E.A. MARUSHCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, doktor lékařských věd, profesor, A.K. DEMIDOVÁ
Ruská výzkumná lékařská univerzita pojmenovaná po. N.I. Pirogov, Moskva
Metodika ultrazvukového vyšetření žilní trombózy
Článek prezentuje čtyřleté zkušenosti s prováděním ultrazvukových studií žilního průtoku krve (12 394 ambulantních a hospitalizovaných pacientů s akutní žilní patologií Ústřední klinické nemocnice Ruské akademie věd). Na základě rozsáhlého klinického materiálu je nastíněna metodika provádění primárních a dynamických ultrazvukových vyšetření u pacientů při konzervativní léčbě žilní trombózy a při provádění různých metod chirurgické prevence plicní embolie. Zvláštní pozornost je věnována interpretaci výsledků ultrazvuku z hlediska pravděpodobnosti plicní embolie. Jsou analyzovány výsledky aplikace navržené metodologie ultrazvukového výzkumu v praxi multidisciplinární urgentní nemocnice a diagnostického a léčebného centra.
Klíčová slova: ultrazvukové angioscanning, žíla, akutní žilní trombóza, hluboká žilní trombóza, plicní embolie, chirurgická prevence plicní embolie
O Úvodu
Epidemiologie akutní žilní trombózy (AVT) se vyznačuje neuspokojivými údaji: výskyt této patologie ve světě dosahuje ročně 160 lidí na 100 tisíc obyvatel a v Ruské federaci - ne méně než 250 tisíc lidí. Podle M.T. Severinsen (2010) a L.M. Lapie1 (2012), incidence flebotrombózy (PT) v Evropě je ročně 1:1000 a dosahuje 5:1000 u pacientů s traumatem skeletu. Rozsáhlá analýza výskytu hluboké žilní trombózy (DVT) provedená ve Spojených státech v roce 2012 ukázala, že ročně je touto patologií diagnostikováno 300–600 tisíc Američanů a 60–100 tisíc z nich zemře na plicní embolii (PE). . Tyto indikátory jsou způsobeny skutečností, že OVT se vyskytuje u pacientů s širokou škálou patologií a jsou často sekundární a komplikují jakákoli onemocnění nebo chirurgické zákroky.
Například frekvence žilních tromboembolických komplikací (VTEC) u hospitalizovaných (včetně chirurgických) pacientů dosahuje 10–40 %. V.E. Barinov a kol. citujte údaje o výskytu plicní embolie u cestujících v letecké dopravě, která se rovná 0,5–4,8 případů na 1 milion cestujících, přičemž smrtelná plicní embolie způsobuje 18 % úmrtí v letadlech a na letištích. PE je příčinou úmrtí u 5–10 % pacientů v nemocnicích a toto číslo se neustále zvyšuje. Masivní a v důsledku toho letální plicní embolie u některých pacientů je jediným, prvním a posledním projevem OVT. Ve studii L.A. Laberko et al., věnující se studiu plicní embolie u chirurgických pacientů, poskytují údaje o úmrtnosti na VTEC v Evropě: jejich počet převyšuje celkovou úmrtnost na rakovinu prsu, syndrom získané imunodeficience a autonehody a je více než 25krát vyšší než úmrtnost na infekce způsobené Staphylococcus aureus .
Zajímavým faktem je, že 27 až 68 % všech úmrtí na plicní embolii lze potenciálně předejít. Vysoká hodnota ultrazvukové metody v diagnostice OVT je dána její neinvazivitou a senzitivitou a specificitou blížící se 100 %. Fyzikální metody vyšetření pacientů s podezřením na OVT umožňují stanovit správnou diagnózu pouze v typických případech onemocnění a frekvence diagnostických chyb dosahuje 50 %. Ultrazvukový diagnostik má tedy šanci 50/50 ověřit nebo vyloučit OVT.
Instrumentální diagnostika OVT je jedním z naléhavých úkolů z hlediska vizuálního posouzení substrátu onemocnění, neboť na získaných datech závisí stanovení angiochirurgické taktiky, a pokud je nutná chirurgická prevence plicní embolie, volba její metody. závisí. Provedení dynamiky
Ultrazvuk je nezbytný jak při konzervativní léčbě OVT k posouzení vznikajících změn v postiženém žilním řečišti, tak v pooperačním období.
Sonografové jsou v popředí vizuálního hodnocení OVT. Ultrazvuk je u této kategorie pacientů metodou volby, která diktuje nutnost nejen detekovat OVT, ale také správně popsat a interpretovat všechny možné charakteristiky tohoto patologického stavu. Účelem této práce bylo standardizovat metodiku provádění ultrazvukového vyšetření během OVT s cílem minimalizovat možné diagnostické chyby a maximalizovat přizpůsobení potřebám klinických lékařů, kteří určují taktiku léčby.
O materiálech
V Ústřední klinické nemocnici Ruské akademie bylo v období od října 2011 do října 2015 provedeno 12 068 primárních ultrazvukových vyšetření krevního toku dolní duté žíly a 326 horní duté žíly (celkem 12 394 ultrazvukových snímků). věd (CDB RAS, Moskva). Je důležité zdůraznit, že Ústřední klinická nemocnice Ruské akademie věd cíleně nepřijímá akutní žilní patologii prostřednictvím kanálu „ambulance“. Z 12 394 studií bylo provedeno 3 181 na ambulantních pacientech diagnostického a léčebného centra, 9 213 na hospitalizovaných pacientech pro podezření na akutní žilní patologii nebo pro profylaktické účely u pacientů s rizikem žilních tromboembolických komplikací, jakož i pro indikaci jako předoperační příprava. OVT byly diagnostikovány u 652 hospitalizovaných pacientů (7 %) a 86 ambulantních pacientů (2,7 %)
(celkem 738 lidí, tedy 6 %). Z toho lokalizace OVT v řečišti dolní duté žíly byla zjištěna u 706 (95 %), v řečišti horní duté žíly - u 32 pacientů (5 %). Cévní ultrazvuk byl proveden na přístrojích: Voluson E8 Expert (GE HC, USA) pomocí multifrekvenčních konvexních (2,0-5,5 MHz) a lineárních (5-13 MHz) senzorů v následujících režimech: B-mód, barevné dopplerovské mapování , silové dopplerovské mapování, mód pulzní vlny a mód sub-pplerovského zobrazení krevního toku (B-flow); Logiq E9 Expert (GE HC, USA) s podobnou sadou senzorů a programů plus vysoce kvalitní režim ultrazvukové elastografie.
O metodice
Prvním úkolem při provádění ultrazvuku je zjištění substrátu onemocnění – samotné žilní trombózy. OVT se vyznačují individuální a často mozaikovitou anatomickou lokalizací v řečišti vena cava. Proto je nutné podrobně a vícepolohově vyšetřit nejen povrchová a hluboká lůžka obou dolních (případně horních) končetin, ale i iliokavální segment včetně renálních žil. Před provedením ultrazvuku je nutné se seznámit s dostupnými údaji z anamnézy pacienta, což v některých případech pomůže upřesnit vyhledávání a navrhnout atypické zdroje vzniku OVT. Vždy byste měli mít na paměti existující pravděpodobnost bilaterálního a/nebo multifokálního trombotického procesu podél žilního řečiště. Informativnost a hodnota ultrazvuku pro angiochirurgy není spojena ani tak s faktem ověření OVT, ale s interpretací získaných výsledků a jejich rozkladem.
Talizace. Na základě ultrazvukového závěru, prezentovaného jako „neokluzivní trombóza společné stehenní žíly“, tak angiochirurg kromě potvrzení skutečnosti OVT nedostává žádné další informace, a tudíž nemůže blíže určit další taktiku. . Proto musí být v protokolu ultrazvuku identifikovaná OVT nutně doprovázena všemi jejími charakteristikami (hranice, povaha, zdroj, rozsah, délka flotace, vztah k anatomickým orientačním bodům atd.). Na závěr ultrazvuku by měla následovat interpretace výsledků zaměřená na další stanovení taktiky lékařem. Termíny „iliokavální“ a „iliofemorální“ jsou rovněž klinické, nikoli ultrazvukové.
O primárním ultrazvuku
Hlavní technikou pro ověření OVT během ultrazvuku je komprese zájmové zóny (fragmentu vizualizované cévy) senzorem. Je třeba poznamenat, že kompresní síla musí být dostatečná, zejména při vyšetření hlubokého lůžka, aby se zabránilo získání falešně pozitivních informací o přítomnosti trombotických hmot tam, kde žádné nejsou. Čistá céva, která nemá patologické nitrožilní inkluze, obsahující pouze tekutou krev, podstoupí při stlačení úplnou kompresi, její lumen „zmizí“. Pokud jsou v lumen trombotické hmoty (druhé mohou mít různou strukturu a hustotu), nebude možné lumen zcela stlačit, což lze potvrdit stlačením nezměněné kontralaterální žíly na podobné úrovni. Trombovaná céva má ve srovnání s volnou kontralaterální větší průměr a její barvení v barevném režimu
komerční dopplerovské mapování (DCM) bude přinejmenším nerovnoměrné nebo bude zcela chybět.
Studium iliokaválního segmentu se provádí nízkofrekvenčním konvexním senzorem, v některých případech je však u pacientů s nízkou tělesnou hmotností možné použít vysokofrekvenční lineární senzory. U obézních pacientů s těžkou plynatostí, stejně jako v přítomnosti adhezivního onemocnění po chirurgických zákrocích, bude vizualizace iliokaválního segmentu značně obtížná. Užívání léků, které tlumí a omezují projevy tvorby plynů, stejně jako čistící klystýry, zlepšuje podmínky vizualizace jen nepatrně a navíc vyžaduje čas navíc nebo může být zcela kontraindikováno u pacientů s podezřením na OVT neokluzivního charakteru. Použití pomocných režimů, jako je tok barev, v těchto případech nesnižuje riziko diagnostických chyb. Například při neokluzivní lokální trombóze zevní ilické žíly u obézního pacienta může být lumen cévy v režimu CD zcela obarven a není možné žílu komprimovat. Ke studiu žil pánve a některých fragmentů kyčelních žil při špatné vizualizaci z transabdominálního přístupu je možné použít intrakavitární senzory (transvaginální nebo transrektální ultrazvuk). Při studiu hlubokého žilního řečiště dolních končetin u obézních pacientů, stejně jako při přítomnosti lymfostázy, kdy hloubka průniku ultrazvukového paprsku z lineárního vysokofrekvenčního snímače je nedostatečná, je nutné použít nízko- frekvence konvexní jedna. V tomto případě je možné určit
hranice trombózy, ale kvalita zobrazení skutečného vrcholu trombu v B-módu nebude důležitá. Pokud je špatná vizualizace horní hranice a povahy trombózy nebo žilního segmentu jako takového, není třeba tyto charakteristiky uvádět na závěr, pamatujte na hlavní pravidlo ultrazvukového lékaře: nepopisujte, co jste neviděli nebo špatně viděl. V tomto případě je vhodné poznamenat, že získání těchto informací pomocí ultrazvuku v době vyšetření není z technických důvodů možné. Je třeba si uvědomit, že ultrazvuk jako technika má svá omezení a nedostatek jasné vizualizace horní hranice a povahy trombózy je důvodem k použití jiných výzkumných metod.
V některých případech napomáhá vizualizaci horní hranice a charakteru trombózy Valsalviho test (namáhání pacienta za účelem vytvoření retrográdního průtoku krve ve zkoumané cévě, při kterém se zvětší průměr žíly a popř. bude viditelná flotace trombu) a distální kompresní test (stlačení lumen žíly nad úroveň trombózy, při kterém se také zvětší průměr cévy, což zlepší vizuální hodnocení). Obrázek 1 ukazuje okamžik výskytu retrográdního průtoku krve v mozkové žíle během Valsalviho manévru, v důsledku čehož plovoucí trombus, omývaný ze všech stran průtokem krve, zaujal centrální polohu vzhledem k ose cévy . Valsalviho manévr, stejně jako distální kompresní test, je třeba používat opatrně, protože v případě embolické trombózy mohou vyprovokovat PE. Ve vztahu k OVT má právě B-mód největší diagnostickou hodnotu. S dobrou vizualizací, jeden se-
stupnice pro podrobný popis všech charakteristik OHT. Zbývající režimy (CDC, energetické mapování (EC), B-A^, elastografie) jsou pomocné. Kromě toho jsou další režimy do určité míry vlastní artefaktům, které mohou lékaře zmást. Mezi takové artefakty patří fenomén „zaplavení“ lumen v režimu CD s neokluzivní trombózou nebo naopak úplná absence zabarvení lumenu zjevně viditelné cévy. Je malá šance diagnostikovat trombózu, která není rozpoznána v B-režimu pouze pomocí pomocných. Při sestavování ultrazvukové zprávy byste se také neměli zcela spoléhat na data získaná pouze doplňkovými režimy.
Výše bylo zmíněno, že pro kompetentní konstrukci ultrazvukového závěru nestačí pouhý fakt detekce trombotických hmot v lumen žíly. Závěr by měl obsahovat informace o povaze trombózy, jejím zdroji, hranici ve vztahu k ultrazvuku a anatomickým orientačním bodům a – v případě plovoucí trombózy – individuální charakteristiku její potenciální embologenity. Detailní posouzení uvedených parametrů nám umožňuje stanovit indikace konzervativní léčby nebo chirurgické prevence plicní embolie včetně volby jejího typu.
Okluzivní OVT a neokluzivní OVT parietálního charakteru, fixované ke stěnám cévy zcela nebo jednostranně, mají nízký stupeň embologenity a jsou zpravidla léčeny konzervativně. Plovoucí trombus je trombus, který má jeden fixační bod a je obklopen průtokem krve ze všech stran. Tento
OBRÁZEK 1. Použití Valsalviho manévru ke zlepšení vizualizace plovoucí hlavice trombu v B-módu (společná femorální žíla v projekci safenofemorální junkce)
1 - retrográdní průtok krve v společné stehenní žíle při namáhání s efektem „spontánního kontrastu“; 2 - lumen společné femorální žíly; 3 - plovoucí trombus; 4 - safeno-femorální anastomóza
OBRÁZEK 2. Plovoucí tromby s různým stupněm embologenity (nahoře - trombus s nízkým rizikem PE, dole - trombus s vysokým rizikem PE)
klasická definice FT. U různých pacientů s plovoucí trombózou však i při stejné délce flotace bude stupeň embologenity různý, a proto musí být stanoven individuálně v reálném čase. Tedy u plovoucího trombu s krátkou délkou těla a lokalizací v povrchové femorální žíle bude embologenita poměrně nízká. Dlouhý plovoucí trombus, který má vzhled „červa“ a nachází se v lumen společné femorální žíly a výše, má větší riziko embolie (obr. 2). Níže se budeme podrobněji zabývat charakteristikami plovoucí hlavy trombu z hlediska určení jeho embolického nebezpečí.
Potřeba měřit flotační délku je zpravidla nepochybná, stejně jako skutečnost, že čím větší je získaná hodnota, tím horší je prognóza z hlediska možné fragmentace trombu. Tloušťka hrdla trombu a jeho poměr k délce plovoucí hlavice, jakož i amplituda a typ oscilačních (plovoucích) pohybů hlavice v lumen žíly charakterizují elastické deformační síly působící na trombus. , což vede k oddělení. Echo-
Genita a struktura trombu také poskytuje informaci o pravděpodobnosti fragmentace: čím nižší je echogenita a čím je struktura trombu méně homogenní, tím vyšší je pravděpodobnost jeho fragmentace. Pro stanovení stupně potenciální embologenity je kromě charakteristiky hrotu plovoucího trombu důležitá horní hranice trombu (zóna, kde céva začíná být zcela stlačována a již neobsahuje trombotické hmoty) a její zdroj. Čím vyšší je práh trombózy, tím vyšší je rychlost průtoku krve. Čím více je anastomóz žilních segmentů, tím více „vyplavujících“ turbulentních toků je. Čím blíže je umístění hlavice trombu k přirozeným ohybům končetiny (třísla, koleno), tím vyšší je pravděpodobnost trvalé komprese lumen obsahujícího trombus. Při charakterizaci zdroje trombózy je třeba mít na paměti, že typická OVT „vychází“ z malých svalových větví, které vedou ke vzniku mediální skupiny surálních žil, a postupuje zdola nahoru, šíří se do podkolenní (PF) a poté do podkolenní. povrchní femorální (SFE), společná femorální žíla (CFV) a vyšší. Typický
tromboflebitida se tvoří v dilatovaných velkých safénových (GSV) a malých safénových (SSV) žilách.
Definování a popis typického OVT pomocí ultrazvuku nečiní žádné potíže. Trombus s atypickým zdrojem v některých případech zůstává nediagnostikován a právě atypické trombózy jsou nejvíce embolické. Zdroje atypické DVT mohou být: hluboké femorální žíly (DFE), pánevní žíly, místa vpichu omamných látek (tzv. kožní vaskulární píštěl), místo žilního katétru a samotného katétru, renální žíly, nádorová invaze, gonádové žíly , jaterní žíly , stejně jako přechod trombózy do hlubokých žil přes anastomózu a komunikanty postižených safén (obr. 3). Nejčastěji jsou atypické trombózy plovoucího charakteru se slabou fixací v krku a jsou lokalizovány ve femorálním a iliokaválním segmentu. Intervenční OVT (postinjekční a postkatétrové) se tvoří v místě poškození (alterace) cévy, která je zároveň jediným místem fixace krevní sraženiny. Intervenční trombóza je často lokální
nal, neboli segmentální, tj. určují se pouze v jednom žilním segmentu (obvykle žilní segment), přičemž hluboké žíly nad a pod trombem jsou průchodné. Další skupinou atypických OVT jsou kombinované hluboké a povrchové žilní trombózy. Mezi nimi lze podle ultrazvukového snímku rozlišit 3 možnosti: 1. Ascendentní tromboflebitida v povodí GSV a trombóza mediální skupiny (nejčastěji) v. suralis (vzniká průchodem trombu z povrchových žil přes trombózované perforující žíly).
2 Ascendentní tromboflebitida v povodí GSV a/nebo SVC s přechodem do systému hlubokých žil v místě anastomózy trupů (safén-femorální, safeno-popliteální flebotrombóza).
3 Různé kombinace výše uvedených možností až po trombózu OBV s několika plovoucími hlavicemi. Například ascendentní tromboflebitida v povodí GSV s přechodem do SVV v místě safenofemorální junkce (SFJ) plus trombóza SVV s progresí trombózy z hlubokých žil nohy přes průchod trombu z povrchových žil přes trombózované perforátory (obr. 4). Pravděpodobnost vývoje kombinace
Přítomnost trombózy povrchového a hlubokého žilního systému a bilaterální FT opět potvrzuje nutnost provedení kompletního ultrazvukového vyšetření žilního krevního řečiště systému dolní duté žíly v průběhu primárních i dynamických studií.
Mezi atypické trombózy patří i OVT, komplikující průběh onkologických onemocnění (neobvyklá není trombóza ledvinových žil s přechodem do vena cava inferior). Dalším atypickým zdrojem jsou hluboké stehenní žíly, které jsou nejčastěji postiženy při operacích kyčelního kloubu, a také pánevní žíly, ve kterých dochází k trombóze u řady onemocnění orgánů této oblasti. Nejzákeřnější variantou atypické trombózy je trombóza in situ. Jedná se o variantu lokální segmentální trombózy bez zjevného zdroje. Místem tvorby trombu jsou v těchto případech zpravidla chlopenní sinusy s nízkou rychlostí průtoku krve v této oblasti. Často se tromby in situ vyskytují v ilických nebo venózních žilách a ve většině případů jsou diagnostikovány až po plicní embolii pomocí zobrazovacích metod druhého řádu (počítačová tomografie).
fyzikální flebografie, angiografie) nebo nejsou vůbec diagnostikovány, čímž jsou zdrojem „PE bez zdroje“, zcela se oddělují od cévní stěny a nezanechávají žádný substrát v lumen žíly.
Popis mozaikové nebo bilaterální OVT by měl obsahovat podrobné informace o obou dolních končetinách a o všech segmentech léze zvlášť. Hodnocení potenciálního embolického rizika plovoucího trombu se provádí pomocí kumulativní analýzy jeho charakteristik. Pro usnadnění tohoto procesu je každému z kritérií pro plovoucí hlavu trombu přiřazen 1 nebo 0 podmíněných bodů podle schématu popsaného níže (tabulka 1). Výsledné celkové skóre poskytuje přesnější indikaci potenciální PE. Práce podle tohoto schématu vám umožní vyhnout se opomenutím při hodnocení jednoho nebo několika kritérií, a tím nejen standardizovat ultrazvukovou techniku, ale také zlepšit její účinnost. Při diagnostice pacienta s OVT s vysokým rizikem PE je nutné pochopit, že bude pravděpodobně indikován k tomu či onomu typu chirurgické prevence této komplikace. Hlavní provoz pro OVT na
OBRÁZEK 3. Různé zdroje atypické trombózy (projekce safenofemorální junkce společné femorální žíly)
1 - zdroj - femorální katétr; 2 - zdroj - kožní cévní píštěl (narkomani); 3 - zdroj - velká saféna; 4 - zdroj - hluboká femorální žíla; 5 - zdroj - povrchová femorální žíla
TABULKA 1. Stanovení potenciálního stupně embologenity plovoucí flebotrombózy
Kritéria USA Interpretace kritérií USA Body
Flebohemodynamika v lokalizační zóně plovoucí hlavy Aktivní 1
Trombusová „výstupní“ zóna Atypická trombóza 1
Typická trombóza 0
Poměr šířky krku k flotační délce (v mm, koeficient) Méně než 1,0 1
Větší nebo rovno 1,0 0
Flotace s tichým dýcháním Ano 1
Pružinový efekt při Valsalvově manévru Ano 1
Flotační délka Více než 30 mm 1
Méně než 30 mm 0
Struktura plovoucí hlavy Heterogenní, nízká echogenita, s obrysovými defekty nebo natrženým vrcholem 1
Homogenní, zvýšená echogenita 0
Dynamika trombózy se zvyšuje Negativní 1
Chybí nebo minimálně 0
Poznámka. Vyhodnocení získaných dat. 0-1 bod - nízký stupeň potenciální embologenity. 2 body - průměrný stupeň potenciální embologenity. 3-4 body - vysoký stupeň potenciální embologenity. Více než 4 body – extrémně vysoký stupeň potenciální embologenity.
na úrovni samotných dolních končetin je podvázání PBB. Nezbytnou podmínkou pro provedení této intervence je zjištění skutečnosti průchodnosti hluboké žilní žíly a také horní hranice trombózy. Pokud se tedy plovoucí hlavice přesune z SPV do SBV, bude nutná trombektomie z SBV. V tomto případě bude velmi důležitá informace o délce flotace a anatomickém mezníku umístění vrcholu trombu (například vzhledem k tříselné rýze, SPS, anastomóze SPV s distálním GV). V případě přechodu trombózy výrazně nad úroveň tříselné rýhy je pravděpodobná ligace zevní kyčelní žíly (Eiliac véna), pro kterou je také nutné získat informaci o anatomickém mezníku horního okraje.
trombóza (například její vztah k anastomóze s vnitřní ilickou žílou (SVC) nebo její vzdálenost od tříselného záhybu) a průchodnost SVC. Všechny tyto informace by měly být obsaženy v popisné části protokolu o ultrazvuku.
Při lokalizaci embolicky nebezpečné VVT v iliokaválním segmentu se nejčastěji provádí implantace filtru vena cava nebo plikace dolní duté žíly (IVC). Vena cava filtr nebo plikační zóna by měla být umístěna pod otvory ledvin
OBRÁZEK 5. Horní hranice ascendentní tromboflebitidy velké safény
1 - lumen společné stehenní kosti
2 - trombus v lumen velké safény; šipka - vzdálenost k safeno-femorální anastomóze
žíly, aby se vyloučily poruchy venózního odtoku renálními žilami v případě uzavření lumen IVC distálně od této oblasti. Kromě toho je nutné posoudit průchodnost samotných ledvinových žil, jakož i hluboké řečiště kontralaterální strany a žil systému horní duté žíly, protože přes tyto žíly, pokud je průchodnost, bude zajištěn přístup k intervenci . Je také nutné uvést vzdálenost od vrcholu trombu k nejbližší ledvinové žíle, protože filtry vena cava jsou různých typů a liší se od sebe alespoň svou velikostí. Pro stejné účely je nutné uvést průměr IVC při nádechu a výdechu. Při lokalizaci plovoucí hlavice trombu nad ústím ledvinových žil je nutné určit, kde přesně ve vztahu k ústí ledvinových žil trombóza mění svůj charakter z okluzivního nebo parietálního na skutečně plovoucí, a změřit délku flotace. Pokud flotace začíná pod ústími renálních žil, je možné provést endovaskulární trombektomii z IVC. U ascendentní tromboflebitidy je nutné indikovat horní hranici trombózy ve vztahu k anatomickým orientačním bodům (například vzdálenost k SPS, obr. 5), dále přítomnost a průměr horních přítoků GSV. (v některých případech s výraznou varikózní transformací horních přítoků je jejich průměr větší než průměr kmene GSV, což může vést k podvázání nesprávné cévy). Důležité je také konstatovat, že lumen hlubokých cév (BV, GV, PBB) je intaktní, s vyloučením možnosti kombinované trombózy. Indikace k chirurgickému zákroku jsou zpravidla uvedeny, když se trombóza přesune do stehna. Je třeba připomenout, že u ascendentní tromboflebitidy je skutečný limit trombózy prakticky
technicky vždy nad klinickou zónou hyperémie! V případě tromboflebitidy GSV s přechodem trombu do lumen SVV (kombinovaná safenofemorální flebotrombóza) je třeba pamatovat na nutnost provedení venotomie a trombektomie z SVV, která bude vyžadovat informaci o délce trvání plovoucí hlavice trombu v lumen SVV a anatomický mezník lokalizace jeho apexu v hlubokém lůžku . V některých případech bude při současné trombóze nutné provést současnou ligaci SSV a ligaci GSV, případně v kombinaci s trombektomií. V těchto případech je nutné podrobně informovat o hlubokém a povrchovém lůžku zvlášť: o tromboflebitidě (trombóza povrchových žil s přechodem do hlubokého lůžka nebo bez něj a ve vztahu k anatomickým orientačním bodům) a o flebotrombóze (hluboká žilní trombóza, též ve vztahu k anatomickým orientačním bodům) podle výše popsaných algoritmů.
O opakovaných ultrazvukech
Ultrazvuková dynamika OVT při konzervativní léčbě je interpretována jako pozitivní při snížení délky flotace a/nebo úrovně trombózy, stejně jako při výskytu známek rekanalizace. Dalším pozitivním aspektem je zvýšená echogenita a homogenita trombotických hmot a absence plovoucích pohybů. Negativní dynamika je registrace reverzních procesů. Ultrazvuková dynamika OVT v pooperačním období je interpretována jako pozitivní při absenci trombotických hmot nad úrovní ligace hlubokých žil a za přítomnosti známek rekanalizace trombotických hmot pod místem ligace; s konzervovanou krví
protékají žilami nad úrovní podvazu. Ultrazvuková dynamika je interpretována jako negativní při přítomnosti trombotických hmot nad místem podvazu hluboké žíly, při poškození hluboké žíly nebo výskytu oboustranné flebotrombózy.
Na základě dynamických ultrazvukových dat včetně stupně rekanalizace trombotických hmot v pooperačním období (i při konzervativní léčbě) je hodnocena účinnost antikoagulační terapie a upravovány dávky léků. Při provádění ultrazvuku po operaci je třeba pamatovat na možnost progrese trombózy. Největší riziko této komplikace nastává v situaci, kdy byla kromě ligace SPV provedena i trombektomie z SPV. Jak trombóza postupuje, „čerstvé“ trombotické hmoty se nacházejí nad místem podvázání žíly. Zdrojem může být GBV, samotné místo podvázání nebo místo trombektomie. Důvodem progrese trombózy může být neadekvátní antikoagulační léčba a/nebo technické chyby při chirurgickém zákroku (např. při podvázání žíly nad anastomózou GBV – tato situace není interpretována jako podvázání SBV, ale jako podvázání SBV).
V případě ascendentní tromboflebitidy GSV lze provést ligaci GSV v anastomóze s GSV nebo ostiální resekci GSV. Možným nálezem při technických chybách při provádění operace může být reziduální pahýl GSV, často do něj ústící horní přítoky nebo přítomnost trombózy pahýlu. Pokud je zde zbytkový pahýl, nachází se tzv. pahýl. „Druhé ucho Mickeyho Mouse“, tj. při příčném skenování, jsou určeny 3 mezery v projekci třísel
TABULKA 2. Snížení úmrtnosti na plicní embolii
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Ošetřováno 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626
Zemřel 119 132 110 128 143 105 61
Zemřel na plicní embolii b 12 11 0 4 3 3
céva: společná stehenní tepna, do ní ústí GSV a pahýl GSV. Pahýl GSV, zejména pokud jsou do něj přitékající horní přítoky zachovány, může sloužit jako zdroj progrese trombózy s přechodem do SV. Dalším zjištěním může být konstatování skutečného neprovedení operace. To je možné v případě ligace nebo resekce nikoli samotného kmene GSV, ale jednoho z jeho velkých varikózně transformovaných přítoků. Tento ultrazvukový obraz by měl být odlišen od samostatného horního přítoku proudícího do GSV nebo od zdvojení kmene GSV. Při současném provádění ostiální resekce GSV a ligaci SSV (s nebo bez trombektomie z SSV) pro kombinovanou trombózu je při pooperačním ultrazvuku lokalizován průtok krve podél SSV, vycházející pouze z GSV. Přítomnost dalších toků v tomto případě může znamenat technické chyby v provozu.
Filtr vena cava je umístěn ve formě jasných hyperechogenních signálů, různého tvaru, v závislosti na typu filtru: deštník nebo spirála. Přítomnost čistého průtoku krve v projekci filtru vena cava, který při barevné cirkulaci zabírá celý lumen žíly, ukazuje na jeho úplnou průchodnost. V B-módu je úplná průchodnost filtru charakterizována absencí trombotických hmot v něm, které mají vzhled echopozitivních fragmentů.
Existují 3 typy trombotických lézí filtru vena cava. 1. Filtrační embolie v důsledku oddělení plovoucí hlavice trombu (v závislosti na velikosti okluzní hlavice může být úplná nebo neúplná, s úplným uzavřením lumen nebo s přítomností parietálního průtoku krve).
2. Klíčení filtru v důsledku progrese iliofemorální trombózy. V tomto případě je také nutné zhodnotit bezpečnost nebo nepřítomnost průtoku krve v dolní duté žíle.
3. Filtrační trombóza jako nový zdroj tvorby trombu (filtr duté žíly je cizí těleso a může sám o sobě sloužit jako nitrožilní matrice pro tvorbu trombu).
Extrémně vzácná, izolovaná pozorování jsou případy migrace filtru vena cava nad stanovenou polohu a progrese trombózy nad úroveň renálních žil přes filtr (ten je ztížen průtokem krve z renálních žil). V druhém případě je nutné stanovit anatomické mezníky horní hranice trombózy již nad hladinou filtru, zjistit její povahu, přítomnost nebo nepřítomnost flotace a změřit její délku, tj. popsat všechny charakteristiky, které jsou popsány během počáteční studie.
U pacientů s implantovaným filtrem vena cava nebo IVC plikací je třeba věnovat pozornost přítomnosti nebo nepřítomnosti retroperitoneálního hematomu a také volné tekutiny v dutině břišní.
Pokud byl pacientovi implantován vena cava filtr snímatelné konstrukce, pak nezbytnou podmínkou pro jeho odstranění bude kombinace dvou faktorů stanovených ultrazvukem: nepřítomnost fragmentů trombotických hmot ve filtru a nepřítomnost embolicko-nebezpečných tromby v řečišti dolní duté žíly. Může mě mít-
sto variant průběhu plovoucí PT, kdy ve filtru nedochází k embolii: hlava neodchází, ale zůstává několik dní na své úrovni a udržuje hrozbu oddělení; Navíc časem dochází vlivem antikoagulační terapie k jeho lýze „in situ“. To je stejný případ, kdy je dutý filtr odstraněn, aniž by splnil svůj zamýšlený účel.
0 Ultrazvuk pro OVT systému horní duté žíly
Ve většině případů jsou OVT horních končetin okluzivní povahy a nejsou embolické. S plovoucím charakterem FT řečiště horní duté žíly se autoři nesetkali u žádného pacienta. Lůžko horní duté žíly je dobře přístupné pro ultrazvuk. Obtíže mohou nastat pouze při vizualizaci některých fragmentů podklíčkových žil. Zde, stejně jako při studiu iliokaválního segmentu, je možné použít konvexní nízkofrekvenční snímač a také použití pomocných režimů. Hlavními informacemi, které jsou vyžadovány od lékaře ultrazvukové diagnostiky, je ověření OVT povrchového nebo hlubokého lůžka, případně jejich kombinované léze, a dále popis okluzivní nebo parietální povahy trombózy, protože trombóza povrchového a hlubokého lůžka má odlišnou konzervativní léčbu. Zvláště důležitým se stává ultrazvuk
při podezření na OVT řečiště horní duté žíly u pacientů s přítomností nitrožilních katétrů (kubitálních, podklíčkových). Při okluzivní trombóze žilního segmentu nesoucího katétr je indikováno jeho odstranění a při atypické neokluzivní trombóze katétru, kdy trombotické hmoty lokalizované na katétru plavou v lumen, je pravděpodobné provedení venotomie. s trombektomií a odstraněním katétru. Samotný fakt diagnostikování katetrizační trombózy jako pravděpodobného zdroje angiosepse může poskytnout další informace ve vztahu k
s ohledem na závažnost stavu pacienta a další taktiku jeho zvládání.
O závěru
Ultrazvuk žilního průtoku krve je povinnou studií jak pro účely primární diagnostiky OVT, tak v průběhu celé nemocniční fáze léčby pacienta. Širší zavedení ultrazvuku pro preventivní účely s přihlédnutím k rizikům žilních tromboembolických komplikací u relevantních kategorií pacientů minimalizuje vznik obou
moje plicní embolie a v důsledku toho smrt. Metodika provádění ultrazvuku žilního průtoku krve uvedená v článku v kombinaci s vysokou frekvencí samotné studie, stejně jako aktivní implementace endovaskulárních metod chirurgické prevence PE (používané v Ústřední klinické nemocnici Ruské akademie vědy od roku 2012), vedlo k výraznému poklesu úmrtnosti na PE, což odráží tabulka 2 (2015 - údaje v době odevzdání článku do redakce k začátku října).
PRAMENY
1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Akutní trombóza hlavních žil. Směrnice. M.: RGMU, 2005. 23 s.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Rozdíly ve výskytu žilního tromboembolismu související s tělesnou výškou a pohlavím: Dánská následná studie. Eur. J. Intern. Med., 2010, 21(4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Symptomatická hluboká žilní trombóza v nemocnici a plicní embolie po artroplastice kyčle a kolena u pacientů, kteří dostávají doporučenou profylaxi: systematický přehled. JAMA, 2012, 307 (3): 294-303.
4. Hluboká žilní trombóza/plicní embolie (DVT/PE). Centra pro kontrolu a prevenci nemocí. 8. června 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuzněcov N.A. Trombóza cestujících letadlem: rizikové faktory, charakteristika léze a přístupy k prevenci. Flebologie, 2011, 1: 7-12.
6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Epidemiologie žilního tromboembolismu u rizikových chirurgických pacientů a role sinus sural v iniciaci trombotického procesu. Chirurgie, 2013, 6: 38-43.
7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Ultrazvuková diagnostika intervenční flebotrombózy systému vena cava inferior. Ultrazvuk a funkční diagnostika, 2011, 4: 26-36.
8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Vlastnosti ultrazvukové diagnostiky akutní žilní trombózy v multidisciplinární nemocnici. Ultrazvuk a funkční diagnostika, 2010, 5: 64-72.
9. Pokrovskij A.V. Klinická angiologie. M.: Medicína. 2: 752-788.
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Soulad s doporučením profylaxe žilního tromboembolismu: pilotní studie tabulek rozšířené medikace. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.
11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Žilní trombóza jako nezávislý prediktor smrti. Materiály 5. petrohradského venózního fóra. Petrohrad, 7. prosince 2012: 3.-6.
12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Moderní metody ultrazvukové diagnostiky žilní trombózy systému dolní duté žíly. Ambulantní chirurgie, 2014, 3-4: 38-47.
13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Prediktory rozvoje žilních tromboembolických komplikací u vysoce rizikových operovaných pacientů. Flebologie, 2014, 1: 21-30.
14. Shishkevich A.N. Endovaskulární prevence plicní embolie. Abstrakt disertační práce. Ph.D. Miláček. Sci. Petrohrad, Vojenská lékařská akademie pojmenovaná po. CM. Kirova, 2006: 21.
15. Kulikov V.P. Ultrazvuková diagnostika cévních onemocnění. M.: Strom, 2007. 512 s.
16. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Ultrazvuková flebologie. M.: Eniki, 2005. 176 s.
17. Eftychiou V. Klinická diagnostika a léčba pacienta s hlubokou žilní tromboembolií a akutní plicní embolií. Nurse Pract., 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.
18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Optimalizace diagnostické strategie pro podezření na hlubokou žilní trombózu v primární péči. Thromb Haemost., 2010, 3: 105-111.
19. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Komrakov V.E., Zhdanova O.A., Gorbenko M.Yu. Ultrazvukové vyšetření jako základ pro stanovení angiochirurgické taktiky v urgentní flebologii. Ambulantní chirurgie, materiály IV kongresu ambulantních chirurgů Ruské federace (24.-25. listopadu 2011, Moskva), 3-4 (43-44): 59-61.
20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Muta-ev M.M., Zhdanova O.A. Ultrazvukové monitorování stavu žilního průtoku krve při chirurgické prevenci plicní embolie. Všeobecné lékařství, 2013, 4: 61-68.
21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. Dynamika ultrazvuku při akutní žilní trombóze systému dolní duté žíly. Medical Imaging 2011, 6: 118-126.
22. Čurikov D.A. Principy ultrazvukové diagnostiky hluboké žilní trombózy. Flebologie, 2007, 1: 18-27.
23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Ultrazvuková diagnostika atypické žilní trombózy v systému vena cava inferior jako jedna z metod diferenciální diagnostiky plicní embolie z nejasného zdroje. Ruský lékařský časopis, 2013, 3: 33-36.
PARKINA M.I., MAKHROV V.V., SHCHAPOV V.V., VEDYASHKINA O.S.
ULTRAZVUKOVÁ DIAGNOSTIKA AKUTNÍ ŽILNÍ TROMBÓZY
DOLNÍ KONČETINA Abstrakt. Článek pojednává o výsledcích ultrazvukové diagnostiky akutní žilní trombózy dolních končetin u 334 pacientů. U 32 % pacientů byly zjištěny masivní krevní sraženiny na dutém filtru po jeho implantaci u 17 % pacientů byly nalezeny plovoucí krevní sraženiny pod místem plikace žíly, což potvrzuje nutnost urgentní chirurgické prevence plicní embolie a u 17 % pacientů byly zjištěny plovoucí krevní sraženiny. jeho vysoká účinnost.
Klíčová slova: sonografie, dopplerografie, žilní trombóza, trombus, vena cava filtr, žíly dolních končetin.
PARKIN M.I., MAKHROV V.V., SHCHAPOV V.V., VEDYASHKINA O.S.
ULTRAZVUKOVÁ DIAGNOSTIKA AKUTNÍ ŽILNÍ TROMBÓZY DOLNÍCH KONČETIN
Abstraktní. Článek se zabývá výsledky ultrazvukové diagnostiky akutní žilní trombózy dolních končetin u 334 pacientů. 32 % pacientů vykazovalo po implantaci masivní krevní sraženiny na cava filtru. 17 % pacientů vykazovalo plovoucí sraženiny pod plikací žíly. Ultrazvuková diagnostika potvrzuje nutnost urgentní chirurgické profylaxe plicní embolie a její vysokou účinnost.
Klíčová slova: ultrazvuk, Doppler, krevní sraženina, žilní trombóza, cava-filtr, žíly dolních končetin.
Úvod. Akutní žilní trombóza dolních končetin je jedním z nejdůležitějších problémů klinické flebologie z hlediska praktického i vědeckého významu. Flebotrombóza je v populaci extrémně častá, konzervativní léčba není dostatečně účinná a míra dočasné a trvalé invalidity je vysoká. Často je klinický obraz vymazán a prvním příznakem žilní trombózy je plicní embolie (PE), která je jednou z hlavních příčin pooperační mortality. V tomto ohledu je velmi důležitá včasná diagnostika embologenních stavů pomocí dostupných a neinvazivních metod. CDS dolních končetin tato kritéria splňuje, i když není mnoho prací věnovaných studiu echosemiotiky plovoucích trombů. Dosud neexistuje společný názor na definování ultrazvukových kritérií pro embologenní tromby. Nedostatečná úroveň informací o embologenních vlastnostech plovoucích trombů vysvětluje jejich absenci
Účelem studie je zlepšit výsledky diagnostiky a léčby pacientů s akutní žilní trombózou dolních končetin.
Materiál a metody výzkumu. Výsledky klinické a ultrazvukové diagnostiky akutní žilní trombózy dolních končetin u 334 pacientů v letech 2011-2012 hospitalizovaných na oddělení cévní chirurgie státního rozpočtového zdravotnického zařízení Republiky Mordovia „Republiková klinická nemocnice č. 4“ byly analyzovány.
Věk pacientů se pohyboval od 20 do 81 let; 52,4 % žen, 47,6 % mužů; 57 % z nich bylo v produktivním věku a 19,5 % bylo mladých. Základní informace o rozdělení pacientů podle pohlaví a věku uvádí tabulka 1.
stůl 1
Rozdělení pacientů podle pohlaví a věku_
Do 45 let 45-60 let 60 let a více
Břišní svaly. množství % Abs. množství % Abs. množství % Abs. Množství %
Muži 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6
Ženy 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4
Celkem 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100
Největší kohortou pacientů byla skupina 60letých a starších (143 osob u mužů, převažovaly osoby ve věku 45 až 60 let - 66 osob (52,3 %), u žen 60 let a starších - 89 ,3). % lidí.
Akutní žilní trombóza se vyskytuje častěji u mužů do 45 let, což je spojeno se zneužíváním nitrožilních látek a ve věku 60 a více let začíná převažovat počet pacientek nad pacienty. To lze vysvětlit tím, že u žen začínají převažovat další rizikové faktory: gynekologická onemocnění, ischemická choroba srdeční, obezita, traumata, křečové žíly atd. Vysvětluje se pokles výskytu v běžné populaci u mužů ve věku 60 a více let. poklesem jejich podílu v odpovídajících věkových skupinách, krátkou očekávanou délkou života, vysokou mortalitou na plicní embolii, rozvojem chronické žilní insuficience a posttrofboflebitidního syndromu.
Byla provedena ultrasonografická diagnostika a dynamická echoskopie
ultrazvuková zařízení SonoAce Pico (Korea), Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba
Xario SSA-660A (Toshiba, Japonsko), pracující v reálném čase pomocí 7 a 3,5 MHz senzorů. Studie začala oblastí třísel v příčných a podélných řezech ve vztahu k cévnímu svazku. Hodnotil se průtok krve přilehlou tepnou. Při pořizování obrazu žil byly posuzovány tyto parametry: průměr, stlačitelnost (stlačování senzorem až do zastavení průtoku krve v žíle při zachování průtoku krve v tepně), vlastnosti průběhu, stav vnitřního průsvitu, byla hodnocena bezpečnost chlopňového aparátu, změny stěn, stav okolních tkání a průtok krve přilehlou tepnou. Stav žilní hemodynamiky byl hodnocen také pomocí funkčních testů: respirační a kašelový test nebo zátěžový test. Současně byl posuzován stav žil stehna, podkolenní žíly, žil nohy a také velké a malé safény. Při skenování IVC, ilické žíly, velké safény, femorálních žil a žil nohy na distálních dolních končetinách byl pacient v poloze na zádech. Studium popliteálních žil, žil horní třetiny nohy a malé safény bylo provedeno u pacienta vleže na břiše s polštářem umístěným pod hlezenními klouby. Pro studium hlavních žil a v případě potíží při studiu byly použity konvexní senzory, jinak lineární senzory.
Skenování bylo zahájeno v příčném řezu, aby se vyloučila přítomnost plovoucí špičky trombu, o čemž svědčí úplný kontakt žilních stěn během lehké komprese se senzorem. Při vyšetření byl stanoven charakter žilního trombu: tromby parietální, okluzivní a plovoucí.
Pro účely chirurgické prevence plicní embolie u akutní flebotrombózy byly použity 3 operační metody: instalace filtru vena cava, plikace segmentu žíly a krossektomie a/nebo flebektomie. V pooperačním období byla ultrazvuková diagnostika zaměřena na posouzení stavu žilní hemodynamiky, stupně rekanalizace nebo intenzifikace trombotického procesu v žilním systému, přítomnost či nepřítomnost fragmentace trombu, přítomnost flotace, trombózu žil v. Kontralaterální končetina, trombóza plikační zóny nebo filtru vena cava a byly stanoveny lineární a objemové průtoky krve a kolaterální průtok krve. Statistické zpracování získaných digitálních dat bylo provedeno pomocí softwarového balíku Microsoft Office 2007.
Výsledky výzkumu. Mezi hlavní známky trombózy patřila přítomnost echopozitivních trombotických hmot v lumen cévy, jejichž hustota echa se zvyšovala se zvyšujícím se stářím trombu. Současně se přestaly diferencovat cípy chlopně, zmizela vysílající tepenná pulsace a zvětšil se průměr
trombovaná žíla 2-2,5krát oproti kontralaterální cévě při stlačení senzorem není stlačena. V prvních dnech onemocnění považujeme za důležitou zejména kompresivní ultrasonografii, kdy je trombus vizuálně nerozeznatelný od normálního lumen žíly. 3-4 den onemocnění došlo v důsledku flebitidy ke kondenzaci a ztluštění žilních stěn a perivazální struktury se staly „rozmazanými“.
Za známky nástěnné trombózy byla považována přítomnost trombu s volným průtokem krve při absenci úplného kolapsu stěn při kompresivní ultrasonografii, přítomnost defektu náplně při duplexním skenování a spontánní průtok krve při spektrálním dopplerovském ultrazvuku.
Kritériem pro plovoucí trombus byla vizualizace trombu v lumen žíly s přítomností volného prostoru, oscilační pohyby hlavice trombu, absence kontaktu žilních stěn při kompresi se senzorem, přítomnost volného prostoru. prostoru při provádění respiračních testů, typu circumflexního průtoku krve a přítomnosti spontánního průtoku krve během spektrální dopplerografie. Ke konečnému určení povahy trombu byl použit Valsalvův manévr, který představuje nebezpečí v důsledku dodatečné flotace trombu.
Podle ultrazvukových diagnostických údajů byly tedy plovoucí tromby detekovány u 118 (35,3 %) pacientů (obr. 1).
60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -
Obrázek 1. Frekvence plovoucích trombů v systému povrchových a hlubokých žil končetin
Bylo zjištěno, že nejčastěji plovoucí tromby jsou podle barevného duplexního skenování detekovány v hlubokém žilním systému (zejména v ileofemorálním segmentu - 42,0 %), méně často v hlubokém žilním systému nohy a velkých žil.
ileofemorální segment
hluboké žíly stehna
popliteální žíla a žíly nohy
saphenózní žíla stehna
saphenózní žíla stehna. Mezi muži a ženami nebyly žádné rozdíly ve frekvenci plovoucích trombů v hlubokém systému.
V roce 2011 byl výskyt plovoucí trombózy 29,1 % ze všech vyšetřených, což je 1,5krát méně než v roce 2012 (tab. 2). Je to způsobeno ultrazvukovou diagnostikou u všech pacientů nastupujících na kliniku a také v případech podezření na akutní patologii žilního systému. Tuto skutečnost potvrzuje i fakt, že v roce 2012 výrazně vzrostl podíl pacientů, u kterých byly plovoucí tromby v povrchovém systému identifikovány pouze podle dat CDS. V tomto ohledu přítomnost povrchové varikotromboflebitidy i přes jasný klinický obraz diktuje nutnost provedení CDS k detekci subklinické plovoucí trombózy povrchových i hlubokých žil.
Tabulka 2
Distribuce plovoucích trombů v hlubokém žilním systému dolních končetin
Lokalizace 2011 2012 Celkem
Když- plavu- Když- plavu- Když- plavu-
Pocta krevním sraženinám Pocta krevním sraženinám Pocta krevním sraženinám
Ileofemorální 39 23 (59,0 %) 35 27 (55,2 %) 74 50 (67,6 %)
Hluboké žíly stehna 31 12 (38,7 %) 33 15 (45,5 %) 64 27 (42,2 %)
Popliteální žíla a 36 6 (16,7 %) 31 10 (32,3 %) 67 16 (23,9 %)
lýtkové žíly
Safenózní žíly stehna 69 10 (14,5 %) 60 15 (25,0 %) 129 25 (19,4 %)
Celkem 175 51 (29,2 %) 159 67 (42,2 %) 334 118 (35,3 %)
Jak je známo, koagulační procesy jsou doprovázeny aktivací fibrinolytického systému, tyto procesy probíhají paralelně. Pro klinickou praxi je velmi důležité stanovit nejen flotaci trombu, ale také charakter šíření trombu v žíle, možnost jeho fragmentace během procesu rekanalizace.
Při CDS dolních končetin byly neplovoucí tromby identifikovány u 216 pacientů (64,7 %): okluzivní trombóza byla zjištěna u 183 pacientů (54,8 %), neokluzivní nástěnná trombóza - u 33 (9,9 %).
Parietální tromby byly nejčastěji fixovány ke stěnám žíly po jejich délce a vyznačovaly se udržováním lumen mezi trombotickými hmotami a žilní stěnou. Mohou se však fragmentovat a migrovat do plicního oběhu. Při srůstání plovoucích trombů s cévní stěnou pouze v distální části postižené žíly vzniká skutečně vysoké riziko plicní embolie.
Mezi neokluzivními formami trombózy lze rozlišit kupolovitou formu
trombus, jehož morfologické znaky jsou širokou základnou rovnající se
průměr žíly, absence oscilačních pohybů v krevním toku a délka do 4 cm.
Kontrolní barevné duplexní skenování bylo provedeno u všech pacientů, dokud nebyl plovoucí ocas trombu fixován na stěnu žíly a následně od 4 do 7 dnů léčby a před propuštěním pacienta.
U pacientů s plovoucími tromby bylo ultrazvukové angioscanování žil dolních končetin povinné před operací, stejně jako 48 hodin po implantaci filtru vena cava nebo plikaci žíly (obr. 2). Normálně je při podélném snímání filtr vena cava vizualizován v lumen dolní duté žíly ve formě hyperechogenní struktury, jejíž tvar závisí na úpravě filtru. Nejtypičtější poloha filtru vena cava je na úrovni nebo jen distálně od ústí ledvinových žil nebo na úrovni 1. nebo 2. bederního obratle. Obvykle dochází k rozšíření lumen žíly v oblasti filtru.
Obr. 2. Dolní dutá žíla s nainstalovaným senzorem. Je vidět barevný průtok krve (modrá proudící k senzoru, červená proudící ze senzoru). Na hranici mezi nimi je normálně fungující vena cava filtr.
Podle dat barevného duplexního skenování mělo po instalaci filtrů vena cava 8 (32 %) z 25 pacientů masivní fixaci trombu na filtru. Segment žíly po plikaci byl průchodný u 29 (82,9 %) z 35 pacientů, u 4 (11,4 %) byla zjištěna ascendentní trombóza pod místem plikace, u 2 (5,7 %) nebyl průtok krve v oblasti plikace možný. vůbec vizualizovat.
Je třeba poznamenat, že rychlost progrese trombotického procesu a recidivy trombózy je nejvyšší u pacientů, kteří podstoupili kavální implantaci.
filtr, což lze vysvětlit přítomností cizího tělesa v lumen IVC, měnícího charakter průtoku krve v segmentu. Frekvence recidivující trombózy u pacientů, kteří podstoupili plikaci nebo byli léčeni pouze konzervativně, je téměř stejná a je výrazně nižší ve srovnání se stejným ukazatelem po endovaskulárních intervencích.
Závěry. Mezi hlavní rizikové faktory trombózy u mužů patří úrazy a kombinované chirurgické zákroky, závažná kardiovaskulární onemocnění; u žen - kardiovaskulární onemocnění a onemocnění ženských pohlavních orgánů. Barevné duplexní skenování umožňuje určit přítomnost a úroveň trombotického procesu v žíle, flotaci krevních sraženin, vyhodnotit účinnost lékové terapie a sledovat průběh flebotrombózy po chirurgické prevenci plicní embolie. Po endovaskulární implantaci byly masivní tromby na filtru vena cava detekovány u 32 % pacientů po plikaci žíly, plovoucí tromby byly nalezeny u 17 % pacientů pod operačním místem, což potvrzuje proveditelnost a vysokou účinnost urgentní chirurgické prevence fatálních; plicní embolie.
LITERATURA
1. Zubarev A. R., Bogachev V. Yu., Mitkov V. V. Ultrazvuková diagnostika onemocnění žil dolních končetin. - M: Vidar, 1999. - 256 s.
2. Kulikov V.P. Ultrazvuková diagnostika cévních onemocnění / Ed. V. P. Kulíková. - 1. vyd. - M.: LLC STROM, 2007. - 512 s.
4. Saveljev V. S., Gologorskij V. A., Kirienko A. I. atd. Flebologie. Průvodce pro lékaře / Ed. V. S. Saveljevová. - M: Medicína, 2001. - 664 s.
5. Savelyev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Prevence pooperačních žilních tromboembolických komplikací v ruských nemocnicích (předběžné výsledky projektu „Territory of Safety“) // Flebologie. - 2010. - č. 3. - S. 3-8.
6. Savelyev V. S., Kirienko A. I. Klinická chirurgie: národní příručka: ve 3 svazcích - T 3. - M: GEOTAR-Media. - 2010. - 1008 s.
7. Shulgina L. E., Karpenko A. A., Kulikov V. P., Subbotin Yu G. Ultrazvuková kritéria pro embologenitu žilní trombózy // Angiol a vaskulární chirurgie. -2005. - č. 1. - S. 43-51.
8. Linkin L. A., Weitz J. L. Nová antikoagulancia // Semin. Thromb. Hemost. - 2003. - Sv. 6. - str.619-623.
9. Michiels C. a kol. Role endotelu a krevní stáze při výskytu křečových žil // Int. Angiol. - 2006. - Sv. 21. - str. l-8.
10. Snow V., Qaseem A., Barry P. a kol. Léčba žilního tromboembolismu: pokyny pro klinickou praxi od American College of Physicians a American Academy of Family Physicians // Ann. Fam. Med. - 2007. - str. 74-80.
Ultrazvuková diagnostika akutní žilní trombózy
Akutní žilní trombóza systému dolní duté žíly se dělí na embologenní (plovoucí nebo neokluzivní) a okluzivní. Neokluzivní trombóza je zdrojem plicní embolie. Horní dutá žíla představuje pouze 0,4 % plicní embolie, pravá strana srdce 10,4 %, zatímco dolní dutá žíla je hlavním zdrojem této hrozivé komplikace (84,5 %).
Celoživotní diagnózu akutní žilní trombózy lze stanovit pouze u 19,2 % pacientů, kteří zemřeli na plicní embolii. Údaje od jiných autorů ukazují, že frekvence správné diagnózy žilní trombózy před rozvojem fatální plicní embolie je nízká a pohybuje se od 12,2 do 25 %.
Pooperační žilní trombóza je velmi závažný problém. Podle B.C. Saveljev, pooperační žilní trombóza vzniká po všeobecných chirurgických zákrocích v průměru u 29 % pacientů, v 19 % případů po gynekologických zákrocích au 38 % po transvezikálních adenomektomiích. V traumatologii a ortopedii je toto procento ještě vyšší a dosahuje 53–59 %. Zvláštní role je věnována časné pooperační diagnostice akutní žilní trombózy. Všichni pacienti s rizikem pooperační žilní trombózy by proto měli podstoupit kompletní vyšetření systému dolní duté žíly alespoň dvakrát: před a po operaci.
Je považováno za zásadně důležité identifikovat porušení průchodnosti hlavních žil u pacientů s arteriální insuficiencí dolních končetin. To je zvláště nutné pro pacienta, u kterého je navržena chirurgická intervence k obnovení arteriální cirkulace v končetině, účinnost takové chirurgické intervence je snížena v přítomnosti různých forem obstrukce hlavních žil. Všichni pacienti s ischemií končetin by proto měli mít vyšetřeny arteriální i venózní cévy.
Přes významný pokrok dosažený v posledních letech v diagnostice a léčbě akutní žilní trombózy dolní duté žíly a periferních žil dolních končetin zájem o tuto problematiku v posledních letech nejen neklesá, ale neustále se zvyšuje. Zvláštní role je stále přiřazena včasné diagnostice akutní žilní trombózy.
Akutní žilní trombóza se podle lokalizace dělí na trombózu ilikaválního segmentu, femorálně-popliteálního segmentu a trombózu žil nohy. Kromě toho mohou být velká a malá saféna náchylná k trombotickému poškození.
Proximální hranice akutní žilní trombózy může být v infrarenální části dolní duté žíly, suprarenální, zasahuje do pravé síně a nachází se v její dutině (je zobrazena echokardiografie). Proto se doporučuje vyšetření dolní duté žíly začít oblastí pravé síně a poté postupně sjíždět do její infrarenální části a místa, kde kyčelní žíly ústí do dolní duté žíly. Nutno podotknout, že největší pozornost je třeba věnovat nejen vyšetření kmene dolní duté žíly, ale i žil do něj ústících. V první řadě mezi ně patří ledvinové žíly. Typicky jsou trombotické léze ledvinových žil způsobeny tvorbou hmoty v ledvinách. Nemělo by se zapomínat, že příčinou trombózy dolní duté žíly mohou být ovariální žíly nebo testikulární žíly. Teoreticky se má za to, že tyto žíly vzhledem k jejich malému průměru nemohou vést k plicní embolii, zejména proto, že distribuce trombu do levé ledvinové žíly a dolní duté žíly podél levé ovariální nebo testikulární žíly v důsledku tortuozity to poslední vypadá kazuisticky. Vždy je však nutné usilovat o vyšetření těchto žil, alespoň jejich úst. V přítomnosti trombotické okluze se tyto žíly mírně zvětší, lumen se stává heterogenním a jsou dobře umístěny ve svých anatomických oblastech.
Při ultrazvukovém triplexním skenování se žilní trombóza rozděluje ve vztahu k lumen cévy na tromby parietální, okluzivní a plovoucí.
Ultrazvukové známky parietální trombózy zahrnují vizualizaci trombu s přítomností volného průtoku krve v této oblasti změněného lumen žíly, nepřítomnost úplného zhroucení stěn, když je žíla stlačena senzorem, přítomnost defekt náplně během barevné cirkulace a přítomnost spontánního průtoku krve během spektrální dopplerografie.
Trombóza je považována za okluzivní, jejímiž příznaky jsou absence kolapsu stěn při stlačení žíly senzorem, stejně jako vizualizace inkluzí různé echogenity v lumen žíly, nepřítomnost průtoku krve a barvení žíly ve spektrálních dopplerovském a barevném dopplerovském módu. Ultrazvuková kritéria pro plovoucí tromby jsou: zobrazení trombu jako echogenní struktury lokalizované v lumen žíly s přítomností volného prostoru, oscilační pohyby hrotu trombu, absence kontaktu žilních stěn při kompresi se senzorem , přítomnost volného prostoru při provádění respiračních testů, obálkový typ průtoku krve s barevným kódováním průtoku , přítomnost spontánního průtoku krve při spektrální dopplerovské sonografii.
Schopnosti ultrazvukových technologií v diagnostice stáří trombotických útvarů jsou neustále předmětem zájmu. Identifikace známek plovoucích trombů ve všech fázích organizace trombózy umožňuje zvýšit efektivitu diagnostiky. Obzvláště cenná je nejčasnější diagnóza čerstvé trombózy, která umožňuje včasné opatření k prevenci plicní embolie.
Po porovnání ultrazvukových dat plovoucích trombů s výsledky morfologických studií jsme došli k následujícím závěrům.
Ultrazvukové známky červeného trombu jsou hypoechogenní nevýrazný obrys, anechogenní trombus v apexu a hypoechogenní distální část s jednotlivými echogenními inkluzemi. Známky smíšeného trombu jsou heterogenní struktura trombu s hyperechogenním jasným obrysem. Ve struktuře trombu v distálních úsecích dominují heteroechogenní inkluze, v proximálních úsecích - převážně hypoechogenní inkluze. Známky bílého trombu jsou plovoucí trombus s jasnými konturami, smíšená struktura s převahou hyperechogenních inkluzí a u CDK jsou zaznamenány fragmentární toky trombotickými hmotami.
Trombotické poškození žilního řečiště dolních končetin, především hlubokých žil, je akutní stav, který vzniká v důsledku komplexního působení řady faktorů. Podle statistických zpráv Ministerstva zdravotnictví Ruské federace je u nás ročně registrováno 80 000 nových případů tohoto onemocnění. Ve starším a senilním věku se výskyt hluboké žilní trombózy několikanásobně zvyšuje. V západoevropských zemích se tato patologie vyskytuje u 3,13 % populace. Žilní trombóza je hlavní příčinou plicní embolie. Masivní plicní embolie se vyvine u 32–45 % pacientů s akutní hlubokou žilní trombózou dolních končetin a zaujímá třetí místo v celkové struktuře náhlé mortality.
Hluboká žilní trombóza je tvorba krevní sraženiny uvnitř cévy. Když se tvoří krevní sraženiny, dochází k překážce odtoku krve. Žilní trombóza se může objevit při špatné cirkulaci (stagnaci krve), poškození vnitřní stěny cévy, zvýšené schopnosti krve tvořit sraženinu nebo při kombinaci těchto důvodů. Tvorba krevní sraženiny může začít v kterékoli části žilního systému, nejčastěji však v hlubokých žilách nohy.
Ultrazvukový kompresní duplexní angioscanning je hlavní vyšetřovací metodou při podezření na žilní trombózu. Hlavními úkoly je identifikovat krevní sraženinu, popsat její hustotu (tento znak je důležitý pro diagnostiku délky trvání trombózy), fixaci ke stěnám žíly, délku, přítomnost plovoucích úseků (schopných odtržení od cévní stěny a pohybující se s průtokem krve) a stupeň obstrukce.
Ultrazvukové vyšetření umožňuje také dynamické sledování stavu krevní sraženiny během léčby. Aktivní vyhledávání hluboké žilní trombózy pomocí duplexního skenování se jeví jako vhodné v předoperačním období, stejně jako u onkologických pacientů. Význam ultrazvukových metod v diagnostice trombózy je považován za poměrně vysoký: senzitivita se pohybuje od 64-93% a specificita - 83-95%.
Ultrazvukové vyšetření žil dolních končetin se provádí pomocí lineárních senzorů 7 a 3,5 MHz. Studie začíná oblastí třísel v příčných a podélných řezech ve vztahu k cévnímu svazku. V povinném rozsahu studia je vyšetření podkožních a hlubokých žil obou dolních končetin. Při pořizování obrazu žil se posuzují tyto parametry: průměr, stlačitelnost (stlačování senzorem až do zastavení průtoku krve v žíle při zachování průtoku krve v tepně), vlastnosti průběhu cévy, stav cévy. vnitřní lumen, bezpečnost chlopňového aparátu, změny na stěnách, stav okolních tkání. Musí se posoudit průtok krve v přilehlé tepně. Stav žilní hemodynamiky se posuzuje také pomocí speciálních funkčních testů: respiračních a kašelových testů nebo zátěžových testů (Valsalvův manévr). Používají se především k posouzení stavu chlopní hlubokých a safénových žil. Použití funkčních testů navíc usnadňuje vizualizaci a hodnocení žilní průchodnosti v oblastech s nízkým průtokem krve. Některé z funkčních testů mohou být užitečné k objasnění proximální hranice žilní trombózy. Mezi hlavní známky přítomnosti trombózy patří přítomnost echopozitivních trombotických hmot v lumen cévy, jejichž hustota echa se zvyšuje se zvyšujícím se stářím trombu. V tomto případě se přestanou diferencovat cípy chlopně, vymizí vysílající tepenná pulsace, průměr trombotizované žíly se zvětší 2-2,5krát oproti kontralaterální cévě a při kompresi senzorem nedochází k jejímu stlačování.
Existují 3 typy žilní trombózy: plovoucí trombóza, okluzivní trombóza, parietální (neokluzivní) trombóza.
Okluzivní trombóza je charakterizována úplnou fixací trombových hmot k žilnímu komínku, což zabraňuje přeměně trombu na embolus. Známky parietální trombózy zahrnují přítomnost trombu s volným průtokem krve v nepřítomnosti úplného kolapsu žilních stěn během kompresního testu. Kritéria pro plovoucí trombus jsou vizualizace trombu v lumen žíly s přítomností volného prostoru, oscilační pohyby hlavice trombu, absence kontaktu žilních stěn během komprese se senzorem a přítomnost volný prostor při provádění respiračních testů. K definitivnímu určení povahy trombu se používá speciální Valsalvův manévr, který by měl být prováděn opatrně z důvodu dodatečné flotace trombu.
Ultrazvuk je diagnostickou metodou první volby při podezření na hlubokou žilní trombózu dolních končetin. To je usnadněno relativně nízkou cenou, dostupností a bezpečností techniky. V Oblastní klinické nemocnici Tambov pojmenované po V.D. Babenko“ ultrazvukové duplexní angioscanování periferních žil se provádí od roku 2010. Ročně se provádí asi 2000 studií. Vysoce kvalitní diagnostika umožňuje zachránit životy velkému počtu lidí. Naše zařízení jako jediné v kraji disponuje oddělením cévní chirurgie, což nám umožňuje stanovit taktiku léčby ihned po stanovení diagnózy. Vysoce kvalifikovaní lékaři úspěšně používají moderní metody léčby žilní trombózy.
