Klinický obraz bronchiálnej astmy pri fyzickej námahe

Záchvat udusenia v tomto variante ochorenia je spôsobený hyperventiláciou počas fyzickej námahy.

Hyperventilácia vedie k ochladzovaniu a vysušovaniu dýchacích ciest, čo spôsobuje aktiváciu žírnych buniek a ich uvoľnenie bronchospastických mediátorov.

Okrem toho je bronchospazmus pravdepodobne spôsobený aktiváciou aferentných nervov.

Faktory prispievajúce k rozvoju astmatického záchvatu fyzickej námahy sú: nepretržité ťažké cvičenie s inhaláciou studeného a/alebo suchého vzduchu počas 6-8 minút; fyzická aktivita u pacientov s atopikou bronchiálna astma (BA) počas obdobia exacerbácie; nemožnosť z akéhokoľvek dôvodu užiť potrebné lieky včas. Sťažené dýchanie vyvoláva aj rýchla chôdza, beh, smiech, strach a iné prejavy fyzickej aktivity či emócií. Symptómy astmy sa nevyskytujú počas pôsobenia provokujúceho faktora, ale 5-40 minút po ňom.

V skutočnosti je bronchiálna astma pri fyzickej námahe jedným z prejavov bronchiálnej precitlivenosti a nie špeciálnou formou astmy, takže často slúži ako indikátor zlej kontroly bronchiálnej astmy. V tomto ohľade vedie adekvátna protizápalová liečba k zníženiu symptómov spojených s cvičením, ale v niektorých prípadoch sa odporúča dodatočná inhalácia krátkodobo pôsobiaceho β-agonistu pred cvičením.

Klinický obraz bronchiálnej astmy a tehotenstva

Tehotenstvo má rôzne účinky na priebeh astmy. Predpokladá sa, že u 1/3 žien sa priebeh bronchiálnej astmy počas tehotenstva zlepšuje, u 1/3 sa nemení a u 1/3 sa zhoršuje a ženy s ťažkým ochorením sú náchylnejšie na exacerbáciu počas tehotenstva ako ženy s mierna bronchiálna astma. Exacerbácie astmy sa vyskytujú na začiatku tretieho trimestra a veľmi zriedkavo sa príznaky astmy objavia počas pôrodu.

Nekontrolovaná (neliečená alebo zle liečená) astma môže viesť k rozvoju komplikácií u matky (preeklampsia, abrupcia placenty, tehotenská hypertenzia, toxémia, cisársky rez) a plodu (zvýšené riziko perinatálnej smrti, obmedzenie vnútromaternicového rastu, nízka pôrodná hmotnosť, predčasne narodené deti). pôrodná a novorodenecká hypoxia).

Zistilo sa, že antiastmatiká - β-2-agonisty, kromoglykát sodný a inhalačné steroidy nemajú negatívny vplyv na plod ani matku. Inhalačné kortikosteroidy sa uprednostňujú v minimálnej účinnej dávke a liekom voľby je budezonid (Pulmicort), pretože práve s ním boli vykonané multicentrické štúdie o účinnosti a bezpečnosti inhalačných glukokortikoidov u tehotných žien.

V prípade potreby možno bezpečne použiť systémové perorálne kortikosteroidy a v takýchto prípadoch sa odporúča použiť prednizolón, ale nie dexametazón. Preto by sa liečba tehotných žien trpiacich bronchiálnou astmou mala vykonávať v súlade s prijatými odporúčaniami na liečbu astmy.

Klinický obraz bronchiálnej astmy vyvolanej aspirínom

Aspirínová astma je špeciálnym variantom astmy, kedy je jedným z bronchokonstrikčných faktorov u pacienta nesteroidné protizápalové lieky (NSAID). 5 až 30 % pacientov s bronchiálnou astmou má precitlivenosť na aspirín. Záchvaty dusenia u pacientov citlivých na aspirín môžu byť spôsobené nielen aspirínom, ale aj inými NSAID, ktoré blokujú cyklooxygenázovú dráhu metabolizmu kyseliny arachidónovej. Po rozvinutí intolerancie na aspirín alebo NSAID pokračuje po celý život.

„Aspirínová“ astma, ako je uvedené vyššie, pozostáva z triády symptómov: astmatické záchvaty, intolerancia na NSAID a polypózna rinosinusitída („astmatická triáda“).

Aspirínová astma je vo svojom priebehu ťažká forma, vyznačujúca sa vysokým výskytom invalidity a možnosťou náhlej smrti a vyznačuje sa častejšou hospitalizáciou pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti.

Na potvrdenie diagnózy aspirínovej astmy sa nepoužíva kožný test, pretože nemá diagnostickú hodnotu, ale robí sa provokatívny dávkovaný test s aspirínom. Táto štúdia je komplexný diagnostický postup a vykonávajú ju iba špeciálne vyškolení lekári v alergických alebo pulmonologických centrách (oddeleniach).

Liečba bronchiálnej astmy vyvolanej aspirínom sa uskutočňuje v súlade s odporúčaniami klinických smerníc na liečbu iných foriem bronchiálnej astmy. Okrem toho je množstvo pacientov (s nízkou citlivosťou na aspirín) znecitlivené aspirínom, to znamená, že liek sa predpisuje v malých, postupne sa zvyšujúcich dávkach. Desenzibilizácia aspirínom je indikovaná najmä u pacientov, pre ktorých sú NSAID životne dôležité pri liečbe iných ochorení (ischemická choroba srdca, reumatické ochorenia atď.).

Vykonáva sa iba v nemocničnom prostredí pod vedením odborníka - pneumológa (alergológa). Kľúčovým komponentom na dosiahnutie kontroly symptómov astmy vyvolaných aspirínom je vyhýbanie sa používaniu NSAID u pacientov citlivých na aspirín.

Určenie kľúčovej úlohy leukotriénov v patogenéze astmy vyvolanej aspirínom rozšírilo možnosti jej účinnej terapie. Najdôležitejšou patogenetickou skupinou liekov pre pacientov s astmou vyvolanou aspirínom sú antileukotriénové lieky, ako je zafirlukast (Acolate) a montelukast (Singular).

Pri použití antagonistov leukotriénových receptorov v kombinácii s lokálnymi steroidmi sa pozoruje výrazný sparingový účinok (šetriaci účinok oboch liečiv), čo umožňuje ich použitie v nižších dávkach. Antileukotriénové lieky sú základné, preventívne terapeutické lieky a nepoužívajú sa na zmiernenie akútnych záchvatov bronchiálnej obštrukcie.

Rinosinusitída a nosové polypy u pacientov s astmou vyvolanou aspirínom vyžadujú aktívnu liečbu nazálnymi steroidmi, ktoré sa musia predpisovať v správnom dávkovaní, aby sa zastavil rast polypov a regresia procesu. Odstránenie polypov spravidla nielenže neprináša úľavu, ale naopak stav zhoršuje. Okrem toho je recidíva polypov prirodzená. Preto sa polypektómia neodporúča.

Klinický obraz profesionálnej bronchiálnej astmy

Vo vyspelých krajinách je astma najčastejšou chorobou z povolania. Profesionálna astma je definovaná ako astma spôsobená expozíciou látke prítomnej v pracovnom prostredí pacienta. Podľa existujúcich odhadov sú faktory z povolania príčinou približne 1 z 10 prípadov bronchiálnej astmy u dospelých, vrátane novodiagnostikovaných, ako aj exacerbácií existujúcej bronchiálnej astmy. Povolania s vysokým rizikom astmy z povolania zahŕňajú poľnohospodárstvo, maliarske práce (vrátane maľovania), upratovanie a údržbári a výrobu plastov.

Existujú dva typy astmy z povolania: imunologicky sprostredkovaná a neimunologicky sprostredkovaná. Imunologicky sprostredkovaná je bežnejšia a má latentnú periódu od niekoľkých mesiacov do niekoľkých rokov od začiatku kontaktu s provokujúcimi faktormi.

Jeho vývoj zahŕňa IgE sprostredkované a prípadne bunkové alergické reakcie v dôsledku senzibilizácie tela na faktor povolania. Neimunologicky sprostredkovaná astma nemá žiadne obdobie latencie a vyskytuje sa najčastejšie do 24 hodín po vystavení vysokým koncentráciám plynu, dymu alebo chemikálií u predtým zdravých jedincov a trvá najmenej 3 mesiace.

Na stanovenie diagnózy astmy z povolania je potrebné starostlivo zhromaždiť anamnézu o pracovných podmienkach pacienta a možnej expozícii rôznym látkam. V typických prípadoch sa priebeh astmy v priebehu pracovného týždňa postupne zhoršuje.

Cez víkendy alebo počas prázdnin, teda keď prestane byť kontakt s profesionálnym faktorom, pacienti naopak zaznamenajú zlepšenie svojho stavu. Na potvrdenie diagnózy sa odporúča sledovať maximálny výdychový prietok aspoň štyrikrát denne počas dvoch týždňov, keď pacient pracuje, a v rovnakom období, keď do práce nechodí. V niektorých prípadoch sa na stanovenie diagnózy musí vykonať provokatívny test.

Po stanovení diagnózy je najlepšou liečbou úplné vyhýbanie sa príslušným spúšťačom, ale v niektorých prípadoch môže byť potrebná pravidelná liečba astmy. Často choroba pretrváva aj po zmene zamestnania.

Klinický obraz bronchiálnej astmy v staršom a senilnom veku

Skupinou pacientov, u ktorých diagnóza bronchiálnej astmy často nie je stanovená alebo je diagnostikovaná chybne, sú starší a senilní ľudia. Je to spôsobené charakteristikami priebehu ochorenia v tejto vekovej skupine. Väčšina pacientov nemá typické záchvaty dusenia a ochorenie sa klinicky prejavuje epizódami dýchacích ťažkostí, zmiešanou dýchavičnosťou, neustálymi ťažkosťami s dýchaním s predĺženým výdychom a záchvatovitým kašľom. Ďalšou charakteristickou črtou u starších a senilných pacientov s astmou je výrazná hyperreaktivita priedušiek na nešpecifické dráždidlá: silné pachy, studený vzduch, zmeny poveternostných podmienok.

Jedným z najdôležitejších znakov astmy v staršom a senilnom veku je multimorbidita - prítomnosť sprievodných ochorení (od 2 do 6). Najčastejšie sprievodné kardiovaskulárne patológie, diabetes mellitus, ochorenia gastrointestinálneho traktu a obličiek. U týchto pacientov sa často počas exacerbácie bronchiálnej astmy rýchlo rozvinie srdcová dekompenzácia, čo zase zhoršuje dysfunkciu vonkajšieho dýchania a udržuje závažnejší priebeh ochorenia. Vytvára sa „syndróm vzájomnej záťaže“.

Opísané znaky priebehu bronchiálnej astmy u starších a senilných ľudí vyžadujú korekciu terapeutických opatrení. Najmä kromony sú u týchto pacientov neúčinné, preto sú liekmi voľby inhalačné kortikosteroidy. Vzhľadom na častú prítomnosť sprievodnej kardiovaskulárnej patológie sa spomedzi bronchodilatačných liekov uprednostňujú anticholinergiká (Atrovent) alebo kombinované lieky (Berodual).

Všetky inhalačné lieky sa odporúčajú podávať s použitím spacera, pretože pacienti často nedokážu zosúladiť inhaláciu s inhaláciou lieku. Je tiež indikovaná liečba sprievodných ochorení, ale netreba zabúdať na polyfarmáciu a interakciu rôznych liekov.

Klinický obraz ťažkej bronchiálnej astmy

Pacienti s ťažkou astmou sa vyskytujú v 10-14% prípadov.

Pojem „ťažká bronchiálna astma“ zahŕňa množstvo klinických syndrómov, ktoré kombinujú život ohrozujúcu exacerbáciu ochorenia. Nižšie sú uvedené klinické formy ťažkej astmy.

Astmatický stav (ťažká exacerbácia astmy), ktorému sa bude venovať samostatná kapitola tejto príručky.

„Nestabilná bronchiálna astma“ je termín, ktorý definuje stav pacientov s astmou s údajne dobre zvolenou liečbou, ale s následným rozvojom ťažkých exacerbácií. Existujú dve formy nestabilnej bronchiálnej astmy, ktoré sú charakterizované náhlymi a pomalými astmatickými záchvatmi. Príkladom prvej formy je aspirínová astma, keď je náhla ťažká exacerbácia vyvolaná užívaním NSAID. Príkladom druhej formy je oneskorená exacerbácia ochorenia, ku ktorej dochádza počas respiračnej vírusovej infekcie.

O „chronickej ťažkej bronchiálnej astme“ sa hovorí v prípadoch, keď je ochorenie nedostatočne kontrolované inhalačnými glukokortikosteroidmi a je potrebné predpisovať systémové steroidné hormonálne lieky. Táto kategória pacientov zahŕňa pacientov s „hormonálne závislou“ astmou.

Ťažká astma teda nie je homogénny pojem, ale jej rôzne formy spája pokles účinnosti protizápalových a bronchodilatačných liekov až po ich paradoxné pôsobenie a život ohrozujúce exacerbácie pacienta.

Medzi faktory, ktoré môžu viesť k ťažkej exacerbácii bronchiálnej astmy, patria:

1) infekčné vírusové ochorenia dýchacieho traktu;

2) lieky: NSAID, β-blokátory, antibiotiká;

3) environmentálne faktory (znečisťujúce látky, alergény, „čierny dym“);

4) sociálno-ekonomické problémy.

Včasná diagnostika ťažkej exacerbácie astmy (tabuľka 3) pomôže lekárovi čo najskôr začať adekvátnu liečbu pacienta.

Tabuľka 3. Kritériá pre ťažkú exacerbáciu bronchiálnej astmy

Odlišná diagnóza

Bronchiálnu astmu treba odlíšiť od rôznych ochorení, ktoré sprevádza záchvatovité dusenie alebo dýchavičnosť. Takéto stavy sa pozorujú pri ochoreniach pľúc a priedušiek ( chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP), tracheobronchiálna dyskinéza, oklúzia a kompresia priedušnice a veľkých priedušiek), ochorenia kardiovaskulárneho systému (srdcová astma, pľúcna embólia (TELA)), poruchy nervovej regulácie dýchania (neurocirkulačná dystónia, hystéria), polyarteritis nodosa a hormonálne aktívne nádory.

Najčastejšie sa musí urobiť diferenciálna diagnóza medzi chronickou obštrukčnou chorobou pľúc a bronchiálnou astmou.

Hlavným rozdielom od CHOCHP je prítomnosť typických záchvatov dusenia pri astme s prevládajúcimi ťažkosťami pri vydychovaní alebo dýchaní, ktoré sa občas vyskytujú a sú sprevádzané kašľom, upchatím hrudníka a sipotom. Pri CHOCHP nemajú dýchavičnosť a sťažené dýchanie záchvatovitý charakter, pozorujú sa neustále a zintenzívňujú sa len pri fyzickej aktivite, niekedy pri vdychovaní studeného vzduchu a dráždivých pachoch, čo je rovnako ako pri astme spojené so zvýšenou reaktivitou; priedušiek.

Kašeľ pri CHOCHP s produkciou spúta, často purulentnej povahy, sa pozoruje neustále, hoci sa môže stať paroxysmálnym. Takéto záchvaty kašľa však nepredchádzajú ťažkosti s dýchaním. Pri astme je záchvatovitý kašeľ sprevádzaný pískaním na hrudníku a na konci alebo po záchvate udusenia sa zvyčajne v malých množstvách uvoľňuje viskózny hlienový spút.

Ťažkosti v diferenciálnej diagnostike CHOCHP zvyčajne nevznikajú pri exogénnej a aspirínom indukovanej bronchiálnej astme, ktorá typicky prebieha s úplnou reverzibilitou obštrukcie podľa klinických údajov (eliminácia dýchavičnosti, ťažkého dýchania, sipotu). Oveľa ťažšie je vykonať diferenciálnu diagnostiku CHOCHP v prípade endogénnej astmy, pri ktorej záchvaty dusenia majú menej výrazný klinický obraz a majú dlhotrvajúci charakter. Okrem toho sa táto forma astmy často kombinuje s CHOCHP.

Na rozdiel od CHOCHP s endogénnou astmou je dýchavičnosť paroxyzmálnej povahy a spravidla nie je spojená s fyzickou aktivitou. Výsledky farmakologického funkčného testu sú pre diferenciálnu diagnostiku nanajvýš dôležité: zvýšenie objem núteného výdychu za 1 sekundu (FEV 1 ) alebo POS VYD po inhalácii 2-agonistov alebo M-anticholinergík o 15 % a viac indikujú v prospech bronchiálnej astmy. U pacientov s CHOCHP sa podľa klinických údajov a výsledkov funkčného vyšetrenia nepozoruje úplná reverzibilita obštrukcie. Diferenciálna diagnostika zohľadňuje prítomnosť polypózo-alergickej rinosinusitídy, krvnú eozinofíliu a najmä spútum pri astme.

Pri tracheobronchiálnej dyskinéze (výdychový kolaps priedušnice a veľkých priedušiek) dochádza pri výdychu alebo kašľaní stenčenej a natiahnutej membranóznej časti priedušnice a veľkých priedušiek k prolapsu do priesvitu dýchacieho traktu, čo vedie k zúženiu ich priesvitu až do r. jeho úplné uzavretie. Klinicky sa táto patológia prejavuje záchvatovitým kašľom a výdychovou dýchavičnosťou alebo dusením, čo môže viesť k chybnej diagnóze astmy.

Na rozdiel od astmy má kašeľ s tracheobronchiálnou dyskinézou chrastivý, nosový tón; V oblasti hrtana je pri záchvate kašľa často možné pri výdychu počuť charakteristický pískavý zvuk. Hlavným rozdielom je absencia bežného sipotu charakteristického pre bronchiálnu astmu. Bronchodilatátory nemajú žiadny účinok, pri prechode na plytšie dýchanie dochádza k zníženiu vnútrohrudného tlaku a prolapsu. Bronchoskopia je rozhodujúca pre diagnostiku.

BA je potrebné odlíšiť od akútnych respiračných vírusových ochorení, sprevádzaných rozsiahlymi obštrukčnými léziami bronchiolov, ktoré môžu viesť k záchvatom dýchavičnosti a imitovať záchvaty BA, ktoré sú obzvlášť výrazné u detí. Predpokladá sa, že bronchiálna obštrukcia je spôsobená prechodnou bronchiálnou hyperreaktivitou spôsobenou vírusovou infekciou.

Syndróm zadusenia sa môže vyskytnúť pri mechanickej obštrukcii veľkých dýchacích ciest. Oklúzia hrtana, priedušnice a veľkých priedušiek sa pozoruje s endofytickým rastom nádoru, s cudzími telesami a cikatrickou stenózou priedušnice a veľkých priedušiek. Podobné poruchy dýchania možno pozorovať, keď sú priedušnica a veľké priedušky stlačené nádormi mediastína, zväčšenými lymfatickými uzlinami alebo aneuryzmou aorty.

Na rozdiel od astmy má dýchavičnosť počas týchto procesov charakter inšpirácie a počas nádychu je počuť hlasné pískanie (stridorové dýchanie). Vdychovanie prebieha za aktívnej účasti pomocných dýchacích svalov, zatiaľ čo výdych prebieha bez námahy. Dôležitým rozdielom je aj absencia suchých sipotov a pri postihnutí veľkých priedušiek prevaha fyzických príznakov na jednej strane.

V niektorých prípadoch je potrebné odlíšiť bronchiálnu astmu od bronchiálnej tuberkulózy. Ten je charakterizovaný kašľom s malým množstvom spúta a niekedy hemoptýzou. Môžu sa vyvinúť komplikácie vo forme zníženej pneumatizácie alebo atelektázy v dôsledku zhoršenej bronchiálnej obštrukcie, ktoré sa zistia pri RTG vyšetrení. Rozhodujúce pre diagnózu je bronchoskopické vyšetrenie, ktoré odhalí tuberkulózne lézie priedušiek a záchyt mycobacterium tuberculosis vo výplachoch priedušiek (spúte).

Často, najmä u mužov, je potrebná diferenciálna diagnostika bronchiálnej astmy s bronchiálnou rakovinou. Ako je známe, pri centrálnej rakovine sú počiatočné príznaky ochorenia spojené s podráždením slizničných receptorov a zhoršenou bronchiálnou obštrukciou. Častým príznakom je kašeľ, suchý alebo s malým množstvom hlienu, niekedy posiaty krvou, ktorý neprináša úľavu.

Pravidelne sa pozoruje zvýšenie teploty a príznaky intoxikácie spojené s rozvojom sekundárnych zápalových zmien v pľúcnom tkanive. V diagnostike rakoviny pľúc pomáha anamnéza (dlhodobé fajčenie, pracovné riziká), RTG vrátane tomografie, vyšetrenie, bronchoskopia s biopsiou a histologické vyšetrenie biopsie.

V posledných rokoch sa v literatúre, najmä zahraničnej, objavilo množstvo prác o syndróme spánkového apnoe, ktorého vznik u pacientov predstavuje vážne ohrozenie zdravia a života. Podľa patogenézy existujú dva hlavné typy syndrómu spánkového apnoe: obštrukčný a centrálny. Centrálny typ spánkového apnoe je pomerne zriedkavý a pozoruje sa pri primárnej alveolárnej hypoventilácii, ktorá je spôsobená porušením automatickej regulácie dýchania v dôsledku zníženia citlivosti dýchacieho centra na oxid uhličitý.

Niekedy sa pozoruje po encefalitíde, ako aj v prípade otravy opiátmi. V mnohých prípadoch nie je možné určiť príčinu centrálneho apnoe. Klinicky sa okrem spánkového apnoe prejavuje spomalením a znížením hĺbky dýchania, ospalosťou, bolesťami hlavy. V krvi sa zisťuje hypoxémia, hyperkapnia, kompenzačná hyperglobulinémia a zvýšenie množstva hemoglobínu.

Príčinou obštrukčného apnoe, ktorú treba odlíšiť od nočných záchvatov astmy, je prechodné úplné narušenie priechodnosti horných dýchacích ciest v dôsledku hypotenzie a retrakcie mäkkého podnebia, koreňa jazyka, kolapsu zadná faryngálna stena, ktorá je uľahčená adenoidmi a hyperpláziou mandlí u detí, ako aj defektmi vo vývoji dolnej čeľuste. Dôvody rozvoja spánkového apnoe však stále nie sú úplne objasnené. Pozoruje sa v každom veku, ale najčastejšie sa vyskytuje u mužov v strednom a staršom veku, ktorí sú obézni, menej často u žien počas menopauzy.

Klinické znaky pacientov so syndrómom spánkového apnoe zahŕňajú letargiu a ospalosť počas dňa a nočný spánok, najmä v polohe na chrbte, je zvyčajne charakterizovaný hlasným chrápaním, ktoré je náhle prerušené v čase apnoe. Hlasité chrápanie, počas ktorého sa môže vyskytnúť krátke prebudenie, znamená koniec obdobia apnoe. Syndróm nočného apnoe sa považuje za závažný, ak sa prerušenia dýchania vyskytujú s frekvenciou najmenej 5 za hodinu a trvajú 10 sekúnd alebo viac. Na objasnenie diagnózy sa vykonáva monitorovanie respiračných funkcií pacientov v noci.

Závažné ťažkosti vznikajú pri diferenciálnej diagnostike záchvatu srdcovej a bronchiálnej astmy u starších ľudí, u ktorých sa chronická bronchitída a emfyzém často kombinujú s ischemickou chorobou srdca (kardioskleróza, rôzne poruchy rytmu, angina pectoris a iné formy ischemická choroba srdca (IHD)), hypertenzia, aterosklerotické lézie aorty a periférnych artérií. V takýchto prípadoch je potrebné vziať do úvahy prítomnosť kardiovaskulárnych ochorení u pacientov v anamnéze, absenciu prejavov alergií a rozdielny klinický obraz záchvatu srdcovej a bronchiálnej astmy.

Srdcová astma je prejavom akútneho zlyhania ľavej komory pri ischemickej chorobe srdca (najmä pri akútnom infarkte myokardu a poinfarktovej kardioskleróze), hypertenzii, srdcových chybách a myokardiopatiách.

Srdcová astma sa spočiatku často rozvíja v noci, pacienti pociťujú pocit zvierania na hrudníku, ktorý sa čoskoro zmení na dusenie. Akútne zlyhanie ľavej komory vedie k venóznej kongescii v pľúcach a prebieha v dvoch štádiách: 1. štádium – intersticiálny edém, ktorý zvyčajne rýchlo prechádza do 2. štádia – alveolárny edém.

Značné ťažkosti v diferenciálnej diagnostike s BA sú v počiatočnom období zlyhania ľavej komory, v štádiu intersticiálneho pľúcneho edému, kedy v dôsledku venóznej hyperémie sliznice priedušiek a bronchiolov dochádza k ich zúženiu a prúdeniu vzduchu z alveoly do dýchacieho traktu sú narušené. V tomto štádiu je možné pozorovať suchý paroxysmálny kašeľ a ťažkú dýchavičnosť nad pľúcami. Počas tohto obdobia sa spúta neoddeľuje. Tento stav pripomína záchvat astmy.

Hlavné rozlišovacie príznaky od bronchiálnej astmy sú:

1) anamnestické indikácie prítomnosti kardiovaskulárnych ochorení a v prípade ischemickej choroby srdca sa dusenie často vyvíja na pozadí anginózneho záchvatu v prípade hypertenzie, môže byť spočiatku sprevádzané dodatočným zvýšením krvného tlaku;

2) nútená poloha pacienta v polosede;

3) prudko zvýšená (až 40-50 za 1 minútu) rýchlosť dýchania, ktorá sa nepozoruje počas záchvatu astmy;

4) dusenie pri srdcovej astme má prevažne inspiračný alebo zmiešaný charakter, kým pri BA sa pozoruje dusenie z výdychu.

Symptómy akútneho zlyhania ľavej komory rýchlo postupujú a čoskoro sa vytvorí obraz alveolárneho pľúcneho edému: kašeľ s uvoľnením veľkého množstva speneného spúta, často ružového; v pľúcach je počuť veľa vlhkých šelestov rôznych veľkostí, ktoré sa spočiatku objavujú v dolných častiach, ale čoskoro sa začnú ozývať cez všetky časti pľúc.

Hromadenie tekutého spúta v horných dýchacích cestách spôsobuje bublajúce dýchanie, ktoré je počuť na diaľku. Naproti tomu pri záchvate astmy sa uvoľní malé množstvo viskózneho hlienového spúta a v pľúcach sa ozve suchý sipot. V štádiu alveolárneho edému zostávajú také rozdiely od bronchiálnej astmy, ako je nútená (sediaca) poloha pacienta, zrýchlené dýchanie a inspiračná alebo zmiešaná povaha dusenia.

Tromboembólia vetiev pľúcnej tepny u niektorých pacientov je sprevádzaná obojstranným alebo jednostranným suchým sipotom a záchvatom dusenia, ktorý pripomína záchvat astmy. Pri diferenciálnej diagnostike je potrebné brať do úvahy prítomnosť trombózy (tromboflebitídy) žíl dolných končatín a panvy a bolesti na hrudníku. Pacienti sa spravidla na rozdiel od pacientov s astmou nesnažia zaujať polohu „ortopnoe“, ale uprednostňujú horizontálnu polohu.

Často sa pozoruje kašeľ s krvavým spútom. Pri vyšetrení sa zaznamenáva aj opuch krčných žíl, pozitívny venózny pulz, zvýšený srdcový impulz, akcent druhého tónu, systolický a diastolický šelest v pľúcnej tepne a niekedy aj šum perikardiálneho trenia. EKG vykazuje známky akútneho preťaženia pravých srdcových komôr v 70-80% prípadov. Vlhké chrasty v pľúcach, ktoré sú príznakmi infarktu-pneumónie, sa objavujú 4-5 dní po rozvoji tromboembólie vetiev pľúcnej tepny. V týchto prípadoch môže byť počuť trenie pleury.

Porušenie nervovej regulácie dýchania sa častejšie pozoruje pri hystérii a neurocirkulačná dystónia (NDC).

Pri hystérii môže byť dusenie spojené s kŕčom hlasiviek. To vedie k ostrým ťažkostiam pri vdýchnutí, ku ktorému dochádza pri píšťalke (stridorové dýchanie). Dýchacie pohyby sa spomaľujú a stávajú sa hlbokými; Vo výške záchvatu môže dôjsť k dočasnému zastaveniu dýchania. V dôsledku silného odporu vzduchu vstupujúceho do pľúc sa spodná časť hrudníka pri každom nádychu vtiahne (normálne sa roztiahne). Pri laryngoskopii možno po krátkodobom otvorení pozorovať dlhodobé konvulzívne sťahy hlasiviek. Inšpiračný charakter dusenia a absencia sipotu v pľúcach odlišuje túto formu hysterickej astmy od astmy.

V inom variante hysterickej astmy sú ťažkosti s dýchaním spojené s kŕčovitými kontrakciami dýchacích svalov. Z tohto dôvodu počas útoku hrudník robí časté (až 50-60 alebo viac za minútu) a zvyčajne zvýšené dýchacie pohyby, ktoré sú v porovnaní s „dýchaním psa zahnaného do kúta“. Takéto rýchle dýchanie nie je typické pre bronchiálnu astmu. Ďalším dôležitým rozdielom je absencia zmien vo fyzickom vyšetrení pľúc počas hysterického záchvatu dusenia (hranatý perkusný zvuk, drsné dýchanie, sipot pri výdychu).

Záchvat hysterickej astmy trvá od 2-3 minút až po niekoľko desiatok minút a pre svoje nezvyčajné emocionálne zafarbenie (často sprevádzané nevhodným správaním, kŕčovitým plačom alebo naopak srdcervúcim smiechom) pôsobí na ostatných bolestivým dojmom. Správna diagnostika týchto záchvatov a použitie vdychovania horúcej vodnej pary, sedatív a v ťažkých prípadoch aj anestézie uvoľňuje záchvat.

V našej praxi sme často pozorovali chybnú diagnostiku astmy u pacientov s NKS, kedy je porušenie nervovej regulácie dýchania spojené s funkčnou labilitou dýchacieho centra. Pri NKS sa syndróm respiračných porúch prejavuje pocitom nedostatku vzduchu (dýchavičnosť), „nespokojnosťou“ s nádychom, pocitom „hrče“ v hrdle a respiračnou arytmiou: pacient robí buď časté (až až 30 – 50 za 1 minútu) alebo zriedkavejšie dýchacie pohyby a môže sa periodicky zastaviť dýchanie na 5 – 10 sekúnd, po ktorých sa pacient zhlboka nadýchne, nazývaný „smutné vzdychy“ alebo „hlboké vzdychy neurasténika“.

Popísané subjektívne príznaky sú úplne odlišné od zmien dýchania pri astme. Pri objektívnom vyšetrení sa na rozdiel od astmy s poruchou dýchania u pacientov s NCD (da Costa syndróm) nezistia žiadne objektívne zmeny v dýchacom systéme.

Bronchiálnu astmu ako samostatné ochorenie je potrebné odlíšiť od takzvanej hypereozinofilnej bronchiálnej astmy, ktorá je prejavom Churg-Straussovej syndrómu, ktorý bol predtým považovaný za jeden z variantov polyarteritis nodosa av súčasnosti je izolovaný ako samostatná nozologická forma. Diagnózu tohto syndrómu uľahčuje identifikácia multisystémových symptómov u pacienta: strata hmotnosti, poškodenie obličiek so sekundárnou arteriálnou hypertenziou, asymetrická polyneuritída, koronaritída, abdominálny syndróm.

Diferenciálna diagnostika sa výrazne skomplikuje v prípadoch, keď sa astmatické záchvaty u pacientov s Churgovým-Straussovým syndrómom objavia na začiatku ochorenia, niekedy niekoľko mesiacov alebo rokov pred objavením sa iných príznakov ochorenia.

V takýchto prípadoch je hypereozinofilná astma podporovaná závažnosťou astmatických záchvatov a nedostatočnou účinnosťou bronchodilatancií (účinok nastáva pri predpisovaní glukokortikosteroidy (GKS)), vyššia eozinofília (zvyčajne viac ako 20 % a v absolútnych číslach viac ako 1 500 v 1 μl, pričom pri astme eozinofília zvyčajne nepresahuje 20 %) v kombinácii s hyperleukocytózou, častým zisťovaním pľúcnych eozinofilných infiltrátov alebo alergickým zápalom pľúc na x -lúč . Samozrejme, diagnóza sa stáva presvedčivou až vtedy, keď sa objavia ďalšie príznaky syndrómu Churg-Straussovej. V tomto čase sa závažnosť astmatických záchvatov a závažnosť eozinofílie zvyčajne znižujú, až kým úplne nezmiznú.

Z hormonálne aktívnych nádorov sa syndróm paroxyzmálnej bronchiálnej obštrukcie vyskytuje najčastejšie s karcinoidným nádorom, ktorý pochádza z buniek systému APUD a produkuje biologicky aktívne látky a hormóny, najmä serotonín, bradykinín, prostaglandíny, gastrín, glukagón, adrenokortikotropný hormón (ACTH). Karcinoidný nádor je najčastejšie lokalizovaný v brušných orgánoch, oveľa menej často (v 5-7% prípadov) v bronchu. Práve táto lokalizácia nádoru je charakterizovaná rozvojom akútneho broncho-obštrukčného syndrómu, pripomínajúceho astmatický záchvat.

Na rozdiel od bronchiálnej astmy dochádza pri dusení u pacientov s karcinoidným nádorom v dôsledku uvoľňovania biologicky aktívnych látok, najmä sérotonínu, k návalom krvi a hyperémii tváre a hornej polovice tela, hnačkám (vodnatá stolica), dunenie v bruchu. V krvi sa zvyšuje obsah serotonínu a v moči sa zvyšuje produkt jeho metabolizmu, kyselina 5-hydroxyindoloctová. Na detekciu nádoru sa vykonáva röntgenové a endoskopické vyšetrenie doplnené o biopsiu.

Syndróm bronchiálnej obštrukcie v dôsledku dysfunkcie tráviacich orgánov je najčastejšie spôsobený gastroezofageálnym refluxom a je spojený s opakovanou aspiráciou obsahu žalúdka. Takýto mechanizmus bronchiálnej obštrukcie môže byť podozrivý v prítomnosti pálenia záhy a dysfágie, ktoré sa objavujú v noci.

BA teda treba odlíšiť od veľkého množstva iných ochorení, ale diferenciálna diagnostika bronchiálnej astmy s

Typické prejavy klinického obrazu bronchiálnej astmy sú opísané už dávno, už v období antiky. Potom bolo jasne formulované, že ťažké, sipotavé dýchanie s výdychom vyžadujúce osobitné úsilie, ktoré sa náhle objaví, je sprevádzané suchým kašľom a tiež rýchlo zmizne - nie je nič iné ako záchvat bronchiálnej astmy.

Príznaky súčasného ochorenia dnes z rôznych dôvodov veľmi často nezapadajú do rámca klasického popisu ochorenia. Obrovské množstvo alergénov okolo nás, rastúca obľuba antialergických (najmä antihistaminík), nekontrolované užívanie antibiotík, fajčenie - to všetko vedie k tomu, že tradičné príznaky, alebo aspoň niektoré z nich, nemusia počas priebeh bronchiálnej astmy. Napríklad kašeľ - chýba alebo je mokrý, sipot nie je vždy pozorovaný, krvný tlak klesá atď. Pozrime sa však podrobnejšie na typický klinický obraz bronchiálnej astmy, pretože pravdepodobnosť jej prejavu je najvyššia.

Astmatický záchvat začína subjektívnym pocitom ťažkosti, zvierania na hrudníku, ktorý je sprevádzaný suchým kašľom. Súčasne sa dýchanie stáva hlučným, o niečo neskôr sa objaví pískanie a sotva vnímateľné pískanie, ktoré sa zvyšuje a po určitom čase je počuť na diaľku. Zvyčajne je píšťalka počuť pri nádychu aj výdychu, ale výdych sa výrazne predlžuje a pacient na jeho vykonanie vynakladá veľa úsilia. Pacient spravidla zaujme vynútenú polohu a rukami chytí pevné predmety (hlava postele, stôl alebo jednoducho chytí kolená). V tomto prípade sa vytvorí ďalší fixačný bod pre svaly hrudníka, čo uľahčuje dýchanie.

Napriek ťažkostiam s nádychom a výdychom sa frekvencia dýchania zvyšuje, ale jeho hĺbka klesá - dochádza k dýchavičnosti. Pacient nemá dostatok vzduchu, dochádza k hladovaniu kyslíkom, čo vedie k zvýšeniu srdcovej frekvencie a krvného tlaku (systolický). Pacient sa stáva nepokojným.

Keďže výdych je ťažký, v pľúcach sa hromadí zvyškový vzduch, ktorý ich nadmerne napína. Hrudník sa mierne zväčšuje a stáva sa sudovitým.

Ak obštrukcia (zúženie priesvitu) priedušiek pokračuje a astma sa predĺži, pískanie mizne, pískanie sa zintenzívňuje a dochádza k napätiu svalov ramenného pletenca a brušných svalov (pomocné dýchacie svaly). Dýchanie sa stáva ešte plytkejším, čo poukazuje na nepriaznivý priebeh astmy a riziko komplikácií.

Ak sa suchý kašeľ zmení na vlhký a vyteká hustý viskózny spút, znamená to vyriešenie (ukončenie) záchvatu. V spúte sa často nachádzajú sotva viditeľné odliatky malých priedušiek (Curshmanove špirály). Pod mikroskopom sú viditeľné aj Charcot-Leydenove kryštály, ktoré majú dôležitú diagnostickú hodnotu.

Oslabenie sipotu a vymiznutie „pískania“ pri kašli bez hlienu je ďalším nepriaznivým príznakom astmy, ktorý naznačuje uzavretie dýchacích ciest a vyžaduje pripravenosť na resuscitačné opatrenia (umelá ventilácia pľúc - mechanická ventilácia).

Vyššie opísaný klinický obraz bronchiálnej astmy je všeobecný a nezohľadňuje závažnosť ochorenia, čo je najdôležitejšie kritérium pri výbere liečebného režimu. Existujú štyri stupne (štádiá) závažnosti. Na určenie konkrétnej úrovne sa používajú určité kritériá:
a) počet denných (za deň a týždeň) a nočných útokov za týždeň;
b) frekvencia užívania krátkodobo pôsobiacich beta-2 adrenergných agonistov (B2AM);
c) zhoršenie spánku a zhoršená fyzická aktivita;
d) zmeny objektívnych ukazovateľov priechodnosti priedušiek (PSV, rozdiel medzi PSV ráno a večer, FEV1 a iné).

Štádium 1. Epizodická, mierna intermitentná bronchiálna astma. Denné príznaky - menej ako raz týždenne. V noci - nie viac ako 2 krát za mesiac. Medzi záchvatmi nie sú žiadne príznaky, spánok a fyzická aktivita nie sú narušené. Berte B2AM iba počas útoku. Objektívne ukazovatele: FEV1 a PEF sú znížené najviac o 20 % normálu.

Štádium 2. Mierna perzistujúca astma. Denné príznaky - 1 krát týždenne alebo viac, ale nie každý deň. Večer – viac ako dvakrát mesačne. Spánok a fyzická aktivita sú narušené počas obdobia exacerbácie ochorenia. Berte B2AM iba počas útoku. FEV1 a PEF sa znížia nie o viac ako 20 % normálnej hodnoty, ale len mimo záchvatu.

Štádium 3. Astma strednej závažnosti, pretrvávajúca. Denné príznaky sa vyskytujú denne, výrazne narúšajú normálne fungovanie a spánok a zhoršujú kvalitu života. Nočné príznaky - 2 krát týždenne alebo viac. Povinný denný príjem B2AM. FEV1 a PEF sa znížia o 20 – 40 %.

Štádium 4. Ťažká perzistujúca astma. Príznaky sú počas dňa konštantné, v noci znepokojujúce. Choroba výrazne obmedzuje fyzickú aktivitu. Užívanie B2AM nestačí; FEV1 a PEF sú znížené o viac ako 40 % normálu.

Štádium astmy je možné určiť len podľa uvedených kritérií len pred začatím liečby, pretože užívanie liekov mení klinický obraz.

Okrem štádií sa na klinike bronchiálnej astmy rozlišujú nasledujúce syndrómy (súbor špecifických, prevládajúcich symptómov):

broncho-obštrukčné: prevláda dusenie a hlučné dýchanie s pískaním, sipotom, počuteľným na diaľku;
bronchopulmonárne: kašeľ, dýchavičnosť, hustý spút, nedostatok kyslíka;
kardiopulmonálne: zvýšená srdcová frekvencia, zvýšený krvný tlak;
alergický: záchvat je vyvolaný určitým alergénom, pozitívnymi alergickými testami, prítomnosťou svrbenia kože, urtikáriou a inými typmi alergií;
neuropsychické: bolesť hlavy, ospalosť, podráždenosť, eufória, triaška, nevhodné správanie, agresivita – ako dôsledok nedostatku kyslíka v mozgu.

Klinický obraz bronchiálnej astmy bude do určitej miery závisieť aj od jej formy.

Ak ide o infekčnú astmu, potom sa k tomu všetkému objaví horúčka, zimnica, slabosť, bolesť na hrudníku, možná zmena charakteru kašľa a výskyt hnisavého tekutého spúta.
V prípade astmy vyvolanej aspirínom musí anamnéza nevyhnutne zahŕňať užívanie aspirínu (kyseliny acetylsalicylovej).
Sezónna astma sa vyskytuje v určitých obdobiach roka a je charakterizovaná sennou nádchou.
Dishormonálna bronchiálna astma zahŕňa symptómy naznačujúce patológiu metabolizmu určitého hormónu alebo endokrinnej žľazy (zväčšená štítna žľaza, potenie, nadváha) a vyskytuje sa aj počas tehotenstva a menopauzy.
Neuropsychický variant astmy sprevádzajú výkyvy krvného tlaku, nálady, únava, nezvládanie stresu atď.

Je teda zrejmé, že prejavy klinického obrazu bronchiálnej astmy sú veľmi rôznorodé a niekedy sa vôbec nepodobajú klasickému popisu ochorenia. Asi preto sa hovorí, že bronchiálna astma je ako láska, každý ju pozná, no je dosť ťažké ju jednoznačne definovať.

Hlavným klinickým príznakom bronchiálnej astmy je záchvat exspiračnej dýchavičnosti v dôsledku reverzibilnej generalizovanej obštrukcie dýchacích ciest v dôsledku bronchospazmu, opuchu bronchiálnej sliznice a hypersekrécie bronchiálneho hlienu. Pri vývoji záchvatu udusenia je obvyklé rozlišovať tri obdobia:

I. Obdobie prekurzorov alebo prodromálne obdobie je charakterizované objavením sa alergickej rinitídy a konjunktivitídy. Často sprevádzané kašľom a motorickým nepokojom.

II. Obdobie dusenia je charakterizované rozvojom exspiračnej dýchavičnosti rôznej závažnosti. Paroxysmálny kašeľ a sipot sa považujú za ekvivalent dusenia. Niektorí autori rozlišujú kašeľovú astmu, bez rozvoja typického záchvatu dýchavičnosti.

Začiatok obdobia dusenia závisí od priebehu bronchiálnej astmy: - EXOGÉNA astma je teda charakterizovaná akútnym nástupom s plne rozvinutým klinickým záchvatom dusenia, ku ktorému dochádza bez zjavného dôvodu na pozadí dobrého zdravotného stavu. - Pri ENDOGÉNEJ bronchiálnej astme dochádza k postupnému nástupu s ekvivalentom záchvatu dusenia. Vyskytuje sa nevysvetliteľný suchý kašeľ, trvanie záchvatov kašľa sa postupne zvyšuje, začína byť sprevádzané „sipotom“ a potom sťaženým dýchaním, ktoré dosahuje úroveň dusenia. - K nástupu ASTMY S FYZICKOU NÁMAHOU zvyčajne dochádza v detstve. Najprv dochádza k záchvatom udusenia pri výraznej záťaži, ale postupne sa tolerancia záťaže znižuje. Sťažené dýchanie núti pacienta zastaviť sa. Útoky sú charakterizované miernou závažnosťou, krátkym trvaním a často samy končia. Bronchospazmus sa zvyčajne vyskytuje nielen v priebehu času, ale aj po fyzickej aktivite. - Prvýkrát po užití kyseliny acetylsalicylovej sa môže objaviť astmatický záchvat, v tomto prípade hovoríme o ASPIRÍNOVEJ ASTME. Bronchospazmus sa vyvíja v priemere 1-2 hodiny po užití salicylátov a je často sprevádzaný slzením, nevoľnosťou a hnačkou.

Napriek určitým rozdielom v nástupe dusenia je klasický klinický obraz astmatického záchvatu nasledovný:

Dýchavičnosť má vždy exspiračný charakter, t.j. trvanie výdychu je 3-4 krát dlhšie ako trvanie nádychu. Ill urobiť skrat

nádych a bez prestávky dlhý, bolestivý výdych, ktorý je často sprevádzaný vzdialeným suchým sipotom.

Pri vyšetrení je zrejmá difúzna cyanóza. Pacienti sú v nútenej polohe - ortopnoe. Horný ramenný pás je zvýšený, čo vytvára dojem krátkeho krku. Hrudník má cylindrický tvar. Medzirebrové priestory sú rozšírené a umiestnené horizontálne. Zvýšenie odporu pri dýchaní sa prekonáva zahrnutím pomocných svalov hrudníka, ramenného pletenca a brušných svalov do aktu dýchania.

Pri záchvate dusenia sa vždy pozorujú príznaky akútneho emfyzematózneho opuchu pľúc a bronchiálnej obštrukcie, čo spôsobuje charakteristické fyzikálne nálezy.

Perkusia pľúc odhaľuje charakteristický zvuk boxu. Dolné okraje pľúc sú znížené, exkurzia pľúcnych polí je výrazne obmedzená. Dýchanie je oslabené, po celom povrchu pľúc, hlavne pri výdychu, sa počúvajú roztrúsené suché chrapoty, ktorých vzdialený charakter svedčí o spazme malých priedušiek. Typický je nárast počtu a sonority sipotov po záchvate kašľa.

Pri vyšetrovaní kardiovaskulárneho systému sa upozorňuje na zníženie hraníc absolútnej srdcovej tuposti, výraznú tachykardiu, charakteristickú je respiračná arytmia, zvuky sú oslabené, určuje sa prízvuk druhého tónu nad pľúcnou tepnou. Krvný tlak je mierne zvýšený, uľahčuje to podávanie bronchodilatancií a kortikosteroidov a je možná pľúcna hypertenzia.

EKG vykazuje známky preťaženia pravej strany srdca.

III. Obdobie reverzného vývoja záchvatu nastáva spravidla po inhalácii sympatomimetík, kašeľ zvlhne a objaví sa spútum, čo sa považuje za priaznivý prognostický znak. Množstvo sipotov sa postupne znižuje, dýchavičnosť zmizne a začnú sa rozvíjať príznaky akútneho pľúcneho emfyzému.

Existuje veľmi relatívna, ale prakticky pohodlná klasifikácia, ktorá vám umožňuje určiť závažnosť záchvatov bronchiálnej astmy:

1. Ľahký záchvat – mierna exspiračná dýchavičnosť, záchvatovitý kašeľ s ťažko odlučiteľným spútom, vazomotorické reakcie z nosovej sliznice, pacienti sú vzrušení, predĺžený výdych a pískanie v pľúcach, záchvat ľahko ovládateľný.

2. Stredný záchvat - závažnejšia dýchavičnosť vyžadujúca účasť pomocných svalov, bledá koža alebo difúzna cyanóza, vzdialené pískanie.

3. Ťažký záchvat dusenia - zriedkavá výdychová dýchavičnosť, výrazná cyanóza, pocit strachu, hrudník je fixovaný v stave hlbokého nádychu, výdych je výrazne predĺžený, vzdialené pískanie, frekvencia dýchania 20-30 za minútu, tlmené srdce úderov, tachykardia do 130 úderov. za minútu, často arteriálna hypertenzia.

Počas interiktálneho obdobia je stav pacientov celkom uspokojivý. Neexistujú žiadne suché sipoty alebo ich nie je veľa, existuje názor, že počas remisie by nemali byť žiadne sipoty, ak sa vyskytnú, je to dôsledok sprievodnej chronickej obštrukčnej bronchitídy. Niekedy sa po kašli, nútenom dýchaní a vo vodorovnej polohe objaví suchý sipot. Pacienti s bronchiálnou astmou majú tendenciu k rozvoju polypózy a výrastkov v nosohltane často vyvoláva rozvoj tohto ochorenia.

Nádcha je častým sprievodným znakom bronchiálnej astmy, niektorí pacienti sa vyznačujú bolestivou a dlhotrvajúcou rinoreou a niektorí majú suché sliznice. Komplexné vyšetrenie ľudí trpiacich pretrvávajúcou rinitídou nám umožňuje identifikovať skoré formy bronchiálnej astmy.

S dlhou anamnézou astmy je stav pacientov určený komplikáciami a stupňom pľúcneho srdcového zlyhania.

Laboratórne údaje sú zvyčajne nezmenené. Eoeinofília v periférnej krvi je pozoruhodná, predpokladá sa, že je spojená s atonickou senzibilizáciou tela.

Vyšetrenie spúta má veľký diagnostický význam. Pri bronchiálnej astme sa v nej objavujú: - Kurshmanove špirály (špirálovité odliatky malých dýchacích ciest) - bipyramídové Charcot-Leydenove kryštály (deriváty eozinofilov); - Kreolské telieska (zhluky buniek bronchiálneho epitelu).

V čase záchvatu dusenia sa vyskytujú charakteristické zmeny v acidobázickej rovnováhe, čo sa prejavuje v respiračnej acidóze spôsobenej hyperventiláciou.

Priebeh bronchiálnej astmy môže byť rôzny, môže prebiehať monotónne, s neustálymi problémami s dýchaním. Pri tejto možnosti je potrebné denne užívať bronchodilatačné lieky. Niektorí pacienti majú tendenciu k periodickým exacerbáciám, ktoré sú sprevádzané remisiami rôzneho trvania. V tomto prípade sa tiež mení taktika liečby: útoky sa musia účinne zastaviť a počas obdobia remisie je predpísaná preventívna terapia.

Po opísaní typického klinického obrazu bronchiálnej astmy sa chcem stručne venovať vlastnostiam priebehu niektorých jej foriem.

ZNAKY NIEKTORÝCH FORIEM BRONCHIÁLNEJ ASTMY

-ASPIRÍNOVÁ (PROSTAGLANDÍNOVÁ) ASTMA

Oveľa častejšie sa vyskytuje u žien ako u mužov. Ochorenie zvyčajne začína po 30. roku života, ale môže sa objaviť aj v detstve, najmä u dievčat. Klinicky je táto forma, ako už bolo uvedené, charakterizovaná aspirínovou triádou: kombináciou záchvatu dusenia s intoleranciou kyseliny acetylsalicylovej a nosovej polypózy. Anamnestické údaje, výkaly; zvyčajne naznačujú dobrú znášanlivosť NSAID, zmeny v citlivosti sa vyvíjajú postupne, v priebehu niekoľkých mesiacov alebo dokonca rokov. Intenzita nežiaducich reakcií na užívanie salicylátov sa zvyšuje a každá nasledujúca dávka je sprevádzaná závažnejším záchvatom udusenia ako predchádzajúca. Poruchy dýchania sa vyskytujú po určitom čase po užití kyseliny acetylsalicylovej a dosahujú maximum po 1-2 hodinách, záchvat je sprevádzaný rinoreou, konjunktivitídou, slzením, nevoľnosťou a hnačkou.

Nosové polypy, ktoré obsahujú prvky eozinofilnej infiltrácie, spôsobujú pacientom veľké obavy. Poruchy dýchania nosom sa postupne zväčšujú, polypektómia prináša len krátkodobé zlepšenie a často po operácii dochádza k prudkému zhoršeniu priebehu tejto formy bronchiálnej astmy. Treba poznamenať, že gastritída a peptické vredy žalúdka a dvanástnika sú u tejto kategórie pacientov veľmi časté.

V súvislosti s vyššie uvedeným je potrebná osobitná opatrnosť pri predpisovaní liekov s obsahom kyseliny acetylsalicylovej pacientom s bronchiálnou astmou.

- Fyzická námaha astma

Tento variant priebehu bronchiálnej astmy sa chápe ako akútny, zvyčajne spontánne ustupujúci bronchospazmus, ktorý sa vyskytuje počas alebo po fyzickej aktivite.

Treba si uvedomiť, že najčastejšou príčinou ťažkostí s dýchaním je beh, potom plávanie, bicyklovanie a lezenie po schodoch. U tejto kategórie pacientov sa zriedkavo pozorujú alergické reakcie a eozinofília.

Pri štúdiu parametrov vonkajšieho dýchania sa zistilo, že počas fyzickej aktivity dochádza počas prvých 2-3 minút k miernej bronchodilatácii, potom sa priechodnosť priedušiek začne zhoršovať a o 6-10 minút sa rozvinie bronchospazmus. Zvyčajne 10 minút po zastavení záťaže dosiahne maximum a spontánne ustane po 30-60 minútach.

- ASTMA GENÉZY POTRAVÍN charakterizované vývojom alergických reakcií oneskoreného typu. V tomto ohľade pacienti nie sú vždy schopní spojiť záchvat udusenia s konkrétnym potravinovým výrobkom. Za 8-12 hodín potrebných na klinické prejavy stihnú skonzumovať dosť veľké množstvo potravy a najčastejšie mylne uvádzajú produkt, ktorý užili bezprostredne pred záchvatom.

Anamnéza takýchto pacientov veľmi často obsahuje odkazy na alergické reakcie, žihľavku, dermatitídu a diatézu. Astma potravinového pôvodu sa zvyčajne rozvíja v detstve. Vyznačuje sa progresívnou liekovou intoleranciou, celoročným priebehom, veľmi časté sú dedičné formy ochorenia. Potravinová astma nie je charakterizovaná sezónnymi exacerbáciami, neexistuje žiadna súvislosť s obdobím kvitnutia rastlín, infekčnými chorobami a neexistujú žiadne pozitívne kožné alergické testy na domáce a iné alergény.

Počas vývoja záchvatu udusenia sa zaznamenáva množstvo funkcií. V klinickom obraze dominujú exsudatívne prejavy a hypersekrécia hlienu, na druhom mieste je bronchospazmus. V tomto ohľade je dobrý klinický účinok z použitia neselektívnych b-stimulantov, ako aj dekongestantov a látok, ktoré znižujú hypersekréciu (m-anticholinergiká). Význam sa prikladá diagnostickému hladovaniu, pri ktorom my Podrobne sa budeme venovať v časti o liečbe bronchiálnej astmy.

Povinným klinickým prejavom bronchiálnej astmy je záchvat udusenia, ktorého vývoj je rozdelený do 3 období:

a) obdobie predzvestí,

b) obdobie špičky,

c) obdobie spätného vývoja záchvatu.

Prekurzorové obdobie bronchiálna astma vzniká niekoľko minút, hodín, niekedy dní (v závislosti od patogenetického variantu) pred záchvatom a prejavuje sa príznakmi rôznej intenzity: vazomotorické reakcie z nosovej sliznice (kýchanie, hojný výtok vodnatého sekrétu), záchvatový kašeľ, ťažkosti pri prechod alebo zníženie množstva miznúceho hlienu, čím sa zvyšuje dýchavičnosť.

Počas výšky Pri bronchiálnej astme má dýchavičnosť výdychový charakter a je sprevádzaná pocitom kompresie za hrudnou kosťou, ktorá pacientovi neumožňuje voľne dýchať. Pocit dusenia a zovretia v hrudníku sa môže objaviť náhle a dosiahnuť veľkú intenzitu v priebehu niekoľkých minút a bez varovania. Nádych je krátky a hlboký. Výdych je pomalý, kŕčovitý, trikrát dlhší ako nádych, sprevádzaný hlasným pískavým sipotom, počuteľným už z diaľky. V snahe uľahčiť dýchanie pacient zaujme nútenú pozíciu - sedí, nakláňa sa dopredu, opiera sa lakťami o kolená, menej často zaujíma polohu kolena a lakťa. Tvár pacienta je opuchnutá, bledá s cyanózou, pokrytá studeným potom, s vystrašeným výrazom. Zdá sa, že hrudník je zafixovaný v polohe maximálnej inšpirácie. Na dýchaní sa podieľajú svaly ramenného pletenca, chrbta a brušnej steny. Počas záchvatu sa môže uvoľniť veľké množstvo sklovitého spúta, po ktorom sa dýchanie uľahčí (takzvaná „vlhká“ astma podľa Bulatova). V iných prípadoch nie je vôbec žiadny spút („suchá“ astma). Počas záchvatu je dýchanie pomalé (až 10 - 12 za minútu) alebo rýchle, bez viditeľných prestávok medzi nádychom a výdychom.

Fyzikálne vyšetrenie pacienta odhalí perkusný zvuk s tympanickým odtieňom. Dolné okraje pľúc sú znížené, pohyblivosť pľúcnych okrajov je výrazne obmedzená („akútny emfyzematózny opuch pľúc“). Pri auskultácii je na pozadí oslabeného dýchania počuť veľké množstvo suchých sipotov po celom povrchu pľúc.

Obdobie spätného vývoja záchvat bronchiálnej astmy môže skončiť rýchlo alebo do jedného dňa, keď pretrvávajú ťažkosti s dýchaním, slabosť, ospalosť a pomalý ústup telesných prejavov.

Laboratórne a inštrumentálne vyšetrenie pacienta odhaľuje:

V krvi - eozinofília.
V spúte - eozinofília, Kurshmanove špirály (husté vlákna spúta z malých priedušiek, ktoré sa tvoria počas bronchospazmu), kryštály Charcot-Leyden (pozostávajú z proteínov rozpadnutých eozinofilov, ich počet sa zvyšuje v zatuchnutom spúte).
RTG odhaľuje zvýšenie priehľadnosti pľúcnych polí, nízku polohu bránice a jej nízku pohyblivosť. Rebrá sú umiestnené horizontálne so širokými medzirebrovými priestormi.

2. Klinický obraz a schémy na hodnotenie stavu pacienta s bronchiálnou astmou

V priebehu ochorenia sa rozlišujú tieto obdobia:

1) predzvesti;

2) záchvat;

3) po útoku;

4) interiktálne.

Obdobie varovných príznakov bronchiálnej astmy začína niekoľko minút, niekedy aj dní pred záchvatom a je charakterizované objavením sa úzkosti, podráždenosti a porúch spánku. Často sa pozoruje kýchanie, svrbenie očí a kože, upchatie a serózny výtok z nosa, obsedantný suchý kašeľ a bolesť hlavy.

Záchvat dusenia pri bronchiálnej astme je charakterizovaný pocitom nedostatku vzduchu, stláčaním hrudníka a silnou výdychovou dýchavičnosťou. Dýchanie je pískavé, pískanie je počuť už z diaľky. Malé deti sú vystrašené, ponáhľajú sa v posteli, staršie deti zaujmú nútenú polohu - sedia, predkláňajú sa, lakte sa opierajú o kolená, lapajú po vzduchu. Reč je takmer nemožná. Tvár je bledá, s modrastým nádychom, pokrytá studeným potom. Krídla nosa sa pri nádychu nafukujú. Hrudník je v stave maximálnej inšpirácie, do dýchania sa zapájajú pomocné svaly. Pri kašli sa spúta ťažko oddeľuje, je viskózna, hustá. Počas perkusie je detekovaný zvuk boxu. Pri auskultácii je na pozadí ťažkého alebo oslabeného dýchania počuť veľké množstvo suchého pískania a často krepitus.

Zmeny v kardiovaskulárnom systéme: s bronchiálnou astmou

tachykardia, tlmené srdcové ozvy, zvýšený krvný tlak; koža je svetlošedej farby, s periorálnou cyanózou, cyanózou pier, uší a rúk.

Záchvat bronchiálnej astmy sa zvyčajne končí výronom hustého speneného spúta a postupným uvoľnením dýchania.

Trvanie záchvatu bronchiálnej astmy sa pohybuje od niekoľkých minút do niekoľkých hodín alebo dní.

Ak sa záchvat bronchiálnej astmy nezastaví do 6 hodín, hovorí sa o rozvoji status astmaticus.

V období po záchvate bronchiálnej astmy sa zaznamenávajú:

celková slabosť, ospalosť, letargia;

zmeny v dýchacom systéme:. je počuť bronchiálne dýchanie a roztrúsené suché chrapoty pri výdychu;

zmeny v kardiovaskulárnom systéme:

bradykardia, znížený krvný tlak.

Úplné obnovenie dýchania však možno posúdiť iba podľa výsledkov špičkovej prietokovej merania.

V interiktálnom období bronchiálnej astmy závisí stav od závažnosti ochorenia a funkcie vonkajšieho dýchania.

Meranie funkcie pľúc pri astme je rovnako potrebné ako meranie krvného tlaku pri hypertenzii.

Funkcia vonkajšieho dýchania sa meria pomocou špičkového prietokomeru (PEP meter).

Peak flowmetry (anglicky – peak flow) je metóda na určenie maximálneho úsilného výdychového prietoku. Umožňuje určiť maximálnu rýchlosť, ktorou vzduch prechádza dýchacím traktom pri nútenom výdychu.

Neustále zaznamenávanie špičkových hodnôt prietokomeru pomáha včas identifikovať obdobie varovných príznakov astmatického záchvatu.

Denné meranie maximálneho výdychového prietoku počas 2-3 týždňov umožňuje posúdiť závažnosť bronchiálnej astmy a vypracovať vhodný plán liečby.

Ak pacient v priebehu 2-3 týždňov nedosiahne maximálny výdychový prietok 80 % požadovanej hodnoty (tabuľky požadovaných hodnôt sú súčasťou všetkých špičkových prietokomerov), potom je možné liečbu kortikosteroidmi potrebné na určenie maximálnych funkčných schopností pacienta.

Dlhodobé meranie maximálneho výdychového prietoku umožňuje vyhodnotiť účinnosť liečby.

Charakteristika závažnosti bronchiálnej astmy u detí.

Pri rozhodovaní o závažnosti bronchiálnej astmy musí pediatr zvážiť:

anamnéza (frekvencia, závažnosť, trvanie astmatických záchvatov a ich ekvivalenty, účinnosť liekov a postupov); údaje o fyzickom vyšetrení; údaje o inštrumentálnom vyšetrení; výsledky laboratórnych testov.

1. Mierny stupeň: charakterizovaný zriedkavými záchvatmi (menej ako raz za mesiac), ktoré v dôsledku liečby pomerne rýchlo vymiznú. Počas obdobia remisie všeobecný stav netrpí, ukazovatele vonkajšieho dýchania kolíšu v rámci vekovej normy.

2. Stredný stupeň: záchvaty dusenia sa opakujú 3-4 krát za mesiac. Vyskytuje sa s výraznými poruchami funkcie dýchania a krvného obehu: tachypnoe, tachykardia, tlmené srdcové ozvy, kolísanie maximálneho krvného tlaku počas dýchacieho cyklu je jasne zaznamenané - jeho zvýšenie pri výdychu a zníženie pri nádychu. Indikátory funkcie vonkajšieho dýchania sa pohybujú od 60 do 80 %.

3. Ťažký stupeň: charakterizovaný častými (niekoľkokrát týždenne) záchvatmi udusenia, ktoré sa vyskytujú na pozadí silného nadúvania, dýchavičnosti a tachykardie. Pacienti zaujmú nútenú pozíciu. Koža je svetlošedej farby, s periorálnou cyanózou, cyanózou pier, uší a rúk. Kašeľ je neproduktívny, výdych je hlučný a dlhotrvajúci, pri nádychu sa objavuje stiahnutie hrudníka a pri dýchaní sú zapojené pomocné svaly. Indikátory funkcie vonkajšieho dýchania sú nižšie ako 60%.

Pri posudzovaní závažnosti ochorenia berte do úvahy

počet nočných príznakov za mesiac, týždeň, deň

počet denných príznakov za týždeň, deň

závažnosť fyzickej aktivity a poruchy spánku

najlepšie ukazovatele FEV1 a PSV za deň

denné výkyvy FEV1 a PEF

Pri stratifikácii astmy podľa závažnosti existuje koncept štádia zodpovedajúceho určitým gradáciám symptómov komplexu symptómov astmy. Ak pacient neužíva základné lieky, potom každá z týchto fáz zodpovedá jednému zo štyroch stupňov závažnosti:

Štádium 1. Intermitentná astma

Záchvaty choroby sa vyskytujú zriedkavo (menej ako raz týždenne)

Krátke exacerbácie

Nočné záchvaty choroby sa vyskytujú zriedkavo (nie viac ako dvakrát za mesiac)

Rozpätie PSV menej ako 20 %

Štádium 2. Mierna perzistujúca astma

Príznaky ochorenia sa vyskytujú častejšie ako raz týždenne, ale menej ako raz denne

Exacerbácie môžu narušiť spánok pacienta a inhibovať fyzickú aktivitu

Nočné záchvaty choroby sa vyskytujú najmenej 2 krát za mesiac

FEV1 alebo PEF viac ako 80 % normálu

Rozsah PSV 20 – 30 %

Štádium 3. Stredne ťažká perzistujúca astma

Astmatické záchvaty sa vyskytujú takmer denne

Exacerbácie narúšajú spánok pacienta a znižujú fyzickú aktivitu

Nočné záchvaty choroby sa vyskytujú veľmi často (viac ako raz týždenne)

FEV1 alebo PEF klesá na 60 % až 80 % normálnej hodnoty

Rozpätie PSV viac ako 30 %

Štádium 4. Ťažká perzistujúca astma

Útoky choroby sa vyskytujú denne

Nočné astmatické záchvaty sú veľmi časté

Obmedzenie fyzickej aktivity

FEV1 alebo PEF je asi 60 % normálu

Rozpätie PSV viac ako 30 %

Ak je pacient na základnej terapii, závažnosť ochorenia je určená štádiom a dávkovaním základného lieku:

Schéma 1. Hodnotenie ťažkostí, klinických symptómov a anamnézy

Schéma 2. Vyhodnotenie fyzikálneho vyšetrenia pacienta

Schéma 3. Štúdium funkcie vonkajšieho dýchania

Schéma 4. Hodnotenie alergologického stavu

Bronchiálna astma u detí

V období 2004-2008. Dispenzárny súbor pacientov s chronickými nešpecifickými pľúcnymi ochoreniami výrazne zmenil svoju štruktúru v smere zvyšovania podielu alergickej patológie...

Diagnostika a liečba feochromocytómu

Klinické prejavy feochromocytómu sú dôsledkom nadmernej sekrécie katecholamínov a ich nadmernej stimulácie α- a β-adrenergných receptorov, ktoré sú v organizme rozšírené...

Diferenciálna diagnostika ischemických a hemoragických cievnych mozgových príhod

Klinické príznaky ischemickej cievnej mozgovej príhody sú rôzne a závisia od lokalizácie a objemu mozgovej lézie. Najčastejšou lokalizáciou mozgového infarktu je karotída (80-85%)...

Leukémia u detí

Ochorenie často začína postupne s objavením sa neurčitých sťažností na bolesti kostí a kĺbov, únavu, nechutenstvo, poruchy spánku, zvýšenú telesnú teplotu...

Štúdium a hygienické hodnotenie výživy

Tabuľka 10. Údaje na hodnotenie nutričného stavu organizmu č Ukazovateľ Údaje Antropometrické ukazovatele: 1 Výška (cm) 157 2 Hmotnosť (kg) 53 3 BMI (Quetelet index) 21...

Kineziterapia pre chirurgiu vrodených srdcových chýb

Vlastnosti kliniky akútneho brucha

Akútna bolesť brucha môže mať rôznu lokalizáciu (tab. 1), charakteristiku (tab. 2) a ožiarenie (pozri obr. 1)...

Ošetrovateľský proces pri bronchiálnej astme

Klinické prejavy bronchiálnej astmy sú rôznorodé a neobmedzujú sa, ako sa doteraz predpokladalo, len na klasické záchvaty dusenia a astmatický stav...

Ošetrovateľský proces pri akútnej gastritíde

Akútna gastritída je charakterizovaná príznakmi: · bolesť brucha: ostrá záchvatovitá alebo neustále bolestivá. Často závisí od príjmu potravy: zhoršuje sa nalačno alebo nejaký čas po jedle; Nevoľnosť je stála alebo prerušovaná...

antrax

Inkubačná doba antraxu závisí od cesty prenosu infekcie, infekčnej dávky patogénu a pohybuje sa od 1 do 6-7 dní (zvyčajne 2-3 dni)...

Syndróm náhleho úmrtia dojčiat

V praktickej práci pohotovostného lekára existuje veľa rôznych situácií, v ktorých by ste mali vždy pamätať na pravidlo: "Vylúčte možnosť SIDS." Často počas vyšetrenia vyzerá dieťa úplne normálne...

Reyov syndróm

V klasických prípadoch sa pozoruje dvojfázový vývoj ochorenia. Spravidla ide o vírusovú infekciu, zvyčajne chrípku B (najčastejšie pri epidémii SR) alebo ovčie kiahne (20%)...

Rossolimo-Melkerson-Rosenthalov syndróm. Etiológia, patogenéza, klinický obraz, diagnostika

Počiatočné príznaky ochorenia sa zvyčajne zisťujú v noci. Najprv sa objaví opuch pier, potom opuch hltana, sliznice jazyka a úst. Vo väčšine prípadov nie je možné identifikovať priamu príčinu edému...

Fyzická rehabilitácia počas operácie bronchiektázie

Bez ohľadu na povahu a lokalizáciu ochorenia sa vykonáva kompletné a lokálne vyšetrenie pacienta, všetkých jeho orgánov a systémov, postupne pomocou kontroly, palpácie, perkusie a auskultácie...

Energetické náklady a energetická hodnota potravín

metabolizmus potravín dietoterapia diéta Výživový stav je stav organizmu, ktorý sa vyvinul pod vplyvom kvantitatívnych a kvalitatívnych charakteristík aktuálnej výživy...