučių kraujagyslių dugno trombozinių pažeidimų požymių jam nenustatyta. PG susidarymas taip pat aprašytas sergant Behceto liga, nors negalima visiškai atmesti galimybės, kad jų atsiradimas sergant šia liga buvo atsitiktinis.
PG laikomi tarp galimų netiesioginių narkotikų vartojimo žymenų. Kai kuriems iš šių pacientų jų vystymasis gali būti susijęs su narkomanams būdingu plaučių pažeidimo ar IE variantu. Tolimųjų pirštų falangų pakitimai kaip „būgno lazdelės“ aprašomi ne tik intraveninių, bet ir įkvepiamų narkotikų vartotojams, pavyzdžiui, hašišo rūkantiems.

Vis dažniau (ne mažiau kaip 5 proc.) PG registruojamas ŽIV užsikrėtusiems žmonėms. Jų formavimasis gali būti pagrįstas įvairiomis su ŽIV susijusiomis formomis plaučių ligos, tačiau šis klinikinis reiškinys stebimas ŽIV užsikrėtusiems pacientams, kurių plaučiai nepažeisti. Nustatyta, kad esant ŽIV infekcijai būdingi pakitimai pirštų distalinėse falangose yra susiję su mažesniu CD4 teigiamų limfocitų skaičiumi periferiniame kraujyje, be to, tokiems pacientams dažniau fiksuojama intersticinė limfocitinė pneumonija. ŽIV užsikrėtusiems vaikams PG atsiradimas yra tikėtinas plaučių tuberkuliozės požymis, kuris įmanomas net nesant Mycobacterium tuberculosis skreplių mėginiuose.

Yra žinoma vadinamoji pirminė GOA forma, nesusijusi su vidaus organų ligomis, dažnai turinti šeiminį pobūdį (Touraine-Solant-Gole sindromas). Ji diagnozuojama tik pašalinus daugumą priežasčių, galinčių sukelti PG atsiradimą. Pacientai, sergantys pirmine GOA forma, dažnai skundžiasi skausmu pakitusių falangų srityje, padidėjęs prakaitavimas. R. Seggewiss ir kt. (2003) pastebėjo pirminį GOA, apimantį tik pirštus apatinės galūnės. Tuo pačiu metu, nustatant PH buvimą tos pačios šeimos nariams, būtina atsižvelgti į galimybę, kad jie turi įgimtų širdies ydų (pavyzdžiui, atviras ductus botallus). Būdingų pokyčių pirštuose formavimasis gali tęstis apie 20 metų.

Norint atpažinti distalinių pirštų falangų pokyčių priežastis pagal „būgno lazdelės“ tipą, reikia diferencinė diagnostikaįvairių ligų, tarp kurių pirmaujančią poziciją užima su hipoksija susijusios, t.y. kliniškai pasireiškęs DN ir (arba) širdies nepakankamumas, taip pat piktybiniai navikai ir poūmis IE. Intersticinės ligos plaučiai, pirmiausia ELISA, yra viena dažniausių PG priežasčių; pagal šio klinikinio reiškinio sunkumą galima įvertinti plaučių pažeidimo aktyvumą. Dėl greito GOA susidarymo arba jo sunkumo padidėjimo reikia ieškoti plaučių vėžio ir kitų piktybinių navikų. Tuo pačiu metu reikėtų atsižvelgti į šio klinikinio reiškinio atsiradimo galimybę sergant kitomis ligomis (Krono liga, ŽIV infekcija), kai jis gali pasireikšti daug anksčiau nei specifiniai simptomai.

Hipokrato pirštai (būgno lazdelės simptomas) yra būdingas simptomas daug ligų. Ši patologija dar vadinama „laikrodžio stiklu“, nes įgyja galūnių pirštai netaisyklingos formos. Galinėse vietose jie išgaubti, sustorėja, nago plokštelė suapvalėja. Dažniausiai pirštus – blauzdeles – galima pamatyti vyresnio amžiaus žmonėms, tačiau ligos raida nesusijusi su ligonio amžiumi.

Pagrindinis mechanizmas yra hipoksija, tai yra deguonies trūkumas audiniuose. Reiškinys yra neskausmingas ir nesukelia diskomforto, tačiau grąžinti pirštus į įprastą formą beveik neįmanoma. Net jei pagrindinės ligos gydymas yra sėkmingas, atvirkštinis vystymasis nevyksta.

Apibrėžimas ir bendra informacija

Sindromas pavadintas gydytojo, kuris pirmą kartą jį aprašė ir susiejo su ligų išsivystymu, vardu Kvėpavimo sistema: tuberkuliozė, empiema, abscesai ir įvairių neoplazmų. Pirštų falangų formos pokyčiai lydėjo pagrindinius ligos simptomus arba buvo prieš jų vystymąsi. Šiandien Hipokrato pirštai laikomi hipertrofinės osteoartropatijos požymiu – liga, kai sutrinka periosto formavimosi mechanizmai, ant jo intensyviai auga. didelis skaičius kaulinis audinys.

Diagnozė gali būti nustatyta, jei vienu metu pasireiškia du simptomai:

„laikrodžio akiniai“ - nago plokštelė tampa apvali ir padidėja;
„būgnai“ - distalinių pirštų falangų sustorėjimas.

Hipokrato pirštai gali susiformuoti per kelias savaites. Šį procesą galima sustabdyti gydant pagrindinę patologiją, tačiau atvirkštinis vystymasis beveik niekada nepasiekiamas.

Priežastys ir vystymosi mechanizmas

Pagrindinis veiksnys, sukeliantis Hipokrato pirštų susidarymą, yra hipoksija, tai yra deguonies trūkumas audiniuose. Išsamiai to ištirti nebuvo įmanoma, tačiau gydytojai turi keletą prielaidų. Taigi, sumažėjęs antkaulio aprūpinimas krauju ir nepakankamas aprūpinimas maistinėmis medžiagomis sukelia jo deformaciją. Hipoksijos metu suaktyvėja kompensacinės reakcijos ir išsiplečia mažos kraujagyslės. Tai išprovokuoja pagreitintą jungiamojo audinio ląstelių dalijimąsi, o tai yra Hipokrato pirštų formavimosi pagrindas.

Liga dažniau diagnozuojama vienu metu ant viršutinių ir apatinių galūnių, tačiau jos simptomai pasireiškia tik ant rankų ar kojų. Manoma, kad ligos vystymosi greitis priklauso nuo gyvybiškai svarbių dujų, įskaitant deguonį, trūkumo lygio: kuo mažesnis jo tiekimas į audinius, tuo greičiau deformuojasi pirštų falangos.

Iš pradžių patologijos priežastimis buvo laikomos lėtinės plaučių infekcijos, pasireiškiančios su simptomais pūlingas uždegimas ir bendra hipoksija. Tačiau šiandien buvo aptikta daugybė ligų, kurios gali pasireikšti kaip blauzdos simptomas. Paprastai jie klasifikuojami pagal pažeisto organo vietą.

Kvėpavimo sistemos ligos, sukeliančios Hipokrato pirštų atsiradimą, yra sunkios patologijos, pavojinga paciento gyvybei. Tai vėžys, lėtiniai progresuojantys pūlingi procesai, tuberkuliozė, bronchektazės (vietinis bronchų išsiplėtimas), abscesai, empiema (pūlių kaupimasis pleuros ertmė) ir kiti. Visi jie taip pat pasireiškia kvėpavimo nepakankamumu, bendra hipoksija, skausmingi pojūčiai krūtinės ertmėje ir bendras pablogėjimas savijautą.
Širdies ir kraujagyslių ligos yra dar viena patologijų grupė, pasireiškianti hipoksijos simptomais. Hipokrato pirštai gali būti įgimtų mėlynojo tipo širdies ydų požymiai. Jie gavo savo vardą, nes pacientai jaučia melsvą odos spalvą (Fallot liga, atrezija triburis vožtuvas, plaučių venų drenažas, mitralinių kraujagyslių perkėlimas, bendrasis truncus arteriosus). O sindromas taip pat gali lydėti vangias uždegimines infekcinio pobūdžio širdies membranų ligas.
Virškinimo trakto ligos taip pat gali būti Hipokrato pirštų vystymosi pagrindas. Tai yra kepenų cirozė, opinis kolitas (storosios žarnos gleivinės uždegimas), Krono liga (autoimuninės kilmės uždegiminis procesas, kuris gali pasireikšti bet kur Virškinimo traktas), įvairios enteropatijos.

Aptiktos kitos patologijos, kurioms būdingi viršutinių ir apatinių galūnių pirštų distalinių falangų formos pokyčiai. Jie nėra susiję su infekcinių agentų arba su hipoksijos simptomais. Jie apima:

Paprastai tarp dviejų nagų pagrindo, odelės lygyje, turi būti tarpas – jo nebuvimas rodo blauzdos sindromą.

Hipokrato pirštai daugeliu atvejų atsiranda ant viršutinių ir apatinių galūnių vienu metu. Tačiau kai kuriais atvejais galima pastebėti jų vienpusį formavimąsi. Tai gali būti dėl kelių reiškinių:

Pancoast navikas yra specifinis neoplazmas, lokalizuotas viršutinėje plaučių dalyje;
limfangitas - uždegiminiai procesai limfagyslių sienelėse;
Atrioveninė fistulė – jungtis tarp arterijos ir venos, gali būti suformuota dirbtinai, siekiant išvalyti kraują hemodializės būdu pacientams, sergantiems sunkiomis inkstų nepakankamumo formomis.

Hipokrato pirštai dažnai yra vienas iš Marie-Bamberger komplekso simptomų. Tai sindromas, kuris pasireiškia šalia būdingi bruožai. Pacientams periostas vienu metu auga keliose srityse, dažniausiai pažeidžiamos rankų ir kojų pirštų distalinės falangos. Ir taip pat pastebėjo uždegiminės reakcijos ilgų vamzdinių kaulų (blauzdikaulio, alkūnkaulio ir spindulys), kuri pasireiškia skausmo reakcija. Marie-Bamberger sindromo priežastimis laikomos plaučių, širdies ir kraujagyslių, virškinamojo trakto ligos ir kitos specifinės patologijos. Radikaliai (chirurgiškai) pašalinus pagrindinę ligos priežastį, yra atvirkštinio vystymosi galimybė. Kai kuriais atvejais periosta būklė normalizavosi per kelis mėnesius.

Simptomai

Jau galite atpažinti Hipokrato pirštus pirminė apžiūra. Kadangi pokyčiai matomi plika akimi, diagnozė yra skirta išsiaiškinti simptomo priežastį. Pirštų, primenančių blauzdeles, formavimosi procesas nėra lydimas skausmingų pojūčių ir vyksta palaipsniui, todėl daugelis pacientų praleidžia pirmuosius jo vystymosi etapus.

Ateityje diagnozė gali būti nustatyta remiantis keliais būdingais požymiais:

jungiamojo audinio tankinimas ir dauginimasis ant pirštų distalinių falangų, dėl to išnyksta Lovibondo kampas (jis susidaro iš nago pagrindo ir aplinkinių audinių);
Shamroth simptomas - tarpo tarp dviejų nagų pagrindo nebuvimas, jei jie yra vienas ant kito;
nago plokštelės augimas;
minkštieji audiniai, esantys prie nagų guolio pagrindo, tampa per minkšti ir laisvi;
Nago balionavimas – paspaudus nago plokštelę, ji tampa elastinga ir sugeria amortizaciją.

Visi matavimai gali būti atliekami namuose. Verta suprasti, kad Hipokrato pirštų atsiradimas yra pavojingas simptomas ir lydi ligas, keliančias grėsmę paciento gyvybei. Jei įtariate vieną iš būdingų požymių, turėtumėte nedelsdami susisiekti Medicininė priežiūra skubiai diagnozuoti ir gydyti, nepaisant proceso neskausmingumo.

Ligos formos

Skaitmeninių pirštakaulių forma priklauso nuo hipoksijos tipo ir individualių paciento savybių. Dažniau pokyčiai vyksta simetriškai ir paveikia tiek viršutines, tiek apatines galūnes. Vienašalis pažeidimas būdingas specifinėms širdies ir plaučių patologijoms, kai tik pusė kūno kenčia nuo hipoksijos. Taigi, priklausomai nuo jų išvaizdos, yra keletas Hipokrato pirštų tipų:

„papūgos snapas“ - susijęs su pirštų galinių falangų viršutinių dalių augimu;
„valandiniai stiklai“ - susidaro, kai aplink nago plokštelę auga jungiamasis audinys, dėl kurio jis tampa apvalus ir platus;
„būgno lazdelės“ - distalinės falangos tolygiai sustorėja ir didėja.

Pirštų sustorėjimas yra neskausmingas procesas, tačiau patologiniai pokyčiai gali sukelti uždegiminius pokyčius ir skausmo reakciją antkaulio srityje.

Diagnostikos metodai

Hipokrato pirštų diagnozę galima atlikti atlikus paprastą tyrimą. Pirminė diagnozė apima pagrindinių sindromo požymių patvirtinimą. Jei tai vyksta atskirai nuo Marie-Bamberger komplekso, turi būti nustatyti šie aspektai:

normalaus Lovibondo kampo nebuvimas - tai galima patikrinti palenkus priekinę skaitmeninės falangos dalį į bet kokį plokščią paviršių, taip pat diagnozuojant Schamroth simptomą;
padidėjęs nago plokštelės elastingumas – paspaudus ant nago viršaus, jis nugrimzta į minkštąjį audinį ir po to palaipsniui išsilygina;
santykio tarp piršto galinės falangos odelės srityje ir tarpfalanginio sąnario tūrio padidėjimas, tačiau šis požymis pasireiškia ne visiems pacientams.

Norėdami nustatyti Hipokrato nagų atsiradimo priežastį, pilnas tyrimas. Tai apima plaučių rentgeno spindulius, širdies ir organų ultragarsą pilvo ertmė, klinikinės ir biocheminiai tyrimai kraujo ir šlapimo. Jei reikia, galite ištirti atskirų organų būklę naudojant MRT arba KT - šie diagnostikos metodai laikomi patikimiausiais.

Hipokrato pirštų išvaizdą galite nustatyti patys, tačiau išsamesnė diagnostika ir gydymas turi būti atliekami tik gydymo įstaigoje.

Gydymas ir prognozė

Terapijos metodai parenkami individualiai, atsižvelgiant į Hipokrato pirštų atsiradimo priežastį. Tai gali būti gydymas antibiotikais, specifinės priemonės, kurios slopina autoimuninės reakcijos, vaistai nuo uždegimo ir kiti vaistai. Kai kuriais atvejais tai rodoma chirurginė intervencija(navikų pašalinimas). Prognozė priklauso nuo pagrindinės ligos gydymo sėkmės, paciento amžiaus ir individualių savybių.

Hipokrato pirštai yra simptomas, kuris pirmą kartą gali pasireikšti suaugus. Jis gali progresuoti lėtai ir nevarginti paciento kelerius metus, tačiau kai kuriais atvejais tai įvyksta greitai. Diagnozę galima nustatyti, taip pat ir namuose, tačiau šio simptomo priežastis galima nustatyti tik remiantis papildomų tyrimų. Tolesnis gydymas taip pat skiriasi ir priklauso nuo pilnos diagnozės rezultatų.

Poteyko P.I., Charkovo medicinos magistrantūros akademijos Ftiziologijos ir pulmonologijos katedra

Net senovėje, prieš 25 šimtmečius, Hipokratas aprašė distalinių pirštų falangų formos pokyčius, kurie atsirado sergant lėtine plaučių patologija (pūliniu, tuberkulioze, vėžiu, pleuros empiema), ir pavadino juos „būgno lazdelėmis“. Nuo tada šis sindromas buvo vadinamas jo vardu – Hippokrato pirštai (Hipokrato pirštai) (digiti Hippocratici).

Šiuo metu PG laikomas pagrindine hipertrofinės osteoartropatijos (HOA, Marie-Bamberger sindromo) pasireiškimu – daugybine osifikuojančia periostoze.

PG vystymosi mechanizmai šiuo metu nėra visiškai suprantami. Tačiau yra žinoma, kad PG susidaro dėl mikrocirkuliacijos sutrikimų, kuriuos lydi vietinė audinių hipoksija, periostealinio trofizmo ir autonominės inervacijos sutrikimas užsitęsusios endogeninės intoksikacijos ir hipoksemijos fone. PG formavimosi procese pirmiausia pasikeičia nagų plokštelių ("valandinių akinių") forma, tada pirštų distalinių falangų forma pasikeičia į klubo ar kolbos formą. Kuo ryškesnė endogeninė intoksikacija ir hipoksemija, tuo smarkiau pakinta galinės rankų ir kojų pirštų falangos.

Distalinių pirštų falangų pokyčiai pagal „būgno lazdelės“ tipą gali būti nustatomi keliais būdais.

Būtina nustatyti normaliai esamo kampo tarp nago pagrindo ir nago raukšlės išlyginimą. „Lango“, kuris susidaro, kai pirštų distalinės falangos yra sugretintos nugariniais paviršiais vienas į kitą, išnykimas yra ankstyviausias galinių falangų sustorėjimo požymis. Kampas tarp nagų paprastai nesitęsia į viršų daugiau nei pusę nago guolio ilgio. Tirštėjant distalinėms pirštų falangoms, kampas tarp nago plokštelių tampa platus ir gilus (1 pav.).

Ant nepakeistų pirštų atstumas tarp taškų A ir B turi viršyti atstumą tarp taškų C ir D. Su „būgnais“ santykis yra priešingas: C - D tampa ilgesnis už A - B (2 pav.).

Kitas svarbus PG požymis yra ACE kampo dydis. Ant įprasto piršto šis kampas yra mažesnis nei 180° su "būgneliais" yra didesnis nei 180° (2 pav.).

Kartu su „Hipokrato pirštais“, sergant paraneoplastiniu Marie-Bamberger sindromu, periostitas atsiranda ilgų vamzdinių kaulų (dažniausiai dilbių ir kojų), taip pat rankų ir pėdų kaulų galinėse srityse. Perostealinių pakitimų vietose gali būti stebima sunki osalgija ar artralgija ir vietinis apčiuopiamas jautrumas rentgeno spinduliais atskleidžia dvigubą žievės sluoksnį dėl siauros tankios juostelės, atskirtos nuo kompaktiškos kaulinės medžiagos lengvu tarpu (požymis); „tramvajaus bėgiai“ (3 pav.). Manoma, kad Marie-Bamberger sindromas yra patognominis plaučių vėžiui, rečiau jis pasireiškia su kitais pirminiais intratorakaliniais navikais (gerybiniais plaučių navikais, pleuros mezotelioma, teratoma, tarpuplaučio lipoma). Kartais šis sindromas pasireiškia esant virškinimo trakto vėžiui, limfomai su metastazėmis tarpuplaučio limfmazgiuose ir limfogranulomatozei. Tuo pat metu Marie-Bamberger sindromas išsivysto ir sergant neonkologinėmis ligomis – amiloidoze, lėtine obstrukcine plaučių liga, tuberkulioze, bronchektazėmis, įgimtomis ir įgytomis širdies ydomis ir kt.. Vienas išskirtinių šio sindromo bruožų sergant ne navikinėmis ligomis yra ilgalaikis (metų eigoje) būdingų osteoartikulinio aparato pokyčių vystymasis, o esant piktybiniams navikams šis procesas skaičiuojamas savaitėmis ir mėnesiais. Po radikalaus chirurginio vėžio gydymo Marie-Bamberger sindromas gali regresuoti ir visiškai išnykti per kelis mėnesius.

Šiuo metu labai padaugėjo ligų, kai distalinių pirštų falangų pakitimai apibūdinami kaip „būgnai“, o nagai – „laikrodžio akiniai“ (1 lentelė). PG atsiradimas dažnai būna prieš konkretesnius simptomus. Ypač reikia prisiminti „grėsmingą“ šio sindromo ryšį su plaučių vėžiu. Todėl norint nustatyti PG požymius, reikia teisingai interpretuoti ir taikyti instrumentinius bei laboratorinius tyrimo metodus, kad būtų galima laiku nustatyti patikimą diagnozę.

Ryšys tarp PG ir lėtinių plaučių ligų, kurias lydi ilgalaikė endogeninė intoksikacija ir kvėpavimo nepakankamumas (RF), laikomas akivaizdžiu: jų formavimasis ypač dažnai stebimas esant plaučių abscesams - 70–90% (per 1–2 mėnesius), bronchektazėje. - 60-70% (kelerius metus), pleuros empiema - 40-60% (3-6 mėnesius ir ilgiau) ("šiurkštūs" Hipokrato pirštai, 4 pav.).

Kvėpavimo organų tuberkuliozės atveju PG susidaro esant plačiai paplitusiam (daugiau nei 3–4 segmentų) destrukciniam procesui, turinčiam ilgą ar lėtinę eigą (6–12 mėnesių ir ilgiau), ir jiems daugiausia būdingas „laikrodžio stiklas“. nago raukšlės simptomas, sustorėjimas, hiperemija ir cianozė (" švelnūs" Hipokrato pirštai - 60–80%, 5 pav.).

Sergant idiopatiniu fibroziniu alveolitu (IFA), PG pasireiškia 54 % vyrų ir 40 % moterų. Nustatyta, kad nago raukšlės hiperemijos ir cianozės sunkumas, taip pat pats PG buvimas rodo nepalankią ELISA prognozę, visų pirma atspindinčią aktyvaus alveolių pažeidimo paplitimą (aptikta šlifuotų zonų). kompiuterinėje tomografijoje) ir kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelių proliferacijos sunkumą fibrozės židiniuose. PG yra vienas iš veiksnių, patikimiausiai rodančių didelę negrįžtamos plaučių fibrozės susidarymo riziką pacientams, sergantiems IFA, o tai taip pat yra susijusi su jų išgyvenamumo sumažėjimu.

Sergant difuzinėmis jungiamojo audinio ligomis, susijusiomis su plaučių parenchima, PG visada atspindi DN sunkumą ir yra itin nepalankus prognostinis veiksnys.

Kai plaučių pažeidimai progresuoja, PG atsiranda mažiausiai 50% pacientų, sergančių egzogeniniu alerginiu alveolitu. Reikėtų pabrėžti pagrindinę nuolatinio dalinio deguonies slėgio sumažėjimo kraujyje ir audinių hipoksijos svarbą vystant HOA pacientams, sergantiems lėtinėmis plaučių ligomis. Taigi vaikams, sergantiems cistine fibroze, dalinio deguonies slėgio arteriniame kraujyje ir priverstinio iškvėpimo tūrio reikšmės per 1 sekundę buvo mažiausios grupėje su ryškiausiais pirštų ir nagų distalinių falangų pokyčiais.

Yra pavienių pranešimų apie PG atsiradimą kaulų sarkoidoze (J. Yancey ir kt., 1972). Mes stebėjome daugiau nei tūkstantį pacientų, sergančių intratorakalinių limfmazgių ir plaučių sarkoidoze, įskaitant odos apraiškas, ir jokiu būdu nenustatėme PG susidarymo. Todėl PG buvimą/nebuvimą laikome diferenciniu sarkoidozės ir kitų krūtinės ląstos organų patologijų (fibrozinio alveolito, navikų, tuberkuliozės) diagnostikos kriterijumi.

Distalinių pirštų falangų, tokių kaip „būgnai“ ir nagų, pavyzdžiui, „laikrodžio akiniai“, pokyčiai dažnai registruojami sergant profesinėmis ligomis, susijusiomis su plaučių intersticiumi. Santykinai ankstyvas GOA atsiradimas būdingas pacientams, sergantiems asbestoze; šis ženklas rodo didelę mirties riziką. Pasak S. Markowitz ir kt. , per 10 metų stebint 2709 asbestoze sergančius pacientus, išsivysčius PG, jų mirties tikimybė išaugo mažiausiai 2 kartus.
PG buvo aptikta 42% tirtų anglies kasyklų darbuotojų, sirgusių silikoze; kai kuriose iš jų kartu su difuzine pneumoskleroze rasta aktyvaus alveolito židinių. Tolimųjų pirštų falangų, tokių kaip „būgnai“ ir nagų, pavyzdžiui, „laikrodžio akiniai“, pokyčiai buvo aprašyti degtukus gaminančių gamyklų darbuotojams, kurie kontaktavo su gamyboje naudotu rodaminu.

Atsiradus PG pacientui, sergančiam intersticine plaučių liga, ypač turinčiam ilgą ligos istoriją ir nesant klinikinių aktyvaus plaučių pažeidimo požymių, reikia nuolat ieškoti piktybinio naviko plaučių audinyje. Įrodyta, kad sergant plaučių vėžiu, kuris išsivysto ELISA fone, GOA dažnis siekia 95%, o esant plaučių intersticiui pažeidimui be neoplastinės transformacijos požymių, jis nustatomas rečiau - 63% pacientų. .

Spartus distalinių pirštų falangų pokyčių kaip „būgnelių“ vystymasis yra vienas iš plaučių vėžio vystymosi požymių net nesant ikivėžinių ligų. Esant tokiai situacijai, klinikinių hipoksijos požymių (cianozė, dusulys) gali nebūti ir šis simptomas vystosi pagal paraneoplastinių reakcijų dėsnius. W. Hamilton ir kt. parodė, kad tikimybė, kad pacientas turės PG, padidėja 3,9 karto.

HOA išsivystymas sergant plaučių vėžiu yra susijęs su augimo hormono ir prostaglandino E2 (PGE-2) hiperprodukcija auglio ląstelėse. Dalinis deguonies slėgis periferiniame kraujyje gali išlikti normalus. Nustatyta, kad plaučių vėžiu sergančių pacientų, kuriems pasireiškė PG simptomas, kraujyje transformuojančio augimo faktoriaus β (TGF-β) ir PGE-2 lygis gerokai viršija pacientų, nepakitusių distalinių pirštų falangų. Taigi, TGF-β ir PGE-2 gali būti laikomi santykiniais PG susidarymo induktoriais, gana specifiniais plaučių vėžiui; Matyt, šis mediatorius nedalyvauja plėtojant aptartą klinikinį reiškinį sergant kitomis lėtinėmis plaučių ligomis, turinčiomis DN.

Paraneoplastinį "būgnelio" tipo pakitimų pobūdį distalinėse pirštų falangose aiškiai parodo šio klinikinio reiškinio išnykimas po sėkmingos plaučių naviko rezekcijos. Savo ruožtu šio klinikinio požymio pasikartojimas pacientui, kuriam plaučių vėžio gydymas buvo sėkmingas, yra tikėtinas naviko pasikartojimo požymis.

PG gali būti paraneoplastinis navikų, esančių už plaučių srities, pasireiškimas ir netgi gali pasireikšti prieš pirmąsias klinikines piktybinių navikų apraiškas. Jų formavimasis aprašomas esant piktybiniams užkrūčio liaukos navikams, stemplės, gaubtinės žarnos vėžiui, gastrinomai, kuriai būdingas kliniškai tipiškas Zollingerio-Ellisono sindromas, plaučių arterijos sarkoma.

Ne kartą buvo įrodyta PG susidarymo galimybė sergant piktybiniais krūties navikais ir pleuros mezoteliomą, kuri nėra lydima DN vystymosi.

PG aptinkami sergant limfoproliferacinėmis ligomis ir leukemija, įskaitant ūminę mieloblastinę, kai jie buvo pastebėti ant rankų ir kojų. Po chemoterapijos, kuri sustabdė pirmąjį leukemijos priepuolį, GOA požymiai išnyko, tačiau po 21 mėnesio vėl atsirado. naviko pasikartojimo atveju. Vienas stebėjimas parodė tipiškų distalinių pirštų falangų pokyčių regresiją sėkmingai taikant limfogranulomatozės chemoterapiją ir spindulinę terapiją.

Taigi, PG, kartu su įvairių tipų artritu, mazgine eritema ir migruojančiu tromboflebitu, yra tarp dažnų nespecifinių piktybinių navikų apraiškų. Tolimųjų pirštų falangų pokyčių, tokių kaip „būgnai“, paraneoplastinę kilmę galima manyti, kai jie greitai formuojasi (ypač pacientams, kuriems nėra DN, širdies nepakankamumo ir nesant kitų hipoksemijos priežasčių), taip pat kartu su kitais galimi ekstraorganiniai, nespecifiniai piktybinio naviko požymiai - AKS padidėjimas, periferinio kraujo vaizdo pokyčiai (ypač trombocitozė), nuolatinis karščiavimas, sąnarių sindromas ir pasikartojanti įvairių vietų trombozė.

Viena dažniausių PH priežasčių laikomos įgimtos širdies ydos, ypač „mėlynojo“ tipo. Tarp 93 pacientų, sergančių plaučių arterioveninėmis fistulėmis, Mauo klinikoje stebėtų 15 metų, panašūs pakitimai pirštuose užfiksuoti 19 proc. jie viršijo hemoptizės dažnį (14 proc.), tačiau buvo prastesni už ūžesį virš plaučių arterijos (34 proc.) ir dusulį (57 proc.).

PG gali „atrasti“ patologinį šuntavimą iš kairės širdies pusės į dešinę, įskaitant susidariusį dėl širdies operacijos. M. Essop ir kt. (1995) pastebėjo būdingus distalinių pirštų falangų pakitimus ir didėjančią cianozę 4 metus po reumatinės mitralinės stenozės balioninio išsiplėtimo, kurio komplikacija buvo nedidelis prieširdžių pertvaros defektas. Per laikotarpį nuo operacijos jos hemodinaminė reikšmė labai padidėjo dėl to, kad pacientui išsivystė ir reumatinė trišakio vožtuvo stenozė, kurią koregavus šie simptomai visiškai išnyko. J. Dominik ir kt. pastebėjo PG atsiradimą 39 metų moteriai praėjus 25 metams po sėkmingo prieširdžių pertvaros defekto ištaisymo. Paaiškėjo, kad operacijos metu apatinė tuščioji vena buvo per klaidą nukreipta į kairįjį prieširdį.

PG laikomas vienu tipiškiausių nespecifinių, vadinamųjų ekstrakardinių, klinikinių infekcinio endokardito (IE) požymių. Distalinių pirštų falangų, tokių kaip „būgnai“, pokyčių dažnis IE gali viršyti 50%. Didelis karščiavimas su šaltkrėtis, padidėjęs ESR ir leukocitozė liudija IE pacientui, sergančiam PG; Dažnai stebima anemija, trumpalaikis kepenų aminotransferazių aktyvumo padidėjimas serume ir įvairių tipų inkstų pažeidimai. Norint patvirtinti IE, visais atvejais nurodoma transesofaginė echokardiografija.

Kai kurių klinikinių centrų teigimu, viena dažniausių PH reiškinio priežasčių yra kepenų cirozė su portaline hipertenzija ir laipsnišku plaučių kraujotakos kraujagyslių išsiplėtimu, sukeliančiu hipoksemiją (vadinamąjį plaučių-inkstų sindromą). Tokiems pacientams GOA dažniausiai derinama su odos telangiektazijomis, kurios dažnai sudaro „vorinių venų laukus“.
Nustatytas ryšys tarp HOA susidarymo sergant kepenų ciroze ir ankstesnio piktnaudžiavimo alkoholiu. Pacientams, sergantiems kepenų ciroze be hipoksemijos, PG paprastai nenustatoma. Šis klinikinis reiškinys būdingas ir pirminiams cholestaziniams kepenų pažeidimams, kuriems vaikystėje reikia persodinti kepenis, įskaitant įgimtą tulžies latakų atreziją.

Ne kartą buvo bandoma iššifruoti distalinių pirštų falangų pokyčių, tokių kaip „būgno lazdelės“, vystymosi mechanizmus sergant ligomis, įskaitant minėtas (lėtinės plaučių ligos, įgimtos širdies ydos, IE, kepenų cirozė su portaline hipertenzija). dėl nuolatinės hipoksemijos ir audinių hipoksijos. Hipoksijos sukeltas audinių augimo faktorių, įskaitant trombocitų augimo faktorius, aktyvavimas vaidina pagrindinį vaidmenį formuojant distalinių pirštakaulių ir nagų pokyčius. Be to, pacientams, sergantiems PH, buvo nustatytas padidėjęs hepatocitų augimo faktoriaus, taip pat kraujagyslių augimo faktoriaus, kiekis serume. Ryšys tarp pastarųjų aktyvumo padidėjimo ir deguonies dalinio slėgio arteriniame kraujyje sumažėjimo laikomas ryškiausiu. Taip pat pacientams, sergantiems PH, pastebimas 1a ir 2a tipo hipoksijos sukeliamų faktorių ekspresijos padidėjimas.

Vystantis „būgno lazdelės“ tipo pirštų distalinių falangų pokyčiams, tam tikrą reikšmę gali turėti endotelio disfunkcija, susijusi su dalinio deguonies slėgio sumažėjimu arteriniame kraujyje. Įrodyta, kad pacientų, sergančių GOA, serume endotelino-1, kurio ekspresiją pirmiausia sukelia hipoksija, koncentracija yra žymiai didesnė nei sveikų žmonių.
PG susidarymo mechanizmai sergant lėtinėmis uždegiminėmis žarnyno ligomis, kurioms nebūdinga hipoksemija, sunkiai paaiškinami. Tuo pačiu metu jie dažnai randami sergant Krono liga (jie nebūdingi esant opiniam kolitui), kai pirštų pakitimai, tokie kaip „būgno lazdelės“, gali atsirasti prieš faktines ligos apraiškas žarnyne.

Toliau daugėja galimų priežasčių, sukeliančių distalinių pirštų falangų pakitimus pagal „laikrodžio stiklo“ tipą. Kai kurie iš jų yra labai reti. K. Packard ir kt. (2004) stebėjo PG susidarymą 78 metų vyrui, kuris vartojo losartaną 27 dienas. Šis klinikinis reiškinys išliko, kai losartanas buvo pakeistas valsartanu, o tai leidžia manyti, kad tai yra nepageidaujama reakcija į visą angiotenzino II receptorių blokatorių klasę. Perėjus prie kaptoprilio, pirštų pokyčiai visiškai regresavo per 17 mėnesių. .

Vis dažniau (ne mažiau kaip 5 proc.) PG registruojamas ŽIV užsikrėtusiems žmonėms. Jų formavimasis gali būti pagrįstas įvairiomis su ŽIV susijusių plaučių ligų formomis, tačiau šis klinikinis reiškinys stebimas ŽIV infekuotiems pacientams, kurių plaučiai nepažeisti. Nustatyta, kad esant ŽIV infekcijai būdingi pakitimai pirštų distalinėse falangose yra susiję su mažesniu CD4 teigiamų limfocitų skaičiumi periferiniame kraujyje, be to, tokiems pacientams dažniau fiksuojama intersticinė limfocitinė pneumonija. ŽIV užsikrėtusiems vaikams PG atsiradimas yra tikėtinas plaučių tuberkuliozės požymis, kuris įmanomas net nesant Mycobacterium tuberculosis skreplių mėginiuose.

Yra žinoma vadinamoji pirminė GOA forma, nesusijusi su vidaus organų ligomis, dažnai turinti šeiminį pobūdį (Touraine-Solant-Gole sindromas). Ji diagnozuojama tik pašalinus daugumą priežasčių, galinčių sukelti PG atsiradimą. Pacientai, sergantys pirmine GOA forma, dažnai skundžiasi skausmu pakitusių falangų srityje ir padidėjusiu prakaitavimu. R. Seggewiss ir kt. (2003) pastebėjo pirminį GOA, apimantį tik apatinių galūnių pirštus. Tuo pačiu metu, nustatant PH buvimą tos pačios šeimos nariams, būtina atsižvelgti į galimybę, kad jie turi įgimtų širdies ydų (pavyzdžiui, atviras ductus botallus). Būdingų pokyčių pirštuose formavimasis gali tęstis apie 20 metų.

Atpažįstant distalinių pirštų falangų pakitimų priežastis pagal „būgno lazdelės“ tipą, reikalinga diferencinė įvairių ligų diagnostika, tarp kurių pirmaujančią poziciją užima su hipoksija susijusios, t.y. kliniškai pasireiškęs DN ir (arba) širdies nepakankamumas, taip pat piktybiniai navikai ir poūmis IE. Intersticinės plaučių ligos, pirmiausia ELISA, yra viena dažniausių PG priežasčių; pagal šio klinikinio reiškinio sunkumą galima įvertinti plaučių pažeidimo aktyvumą. Dėl greito GOA susidarymo arba jo sunkumo padidėjimo reikia ieškoti plaučių vėžio ir kitų piktybinių navikų. Tuo pačiu metu reikėtų atsižvelgti į šio klinikinio reiškinio atsiradimo galimybę sergant kitomis ligomis (Krono liga, ŽIV infekcija), kai jis gali pasireikšti daug anksčiau nei specifiniai simptomai.