Na dlhodobú prevenciu trombózy indikujte perorálne antikoagulanciá. Antikoagulanciá: mechanizmus účinku a klasifikácia. Video: nové antikoagulanciá a "Warfarín"

Podľa štatistík rôzne tromboembolické komplikácie (tromboembolizmus pľúcna tepna, hlboká žilová trombóza) zaujímajú jedno z popredných miest v štruktúre úmrtnosti ruskej populácie. V medicíne sa na liečbu takýchto stavov používajú antikoagulanciá - látky, ktoré bránia tvorbe tenkých fibrínových vlákien vplyvom koagulačných faktorov, inhibujú rast už vytvorenej krvnej zrazeniny a zvyšujú aktivitu vnútorného fibrinolytika (zameraného na rozpúšťanie krvi zrazenina) enzýmy.

• Ukázať všetko

  Klasifikácia liekov

  V súčasnosti je klasifikácia antikoagulancií založená na miestach aplikácie ich vplyvu v tele. Lieky sú:

  • Priame pôsobenie (napríklad heparín). Pôsobia rýchlo, ich účinok je spojený s priamym účinkom na systém zrážania krvi prostredníctvom tvorby komplexov s rôznymi koagulačnými faktormi a inhibíciou troch fáz zrážania.
  • Nepriame pôsobenie (antagonisty vitamínu K). Pôsobia dlho, ale po latentnej („tichej“) perióde zastavia aktiváciu enzýmu podieľajúceho sa na premene vitamínu K, čím zastavia produkciu vitamínu K. plazmatické faktory koagulácia (II, VII, IX, X).

  

  Priame antikoagulanciá

  Nefrakcionovaný heparín (UFH) je prirodzene sa vyskytujúca látka získavaná z orgánov domácich zvierat. Mechanizmus jeho účinku je založený na schopnosti viazať sa na antitrombín a tým zvyšovať jeho schopnosť deaktivovať koagulačné faktory IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa. Trombín (faktor IIa) je obzvlášť citlivý na účinky heparín-antitrombínového komplexu.

  Heparín pôsobí výlučne pri parenterálnom podaní: po intravenózne použitie aktivita sa objaví okamžite, pri subkutánnom podaní - po 20-60 minútach s biologickou dostupnosťou 10-40% (to znamená, že iba toto percento látky sa dostane do systémového krvného obehu). Pretože sa nefrakcionovaný heparín viaže na plazmatické proteíny, tento liek často vykazuje nepredvídateľné antikoagulačné účinky. Na vytvorenie a udržanie požadovanej terapeutickej koncentrácie heparínu v krvi je potrebné jeho neustále intravenózne podávanie alebo pravidelné subkutánne injekcie, berúc do úvahy biologickú dostupnosť. Na sledovanie liečby je potrebné stanoviť aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (aPTT), ktorého hodnoty musia zostať v rozmedzí 1,5-2,3 kontrolných hodnôt.

  Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou (LMWH) sú chemicky alebo enzymaticky spracovaný nefrakcionovaný heparín. Mechanizmus účinku je podobný ako UFH, ale LMWH sú výrazne aktívnejšie proti koagulačnému faktoru Xa ako trombín. Pri intravenóznom podaní sa maximálna aktivita objaví do 5 minút, pri subkutánnom podaní - po 3-4 hodinách s biologickou dostupnosťou viac ako 90%, preto na udržanie stabilnej hladiny plazmatickej antikoagulačnej aktivity nie je potrebné vykonávať konštantnú intravenózna infúzia, na rozdiel od UFH. Dávkovanie lieku sa uskutočňuje individuálne pod kontrolou aktivity krvi anti-Xa.

  Fondaparín sodný je liek, ktorý selektívne inaktivuje koagulačný faktor Xa. Biologická dostupnosť látky pri subkutánnom podaní je 100 % a aktivita sa udržiava 17-21 hodín, takže na dosiahnutie terapeutickej koncentrácie stačí jedna subkutánna injekcia.

  Bivalirudín je látka, ktorá priamo inhibuje aktivitu trombínu, jediného lieku podobného účinku registrovaného v Rusku parenterálne podávanie. Jeho pôsobenie je zamerané nielen na trombín cirkulujúci v krvi, ale aj na trombín vo vnútri vytvoreného trombu. Liečivo sa podáva výlučne intravenózne a doba jeho pôsobenia je iba 25 minút. Predpísané dávky sú fixné a nevyžadujú sledovanie parametrov zrážanlivosti krvi.

  

  

  Nové lieky

  Nové perorálne antikoagulanciá (dabigatran, apixaban, rivaroxaban) sú zamerané na selektívnu inhibíciu ktoréhokoľvek koagulačného faktora.

  Ich účinnosť a bezpečnosť bola preukázaná veľkými štúdiami a pri používaní nie je potrebná laboratórna kontrola.

  Dabigatranetexilát sa v tele premieňa na účinnú látku dabigatran, pôsobí na trombín, z 80 % sa vylučuje obličkami a v 10 % prípadov spôsobuje tráviace ťažkosti. Apixaban a rivaroxaban sú pôvodne klasifikované ako aktívne lieky, ktoré po prijatí nevyžadujú transformáciu, pôsobia na koagulačný faktor Xa. Priemerná perorálna biologická dostupnosť je viac ako 50 % a užívanie rivaroxabanu nalačno ju zvyšuje takmer na 100 %. Lieky nespôsobujú gastrointestinálnu intoleranciu.

  

  Nepriame antikoagulanciá

  Antagonisty vitamínu K (VKA) sú lieky, ktoré blokujú prechod vitamínu K do aktívna forma potrebné na tvorbu protrombínu, koagulačných faktorov VII, IX a X v pečeni. Účinky liekov v tejto skupine sú spojené s odstránením funkčného protrombínu z krvného séra. VKA sa používa perorálne v tabletách a ich biologická dostupnosť je viac ako 90 %. Warfarín je liekom voľby, pretože poskytuje najtrvalejší antikoagulačný účinok. Pri výbere dávkovania lieku môžu nastať ťažkosti: vyžadujú si prísnu reguláciu podľa medzinárodného normalizovaného pomeru (INR) a účinok prvej dávky sa dostaví až 5 dní po užití. Predávkovanie VKA sa lieči užívaním vitamínu K, antidota.

  

  Indikácie, kontraindikácie a vedľajšie účinky

  Indikácie, kontraindikácie a vedľajšie účinky priamych antikoagulancií. sú uvedené v tabuľke:

  Zoznam liekov	Indikácie	Kontraindikácie	Vedľajšie účinky
  Nefrakcionovaný heparín	1. Úvodná liečba akútneho koronárneho syndrómu (infarkt myokardu, nestabilná forma angína). 2. Prevencia a liečba hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie. 3. Prevencia a liečba komplikácií v prítomnosti umelých srdcových chlopní, intravaskulárnych manipulácií, hemodialýzy, umelého obehu. 4. Prevencia trombózy intravaskulárnych katétrov	1. Precitlivenosť. 2. Trombocytopénia menej ako 100*10 9 /l. 3. Imunitná forma trombocytopénie, ako komplikácia heparínovej terapie v anamnéze. 4. Nekontrolované aktívne krvácanie (okrem spojeného s DIC). 5. Podozrenie na intrakraniálne krvácanie	Krvácajúca; alergické reakcie; hyperkaliémia; bolesť hlavy, horúčka, zimnica; periférna neuropatia; zvýšenie ALT, AST;
  Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou	Rovnako ako nefrakcionovaný heparín	Rovnako ako nefrakcionovaný heparín, rovnako ako alergie na výrobky z bravčového mäsa	Krvácajúca; alergické reakcie; osteoporóza; hyperkaliémia; nevoľnosť, hnačka; zvýšenie ALT, AST; lokálne reakcie so subkutánnymi injekciami
  Fondaparín sodný	1. Včasná liečba akútneho koronárneho syndrómu (infarkt myokardu, nestabilná angína). 2. Prevencia a liečba hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie. 3. Terapia trombózy saphenóznych žíl dolných končatín	2. Hemoragická diatéza. 4. Aktívne krvácanie. 5. Bakteriálna endokarditída	Krvácajúca; alergické reakcie; hypokaliémia; bolesť brucha; zvýšenie ALT, AST; lokálne reakcie so subkutánnymi injekciami
  bivalirudín	1. Perkutánna koronárna intervencia (PCI), vrátane v komplexe primárnych výkonov pri akútnom koronárnom syndróme s eleváciou ST segmentu. 2. Terapia imunitnej trombocytopénie ako komplikácie heparínovej terapie	1. Alergia alebo precitlivenosť. 2. Hemoragická diatéza. 3. Ťažké zlyhanie obličiek. 4. Silné aktívne krvácanie. 5. Subakútna bakteriálna endokarditída. 6. Vek do 18 rokov. 7. Ťažká arteriálna hypertenzia	Krvácajúca; alergické reakcie
  Nové perorálne antikoagulanciá (dabigatran, apixaban, rivaroxaban)	1. Prevencia hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie pri plánovanej náhrade bedrového a kolenného kĺbu. 2. Prevencia mozgových príhod a tromboembolizmu pri fibrilácii predsiení	1. Precitlivenosť. 2. Pokračujúce krvácanie. 2. Hemoragická diatéza. 4. História hemoragickej mŕtvice. 5. Ťažké zlyhanie obličiek a pečene. 6. Tehotenstvo a dojčenie. 7. Vek do 18 rokov	Krvácajúca; zvýšené ALT a AST; hyperbilirubinémia; dyspepsia (s dabigatranetexilátom)

  Indikácie na použitie antagonistov vitamínu K sú:

  • prevencia a liečba venóznej trombózy a pľúcnej embólie;
  • terapiu tromboembolických príhod u skupinových pacientov vysoké riziko(v prítomnosti umelých chlopní, fibrilácia predsiení);
  • prevencia koronárne komplikácie pri koronárne ochorenie srdcia;
  • prevencia trombotických príhod počas antifosfolipidový syndróm(zvýšený lupus antikoagulant).

  

  Kontraindikácie pre warfarín:

  Typ antikoagulanciaPríklad obchodné meno(výrobca) ApixabanPriamy inhibítor faktora XaEliquis (Bristol-Myers Squibb Company; Pfizer) acenokumarolAntagonista vitamínu KSinkumar (ICN Polfa Rzeszow) bivalirudínPriamy inhibítor trombínuAngiox (Ben Venue Laboratories Inc.) warfarínAntagonista vitamínu KWarfarex (Grindeks JSC) Heparín sodnýPriama akciaTrombless (NIZHFARM OJSC), Lyoton (A. Menarini Industrie Farmaceutiche Riunite S.r. L.), Heparín (Sintez OJSC) DabigatranetexilátPriamy inhibítor trombínuEliquis (Bristol-Myers Squibb Company), Pradaxa (Boehringer Ingelheim Pharma) RivaroxabanPriamy inhibítor faktora XaXarelto (Bayer Pharma AG) FenyndionAntagonista vitamínu KFenilín (farmaceutický závod Tallinn) Fondaparín sodnýPriamy inhibítor faktora XaArixtra (Produkcia Glaxo Wellcome) Enoxaparín sodnýPriamo pôsobiaci heparín s nízkou molekulovou hmotnosťouClexane (Sanofi-Winthrop Industrie)

Patologická tachykardia si vyžaduje medikamentóznu resp chirurgická liečba

Komplikácie spôsobené vaskulárnou trombózou - hlavný dôvod pri smrti srdcovo-cievne ochorenia. Preto sa v modernej kardiológii prikladá veľký význam prevencii vzniku trombózy a embólie (upchatia) ciev. Zrážanie krvi v v jednoduchej forme možno znázorniť ako interakciu dvoch systémov: krvných doštičiek (bunky zodpovedné za tvorbu krvnej zrazeniny) a proteínov rozpustených v krvnej plazme - koagulačných faktorov, pod vplyvom ktorých sa tvorí fibrín. Výsledný trombus pozostáva z konglomerátu krvných doštičiek zapletených do fibrínových vlákien.

Aby sa zabránilo tvorbe krvných zrazenín, používajú sa dve skupiny liekov: protidoštičkové látky a antikoagulanciá. Protidoštičkové látky zabraňujú tvorbe krvných doštičiek. Antikoagulanciá blokujú enzymatické reakcie vedúce k tvorbe fibrínu.

V našom článku zvážime hlavné skupiny antikoagulancií, indikácie a kontraindikácie ich použitia, vedľajšie účinky.

V závislosti od miesta aplikácie sa rozlišujú priame a priame antikoagulanciá. nepriama akcia. Priame antikoagulanciá inhibujú syntézu trombínu a inhibujú tvorbu fibrínu z fibrinogénu v krvi. Nepriame antikoagulanciá inhibujú tvorbu faktorov zrážania krvi v pečeni.

Priame koagulanty: heparín a jeho deriváty, priame inhibítory trombínu, ako aj selektívne inhibítory faktora Xa (jeden z faktorov zrážania krvi). Nepriame antikoagulanciá zahŕňajú antagonisty vitamínu K.

Antagonisty vitamínu K

Základom prevencie trombotických komplikácií sú nepriame antikoagulanciá. Môžu sa užívať ich tabletové formy dlho V ambulantné zariadenie. Použitie nepriamych antikoagulancií preukázateľne znižuje výskyt tromboembolických komplikácií (mŕtvica) v prítomnosti umelej srdcovej chlopne.

Fenylín sa v súčasnosti nepoužíva kvôli vysokému riziku nežiaducich účinkov. Sinkumar má dlhú dobu účinku a hromadí sa v tele, preto sa používa zriedkavo kvôli ťažkostiam s monitorovaním terapie. Najbežnejším antagonistom vitamínu K je warfarín.

Warfarín sa od ostatných nepriamych antikoagulancií líši skorým účinkom (10–12 hodín po podaní) a rýchlym zánikom nežiaducich účinkov pri znížení dávky alebo vysadení lieku.

Mechanizmus účinku je spojený s antagonizmom tohto lieku a vitamínu K. Vitamín K sa podieľa na syntéze niektorých faktorov zrážania krvi. Pod vplyvom warfarínu je tento proces narušený.

Warfarín je predpísaný na prevenciu tvorby a rastu žilových krvných zrazenín. Používa sa na dlhodobú terapiu pri fibrilácii predsiení a pri prítomnosti intrakardiálneho trombu. Pri týchto stavoch sa výrazne zvyšuje riziko srdcového infarktu a mozgovej príhody spojené s upchatím ciev oddelenými časticami krvných zrazenín. Warfarín im pomáha predchádzať ťažké komplikácie. Tento liek sa často používa po infarkte myokardu, aby sa zabránilo opakovanej koronárnej príhode.

Po výmene srdcovej chlopne je potrebný warfarín najmenej niekoľko rokov po operácii. Je to jediný antikoagulant používaný na prevenciu krvných zrazenín na umelých srdcových chlopniach. Tento liek musíte pravidelne užívať pri niektorých trombofíliách, najmä antifosfolipidovom syndróme.

IN lekárska prax antikoagulačná liečba je určená na prevenciu trombózy a liečbu srdcových patológií a cievny systém. Lieky sa vyrábajú vo forme krémov, gélov, mastí, kapsúl, injekčných roztokov a tabliet. Je prísne zakázané zvoliť si dávku sami, pretože to môže spôsobiť vážne krvácanie.

Vplyv

Trombóza je nebezpečný a bežný stav, ktorý často vedie k infarktu, mŕtvici, infarktu a smrti. Zdravotné postihnutie v týchto podmienkach je nevyhnutné. Preto lekári svojim pacientom s problémami so zrážanlivosťou vopred predpisujú antikoagulačnú liečbu.

Vďaka skorá liečba Je možné zabrániť tvorbe a expanzii krvných zrazenín, ako aj upchatiu krvných ciev. Antikoagulanciá zvyčajne pôsobia komplexným spôsobom a ovplyvňujú nielen samotnú krvnú zrazeninu, ale aj koaguláciu vo všeobecnosti.

Antikoagulačná liečba spočíva v potlačení faktorov zrážania plazmy a syntézy trombínu. V dôsledku trombínu sa tvoria fibrínové vlákna a trombotické zrazeniny.

Klasifikácia

Antikoagulanciá sú rozdelené do nasledujúcich skupín:

• patologické a fyziologické antikoagulanciá;
• nepriame antikoagulanciá;
• priame antikoagulačné zložky;
• nové perorálne antikoagulanciá (NOAC);
• protidoštičkové látky.

Moderné antikoagulanciá sa zase delia na priame antikoagulanciá a nepriame antikoagulanciá.

Patologické zložky

Tvorí sa v krvi počas patológií. Ide o silné inhibítory imunitnej koagulácie, čo sú špecifické protilátky, ktoré ovplyvňujú určité faktory. Takéto protilátky si telo spravidla syntetizuje, aby ho chránilo pred prejavmi zrážania krvi.

Fyziologické zložky

Normálne sa nachádza v krvi. Zvyčajne sa rozlišujú na dva typy:

• sekundárne;
• primárny.

Táto skupina zahŕňa nasledujúci zoznam látok:

• heparín;
• antitrombín III;
• proteín C;
• inhibítor komplementu-I;
• alfa2-makroglobulín;
• proteín S;
• Lipidové a kontaktné inhibítory;
• Antitromboplastíny.

Heparín je polysacharid, ktorého syntéza prebieha v žírnych bunkách. Výskum ukázal veľké množstvo heparínu v pečeni a pľúcach. Použitie veľkých dávok zložky potláča krvné doštičky a vedie k inhibícii zrážania krvi. V dôsledku toho dochádza ku krvácaniu z vnútorné orgány. Preto je dôležité nepoužívať heparínové lieky sami bez lekárskeho dohľadu.

Sekundárne fyziologické antikoagulanciá zahŕňajú nasledujúci zoznam liekov:

• antitrombín I, IX;
• antitromboplastíny;
• PDF produkty;
• fibrinopeptidy;
• Metafaktory Va, XIa.

Priama akcia

Priame antikoagulanciá znižujú aktivitu trombínu, inaktivujú protrombín, inhibujú trombín a zabraňujú tvorbe nových krvných zrazenín. Pri použití priamych antikoagulancií je dôležité pravidelne sledovať parametre zrážanlivosti. Je to potrebné, aby sa zabránilo vnútornému krvácaniu.

Po použití priamo pôsobiacich prostriedkov sa terapeutický účinok dostaví okamžite vďaka rýchlemu vstupu látok do tela. Vylučovanie sa uskutočňuje obličkami.

Táto skupina fondov zahŕňa:

• Heparín – dokáže potlačiť agregáciu krvných doštičiek, zrýchliť prietok krvi do srdca a obličiek. Liek vedie k zníženiu krvného tlaku, hypocholesterolemickému účinku, zvýšeniu vaskulárnej permeability a potlačeniu proliferácie buniek hladkého svalstva. Látka je indikovaná na intravenózne podanie, keď núdzové podmienky, ako aj subkutánne - na prevenciu trombózy. Heparín sa používa zvonka na a. Látka je zahrnutá v takých liekoch, ako je masť Heparin a Hepatrombin.
• Heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou – má vysokú antitrombotickú aktivitu a je biologicky dostupný. Účinok nízkomolekulárneho heparínu je dlhodobý a riziko vzniku hemoroidných komplikácií je nízke. Dôležitým rozdielom medzi touto skupinou liekov je minimálny počet vedľajších účinkov. Injekcia sa vykonáva subkutánne do bočného povrchu brucha. Medzi heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou patria: Fragmin, Klivarin, Clexane, Fraxiparin, Wessel Due F.
• Inhibítory trombínu. Táto skupina liekov zahŕňa: Hirudin, Girugen, Girulog, Lepirudin.

Nepriama akcia

Nepriame antikoagulanciá ovplyvňujú biosyntézu vedľajších enzýmov koagulačného systému. Aktivitu trombínu však nepotlačia, ale úplne zničia. Tiež vlastnosť týchto lieky je ich relaxačný účinok na hladké svalstvo. Vďaka tomu sa stimuluje prívod krvi do srdca.

Nepriame antikoagulanciá sú indikované na liečbu a prevenciu trombózy. Prijímanie sa dlhodobo vykonáva výlučne ústne. Ak sa lieky vysadia náhle, hladina protrombínu sa zvýši a riziko sa zvýši.

Nepriame antikoagulanciá sú rozdelené do nasledujúcich typov:

• kumarínové antikoagulanciá;
• Deriváty indan-1,3-diónu.

Na základe klasifikácie sú nepriame antikoagulanciá, deriváty kumarínu a indan-1,3-diónu nasledovné:

• fenilín;
• neodikumarín;
• warfarín;
• acenokumarol.

Nové antikoagulačné látky

Nové antikoagulanciá sú indikované na použitie u pacientov, ktorí potrebujú užívať Varfanin doživotne. Faktom je, že Warfarín je účinný, ale nepredvídateľný liek. U pacientov, ktorým je predpísaný, je dôležité sledovať krv 7-10 krát denne. Ak sa tak nestane, výrazne sa zvyšuje riziko krvácania, ktoré je v konečnom dôsledku ťažké zastaviť.

Moderný farmaceutický priemysel hľadá spôsoby, ako vyriešiť problém pacientov závislých od warfarínu. Na tento účel sa používajú nové antikoagulanciá, ktoré sa v medicíne označujú ako perorálne antikoagulanciá.

Perorálne antikoagulanciá zahŕňajú:

• Xarelto (Rivaroxoban);
• Pradaxa (Dabegatran);
• Eliquis (Apixaban).

Všetky tieto lieky sú dostupné v dvoch variantoch dávkovania. V tomto prípade sa musí Rivaroxoban užívať raz denne. Zvyšok sa používa dvakrát denne.

Indikácie pre použitie perorálnych antikoagulancií:

• fibrilácia predsiení;
• prevencia venóznej trombózy;
• prevencia embólie;
• cievna mozgová príhoda.

Výhody perorálnych antikoagulancií:

• nie je potrebné vypočítať dávku;
• nie je potrebné pravidelne monitorovať INR;
• Perorálne antikoagulačné látky neinteragujú s jedlom.

nedostatky:

• musí sa užívať pravidelne;
• veľa výskumov;
• riziko krvácania do žalúdka;
• intolerancia u niektorých pacientov.

Indikácie a kontraindikácie

Antikoagulačná liečba je indikovaná v nasledujúcich prípadoch:

• trombotická a embolická mŕtvica;
• reumatické ochorenie srdca;
• tromboflebitída a akútna trombóza;
• prítomnosť aterosklerotických plakov;
• kŕčové žily a;
• aneuryzma aorty;
• ischemickej choroby;
• TELA;
• DIC syndróm;
• fibrilácia predsiení.

Je dôležité poznamenať, že nie každý má povolené používať antikoagulačné lieky. Látky, ktoré je často zakázané užívať:

• pacienti trpiaci krvácajúcimi hemoroidmi;
• pacienti so žalúdočnými a dvanástnikovými vredmi;
• osoby trpiace zlyhaním obličiek alebo pečene;
• s kavernóznou tuberkulózou;
• pacienti trpiaci nedostatkom vitamínu C a K;
• pacienti s pankreatitídou;
• osoby trpiace akútna forma leukémie;
• s alkoholizmom;
• pacientov trpiacich Crohnovou chorobou;
• s hemoragickou retinopatiou.

Je dôležité poznamenať, že antikoagulanciá by sa nemali používať počas menštruácie, počas tehotenstva alebo počas dojčenia. Je tiež zakázané starším ľuďom užívať látky po pôrode.

Vedľajšie účinky

Medzi javy identifikované v referenčných knihách patrí nasledujúci zoznam:

• nevoľnosť;
• zvracať;
• kožné vyrážky;
• osteoporóza;
• alopécia;
• možné komplikácie vo forme krvácania z vnútorných orgánov.

Protidoštičkové látky

Zabrániť agregácii krvných doštičiek a zvýšiť účinnosť antikoagulancií. Protidoštičkové látky sú schopné rozširovať cievy a majú antispazmodický účinok.

Protidoštičkové látky zahŕňajú:

• aspirín;
• tiklopidín;
• tirofiban;
• dipyridamol.

Aspirín alebo Acetyl kyselina salicylová– jasný predstaviteľ skupiny. Droga je dostupná v rôznych dávkové formy. Látka je obsiahnutá v mnohých produktoch. Aspirín môže inhibovať agregáciu krvných doštičiek, vyvolať vazodilatáciu a zabrániť skorej tvorbe krvných zrazenín. Predtým bol aspirín široko používaný na zníženie telesnej teploty, ale teraz sa liek veľmi neodporúča.

Antikoagulačné látky sú účinné, nemožno sa im vyhnúť pri liečbe patológií kardiovaskulárneho systému. Je však dôležité, aby ste ich neužívali sami, dokonca ani obvyklý Aspirín. Ľudia, ktorí sú zvyknutí si „predpisovať lieky“, často trpia mnohými vedľajšími účinkami. Treba pamätať na to, že samoliečba antikoagulanciami môže viesť k nezvratným a ťažké následky vo forme silného krvácania.

Užitočné video o antikoagulanciách

24020 0

Trombóza ciev rôznej lokalizácie zaujíma jedno z popredných miest medzi príčinami invalidity, úmrtnosti a zníženia priemerné trvanieživota obyvateľstva, ktoré určujú potrebu široké uplatnenie v lekárskej praxi lieky s antikoagulačnými vlastnosťami.

Osobitné miesto v riešení problematiky prevencie trombózy majú perorálne antikoagulanciá. Nepriamo pôsobiace antikoagulanciá (ANDA) sa vyznačujú tým, že je možné ich dlhodobo (mesiace, roky) užívať nielen v nemocniciach rôzneho profilu, ale aj v ambulantných (domácich) podmienkach, forma uvoľňovania je v tabletách resp. je mnohonásobne lacnejší ako priamo pôsobiace antikoagulanciá, ktoré sa podávajú injekčne.

Liečbu AED (inhibítory vitamínu K) vo svete podstupuje 1 z 200 pacientov a v Rusku iba 1 z 10 000. posledné roky obnovil sa záujem o terapeutické a profylaktické použitie AED u pacientov s rôznymi patologických stavov kardiovaskulárneho systému, neurologické, onkologické, ortopedické ochorenia, pred a po chirurgická intervencia, so získanými a geneticky podmienenými trombofíliami. Tento záujem sa ešte zvýšil v dôsledku vzniku ruský trh jeden z najlepšie drogy zo špecifikovanej skupiny - Wafarina. V Rusku 85% pacientov, ktorí potrebujú AED terapiu užíva FENYLÍN, v Rusku 90% kliník kontroluje AED terapiu, pričom určuje len PROTHROMBÍNOVÝ INDEX!!! V Rusku neexistujú žiadne štandardy pre trvanie terapie AED.

Všetky nepriame antikoagulanciá sú rozdelené do troch hlavných skupín: Monokumaríny - zarfarín (Coumadin), Marcumar (Falitrom, Liquomar, Phenprocoumon), Sincumar (acenokumarín, Sintrom, Nikumarol); Dikumaríny - d a kumarín (bishydroxykumarín, dikumarol), tromexán (pelentan, neodikumarín); Indandióny - fenylín (fenindión, din-devan), dipaxín (difenadión), omefin. Lieky tretej skupiny sa na celom svete prestali používať pre nestabilitu ich účinku, toxicitu a množstvo závažných vedľajších účinkov.

V závislosti od rýchlosti nástupu hypokoagulačného účinku a dĺžky trvania následkov AED sa delia na:

A - vysoko kumulatívne dlhé obdobie akcie (syncumar, dikumarín);

B - lieky s priemernými kumulatívnymi vlastnosťami (pelentan, neodikumarín) a C - rýchlo pôsobiace (10-12 hodín od začiatku podávania) s krátkym (asi dva dni) účinkom. K posledným patrí warfarín - so skorým hypokoagulačným účinkom (v porovnaní s inými kumarínmi) a rýchlou elimináciou negatívnych prejavov pri znížení dávky alebo úplnom vysadení.

Hlavným mechanizmom účinku všetkých AED je blokáda konečného štádia syntézy (g-karboxylácia) v pečeňových bunkách vitamínov K-dependentných krvných koagulačných faktorov (FVII, FX, FIX a FII - protrombín) a dvoch prirodzených antikoagulancií - proteínu C a jeho kofaktorový proteín S (v menšom stupni a neprogresívnej forme) (obr. 1).

Ryža. 1.

Účinok vitamínu K sa prejavuje v konečnom štádiu syntézy koagulačných faktorov: FVII, FX, FIX a FII, ako aj prírodných antikoagulancií – proteínu C a jeho kofaktora – proteínu S. Prechod neaktívnych proenzýmov na aktívnu formu sa vyskytuje v dôsledku korbaxylácie zvyškov kyseliny glutámovej na týchto vitamínoch závislých od K. Po aktivácii koagulačných faktorov korbaxylované kyselina glutámová sa viaže na vápnik a s jeho pomocou sa viaže na fosfolipidy receptorov bunkovej membrány (trombocyty, endotelové bunky). Počas karboxylácie sa vitamín K oxiduje na epoxid a potom sa reduktázou redukuje na aktívnu formu. Warfarín inhibuje reduktázu vitamínu K a blokuje redukciu epoxidu vitamínu K na aktívnu enzymatickú formu (obr. 1) Stupeň inhibície epoxidreduktázy vitamínu K závisí od koncentrácie warfarínu v pečeni, ktorá zasa závisí od dávky resp. farmakokinetické vlastnosti lieku u pacienta.

Rýchlosť poklesu aktivity všetkých štyroch koagulačných faktorov pod vplyvom AED nie je rovnaká. Ako prvý klesá FVII, ktorého polčas v krvnej plazme je 2-4 hodiny, potom FIX a FX, ktorých polčas je 48 hodín a posledný je FII (protrombín), približne 4 dni po začatí liečby antikoagulanciami. . Hladiny faktorov sa po vysadení lieku obnovia v rovnakom poradí: FVII sa rýchlo normalizuje, neskôr FIX a FX a potom protrombín (po niekoľkých dňoch).

Je zrejmé, že pri tomto mechanizme účinku AED sa ich antikoagulačný účinok neprejaví okamžite.

Je dokázané, že účinnosť antitrombotického účinku je spôsobená práve poklesom plazmatickej koncentrácie FII - protrombínu. Preto pri prechode pacienta z priamo pôsobiacich injekčných antikoagulancií (nefrakcionovaný heparín alebo nízkomolekulové heparíny) na udržiavaciu liečbu alebo prevenciu trombózy treba AED predpísať 3-4 dni pred vysadením heparínov, t.j. pacient by mal dostávať warfarín s liekmi zo skupiny heparínu súčasne počas 2-3 dní. Ak sa po vysadení heparínov predpisujú AED, vzniká časové obdobie, kedy pacient zostáva mimo vplyvu antikoagulancií a zároveň môže dôjsť k zvýšeniu trombotického procesu – „rebound“ efektu (účinok vysadenie lieku). Preto je vysadenie heparínov bez predchádzajúceho predpisovania AED 3-4 dni vopred hrubou taktickou chybou, spojenou so závažnými komplikáciami – opakovanými trombózami. A naopak, ak je potrebné previesť pacienta z užívania AED na podávanie heparínov, pentasacharidov (arixtra) alebo iných priamych antikoagulancií, je potrebné ich skôr zrušiť a potom po 2-3 dňoch začať injekcie priamych antikoagulanciá.

V roku 1940 skupina amerických biochemikov z Wisconsinu pod vedením K. Linka izolovala zo silážovanej sladkej ďateliny jedovatú látku - dicumarol, ktorá spôsobila úhyn početnej populácie veľkého dobytka v severných štátoch USA a Kanady v r. 20. rokov 20. storočia. dobytka. Práve dikumarol (3-3"-metyl-bis 4 hydroxykumarín), spôsobujúci kritický pokles hladiny koagulačných faktorov protrombínového komplexu, bol príčinou „choroby sladkej ďateliny“ - smrteľnej hemoragická diatéza krvi. Spočiatku sa dikumarol používal ako jed na potkany oprávnený WARFARÍN(zo skratky názvu spoločnosti - W isconsin A Výskum lumni F udation, ktorý ho vytvoril a predával) a až od roku 1947 sa tento liek začal používať pri liečbe infarktu myokardu.

Warfarín bol zaregistrovaný vo Farmaceutickom výbore Ruskej federácie koncom roku 2001 av súčasnosti je na domácom farmakologickom trhu pomerne široko zastúpený. V súčasnosti warfarín takmer všeobecne nahradil všetky ostatné AED, ale jeho rozsiahle zavedenie do klinickej praxe nie je možné bez organizovania laboratórneho monitorovania jeho účinku. správny výber dávky lieku.

Použité v klinickej praxi Warfarín je prezentovaný ako ľavotočivá racemická zlúčenina (obr. 1), ktorá má v ľudskom tele väčšiu aktivitu ako pravotočivá zlúčenina. Ľavootočný izomér warfarínu sa rýchlejšie metabolizuje v pečeni a jeho metabolity - neaktívne alebo slabo aktívne zlúčeniny - sa vylučujú obličkami. Warfarín priamo neovplyvňuje krvné zrazeniny, ktoré sa už vytvorili. Cieľom liečby warfarínom je zabrániť tvorbe krvných zrazenín a ich ďalšiemu zväčšovaniu (generalizácia patologický proces koagulácia) a tiež zabrániť sekundárnym tromboembolickým komplikáciám, ktoré končia v rôznej miere vážne následky alebo náhla smrť.

Použitie AED je indikované vtedy, keď je potrebná dlhodobá a kontinuálna antikoagulačná liečba alebo profylaxia v prítomnosti alebo hrozbe recidívy venózna trombóza rôzne lokalizácie najmä pri vysokej ileofemorálnej trombóze a trombóze panvových žíl, ktoré určujú vysoké riziko pľúcnej embólie. Nepretržité dlhodobé používanie AED je indikované pri paroxyzmálnych alebo perzistujúcich formách fibrilácie predsiení, najmä aterosklerotického pôvodu, a v prípadoch intraatriálneho trombu, ktorý je vysoko rizikovým faktorom pre rozvoj mozgové príhody. Dlhodobé používanie AED je indikované pri náhrade srdcovej chlopne, keď je pravdepodobnosť tromboembolických komplikácií veľmi vysoká, najmä v prvých rokoch po výmene. Celoživotná antitrombotická liečba je indikovaná pri množstve dedičných alebo získaných trombofílií: deficit antitrombínu III, antifosfolipidový syndróm.

Dlhodobé používanie AED je indikované v kombinácii s kardioselektívnymi betablokátormi pri liečbe dilatačnej a hypertrofickej kardiopatie, pretože súbežne s progresiou srdcového zlyhania existuje vysoké riziko vzniku intrakardiálnych trombov a v dôsledku toho ischemickej choroby. mŕtvice rôznych vnútorných orgánov - systémové TE.

Podobné predĺžené (najmenej 3 mesiace) použitie AED je indikované po použití heparínov u ortopedických pacientov po plastickej operácii kĺbov končatín, pri liečbe zlomenín kostí (najmä dolných končatín) a u imobilizovaných pacientov na účely prevencie HVT a TE.

Hlavnou metódou monitorovania hypokoagulačného účinku AED je protrombínový test, ktorá sa podľa odporúčaní WHO vykonáva podľa metódy, ktorú v roku 1937 navrhol Kwiku. IN posledné desaťročia došlo k zmenám v metodike tohto testu a v hodnotení jeho výsledkov na základe stanovenia protrombínového indexu (v %) pomocou náhodných vzoriek tromboplastínu neštandardizovaných na citlivosť, čo neumožňuje správne dávkovanie a sledovanie terapeutického účinku. účinky AED. Bohužiaľ, táto technika je široko používaná v mnohých zdravotníckych zariadeniach Ruskej federácie a je zlou praxou.

V súčasnosti sa podľa odporúčaní WHO vo svetovej lekárskej praxi kontrola primeranosti použitia AED vykonáva pomocou medzinárodného normalizovaného pomeru (INR) protrombínového testu, berúc do úvahy „index citlivosti“ (ISI) tromboplastínového činidla. . Použitie štandardizovaného tromboplastínu v protrombínovom teste minimalizuje variabilitu indikácií počas opakovaných štúdií pri hodnotení hypokoagulačného účinku AED (obr. 2).

Ryža. 2. Tabuľka pre výpočet MHO - medzinárodný normalizovaný pomer v porovnaní s nameraným protrombínovým indexom: IHR - medzinárodný index citlivosti

S prihliadnutím na index citlivosti použitého tromboplastínu sa MHO určí pomocou výpočtov:

Tabuľka 1 uvádza metódy na výpočet MHO v závislosti od hodnoty MHI zaznamenanej na tromboplastíne vyrábanom rôznymi spoločnosťami.

Stôl 1. Príklady výpočtu MHO v závislosti od hodnoty MIC

Trombo-plastelínová		chorý	FV ovládanie

Analýza množstva veľkých multicentrických štúdií vykonaných v posledných rokoch ukázala, že antitrombotická aktivita warfarínu je rovnaká pri udržiavaní MHO v rozmedzí 2,0-3,0, a keď sa tento index zvýši na 3,5-4,5, frekvencia a závažnosť hemoragických ochorení výrazne zvyšuje komplikácie. Tieto štúdie ukazujú, že pacienti s rakovinou a pacienti Staroba(> 75 rokov) je hypokoagulačný účinok warfarínu dostatočný už pri MHO = 1,4-1,7.

To všetko viedlo k revízii doterajších odporúčaní vykonávať intenzívnejšiu antikoagulačnú liečbu, ktorej hlavnou nevýhodou je riziko krvácania a skutočnosť, že veľké dávky kumarínov, napr. počiatočná fáza ich použitie spôsobuje výrazné zníženie hladiny najdôležitejších fyziologických antikoagulancií - proteínov C a S v krvi.

INR=24/11=2,21,2=2,6

Získané výsledky výskumu povolené 24.2.2003. Americký národný inštitút zdravia zastavil rozsiahlu, multicentrickú štúdiu prevencie rekurentného venózneho tromboembolizmu (PREVENT). Nezávislá monitorovacia skupina zistila vysoký prínos nízkych dávok warfarínu v prevencii venózneho tromboembolizmu. Terapeutická dávka warfarínu bola MHO - 1,5 až 2,0.

Klinicky významné zmeny koagulačný potenciál krvi po užití prvej dávky warfarínu sa objaví najskôr o 8-12 hodín, maximálny účinok sa objaví po 72-96 hodinách a trvanie účinku je raz prijatá dávka môže trvať od 2 do 5 dní.

V súčasnosti sa užívanie predtým všeobecne akceptovaných počiatočných nasycovacích dávok („zvyšovania“) warfarínu neodporúča z dôvodu skutočnej hrozby rýchly pokles hladiny prirodzených antikoagulancií (proteíny C a S) v porovnaní s FII (protrombín), čo môže spôsobiť „reverzný“ efekt – tvorbu trombu. Liečba warfarínom sa odporúča začať udržiavacími dávkami 2,5-5 mg. Nižšie počiatočné dávky sú indikované u pacientov nad 60 rokov, u pôvodom z Ázie, najmä u ľudí čínskej národnosti, u pacientov s poruchou funkcie obličiek a pečene, s arteriálnou hypertenziou, ako aj pri súbežnej liečbe liekmi, ktoré zvyšujú antikoagulačný účinok warfarínu ( alopurinol, amiodarón, ranitidín, simvastatín, anabolický steroid omeprazol, streptokináza, sulfónamidy, tiklopidín, hormóny štítnej žľazy, chinidín).

Analýza množstva veľkých multicentrických štúdií vykonaných v posledných rokoch ukázala, že antitrombotická účinnosť antikoagulancií kumarínovej skupiny je približne rovnaká pri udržiavaní MHO v rozmedzí 2,0-3,0 a viac, ale keď je MHO > 3,5, frekvencia a závažnosť hemoragických komplikácií sa výrazne zvyšuje (obr. 3).

Ryža. 3. Graf výskytu tromboembolických komplikácií a krvácania v závislosti od hladiny MHO.

V súčasnosti nahromadené skúsenosti s používaním warfarínu v klinickej praxi umožňujú odporučiť v počiatočnom štádiu liečby dávky warfarínu nepresahujúce 5 mg denne, s ďalšou úpravou dávky podľa dynamiky hodnoty MHO, ktorá v prevažnej väčšine klinické situácie by sa mali udržiavať v rozmedzí 2,0-3, a u pacientov starších ako 65 rokov - na úrovniach od 1,4 do 2,0.

Všetky hemoragické komplikácie s antikoagulačnou liečbou sa delia na: minimálne- mikrohematúria, výskyt petechií alebo modrín spôsobených hrubým oblečením, žinku pri hygienickom umývaní, manžetu pri meraní krvného tlaku; malý- okom viditeľná hematúria (ružový moč alebo farba „mäsa“), spontánne krvácanie z nosa, prítomnosť modrín; veľký- gastrointestinálne krvácanie krvácania do seróznych dutín (pleura, osrdcovník, peritoneum), retroperitoneálne a intrakraniálne krvácania, hematúria sprevádzaná prechodom krvných zrazenín a obličková kolika. Podľa rozsiahlych randomizovaných a retrospektívnych štúdií zhrnutých v materiáloch American Consensus on Antitrombotic Therapy pri riadne zavedenom laboratórnom monitorovaní MHO pre antikoagulačný účinok warfarínu nepresahuje frekvencia malých krvácaní 1-2 %, veľké krvácania sú až 0,1 % medzi všetkými pacientmi užívajúcimi warfarín. tk.n je kontraindikovaný v prvej tretine gravidity, koagulanty proteínu C a denia (najmä infekčná septikémia),

Tabuľka 2 ukazuje algoritmus na úpravu počiatočnej dávky warfarínu pri určitých počiatočných hodnotách MHO pre každého pacienta.

Tabuľka 2 Titrácia dávky warfarínu podľa údajov MHO

		Dávky warfarínu (mg)
	Originál MHO

AED majú množstvo kontraindikácií na použitie: závažné poškodenie pečene, akútna hepatitída a cirhóza pečene (akejkoľvek etiológie), nedávna hemoragická mozgová príhoda (6 mesiacov pred začiatkom liečby), anamnéza nedávneho gastrointestinálneho krvácania. Na rozdiel od heparínov by sa AED nemali používať pri akútnom a subakútnom syndróme diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (závažné CHF) akéhokoľvek pôvodu (najmä infekčno-septického). Tento syndróm je charakterizovaný znížením koncentrácie prirodzených antikoagulačných proteínov C a S v krvnej plazme („konzumná patológia“), ktorých syntéza môže byť súčasne blokovaná nepriamymi antikoagulanciami, čo môže zhoršiť priebeh prvého ( trombotická) fáza syndrómu DIC, ktorej klinickým podkladom je porušenie mikrocirkulácie .

Warfarín je kontraindikovaný v prvej tretine tehotenstva, pretože môže prispieť k rozvoju defektov tvárovej časti lebky (ponorenie v nose, sploštenie tváre a pod.) blokádou enzýmov podieľajúcich sa na vzniku kostného tkaniva u plodu v prvom trimestri tehotenstva.

V súčasnosti sa terapia flebotrombózy začína 4-7 dňom podávania heparínu. Warfarín sa predpisuje súčasne s heparínom 3-4 dni pred jeho vysadením bez hrozby nebezpečnej hypokoagulácie, počnúc minimálnymi terapeutickými dávkami. Heparín sa preruší, keď hladina MHO dosiahne 2,0-3,0.

Optimálna dĺžka profylaktickej liečby by mala účinne predchádzať recidivujúcej trombóze s minimálnym rizikom krvácania. Frekvencia neočakávaná smrť v dôsledku recidivujúcej hlbokej žilovej trombózy a recidivujúcej pľúcnej embólie je pravdepodobnosť smrteľného krvácania pri správnej AED terapii - MHO = 2,0-3,0 výrazne nízka a porovnateľná. Pacienti s masívnou pľúcnou embóliou. respiračné zlyhanie, ťažký posttromboflebitický syndróm vyžaduje dlhodobú antikoagulačnú liečbu: od 3-6 mesiacov do roka. Pracovný výbor AED Medzinárodná spoločnosť trombóza a hemostáza odporúča povinné 3 mesačná profylaxia AED pre všetkých pacientov, ktorí utrpeli akútnu symptomatickú trombózu, udržiavajúc MHO na 2,5.

Trvanie profylaxie sa v prípadoch idiopatickej trombózy zvyšuje na 6 mesiacov. Niektorým pacientom s idiopatickou trombózou sa odporúča vykonať výskum na prítomnosť molekulárne geneticky závislých trombofílií: Leidengovej mutácie, protrombínového génu G20210A, deficitu antitrombínu III, proteínov C a S a prítomnosti antifosfolipidových protilátok. V prípade deficitu proteínu C a S, APS a homozygotnej mutácie G20210A sa dĺžka profylaxie predlžuje na 2 roky.

Na primárnu prevenciu ischemickej choroby srdca u pacientov s veľmi vysokým rizikom jej vzniku (metabolický syndróm, arteriálnej hypertenzie, aterogénna dyslipopretinémia, diabetes mellitus II. nadváhu telo, fajčenie, rodinná anamnéza ischemickej choroby srdca), ak existujú kontraindikácie aspirínu, môže byť alternatívou užívanie nízkych dávok warfarínu (MHO = 1,5). Pri absencii kontraindikácií pre aspirín je možné kombinovať jeho použitie v malých dávkach (75-80 mg) s warfarínom (MHO = 1,5). Izolované použitie warfarínu s hladinou MHO 1,5 až 2,0 u pacientov s ochorením koronárnych artérií znižuje riziko vzniku infarktu myokardu a koronárnej smrti o 18 % pri užívaní len aspirínu (100 - 150 mg, berúc do úvahy nežiaduce účinky), u podobnej skupiny pacientov sa tieto čísla znižujú len o 8 %.

V multicentrickej štúdii sa pri predpisovaní heparínov na 28 dní s následným prechodom na warfarín u 999 pacientov s AIM zaznamenal 14 % pokles nemocničnej mortality v porovnaní s mortalitou v skupine pacientov, ktorí warfarín nedostávali. Warfarín, zaradený do programu liečby AIM 27 dní od začiatku ochorenia do konca 37-mesačného sledovania, znížil celkovú mortalitu o 24 %, počet recidivujúcich IM o 34 % a ischemických cievnych mozgových príhod o 55 %, pričom výskyt krvácania bol v roku zaznamenaný na úrovni 0,6 %.

U pacientov s fibriláciou predsiení, ktorej výskyt u ľudí nad 75 rokov dosahuje 14 %, sa ischemické cievne mozgové príhody vyvinú v 23,5 % prípadov. Obnovenie sínusového rytmu u pacientov s fibriláciou predsiení (buď medikamentózna alebo elektropulzová terapia) je v 1-3 % prípadov sprevádzané systémovou TE, ktorá sa môže vyvinúť niekoľko dní a dokonca týždňov po úspešnej kardioverzii, čo si vyžaduje profylaktické použitie warfarín. V týchto prípadoch sa odporúča predpísať warfarín (priemerný MHO = 2,5) 1 týždeň pred kardioverziou a 4 týždne po nej. Preventívna liečba warfarín v tejto skupine pacientov znižuje riziko cievnej mozgovej príhody o 68 % a náhlej smrti o 33 %.

Pri liečbe pacientov s akútnym koronárnym syndrómom alebo rozvinutým infarktom myokardu priamymi antikoagulanciami sa v 3 – 10 % prípadov vyvinie heparínom indukovaná trombocytopénia – počet krvných doštičiek klesá na úroveň nižšiu ako 100 000, sprevádzaná „ricochetovými“ relapsmi trombózy . Tento syndróm vyžaduje okamžité vysadenie heparínu, čo si vyžaduje predpisovanie warfarínu na udržanie antikoagulačnej liečby (u pacientov s AKS alebo MI) s MHO 1,5-2,0, ale nie vyššou.

Krvácanie je najvýznamnejšou a najnebezpečnejšou komplikáciou pri liečbe pacientov s AED. Ročný výskyt všetkých krvácaní počas liečby warfarínom sa pohybuje od 0,9 do 2,7 %, fatálne od 0,07 do 0,7 %, hemoragické mŕtvice tvoria 2 % všetkých krvácaní.

Prvé mesiace liečby sú zvyčajne spojené s rizikom krvácania (do 3 %) v dôsledku nestability úrovne koagulácie pri výbere dávky warfarínu. Pri hodnotení rizikových faktorov krvácania je potrebné zvážiť nasledujúce body:

• vek nad 75 rokov;
• anamnéza gastrointestinálneho krvácania;
• arteriálna hypertenzia (diastolický krvný tlak > 110 mm Hg);
• zlyhanie obličiek a pečene;
• cerebrovaskulárne ochorenia;
• zhubné nádory;
• alkoholizmus;
• spoločne užívané antikoagulanciá a antiagreganciá (aspirín 300 mg denne, nízkomolekulárne heparíny, inhibítory receptorov krvných doštičiek).

Ak počas liečby warfarínom dôjde ku krvácaniu, je potrebné posúdiť stupeň jeho závažnosti, urýchlene určiť MHO a objasniť režim užívania lieku a iných liekov.

O vysoké sadzby MHO bez krvácania (5,0-9,0) by mala preskočiť 1-2 dávky lieku, sledovať MHO a pokračovať v liečbe, keď sa dosiahnu terapeutické hodnoty MHO. Ak sa objavia „malé“ krvácania, je potrebné pridať vitamín K1 k vyššie opísanej taktike od 1,0 do 2,5 mg. Ak je potrebná urgentná korekcia klinických prejavov krvácania, dávka vitamínu K1 sa má zvýšiť na 4 mg.

O klinické príznaky„stredné“ alebo „veľké“ krvácanie pri užívaní warfarínu je potrebné úplne vysadiť, intravenózne podanie vitamínu K1 - 5,0-10 mg (v prípade potreby zopakovať) s intravenóznym podaním koncentrátov faktorov II, IX, X alebo čerstvého mrazená plazma z výpočtu 15 ml/kg.

Nepriame antikoagulanciá sú teda liekmi prvej voľby pri primárnej a sekundárna prevencia relaps alebo rozvoj opakovaného IM s predĺženou prevenciou a liečbou syndrómu „venóznej tromboembólie“. V súčasnosti v skupine liekov s antagonistickým účinkom na vitamín K (hypokoagulačný účinok) popredné miesto radí warfarín s rýchlym nástupom účinku, relatívne nízkou akumuláciou a minimálnymi vedľajšími účinkami. Monitorovanie terapeutickej úrovne hypokoagulácie sa musí vykonávať podľa údajov MHO ( optimálna úroveň= 2,0-3,0), čo zabezpečuje porovnateľnosť a adekvátny výber dávky AED liečiva, čím sa zabráni komplikáciám vo forme krvácania rôznej klinickej závažnosti.

Infarkt myokardu. A.M. Shilov

Čo sú antikoagulanciá? Toto určitá skupina lieky, ktoré majú antikoagulačný účinok. Liečivo je schopné zabrániť tvorbe krvných zrazenín a je zamerané na normalizáciu prietoku krvi a udržanie funkcie krvi. V závislosti od terapeutického účinku sa delí na typy a klasifikácie. Používa sa pod dohľadom odborného lekára.

Mechanizmus účinku lieku

Antikoagulanciá: čo sú a ako sa používajú v medicíne? Podľa terapeutického účinku takéhoto lieku sa používa na riedenie krvi, zabraňuje vzniku krvných zrazenín a vážnym patologickým stavom kardiovaskulárneho systému.

Na kontrolu mechanizmu lieku má ľudské telo špecifické látky nazývané antikoagulanciá. Ale vo väčšine prípadov nestačia na nezávislú prevenciu choroby. Preto lekári predpisujú tieto lieky, ktoré sa účinne používajú nielen ako terapia, ale aj na účely prevencie.

Mechanizmus účinku antikoagulancií je určený deštrukciou fibrínu v tele, čo podporuje tvorbu krvných zrazenín. Vďaka priamym alebo nepriamym účinkom bránia jeho rozvoju.

Prečítajte si tiež:

Typ antikoagulancií

Podľa terapeutického účinku sú antikoagulanciá rozdelené do niekoľkých typov:

1. Prirodzené - zahŕňajú patologické a fyziologické prostriedky. Prvé sa objavujú v ľudskej krvi počas vývoja ochorenia, druhé sú súčasťou plazmy a delia sa na primárne a sekundárne. Primárne sú produkované telom v určitom množstve nezávisle, sekundárne sú produkované, keď je fibrín zničený.
2. Primárne prírodné antikoagulanciá: čo sú a názvy súvisiace s touto skupinou sú častejšie rozdelené podľa klasifikácií. Zvyčajne sa delia na antitromboplastíny, antitrobíny a inhibítory samoreprodukcie fibrínu.

Ak je v tele nedostatok primárnych antikoagulancií, výrazne sa zvyšuje šanca na krvné zrazeniny a rozvoj cievnych ochorení.

Populárnymi predstaviteľmi tejto skupiny liekov sú heparín, proteín C, lipidové a kontaktné inhibítory, proteín S a ďalšie.

Heparín je produkovaný v tele žírnymi bunkami, hlavne koncentrovanými v pečeni a pľúcach. Vysoké množstvá pomáhajú predchádzať koagulácii a tvorbe krvných zrazenín.

Proteín C je produkovaný parenchýmovými bunkami pečene a nachádza sa v krvi slabá forma. Vďaka trombínu sa stáva aktívnym.

Proteín S je produkovaný pečeňou a endotelom. Jeho množstvo priamo závisí od hladiny vitamínu K v tele.

1. Sekundárne fyziologické - syntetizované počas zrážania krvi a deštrukcie fibrínu. Efektívnymi zástupcami sú antitrombín 1 a 9, febrinopeptid, antitromboplastín, PDF a niektoré ďalšie.
2. Patologické - častejšie predpisované v dôsledku priebehu určitých ochorení, ktoré sa vyznačujú výrobou špecifické protilátky, ktoré sú príčinou zrážania krvi. Sú syntetizované nielen vďaka kardiovaskulárne patológie, ako aj pri niektorých poruchách imunity.

Klasifikácia liekov

Záležiac ​​na terapeutický účinok antikoagulanciá sa delia na lieky s priamym a nepriamym účinkom. Každá skupina je predpísaná pacientovi individuálne pod dohľadom lekára, pretože lieky môžu mať kontraindikácie a vedľajšie účinky.

Ich rozdiel je vyjadrený trvaním terapeutického účinku. Priame pôsobia spravidla rýchlejšie ako nepriame.

Priame drogy

Čo sú priame antikoagulanciá a aké sú ich názvy liekov? Toto sú prostriedky, ktoré majú rýchle ošetrenie pomáhajú predchádzať vzniku krvnej zrazeniny alebo zničiť už existujúcu krátkodobý. Dostupné v rôzne formy. Dobre sa vstrebávajú v gastrointestinálnom trakte a vylučujú sa močom.

Populárnymi a bežnými predstaviteľmi priamych antikoagulancií sú:

1. Lieky patriace do skupiny heparínu sa považujú za dosť účinné, ale môžu umožniť vznik krvnej zrazeniny. Charakterizované nutnosťou terapeutické vlastnosti, pomáhajú normalizovať krvný tlak, znižujú cholesterol, chudnú hustá krv, zlepšiť priepustnosť cievy.

V závažných situáciách sa heparín používa intravenózne a na profylaktické účely sa podávajú subkutánne injekcie. Je tiež možné použiť liek lokálne, ako gély a masti.

Hlavným negatívnym faktorom pri liečbe ochorenia heparínom je krvácanie ako dôsledok zníženej koagulácie.

2. Nízkomolekulárne heparíny majú šetrnejší účinok ako samotný heparín. Lieky tejto skupiny sa podieľajú na zriedení krvi, normalizujú fungovanie vnútorných orgánov a tkanív a zlepšujú priepustnosť krvných ciev. V zriedkavých prípadoch môžu spôsobiť vedľajšie účinky.

3. Fragmin je dostupný vo forme roztoku na intravenózne podanie. Používa sa na patologické stavy kardiovaskulárneho systému, po operácii. Určené najmä pre ľudí s vysokým rizikom krvácania.

4. Klivarin je účinný liek, ktorý má dobrý účinok proti zrážaniu krvi a normalizuje prietok krvi. Predpísané lekárom, často na liečbu tromboembólie.

5. Pradoxa - pradoxa antikoagulant: čo to je? Tento liek je obľúbený pri liečbe srdcovo-cievnych ochorení, používa sa aj ako prevencia trombózy, tromboembólie, pomáha riediť krv a normalizuje celkový stav.

6. Lepirudín je priamy antikoagulant používaný na profylaktické účely na prevenciu tvorby krvných zrazenín. Široko používaný u pacientov s infarktom myokardu, angínou, trombózou. Dostupné vo forme roztoku.

Nepriame drogy

Nepriame antikoagulanciá - čo to je? Takéto lieky tiež pomáhajú znižovať krvné zrazeniny, ale pôsobia o niečo pomalšie ako priame. Okrem toho sa vyznačujú zlepšeným prekrvením a uvoľnením srdcového svalstva. Určené na vnútorné použitie. Lieky v tabletách vyžadujú dlhodobú terapiu pod dohľadom lekára.

Nepriame antikoagulanciá: čo sú a zoznamy liekov zahrnutých do tejto skupiny zahŕňajú:

1. Fenilín – účinný prostriedok nápravy na zníženie koagulability, je dobre absorbovaný gastrointestinálnym traktom a má tendenciu sa hromadiť v tele. Pri použití sa rýchlo dosiahne terapeutický účinok, normalizuje sa krvný stav a obnoví sa pohoda pacienta - zastavia sa kŕče a necitlivosť. Vzhľadom na rozsiahly zoznam vedľajších účinkov sa predpisuje a používa pod dohľadom odborného lekára.
2. Neodikumarín je rovnako účinný liek; maximálny účinok sa pozoruje po nahromadení lieku v tele. Má vlastnosti proti zrážaniu krvi, pomáha znižovať lipidy a zvyšuje priepustnosť krvných ciev. Má tiež kontraindikácie a vedľajšie účinky, takže pri užívaní musíte starostlivo dodržiavať dávkovanie a frekvenciu užívania.
3. Warfarín je považovaný za najobľúbenejší a najpoužívanejší antikoagulant. Používa sa pri mnohých kardiovaskulárnych ochoreniach, pomáha predchádzať tvorbe krvných zrazenín, znižuje hladinu cholesterolu. Liečivo sa vyznačuje rýchlym nástupom terapeutického účinku a nie je návykové. Ak sa vyskytnú vedľajšie účinky, mali by ste prestať užívať lieky alebo znížiť dávku. Používa sa po vymenovaní odborným lekárom.

Kedy sú predpísané antikoagulanciá?

Čo sú antikoagulanciá a aký je zoznam indikácií? Toto je liek, ktorý má opačný účinok na trombózu. Používa sa najmä pri ochoreniach kardiovaskulárneho systému:

1. Flebeuryzma.
2. Trombóza.
3. Tromboembolizmus.
4. Ischémia srdca.
5. Mŕtvica myokardu.
6. Fibrilácia predsiení.
7. Ateroskleróza.
8. Zástava srdca.
9. Zhoršená funkcia krvných ciev.
10. Chronické patológie srdca a krvných ciev.
11. Prítomnosť umelých chlopní.

Okrem liečby sú lieky predpísané na preventívne účely pre vyššie uvedené choroby, vrátane pooperačné obdobie na prevenciu krvných zrazenín. Používajú sa individuálne, pod dohľadom ošetrujúceho lekára.

Vedľajšie účinky a kontraindikácie lieku

Antikoagulanciá: čo sú, aké sú vedľajšie účinky a kontraindikácie? Podľa zloženia lieku a individuálneho účinku na ľudský organizmus sa musí užívať správne, pričom treba dodržiavať frekvenciu podávania a dávkovanie.

Podľa lekárskych špecialistov, antikoagulanciá sú kontraindikované v prítomnosti nasledujúcich patológií:

1. Peptické vredy gastrointestinálneho traktu.
2. Patologické procesy pečene.
3. Urolitiáza obličiek a močového mechúra.
4. Niektoré chronické ochorenia.
5. Zlyhanie obličiek.
6. Porušenie respiračná funkcia- tuberkulóza, astma.
7. Nedostatok kyselina askorbová a vitamín K.
8. Ženy počas tehotenstva a dojčenia.
9. Patologické krvné procesy charakterizované porušením homeostázy.
10. Arteriálna hypertenzia.
11. Aneuryzmy cerebrálnej artérie a aorty.

Antikoagulanciá by sa tiež nemali používať, ak opilstvo, patológie pankreasu.

Ak nedodržíte lekárske odporúčania a pokyny na použitie lieku, môže to spôsobiť vedľajšie účinky, ktoré zahŕňajú závraty, nevoľnosť, vracanie a bolesť hlavy. Primárne príznakyčastejšie sa vyskytujú alergické reakcie, horúčka, nadúvanie, bolestivé pocity v epigastrickej oblasti.

V závažných prípadoch sa môže vyskytnúť renálna dysfunkcia, vypadávanie vlasov, hnačka, nekrotické lézie koža. Niektorí ľudia môžu pociťovať svrbenie, vyrážky a začervenanie.

Ak sa tieto príznaky začnú objavovať, mali by ste prestať užívať liek a vyhľadajte pomoc odborného lekára.