Gastroezofageální refluxní choroba(GERD) je chronické recidivující onemocnění způsobené spontánním, pravidelně opakovaným refluxem žaludečního a/nebo duodenálního obsahu do jícnu, což vede k poškození spodní část jícen.
Refluxní ezofagitida- zánětlivý proces v distální části jícnu, způsobený účinkem na sliznici orgánu žaludeční šťávy, žluči a také enzymů pankreatické a střevní sekrece při gastroezofageálním refluxu. Podle závažnosti a prevalence zánětu se rozlišuje pět stupňů EC, které se však rozlišují až na základě výsledků endoskopického vyšetření.
Epidemiologie. Prevalence GERD u dospělých dosahuje 50 %. V zemích západní Evropa a USA rozsáhlé epidemiologické studie ukazují, že 40–50 % lidí neustále (s různá frekvence) pálení žáhy – hlavní příznak GERD.
Mezi těmi, kteří podstoupili endoskopické vyšetření horní části zažívací trakt, v 12-16% případů je zjištěna ezofagitida různé míry expresivita. Vývoj striktury jícnu byl zaznamenán u 7-23%, krvácení - ve 2% případů erozivní-ulcerózní ezofagitidy.
U osob nad 80 let s gastrointestinálním krvácením byly eroze a vředy jícnu příčinou ve 21 % případů, u pacientů odd. intenzivní péče kteří podstoupili operaci, ~ ve 25 % případů.
Barrettův jícen se vyvíjí u 15–20 % pacientů s ezofagitidou. Adenokarcinom - u 0,5 % pacientů s Barrettovým jícnem ročně s nízkým stupněm epiteliální dysplazie, u 6 % ročně - s dysplazií vysoký stupeň.
Etiologie, patogeneze. GERD je v podstatě druh polyetiologického syndromu, může být spojen s vředovou chorobou, diabetes mellitus, chronická zácpa, vyskytuje se na pozadí ascitu a obezity, komplikuje průběh těhotenství atd.
GERD se vyvíjí v důsledku snížení funkce antirefluxní bariéry, ke kterému může dojít třemi způsoby:
a) primární pokles tlaku v dolním jícnovém svěrači;
b) zvýšení počtu epizod jeho přechodné relaxace;
c) jeho úplné nebo částečné zničení, například kýlou mezera membrána.
U zdravých lidí má dolní jícnový svěrač, tvořený hladkou svalovinou, tonický tlak 10-30 mmHg. Umění.
Přibližně 20-30x denně dochází k přechodné spontánní relaxaci jícnu, která není vždy doprovázena refluxem, zatímco u pacientů s GERD při každé relaxaci dochází k refluxu refluxu do lumen jícnu.
Výskyt GERD je dán poměrem ochranných a agresivních faktorů.
Mezi ochranná opatření patří antirefluxní funkce dolního jícnového svěrače, očista jícnu (clearance), odolnost sliznice jícnu a včasné odstranění žaludečního obsahu.
Mezi faktory agrese patří gastroezofageální reflux s refluxem kyseliny, pepsinu, žluči do jícnu, pankreatické enzymy; zvýšený intragastrický a intraabdominální tlak; kouření, alkohol; léky obsahující kofein, anticholinergika, antispasmodika; máta; tučné, smažené, kořeněná jídla; záchvatovité přejídání; peptický vřed, brániční kýla.
Nejdůležitější role Při rozvoji RE hraje roli dráždivá povaha tekutiny – refluxátu.
Existují tři hlavní mechanismy refluxu:
1) přechodný úplné uvolnění svěrač;
2) přechodné zvýšení nitrobřišního tlaku (zácpa, těhotenství, obezita, plynatost atd.);
3) spontánně se vyskytující „volný reflux“ spojený s nízkým zbytkovým tlakem svěrače.
Závažnost RE je určena:
1) trvání kontaktu refluxátu se stěnou jícnu;
2) poškozující schopnost kyselého nebo alkalického materiálu, který se do něj dostane;
3) stupeň rezistence tkání jícnu. Na samém Nedávno při diskuzi o patogenezi onemocnění se začalo častěji hovořit o významu plné funkční aktivity nohou bránice.
Výskyt hiátové kýly stoupá s věkem a po 50 letech se vyskytuje u každého druhého člověka.
Morfologické změny.
Endoskopicky se RE dělí do 5 stupňů (klasifikace Savary a Miller):
I - erytém distálního jícnu, eroze buď chybí nebo jsou jednotlivé, nesplývají;
II - eroze zabírají 20% obvodu jícnu;
III - eroze nebo vředy 50% obvodu jícnu;
IV - mnohočetné drenážní eroze, vyplňující až 100% obvodu jícnu;
V - rozvoj komplikací (vřed jícnu, striktury a fibróza jeho stěn, krátký jícen, Barrettův jícen).
Poslední možnost je mnohými považována za prekankrózu.
Častěji se musíte vypořádat s počátečními projevy ezofagitidy.
Klinický obraz. Hlavními příznaky jsou pálení žáhy, bolest na hrudi, dysfagie, odynofagie (bolestivé polykání nebo bolest při průchodu potravy jícnem) a regurgitace (objevení se obsahu jícnu nebo žaludku v ústní dutina).
Pálení žáhy může sloužit jako důkaz RE, když je víceméně konstantní a závisí na poloze těla, prudce zesiluje nebo se dokonce objevuje při předklonu a ve vodorovné poloze, zejména v noci.
Takové pálení žáhy může být kombinováno s kyselým říháním, pocitem „kolíku“ za hrudní kostí a výskytem brakické tekutiny v ústech spojené s reflexní hypersalivací v reakci na reflux.
Obsah žaludku může v noci proudit do hrtanu, což je doprovázeno výskytem drsného, štěkavého, neproduktivního kašle, pocitem bolesti v krku a chrapotem hlasu.
Spolu s pálením žáhy může RE způsobit bolest v dolní třetině hrudní kosti. Jsou způsobeny esophagospasmem, dyskinezí jícnu nebo mechanickou kompresí orgánu a oblasti kýlního otvoru v kombinaci s diafragmatickými kýlami.
Bolest v přírodě a záření může připomínat anginu pectoris a lze ji zmírnit nitráty.
Nejsou však spojeny s fyzickým a emočním stresem, zesilují se při polykání, objevují se po jídle a při náhlém ohnutí těla a také je ulevují antacida.
Dysfagie je relativně méně častým příznakem u GERD.
Jeho vzhled vyžaduje diferenciální diagnostiku s jinými onemocněními jícnu.
Plicní projevy GERD jsou možné.
V těchto případech se někteří pacienti v noci probouzejí z náhlého záchvatu kašle, který začíná současně s regurgitací žaludečního obsahu a je doprovázen pálením žáhy.
U některých pacientů se může vyvinout Chronická bronchitida, často obstrukční, recidivující, obtížně léčitelná pneumonie způsobená aspirací žaludečního obsahu (Mendelssohnův syndrom), bronchiální astma.
komplikace: striktury jícnu, krvácení z vředů jícnu. Nejvýznamnější komplikací EC je Barrettův jícen, který zahrnuje výskyt metaplastického epitelu tenkého střeva ve sliznici jícnu. Barrettův jícen je prekancerózní stav.
Rychle progredující dysfagie a úbytek hmotnosti mohou naznačovat rozvoj adenokarcinomu, ale tyto příznaky se objevují až po pozdní fáze onemocnění, proto je klinická diagnostika karcinomu jícnu obvykle opožděna.
Proto je hlavním způsobem prevence a včasné diagnózy rakoviny jícnu diagnostika a léčba Barrettova jícnu.
Diagnostika. Provádí se především pomocí instrumentálních výzkumných metod.
Zvláštní význam má denní intraesofageální monitorování pH s počítačovým zpracováním výsledků.
Rozlišuje se endoskopicky pozitivní a negativní forma GERD.
V prvním případě musí být diagnóza podrobná a musí obsahovat popis morfologické změny sliznice jícnu při endoskopii (ezofagitida, eroze apod.) a možné komplikace.
Povinné laboratorní testy: obecná analýza krev (při odchylce od normy test opakujte 1x za 10 dní), 1x: krevní skupina, Rh faktor, test stolice okultní krev, test moči, sérové železo. Povinné instrumentální studie: jednou: elektrokardiografie, dvakrát: esofagogastroduodenoscopy (před a po léčbě).
V závislosti na tom se provádějí další instrumentální a laboratorní studie průvodní onemocnění a závažnost základního onemocnění. Je třeba pamatovat na fluoroskopii žaludku s povinným zařazením vyšetření v Trendelenburgově poloze.
U pacientů s erozivní refluxní ezofagitidou je Bernsteinův test pozitivní téměř ve 100 % případů. K jeho detekci se sliznice jícnu proplachuje 0,1 M roztokem přes nazogastrický katétr rychlostí 5 ml/min. kyseliny chlorovodíkové.
Během 10-15 minut se u pacientů s pozitivním testem rozvine zřetelný pocit pálení na hrudi.
Konzultace s odborníky dle indikací.
Histologické vyšetření.Častěji je detekována atrofie epitelu a ztenčení epiteliální vrstvy, ale příležitostně mohou být spolu s atrofií detekovány oblasti hypertrofie epiteliální vrstvy.
Spolu s výraznými dystroficko-nekrotickými změnami v epitelu je zaznamenána vaskulární hyperémie.
Ve všech případech je počet papil výrazně zvýšen.
U pacientů s dlouhou anamnézou se počet papil zvyšuje přímo úměrně s trváním onemocnění.
V tloušťce epitelu a v subepiteliální vrstvě jsou detekovány ložiskové (zpravidla perivaskulární) a místy difuzní lymfoplazmocytární infiltráty s příměsí jednotlivých eozinofilů a polynukleárních neutrofilů.
Při aktivně probíhající ezofagitidě se počet neutrofilů ukazuje jako významný a některé z neutrofilů se nacházejí v tloušťce epiteliální vrstvy uvnitř buněk (leukopedéza epitelu).
Tento obraz lze pozorovat především ve spodní třetině epiteliální vrstvy.
V ojedinělých případech jsou spolu s neutrofily nalezeny interepiteliální lymfocyty a erytrocyty. Některé nové metody pro diagnostiku R.E.
Detekce patologie genu p53 a známek narušení struktury DNA Barrettových epiteliálních buněk jícnu se v budoucnu stane metodou genetický screening rozvoj adenokarcinomu jícnu.
Pomocí fluorescenční cytometrie bude možné detekovat aneuploidii buněčných populací metaplastického epitelu jícnu a také poměr diploidních a tetraploidních buněk.
Široké zavedení chromoendoskopie (relativně levná metoda) nám umožní identifikovat metaplastické a dysplastické změny v epitelu jícnu aplikací látek na sliznici, které odlišně barví zdravou a nemocnou tkáň.
Tok. GERD je chronické, často se opakující onemocnění, které trvá roky.
Při absenci udržovací léčby dochází u 80 % pacientů k relapsům onemocnění do šesti měsíců.
Spontánní zotavení z GERD je extrémně vzácné.
Léčba.Včasná diagnostika GEBR při počátečních klinických projevech, ještě bez známek ezofagitidy a erozí, umožňuje včasné zahájení léčby.
Mezi mnoha funkčními nemocemi se právě s GERD ukazuje, že „paleta“ lékařské péče je ve skutečnosti poměrně široká – od jednoduchých užitečných rad o regulaci výživy a životního stylu až po používání nejmodernějších farmakologické látky, po mnoho měsíců a dokonce let.
Dietní doporučení. Jídlo by nemělo obsahovat příliš mnoho kalorií a je třeba se vyhnout nočnímu mlsání.
Je vhodné jíst v malých porcích, mezi jídly by měly být intervaly 15-20 minut.
Po jídle byste si neměli lehnout.
Nejlepší je chodit 20-30 minut.
Poslední schůzka jídlo by mělo být alespoň 3-4 hodiny před spaním.
Ze stravy by měly být vyloučeny potraviny bohaté na tuky ( plnotučné mléko, smetana, tučné ryby, husa, kachna, vepřové maso, tučné jehněčí a hovězí maso, koláče a pečivo), káva, silný čaj, Coca-Cola, čokoláda, produkty snižující tonus dolního jícnového svěrače (máta, pepř), citrusy ovoce, rajčata, cibule česnek.
Smažená jídla mají přímý dráždivý účinek na sliznici jícnu.
Nepijte pivo, žádné sycené nápoje, šampaňské (zvyšují nitrožaludeční tlak a stimulují tvorbu kyseliny v žaludku).
Použití by mělo být omezeno máslo, margaríny.
Hlavní opatření: vyloučení přísně vodorovné polohy během spánku s nízkým čelem (a je důležité nepřidávat další polštáře, ale skutečně zvednout čelo postele o 15-20 cm).
To snižuje počet a trvání refluxních epizod, protože se zvyšuje účinná clearance jícnu v důsledku gravitace.
Je nutné sledovat tělesnou hmotnost, přestat kouřit, což snižuje tonus dolního jícnového svěrače, a zneužívání alkoholu. Vyhněte se nošení korzetů, obvazů, těsné pásy, zvyšující se intraabdominální tlak.
Je nežádoucí užívat léky, které snižují tonus dolního jícnového svěrače: spazmolytika (papaverin, no-shpa), prodloužené nitráty (nitrosorbid atd.), inhibitory vápníkových kanálů (nifedipin, verapamil atd.), theofylin a jeho analogy , anticholinergika, sedativa trankvilizéry, b-blokátory, prášky na spaní a řada dalších, dále látky poškozující sliznici jícnu, zejména při užívání nalačno (aspirin a další nesteroidní protizánětlivé léky; paracetamol a ibuprofen jsou z této skupiny méně nebezpečné).
Doporučuje se zahájit léčbu schématem „dvou možností“.
Prvním je postupné zvyšování terapie (step-up – „step up“ the ladder).
Druhým je předepisování postupně se snižující terapie (step-down – „step down“ po schodech).
Komplexní step-up terapie je hlavní metodou léčby GERD ve stadiu počátečních příznaků tohoto onemocnění, kdy nejsou žádné známky ezofagitidy, tedy s endoskopicky negativní formou onemocnění.
V tomto případě by léčba měla začít nelékovými opatřeními, „terapií na vyžádání“ (viz výše).
Navíc je celý komplex bezlékové terapie zachován pro jakoukoli formu GERD jako povinné konstantní „pozadí“.
V případech epizodického pálení žáhy (s endoskopicky negativní formou) je léčba omezena na epizodické („on demand“) dávky nevstřebatelných antacidů (Maalox, Almagel, phosphalugel atd.) v množství 1-2 dávek při pálení žáhy se objeví, což jej okamžitě zastaví.
Pokud se účinek užívání antacidů nedostaví, měli byste opět sáhnout po topalcanu nebo tabletách motilium (můžete užívat sublingvální formu motilium), případně H2 blokátoru (ranitidin - 1 tableta 150 mg nebo famotidin 1 tableta 20 nebo 40 mg ).
Při častém pálení žáhy se používá postupná terapie. Léky volby jsou antacida nebo Topalcan in obvyklé dávky 45 min-1 hodinu po jídle, obvykle 3-6krát denně a před spaním, a/nebo motilium.
Průběh léčby je 7-10 dní a je nutné kombinovat antacidum a prokinetikum.
Ve většině případů u GERD bez ezofagitidy postačuje monoterapie Topalcanem nebo Motilium po dobu 3-4 týdnů (I. stádium léčby).
V případech neúčinnosti se na další 3-4 týdny užívá kombinace dvou léků (II. stadium).
Pokud se po vysazení léků znovu objeví nějaké příznaky klinické projevy GERD je však výrazně méně výrazný než před zahájením léčby, je třeba v něm pokračovat 7-10 dní ve formě kombinace 2 léků: antacidum (nejlépe Topalcan) - prokinetikum (Motilium).
Pokud se po přerušení terapie subjektivní příznaky obnoví ve stejném rozsahu jako před zahájením terapie nebo se během léčby nedostaví plný klinický efekt, měli byste přistoupit k další fázi terapie GERD, která vyžaduje použití H2- blokátory.
V reálném životě je hlavní léčebnou metodou pro tuto kategorii pacientů s GERD terapie „on demand“, která nejčastěji využívá antacida, algináty (Topalcan) a prokinetika (Motilium).
V zahraničí existuje v souladu s Gentskými dohodami (1998) poněkud odlišné taktické schéma endoskopické léčby pacientů. negativní forma GERD.
Existují dvě možnosti léčby této formy GERD; první (tradiční) zahrnuje H2 blokátory a/nebo prokinetika, druhý zahrnuje časné podávání blokátorů protonová pumpa(omeprazol - 40 mg 2krát denně).
V současné době výskyt silnějšího analogu omeprazolu - Pariet - na farmaceutickém trhu pravděpodobně umožní omezit jej na jednu dávku 20 mg.
Důležitým detailem v léčbě pacientů s GERD pomocí alternativního režimu je skutečnost, že po kurzová léčba v případech nutnosti („na vyžádání“) nebo nedostatku účinku by měli být pacientům předepisováni pouze zástupci blokátorů protonové pumpy v nižších nebo vyšších dávkách.
Jinými slovy, v v tomto případě Zjevně je porušen princip léčby podle schématu „step down“ (s postupným přechodem na „lehčí“ léky – antacida, prokinetika, H2-blokátory).
U endoskopicky pozitivní formy GERD selekce farmakologické léky, jejich možné kombinace a taktické léčebné režimy jsou přísně upraveny v „Diagnostických standardech...“.
U refluxní ezofagitidy I a II závažnosti předepisujte perorálně po dobu 6 týdnů:
- ranitidin (Zantac a další analogy) - 150-300 mg 2krát denně nebo famotidin (gastrosidin, quamatel, ulfamid, famocid a další analogy) - 20-40 mg 2krát denně, pro každý lék užívaný ráno a večer s povinným intervalem 12 hodin;
- Maalox (Remagel a další analogy) - 15 ml 1 hodinu po jídle a před spaním, tj. 4x denně po dobu příznaků.
Po 6 týdnech je medikamentózní léčba ukončena, pokud dojde k remisi.
Pro refluxní ezofagitidu III a IV závažnosti předepište:
- omeprazol (zerocid, omez a další analogy) - 20 mg 2krát denně, ráno a večer, s povinným intervalem 12 hodin po dobu 3 týdnů (celkem po dobu 8 týdnů);
- současně se předepisuje sukralfát (Venter, Sucrat gel a další analogy) perorálně 1 g 30 minut před jídlem 3x denně po dobu 4 týdnů a cisaprid (Coordinax, Peristil) nebo domperidon (Motilium) 10 mg 4x denně 15 minut před jídlem po dobu 4 týdnů.
Po 8 týdnech přejděte na jednorázovou dávku ranitidinu 150 mg nebo famotidinu 20 mg večer a periodický příjem (při pálení žáhy, pocitu tíhy v epigastrické oblasti) Maaloxu ve formě gelu (15 ml) nebo 2 tablety.
Nejvyššího procenta vyléčení a udržení remise je dosaženo s kombinovaná léčba inhibitory protonové pumpy (Pariet 20 mg denně) a prokinetika (Motilium 40 mg denně).
U refluxní ezofagitidy V. stupně závažnosti - operace.
U bolestivého syndromu spojeného nikoli s ezofagitidou, ale se spasmem jícnu nebo kompresí herniálního vaku je indikováno použití antispasmodik a analgetik.
Papaverin, platifylin, baralgin, atropin atd. se používají v běžných dávkách.
U komplikovaných případů se provádí chirurgická léčba brániční kýla: těžká peptická ezofagitida, krvácení, uškrcené kýly s rozvojem gangrény žaludku nebo střevních kliček, nitrohrudní dilatace žaludku, striktury jícnu aj.
Hlavními typy operací jsou šití kýlní otvor a posílení jícnově-bráničního vazu, různé možnosti gastropexie, obnovení ostrého úhlu His, fundoplastika atd.
V poslední době jsou velmi účinné metody endoskopické plastické chirurgie jícnu (Nissenova metoda).
Délka hospitalizace pro stupně I-II je 8-10 dní, pro stupně III-IV - 2-4 týdny.
Pacienti s GERD podléhají dispenzární pozorování s komplexem přístrojových a laboratorních vyšetření pro každou exacerbaci.
Prevence. Primární prevence GERD zahrnuje dodržování doporučení pro zdravý obrazživota (vyloučení kouření, zvláště „zlomyslného“, nalačno, užívání silného alkoholické nápoje).
Měli byste se zdržet užívání léků, které narušují funkci jícnu a snižují ochranné vlastnosti jeho sliznice.
Sekundární prevence je zaměřena na snížení frekvence recidiv a prevenci progrese onemocnění.
Požadovaná součást sekundární prevence GERD je soulad s výše uvedenými doporučeními pro primární prevenci a nemedikamentózní léčba tohoto onemocnění.
Aby se zabránilo exacerbacím při absenci ezofagitidy nebo s mírnou ezofagitidou, zůstává důležitá včasná terapie „na vyžádání“.
Gastroezofageální refluxní choroba (zkráceně GERD) je onemocnění charakterizované zpětným tokem (refluxem) obsahu žaludku nebo duodena do jícnu.
Pokud obsah žaludku skončí v jícnu, dojde k poškození kyselinou chlorovodíkovou a pepsinem (enzym zapojený do trávení bílkovin). Pokud se ukáže, že obsah duodena je refluxant, pak je sliznice jícnu vystavena alkáliím. Tak či onak, zhoršená motilita žaludku a střev vede k rozvoji refluxní choroby.
Možné komplikace GERD. Refluxní ezofagitida, Barrettův jícen, nádory jícnu.
2/3 pacientů s GERD má klinické projevy onemocnění, ale endoskopické vyšetření(FEGDS) neodhalí záněty, eroze (povrchové defekty sliznice) a vředy v jícnu.
U třetiny pacientů odhalí endoskopie známky zánětu viditelné okem: sliznice je oteklá, zarudlá, mohou se objevit eroze a vředy. V tomto případě je stanovena diagnóza „GERD s ezofagitidou“ (ezofagitida je zánět jícnu).
U pacientů, kteří dlouhodobě trpí refluxní chorobou, často dochází k částečné náhradě jícnového epitelu epitelem, který běžně kryje stěnu tenké střevo. Tento stav sliznice se nazývá „Barrettův jícen“ a lékaři jej považují za prekancerózu.
Kromě výskytu nádorová onemocnění GERD je nebezpečný svými komplikacemi: krvácení z vředů a erozí, perforace stěny jícnu s rozvojem zánětu mediastina - mediastinitida, zhoršené polykání v důsledku jizevnaté deformace a zúžení otvoru jícnu. Bylo prokázáno, že u pacientů s gastroezofageálním refluxem se často rozvine aspirace, protože obsah žaludku se ve spánku může dostat do dutiny ústní a následně do dýchacích cest.
Vzhledem k tomu, že inervace jícnu a srdce s jeho koronárními cévami je stejná, u starších pacientů se častěji objevují záchvaty anginy pectoris a poruchy rytmu. Je prokázáno, že pacienti s GERD častěji trpí bronchiálním astmatem, angínou, zánětem středního ucha, kazem.
Gastroezofageální refluxní choroba: příznaky. Příznaky GERD,
Nejtypičtějšími obtížemi pacientů s GERD jsou pálení žáhy a reflux žaludečního nebo střevního obsahu do dutiny ústní nebo hltanu (regurgitace).
Pálení žáhy je pocit pálení za hrudní kostí a v oblasti krku, stoupá zdola nahoru. Pálení žáhy se často objevuje po jídle, které ho vyvolává: tučná, kořeněná, škrobová jídla, stejně jako sycené nápoje, alkoholické nápoje a káva. Kouření je často vyvolávající faktor. Gastroezofageální refluxní choroba se u 80 % pacientů projevuje pálením žáhy.
K rozlišení pálení žáhy, které je někdy doprovázeno bolestí na hrudi, od pálení žáhy u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, můžete použít „alkalický test“: vezměte antacidový lék nebo alkalický nápoj(voda se sodou, mléko, zásadité Borjomi). Pokud nepohodlí ustoupilo, bylo to nejspíš v důsledku refluxu žaludečního obsahu do jícnu. Pálení žáhy se může často objevit nalačno a je vyvoláno ohýbáním těla, horizontální polohou těla během spánku, zvýšeným nitrobřišním tlakem během těhotenství, nošením těsných korzetů nebo pásů a určitými druhy fyzické aktivity (když paže a břicho jsou napjaté).
Druhým nejčastějším příznakem, který je zjištěn u více než poloviny pacientů, je regurgitace, která se projevuje jako pocit hořkosti nebo kyselosti v ústech.
Kromě těchto dvou hlavních příznaků může pacienty obtěžovat říhání tekutiny, potíže s polykáním, pocit knedlíku v krku, chrapot po ránu a nevysvětlitelný kašel.
Je důležité vědět, že intenzita diskomfortu u GERD úzce nesouvisí se závažností poškození jícnu. U čtvrtiny pacientů se tak nemusí vyskytnout žádné nepříjemné pocity, a to i přesto, že endoskopické vyšetření jícnu odhalí výrazné zánětlivé změny a vředy.
Pokud má pacient zánětlivá onemocnění zažívacího traktu (gastritida, enterokolitida, GERD atd.) se objevilo zvracení s krví nebo barvou kávová sedlina nebo stolice změnila barvu na černou, může to být alarmující příznak nástupu gastrointestinálního krvácení a vyžaduje okamžité odvolání k doktorovi.
Diagnostika gastroezofageální refluxní choroby (GERD).
Většina pacientů s podezřením na GERD podstupuje zkušební léčbu léky, které snižují kyselost žaludku po dobu 5-10 dnů. Endoskopické vyšetření jícnu absolvují starší pacienti a ti, které již řadu let trápí pálení žáhy, regurgitace a další příznaky GERD nebo je bez efektu zkušební léčby. Při nálezu výrazné změny Při endoskopii se odebírá biopsie ze sliznice pro podrobnější vyšetření orgánové tkáně.
Někdy je potřeba denní monitorování pH jícnu: identifikace epizod poklesu pH nižšího než 4 nebo zvýšení o více než 7 umožňuje usuzovat na přítomnost refluxu.
GERD: léčba. Léčba refluxní ezofagitidy.
1. Změny životního stylu
Zahrnuje spánek se zvednutým čelem postele, konzumaci jídla alespoň hodinu a půl před spaním, vyhýbání se jídlům, které způsobují pálení žáhy (mastné, mouka, citrusové plody, káva, čokoláda, sycené nápoje)
2. Inhibitory protonové pumpy (blokátory) (zkráceně PPI, BPP)
Tyto léky snižují produkci kyseliny chlorovodíkové žaludečními žlázami. PPI nejsou vhodné pro okamžitou úlevu, protože jejich účinek trvá několik dní, než se rozvinou.
V současné době jsou doplňky stravy považovány za lék volby pro většinu pacientů s GERD. Tato skupina by měla být používána u pacientů s refluxní chorobou po dobu 6-8 týdnů. Všechny inhibitory protonové pumpy by se měly užívat půl hodiny před jídlem 1-2x denně.
Mezi IPP patří:
- Omeprazol (Omez) 20 mg 1-2krát denně;
- Lansoprazol (Lanzap, Acrylanz) 30 mg 1-2krát denně;
- Pantoprazol (Nolpaza) 40 mg jednou denně;
- Rabeprazol (Pariet) 20 mg jednou denně. V případě potřeby je možné kontinuální podávání v poloviční dávce.
- Esomeprazol (Nexium) 20-40 mg jednou denně. Polkněte bez žvýkání a zapijte vodou.
3. Antacida
Léky této skupiny rychle neutralizují kyselinu chlorovodíkovou, takže je lze použít k odstranění pálení žáhy v době jejího výskytu. Antacida mohou být předepsána pro GERD jako jediný lék v případech, kdy nejsou žádné eroze a vředy, nebo se antacida používají zpočátku ve spojení s blokátory protonové pumpy, protože ty nezačnou okamžitě působit.
Z léků v této skupině, které jsou dostupné bez lékařského předpisu, se nejlépe osvědčily následující:
— Hydroxid hlinitý a hořečnatý ve formě gelů:
- Maalox - 1-2 tablety 3-4x denně a před spaním, užívejte 1-2 hodiny po jídle, důkladně rozžvýkejte nebo rozpusťte.
- Almagel 1-3 dávkovací lžíce 3-4x denně. Užívejte půl hodiny před jídlem.
- Phosphalugel 1-2 sáčky (lze naředit 100 ml vody) 2-3x denně bezprostředně po jídle a na noc.
— Cucací tablety: simaldrat (Gelusil, Gelusil lak) 1 tableta (500 mg) 3-6x denně hodinu po jídle nebo situačně při pálení žáhy, 1 tableta.
4. Přípravky kyseliny alginové
mají rychlý účinek (pálení žáhy ustane po 3-4 minutách), a proto lze použít jako „sanitku“ při prvních příznacích refluxní choroby. Tohoto výsledku je dosaženo díky schopnosti alginátů interagovat s kyselinou chlorovodíkovou a přeměnit ji na pěnu s pH blízkým neutrálnímu. Tato pěna pokrývá vnější stranu bolusu potravy, takže při refluxu končí v jícnu, kde také neutralizuje kyselinu chlorovodíkovou.
Pokud pacient s GERD nemá podle endoskopického vyšetření eroze nebo vředy v jícnu, lze jako jedinou léčbu refluxní choroby použít algináty. V tomto případě by průběh léčby neměl přesáhnout 6 týdnů.
Mezi algináty patří:
- Gaviscon 2-4 tablety. po jídle a před spaním důkladně žvýkejte;
- Gaviscon forte – 5-10 ml po každém jídle a před spaním (max denní dávka 40 ml).
5. Blokátory H2-histaminového receptoru III generace
Tato skupina léků také snižuje tvorbu kyseliny chlorovodíkové, ale její účinnost je nižší než u inhibitorů protonové pumpy. Z tohoto důvodu jsou H2 blokátory „rezervní skupinou“ v léčbě GERD. Průběh léčby je 6-8 (až 12) týdnů.
V současnosti se k léčbě GERD používá:
- Famotidin 20-40 mg 2krát denně.
6. Prokinetika
Vzhledem k tomu, že GERD vzniká v důsledku poruchy motility gastrointestinálního traktu, v případech, kdy je evakuace potravy ze žaludku pomalá, se používají léky, které urychlují průchod potravy ze žaludku do dvanáctníku. Léky z této skupiny jsou účinné i u pacientů, kteří mají reflux duodenálního obsahu do žaludku a následně do jícnu.
Mezi léky v této skupině patří:
- Metoklopramid (Cerucal, Reglan) 5-10 mg 3krát denně 30 minut před jídlem;
- Domperidon (Motilium, Motilak) 10 mg 3-4krát denně 15-30 minut před jídlem.
Na konci 6-8týdenní léčebné kúry ti pacienti, kteří neměli eroze a vředy na sliznici jícnu, přecházejí na situační užívání blokátorů protonové pumpy (lepší), případně antacida či algináty. Pacienti s erozivními a ulcerózní formy Inhibitory protonové pumpy GERD jsou předepisovány pro nepřetržité užívání a jsou zvoleny minimální účinné dávky.
GERD a Helicobacter pylori
Helicobacter nezpůsobuje refluxní chorobu, ale pacienti, kterým je předepsána dlouhodobá udržovací léčba léky neutralizujícími kyselé pH žaludeční šťávy nebo potlačujícími tvorbu kyseliny chlorovodíkové v žaludku (blokátory protonové pumpy, blokátory H2-histaminu, antacida a algináty ) mají vysoké riziko rozšíření Helicobacter na celou sliznici žaludku a dvanáctníku s rozvojem komplikací v podobě peptických vředů a nádorových novotvarů trávicího traktu. Proto ti pacienti s GERD, kteří plánují pokračovat v léčbě po dokončení standardní 6-8týdenní kúry, musí být testováni k identifikaci Helicobacter pylori. Pokud je jím pacient infikován, musí být provedena 10-14denní léčba infekce Helicobacter pylori.
Těhotenství a GERD.
Podle statistik až 80 % těhotných žen pociťuje pálení žáhy a další příznaky GERD.
K léčbě takových pacientů lze použít neabsorbovatelná antacida: Almagel, Phospholugel, Maalox. Pokud je tato léčba nedostatečně účinná, lze použít prokinetika.
Gastroezofageální reflux– komplex příznaků charakterizující pohyb obsahu žaludku v opačném směru (do jícnu). V některých případech tomu tak může být normální výskyt, v jiných - vyvolat vážné patologie.
Gastroezofageální reflux – příčiny
Za variantu normy se považuje reflux obsahu žaludku, který se vyskytuje v ojedinělých případech bezprostředně po požití potravy, nezpůsobuje člověku nepohodlí a nezpůsobuje další poruchy. Pokud se to děje často, včetně nočních, a je to doprovázeno zjevnými příznaky, mluvíme o odchylce vedoucí k rozvoji gastroezofageální refluxní choroby.
Při zvažování příčin gastroezofageálního refluxu je nutné pochopit mechanismus refluxu obsahu nesprávným směrem. Velkou roli v prevenci tohoto jevu hraje dolní jícnový svěrač – sval, který zůstává téměř po celou dobu uzavřený a otevírá se ve dvou případech – při přesunu bolusu potravy do žaludku a při požití vzduchu ven.
Spontánní relaxace dolního jícnového svěrače může být spojena jak s jeho funkčními poruchami, tak s poklesem svalového tonu. Ten je velmi často vyvolán následujícími faktory:
- pití nápojů s kofeinem;
- konzumace teplých jídel a nápojů;
- užívání některých léků (antispasmodika, analgetika, nitráty atd.);
- kouření;
- konzumace alkoholu;
- intenzivní fyzická aktivita;
- změny hormonálních hladin.
Předpokladem zpětného refluxu je navíc někdy zvýšený nitrobřišní tlak, pozorovaný při nadměrné tělesné hmotnosti, ascitu, zácpě a plynatosti. Intragastrický tlak je vyvolán konzumací sycených nápojů, smažených jídel, pálivé koření. Podmínky pro reflux existují také v případech hiátové kýly, peptického vředu a bronchiálního astmatu.
V patologii gastroezofageálního refluxu záleží nejen na refluxu samotném, ale také na schopnosti jícnu osvobodit se od přicházející dráždivé látky. Normálně, když vstoupí kyselý žaludeční obsah, pH se rychle obnoví a vrátí se zpět do žaludku prostřednictvím zvýšené peristaltiky jícnu a sekrece slin (tato schopnost se nazývá clearance jícnu).
Gastroezofageální reflux - příznaky
V typickém klinickém obrazu určují následující příznaky gastroezofageálního refluxu:
- říhání;
- pocit knedlíku v krku;
- nepohodlí při polykání jídla;
- zvracení;
- nevolnost;
- bolest na hrudi připomínající záchvat anginy pectoris.
V mnoha případech, zejména při „vysokém“ refluxu, je zaznamenána řada takzvaných extraezofageálních příznaků:
- kašel;
- dušnost;
- zánět sliznice hrtanu, nosohltanu, průdušek;
- chrapot hlasu;
- kaz,.
Patologické projevy se zesilují v noci, po jídle a při fyzické aktivitě. V přítomnosti charakteristické příznaky gastroezofageální refluxní choroba se může vyskytovat v jedné ze dvou forem:
- se zánětlivými změnami ve stěnách jícnu, zjištěno endoskopická metoda(s ezofagitidou);
- bez zánětu jícnu, zjištěného endoskopem (bez ezofagitidy).
Gastroezofageální reflux bez ezofagitidy
V tomto případě se gastroezofageální refluxní choroba nazývá neerozivní. V tomto případě je slizniční tkáň jícnu chráněna před vstupem do orgánu obsahu, který pro něj není charakteristický, tzn. vůle je normální. Kromě toho normální mikrocirkulace v cévách a lymfatické kapiláry. Epizody refluxu s projevy se neopakují příliš často, ale může se jednat o předchozí fázi erozivního procesu.
Gastroezofageální reflux s ezofagitidou
Pokud je gastroezofageální reflux spojen s vysokou mírou úniku žaludečního obsahu, riziko se zvyšuje patologické změny sliznice jícnového traktu. Tomu napomáhá i zvýšená agresivita refluxu spojená s jinými nemocemi (např zvýšená kyselost přítomnost žlučových kyselin). Klinický obraz tvoří především gastrointestinální projevy. V tomto případě je gastroezofageální reflux často doprovázen kašlem - suchým, často se vyskytujícím během dne, zesilující se změnami polohy těla.
Gastroezofageální reflux – stupně
Patologický gastroezofageální reflux je důsledkem oslabení obranné mechanismy jícen a agresivita poškozujících faktorů. V závislosti na rozsahu poškození je patologie klasifikována do stupňů. Zde je jedna z používaných klasifikací:
- Stupeň 0 – žádné klinické projevy:
- I stupeň – přítomnost jednotlivých ložisek eroze na pozadí hyperemické tkáně, které nezabírají více než 10% distálního jícnu;
- II stupeň - existují splývající oblasti eroze, které tvoří až 50 % povrchu distálního úseku;
- III stupeň – mnohočetná ulcerózní léze zabírající celý povrch distálního úseku;
- IV stupeň – rozvoj komplikací: hluboké vředy, zúžení jícnu, Barrettův jícen atd.
Gastroezofageální reflux - diagnostika
Předběžná diagnóza je často stanovena na základě stížností a anamnézy. Chcete-li zjistit, do jaké formy patří gastroezofageální reflux, vizuální diagnostika Má to vedoucí hodnota. Ezofagogastroduodenoskopie poskytuje široký obraz léze a souvisejících abnormalit. V případě potřeby se provádí biopsie. Kromě toho mohou být vyžadovány následující metody:
- Rentgenová diagnostika s baryem;
- denní monitorování pH jícnu;
- esofagotonokymografie;
- bilimetrika;
- scintigrafie.
Jak léčit gastroezofageální reflux?
Diagnostikovaná léčba patologického gastroezofageálního refluxu by měla být komplexní a měla by hrát prioritní roli medikamentózní terapie. Je důležité dodržovat dietu a dodržovat následující doporučení:
- ztráta váhy;
- Omezení zvedání břemen (ne více než 10 kg);
- zamezení ohýbání a napínání lisu;
- vyhýbat se omezujícímu oblečení;
- spaní na vysokém polštáři;
- odmítání špatných návyků.
Gastroezofageální reflux - léčba, léky
Aby se předešlo komplikacím, musí být gastroezofageální reflux s ezofagitidou léčen léky. V závislosti na závažnosti patologie jsou předepsány léky patřící do následujících skupin:
- – (Phosphalugel, Maalox);
- algináty (Gaviscon);
- prokinetika (Motilium);
- inhibitory protonové pumpy (Omez, Lanzoptol);
- blokátory histaminových H2 receptorů (Ranisan, Famotidine).
Některé z těchto léků se užívají příležitostně ke zmírnění příznaků, zatímco jiné vyžadují léčbu, dokud příznaky nejsou trvale odstraněny. U refluxu bez ezofagitidy je indikováno pouze použití antacidů a alginátů. Na těžkých stupňů nemoc může vyžadovat chirurgický zákrok(např. fundoplikace Nissen).
Gastroezofageální reflux - léčba lidovými léky
Ve stadiu remise, kdy gastroezofageální reflux nemá výrazné projevy, je přípustné použít netradiční metody v pro preventivní účely. U pacientů s diagnostikovaným gastroezofageálním refluxem, tradiční léčba nabízí především použití fytoterapeutických prostředků s obalujícím a protizánětlivým účinkem. Zde je jeden z receptů.
Bylinná infuze
Gastroezofageální reflux neboli gastroezofageální reflux je onemocnění, které je doprovázeno zpětným tokem kyselého žaludečního obsahu do jícnu. GERD (zkrácený název) je jedním z nejčastějších onemocnění jícnu a gastrointestinálního traktu vůbec. věkové kategorie. Včasná diagnostika eliminuje vývoj komplikací a výrazně usnadňuje taktiku léčby.
Obecné informace o nemoci
Abychom porozuměli nemoci a jejímu původu, je potřeba trochu zabrousit do anatomie horní části gastrointestinálního traktu. Proces trávení v lidském těle začíná v dutině ústní. Částečně strávená potrava je pak poslána dolů hltanem do jícnu.
Z posledně jmenovaného musí potravinářské výrobky vstoupit do žaludku. Aby k tomu došlo, je nutné otevřít dolní jícnový svěrač (LES), který se nachází na přechodu jícnu do žaludku. Tato formace je představována svalovým prstencem, který se uvolňuje a umožňuje potravě vstoupit do žaludku a poté se stahuje (stahuje), aby se zabránilo regurgitaci (zpětnému toku) žaludečního obsahu.
Stojí za zmínku, že prostředí v posledních dvou orgánech je odlišné: v jícnu je zásadité a v žaludku je kyselé. Při gastroezofageálním refluxu se kyselá žaludeční šťáva refluxuje do jícnu, což poškozuje sliznici orgánu, čímž vyvolává zánětlivý proces (ezofagitida) a tvorbu erozí.
Při dlouhodobém vystavení kyselému dráždidlu se vyvinou závažnější komplikace:
- jícnový vřed,
- zúžení (zúžení) orgánu,
- krvácející,
- Barrettův jícen,
- adenokarcinom
S rozvojem Barrettova jícnu je normální epitel nahrazen zcela jiným, pro orgán nevhodným. Tento stav je prekancerózní a zvyšuje riziko rozvoje adenokarcinomu 10krát.
Po sobě jdoucí fáze vývoje GERD
Důvody rozvoje
V procesu vzniku onemocnění hrají roli 2 hlavní mechanismy.
| Mechanismus | Popis |
| Snížený bazální tonus LES | Normálně je bazální tlak ve svěrači od 10 do 30 mm Hg. Když se tento indikátor sníží, LES zeslábne a ztratí schopnost adekvátní kontrakce, která slouží jako antirefluxní ochrana. Membrána hraje významnou roli při udržování normálního tonusu svěrače, protože její struktura má otvor, kterým jícen vstupuje do břišní dutina. Pokud bránice přestane přiměřeně stlačovat jícen zvenčí v oblasti LES, pak její tón přirozeně klesá. K takovým změnám dochází za následujících podmínek:
|
| Zvýšený intraabdominální tlak | Zvýšení břišního tlaku na LES vede k tomu, že svěrač nezvládá zvýšenou zátěž, v důsledku čehož se částečně otevírá a dochází k refluxu. K tomu dochází z následujících důvodů:
|
Příznaky a rysy průběhu onemocnění u dětí a dospělých
Reflux kyselého obsahu žaludku vyvolává rozvoj řady příznaků. Nejběžnější z nich:
- Pálení žáhy. Je to nejvíc charakteristický projev GERD. Vzniká v důsledku podráždění kyselým obsahem sliznice orgánu. Pálení žáhy pacient vnímá jako pálení nebo horkost za hrudní kostí a v její spodní části. Objeví se tento příznak po jídle pikantní, tučné, smažené jídlo, čokoláda, káva, alkoholické a sycené nápoje. Výskyt pálení žáhy podporuje horizontální poloha pacienta, fyzická aktivita a zvedání těžkých předmětů.
- Říhání kyselé. Vzniká v důsledku vstupu žaludečního obsahu do dutiny ústní. Podobně jako pálení žáhy se po požití výše uvedených potravin objevuje říhání.
- Dysfagie. Je považována za známku již pokročilého GERD se současnou erozivní-ulcerózní ezofagitidou nebo strikturou jícnu. Pacienti ji pociťují jako pocit boule za hrudní kostí nebo potíže s průchodem potravy při jejím požívání. U této nemoci se to projevuje při příjmu tekuté potravy.
- Bolest při polykání.Často se vyskytuje na pozadí dysfagie a je důsledkem spastických kontrakcí svalů orgánu. Bolest je lokalizována za hrudní kostí nebo v mezilopatkové oblasti. Jestliže máte peptický vřed nebo ezofagitidu
- Regurgitace.Častěji se vyskytuje u kongestivní ezofagitidy a projevuje se pasivním vstupem malého množství obsahu žaludku a jícnu do dutiny ústní.
U dětí v prvním měsíci života je hlavním příznakem regurgitace. Jeho množství není hojné, ale vyskytuje se často. Kvůli ztrátě užitečné látky dítě ztrácí tělesnou hmotnost, což může vést k podvýživě 1.–2. stupně.
Zvláštností průběhu GERD je, že i s rozvojem ezofagitidy může být onemocnění zcela asymptomatické. Kromě toho může kyselý obsah vniknout a způsobit poškození nejen v jícnu, ale také v dutině ústní, hltanu, hrtanu, průduškách a plicích. V takových případech se u pacientů často objevují stížnosti, které jsou absolutně netypické pro léze gastrointestinálního traktu:
- Chronický kašel.
- Útoky udušení.
- Chrapot, nosní hlas.
- Poškození zubní skloviny.
- Bolest ucha.
- Nosní kongesce.
- Bolest v srdci, přerušení funkce orgánů
- Recidivující zápal plic.
Klasifikace a stadia onemocnění
Existuje mnoho klasifikací, které vám umožňují systematizovat onemocnění podle určitých kritérií. Nejprve se GERD obvykle dělí na:
- Gastroezofageální reflux bez endoskopického obrazu ezofagitidy (endoskopická negativní GERD).
- Gastroezofageální reflux doprovázený endoskopickými známkami ezofagitidy (endoskopicky pozitivní GERD).
Druhá forma se dále dělí na stupně, které odrážejí stadium onemocnění. Podle klasifikace v Los Angeles existují 4 stupně endoskopických změn:
Diagnostické metody
Aby bylo možné potvrdit skutečnost pacienta a předepsat racionální terapie musí projít doplňková vyšetření. Nejinformativnější jsou následující metody výzkum:
- Ezofagoskopie.
- 24hodinová intraezofageální pH-metrie.
- Provokativní testy.
- Ezofagomonometrie.
Ezofagoskopie
Vyšetření umožňuje identifikovat a posoudit stupeň rozvoje refluxní ezofagitidy, možné komplikace, vyloučit přítomnost nádoru jícnu.
Při refluxní ezofagitidě jsou zaznamenány následující změny ve vnitřní stěně orgánu:
- Zarudnutí a otok sliznice.
- Přítomnost submukózního krvácení a povrchových erozí.
- Zvýšená zranitelnost sliznice a snadné krvácení při dotyku sondou.
Rozsah poškození jícnu, který byl zmíněn výše, je určen prevalencí patologického procesu.
Diagnóza musí být potvrzena provedením biopsie. Často nastává situace, kdy má pacient závažné příznaky onemocnění, ale na endoskopickém obrázku nejsou žádné známky patologie.
24hodinová intraezofageální pH-metrie
Studie se provádí pomocí speciální elektrody, která měří pH prostředí. Zařízení se spustí pomocí sondy a upevní 5 cm nad LES. Normální úroveň pH v jícnu je 7,0-8. 0. V okamžiku refluxu kyselého obsahu žaludku se tento indikátor snižuje a stává se méně než 4,0.
Tato technika umožňuje posoudit frekvenci, trvání a denní dynamiku refluxu do 24 hodin. Za tímto účelem jsou určeny následující ukazatele:
- Celková doba, po kterou pH klesne pod 4,0 v horizontální a vertikální poloze pacienta.
- Počet refluxů za den.
- Počet návalů žaludeční šťávy trvajících déle než 5 minut.
- Doba trvání nejdelšího refluxu
- Hodnota „indexu příznaků“ je poměr počtu příznaků GERD (například pálení žáhy), který se shoduje s poklesem pH pod 4,0 k celkovému počtu projevů onemocnění vzniklých při vyšetření.
Provokativní testy
Jednou z možností měření pH je použití provokativních testů. Pomáhají identifikovat poruchy ve fungování jícnu a LES, protože pomocí výše uvedených metod není vždy možné vidět spontánní výskyt příznaků patologie.
Nejčastěji používaným testem je test kyselinou. Za tímto účelem je na pacientovi instalována pH elektroda, stejně jako v předchozí metodě. Pomocí katétru je do žaludku injikována zředěná kyselina chlorovodíková, po které je pozorována změna pH jícnu. Při vyšetření lékař vyzve pacienta, aby zhluboka dýchal a kašlal.
Vyšetření se provádí v poloze na zádech, na pravém i levém boku, se zakloněnou hlavou. U pacientů s GERD dochází ke snížení pH pod 4,0 a ke vzniku příznaků onemocnění.
Ezofagomonometrie
Tato metoda se používá k měření tlaku LES a kontraktility jícnových svalů. Pokud tonus svěrače klesne pod 10 mm Hg, lze předpokládat refluxní ezofagitidu. Tato studie neodráží stupeň poškození sliznice nebo přítomnost komplikací GERD u pacienta. V tomto ohledu se doporučuje ezofagomonometrie v kombinaci s předchozími vyšetřeními.
Léčba
Určení léčebné metody závisí na individuálních charakteristikách průběhu patologie, jejích příčinách, přítomnosti komplikací a doprovodných onemocnění. Léčba musí být komplexní, zahrnuje nejen užívání léků, ale i úpravu stravy a životního stylu obecně.
Nemedikamentózní léčba je zaměřena na snížení frekvence a trvání záchvatů gastroezofageálního refluxu. Za tímto účelem se používají následující opatření:
- Přestaňte kouřit a pít alkohol.
- Úplné odmítnutí nosit těsné pásy a pásy.
- Omezení nadměrné zátěže břišních svalů a cvičení s předklonem trupu.
- Pokud je to možné, odmítněte léky které přispívají k rozvoji refluxu.
Dieta hraje v procesu léčby velkou roli. Pokud máte GERD, měli byste se vyhnout nebo výrazně omezit konzumaci potravin, které pomáhají uvolnit LES a refluxní obsah žaludku do jícnu: kořeněná a tučná jídla, káva, pomeranč a rajčatový džus, sycené nápoje, čokoláda, cibule, koření, příliš teplé nebo studené jídlo.
Aby nedošlo k přeplnění žaludku a zvýšenému tlaku v něm, doporučuje se zlomková jídla malé porce a vyhýbání se jídlu alespoň 3 hodiny před spaním.
Léčba drogami
Léková terapie je předepsána k dosažení 3 hlavních cílů:
- Rychlá úleva od příznaků onemocnění.
- Hojivé poškození sliznice.
- Prevence relapsů a komplikací
K tomuto účelu se používají následující skupiny léků:
- Antisekreční činidla.
- Antacida.
- Prokinetika.
Antisekreční léky
Většina vysoká účinnost ukázaly v praxi léky ze skupiny inhibitorů protonové pumpy.
Za normálních podmínek vyžaduje tvorba kyseliny v žaludku kyselé vodíkové ionty, které vstupují do lumen orgánu speciálními kanály umístěnými v buňkách žaludku.
Léky tyto struktury deaktivují a syntéza kyselin se snižuje, což pomáhá snižovat kyselost. V důsledku toho při dalším refluxu není dráždidlo tak agresivní jako dříve a jeho škodlivé účinky budou minimalizovány.
Za nejmodernější a nejčastěji používané léky z této skupiny jsou považovány:
- Lansporazol.
- Rabeprazol.
- omeprazol.
- Paries.
Ten je považován za zlatý standard v léčbě GERD. Účinně zmírňuje příznaky onemocnění a podporuje hojení erozí jícnu.
Délka léčby a dávkování léků se liší v závislosti na stupni onemocnění a věku pacienta. V průměru trvá léčba 4 až 8 týdnů, poté pacient přechází na udržovací léčbu.
Antacida
- Almagel.
- Maalox.
- Rennie.
- Gastrální
Je třeba poznamenat, že tyto léky hrají podpůrnou roli v léčbě GERD. Umožňují dočasně odstranit příznaky onemocnění, ale léky jsou absolutně nevhodné pro hojení defektů sliznice a úplné uzdravení.
Prokinetika
Musí být používán ve spojení s antisekrečními látkami. Léky z této skupiny zvyšují tonus LES, urychlují kontrakce žaludku a střev, čímž podporují rychlé vyprazdňování orgánů a snižují nitrožaludeční tlak.
Použití těchto léků je indikováno u pacientů s mnohočetnými erozemi jícnu, peptickým vředem nebo strikturou orgánu, u pacientů se současnou peptickou vředovou chorobou.
Nejčastěji používanými prostředky jsou
- Motilium.
- metoklopramid.
- Ganaton.
Chirurgická operace
Hlavním cílem antirefluxní operace je obnovení normální funkce LES. K tomuto účelu se používá Nissenova metoda kompletní fundoplikace. Při operaci je fundus žaludku ovinut kolem koncových úseků jícnu a tato část orgánu je fixována v dutině břišní.
Tato operace je spolehlivou metodou léčby pacientů s GERD, jejíž účinnost zůstává po dobu 10 let u 80–90 % pacientů.
U pacientů s krátkým jícnem v důsledku rozvoje Barrettova jícnu, striktury orgánu nebo velké hiátové kýly se používá Collisova gastroplastika. Operace umožňuje prodloužit postižený orgán.
Lidové léky
Použití metody je přípustné pouze v případě, že je jednou ze složek komplexní léčba a byl vyčištěn lékařem.
Nejúčinnějším receptem je odvar z lněného semínka, který zvyšuje stabilitu sliznice jícnu. Pro jeho přípravu zalijte 0,5 litru vroucí vody a 2 polévkové lžíce. l. surovin a výslednou kompozici nechte vařit 8 hodin. Odvar by se měl užívat před jídlem, půl sklenice 3-4krát denně a další část na noc. Průběh léčby je 5-6 týdnů.
Předpovědi
Při včasném záchytu onemocnění, zahájení terapie a dodržování výživových a životosprávních doporučení je prognóza pro pacienta příznivá. V případě déletrvajícího, často recidivujícího průběhu s pravidelnými refluxy, rozvojem komplikací a tvorbou Barrettova jícnu se prognóza výrazně zhoršuje.
Synonyma: gastroezofageální reflux, gastroezofageální reflux (GPR). Nesprávná jména: jícnový reflux, gastroezofageální reflux, gastroezofageální reflux. Někdy se na základě anglicky mluvících tradic nazývá gastroezofageální reflux gastroezofageální refluxní choroba(GERD).
Gastroezofageální reflux u zdravých lidí
Gastroezofageální reflux je fyziologický, pokud se rozvíjí hlavně po jídle, není provázen diskomfortem, je-li délka refluxu a jeho frekvence během dne a zejména v noci malá.Normálně, aby se zabránilo poškození sliznice jícnu žaludečním obsahem, jsou aktivovány následující mechanismy: bariérová funkce gastroezofageální junkce a dolní jícnový svěrač, odpor výstelky jícnu, jícnová clearance (samočištění jícnu od částeček potravy, tekutiny a refluxátu).
Poruchy koordinace těchto mechanismů, přítomnost častých a/nebo prodloužených epizod gastroezofageálního refluxu, zejména v noci, a výskyt poškození sliznice jícnu vedou k rozvoji gastroezofageální refluxní choroby.
Obr. 1. pH-gram jícnu zdravý člověk s fyziologickým gastroezofageálním refluxem
Na Obr. Obrázek 1 ukazuje graf kyselosti v jícnu zdravého člověka, získaný pomocí intragastrické pH-metrie (Rapoport S.I.). Na grafu jsou dobře patrné gastroezofageální refluxy – prudké zvýšení kyselosti na 2-3 pH (vrcholky na grafu směrem dolů), které jsou v tomto případě fyziologické.
Kyselý, podkyselý a zásaditý reflux
Výsledkem většiny gastroezofageálních refluxů, fyziologických i patologických, je reflux kyselého žaludečního obsahu do jícnu. Takové refluxy jsou kyselý. Vstup do jícnu v důsledku duodenogastrických a duodenogastroezofageálních refluxů alkalického obsahu duodena, včetně žlučových kyselin a lysolecitinu, může zvýšit pH v jícnu nad 7. Takové refluxy se nazývají alkalické. Tyto refluxy sice pacienty méně znepokojují, ale představují větší zdravotní riziko. Je-li doba, po kterou byl jícen zaznamenán kyselé prostředí, přesáhl 4,5 % celkové doby studie, tedy více než hodinu denně, byl učiněn závěr o přítomnosti patologického kyselého gastroezofageálního refluxu.V roce 2002 byla v Portu (Portugalsko) přijata klasifikace, podle které byly refluxy zjištěné měřením impedance pH jícnu rozděleny na kyselé refluxy (pH< 4), сверхрефлюксы (кислые рефлюксы, возникшие в период осуществления пищеводного клиренса, когда рН в пищеводе еще сохраняется ниже 4), слабокислые - когда уровень рН в пищеводе во время эпизода рефлюкса не опускается ниже 4 (4 < рН < 7) и слабощелочные (рН >7) (Kaibysheva V.O., Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Ivashkin V.T.).
Klasifikace refluxu podle úrovně kyselosti*)
Ne všichni výzkumníci považují za legitimní používat spodní hranici pro slabě kyselé refluxy při pH 7. Zerbib F. et al. Jako hranici mezi slabě kyselým a slabě alkalickým refluxem se doporučuje považovat pH 6,5 (Valitová E.R., Bor S.).
Rýže. 2. Impedance-pH-metrie jícnu. Jsou znázorněny 4 typy refluxu: (A) slabě kyselý reflux, (B) kyselý reflux, (C) slabě alkalický reflux a (D) superreflux ( Yu Kyung Cho)
Na Obr. Obrázek 3 ukazuje denní pH gram dítěte s patologickým refluxem kyseliny ():
Rýže. 3. Denní pH-gram jícnu dítěte s patologickým kyselým refluxem
Zvýšení pH v jícnu nad 7,5 více než 27krát denně bylo považováno za patologický alkalický gastroezofageální reflux. Na Obr. 4 ukazuje denní pH-gram dítěte s alkalickým refluxem (Gnusaev S.F., Ivanova I.I., Apenchenko Yu.S.):
Rýže. 4. Denní pH-gram jícnu dítěte s alkalickým refluxem
Gastroezofageální reflux u dětí
V prvních třech měsících života dítěte je gastroezofageální reflux typický a fyziologický. Malé děti mají anatomické a fyziologické vlastnosti, které je předurčují k jeho vývoji. Jedná se o nedostatečné rozvinutí distálního jícnu, nízkou kyselost žaludeční šťávy, nevýznamný objem a kulovitý tvar žaludku a jeho opožděné vyprazdňování.Patologický gastroezofageální reflux u malých dětí je charakterizován častou regurgitací a zvracením, doprovázeným nedostatečným přírůstkem tělesné hmotnosti, anémií a celkový stav. Kritériem pro patologii gastroezofageálního refluxu u kojenců je výskyt refluxu třikrát během 5 minut, nebo pokud je podle denní pH-metrie doba acidifikace jícnu menší než 4,0 a je více než 8 % z celkového studijní čas.
Patologický gastroezofageální reflux je častější u předčasně narozených dětí a u novorozenců s mozkovou patologií. Příčinou patologického gastroezofageálního refluxu mohou být poruchy regulace činnosti jícnu na straně autonomního nervový systém, vzniklé nejčastěji působením poškozujících faktorů hypoxicko-traumatického původu při nepříznivém těhotenství a porodu. Plicní aspirace způsobená gastroezofageálním refluxem může být příčinou náhlé smrti u malých dětí, která je založena na centrální apnoe nebo reflexním bronchospasmu (Gnusaev S.F., Ivanova I.I., Apenchenko Yu.S.).
Studium gastroezofageálního refluxu
Nejznámějším projevem gastroezofageálního refluxu je pálení žáhy - pálení za hrudní kostí, které je důsledkem expozice agresivním složkám žaludeční šťávy (kyselina chlorovodíková, pepsin) a vstupu do duodena do žaludku v důsledku duodenogastrického refluxu žluči. kyseliny, lysolecitin, pankreatické enzymy. GER se často vyskytují v noci, během spánku. K určení stupně patologie refluxu, k identifikaci kvantitativních charakteristik úrovně dopadu refluxátu na sliznici jícnu jsou nutná speciální vyšetření. V první fázi se obvykle provádí 24hodinové monitorování pH jícnu, během kterého je stanovena doba, po kterou je sliznice jícnu vystavena působení kyseliny chlorovodíkové a účinnost čištění (vyčištění) jícnu od hodnotí se kyselý reflux.
Refluxní onemocnění jsou často způsobena neefektivní funkcí dolního jícnového svěrače. K posouzení jeho obturátorské schopnosti a identifikaci defektů peristaltiky jícnu je nezbytná manometrie jícnu.
Příčinou onemocnění jícnu může být nejen kyselý reflux poškozující faktory pro jeho sliznici žlučových kyselin lysolecitin atd. Ke studiu tohoto typu refluxu se používá impedanční pH-metrie jícnu.
Antirefluxní režim
Vzhledem k tomu, že gastroezofageální reflux často způsobuje onemocnění jícnu a dalších orgánů, jedním ze způsobů léčby takových onemocnění je úprava životního stylu zaměřená na omezení gastroezofageálního refluxu. Antirefluxní režim zahrnuje:- pokud máte nadměrnou tělesnou hmotnost, snižte ji
- přestat kouřit
- absence fyzická aktivita zahrnující ohýbání, břišní švihy, zvedání závaží a další cvičení, která zvyšují nitrobřišní tlak
- vyloučení nebo omezení konzumace potravin s kyselinostimulačním účinkem, zejména citrusových plodů, čokolády, pečiva, čerstvého bílého pečiva, tmavého chleba, vývarů, koření, hub, smažených a tučná jídla, ředkvičky, ředkvičky
- vyhýbání se syceným nápojům, kávě, silný čaj, studené a teplé jídlo, přejídání
- spaní na posteli s hlavou zvednutou o 15 cm
- spát nejdříve dvě hodiny po jídle
- omezení příjmu léků, které zvyšují gastroezofageální reflux.
