Uvoľňovacia forma: Tekuté liekové formy. Injekcia.
Všeobecné charakteristiky. zlúčenina:
Účinná látka: 5000 jednotiek heparínu v 1 ml roztoku.
Farmakologické vlastnosti:
Farmakodynamika. Heparín je priamo pôsobiaci antikoagulant. Viaže sa na antitrombín III, spôsobuje konformačné zmeny v jeho molekule a urýchľuje komplexáciu antitrombínu III so serínovými proteázami koagulačného systému; v dôsledku toho sa blokuje trombín a enzymatická aktivita faktorov IX, X, XI, XII, plazmínu a kalikreínu. Heparín nemá trombolytický účinok. Zavedenie lieku do krvi v malých dávkach je sprevádzané miernym a nekonzistentným zvýšením fibrinolytickej aktivity krvi; Veľké dávky heparínu zvyčajne spôsobujú inhibíciu fibrinolýzy.
Heparín znižuje viskozitu krvi a zabraňuje vzniku stázy. Heparín je schopný adsorbovať sa na povrchu endotelových membrán a krvných buniek, čím zvyšuje ich negatívny náboj, čo zabraňuje adhézii a agregácii krvných doštičiek, erytrocytov a leukocytov. Molekuly heparínu, ktoré majú nízku afinitu k antitrombínu III, spôsobujú inhibíciu hyperplázie hladkého svalstva a tiež potláčajú aktiváciu lipoproteínovej lipázy, ktorá bráni rozvoju. Heparín pôsobí antialergicky: viaže niektoré zložky komplementového systému, znižuje jeho aktivitu, bráni spolupráci lymfocytov a tvorbe imunoglobulínov, viaže histamín a serotonín. Inhibuje aktivitu hyaluronidázy. Má slabý vazodilatačný účinok.
U pacientov s ischemickou chorobou srdca (v kombinácii s kyselinou acetylsalicylovou) znižuje riziko akútnej trombózy koronárnych artérií, infarktu myokardu a náhlej smrti. Znižuje frekvenciu opakovaných infarktov a úmrtnosť u pacientov, ktorí prekonali infarkt myokardu. Vo vysokých dávkach je účinný pri pľúcnej embólii a žilovej trombóze, v malých dávkach - na prevenciu venóznej tromboembólie, vr. po chirurgických operáciách.
Heparín účinkuje rýchlo, ale je relatívne krátkodobý. Pri intravenóznom podaní sa koagulácia krvi spomalí takmer okamžite, pri intramuskulárnom podaní - po 15-30 minútach, pri subkutánnom podaní - po 40-60 minútach, po inhalácii sa maximálny účinok pozoruje do jedného dňa; Trvanie antikoagulačného účinku je 4-5 hodín, 6 hodín, 8 hodín, 1-2 týždne, terapeutický účinok (prevencia trombózy) trvá oveľa dlhšie. I v plazme alebo v mieste môže obmedziť antitrombotický účinok heparínu.
Farmakokinetika. Pri subkutánnom podaní je biologická dostupnosť nízka, Cmax sa dosiahne po 2 - 4 hodinách; T1/2 je 1 - 2 hodiny V plazme je heparín prevažne viazaný na proteíny; intenzívne zachytené endotelovými bunkami mononukleárneho-makrofágového systému, koncentrované v pečeni a slezine; pri inhalačnom podaní je absorbovaný alveolárnymi makrofágmi, endotelom kapilár, veľkými krvnými a lymfatickými cievami.
Podlieha desulfatácii pod vplyvom N-desulfamidázy a heparinázy krvných doštičiek. Desulfatované molekuly sa vplyvom endoglykozidázy obličiek premieňajú na fragmenty s nízkou molekulovou hmotnosťou. Vylučuje sa obličkami vo forme metabolitov a len pri podávaní vysokých dávok je možné vylučovanie v nezmenenej forme. Heparín zle preniká do placenty kvôli svojej vysokej molekulovej hmotnosti. Nevylučuje sa do materského mlieka.
Indikácie na použitie:
Návod na použitie a dávkovanie:
Heparín sa podáva intravenózne alebo intramuskulárne (každé 4 hodiny), subkutánne (každých 8-12 hodín) a ako intraarteriálna infúzia, ako aj elektroforézou. V prípade akútneho infarktu myokardu sa prvý deň podá prvá dávka (10 000 – 15 000 jednotiek) intravenózne, potom sa pokračuje vo frakčnom intravenóznom alebo intramuskulárnom podávaní lieku v dávke 40 000 jednotiek denne, aby sa zrážala krv čas je 2,5-3 krát vyšší ako bežné množstvá. Počnúc 2. dňom je denná dávka 600 jednotiek/kg hmotnosti pacienta (30 000 – 60 000 jednotiek), takže čas zrážania krvi je 1,5 – 2-krát vyšší ako normálne. Liečba heparínom pokračuje 4-8 dní. 1-2 dni pred vysadením heparínu sa denná dávka postupne znižuje (denne o 5 000 - 2 500 jednotiek pre každú injekciu bez predlžovania intervalov medzi nimi), až kým sa liek úplne nevysadí, potom sa liečba vykonáva iba nepriamymi antikoagulanciami ( neodikumarín, fenylín atď.), ktoré sa predpisujú od 3-4 dní liečby.
Pri použití heparínu v komplexnej konzervatívnej terapii akútnej venóznej alebo arteriálnej obštrukcie sa začína kontinuálnou intravenóznou kvapkacou infúziou lieku počas 3-5 dní. Denná dávka heparínu (400-450 jednotiek/kg) sa zriedi v 1200 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo roztoku Ringer-Locke a naleje sa rýchlosťou 20 kvapiek za minútu. Potom sa podáva heparín v zlomkových dávkach v dávke 600 jednotiek/kg za deň (100 jednotiek/kg na injekciu). Ak nie je možné intravenózne podanie heparínu, používa sa intramuskulárne alebo subkutánne v dávke 600 jednotiek/kg denne. Liečba heparínom pokračuje 14-16 dní. 3-4 dni pred vysadením heparínu sa denná dávka znižuje denne o 2500-1250 jednotiek pre každú injekciu bez predlžovania intervalov medzi nimi. Po vysadení lieku sa liečba uskutočňuje nepriamymi antikoagulanciami, ktoré sa predpisujú jeden deň pred prvým znížením dávky heparínu.
Pri chirurgickej liečbe týchto ochorení počas operácie bezprostredne pred trombektómiou z hlavných žíl alebo bezprostredne po emboltrombektómii z tepien sa podáva heparín v dávke 100 U/kg intravenózne alebo intraarteriálne. Potom sa počas prvých 3-5 dní pooperačného obdobia podáva heparín intravenózne rýchlosťou 20 kvapiek za minútu regionálne do žily, z ktorej bol trombus odstránený, v dávke 200-250 jednotiek/kg za deň resp. intravenózne do celkového krvného obehu v dávke 300-400 jednotiek/kg za deň. Počnúc 4-6 dňami po operácii sa heparínová terapia uskutočňuje rovnakým spôsobom ako pri konzervatívnej liečbe. Po operáciách vykonaných pre akútnu arteriálnu obštrukciu pokračuje liečba heparínom 10-12 dní a redukcia dávky heparínu začína 6.-7. deň liečby.
V oftalmologickej praxi sa heparín používa na všetky typy vaskulárnej oklúzie sietnice, ako aj na všetky angiosklerotické a dystrofické procesy cievneho traktu a sietnice. V prípade akútnej obštrukcie ciev sietnice sa prvá dávka heparínu (5000-10000 jednotiek) podáva intravenózne. Ďalej sa heparín používa vo frakčných intramuskulárnych dávkach 20 000 až 40 000 jednotiek denne. Liečba sa vykonáva v súlade s klinickým obrazom ochorenia počas 2-7 dní. Na druhý alebo tretí deň je možné použiť heparín v kombinácii s nepriamymi antikoagulanciami.
Na priamu transfúziu krvi sa heparín podáva darcovi v dávke 7500-10000 jednotiek intravenózne.
Vlastnosti aplikácie:
Liečba heparínom sa musí vykonávať za starostlivého monitorovania stavu hemokoagulácie. Štúdie stavu zrážanlivosti krvi sa uskutočňujú: počas prvých 7 dní liečby - najmenej 1-krát za 2 dni, potom 1-krát za 3 dni; prvý deň aspoň 2-krát denne, 2. a 3. deň - aspoň 1-krát denne. Pri frakčnom podávaní heparínu sa vzorky krvi na analýzu odoberajú bezprostredne pred injekciou lieku.
Náhle ukončenie liečby heparínom môže viesť k rýchlej aktivácii trombotického procesu, preto by sa dávka heparínu mala znižovať postupne pri predpisovaní nepriamych antikoagulancií. Výnimkou sú prípady závažných hemoragických komplikácií a individuálnej neznášanlivosti heparínu.
Hemoragické komplikácie sa môžu vyskytnúť pri akomkoľvek stave, vrátane hyperkoagulačného stavu zrážania krvi. Opatrenia na prevenciu hemoragických komplikácií zahŕňajú: použitie heparínu iba v nemocničnom prostredí; obmedzenie počtu injekcií (subkutánnych a intramuskulárnych), s výnimkou injekcií samotného heparínu; starostlivé sledovanie stavu zrážanlivosti krvi; ak sa zistí ohrozujúca hypokoagulácia, okamžite znížte dávku heparínu bez predlžovania intervalov medzi injekciami. Aby sa zabránilo tvorbe hematómov v miestach vpichu, je lepšie použiť intravenóznu metódu podávania heparínu.
Vedľajšie účinky:
Pri užívaní heparínu bolesti hlavy, včasné (2-4 dni liečby) a neskoré (autoimunitné), hemoragické komplikácie - v gastrointestinálnom trakte alebo močovom trakte, retroperitoneálne krvácania vo vaječníkoch, nadobličkách (s rozvojom akútnej nedostatočnosti nadobličiek), možno pozorovať kalcifikáciu mäkkých tkanív, inhibíciu syntézy aldosterónu, zvýšené hladiny transamináz v krvi, alergické reakcie (horúčka, vyrážky, bronchiálna astma, anafylaktoidná reakcia), lokálne podráždenie, bolesť pri injekcii.
V prípade individuálnej neznášanlivosti a objavenia sa alergických komplikácií sa heparín okamžite vysadí a predpíšu sa desenzibilizačné činidlá. Ak je potrebné pokračovať v antikoagulačnej liečbe, používajú sa nepriame antikoagulanciá.
V závislosti od závažnosti hemoragickej komplikácie sa má dávka heparínu buď znížiť, alebo vysadiť. Ak krvácanie pokračuje aj po vysadení heparínu, intravenózne sa podáva antagonista heparínu, protamín sulfát (5 ml 1 % roztoku). V prípade potreby je možné podanie protamín sulfátu opakovať.
Interakcia s inými liekmi:
Účinky heparínu zosilňujú kyselina acetylsalicylová, dextrán, fenylbutazón, ibuprofén, indometacín, warfarín, dikumarín (zvyšuje riziko krvácania), oslabený srdcovými glykozidmi, tetracyklínmi, antihistaminikami, kyselinou nikotínovou, kyselinou etakrynovou.
Kontraindikácie:
Použitie heparínu je kontraindikované v prípade individuálnej neznášanlivosti a nasledujúcich stavov: krvácanie z akéhokoľvek miesta, s výnimkou krvácania spôsobeného embóliou (hemoptýza) alebo obličiek (hematúria); hemoragická diatéza a iné ochorenia sprevádzané pomalým zrážaním krvi; zvýšená vaskulárna permeabilita, napríklad s Werlhofovou chorobou; opakované krvácanie v anamnéze, bez ohľadu na miesto; subakútna bakteriálna endokarditída; závažné poškodenie funkcie pečene a obličiek; akútna a chronická leukémia, aplastická a hypoplastická anémia; akútne vyvinutá srdcová aneuryzma; žilová gangréna.
Liek sa má používať opatrne v nasledujúcich prípadoch: s ulceróznymi a nádorovými léziami gastrointestinálneho traktu, bez ohľadu na ich etiológiu, vysokým krvným tlakom (nad 180/90 mm Hg), v bezprostrednom pooperačnom a popôrodnom období počas prvých 3 -8 dní (okrem operácií ciev a prípadov, keď je zo zdravotných dôvodov nevyhnutná liečba heparínom).
Riziko nežiaducich účinkov u tehotných žien pri užívaní heparínu sa pohybuje od 10,4 % do 21 %. Počas normálneho tehotenstva je to 3,6 %. Pri užívaní heparínu je riziko úmrtia 2,5 % a 6,8 % a je podobné riziku u prirodzenej populácie Dôsledky užívania heparínu počas tehotenstva môžu zahŕňať: krvácanie, trombocytopéniu, osteoporózu. Riziko vzniku tromboembolických komplikácií v tehotenstve, ktoré je možné eliminovať užívaním heparínu, je život ohrozujúcejšie, preto je užívanie heparínu v tehotenstve možné, ale len podľa prísnych indikácií, pod prísnym lekárskym dohľadom. Heparín neprechádza placentou a vedľajšie účinky na plod sú nepravdepodobné. Možné použitie počas laktácie (dojčenie) podľa indikácií.
Podmienky na dovolenku:
Na predpis
Balíček:
Injekčný roztok 5000 U/ml v 5 ml fľaštičkách v balení č.5
Častou komplikáciou pri liečbe antikoagulanciami sú krvácania a krvácania do rôznych orgánov. Na terapeutických oddeleniach sa krvácanie pozoruje v 5-10% prípadov a na chirurgických a gynekologických oddeleniach - oveľa menej často (E. Perlik, 1965). Rôzne lokalizácie hemoragických reakcií v liečba antikoagulanciami: smrteľné krvácania v perikardiálnej oblasti (M. I. Teodori et al., 1953), intramurálne, pľúcne krvácania, intrakraniálne hematómy, gastrointestinálne krvácanie (G. A. Raevskaya, 1958) atď. V. P. Romashov (1970) zo 400 pacientov s infarktom myokardu pectoris, hypertenzia, trombotická mozgová príhoda, embólia pľúcnych a periférnych ciev, liečená heparínom, pelentanom, synkumarom, neodikumarínom, fenylínom a fibrinolyzínom, mikrohemorágie boli pozorované u 53 osôb, prejavujúce sa mikrohematúriou, prítomnosťou skrytej krvi v stolici, červená krvinky a prúžky krvi v spúte, krvácanie do skléry, krátkodobé krvácanie z nosa. Závažnejšie komplikácie boli zistené u 14 pacientov: krvácanie z pľúc, obličiek, tráviaceho traktu, krvácanie do kože a svalov.
Tieto komplikácie sú založené na hypokoagulácii a zvýšenej krehkosti kapilár. Veľký význam majú sprievodné ochorenia, ktoré sa zistia u pacientov počas obdobia užívania antikoagulancií. Napríklad pri arteriálnej hypertenzii sa znižuje kapilárny odpor a zvyšuje sa ich krehkosť. Okrem toho sa v závislosti od výšky krvného tlaku menia koncentrácie faktorov zrážanlivosti krvi a tým aj tolerancia na antikoagulanciá. To si vyžaduje starostlivé nastavenie dávok používaných liekov. Nádory a vredy gastrointestinálneho traktu, uškrtené prietrže a iné ochorenia prispievajú k výskytu intraperitoneálneho krvácania. Podľa E. Perlika (1965) pri chronických zápalových a alergických procesoch tolerancia na endogénny heparín prudko klesá, pri akútnom zápale a recidivujúcej tromboembólii sa však nezvyšuje. Choroby pečene sprevádzané poruchou syntézy koagulačných faktorov tiež vedú k zmenám v koagulačnom stave krvi. Nebezpečenstvo používania antikoagulancií na pozadí hemoragickej diatézy je úplne preukázané.
Hemoragické komplikácie sa môžu vyskytnúť aj v dôsledku dodatočného podávania iných liekov, ktoré majú synergický alebo antagonistický účinok na zrážanie krvi a menia priepustnosť a rezistenciu kapilár. Antikoagulačný účinok antikoagulancií môže byť posilnený pôsobením salicylátov, niektorých širokospektrálnych antibiotík a derivátov fenotiazínu. pretože vykazujú synergizmus s ohľadom na kumaríny a indandióny.
Hlavnou príčinou hemoragických komplikácií pri liečbe antikoagulanciami je ich predávkovanie a nedostatočná kontrola stavu zrážanlivosti krvi.
Klinicky sa hemoragické komplikácie často prejavujú ako renálny syndróm - hematúria sprevádzaná renálnou kolikou v dôsledku upchatia močovodov krvnými zrazeninami. Ženy často pociťujú krvácanie z maternice. V prítomnosti ulcerózneho procesu v gastrointestinálnom trakte sa môže vyskytnúť krvácanie vhodnej lokalizácie s krvavým vracaním a dechtovou stolicou. Subserózne krvácanie a krvácanie niekedy simulujú akútne brucho a vedú k zbytočným chirurgickým zákrokom. Následne, v závislosti od miesta a závažnosti krvácania alebo krvácania, sa hemoragické komplikácie antikoagulačnej liečby môžu prejaviť rôznymi klinickými syndrómami.
Nealergické komplikácie farmakoterapie spôsobené skutočnými vedľajšími účinkami liekov.
Skutočné nežiaduce účinky liečivých látok, nesúvisiace s ich farmakologickým (terapeutickým) účinkom, je možné pozorovať ihneď (od niekoľkých minút až po niekoľko hodín) po prvom podaní lieku do organizmu - okamžité prejavy, až po dlhšom čase ( týždne, mesiace, roky) po opakovanom podaní liekov - dlhodobé prejavy.
Do prvej skupiny patrí akútna intoxikácia, patologické reflexné reakcie (zástava srdca, zástava dýchania), dráždivý účinok liekov v mieste ich podania a pod. Dlhodobé prejavy skutočných nežiaducich účinkov liekov sa prejavujú v chronickej intoxikácii, teratogenite, nádorové bujnenie, väčšina komplikácií hormonálnej terapie, výskyt tromboembólie počas liečby antikoagulanciami, aspirínové vredy (hoci v zriedkavých prípadoch sa môžu vyvinúť ako okamžitá komplikácia), lézie VIII páru hlavových nervov pri niektorých antibiotikách atď.
Klinický obraz, diagnostika a liečba akútnej otravy liekmi sú podrobne opísané v príručkách klinickej toxikológie a v jednotlivých príručkách sú bezprostredné nežiaduce reakcie mnohých liekov uvedené vo farmakologických referenčných knihách a anotáciách liekov, takže sa nimi nebudeme zaoberať. Dlhodobé prejavy skutočných nežiaducich účinkov hlavných skupín liekov používaných na klinike si zaslúžia podrobnejšie posúdenie.
Na rovnakú tému
2011-06-01Medicína je samostatná a veľmi dôležitá oblasť ľudskej činnosti, ktorá je zameraná na štúdium rôznych procesov v ľudskom tele, liečbu a prevenciu rôznych chorôb. Medicína študuje staré aj nové choroby, vyvíja nové liečebné metódy, lieky a postupy.
Od pradávna zaujímala vždy najvyššie miesto v ľudskom živote. Rozdiel je len v tom, že starovekí lekári pri liečbe chorôb vychádzali buď z malých osobných vedomostí, alebo z vlastnej intuície a moderní lekári vychádzajú z úspechov a nových vynálezov.
Hoci za stáročnú históriu medicíny sa už urobilo veľa objavov, našli sa spôsoby liečenia chorôb, ktoré boli predtým považované za nevyliečiteľné, všetko sa vyvíja – nachádzajú sa nové spôsoby liečby, choroby napredujú a tak ďalej do nekonečna. Bez ohľadu na to, koľko nových liekov ľudstvo objaví, bez ohľadu na to, koľko spôsobov na liečbu tej istej choroby vymyslí, nikto nemôže zaručiť, že o pár rokov nebudeme vidieť tú istú chorobu, ale v úplne inej, novej podobe. Preto sa ľudstvo bude mať vždy o čo usilovať a činnosti, ktoré možno stále viac zlepšovať.
Medicína pomáha ľuďom zotaviť sa z každodenných chorôb, pomáha v prevencii rôznych infekcií, ale tiež nemôže byť všemocná. Stále existuje pomerne veľa rôznych neznámych chorôb, nepresných diagnóz a nesprávnych prístupov k liečbe choroby. Medicína nedokáže poskytnúť 100% spoľahlivú ochranu a pomoc ľuďom. Nejde však len o nedostatočne známe choroby. V poslednej dobe sa objavilo mnoho alternatívnych spôsobov liečenia, termíny korekcia čakier a obnovenie energetickej rovnováhy už neprekvapujú. Takú ľudskú schopnosť, ako je jasnozrivosť, možno použiť aj na diagnostiku, predpovedanie priebehu vývoja určitých chorôb a komplikácií.
Hemoragický syndróm spôsobený heparínom
Heparín, ak sa používa nesprávne a nedostatočne kontrolovaný, môže spôsobiť hemoragické aj trombotické komplikácie.
Krvácanie spôsobené heparínom môžeme rozdeliť na lokálne, vyskytujúce sa v miestach podania liečiva, a generalizované, spojené s jeho vplyvom na celý hemostatický systém.
Lokálne krvácania sa tvoria iba pri subkutánnom alebo intramuskulárnom podaní lieku a pri intravenóznom podaní sa nevytvárajú (s výnimkou prípadov prepichnutia žily).
Pri intramuskulárnych injekciách lieku sú výsledné krvácania v dôsledku väčšieho prekrvenia (vaskularizácie) tkaniva oveľa väčšie (hoci menej nápadné) ako pri subkutánnom podaní.
K absorpcii heparínu zo svalu dochádza 2-krát rýchlejšie ako z podkožia, ale keď sa v oblasti vpichu vytvorí hematóm, prudko sa spomalí. Pri intramuskulárnom podaní je veľmi ťažké dávkovať liek a vytvárať kontrolovanú hypokoaguláciu.
Subkutánne podávanie heparínu je celkom bežné pri liečbe trombózy, ako aj pri liečbe syndrómov diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.
Existuje individuálna intolerancia heparínu: subkutánne podávanie lieku je sprevádzané akútnou bolesťou, rozvojom krvácania a dokonca aj nekrózou kože nad nimi.
Generalizovaný hemoragický účinok heparínu je spôsobený buď jeho predávkovaním, alebo nerozpoznanými poruchami pozadia hemostázy, pri ktorých je podávanie heparínu kontraindikované.
Dávkovanie heparínu v jednotkách na kilogram telesnej hmotnosti je čisto orientačné, vhodné len na výpočet počiatočnej testovacej dávky.
V niektorých prípadoch je užitočné dodatočne zaviesť do tela krvné produkty s obsahom antitrombínu III (napríklad zmrazenú plazmu) alebo odstrániť proteíny akútnej fázy a paraproteíny z krvi pacienta (plazmaferéza). Tieto účinky obnovujú citlivosť hemostatického systému na heparín a už nie je možné zvyšovať dávku lieku.
Pri dlhodobom intravenóznom podávaní heparínu je ľahšie kontrolovať jeho hypokoagulačný účinok. Pri dobrom monitorovaní poskytuje tento spôsob podávania najmenší počet hemoragických komplikácií. Oveľa menej účinné a nebezpečnejšie je vnútrožilové podanie heparínu každé 4 hodiny, kedy dochádza k veľkým zmenám hemokoagulácie - od takmer úplného zrážania krvi až po hyperkoaguláciu (polčas heparínu z obehu je 70-100 minút a do konca r. 3-4 hodina v krvi takmer ziadna). Hemoragické a trombotické komplikácie sa pri takomto intermitentnom podávaní vyskytujú 7-krát častejšie ako pri dlhodobom podávaní. Na zmiernenie týchto rozdielov sa používajú kombinované spôsoby podávania liekov (subkutánne a intravenózne).
Kritická je adekvátnosť sledovania účinku heparínu globálnymi (celkový čas zrážania krvi, tromboelastografia, aktivovaný parciálny tromboplastínový čas, autokoagulačný test) a parciálnymi metódami.
POLIKLINIKA
Hemoragický syndróm sa počas liečby heparínom vyskytuje oveľa menej často a je spravidla oveľa miernejší ako pri liečbe nepriamymi antikoagulanciami. Vysvetľuje to skutočnosť, že heparín nenarušuje syntézu koagulačných faktorov, ale blokuje iba ich aktivované formy, má krátkodobý účinok a rýchlo sa odstraňuje z krvného obehu.
Tento liek predstavuje vážne nebezpečenstvo u pacientov s existujúcim, aj keď možno nezisteným krvácaním alebo s inými procesmi (vaskulárnymi, deštruktívnymi), ktoré sa krvácaním ľahko skomplikujú. Napríklad môže vyvolať silné krvácanie pri peptických vredoch, erozívnej gastritíde, akútnych eróziách a vredoch.
Použitie heparínu často vyvoláva pľúcne krvácania u pacientov s bronchiektáziami, v prípade stagnácie pľúcneho obehu, krvácania z žíl pažeráka s cirhózou pečene a cerebrálne krvácania u pacientov s hypertenziou.
Rozsiahle a mnohopočetné krvácania sa pozorujú najmä pri veľmi výraznom predávkovaní heparínom alebo pri sekundárnom znížení počtu krvných doštičiek pacienta (u niektorých pacientov sa vyvinie takzvaná heparínová trombocytopénia).
Liečba
Zníženie dávky heparínu alebo jeho zastavenie rýchlo normalizuje hemostázu; Okrem toho môžete podať malú dávku protamín sulfátu, lieku, ktorý inhibuje heparín. Na každých 100 jednotiek heparínu podaných za posledné 4 hodiny sa intravenózne podá 0,5–1 mg protamínsulfátu v 1 % roztoku. Ak je účinok nedostatočný, potom sa podáva ďalších 0,25 mg liečiva. Treba sa vyhnúť predávkovaniu protamín sulfátom, pretože pri nadmernom podávaní sám o sebe spôsobuje hypokoaguláciu, ktorú lekári často mylne interpretujú ako heparín.
Tento text je úvodným fragmentom. Z knihy Všeobecná a klinická imunológia od N. V. Anokhina Z knihy Anestéziológia a resuscitácia autora Marina Aleksandrovna Kolesnikova Z knihy Nemocničná pediatria: Poznámky z prednášok od N.V. Pavlova Z knihy Urológia od O. V. Osipovej Z knihy Fakultná terapia autor Yu Z knihy Krvné choroby od M. V. Drozdova Z knihy Homeopatia. Časť II. Praktické odporúčania pre výber liekov od Gerharda Köllera Z knihy Kompletný sprievodca ošetrovateľstvom autora Elena Yurievna Khramova Z knihy Encyklopédia klinického pôrodníctva autora Marina Gennadievna Drangoy Z knihy Detské srdce autora Tamara Vladimirovna Parijskaja Z knihy Šípka, hloh, kalina pri očiste a obnove organizmu autora Alla Valerianovna Nesterová Z knihy Kompletná príručka lekárskej diagnostiky od P. Vyatkina Z knihy Oficiálna a tradičná medicína. Najpodrobnejšia encyklopédia autora Genrikh Nikolajevič Užegov Z knihy Homeopatická príručka autora Sergej Alexandrovič Nikitin Z knihy Zdravie mužov. Pokračovanie plnohodnotného života od Borisa Gureviča Z knihy Moderný domáci lekársky adresár. Prevencia, liečba, pohotovostná starostlivosť autora Viktor Borisovič Zajcev
Komplikácie antitrombotickej liečby akútneho koronárneho syndrómu.
Vyznamenaný doktor Ruskej federácie, anesteziológ-resuscitátor JIS Štátna rozpočtová zdravotná starostlivosť "Bryanská regionálna kardiologická ambulancia"
Základom liečby AKS (akútneho koronárneho syndrómu) bez elevácie ST segmentu je aktívna antitrombotická liečba, ktorá spočíva v použití protidoštičkových látok aspirínu a klopidogrelu v kombinácii s antikoagulantom – heparínom (nefrakcionovaným alebo nízkomolekulárnym) alebo syntetickým faktorom Xa. inhibítor (fondaparín). Najdôležitejšou zložkou antitrombotickej liečby v liečbe AKS s eleváciou ST segmentu je trombolytická liečba. Ďalej budú uvedené komplikácie antitrombotickej liečby.
Hlavné komplikácie trombolýzy:
1. Krvácajúca(vrátane najnebezpečnejších - intrakraniálnych) - vyvíjajú sa v dôsledku inhibície procesov zrážania krvi a lýzy krvných zrazenín. Výskyt závažného krvácania nie je vyšší ako 3%. Riziko cievnej mozgovej príhody počas systémovej trombolýzy je 0,5-1,5 % prípadov, kedy sa cievna mozgová príhoda zvyčajne vyvinie v prvý deň po trombolýze. Za rizikové faktory hemoragickej cievnej mozgovej príhody možno považovať vek pacienta nad 65 rokov, telesnú hmotnosť menej ako 70 kg, anamnézu arteriálnej hypertenzie, ako aj užívanie tPA (aktivátor tkanivového plazminogénu) ako trombolytika. Dôležitou otázkou v prevencii hemoragických komplikácií je nepochybne adekvátna realizácia súbežnej antikoagulačnej a protidoštičkovej liečby. To platí najmä pre predpisovanie heparínu, pretože predĺženie APTT (aktivovaný parciálny tromboplastínový čas) o viac ako 90 s koreluje so zvýšeným rizikom cerebrálnych krvácaní. Na zastavenie drobného krvácania (z miesta vpichu, z úst, nosa) postačí stlačenie miesta krvácania.
Pri výraznejšom krvácaní (gastrointestinálne, intrakraniálne) je nevyhnutná intravenózna infúzia kyseliny aminokaprónovej - podáva sa 100 ml 5% roztoku počas 30 minút a potom 1 g/hod až do zastavenia krvácania, prípadne kyselina tranexamová 1-1,5 g 3 -4 raz denne intravenózne, okrem toho je účinná transfúzia čerstvej zmrazenej plazmy. Treba mať na pamäti, že pri užívaní antifibrinolytík sa zvyšuje riziko reoklúzie koronárnej artérie a reinfarktu, preto by sa mali používať len pri život ohrozujúcom krvácaní.
2. arytmie, vyskytujúce sa po obnovení koronárnej cirkulácie (reperfúzia) sú „potenciálne benígne“ a nevyžadujú intenzívnu starostlivosť.
To platí pre pomalý uzlový alebo komorový rytmus (so srdcovou frekvenciou nižšou ako 120 za minútu a stabilnou hemodynamikou); supraventrikulárny a ventrikulárny extrasystol (vrátane alorytmického); atrioventrikulárna blokáda I a II (Mobitzov typ I) stupňa.
Vyžaduje sa urgentná liečba: - ventrikulárna fibrilácia (vyžaduje sa defibrilácia a súbor štandardných resuscitačných opatrení); - obojsmerná fusiformná ventrikulárna tachykardia typu „pirueta“ (indikovaná je defibrilácia, intravenózne bolusové podanie síranu horečnatého); - iné typy ventrikulárnej tachykardie (použite podanie lidokaínu alebo vykonajte kardioverziu); - pretrvávajúca supraventrikulárna tachykardia (zastavená intravenóznym prúdovým podaním verapamilu alebo novokainamidu); - atrioventrikulárny blok II (Mobitz typ II) a III stupeň, sinoatriálny blok (atropín sa podáva intravenózne v dávke do 2,5 mg, v prípade potreby sa vykoná núdzová kardiostimulácia).
3. Alergické reakcie.
Výskyt anafylaktického šoku pri použití tPA je nižší ako 0,1 %. Vyrážka, svrbenie, periorbitálny edém sa vyskytujú v 4,4% prípadov, závažné reakcie (Quinckeho edém, anafylaktický šok) - v 1,7% prípadov. Ak existuje podozrenie na anafylaktoidnú reakciu, infúzia streptokinázy sa má okamžite zastaviť a intravenózne podať bolus 150 mg prednizolónu. Pri ťažkej hemodynamickej depresii a príznakoch anafylaktického šoku sa intravenózne podáva 0,5 - 1 ml 1% roztoku adrenalínu, pričom sa pokračuje v intravenóznom podávaní steroidných hormónov. Pri horúčke je predpísaný aspirín alebo paracetamol.
4. Recidíva bolesti po trombolýze sa zmierňuje intravenóznym frakčným podávaním narkotických analgetík. Pri náraste ischemických zmien na EKG je indikované intravenózne kvapkanie nitroglycerínu, alebo ak je už zavedená infúzia, zvýšenie rýchlosti jeho podávania.
5. Pre arteriálnu hypotenziu vo väčšine prípadov stačí dočasne zastaviť trombolytickú infúziu a zdvihnúť nohy pacienta; v prípade potreby sa hladina krvného tlaku upraví podávaním tekutín a vazopresorov (dopamín alebo norepinefrín intravenózne, kým sa systolický krvný tlak nestabilizuje na 90-100 mm Hg).
Trombolytické lieky nie sú používa sa pri AKS bez elevácií segmentu ST na EKG. Údaje z veľkých štúdií a metaanalýz neodhalili benefity trombolýzy u pacientov s nestabilnou angínou pectoris a non-Q IM, naopak, podávanie trombolytických liekov bolo spojené so zvýšeným rizikom úmrtia a infarktu myokardu.
Komplikácie heparínovej terapie:
- krvácanie, vrátane hemoragickej mŕtvice, najmä u starších ľudí (od 0,5 do 2,8%); krvácanie v miestach vpichu; trombocytopénia; alergické reakcie; osteoporóza (zriedkavé, len pri dlhodobom užívaní).
Pri vývoji komplikácií je potrebné podať heparínové antidotum – protamín sulfát, ktorý neutralizuje anti-IIa aktivitu nefrakcionovaného heparínu v dávke 1 mg liečiva na 100 jednotiek heparínu. Vysadenie heparínu a užívanie protamín sulfátu zároveň zvyšuje riziko trombózy. Vývoj komplikácií pri používaní heparínu je do značnej miery spojený s charakteristikami jeho farmakokinetiky. Heparín sa z tela vylučuje v dvoch fázach: vo fáze rýchlej eliminácie v dôsledku väzby liečiva na membránové receptory krvných buniek, endotelu a makrofágov a vo fáze pomalej eliminácie, najmä obličkami. Nepredvídateľnosť aktivity vychytávania receptora, a teda aj väzby heparínu na proteíny a rýchlosť jeho depolymerizácie, určuje druhú „stranu mince“ – nemožnosť predpovedať terapeutické (antitrombotické) a vedľajšie (hemoragické) účinky. Preto, ak nie je možné kontrolovať aPTT, nemožno hovoriť o potrebnej dávke lieku, a teda o užitočnosti a bezpečnosti heparínovej terapie. Aj keď sa stanoví aPTT, dávka heparínu môže byť kontrolovaná iba intravenóznym podaním, pretože pri subkutánnom podaní je príliš veľká variabilita v biologickej dostupnosti lieku.
Okrem toho je potrebné poznamenať, že krvácanie spôsobené podaním heparínu je spojené nielen s účinkom lieku na systém zrážania krvi, ale aj na krvné doštičky. Trombocytopénia je pomerne častou komplikáciou podávania heparínu. Liek sa má okamžite vysadiť, ak pacient zistí červené krvinky v moči, petechiálne vyrážky na koži, nezvyčajné krvácanie ďasien, nosové, črevné alebo iné krvácanie, ako aj pokles počtu krvných doštičiek v hemograme na polovicu v porovnaní s počiatočnou hodnotou. Po 5-7 dňoch od začiatku liečby heparínom sa u mnohých pacientov prudko zvyšuje aktivita aminotransferáz (najmä alanínu), čo sa najčastejšie mylne interpretuje ako príznak súčasnej hepatitídy. Užívanie heparínu dlhšie ako 10-15 dní zvyšuje riziko možného rozvoja osteoporózy. Deriváty heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou spôsobujú trombocytopéniu oveľa menej často. Dlhšia inhibícia aktivity trombínu a vyššia, v porovnaní s heparínom, biologická dostupnosť týchto antikoagulancií umožňuje ich predpisovanie v nízkych dávkach a je ľahšie kontrolovať terapeutický účinok.
Kombinácia klopidogrelu s aspirínom, komplikácie.
Na základe údajov štúdie CURE sa kombinácia klopidogrelu s aspirínom odporúča všetkým pacientom s AKS bez elevácie ST segmentu na EKG, a to ako v prípade CBA (koronárnej balónikovej angioplastiky), tak aj bez plánovanej intervencie na koronárnych artériách. Dávka aspirínu v kombinácii s klopidogrelom nemá prekročiť 100 mg/deň. Odporúčaná dĺžka podávania klopidogrelu u pacientov, ktorí podstúpili AKS, je až 9 mesiacov, ak je liek dobre tolerovaný a neexistuje riziko krvácania. V prípade bypassu koronárnej artérie sa klopidogrel vysadí 5–7 dní pred operáciou.
Kombinovaná liečba bola spojená so zvýšením počtu závažných krvácavých komplikácií: 3,7 % oproti 2,7 %, p = 0,001, ale v život ohrozujúcich krvácavých komplikáciách nebol štatistický rozdiel (2,2 % oproti 1,8 %). Bol zaznamenaný vzťah medzi zvýšeným krvácaním a dávkou aspirínu v kombinácii s klopidogrelom. Riziko krvácania bolo takmer 2-krát vyššie pri užívaní aspirínu >200 mg/deň ako pri užívaní<100 мг/сут.
Inhibítory doštičkových receptorov IIb/IIIa, komplikácie.
Inhibítory IIb/IIIa receptorov krvných doštičiek sú v podstate univerzálne protidoštičkové liečivá, ktoré blokujú posledné štádium agregácie krvných doštičiek, a to interakciu medzi aktivovanými receptormi a adhezívnymi proteínmi (fibrinogén, von Willebrandov faktor, fibronektín).
Najčastejšími komplikáciami pri použití inhibítorov doštičkových receptorov IIb/IIIa sú krvácanie a trombocytopénia. Trombocytopénia je zriedkavá a zastavenie infúzie inhibítorov receptorov IIb/IIIa zvyčajne vedie k normalizácii počtu krvných doštičiek. Menej často môžu byť pri použití absiximabu potrebné transfúzie krvných doštičiek. Existujú správy o zníženom riziku komplikácií, keď sa heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou používajú v kombinácii s inhibítormi receptora krvných doštičiek IIb/IIIa namiesto nefrakcionovaných heparínov.
Literatúra
2. Kiričenkova angína. Návod. Moskva, 1998.
3. Kryzhanovský a liečba infarktu myokardu. Kyjev: Phoenix, 2 strany.
4. Akútny koronárny syndróm bez pretrvávajúcej elevácie ST segmentu na EKG. Odporúčania pracovnej skupiny Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC). Príloha časopisu "Kardiológia", 2001, č.4. -28 rokov.
5. Federálne usmernenia pre lekárov o používaní liekov (systém formulárov) Vydanie III. - M.: "ECHO", 20 s.
6. Yavelov akútneho koronárneho syndrómu bez elevácie ST segmentu. Srdce: časopis pre lekárov. 2002, roč. 1, č. 6, s.
7. Yavelovove aspekty trombolytickej terapie akútneho infarktu myokardu. Pharmateka. 2003; č.6: 14-24
Anestéziológ-resuscitátor, JIS
Hlavný lekár ctený doktor Ruskej federácie
Heparín, ak sa používa nesprávne a nedostatočne kontrolovaný, môže spôsobiť hemoragické aj trombotické komplikácie.
Krvácanie spôsobené heparínom môžeme rozdeliť na lokálne, vyskytujúce sa v miestach podania liečiva, a generalizované, spojené s jeho vplyvom na celý hemostatický systém.
Lokálne krvácania sa tvoria iba pri subkutánnom alebo intramuskulárnom podaní lieku a pri intravenóznom podaní sa nevytvárajú (s výnimkou prípadov prepichnutia žily).
Pri intramuskulárnych injekciách lieku sú výsledné krvácania v dôsledku väčšieho prekrvenia (vaskularizácie) tkaniva oveľa väčšie (hoci menej nápadné) ako pri subkutánnom podaní.
K absorpcii heparínu zo svalu dochádza 2-krát rýchlejšie ako z podkožia, ale keď sa v oblasti vpichu vytvorí hematóm, prudko sa spomalí. Pri intramuskulárnom podaní je veľmi ťažké dávkovať liek a vytvárať kontrolovanú hypokoaguláciu.
Subkutánne podávanie heparínu je celkom bežné pri liečbe trombózy, ako aj pri liečbe syndrómov diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.
Existuje individuálna intolerancia heparínu: subkutánne podávanie lieku je sprevádzané akútnou bolesťou, rozvojom krvácania a dokonca aj nekrózou kože nad nimi.
Generalizovaný hemoragický účinok heparínu je spôsobený buď jeho predávkovaním, alebo nerozpoznanými poruchami pozadia hemostázy, pri ktorých je podávanie heparínu kontraindikované.
Dávkovanie heparínu v jednotkách na kilogram telesnej hmotnosti je čisto orientačné, vhodné len na výpočet počiatočnej testovacej dávky.
V niektorých prípadoch je užitočné dodatočne zaviesť do tela krvné produkty s obsahom antitrombínu III (napríklad zmrazenú plazmu) alebo odstrániť proteíny akútnej fázy a paraproteíny z krvi pacienta (plazmaferéza). Tieto účinky obnovujú citlivosť hemostatického systému na heparín a už nie je možné zvyšovať dávku lieku.
Pri dlhodobom intravenóznom podávaní heparínu je ľahšie kontrolovať jeho hypokoagulačný účinok. Pri dobrom monitorovaní poskytuje tento spôsob podávania najmenší počet hemoragických komplikácií. Oveľa menej účinné a nebezpečnejšie je vnútrožilové podanie heparínu každé 4 hodiny, kedy dochádza k veľkým zmenám hemokoagulácie - od takmer úplného zrážania krvi až po hyperkoaguláciu (polčas heparínu z obehu je 70-100 minút a do konca r. 3-4 hodina v krvi takmer ziadna). Hemoragické a trombotické komplikácie sa pri takomto intermitentnom podávaní vyskytujú 7-krát častejšie ako pri dlhodobom podávaní. Na zmiernenie týchto rozdielov sa používajú kombinované spôsoby podávania liekov (subkutánne a intravenózne).
Kritická je adekvátnosť sledovania účinku heparínu globálnymi (celkový čas zrážania krvi, tromboelastografia, aktivovaný parciálny tromboplastínový čas, autokoagulačný test) a parciálnymi metódami.
Hemoragický syndróm sa počas liečby heparínom vyskytuje oveľa menej často a je spravidla oveľa miernejší ako pri liečbe nepriamymi antikoagulanciami. Vysvetľuje to skutočnosť, že heparín nenarušuje syntézu koagulačných faktorov, ale blokuje iba ich aktivované formy, má krátkodobý účinok a rýchlo sa odstraňuje z krvného obehu.
Tento liek predstavuje vážne nebezpečenstvo u pacientov s existujúcim, aj keď možno nezisteným krvácaním alebo s inými procesmi (vaskulárnymi, deštruktívnymi), ktoré sa krvácaním ľahko skomplikujú. Napríklad môže vyvolať silné krvácanie pri peptických vredoch, erozívnej gastritíde, akútnych eróziách a vredoch.
Použitie heparínu často vyvoláva pľúcne krvácania u pacientov s bronchiektáziami, v prípade stagnácie pľúcneho obehu, krvácania z žíl pažeráka s cirhózou pečene a cerebrálne krvácania u pacientov s hypertenziou.
Rozsiahle a mnohopočetné krvácania sa pozorujú najmä pri veľmi výraznom predávkovaní heparínom alebo pri sekundárnom znížení počtu krvných doštičiek pacienta (u niektorých pacientov sa vyvinie takzvaná heparínová trombocytopénia).
Zníženie dávky heparínu alebo jeho zastavenie rýchlo normalizuje hemostázu; Okrem toho môžete podať malú dávku protamín sulfátu, lieku, ktorý inhibuje heparín. Na každých 100 jednotiek heparínu podaných za posledné 4 hodiny sa intravenózne podá 0,5-1 mg protamínsulfátu v 1% roztoku. Ak bol účinok nedostatočný, potom
podáva sa ďalších 0,25 mg liečiva. Treba sa vyhnúť predávkovaniu protamín sulfátom, pretože pri nadmernom podávaní sám o sebe spôsobuje hypokoaguláciu, ktorú lekári často mylne interpretujú ako heparín.
