Poškodenie krčnej miechy. Infarkt a jeho následky. Komplikácie núdzových stavov s léziami chrbtice

príznaky a symptómy: Hlavnými klinickými príznakmi ochorení miechy sú: strata citlivosti pod určitú úroveň („úroveň poruchy citlivosti“), sprevádzaná svalovou slabosťou a spasticitou končatín.

Senzorické poruchy:Častá parestézia; môžu sa vyvinúť na jednej alebo oboch nohách a šíriť sa nahor. Úroveň bolesti alebo porúch citlivosti na vibrácie sa často zhoduje s lokalizáciou úrovne transverzálnych lézií miechy.

Poruchy pohybu: Ruptúra kortikospinálnych dráh spôsobuje kvadruplégiu alebo paraplegiu so zvýšeným svalovým tonusom, zvýšenými hlbokými šľachovými reflexmi a pozitívny príznak Babinský.

Segmentové znaky: Existujú orientačné ukazovatele úrovne poškodenia, napríklad pruh hyperalgézie alebo hyperpatie, znížený tonus a atrofia jednotlivých svalov so stratou šľachových reflexov.

Autonómne dysfunkcie: Po prvé, retencia moču, ktorá by mala vzbudzovať podozrenie na ochorenie miechy v kombinácii so spasticitou a (alebo) poruchami citlivosti na určitej úrovni.

Bolesť: Bolesť chrbta v strednej čiare má diagnostickú hodnotu na lokalizáciu úrovne lézie; bolesť medzi lopatkami môže byť prvým príznakom kompresie miechy na úrovni strednej časti hrudnej chrbtice; radikulárna bolesť môže naznačovať viac laterálne umiestnenú léziu; bolesť vznikajúca v dôsledku poškodenia spodnej časti miechy (konus medullar) môže vyžarovať do dolnej časti chrbta.

Lézie na úrovni alebo pod úrovňou stavcov L 4: Poškodenie cauda equina spôsobuje rozvoj ochabnutej asymetrickej paraparézy s absenciou reflexov, dysfunkciu močového mechúra a konečníka, stratu citlivosti od úrovne L; Zvyčajne je bolesť vyžarujúca do perinea alebo stehien. Poškodenie medulárneho kónusu nespôsobuje bolesť, ale spôsobuje skorší nástup príznakov dysfunkcie močového mechúra a konečníka. Kompresné poranenia konusu a cauda equina súčasne (cauda equina) môžu spôsobiť kombinovaný rozvoj príznakov poškodenia periférnych motorických neurónov a hyperreflexie alebo pozitívneho Babinského reflexu. (Táto kombinácia symptómov sa zvyčajne pozoruje, keď sú postihnuté nielen cauda equina a conus, ale aj miecha na úrovni bedrového rozšírenia. Poznámka red.).

Lézie na úrovni foramen magnum: V typických prípadoch je svalová slabosť ramena a paže sprevádzaná ipsilaterálnym a potom kontralaterálnym postihnutím nohy a nakoniec kontralaterálnej paže; Prítomnosť Hornerovho syndrómu naznačuje postihnutie krčnej chrbtice.

Extramedulárne lézie: Sprevádzané radikulárnou bolesťou, Brown-Séquardov syndróm, známky asymetrického segmentálneho poškodenia dolných motorických neurónov, skoré kortikospinálne príznaky, sakrálna strata citlivosti, skoré prejavy CSF patológie.

Intramedulárne lézie: Sprevádzané pálivou bolesťou, ktorej lokalizácia je ťažko určiť, strata citlivosti na bolesť so zachovaným zmyslom pre polohu kĺbu, so zachovaním perineálnych a sakrálnych vnemov, menej výrazné kortikospinálne znaky; CSF je normálny alebo s miernymi abnormalitami.

Etiológia:

Kompresia miechy:1. Nádory miechy: primárne alebo metastatické, extra- alebo intra-radurálne; väčšina z nich sú epidurálne metastázy zo susedných stavcov; najčastejšie zhubné nádory postihujú prostatu, hrudník, pľúca, lymfómy, plazmocytárne dyskrázie; Prvým príznakom býva bolesť chrbta, ktorá je horšia pri ležaní, s bolestivými bodmi, tento príznak o mnoho týždňov predchádza ostatné príznaky.

2. Epidurálny absces: spočiatku horúčka neznámej etiológie s bolestivou bolesťou chrbtice a bolestivými bodmi, potom sa vyvinie radikulárna bolesť; čoskoro po vývoji neurologických symptómov sa kompresia miechy rýchlo zvyšuje.

3. Spinálne epidurálne krvácanie a hematomyélia: sa prejavuje ako akútna priečna myelopatia, ktorá sa vyvíja v priebehu niekoľkých minút alebo hodín na pozadí silnej bolesti. Príčiny: drobné poranenia, lumbálna punkcia, antikoagulačná liečba, hematologické poruchy, arteriovenózne abnormality, nádorové krvácanie. Etiológia väčšiny týchto porúch je nejasná.

4. Akútna protrúzia medzistavcovej platničky: tvorba herniovaného disku v krčnej a hrudnej oblasti je menej častá ako v driekovej oblasti (pozri kapitolu 5).

5. Akútne poranenie so zlomeninou alebo dislokáciou chrbtice: sa nemusí prejaviť ako myelopatia až do mechanický tlak nespôsobí ďalší posun destabilizovaná chrbtica.

6. Chronické kompresívne myelopatie: a) cervikálna spondylóza; b) zúženie miechového kanála na bedrovej úrovni: intermitentná a chronická kompresia cauda equina spojená s vrodeným zúžením bedrového kanála a vyvolaná protrúziou disku alebo spondylitídou.

Nekompresívne neoplastické myelopatie. Intramedulárne metastázy, parakarcinomatózna myelopatia, komplikácie po rádioterapii.

Zápalové myelopatie

1. Akútna myelitída, transverzálna myelitída, nekrotizujúca myelopatia: Choroba sa vyvíja počas niekoľkých dní so senzorickými a motorickými príznakmi, často postihujúcimi močový mechúr. Môže to byť prvý príznak roztrúsenej sklerózy.

2. Infekčná myelopatia: herpes zoster s predchádzajúcimi radikulárnymi príznakmi a vyrážkou, najčastejšie vírusovej povahy; vyskytuje sa aj počas infekcie lymfotropným retrovírusom, HIV a detskej obrny.

Cievne myelopatie. Infarkt miechy, abnormality vo vývoji ciev.

Chronické myelopatie. Spondylóza, degeneratívne a dedičné myelopatie, subakútna kombinovaná degenerácia (nedostatok vitamínu B 12), syringomyelia, tabes dorsalis.

Inštrumentálne štúdie

Obyčajná rádiografia, CT vyšetrenie chrbtice na detekciu zlomenín a zakrivení chrbtice, ako aj na určenie možných metastáz v chrbtici. MRI slúži ako rýchly spôsob hodnotenia s vysokým rozlíšením, najmä na diagnostiku intramedulárnych lézií, a je vhodnejší ako konvenčná myelografia. Analýza CSF na prítomnosť infekčného procesu, roztrúsená skleróza, karcinóm. Somatosenzorické evokované reakcie môžu byť patologické.

Liečba:

Kompresia spôsobená nádorom: Pri epidurálnych metastázach - veľké dávky glukokortikoidov (na zníženie opuchu) a lokálne ožarovanie metastáz, s chemoterapiou alebo bez nej; Chirurgický zákrok sa používa, ak je nádor necitlivý na radiačnú terapiu alebo nereaguje na maximálne dávky žiarenia. Chirurgické odstránenie nádoru je indikované pri neurofibrómoch, meningiómoch alebo iných extramedulárnych nádoroch.

Epidurálny absces: Zvyčajne si vyžaduje núdzový chirurgický zákrok na odvodnenie abscesu a bakteriologické vyšetrenie, po ktorom nasleduje priebeh intravenóznych antibiotík.

Epidurálne krvácanie alebo hematomyélia: Ak je prístup k dispozícii, zrazenina sa okamžite odstráni. Príčiny dyskrázie vedúcej ku krvácaniu by sa mali zistiť a ak je to možné, odstrániť alebo opraviť. Diagnózu arteriovenóznych vývojových anomálií možno vykonať pomocou MRI, myelografie alebo arteriografie segmentálnych spinálnych artérií.

Akútna protrúzia disku, zlomenina alebo posunutie chrbtice: Vyžaduje chirurgický zákrok.

Komplikácie: Poškodenie močové cesty spojené s retenciou moču v dôsledku distenzie močového mechúra a poškodenia detruzorového svalu močového mechúra; paroxyzmálna hypertenzia alebo hypotenzia s poruchami objemu; ileus a gastritída; s vysokými poraneniami krčnej miechy - mechanické zlyhanie dýchania; závažná hypertenzia a bradykardia v reakcii na podráždenie alebo distenziu močového mechúra a čreva; infekcie močových ciest; preležaniny; TELA.

Mnoho patológií priamo alebo izolovane ovplyvňuje miechu. Takéto ochorenia miechy sú sprevádzané množstvom syndrómov a charakteristickým klinickým obrazom. Všetky príznaky súvisia s anatomickými znakmi: dĺžka miechy, spojenie s chrbticou a prostredie so stavcami spôsobuje, že mozog je zraniteľný voči zraneniam. Pevné uloženie ciev a mozgových blán spôsobuje, že mozog je náchylný na opuchy.

Medzi najčastejšie ochorenia miechy patria:

netraumatické myelopatie.

Traumatické priečne poranenie miechy

Vyskytuje sa pri vertikálnej kompresii chrbtice. Pretrhnutie väzov a zlomenina stavcov vedie k rozdrveniu miechy. Takáto lézia sa môže vyskytnúť pri cervikálnej spondylóze alebo úzkych kanálikoch. Symptómy sa vyvíjajú v závislosti od úrovne poškodenia.

Dôležité! Rozdrvenie mozgu na úrovni 1., 2., 3. krčného stavca vedie k smrti, ak nie je poskytnutá resuscitácia.

Keď je mozog rozdrvený na nižších úrovniach chrbtice, vedie to k strate citlivosti. V závislosti od rýchlosti opuchu sa môže postupne vyvinúť strata citlivosti. V priebehu niekoľkých hodín sa naplní. Následne sa objavia príznaky v závislosti od štádií. V štádiu šoku zmiznú všetky reflexy pod úrovňou lézie. Pacient zažije:

inkontinencia moču;
črevná obštrukcia;
strata pohlavných reflexov;
rozšírenie žalúdka.

Po 7-14 dňoch sa objavia patologické šľachové a ohybové reflexy, tonus žalúdka a močového mechúra sa normalizuje, vznikajú vazomotorické reakcie a zvýšené potenie. Ak je mozog čiastočne poškodený, motorické funkcie pacienta sú trochu obnovené. Liečba pozostáva z ortopedickej starostlivosti.

Netraumatická priečna myelopatia

Netraumatické myelopatie zahŕňajú nasledujúce ochorenia ľudskej miechy:

krvácania;
postinfekčná nekróza;
absces;
cievna mozgová príhoda.

Nádory

Nádory sa nachádzajú:

vnútri miechy (astrocytóm, hemangioblastóm, epindymóm);
na povrchu mozgu (meningióm, neurofibróm);
v epidurálnom priestore (zvyčajne metastázy, lipómy, chordómy, lymfómy).

Nádory sú charakterizované bolesťou, objavením sa motorických a senzorických porúch a dysfunkciou panvových orgánov. Liečba pozostáva z chemoterapie, radiačnej terapie alebo chirurgického zákroku.

Arachnoiditída

Patológia je charakterizovaná zhrubnutím arachnoidnej membrány. Prejavuje sa radikulárnou bolesťou. Môže sa vyvinúť po zápalových ochoreniach, meningitíde, zavedení určitých liekov do subarachnoidálneho priestoru alebo chirurgických zákrokoch.

Absces

Hnisavý zápal môže vyvolať kožné ochorenia v chrbtici, infekcie v epidurálnom priestore, osteomyelitída, bakteriálna endokarditída. Prejavuje sa horúčkou, napätím a bolesťou chrbtových svalov. Vývoj ochorenia vedie k progresívnej paraparéze a strate citlivosti. Liečba hnisavého ochorenia miechy pozostáva z vypustenia abscesu a predpísania antibakteriálnej terapie. Operácia sa vykonáva, aby sa zabránilo úplnej paralýze.

Vaskulárna malformácia

Patológia je príčinou ischemických a hemoragických lézií. Medzi bežné formy patrí venózny hemangióm. Prejavuje sa ako kŕčovité bolesti, ktoré sa zintenzívňujú pri ležaní. Pri vaskulárnej trombóze sa symptómy zvyšujú.

Pri arteriovenóznych angiómoch majú príznaky ochorenia miechy formu pomalého stláčania tkaniva nádormi. Trombóza spôsobuje akútnu bolesť a poškodenie motorických a senzorických funkcií. Liečba pozostáva z endovaskulárnych metód obliterácie ciev.

Ischemické procesy v mozgu prevládajú nad hemoragickými. Vo väčšine prípadov sú postihnuté cievy mozgu. Klinický obraz závisí od kompenzačných schopností krvného obehu. Najčastejšie sú postihnuté krčné a bedrové oblasti.

Kombinovaná degenerácia

Choroba sa vyvíja na pozadí nedostatku vitamínu B12. Spočiatku pacienti pociťujú stratu koordinácie a citlivosti končatín. Následne sa vyvinie paraparéza s ataxiou. Pri včasnej diagnostike a liečbe je možné takmer úplne obnoviť funkcie miechy.

Radiačné a postinfekčné myelopatie

Radiačná myelopatia sa vyvinie po rádioterapii nádorov miechy o niekoľko rokov neskôr. Choroba sa vyvíja počas niekoľkých týždňov. V mozgu patologické zmeny viesť k tvorbe oblastí nekrózy bielej a šedej hmoty. Symptómy choroba z ožiarenia miecha závisí od miesta lézie.

Myelopatia sa môže vyvinúť aj po vírusových ochoreniach. Patológia je komplikáciou AIDS, retrovírusov, detskej obrny a herpetickej myelitídy.

Syndróm chronickej paraparézy

Syndróm sa vyskytuje na pozadí dedičných degeneratívnych lézií. Paraparéza s motorickými poruchami je znakom nasledujúcich chorôb:

Cervikálna spondylóza;
lumbálna spinálna stenóza;
priečna myelitída;
demyenilačná myelopatia.

Cervikálna spondylóza sa klinicky prejavuje stuhnutosťou pohybu, tŕpnutím rúk, bolesťou, paraparézou a poruchou hybnosti. Liečba zahŕňa nosenie korzetov. Ak je lézia závažná, je indikovaná chirurgická intervencia.

Lumbálna spinálna stenóza sa klinicky prejavuje bolesťou nôh a zadku, necitlivosťou a slabosťou. Transverzálna myelitída sa môže vyvinúť pri rôznych mozgových patológiách, infekčné procesy(ochorenia dýchacieho systému). Po infekčnom ochorení môže pacient pocítiť necitlivosť rúk a nôh, stratu citlivosti trupu, bolesti chrbta a poruchy panvových orgánov. Patológia môže trvať niekoľko dní.

Akútnu myelitídu môžu spôsobiť rôzne vírusy. Najčastejšie sa patológia vyvíja, keď herpetická infekcia(cytomegalovírus, Epstein-Barr), mykoplazma. Chronická paraparéza je častým spoločníkom systémového ochorenia lupus erythematosus. Liečba pozostáva z predpisovania kortikosteroidných liekov, imunoglobulínov a transfúzie krvných zložiek.

Demyelinizačná myelopatia sa vyvíja po predchádzajúcej neurologické poruchy. U pacientov je postihnutá biela hmota mozgu, vzniká ataxia, poškodenie zrakového nervu, porucha zraku.

Záver

Pre úspešná liečba Patológie miechy vyžadujú komplexnú diagnostiku. Nádory, abscesy, kombinovaná degenerácia, zápaly mozgových blán pri tuberkulóze, syfilise a mykózach sa dajú efektívne liečiť v počiatočných štádiách. Prognóza cervikálnej spondylózy je priaznivá,

Miecha - komponent centrálny nervový systém. Nachádza sa v miechovom kanáli tvorenom foraminami stavcov. Začína sa od foramen magnum na úrovni artikulácie prvého krčný stavec s tylovou kosťou. Končí na hranici prvého a druhého bedrového stavca. Existujú dve zhrubnutia: cervikálne, zodpovedné za ovládanie horných končatín, lumbosakrálne, ovládajúce dolné končatiny.

Existuje 8 krčných alebo krčných, 12 hrudných alebo hrudných, 5 driekových alebo driekových, 5 sakrálnych alebo sakrálnych, 1–3 kostrčové segmenty. Samotná miecha obsahuje bielu hmotu (cesty pre impulzy) a šedú hmotu (samotné neuróny). Šedá hmota obsahuje niekoľko skupín neurónov, ktoré sa kvôli svojej vonkajšej podobnosti nazývajú rohy, ktoré sú zodpovedné za určité funkcie: predné rohy obsahujú motorické neuróny, ktoré riadia pohyby svalov, zadné rohy sú zodpovedné za všetky typy citlivosti prichádzajúce z tela a bočné jedničky (len v hrudnej oblasti), ktoré dávajú príkazy všetkým vnútorným orgánom.

V závislosti od typu lézie miechy a postihnutej oblasti sa príznaky ochorenia môžu líšiť a majú extrémne odlišný klinický obraz. Je zvykom rozlišovať príznaky v závislosti od úrovne poškodenia mozgu, jeho lokalizácie a štruktúr (biela a šedá hmota), ktoré poškodil. Navyše, ak poškodenie nepresiahne celý priemer, potom citlivosť zmizne na opačnej strane a motorická funkcia na postihnutej strane.

Odporúčame prečítať: .

Poškodenými skupinami neurónov

Poškodenie motorických neurónov predných rohov vedie k strate motorickej funkcie svalových skupín ovládaných týmito segmentmi. Poruchy v oblasti zadných skupín neurónov spôsobujú stratu citlivosti v oblastiach kože zodpovedajúcich týmto segmentom. Poškodenie bočných rohov spôsobuje dysfunkciu gastrointestinálneho traktu a vnútorných orgánov.

Ak patologický proces zasiahol bielu hmotu, potom sú prerušené cesty, ktorými prechádzajú impulzy medzi vyššími a nižšími štruktúrami centrálneho nervového systému. Následne sa vyvinie stabilná porucha inervácie základných častí ľudského tela.

Príznaky poškodenia miechy na rôznych úrovniach

Na rozdiel od všeobecného presvedčenia, poranenie miechy nie je vždy smrteľné. Smrteľné následky sa vyskytujú iba v prípade úplného alebo polovičného pretrhnutia priemeru v prvých piatich cervikálnych segmentoch - je to spôsobené umiestnením respiračných a kardiovaskulárnych centier v nich. Všetky úplné ruptúry sú charakterizované úplnou stratou citlivosti, motorická aktivita pod miestom poškodenia. Poranenia kostrče a posledného sakrálneho segmentu spôsobia stratu kontroly nad panvovými orgánmi: nedobrovoľné močenie, defekácia.

Zranenia

Trauma predstavuje asi 80 – 90 % všetkých ochorení miechy. Vyskytujú sa v každodennom živote, športe, nehodách a v práci. V dôsledku vystavenia traumatickému faktoru dochádza k stlačeniu, posunutiu alebo rôznym zlomeninám stavcov. Pri zdvíhaní nadmerných závaží je možné vytvoriť herniáciu platničky - výbežok chrupky do miechového kanála s následným stláčaním štruktúr centrálneho nervového systému a nervových koreňov.

V závislosti od závažnosti poranenia sa v rôznej miere vytvára poškodenie chrbtice. Pri menších traumatických dôsledkoch sa pozoruje otras nervového tkaniva, ktorý vedie k motorickým a zmyslovým poruchám a ustúpi v priebehu 2–4 týždňov. Vážnejšie zranenia spôsobujú úplné alebo čiastočné pretrhnutie priemeru miechy s príslušným komplexom symptómov.

Prečítajte si tiež: .

Posun stavcov je charakterizovaný rozvojom dlhodobej, slabo progresívnej poruchy všetkých typov citlivosti a pohybu. Symptómy sa môžu zhoršiť pri určitých polohách tela alebo pri dlhšom sedavom zamestnaní.

Hernia a infekcie

Často výsledná kýla stláča zadné korene miechové nervy– to vedie k silnej bolesti v páse bez narušenia pohybu. Bolesť sa zintenzívňuje pri ohýbaní, zdvíhaní ťažkých predmetov alebo pri odpočinku na nepohodlnom povrchu. S rozvojom zápalu membrán SM sa príznaky rozšíria do niekoľkých, niekedy všetkých segmentov. Klinický obraz môže byť podobný radikulitíde, ale symptómy sa rozprestierajú na viac ako 2-3 segmentoch. Dochádza k zvýšeniu telesnej teploty na 39–40 stupňov, často sprevádzané prejavmi meningitídy veľký mozog, pacient môže zažiť delírium a stratu vedomia.

Určite si prečítajte:

Vírusové ochorenie detskej obrny postihuje výlučne predné rohy, ktoré obsahujú motorické neuróny, čo vedie k neschopnosti ovládať kostrové svaly. A hoci po 4–6 mesiacoch je možná určitá obnova inervácie vďaka zachovaným neurónom, pacienti strácajú schopnosť plnohodnotných pohybov po zvyšok svojho života.

Údery chrbtice

Dosť zriedkavé ochorenie spojené s poruchami krvného obehu. Každý segment má svoju vlastnú tepnu. Keď je zablokovaný, neuróny zodpovedajúcej oblasti odumierajú. Klinický obraz mozgových príhod môže byť podobný ruptúre polovice priemeru chrbtice, ale nepredchádza im trauma. Vývoj patológie sa vo väčšine prípadov vyskytuje u starších ľudí s aterosklerotickými vaskulárnymi léziami, hypertenzia, je možný infarkt a mŕtvica v anamnéze.

Väčšina ochorení miechy (myelopatia) výrazne ovplyvňuje kvalitu života pacienta a často vedie k ťažkému postihnutiu. Napriek rôznorodosti ochorení miechy má ich klinický obraz veľa spoločného. Príznaky ako motorické a autonómne poruchy, ako aj poruchy citlivosti a bolesti budú prítomné takmer vždy. Hlavné typy chorôb a patológií miechy:

Kompresná myelopatia.
Nekompresná myelopatia.
Cievne ochorenia.
Zápalové patológie(myelitída).
Chronické formy myelopatií.
Degeneratívne a dedičné choroby.
Malígne a benígne novotvary.

Pozrime sa na najčastejšie typy a formy ochorení miechy.

Ako ukazujú klinické skúsenosti, nervové korene len zriedka zostávajú nedotknuté.

Kompresívna myelopatia

Kompresívna myelopatia je považovaná za jedno z najzávažnejších ochorení centrálneho nervového systému. Pri tejto patológii sa bude pozorovať poškodenie miechy a nervových koreňov, čo vedie k objaveniu sa charakteristických symptómov motorických, senzorických a autonómne poruchy.

Príčiny

Ak vezmeme do úvahy, ako rýchlo sa vyvíja kompresia miechy a nervových koreňov, rozlišuje sa niekoľko typov patologického procesu, z ktorých každý má svoju vlastnú príčinu. Podľa klinickej praxe sa rozlišujú tieto varianty kompresívnej myelopatie:

Pikantné.
Subakútna.
Chronický.

Akútna forma bude charakterizovaná ťažkým poškodením miechy a jej štruktúr s rýchlym nárastom neurologických symptómov ochorenia. Od momentu pôsobenia poškodzujúceho faktora až po vývoj podrobného klinického obrazu uplynie veľmi málo času. Najčastejšie sa tento stav môže vyskytnúť v dôsledku poranenia chrbtice alebo krvácania do miechy.

Najväčší význam vo vývoji akútnej kompresie chrbtice medzi všetkými poraneniami chrbtice je ten, pri ktorom sa pozoruje posunutie vertebrálnych fragmentov. Typickým príkladom je „zlomenina potápača“. Pozoruje sa, keď hlava narazí na dno pri skoku do vody.

Mnoho lekárov rozlišuje subakútnu kompresiu ako samostatná forma ochorenie, ktoré sa môže vyvinúť v priebehu 2 až 14 dní. K jeho vzhľadu prispievajú tieto patologické procesy:

Roztrhnutie intervertebrálnej hernie.
Rast nádorov alebo metastáz.
(hnisavá dutina).

Chronická forma ochorenia zvyčajne vedie k rôzne novotvary() s pomalým rastom a progresiou. Pri tomto type kompresie sa klinické príznaky postupne zvyšujú, čo výrazne komplikuje diagnostiku.

Poškodenie nervových koreňov miechy (radikulitída) je vo veľkej väčšine prípadov spojené s takou patológiou chrbtice, ako je osteochondróza.

Klinický obraz

Okamžite stojí za zmienku, že povaha symptómov je ovplyvnená typom kompresie a úrovňou poškodenia miechy a nervových koreňov. Zároveň bude miera klinických prejavov priamo závisieť od toho, aký druh kompresnej myelopatie sa pozoruje: akútna, subakútna alebo chronická.

Najťažšie sa prejaviť akútna forma kompresia. Ochabnutá paralýza, strata všetkých typov citlivosti, narušenie normálneho fungovania vnútorných orgánov - to všetko sa vyvíja súčasne. Tento stav sa nazýva spinálny šok. V priebehu času sa ochabnutá paralýza mení na spastickú. Zaznamenávajú sa patologické reflexy, kŕče a kontraktúry kĺbov v dôsledku svalových kŕčov (závažné obmedzenie pohyblivosti). Niektoré znaky klinických príznakov pri chronickej kompresívnej myelopatii v závislosti od úrovne poškodenia:

Cervikálna oblasť. Zaznamenáva sa nízka intenzita a horný ramenný pás. Citlivosť kože je narušená (necitlivosť, mravčenie atď.). Potom je slabosť v rukách. Svalový tonus trpí a objavuje sa atrofia.
Hrudné oddelenie. Kompresia na tejto úrovni je pomerne zriedkavá. Ak sa však vyskytne, dôjde k poruche v motorickej aktivite nôh, poruche rôzne druhy citlivosť v oblasti trupu. Existuje porucha vo fungovaní vnútorných orgánov.
Bedrová oblasť. Chronická kompresia vedie k tupému bolesť svalov v oblasti dolných končatín. Okrem toho je narušená citlivosť kože. V priebehu času sa slabosť zvyšuje, tón sa znižuje a dochádza k atrofii svalov nôh. Fungovanie panvových orgánov je narušené (inkontinencia moču, problémy s vyprázdňovaním atď.).

Pri kompresívnej myelopatii na akejkoľvek úrovni poškodenia (krčná, hrudná alebo bedrová chrbtica) sa pozorujú klinické príznaky, ktoré naznačujú narušenie fungovania vnútorných orgánov.

Diagnostika

Výskyt charakteristických symptómov motorických porúch a zmyslových porúch umožňuje skúsenému lekárovi podozrenie, že s najväčšou pravdepodobnosťou hovoríme o ochoreniach miechy. Zďaleka najlepší diagnostická metóda Počítačová tomografia a magnetická rezonancia sa považujú za detekciu kompresívnej myelopatie. Rozlíšenie týchto metód umožňuje identifikovať jednak presnú príčinu kompresie miechy a nervových koreňov, jednak posúdiť ich aktuálny stav.

Ak z nejakého dôvodu nie je možné vykonať tomografiu, potom je predpísané röntgenové vyšetrenie. Táto metóda umožňuje určiť príčinu kompresie na základe stavu chrbtice. Röntgenové snímky jasne ukazujú zlomeninu, dislokáciu stavcov, intervertebrálnu herniu, príznaky degeneratívnych ochorení (osteochondróza atď.).

V prípade potreby sa vykoná lumbálna punkcia na analýzu cerebrospinálnej tekutiny. Môže sa použiť aj myelografia - ide o rádiografiu s použitím kontrastnej látky, ktorá sa vstrekuje do dutiny medzi mozgových blán.

Liečba

Pikantné a subakútne formy Kompresívna myelopatia vyžaduje núdzovú operáciu. Liečba spočíva v odstránení príčiny, ktorá viedla k poškodeniu miechy. Pri chronickej kompresii sa zvyčajne vykonáva elektívna operácia.

Ak je chronická kompresia miechy spojená s osteochondrózou, potom sa môže odporučiť komplexná liečba pozostávajúca z niekoľkých etáp. Začnite s konzervatívnou terapiou, ktorá bude zahŕňať:

Prijatie nesteroidných protizápalových liekov, vitamínov a iných liekov.
Použitie špeciálnych korzetov.
Absolvovanie kurzov, masáže a fyzioterapia.

Ak konzervatívny prístup nedáva požadovaný výsledok alebo sa pozoruje progresia klinického obrazu ochorenia, pristupuje sa k chirurgickej liečbe. Nasledujúce typy chirurgických zákrokov sa môžu použiť na odstránenie faktorov, ktoré vyvolávajú kompresiu miechy:

Odstránenie medzistavcové kĺby.
Odstránenie vertebrálnych oblúkov.
Výmena poškodeného disku.
Odstránenie hematómu, abscesu, cysty atď.

Na liečbu akéhokoľvek ochorenia miechy musí dohliadať vysokokvalifikovaný špecialista.

Myelitída

Zápalové ochorenie miechy sa nazýva myelitída. Táto patológia sa považuje za dosť nebezpečnú, pretože pacienti po nej často dostávajú rôzne skupiny postihnutí. Okamžite stojí za zmienku, že myelitída nie je choroba, ktorá prechádza bez stopy. Závažné prípady môžu byť dokonca smrteľné.

Príčiny

Rizikovými faktormi pre rozvoj myelitídy sú znížená imunita a ťažká hypotermia. Príčiny ochorenia môžu byť nielen infekčné agens. Čo môže vyvolať zápalový proces v mieche:

Infekcie (vírusy, baktérie atď.).
Zranenie.
Otrava ortuťou, olovom atď. (toxická myelitída).
Reakcia na zavedenie určitých vakcín.
Liečenie ožiarením.

Klinický obraz

Myelitída bude charakterizovaná akútnym alebo subakútnym priebehom. Pozorujú sa celkové príznaky zápalu, ako prudké zvýšenie teploty, pocit slabosti, únava, bolesti hlavy, svalov a kĺbov. Neurologické príznaky začínajú miernou bolesťou a pocitom necitlivosti v trupe (chrbát, hrudník) a nohách. Potom v priebehu niekoľkých dní vznikajú a zosilňujú sa symptómy motorických, senzorických a autonómnych porúch. Charakteristiky klinického obrazu, berúc do úvahy úroveň poškodenia:

Cervikálna oblasť. Existuje ochabnutá paralýza rúk. V tomto prípade sú dolné končatiny postihnuté spastickou paralýzou. Zaznamená sa aj myelitída v horných cervikálnych segmentoch s poškodením rúk a nôh typu spastickej paralýzy; Ovplyvnené sú všetky typy citlivosti.
Hrudné oddelenie. Zápalový proces na tejto úrovni vedie k vzniku spastickej paralýzy dolných končatín, kŕčov a patologických reflexov. Fungovanie panvových orgánov (močové, defekačné) je narušené. Okrem toho vždy existuje porucha citlivosti.
Bedrová oblasť. Rozvíjanie periférna paréza alebo ochrnutie oboch dolných končatín. Svalová sila a tonus sú výrazne znížené a hlboké reflexy sú stratené. Existujú dysfunkcie panvových orgánov vo forme neschopnosti kontrolovať močenie a defekáciu (skutočná inkontinencia).

Spravidla aj po liečbe myelitídy zostávajú parézy a paralýzy postihnutých končatín. Pretože pohybové poruchy sa zotavujú pomerne pomaly.

Diagnostika

Charakteristický klinický obraz poskytuje presvedčivé dôvody na stanovenie predbežnej diagnózy myelitídy. Na potvrdenie záveru sa vykonáva lumbálna punkcia, ktorá umožňuje podrobné vyšetrenie mozgovomiechového moku.

Charakter poškodenia a posúdenie zdravých nervových štruktúr možno vykonať pomocou zobrazovania magnetickou rezonanciou.

Liečba

Všetci pacienti s príznakmi myelitídy sú hospitalizovaní na neurologickom oddelení. Prednostné liečebné opatrenia závisia od príčiny, ktorá vyvolala rozvoj zápalového procesu v mieche. Môžu sa použiť nasledujúce terapeutické metódy:

Pri neinfekčnej myelitíde sa v nárazových dávkach predpisujú glukokortikosteroidné lieky (prednizolón, hydrokortizón atď.). Keď sa stav zlepšuje, dávkovanie liekov sa postupne znižuje.
Pri bakteriálnej myelitíde sa antibiotiká používajú v maximálnej prípustnej dávke.
Na uvoľnenie zvýšeného svalového tonusu použite Seduxen, Mellictin alebo.
Aby sa zabránilo rozvoju mozgového edému, používajú sa diuretiká (Furosemid, Lasix).
Ak je funkcia moču narušená, vykoná sa katetrizácia močového mechúra. Na uľahčenie odstraňovania moču je vložená špeciálna hadička.
Pokožku určite premastite liečivé masti alebo inými prostriedkami na prevenciu preležanín.
Pri silnej, intenzívnej bolesti sa používajú silné analgetiká (Promedol, Tramadol, Fentanyl).
vitamíny skupiny B.

Rehabilitačný program zahŕňa špeciálne fyzické cvičenia, masáže a fyzioterapeutické procedúry. Obdobie zotavenia môže trvať niekoľko rokov.

Nádory

Bez ohľadu na pôvod (stavce atď.), umiestnenie a rastový vzor, nádory vždy vedú k stlačeniu miechy. Štatistiky ukazujú, že primárne neoplazmy sú zriedkavo diagnostikované u detí a starších ľudí. Meningiómy a neurómy tvoria viac ako 75 % všetkých nádorov miechy. Existujú dva typy nádorov:

Extramedulárne (vyvoláva kompresiu nervových štruktúr zvonku).
Intramedulárne (vyrastajú z bielej alebo šedej hmoty samotnej miechy).

Klinický obraz

Umiestnenie nádoru a povaha jeho rastu určí klinický obraz. Extramedulárny nádor je spočiatku charakterizovaný bolesťou spojenou s poškodením nervových koreňov. Potom nastáva pomalá progresia známok kompresie miechy, ktorá sa prejavuje parézami horných a/alebo dolných končatín, poruchami citlivosti a narušením panvových orgánov.

Intramedulárne novotvary sú charakterizované objavením sa klinických symptómov v závislosti od úrovne segmentálneho poškodenia. Napríklad ak nádorový proces sa nachádza v hrudnej oblasti, potom sa dostavujú intenzívne prepásané bolesti v oblasti hrudníka, spastické parézy nôh, porucha citlivosti a problémy s vylučovaním moču. Pre tento typ nádoru bude typická pomalá progresia neurologických symptómov počas niekoľkých mesiacov alebo rokov.

Rýchly rozvoj symptómov (paréza, paralýza, strata citlivosti atď.) Môže byť spojený s kompresiou nádoru cievy, ktoré vyživujú centrálny nervový systém.

Diagnostika

Na identifikáciu príčiny kompresie miechy sa vykonávajú štandardné diagnostické opatrenia. Vo väčšine prípadov sa používajú tieto typy diagnostiky:

Rádiografia.
myelografia ( röntgenová metóda so zavedením kontrastnej látky).
CT vyšetrenie.
Lumbálna punkcia.
Magnetická rezonancia.

Liečba

Spravidla sa používa chirurgická liečba. Účinnosť operácie závisí od typu nádoru, jeho lokalizácie a trvania kompresie miechy. Ak existuje opodstatnené podozrenie na kompresiu nervových štruktúr, núdzovo sa podávajú nárazové dávky glukokortikosteroidov na zníženie opuchu a zachovanie funkcie miechy.

Klinické skúsenosti ukazujú, že pri extramedulárnych novotvaroch sprevádzaných Celková strata motorické, senzorické a vegetatívne funkcie, môžete dosiahnuť obnovenie výkonu v priebehu niekoľkých mesiacov, ak úspešne odstránite nádor. Zároveň sa novotvary vyrastajúce z látky miechy zvyčajne ťažko liečia chirurgická liečba.

Po operácii sa často používa radiačná terapia. V prípade potreby použite symptomatickú terapiu (lieky proti bolesti, svalové relaxanciá, sedatíva atď.).

Choroby miechy často vedú k nezvratnému neurologickému poškodeniu a pretrvávajúcemu a ťažkému postihnutiu. Patologické ložiská, ktoré majú malú veľkosť, spôsobujú výskyt tetraplégie, paraplégie a senzorického poškodenia smerom nadol od lézie, pretože takmer všetky eferentné motorické a aferentné senzorické dráhy prechádzajú cez malý prierez miechy. Mnohé choroby, najmä tie, ktoré sú sprevádzané kompresiou miechy zvonku, sú reverzibilné, a preto by sa akútne lézie miechy mali považovať za najkritickejšie núdzové stavy v neurológii.

Miecha má segmentovú štruktúru a inervuje končatiny a trup. Vzniká z nej 31 párov miechových nervov, čo tvorí anatomická diagnostika pomerne jednoduché. Lokalizácia patologického procesu v mieche môže byť určená hranicou senzorických porúch, paraplégiou a inými typickými syndrómami. Pri ochoreniach miechy je preto potrebné dôkladné vyšetrenie pacienta pomocou ďalších laboratórnych testov, vrátane nukleárnej magnetickej rezonancie, CT, myelografie, analýzy CSF a testovania somatosenzorického evokovaného potenciálu. Vzhľadom na jednoduchosť implementácie a lepšie rozlíšenie nahrádzajú CT a NMR štandardnú myelografiu. NMR poskytuje obzvlášť cenné informácie o vnútornej štruktúre miechy.

Korelácia anatomickej štruktúry chrbtice a miechy s klinickými príznakmi

Univerzálna organizácia miechy podľa somatického princípu umožňuje celkom jednoducho identifikovať syndrómy spôsobené poškodením miechy a miechových nervov (pozri kapitoly 3, 15, 18). Pozdĺžna lokalizácia patologického ložiska je stanovená pozdĺž hornej hranice senzorickej a motorickej dysfunkcie. Medzitým vzťah medzi telami stavcov (alebo ich povrchovými znakmi, tŕňovými výbežkami) a segmentmi miechy umiestnenými pod nimi komplikuje anatomickú interpretáciu symptómov chorôb miechy. Syndrómy miechy sú opísané skôr podľa príslušného segmentu než podľa susedného stavca. Počas embryonálny vývoj miecha rastie pomalšie ako chrbtica, takže miecha končí za telom prvého bedrového stavca a jej korene majú zvislejší smer nadol, aby dosiahli štruktúry končatín alebo vnútorných orgánov, ktoré inervujú. Užitočné pravidlo je. že cervikálne korene (s výnimkou CVIII) opúšťajú miechový kanál cez foramen nad ich zodpovedajúcimi telami stavcov, zatiaľ čo hrudné a bedrové korene opúšťajú pod rovnomennými stavcami. Horné krčné segmenty ležia za telami stavcov s rovnakými číslami, dolné krčné segmenty sú o jeden segment vyššie ako zodpovedajúci stavec, horné hrudné segmenty sú o dva segmenty vyššie a dolné hrudné segmenty sú tri. Lumbálne a sakrálne segmenty miechy [(posledné tvoria conus medullaris)] sú lokalizované za stavcami ThIX - LI Pre objasnenie distribúcie rôznych extramedulárnych procesov, najmä pri spondylóze, je dôležité starostlivo zmerať sagitálne priemery. miechového kanála Normálne na úrovni krčka maternice a hrudníka sú tieto čísla 16-22 mm na úrovni stavcov LI-LIII - asi 15-23 mm a nižšie - 16-27 mm.

Klinické syndrómy chorôb miechy

Hlavnými klinickými príznakmi poškodenia miechy sú strata citlivosti pod hranicou pozdĺž horizontálneho kruhu na trupe, teda „úroveň porúch citlivosti“ a slabosť v končatinách inervovaných zostupnými kortikospinálnymi vláknami. Poruchy zmyslového vnímania, najmä parestézie, môžu začať na chodidlách (alebo na jednej nohe) a šíriť sa smerom nahor, pričom spočiatku vyvolávajú dojem polyneuropatie, kým sa nevytvorí trvalá hranica zmyslových porúch. Patologické lézie vedúce k prerušeniu kortikospinálneho a bulbospinálneho traktu na rovnakej úrovni miechy spôsobujú paraplégiu alebo tetraplégiu sprevádzanú zvýšeným svalovým tonusom a hlbokými šľachovými reflexmi, ako aj Babinského príznakom. Podrobné vyšetrenie zvyčajne odhalí segmentové abnormality, napríklad pásmo zmien citlivosti v blízkosti hornej úrovne vodivosti senzorické poruchy(hyperalgézia alebo hyperpatia), ako aj hypotónia, atrofia a izolovaná strata hlbokých šľachových reflexov. Úroveň porúch citlivosti vedenia a segmentové symptómy približne naznačujú lokalizáciu priečnej lézie. Presným lokalizačným znakom je bolesť pociťovaná v strednej línii chrbta, najmä na úrovni hrudníka, bolesť v medzilopatkovej oblasti môže byť prvým príznakom kompresie miechy. Radikulárna bolesť naznačuje primárnu lokalizáciu lézie chrbtice umiestnenej viac laterálne. Keď je postihnutá spodná časť miechy, conus medullaris, bolesť sa často vyskytuje v dolnej časti chrbta.

V počiatočnom štádiu akútneho priečneho poranenia môžu končatiny vykazovať skôr hypotenziu než spasticitu v dôsledku takzvaného spinálneho šoku. Tento stav môže pretrvávať až niekoľko týždňov a niekedy sa mylne považuje za rozsiahlu segmentálnu léziu, ale neskôr sa reflexy zvýraznia. Pri akútnych priečnych léziách, najmä tých, ktoré sú spôsobené infarktom, paralýze často predchádzajú krátke klonické alebo myoklonické pohyby končatín. Ostatným dôležitý príznak priečna lézia miechy, ktorá si vyžaduje zvýšenú pozornosť, najmä v kombinácii so spasticitou a prítomnosťou určitého stupňa senzorických porúch, je autonómna dysfunkcia, predovšetkým retencia moču.

Značné úsilie sa vynakladá na klinické rozlíšenie medzi intramedulárnymi (v mieche) a extramedulárnymi kompresnými léziami, ale väčšina pravidiel je približná a jedno od druhého spoľahlivo nerozlišuje. Znaky indikujúce extramedulárne patologické procesy zahŕňajú radikulárnu bolesť; Brown-Sequard syndróm spinálnej lézie (pozri nižšie); príznaky poškodenia periférnych motorických neurónov v rámci jedného alebo dvoch segmentov, často asymetrické; skoré príznaky postihnutia kortikospinálneho traktu; výrazné zníženie citlivosti v sakrálnych segmentoch; skoré a výrazné zmeny CSF. Na druhej strane ťažko lokalizovateľná pálivá bolesť, disociovaná strata citlivosti na bolesť pri zachovaní svalovo-kĺbovej citlivosti, zachovanie citlivosti v perineálnej oblasti, sakrálnych segmentoch, neskoré a menej výrazné pyramídové symptómy, normálne alebo mierne zmenené zloženie CSF sú zvyčajne charakteristické pre intramedulárne lézie. „Intaktné sakrálne segmenty“ znamenajú neporušené vnímanie bolestivých a teplotných stimulov v sakrálnych dermatómoch, zvyčajne od SIII po SV. s rostrálnymi zónami nad úrovňou porúch citlivosti. Spravidla ide o spoľahlivý príznak intramedulárnej lézie sprevádzanej postihnutím najvnútornejších vlákien spinotalamického traktu, ale neovplyvňuje najvzdialenejšie vlákna, ktoré poskytujú senzorickú inerváciu sakrálnych dermatómov.

Brown-Séquardov syndróm označuje komplex symptómov polovičnej transverzálnej lézie miechy, prejavujúcej sa homolaterálnou hemiplégiou so stratou svalovo-kĺbovej a vibračnej (hlbokej) citlivosti v kombinácii s kontralaterálnou stratou bolesti a teplotnej (povrchovej) citlivosti. Horná hranica porúch citlivosti na bolesť a teplotu je často určená 1-2 segmenty pod miestom poranenia miechy, pretože vlákna spinothalamického traktu po vytvorení synapsie v dorzálnom rohu prechádzajú do protiľahlej bočnej šnúry a stúpajú nahor . Ak existujú segmentové poruchy vo forme radikulárnej bolesti, svalová atrofia, zánik šľachových reflexov, bývajú jednostranné.

Patologické lézie obmedzené na centrálnu časť miechy alebo postihujúce najmä ju postihujú predovšetkým neuróny šedej hmoty a segmentové vodiče, ktoré sa na tejto úrovni pretínajú. Najbežnejšími procesmi tohto druhu sú kontúzia v dôsledku poranenia miechy, syringomyelia, nádory a vaskulárne lézie v prednej spinálnej tepne. Keď je postihnutá krčná miecha, syndróm centrálnej miechy je sprevádzaný slabosťou rúk, oveľa výraznejšou v porovnaní so slabosťou nôh, a disociovanými poruchami zmyslového vnímania (analgézia, t. j. strata citlivosti na bolesť s rozšírením podobným plášťu na ramenách a spodnej časti krku bez anestézie, t.j. straty hmatových vnemov a so zachovaním citlivosti na vibrácie).

Lézie lokalizované v oblasti tela C alebo nižšie stláčajú miechové nervy, ktoré tvoria cauda equina a spôsobujú ochabnutú asymetrickú paraparézu s areflexiou, ktorá je zvyčajne sprevádzaná dysfunkciou močového mechúra a čriev. Distribúcia senzorických porúch pripomína obrys sedla, dosahuje úroveň L a zodpovedá zónam inervácie koreňov zahrnutých v cauda equina. Achillove a kolenné reflexy sú znížené alebo chýbajú. Často sa zaznamenáva bolesť vyžarujúca do perinea alebo stehien. Pri patologických procesoch v oblasti kónusu miechy je bolesť menej výrazná ako pri léziách cauda equina a poruchy funkcie čriev a močového mechúra sa vyskytujú skôr; Len Achillove reflexy miznú. Kompresívne procesy môžu súčasne zahŕňať cauda equina aj konus a spôsobiť kombinovaný syndróm periférnych motorických neurónov s určitou hyperreflexiou a Babinského príznakom.

Klasický syndróm foramen magnum je charakterizovaný slabosťou ramenného pletenca a svalov paže, po ktorej nasleduje slabosť homolaterálnej nohy a nakoniec kontralaterálnej paže. Objemové procesy tejto lokalizácie niekedy spôsobujú subokcipitálnu bolesť, ktorá sa šíri do krku a ramien. Ďalším dôkazom vysokej cervikálnej úrovne lézie je Hornerov syndróm, ktorý sa nepozoruje v prítomnosti zmien pod segmentom TII. Niektoré ochorenia môžu spôsobiť náhlu „mŕtvicu podobnú“ myelopatiu bez predchádzajúcich príznakov. Patria sem epidurálne krvácanie, hematomyélia, infarkt miechy, prolaps nucleus pulposus a vertebrálna subluxácia.

Kompresia miechy

Nádory miechy. Nádory miechového kanála sa delia na primárne a metastatické a klasifikujú sa na extradurálne („epidurálne“) a intradurálne a posledné na intra- a extramedulárne (pozri kapitolu 345). Najbežnejšie sú epidurálne nádory, ktoré pochádzajú z metastáz do priľahlej chrbtice. Obzvlášť časté sú metastázy z prostaty a mliečnych žliaz a pľúc, ako aj lymfómy a plazmocytárne dyskrázie, hoci vývoj metastatickej epidurálnej kompresie miechy bol opísaný takmer u všetkých foriem malígnych nádorov. Prvým príznakom epidurálnej kompresie je zvyčajne lokalizovaná bolesť chrbta, ktorá sa často zhoršuje pri ležaní a spôsobuje, že sa pacient v noci budí. Často sú sprevádzané vyžarujúcou radikulárnou bolesťou, ktorá sa zvyšuje s kašľom, kýchaním a namáhaním. Bolesť a lokálna citlivosť pri palpácii často predchádza iným príznakom o mnoho týždňov. Neurologické symptómy sa zvyčajne vyvíjajú počas niekoľkých dní alebo týždňov. Prvým prejavom syndrómu lézie miechy je progresívna slabosť končatín, ktorá časom nadobudne všetky znaky transverzálnej myelopatie s paraparézou a mierou porúch citlivosti. Konvenčná rádiografia môže odhaliť deštruktívne alebo blastomatózne zmeny alebo kompresnú zlomeninu na úrovni zodpovedajúcej syndrómu lézie miechy; rádionuklidové skeny kostného tkaniva ešte informatívnejšie. Najlepšie metódy Zobrazovanie kompresie miechy zostáva CT, MRI a myelografia. Oblasť horizontálnej symetrickej expanzie a kompresie miechy, stlačená extramedulárnou patologickou formáciou, je viditeľná pozdĺž hraníc blokády subarachnoidálneho priestoru, zvyčajne sú zaznamenané aj zmeny v susedných stavcoch (obr. 353-; 1).

V minulosti sa núdzové laminektómie považovali za nevyhnutné na liečbu pacientov s extramedulárnou kompresiou miechy. Avšak, moderné liečebné metódy s úvod vysoké dávky kortikosteroidy a rýchla frakcionovaná radiačná terapia nebola menej účinná. Výsledok často závisí od typu nádoru a jeho rádiosenzitivity. Závažnosť paraparézy sa často zlepší do 48 hodín po podaní kortikosteroidov. S niektorými neúplnými skoré syndrómy Pri transverzálnych léziách miechy je vhodnejšia chirurgická liečba, ale v každom prípade je potrebná individuálna analýza taktiky liečby s prihliadnutím na rádiosenzitivitu nádoru, lokalizáciu iných metastáz a celkový stav pacienta. Ale nech už sa zvolí akákoľvek liečba, je vhodné postupovať rýchlo a podať kortikosteroidy hneď pri podozrení na kompresiu chrbtice.

Intradurálne extramedulárne nádory s menšou pravdepodobnosťou spôsobujú kompresiu miechy a vyvíjajú sa pomalšie ako extradurálne patologické procesy. Meningiómy a neurofibrómy sú bežnejšie; hemangiopericytómy a iné meningeálne nádory sú pomerne zriedkavé. Spočiatku sa zvyčajne vyskytujú poruchy radikulárnej citlivosti a asymetrický syndróm. neurologické poruchy. CT a myelografia ukazujú charakteristický vzor dislokácie miechy preč od obrysov nádoru umiestneného v subarachnoidálnom priestore. Primárne intramedulárne nádory miechy sú popísané v kapitole 345.

Neoplastické kompresné myelopatie všetkých typov spočiatku vedú k miernemu zvýšeniu obsahu bielkovín v CSF, ale s nástupom úplná blokáda subarachnoidálny priestor, koncentrácia proteínu v CSF sa zvyšuje na 1000-10000 mg/l v dôsledku oneskorenia cirkulácie CSF z kaudálneho vaku do intrakraniálneho subarachnoidálneho priestoru. Cytóza je zvyčajne nízka alebo chýba, cytologické vyšetrenie neumožňuje detekciu malígnych buniek, obsah glukózy je v medziach normy, ak proces nie je sprevádzaný rozšírenou rakovinotvornou meningitídou (pozri kapitolu 345).

Epidurálny absces. Pacienti s epidurálnym abscesom môžu byť liečení, ale v počiatočných štádiách je často nesprávne diagnostikovaný (pozri kapitolu 346). Furunkulóza okcipitálnej oblasti, bakteriémia a drobné poranenia chrbta predisponujú k výskytu abscesu. Epidurálny absces sa môže vyvinúť ako komplikácia chirurgického zákroku alebo lumbálnej punkcie. Príčinou vzniku abscesu je

Ryža. 353-1. Sagitálny MRI pohľad demonštrujúci kompresívnu deformáciu tela stavca TXII metastatickým adenokarcinómom (pod šípkami), ako aj kompresiu a posunutie miechy. (S láskavým dovolením Shoukimas G., M.D., Rádiologické oddelenie, Massachusetts General Hospital.)

Ktorý, keď sa zväčšuje, stláča miechu, čo spôsobuje spinálnu osteomyelitídu. Lézia osteomyelitídy je zvyčajne malá a často nie je detekovaná na obyčajných röntgenových snímkach. Po dobu niekoľkých dní až 2 týždňov môže pacient pociťovať len nevysvetliteľnú horúčku a miernu bolesť chrbta s lokálnou citlivosťou pri palpácii; neskôr sa objaví radikulárna bolesť. Ako absces rastie, rýchlo stláča miechu a objavuje sa syndróm priečnej lézie, zvyčajne s úplným prerušením miechy. V tomto prípade sa odporúča rýchla dekompresia pomocou laminektómie a drenáže, po ktorej nasleduje antibiotická liečba predpísaná na základe výsledkov kultivácie hnisavého materiálu. Nedostatočná drenáž často vedie k rozvoju chronických granulomatóznych a fibrotických procesov, ktoré je možné sterilizovať antibiotikami, ktoré však naďalej pôsobia ako kompresívny objemový proces. V rozvojových krajinách sa stále vyskytujú tuberkulózne hnisavé abscesy, ktoré sa v minulosti častejšie vyskytujú.

Spinálne epidurálne krvácanie a hematomyélia. Akútna priečna myelopatia, ktorá sa vyvíja v priebehu niekoľkých minút alebo hodín a je sprevádzaná silnou bolesťou, môže byť spôsobená krvácaním do miechy (hematomyélia), subarachnoidálneho a epidurálneho priestoru. Zdrojom toho druhého je arteriovenózna malformácia alebo krvácanie do nádoru pri antikoagulačnej liečbe warfarínom, ale oveľa častejšie sú krvácania spontánne. Epidurálne krvácanie sa môže vyvinúť v dôsledku malej traumy, lumbálnej punkcie, antikoagulačnej liečby warfarínom a sekundárne pri hematologických ochoreniach. Bolesť chrbta a radikulárna bolesť často predchádzajú nástupu slabosti o niekoľko minút alebo hodín a sú také silné, že pacienti sú nútení zaujať zvláštne polohy pri pohybe. Bedrový epidurálny hematóm je sprevádzaný stratou kolenných a Achillových reflexov, zatiaľ čo pri retroperitoneálnych hematómoch sa zvyčajne stratia iba kolenné reflexy. S myelografiou sa určuje objemový proces; CT vyšetrenia niekedy neukazujú žiadne zmeny, pretože krvnú zrazeninu nemožno odlíšiť od susedného kostného tkaniva. Krvné zrazeniny sa môžu vytvárať v dôsledku spontánneho krvácania alebo môžu byť spôsobené rovnakými faktormi ako epidurálne krvácania a v subdurálnych a subarachnoidálnych priestoroch spôsobujú obzvlášť silné bolesti. Pri epidurálnom krvácaní je CSF zvyčajne číry alebo obsahuje málo červených krviniek; Pri subarachnoidálnom krvácaní je CSF spočiatku krvavý a neskôr získa výrazný žltohnedý odtieň v dôsledku prítomnosti krvných pigmentov v ňom. Okrem toho sa môže zistiť pleocytóza a zníženie koncentrácie glukózy, čo vyvoláva dojem bakteriálnej meningitídy.

Akútne vyčnievanie disku. Herniované platničky v driekovej chrbtici sú pomerne častou patológiou (pozri kapitolu 7). Vyčnievanie diskov hrudných alebo krčných stavcov je menej pravdepodobné, že spôsobí kompresiu miechy a zvyčajne sa vyvíja po traume chrbtice. Cervikálna degenerácia medzistavcové platničky so súčasnou osteoartritickou hypertrofiou spôsobuje subakútnu spondylyticko-kompresívnu cervikálnu myelopatiu, diskutovanú nižšie.

Artrotické ochorenia chrbtice sa prejavujú v dvoch klinických formách: kompresia driekovej miechy alebo cauda equina v dôsledku ankylozujúcej spondylitídy, kompresia cervikálnych segmentov pri deštrukcii krčnej apofýzy alebo atlantoaxiálnych kĺbov pri reumatoidnej artritíde. Komplikácie miechy, ktoré sa vyskytujú ako súčasť generalizovaného poškodenia kĺbov pri reumatoidnej artritíde, sa často prehliadajú. Predná subluxácia krčných stavcov alebo atlasu vo vzťahu k druhému krčnému stavcu (CI) môže viesť k zničujúcej a dokonca fatálnej akútnej kompresii miechy po malom poranení, ako je bičík, alebo k chronickej kompresívnej myelopatii podobnej ako cervikálna spondylóza . Oddelenie odontoidného výbežku od CII môže spôsobiť zúženie hornej časti miechového kanála s kompresiou cervikomedulárneho spojenia, najmä pri flexných pohyboch.

Nekompresné neoplastické myelopatie

Intramedulárne metastázy, parakarcinomatózna myelopatia a radiačná myelopatia. Myelopatie pri malígnych ochoreniach sú väčšinou kompresné. Ak však rádiologické štúdie nedokážu odhaliť blok, je často ťažké rozlíšiť medzi intramedulárnymi metastázami, parakarcinomatóznou myelopatiou a radiačnou myelopatiou. Pacient s diagnózou metastatického karcinómu a progresívnej myelopatie, ktorej nekompresívny charakter bol potvrdený myelografiou. CT alebo NMR, najpravdepodobnejšie intramedulárna metastáza; Menej častá v tejto situácii je paraneoplastická myelopatia (pozri kapitolu 304). Bolesti chrbta najčastejšie slúžia ako prvý, aj keď nie povinný príznak intramedulárnej metastázy, po ktorej nasleduje narastajúca spastická paraparéza a o niečo menej často parestézia. Zriedkavo sa pozoruje disociovaná strata citlivosti alebo jej neporušenosť v sakrálnych segmentoch, charakteristickejšia pre vnútornú ako vonkajšiu kompresiu, pričom pravidlom je asymetrická paraparéza a čiastočná strata citlivosti. Myelografia, CT a NMR ukazujú opuchnutú miechu bez známok vonkajšej kompresie: takmer u 50 % pacientov ukazuje CT a myelografia normálny obrázok; NMR je účinnejšie pri odlíšení metastatickej lézie od primárneho intramedulárneho tumoru (obr. 353-2). Intramedulárne metastázy zvyčajne pochádzajú z bronchogénneho karcinómu, menej často z rakovinový nádor prsníka a iných solídnych nádorov (pozri kapitolu 304). Metastatický melanóm zriedkavo spôsobuje vonkajšiu kompresiu miechy a zvyčajne sa vyskytuje ako intramedulárny proces zaberajúci priestor. Patologicky je metastáza jediný excentricky umiestnený uzol vytvorený v dôsledku hematogénnej diseminácie. Radiačná terapia je účinná za vhodných okolností.

Karcinomatózna meningitída, bežná forma postihnutia centrálneho nervového systému onkologické ochorenia, nespôsobuje myelopatiu, pokiaľ nedôjde k rozsiahlej subpiálnej infiltrácii zo susedných koreňov, čo vedie k tvorbe uzlín a sekundárnej kompresii alebo infiltrácii miechy.

Ryža. 353-2. Sagitálny NMR obraz fuziformného predĺženia krčnej miechy v intramedulárnom nádore.

Nádor sa javí ako signály s nízkou hustotou (znázornené šípkami). (S láskavým dovolením Shoukimas G., M.D., Rádiologické oddelenie, Massachusetts General Hospital.)

Neúplný syndróm cauda equina, ktorý nie je sprevádzaný bolesťou, môže byť spôsobený karcinómovou infiltráciou koreňov (pozri kapitolu 345). Pacienti sa často sťažujú na bolesti hlavy a opakované testy CSF nakoniec odhalia malígne bunky, zvýšené hladiny bielkovín a v niektorých prípadoch aj znížené koncentrácie glukózy.

Progresívna nekrotizujúca myelopatia spojená so zápalom nízkeho stupňa sa vyskytuje ako neskorý účinok rakoviny, zvyčajne v solídnych nádoroch. Myelografický obrazec a CSF sú zvyčajne normálne, obsah bielkovín v mozgovomiechovom moku môže byť len mierne zvýšený. Subakútna progresívna spastická paraparéza sa vyvíja počas niekoľkých dní alebo týždňov a je zvyčajne charakterizovaná asymetriou; je sprevádzaná parestéziami na distálnych končatinách, ktoré sa šíria smerom nahor až k vzniku zmyslových porúch a neskôr dysfunkciou močového mechúra. Postihnutých je aj niekoľko susedných segmentov miechy.

Radiačná terapia spôsobuje neskorú subakútnu progresívnu myelopatiu v dôsledku mikrovaskulárnej hyalinizácie a cievnej oklúzie (pozri kapitolu 345). Často predstavuje závažný diferenciálno-diagnostický problém, keď sa miecha nachádza v oblasti, ktorá je ožarovaná za účelom terapeutických účinkov na iné štruktúry, napr. Lymfatické uzliny mediastinum. Rozlíšenie medzi parakarcinomatóznou myelopatiou a intramedulárnou metastázou je ťažké, pokiaľ neexistuje jasná anamnéza predchádzajúcej radiačnej terapie.

Zápalové myelopatie

Akútna myelitída, transverzálna myelitída a nekrotizujúca myelopatia. Ide o skupinu úzko súvisiacich chorôb charakterizovaných vnútorný zápal miecha a klinický syndróm, vyvíja sa v priebehu niekoľkých dní až 2-3 týždňov. Je možné vyvinúť syndróm úplných priečnych lézií chrbtice (priečna myelitída), ako aj čiastočné varianty vrátane zadnej stĺpcovej myelopatie s ascendentnou parestéziou a stratou citlivosti na vibrácie; vzostupné, prevažne spinotalamické poruchy; Brown-Séquardov syndróm s parézou nôh a kontralaterálnymi senzorickými poruchami spinotalamického typu. V mnohých prípadoch je príčinou vírusová infekcia. Častejšie sa transverzálna myelitída prejavuje bolesťami chrbta, progresívnou paraparézou a asymetrickou ascendentnou parestéziou v nohách, neskôr sa do procesu zapájajú aj ruky, a preto je možné ochorenie zameniť za Guillain-Barrého syndróm. Aby sa vylúčila kompresívna povaha lézie, je potrebné vykonať rádiologické štúdie. U väčšiny pacientov CSF obsahuje 5-50 lymfocytov na 1 mm; niekedy sa nachádza viac ako 200 buniek na 1 mm, ojedinele prevládajú polymorfonukleárne bunky. Zápalový proces je najčastejšie lokalizovaný v strednom a dolnom hrudnom segmente, ale miecha môže byť ovplyvnená takmer na akejkoľvek úrovni. Bola opísaná chronická progresívna cervikálna myelitída, najmä u starších žien; tento stav sa považuje za formu roztrúsenej sklerózy (pozri kapitolu 348).

V niektorých prípadoch je nekróza hlboká, môže rásť prerušovane počas niekoľkých mesiacov a zahŕňa priľahlé oblasti miechy; ten druhý sa zmenšuje na tenkú gliovú šnúru. Tento stav sa označuje ako „progresívna nekrotizujúca myelopatia“. Niekedy je do patologického procesu zapojená celá miecha (nekrotizujúca panmyelopatia). Ak sa priečna nekrotická lézia vyskytne pred alebo krátko po optickej neuritíde, potom sa tento stav označuje ako Devicova choroba alebo neuromyelitis optica. Zdá sa, že takéto procesy sú spojené so sklerózou multiplex a mnohé z nich sú jej variantmi. Systémový lupus erythematosus a iné autoimunitné ochorenia môžu byť tiež sprevádzané myelitídou. Postinfekčné demyelinizačné procesy majú zvyčajne monofázický priebeh a len príležitostne sa opakujú, často sa však pozorujú rôzne symptómy svedčiace o poškodení tej istej úrovne miechy (pozri kapitolu 347).

Toxická myelopatia. Toxická nezápalová myelopatia sa niekedy vyskytuje súčasne s atrofiou zrakového nervu. Je bežnejší v Japonsku a je spôsobený požitím jódchlórhydroxychinolínu. Väčšina pacientov sa uzdraví, ale mnohí z nich majú pretrvávajúcu parestéziu.

Arachnoiditída. Tento nešpecifický termín označuje zápal sprevádzaný jazvou a vláknitým zhrubnutím arachnoidná membrána, čo môže viesť k stlačeniu nervových koreňov a niekedy aj miechy. Arachnoiditída je spravidla pooperačnou komplikáciou alebo následkom zavedenia rádiokontrastných látok, antibiotík a škodlivých chemikálií do subarachnoidálneho priestoru. Čoskoro po nežiadúcej udalosti sa v CSF môže nachádzať veľké množstvo buniek a vysoká koncentrácia bielkovín, ale potom zápalový proces ustúpi. IN akútne obdobie je možná mierna horúčka. Najvýraznejšia obojstranná asymetrická radikulárna bolesť je tiež zistená v oblasti stlačenia koreňov, ako je strata reflexov. Zdá sa, že bolesť chrbta a radikulárne symptómy sú spojené s lumbálnou arachnoiditídou častejšie, ako by malo byť; okrem toho arachnoiditída nie je jednou z bežné dôvody kompresia miechy (pozri kapitolu 7). Liečebné prístupy sú kontroverzné; Niektorí pacienti sa po laminektómii zlepšujú. Môžu byť viaceré meningeálne arachnoidné cysty umiestnené pozdĺž nervových koreňov vrodená anomália. Ako tieto cysty rastú, spôsobujú deformáciu alebo naťahovanie koreňov miechových nervov a ganglií, čo spôsobuje silnú radikulárnu bolesť u ľudí v strednom veku.

Infarkt miechy

Keďže predné a zadné miechové artérie zostávajú pri ateroskleróze zvyčajne nedotknuté a len zriedkavo sú postihnuté angiitídou alebo embóliou, väčšina infarktov miechy je výsledkom ischémie v dôsledku vzdialených arteriálnych uzáverov. Trombóza alebo disekcia aorty spôsobuje infarkt miechy oklúziou radikulárnych artérií a prerušením priameho arteriálneho toku do predných a zadných spinálnych artérií. Infarkt sa zvyčajne vyvíja v oblasti priľahlého prívodu krvi do hrudnej miechy medzi veľkou miechovou vetvou aorty, Adamkiewiczovou artériou pod a prednou spinálnou artériou hore. Syndróm prednej spinálnej artérie sa zvyčajne vyskytuje náhle, apoplectiformne alebo vzniká v pooperačnom období v dôsledku upnutia proximálnej aorty. U niektorých pacientov sa však symptómy zvýšia v priebehu 24-72 hodín, čo sťažuje diagnostiku. Existujú ojedinelé správy o infarkte miechy so systémovou arteritídou, imunitných reakciách so sérovou chorobou a po intravaskulárnom podaní kontrastnej látky; v druhom prípade slúži ako predzvesť silná bolesť v chrbte počas injekcie.

Mozgový infarkt, spôsobený mikroskopickými úlomkami herniovaného disku obsahujúceho nucleus pulposus, sa môže vyvinúť po menšej traume, často utrpenej pri športe. V tomto prípade je zaznamenaná akútna lokálna bolesť, po ktorej nasleduje rýchlo nastupujúca paraplégia a syndróm transverzálnej lézie miechy, ktorý sa vyvíja v priebehu niekoľkých minút až hodiny. Pulpózne tkanivo sa nachádza v malých intramedulárnych cievach a často v kostnej dreni priľahlého tela stavca. Cesta jeho prieniku z materiálu disku do kostnej drene a odtiaľ do miechy zostáva nejasná. Na tento stav treba mať podozrenie u mladých ľudí so syndrómom priečneho poškodenia miechy v dôsledku nehody.

Cievna malformácia miechy

Arteriovenózna malformácia (AVM) miechy je pre svoju inherentnú klinickú variabilitu najťažšie diagnostikovateľný patologický proces. Vo svojich prejavoch sa môže podobať roztrúsená skleróza, priečna myelitída, mŕtvica chrbtice, neoplastická kompresia. AVM sú najčastejšie lokalizované v dolnej hrudnej a bedrovej mieche a vyskytujú sa u mužov stredného veku. Ochorenie sa vo väčšine prípadov začína prejavovať ako syndróm neúplných progresívnych lézií miechy, ktoré sa môžu vyskytovať epizodicky a subakútne, pripomínajúce roztrúsenú sklerózu a sprevádzané príznakmi obojstranného postihnutia kortikospinálneho, spinothalamického traktu a chrbtových chrbtov v rôznych kombináciách. . Takmer všetci pacienti trpia paraparézou a nie sú schopní chodiť niekoľko rokov. Približne u 30 % pacientov sa môže náhle vyvinúť syndróm solitárnej akútnej transverzálnej myelopatie v dôsledku krvácania, ktoré sa podobá akútnej myelitíde; iní zažívajú niekoľko závažných exacerbácií. Približne 50 % pacientov sa sťažuje na bolesti chrbta alebo radikulárne bolesti, ktoré spôsobujú prerušované krívanie, podobné ako pri stenóze bedrového kanála; niekedy pacienti opisujú akútny nástup s ostrou, lokalizovanou bolesťou v chrbte. Pri diagnostike pomáhajú zmeny intenzity bolesti a závažnosti neurologických symptómov pri cvičení, v určitých polohách tela a počas menštruácie. Šelesty pod oblasťou AVM sú zriedkavo počuteľné, ale mali by ste sa pokúsiť ich odhaliť v pokoji a po cvičení. Väčšina pacientov má mierne zvýšené hladiny proteínov v CSF a niektorí majú pleocytózu. Možné sú krvácania do miechy a CSF. Pri myelografii a CT sa lézie zistia v 75-90% prípadov, ak sa dorzálny subarachnoidálny priestor vyšetruje s pacientom ležiacim na chrbte. Anatomické detaily väčšiny AVM možno zistiť pomocou selektívnej spinálnej angiografie, čo je postup, ktorý si vyžaduje značné skúsenosti.

Patogenéza myelopatie spôsobenej AVM (ktoré nekrvácali) nie je dobre pochopená. Zrejme je založený na nekrotickom nezápalovom procese sprevádzanom ischémiou. Nekrotizujúca myelopatia bola opísaná u dorzálnych AVM s výrazným syndrómom progresívnej intramedulárnej lézie. Keďže akýkoľvek nekrotický proces v mieche môže byť sprevádzaný neovaskularizáciou a zhrubnutím cievnych stien, existujú protichodné názory na patologický základ tejto cievnej malformácie.

Chronické myelopatie

Spondylóza. Tento výraz sa vzťahuje na niektoré podobné degeneratívne zmeny chrbtice, čo vedie k stlačeniu krčnej miechy a priľahlých koreňov. Cervikálna forma sa vyskytuje najmä u starších ľudí, častejšie u mužov. Je charakterizovaná: 1) zúžením priestorov medzistavcových platničiek s tvorbou herniácie nucleus pulposus alebo výčnelkom vláknitého prstenca; 2) tvorba osteofytov na dorzálnej strane tiel stavcov;

3) čiastočná subluxácia stavcov a 4) hypertrofia dorzálneho spinálneho ligamenta a dorzolaterálnych fazetových kĺbov (pozri l. 7). Zmeny kostí majú reaktívna povaha, ale neexistujú žiadne známky skutočnej artritídy. Najvýznamnejší faktor symptomatická lézie miechy, je „spondylytická priečka“ tvorená osteofytmi vyrastajúcimi z dorzálnych povrchov priľahlých tiel stavcov; tieto osteofyty spôsobujú horizontálnu kompresiu ventrálneho povrchu miechy (obr. 353-3, aab). Rast „tyčinky“ v laterálnom smere sprevádzaný hypertrofickými zmenami v kĺboch a jej inváziou do nervových otvorov často vedie k vzniku radikulárnych symptómov. Sagitálny priemer miechového kanála sa tiež zmenšuje v dôsledku protrúzie disku, hypertrofie alebo flexie dorzálneho miechového väzu, najmä počas predlžovania krku. Hoci rádiografické príznaky spondylózy sú bežné u starších dospelých, len u málo z nich sa vyvinie myelopatia alebo radikulopatia, ktorá je často spojená s vrodeným zúžením miechového kanála. Prvými príznakmi sú zvyčajne bolesť v krku a ramene v kombinácii s obmedzeným pohybom; kompresia nervových koreňov je sprevádzaná radikulárnou bolesťou v ramene, často sa šíriacou do segmentov CV-CVI. Kompresia krčnej miechy spôsobuje pomaly progresívnu spastickú paraparézu, niekedy asymetrickú a často parestéziu na chodidlách a rukách. U väčšiny pacientov je citlivosť na vibrácie na dolných končatinách výrazne znížená, niekedy je hranica porušenia citlivosti na vibrácie stanovená v hornej časti hrudníka. Kašeľ a napätie často vyvolávajú slabosť nôh a vyžarujúcu bolesť paží alebo ramenného pletenca. Často sa tiež zisťuje strata citlivosti v segmentálnych zónach na rukách, atrofia svalov rúk, zvýšené hlboké šľachové reflexy na nohách a asymetrický Babinského znak. Pri pokročilom patologickom procese sa objavuje imperatívne nutkanie na močenie alebo inkontinencia moču. Reflexy na pažiach sú často znížené, najmä od biceps brachii, čo zodpovedá kompresii chrbtových segmentov CV-CVI alebo zapojeniu rovnomenných koreňov do patologického procesu. V klinickom obraze dominujú radikulárne, myelopatické alebo kombinované poruchy. Táto diagnóza by sa mala predpokladať v prípadoch progresívnej cervikálnej myelopatie, parestézie nôh a rúk a atrofie svalov rúk. Spondylóza je tiež jednou z najčastejších príčin ťažkostí pri chôdzi u starších ľudí, ako aj nevysvetliteľného zvýšenia šľachových reflexov dolných končatín a Babinského reflexov.

Röntgenové snímky odhaľujú spondylytické „priečniky“, zúženie medzistavcových priestorov, subluxácie, transformáciu normálneho zakrivenia krčnej chrbtice a zníženie sagitálneho priemeru kanála na 11 mm alebo menej alebo na 7 mm s predĺžením krku (pozri obr. 353-3, a). CSF je zvyčajne normálny alebo obsahuje niekoľko zvýšené množstvo veverička. Štúdium somatosenzorických evokovaných potenciálov je veľmi indikatívne, odhaľuje normálnu rýchlosť vedenia pozdĺž veľkých periférnych senzorických vlákien a oneskorenie centrálneho vedenia v strednom a hornom krčnom segmente miechy.

Cervikálna spondylóza je diagnostikovaná pomerne často. Mnoho pacientov s léziami

Ryža. 353-3. Röntgenové snímky krčnej chrbtice. a - bočný röntgenový snímok krčnej chrbtice, ktorý preukazuje vytvorenie „priečnika“ spondylitídy v dôsledku spojenia susedných osteofytov stavcov CVI - CVII (znázornené šípkami); b - horizontálna projekcia CT vyšetrenia toho istého pacienta na úrovni CVI stavca po instilácii vo vode rozpustnej kontrastnej látky do subarachnoidálneho priestoru. Osteofytický proces stláča a deformuje miechu (znázornené šípkami). (S láskavým dovolením Shoukimas G„ M.D., Rádiologické oddelenie, Massachusetts General Hospital.)

Pacienti s miechou, najmä s amyotrofickou laterálnou sklerózou, roztrúsenou sklerózou a subakútnou kombinovanou degeneráciou, podstupujú cervikálnu laminektómiu, pretože spondylóza sa považuje za príčinu existujúcich porúch. Po tomto postupe často dochádza k dočasnému zlepšeniu, čo naznačuje, že spondylolytická kompresia môže byť čiastočne zodpovedná, ale čoskoro začne myelopatia v dôsledku základnej príčiny opäť progredovať. Na druhej strane mierne, progresívne poruchy chôdze a citlivosti možno mylne pripísať polyneuropatii.

V miernych prípadoch ochorenia je účinný odpočinok a imobilizácia krčnej chrbtice pomocou mäkkého korzetu, v iných prípadoch je indikovaná trakcia. Chirurgická intervencia sa odporúča u tých pacientov, ktorí majú vážne problémy s chôdzou, výraznú slabosť rúk alebo poruchy funkcie močového mechúra alebo pri takmer úplnej blokáde chrbtice (podľa myelografie a CT).

Lumbálna stenóza (pozri tiež kapitolu 7) je intermitentná chronická kompresia cauda equina, zvyčajne spôsobená vrodeným zúžením miechového kanála na bedrovej úrovni, ktoré sa zhoršuje protrúziou disku a spondylytickými zmenami. Fyzická aktivita vyvoláva tupú bolesť v zadku, stehnách a lýtkach, ktorá sa zvyčajne šíri pozdĺž sedacieho nervu; tieto bolesti v pokoji ustupujú, a preto pripomínajú intermitentné klaudikácie cievneho pôvodu. Vo výške bolesti sa v porovnaní s pokojovým stavom určuje zníženie hlbokých šľachových reflexov a citlivosti, zatiaľ čo pri štúdiu krvných ciev nie sú zistené žiadne zmeny. Lumbálna stenóza a cervikálna spondylóza často koexistujú a zdá sa, že prvá z nich je zodpovedná za občasnú prítomnosť fascikulácií na dolných končatinách pri cervikálnej spondylóze.

Degeneratívne a dedičné myelopatie. Prototypom dedičných ochorení, ktoré spôsobujú syndrómy lézie miechy, je Friedreichova ataxia, progresívne autozomálne recesívne ochorenie charakterizované ataxiou dolných končatín a trupu, prejavujúce sa v neskorom detstve. Pozoruje sa aj zámerná triaška, nemotornosť v rukách a neskôr dyzartria. Časté sú kyfoskolióza a pes cavus. Pri vyšetrení pacienta sa odhalí areflexia, Babinského symptómy a hrubé poruchy vibrácií a svalovo-kĺbového zmyslu. Pozorujú sa aj fragmentárne a mierne formy ochorenia, vyskytujúce sa spolu s inými syndrómami, vrátane spastickej paraparézy (Strumpell-Laurenova forma), cerebelárnej kortikálnej degenerácie s ataxiou a olivopontocerebelárnej atrofie.

U pacientov so symetrickou spastickou paraparézou bez porúch zmyslového vnímania, laterálna amyotrofická skleróza(ochorenie motorických neurónov). Spôsobuje čistý syndróm motorických porúch so súčasným zapojením do patologického procesu kortikospinálneho, kortikobulbárneho traktu a buniek predného rohu. Klinické a elektromyografické príznaky fascikulácií a svalovej denervácie naznačujúce degeneráciu motorických neurónov podporujú diagnózu (pozri kapitoly 350 a 354).

Subakútna kombinovaná degenerácia s nedostatkom vitamínu B12. Táto liečiteľná myelopatia spôsobuje progresívnu spastickú a ataktickú paraparézu s polyneuropatiou a zvyčajne závažnými distálnymi parestéziami na chodidlách a rukách. Na jej možný výskyt treba pamätať v prípadoch pripomínajúcich cervikálnu spondylózu, degeneratívne myelopatie neskorý nástup a symetrická neskorá spinálna roztrúsená skleróza. Patologický proces zahŕňa aj periférne a optické nervy, ako aj mozog. Diagnózu potvrdzuje nízka hladina vitamínu B v krvnom sére a pozitívny testšiling. Tento stav a súvisiace nutričné degenerácie sú diskutované v kapitole. 349. Existujú protichodné názory na to, či nedostatok folátu alebo vitamínu E môže viesť k rozvoju podobného syndrómu. V zriedkavých prípadoch sa u toho istého pacienta zistí roztrúsená skleróza a myelopatia s nedostatkom B12.

Syringomyelia. Syringomyelia je progresívna myelopatia, patologicky charakterizovaná tvorbou dutín v centrálnej časti miechy. Ochorenie je často idiopatické alebo vývojová anomália (pozri kapitolu 351), ale môže byť spôsobené aj traumou, primárnymi intramedulárnymi nádormi, vonkajšou kompresiou s centrálnou nekrózou miechy, arachnoiditídou, hematomyéliou alebo nekrotizujúcou myelitídou. Vo variante vývojovej anomálie proces začína od stredných cervikálnych segmentov a potom sa šíri smerom nahor k medulla oblongata a dole na úroveň bedrovej miechy. Často sú dutiny umiestnené excentricky, čo určuje jednostranné príznaky vedenia alebo asymetriu reflexov. V mnohých prípadoch sa pozoruje kombinácia s kraniovertebrálnymi anomáliami, najčastejšie s Arnold-Chiariho anomáliou, ako aj s myelomeningokélou, bazilárnou impresiou (platybasia), atréziou foramen Magendieho a Dandy-Walkerových cýst (pozri kapitolu 351).

Hlavné klinické príznaky syringomyelie sa podobajú syndrómu centrálnej lézie hornej krčnej miechy a sú určené rozsahom patologickej dutiny a pridruženými anomáliami, ako je Arnold-Chiari. Medzi klasické prejavy patrí: 1) strata citlivosti disociovaného typu (strata bolesti a teploty pri zachovaní hmatu a vibrácií) v zadnej časti krku, ramien a Horné končatiny(distribúcia podľa typu „káp“ alebo „káp“) s možným zapojením rúk; 2) atrofia svalov dolnej časti krku, ramenného pletenca, horných končatín, rúk s asymetrickou stratou reflexov a 3) v. hrudná kyfoskolióza. Častejšie sa príznaky vyskytujú asymetricky vo forme jednostranného zníženia citlivosti. U niektorých pacientov sa citlivosť na bolesť v oblasti tváre znižuje. ktorý je spôsobený poškodením jadra miechového traktu trojklanného nervu na úrovni horných krčných segmentov. Kašeľom vyvolané bolesti hlavy a bolesti krku sa často pozorujú v súvislosti s Arnold-Chiariho malformáciou.

V idiopatických prípadoch sa príznaky ochorenia začínajú u dospievajúcich alebo mladých dospelých a postupujú nerovnomerne, pričom sa ich vývoj často zastaví na niekoľko rokov. Len malý počet pacientov sa nestane invalidným a viac ako polovica zostáva na invalidnom vozíku. Analgézia prispieva k vzniku poranení, popálenín a trofické vredy na dosah ruky. V pokročilých štádiách ochorenia často vzniká neurogénna artropatia (Charcotov kĺb) ramenného, lakťového a kolenného kĺbu. Silná slabosť dolných končatín alebo hyperreflexia poukazuje na sprievodnú abnormalitu kraniovertebrálneho kĺbu. Syringobulbia je výsledkom rozšírenia dutiny na úroveň medulla oblongata a niekedy pons; zvyčajne dutina zaberá bočné

Ryža. 353-4. A. Horizontálny pohľad 1 hodinu po injekcii kontrastnej látky rozpustnej vo vode do subarachnoidálneho priestoru ukazuje krčnú miechu obklopenú kontrastnou látkou. Táto látka tiež vypĺňa veľkú intramedulárnu cystickú dutinu (znázornená šípkou). B. Na snímke NMR v sagitálnej projekcii toho istého pacienta je viditeľná cystická dutina a rozšírenie krčnej miechy (znázornené šípkami). (S láskavým dovolením Shoukimas G., M.D., Rádiologické oddelenie, Massachusetes General Hospital.)

Úseky tektum mozgu. Môže sa tiež pozorovať paralýza mäkkého podnebia a hlasiviek, dyzartria, nystagmus, závraty, atrofia jazyka a Hornerov syndróm.

Pomalé zväčšovanie dutiny vedie k zúženiu alebo úplnému zablokovaniu subarachnoidálneho priestoru. Dutiny môžu byť oddelené od centrálneho kanála, ale zvyčajne sú s ním spojené. Diagnóza sa stanovuje na základe klinických príznakov a potvrdzuje sa detekciou zväčšenej krčnej miechy pri myelografii, ako aj podľa výsledkov CT vyšetrenia vykonanom niekoľko hodín po injekcii metrizamidu alebo inej kontrastnej látky rozpustnej vo vode do subarachnoidálny priestor (obr. 353-4, a). Cystické dutiny sú najlepšie viditeľné pri zobrazovaní pomocou nukleárnej magnetickej rezonancie (pozri obr. 353-4, b). Vzhľadom na možnosť vývojových anomálií je potrebné dodatočné vyšetrenie cervikomedulárneho spojenia.

Liečba je zameraná na dekompresiu dutiny, aby sa zabránilo progresívnemu poškodeniu a dekompresiu miechového kanála v prípade rozšírenia miechy. Keď je dilatácia krčnej miechy kombinovaná s Arnold-Chiariho malformáciou, je indikovaná laminektómia a subokcipitálna dekompresia.

Tabes. Chuť a meningovaskulárny syfilis miechy sú v dnešnej dobe zriedkavé, ale treba ich mať na pamäti pri diferenciálnej diagnostike väčšiny syndrómov lézií miechy. Najčastejšími príznakmi tabesovej miechy sú typické prechodné a opakujúce sa vystreľujúce bolesti, hlavne do nôh a o niečo menej často do tváre, chrbta, hrudníka, brucha a paží. U 50 % pacientov sa objavuje ťažká ataxia chôdze a nôh spôsobená stratou zmyslu pre polohu. U 15-30% pacientov parestézia, dysfunkcia močového mechúra, ostré bolesti v bruchu a vracanie (viscerálne krízy). Najcharakteristickejšími príznakmi tabes dorsalis sú strata reflexov dolných končatín, zhoršený zmysel pre polohu a citlivosť na vibrácie, pozitívny test Romberg, bilaterálne poruchy zrenice, symptóm Argylla Robertsona (absencia zúženia zrenice pri osvetlení so zachovaním ich reakcie na akomodáciu).

Traumatické lézie miechy a jej kompresia sekundárne pri ortopedickej patológii sú diskutované v kapitole o traumatických poraneniach mozgu a miechy (pozri kapitolu 344).

Všeobecné zásady starostlivosti o pacientov s akútnou paraplégiou alebo tetraplégiou

V akútnych štádiách paraplégie je prvoradá prevencia sekundárna lézia močové cesty. Areflexia močového mechúra vzniká pri retencii moču, pacient necíti jeho plnenie, a preto je možnosť poškodenia m. detruzora z dôvodu jeho pretiahnutia. Urologické rehabilitačné opatrenia zahŕňajú drenáž močového mechúra a prevenciu infekcií močových ciest. Najlepšie sa to dosiahne intermitentnou katetrizáciou, ktorú vykonáva vyškolený personál. Alternatívnymi metódami je dlhodobá drenáž pomocou uzavretého systému, ale spojená s dosť vysokou frekvenciou infekčné komplikácie, ako aj suprapubitálna drenáž. Pacienti s akútnymi léziami, najmä tými, ktoré spôsobujú miechový šok, často vyžadujú špeciálnu kardiovaskulárnu terapiu v dôsledku paroxyzmálnej hypertenzie alebo hypotenzie a podávanie roztokov je nevyhnutné na korekciu odchýlok v objeme cirkulujúcej krvi. Potenciálna núdzová situácia zdravotné problémy u pacientov s úplnými transverzálnymi léziami chrbtice sú stresové vredy čriev a žalúdka. V takýchto situáciách je účinná terapia cimetidínom a ranitidínom.

Lézie miechy na vysokej cervikálnej úrovni spôsobujú mechanické respiračné zlyhanie rôznej závažnosti, vyžadujúce umelú ventiláciu. Pri neúplnom respiračnom zlyhaní s forsírovanou vitálnou kapacitou 10-20 ml/kg je vhodné naordinovať fyzioterapiu hrudníka a na zmiernenie atelektázy a únavy, najmä pri masívnom ložisku lokalizovanom pod úrovňou CIV, možno použiť podtlakový korzet. Pri ťažkom respiračnom zlyhaní zaisťuje tracheálna intubácia (ak sa vykonáva nestabilita chrbtice pomocou endoskopu) s následnou tracheostómiou dostupnosť priedušnice pre ventiláciu a odsávanie. Ako perspektívna nová metóda sa javí elektrická stimulácia bránicového nervu u pacientov s lokalizáciou patologického procesu na úrovni Cy alebo vyššej.

Keď sa klinický obraz stabilizuje, je potrebné dbať na psychický stav pacienta a zostavenie rehabilitačného plánu v rámci reálnych vyhliadok. Intenzívny program často prináša dobré výsledky u pacientov v mladom a strednom veku a umožňuje im vrátiť sa domov a pokračovať normálny obrazživota.

Niektoré zákroky môžu pacienti vykonávať sami s pomocou iných. Vážne problémy spojené s imobilizáciou: porušenie integrity koža nad oblasťami kompresie urologická sepsa a autonómna nestabilita vytvárajú predpoklady pre vznik pľúcnej embólie. Pacient potrebuje často meniť polohu tela, používať kožné aplikácie zmäkčovadiel a mäkkú podstielku. Lôžka špeciálnej konštrukcie uľahčujú pacientovi otáčanie tela a rovnomernejšie rozloženie telesnej hmotnosti bez prevažujúceho zaťaženia kostných výbežkov. Ak sú sakrálne segmenty miechy zachované, je možné dosiahnuť automatické vyprázdnenie močového mechúra. Pacienti močia najskôr reflexne v intervaloch medzi katetrizáciami, neskôr sa naučia močenie vyvolať pomocou tzv. rôzne techniky. Ak prítomnosť zvyškového objemu moču môže viesť k infekcii, potom je to nevyhnutné chirurgické zákroky alebo umiestnenie zavedeného katétra. Väčšina pacientov potrebuje sledovať funkciu čriev a vykonávať stolicu aspoň dvakrát týždenne, aby sa predišlo distenzii a obštrukcii čriev.

Ťažká hypertenzia a bradykinéza sa vyskytujú v reakcii na negatívne povrchové stimuly, distenziu močového mechúra alebo čreva alebo chirurgickú manipuláciu, najmä u pacientov s poškodením krčnej alebo hornej hrudnej miechy. Hypertenzia môže byť sprevádzaná silným začervenaním a hojným potením v oblastiach nad úrovňou lézie. Mechanizmus týchto autonómnych porúch nie je dostatočne jasný. V tejto súvislosti je potrebné stretnutie antihypertenzíva, najmä počas operácie, ale použitie betablokátorov sa neodporúča. U niektorých pacientov sa v dôsledku tracheálnej aspirácie vyskytuje ťažká bradykardia; tomu sa možno vyhnúť podávaním malých dávok atropínu. Vážna komplikácia v skoré obdobie predstavuje pľúcnu embóliu na pozadí imobilizácie; pozoruje sa približne u 30 % pacientov po akútnom poškodení miechy.