Federální klinické pokyny pro diagnostiku a léčbu tuberkulózní meningitidy u dětí

AUTOŘI:

Barantsevič E.R. Přednosta Ústavu neurologie a manuální medicíny 1. Petrohradské státní lékařské univerzity pojmenované po akad. I.P. Pavlova

Voznyuk I.A. – zástupce ředitele pro vědecká práce„Výzkumný ústav SPb SP pojmenovaný po. I.I. Dzhanelidze“, profesor Kliniky nervových nemocí V.Med. CM. Kirov.

Definice

Meningitida je akutní infekční onemocnění postihující především arachnoidální a měkké membrány mozku a míchy. Při tomto onemocnění se mohou vyvinout situace, které ohrožují život pacienta (výskyt poruch vědomí, šok, křečový syndrom).

KLASIFIKACE
Klasifikace je rozdělena podle etiologie, typu průběhu, charakteru zánětlivého procesu atd.

Podle etiologického principu se rozlišují:

2. Podle povahy zánětlivého procesu:

Hnisavý, převážně bakteriální.

Serózní, převážně virová meningitida.

3. Podle původu:

Primární meningitida (patogeny jsou tropické až nervové tkáně).

Sekundární meningitida (před rozvojem meningitidy byly v těle ložiska infekce).

4. Po proudu:

Fulminant (fulminant), často způsobený meningokokem. Podrobný klinický obraz se vytvoří za méně než 24 hodin.
Pikantní.
Subakutní.
Chronická meningitida – příznaky přetrvávají déle než 4 týdny. Hlavními příčinami jsou tuberkulóza, syfilis, lymská borelióza, kandidóza, toxoplazmóza, infekce HIV, systémová onemocnění pojiva.

ETIOLOGIE A PATOGENEZE

Primární význam v patogenezi akutních zánětlivých procesů má hematogenní nebo kontaktní infekce bakteriemi, viry, houbami, prvoky, mykoplazmaty nebo chlamydiemi (bakteriemi, které nemají hustou buněčnou stěnu, ale jsou omezeny plazmatickou membránou) z lézí lokalizovaných v různé orgány.

Zdrojem meningitidy, meningoencefalitidy, epidurálního abscesu, subdurálního empyému, mozkového abscesu, septické trombózy mozkových žil a dutin dura mater mohou být chronická zánětlivá onemocnění plic, srdečních chlopní, pleury, ledvin a močové cesty, žlučník, osteomyelitida dlouhých tubulárních kostí a pánve, prostatitida u mužů a adnexitida u žen, dále tromboflebitida různé lokalizace, proleženiny, povrchy ran. Zvláště často příčinou akutní zánětlivá onemocnění Mozek a jeho membrány jsou chronické hnisavé léze vedlejších nosních dutin, středního ucha a mastoidního výběžku, dále zubní granulomy, pustulózní léze kůže obličeje (folikulitida) a osteomyelitida lebečních kostí. V podmínkách snížené imunologické reaktivity se bakterie z latentních ložisek infekce nebo patogeny vstupující do těla zvenčí stávají příčinou bakteriémie (septikémie).

V případě exogenní infekce vysoce patogenními bakteriemi (nejčastěji meningokoky, pneumokoky) nebo v případech, kdy se saprofytické patogeny stanou patogenními, akutních onemocnění mozek a jeho membrány se vyvíjejí podle mechanismu rychle se vyskytující bakteriémie. Zdrojem těchto patologických procesů mohou být i patogenní ložiska spojená s infekcí implantovaných cizích těles (umělé kardiostimulátory, umělé srdeční chlopně, aloplastické cévní protézy). Kromě bakterií a virů mohou být do mozku a mozkových blan zavlečeny infikované mikroemboly. Podobným způsobem dochází k hematogenní infekci mozkových blan u extrakraniálních lézí způsobených houbami a prvoky. Je třeba mít na paměti možnost hematogenní bakteriální infekce nejen tepenným systémem, ale i žilní cestou – vznik ascendentní bakteriální (hnisavé) tromboflebitidy obličejových žil, intrakraniálních žil a dutin dura mater.

Nejčastěji bakteriální meningitida jsou nazývány meningokoky, pneumokoky, hemophilus influenzae,virový – viry Coxsackie,ECHO, příušnice.

V patogeneze meningitida, jsou důležité následující faktory:

Obecná intoxikace

Zánět a otok mozkových blan

Hypersekrece mozkomíšního moku a porucha resorpce

Podráždění mozkových blan

povýšení intrakraniální tlak

KLINICKÉ CHARAKTERISTIKY

Klinický obraz meningitidy sestává z celkových infekčních, mozkových a meningeálních příznaků.

K celkovým infekčním příznakům zahrnují pocit nevolnosti, horečku, myalgii, tachykardii, zčervenání obličeje, zánětlivé změny v krvi atd.

Meningeální a mozkové příznaky zahrnují bolesti hlavy, nevolnost, zvracení, zmatenost nebo depresi a generalizované záchvaty. Bolest hlavy je zpravidla praskající a je způsobena podrážděním mozkových blan v důsledku vývoje zánětlivého procesu a zvýšeného intrakraniálního tlaku (ICP). Zvracení je také důsledkem akutního zvýšené ICP. V důsledku zvýšeného ICP mohou pacienti vykazovat Cushingovu triádu: bradykardii, zvýšený systolický krevní tlak, snížené dýchání. V těžkých případech meningitidy jsou pozorovány křeče a psychomotorické vzrušení, periodicky následované letargií a poruchami vědomí. Možné jsou duševní poruchy ve formě bludů a halucinací.

Mezi vlastní meningeální příznaky patří projevy celkové hyperestezie a známky reflexního zvýšení tonusu hřbetních svalů při podráždění mozkových blan. Pokud je pacient při vědomí, projevuje nesnášenlivost hluku nebo zvýšenou citlivost na něj, hlasitý rozhovor (hyperakuze). Bolesti hlavy zhoršují silné zvuky a jasné světlo. Pacienti raději leží se zavřenýma očima. Téměř všichni pacienti mají ztuhlé krční svaly a Kernigovo znamení. Tuhost týlní svaly je detekován při pasivně flektovaném krku pacienta, kdy v důsledku spasmu extenzorových svalů není možné zcela přiblížit bradu k hrudní kosti. Kernigův znak se kontroluje následovně: noha pacienta ležící na zádech je pasivně ohnutá v úhlu 90º v kyčelním a kolenním kloubu (první fáze studie), poté se vyšetřující pokusí tuto nohu narovnat kolenního kloubu (druhá fáze). Pokud má pacient meningeální syndrom, není možné narovnat nohu v kolenním kloubu kvůli reflexnímu zvýšení tonusu svalů flexorů nohou; u meningitidy je tento příznak stejně pozitivní na obou stranách.

Pacienti by měli být také zkontrolováni na Brudzinského příznaky. Horní Brudzinského symptom je, když je hlava pacienta pasivně přivedena k hrudní kosti, v poloze na zádech, nohy se ohýbají v kolenních a kyčelních kloubech. Průměrný Brudzinského symptom- stejné prohnutí nohou při natlačení stydká symfýza . Dolní Brudzinského znamení- když je jedna noha pacienta pasivně flektována v kolenním a kyčelním kloubu, druhá noha je pokrčená podobným způsobem.

Závažnost meningeálních příznaků se může výrazně lišit: meningeální syndrom může být mírný v časném stadiu onemocnění, u fulminantních forem, u dětí, starších a imunokompromitovaných pacientů.

Je třeba dbát nejvyšší opatrnosti, pokud jde o možnost, že pacient může mít purulentní meningokokovou meningitidu, protože toto onemocnění může být extrémně závažné a vyžaduje vážná protiepidemická opatření. Meningokoková infekce se přenáší vzdušnými kapénkami a po vstupu do těla meningokok nějakou dobu roste v horních cestách dýchacích. Inkubační doba obvykle se pohybuje od 2 do 10 dnů. Závažnost onemocnění se výrazně liší a může se projevovat různými formami: bakteriální nosičství, nazofaryngitida, purulentní meningitida a meningoencefalitida, meningokokémie. Hnisavá meningitida obvykle začíná akutně (nebo fulminantně), tělesná teplota stoupá na 39-41º, objevuje se ostrá bolest hlavy, doprovázená zvracením, které nepřináší úlevu. Vědomí je zpočátku zachováno, ale při absenci adekvátního terapeutická opatření rozvíjí se psychomotorická agitovanost, zmatenost, delirium; jak nemoc postupuje, vzrušení ustupuje letargii a přechází v kóma. Těžké formy meningokokové infekce mohou být komplikovány pneumonií, perikarditidou a myokarditidou. Charakteristickým znakem onemocnění je vývoj hemoragické vyrážky na kůži ve formě hvězd různých tvarů a velikostí, které jsou na dotek husté a vyčnívají nad úroveň kůže. Vyrážka je nejčastěji lokalizována na stehnech, nohách a hýždích. Petechie se mohou vyskytovat na spojivkách, sliznicích, chodidlech a dlaních. V těžkých případech generalizované meningokokové infekce se může vyvinout endotoxický bakteriální šok. Při infekčně toxickém šoku krevní tlak rychle klesá, puls je vláknitý nebo nedetekovatelný, je zaznamenána cyanóza a ostrá bledost kůže. Tento stav je obvykle doprovázen poruchami vědomí (somnolence, strnulost, kóma), anurií a akutní nedostatečností nadledvin.

ZAJIŠTĚNÍ NOUZOVÉ LÉKAŘSKÉ PÉČE

V PŘED NEMOCNICTVÍ

V přednemocniční fázi - vyšetření; identifikace a korekce závažných respiračních a hemodynamických poruch; identifikace okolností onemocnění (epidemiologická anamnéza); urgentní hospitalizace.

Tipy pro volajícího:

Je nutné měřit tělesnou teplotu pacienta.
Na dobré osvětlení Tělo pacienta by mělo být pečlivě vyšetřeno na vyrážku.
Na vysoká teplota Jako antipyretikum můžete pacientovi podat paracetamol.
Pacient by měl dostat dostatek tekutin.
Najděte léky, které pacient užívá, a připravte je na příjezd sanitky zdravotní péče.
Nenechávejte pacienta bez dozoru.

Diagnostika (D, 4)

Akce při hovoru

Povinné otázky kladené pacientovi nebo jeho okolí

Měl pacient? Nedávno kontakty s infekčními pacienty (zejména s meningitidou)?
Za jak dlouho se objevily první příznaky nemoci? Který?
Kdy a jak moc se vám zvýšila tělesná teplota?
Bolí vás hlava, zvláště ta rostoucí? Je bolest hlavy doprovázena nevolností a zvracením?
Má pacient fotofobii, přecitlivělost na hluk, hlasitý rozhovor?
Došlo ke ztrátě vědomí nebo křečím?
Existují nějaké kožní vyrážky?
Má pacient projevy chronických ložisek infekce v oblasti hlavy (paranazální dutiny, uši, dutina ústní)?
Jaké léky pacient v současné době užívá?

Vyšetření a fyzikální vyšetření

Posouzení celkového stavu a životních funkcí.

Posouzení duševního stavu (zda jsou přítomny bludy, halucinace, psychomotorická agitace) a stavu vědomí (čisté vědomí, ospalost, strnulost, kóma).

Vizuální posouzení kůže při dobrém osvětlení (hyperémie, bledost, přítomnost a umístění vyrážky).

Vyšetření pulsu, měření dechové frekvence, srdeční frekvence, krevního tlaku.

Měření tělesné teploty.

Posouzení meningeálních příznaků (fotofobie, ztuhlost šíje, Kernigův příznak, Brudzinského příznak).

Při vyšetření bdělost ohledně přítomnosti nebo pravděpodobnosti rozvoje život ohrožujících komplikací (infekčně-toxický šok, dislokační syndrom).
Diferenciální diagnostika meningitidy v přednemocničním stadiu se neprovádí, k objasnění podstaty meningitidy je nutná lumbální punkce.

Důvodné podezření na meningitidu je indikací k urgentnímu doručení do infekční nemocnice; přítomnost známek život ohrožujících komplikací (infekčně-toxický šok, dislokační syndrom) je důvodem k přivolání specializovaného týmu mobilní ambulance s následným doručením pacienta do nemocnice v infekční nemocnici.

Léčba (D, 4)

Způsob podávání a dávkování léků

Při silných bolestech hlavy můžete užívat paracetamol 500 mg perorálně (doporučuje se užívat s velké množství tekutina) – maximální jednotlivá dávka paracetamolu 1 g, denní dávka – 4 g.

Při křečích - diazepam 10 mg nitrožilně na 10 ml 0,9% roztoku chloridu sodného (pomalu - pro prevenci možného útlumu dýchání).

U nejzávažnějších a rychle probíhajících forem meningitidy – s vysokou horečkou, těžkým meningeálním syndromem, těžkou depresí vědomí, zjevnou disociací mezi tachykardií (100 a více za minutu) a arteriální hypotenze(systolický tlak 80 mm Hg a nižší) - tj. se známkami infekčně toxického šoku - před transportem do nemocnice musí být pacientovi podány IV 3 ml 1% roztoku difenhydraminu (nebo jiných antihistaminik). Podávání kortikosteroidních hormonů, které bylo v nedávné minulosti doporučováno, je kontraindikováno, protože podle posledních údajů snižují terapeutickou aktivitu antibiotik.

ZAJIŠTĚNÍ NOUZOVÉ LÉKAŘSKÉ PÉČE V NEMOCNICI NA LŮŽKOVÉ NACHÁZENÍ (EMS)

Diagnostika (D, 4)

Provádí se podrobné klinické vyšetření a je konzultován neurolog.

Provádí se lumbální punkce, která umožňuje diferenciální diagnostiku purulentní a serózní meningitidy. Naléhavé lumbální punkce pro studium mozkomíšního moku je indikován u všech pacientů s podezřením na meningitidu. Kontraindikací je pouze detekce městnavých optických plotének při oftalmoskopii a posunutí „M-echa“ při echoencefalografii, což může indikovat přítomnost mozkového abscesu. V těchto vzácných případech by měl pacient vyšetřit neurochirurg.

Diagnostika likéru meningitidy se skládá z následujících výzkumných technik:

makroskopické hodnocení výstupu z lumbální punkce mozkomíšní mok (tlak, průhlednost, barva, ztráta fibrinózní síťky při stání mozkomíšního moku ve zkumavce);
mikroskopické a biochemické studie (počet buněk v 1 μl, jejich složení, bakterioskopie, obsah bílkovin, obsah cukrů a chloridů);
speciální metody imunologické expresní diagnostiky (metoda kontraimunoelektroforézy, metoda fluorescenčních protilátek).

V některých případech vznikají obtíže při diferenciální diagnostice bakteriální purulentní meningitidy od jiných akutních lézí mozku a jeho membrán - akutní cerebrovaskulární příhody; posttraumatické intrakraniální hematomy - epidurální a subdurální; posttraumatické intrakraniální hematomy, které se objevují po „jasném intervalu“; mozkový absces; akutně se manifestující nádor na mozku. V případech, kdy je vážný stav pacientů doprovázen útlumem vědomí, je nutné rozšíření diagnostického pátrání.

Diferenciální diagnostika

№ p.p.	diagnóza	diferenciální vlastnost
1	subarachnoidální krvácení:	náhlý nástup, silná bolest hlavy („nejhorší v životě“), xantochromie (nažloutlé zbarvení) mozkomíšního moku
2	poranění mozku	objektivní znaky trauma (hematom, únik mozkomíšního moku z nosu nebo uší)
3	virová encefalitida	poruchy duševního stavu (útlum vědomí, halucinace, senzorická afázie a amnézie), fokální příznaky (hemiparéza, poškození hlavových nervů), horečka, meningeální příznaky, možná kombinace s genitálním oparem, lymfocytární pleocytóza v mozkomíšním moku
4	mozkový absces	bolest hlavy, horečka, fokální neurologické příznaky (hemiparéza, afázie, hemianopsie), mohou se objevit meningeální příznaky, zvýšená ESR, CT nebo MRI mozku odhalí charakteristické změny, anamnéza ukazuje chronická sinusitida nebo nedávné zubní práce
5	neuroleptický maligní syndrom	vysoká horečka (může být i více než 40 °C), svalová ztuhlost, mimovolní pohyby, zmatenost, spojená s užíváním trankvilizérů
6	bakteriální endokarditida	horečka, bolest hlavy, zmatenost nebo deprese vědomí, epileptiformní záchvaty, náhlý nástup fokálních neurologických příznaků; kardiální příznaky (anamnéza vrozené nebo revmatické choroby srdce, srdeční šelesty, chlopenní vegetace na echokardiografii), zvýšená ESR, leukocytóza, žádné změny v likvoru, bakteriémie
7	obří buněčná (temporální) arteritida	bolest hlavy, poruchy vidění, věk nad 50 let, zatvrdnutí a bolestivost temporálních tepen, přerušované klaudikace žvýkacích svalů (ostrá bolest nebo napětí žvýkacích svalů při jídle nebo mluvení), hubnutí, mírná horečka

Léčba (D, 4)

Různá antibiotika mají různé schopnosti proniknout hematoencefalickou bariérou a vytvořit požadovanou bakteriostatickou koncentraci v CSF. Na tomto základě se v současnosti namísto penicilinových antibiotik, která byla v nedávné minulosti široce používána, doporučuje předepisovat cefalosporiny III-IV generace pro počáteční empirickou antibakteriální terapii. Jsou považovány za léky první volby. Při jejich absenci je však třeba uchýlit se k předepisování alternativních léků - penicilinu v kombinaci s amikacinem nebo gentamicinem a v případě sepse - kombinace penicilinu s oxacilinem a gentamicinem (tabulka 1).
stůl 1

Léky volby a alternativní léky pro iniciální antibakteriální terapii purulentní meningitidy s neznámým patogenem (podle D. R. Shtulmana, O. S. Levina, 2000;
P.V. Melnichuk, D.R. Yu. V. Lobzin a kol., 2003)

Drogy dle výběru

Alternativní léky

drogy;
denní dávky
(farmaceutické třídy)

Frekvence podávání
IM nebo IV

(jednou denně)

drogy;
denní dávky
(farmaceutické třídy)

Frekvence podávání
IM nebo IV

(jednou denně)

IV generace cefalosporinů

cefmetazol: 1–2 g

cefpir: 2 g

cefoxitim (mefoxim): 3 g

cefalosporiny III generace

cefotoxim (claforan): 8–12 g

ceftriaxon (rocerin):
2–4 g

ceftazidim (Fortum): 6 g

cefuroxim: 6 g

Meropenem (beta-laktamové antibiotikum): 6 g

peniciliny

Ampicilin: 8–12 g

Benzylpenicilin:
20–30 milionů kusů

Oxacilin: 12–16 g
Aminoglykosidová antibiotika
gentamicin: 12–16 g

amikacin: 15 mg/kg; se podává intravenózně ve 200 ml izotonického roztoku chloridu sodného rychlostí 60 kapek/min.

Pohotovostní léčba Waterhouse-Friderichsenova syndromu(syndrom meningokokémie s příznaky vazomotorického kolapsu a šoku).

V podstatě jde o infekčně toxický šok. Vyskytuje se u 10–20 % pacientů s generalizovanou meningokokovou infekcí.

Dexamethason lze v závislosti na závažnosti stavu podat intravenózně v úvodní dávce 15–20 mg a následně 4–8 mg každé 4 hodiny, dokud se stav nestabilizuje.
eliminace hypovolémie - předepisuje se polyglucin nebo rheopolyglucin - 400–500 ml iv kapání 30–40 min 2krát denně nebo 5% placentární albumin - 100 ml 20% roztoku iv kapání 10–20 min 2krát denně.
preskripce vazopresorů (adrenalin, norepinefrin, mesaton) při kolapsu způsobeném akutní nedostatečností nadledvin u Waterhouse-Friderichsenova syndromu nemá efekt při hypovolémii a nelze ji zmírnit výše uvedenými metodami
užívání kardiotonických léků - strofantin K - 0,5–1 ml 0,05% roztoku ve 20 ml 40% roztoku glukózy pomalu nitrožilně nebo korglikon (0,5–1 ml 0,06% roztoku ve 20 ml 40% roztoku glukózy), nebo dopamin nitrožilně .
dopamin - počáteční rychlost podávání 2-10 kapek 0,05% roztoku (1-5 mcg/kg) za 1 minutu - za stálého hemodynamického monitorování (krevní tlak, puls, EKG), aby se zabránilo tachykardii, arytmii a ledvinovým vazospasmům.

Se známkami počínajícího dislokačního syndromu:

podání 15% roztoku mannitolu v dávce 0,5-1,5 g/kg intravenózně po kapání
převoz pacienta na jednotku intenzivní péče
dohled neurologa, neurochirurga.

aplikace

Síla doporučení (A- D), úrovně důkazů (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) podle schématu 1 a schématu 2 jsou uvedeny při prezentaci textu klinických doporučení (protokolů).
Hodnotící schéma pro hodnocení síly doporučení (Schéma 1)

Úrovně důkazů	Popis
1++	Metaanalýzy Vysoká kvalita systematické přehledy randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) nebo RCT s velmi nízkým rizikem zkreslení
1+	Dobře provedené metaanalýzy, systematické nebo RCT s nízkým rizikem zkreslení
1-	Metaanalýzy, systematické nebo RCT s vysoké riziko systematické chyby
2++	Vysoce kvalitní systematické přehledy případových kontrol nebo kohortových studií. Vysoce kvalitní přehledy případových kontrol nebo kohortových studií s velmi nízkým rizikem matoucích účinků nebo zkreslení a střední pravděpodobností kauzality
2+	Dobře provedené případové kontroly nebo kohortové studie se středním rizikem matoucích účinků nebo zkreslení a střední pravděpodobností kauzality
2-	Případové kontrolní nebo kohortové studie s vysokým rizikem matoucích účinků nebo zkreslení a střední pravděpodobností kauzality
3	Neanalytické studie (například: kazuistiky, série případů)
4	Znalecké posudky

Platnost	Popis
A	Alespoň jedna metaanalýza, systematický přehled nebo RCT s hodnocením 1++, přímo použitelné na cílovou populaci a prokazující robustnost výsledků, nebo soubor důkazů včetně výsledků ze studií s hodnocením 1+, přímo použitelné na cílovou populaci a demonstruje celkovou udržitelnost výsledků
V	Soubor důkazů, který zahrnuje výsledky ze studií s hodnocením 2++, které jsou přímo použitelné na cílovou populaci a prokazují obecnou robustnost výsledků, nebo důkazy extrapolované ze studií s hodnocením 1++ nebo 1+
S	Soubor důkazů, který zahrnuje výsledky ze studií s hodnocením 2+, které jsou přímo použitelné na cílovou populaci a prokazují obecnou robustnost výsledků, nebo důkazy extrapolované ze studií s hodnocením 2++
D	Důkazy úrovně 3 nebo 4 nebo extrapolované důkazy ze studií hodnocených 2+

Meningitida- zánět membrán mozku a mícha. Existuje několik typů meningitidy: serózní, hnisavý.

U serózní meningitidy převažují lymfocyty v mozkomíšním moku,

s hnisavými - převážně neutrofilní pleocytóza.

Hnisavá meningitida může být primární nebo sekundární, kdy se infekce dostane do mozkových blan z ložisek infekce v těle samotného nebo z poranění lebky.

Nejčastější jsou meningokokové a sekundární hnisavé meningitidy, na třetím místě jsou virové meningitidy.

Pokud se během onemocnění objeví vyrážka, může to znamenat pravděpodobnou příčinu onemocnění, například u meningitidy způsobené meningokoky jsou charakteristické kožní vyrážky. Klasifikace 1. Podle povahy zánětlivého procesu
Hnisavý
Serózní

2. Podle původu

Hlavní
Sekundární

3. Podle etiologie

Bakteriální (meningokokové, syfilitické atd.)
Virové (příušnice, zarděnky)
Plísňové (candida, turulóza)
Protozoální (toxoplazmóza)
Smíšený

4. Jděte s proudem

Fulminant
Pikantní
Subakutní
Chronický

5. Preferenční lokalizací

Bazální
Konvexní
Celkový
Spinální

6. Podle závažnosti

Světlo
Středně těžký
Těžký

7. Podle přítomnosti komplikací

Složitý
Nekomplikovaný Podle klinických forem se meningokoková infekce dělí na 1) Lokalizované formuláře:
Meningokokový nosič.
Akutní nazofaryngitida.

2) Zobecněné formy:

Meningokokémie (varianta sepse).
Typický
Bleskově rychlé
Chronický
Meningitida
Meningoencefalitida
Smíšené formy (meningitida, meningokokémie).

3) Vzácné formy:

Meningokoková endokarditida
Zápal plic
Artritida
Iridocyklitida Meningokoková meningitida Jediným zdrojem infekčního agens je člověk. Většina lidí infikovaných meningokokem nemá prakticky žádné klinické projevy, přibližně u 1/10-1/8 se vyvine obraz akutní nazofaryngitidy a jen málo jedinců prodělá generalizovanou formu onemocnění. Na jednoho pacienta s generalizovanou formou připadá 100 až 20 000 přenašečů bakterií. Ve většině případů meningokok jednou na sliznici nosohltanu nezpůsobuje lokální zánět ani nápadné zdravotní problémy. Pouze v 10-15 % případů vede kontakt meningokoka na sliznici nosohltanu, případně průdušek, k rozvoji zánětu. V těle se patogen šíří hematogenní cestou. Bakteriemii provází toxémie, která hraje velkou roli v patogenezi onemocnění. Důležité mít předchozí virová onemocnění, náhlé změny klimatických podmínek, úrazy a další faktory. V patogenezi meningokokové infekce hraje roli kombinace septických a toxických procesů s alergickými reakcemi. Většina lézí, které se vyskytují na počátku onemocnění, je způsobena primárním septickým procesem. V důsledku úhynu meningokoků se uvolňují toxiny, které poškozují mikrovaskulaturu. Důsledkem toho je vážné poškození životně důležitých orgánů, především mozku, ledvin, nadledvin a jater. U pacientů s meningokokémií je oběhové selhání také spojeno se snížením kontraktility myokardu a poruchou cévní tonus. Hemoragické vyrážky, krvácení a krvácení s meningokokovou meningitidou jsou způsobeny rozvojem trombohemoragického syndromu a poškozením cév. Sekundární purulentní meningitida Hnisavá meningitida je hnisavý zánět mozkových blan. Hlavními patogeny u novorozenců a dětí jsou streptokoky skupiny B nebo D, coli, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, u dospělých - pneumokoky, stafylokoky a další patogeny. Mezi rizikové faktory patří stavy imunodeficience, traumatické poranění mozku a operace hlavy a krku. Mikroorganismy mohou pronikat přímo do nervového systému přes ránu nebo chirurgický otvor (kontakt). Aby mohlo dojít k poškození mozku, ve většině případů musí existovat ohnisko chronické infekce, z níž různými způsoby dochází k šíření patogenu do membrán mozku. Vstupní branou je ve většině případů sliznice nosohltanu. K generalizaci infekce dochází hematogenní, lymfogenní, kontaktní, perineurální cestou a také traumatem. Ve všech případech s podezřením na meningitidu, pro mikrobiologický výzkum kromě mozkomíšního moku se odebírají z určeného primární zaměření infekce: výtěry z nosohltanu, středního ucha, rány po neurochirurgických a jiných chirurgických zákrocích, krev. Serózní meningitida Serózní meningitidu virového původu způsobují enteroviry - Coxsackie a ECHO, viry dětské obrny, příušnice a některé další typy virů. Zdrojem infekce je nemocný člověk a „zdravý“ nosič viru. Virus se přenáší vodou, zeleninou, ovocem, potravinářské výrobky, špinavé ruce. Může být také přenášen vzdušnými kapkami velký shluk lidí. K infekci dochází nejčastěji při koupání v rybnících a koupalištích. Nejčastěji trpí serózní meningitidou děti od 3 do 6 let, děti školní věk Onemocní o něco méně často a dospělí se nakazí velmi zřídka. Nejvýraznější letně-sezónní výskyt. Jako přenašeči viru může sloužit i různý hmyz, například klíšťata. klíšťová encefalitida. Tuberkulózní meningitida Tuberkulózní meningitida se vyvíjí, když je v těle ložisko tuberkulózy. Infekce proniká do membrán mozku hematogenní cestou. U tohoto typu meningitidy jsou membrány, hlavně mozková báze, posety tuberkulózními uzly velikosti špendlíkové hlavičky až zrnka prosa. V subarachnoidálním prostoru se hromadí šedožlutý želatinový exsudát. Zvyšuje se množství mozkomíšního moku. Při lumbální punkci vytéká proudem a je průhledný. Laboratorní vyšetření vždy odhalí velké množství bílkovin a formovaných prvků, hlavně lymfocytů. V mozkomíšního mokuČasto dochází k poklesu množství glukózy – až na 0,825-1,650 mmol/l. Někdy se vyskytuje leukopenie nebo mírná leukocytóza s mírným posunem doleva a lymfopenie. Virová meningitida Původce - viry Coxsackie a ECHO patří do čeledi Picormaviridae, rodu Enterovirus. Jedná se o malé RNA viry. Všech 6 typů virů Coxsackie B je pro člověka patogenních. Bylo identifikováno 34 sérotypů virů ECHO, z nichž 2/3 jsou patogenní pro člověka Viry jsou odolné vůči mrazu, éteru, 70% alkoholu, 5% lysolu, zůstávají aktivní při pokojové teplotě několik dní a jsou inaktivovány formaldehydem, činidly obsahujícími chlór, zahříváním, sušením a ultrafialovým zářením. Klinické projevy Meningokoková meningitida Meningokoková meningitida začíná často náhle, prudkým zvýšením teploty, opakovaným zvracením, které nepřináší úlevu (zvracení centrálního původu), bolestí hlavy v důsledku zvýšeného nitrolebního tlaku. Pacient je v charakteristické poloze: okcipitální svaly jsou napjaté, hlava je odhozena dozadu, záda jsou klenutá, žaludek je zatažen, nohy jsou ohnuté a přiváděné k žaludku.

U řady pacientů se v první den onemocnění objeví na kůži polymorfní erytematózní nebo morbiliformní vyrážka, která mizí během 1-2 hodin. Hyperémie zadní faryngální stěny s hyperplazií folikulů. U některých pacientů je akutní onemocnění diagnostikováno několik dní před onemocněním. respirační onemocnění. U kojenců se onemocnění může vyvíjet postupně; Postupný nástup onemocnění u starších dětí je velmi vzácný. V závislosti na závažnosti onemocnění může pacient zaznamenat výpadky vědomí, bezvědomí, delirium a svalové křeče v končetinách a trupu. Pokud je průběh onemocnění nepříznivý, na konci prvního týdne dochází ke kómatu, do popředí se dostává obrna očních svalů, lícního nervu, mono- nebo hemiplegie; záchvaty se stávají častějšími a při jednom z nich nastává smrt. V případech, kdy se průběh onemocnění stává příznivým, teplota klesá, pacient má chuť k jídlu a vstupuje do fáze zotavení. Délka meningokokové meningitidy je v průměru 2-6 týdnů. Jsou však známy případy bleskově rychlé progrese, kdy pacient umírá během několika hodin od propuknutí nemoci, a vleklé případy, kdy pacient po určité době zlepšení má opět horečku a zůstává tam dlouho. Tato protrahovaná forma představuje buď hydrocefalické stadium, nebo stadium, kdy pacient prodělá meningokokovou sepsi s průnikem meningokoka do krve (meningokokémie). Jeho charakteristickým znakem je výskyt hemoragické vyrážky na kůži. Teplota stoupá, rozvíjí se tachykardie, klesá krevní tlak a objevuje se dušnost. Nejzávažnějším projevem meningokokové meningitidy je výskyt bakteriálního šoku. Nemoc se vyvíjí akutně. Teplota náhle stoupne a objeví se vyrážka. Puls se stává častým a slabým. Dýchání je nerovnoměrné. Křeče jsou možné. Pacient upadne do komatózního stavu. Velmi často pacient umírá, aniž by nabyl vědomí. Nekróza kůže. Při těžké meningokokové infekci se v krevních cévách kůže může vyvinout zánět a trombóza. To vede k ischemii, rozsáhlému krvácení a nekróze kůže (zejména v oblastech vystavených kompresi). Nekrotická kůže a podkožní tkáň jsou poté odloučeny a zanechávají hluboké vředy. Hojení vředů je obvykle pomalé a může být nutné provést transplantaci kůže. Často se tvoří keloidní jizvy. Strabismus. V akutním stadiu meningitidy jsou někdy postiženy hlavové nervy. Nervus abducens je nejzranitelnější, protože jeho významná část probíhá podél základny mozku; poškození tohoto nervu vede k paralýze laterálních přímých svalů oka. Šilhání obvykle zmizí po několika týdnech. Šíření infekce do vnitřní ucho může vést k částečné nebo úplné hluchotě. Uveitida. Konjunktivitida s meningitidou je častá, ale s léčbou rychle odezní. Uveitida - více závažná komplikace, může to vést k panoftalmitidě a slepotě. Díky antimikrobiální terapii tak těžké následky V dnešní době se téměř nikdy nepotkají. Sekundární purulentní meningitida Onemocnění začíná prudkým zhoršením celkového stavu, zvýšenou teplotou, pocitem zimnice. Na těžké formy Může dojít ke ztrátě vědomí, deliriu, křečím a opakovanému zvracení. Meningeální příznaky jsou výrazné: ztuhlost šíje, Kernigovy a Brudzinského příznaky. Rozvíjí se tachykardie a bradykardie. Výluh je zakalený a vytéká pod vysokým tlakem. Cytóza neutrofilů se prudce zvyšuje, dosahuje několika tisíc, a zvyšuje se obsah bílkovin. Průběh meningitidy je akutní. Ale mohou nastat případy jak blesku, tak chronický průběh nemocí. V některých případech je typický klinický obraz meningitidy maskován závažnými příznaky celkového septického stavu. Serózní meningitida Serózní meningitida nejčastěji postihuje děti ve věku 2-7 let. Serózní meningitida začíná postupně, po výrazném prodromálním období, které může trvat 2-3 týdny. Prodromální jevy jsou vyjádřeny celkovou malátností, ztrátou chuti k jídlu a nízkou horečkou. Po období varovných příznaků se objevují příznaky meningitidy – zvracení, bolest hlavy, zácpa, horečka, napětí v týlu, Kernigovy a Brudzinského příznaky. V těžkých případech je poloha pacienta typická: hlava je hozena dozadu, nohy jsou ohnuté v kolenních kloubech, žaludek je zatažený. Tuberkulózní meningitida Tuberkulózní meningitida začíná postupně a může trvat 2-3 týdny. Vyjadřuje se celkovou malátností, ztrátou chuti k jídlu. Dítě se nudí, ztrácí zájem o hry a stěžuje si na občasné středně těžké bolesti hlavy. Objeví se horečka nízkého stupně. Bolestivé jevy postupně přibývají. Bolest hlavy se zesiluje a stává se konstantní. Zvracení se objevuje na pozadí zvyšujících se meningeálních příznaků. Objevují se známky poškození hlavových nervů, nejčastěji párů III, IV a VI. Tělesná teplota dosahuje 38°-39°C. V těžkých případech onemocnění je vědomí postupně narušeno, objevují se periodické křeče. Vytéká mozkomíšní mok vysoký krevní tlak, transparentní nebo mírně opalescentní. Na Mikroskopické vyšetření je detekována lymfocytární pleocytóza. Charakteristický je pokles množství glukózy (z 2,6-5 na 2-1 mmol/l) a chloridů (ze 120-130 na 100-90 mmol/l) v mozkomíšním moku. V krvi se neobjevují žádné změny specifické pro tuberkulózní meningitidu. Zjišťuje se zvýšení ESR na 15-20 mm/h a středně závažná leukocytóza (10-10-13-13-10 v 1 l). Virová meningitida Virová meningitida začíná akutně, vysokou horečkou a celkovou intoxikací. 1.-2. den nemoci se objevuje jasně definovaný meningeální syndrom - silné přetrvávající bolesti hlavy, opakované zvracení, letargie a ospalost, někdy neklid a úzkost. Mohou se objevit stížnosti na kašel, rýmu, bolest v krku a bolesti břicha. U pacientů se často vyvine hyperestezie kůže a zvýšená citlivost na dráždivé látky. Při vyšetření jsou odhaleny pozitivní Kernigovy a Brudzinského symptomy, ztuhlost krku a známky těžkého hypertenzního syndromu. Při spinálním kohoutku vytéká pod tlakem čirý bezbarvý mozkomíšní mok. Cytóza je zvýšená, převažují lymfocyty, obsah bílkovin, glukózy a chloridů je normální. Tělesná teplota se normalizuje po 3-5 dnech, někdy se objeví druhá vlna horečky. Inkubační doba obvykle trvá 2-4 dny. Protozoální meningitida Vyskytuje se jako celkové onemocnění s bolestmi svalů a kloubů, makulopapulózní vyrážkou, zvětšenými lymfatickými uzlinami a intermitentní horečkou. Objevují se bolesti hlavy, zvracení a meningeální syndrom. V likvoru je někdy nalezena toxoplazma v sedimentu. Klíšťová encefalitida Meningeální forma klíšťové encefalitidy se projevuje formou akutní serózní meningitidy s výraznými cerebrálními a meningeálními příznaky. V mozkomíšním moku je charakteristické zvýšení tlaku (až 500 mm vodního sloupce), smíšená lymfocytární-neutrofilní pleocytóza (až 300 buněk v 1 μl). Pacienti si stěžují na silné bolesti hlavy, které se zhoršují sebemenší pohyb bolesti hlavy, závratě, nevolnost, jednorázové nebo opakované zvracení, bolest očí, fotofobie. Pacienti jsou letargičtí a inhibovaní. Zjišťuje se ztuhlost šíjových svalů, Kernigovy a Brudzinského příznaky. Meningeální příznaky přetrvávají po celé horečnaté období. Doba trvání horečky je 7-14 dní. Prognóza je příznivá. Diagnostické příznaky: Kernigovo znamení.
Spočívá v neschopnosti narovnat pacientovu nohu v kolenním kloubu, když je ohnutá v kyčli. Není to bolest, která narušuje extenzi, ale napětí v zadních stehenních svalech (reflex tonického pouzdra). Je to jeden z nejčastějších a přetrvávajících příznaků meningitidy. Horní Brudzinského znamení - při pasivním přiblížení hlavy pacienta k hrudní kosti, v poloze na zádech, nohy pokrčí v kolenních a kyčelních kloubech. Průměrný Brudzinského symptom - stejné pokrčení nohou při tlaku na stydkou symfýzu. Nižší symptom Brudzinský - když je jedna noha pacienta pasivně flektována v kolenním a kyčelním kloubu, druhá noha je pokrčená podobným způsobem. Subzygomatické (lícní) Brudzinského znamení - při tlaku na pacientovy tváře přímo pod lícní kosti dochází k reflexnímu zvednutí ramen a flexi předloktí (kvůli zvláštnímu držení těla se tento příznak také nazývá příznak „kříže“). Guillainovo znamení - stlačení čtyř stehenních svalů pacienta na jedné straně způsobí mimovolní flexi v kyčelním a kolenním kloubu druhé nohy. Hermannův znak - (příznak „krk - palec na noze“) - při pasivní flexi krku dochází u pacienta k extenzi palců; symptom popsal polský neurolog Euthymius Herman pro tuberkulózní meningoencefalitidu. Lessageův příznak „suspenze“.
Novorozené dítě je uchopeno oběma rukama za podpaží, ukazováčky přidržují hlavičku zezadu a zvedáno, což vede k mimovolnému přitažení nožiček směrem k žaludku v důsledku jejich ohnutí v kyčelních a kolenních kloubech a fixaci. je dlouhou dobu v této ohnuté poloze. U zdravého dítěte se při Lessageově testu nohy volně pohybují (ohýbají a uvolňují). Mondonesiho znamení - tlak na oční bulvy přes zavřená víčka je bolestivý.

Dovgalyuk I.F., Starshinova A.A., Korneva N.V.,Moskva, 2015

Tuberkulózní meningitida je tuberkulózní zánět mozkových blan, charakterizovaný mnohočetnými vyrážkami miliárních tuberkul na měkkých meningech a výskytem serózně-fibrinózního exsudátu v subarachnoidálním prostoru.

Primární tuberkulózní meningitida – vyskytuje se při absenci viditelných tuberkulózních změn v plicích nebo jiných orgánech – „izolovaná“ primární meningitida. Sekundární tuberkulózní meningitida – vyskytuje se u dětí jako hematogenní generalizace s poškozením mozkových blan na pozadí aktivní plicní nebo mimoplicní tuberkulózy.

Tuberkulóza mozkových blan (TBMT) nebo tuberkulózní meningitida (TBM) je nejzávažnější lokalizací tuberkulózy. Mezi onemocněními doprovázenými rozvojem meningeálního syndromu tvoří tuberkulózní meningitida pouze 1-3 % (G. Thwaites et al, 2009). Mezi mimoplicními formami tvoří tuberkulózní meningitida pouze 2–3 %.

Za minulé roky PROTI Ruská Federace Je registrováno 18-20 případů tuberkulózy centrálního nervového systému a mozkových blan (Tuberkulóza v Ruské federaci 2011), což je vzácná patologie. Pozdní diagnostika TBM, a tedy i včasné zahájení léčby (později 10. den nemoci) ovlivňuje výsledky léčby, snižuje šance na příznivý výsledek a vede k úmrtí.

Prevalence TBM je obecně uznávaným markerem tuberkulózní nouze v daném území. V různých regionech Ruské federace je prevalence TBM od 0,07 do 0,15 na 100 000 obyvatel. V souvislosti s epidemií HIV má výskyt TBM tendenci narůstat.

Vývoj tuberkulózní meningitidy sleduje obecné vzorce, které jsou vlastní tuberkulóznímu zánětu v jakémkoli orgánu. Onemocnění obvykle začíná nespecifickým zánětem, který se později (po 10 dnech) stává specifickým. Rozvíjí se exsudativní fáze zánětu a poté alterativně-produktivní fáze s tvorbou kaseózy.

Centrální místo v zánětlivém procesu zaujímá poškození mozkových cév, hlavně žil, malých a středních tepen. Velké tepny jsou postiženy zřídka. Nejčastěji se střední podílí na zánětlivém procesu mozková tepna, což vede k nekróze subkortikálních ganglií a vnitřního pouzdra mozku. Kolem cév se tvoří objemné buněčné spojky lymfoidních a epiteloidních buněk - periarteritida a endarteritida s proliferací subendoteliální tkáně, koncentricky zužující lumen cévy.

Změny v cévách pia mater a mozkové substance, jako je endoperivaskulitida, mohou způsobit nekrózu cévních stěn, trombózu a krvácení, což má za následek narušení přívodu krve do určité oblasti mozkové substance - změkčení látka.

Hlízy, zvláště v ošetřených procesech, jsou zřídka viditelné makroskopicky. Jejich velikosti jsou různé – od makovic po tuberculoma. Nejčastěji jsou lokalizovány podél Sylviových trhlin, v choroidálních plexech, na spodině mozku; velká ohniska a mnohočetná miliární - v hmotě mozku. Je pozorován edém a otok mozku a dilatace komor.

Lokalizace specifických lézí u tuberkulózní meningitidy v měkkých mozkových plenách spodiny mozku od optického chiasmatu po prodlouženou míchu. Proces se může rozšířit na laterální povrchy mozkových hemisfér, zejména podél Sylviových trhlin, v tomto případě se rozvine bazilárně-konvexitní meningitida.

RCHR (Republikové centrum pro rozvoj zdraví Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Klinické protokoly Ministerstvo zdravotnictví Republiky Kazachstán - 2015

Meningokoková infekce (A39)

Stručný popis

Doporučeno odbornou radou
RSE na REM „Republikánské centrum pro rozvoj zdraví“
Ministerstvo zdravotnictví a sociální rozvoj Kazašská republika
ze dne 15. září 2015
Protokol č. 9

Meningokoková infekce- akutní infekční antroponotické onemocnění způsobené bakterií Neisseria meningitidis, přenášené vzdušnými kapénkami a charakterizované širokým spektrem klinických projevů od nazofaryngitidy a meningokokemie až po generalizované formy ve formě hnisavé meningitidy, meningoencefalitidy a meningokokemie s lézemi různé orgány a systémy.

I. ÚVODNÍ ČÁST

Název protokolu: Meningokoková infekce u dospělých.

Kód protokolu:

Kód(y) ICD-10:

A39 - Meningokoková infekce
A39.0 - Meningokoková meningitida
A39.1 - Waterhouse-Friderichsenův syndrom (meningokokový adrenální syndrom)
A39.2 - Akutní meningokokémie
A39.3 - Chronická meningokokémie
A39.4 - Meningokokémie, blíže neurčená
A39.5 - Meningokokové onemocnění srdce
A39.8 - Jiné meningokokové infekce
A39.9 - Meningokoková infekce, blíže neurčená

Zkratky použité v protokolu:

ABP - antibakteriální léky

BP – krevní tlak

APTT - aktivovaný parciální tromboplastinový čas

Praktický lékař - praktický lékař

VR - doba rekalcifikace

GHB - kyselina gama-hydroxymáselná

DIC - diseminovaná intravaskulární koagulace

IVL - umělá ventilace plíce

ITS - infekčně-toxický šok

KGL - Krymská hemoragická horečka

CT - počítačová tomografie

ASR - acidobazická rovnováha

INR - mezinárodní normalizovaný poměr

MRI - magnetická rezonance

ORL - laryngootorhinolog

JIP - oddělení anesteziologie a resuscitace a intenzivní péče

IV - intravenózní

IM - intramuskulární

OPP - akutní zranění ledvina

BCC - objem cirkulující krve

PHC - primární zdravotní péče

PCR - polymerázová řetězová reakce

FFP - čerstvě zmrazená plazma

CSF – mozkomíšní mok

ESR - rychlost sedimentace erytrocytů

MODS - syndrom vícečetného selhání orgánů

CVP - centrální žilní tlak

TBI - traumatické poranění mozku

EKG - elektrokardiografie

EEG – elektroencefalografie

Datum vývoje protokolu: 2015

Uživatelé protokolu: terapeuti, praktičtí lékaři, infekční specialisté, neurologové, pohotovostní lékaři/záchranáři, porodníci-gynekologové, anesteziologové-resuscitátoři.

Poznámka: V tomto protokolu jsou použity následující stupně doporučení a úrovně důkazů:

Doporučené třídy:
Třída I - přínos a účinnost diagnostická metoda nebo terapeutické účinky prokázané a/nebo obecně přijímané
Třída II – protichůdné údaje a/nebo rozdíly v názorech na přínos/účinnost léčby
Třída IIa – dostupné důkazy ukazují přínos/účinnost léčby
Třída IIb – přínos/účinnost méně přesvědčivé
Třída III – Dostupné důkazy nebo konsenzus naznačují, že léčba není užitečná/účinná a může být v některých případech škodlivá

A	Vysoce kvalitní metaanalýza, systematický přehled RCT nebo velké RCT s velmi nízkou pravděpodobností (++) zkreslení, jejichž výsledky lze zobecnit na vhodnou populaci.
V	Vysoce kvalitní (++) systematický přehled kohortových studií nebo studií případové kontroly nebo vysoce kvalitních (++) kohortových nebo případových kontrolních studií s velmi nízkým rizikem zkreslení nebo RCT s nízkým (+) rizikem zkreslení, jehož výsledky lze zobecnit na vhodnou populaci .
S	Kohortová nebo případová-kontrolní studie nebo kontrolovaná studie bez randomizace s nízkým rizikem zkreslení (+). Jejich výsledky lze zobecnit na relevantní populaci nebo RCT s velmi nízkým nebo nízkým rizikem zkreslení (++ nebo +), jejichž výsledky nelze přímo zobecnit na příslušnou populaci.
D	Série případů nebo nekontrolovaná studie nebo znalecký posudek.
GPP	Nejlepší farmaceutická praxe.

Klasifikace

Klinická klasifikace

I. Podle klinických projevů(V.I. Pokrovsky, 1965):
Lokalizované formuláře:

Meningokokový nosič;

Akutní nazofaryngitida.

Generalizované formy:

Meningokokémie (typická, fulminantní nebo „fulminantní“ – 90 % úmrtí, chronická);

Meningitida;

meningoencefalitida;

Smíšená forma (meningitida a meningokokémie).

Vzácné formy meningokokové infekce:

Endokarditida, pneumonie, iridocyklitida, septická artritida, uretritida.

II. Podle závažnosti klinických projevů:

Klinicky výrazné (typické);

Subklinická forma; abortivní forma (atypická).

III. Podle závažnosti:

Lehká váha;

Středně těžký;

Těžký;

Extrémně těžký.

IV. Podle průběhu onemocnění:

Blesk;

Pikantní;

Prodlévání;

Chronický.

V. Přítomností a nepřítomností komplikací :

Nekomplikovaný

Složitý:

Infekční-toxický šok;

DIC syndrom;

Akutní edém a otok mozku;

Akutní selhání ledvin.

Diagnostika

II. METODY, PŘÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LÉČBY

Seznam základních a doplňkových diagnostických opatření

Základní (povinné) diagnostická vyšetření prováděny ambulantně u pacientů s meningokokovou nazofaryngitidou, nosičstvím meningokoků a kontaktní osoby:

Obecná analýza krve;

Bakteriologické vyšetření stěru z nosohltanu na meningokoka.

Doplňková diagnostická vyšetření prováděná ambulantně: neprovádí se.

Minimální seznam vyšetření, která musí být provedena při odeslání k plánované hospitalizaci: neprovádí se.

Základní (povinná) diagnostická vyšetření prováděná na úrovni nemocnice:

Obecná analýza krve;

Obecná analýza moči;

Biochemická analýza krev (dle indikace: krevní elektrolyty - draslík, sodík, stanovení PO2, hladiny PCO2, glukóza, kreatinin, močovina, zbytkový dusík);

koagulogram (podle indikací: čas srážení krve, aktivovaný parciální tromboplastinový čas, protrombinový index nebo poměr, fibrinogen A, B, ethanolový test, trombinový čas, plazmatická heparinová tolerance, antitrombin III);

Páteřní kohoutek s analýzou mozkomíšního moku (za přítomnosti celkových mozkových příznaků a meningeálních příznaků);

Bakterioskopické vyšetření mozkomíšního moku, krve, stěr z nosohltanu s Gramovým barvením (v závislosti na klinická forma);

Sérologický krevní test (SBTA) ke stanovení dynamiky nárůstu titru specifických protilátek;

Bakteriologické vyšetření stěru z nosohltanu, krve, mozkomíšního moku na meningokoka se stanovením citlivosti na antibiotika (v závislosti na klinické formě);

Měření denní diurézy (podle indikací).

Další diagnostická vyšetření prováděná na úrovni nemocnice:

hemokultura pro sterilitu (pokud je indikována);

Stanovení krevní skupiny (podle indikací);

Stanovení stavu Rh (podle indikací);

Analýza mozkomíšního moku na přítomnost arachnoidálních buněk (pokud je indikováno);

Rentgenový snímek orgánů hruď(při podezření na zápal plic);

Radiografie vedlejších nosních dutin nos (pokud existuje podezření na patologii ORL);

EKG (pro patologii kardiovaskulárního systému);

MRI mozku (podle indikací: pro diferenciální diagnostiku s procesem zabírajícím prostor v mozku);

CT vyšetření mozku (podle indikací: pro diferenciální diagnostiku s cévní onemocnění mozek);

EEG (podle indikací).

Diagnostická opatření prováděné ve fázi neodkladné lékařské péče:

Shromažďování stížností a anamnézy, včetně epidemiologických;

Fyzikální vyšetření (vyžadováno - stanovení meningeálního syndromu, měření teploty, krevního tlaku, pulsu, vyšetření kůže na přítomnost vyrážky s důrazem na typická místa lokalizace vyrážky - hýždě, distální části dolních končetin, doba posledního močení, stupeň poruchy vědomí).

Diagnostická kritéria pro diagnostiku

stížnosti:

Meningokoková nazofaryngitida:

Nosní kongesce;

Sucho a bolest v krku;

Zvýšení tělesné teploty na 38,5 ° C;

Bolest hlavy;

Zlomení;

Závrať.

Meningokoková meningitida

Bolest hlavy (bolestivá, tlaková nebo praskavá, nezmírňuje ji konvenční analgetika);

Zvýšená tělesná teplota na 38-40 ° C, se zimnicí;

Opakované zvracení nespojené s příjmem potravy, které nepřináší úlevu;

Hyperestézie (fotofobie, hyperakuze, hyperosmie, taktilní hyperalgezie);

Letargie;

Poruchy spánku.

Meningokokémie(počátek je akutní, náhlý nebo na pozadí nazofaryngitidy):

Náhlé zvýšení tělesné teploty až na 40 °C se zimnicí;

Bolest hlavy;

Bolest kostí, kloubů;

Bolest svalů;

Pocit ohromen;

Závrať;

Hemoragická vyrážka na dolních končetinách, hýždích, trupu (první den nemoci).

Anamnéza:

Akutní nástup onemocnění na pozadí úplného zdraví (pro generalizované formy s uvedením přesného času).

Epidemiologická historie:

Kontakt s pacientem s horečkou, vyrážkou a katarálními příznaky během posledních 10 dnů;

Kontakt s meningokokovým nosičem nebo pacientem s potvrzenou diagnózou meningokokové infekce během posledních 10 dnů;

Časté návštěvy a dlouhodobé pobyty na veřejných místech (doprava, obchodní centra, kina atd.);

Vysoce rizikové skupiny (školáci, studenti, vojenský personál; osoby žijící na kolejích, internátech, uzavřených ústavech; osoby z velké rodiny; zaměstnanci dětské předškolní výchovné organizace, dětského domova, dětského domova, školy, internátu, rodinní příslušníci nemocného, všechny osoby, které s pacientem komunikovaly)

Vyšetření:

Meningokoková nazofaryngitida:

Nazofaryngitida - ucpaný nos, převaha zánětlivých změn na zadní stěně hltanu (sliznice je zduřelá, jasně hyperemická, s ostře zvětšenými mnohočetnými lymfoidními folikuly, hojná hlenovitě hnisavá ložiska);

Ostatní části hltanu (mandle, uvula, patrové oblouky) mohou být mírně hyperemické nebo nezměněné;

Nízká tělesná teplota

Meningokoková meningitida:

Triáda příznaků: horečka, bolest hlavy, zvracení;

Pozitivní meningeální příznaky (12-14 hodin po propuknutí onemocnění, ztuhlost šíjových svalů a/nebo Kernigovy, Brudzinského příznaky (horní, střední, dolní);

Porucha vědomí (s rozvojem mozkového edému);

Snížení břišních, periostálních a šlachových reflexů, možné nerovnosti (anisoreflexie).

Meningokoková meningoencefalitida:

Horečka se zimnicí;

Porucha vědomí (hluboká strnulost, psychomotorická agitace, často zrakové nebo sluchové halucinace);

Křeče;

Pozitivní meningeální příznaky (ztuhlé šíjové svaly, Kernigovy, Brudzinského příznaky;

Poškození hlavových nervů, kortikální poruchy – duševní poruchy, částečná nebo úplná amnézie, zrakové a sluchové halucinace, euforie nebo deprese;

Přetrvávající fokální mozkové příznaky (paréza obličejových svalů centrálního typu, výrazná anisoreflexie šlachových a periostálních reflexů, ostré patologické příznaky, spastická hemi- a paraparéza, méně často - paralýza s hyper- nebo hypoestézií, poruchy koordinace).

Meningokokémie(akutní meninokoková sepse):

Horečka do 40 °C a více (bez výrazných lokálních ložisek infekce) NEBO normální/podnormální tělesná teplota (s rozvojem infekčně-toxického šoku);

Těžká intoxikace (artralgie, myalgie, únava, bolest hlavy,

Závrať);

Hemoragická vyrážka (obvykle 1. den nemoci, různé velikosti, nepravidelný tvar(„hvězdovitá“), vyčnívající nad úroveň kůže, hustá na dotek, může mít prvky nekrózy) na dolních končetinách, gluteálních oblastech, trupu, méně často na horních končetinách, obličeji); může být doprovázena silnou bolestí (simulace " akutní břicho", atd.), průjem;

Bledá kůže, akrocyanóza;

Krvácení ve skléře, spojivce, sliznicích nosohltanu;

Jiné hemoragické projevy: krvácení z nosu, žaludku, dělohy, mikro- a makrohematurie, subarachnoidální krvácení (vzácné);

Ospalost, poruchy vědomí;

Pokles krevního tlaku o více než 50 %, tachykardie

Kritéria pro závažnost meningokokemie:

Progresivní hemodynamické poruchy (hypotenze, tachykardie);

Snížení tělesné teploty na pozadí zvyšujících se příznaků intoxikace;

Zvyšující se trombo-hemoragický syndrom;

Rozšíření hemoragické vyrážky na obličej, krk, horní polovinu těla;

Krvácení ze sliznic;

dušnost;

anurie;

Selhání více orgánů;

dekompenzovaná acidóza;

Leukopenie<4,0 х 109/л на фоне прогрессирования заболевания.

Standardní definice případu meningokokového onemocnění(WHO, 2015)

Podezřelý případ:
Všechna onemocnění charakterizovaná náhlým zvýšením teploty (více než 38,5ºC - rektální a více než 38ºC - axilární) A jedním nebo více z následujících příznaků:

Ztuhlý krk;

Změněné vědomí;

Jiné meningeální příznaky;

Petechiální purpurová vyrážka.

Pravděpodobný případ: podezření na případ I

Zákal mozkomíšního moku s počtem leukocytů v mozkomíšním moku >1000 buněk v 1 μl nebo při přítomnosti gramnegativních diplokoků)

Nepříznivá epidemiologická situace a/nebo epidemiologická souvislost s potvrzeným případem onemocnění

Potvrzený případ: předpokládaný nebo pravděpodobný případ A izolace kultury N. meningitides (nebo detekce DNA N. meningitides pomocí PCR).

Laboratorní výzkum :
Obecný rozbor krve: neutrofilní leukocytóza s posunem pásu, zvýšená ESR; je možná anémie a trombocytopenie.

Obecná analýza moči: proteinurie, cylindrurie, mikrohematurie (s těžkými generalizovanými formami v důsledku toxické poškození ledviny).

Chemie krve: zvýšené hladiny kreatininu a močoviny v krvi, hyponatrémie, hypokalémie (s rozvojem AKI).

CSF vyšetření:
. barva - v první den onemocnění může být mozkomíšní mok průhledný nebo mírně opalizující, ale do konce dne se zakalí, mléčně bílý nebo žlutozelený;
. tlak - kapalina vytéká proudem nebo častými kapkami, tlak dosahuje 300-500 mm vody. Umění.;
. neutrofilní cytóza až několik tisíc v 1 μl nebo více;
. zvýšení bílkovin na 1-4,5 g/l (nejvyšší s rozvojem meningoencefalitidy);
. mírné snížení cukru a chloridů.

Koagulogram: snížený protrombinový index, prodloužený protrombinový čas, prodloužený APTT, zvýšený INR.

Gramovo barvení mozkomíšního moku: stanovení gramnegativních diplokoků.

Sérologický krevní test(RPGA): zvýšení titru specifických protilátek v průběhu času 4krát nebo více (diagnostický titr 1:40);

Bakteriologické vyšetření stěru z nosohltanu: detekce Neisseria meningitidis a citlivosti mikrobů na antibiotika;

Bakteriologický krevní test: hemokultura Neisseria meningitidis a citlivost mikroba na antibiotika;

Bakteriologické vyšetření mozkomíšního moku: kultivace Neisseria meningitidis a citlivost mikroba na antibiotika;

PCR výtěru z nosohltanu, krve, mozkomíšního moku: Detekce DNA Neisseria meningitides.

stůl 1- Kritéria pro posouzení závažnosti onemocnění na základě výsledků laboratorní diagnostika:

Podepsat	Mírná závažnost	Střední závažnost	Těžká závažnost	Velmi těžké (fulminantní)
Úroveň leukocytózy	zvýšen na 12,0-18,0 x109/l	zvýšen na 18,0-25 x109/l	zvýšené více než 18-40,0 x109/l	5,0-15,0 x109/l
Krevní destičky	150-180 tisíc	80-150 tisíc	25-80 tisíc	Méně než 25 tisíc
fibrinogen	6-10 g/l	8-12 g/l	3-12 g/l	Méně než 2 g/l
Kreatinin	Žádná odchylka od normy	Žádná odchylka od normy	Až 300 µmol/l	Více než 300 µmol/l
PaO2	80-100 mm Hg. Umění.	Méně než 80 - 100 mm Hg. Umění.	Méně než 60-80 mmHg. Umění.	Méně než 60 mm Hg. Umění.
pH krve	7,35-7,45	7,35-7,45	7,1-7,3	Méně než 7.1

Instrumentální studia :
. RTG orgánů hrudníku: příznaky zápalu plic, plicní edém (s vývojem nespecifické komplikace);

Rentgenový snímek vedlejších nosních dutin: známky sinusitidy;

CT/MRI mozku: edém mozku, známky meningoencefalitidy, dyscirkulační encefalopatie;

EKG: známky myokarditidy, endokarditidy;

EEG: posouzení funkční aktivity mozkových buněk (pokud se potvrdí diagnóza mozkové smrti).

Indikace pro konzultace s odborníky:

Konzultace s neurologem: k objasnění povahy topické léze centrálního nervového systému, pokud existuje podezření na intrakraniální komplikace, k objasnění diagnózy v pochybných případech určit indikace pro CT/MRI;

Konzultace s neurochirurgem: pro diferenciální diagnostiku s procesy zabírajícími prostor v mozku (absces, epiduritida, nádor atd.);

Konzultace s očním lékařem: stanovení edému papily, poškození hlavového nervu (vyšetření fundu) (dle indikace);

Konzultace s otorinolaryngologem: pro diferenciální diagnostiku se sekundární purulentní meningitidou v přítomnosti patologie z orgánů ORL, v případě poškození sluchového analyzátoru (neuritida VIII páru hlavových nervů, labyrintitida);

Konzultace s kardiologem: za přítomnosti klinických a elektrokardiografických známek závažného poškození srdce (endokarditida, myokarditida, perikarditida);

Konzultace s ftiziatrem: pro diferenciální diagnostiku s tuberkulózní meningitidou (dle indikací);

Konzultace s resuscitátorem: stanovení indikací k převozu na JIP.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika

tabulka 2- Diferenciální diagnostika meningokokové nazofaryngitidy

Známky	Meningokoková nazofaryngitida	Ptačí chřipka	Chřipka	Parainfluenza
Patogen	Neisseria meningitides	Virus chřipky A (H5 N1)	Viry chřipky: 3 sérotypy (A, B, C)	Viry parainfluenzy: 5 sérotypů (1-5)
Inkubační doba	2-10 dní	1-7 dní, průměrně 3 dny	Od několika hodin do 1,5 dne	2-7 dní, častěji 34 dní
Start	Akutní	Akutní	Akutní	Postupný
Tok	Akutní	Akutní	Akutní	Subakutní
Vedoucí klinický syndrom	Opojení	Opojení	Opojení	Katarální
Závažnost intoxikace	Silný	Silný	Silný	Slabé až střední
Doba trvání intoxikace	1-3 dny	7-12 dní	2-5 dní	1-3 dny
Tělesná teplota	38 °C	38 °C a více	Nejčastěji 39 °C a více, ale mohou se vyskytnout i horečky nízkého stupně	37-38 °C, lze skladovat po dlouhou dobu
Katarální projevy	Mírně vyjádřeno	Žádný	Středně vyjádřeno, připojí se později	Vyjadřuje se od prvního dne nemoci. Chrapot hlasu
Rýma	Potíže s dýcháním nosem, ucpaný nos. Serózní, purulentní výtok v 50% případů	Chybí	Potíže s dýcháním nosem, ucpaný nos. Serózní, hlenovitý nebo krevní výtok v 50 % případů	Potíže s dýcháním nosem, ucpaný nos
Kašel	Chybí	Vyjádřený	Suchá, bolestivá, obtěžující, s bolestí za hrudní kostí, mokrá 3 dny, až 7-10 dní. průběh onemocnění	Suchý, štěkavý, může přetrvávat po dlouhou dobu (někdy až 12-21 dní)
Změny na sliznicích	hyperémie sliznice, suchost, otok zadní stěny hltanu s hyperplazií lymfoidních folikulů	Žádný	Sliznice hltanu a mandlí je namodralá, středně hyperemická; cévní injekce	Mírná nebo střední hyperémie hltanu, měkkého patra a zadní stěny hltanu
Fyzické známky poškození plic	Žádný	Od 2-3 dnů nemoci	Chybí, v přítomnosti bronchitidy - suché rozptýlené sípání	Žádný
Vedoucí respirační syndrom	Nazofaryngitida	Dolní respiračního syndromu	Tracheitida	Laryngitida a falešná záď jsou detekovány extrémně zřídka
Zvětšené lymfatické uzliny	Žádný	Žádný	Žádný	Zadní krční, méně často - axilární Lymfatické uzliny zvětšené a středně bolestivé
Zvětšená játra a slezina	Žádný	Možná	Žádný	Žádný
UAC	Leukocytóza, neutrofilní posun doleva, zrychlená ESR		Leukopenie nebo normocytóza, relativní lymfomonocytóza, pomalá ESR	Leukopenie nebo normocytóza, relativní lymfomonocytóza, pomalá ESR

Tabulka 3- Diferenciální diagnostika meningokokové meningitidy

Příznaky	Meningokoková meningitida	Pneumokoková meningitida	Hib meningitida	Tuberkulózní meningitida
Stáří	žádný	žádný	1-18 let	žádný
Epidemiologická historie	od zaměření nebo bez funkcí	bez funkcí		sociální faktory nebo kontakt s pacientem s anamnézou plicní nebo mimoplicní tuberkulózy, HIV infekce
Premorbidní pozadí	nazofaryngitida nebo bez rysů	zápal plic	zápal plic, patologie ORL, TBI
Nástup onemocnění	ostrý, bouřlivý	akutní	akutní nebo postupné	postupný, progresivní
Stížnosti	silná bolest hlavy, opakované zvracení, horečka do 39-40 C, zimnice	bolest hlavy, opakované zvracení, horečka do 39-40 C, zimnice		bolest hlavy, horečka, zimnice
Přítomnost exantému	v kombinaci s meningokémií - hemoragická vyrážka	se septikémií – možná hemoragická vyrážka (petechie)	není typické	není typické
Meningeální příznaky	ostře vyjádřeno s nárůstem v prvních hodinách onemocnění	projeví se za 2-3 dny	projeví se za 2-4 dny	mírně vyjádřeno, v dynamice s rostoucí
Orgánové léze	pneumonie, endokarditida, artritida, iridocyklitida. V případě komplikací -	zápal plic, endokarditida	zápal plic, zánět středního ucha, sinusitida, artritida, konjunktivitida, epiglotitida	specifické poškození různých orgánů, tuberkulóza lymfatických uzlin s hematogenní diseminací

Tabulka 4- Diferenciální diagnostika meningitid mozkomíšním mokem

CSF indikátory	Norma	Hnisavá meningitida	Virová serózní meningitida	Tuberkulózní meningitida
Tlak, mm vody. Umění.	120-180 (nebo 40-60 kapek/min)	Zvýšený	Zvýšený	Středně zvýšené
Průhlednost	Průhledný	Zakalené	Průhledný	Opalescentní
Barva	Bezbarvý	Bělavé, nažloutlé, nazelenalé	Bezbarvý	Bezbarvý, někdy xantochromní
Cytóza, x106/l	2-10	Obvykle > 1000	Obvykle< 1000	< 800
Neutrofily, %	3-5	80-100	0-40	10-40
Lymfocyty, %	95-97	0-20	60-100	60-90
Červené krvinky, x106/l	0-30	0-30	0-30	Lze upgradovat
Protein, g/l	0,20-0,33	Často > 1,0	Obvykle< 1,0	0,5-3,3
Glukóza, mmol/l	2,50-3,85	Sníží se, ale obvykle od 1. týdne nemoci	Normální nebo zvýšené	Prudce poklesla za 2-3 týdny
Fibrinový film	Ne	Často drsný, fibrinový váček	Ne	Při stání 24 hodin - jemný film „pavučiny“.

Tabulka 5- Diferenciální diagnostika meningokokémie

Charakteristika vyrážky	Meningokoková infekce (meningokokémie)	CCHF (hemoragická forma)	Leptospiróza	Hemoragická vaskulitida
Četnost výskytu	100%	Často	30-50%	100%
Datum vzhledu	4-48 hodin	3-6 dní	2-5 dní	Ve většině případů se jedná o první klinický projev onemocnění.
Morfologie	Petechie, ekchymóza, nekróza	Petechie, purpura, ekchymózy, hematomy	Makulární, makulopapulární, petechiální	Hemoragické, často petechie, purpura
Hojnost	Mírné, hojné	Mírné, hojné	Mírné, hojné	Hojný
Preferenční lokalizace	Distální končetiny, stehna, v těžkých případech - hrudník, břicho, obličej, krk	Břicho, boční plocha hrudníku, končetiny. Hemoragické enantémy na sliznicích.	Trup, končetiny	Symetricky na extenzorových plochách dolních končetin (na nohách pod koleny, v oblasti chodidel), hýždích. Netypické na obličeji, dlaních, trupu, pažích.
Metamorfóza vyrážky	Hemoragické, nekrózy, ulcerace, pigmentace, jizvy	Hemoragické, od petechií po purpuru a ekchymózu, bez nekrózy	Hemoragické, různé velikosti, bez nekrózy, pigmentace	Od petechií po purpuru a ekchymózu, pigmentaci, s časté recidivy- odlupování
Monomorfismus vyrážky	Polymorfní	Polymorfní	Polymorfní	Polymorfní

Obrázek 1- Algoritmus pro diagnostiku meningitidy

Zdravotní turistika

Získejte léčbu v Koreji, Izraeli, Německu, USA

Zdravotní turistika

Nechte si poradit ohledně lékařské turistiky

Léčba

Léčebné cíle:

Prevence rozvoje a úleva od komplikací;

Klinické zotavení;

Sanitace mozkomíšního moku (pro meningitidu/meningoencefalitidu);

Eradikace (eliminace) patogenu.

Taktika léčby

Nedrogová léčba:

Klid na lůžku(generalizované formy);

Dieta – kompletní, lehce stravitelná strava, krmení sondou (při bezvědomí).

Léčba drogami

Léčba drogami poskytovaná ambulantně:

Léčba meningokokové nazofaryngitidy a meningokokového nosičství:
Antibakteriální terapie (průběh léčby 5 dní):
Doporučuje se monoterapie jedním z následujících léků:

Chloramfenikol 0,5 g x 4krát denně, perorálně;

Amoxicilin - 0,5 g x 3krát denně, perorálně;

Ciprofloxacin 500 mg x 2krát denně perorálně (pokud není účinek chloramfenikolu a amoxicilinu);

paracetamol- tablety 0,2 a 0,5 g, rektální čípky 0,25; 0,3 a 0,5 g (pro hypertermii nad 38 °C);

Opláchněte orofarynx antiseptickými roztoky.

Léčba (preventivní) kontaktů (osob, které komunikovaly s pacienty s meningokokovou infekcí(bez izolace od týmu)): Doporučuje se antibakteriální terapie, monoterapie jedním z následujících léků

Rifampicin* 600 mg/den každých 12 hodin po dobu 2 dnů;

Ciprofloxacin** 500 mg jednou im;

Ceftriaxon 250 mg jednou intramuskulárně.

Seznam nezbytných léků:
Doporučuje se antibakteriální terapie, monoterapie jedním z následujících léků:

Chloramfenikol - tablety 250 mg, 500 mg;

Amoxicilin - tablety, 250 mg;

Ciprofloxacin - tablety 250 mg, 500 mg;

Rifampicin - tobolky 300 mg.

Seznam dalších léků:

Paracetamol - tablety 0,2 a 0,5 g, rektální čípky 0,25; 0,3 a 0,5 g.

Chloramfenikol 0,5 g 4x denně perorálně

Amoxicilin - 0,5 g x 3krát denně, perorálně

Ciprofloxacin 500 mg x 2krát denně perorálně (pokud není účinek chloramfenikolu a amoxicilinu).

Sodná sůl benzylpenicilinu 300-500 tisíc jednotek/kg denně, podávaná každé 4 hodiny, IM, IV;

Ceftriaxon 2,0-3,0 g. 2krát denně, podáváno každých 12 hodin, IM, IV; (UD – A)

Cefotaxim 2,0 g, každých 6 hodin. Nejvyšší denní dávka drogy pro dospělé je 12 gramů Pro osoby s vysokým BMI je denní dávka 18 gramů. (UD – A)

Jestliže nesnášíte β-laktamová antibiotika:

Ciprofloxacin 0,2 % - 200 mg/100 ml 2krát denně intravenózně (UD - A)

Rezervní léky při absenci účinku:

Meropenem (u meningitidy/meningoencefalitidy se předepisuje 40 mg/kg každých 8 hodin. Maximální denní dávka je 6 g každých 8 hodin). (UD – B)

Chloramfenikol - 100 mg/kg denně IV (ne více než 4 g/den) po dobu 1-2 dnů

S následným podáváním sodné soli benzylpenicilinu - 300-500 tisíc jednotek/kg denně, každé 4 nebo 6 hodin, IM, IV nebo alternativní léky (viz výše).

Kritéria pro stažení antibiotik:

Klinické zotavení (normalizace teploty, nepřítomnost intoxikace a cerebrálních příznaků);

Normalizace obecných parametrů krevního testu;

Sanitace mozkomíšního moku ( lymfocytární cytóza v 1 µl méně než 100 buněk nebo celková cytóza - méně než 40 buněk).

Detoxikační terapie v režimu dehydratace:
Infuze fyziologického roztoku, 10% roztok dextrózy IV v objemu 30-40 ml/kg denně pod kontrolou glykémie a sodíku (při stanovení objemu infuze zohledněte fyziologické potřeby, patologické ztráty, centrální žilní tlak , diuréza udržovat negativní rovnováhu v prvních 2 dnech léčby);
Manitol (15% roztok) s furosemidem a/nebo L-lysin escinátem (5-10 ml). (UD – B)

Hormonální terapie(k prevenci závažných neurologických komplikací a snížení rizika ztráty sluchu):

Dexamethason 0,2-0,5 mg/kg (v závislosti na závažnosti) 2-4krát denně po dobu ne déle než 3 dny (kvůli poklesu zánětu mozku a snížení permeability BBB).

Při následném podávání sodné soli benzylpenicilinu - 300 - 500 tisíc jednotek/kg denně, každé 3-4 hodiny, IM, IV nebo alternativní léky (viz výše).

Kritéria pro stažení antibiotik:
. klinické zotavení (normalizace teploty, absence intoxikace a mozkových příznaků, regrese hemoragické vyrážky)
. normalizace obecných parametrů krevního testu

Léčba ITS:

Obnovení průchodnosti dýchacích cest, v případě potřeby tracheální intubace a převedení na mechanickou ventilaci;

Kontinuální okysličení dodáváním zvlhčeného kyslíku přes masku nebo nosní katétr;

Zajištění žilního přístupu (katetrizace centrálních/periferních žil).

Zavedení katétru do močového měchýře, dokud se pacient nezotaví ze šoku, aby se stanovila hodinová diuréza za účelem korekce terapie;

Sledování stavu pacienta - hemodynamika, dýchání, úroveň vědomí, povaha a progrese vyrážky.

Posloupnost podávání léků pro ITS
. Objem injekčních roztoků (ml) = 30-40 ml * tělesná hmotnost pacienta (kg);

Intenzivní infuzní terapie: používejte krystaloidní (solný roztok, acesol, laktosol, di- a trisol atd.) a koloidní (roztoky hydroxyethylškrobu) v poměru 2:1.

(!) Čerstvá zmrazená plazma se nepodává jako výchozí roztok.

Zaveďte hormony v dávce:
pro ITS 1. stupně - Prednisolon 2-5 mg/kg/den nebo Hydrokortison - 12,5 mg/kg/den a den;
pro ITS 2. stupně - Prednisolon 10-15 mg/kg/den nebo Hydrokortison - 25 mg/kg/den a den;
pro ITS 3. stupně - Prednisolon 20 mg/kg/den nebo Hydrokortison - 25-50 mg/kg/den a den;

Podávejte antibiotikum- Chloramfenikol v dávce 100 mg/kg denně (ne více než 2 g/den), každých 6-8 hodin;

Heparinová terapie(každých 6 hodin):
ITS stupeň 1 - 50-100 IU/kg/den;
ITS stupeň 2 - 25-50 IU/kg/den;
ITS stupeň 3 -10-15 jednotek/kg/den.

Pokud hormonální terapie neúčinkuje, začněte zavádět katecholamin prvního řádu – dopamin s 5-10 mcg/kg/min pod kontrolou krevního tlaku;
. Korekce metabolické acidózy;
. Pokud nedojde k hemodynamické odpovědi na dopamin (v dávce 20 mcg/kg/min), začněte podávat adrenalin/norepinefrin v dávce 0,05-2 mcg/kg/min;
. Opakované podávání hormonů ve stejné dávce - po 30 minutách - s kompenzovaným ITS; po 10 minutách - s dekompenzovaným ITS;
. Inhibitory proteázy - Aprotinin - od 500-1000 ATE (jednotky antitrypsinu)/kg (jednorázová dávka); (Gordox, Contrical, Trasylol);
. Při stabilizaci krevního tlaku - furosemid 1% - 40-60 mg;
. V přítomnosti souběžného edému mozku - mannitol 15% - 400 ml, intravenózní kapání; L-lysin escinát (5-10 ml v 15-50 ml roztoku chloridu sodného intravenózně; maximální dávka pro dospělé 25 ml/den); dexamethason podle schématu: počáteční dávka 0,2 mg/kg, po 2 hodinách - 0,1 mg/kg, poté každých 6 hodin během dne - 0,2 mg/kg; dále 0,1 mg/kg/den, pokud přetrvávají známky edému mozku;
. Transfuze FFP, červených krvinek. Transfuze FFP 10-20 ml/kg, červené krvinky jsou-li indikovány dle nařízení Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán č. 501 ze dne 26. července 2012 „O schválení nomenklatury, pravidel pro odběr, zpracování , skladování, prodeji krve a jejích složek, jakož i Řádu pro skladování a transfuzi krve, jejích složek a přípravků“

Albumin - 10% roztok, 20% roztok pro infuze, pokud je indikováno podle nařízení Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán č. 501 ze dne 26. července 2012 „O schválení nomenklatury, pravidel pro odběr, zpracování, skladování , prodej krve a jejích složek, jakož i Pravidla pro uchovávání a transfuzi krve, jejích složek a přípravků.“

Systémová hemostatika: Etamzilat 12,5% roztok, 2 ml (250 mg) 3-4krát denně. i.v., i.m.

Prevence steroidních a stresových lézí gastrointestinálního traktu (Famotidine (Quamatel) 20 mg IV x 2krát denně; Controloc 40 mg IV x 1krát denně).

Léčba mozkového edému:
Zvýšený hlavový konec.
Přiměřená ventilace a výměna plynů (kyslíková terapie).
Dehydratační terapie:

Infuzní terapie v objemu ½ - ¾ fyziologické potřeby. Složení: glukózo-fyziologické roztoky (s kontrolou krevního cukru a sodíku v plazmě);

Osmodiuretika: mannitol (10, 15 a 20 %): - 400 ml během 10-20 minut.

Saluretika: furosemid v dávkách 40-60 mg (v těžkých případech až 100 mg) 1krát denně; Diacarb - tablety 250,0 mg

Angioprotektory a mikrocirkulační korektory: L-lysin escinát (5-10 ml v 15-50 ml roztoku chloridu sodného intravenózně; maximální dávka pro dospělé 25 ml/den);

kortikosteroidy:
Dexamethason podle režimu: počáteční dávka 0,2 mg/kg, po 2 hodinách - 0,1 mg/kg, poté každých 6 hodin během dne - 0,2 mg/kg; dále 0,1 mg/kg/den, pokud přetrvávají známky edému mozku;

Barbituráty:
10% roztok thiopentalu sodného intramuskulárně v dávce 10 mg/kg každé 3 hodiny. Denní dávka až 80 mg/kg.
Prosím věnujte pozornost! Barbituráty by se neměly používat při arteriální hypotenzi a nedoplňovaném objemu krve..

Antihypoxancia - hydroxybutyrát sodný 20% roztok v dávce 50-120 mg/kg (jednorázová dávka); (UD – D)
Dopamin v dávce 5-10 mcg/kg/min.

Seznam základních léků:

Sodná sůl benzylpenicilinu - prášek pro přípravu roztoku pro intravenózní a intramuskulární injekce v láhvi 1 000 000 jednotek;

Ceftriaxon - prášek pro přípravu injekčního roztoku pro intramuskulární a intravenózní podání v 1 g lahvičce;

Cefotaxim - prášek pro přípravu injekčního roztoku pro intramuskulární a intravenózní podání v 1 g lahvičce;

Léky pro detoxikační účely

Furosemid - injekční roztok v ampulích 1% 2 ml (UD - B) L-lysin escinát - injekční roztok v ampulích 5 ml

Diacarb - tablety 250 mg Benzodiazepin - prášek pro přípravu roztoku pro intravenózní a intramuskulární podání v lahvičce o objemu 1 000 000 jednotek

Paracetamol - tablety 0,2 a 0,5 g, rektální čípky 0,25; 0,3 a 0,5 g

Diklofenak - tablety, dražé 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg; mast, gel; injekční roztok 75 mg/3 ml, 75 mg/2 ml

Ketoprofen - injekční roztok 100 mg/ml, 100 mg/2 ml; roztok pro intramuskulární injekci 50 mg/ml; kapsle 50 mg, 150 mg; tablety, potahované tablety 100 mg, 150 mg

Léčba drogami poskytovaná v akutní fázi:

Léčba meningokokové meningitidy:
Přednemocniční stadium:
Pacientům s meningokokovou meningitidou nebo s podezřením na ni se podává jedna dávka:

Jiné typy ošetření poskytované ve fázi neodkladné lékařské péče: nejsou poskytovány.

Chirurgická intervence
Chirurgický zákrok proveden v ambulantní zařízení: neprovedeno.

Chirurgická intervence poskytovaná na lůžkovém zařízení:

V přítomnosti hluboké nekrózy s meningokokémií se provádí nekrektomie;

Při výskytu abscesů a empyémů mozku se provádí kraniotomie k odstranění abscesu (na neurochirurgickém oddělení).

Preventivní opatření:

Izolace pacientů;

Časté větrání místnosti, kde se pacient nachází; . mokré čištění prostor;

Všechny osoby, které byly v interakci s pacientem, musí podléhat lékařskému dohledu s každodenním klinickým vyšetřením a termometrií, jednorázovým bakteriologickým vyšetřením (výtěr z nosohltanu);

Osobám, které byly v kontaktu s pacienty, se poskytuje preventivní léčba (viz výše);

V období sezónního nárůstu výskytu jsou zakázány akce s velkým davem lidí, prodlužují se přestávky mezi projekcemi v kinech;

Očkování meningokokovou vakcínou podle epidemiologických indikací se provádí při vzestupu incidence a překročení její úrovně (více než 20,0 na 100 tisíc obyvatel). Postup a schéma imunizace jsou uvedeny v pokynech k vakcíně.

Další řízení:

Meninokokové nosiče jsou povoleny do skupin s negativním výsledkem jednorázového bakteriologického vyšetření materiál pro výzkum se odebírá z nosohltanu 3 dny po ukončení antibakteriální terapie;

Klinické vyšetření pacientů, kteří prodělali generalizovanou formu meningokokové infekce (meningitida, meningoencefalitida) se provádí po dobu 2 let s vyšetřením neurologem během prvního roku sledování jednou za čtvrt roku, poté jednou za 6 měsíců.

Ukazatele účinnosti léčby:

Klinické ukazatele:
. přetrvávající normální tělesná teplota;
. úleva od meningeálního syndromu;
. úleva od příznaků ITS;
. zvrácení vyrážky

Laboratorní indikátory:
. sanitace mozkomíšního moku: cytóza méně než 100 buněk v 1 μl, lymfocytární povahy (alespoň 80 % lymfocytů);
. s lokalizovanou formou: single negativní výsledek při bakteriologickém vyšetření hlenu z nosohltanu, provedeném 3 dny po ukončení antibakteriální úprava;
. u generalizované formy - dvojnásobně negativní výsledek při bakteriologickém vyšetření hlenu z nosohltanu 3 dny po ukončení antibakteriální léčby s odstupem 2 dnů.

Léky (aktivní složky) používané při léčbě

L-lysin aescinát
Lidský albumin
Amoxicilin
Aprotinin
acetazolamid
Benzylpenicilin
Hydrokortison
Hydroxyethylškrob
dexamethason
Dextran
dextróza
Diclofenac
dopamin
Chlorid draselný (chlorid draselný)
Chlorid vápenatý
ketoprofen
Chlorid hořečnatý
Manitol
Meropenem
Octan sodný
Hydrogenuhličitan sodný
Laktát sodný
Hydroxybutyrát sodný
Chlorid sodný
norepinefrin
paracetamol
Čerstvě zmrazená plazma
Prednisolon
rifampicin
Thiopental sodný
famotidin
furosemid
chloramfenikol
cefotaxim
Ceftriaxon
Ciprofloxacin
Epinefrin
Hmota červených krvinek
Etamsylát

Skupiny léků podle ATC používané v léčbě

Hospitalizace

Indikace k hospitalizaci

Indikace k plánované hospitalizaci: neprovádí se.

Indikace pro urgentní hospitalizace :

Podle klinických indikací: generalizované formy.

Podle epidemiologických indikací: lokalizované formy.

Akutní zánět nosohltanu - osoby žijící v ubytovnách, společných bytech, kasárnách a jiných uzavřených institucích; osoby z velkých rodin; zaměstnanci dětské předškolní výchovné organizace, dětského domova, sirotčince, školy, internátu, rodinní příslušníci nemocného, všechny osoby, které s pacientem komunikovaly;
- nosiči meningokoků - v období epidemiologických potíží.

Indikace k hospitalizaci/převozu na JIP:

Klinický:

Úroveň kómatu ≤ 13 bodů na stupnici Glasgow;

Známky edému-otoku mozku (arteriální hypertenze, bradykardie, zhoršené spontánní dýchání nebo jeho patologický typ);

Infekční-toxický šok;

progresivní hemoragický syndrom;

Známky plicního edému, včetně syndromu respirační tísně.

Laboratoř:

Acidóza (metabolická nebo respirační);

hypoxémie;

Progresivní trombocytopenie;

Změny v koagulogramu (DIC syndrom);

Významné zvýšení hladiny kreatininu a močoviny v krvi;

Hyponatrémie, hypokalémie.

Informace

Prameny a literatura

Zápisy z jednání Odborné rady RCHR Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán, 2015
1. 1. Juščuk N.D.; vyd. Vengerov Yu.Ya. Infekční nemoci: Národní manuál / vyd. M.: GEOTAR-Media, 2009.-1056 s. 2. Průvodce infekčními nemocemi / Ed. - odpovídající člen RAMS prof. Yu.V. Lobzin - Petrohrad: Foliant, 2000. – 936 s. 3. Infekční nemoci / Edited by S.L. Gorbach, J.G. Bartlett, N.R. Blacklow. - Lippincott Williams Wilkins. Společnost Wolters Kluwer. - Philadelphia, Baltimore, N.Y., Londýn, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokio. - 2004. - 1000 s. 4. Centra pro kontrolu a prevenci nemocí. Meningokokové onemocnění séroskupiny Y – Illinois, Connecticut a vybrané oblasti, Spojené státy americké, 1989-1996. //MMWR. – 1996. Vol.45. – S.1010-1013. 5. Rozkaz prvního místopředsedy Agentury Republiky Kazachstán pro zdravotnictví ze dne 12. června 2001. č. 566 „O opatřeních ke zlepšení epidemiologický dozor prevence a diagnostika meningokokové infekce." 6. Amireev S.A., Bekshin Zh.M., Muminov T.A. atd. Standardní definice případy a algoritmy opatření pro infekční onemocnění. Praktický průvodce, 2. vydání, aktualizováno. - Almaty, 2014 - 638 s. 7. Karpov I.A., Matveev V.A. Moderní technologie léčba meningokokové infekce v různých fázích lékařské péče. Minsk, 2006. – 12 s. 8. Meningokokové onemocnění. /Ministerstvo zdravotnictví státu Washington, 2015, leden. – 14 hodin 9. Řízení epidemií meningitidy v Africe. Rychlá referenční příručka pro zdravotnické úřady a zdravotnické pracovníky. WHO, Revize 2015. – 34 s. 10. Shopaeva G.A., Duysenova A.K., Utaganov B.K. Algoritmus pro diagnostiku meningitidy různé etiologie. Mezinárodní odborný časopis “Medicine” č. 12/150 2014, 73-76 s.
2. Výběr léků a jejich dávkování je nutné konzultovat s odborníkem. Pouze lékař může předepsat správný lék a jeho dávkování s ohledem na onemocnění a stav těla pacienta.
3. Webové stránky MedElement jsou pouze informačním a referenčním zdrojem. Informace zveřejněné na této stránce by neměly být použity k neoprávněné změně lékařských příkazů.
4. Redaktoři MedElement nejsou zodpovědní za jakékoli zranění osob nebo škody na majetku vyplývající z používání těchto stránek.

A antivirové látky. Pokud se onemocnění stane závažným, mohou být vyžadovány resuscitační postupy.

Dá se meningitida vyléčit nebo ne? Očividně ano. Dále se podíváme na to, jak léčit meningitidu.

Co dělat v případě zjištění?

Průběh onemocnění je často rychlý. Pokud zaznamenáte jeden z příznaků, pak by léčba měla začít co nejdříve. Problém se může stát globálnějším, pokud člověk ztratí vědomí. V tomto případě bude velmi obtížné určit, co v tuto chvíli cítí. Pacient musí být převezen do cévní centrum, kde podstoupí CT a MRI.

Který lékař léčí meningitidu? Pokud nejsou zjištěna žádná porušení, v tomto případě bude oběť poslána do nemocnice. Když má pacient horečku, měl by být odeslán ke specialistovi na infekční onemocnění. V žádném případě ho nenechávejte doma samotného, protože pomoc v takových situacích musí být poskytnuta okamžitě.

Vzhled hemoragické vyrážky je velmi špatný příznak. To naznačuje, že onemocnění je závažné, takže poškození se může rozšířit do všech orgánů.

Důležité!Často se k léčbě takové nemoci lidé obracejí na specialistu na infekční onemocnění, a pokud jsou postiženi, pak na dětského specialistu na infekční onemocnění.

Nyní víte, kdo tuto nemoc léčí.

Základní principy léčby meningitidy

Hlavním principem léčby meningitidy je včasnost. Léčba zánětlivého procesu v mozku se provádí pouze v nemocnici - v tomto případě se onemocnění začíná rozvíjet velmi rychle, což, pokud není léčeno včas, vede ke smrti. Lékař může předepsat antibakteriální léky a širokospektrální léky. Tato volba je způsobena skutečností, že patogen lze identifikovat během odběru.

Antibiotika se podávají intravenózně. Aktivita antibakteriálních léků se určuje individuálně, ale pokud hlavní příznaky zmizely a teplota pacienta je na normální úrovni, budou antibiotika podávána několik dní, aby se výsledek konsolidoval.

Dalším směrem je předepisování steroidů. Hormonální terapie pomůže tělu vyrovnat se s infekcí a normalizovat fungování hypofýzy. Při léčbě se používají diuretika, protože zmírňují otoky. Je však třeba vzít v úvahu, že všechna diuretika odplavují vápník z lidského těla. Poklepání páteře nejen zmírňuje stav, ale také snižuje tlak na mozek.

Jak a čím léčit meningitidu? Existuje několik metod.

Medikamentózní metoda

Nejlepším lékem na meningitidu jsou antibiotika. Spolu s nimi jsou také předepsány antibakteriální látky:

Amikacin (270 RUR).
Levomycetin sukcinát (58 rublů).
Meronem (510 RUR).
Tarivid (300 rublů).
Abaktal (300 rub.).
Maximum (395 RUR).
Oframax (175 RUR).

Mezi antipyretika jsou předepsány následující:

Aspinat (85 rublů).
Maxigan (210 rub.).
Paracetamol (RUR 35).

Kortikosteroidy zahrnují následující léky:

Daxin (350 rub.).
Medrol (170 RUB).

Všechny ceny jsou přibližné. Mohou se lišit v závislosti na regionu a oblasti.

Užívání bylin a ovoce

Rada! Před použitím některého z receptů je důležité poradit se s odborníkem. V procesu užívání alternativní medicíny je člověku poskytnut naprostý klid a chráněn před hlasitými zvuky.

Můžete použít tyto metody:

Strava

Lékař by vám měl říci, že u tohoto onemocnění musíte dodržovat speciální dietu. Bude udržována rovnováhou vitamínů, metabolismu, bílkovin a rovnováhy slané vody. Mezi zakázané produkty patří:

Křen a hořčice.
fazole.
Horké omáčky.
Pohanka, kroupy.
Plnotučné mléko.
Sladké těsto.

Cvičební terapie

Obecná posilovací cvičení vám pomohou rychleji se zotavit a vrátit se do normálního životního rytmu. K cvičební terapii se však musíte uchýlit pouze se souhlasem lékaře - nemusíte se rozhodovat sami.

Fyzioterapie

Fyzioterapie zahrnuje následující léky:

Imunostimulační.
Sedativa.
Tónování.
Iontové korekce.
Diuretika.
Enzymově stimulující.
Hypokoagulační.
Vazodilatátory.

Kdy je nutná operace?

Pokud je meningitida závažná, je nutná operace. Indikace pro chirurgický zákrok jsou následující:

Prudké zvýšení krevního tlaku a srdeční frekvence.
Zvýšená dušnost a plicní edém.
Paralýza dýchacích cest.

Je možné se toho zbavit doma?

Dá se to léčit doma? Meningitida může být léčena pouze tehdy, je-li v rané fázi.

Také doma můžete obnovit zdraví pacienta tím, že mu poskytnete náležitou péči a klid. Během tohoto období je člověku podávána antibiotika a také používá lidové prostředky.

Je důležité dodržovat následující podmínky:

Sledujte odpočinek na lůžku.
Zatemněte místnost, ve které se pacient nachází.
Výživa by měla být vyvážená a hodně pít.

Doba rekonvalescence

Jak dlouho trvá léčba nemoci? To záleží na:

Formy onemocnění.
Celkový stav těla.
Čas, kdy léčba začala.
Individuální citlivost.

ODKAZ! Délka léčby závisí na formě - pokud je závažná, bude trvat déle, než se zotaví.

Možné komplikace a následky

Mohou být reprezentovány takto:

ITS nebo ICE. Vyvíjejí se v důsledku cirkulace endotoxinu v krvi. To vše může vést ke krvácení, zhoršení činnosti a smrti.
Waterhouse-Friderichsenův syndrom. Projevuje se jako nedostatečnost nadledvin, které produkují řadu hormonů. To vše je doprovázeno poklesem krevního tlaku.
Infarkt myokardu. Tato komplikace se vyskytuje u starších lidí.
Otok mozku v důsledku intoxikace a následné zaklínění mozku do páteřního kanálu.
Hluchota v důsledku toxického poškození nervů.

Přečtěte si více o a v samostatných materiálech na webu.

Délka sledování kontaktních pacientů?

Doba pozorování kontaktů je 10 dní. Během této doby se pacient plně zotaví.

Příznaky

Vše je rozděleno na následující:

Syndrom intoxikace.
Kraniocerebrální syndrom.
Meningeální syndrom.

První je syndrom intoxikace. Je způsobena septickými lézemi a výskytem infekce v krvi. Často jsou nemocní lidé velmi slabí a rychle se unaví. Tělesná teplota stoupá na 38 stupňů. Bolesti hlavy, kašel a křehké klouby jsou velmi časté.

Kůže je studená a bledá a chuť k jídlu je výrazně snížena. V prvních dnech imunitní systém s infekcí bojuje, ale poté se již bez pomoci odborného lékaře neobejde. Kraniocerebrální syndrom je druhý.

Vyvíjí se v důsledku intoxikace. Infekční agens se rychle šíří po celém těle a vstupují do krve. Zde útočí na buňky. Toxiny mohou způsobit srážení krve a tvorbu krevních sraženin. Postižena je zejména mozková hmota.

POZORNOST! Zablokování krevních cév vede k tomu, že metabolismus je narušen a tekutina se hromadí v mezibuněčném prostoru a mozkové tkáni.

Kvůli otoku jsou postiženy různé části mozku. Je ovlivněno centrum termoregulace, což vede ke zvýšení tělesné teploty.

Pacient často zvrací, protože tělo nemusí snášet vůni a chuť jídla. Progresivní mozkový edém zvyšuje intrakraniální tlak. To vede k poruchám vědomí a psychomotorické agitaci. Třetí syndrom je meningeální.

Je to způsobeno poruchou cirkulace mozkomíšního moku na pozadí intrakraniálního tlaku. Tekutá a oteklá tkáň dráždí receptory, svaly se stahují a pohyby pacienta se stávají abnormálními. Meningeální syndrom se může projevit následovně:

Tuhost svalů krku.
Gillenovo znamení.
Kernigovo znamení.
Lessageovo znamení.

Závěr

Nyní víte, co to je a jak se s tím zachází. K dosažení dobrého výsledku budete muset vynaložit trochu úsilí. A v žádném případě nezapomeňte na potřebu konzultovat s lékařem, abyste zachránili život pacienta. Jak vidíte, meningitidu lze léčit včasným zásahem. Teď už vás nebude trápit otázka: "Co mám dělat?!"

Pokud chcete konzultovat nebo položit svůj dotaz, můžete tak učinit zcela zdarma v komentářích.

A pokud máte dotaz, který přesahuje rámec tohoto tématu, použijte tlačítko Položit otázku vyšší.