Лечение на хронична бъбречна недостатъчност. Разгледани са основните виновници за появата на хронична бъбречна недостатъчност. Лечение на остра форма

Без значение колко различни могат да бъдат първоначално бъбречните заболявания, симптомите на хронични бъбречна недостатъчноствинаги са едни и същи.

Какви заболявания най-често водят до бъбречна недостатъчност?

Пиелонефритът, ако не се лекува, може да доведе до хронична бъбречна недостатъчност.

• Диабет
• Хипертонична болест.
• Поликистоза на бъбреците.
• Системен лупус еритематозус.
• Хроничен пиелонефрит.
• Уролитиаза заболяване.
• Амилоидоза.

Симптоми на бъбречна недостатъчност в латентния стадий

На първия етапбъбречна недостатъчност (в противен случай - хронично заболяванестадий 1 на бъбречно заболяване) клиниката зависи от заболяването - било то оток, хипертония или болка в долната част на гърба. Често, например, при поликистоза или гломерулонефрит с изолиран уринарен синдром, човек дори не осъзнава проблема си.

• На този етап могат да се появят оплаквания от безсъние, умора, загуба на апетит. Оплакванията не са много специфични и без сериозен преглед едва ли ще помогнат за поставяне на диагнозата.
• Но появата на по-чести и прекомерно уриниране, особено през нощта, е тревожно - това може да е признак за намаляване на способността на бъбреците да концентрират урината.
• Смъртта на някои гломерули принуждава останалите да работят с многократно претоварване, в резултат на което течността не се абсорбира в тубулите и плътността на урината се доближава до плътността на кръвната плазма. Обикновено сутрешната урина е по-концентрирана и ако при многократно изследване в общ тест на урината специфичното тегло е по-малко от 1018, това е причина да вземете теста на Зимницки. При това изследване цялата урина на ден се събира на тричасови порции и ако в нито една от тях плътността не достигне 1018, тогава можем да говорим за първите признаци на бъбречна недостатъчност. Ако във всички части този показател е 1010, това означава, че нарушенията са отишли ​​далеч: плътността на урината е равна на плътността на кръвната плазма, реабсорбцията на течността практически е спряла.

На следващия етап (хронично бъбречно заболяване 2)компенсаторните способности на бъбреците са изчерпани, те не са в състояние да отстранят всички крайни продукти на протеиновия метаболизъм и пуриновите бази, и когато биохимичен анализсе открива кръв повишено нивоотпадъци - урея, креатинин. Това е концентрацията на креатинин в рутинната клинична практика, която определя индекса на скоростта гломерулна филтрация(SKF). Намаляването на скоростта на гломерулната филтрация до 60-89 ml / min е бъбречно белодробна недостатъчностстепени. На този етап все още няма анемия, няма електролитни промени, няма хипертония (ако не е проява на първоначалното заболяване), тревожи само общо неразположение и понякога жажда. Въпреки това, вече на този етап, с целенасочен преглед, може да се установи намаляване на нивата на витамин D и повишаване на паратироидния хормон, въпреки че остеопорозата е все още далеч. На този етап все още е възможно симптомите да се обърнат.

Симптоми на бъбречна недостатъчност в азотемичен стадий

Ако усилията за лечение на основното заболяване и защита на остатъчната бъбречна функция не са успешни, тогава бъбречната недостатъчност продължава да се влошава и GFR намалява до 30-59 ml/min. Това е третият стадий на ХБН (хронична бъбречна болест), вече е необратим. На този етап се появяват симптоми, които несъмнено показват намаляване на бъбречната функция:

• Кръвното налягане се повишава поради намален синтез на ренин и бъбречни простагландини в бъбреците, появяват се главоболие и болка в сърцето.
• Червата отчасти поемат необичайната работа за премахване на токсините, което се проявява с нестабилни изпражнения, гадене и загуба на апетит. Може да отслабнете и да загубите мускулна маса.
• Появява се анемия - бъбрекът не произвежда достатъчно еритропоетин.
• Нивото на калций в кръвта намалява в резултат на липса на активна формавитамин D. Мускулна слабост, изтръпване на ръцете и краката, както и областта около устата. Може да бъде психични разстройства– както депресия, така и възбуда.

При тежка бъбречна недостатъчност (CKD 4, GFR 15-29 ml/min)

• Хипертонията е придружена от нарушения на липидния дисбаланс, повишава се нивото на триглицеридите и холестерола. На този етап рискът от съдови и мозъчни инциденти е много висок.
• Нивото на фосфор в кръвта се повишава и могат да се появят калцификации - отлагането на фосфорно-калциеви соли в тъканите. Развива се остеопороза и се появяват болки в костите и ставите.
• В допълнение към отпадъците, бъбреците са отговорни за екскрецията на пуринови основи; тъй като те се натрупват, се развива вторична подагра и могат да се развият типични симптоми. остри пристъпиболки в ставите.
• Има тенденция към повишаване на нивата на калий, което, особено на фона на развиваща се ацидоза, може да провокира нарушения сърдечен ритъм: екстрасистолия, предсърдно мъждене. Тъй като нивата на калий се повишават, сърдечната честота се забавя и могат да се появят „инфарктни“ промени на ЕКГ.
• Появява се лош вкусв устата, миризма на амоняк от устата. Под влияние на уремичните токсини слюнчените жлези се уголемяват, лицето става подпухнало, както при заушка.

Симптоми на краен стадий на бъбречна недостатъчност

Пациентите с краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност трябва да получават заместителна терапия.

ХБН стадий 5, уремия, GFR под 15 ml/min. Всъщност на този етап пациентът трябва да получи заместително лечение - хемодиализа или перитонеална диализа.

• Бъбреците практически спират да произвеждат урина, диурезата намалява до степен на анурия, появяват се и се увеличават отоци, особено опасен е белодробният оток.
• Кожата е жълтеничаво-сива, често със следи от разчесване (появява се сърбяща кожа).
• Уремичните токсини причиняват повишено кървене, лесно образуване на синини, кървене на венците и кървене от носа. Не е необичайно стомашно-чревно кървене– черни изпражнения, повръщане под формата на утайка от кафе. Това влошава съществуващата анемия.
• На фона на електролитните промени възникват неврологични промени: периферни - до парализа и централни - тревожно-депресивни или маниакални състояния.
• Хипертонията не се лекува, настъпват тежки нарушения на сърдечния ритъм и проводимост, развива се застойна сърдечна недостатъчност, може да се развие уремичен перикардит.
• На фона на ацидозата се наблюдава шумно аритмично дишане, намален имунитет и задръствания в белите дробове могат да провокират пневмония.
• Гадене, повръщане, разхлабени изпражнения са прояви на уремичен гастроентероколит.

Без хемодиализа продължителността на живота на такива пациенти се изчислява в седмици, ако не и дни, така че пациентите трябва да потърсят вниманието на нефролог много по-рано.

По този начин, специфични симптоми, които позволяват да се постави диагноза бъбречна недостатъчност, се развиват доста късно. Повечето ефективно лечениеможе би в 1-2 стадий на ХБН, когато практически няма оплаквания. Но минималните прегледи - урина и кръв - ще дадат доста пълна информация. Ето защо е толкова важно пациентите в риск да се преглеждат редовно, а не просто да посещават лекар.

Към кой лекар да се обърна?

Хроничната бъбречна недостатъчност или хроничното бъбречно заболяване се лекува от нефролог. Въпреки това, подозирайте увреждане на бъбреците и насочете пациента към допълнителен прегледможе би терапевт, педиатър, семеен лекар. Освен това лабораторни изследвания, се извършва ултразвук на бъбреци и обикновена рентгенография.

Програмата „Лекари“ за това как се проявява хроничната бъбречна недостатъчност, причините и лечението:

Хронична бъбречна недостатъчност (CRF)– комплекс от симптоми, произтичащ от първичен или вторичен хронично заболяванебъбреци, причинени от прогресивна склероза на бъбречната тъкан и смърт на нефрони.

Честота хронична бъбречна недостатъчностварира в различните страни в рамките на 100-600 души на 1 милион възрастно население. В същото време годишно се регистрират 50-100 нови случая.

Причини за хронична бъбречна недостатъчност

• Възпалителни заболявания:
  • Бъбречно увреждане при системни автоимунни заболявания (системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, склеродермия, некротизиращ васкулит, хеморагичен васкулит).
  • нефропатия.
  • HCV нефрит.
  • HBV нефрит.
  • Маларийна нефропатия.
  • Шистозомна нефропатия.
• Метаболитни и ендокринни заболявания:
  • Диабет.
  • подагра.
  • Амилоидоза (AA, AL).
  • Идиопатична хиперкалциурия.
  • Оксалоза.
  • цистиноза.
• Съдови заболявания:
  • Злокачествена хипертония.
  • Исхемична бъбречна болест (IKD).
  • Хипертонична болест.
• Наследствени и вродени заболявания:
  • Сегментна хипоплазия.
  • Рефлуксна нефропатия.
  • Наследствена онихоартроза.
  • Болест на Фабри.
• Обструктивни нефропатии:
  • Тумори на пикочната система (,).
• Токсичен и лекарствен:
  • Аналгетична нефропатия.
  • Циклоспоринова нефропатия.
  • Кокаинова нефропатия.
  • Хероинова нефропатия.
  • Алкохолна нефропатия.
  • Оловна нефропатия.
  • Кадмиева нефропатия.
  • Радиационна нефропатия.
  • Нефропатия, причинена от германиев диоксид.

Патогенеза на хроничната бъбречна недостатъчност

CRF основно води до бъбречна задръжка на вода и вещества с ниско молекулно тегло. До най важни нарушенияхомеостазата включва:

• Свръххидратация.
• Задържане на натрий.
• Volume-Na – зависима артериална хипертония.
• Хиперфосфатемия.
• Хипермагнезиемия.
• Метаболитна ацидоза.

В същото време хроничната бъбречна недостатъчност води до натрупване на уремични токсини от фракцията на "средната молекула", причинявайки уремична енцефалопатия и полиневропатия, както и β2-микроглобулин и много цитокини.

Бъбречното свиване води до намалено производство на еритропоетин, метаболити на витамин D-3, вазодилататорни простагландини и активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон (PAAC), което води до анемия и уремичен хиперпаратироидизъм. Липсата на редукция е свързана с уремична полиневропатия кръвно наляганепрез нощта с бъбречна хипертония.

Прогресия на хронична бъбречна недостатъчност

Патологията прогресира толкова по-бързо, колкото по-висока е скоростта на склероза на бъбречния паренхим. По този начин скоростта на развитие на процеса до голяма степен зависи от етиологичния (причинен) фактор, довел до развитието на нефропатия.

Фактори на прогресия:

• Артериална хипертония.
• Двустранна стенотична атеросклероза на бъбречните артерии.
• Високо съдържание на протеини, фосфор и натрий в храната.
• Пушенето.
• Пристрастяване.
• Хиперпаратироидизъм.
• Активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS).
• Хипералдостеронизъм.
• Интеркурентни остри инфекции пикочните пътища ( , ).
• Бременност

Симптоми на хронична бъбречна недостатъчност

Въз основа на степента на намаляване на гломерулната филтрация (GF) и тактиката на лечение има 3 етапа на хронична бъбречна недостатъчност:

• Начален стадий на хронична бъбречна недостатъчност (намаляване на гломерулната филтрация до 40-60 ml / min). Първите признаци на този етап обикновено са неспецифични и се наричат ​​"маски": анемични, хипертонични, астенични, подагрозни, остеопатични. Нарушения, характерни за началния стадий на хронична бъбречна недостатъчност:
  • Артериална хипертония.
  • анемия
• Консервативен стадий на хронична бъбречна недостатъчност (гломерулна филтрация 15-40 ml/min). На този етап е ефективна консервативната терапия, която поддържа остатъчната болест. Не се използват диализни методи на лечение. Началото на този стадий на заболяването се характеризира с добавянето на астеничен синдром към полиурия, намалена работоспособност, намален апетит до развитие на анорексия, загуба на телесно тегло и поява на азотемия.
• Краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност (гломерулна филтрация под 15 ml/min). В терминалния стадий на заболяването полиурията се заменя с хиперхидратация. Артериалната хипертония често протича лошо контролирано, което води до тежко зрително увреждане, левокамерна недостатъчност с белодробен оток. Има сънливост, мускулна слабост, гадене, повръщане, рязко намаляване на апетита (анорексия), диария (уремичен ентероколит). Характерен е сърбежът по кожата. Наблюдават се кръвоизливи (назални, стомашно-чревни, маточни), болки в костите и гръбначния стълб, конвулсивни мускулни потрепвания. В терминалния стадий на хронична бъбречна недостатъчност има миризма на амоняк от устата, симптоми на перикардит, увреждане на периферната и централната нервна система, симптоми на декомпенсация метаболитна ацидоза(периодично дишане, вторична подагра с артрит и тофи). В терминалния стадий на хронична бъбречна недостатъчност пациентите са летаргични и апатични. Кожата е бледа, суха, иктерична със сив нюанс (анемия и оцветяване с урохроми), с кръвоизливи, кръвонасядания и одрасквания.

Диагностика на хронична бъбречна недостатъчност

Ранното откриване на хронична бъбречна недостатъчност се основава на лабораторна диагностика. CRF се поддържа от полиурия с никтурия, персистираща артериална хипертония в комбинация с анемия, симптоми на гастроентерит и вторична подагра, хиперфосфатемия, хипокалцемия.

Най-информативните и надеждни определяния са максималната скорост на гломерулна филтрация и . Намаляване на максимума относителна плътностурина под 1018 в теста на Зимницки с намаляване на гломерулната филтрация под 60-70 ml / min показват начален стадий на хронична бъбречна недостатъчност.

Азотемия се открива при повече късни етапи(скорост на гломерулна филтрация под 30-40 ml/min). Хроничната бъбречна недостатъчност, която възниква на фона, е по-трудна за диагностициране. е трудно поради . Освен това при диабет често има липса на мускулна маса, което води до факта, че нивата на креатинин и урея не отразяват тежестта на състоянието.

Ако се формира уремичен хиперпаратироидизъм, се откриват хиперфосфатемия и хиперкалцемия.

Инструментална диагностика

Ултразвукът или обикновената рентгенова снимка разкриват намаляване на размера на бъбреците.

Лечение на хронична бъбречна недостатъчност

Лечението на хроничната бъбречна недостатъчност може да бъде консервативно, диализно и хирургично (бъбречна трансплантация).

Целите на консервативната терапия включват:

• Инхибиране на прогресията.
• Забавяне на образуването на левокамерна хипертрофия.
• Елиминиране на уремична интоксикация, хормонални и метаболитни нарушения.
• Елиминиране на инфекциозни усложнения.

Консервативно лечение на хронична бъбречна недостатъчност:

• Корекция на хомеостазата и метаболитни нарушения.
• Диета с ниско съдържание на протеини - премахва симптомите на уремична интоксикация, намалява азотемията, симптомите на подагра, хиперкалиемия, ацидоза, хиперфосфатемия, хиперпаратироидизъм, стабилизира остатъчната бъбречна функция, инхибира развитието на терминална уремия, подобрява липидния профил и благосъстоянието. Ефектът от нископротеинова диета е по-изразен, когато се използва в началния етап.
• Ентеросорбентите (активен въглен, оксицелулоза, окислено нишесте, повидон, лигнин) се използват в ранния стадий на хронична бъбречна недостатъчност, когато има нежелание или невъзможност да се следва диета с ниско съдържание на протеини.
• Чревна диализа - както и ентеросорбенти, се използва, когато е невъзможно или нежелание да се използва диета с ниско съдържание на протеини.
• Лечение на артериална хипертония.
• Имуносупресивна терапия – прилага се при пациенти с първичен и вторичен нефрит.
• Лечение на анемия (еритропоетин, добавки с желязо).
• Лечение на инфекциозни усложнения (пиелонефрит, цистит).

В терминален стадий на хронична бъбречна недостатъчностПрилагат се перитонеална диализа, хемодиализа (изкуствен бъбрек), разглежда се и въпросът за бъбречна трансплантация.

Намаляването на бъбречната функция до пълното спиране на техните филтриращи способности и способността за отстраняване на токсините от тялото е хронична бъбречна недостатъчност. Етиологията на това заболяване е следствие минали заболяванияили наличието на хронични процеси в организма. Това бъбречно увреждане е особено често диагностицирано при възрастни хора. Хроничната бъбречна недостатъчност е доста често срещано бъбречно заболяване и броят на пациентите нараства всяка година.

Патогенеза и причини за хронична бъбречна недостатъчност

• хронично бъбречно заболяване - пиело- или гломерулонефрит;
• системни метаболитни нарушения - васкулит, подагра, ревматоиден артрит;
• наличието на камеи или други фактори (слуз, гной, кръв), блокиращи уретера;
• злокачествени новообразувания на бъбреците;
• неоплазми на тазовите органи, при които се получава компресия на уретера;
• нарушения в развитието пикочна система;
• ендокринни заболявания (захарен диабет);
• съдови заболявания (хипертония);
• усложнения от други заболявания (шок, отравяне с токсични лекарства);
• употреба на алкохол и наркотици.

Патогенезата на това заболяване е следствие от горните причини, при които се развиват хронични увреждания и структурни нарушения на бъбречната тъкан. Процесът на възстановяване на паренхима е нарушен, което води до намаляване на нивото на функциониращи бъбречни клетки. В същото време бъбрекът намалява по размер и се набръчква.

Симптоми и признаци на заболяването

Неразположение, умора, загуба на апетит, гадене и повръщане са симптоми на хронична бъбречна недостатъчност.

Признаци на хронична бъбречна недостатъчност се появяват на фона на отстраняване на токсините, както и поддържане на метаболитни процеси, което води до неправилно функциониране на всички системи и органи на тялото. Симптомите на хроничната бъбречна недостатъчност в началото са леки, но с напредване на заболяването пациентите изпитват неразположение, умора, сухи лигавици, промени в лабораторните изследвания, безсъние, нервно потрепване на крайниците, тремор, изтръпване на върховете на пръстите. При по-нататъчно развитиесимптомите на заболяването се влошават. Развива се упорита (сутрин и около очите) суха кожа, загуба на апетит, гадене и хипертония. Формите на хронична бъбречна недостатъчност са разделени на пет етапа в зависимост от тежестта на курса.

Класификация по етапи

• Етап 1 на ХБН е латентен. Преминава без значителни симптоми. Пациентите не се оплакват от нищо, освен от повишена умора. В лабораторни изследвания има малко количество протеин.
• ХБН 2 стадий - компенсиран. Пациентите имат същите оплаквания, но се появяват по-често. Има промени в лабораторните показатели на урината и кръвта. Увеличава се дневното количество отделена урина (2,5 l).
• ХБН стадий 3 - интермитентна. Има допълнително намаляване на бъбречната функция. Кръвните изследвания показват повишени нива на креатинин и урея. Има влошаване на състоянието.
• ХБН стадий 4 - декомпенсиран. Във функционирането на този вътрешен орган настъпва тежка и необратима промяна.
• ХБН стадий 5 - терминален стадийХроничната бъбречна недостатъчност се характеризира с факта, че бъбречната функция почти напълно спира. В кръвта има високо съдържание на урея и креатинин. Електролитният метаболизъм в бъбреците се променя, възниква уремия.

Етапите на хронична бъбречна недостатъчност се класифицират в зависимост от степента на увреждане на паренхима на органа, неговите екскреторни функции и имат пет степени. Стадиите на хроничното бъбречно заболяване се разграничават по два критерия - скорост на гломерулна филтрация, креатинин и ниво на белтък в урината.

Класификация на хроничното бъбречно заболяване по GFR

Индексиране на ХБН чрез ниво на албуминурия

Бъбречно увреждане при деца

Хроничното бъбречно заболяване е рядкост при децата, но именно в тази възраст тези нарушения са много опасни.

Хроничното бъбречно заболяване е необичайно при децата, но отделни случаивсе още ги има. Това е много опасна болестзащото е в детствоПри такива нарушения настъпва бъбречна недостатъчност, което води до смърт. Следователно идентифицирането на хронична бъбречна недостатъчност и ХБН в най-ранните стадии е важна задача в детската нефрология. Причините за ХБН при деца са:

• ниско тегло при раждане;
• недоносеност;
• аномалии на вътрематочно развитие;
• тромбоза на бъбречната вена при новородени;
• минали инфекциозни заболявания;
• наследственост.

Класификацията на хронично заболяване при възрастни и ХБН при деца е една и съща. Но основният знак, че едно дете изпитва тази болест, се среща при деца в училищна възраст. Основната проява на синдрома е рязко увреждане на бъбреците и в резултат на това тежка интоксикация на тялото. Необходима е спешна хоспитализация.

Усложнения на заболяването

Това е много опасно заболяване, чийто първи стадий протича със скрити симптоми, а вторият - с леки признаци на заболяването. Хроничната бъбречна недостатъчност трябва да се лекува възможно най-рано. Хроничната бъбречна недостатъчност в началния стадий не се характеризира с дълбоки промени в бъбречната тъкан. При ХБН 5 етап се развиват необратими процеси, които водят до отравяне на тялото и влошаване на състоянието на пациента. Пациентите получават аритмия, албуминурия, персистираща хипертония, анемия, объркване до кома, нефрогенна хипертония, ангиопатия, сърдечна недостатъчност и може да се развие белодробен оток. Екзацербацията на ХБН и хроничната бъбречна недостатъчност води до уремия. В този случай урината, навлизаща в кръвта, води до уремичен шок, който често води до смърт.

Диагностика на заболяването

Диагнозата на ХБН включва консултация с лекари:

• терапевт;
• уролог;
• кардиолог;
• ендокринолог;
• офталмолог;
• невролог;
• нефролог.

Диагнозата на ХБН включва снемане на анамнеза, след консултация с редица специалисти и доста обективен преглед.

Лекарят ще събере анамнеза (всички симптоми на заболяването, съпътстващи заболявания, при деца - наличие на забавяне на физическото развитие, както и характеристики на семейната анамнеза). При деца - преглед на билото, наличие на дефицит на тегло, забавен растеж, наличие на високо кръвно налягане, признаци на анемия и др. Хроничната бъбречна недостатъчност се определя чрез изследвания:

• Анализ на урината - малко количество протеин, намалена плътност, наличие на червени кръвни клетки, отливки и повишен брой левкоцити.
• Кръвен тест - характеризира се с повишени левкоцити и ESR, намалено количествохемоглобин и червени кръвни клетки.
• Биохимичен анализ - повишен креатинин, урея, азот, калий и холестерол в кръвта. Намален протеин и калций.
• Определяне на скоростта на гломерулна филтрация - изчислява се въз основа на кръвен тест за креатинин, възраст, раса, пол и други фактори.
• Ултразвуковото изследване на бъбреците и отделителната система ще ви помогне да видите състоянието на бъбреците.
• MRI визуализира структурата на бъбрека, неговите компоненти, уретера и пикочния мехур.
• Доплеровият ултразвук оценява състоянието на бъбречните съдове.
• Тест на Зимницки - показва състоянието на бъбречната функция, а също така можете да видите обема на отделената урина сутрин и следобед.

Лечение на бъбречна недостатъчност

Първоначално лечението на хронично бъбречно заболяване е насочено към намаляване на кръвното налягане, подобряване на образуването на урина, понижаване на pH на стомаха и нормализиране на микроелементите в кръвта. По-късно, в зависимост от състоянието на пациента, се предписва хемодиализа, перитонеална диализа или бъбречна трансплантация. При това заболяване не трябва да се преохлаждате, да вдигате тежки предмети или да се поддавате стресови ситуации. Много е важно да се придържате към правилното хранене. На пациентите се предписва диета № 7. Основните й принципи са: ограничен прием на протеини, намаляване на количеството сол и фосфор в храната, намаляване и наблюдение на количеството калий, контролиране на приема на течности (не повече от 2 литра), контролиране на енергийната стойност от храна. Храненето при ХБН не е подобно на обичайното гладуване по време на заболяване, менюто трябва да включва достатъчно плодове и зеленчуци под формата на супи и компоти.

Още в началото на заболяването се препоръчва ограничаване на приема на протеини - до 1 g/kg, след това - 0,8 g/kg, а в останалите етапи - 0,6 g/kg. Контролът на приема на сол е много важен момент в диетата, тъй като излишъкът от натрий в кръвта води до хипертония и отоци, така че се препоръчва да се консумират не повече от два грама на ден. Те също така ограничават приема на фосфор в тялото до 1 g на ден (ограничете приема на храна с високо съдържаниефосфор). За намаляване на калия в организма, което може да доведе до сърдечен арест, от диетата се изключват сушени плодове, банани, авокадо, картофи, зеленчуци, ядки, шоколад и бобови растения. Енергийна стойностхраната трябва да бъде 2,5-3 хиляди калории. Диетата на пациентите е разделена (5-6 пъти, на малки порции). Менюто трябва да е богато на плодове и зеленчуци под формата на компоти, супи и др. Приемайте храната варена или печена.

Диетата трябва да включва следните продукти:

• зърнени храни;
• пълнозърнест хляб;
• диетични супи;
• месни и рибни продукти от нискомаслени сортове;
• зеленчуци и плодове;
• яйца;
• мляко, извара;
• желета и мусове;
• разреден сок и слаб чай, отвара от шипка;
• подправки.

Противопоказано:

• солени и пикантни храни;
• алкохолни напитки, силен чай, кафе.
• гъби;
• зеленина;
• бобови растения и тестени изделия;
• пушени и консервирани;
• банани и сушени плодове;
• подправки: горчица и хрян;
• чесън и ряпа.

Лечение на хронична бъбречна недостатъчност

Хронична бъбречна недостатъчност- комплекс от симптоми, причинен от рязко намаляване на броя и функцията на нефроните, което води до нарушаване на отделителната и отделителната функция на бъбреците, хомеостазата, нарушения на всички видове метаболизъм, кръвната захар и дейността на всички органи и системи.

За правилния избор на адекватни методи на лечение е изключително важно да се вземе предвид класификацията на хроничната бъбречна недостатъчност.

1. Консервативен стадий със спад на гломерулната филтрация до 40-15 ml/min с големи възможности консервативно лечение.

2. Терминален стадий с гломерулна филтрация около 15 ml/min, когато трябва да се обсъди въпросът за екстраренално прочистване (хемодиализа, перитонеална диализа) или бъбречна трансплантация.

1. Лечение на хронична бъбречна недостатъчност в консервативен стадий

Програма за лечение на хронична бъбречна недостатъчност в консервативен стадий.
1. Лечение на основното заболяване, довело до уремия.
2. Режим.
3. Лечебно хранене.
4. Адекватен прием на течности (корекция на нарушенията воден баланс).
5. Корекция на нарушенията на електролитния метаболизъм.
6. Намаляване на задържането на крайни продукти от белтъчната обмяна (борба с азотемията).
7. Корекция на ацидозата.
8. Лечение на артериална хипертония.
9. Лечение на анемия.
10. Лечение на уремична остеодистрофия.
11. Лечение на инфекциозни усложнения.

1.1. Лечение на основното заболяване

Лечението на основното заболяване, довело до развитие на хронична бъбречна недостатъчност, в консервативен стадий все още може да има положителен ефект и дори да намали тежестта на хроничната бъбречна недостатъчност. Това се отнася особено за хроничния пиелонефрит с начални или умерени симптоми на хронична бъбречна недостатъчност. Спирането на обострянето на възпалителния процес в бъбреците намалява тежестта на бъбречната недостатъчност.

1.2. Режим

Пациентът трябва да избягва хипотермия, тежък физически и емоционален стрес. Пациентът се нуждае от оптимални условия на труд и живот. Той трябва да бъде заобиколен от внимание и грижи, той трябва да бъде осигурен допълнителна почивкапо време на работа е препоръчителна и по-дълга почивка.

1.3. Лечебно хранене

Диетата при хронична бъбречна недостатъчност се базира на следните принципи:

• ограничаване на хранителния прием на протеини до 60-40-20 g на ден, в зависимост от тежестта на бъбречната недостатъчност;
• осигуряване на достатъчно калорично съдържание на диетата, съответстващо на енергийните нужди на тялото, поради мазнини, въглехидрати, пълно снабдяване на тялото с микроелементи и витамини;
• ограничаване на приема на фосфати от храната;
• контрол върху приема на натриев хлорид, вода и калий.

Прилагането на тези принципи, особено ограничаването на протеини и фосфати в диетата, намалява допълнителното натоварване на функциониращите нефрони, допринася за по-дълго запазване на задоволителна бъбречна функция, намалява азотемията и забавя прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност. Ограничаването на протеина в храната намалява образуването и задържането на азотни отпадъци в тялото, намалява съдържанието на азотни отпадъци в кръвния серум поради намаляване на образуването на урея (при разграждането на 100 g протеин, 30 g урея е образувани) и поради повторното му използване.

В ранните стадии на хронична бъбречна недостатъчност, когато нивото на креатинина в кръвта е до 0,35 mmol/l и уреята до 16,7 mmol/l (гломерулна филтрация около 40 ml/min), умерено ограничаване на протеина до 0,8-1 g /kg се препоръчва, т.е. до 50-60 г на ден. В същото време 40 g трябва да бъде висококачествен протеин под формата на месо, птици, яйца и мляко. Не се препоръчва да се прекалява с млякото и рибата поради високото им съдържание на фосфати.

Когато нивата на серумния креатинин са от 0,35 до 0,53 mmol/l и нивата на урея са 16,7-20,0 mmol/l (скорост на гломерулна филтрация е около 20-30 ml/min), протеинът трябва да се ограничи до 40 g на ден (0,5-0,6 g /килограма). В същото време 30 g трябва да бъдат висококачествен протеин, а хлябът, зърнените храни, картофите и другите зеленчуци трябва да представляват само 10 g протеин на ден. 30-40 гр пълен протеинна ден е минималното количество протеин, необходимо за поддържане на положителен азотен баланс. Ако пациент с хронична бъбречна недостатъчност има значителна протеинурия, съдържанието на протеин в храната се увеличава в зависимост от загубата на протеин в урината, като се добавя едно яйце (5-6 g протеин) на всеки 6 g протеин в урината. Като цяло, менюто на пациента се съставя в таблица № 7. В дневна дажбапациент са включени следните продукти: месо (100-120 г), ястия от извара, зърнени храни, грис, ориз, елда, ечемична каша. Особено подходящи поради ниското съдържание на белтъчини и същевременно висока енергийна стойност са картофените ястия (палачинки, котлети, бабки, пържени картофи, картофено пюре и др.), салати със заквасена сметана, винегрети със значително количество (50-100 г.). ж) растително масло. Чаят или кафето могат да бъдат подкиселени с лимон, сложете 2-3 супени лъжици захар на чаша, препоръчително е да използвате мед, конфитюр, конфитюр. Така основният състав на храната е въглехидрати и мазнини и в дози протеини. Изчисляването на дневното количество протеини в диетата е задължително. Когато съставяте меню, трябва да използвате таблици, отразяващи съдържанието на протеини в продукта и неговата енергийна стойност ( маса 1 ).

Таблица 1. Съдържание на протеин и енергийна стойност
някои хранителни продукти(за 100 гр. продукт)

Продукт	Протеин, g	Енергийна стойност, kcal
Месо (всички видове) Мляко Кефир Извара Сирене (чедър) Сметана сметана (35%) Яйце (2 бр.) Риба картофи зеле краставици домати Морков Патладжан Круши Ябълки Череша портокали кайсии Червена боровинка малини Ягода Мед или конфитюр захар Вино Масло Растително масло Картофено нишесте ориз (варен) паста Овесена каша юфка	23.0 3.0 2.1 20.0 20.0 3.5 2.0 12.0 21.0 2.0 1.0 1.0 3.0 2.0 0.8 0.5 0.5 0.7 0.5 0.45 0.5 1.2 1.0 - - 2.0 0.35 - 0.8 4.0 0.14 0.14 0.12	250 62 62 200 220 284 320 150 73 68 20 20 60 30 20 70 70 52 50 90 70 160 35 320 400 396 750 900 335 176 85 85 80

Таблица 2. Приблизителен дневен набор от храни (диета № 7)
на 50 г протеин при хронична бъбречна недостатъчност

Продукт	Нетно тегло, g	Протеини, g	Мазнини, g	Въглехидрати, g
Мляко Сметана Яйце Хляб без сол нишесте Зърнени храни и тестени изделия Пшеничен шрот захар Масло Растително масло картофи Зеленчуци Плодове Сушени плодове сокове мая чай кафе	400 22 41 200 5 50 10 70 60 15 216 200 176 10 200 8 2 3	11.2 0.52 5.21 16.0 0.005 4.94 1.06 - 0.77 - 4.32 3.36 0.76 0.32 1.0 1.0 0.04 -	12.6 6.0 4.72 6.9 - 0.86 0.13 - 43.5 14.9 0.21 0.04 - - - 0.03 - -	18.8 0.56 0.29 99.8 3.98 36.5 7.32 69.8 0.53 - 42.6 13.6 19.9 6.8 23.4 0.33 0.01 -
Допуска се замяна на 1 яйце с: извара - 40 г; месо - 35 г; риба - 50 г; мляко - 160 г; сирене - 20 г; телешки черен дроб - 40 гр

Приблизителна версия на диета № 7 за 40 g протеин на ден:

Картофената и картофено-яйчната диета са широко разпространени при лечението на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. Тези диети са висококалорични поради безбелтъчните храни - въглехидрати и мазнини. Висококалоричната храна намалява катаболизма и намалява разграждането на вашия собствен протеин. Медът, сладките плодове (бедни на протеини и калий) също могат да се препоръчат като висококалорични храни. растително масло, свинска мас (при липса на оток и хипертония). Не е необходимо да се забранява алкохолът при хронична бъбречна недостатъчност (с изключение на алкохолния нефрит, при който въздържанието от алкохол може да доведе до подобряване на бъбречната функция).

1.4. Корекция на нарушения на водния баланс

Ако нивото на креатинина в кръвната плазма е 0,35-1,3 mmol/l, което съответства на скорост на гломерулна филтрация 10-40 ml/min и няма признаци на сърдечна недостатъчност, тогава пациентът трябва да приема достатъчно количествотечности за поддържане на диурезата в рамките на 2-2,5 литра на ден. На практика можем да приемем, че при горните условия не е необходимо ограничаване на приема на течности. Този воден режим позволява да се предотврати дехидратацията и в същото време да се освободи достатъчно количество течност поради осмотична диуреза в останалите нефрони. В допълнение, високата диуреза намалява реабсорбцията на отпадъците в тубулите, като насърчава максималното им отделяне. Повишеният поток на течности в гломерулите увеличава гломерулната филтрация. Ако скоростта на гломерулна филтрация е повече от 15 ml/min, съществува риск от претоварване с течности по време на устноминимален.

В някои случаи, при компенсиран стадий на хронична бъбречна недостатъчност, могат да се появят симптоми на дехидратация поради компенсаторна полиурия, както и повръщане и диария. Дехидратацията може да бъде клетъчна (мъчителна жажда, слабост, сънливост, намален тургор на кожата, изтощено лице, много сух език, повишен вискозитет на кръвта и хематокрит, вероятно повишена телесна температура) и извънклетъчна (жажда, астения, сухота отпусната кожа, изтощено лице, артериална хипотония, тахикардия). С развитието на клетъчна дехидратация се препоръчва интравенозно приложение на 3-5 ml 5% разтвор на глюкоза на ден под контрола на централното венозно налягане. За екстрацелуларна дехидратация се прилага интравенозно изотоничен разтвор на натриев хлорид.

1.5. Корекция на електролитен дисбаланс

Рецепция готварска солпациенти с хронична бъбречна недостатъчност без синдром на оток и артериална хипертония не трябва да се ограничават. Рязкото и продължително ограничаване на солта води до дехидратация на пациентите, хиповолемия и влошаване на бъбречната функция, нарастваща слабост и загуба на апетит. Препоръчителното количество сол в консервативната фаза на хронична бъбречна недостатъчност при липса на отоци и артериална хипертония е 10-15 g на ден. С развитието на синдром на оток и тежка артериална хипертония трябва да се ограничи консумацията на готварска сол. болен хроничен гломерулонефритс хронична бъбречна недостатъчност се допуска 3-5 g сол на ден, с хроничен пиелонефрит с хронична бъбречна недостатъчност - 5-10 g на ден (при наличие на полиурия и така наречения бъбрек, губещ сол). Препоръчително е да се определи количеството натрий, отделено с урината на ден, за да се изчисли необходимото количество готварска сол в диетата.

В полиуричната фаза на хроничната бъбречна недостатъчност могат да възникнат изразени загуби на натрий и калий в урината, което води до развитие на хипонатриемияИ хипокалиемия.

За да изчислите точно количеството натриев хлорид (в g), от което пациентът се нуждае на ден, можете да използвате формулата: количество натрий, отделено в урината на ден (в g)х 2.54. Практически към храната на болния се добавят 5-6 g готварска сол на 1 литър отделена урина. Количеството калиев хлорид, необходимо на пациент на ден, за да се предотврати развитието на хипокалиемия в полиуричната фаза на хроничната бъбречна недостатъчност, може да се изчисли по формулата: количество калий, отделено в урината на ден (в g)х 1.91. Когато се развие хипокалиемия, на пациента се дават зеленчуци и плодове, богати на калий (Таблица 43), както и перорално калиев хлорид под формата на 10% разтвор, въз основа на факта, че 1 g калиев хлорид (т.е. 10 ml от 10% разтвор на калиев хлорид) съдържа 13,4 mmol калий или 524 mg калий (1 mmol калий = 39,1 mg).

С умерено хиперкалиемия(6-6,5 mmol/l) в диетата трябва да се ограничат храни, богати на калий, да се избягват калий-съхраняващи диуретици и да се приемат йонообменни смоли ( резоний 10 g 3 пъти на ден на 100 ml вода).

При хиперкалиемия от 6,5-7 mmol / l е препоръчително да се добави интравенозна глюкоза с инсулин (8 единици инсулин на 500 ml 5% разтвор на глюкоза).

При хиперкалиемия над 7 mmol/l съществува риск от сърдечни усложнения (екстрасистолия, атриовентрикуларен блок, асистолия). В този случай, в допълнение към интравенозното приложение на глюкоза с инсулин, е показано интравенозно приложение на 20-30 ml 10% разтвор на калциев глюконат или 200 ml 5% разтвор на натриев бикарбонат.

За мерките за нормализиране на калциевия метаболизъм вижте раздела „Лечение на уремична остеодистрофия“.

Таблица 3. Съдържание на калий в 100 g продукти

1.6. Намаляване на задържането на крайни продукти от протеиновия метаболизъм (борба с азотемията)

1.6.1. Диета
При хронична бъбречна недостатъчност се използва диета с ниско съдържание на протеини (виж по-горе).

7.6.2. сорбенти
Сорбентите, използвани заедно с диетата, адсорбират амоняк и други токсични вещества в червата.
Най-често се използват като сорбенти ентеродезаили карболен 5 g на 100 ml вода 3 пъти дневно 2 часа след хранене. Enterodes е поливинилпиролидон с ниско молекулно тегло, който има детоксикиращи свойства, свързва токсините, влизащи в стомашно-чревния тракт или образувани в тялото, и ги отстранява през червата. Понякога като сорбенти се използва окислено нишесте в комбинация с въглища.
Широко използван при хронична бъбречна недостатъчност ентеросорбенти- различни видове активен въглен за перорално приложение. Можете да използвате ентеросорбенти от марките IGI, SKNP-1, SKNP-2 в доза от 6 g на ден. Enterosorbent се произвежда в Република Беларус Белосорб-II, който се използва по 1-2 g 3 пъти дневно. Добавянето на сорбенти увеличава екскрецията на азот в изпражненията и води до намаляване на концентрацията на урея в кръвния серум.

1.6.3. Промиване на дебелото черво, чревна диализа
При уремия в червата на ден се отделят до 70 g урея, 2,9 g креатинин, 2 g фосфати и 2,5 g пикочна киселина. Чрез отстраняването на тези вещества от червата интоксикацията може да бъде намалена, така че чревната промивка, чревната диализа и сифонните клизми се използват за лечение на хронична бъбречна недостатъчност. Най-ефективна е чревната диализа. Извършва се с помощта на двуканална сонда с дължина до 2 м. Единият канал на сондата е предназначен за надуване на балон, с който сондата се фиксира в чревния лумен. Сондата се вкарва под контрол рентгеново изследване V йеюнум, където се фиксира със спрей. Чрез друг канал сондата се вкарва в тънките черва за 2 часа на равни части от 8-10 литра. хипертоничен разтворследния състав: захароза - 90 g/l, глюкоза - 8 g/l, калиев хлорид - 0,2 g/l, натриев бикарбонат - 1 g/l, натриев хлорид - 1 g/l. Чревната диализа е ефективна при умерени симптоми на уремична интоксикация.

За да се развие слабителен ефект и по този начин да се намали интоксикацията, те се използват сорбитолИ ксилитол. При перорален прием в доза от 50 g се развива тежка диария със загуба на значително количество течност (3-5 литра на ден) и азотни отпадъци.

Ако хемодиализата не е възможна, методът на контролирана принудителна диария с помощта на хиперосмоларна Решението на Йънгследния състав: манитол - 32,8 g/l, натриев хлорид - 2,4 g/l, калиев хлорид - 0,3 g/l, калциев хлорид - 0,11 g/l, натриев бикарбонат - 1,7 g/l. В рамките на 3 часа трябва да изпиете 7 литра топъл разтвор (1 чаша на всеки 5 минути). Диарията започва 45 минути след началото на приема на разтвора на Young и завършва 25 минути след спиране на приема. Разтворът се приема 2-3 пъти седмично. Вкусно е. Манитолът може да бъде заменен със сорбитол. След всяка процедура уреята в кръвта намалява с 37,6%. калий - с 0,7 mmol/l, повишава се нивото на бикарбонатите, krsatinina - не се променя. Продължителността на лечението е от 1,5 до 16 месеца.

1.6.4. Стомашна промивка (диализа)
Известно е, че с намаляване на азота отделителна функциябъбреците, уреята и други продукти на азотния метаболизъм започват да се отделят от стомашната лигавица. В това отношение стомашната промивка може да намали азотемията. Преди стомашна промивка определете нивото на урея в стомашното съдържимо. Ако нивото на урея в стомашното съдържимо е 10 mmol/l или повече по-малко от нивото в кръвта, отделителните възможности на стомаха не са изчерпани. В стомаха се инжектира 1 литър 2% разтвор на натриев бикарбонат, след което се изсмуква. Измиването се извършва сутрин и вечер. За 1 сесия можете да премахнете 3-4 g урея.

1.6.5. Антиазотемични средства
Антиазотемичните средства имат способността да повишават секрецията на урея. Въпреки факта, че много автори смятат техния антиазотемичен ефект за проблематичен или много слаб, тези лекарства са придобили голяма популярност сред пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. С отсъствие индивидуална непоносимостте могат да бъдат предписани в консервативния стадий на хронична бъбречна недостатъчност.
Хофитол- пречистен екстракт от растението cinara scolymus, предлага се в ампули от 5-10 ml (0,1 g чисто вещество) за интравенозно и интрамускулно приложение, курс на лечение - 12 инжекции.
Леспенефрил- получава се от стъблата и листата на бобовото растение Lespedesa capitata, предлага се под формата на спиртна тинктура или лиофилизиран екстракт за инжектиране. Приема се през устата по 1-2 чаени лъжички на ден, при по-тежки случаи - от 2-3 до 6 чаени лъжички на ден. За поддържаща терапия се предписва продължително - по 1 чаена лъжичка през ден. Леспенефрил се предлага и в ампули под формата на лиофилизиран прах. Прилага се венозно или мускулно (средно 4 ампули на ден). Прилага се и интравенозно в изотоничен разтвор на натриев хлорид.

1.6.6. Анаболни лекарства
Анаболните лекарства се използват за намаляване на азотемията в началните стадии на хронична бъбречна недостатъчност; когато се лекуват с тези лекарства, азотът от урея се използва за синтез на протеини. Препоръчва се ретаболил 1 ml интрамускулно 1 път седмично в продължение на 2-3 седмици.

1.6.7. Парентерално приложение на детоксикиращи средства
Използват се хемодез, 5% разтвор на глюкоза и др.

1.7. Корекция на ацидозата

Ацидозата обикновено не дава ясни клинични прояви. Необходимостта от нейната корекция се дължи на факта, че при ацидоза могат да се развият костни промени поради постоянното задържане на водородни йони; в допълнение, ацидозата допринася за развитието на хиперкалиемия.

При умерена ацидоза ограничаването на протеините в диетата води до повишаване на pH. При леки случаи содата (натриев бикарбонат) може да се използва перорално за облекчаване на ацидозата. дневна доза 3-9 g или натриев лактат 3-6 g на ден. Натриевият лактат е противопоказан при чернодробна дисфункция, сърдечна недостатъчност и други състояния, придружени от образуване на млечна киселина. При леки случаи на ацидоза можете да използвате и перорално натриев цитрат в дневна доза от 4-8 g. При тежка ацидоза натриевият бикарбонат се прилага интравенозно под формата на 4,2% разтвор. Количеството от 4,2% разтвор, необходимо за коригиране на ацидозата, може да се изчисли, както следва: 0,6 x BE x телесно тегло (kg), където BE е дефицитът на буферни бази (mmol/l). Ако не е възможно да се определи изместването на буферните бази и да се изчисли техният дефицит, можете да приложите 4,2% разтвор на сода в количество от около 4 ml / kg. I. E. Tareeva обръща внимание на факта, че интравенозното приложение на разтвор на сода в количество над 150 ml изисква особено внимание поради риска от потискане на сърдечната дейност и развитие на сърдечна недостатъчност.

При използване на натриев бикарбонат ацидозата се намалява и в резултат на това количеството на йонизирания калций също намалява, което може да доведе до гърчове. В тази връзка се препоръчва интравенозно приложение на 10 ml 10% разтвор на калциев глюконат.

Често се използва при лечение на тежка ацидоза. трисамин. Предимството му е, че прониква в клетката и коригира вътреклетъчното pH. Мнозина обаче смятат, че употребата на трисамин е противопоказана в случаи на нарушена бъбречна екскреторна функция; в тези случаи е възможна тежка хиперкалиемия. Следователно трисаминът не е получил широко приложение като средство за облекчаване на ацидозата при хронична бъбречна недостатъчност.

Относителни противопоказания за алкални инфузии са: отоци, сърдечна недостатъчност, висока артериална хипертония, хипернатремия. При хипернатремия се препоръчва комбинираното приложение на сода и 5% разтвор на глюкоза в съотношение 1:3 или 1:2.

1.8. Лечение на артериална хипертония

Необходимо е да се стремим към оптимизиране на кръвното налягане, тъй като хипертонията рязко влошава прогнозата и намалява продължителността на живота на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. Кръвното налягане трябва да се поддържа в рамките на 130-150/80-90 mmHg. Изкуство. При повечето пациенти с консервативен стадий на хронична бъбречна недостатъчност артериалната хипертония е умерено изразена, т.е. систолното кръвно налягане варира от 140 до 170 mm Hg. Чл., И диастолното - от 90 до 100-115 mm Hg. Изкуство. Злокачествена артериална хипертония при хронична бъбречна недостатъчност се наблюдава рядко. Намаляването на кръвното налягане трябва да се извършва под контрола на диурезата и гломерулната филтрация. Ако тези показатели намалеят значително с понижаване на кръвното налягане, дозата на лекарствата трябва да се намали.

Лечението на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност с артериална хипертония включва:

Ограничаване в диетата на трапезната сол до 3-5 g на ден, с тежка артериална хипертония - до 1-2 g на ден и веднага щом кръвното налягане се нормализира, приемът на сол трябва да се увеличи.

Предписване на натриуретици - фуроземидв доза от 80-140-160 mg на ден, урегита(етакринова киселина) до 100 mg на ден. И двете лекарства леко повишават гломерулната филтрация. Тези лекарства се използват в таблетки, а при белодробен оток и други спешни състояния - венозно. В големи дози тези лекарства могат да причинят загуба на слуха и да увеличат токсичния ефект на цефалоспорините. Ако антихипертензивният ефект на тези диуретици е недостатъчен, всеки от тях може да се комбинира с хипотиазид (25-50 mg перорално сутрин). Въпреки това, хипотиазид трябва да се използва при нива на креатинин до 0,25 mmol/l; при по-високи нива на креатинин хипотиазидът е неефективен и рискът от хиперурикемия се увеличава.

Предписване на антихипертензивни лекарства с преобладаващо централно адренергично действие - допегитИ клонидин. Допегитът се превръща в алфаметилнорепинефрин в централната нервна система и предизвиква понижаване на кръвното налягане чрез засилване на депресивните ефекти на паравентрикуларното ядро ​​на хипоталамуса и стимулиране на постсинаптичните α-адренергични рецептори на продълговатия мозък, което води до намаляване на тонуса. на вазомоторните центрове. Допегит може да се използва в доза от 0,25 g 3-4 пъти на ден, лекарството повишава гломерулната филтрация, но елиминирането му при хронична бъбречна недостатъчност значително се забавя и метаболитите му могат да се натрупват в организма, причинявайки редица странични ефекти , по-специално, депресия на централната нервна система и намаляване на контрактилитета на миокарда, следователно дневната доза не трябва да надвишава 1,5 g Клонидин стимулира α-адренергичните рецептори на централната нервна система, което води до инхибиране на симпатиковите импулси от вазомотора. център към медуларното вещество и медула, което води до понижаване на кръвното налягане. Лекарството също така намалява съдържанието на ренин в кръвната плазма. Клонидин се предписва в доза от 0,075 g 3 пъти на ден, ако хипотензивният ефект е недостатъчен, дозата се увеличава до 0,15 mg 3 пъти на ден. Препоръчително е да се комбинира допегит или клонидин със салуретици - фуроземид, хипотиазид, което ви позволява да намалите дозата на клонидин или допегит и да намалите страничните ефекти на тези лекарства.

В някои случаи е възможно да се използват бета-блокери ( анаприлина, обсидан, индерала). Тези лекарства намаляват секрецията на ренин, тяхната фармакокинетика при хронична бъбречна недостатъчност не се повлиява, поради което I. E. Tareeva позволява употребата им в големи дневни дози - до 360-480 mg. Въпреки това, не винаги са необходими такива големи дози. По-добре е да се приемат по-малки дози (120-240 mg на ден), за да се избегнат странични ефекти. Терапевтичният ефект на лекарствата се засилва при комбиниране със салуретици. Когато артериалната хипертония се комбинира със сърдечна недостатъчност по време на лечение с бета-блокери, трябва да се внимава.

При липса на хипотензивен ефект от горните мерки е препоръчително да се използват периферни вазодилататори, тъй като тези лекарства имат изразен хипотензивен ефект и повишават бъбречния кръвен поток и гломерулната филтрация. Прилага се празозин(minipress) 0,5 mg 2-3 пъти на ден. АСЕ инхибиторите са особено показани - качулка(каптоприл) 0,25-0,5 mg/kg 2 пъти дневно. Предимството на капотена и неговите аналози е техният нормализиращ ефект върху интрагломерулната хемодинамика.

При рефрактерна на лечение артериална хипертония се предписват АСЕ инхибитори в комбинация със салуретици и бета-блокери. Дозите на лекарствата се намаляват с напредване на хроничната бъбречна недостатъчност, постоянно се наблюдава скоростта на гломерулната филтрация и нивото на азотемия (ако преобладава реноваскуларният механизъм на артериалната хипертония, филтрационното налягане и скоростта на гломерулната филтрация намаляват).

За облекчаване на хипертонична криза при хронична бъбречна недостатъчност фуроземид или верапамил се прилагат интравенозно, каптоприл, нифедипин или клонидин се използват сублингвално. Ако няма ефект от лекарствена терапияИзползват се екстракорпорални методи за отстраняване на излишния натрий: ултрафилтрация на изолирана кръв, хемодиализа (I.M. Kutyrina, N.L. Livshits, 1995).

Често по-голям ефект от антихипертензивната терапия може да се постигне не чрез увеличаване на дозата на едно лекарство, а чрез комбинация от две или три лекарства, действащи върху различни патогенетични връзки на хипертонията, например салуретик и симпатолитик, бета-блокер и салуретик, лекарство централно действиеи салуретика и др.

1.9. Лечение на анемия

За съжаление, лечението на анемия при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност не винаги е ефективно. Трябва да се отбележи, че повечето пациенти с хронична бъбречна недостатъчност понасят задоволително анемията с намаляване на нивата на хемоглобина дори до 50-60 g / l, тъй като се развиват адаптивни реакции, които подобряват кислородната транспортна функция на кръвта. Основните насоки за лечение на анемия при хронична бъбречна недостатъчност са следните.

1.9.1. Лечение с добавки с желязо
Добавките с желязо обикновено се приемат през устата и само ако се понасят лошо стомашно-чревни разстройствате се прилагат интравенозно или интрамускулно. Най-често се предписва фероплекс 2 таблетки 3 пъти на ден след хранене; фероцерон конференция 2 таблетки 3 пъти на ден; желязоградуиран, тардиферон(железни препарати с удължено освобождаване) 1-2 таблетки 1-2 пъти на ден ( маса 4 ).

Таблица 4. Перорални препарати, съдържащи двувалентно желязо

Добавките с желязо трябва да се дозират въз основа на факта, че минималната ефективна дневна доза двувалентно желязо за възрастен е 100 mg, а максималната подходяща дневна доза е 300-400 mg. Поради това е необходимо да се започне лечение с минимални дози, след което постепенно, ако лекарствата се понасят добре, дозата се увеличава до максимално подходящата. Дневната доза се приема в 3-4 приема, а лекарствата с удължено освобождаване се приемат 1-2 пъти дневно. Препаратите с желязо се приемат 1 час преди хранене или не по-рано от 2 часа след хранене. Обща продължителностлечение перорални лекарствае най-малко 2-3 месеца, а често и до 4-6 месеца, което е необходимо за запълване на депото. След достигане на ниво на хемоглобина от 120 g / l, приемът на лекарствата продължава най-малко 1,5-2 месеца, в бъдеще е възможно да се премине към поддържащи дози. Въпреки това, разбира се, обикновено не е възможно да се нормализират нивата на хемоглобина поради необратимостта на патологичния процес, който е в основата на хроничната бъбречна недостатъчност.

1.9.2. Андрогенно лечение
Андрогените активират еритропоезата. Те се предписват на мъже в относително големи дози - тестостеронинтрамускулно 400-600 mg 5% разтвор веднъж седмично; Сустанон, завещателинтрамускулно 100-150 mg 10% разтвор 3 пъти седмично.

1.9.3. Лечение с Recormon
Рекомбинантен еритропоетин - Recormon се използва за лечение на дефицит на еритропоетин при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. Една ампула от лекарството за инжекции съдържа 1000 IU. Лекарството се прилага само подкожно, началната доза е 20 IU / kg 3 пъти седмично, след това, ако няма ефект, броят на инжекциите се увеличава с 3 всеки месец. Максималната доза е 720 единици/kg на седмица. След повишаване на хематокрита с 30-35% се предписва поддържаща доза, която е равна на половината от дозата, при която хематокритът се повишава, лекарството се прилага на интервали от 1-2 седмици.

Странични ефекти Recormon: повишено кръвно налягане (в случай на тежка артериална хипертония лекарството не се използва), повишен брой тромбоцити, поява на грипоподобен синдром в началото на лечението ( главоболие, болки в ставите, замаяност, слабост).

Лечението с еритропоетин е най-много ефективен методлечение на анемия при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. Установено е също, че лечението с еритропоетин има положителен ефект върху функцията на много ендокринни органи (F. Kokot, 1991): активността на ренина се потиска, нивото на алдостерон в кръвта намалява, нивото на предсърдния натриуретичен фактор в кръвта се повишава, а нивата на хормона на растежа, кортизола, пролактина, ACTH също намаляват, панкреатичния полипептид, глюкагона, гастрина, секрецията на тестостерон се увеличава, което заедно с намаляването на пролактина има положителен ефект върху сексуалната функция на мъжете .

1.9.4. Преливане на червени кръвни клетки
Трансфузия на червени кръвни клетки се извършва при тежка анемия (ниво на хемоглобина под 50-45 g/l).

1.9.5. Мултивитаминова терапия
Препоръчително е да се използват балансирани мултивитаминни комплекси (ундевит, олиговит, дуовит, декамевит, фортевит и др.).

1.10. Лечение на уремична остеодистрофия

1.10.1. Поддържане близо до нормално нивокалций и фосфор в кръвта
Обикновено нивата на калций в кръвта са ниски, а нивата на фосфор са високи. На пациента се предписват калциеви добавки под формата на най-лесно усвоимия калциев карбонат в дневна доза от 3 g при скорост на гломерулна филтрация 10-20 ml / min и около 5 g на ден при скорост на гломерулна филтрация под 10 мл/мин.
Също така е необходимо да се намали приема на фосфати от храната (те се намират главно в храни, богати на протеини) и да се предписват лекарства, които намаляват абсорбцията на фосфати в червата. Препоръчително е да приемате Almagel по 10 ml 4 пъти на ден; съдържа алуминиев хидроксид, който образува неразтворими съединения с фосфора, които не се абсорбират в червата.

1.10.2. Потискане на хиперактивността паращитовидни жлези
Този принцип на лечение се осъществява чрез орален прием на калций (въз основа на принципа на обратната връзка, това инхибира функцията на паращитовидните жлези), както и прием на лекарства витамин D- масло или алкохолен разтворвитамин D (ергокалциферол) в дневна доза от 100 000 до 300 000 IU; по-ефикасно витамин D 3(Oxidevit), който се предписва в капсули по 0,5-1 mcg на ден.
Препаратите с витамин D значително подобряват абсорбцията на калций в червата и повишават нивото му в кръвта, което инхибира функцията на паращитовидните жлези.
Близък до витамин D, но има по-енергичен ефект тахистин- 10-20 капки 0,1% маслен разтвор 3 пъти дневно през устата.
С повишаване на нивото на калций в кръвта дозата на лекарствата постепенно се намалява.
При напреднала уремична остеодистрофия може да се препоръча субтотална паратироидектомия.

1.10.3. Лечение с остеохин
През последните години се появи лекарство остеохин(иприфлавон) за лечение на остеопороза от всякакъв произход. Предложеният механизъм на неговото действие е инхибиране на костната резорбция чрез засилване на действието на ендогенния калцитонин и подобряване на минерализацията поради задържане на калций. Лекарството се предписва в доза от 0,2 g 3 пъти дневно в продължение на средно 8-9 месеца.

1.11. Лечение на инфекциозни усложнения

Появата на инфекциозни усложнения при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност води до рязко намаляване на бъбречната функция. Ако има внезапно спадане на скоростта на гломерулна филтрация при нефрологичен пациент, първо трябва да се изключи възможността за инфекция. При провеждане на антибактериална терапия трябва да се помни необходимостта от намаляване на дозите на лекарствата, като се има предвид увреждането на бъбречната екскреторна функция, както и нефротоксичността на редица антибактериални средства. Най-нефротоксичните антибиотици са аминогликозидите (гентамицин, канамицин, стрептомицин, тобрамицин, бруламицин). Комбинацията от тези антибиотици с диуретици увеличава възможността за токсични ефекти. Тетрациклините са умерено нефротоксични.

Не са нефротоксични следните антибиотици: хлорамфеникол, макролиди (еритромицин, олеандомицин), оксацилин, метицилин, пеницилин и други лекарства от групата на пеницилина. Тези антибиотици могат да бъдат предписани обичайни дози. За инфекция пикочните пътищапредпочитание се дава и на цефалоспорините и пеницилините, секретирани от тубулите, което осигурява тяхната достатъчна концентрация дори при намаляване на гломерулната филтрация ( маса 5 ).

Нитрофурановите съединения и препаратите на налидиксовата киселина могат да се предписват при хронична бъбречна недостатъчност само в латентни и компенсирани стадии.

Таблица 5. Дози антибиотици за различни степенибъбречна недостатъчност

Лекарство	Един път доза, g	Интервали между инжекциите при различни скорости на гломерулна филтрация, h
		повече от 70 мл/мин	20-30 мл/мин	20-10 мл/мин	по-малко от 10 мл/мин
Гентамицин Канамицин Стрептомицин Ампицилин Цепорин Метицилин Оксацилин Левомицетин Еритромицин Пеницилин	0.04 0.50 0.50 1.00 1.00 1.00 1.00 0.50 0.25 500 000 единици	8 12 12 6 6 4 6 6 6 6	12 24 24 6 6 6 6 6 6 6	24 48 48 8 8 8 6 6 6 12	24-48 72-96 72-96 12 12 12 6 6 6 24

Забележка: в случай на значително увреждане на бъбречната функция не се препоръчва употребата на аминогликозиди (гентамицин, канамицин, стрептомицин).

2. Основни принципи на лечение на крайната хронична бъбречна недостатъчност

2.1. Режим

Схемата за пациенти с краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност трябва да бъде възможно най-щадяща.

2.2. Лечебно хранене

В терминалния стадий на хронична бъбречна недостатъчност със скорост на гломерулна филтрация от 10 ml/min и по-ниска и с ниво на урея в кръвта над 16,7 mmol/l с тежки симптомиинтоксикация, диета № 7 се предписва с ограничение на протеина до 0,25-0,3 g / kg, общо 20-25 g протеин на ден и 15 g протеин трябва да бъде пълен. Също така е препоръчително да получите незаменими аминокиселини(особено хистидин, тирозин), техните кето аналози, витамини.

Принципът на терапевтичния ефект на диетата с ниско съдържание на протеини се състои преди всичко във факта, че в случай на уремия, ниско съдържание на аминокиселини в плазмата и нисък прием на протеини от храната, азотът от урея се използва в тялото за синтеза на незаменими аминокиселини. и протеини. Диета, съдържаща 20-25 g протеин, се предписва на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност само за ограничено време - за 20-25 дни.

Тъй като концентрацията на урея и креатинин в кръвта намалява, интоксикацията и диспептичните симптоми намаляват при пациентите, чувството на глад се увеличава и те започват да губят телесно тегло. През този период пациентите се прехвърлят на диета, съдържаща 40 g протеин на ден.

Варианти на нископротеинова диета според А. Долгодворов(протеини 20-25 g, въглехидрати - 300-350 g, мазнини - 110 g, калории - 2500 kcal):

Отделно на пациентите се дава хистидин в доза от 2,4 g на ден.

Варианти на диета с ниско съдържание на протеини според С. И. Рябов(протеини - 18-24 g, мазнини - 110 g, въглехидрати - 340-360 g, натрий - 20 mmol, калий - 50 mmol, калций 420 mg, фосфор - 450 mg).
При всяка опция пациентът получава 30 g масло, 100 g захар, 1 яйце, 50-100 g конфитюр или мед, 200 g хляб без протеини на ден. Източници на аминокиселини в диетата са яйцата, пресните зеленчуци, плодовете, освен това се дава 1 g метионин на ден. Разрешено е добавянето на подправки: дафинов лист, канела, карамфил. Можете да пиете малко количество сухо гроздово вино. Месото и рибата са забранени.

1-ви вариант	2-ри вариант
Първа закуска Грис каша - 200 гр Мляко - 50гр Зърнени култури - 50 гр Захар - 10гр Масло - 10 гр Мед (сладко) - 50 гр Обяд Яйце - 1 бр. Заквасена сметана - 100 гр Вечеря Вегетариански борш 300 г (захар - 2 г, масло - 10 г, сметана - 20 г, лук - 20 г, моркови, цвекло, зеле - 50 г) Фиде нагъване - 50гр Вечеря Пържени картофи - 200 гр	Първа закуска Варени картофи - 200 гр Чай със захар Обяд Яйце - 1 бр. Заквасена сметана - 100 гр Вечеря Супа от перлен ечемик - 100 гр Задушено зеле - 300 гр Прясно ябълково желе - 200гр Вечеря Винегрет - 300гр Чай със захар Мед (сладко) - 50 гр

N.A. Ratner предлага използването на картофена диета като диета с ниско съдържание на протеини. В същото време високото съдържание на калории се постига чрез храни без протеини - въглехидрати и мазнини ( маса 6 ).

Таблица 6. Картофена диета с ниско съдържание на протеини (N. A. Ratner)

- -
Обща сума

Диетата се понася добре от пациентите, но е противопоказана при склонност към хиперкалиемия.

S.I. Ryabov разработи варианти на диета № 7 за пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, които са на хемодиализа. Тази диета е разширена поради загубата на аминокиселини по време на хемодиализа, така че S.I. Ryabov предлага в диетата да се включи малко количество месо и риба (до 60-70 g протеин на ден по време на хемодиализа).

1-ви вариант	2-ри вариант	3-ти вариант
закуска Рохко сварено яйце - 1 бр. Оризова каша - 60гр Вечеря Чорба от прясно зеле - 300 гр Пържена риба с картофено пюре - 150 гр Ябълки Вечеря Картофено пюре- 300 гр Зеленчукова салата - 200гр Мляко - 200гр	закуска Рохко сварено яйце - 1 бр. Овесена каша от елда - 60 гр Вечеря Супа от фиде - 300 гр Задушено зеле с месо - 300 гр Ябълки Вечеря Зеленчукова салата - 200гр Сок от сливи - 200 гр	закуска Рохко сварено яйце - 1 бр. Грис каша - 60гр Заквасена сметана - 100 гр Вечеря Вегетариански борш - 300гр Пилаф - 200гр Компот от ябълки Вечеря Картофено пюре - 200 гр Зеленчукова салата - 200гр Мляко - 200гр

Обещаващо допълнение към диета с ниско съдържание на протеини е използването на сорбенти, както в консервативния стадий на хронична бъбречна недостатъчност: оксицелулоза в начална доза от 40 g, последвано от увеличаване на дозата до 100 g на ден; нишесте 35 g дневно в продължение на 3 седмици; полиалдехид "полиакромен" 40-60 g на ден; карболен 30 г на ден; ентеродеза; въглищни ентеросорбенти.

Предлагат се и напълно безпротеинови диети (за 4-6 седмици) с въвеждане само на есенциални киселини или техните кето аналози (кетостерил, кетоперлен) от азотни вещества. При използване на такива диети съдържанието на урея първо намалява, а след това пикочна киселина, метилгуанидин и в по-малка степен креатинин и нивото на хемоглобина в кръвта може да се повиши.

Трудността при спазването на диета с ниско съдържание на протеини се състои преди всичко в необходимостта от изключване или рязко ограничаване на храни, съдържащи растителни протеини: хляб, картофи, зърнени храни. Затова трябва да приемате хляб с ниско съдържание на протеини, приготвен от пшенично или царевично нишесте (100 g такъв хляб съдържа 0,78 g протеин) и изкуствено саго (0,68 g протеин на 100 g продукт). Саго се използва вместо различни зърнени храни.

2.3. Контролиране на администрирането на течности

В терминалния стадий на хронична бъбречна недостатъчност, когато скоростта на гломерулна филтрация е под 10 ml/min (когато пациентът не може да отдели повече от 1 литър урина на ден), приемът на течности трябва да се регулира според диурезата (300-500 ml се добавя към количеството урина, отделено през предходния ден).

2.4. Активни методи за лечение на хронична бъбречна недостатъчност

В по-късните стадии на хронична бъбречна недостатъчност консервативните методи на лечение са неефективни, поради което в терминалния стадий на хронична бъбречна недостатъчност се провеждат активни методи на лечение: продължителна перитонеална диализа, програмна хемодиализа, бъбречна трансплантация.

2.4.1. Перитонеална диализа

Този метод за лечение на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност се състои във въвеждане в коремна кухинаспециален диализатен разтвор, в който чрез градиент на концентрация различни вещества, съдържащи се в кръвта и телесните течности, дифундират през мезотелните клетки на перитонеума.

Перитонеалната диализа може да се използва както в ранните стадии на терминалния стадий, така и в крайните му стадии, когато хемодиализата е невъзможна.

Механизмът на перитонеалната диализа е, че перитонеумът играе ролята на диализна мембрана. Ефективността на перитонеалната диализа не е по-ниска от ефективността на хемодиализата. За разлика от хемодиализата, перитонеалната диализа може също да намали съдържанието на пептиди със средно молекулно тегло в кръвта, тъй като те дифундират през перитонеума.

Техниката на перитонеалната диализа е както следва. Прави се долна лапаротомия и се поставя катетър Tenckhoff. Краят на катетъра, перфориран на 7 см, се поставя в тазовата кухина, другият край се отстранява от предната коремна стена през контрапертурата и във външния край на катетъра се вкарва адаптер, който се свързва към контейнер с диализатен разтвор. За перитонеална диализа се използват диализатни разтвори, опаковани в двулитрови найлонови торбички и съдържащи натриеви, калциеви, магнезиеви, лактатни йони в процент, еквивалентно на съдържанието им в нормално кръвно. Разтворът се сменя 4 пъти на ден - на 7, 13, 18, 24 часа. Техническата простота на смяна на разтвора позволява на пациентите да го правят самостоятелно след 10-15 дни обучение. Пациентите лесно понасят процедурата на перитонеална диализа, бързо се чувстват по-добре и лечението може да се проведе у дома. Типичен диализатен разтвор се приготвя с 1,5-4,35% разтвор на глюкоза и съдържа натрий 132 mmol/L, хлор 102 mmol/L, магнезий 0,75 mmol/L, калций 1,75 mmol/L.

Ефективността на перитонеалната диализа, провеждана 3 пъти седмично, с продължителност 9 часа, по отношение на отстраняването на урея, креатинин, корекция на електролитния и киселинно-алкалния статус, е сравнима с хемодиализата, провеждана три пъти седмично в продължение на 5 часа.

Абсолютни противопоказанияне на перитонеална диализа. Относителни противопоказания: инфекция на предната коремна стена, невъзможност на пациентите да спазват диета с високо съдържание на протеини (такава диета е необходима поради значителни загуби на албумин с диализатния разтвор - до 70 g седмично).

2.4.2. Хемодиализа

Хемодиализата е основният метод за лечение на пациенти с остра бъбречна недостатъчност и хронична бъбречна недостатъчност, основан на дифузията от кръвта в разтвора на диализата през полупрозрачна мембрана на урея, креатинин, пикочна киселина, електролити и други вещества, задържани в кръвта по време на уремия . Хемодиализата се извършва с помощта на апарат "изкуствен бъбрек", който се състои от хемодиализатор и устройство, с помощта на което се приготвя диализатният разтвор и се подава към хемодиализатора. В хемодиализатора протича процесът на дифузия на различни вещества от кръвта в разтвора на диализата. Апаратът „изкуствен бъбрек” може да бъде индивидуален за хемодиализа за един пациент или многоместен, когато процедурата се извършва едновременно на 6-10 пациента. Хемодиализата може да се извършва в болница под наблюдението на медицински персонал, в център за хемодиализа или, както в някои страни, у дома (домашна хемодиализа). От икономическа гледна точка домашната хемодиализа е за предпочитане, осигурява и по-пълна социална и психологическа рехабилитация на пациента.

Диализатният разтвор се избира индивидуално в зависимост от съдържанието на електролити в кръвта на пациента. Основните съставки на диализатния разтвор са както следва: натрий 130-132 mmol/l, калий - 2,5-3 mmol/l, калций - 1,75-1,87 mmol/l, хлор - 1,3-1,5 mmol/l. Не е необходимо специално добавяне на магнезий към разтвора, тъй като нивото на магнезий в чешмяната вода е близко до съдържанието му в плазмата на пациента.

За извършване на хемодиализа за значителен период от време, постоянен надежден достъп до артериални и венозни съдове. За тази цел Scribner предложи артериовенозен шънт - метод за свързване радиална артерияи една от вените на предмишницата с помощта на Teflonosilastic. Преди хемодиализата външните краища на шунта се свързват с хемодиализатора. Разработен е и методът Vreshia - създаване на подкожна артериовенозна фистула.

Една хемодиализа обикновено продължава 5-6 часа и се повтаря 2-3 пъти седмично (програмирана, постоянна диализа). Показания за по-честа хемодиализа възникват, когато уремичната интоксикация се увеличи. С помощта на хемодиализа е възможно да се удължи животът на пациент с хронична бъбречна недостатъчност с повече от 15 години.

Хроничната програма за хемодиализа е показана за пациенти с краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност на възраст от 5 (телесно тегло над 20 kg) до 50 години, страдащи от хроничен гломерулонефрит, първичен хроничен пиелонефрит, вторичен пиелонефрит на диспластични бъбреци, вродени формиуретерохидронефроза без признаци на активна инфекция или масивна бактериурия, съгласие за хемодиализа и последваща бъбречна трансплантация. В момента хемодиализата се извършва и при диабетна гломерулосклероза.

Хроничните хемодиализни сеанси започват при следните клинико-лабораторни показатели:

• скорост на гломерулна филтрация под 5 ml/min;
• ефективната скорост на бъбречния кръвоток е под 200 ml/min;
• съдържание на урея в кръвната плазма е повече от 35 mmol / l;
• съдържание на креатинин в кръвната плазма над 1 mmol/l;
• съдържанието на "средни молекули" в кръвната плазма е повече от 1 единица;
• съдържание на калий в кръвната плазма над 6 mmol/l;
• понижаване на стандартния кръвен бикарбонат под 20 mmol/l;
• дефицит на буферни бази над 15 mmol/l;
• развитие на персистираща олигоанурия (по-малко от 500 ml на ден);
• начален белодробен оток поради свръххидратация;
• фибринозен или по-рядко ексудативен перикардит;
• признаци на нарастваща периферна невропатия.

Абсолютни противопоказания за хронична хемодиализа са:

• сърдечна декомпенсация с стагнацияв системното и белодробното кръвообращение, независимо от бъбречно заболяване;
• инфекциозни заболявания от всякаква локализация с активен възпалителен процес;
• онкологични заболявания от всякаква локализация;
• туберкулоза на вътрешните органи;
• стомашно-чревна язва в острата фаза;
• тежко увреждане на черния дроб;
• психични заболявания с негативно отношение към хемодиализата;
• хеморагичен синдром от всякакъв произход;
• злокачествена артериална хипертония и нейните последствия.

По време на хронична хемодиализа диетата на пациентите трябва да съдържа 0,8-1 g протеин на 1 kg телесно тегло, 1,5 g трапезна сол, не повече от 2,5 g калий на ден.

При хронична хемодиализа е възможно следните усложнения: прогресиране на уремична остеодистрофия, епизоди на хипотония поради прекомерна ултрафилтрация, инфекция вирусен хепатит, нагнояване в областта на шънта.

2.4.3. Трансплантация на бъбрек

Бъбречна трансплантация - оптимален методлечение на хронична бъбречна недостатъчност, което се състои в заместване на бъбрек, засегнат от необратим патологичен процес, с непроменен бъбрек. Изборът на донорски бъбрек се извършва по системата HLA антиген най-често се взема бъбрек от еднояйчни близнаци, родители на пациента, а в някои случаи и от хора, които са загинали при бедствие и са съвместими с пациента; системата HLA.

Показания за бъбречна трансплантация: I и P периодитерминална фаза на хронична бъбречна недостатъчност. Бъбречна трансплантация не се препоръчва при хора над 45 години, както и при пациенти със захарен диабет, тъй като те имат намалена преживяемост след бъбречна трансплантация.

Приложение активни методилечение - хемодиализа, перитонеална диализа, бъбречна трансплантация подобряват прогнозата за терминална хронична бъбречна недостатъчност и удължават живота на пациентите с 10-12 и дори 20 години.

Бъбреците са орган на човешкото тяло, един от компонентите на отделителната система. Тук протича процесът на филтрация и секреция.

В допълнение към образуването на първична и вторична урина, бъбреците участват в хемопоезата. Неизправността на поне един от тях води до сериозни проблемихомеостазата, значително влияе върху качеството на живот на човека, причинявайки силна болка.

Хроничната бъбречна недостатъчност (ХБН) е състояние с изключителна тежест, при което бъбречната функция частично спира. В редки случаи чифтен органотказва напълно.

Небрежността при лечението на бъбречни патологии води до появата на болестта. CRF се развива като следствие от лошо лекувано заболяване пикочно-половата система. Тази патология на отделителната система се развива бавно и преминава през няколко етапа:

• скрит;
• рано;
• средно аритметично;
• тежък;
• терминал.

Разкрие това усложнениевъзможно чрез провеждане на подходящи лабораторни или инструментални изследвания. Във всички случаи се предписват изследвания за поставяне на конкретна диагноза и диагностична точност.

Първият, най важен анализ– определяне на количеството на азотните съединения в организма. Съдържанието им ясно показва наличието на лезия и нейната степен. Етапите на хронична бъбречна недостатъчност обикновено се определят от елемента креатинин.

Креатининът е компонент, открит в плазмата. Той участва в метаболитните процеси и след това се отделя с урината като токсин. Повишеното ниво в кръвта е признак на хронична бъбречна недостатъчност, като стадият се определя от количествения показател. Това е ефективен метод, който се използва широко в практиката.

Класификацията може да се извърши не само по етапи, но и по степента на увреждане на нефроните:

• частично;
• обща сума;
• терминал.

Видовете наранявания могат да бъдат различни, задачата на лекаря е да диагностицира правилно и да предпише продуктивно лечение. След като характеризира състоянието на пациента възможно най-пълно, лекуващият лекар изготвя допълнителен план за действие.

Откриването на заболяването в ранните етапи е ключът към висококачествено и продуктивно лечение. Ако не обърнете необходимото внимание на симптомите на бъбречно заболяване, с течение на времето ситуацията става критична. Най-честите усложнения: анемия, метаболитни и екскреторни нарушения, неконтролирано уриниране, артериална хипертония, сърдечна недостатъчност.

В допълнение към креатинина, пикочната киселина е отпадъчен продукт, който обикновено се екскретира в урината. В допълнение към хроничната бъбречна недостатъчност, повишеното ниво на съдържанието му показва заболявания като диабет, подагра и проблеми на сърдечно-съдовата система.

Класификация на хроничната бъбречна недостатъчност по Рябов

За още качествено лечениеХроничната бъбречна недостатъчност обикновено се разграничава по видове и степени и се класифицира. Класификацията според S.I. Ryabov е най-разпространена в постсъветското пространство. Разработената от него система се основава на GFR (скорост на гломерулна филтрация) и нива на креатинин.

За сравнение, класификацията на А. Ю. Николаев и Ю. С. Милованов отчита само съдържанието на креатинин и идентифицира началния, консервативен, терминален стадий на хронична бъбречна недостатъчност.

Определянето на стадия на бъбречна недостатъчност с помощта на креатинин е възможно; този метод се използва в медицинската практика от няколко десетилетия.

Класификацията на Рябов е по-точна, тъй като включва няколко показателя и дава по-пълна картина на хода на заболяването.

Фаза	Креатинин	SCF
Първи стадий - Латентен
Фаза А	норма	норма
Фаза Б	Увеличете до 0,13 mmol/l	Намаление с не по-малко от 50%
Втори етап - Азотермичен
Фаза А	0,14-0,44 mmol/l	20-50%
Фаза Б	0,45-0,71 mmol/l	10-20%
Трети етап - Уремичен
Фаза А	0,72-1,24 mmol/l	5-10%
Фаза Б	1,25 и> mmol/l	< 5%

Съвременният метод за определяне на хронична бъбречна недостатъчност се основава на откриването на няколко вещества в кръвта, определянето на нивото на които изключва лекарска грешка. Азотните съединения трябва да се елиминират по време на бъбречната функция.

Тяхното присъствие, комбинация и висока концентрация са 100% признак за увреждане на органите на отделителната система и развитие на некроза на бъбречната тъкан. Всички тези проблеми водят до развитие на хронична бъбречна недостатъчност.

Етапи в зависимост от степента на GFR

CRF е дълъг процес, който се развива бавно, преминавайки през етапи, всеки от които има свои собствени характеристики и специфични характеристики. Въз основа на нивото на GFR се разграничават четири етапа на заболяването.

Първият е латентният стадий. Това е обратим процес, когато тъканното увреждане току-що е започнало да се развива. Откриването на заболяването на този етап би се отразило благоприятно върху хода на лечението. Въпреки това, поради неясно изразени симптоми, пациентите често не им обръщат внимание и не отиват на лекар за помощ.

Бъбречната функция не е нарушена, лицето не се притеснява от болка или дискомфорт и няма специфични признаци. Като се има предвид, че хроничната бъбречна недостатъчност се развива на фона на съществуваща патология, всички симптоми могат да бъдат приписани на вече идентифицирано заболяване.

Резултатите от теста не показват значителни отклонения от нормата, но дори надвишаването на нормата с 0,1% може да предупреди лекаря и той ще предпише допълнителни изследвания.

Вторият е компенсираният етап. Този стадий на заболяването има ясно изразени симптоми. Тестовете показват специфично превишение на нормата, лекарят е в състояние точно да определи диагнозата и да каже етапа.

Липсата на бъбречна функция се компенсира частично от работата на други органи и системи. Изпълняват се основните функции, така че пациентът може да не изпитва специфични смущения.

Лекарят ще забележи характерно намаляване на скоростта на филтриране, което ясно показва наличието на патология.

Диагнозата на този етап ще помогне да се спре развитието и да се предотврати влошаването на патологията. Очевидните симптоми са нарушение на хомеостазата (промени в телесната температура и кръвното налягане), постоянна жажда и често желаниедо уриниране.

Третият е интермитентният стадий. Характеризира се с по-изразено отклонение на резултатите от теста от нормата. Има повишено производство на урина и постоянно желание за ходене до тоалетната. Преобладава нощната диуреза, пациентът трябва постоянно да прекъсва съня, за да уринира. Възможни са случаи на инконтиненция.

В допълнение към бъбреците страдат и други органи на пикочно-половата система, например се появява увреждане на тубулите. Поради отслабена имунна система пациентът става по-податлив на вируси и инфекции.

Се влошава общо състояние, появяват се слабост и умора. Нарушената бъбречна функция има външни прояви: кожата става бледа и придобива жълтеникав оттенък.

Четвъртият е краен стадий на бъбречна недостатъчност. Най-сложният и труден етап, който е практически невъзможен за лечение.

За оценка на състоянието на бъбреците не е необходимо да се говори, тъй като в терминалния стадий в повечето случаи те отказват напълно. Има значителни отклонения в показателите на GFR,<15 мл/мин. Этот критический показатель сопровождается четкими симптомами, постоянно беспокоящими пациента.

Функционирането на повечето органи е нарушено. Промените в метаболизма достигат критична точка. Рискът от смърт е огромен, необходима е спешна медицинска намеса. Повишеното ниво на креатинин и намаляването на GFR водят до тежка интоксикация на тялото.

Лечение на хронична бъбречна недостатъчност

Определянето на курса на лечение винаги се основава на резултатите от тестове и изследвания. Във всеки отделен случай лекуващият лекар предписва специфично лечение за спиране на развитието на заболяването, пълно възстановяване на функционалността на жизненоважни органи и нормализиране на метаболизма.

Основната задача е да се възстанови нормалното кръвоснабдяване на засегнатия бъбрек (или два) и да се коригира азотемията. Повишеното съдържание на азотни съединения и отпадъци в кръвта трябва бързо да се елиминира, след което трябва да се възстанови естествената скорост на филтриране в бъбреците, така че вредните вещества да се елиминират бързо от тялото.

Методите на лечение зависят преди всичко от етапите на заболяването. Различните нива на креатинин изискват подходяща терапия. Всички симптоми трябва да бъдат внимателно проверени и като се вземат предвид, се предписва лечение на хронична бъбречна недостатъчност. Всички усилия са насочени към отстраняване на причината за хроничната недостатъчност.

Традиционно се използват няколко метода за лечение на хронична бъбречна недостатъчност.

Диета

Диетата при заболяване е задължителна. Корекцията на храненето е най-важният момент по пътя към възстановяването. Балансираната диета ще насърчи правилното действие на лекарствата.

Намалете до минимум приема на храни, съдържащи протеини. Колкото по-сериозна е степента на патология, толкова по-малко животински протеини трябва да влизат в тялото. Предпочитание се дава на растителни протеини.

Ако имате хронична бъбречна недостатъчност, не можете да ядете храни, които съдържат фосфор. Напълно трябва да се изключат бобови растения, гъби, мляко, ядки, ориз, какао. Необходимо е напълно да се изключи хлябът от диетата. Ще трябва да се откажете както от белия, така и от черния хляб.

Поради проблеми с уринирането се въвежда личен режим на пиене на вода. Препоръчва се да водите дневник, в който да отбелязвате вашата диета. Това е необходимо за правилното отчитане на всички елементи, влизащи в тялото. Често се използва яйчено-картофената диета. Но използването му е възможно само с разрешение на лекаря.

Имайте предвид, че всички методи са чисто индивидуални, предписани от лекар за всеки пациент и диетата не е изключение.

Детоксикация

Пациентът се инжектира венозно със специален разтвор, който насърчава детоксикацията. Вредните вещества се свързват и изхвърлят от тялото заедно с урината, както това трябва да се случи нормално.

По този начин кръвта се пречиства, съдържанието на азотни съединения и отпадъци се намалява, което се отразява в резултатите от изследването. Разтворът се избира индивидуално, най-често това са препарати от калциеви соли.

Въвеждането на разтвора не се използва като независим метод, а само в комбинация с други. В зависимост от степента на увреждане се избира методът, който ще бъде ефективен на този етап от заболяването. Ако няма желания ефект, се използва заместителна терапия и други методи.

Хемодиализа

Хемодиализата е пречистване на кръвта без участието на бъбреците. Това извънбъбречно прочистване се извършва със специално устройство за елиминиране на излишните токсични елементи, които отравят тялото. Задължително се предписва при 3 и 4 стадий на хронична бъбречна недостатъчност, при 2 и 1 стадий - при необходимост, по преценка на лекаря. Ако ситуацията не е критична, тогава хемодиализата не се използва.

Тъй като бъбреците не изпълняват пряката си функция за филтриране и пречистване на кръвта и човек няма друг орган, който да изпълнява тази задача, трябва да се обърнете към устройства.

Принципът на действие е, че кръвта преминава през апарата за изкуствен бъбрек. Преминавайки през специална мембрана, кръвта отдава излишната вода и отпадните продукти на диализатора.

След всяка процедура се правят тестове за потвърждаване на положителен резултат: нивото на електролитите, уреята и креатинина намалява. Диализата се извършва периодично, така че резултатите могат да се считат само за междинни.

Въпреки това, пациентът се чувства по-добре, след като се освободи от токсичните елементи в кръвта си. Лекарят ще предпише допълнителен курс въз основа на общото състояние на пациента и напредъка на възстановяването.

Лечение на съществуващи съпътстващи заболявания

Като се има предвид, че хроничната бъбречна недостатъчност не съществува сама по себе си, а е следствие от други бъбречни заболявания, действията на лекаря не трябва да са насочени единствено към елиминиране на хроничната бъбречна недостатъчност.

Важен етап от лечението е борбата с основното заболяване. В допълнение, хроничната бъбречна недостатъчност засяга не само отделителната система, но и целия организъм като цяло. По време на развитието на болестта страдат и други органи, така че е необходимо да се повиши имунитетът и да се възстанови балансът на веществата в кръвта.

Трансплантация на бъбрек

Крайна мярка и изключително скъпа, до която малцина прибягват. Това е радикално решение, което се оказва наистина ефективно. Има риск новият орган да не пусне корени и да бъде отхвърлен, затова рядко се трансплантира.

Не забравяйте и за превантивните мерки. Откажете се от лошите навици, които влияят неблагоприятно върху състоянието на тялото като цяло и по-специално на бъбреците, коригирайте диетата си веднъж завинаги, така че да няма рецидив и да не възникнат усложнения. Преглеждайте се редовно при уролог, за да може при обостряне да реагирате навреме и да вземете необходимите мерки.

Прогноза

Когато се открие такова тежко заболяване, естествено възниква въпросът колко дълго живеят хората с него. Отговорът е прост: всичко зависи от това на какъв етап от развитието на болестта е открита. Ако е било възможно да се спрат разстройствата в ранните етапи, тогава пациентът ще живее щастливо досега.

Но в случаите, когато пациентът пренебрегва очевидните симптоми и търси помощ само в по-късните етапи, има по-малко шансове за по-нататъшен живот. Четвъртият етап в повечето случаи завършва с незабавна смърт.

Преходът от етап на етап е доста бавен, но конкретният период зависи от характеристиките на човешкото тяло. От началото на първата хронична бъбречна недостатъчност до смъртта са необходими приблизително 3 месеца.

Всички случаи се разглеждат индивидуално и прогнозите се правят индивидуално за всеки. Всеки малък детайл играе роля: възраст, здравословно състояние, наличие на други патологии. Най-лошият сценарий е постепенен упадък на човек, увреждане и след това смърт.

За по-бързо възстановяване и по-дълъг живот е важно да следвате всички препоръки на лекаря.

Самодисциплината и спазването на установения курс са 90% от успеха на лечението. От време на време лекарят проверява динамиката на възстановяването и ако пациентът изпълнява всички инструкции, той успява да спечели битката с болестта.