Atlikus konservatyvų gydymą, kuris nedavė matomų rezultatų, priimamas sprendimas pašalinti limfmazgį. Operacijos pasekmės gali būti įvairios. Tai patinimas, supūliavimas, nekrozė ir daug daugiau. Todėl, kai tik pašalinamas pažasties limfmazgis, gydytojas turi patarti pacientui dėl tolesnių veiksmų.
Pažasties limfmazgiai moterims ir vyrams
Pažastyse esantys limfmazgiai yra limfoidiniai mazgai, apsaugantys pieno liaukas, krūtis ir viršutines galūnes nuo infekcijos.
Kiekviena limfmazgių grupė atlieka savo funkcijas:
- Submeniniai - limfmazgiai yra už pažastų ir surenka limfą iš peties ir mentės odos.
- Centriniai limfmazgiai– limfa kaupiasi nuo nugaros, rankų, krūtinės.
- Viršūniniai mazgai esantys pažasties srities viršuje, jie surenka skystį iš mentės ir peties.
- Krūtinės ląstos – esančios vidinėje pažasties pusėje, jos nusausina limfą iš krūtinės.
- Šoniniai limfmazgiai lokalizuota išorinėje pažastų srityje, limfos nutekėjimas ateina iš viršutinių galūnių.
- Intramaminiai mazgai, kurios yra pieno liaukoje ir surenka skysčius iš liaukinio audinio. Pasitaiko tik moterims.
Daugiau informacijos apie intramaminius mazgus rasite apžvalgoje
Chirurginių procedūrų priežastys
Limfadenektomija yra limfmazgių pašalinimo procedūra. Jis taip pat naudojamas kaip tyrimo procedūra diagnozei nustatyti. Šios operacijos metu pašalinama ir ištirta dešimt limfmazgių.
Limfmazgių uždegimas galimas bet kurioje kūno vietoje, kur įvyko vėžinis procesas. Nustačius diagnozę, gali prireikti pašalinti padidėjusį limfmazgią.
Pažastinių limfmazgių pašalinimo indikacijos yra šios:
- Odos vėžys be metastazių.
- Uždegimo perėjimas į pūlingą procesą.
- Vėžinių ląstelių nustatymas biopsijos metu.
- Limfmazgio uždegimas ir padidėjimas ilgą laiką.
- Limfmazgis, kurio negalima gydyti.
- Krūties navikas.
Kontraindikacijos limfadenektomijai yra:
- Inkstų, kepenų, širdies nepakankamumas.
- Odos liaukos patinimas.
- Viršutinių galūnių patinimas dėl naviko metastazių.
- Odos pažeidimai dėl karcinomos.
- Diabetas.
- Sutrikęs smegenų aprūpinimas krauju.
Operacijos tikslas
Limfinė sistema yra kliūtis ne tik infekcijai, bet ir navikams. Vadinasi, jei metastazuoja, vėžinės ląstelės su limfotaka gali patekti į limfmazgius. Pagrindinis šios operacijos tikslas – metastazių prevencija ir esamų darinių pašalinimas.
Limfadenektomija atliekama taip:
- Pacientui skiriama anestezija.
- Gydytojas nupjauna odą, raumenis ir riebalinį sluoksnį.
- Tada pašalinamas limfmazgis arba mazgų grupė kartu su riebaliniu audiniu.
- Žaizda susiuvama žingsnis po žingsnio.
Operacija trunka ne ilgiau kaip valandą.
Galimi skirtingų vietų limfmazgių pašalinimo operacijų rezultatai
Pašalinus limfmazgius po ranka, pacientas gali susidurti su nemaloniomis pasekmėmis, apie kurias gydytojas turėtų pasakyti iš anksto.
Kai kurios kaklo limfmazgių pašalinimo procedūrų pasekmės gali būti nervų kamieno pažeidimas.
Dažniausias šalutinis poveikis yra rankos patinimas (limfedema). Pašalinus mazgus, pacientas jaučia diskomfortą rankos srityje. Galimos žaizdos gijimo komplikacijos ir jos kraštų mirtis (nekrozė).
Kita dažna operacijos problema – limfos nutekėjimas (limforėja), kuris prisideda prie tolesnio infekcijos plitimo ir nekrozės atsiradimo. Odos miršimo požymių atsiranda kas antrą dieną, pavyzdžiui, odos melsvumas, pūslės su skysčiu, nemalonus kvapas. Jei pasireiškia šie simptomai, gydytojas pašalina siūles, apdoroja žaizdą ir paskiria antibakterinių preparatų.
Siekiant išvengti nekrozės po operacijos, atliekamas žaizdos paviršiaus drenažas.
Taip pat, pašalinus limfmazgius kirkšnyje, vyrams gali nutekėti limfa, kuri kaupiasi žaizdoje. Jis gali susidaryti per mėnesį po operacijos. Pacientui atsiranda žaizdos srities pūtimas ir temperatūros svyravimai. Jei atsiranda šių požymių, reikia kreiptis į chirurgą. Jis turėtų atidaryti limfedemą ir pašalinti kai kurias siūles, kad nusausintų žaizdą.
Vėlyvosios limfadenektomijos pasekmės yra limfangitas – limfagyslių uždegimas.
Dažniausiai stebima limfedema sergant gimdos kaklelio vėžiu ir lytinių organų vėžiu.
Komplikacijų gydymas ir reabilitacija
Jei rankose ir kojose atsiranda laidumo sutrikimų, skiriami gydomieji pratimai ir kineziterapija.
Jei atsiranda kraujavimas, skiriami vaistai kraujavimui sustabdyti.
Tromboflebitas ir flebitas gydomi stacionariai. Po operacijos ant venų uždedami kompresiniai tvarsčiai, suleidžiamos antikoaguliantų injekcijos.
Jei žaizda užsikrečia, skiriami antibiotikai ir detoksikacijos priemonės.
Tvarsliava du kartus per dieną su antibakteriniais tepalais.
Esant limfedemai, skiriami venotonikai, diuretikai, fizioterapija.
Reabilitacija po operacijos
- Nerekomenduojama kelti ir nešti sunkių daiktų nuleidus rankas, kad būtų išvengta tirpimo.
- Reikia vengti šildyti rankas: plauti indus karštu vandeniu, būti pirtyse, garinėse
- Turite apsaugoti savo ranką nuo infekcijų, nudegimų, įpjovimų, įbrėžimų, taip pat ir po chirurginių intervencijų, tokių kaip danties ištraukimas
- Susižeidus ranką toje vietoje, kur buvo atlikta operacija, žaizdą reikia gydyti antiseptikais
- Jei operuotoje vietoje atsiranda skausmas, patinimas, sukietėjimas, paraudimas ar karščiavimas, reikia kreiptis į chirurgą.
- Nerekomenduojama daryti injekcijų į operuojamą pusę, matuoti kraujospūdį, imti kraują, nešioti kompresinių apyrankių ar drabužių.
Limfmazgiai sukuria barjerą svetimoms medžiagoms, bakterijoms ir virusams prasiskverbti į kraują. Paprastai suaugusio žmogaus limfmazgiai nėra padidėję. Jų dydžio pasikeitimas yra signalas apie kūno problemas ir būtinybę atlikti tyrimą.
Padidėję kirkšnies limfmazgiai yra uždegiminio proceso požymis
Padidėjusių kirkšnies limfmazgių priežastys
Limfmazgiai filtruoja limfos skystį, ateinantį iš kojų, pilvo, tarpvietės, lytinių organų ir sėdmenų. Sveikiems žmonėms palpuojant (palpuojant) mazgai nejaučiami. Padidėję kirkšnies limfmazgiai rodo, kad į organizmą pateko infekcija, vyksta uždegiminiai procesai, susiformavo navikai.
Kirkšnies mazgų pokyčiai yra pagrindinių ligų pasekmė. Jie apima:
- odos patologijos - dermatozės, neurodermitas, egzema;
- lytiniu keliu plintančios infekcijos, lytiškai plintančios ligos, imunodeficito virusas;
- virusinės ir bakterinės kilmės ligos;
- uždegiminiai procesai dubens organuose;
- onkologiniai navikai;
- žaizdos, nudegimai, trofinės opos, furunkuliai.
Vaikams limfmazgiai paprastai gali padidėti iki 1-1,5 cm.
Kirkšnies limfmazgių gydymas
Terapija visų pirma susideda iš pagrindinės ligos pašalinimo. Diagnozei patikslinti gydytojas gali skirti papildomus tyrimus: bendruosius ir biocheminius kraujo tyrimus, limfmazgių punkciją, rentgeno spindulius, ultragarsinę diagnostiką, histologinius tyrimus (piktybinių ląstelių nustatymas).
Tradicinis kirkšnies limfmazgių gydymas gali būti konservatyvus arba radikalus. Konservatyvus gydymas apima antibiotikų, tepalų ir antiseptinių kremų vartojimą, fizinio aktyvumo ribojimą paūmėjimo metu ir fizioterapines procedūras.
Radikali terapija (chirurginis kirkšnies limfmazgių šalinimas) atliekama, jei konservatyvūs metodai nepadeda, o esant ūminiam piktybiniam limfadenitui. Mazgas atidaromas ir išlaisvinamas nuo pūlių.
- Planuojama: Neaiškios kilmės navikas, įtariama sisteminė limfinės sistemos liga, distalinis navikas.
- Alternatyvios operacijos: pirminio naviko ar kitų limfmazgių biopsija. Biopsija gali būti atliekama vadovaujant ultragarsu arba CT.
b) Pasiruošimas operacijai. Priešoperacinis tyrimas: ultragarsinis tyrimas, atsižvelgiant į įtariamą pagrindinę ligą.
V) Specifinė rizika, informuotas paciento sutikimas:
- Limfinė fistulė
- Kraujagyslių pažeidimas
- Nervų pažeidimas
G) Anestezija. Dažniausiai vietinė anestezija, retai – bendroji anestezija (kaukė ar intubacija).
d) Paciento padėtis. Gulėti ant nugaros, koja šiek tiek pagrobta ir pasukta į išorę operacijos šone.
e) Prieiga. Išilgai arba įstrižai žemiau kirkšnies raukšlės virš apčiuopiamo naviko.
ir) Veikimo etapai:
- Prieiga
- Veiklos apimtis
h) Anatominiai ypatumai, rimta rizika, chirurgijos metodai:
- Šlaunikaulio vena ir arterija (lacuna vasorum), tada šlaunies nervas (lacuna musculorum) pereina po kirkšnies raiščiu iš medialinės į šoninę pusę.
- Šlaunikaulio žiedas yra medialinis venos atžvilgiu.
- Vietinio anestetiko suleidimas gali visiškai paslėpti prastai apčiuopiamą limfmazgį.
- Siekiant išvengti limfinės fistulės susidarymo, labai svarbu kruopščiai pririšti visas aferentines kraujagysles prie limfmazgių.
Įspėjimas: „ledkalnio efektas“ (pasiekus gilius žaizdos sluoksnius, išpjaustant vieną limfmazgį, gali atsirasti limfmazgių konglomeratas). Apribokite operaciją iki biopsijos atlikimo.
Ir) Priemonės specifinėms komplikacijoms. Atsargiai apžiūrėti žaizdą esant limfinei fistulei.
į) Pooperacinė priežiūra po kirkšnies limfmazgio pašalinimo:
- Medicininė priežiūra: drenažas pašalinamas 2 dieną po operacijos.
- Aktyvinimas: iš karto; Pirmą savaitę po operacijos leidžiama periodiškai pailsėti.
- Fizioterapija: nereikia.
- Nedarbingumo laikotarpis: 3-5 dienos; ilgesnio didelio fizinio krūvio atvejais.
k) Operacinė technika:
- Prieiga
- Veiklos apimtis
- Aferentinių kraujagyslių perrišimas
1. Veikimo sritis. Limfos nutekėjimas daugiausia vyksta vazorumo lacuna srityje; tik keli keliai tęsiasi į šonus. Dideli limfmazgiai dažniausiai randami mediališkai. Biopsijai, atliekamai histologiniam tyrimui, pakanka vieno limfmazgio pašalinimo.
Kirkšnies limfmazgių išpjaustymo metu turi būti pašalintos visos limfinės struktūros. Disekuojant limfos kolektorius, esančius šone nuo kraujagyslių, būtina nustatyti ir išsaugoti šlaunikaulio nervą. Siekiant išvengti limfinės fistulės, visos limfinės kraujagyslės turi būti kruopščiai perrištos distaliai. Operacijos metu būtina nustatyti ir išsaugoti šlaunies nervą ir šlaunies šoninį odos nervą.
2. Prieiga. Kirkšnies prieiga iš medialinio paravaskulinio, statmeno arba įstrižo pjūvio kirkšnyje. Po poodinio sluoksnio išpjaustymo anatominė situacija tampa akivaizdi.
3. Aferentinių kraujagyslių perrišimas. Nustačius limfmazgią, jis suimamas, pavyzdžiui, Kocher žnyplėmis ir vėliau mobilizuojamas. Maitinimo indai perrišami atskirai. Operaciją užbaigia drenažas, poodinės siūlės ir odos kabės.
Medicinos praktikoje žinomi šie piktybinių navikų plitimo būdai:
- limfogeninis;
- hematogeninis;
- sumaišytas.
Limfogeninėms metastazėms būdingas naviko ląstelių įsiskverbimas į limfinę kraujagyslę, o paskui limfos tekėjimą į netoliese esančius ar tolimus limfmazgius. Epitelio vėžys (pvz., melanoma) dažniau plinta limfos keliu. Navikiniai procesai vidaus organuose: skrandyje, storojoje žarnoje, gerklėje, gimdoje – taip gali susidaryti metastazės limfmazgiuose.
Hematogeninis kelias apima naviko procesų plitimą naudojant kraujo tekėjimą iš paveikto organo į sveiką. Be to, limfogeninis kelias veda į regionines (arti pažeisto organo) metastazes, o hematogeninis kelias skatina paveiktų ląstelių plitimą į tolimus organus. Limfogeninės metastazės buvo gerai ištirtos, todėl daugumą navikų galima atpažinti jų atsiradimo stadijose ir laiku suteikti medicininę pagalbą.
Kaklo srityje limfmazgiai sudaro kolektorių, kuris kaupia limfą, ateinančią iš galvos, krūtinkaulio, viršutinių galūnių organų, taip pat iš pilvaplėvės, liemens ir kojų. Gydytojai nustatė modelį tarp metastazių kelio ir limfinės lovos eigos. Šiuo atžvilgiu metastazės limfmazgiuose, esančiuose smakro lygyje ir po žandikauliu, aptinkamos apatinės lūpos, priekinės liežuvio dalies ir burnos ertmės bei viršutinio žandikaulio navikiniuose procesuose. Piktybinių navikų metastazės liežuvio užpakalinėse dalyse, burnos dugne, skydliaukėje, ryklės ir gerklų srityse plinta į kaklo srities limfmazgius, būtent į miego arterijos neurovaskulinio pluošto sritį. Metastazės limfmazgiuose virš raktikaulio (už sternocleidomastoidinio raumens ribų) dažnai išsivysto sergant krūties ar plaučių vėžiu. Pilvaplėvės srities piktybiniai navikai metastazuoja į limfmazgius virš raktikaulio (sternocleidomastoidinio raumens viduje). Kirkšnies limfmazgiuose yra metastazių dėl apatinių galūnių vėžio, kryžkaulio ir sėdmenų, taip pat išorinių lytinių organų.
Metastazės suprantamos kaip antrinis patologinis ląstelių pažeidimas, kuris auga žmogaus kūno audiniuose nuo pirminės ligos vietos.
Limfinės sistemos funkcija yra palaikyti medžiagų apykaitos procesus, taip pat valyti (filtruoti) ląstelių lygiu, kaip širdies ir kraujagyslių sistemos papildymą. Limfmazgiai grupuojami pagal jų vietą žmogaus organizme ir tarnauja limfocitų – imuninių ląstelių, kurios kovoja su kenksmingais svetimkūniais mikroorganizmais, patenkančiais į organizmą, gamyba.
Priežastys, turinčios įtakos metastazių vystymuisi:
- amžiaus veiksnys (metastazės dažniau atsiranda vyresniame amžiuje);
- gretutinių ligų vystymasis (lėtinės, susilpnėjusios organizmo gynybos);
- pradinio piktybinio naviko židinio dydis ir lokalizacija (didelio naviko buvimas padidina metastazių tikimybę);
- navikinių ląstelių išplitimas (piktybinių navikų augimas į organo sienelę yra pavojingiausias ir dažniau sukelia metastazes nei navikai, įaugantys į organo spindį).
Metastazių simptomai limfmazgiuose
Tarptautinė piktybinių navikų klasifikacija metastazes limfmazgiuose apibrėžia lotyniška raide N. Ligos stadija apibūdinama metastazių skaičiumi, o ne paveikto audinio dydžiu. N-0 reiškia metastazių nebuvimą, N-1 reiškia vieną metastazę mazguose, esančiuose arti naviko, N-2 reiškia daug metastazių regioniniuose limfmazgiuose. Pavadinimas N-3 reiškia vienu metu esantį netoliese esančių ir tolimų limfmazgių pažeidimą, kuris būdingas ketvirtajam naviko proceso etapui.
Pagrindiniai metastazių limfmazgiuose simptomai yra reikšmingas jų dydžio padidėjimas, kuris nustatomas vizualiai apžiūrint ir palpuojant. Dažniausiai pakitimai diferencijuojami kaklo, supraclavicular, pažasties ir kirkšnies limfmazgiuose, kurie turi minkštai elastingą struktūrą ir yra neskausmingi.
Limfmazgių augimą dažnai lydi svorio mažėjimas, o paciento būklei būdingas bendras silpnumas ir anemija. Įspėjamieji ženklai taip pat yra karščiavimas, dažni peršalimai, neurozės, kepenų padidėjimas, migrena, odos paraudimas. Metastazių atsiradimas rodo piktybinio naviko progresavimą. Jei savarankiškai nustatote limfadenopatiją (padidėjusį limfmazgią), turėtumėte kreiptis į specialistą nesigydydami savęs.
Svarbu pažymėti, kad dažnai metastazės limfmazgiuose atpažįstamos anksčiau nei problemos šaltinis – piktybinis navikas.
Metastazės kaklo limfmazgiuose
Kaklo srities navikai yra sujungti į nedidelę, bet gana įvairią klinikinių apraiškų grupę. Neoplazmos stebimos tiek pačiame organe (gerklose, ryklėje, stemplėje, skydliaukėje ir kt.), tiek su organu nesusijusiuose minkštuosiuose kaklo audiniuose.
Pagrindinis limfos kolektorius yra ant kaklo, o metastazės jo mazguose susidaro dėl limforetikulinio audinio pažeidimo, dėl limfogranulomatozės, hematosarkomos, limfosarkomos, piktybinių navikų metastazių (Virchow metastazės).
Dėl metastazių kaklo limfmazgiuose pasikeičia mazgų forma, dydis, struktūra ir echogeniškumas. Limfogranulomatozė dažniausiai (60% atvejų) pasireiškia metastazėmis į kaklo mazgus. Šiuo atveju patologiniai procesai gali būti stebimi pažasties, kirkšnies, tarpuplaučio, taip pat retroperitoninės zonos limfmazgiuose. Pasitaiko atvejų, kai vienu metu pažeidžiama skydliaukė ir kaklo limfmazgiai, kurie kliniškai panašūs į skydliaukės vėžį su metastazėmis į gimdos kaklelio mazgus.
Limfogranulomatoze dažniau serga 20-30 metų pacientai arba vyresni nei 60 metų žmonės (dažniausiai vyrai). Pirminis ligos pasireiškimas yra limfmazgio arba elastingos konsistencijos mazgų grupės padidėjimas. Be to, pastebimas įvairaus tankio ir dydžio limfmazgių susiliejimas į vieną konglomeratą. Pacientai skundžiasi: bendru silpnumu, prakaitavimu, odos niežėjimu, karščiavimu ir apetito stoka. Klinikinis vaizdas skiriasi priklausomai nuo individualios ligos eigos ir stadijos, todėl aprašyti simptomai gali būti neaiškūs arba jų visai nebūti.
Metastazės limfmazgiuose dažnai nustatomos limfosarkomos atveju. Mazgai yra padidėję ir tankios struktūros, o dėl vidinių pakitimų paveiktame konglomerate greitis gali sukelti gretimų organų suspaudimą per porą savaičių. Tyrimo metu pacientui gali būti diagnozuotas kirkšnies ir pažasties mazgų augimas.
Kartu su piktybiniais galvos ir kaklo navikais (liežuvio, seilių liaukų, skydliaukės, gerklų navikiniais procesais), sergant krūties vėžiu, aptinkamos metastazės kaklo limfmazgiuose, plaučių ar pilvo organų pažeidimai, o tai rodo ketvirtoji ligos stadija.
Apie 30% pirminių navikų procesų atvejų lieka nediferencijuoti. Norint ištirti pacientą, ar nėra kaklo vėžio, naudojama diagnostika naudojant anesteziją. Skydliaukės vėžys gali būti latentinės formos, pasireiškiantis tik metastazėmis į gimdos kaklelio limfmazgius. Palpacijos metodas ir ultragarsas ne visada atskleidžia tankius neoplazmus, todėl plačiai naudojamos punkcinės ir ekscizinės biopsijos.
Metastazės gimdos kaklelio limfmazgiuose
Gimdos kaklelio limfmazgių pažeidimas – metastazėms į kaklo limfmazgius būdingi bendri simptomai:
- reikšmingas mazgų augimas;
- formos pasikeitimas (kontūrai nelygūs, neaiškūs);
- pažymimos aidų zonos.
Ultragarsinis tyrimas atskleidžia mazgo skersinio ir išilginio dydžio santykio pažeidimą arba ilgosios ir trumposios ašių skirtumą (mažiau nei 1,5). Kitaip tariant, jei limfmazgis įgauna apvalią formą, tada yra didelė jo pažeidimo tikimybė.
Vėžiniai procesai limfmazgiuose padidina skysčių kiekį juose. Ultragarsinis nuskaitymas rodo neryškius mazgo kontūrus. Limfmazgių kapsulė vis dar atpažįstama ankstyvoje ligos stadijoje. Augant piktybinėms ląstelėms, ištrinami kontūrai, auglys išauga į netoliese esančius audinius, taip pat gali keli paveikti limfmazgiai susijungti į vieną konglomeratą.
Metastazės į gimdos kaklelio limfmazgius susidaro iš limfomų, plaučių, virškinimo trakto, prostatos ar krūties vėžio. Dažniausiai, kai metastazės nustatomos kaklo limfmazgiuose, pirminio naviko lokalizacija yra viršutinės kvėpavimo ar virškinimo sistemos dalys.
Kaklo srities limfmazgiai padidėja sergant šiomis onkologinėmis ligomis:
- gerklų, liežuvio, burnos gleivinės vėžio procesai;
- skydliaukės pažeidimas;
Diagnozė nustatoma atliekant punkciją arba ekscizinę biopsiją. Gydymo metodai apima švitinimą ir chirurginį paveikto mazgo pašalinimą.
Metastazės limfmazgiuose kirkšnyje
Kirkšnies srities limfmazgiai sulaiko ir sunaikina patogeninius mikroorganizmus, kurie prasiskverbia į limfinę sistemą iš dubens organų (dažniausiai genitalijų srities) ir apatinių galūnių. Pirminiai piktybiniai navikai arba limfomos gali susidaryti pačiuose kirkšnies limfmazgiuose.
Kirkšnies limfmazgiai skirstomi į giliuosius ir paviršinius. Pastarieji yra vadinamojo „šlaunies trikampio“ srityje ir šlaunies latako paviršiuje, jų skaičius svyruoja nuo keturių iki dvidešimties. Kirkšnies mazgai susisiekia su apatinių galūnių audiniais, tarpvietės sritimi ir priekine pilvaplėvės sienele žemiau bambos. Giliųjų limfmazgių skaičius kirkšnyje svyruoja nuo vieno iki septynių. Jų vieta yra po šlaunies fascia lata plokštelės paviršiumi. Šie mazgai yra tarpusavyje sujungti su limfagyslėmis, esančiomis kirkšnies srities paviršiuje ir giliai šlaunikaulio srityje.
Neskausmingas simptomas su būdingu mazgo dydžio padidėjimu gali rodyti metastazes limfmazgiuose kirkšnyje. Kirkšnies limfmazgiai auga sergant šiomis onkologinėmis ligomis:
- juosmens melanoma arba apatinių galūnių odos vėžys;
- piktybinis navikas tiesiojoje žarnoje;
- lytinių organų vėžys;
- limfogranulomatozė (Hodžkino limfoma).
Kirkšnies mazgų pažeidimo atvejais reikia nuodugniai ištirti kojų odą, taip pat organus, esančius dubens ir pilvaplėvės ertmėje. Diagnostikos tikslais naudojami: kompiuterinė tomografija (KT), kolonoskopija, cistoskopija, histeroskopija, FEGDS.
Metastazės kirkšnies limfmazgiuose
Kirkšnies zonos limfmazgiai praeina limfą, ateinančią iš lytinių organų, apatinės tiesiosios žarnos ir pilvo sienelės bei apatinių galūnių. Pagal jų vietą mazgai skirstomi į paviršinius ir gilius.
Piktybiniai kojų, kryžkaulio-sėdmenų srities ir išorinių lytinių organų navikai formuoja metastazes į kirkšnies limfmazgius. Limfmazgiai įgauna suapvalintus sutankinimus kirkšnies raukšlių srityje. Mazgai yra tvirtai susilieję su netoliese esančiais audiniais ir yra neaktyvūs, o tai pastebima bandant juos perkelti.
Vėžio tipai, dėl kurių padidėja limfmazgiai kirkšnyje:
- melanoma arba kojų odos (juosmens srities) vėžys;
- tiesiosios žarnos onkologija;
- piktybiniai lytinių organų dariniai;
- Hodžkino limfoma (limfogranulomatozė).
Pradinis limfogranulomatozės išsivystymas su limfmazgių pažeidimu kirkšnyje yra gana retas (10%). Šiai ligai būdingas svorio kritimas, nepagrįstas temperatūros kilimas, gausus prakaitavimas naktį.
Apžiūros metu gydytojas apčiuopia limfmazgius, pirmiausia išilgai, o paskui per kirkšnies raukšlę, slenkančiais sukamaisiais judesiais ir juda į šlaunies latako fascijos sritį.
Metastazės retroperitoniniuose limfmazgiuose
Retroperitoninė erdvė yra pilvo sritis už pilvaplėvės sienelės, kurią riboja pilvaplėvė, nugaros raumenys, kryžkaulis, diafragma ir šoninės pilvo sienos. Retroperitoneumo limfinę sistemą sudaro regioniniai limfmazgiai, kraujagyslės ir dideli limfos kolektoriai, iš kurių kyla krūtinės ląstos limfinis latakas.
Piktybinių navikų lokalizacija pilvaplėvės srityje pasireiškia šiais simptomais: padidėjusi temperatūra, mėšlungis pilvo srityje (pasireiškia priepuolių metu), išmatų sutrikimas viduriavimo forma (rečiau vidurių užkietėjimas). Metastazės į retroperitoninius limfmazgius stebimos lytinių ląstelių navikų procesuose sėklidėje, inkstuose ir virškinamojo trakto vėžyje. Retroperitoninių limfmazgių padidėjimas sukelia stiprų nugaros skausmą dėl nervų šaknelių suspaudimo, kartais pažeidžiant juosmens raumenis. Virškinimo trakto simptomai yra dažni, pastebimas staigus svorio kritimas.
Retroperitoninės erdvės limfmazgių ir organų būklė vertinama pagal ultragarso, kompiuterinės tomografijos ir magnetinio rezonanso tyrimo rezultatus. Ultragarsinis skenavimas rodo, kad mazgai su metastazėmis yra apvalūs arba pailgi, pasižymintys aiškiais kontūrais ir struktūros vienodumu. KT metodu metastazės limfmazgiuose nustatomos pagal apvalią formą ir minkštųjų audinių struktūrą. Pažeisti retroperitoninės ertmės limfmazgiai turi vienodą struktūrą ir tankį, taip pat aiškius kontūrus ir gali susijungti į didelius konglomeratus. Tuo atveju, kai limfmazgių matricos apima stuburą, pilvaplėvės zonoje esančią aortą ir apatinę tuščiąją veną, geriau atpažinti naviko procesus naudojamas intraveninis kontrastas.
Metastazės į paraaortos limfmazgius
Paraaortinių limfmazgių vieta yra priekinė juosmens stuburo dalis, išilgai aortos.
Metastazės į paraortos limfmazgius stebimos pacientams, sergantiems lytinių organų, inkstų ir antinksčių bei virškinimo trakto vėžiu. Pavyzdžiui, esant piktybiniams skrandžio navikams, 40% atvejų aptinkami paveikti paraaortos limfmazgiai. Navikiniai procesai su metastazėmis į paraaortos limfmazgius priskiriami trečiajai ar ketvirtajai ligos stadijai. Be to, trečiojo laipsnio onkologijos paraaortinių mazgų pažeidimo dažnis siekia 41%, o ketvirto laipsnio – 67%. Pažymėtina, kad, pavyzdžiui, kiaušidžių vėžio metastazės į paraaortinius limfmazgius yra atsparios chemoterapijai.
Kasos vėžio vystymasis turi savo limfogeninių metastazių stadijas:
- pirmasis etapas - metastazės pasiekia kasos galvą;
- antroji stadija – pažeidžiami retropiloriniai ir hepatoduodenaliniai limfmazgiai;
- trečiasis etapas - metastazių įsiskverbimas į celiakiją ir viršutinius mezenterinius mazgus;
- ketvirtasis etapas – metastazės į paraaortos limfmazgius.
Gydytojai pastebi, kad piktybiniai kasos navikai pasižymi agresyvia eiga, jų prognozė yra prasta. Mirtys nuo kasos vėžio yra 4-5 tarp visų vėžio atvejų. Didelis mirtingumas siejamas su navikinių procesų pasikartojimu pooperaciniu laikotarpiu (K-ras mutacijos paraaortos limfmazgiuose).
Metastazės pilvo ertmės limfmazgiuose
Pilvo ertmėje yra daug limfmazgių, kurie yra kliūtis infekcijai ir vėžio ląstelėms. Pilvaplėvės limfmazgiai skirstomi į parietalinius (koncentruoti juosmens srityje) ir intramuralinius (esančius eilėmis).
Pilvaplėvės limfmazgių pažeidimas yra limfoproliferacinės ligos (pirminis navikas formuojasi pačiame limfmazgiuose) arba metastazių pasekmė. Limfogranulomatozė ir limfosarkoma yra limfoproliferacinės ligos, dėl kurių mazgas susitraukia ir auga be skausmo. Metastazės pilvo ertmės limfmazgiuose aptinkamos esant daugeliui vėžio formų, kai su limfos tekėjimu naviko ląstelės iš pažeisto organo prasiskverbia į limfmazgius. Taigi, piktybiniai pilvaplėvės organų (pavyzdžiui, skrandžio) ir dubens (pavyzdžiui, kiaušidės) navikai sukelia metastazių susidarymą pilvaplėvės limfmazgiuose.
Pagrindinis kriterijus, patvirtinantis metastazių buvimą limfmazgiuose, yra mazgo padidėjimas (iki 10 cm ar daugiau). Taip pat padeda pilvaplėvės ertmės KT ir MRT tyrimai, kad būtų galima vizualizuoti anatomines struktūras.
Melanomos metastazės limfmazgiuose
Melanoma yra retas piktybinis navikas, kuris dažniausiai paveikia pietinių regionų gyventojus. Pažymėtina, kad 70% atvejų melanoma susidaro esamo pigmentinio nevus ar apgamo vietoje.
Melanomos vystymasis vyksta dviem etapais:
- horizontalus – augimas epitelio sluoksnyje (trunka nuo 7 iki 20 metų);
- vertikalus - epidermio sluoksnių įaugimas ir vėlesnis invazija per bazinę membraną į dermą ir poodinį riebalinį audinį.
Vertikali stadija išsiskiria greitumu ir gebėjimu metastazuoti. Melanomos metastazes limfmazgiuose pirmiausia lemia biologinės naviko savybės. Limfogeninės metastazės atsiranda odoje ir regioniniuose limfmazgiuose. Pažeisti limfmazgiai tampa tankūs ir didėja.
Diagnostikos metodai apima darinio aspiracinę biopsiją, chirurginę limfmazgių biopsiją, rentgenografiją, viso kūno KT ir MRT. Melanomos metastazių pašalinimas į limfmazgius atliekamas visiškai pašalinus regioninį limfmazgią arba pašalinus limfmazgius arti naviko (jei diagnozė nustatoma remiantis biopsija).
Metastazės į supraclavicular limfmazgius
Metastazės į supraclavicular limfmazgius atsiranda, kai:
- nediferencijuotas vėžys (pirminis navikas yra kakle arba galvoje);
- naviko procesai plaučiuose;
- virškinamojo trakto vėžys.
Virchow (Troisier) mazgų identifikavimas kairėje supraclavicular srityje rodo piktybinį pilvo ertmės naviką. Dešinės pusės supraclavicular mazgų pažeidimas leidžia įtarti plaučių ar prostatos vėžį. Metastazės subklavinio trikampio limfmazgiuose gali rodyti plaučių ar krūties vėžį.
Vienas dažniausių navikų – skrandžio vėžys – diagnozuojamas nustačius „Virkhow metastazes“ (dažniausiai kairiuosiuose supraclavicular limfmazgiuose). Piktybinės kiaušidžių ląstelės kartais prasiskverbia pro diafragmos ir juosmens limfmazgių limfinius kraujagysles, dėl kurių atsiranda limfinės metastazės virš diafragmos – metastazės į supraclavicular limfmazgius.
Supraclavicular mazgų padidėjimas yra nerimą keliantis simptomas, dažniausiai rodantis naviko procesus krūtinkaulio ar pilvo srityje. 90 % atvejų tokie simptomai pasireiškia vyresniems nei 40 metų pacientams – 25 % atvejų. Dešinės pusės limfmazgių pažeidimas atitinka tarpuplaučio, plaučių ir stemplės naviką. Padidėjęs mazgų dydis kairėje supraclavicular zonoje rodo kiaušidžių, sėklidžių, prostatos, šlapimo pūslės, inkstų, skrandžio, kasos vėžį.
Metastazės tarpuplaučio limfmazgiuose
Tarpuplauis yra krūtinės ląstos dalis, kurią iš priekio riboja krūtinkaulis, šonkaulio kremzlės ir substerninė fascija, nugaroje – priekinė krūtinės ląstos stuburo zona, šonkaulių kaklelis, priešslankstelinė fascija ir ant krūtinės ląstos. pusės prie tarpuplaučio pleuros sluoksnių. Tarpuplaučio sritis apačioje pažymėta diafragma, o viršuje - įprasta horizontali linija. Į tarpuplaučio zoną įeina krūtinės ląstos limfmazgiai, retrosterniniai limfmazgiai ir priekiniai tarpuplaučio limfmazgiai.
Be plaučių vėžio, metastazės tarpuplaučio limfmazgiuose formuoja navikinius skydliaukės ir stemplės procesus, inkstų hipernefromą, sėklidžių vėžį (seminomą), pigmentinį piktybinį naviką (melanosarkomą), gimdos vėžį (chorionepiteliomą) ir kitus navikus. Tarpuplaučio limfmazgių pažeidimai užima trečią vietą pagal piktybinių procesų išsivystymą po limfogranulomatozės ir limfosarkomos. Vėžio ląstelės apima visas tarpuplaučio limfmazgių grupes, dažniausiai pažeidžiami paratracėjiniai ir bifurkaciniai.
Maži pirminiai navikai dažnai sukelia plačias metastazes tarpuplaučio limfmazgiuose. Ryškus tokių metastazių pavyzdys yra tarpuplaučio plaučių vėžys. Klinikinis vaizdas apibūdina kaklo ir galvos minkštųjų audinių patinimą, krūtinės priekinės dalies venų patinimą ir susipynimą („medūzos galva“), disfagija, užkimimą ir stridoro tipo kvėpavimą. Rentgeno spinduliai daugeliu atvejų atskleidžia metastazių vyravimą užpakalinėje tarpuplaučio dalyje.
Sergant krūties vėžiu, paveiktų limfmazgių kaupimasis lokalizuotas priekinėje tarpuplaučio dalyje. Išaiškinimo metodui naudojama mammariografija (kontrastinis pieno liaukų venų tyrimas). Venų lovos pertraukimas, suspaudimas ir ribinių defektų buvimas yra metastazių, kurias reikia pašalinti arba gydyti spinduliuote, įrodymas.
Metastazių limfmazgiuose gydymas
Pagrindinė onkologijos taisyklė – tirti limfmazgių būklę tiek pačioje naviko zonoje, tiek atokiose. Tai leidžia tiksliausiai nustatyti diagnozę ir paskirti veiksmingą gydymo programą.
Gulintieji limfmazgiai, prieinami išoriniam apžiūrai, tiriami atliekant biopsiją ir punkciją. Gilesnių limfmazgių būklė tiriama ultragarsu, KT, MRT. Pozitronų emisijos tomografija (PET) laikoma tiksliausiu metastazių limfmazgiuose nustatymo metodu, kurio dėka galima atpažinti piktybinių ląstelių kilmę labiausiai nepasiekiamuose ir šiek tiek padidėjusiuose limfmazgiuose.
Metastazių limfmazgiuose gydymas grindžiamas tais pačiais principais kaip ir kovos su pirminiu vėžio augliu – chirurgija, chemoterapija, radioterapija. Šių metodų derinys taikomas individualiai, atsižvelgiant į ligos stadiją (piktybinį naviką) ir limfinės sistemos pažeidimo laipsnį.
Pirminio naviko iškirtimas paprastai lydimas visų jo regioninių limfmazgių pašalinimo (limfadenektomija). Limfmazgiai su pažeistomis ląstelėmis, išsidėstę toliau nei vėžinis auglys, gydomi radioterapija arba atliekama bekraujė radiochirurgija naudojant kiberpeilį.
Laiku diagnozavus ir gydant metastazes limfmazgiuose, galima blokuoti naviko ląstelių dauginimąsi ir pailginti paciento gyvenimą.
Metastazių limfmazgiuose prognozė
Veiksniai, įtakojantys paciento išgyvenimą, paprastai skirstomi į susijusius:
- su vėžiniu naviku;
- su paciento kūnu;
- su suteiktu gydymu.
Svarbiausias prognostinis veiksnys yra regioninių limfmazgių pažeidimas be tolimų metastazių. Pavyzdžiui, „neplokščialąstelinės karcinomos“ metastazių kaklo limfmazgiuose prognozė lieka nuvilianti – 10-25 mėn. Skrandžio vėžiu sergančių pacientų išgyvenamumas priklauso nuo radikalios operacijos galimybės. Tik nedidelė dalis neoperuotų ar radikaliai neoperuotų pacientų pasiekia penkerių metų ribą. Vidutinė gyvenimo trukmė yra 3-11 mėnesių, o šiam skaičiui įtakos turi tolimų metastazių buvimas ar nebuvimas.
Metastazių buvimas krūties vėžio limfmazgiuose žymiai pablogina prognozę. Paprastai recidyvai ir metastazės pastebimi per pirmuosius penkerius metus po operacijos 35–65% moterų, o tai rodo proceso suaktyvėjimą. Gyvenimo trukmė po gydymo yra 12-24 mėnesiai.
Pacientams, sergantiems galvos, kaklo ir liemens melanoma, prognozė yra nepalankesnė nei galūnių melanoma, nes šių navikų metastazių į limfmazgius rizika yra 35% didesnė.
Sėkmingo gydymo kriterijus gali būti penkerių metų išgyvenamumas. Prognozė po naviko ekscizijos priklauso ne tik nuo metastazių buvimo ar nebuvimo regioniniuose limfmazgiuose, bet ir nuo paveiktų mazgų skaičiaus.
Jei metastazės randamos limfmazgiuose be pirminės naviko vietos, prognozė gali būti palanki. Specialaus gydymo, pagrįsto penkerių metų išgyvenamumu dėl izoliuotų metastazių limfmazgiuose, rezultatas yra: pažasties limfmazgių pažeidimo atveju - daugiau nei 64%, kirkšnies - daugiau kaip 63%, gimdos kaklelio - 48%.
Svarbu žinoti!
Periferinių limfmazgių pažeidimus dažniausiai sukelia galvijų mikobakterijos. Į tai reikia atsižvelgti nustatant diagnozę tam tikruose Rusijos regionuose, ypač kaimo vietovėse. Daugelis autorių specifinio proceso vystymąsi limfmazgiuose sieja su limfotropiniu MVT pobūdžiu ir limfmazgių barjerine funkcija, turtinga mononuklearinės fagocitų sistemos elementų, kuriuose dažniausiai atsiranda pradiniai reaktyvūs (o vėliau specifiniai) pokyčiai.
Iš šio straipsnio skaitytojas sužinos, kokiais atvejais šalinami kaklo limfmazgiai ir kokios yra tokios operacijos pasekmės. Apie pažasties ir kirkšnies limfmazgių ekscizijos priežastis ir apie kylančių komplikacijų gydymą.
Limfmazgių grupės ir jų funkcijos
Pažvelkime į dažniausiai šalinamus regioninius limfmazgius.
Limfmazgiai, esantys kakle, yra suskirstyti į šias konkrečias grupes:
- pakaušio.
- Parotid ir postauricular.
- Submandibulinis.
- Užpakalinis gimdos kaklelis.
- Priekinė gimdos kaklelio dalis.
- Paviršiniai ir gilūs gimdos kaklelio limfmazgiai.
- Supraclavicular.
Šios mazginės struktūros surenka limfinį skystį iš viršutinių kvėpavimo takų (gerklės, gerklų, trachėjos), ausies, smakro, seilių liaukų, nosies, apatinių vokų, smilkinio, priekinės srities ir burnos struktūrų.
Pavyzdžiui, peri- ar postaurikulinių limfmazgių dydžio pasikeitimas gali rodyti ausies uždegimą arba vidurinės ausies uždegimą. Priekinių gimdos kaklelio mazgų padidėjimas rodo uždegiminius burnos ir ryklės pokyčius (tonzilitas, faringitas rodo patologinius dantų ir dantenų pokyčius).
Pažasties limfmazgiai yra suskirstyti į 5 pagrindines grupes:
- Viršutinė.
- Pomentiniai mazgai.
- Centrinis.
- Šoninis (nutolęs nuo sąlyginės kūno vidurio linijos).
- Krūtys.
Mazgai, esantys pažasties srityje, surenka limfą iš šių organų ir struktūrų: rankų kartu su pečiais ir pečių juosta, krūtinės ląstos srities, įskaitant pieno liaukas, ir viršutinių pilvo ertmės dalių.
Šie limfmazgiai gali padidėti sergant uždegiminėmis odos ir plaštakų kaulų ligomis (erizipelais, minkštųjų audinių pažeidimais, felinoze, panaritu, osteomielitu), esant piktybiniams pieno liaukų ir kai kurių organų, esančių viršutinėje pilvo ertmės dalyje, navikai.
Kirkšnies srityje yra tik 3 limfmazgių grupės:
- Aukščiausia grupė. Surenka limfą iš sėdmenų srities ir apatinės pilvo ertmės dalių.
- Viduriniai limfmazgiai. Jie gauna limfos tekėjimą iš tarpvietės, išorinių lytinių organų ir išangės.
- Apatinė grupė. Filtruoja limfos skystį, ateinantį iš apatinių galūnių.
Kirkšnies limfadenito veiksniai yra šios ligos: lytinių organų uždegimai (balanitas ir postitas, vulvovaginitas, uretritas), kojų odos sužalojimai ir mikrobiniai pažeidimai (furunkuliozė, erysipelas, flegmona), virusų sukeltos infekcijos (mononukleozė, ŽIV). ), lytiniu keliu plintančios ligos (sifilis, chlamidijos, gonorėja).
Taip pat gana dažnai kirkšnies mazgai padidėja dėl limfomų, metastazių iš apatinių galūnių navikų, tarpvietės ar organų, esančių dubens srityje.
Limfadenektomijos priežastys
Ši sąvoka reiškia operaciją, skirtą limfmazgiams pašalinti kaklo, pažastų srityje ar bet kurioje kitoje kūno dalyje.
Kaklo limfmazgių pašalinimas turi savo specialias indikacijas. Iš esmės tai yra šios srities onkologiniai navikai arba metastazės iš tolimų navikų:
- Apatinės lūpos, skruosto vėžys (vėžys).
- Metastazės smakro srityje.
- Piktybiniai veido odos navikai (melanoma) arba priekinė burnos ir ryklės dalis.
- Apatinio žandikaulio sarkoma.
Retesniais atvejais kaklo limfmazgiai operuojami dėl jų pūlingo uždegimo ar pūlinio susidarymo (ertmės susidarymo iš pūliais užpildyto mazgo audinio). 
Limfmazgio pašalinimo po ranka priežastys yra šios:
- Odos melanoma be tolimų metastazių.
- Limfmazgio pašalinimas dėl krūties vėžio.
- Viršutinės pilvaplėvės karcinomatozė.
- Piktybinės skrandžio, dvylikapirštės žarnos ligos.
- Nespecifinio limfadenito perėjimas prie pūlingo.
Limfmazgių, esančių kirkšnies srityje, pašalinimo priežastys:
- Apatinių galūnių osteosarkoma arba melanoma.
- Gimdos kaklelio, gimdos kūno, kiaušidžių vėžys.
- Tiesiosios žarnos ir išangės piktybiniai navikai.
Limfinė sistema, įskaitant limfmazgius, yra ypatingas barjeras ir filtras ne tik virusams, bakterijoms, bet ir piktybinėms ląstelėms. Todėl jei vėžinis auglys metastazuoja – dukterinės ląstelės, jos gali plisti ne tik su krauju, bet ir su limfos tekėjimu, galiausiai nusėsti limfmazgiuose.
Pagrindinis tokių chirurginių intervencijų tikslas – užkirsti kelią metastazių plitimui arba pašalinti darinius, kuriuose jos jau yra.
Kaip pašalinami limfmazgiai?
Nuskausminęs pacientą, chirurgas padaro pjūvį odoje ir palaipsniui priartėja prie gilesnių audinių (riebalinio sluoksnio, raumenų ir jų fascijų). Išskyręs ir identifikavęs limfmazgį ar jų grupę, gydytojas jį išpjauna iš aplinkinių audinių (kartais kartu su poodiniais riebalais), po to sluoksnis po sluoksnio susiuvama chirurginė žaizda.
Kokios yra limfmazgių pašalinimo pasekmės?
Visos galimos komplikacijos skirstomos į dvi grupes.
Komplikacijos operacijos metu:
- Nervinio kamieno pažeidimas. Pavyzdžiui, jei pažeistos veido ar hipoglosalinio nervo šakos, gali padažnėti širdies plakimas ir užkimimas. Pažeistas freninis nervas gali sukelti vienos diafragminio raumens pusės paralyžių ir dėl to plaučių uždegimą. Tai tipiškos gimdos kaklelio limfmazgių pašalinimo pasekmės.
- Didelių kraujagyslių oro embolija (į kraują patenka didelis kiekis deguonies).
- Kraujavimas.
Pooperacinės komplikacijos:
Komplikacijų gydymas
Pažeistų nervų atsigavimo trukmė ir mastas priklauso nuo sužalojimo laipsnio. Paprastai, sutrikus inervacijai, silpnumui rankose ar kojose, skiriama kineziterapija ir fizioterapinis gydymas.
Veiksmingi pratimai pašalinus limfmazgius po pažastimis:
- Turite padėti abi rankas atgal - už nugaros ir sujungti jas užraktu. Tuo pačiu metu rankos yra sulenktos alkūnės sąnariuose, o delnų paviršiai yra nukreipti į nugarą. Turite lėtai pakelti delnus iki pečių ašmenų.
- Turėtumėte suglausti rankas už nugaros, laikydami alkūnes tiesiai. Tada pakelkite rankas aukštyn, sujungdami pečių ašmenis.
- Atliekant šį pratimą, reikia šiek tiek pakreipti liemenį į priekį ir nuleisti žemyn ranką, iš kurios buvo pašalinti limfmazgiai. Atsipalaidavusia ranka judėkite pirmyn ir atgal.
Jei atsiranda kraujavimas, naudojami hemostaziniai vaistai. Esant dideliam kraujo netekimui, perpilami raudonieji kraujo kūneliai ir plazma, kurioje yra visi krešėjimo faktoriai.
Esant tokiai komplikacijai kaip limfedema, skiriami diuretikai, venotonikai, mankštos terapija ir fizioterapinis gydymas (pavyzdžiui, aparatinis pneumomasažas).
Flebitas ir tromboflebitas gydomi chirurginėje ligoninėje. Iškirpus pažeistą veną, ant galūnės uždedami kompresiniai tvarsčiai, kad būtų išvengta tolesnių komplikacijų progresavimo. Atsargiai švirkščiami antikoaguliantai (heparinas, fraksiparinas) ir fibrinoliziniai vaistai.
Esant infekcijai žaizdoje, atliekamas antibakterinės ir detoksikacinės terapijos kursas. Tvarstymas atliekamas bent du kartus per dieną, naudojant antiseptinius tirpalus ir tepalus, steriliomis sąlygomis.
Reabilitacija po kirkšnies pašalinimo susideda iš fizinio aktyvumo ribojimo operuojamos pusės galūnėje. Nerekomenduojama ilgai sėdėti ar stovėti. Atliekant bet kokius pratimus, koją reikia sutvarstyti elastiniu tvarsčiu. Patartina vengti ilgalaikių karštų vonių ir tiesioginio saulės poveikio. Taip pat turėtumėte apsaugoti apatines galūnes ir pačią operuojamą vietą nuo įvairių traumų.
