inzulin - Jedná se o lék, který snižuje koncentraci cukru v krvi a dávkuje se v jednotkách inzulínu (IU). K dispozici v 5 ml lahvičkách, 1 ml inzulínu obsahuje 40 IU, 80 IU nebo 100 IU – pozorně si prohlédněte štítek lahvičky.

Inzulin se podává speciální jednorázovou inzulínovou stříkačkou o objemu 1 ml.

Na jedné straně stupnice na válci jsou dělení pro ml, na druhé straně dělení pro UI a použijte je k nastavení léku po předchozím posouzení stupnice dělení. Inzulin se podává subkutánně, intravenózně.

Cílová: terapeutické - snižují hladinu glukózy v krvi.

Indikace:

diabetes mellitus 1. typu;

hyperglykemické kóma.

Kontraindikace:

1. hypoglykemické kóma;

2. alergická reakce.

Zařízení:

Sterilní: tác s gázovými tampony nebo vatovými tampony, inzulínová stříkačka s jehlou, druhá jehla (pokud lze jehlu na stříkačce vyměnit), 70% alkohol, inzulínový přípravek, rukavice.

Nesterilní: nůžky, gauč nebo křeslo, nádoby na dezinfekci jehel, injekční stříkačky, obvazy.

Příprava pacienta a léku:

Vysvětlete pacientovi nutnost dodržovat dietu při podávání inzulínu. Krátkodobě působící inzulín se podává 15-20 minut před jídlem, jeho hypoglykemický účinek nastupuje po 20-30 minutách, maximálního účinku dosahuje po 1,5-2,5 hodinách, celková doba účinku je 5-6 hodin.

Jehlu lze zavést do lahvičky s inzulinem a subkutánně až po zaschnutí zátka lahvičky a místa vpichu od 70% alkoholu, protože alkohol snižuje aktivitu inzulínu.

Při natahování roztoku inzulínu do injekční stříkačky natáhněte o 2 jednotky více, než je dávka předepsaná lékařem, protože je nutné kompenzovat ztráty při odstraňování vzduchu a kontrole druhé jehly (za předpokladu, že jehla je vyjímatelná).

Lahvičky inzulínu jsou uloženy v chladničce, což zabraňuje jejich zamrznutí; Vyhněte se přímému slunečnímu záření; Před podáním zahřejte na pokojovou teplotu.

Po otevření lze lahvičku skladovat 1 měsíc, kovový uzávěr neodtrhávejte, ale ohněte.

Prováděcí algoritmus:

Vysvětlete pacientovi postup a získejte jeho souhlas.

Oblečte si čistý plášť, masku, vydezinfikujte si ruce a nasaďte si rukavice.

Přečtěte si název inzulínu, dávkování (40,80,100 IU v 1 ml) - musí odpovídat lékařskému předpisu.

Podívejte se na datum, datum expirace - musí se shodovat.

Zkontrolujte neporušenost obalu.

Otevřete obal s vybranou sterilní inzulínovou stříkačkou a umístěte ji na sterilní podnos.

Otevřete hliníkové víko a dvakrát jej ošetřete 70% alkoholem.

Propíchněte gumové víčko lahvičky po zaschnutí alkoholu, vytočte inzulín (dávka předepsaná lékařem plus 2 jednotky).

Vyměňte jehlu. Uvolněte vzduch ze stříkačky (2 jednotky vstoupí do jehly).

Umístěte stříkačku na sterilní tác, připravte si 3 sterilní vatové tampony (2 navlhčené 70% alkoholem, 3. suché).

Kůži ošetřete nejprve 1., pak 2. vatou (s alkoholem), 3. (suchou) držte v levé ruce.

Shromážděte kůži do trojúhelníkového záhybu.

Vložte jehlu do základny záhybu pod úhlem 45° do hloubky 1-2 cm (2/3 jehly), přičemž stříkačku držte v pravé ruce.

Podejte inzulín.

Přitlačte na místo vpichu schnout klubko bavlny.

Odstraňte jehlu tak, že ji budete držet za kanylu.

Umístěte jednorázovou stříkačku a jehlu do nádoby s 3% chloraminem na 60 minut.

Odstraňte rukavice, umístěte nádobu s dezinfekčním roztokem.

Umyjte si ruce, osušte.

Možné komplikace při aplikaci inzulínu:

Lipodystrofie (vymizení tukové tkáně v místě více injekcí, tvorba jizev).

Alergická reakce (zarudnutí, kopřivka, Quinckeho edém).

Hypoglykemický stav (v případě předávkování). Pozorováno: podrážděnost, pocení, pocit hladu. (Pomoc při hypoglykémii: dejte pacientovi cukr, med, sladké nápoje, sušenky).

Komplikace inzulínové terapie

Nejnebezpečnější komplikací inzulínové terapie je hypoglykemický stav, včetně hypoglykemického kómatu (viz níže).

Kromě toho mohou nastat následující komplikace: 1) porucha zraku; 2) inzulínový edém; 3) lipodystrofie, lipom; 4) alergie na inzulín; 5) inzulínová rezistence.

Zrakové postižení.

U pacientů, kteří zahajují léčbu inzulinem, mohou být v prvních dnech stížnosti na poruchy vidění - obrysy vzdálených objektů vypadají rozmazaně. Je to způsobeno porušením lomu oka (charakteristika lomivé síly optického systému oka, určená polohou zadního hlavního ohniska vzhledem k sítnici). Zrakové postižení by nemělo být důvodem k obavám, protože... po několika dnech nebo týdnech odezní bez speciální léčby.

Inzulinový edém.

Takzvaný inzulinový edém v oblasti bérce a chodidla se objevuje periodicky, nevyžaduje zvláštní léčbu a obvykle po několika dnech či týdnech sám vymizí.

Lipodystrofie podkožní tkáně.

Hovoříme o prakticky bezpečných, ale pro pacienty z kosmetického hlediska velmi bolestivých, kožních změnách v místech vpichu inzulinu. Mohou se v nich tvořit drobné prohlubně (vzhledem k oblastem resorpce tukové tkáně) nebo naopak (tukové výrůstky). Takové změny v podkoží se nazývají lipodystrofie. Je také možný lokální zánětlivý proces na kůži s tvorbou jizev. Častým střídáním míst vpichu můžete zabránit rozvoji těchto komplikací.

Je velmi důležité pamatovat na to, abyste si před injekcí dobře umyl ruce. Musíme také pamatovat na to, že po ošetření oblasti pokožky alkoholem musíte počkat, až se jehla odpaří; tloušťka vrstvy podkožního tuku.

Obsah stříkačky se musí zahřát na teplotu kůže a lék se musí podávat pomalu.

Alergie na inzulín.

Je zvykem rozlišovat mezi lokální (lokální) a celkovou alergickou reakcí na inzulín, která může být okamžitá (15-60 minut po injekci) a opožděná.

K lokální reakci dochází nejčastěji 1-2 týdny po zahájení léčby. Vyjadřuje se zarudnutím a otokem kůže v místě vpichu, doprovázeným svěděním, pálením a bolestí.

Celková reakce může zahrnovat svědivou vyrážku, bronchospasmus a střevní nevolnost.

Někdy lze alergii na inzulín odstranit bez speciální léčby - stačí změnit lék na jiný vyrobený jinou společností.

V případě potřeby ošetřující lékař předepisuje speciální průběh léčby alergie v nemocničním prostředí.

Rezistence na inzulín.

Rezistence - odpor, stabilita, opozice těla vůči faktoru, který jej ovlivňuje.

Inzulínová rezistence vede u pacienta s diabetem ke zvýšené inzulínové toleranci, a proto denní dávka u něj přesahuje 100 jednotek.

Při inzulínové rezistenci tělo neutralizuje účinek inzulínu na snížení cukru a citlivost pacienta na inzulín je výrazně snížena. Inzulínová rezistence se obvykle vyvíjí během několika týdnů nebo měsíců inzulínové terapie, ale může se objevit okamžitě po prvních injekcích.

Hypoglykemický stav, hypoglykemický (inzulinový) šok.

Nejčastěji k tomuto stavu dochází vinou samotného diabetika, který vynechal jídlo, změnil jeho načasování nebo snížil ošetřujícím lékařem doporučené množství jídla s obsahem sacharidů s přihlédnutím k určité dávce inzulínu.

Nejčastější příčinou hypoglykémie je tedy nedostatečný příjem sacharidových potravin nebo předávkování inzulínem. Jinými slovy, existuje nerovnováha mezi sacharidy vstupujícími do těla a dávkou inzulinu, která je na ně zaměřena.

Další příčinou hypoglykémie je neobvyklá fyzická aktivita, příliš mnoho práce na zahradě, dlouhé túry a „celý den na nohou“, kdy zapomenete na dietu.

Někdy jsou příčinou hypoglykémie ne zcela správné výpočty potřebného množství sacharidů a vhodného dávkování inzulínu. K tomu dochází, když se lékař nechá unést výpočty na základě tabulek fyziologických výživových norem nebo ideální hmotnosti a dostatečně nezohlední individuální vlastnosti těla, pacientovu toleranci konkrétních potravin a konkrétní dávky inzulínu.

Vzhledem k tomu, že hypoglykemický šok se často vyskytuje v důsledku předávkování inzulínem, nazývá se to „inzulínový šok“.

Něco, co je třeba mít na paměti. že některé léky, jako jsou salicyláty (aspirin), antikoagulancia, mohou přispět ke snížení hladiny cukru v krvi a progresi hypoglykémie.

Vzhledem k mimořádné důležitosti uvažované problematiky ještě jednou zdůrazňujeme nejčastější příčiny hypoglykémie.

Předávkování inzulínem.

Nepravidelná nebo pozdní (ve vztahu k injekci inzulínu) výživa.

Chyby ve výpočtu potřebných dávek inzulínu ve vztahu k dietě doporučené lékařem.

Hypoglykemický stav (hypoglykémie) se může objevit náhle nebo se může vyvinout postupně několik hodin po injekcích inzulínu.

Časné příznaky hypoglykémie se mohou lišit. Nejčastěji je dynamika příznaků následující: pocit strachu, úzkost, podrážděnost, nevolnost, zrychlený tep, pocit hladu („hltavá chuť k jídlu“), poruchy vidění, bolest hlavy. A to vše na pozadí náhlé, zdánlivě bezdůvodné všeobecné slabosti.

Pokud nejsou opatření přijata včas, může dojít ke zmatení a dokonce ke ztrátě vědomí.

Ti, kteří pozorují záchvat hypoglykémie zvenčí, poznamenají, že pacient má bledou tvář, vlhkou pokožku a rychlý puls. Laboratorní vyšetření moči na cukr při hypoglykémii ukazuje nepřítomnost cukru v moči a nepřítomnost ketolátek v ní.

Zkušení a pozorní pacienti zahajují léčbu při prvních příznacích hypoglykémie. Prvotní jevy charakterizující tento stav velmi rychle pominou po požití potravin bohatých na sacharidy – sladkosti (i kousek cukru), čokoláda, sladké ovoce (jablka, pomeranč), kousek bílého pečiva nebo pár lžic ovesných vloček.

Každý diabetik, který dostává inzulínové injekce, by měl mít vždy u sebe pár kostek cukru, malou čokoládovou tyčinku nebo pár tvrdých bonbonů. takže pokud se náhle objeví příznaky hypoglykémie, mohly být okamžitě odstraněny. Při ztrátě vědomí mohou pomoci pouze injekce glukózy (20-40 ml 40% roztoku).

Je nutné, aby každý s diabetem, který dostává inzulín, měl speciální certifikát s uvedením doby vpichu a dávky.

Samozřejmě se musíme snažit vyhnout hypoglykémii. A zde je role výživy nesmírně důležitá. V popředí by v tomto případě neměly být teoretické výpočty (jsou pouze orientační), ale osobní zkušenost s výživou a inzulinoterapií. Pokud jste náchylní k recidivám hypoglykemie, měli byste se okamžitě poradit s lékařem, aby provedl úpravu vaší nutriční terapie a inzulínové terapie.

Neoprávněné vynechání aplikace inzulínu, prudké snížení dávek a špatná strava mohou vést k hypoglykémii a hypoglykemickému šoku.

Na závěr rozhovoru o diabetu je třeba poznamenat, že úspěšnost léčby do určité míry závisí na aktivní a trvalé účasti pacienta na tomto procesu (a léčba je někdy prováděna po celý život), takže potřebuje získat dovednosti samostatně léčit onemocnění v souladu s doporučeními lékařů.

lék na diabetes mellitus

1. Nejběžnější, hrozivá a nebezpečná věc je rozvoj HYPOGLYKÉMIE. To je usnadněno:

a) předávkování;

b) nesoulad mezi podanou dávkou a přijatým jídlem;

d) onemocnění jater a ledvin;

e) ostatní (alkohol).

První klinické příznaky hypoglykémie (vegetotropní účinky rychlých inzulínů): podrážděnost, úzkost, svalová slabost, deprese, změny zrakové ostrosti, tachykardie, pocení, třes, bledost kůže, husí kůže, pocit strachu tělesná teplota během hypoglykemického kómatu má diagnostickou hodnotu.

Dlouhodobě působící léky obvykle způsobují noční hypoglykémii (noční můry, pocení, úzkost, bolest hlavy při probuzení – mozkové příznaky).

Při užívání inzulinových léků by měl mít pacient vždy u sebe malé množství cukru a kousek chleba, který musí v případě příznaků hypoglykémie rychle sníst. Pokud je pacient v kómatu, měla by být glukóza injikována do žíly. Obvykle stačí 20-40 ml 40% roztoku. Do svalu můžete také aplikovat 0,5 ml adrenalinu pod kůži nebo 1 mg glukagonu (v roztoku).

Aby se předešlo této komplikaci, v poslední době se na Západě objevily a zavedly do praxe nové pokroky v oblasti techniky a technologie inzulínové terapie. Je to dáno vytvořením a používáním technických zařízení, která zajišťují kontinuální podávání inzulinu pomocí zařízení uzavřeného typu, které reguluje rychlost infuze inzulinu v souladu s hladinou glykémie, nebo usnadňuje aplikaci inzulinu podle daného programu pomocí dávkovačů. nebo mikročerpadla. Zavedení těchto technologií umožňuje provádět intenzivní inzulínovou terapii s přiblížením se do určité míry hladin inzulínu během dne na fyziologickou úroveň. To pomáhá v krátké době dosáhnout kompenzace diabetu a udržet ji na stabilní úrovni a normalizovat ostatní metabolické parametry.

Nejjednodušším, nejdostupnějším a nejbezpečnějším způsobem provádění intenzivní inzulinoterapie je podávání inzulinu formou subkutánních injekcí pomocí speciálních přístrojů perového typu (Novopen - Československo, Novo - Dánsko atd.). Pomocí těchto zařízení můžete snadno dávkovat a provádět prakticky bezbolestné injekce. Díky automatickému nastavení je použití pera velmi snadné i pro pacienty se sníženým zrakem.

2. Alergické reakce ve formě svědění, hyperémie, bolesti v místě vpichu; kopřivka, lymfadenopatie.

Alergie může být nejen na inzulín, ale také na protamin, protože ten je také protein. Proto je lepší používat léky, které neobsahují bílkoviny, například inzulínovou pásku. Pokud jste alergický na hovězí inzulín, je nahrazen vepřovým, jehož antigenní vlastnosti jsou méně výrazné (protože tento inzulín se liší od lidského inzulínu jednou aminokyselinou). V současné době v souvislosti s touto komplikací inzulinoterapie vznikly vysoce purifikované inzulinové přípravky: monopeak a monokomponentní inzulin.

Vysoká čistota monokomponentních léků zajišťuje snížení tvorby protilátek proti inzulinu, a proto přechod pacienta na monokomponentní inzulin pomáhá snižovat koncentraci protilátek proti inzulinu v krvi, zvyšuje koncentraci volného inzulinu a tím napomáhá snížit dávku inzulínu.

Ještě větší výhody má druhově specifický lidský inzulín získaný metodou DNA rekombinace, tzn. genetickým inženýrstvím. Tento inzulin má ještě méně antigenní vlastnosti, i když od toho není zcela osvobozen. Rekombinantní monokomponentní inzulín se proto používá při alergiích na inzulín, inzulínové rezistenci a také u pacientů s nově diagnostikovaným diabetem, zejména u mladých lidí a dětí.

3. Vývoj inzulinové rezistence. Tato skutečnost je spojena s tvorbou protilátek proti inzulínu. V tomto případě je nutné zvýšit dávku a použít lidský nebo prasečí monokomponentní inzulín.

4. Lipodystrofie v místě vpichu. V tomto případě je třeba změnit místo podání léku.

5. Snížená koncentrace draslíku v krvi, kterou je nutné regulovat dietou.

I přes přítomnost ve světě propracovaných technologií výroby vysoce purifikovaných inzulinů (monokomponentních a lidských, získaných technologií DNA rekombinace) se u nás s domácími inzuliny vyvinula dramatická situace. Po seriózní analýze jejich kvality včetně mezinárodního prověření byla výroba zastavena. V současné době probíhá modernizace technologie. Jedná se o vynucené opatření a vzniklý deficit je kompenzován nákupy v zahraničí, především od Novo, Pliva, Eli Lilly a Hoechst.

ANTIDIABETICKÉ (HYPOGLYKEMICKÉ) PERORÁLNÍ LÉKY

I. Stimulace sekrece endogenního inzulínu (sulfonylmočoviny):

1. Léky první generace:

a) chlorpropamid (syn.: diabinez, catanyl, atd.);

b) bukarban (syn.: oranil atd.);

c) butamid (syn.: orabet atd.);

d) tolináza

2. Léky druhé generace:

a) glibenklamid (syn.: maninil, oramid, atd.);

b) glipizid (syn.: minidiab, glibinez);

c) gliquidon (syn.: glyurenorm);

d) gliklazid (syn.: Predian, Diabeton).

II. Ovlivnění metabolismu a vstřebávání glukózy (biguanidy):

a) buformin (glybutid, adebit, sibin retard, dimethylbiguanid);

b) metformin (gliformin).

III. Zpomalení vstřebávání glukózy:

a) glukobay (akarbóza);

b) guar (guarová guma).

Myšlenka použití tabletovaných hypoglykemických látek vznikla v roce 1942, kdy bylo použití antimikrobiálních sulfonamidů zaměřeno na snížení hladiny cukru v krvi. Později byly vyvinuty sulfonamidové léky, které mají hypoglykemickou aktivitu, ale bez antimikrobiálního účinku.

BUTAMID (Butamidum; vydává se v tabletách po 0,25 a 0,5) je lék první generace, derivát sulfonylmočoviny. Mechanismus jeho účinku je spojen se stimulačním účinkem na pankreatické b-buňky a jejich zvýšenou sekreci inzulinu. Nástup účinku je 30 minut, jeho trvání je 12 hodin. Lék je předepsán 1-2krát denně. Butamid je vylučován ledvinami. Tento lék je dobře snášen.

Vedlejší efekty:

1. Dyspepsie.

2. Alergie.

3. Leukocytopenie, trombocytopenie.

4. Hepatotoxicita.

5. Může se vyvinout tolerance.

CHLORPROPAMID (Chlorpropamidum; dostupný v tabletách 0,25 a 0,1) se liší od butamidu vyšší aktivitou a delším působením. Po jednorázové dávce účinek trvá asi 36 hodin. Tento lék je však toxičtější a Vedlejší efekty výraznější a pozorované častěji.

Tyto dva léky se používají u mírného až středně těžkého diabetu II. Deriváty sulfonylmočoviny první generace se obvykle dávkují v desetinách gramu.

Antidiabetika, deriváty sulfonylmočoviny druhé generace, jsou aktivnější, méně toxické a dávkují se v miligramech.

GLIBENKLAMID (Glibenclamidum; prodává se v tabletách po 0,005) je hlavním lékem druhé generace. Mechanismus účinku není zcela jasný. Lék stimuluje b-buňky pankreatu, vyznačuje se vysokou aktivitou, rychlou vstřebatelností, dobrou snášenlivostí a kromě hypoglykemického účinku působí hypocholesterolemicky a snižuje trombogenní vlastnosti krve. Glibenklamid se používá u pacientů s mírným až středně těžkým NIDDM. Předepište lék 1-2krát po jídle.

GLICLAZIDE (diabeton, predian) působí hypoglykemicky, angioprotektivně, protože působí proti rozvoji mikrotrombózy, inhibuje agregaci krevních destiček a erytrocytů a obnovuje proces fyziologické parietální fibrinolýzy. To je velmi důležité, protože angiopatie je u pacientů s diabetem velmi častá. Tyto originální antitrombotické a profibrinolytické účinky pomáhají snižovat riziko nejnebezpečnější komplikace diabetu – retinopatie.

Tento lék je určen k léčbě pacientů s NIDDM s mikroangiopatiemi.

GLIQUIDONE (syn.: glyurenorm) je zajímavý tím, že má nejen dobrý účinek na snížení hladiny glukózy. Asi 95 % léčiva se vylučuje játry (gastrointestinálním traktem), což je velmi cenné při selhání ledvin.

Lék je předepisován pacientům s NIDDM a patologií ledvin.

Možné komplikace při léčbě léky první skupiny:

1. Hypoglykémie (nejběžnější a nejnebezpečnější) způsobená:

a) interakce derivátů sulfonylmočoviny s jinými léky, jako jsou antimikrobiální sulfonamidy, nepřímá antikoagulancia, nenarkotická analgetika (butadion, salicyláty), chloramfenikol (v důsledku silnější afinity k plazmatickým proteinům mohou tyto léky vytlačovat antidiabetika, která mohou způsobit hypoglykemické kóma);

b) předávkování;

c) fyzická aktivita;

d) nesoulad mezi dietou a dávkou léku;

e) snížení funkční aktivity jater a ledvin.

2. Alergické reakce.

3. Leukopenie.

4. Žloutenka.

5. Perverze metabolismu alkoholu (efekt podobný teturamu).

6. Teratogenita.

BIGUANIDY jsou deriváty guanidinu. Dvě nejznámější drogy jsou:

buformin (glybutid, adebit)

metformin.

GLIBUTIDUM (0,05 v tabletě) je z této skupiny nejznámější a nejpoužívanější droga. Mechanismus účinku není zcela jasný. Předpokládá se, že lék:

ü podporuje vstřebávání glukózy svaly, ve kterých se hromadí kyselina mléčná;

ü zvyšuje lipolýzu;

ü snižuje chuť k jídlu a tělesnou hmotnost;

ü normalizuje metabolismus bílkovin (v tomto ohledu je lék předepsán pro nadváhu).

Biguanidy jsou však mezi pacienty trpícími cukrovkou stále méně oblíbené, protože způsobují laktátovou acidózu. Nejčastěji se používají u pacientů s diabetes mellitus II, doprovázeným obezitou.

GLUCOBAY (akarbóza; dostupný v tabletách po 0,05, 0,1) je hypoglykemická látka, která zpomaluje vstřebávání glukózy ve střevě. Lék inhibuje střevní a-glukosidázy, zpomaluje vstřebávání sacharidů a tím snižuje vstřebávání glukózy ze sacharidů. Nezpůsobuje změny tělesné hmotnosti.

Indikace k použití:

NIDDM (dávkovací režim je individuální: začít s 50 mg 3x denně, po týdnu se dávka zvyšuje na 100 mg 3x denně. Maximální denní dávka

200 mg třikrát denně. Průměrná dávka je 300 mg denně).

Vedlejší efekty: nevolnost, průjem, plynatost, bolest v epigastriu.

Kontraindikace:

1. Přecitlivělost na akarbózu, chronická gastrointestinální onemocnění, ke kterým dochází při zhoršené absorpci ve střevě.

2. Těhotenství.

3. Laktace.

Vzhledem ke zvláštnostem jeho účinku na gastrointestinální trakt nelze lék používat ve spojení s antacidy, cholestyraminem a gastrointestinálními enzymy.

GUAREM (Guarem; vyrábí se v granulích v pytlích po 5,0).

Farmakologické účinky:

1. Snížená absorpce sacharidů, snížená hyperglykémie;

2. Hypocholesterolemický efekt (snížení koncentrace cholesterolu a lipoproteinů s nízkou hustotou).

Indikace k použití:

1. Diabetes mellitus.

2. Hypercholesterolémie.

3. Obezita.

Předpisový režim: první týden - půl sáčku 3x denně s jídlem, zapít vodou. Poté se dávka zvýší na 1 sáček třikrát denně.

Vedlejší účinek: nevolnost, plynatost, průjem (na začátku léčby).

Kontraindikace- zvýšená citlivost na lék.

KORTÁLNÍ HORMONY NADLEDVIN (KORTIKOSTEROIDY)

Jedná se o velmi důležitou skupinu léků, která je široce používána v klinické praxi.

Existují dvě hlavní skupiny hormonů:

1. Mineralokortikoidní hormony(kortikosteroidy, které způsobují převážně sodík zadržující účinek):

a) aldosteron;

b) 11-deoxykortikosteron.

2. Glukokortikoidní hormony(kortikosteroidy, které ovlivňují ukládání glykogenu v játrech):

a) kortizol (hydrokortison);

b) kortizon;

c) 11-deoxykortisol;

d) 11-dehydrokortikosteron.

Kromě těchto skupin se rozlišuje skupina pohlavních hormonů:

androsteron;

androstendiol;

Estron a progesteron.

Uvedené hormony jsou přirozené. V současné době byly syntetizovány farmakologické přípravky - úplné analogy těchto hormonů.

Diabetes mellitus je metabolické onemocnění, při kterém tělu chybí inzulín a zvyšuje se hladina glukózy (cukru) v krvi. Diabetes vyžaduje léčbu po celý život. Důležitá je správná inzulínová terapie. Co je inzulín? Jaké typy inzulínů existují? Jak fungují? Jak správně aplikovat inzulín? - To vše se dozvíte z navrženého materiálu.

Inzulín je hormon, který je produkován ve speciálních buňkách slinivky břišní a uvolňován do krve v reakci na příjem potravy. Cílem inzulinoterapie je udržení hladiny krevního cukru v kompenzačních mezích, odstranění příznaků diabetu, prevence komplikací a zlepšení kvality života.

První injekce inzulínu na světě byla provedena v roce 1922. 14. listopadu, v den narozenin Fredericka Bantinga, kanadského vědce, který jako první podal život zachraňující injekci inzulínu chlapci s cukrovkou, se slaví Světový den diabetu. Léčba cukrovky bez inzulínu dnes není možná.

Podle rychlosti redukce cukru a doby působení se dělí na ultrakrátké, krátký, prodloužený A dlouhodobé inzulíny, a smíšený(smíšené inzulíny, profily) - hotové směsi obsahující krátkodobě a dlouhodobě působící inzulín v poměru 10:90 až 50:50. Všechny moderní inzulínové přípravky obsahují čistý a vysoce kvalitní rekombinantní geneticky upravený lidský inzulín.

Ultra-krátké inzulíny Začínají působit 15 minut po injekci a trvají maximálně 4 hodiny. Tyto zahrnují NovoRapid Penfill, NovoRapid FlexPen, Humalog, Apidra. Jsou průhledné. Podávají se bezprostředně před jídlem nebo bezprostředně po jídle.

Krátké inzulíny Cukr začínají snižovat 30 minut po injekci a trvají 6 hodin. Jsou také průhledné. Tyto zahrnují Actrapid NM, Bioinsulin R, Humulin Regular a Insuman Rapid. Podávají se 30 minut před jídlem.

Prodloužené inzulíny získává se přidáním látek, které zpomalují vstřebávání do krve. Tvoří se v něm krystaly, proto ten inzulín v lahvičce je zakalený. Začíná působit 1,5 hodiny po podání a trvá až 12 hodin. zástupci: Protafan NM, Biosulin N, Humulin NPH, Insuman Basal a Monotard NM (inzulin-zinková suspenze). Podávají se 2x denně (ráno a večer).

Dlouhodobé inzulíny začnou působit po 6 hodinách, vrchol jejich působení nastává v období od 8 do 18 hodin, doba působení je 20-30 hodin. Tyto zahrnují Inzulin glargin (Lantus), který se zadává jednou, a Inzulin detemir (Levemir Penfill, Levemir FlexPen), který se podává ve dvou dávkách.

Smíšené inzulíny - Jedná se o hotové směsi krátkodobě a dlouhodobě působícího inzulínu. Jsou označeny zlomkem, například 30/70 (kde 30 % je krátkodobě působící inzulín a 70 % dlouhodobě působící). Tyto zahrnují , Insuman Comb 25 GT, Mixtard 30 NM, Humulin M3, NovoMix 30 Penfill, NovoMix 30 FlexPen. Obvykle se podávají 2x denně (ráno a večer) 30 minut před jídlem.

Koncentrace inzulínu se měří v akčních jednotkách (U) léku. Inzulin v běžných lahvičkách má koncentraci 40 jednotek v 1 ml léku (U40), inzulín v zásobnících (Penfill) a v injekčních perech (FlexPen) - 100 jednotek v 1 ml léku (U100). Stejně tak se vyrábějí injekční stříkačky pro různé koncentrace inzulínu, které mají příslušné značení.

DŮLEŽITÉ ! Režim inzulínové terapie, typ léku, jeho dávku, frekvenci a dobu podávání inzulínu předepisuje lékař. Krátkodobý inzulin je nezbytný pro využití zkonzumované potravy a zabraňuje zvýšení krevního cukru po jídle a dlouhodobý inzulin zajišťuje bazální hladinu inzulinu mezi jídly. Striktně dodržujte režim inzulínové terapie předepsaný lékařem a pravidla pro podávání inzulínu! Inzulin o koncentraci 40 U/ml aplikujte pouze injekční stříkačkou určenou pro koncentraci 40 U/ml a inzulín o koncentraci 100 U/ml injekční stříkačkou určenou pro koncentraci 100 U/ml.

Posloupnost akcí při odběru inzulínu pomocí injekční stříkačky:

1. Otřete zátku láhve vatovým tamponem a alkoholem. Otevřete inzulínovou stříkačku;
2. Když natahujete dlouhodobě působící inzulín do injekční stříkačky, dobře jej promíchejte převalováním lahvičky mezi dlaněmi, dokud se roztok rovnoměrně nezakalí;
3. Naplňte injekční stříkačku tolika vzduchem, kolik jednotek inzulínu budete muset později nasát;
4. Vypusťte vzduch do lahvičky, otočte ji dnem vzhůru a nasajte trochu větší objem inzulínu, než je potřeba. To se provádí, aby bylo snazší odstranit vzduchové bubliny, které nevyhnutelně vstupují do injekční stříkačky;
5. Odstraňte veškerý zbývající vzduch ze stříkačky. K tomu lehce poklepejte prstem na tělo injekční stříkačky a když se bublinky zvednou, lehce stiskněte píst a uvolněte přebytečné množství inzulínu spolu se vzduchem zpět do lahvičky;
6. Vyjměte jehlu z lahvičky. Nasaďte sterilní pouzdro na jehlu a odložte stříkačku stranou. Je připraven k injekci.

Pravidlaa místa vpichu inzulínu: hypoglykemický účinek inzulinu, a tedy i stupeň kompenzace diabetu, přímo závisí nejen na dávce inzulinu, ale také na správné technice jeho podávání. Nesprávná technika aplikace inzulínu velmi často vede k příliš slabému, silnému nebo nepředvídatelnému účinku léku. Dodržujte správnou techniku ​​injekce inzulínu.

Injekce krátký inzulín se tvoří hluboko do podkoží ( ale ne intradermálně a ne intramuskulárně!) přední břicho, protože z této oblasti se inzulin vstřebává do krve nejrychleji. Prodloužený inzulín zaveden do vlákniny přední vnější stehna.

Aby se zabránilo pronikání inzulínu do svalu, doporučuje se používat injekční stříkačky a injekční pera s krátkými jehlami - 8-10 mm dlouhými (tradiční inzulínová injekční jehla je dlouhá 12-13 mm). Tyto jehly jsou tenké a nezpůsobují prakticky žádnou bolest během injekce. Doporučená místa vpichu inzulinu jsou na obrázku zvýrazněna fialově.

Pozor při aplikaci inzulinu do oblasti ramene a podlopatek, kde vlivem mírného rozvoje podkožního tuku v těchto místech může lék vniknout do svalu. Proto Do těchto míst se nedoporučuje podávat inzulín.

Chcete-li podat inzulinovou injekci, musíte:

1. Vyčistěte místo, kam má být inzulín aplikován. Není třeba otírat místo vpichu alkoholem;
2. Palcem, ukazováčkem a prostředníčkem uchopte kůži v záhybu, aby se inzulín nedostal do svalu;
3. Druhou rukou vezměte injekční stříkačku jako oštěp a ujistěte se, že prostředníčkem držíte kanylu jehly, rychle ji vstříkněte do spodní části kožní řasy pod úhlem 45° (s délkou jehly 12–13 mm). nebo 90° (s délkou jehly 8-10 mm);
4. Aniž byste uvolnili záhyb, zcela stiskněte píst stříkačky;
5. Po aplikaci inzulinu počkejte 5–7 sekund, aby nedošlo k úniku léku z místa vpichu, a poté jehlu vyjměte.

Aby se zajistilo, že se inzulín vždy vstřebá rovnoměrně, je nutné změnit místa vpichu a neaplikovat inzulín do stejného místa příliš často. Pokud se rozhodnete, že si budete píchat injekci ráno do žaludku a odpoledne do stehna, pak musíte tento inzulín píchnout pouze do žaludku a dlouhodobě pouze do stehna.

Doporučuje se denně střídat místa vpichu inzulinu ve stejné oblasti a odchýlit se od předchozího místa vpichu alespoň o 2 cm, aby se zabránilo rozvoji lipodystrofie. Za stejným účelem je nutné častěji měnit injekční stříkačky nebo jehly za injekční pera, nejméně po každých 5 injekcích.

Co je to „pero pro stříkačku“?

Jedná se o poloautomatickou injekční stříkačku pro vlastní aplikaci inzulínu. Zařízení vypadá jako kuličkové pero s jehlou na konci uvnitř těla je speciální lahvička (návlek) s inzulínem, Penfill. Pacient, který obvykle používá pero, si v nemocnici nadále sám aplikuje inzulin. Použijte 2 pera (s krátkodobě a dlouhodobě působícím inzulínem) nebo jedno se smíšeným inzulínem. Dávku inzulinu v případě potřeby upraví lékař. Označuje se injekční pero s již vloženým Penfill FlexPen.

Vytvoření injekčních per pro podávání inzulínu značně usnadnilo podávání léku. Vzhledem k tomu, že tato pera jsou zcela autonomní systémy, není třeba čerpat inzulín z lahvičky. Injekční pero NovoPen obsahuje zásobní vložku se třemi výměnami (Penfill), která obsahuje množství inzulínu, které vydrží několik dní. Ultratenké jehly Novofine potažené silikonem činí injekce inzulínu prakticky bezbolestnou.

Skladování inzulínu: Jako každý lék má inzulín omezenou dobu použitelnosti. Na každé lahvičce musí být uvedeno datum expirace léku.

DŮLEŽITÉ! Nepodávejte inzulin, jehož expirace uplynula! Zásoba inzulínu musí být uložena v chladničce (na dveřích) při teplotě +2 až +8° Ca za žádných okolností jej nezmrazujte! Inzulinové lahvičky a injekční pera používané pro každodenní injekce mohou být skladovány při pokojové teplotě na tmavém místě (na nočním stolku, v papírovém obalu) po dobu nejvýše jednoho měsíce.

Pokud nemůžete inzulín uchovávat v chladničce, uchovávejte jej v nejchladnější části místnosti. Nejdůležitější je, aby inzulín nebyl vystaven vysokým nebo nízkým teplotám, slunečnímu záření nebo otřesům.

Sluneční záření postupně odbourává inzulín, který se zbarvuje do žlutohněda. Nikdy neskladujte inzulín v mrazáku nebo na jiném velmi chladném místě. Rozmražený inzulín nelze použít. Dlouhodobé třesení, například při jízdě v autě, může způsobit tvorbu bílých vloček v inzulínu. Tento druh inzulínu nelze použít!

Časté chyby při podávání inzulinu:

• Špatné promíchání inzulínu s prodlouženým uvolňováním (nebo smíšeného) inzulínu před podáním. Před podáním inzulin dobře promíchejte válením lahvičky mezi dlaněmi;
• Aplikace studeného inzulínu. Inzulinové přípravky vyžadují lednici pouze pro dlouhodobé skladování. „Nastartovanou“ láhev lze skladovat až 1 měsíc na tmavém místě při pokojové teplotě. Na odděleních je inzulin obvykle uložen na nočním stolku pacienta. Pokud je inzulín uchováván v chladničce, musí být odstraněn 40 minut před podáním (zahřívání lahvičky rukama je neúčinné). Vzhledem k tomu, že tento režim je velmi obtížné dodržet, je skladování lahvičky při pokojové teplotě bezpečnější;
• Datum expirace inzulínu. Nezapomeňte zkontrolovat datum expirace léku;
• Pokud se kůže před injekcí otře alkoholem (což obecně není nutné), alkohol by se měl zcela odpařit. Jinak dojde k destrukci inzulínu;
• Porušení střídání míst vpichu inzulínu;
• Příliš hluboká (do svalu) nebo příliš povrchová (intradermální) injekce inzulínu. Inzulin musí být podáván přísně subkutánně, k čemuž musíte uchopit kůži v záhybu a nepustit ji až do konce podávání léku;
• Kapky inzulinu vytékající z místa vpichu. Abyste tomu zabránili, musíte jehlu odstranit ne okamžitě, ale počkejte 5-7 sekund po podání léku. Pokud dojde k úniku, pomůže následující technika: při provádění injekce se jehla nejprve zavede do poloviny, poté se změní směr stříkačky (vychýlí se do strany o 30º) a jehla se zasune až na doraz. Potom se ukáže, že kanál, kterým by mohl inzulín po injekci protékat, není rovný, ale přerušený a inzulín nevytéká;
• Porušení režimu a režimu inzulínové terapie. Přísně dodržujte pokyny svého lékaře.

Při inzulínové terapii je pokles hladiny cukru v krvi nevyhnutelný s rozvojemhypoglykémiekdyž je hladina cukru v krvi pod 3,0 mmol/l. Hypoglykémie je nejčastější komplikací inzulínové terapie u pacientů s diabetem. Hypoglykémie bez ztráty vědomí, kterou může pacient samostatně kontrolovat, je považována za mírnou. Těžká hypoglykémie se nazývá hypoglykémie s poruchou vědomí, vyžadující pomoc druhých nebo zdravotnického personálu.

Klasické příznaky mírné hypoglykémie - silný záchvatovitý hlad, studený pot, třes rukou, závratě, slabost.

Pokud se některý z těchto příznaků objeví, je nutné okamžitě stanovit glykémii (nejlépe rychlou metodou - pomocí glukometru nebo testovacího proužku, do 1-2 minut). Vzhledem k relativně pomalému provádění této analýzy expresními laboratořemi (30-40 minut) by při důvodném podezření na hypoglykémii mělo začít její zmírňování okamžitě, ještě před obdržením odpovědi z laboratoře.

Relativně málo častá (až 1-2x týdně) mírná hypoglykémie je přijatelná, zejména u mladých lidí s diabetem, za předpokladu, že je pacientem rychle a správně kontrolována. V tomto případě nejsou nebezpečné a jsou důkazem, že hladina cukru v krvi se blíží normálu.

Při prvních známkách hypoglykémie byste měli:

Rychle vstřebatelné sacharidy užívejte v množství odpovídajícím 20 g glukózy (viz tabulka), nejlépe v tekuté formě. Po úlevě je vhodné užít ještě asi 10 g pomalu vstřebatelných sacharidů (1 ks chleba, nebo 2-3 suché nápoje, nebo 1 jablko, nebo 1 sklenici mléka), aby se zabránilo relapsu hypoglykémie v dalších hodinách.

Léky vhodné ke zmírnění mírné hypoglykémie

Hypoglykemické kóma se léčí na pohotovosti.

DŮLEŽITÉ! Dodržujte režim inzulínové terapie předepsaný lékařem a pravidla pro podávání inzulínu!

Literatura:

1. Metodická příručka „Diabetes mellitus“ pro pacienty a zdravotnický personál, vyvinutá zaměstnanci Endokrinologického výzkumného centra Ruské akademie lékařských věd (Moskva), 2002.
2. Berger M. a kol. Moskva, 1994.
3. Dědov I.I., Šestaková M.V. Diabetes. Průvodce pro lékaře.- M.: Universum Publishing, 2003.- S. 117-122, S. 174-175.

Zhmerenetsky Konstantin Vjačeslavovič - Profesor Ústavu všeobecného lékařství a preventivního lékařství KGBOU DPO "Institut pro pokročilé vzdělávání zdravotnických specialistů" Ministerstva zdravotnictví Khabarovského území, doktor lékařských věd

Objevují se:

• a) v místní formě - erytematózní, mírně svědivá a horká papule nebo omezené, středně bolestivé zatvrdnutí v místě vpichu;
• b) v generalizované formě, charakterizované v těžkých případech kopřivkou (objevující se dříve a výrazněji na kůži obličeje a krku), svěděním kůže, erozivními lézemi na sliznicích úst, nosu, očí, nevolností, zvracení a bolesti břicha, stejně jako zvýšená tělesná teplota a zimnice. Ve vzácných případech je pozorován vývoj anafylaktického šoku.

K zabránění další progrese jak lokálních, tak i generalizovaných alergických projevů v naprosté většině případů stačí nahradit používaný inzulín jiným typem (nahradit monokomponentní prasečí inzulín lidským) nebo nahradit inzulínové preparáty jedné firmy podobnými preparáty, ale vyrobené jinou společností. Naše zkušenosti ukazují, že alergické reakce u pacientů často nevznikají na inzulín, ale na konzervant (výrobci k tomu používají různé chemické sloučeniny) používaný ke stabilizaci inzulínových přípravků.

Pokud to není možné, je vhodné před podáním dalšího inzulinového přípravku podat inzulin s mikrodávkami (méně než 1 mg) hydrokortizonu, namíchaného v injekční stříkačce. Těžké formy alergií vyžadují speciální terapeutickou intervenci (předepsání hydrokortizonu, suprastinu, difenhydraminu, chloridu vápenatého).

Je však třeba mít na paměti, že alergické reakce, zejména lokální, se často objevují v důsledku nesprávného podání inzulinu: nadměrné trauma (příliš silná nebo tupá jehla), podání velmi chladného léku, nesprávná volba místa vpichu , atd.

2. Hypoglykemické stavy

Při nesprávném výpočtu dávky inzulinu (je nadhodnocená), nebo nedostatečném příjmu sacharidů brzy nebo 2-3 hodiny po injekci jednoduchého inzulinu koncentrace glukózy v krvi prudce klesá a dochází k závažnému stavu, včetně hypoglykemického kómatu . Při použití dlouhodobě působících inzulinových přípravků se hypoglykémie rozvíjí v hodinách odpovídajících maximálnímu účinku léku. V některých případech může dojít k hypoglykemickým stavům v důsledku nadměrného fyzického stresu nebo duševního šoku nebo úzkosti.

Určujícím faktorem pro vznik hypoglykémie není ani tak hladina glukózy v krvi, jako rychlost jejího poklesu. První známky hypoglykémie se tedy mohou objevit již při hladině glukózy 5,55 mmol/l (100 mg/100 ml), pokud byl její pokles velmi rychlý; v ostatních případech se při pomalém poklesu glykémie může pacient cítit relativně dobře s hladinou krevního cukru asi 2,78 mmol/l (50 mg/100 ml) nebo i nižší.

V období hypoglykémie se objevuje výrazný pocit hladu, pocení, bušení srdce, třes rukou a celého těla. Následně je pozorováno nevhodné chování, křeče, zmatenost nebo úplná ztráta vědomí. Při počátečních příznacích hypoglykémie by měl pacient sníst 100 g chleba, 3-4 kousky cukru nebo vypít sklenici sladkého čaje. Pokud se stav nezlepší nebo se dokonce zhorší, pak po 4-5 minutách byste měli sníst stejné množství cukru. V případě hypoglykemického kómatu musí pacient do žíly okamžitě vstříknout 60 ml 40% roztoku glukózy. Zpravidla se po první injekci glukózy obnoví vědomí, ale ve výjimečných případech, pokud nedojde k žádnému účinku, se po 5 minutách vstříkne stejné množství glukózy do žíly druhé paže. K rychlému účinku dochází po subkutánním podání 1 mg glukagonu pacientovi.

Hypoglykemické stavy jsou nebezpečné pro možnost náhlé smrti (zejména u starších pacientů s různým stupněm poškození cév srdce nebo mozku). Při často se opakujících hypoglykémiích se rozvíjejí nevratné poruchy psychiky a paměti, klesá inteligence, objevuje se nebo se zhoršuje stávající retinopatie, zejména u starších osob. Na základě těchto úvah je u labilního diabetu nutné povolit minimální glukozurii a mírnou hyperglykémii.

3. Inzulinová rezistence

V některých případech je diabetes doprovázen stavy, kdy dochází ke snížení citlivosti tkání na inzulín a ke kompenzaci metabolismu sacharidů je zapotřebí 100-200 jednotek inzulínu nebo více. Inzulinová rezistence vzniká nejen v důsledku snížení počtu nebo afinity inzulinových receptorů, ale také s výskytem protilátek proti receptorům nebo inzulinu (imunitní typ rezistence), jakož i v důsledku destrukce inzulinu protolytickým enzymy nebo vazba imunitními komplexy. V některých případech se inzulinová rezistence rozvíjí v důsledku zvýšené sekrece protiinzulinových hormonů, která je pozorována u difuzní toxické strumy, feochromocytomu, akromegalie a hyperkortinismu.

Lékařská taktika spočívá především v určení povahy inzulinové rezistence. Sanitace ložisek chronické infekce (otitis, sinusitida, cholecystitida atd.), nahrazení jednoho typu inzulínu jiným nebo použití některého z perorálních hypoglykemických léků spolu s inzulínem, aktivní léčba stávajících onemocnění endokrinních žláz poskytuje dobré výsledky. Někdy se uchýlí k použití glukokortikoidů: mírně zvyšují denní dávku inzulínu, kombinují jeho podávání s prednisolonem v dávce asi 1 mg na 1 kg tělesné hmotnosti pacienta za den po dobu nejméně 10 dnů. Následně, v souladu s existující glykémií a glukosurií, se dávky prednisolonu a inzulinu postupně snižují. V některých případech je potřeba delší (až měsíc nebo více) užívání malých (10-15 mg denně) dávek prednisolonu.

V poslední době se na inzulínovou rezistenci používá sulfatovaný inzulín, který je méně alergenní, nereaguje s protilátkami proti inzulínu, ale má 4x vyšší biologickou aktivitu než jednoduchý inzulín. Při převádění pacienta na léčbu sulfatovaným inzulínem je třeba mít na paměti, že takový inzulín vyžaduje pouze 1/4 dávky podaného jednoduchého inzulínu.

4. Pastipsulipová lipodystrofie

Z klinického hlediska se lipodystrofie rozlišují na hypertrofické a atrofické. V některých případech se atrofické lipodystrofie rozvíjejí po více či méně dlouhodobé existenci hypertrofických lipodystrofií. Mechanismus vzniku těchto postinjekčních defektů, které postihují podkožní tkáň a mají několik centimetrů v průměru, není dosud zcela objasněn. Předpokládá se, že jsou založeny na dlouhodobém traumatu malých větví periferních nervů s následnými lokálními neurotrofickými poruchami nebo na použití nedostatečně purifikovaného inzulínu pro injekci. Při použití monokomponentních přípravků prasečího a lidského inzulínu se výskyt lipodystrofie prudce snížil. Určitý význam v tomto ohledu má nepochybně nesprávná aplikace inzulinu (časté injekce do stejných oblastí, aplikace studeného inzulinu a následné ochlazení oblasti jeho aplikace, nedostatečné masírování po injekci apod.). Někdy jsou lipodystrofie doprovázeny více či méně výraznou inzulinovou rezistencí.

Pokud máte sklony ke vzniku lipodystrofie, měli byste být obzvláště pedantští v dodržování pravidel pro podávání inzulínu, správně střídat místa jeho denních injekcí. Podávání inzulínu smíchaného v jedné injekční stříkačce se stejným množstvím 0,5% roztoku novokainu může také pomoci zabránit vzniku lipodystrofie. Použití novokainu se také doporučuje k léčbě již vzniklé lipodystrofie. Byla popsána úspěšná léčba lipoatrofií injekcí inzulínu u lidí.

Jak je uvedeno výše, autoimunitní mechanismus IDD byl nyní stanoven a potvrzen. Inzulínová terapie, o které jsme uvažovali, je pouze substituční terapie. Proto se neustále hledají prostředky a metody léčby a vyléčení IDD. V tomto směru bylo navrženo několik skupin léků a různých účinků, které jsou zaměřeny na obnovení normální imunitní odpovědi. Proto se tento směr nazývá imunoterapie pro IDD.

Obecná imunosuprese je zaměřena na potlačení humorální imunity, tzn. tvorba autoprotilátek, mezi které patří cytoplazmatické protilátky, protilátky buněčného povrchu, protilátky proti glutamátdekarboxyláze, inzulín, proinzulin aj. K tomuto účelu slouží glukokortikoidy, antilymfocytární globulin, azathioprin, cyklosporin A, moderní cytostatikum-RK-506 a ozařování slinivky břišní. se používají žlázy. Podle většiny výzkumníků tento směr diabetu nemá perspektivu, protože Uvedené léky ovlivňují pouze konečnou fázi imunitní odpovědi, nikoli primární patogenetické mechanismy vedoucí k destrukci b-buněk pankreatu.