Общи принципи на лечение на отравяне с лекарства. Принципи на лечение на остро отравяне с лекарства Принципи на лечение на остро отравяне с лекарства

Основните принципи на детоксикация в случай на лекарствено отравяне са следните:

1. Необходимо е да се гарантира, че пациентът забавя абсорбцията на токсичното вещество, влизащо в тялото, в кръвта.

2. Трябва да се направи опит за отстраняване на токсичното вещество от тялото на пациента.

3. Необходимо е да се елиминира действието на вещество, което вече е усвоено от тялото.

4. И разбира се, ще е необходима адекватна симптоматична терапия за всякакви прояви на остро отравяне.

1) За да направите това, предизвикайте повръщане или измийте стомаха. Повръщането се предизвиква механично, чрез приемане на концентрирани разтвори на натриев хлорид или натриев сулфат или чрез прилагане на еметика апоморфин. При отравяне с увреждащи лигавицата вещества (киселини и основи) не трябва да се предизвиква повръщане, тъй като ще настъпи допълнително увреждане на лигавицата на хранопровода. Стомашната промивка с помощта на сонда е по-ефективна и безопасна. За забавяне на усвояването на веществата от черватаТе дават абсорбенти и лаксативи. Освен това се извършва чревна промивка.

Ако се прилага веществото, причиняващо интоксикация върху кожата или лигавиците,трябва да ги изплакнете обилно (за предпочитане с течаща вода).

В случай на излагане на токсични вещества през белите дробовевдишването трябва да се спре

При подкожно инжектиранена токсично вещество, абсорбцията му от мястото на инжектиране може да се забави чрез инжектиране на разтвор на адреналин около мястото на инжектиране, както и чрез охлаждане на мястото (върху повърхността на кожата се поставя пакет с лед). Ако е възможно, приложете турникет

2) Ако веществото се абсорбира и има резорбтивен ефект, основните усилия трябва да бъдат насочени към възможно най-бързото му отстраняване от тялото. За тази цел се прилагат форсирана диуреза, перитонеална диализа, хемодиализа, хемосорбция, кръвозаместване и др.

Метод на форсирана диурезасе състои от комбиниране на водно натоварване с употребата на активни диуретици (фуроземид, манитол). Методът на принудителна диуреза ви позволява да премахнете само свободни вещества, които не са свързани с кръвни протеини и липиди

При хемодиализа (изкуствен бъбрек) кръвта преминава през диализатор с полупропусклива мембрана и до голяма степен се освобождава от несвързани с протеини токсични вещества (например барбитурати). Хемодиализата е противопоказана при рязко понижаване на кръвното налягане.

Перитонеална диализасе състои в изплакване на перитонеалната кухина с разтвор на електролити

Хемосорбция. В този случай токсичните вещества в кръвта се адсорбират върху специални сорбенти (например гранулиран активен въглен, покрит с кръвни протеини).

Подмяна на кръвта. В такива случаи кръвопускането се комбинира с кръвопреливане на донор. Най-показаната употреба на този метод е при отравяне с вещества, които действат директно върху кръвта,

3) Ако се установи какво вещество е причинило отравянето, тогава те прибягват до детоксикация на тялото с помощта на антидоти.

Антидотиса средствата, използвани за специфично лечение на отравяне с химични вещества. Те включват вещества, които инактивират отровите чрез химично или физическо взаимодействие или чрез фармакологичен антагонизъм (на ниво физиологични системи, рецептори и др.)

4) На първо място е необходимо да се поддържат жизнените функции - кръвообращението и дишането. За тази цел се използват кардиотоници, вещества, които регулират кръвното налягане, средства, които подобряват микроциркулацията в периферните тъкани, често се използва кислородна терапия, понякога дихателни стимуланти и др. Ако се появят нежелани симптоми, които влошават състоянието на пациента, те се елиминират с помощта на подходящи лекарства. По този начин гърчовете могат да бъдат спрени с анксиолитика диазепам, който има изразена антиконвулсивна активност. В случай на церебрален оток се провежда дехидратираща терапия (с манитол, глицерин). Болката се елиминира с аналгетици (морфин и др.). Трябва да се обърне голямо внимание на киселинно-алкалното състояние и, ако възникнат смущения, трябва да се извърши необходимата корекция. При лечение на ацидоза се използват разтвори на натриев бикарбонат и тризамин, а при алкалоза - амониев хлорид. Също толкова важно е да се поддържа водно-електролитен баланс.

По този начин лечението на остро отравяне с лекарства включва комплекс от мерки за детоксикация в комбинация със симптоматична и, ако е необходимо, реанимационна терапия.

Лекция No34.

Основни принципи на лечение на остро отравяне с лекарства.

Терапевтичните мерки, насочени към спиране на действието на токсичните вещества и отстраняването им от тялото в токсикогенната фаза на острото отравяне, се разделят на следните групи: методи за усилване на естествените очистващи процеси, методи за изкуствена детоксикация и методи за антидотна детоксикация.

Основни методи за детоксикация на организма.

1. Методи за подобряване на естествената детоксикация на организма:

Стомашна промивка;

пречистване;

Форсирана диуреза;

Терапевтична хипервентилация.

2. Методи за изкуствена детоксикация на тялото

· интракорпорален:

Перитонеална диализа;

чревна диализа;

Стомашно-чревна сорбция.

· екстракорпорален:

хемодиализа;

хемосорбция;

плазмосорбция;

Лимфорея и лимфосорбция;

Подмяна на кръвта;

Плазмафереза.

3. Антидотни методи за детоксикация:

· химически антидоти:

Контактно действие;

Парентерално действие;

· биохимичен:

Фармакологични антагонисти.

Методи за засилване на естествената детоксикация на организма.

Почистване на стомашно-чревния тракт. Появата на повръщане при някои видове остро отравяне може да се разглежда като защитна реакция на организма, насочена към елиминиране на токсично вещество. Този процес на естествена детоксикация на тялото може да бъде изкуствено засилен чрез използване на еметици, както и стомашна промивка през сонда. Нито един от тези методи не е срещал сериозни възражения в случаите на орално отравяне от древни времена. Въпреки това, има ситуации, които представляват известни ограничения в методите за спешно прочистване на стомаха.

В случай на отравяне с каутеризиращи течности, спонтанното или изкуствено предизвикано повръщане е нежелателно, тъй като многократното преминаване на киселина или основа през хранопровода може да увеличи степента на изгарянето му. Има и друга опасност, която е повишената вероятност от аспирация на каутеризиращата течност и развитието на тежко изгаряне на дихателните пътища. В състояние на кома възможността за аспирация на стомашно съдържимо по време на повръщане също се увеличава значително.

Тези усложнения могат да бъдат избегнати чрез стомашна промивка. При коматозни състояния трябва да се извърши стомашна промивка след трахеална интубация, което напълно предотвратява аспирацията на повръщане. Опасността от поставяне на сонда за стомашна промивка в случай на отравяне с каутеризиращи течности е силно преувеличена.

В някои случаи стомашната промивка се изоставя, ако е минало много време от приемането на отровата. Въпреки това, ако стомахът не е измит, тогава при аутопсия, дори дълго време след отравяне (2-3 дни), в червата се открива значително количество отрова. В случай на тежко отравяне с наркотични отрови, когато пациентите са в безсъзнание в продължение на няколко дни, се препоръчва изплакване на стомаха на всеки 4-6 часа. Необходимостта от тази процедура се обяснява с многократното навлизане на токсичното вещество в стомаха черво в резултат на обратна перисталтика и пареза на пилора.

Стойността на метода е много голяма, особено при лечение на остри орални отравяния със силно токсични съединения като хлорирани въглеводороди (CHC). В случай на тежко отравяне с тези лекарства практически няма противопоказания за спешна стомашна промивка по метода на тръбата и трябва да се повтаря на всеки 3-4 часа, докато стомахът се изчисти напълно от отровите. Последното може да се установи чрез последователен лабораторен химичен анализ на промивната течност. В случай на отравяне със хипнотици, ако трахеалната интубация на доболничния етап е невъзможна по някаква причина, стомашната промивка трябва да се отложи до болницата, където могат да се извършат и двете мерки.

След стомашна промивка се препоръчва перорално приложение на различни адсорбенти или лаксативи, за да се ускори преминаването на токсичното вещество през стомашно-чревния тракт. Няма принципни възражения срещу използването на сорбенти, обикновено се използва активен въглен (50-80 g) с вода (100-150 ml) под формата на течна суспензия. Всички други лекарства не трябва да се използват заедно с въглен, тъй като те ще се сорбират и инактивират взаимно. Използването на лаксативи често е съмнително, тъй като те не действат достатъчно бързо, за да предотвратят усвояването на голяма част от отровата. Освен това, в случай на отравяне с наркотични вещества, поради значително намаляване на чревната подвижност, лаксативите не дават желания резултат. Като слабително е по-благоприятно да се използва вазелиново масло (100-150 ml), което не се абсорбира в червата и активно свързва мастноразтворимите токсични вещества, като дихлороетан.

По този начин употребата на лаксативи няма самостоятелна стойност като метод за ускорена детоксикация на тялото.

По-надежден начин за почистване на червата от токсични вещества е изплакването им чрез директно сондиране и прилагане на специални разтвори (чревна промивка). Тази процедура може да се използва като начална стъпка за последваща чревна диализа. При този метод на детоксикация чревната лигавица играе ролята на естествена диализираща мембрана. Предложени са много методи за диализа през храносмилателния тракт, включително стомашна диализа (продължителен стомашен лаваж през тръба с двоен лумен), диализа през ректума и др.

Метод на форсирана диуреза . През 1948 г. датският лекар Олсон предлага метод за лечение на остро отравяне със хипнотици чрез прилагане на големи количества изотонични разтвори интравенозно едновременно с живачни диуретици. Имаше увеличение на диурезата до 5 литра на ден и намаляване на продължителността на комата. Методът е широко разпространен в клиничната практика от края на 50-те години. Алкализирането на кръвта също увеличава освобождаването на барбитурати от тялото. Лекото изместване на рН на артериалната кръв към алкалната страна повишава съдържанието на барбитурати в плазмата и леко намалява концентрацията им в тъканите. Тези явления са причинени от йонизацията на барбитуратните молекули, което води до намаляване на тяхната пропускливост през клетъчните мембрани съгласно закона за „нейонна дифузия“. В клиничната практика алкализирането на урината се създава чрез интравенозно приложение на натриев бикарбонат, натриев лактат или трисамин.

Терапевтичният ефект от водното натоварване и алкализиране на урината при тежко отравяне е значително намален поради недостатъчна диуреза поради повишена секреция на антидиуретичен хормон, хиповолемия и хипотония. Необходимо е допълнително приложение на диуретици, по-активни и безопасни от живака, за да се намали реабсорбцията, т.е. да се насърчи по-бързото преминаване на филтрата през нефрона и по този начин да се увеличи диурезата и елиминирането на токсичните вещества от тялото. Тези цели се постигат най-добре от осмотичните диуретици.

Ефективността на диуретичния ефект на лекарството фуроземид (Lasix), който принадлежи към групата на салуретиците и се използва в доза от 100-150 mg, е сравнима с ефекта на осмотичните диуретици, но при многократното му приложение е по-значимо възможни са загуби на електролити, особено на калий.

Методът на форсирана диуреза е доста универсален начин за ускоряване на елиминирането на различни токсични вещества, екскретирани от тялото с урината. Въпреки това, ефективността на диуретичната терапия е намалена поради силната връзка на много химикали с протеини и кръвни липиди.

Всеки метод на форсирана диуреза включва три основни етапа:

Предварителен воден товар,

Бързо приложение на диуретик,

Заместваща инфузия на електролитни разтвори.

Особеността на метода е, че при използване на една и съща доза диуретици се постига по-висока скорост на диуреза (до 20-30 ml / min) поради по-интензивно приложение на течности в периода на най-висока концентрация на диуретици в кръв.

Високата скорост и големият обем на форсирана диуреза, достигаща 10-20 литра урина на ден, представляват потенциална опасност от бързо "отмиване" на плазмените електролити от тялото.

Трябва да се отбележи, че стриктното отчитане на инжектираната и екскретираната течност, определянето на хематокрита и централното венозно налягане позволяват лесно да се контролира водния баланс на тялото по време на лечението, въпреки високата скорост на диурезата. Усложненията на метода на форсирана диуреза (свръххидратация, хипокалиемия, хипохлоремия) са свързани само с нарушаване на техниката на неговото използване. При продължителна употреба (повече от 2 дни), за да се избегне тромбофлебит на пунктиран или катетеризиран съд, се препоръчва използването на субклавиалната вена.

Методът на форсирана диуреза е противопоказан при интоксикация, усложнена от остра сърдечно-съдова недостатъчност (постоянен колапс, нарушения на кръвообращението от II-III степен), както и при нарушена бъбречна функция (олигурия, азотемия, повишен креатинин в кръвта), което е свързани с нисък обем на филтриране. При пациенти на възраст над 50 години ефективността на метода на форсирана диуреза е значително намалена по същата причина.

Методите за подобряване на естествените процеси на детоксикация на организма включват терапевтична хипервентилация, която може да бъде причинена чрез вдишване на карбоген или чрез свързване на пациента към апарат за изкуствено дишане. Методът се счита за ефективен при остро отравяне с токсични вещества, които в голяма степен се отстраняват от тялото през белите дробове.

В клинични условия е доказана ефективността на този метод за детоксикация при остро отравяне с въглероден дисулфид (до 70% от който се отделя през белите дробове), хлорирани въглеводороди и въглероден оксид. Използването му обаче е значително ограничено от факта, че дългосрочната хипервентилация е невъзможна поради развитието на нарушения в газовия състав на кръвта (хипокапния) и киселинно-алкалния баланс (респираторна алкалоза).

Методи за изкуствена детоксикация на тялото.

Сред методите за изкуствена детоксикация на организма могат да се разграничат три основни явления, на които се основават: диализа, сорбция и заместване.

Диализа (от гръцката диализа - разлагане, разделяне) - отстраняване на нискомолекулни вещества от разтвори на колоидни и високомолекулни вещества, основано на свойството на полупропускливите мембрани да пропускат нискомолекулни вещества и йони, съответстващи по размер на техните пори (до 50 nm) и задържат колоидни частици и макромолекули. Течността, която ще се диализира, трябва да бъде отделена от чистия разтворител (разтвор за диализа) чрез подходяща мембрана, през която малки молекули и йони дифундират според законите на общата дифузия в разтворителя и, ако се сменя достатъчно често, са почти напълно отстранен от диализираната течност.

Като полупропускливи мембрани се използват естествени мембрани (серозни мембрани) и изкуствени синтетични мембрани (целофан, купрофан и др.). Способността на различни вещества да проникват през порите на тези мембрани се нарича диализируемост.

Сорбция (от латински sorbeo - поглъщам) - абсорбция на молекули на газове, пари или разтвори от повърхността на твърдо вещество или течност. Тялото, върху чиято повърхност се извършва сорбция, се нарича адсорбент (сорбент), адсорбираните вещества се наричат адсорбент (адсорбат).

Основно се наблюдава физическа адсорбция, при която молекулите на адсорбатното вещество запазват своята структура. По време на химическата адсорбция се образува ново повърхностно химично съединение. Адсорбцията се осъществява под въздействието на различни сили: ван дер ваалсови, водородни, йонни, хелатни. Видът на образуваната връзка и нейната енергия определят константата на дисоциация на целия комплекс.

Основният процес на адсорбция в кръвната плазма се осъществява от сили на Ван дер Ваалс, които нямат специфичност. Следователно протеините, които имат най-голямата обща повърхност от общата интерфазна площ, имат най-големи сорбционни свойства - 8200 μm 2 в 1 μm 3 кръв.

Има биологични, растителни и изкуствени сорбенти. Почти изключителен монопол в процесите на биологична сорбция принадлежи на албумина.

Заместване - процес на замяна на биологична течност, съдържаща токсични вещества, с друга подобна биологична течност или изкуствена среда с цел отстраняване на токсични вещества от тялото.

Най-разпространено е кръвопускането, познато от незапомнени времена като средство за намаляване концентрацията на токсични вещества в организма, последвано от заместване на загубения обем с донорска кръв (кръвозаместителна операция). През последните години има повишен интерес към отстраняването на лимфата от тялото, за да се детоксикира (лимфорея), последвано от прилагането на електролитни и протеинови разтвори, за да се компенсират техните неизбежни загуби.

Сред многото методи за извънбъбречно прочистване на организма перитонеална диализа се счита за най-простият и достъпен. През 1924 г. Гюнтер доказва възможността за отстраняване на токсични вещества от кръвта чрез измиване на коремната кухина. Скоро методът се прилага в клиниката. Въпреки това, опасността от развитие на перитонит, отбелязана от много изследователи, отдавна възпрепятства широкото използване на този метод за детоксикация на тялото.

Има два вида перитонеална диализа – непрекъсната и интермитентна. Механизмите на дифузионен обмен и при двата метода са еднакви, различават се само по техниката на изпълнение. Продължителната диализа се извършва чрез два катетъра, поставени в коремната кухина. Течността се инжектира през един катетър и се отстранява през друг. Интермитентният метод включва периодично запълване на коремната кухина със специален разтвор от около 2 литра, който се отстранява след експозиция. Методът на диализа се основава на факта, че перитонеумът има доста голяма повърхност (около 20 000 cm 2), която е полупропусклива мембрана.

Най-голям клирънс на токсични вещества се получава в хипертонични диализатни разтвори (350-850 mOsm/l) поради ултрафилтрацията, която създават с посоката на потока течност (5-15 ml/min) към перитонеалната кухина („осмотичен капан” ). Според хистологичните данни тези хипертонични разтвори не водят до хидропия на перитонеума и не нарушават протичащите в него процеси на микроциркулация.

В случай на отравяне с барбитурати и други токсични вещества, които имат свойствата на киселини, оптималното решение е хипертоничен разтвор на диализат (350-850 mOsm / l) с алкално рН (7,5-8,4).

За отстраняване на хлорпромазин и други токсични вещества, които имат свойствата на слаба основа от тялото, е по-добре да се използват диализатни разтвори с повишено осмотично налягане (350-750 mOsm / l) при леко кисело рН (7,1-7,25), което също така създава ефекта на „йонни капани“.

Когато към диализния разтвор се добави албумин, клирънсът на барбитуратите и хлорпромазина се увеличава пропорционално на коефициентите на свързване на тези вещества с кръвните протеини. Това се дължи на образуването на големи молекулни протеинови комплекси. Ефектът на такъв „молекулярен капан“ се създава, когато маслени разтвори, които свързват мастноразтворими отрови, се въвеждат в коремната кухина (липидна диализа).

В клиничната практика перитонеалната диализа се извършва като спешна мярка за детоксикация при всякакъв вид остро „екзогенно“ отравяне, ако се получи надеждно лабораторно потвърждение за наличието на токсична концентрация на химично вещество в организма.

Хемодиализа , проведена в ранната токсикогенна фаза на остро отравяне с цел отстраняване на токсичните вещества, причинили отравяне от тялото, се нарича "ранна хемодиализа". Неговата ефективност се дължи преди всичко на способността на токсичното вещество свободно да преминава от кръвта през порите на целофановата мембрана на диализатора в течността на диализата.

Понастоящем ранната хемодиализа се използва широко при тежки отравяния с барбитурати, съединения на тежки метали, дихлоретан, метилов алкохол, етиленгликол, FOS, хинин и редица други токсични вещества. В този случай се наблюдава значително намаляване на концентрацията на токсични вещества в кръвта, надвишаващо тази при консервативна терапия и подобряване на клиничното състояние на пациентите. Това предотвратява развитието на много сериозни усложнения, които са най-честата причина за смърт.

Можете да използвате диализатори за еднократна употреба, които изискват минимално време, за да ги подготвите за работа (почти по време на шиене в артериовенозния шънт такива устройства винаги са готови за работа).

Устройството се свързва при пациенти с остро отравяне по метода артерия-вена, като се използва предварително зашит артериовенозен шънт в долната трета на една от предмишниците.

Противопоказание за ранна хемодиализа с тези устройства „изкуствен бъбрек“ е трайно спадане на кръвното налягане под 80-90 mmHg. Изкуство.

В клиничната практика операцията за ранна хемодиализа се използва най-широко при отравяне с барбитурати: за 1 час хемодиализа същото количество барбитурати се освобождава от тялото, което се отделя независимо в урината за 25-30 часа.

През 70-те години е разработен друг обещаващ метод за екстракорпорална изкуствена детоксикация - адсорбция чужди кръвни вещества върху повърхността на твърдата фаза. Този метод е като изкуствен аналог и допълнение към процеса на адсорбция на токсични вещества, който се случва върху макромолекулите на тялото. Йонообменните смоли (йонообменници) и активният въглен са намерили практическо приложение.

Повърхността на адсорбентите е много голяма, като правило достига 1000 cm 2 /g. Степента на сорбция се определя от два фактора: поляризуемостта на молекулата и нейните геометрични характеристики.

Методът на хемосорбция за лечение на отравяне е използван в клиниката от гръцки лекари Yatsidisidr през 1965 г. Те показаха, че колоните, пълни с активен въглен, абсорбират значително количество барбитурати по време на кръвообращението, което позволява извеждането на пациентите от коматозно състояние . Като неблагоприятен ефект от хемосорбцията се отбелязва намаляване на броя на тромбоцитите, повишено кървене, втрисане с хипертермия и понижаване на кръвното налягане в първите минути от началото на операцията.

У нас също са проведени редица експериментални изследвания за изследване на сорбционните свойства, селекцията и селективния синтез на местни сортове активен въглен. Гранулираните въглероди от марките SKT-6a и IGI със специално покритие с кръвни протеини на самия пациент, което се прави непосредствено преди операцията, както и синтетичният сорбент SKN, отговарят на най-оптималните изисквания.

Операцията на хемосорбция се извършва с помощта на детоксикатор с различни конструкции, който е преносимо мобилно устройство с кръвна помпа и набор от колони с капацитет от 50 до 300 cm 3 (фиг. 16). Устройството се свързва с кръвообращението на пациента чрез артериовенозен шънт. Ефективността на операцията се оценява от динамиката на клиничното състояние на пациента и данните от лабораторните токсикологични изследвания.

Методът на детоксикационна хемосорбция има редица предимства в сравнение с методите на хемо- и перитонеална диализа. Това е преди всичко техническата простота на изпълнение и високата скорост на детоксикация. В допълнение, важно предимство на метода е неговата неспецифичност, т.е. възможността за ефективно използване в случай на отравяне с лекарства, които са слабо или практически не се диализират в апарата за изкуствен бъбрек (барбитурати с кратко действие, фенотиазини, бенздиазепини и др. ).

За остри отравяния от 40-те години по инициатива на проф. О. С. Глозман (Алма-Ата) започва да се използва широко кръвозаместителна хирургия (BRO). Това е първият метод за активна изкуствена детоксикация в широко разпространената клинична практика. Установено е, че за пълно заместване на кръвта на реципиента с донорска кръв са необходими 10-15 литра, т.е. количество, което е 2-3 пъти обема на циркулиращата кръв, тъй като част от прелятата кръв постоянно се отстранява от тялото. по време на едновременно кръвопускане. Предвид трудностите при набавянето на голямото количество кръв, необходимо за операцията и опасността от имунологичен конфликт, в клиничната практика ОЗК се използва в много по-малки обеми (1500-2500 ml). Когато токсичното вещество е разпределено в извънклетъчния сектор на тялото (14 l), ОЗК, проведено в такъв обем, може да отстрани не повече от 10-15% от отровата, а когато се разпредели в целия воден сектор (42 l) - не повече от 5-7%.

За OBC се използва едногрупова, Rh-съвместима донорска или трупна (фибринолиза) кръв с различни периоди на съхранение в границите, определени от инструкциите. В клиниката ОЗК се използва при пациенти с тежко отравяне с токсични вещества от над 30 вида. Операцията се извършва едновременно по метода на непрекъсната струя, като се използват вено-венозни или вено-артериални пътища чрез съдова катетеризация.

Усложненията на OCH включват временна хипотония, посттрансфузионни реакции и умерена анемия в следоперативния период. Усложненията по време на операцията до голяма степен се определят от клиничното състояние на пациентите по време на операцията. При липса на изразени начални хемодинамични нарушения и технически правилно извършена операция нивото на кръвното налягане остава стабилно. Технически грешки (диспропорции в обема на инжектираната и извадената кръв) водят до временни колебания в кръвното налягане в рамките на 15-20 mmHg. Изкуство. и може лесно да се коригира чрез възстановяване на нарушеното равновесие. Тежки хемодинамични нарушения се наблюдават при остър сърдечен арест при пациенти с екзотоксичен шок.

Посттрансфузионни реакции (втрисане, уртикариален обрив, хипертермия) се наблюдават по-често при трансфузия на дългосрочно съхранявана кръв (повече от 10 дни), което съответства на период на висока реактогенност на консервираната кръв. Причината за анемията вероятно е синдром на хомоложна кръв от имунобиологичен характер, който е свързан с кръвопреливане от различни донори.

Препоръчително е да се разграничат абсолютните показания за операция на ОЗК, когато се оценява като патогенетично лечение и има предимства пред други методи, и относителни показания, които могат да бъдат продиктувани от специфични условия, когато е невъзможно да се използват по-ефективни методи за детоксикация (хемодиализа, перитонеална диализа).

Абсолютна индикация за OZK е отравяне с вещества, които имат директен токсичен ефект върху кръвта, причинявайки тежка метхемоглобинемия, увеличавайки масивна хемолиза (анилин, нитробензен, нитрити, арсенов водород) и промени в кръвната ензимна активност (BER). Значителните предимства на ОЗК са сравнителната простота на метода, който не изисква специално оборудване и възможността за използването му във всяка болница. Противопоказания за употребата на OZK са тежки хемодинамични нарушения (колапс, белодробен оток), както и сложни сърдечни дефекти, тромбофлебит на дълбоките вени на крайниците.

Един от новите методи за изкуствена детоксикация на организма, въведен в клиничната практика наскоро, е възможността за отстраняване на големи количества лимфа от тялото с последващо компенсиране на загубата на извънклетъчна течност - детоксикация лимфорея . Лимфата се отстранява чрез катетеризация на торакалния лимфен канал на шията (лимфен дренаж). Компенсацията на загубата на лимфа, която в някои случаи достига 3-5 литра на ден, се извършва чрез интравенозно приложение на подходящо количество плазмозаместващи разтвори. Резултатите от използването на този метод в случай на отравяне със сънотворни нямат предимства в сравнение с други методи за ускорена детоксикация на тялото (форсирана диуреза, хемодиализа и др.), тъй като в сравнително малко количество лимфа, получена на ден (1000 -2700 ml) не повече от 5-7% от общото количество токсични вещества, разтворени в общ обем течност в тялото (42 l), което приблизително съответства на скоростта на естествена детоксикация на тялото при тази патология. Обикновено не може да се постигне по-интензивен лимфен отток поради нестабилност на хемодинамичните параметри, ниски нива на централното венозно налягане и сърдечно-съдова недостатъчност. Има възможност за повторно въвеждане на лимфа, пречистена от токсични вещества, в тялото чрез диализа с апарат "изкуствен бъбрек" или метода на лимфосорбция. Това може да бъде полезно за компенсиране на евентуална загуба на протеини, липиди и електролити.

По този начин клиничната ефективност на метода на детоксикационната лимфорея е ограничена до малкия обем лимфа, отстранена от тялото. Методът все още няма самостоятелно клинично значение за спешна детоксикация при остро екзогенно отравяне, но може да се използва в комбинация с други методи, особено ако е възможно да се осигури „лимфодиализа“ или „лимфосорбция“. По-обещаващо е използването на този метод за ендотоксикоза, придружаваща остра чернодробно-бъбречна недостатъчност.

Най-ефективни при изчистването на повечето токсични вещества са хирургичните методи за изкуствена детоксикация (хемо- и перитонеална диализа, детоксикационна хемосорбция с активен въглен). Основната пречка за успешното използване на тези методи е развитието на екзотоксичен шок, което поставя редица допълнителни условия за метода на детоксикация. Тези условия изискват цялостно разглеждане на възможностите на всеки хирургичен метод по отношение на количеството получен клирънс и въздействието (положително или отрицателно) върху хемодинамичните параметри.

Методите за екстракорпорално пречистване на кръвта се характеризират с най-забележимо понижаване на кръвното налягане в началото на операцията поради увеличаване на общия обем на кръвния поток и интензивно преразпределение на кръвта, което се случва според типа "централизация" на кръвта циркулация с движение на кръвта в малкия кръг.

Антидотна детоксикация.

Още в началото на 18-19 век развитието на химията и биологията направи възможно предлагането на редица химически препарати за медицински цели, чийто антидотен ефект беше свързан с неутрализирането на токсични вещества от неорганичния ред (киселини , алкали, оксиди и др.) чрез реакция на химическа неутрализация и превръщането им в неразтворими соли, а органичните вещества (алкалоиди, протеинови токсини и др.) - чрез процеса на адсорбция върху растителни въглища.

Терапевтичната ефективност на тези методи беше строго ограничена от възможността за въздействие върху токсичното вещество, намиращо се в стомашно-чревния тракт. Едва сравнително наскоро, преди 20-30 години, стана възможно да се използват нови биохимични антидоти, които могат да действат върху токсични вещества, присъстващи във вътрешната среда на тялото: в кръвта, паренхимните органи и др.

Подробно проучване на процесите на токсикокинетика на химичните вещества в организма, пътищата на техните биохимични трансформации и прилагането на токсични ефекти сега ни позволява по-реалистично да оценим възможностите на антидотната терапия и да определим нейното значение в различни периоди на остри заболявания на химическа етиология.

1. Антидотната терапия остава ефективна само в ранната токсикогенна фаза на острото отравяне, чиято продължителност варира и зависи от токсико-кинетичните характеристики на дадено токсично вещество. Най-дългата продължителност на тази фаза и следователно продължителността на антидотната терапия се наблюдава при отравяне с тежки метални съединения (8-12 дни), най-кратката - когато тялото е изложено на силно токсични и бързо метаболизирани съединения (цианиди, хлорирани въглеводороди и др.).

2. Антидотната терапия е високоспецифична и поради това може да се използва само при надеждна клинична и лабораторна диагноза на този вид остра интоксикация. В противен случай, ако антидотът се приложи погрешно в голяма доза, може да възникне токсичен ефект върху тялото.

3. Ефективността на антидотната терапия е значително намалена в терминалния стадий на остро отравяне с развитието на тежки нарушения на кръвоносната система и газообмена, което изисква едновременно прилагане на необходимите реанимационни мерки.

4. Антидотната терапия играе важна роля в превенцията на необратими състояния при остри отравяния, но няма терапевтичен ефект по време на тяхното развитие, особено в соматогенната фаза на заболяванията.

Сред многобройните лекарства, предложени по различно време и от различни автори като специфични антидоти (антидоти) при остро отравяне с различни токсични вещества, могат да се разграничат 4 основни групи.

1. Наркотици,повлияване на физикохимичното състояние на токсично вещество в стомашно-чревния тракт (химични антидоти на контактно действие).Многобройни химически антидоти вече практически са загубили значението си поради рязката промяна в „номенклатурата“ на химичните вещества, които причиняват отравяне, и значителната конкуренция от методите за ускорено евакуиране на отрови от стомаха с помощта на промивка през стомашна тръба. Стомашната промивка е най-простият, винаги достъпен и надежден начин за намаляване на резорбцията на токсични вещества по орален път. Използването на активен въглен вътрешно като неспецифичен сорбент запазва своето значение, 1 g от който абсорбира до 800 mg морфин, 700 mg барбитал, 300-350 mg други барбитурати и алкохол. Като цяло, този метод за лечение на отравяне понастоящем се класифицира като група от методи за изкуствена детоксикация, наречена „стомашно-чревна сорбция“.

2. Лекарства, които имат специфичен физичен и химичен ефект върху токсичните вещества в хуморалната среда на тялото (химични антидоти на парентерално действие).Тези лекарства включват тиолови съединения (унитиол, мекаптид), използвани за лечение на остро отравяне със съединения на тежки метали и арсен, и хелатиращи агенти (EDTA соли, тетацин), използвани за образуване на нетоксични съединения (хелати) в тялото със соли на някои метали (олово, кобалт, кадмий и др.).

3. Лекарства, които осигуряват благоприятни промени в метаболизма на токсичните вещества в организма или посоката на биохимичните реакции, в които те участват.Тези лекарства не влияят на физикохимичното състояние на самото токсично вещество. Тази най-обширна група се нарича "биохимични антидоти", сред които най-голяма клинична употреба в момента намират холинестеразните реактиватори (оксими) - за отравяне с FOS, метиленово синьо - за отравяне с метхемоглобин-образуватели, етилов алкохол - за отравяне с метилов алкохол и етилен гликол, налорфин - при отравяне с опиумни препарати, антиоксиданти - при отравяне с тетрахлорид.

4. Лекарства, които имат терапевтичен ефект поради фармакологичен антагонизъм с действието на токсични вещества върху същите функционални системи на тялото (фармакологични антидоти).В клиничната токсикология най-широко използваният фармакологичен антагонизъм е между атропин и ацетилхолин в случай на отравяне с FOS, между прозерин и пахикарпин, калиев хлорид и сърдечни гликозиди. Това прави възможно облекчаването на много опасни симптоми на отравяне с тези лекарства, но рядко води до премахване на цялата клинична картина на интоксикация, тъй като този антагонизъм обикновено е непълен. В допълнение, лекарствата фармакологични антагонисти, поради тяхното конкурентно действие, трябва да се използват в достатъчно големи дози, за да надвишат концентрацията на токсичното вещество в тялото.

Биохимичните и фармакологичните антидоти не променят физикохимичното състояние на токсичното вещество и не влизат в контакт с него. Специфичният характер на техния патогенетичен терапевтичен ефект обаче ги доближава до групата на химичните антидоти, което дава възможност да се използват в комплекс, наречен „специфична антидотна терапия“.

Приложение методи за детоксикация при хронични отравянето има свои характерни особености, които зависят от специфичните условия за формиране на хронични заболявания при тази патология.

Първо, тъй като при хронично отравяне обикновено има отлагане на токсични вещества, тоест тяхната силна връзка с органичните или неорганични структури на клетките и тъканите, отстраняването им от тялото е изключително трудно. В същото време най-разпространените методи за ускорено прочистване на организма, като хемодиализа и хемосорбция, се оказват неефективни.

Второ, основното място в лечението на хронично отравяне заема употребата на лекарства, които действат върху ксенобиотика, влизащ в тялото, и продуктите на неговия метаболизъм, т.е. вид химиотерапия, чиято основна цел е токсичен агент. неговото влияние. Като част от тази терапия трябва да се разграничат две основни групи: специфични антидотни детоксикиращи средства и лекарства за неспецифична, патогенетична и симптоматична терапия.

Първата група включва комплексообразуващи съединения - соли на аминоалкилполикарбоксилни киселини (тетацин и пентацин), ефективни при отравяне с олово, манган, никел, кадмий и соли на аминоалкилполифосфонови киселини (фосфицин и пентафосцин), ускоряващи елиминирането на берилий, уран и олово. . В допълнение, дитиолите (унитиол, сукцимер, пенициламин) проявяват своите защитни свойства срещу хронично отравяне с живак, арсен, олово и кадмий.

Действието на всички комплексообразуващи съединения има много общо, свързано с тяхната селективна способност да хелатират (улавяне) и премахват много токсични метали и металоиди, свързани в урината. За да направите това, те се използват дълго време (1-2 месеца) на повтарящи се курсове, което води до намаляване на съдържанието на тези вещества в организма и в резултат на това симптомите на отравяне.

Втората група включва множество лекарства, които се използват широко за обща детоксикационна терапия при различни заболявания. По този начин курсовете на лечение с аскорбинова киселина намаляват проявата на токсичните ефекти на някои метали - олово, хром, ванадий; Витамини от група В с глюкоза - хлорирани въглеводороди и др. В случай на манганова интоксикация със синдром на паркинсонизъм, успешно се използва L-dopa, в резултат на което се увеличава образуването на норепинефрин при пациенти, подобрява се мускулният тонус, походката и речта.

Характеристика на клиничната употреба на тези лекарства е необходимостта от тяхната продължителна употреба при повтарящи се курсове.

При повечето пациенти в интензивно лечение веществото, причинило отравянето, е неизвестно. Това значително усложнява избора на рационална терапия. И следователно всички пациенти с остро отравяне, приети в интензивното отделение, трябва:

1) катетеризиране или пункция на вена за инфузионна терапия;

2) поставете постоянен катетър в пикочния мехур;

3) поставете сонда в стомаха.

Кръвта, урината и стомашното съдържимо (промивни води) незабавно се изпращат в център за отравяния или всяка лаборатория, където могат да се извършат химически тестове. След идентифициране на токсичното лекарство става възможно въвеждането на антидоти (антидоти). Но терапията с антидоти е само част от лечебните мерки, които, ако е възможно едновременно, се провеждат при лечението на остро отравяне.

Премахване на токсични вещества от тялото

1. Стомашна промивкапрез сонда се извършва във всички случаи, дори ако са минали 8-10 часа след отравяне, след поставяне на дебела стомашна сонда се изсмуква малко количество съдържание (ако има такова) за химичен анализ. Изплакването се извършва с голямо количество вода (10-15 l) при стайна температура. Трябва да се подчертае, че за измиване се използва само вода, което предотвратява евентуална химическа реакция с неизвестна отрова.

2. Форсирана диуреза.Един от най-достъпните и ефективни методи за отстраняване на токсични вещества от кръвния поток е методът на форсирана диуреза. Форсирана диуреза се постига чрез прилагане на големи количества течности и предписване на диуретици. В продължение на един час се преливат 2 литра течност (5% разтвор на глюкоза, изотоничен разтвор на натриев хлорид), след което се прилагат диуретици (манитол, Lasix). След прилагане на диуретици се продължава инфузионна терапия с разтвори, съдържащи електролити. Общо обемът на прелятата течност е 3-5 литра.

При провеждането на този метод е възможно да се постигне обем на отделената урина до 600-1000 ml урина на час, което спомага за елиминирането на токсичните вещества от тялото и също така предотвратява развитието на остра бъбречна недостатъчност.

Методът е противопоказан при сърдечно-съдова недостатъчност и нарушена бъбречна функция. Необходимо е да се следи съдържанието на електролити (калий, натрий, калций) в кръвта, тъй като принудителната диуреза е придружена от значително освобождаване на електролити в урината.

3. Екстракорпорална хемодиализаизползване на апарат за изкуствен бъбрек. Принципът на диализата е селективното проникване на различни вещества през полупропусклива мембрана (целофан).

4. Хемосорбция - кръвопреливане чрез активен въглен или други сорбенти с последваща сорбция на токсични вещества.

5. Перитонеална диализа.Прилагане на антидоти (антидоти).

Симптоматична терапия

1. Поддържане на телесната функция, която е селективно засегната от това токсично лекарство.

2. Провеждане на реанимационни мерки, ако е необходимо (отравяне с азотни оксиди и фосген причинява токсичен белодробен оток; отравяне с антифриз, сублимат и оцетна есенция може да причини остра бъбречна недостатъчност; отравяне с хинин и гъби причинява токсичен хепатит).

Общи принципи на спешно лечение при остро отравяне

Спешната терапия при остро отравяне се провежда последователно и изчерпателно в три направления:

1. Спиране на по-нататъшното постъпване на отрова в тялото и извеждането й от тялото - активна детоксикация;

2. Използването на специфични антидоти (антидоти), които намаляват или премахват токсичния ефект на отровата върху тялото - антидотна терапия;

3. Симптоматична терапия, насочена към борба с основните патологични синдроми:

Възстановяване и поддържане на жизнените функции на организма (сърдечно-съдова, дихателна системи);

Възстановяване и поддържане на постоянството на вътрешната среда на тялото (CBS, водно-солев баланс, витамини, хормонални);

Елиминиране на определени синдроми, причинени от отрова (конвулсии, болка, психомоторна възбуда и др.).

1) Облекчаване на признаците на ARF, ако има такива.

2) Облекчаване на признаците на OSHF, ако има такива.

3) Отстраняване на неабсорбираната отрова.

4) Отстраняване на абсорбираната отрова.

5) Въвеждане на антидоти, ако има такива, за дадено токсично вещество.

6) Неспецифична детоксикация.

7) Симптоматична терапия.

АЛГОРИТЪМ ЗА ПРЕДОСТАВЯНЕ НА СПЕШНА ПОМОЩ ПРИ ОТРАВЯНЕ на доболничния етап:

1) Осигурете нормализиране на дишането (проходимост на горните дихателни пътища) и хемодинамиката (ако е необходимо, извършете основна белодробно-сърдечна и церебрална реанимация).

2) Спрете по-нататъшното навлизане на отрова в тялото:

а) В случай на инхалационно отравяне изведете пострадалия от замърсената атмосфера.

б) В случай на орално отравяне, изплакнете стомаха и приложете ентеросорбенти.

в) За кожно приложение: измийте засегнатия участък от кожата с вода (Т не по-висока от 18*С).

3) Провеждане на антидотна терапия.

При промиване на стомаха или измиване на отрови от кожата, използвайте вода с температура не по-висока от 18*C; не провеждайте реакция за неутрализиране на отровата в стомаха. Наличието на кръв по време на стомашна промивка не е противопоказание за промивка. При липса на противопоказания е препоръчително да се предизвика повръщане. Като средство за повръщане използвайте топъл разтвор на трапезна сол 1-2 супени лъжици. лъжици на 1 чаша вода. Спонтанно или предизвикано повръщане не изключва последваща стомашна промивка през сонда.

Предизвикването на повръщане е противопоказано, когато:

Безсъзнание на жертвата;

Отравяне със силни киселини, основи, бензин, терпентин;

Отравяне с кардиотоксични отрови (опасност от брадикардия);

аритмии.

В случай на отравяне с бензин, керосин, фенол, въведете вазелин или рициново масло в стомаха преди измиване.

В случай на отравяне с каутеризиращи отрови, преди измиване на стомаха, дайте да пиете растително масло, смажете сондата с масло по цялата дължина и направете анестезия.

След като стомашната промивка приключи, през сондата се въвежда суспензия от активен въглен (противопоказно при отравяне с киселини и основи).

Противопоказания за сонда за стомашна промивка:

Конвулсивен синдром, декомпенсация на дишането и кръвообращението (промивката на стомаха трябва временно да се отложи, докато състоянието се стабилизира);

Отравяне с отрови, които обгарят или увреждат лигавицата на хранопровода и стомаха, ако са изминали повече от 2 часа - има опасност от перфорация).

4) позицията на пациента - в зависимост от нивото на съзнание.

5) провеждане на инфузионна терапия с физиологичен разтвор 250-500 ml, пулсова оксиметрия.

6) кислородна терапия 4-6 l/min.

7) симптоматична терапия.

8) Хоспитализирайте пациента в интензивното отделение.

Основни методи за детоксикация на организма.

Методи за подобряване на естествената детоксикация на организма:

стомашна промивка;

прочистване на червата;

форсирана диуреза;

терапевтична хипервентилация.

Методи за изкуствена детоксикация на тялото

интракорпорален:

перитонеална диализа;

чревна диализа;

стомашно-чревна сорбция.

екстракорпорален:

хемодиализа;

хемосорбция;

плазмосорбция;

лимфорея и лимфосорбция;

заместване на кръвта;

плазмафереза.

Антидотни методи за детоксикация:

химически антидоти:

контактно действие;
парентерално действие;

биохимичен:

фармакологични антагонисти.

Методи за засилване на естествената детоксикация на организма.

Почистване на стомашно-чревния тракт. Появата на повръщане при някои видове остро отравяне може да се разглежда като защитна реакция на организма, насочена към елиминиране на токсично вещество. Този процес на естествена детоксикация на тялото може да бъде изкуствено засилен чрез използване на еметици, както и стомашна промивка през сонда. Нито един от тези методи не е срещал сериозни възражения в случаите на орално отравяне от древни времена. Въпреки това, има ситуации, които представляват известни ограничения в методите за спешно прочистване на стомаха.

Метод на форсирана диуреза . През 1948 г. датският лекар Олсон предлага метод за лечение на остро отравяне със хипнотици чрез прилагане на големи количества изотонични разтвори интравенозно едновременно с живачни диуретици. Имаше увеличение на диурезата до 5 литра на ден и намаляване на продължителността на комата. Методът е широко разпространен в клиничната практика от края на 50-те години. Алкализирането на кръвта също увеличава освобождаването на барбитурати от тялото. Лекото изместване на рН на артериалната кръв към алкалната страна повишава съдържанието на барбитурати в плазмата и леко намалява концентрацията им в тъканите. Тези явления са причинени от йонизацията на барбитуратните молекули, което води до намаляване на тяхната пропускливост през клетъчните мембрани съгласно закона за „нейонна дифузия“. В клиничната практика алкализирането на урината се създава чрез интравенозно приложение на натриев бикарбонат, натриев лактат или трисамин.

Всеки метод на форсирана диуреза включва три основни етапа:

предварително водно натоварване,

бързо прилагане на диуретик,

заместителна инфузия на електролитни разтвори.