Fadeenko G.D.
Institut terapie Akademie lékařských věd Ukrajiny pojmenovaný po. L.T. Maloy, Charkov.
Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) je jednou z nejčastějších patologií mezi různými onemocněními hrudních orgánů.
Podle epidemiologických studií hlavní příznak GERD – pálení žáhy – zažívá denně 7–11 % dospělé populace Spojených států a Kanady, alespoň jednou týdně – 12 %, jednou měsíčně – 40–50 %. Publikace z posledních let naznačují stálou tendenci k rozšíření GERD. Prevalence GERD v Rusku mezi dospělou populací je 40-60% a ezofagitida je detekována u 45-80% lidí. Frekvence a prevalence GERD na Ukrajině nebyly studovány, neexistují žádné oficiální statistiky. Zároveň lze předpokládat významnou prevalenci tohoto onemocnění u nás, neboť na pálení žáhy si stěžujeme poměrně často. Mezi další příznaky GERD patří říhání, regurgitace, dysfagie, odynofagie, pocit knedlíku v krku, pálení jazyka, bolest v epigastrické oblasti po jídle, zhoršení při ohýbání.
Je také zvykem rozlišovat klinické a endoskopické formy GERD: erozivně-ulcerózní (provázené zánětlivě-destruktivními lézemi sliznice jícnu), neerozivní (bez změn na sliznici jícnu viditelných při endoskopii) a Barrettův jícen (metaplazie vrstevnatého dlaždicového epitelu jícnu v jeho distálním úseku do cylindrického ). Erozivní-ulcerózní forma představuje 34 % všech případů GERD, Barrettův jícen – 6 %. Nejběžnější forma GERD je neerozivní. To zahrnuje asi 60 % případů GERD bez známek ezofagitidy.
Diagnostika neerozivní formy GERD není ve většině případů obtížná.
Nepřímé známky patologického refluxu jsou: prolaps žaludeční sliznice do jícnu, zejména se zvracením; skutečné zkrácení jícnu s umístěním esofagogastrické junkce výrazně nad bránicí; reflux gastroduodenálního obsahu do jícnu. Stanoví se esofagogastroskopií. Hlavní metodou pro diagnostiku GERD je pH-metrie. Výsledky se hodnotí: podle celkové doby, po kterou pH v jícnu nepřekročí 4,0; počet refluxů za den; počet refluxů trvajících více než 5 minut; nejdelší trvání refluxu. Citlivost metody je 88-95%. Rentgenové vyšetření také pomáhá identifikovat hiátové kýly, striktury jícnu, difúzní esofagospasmus a samotný reflux.
Přitom právě neerozivní forma GERD je nejčastěji provázena extraezofageálními projevy onemocnění.
Mezi extraezofageálními projevy GERD se rozlišují orofaryngeální, respirační, pseudokardiální a kardiální příznaky a syndromy. Orofaryngeální příznaky GERD
Mezi orofaryngeální příznaky GERD patří ty, které se objevují při poškození orgánů dutiny ústní a hltanu kyselinou chlorovodíkovou ze žaludeční šťávy obsažené v refluxátu. Patří mezi ně: zánět nosohltanu a podjazykové mandle, rozvoj eroze zubní skloviny, kaz, paradentóza, faryngitida, pocit knedlíku v krku. Vznikají účinkem refluxátu kyseliny chlorovodíkové při vstupu do dutiny ústní.
Mezi otolaryngologické příznaky patří laryngitida, chrapot, vředy, granulomy a polypy hlasivek, zánět středního ucha, otalgie a rýma.
Zvláštností těchto příznaků je jejich odolnost vůči konvenční tradiční léčbě.
Po odstranění refluxu mnohé z těchto jevů zmizí samy a lze je snadno upravit pomocí léků. Respirační příznaky GERD
Bronchopulmonální příznaky jsou charakterizovány chronickou recidivující bronchitidou, rozvojem bronchiektázií, aspirační pneumonií, plicními abscesy, záchvatovitou noční apnoe, záchvaty záchvatovitého kašle a bronchiálního astmatu. Mnoho výzkumníků prokázalo zvýšení rizika bronchiálního astmatu a závažnosti jeho průběhu u pacientů s GERD. Mezi těmito zdánlivě zcela odlišnými nemocemi byla odhalena souvislost. Patologický gastroezofageální reflux je tedy podle různých zdrojů detekován u 30–90 % pacientů s bronchiálním astmatem.
Mezi příčiny bronchiální obstrukce u GERD patří mikroaspirace refluxátu při refluxu a vago-vagální reflex. Je třeba připomenout, že onemocnění dýchacího systému mohou být v některých případech jediným klinickým projevem gastroezofageálního refluxu a způsobit jejich neúčinnou léčbu.
Algoritmus byl vyvinut speciálně pro diagnostiku atypického GERD s respiračními projevy (obr. 1). Je založena na zkušební léčbě onemocnění pomocí antisekrečních léků ze skupiny inhibitorů protonové pumpy (PPI). Pokud je dosaženo pozitivního výsledku (zmírnění nebo vymizení příznaků onemocnění), je souvislost mezi chronickým respiračním onemocněním a GERD považována za prokázanou. Další léčba je zaměřena na odstranění patologického refluxu a vstupu refluxátu do dýchacího systému. Pokud jsou získány sporné výsledky, provádí se diferenciální diagnostika na základě komplexního klinického a instrumentálního hodnocení. Nejprve je pečlivě analyzována anamnéza: čas a důvody výskytu klinických příznaků.
V případech GERD se vyskytují při ohýbání, ve vodorovné poloze a mohou být doprovázeny pálením žáhy, říháním a zastavením při užívání antacidů nebo doušku vody.
Rýže. 1. Algoritmus pro diagnostiku respiračních projevů GERD (podle A.V. Kalinina s dodatky)
Souvislost mezi extraezofageálními příznaky a epizodami patologického refluxu lze nejpřesněji ověřit mnohahodinovou intraezofageální pH-metrií. Tato metoda nám umožňuje stanovit korelaci mezi výskytem extraezofageálních projevů GERD (bolest nebo kašel) a epizodami refluxu (index příznaků >50 %).
Bolest na hrudi, která není spojena se srdečním onemocněním, je běžným projevem neerozivního GERD.
Retrosternální bolest je syndrom, který způsobuje zvýšenou pozornost lékaře i pacienta. Stížnosti pacientů na bolest na hrudi jsou tradičně považovány za koronární, tedy spojené s patologií koronárních tepen srdce, nejčastěji anginou pectoris. Přitom značná část případů retrosternálních bolestí je extrakardiálního původu (pozorované u onemocnění mediastina, dýchacích orgánů, žeber, hrudní kosti), z nichž značné procento je způsobeno patologií jícnu, zejména GERD. U 76 % ze 600 pacientů se stížnostmi na bolest na hrudi byla po vyšetření vyloučena patologie srdce a koronárních tepen. Ve Spojených státech z 600 000 koronárních angiografií 180 000 (30 %) odhalilo intaktní koronární tepny a u významného počtu pacientů byla diagnostikována patologie jícnu. Studie provedené v Rusku ukázaly, že ve více než 70 % případů byla bolest na hrudi nekardiálního původu (jak bylo prokázáno koronární angiografií) důsledkem patologie jícnu.
V tomto případě je nejčastěji zaznamenána GERD.
Zároveň lékaři obvykle považují bolest na hrudi za koronarogenní (obvykle angínu). Přitom onemocnění jícnu jsou v současnosti extrémně častá a ve 20–60 % jsou provázena bolestí na hrudi. Proto je důležité, aby praktický lékař znal mechanismus vzniku bolesti jícnu způsobené GERD, jeho znaky a také byl schopen jej odlišit od bolesti jiného původu.
U GERD je mechanismus bolesti nejčastěji způsoben drážděním receptorů sliznice jícnu agresivním obsahem žaludku a duodena při refluxu. Refluxát, vstupující do jícnu, může zase způsobit reflexní spastické kontrakce jícnu, což s sebou nese bolest za hrudní kostí.
Povaha bolesti jícnu s GERD má své vlastní charakteristiky. Nejčastěji se jedná o palčivou substernální bolest neútočitelného charakteru, která zesílí ve vodorovné poloze nebo předklonu trupu a je eliminována nebo zeslabena změnou polohy těla nebo užíváním antacid. Stálá tupá nebo pálivá bolest za hrudní kostí může být způsobena ezofagitidou, vředy jícnu a jeho destrukcí u erozivních forem GERD. Bolest pod hrudní kostí, která se vyskytuje pouze při polykání (odynofagie) a závisí na charakteru jídla (nejintenzivnější při konzumaci kořeněných, horkých, kyselých jídel), je také známkou zánětu sliznice jícnu (ezofagitida, vředy) s erozivním GERD.
Pacienti s bolestí podél jícnu potřebují důkladné vyšetření k určení povahy patologie, včetně dotazování, vyšetření, esofagogastroskopie, rentgenového snímku jícnu, denního (nebo mnohahodinového) monitorování pH jícnu, testů s antisekrečními léky a zkušební léčby.
Při dotazování je důležité zjistit vlastnosti bolesti: povahu, trvání, příčinu (souvislost s jídlem a dalšími faktory) a prostředky, které ji mohou zmírnit nebo odstranit. Vyšetření pacienta pomůže identifikovat příznaky „alarmu“, aby se vyloučily novotvary jícnu a sousedních orgánů.
Denní nebo vícehodinové sledování pH jícnu umožňuje určit přítomnost a množství refluxu, jeho výšku a sílu. Koincidence refluxu s výskytem bolesti může naznačovat jeho jícnový původ.
Bolest způsobená GERD může být objasněna pomocí farmakologického testu s PPI. Díky PPI se snižuje obsah agresivních látek (kyselina chlorovodíková a pepsin) v žaludečních sekretech. Sníží se také jejich dráždivý účinek na sliznici jícnu, což napomáhá ústupu či vymizení bolesti. Takový test zahrnuje prověření údajné diagnózy předepsáním léku ze skupiny PPI. Při krátkých cyklech (od 1 do 14 dnů) PPI je ve většině případů možné zjistit příčinu bolesti. Pokud tedy standardní dávka PPI 2krát denně po dobu 7 dnů eliminuje bolest, pak je s největší pravděpodobností spojena s GERD. Senzitivita a specificita tohoto testu pro detekci GERD je srovnatelná s obdobnými indikátory pro dynamické monitorování pH jícnu (vícehodinové měření pH).
Někteří pacienti s GERD po farmakologickém testu nepotřebují následnou dlouhodobou léčbu vůbec, nebo alespoň několik měsíců. U většiny pacientů s bolestí na hrudi způsobenou GERD je nutná dlouhodobá léčba PPI. Srdeční příznaky GERD
U značného počtu lidí, zejména starších osob, je GERD často kombinována s ischemickou chorobou srdeční (ICHS).
Při studiu funkce jícnu u pacientů s normálními angiogramy koronárních tepen a s ověřeným onemocněním koronárních tepen byl tedy výskyt retrosternální bolesti související s GERD pozorován se stejnou frekvencí. Bolest na hrudi spojená s onemocněním srdce se projevuje rozvojem reflexní anginy pectoris při refluxu žaludečního obsahu do jícnu.
U GERD může být retrosternální bolest dvojího charakteru, tedy pseudokoronární a skutečně koronární, takže je velmi důležité umět je rozlišit. Taková bolest má podobný charakter, lokalizaci a ozáření. To lze vysvětlit stejnou inervací jícnu a srdce. Bolest spojená se spasmem jícnu s GERD tedy může mít retrosternální lokalizaci s ozářením do krku, zad, dolní čelisti a levé paže. Podobný mechanismus bolesti je charakteristický také pro ischemickou chorobu srdeční (anginu pectoris). U obou onemocnění může být bolest pálení, mačkání nebo slzení. Jeho trvání u GERD se může značně lišit: od několika minut (jako u anginy pectoris) až po několik hodin. Hlavní rozpor je proto třeba hledat ve faktorech, které bolest způsobují, v prostředcích k jejímu zmírnění a příznacích, které tuto bolest doprovázejí. U bolestí jícnu je nejdůležitější povaha potravy, její objem a poloha těla. Bolest tedy může způsobit kořeněné, velmi horké nebo velmi studené jídlo a/nebo jeho velké množství. Vyvolává se vodorovnou polohou těla, případně předklonem. Stejně jako u anginy pectoris se však bolest jícnu může někdy objevit během fyzického nebo emočního stresu nebo úzkosti. Na rozdíl od anginy pectoris je bolest jícnu, kromě nitroglycerinu, obvykle odstraněna změnou polohy těla a zmizí po doušku vody, požití jedlé sody nebo antacidů. Na druhé straně během záchvatu anginy pectoris lze v důsledku viscero-viscerálních reflexů pozorovat říhání a nevolnost, stejně jako bolest na hrudi spojená s GERD. Záchvaty anginy jsou nejčastěji doprovázeny pocity strachu ze smrti, dušností a slabostí, což v žádném případě není charakteristické pro bolest jícnu s GERD.
Pro potvrzení IHD byly vyvinuty diagnostické algoritmy. Zahrnují zjišťování známek poškození kardiovaskulárního systému: stanovením rizikových faktorů (věk, dědičnost, arteriální hypertenze, hyperlipidémie aj.), objektivní údaje (hypertrofie levé komory, změny srdečních ozvů), údaje z instrumentálních vyšetřovacích metod (24- hodinové monitorování EKG, cyklistická ergometrie, ultrazvuk srdce a cév, scintigrafie myokardu, koronarografie), charakteristické pro ICHS.
Rýže. 2. Algoritmus pro diagnostiku substernální bolesti u GERD
K potvrzení diagnózy GERD a ischemické choroby srdeční lze provést kombinované monitorování pH a EKG. Zvýšená bolest během fyzické aktivity a její kombinace s epizodami refluxu naznačuje kombinovanou patologii.
Dysfunkce jícnu u koronárního syndromu X představuje zvláštní obtíže pro diagnostiku Studie jícnu (monitorování pH, balónková manometrie) u pacientů se syndromem X doprovázeným bolestí na hrudi prokázaly, že bolest je mnohem častěji spojena s poruchou motility jícnu. „Příspěvek“ patologie jícnu (GERD) k rozvoji bolesti na hrudi byl 60 %, zatímco u pacientů se syndromem X bez patologie jícnu byla taková bolest pozorována pouze ve 25 % případů. Po antisekreční terapii přestala bolest u 90 % pacientů s patologií jícnu. Autoři dospěli k závěru, že údaje EKG a scintigrafie myokardu mohou produkovat významné procento falešně pozitivních výsledků. Jinými slovy, ne všichni pacienti s diagnostikovaným koronárním syndromem X mají skutečnou ischémii myokardu a není jedinou nebo primární příčinou anginózní bolesti u koronárního syndromu X.
Dysfunkce jícnu způsobená GERD hraje důležitou roli v rozvoji bolesti na hrudi u pacientů s koronárním syndromem X. Pseudoanginózní bolest způsobená dysfunkcí jícnu může vést ke snížení koronárního průtoku krve a ischemii myokardu prostřednictvím viscerokardiálního reflexu. U pacientů se syndromem X byla potvrzena zvýšená viscerální citlivost způsobující bolest na hrudi nekoronárního původu.
Hlavní kritéria pro koronární syndrom X zahrnují následující: anginózní bolest, známky ischemie myokardu během zátěžových testů, intaktní koronární tepny během koronární angiografie. Příčina onemocnění není známa.
Navzdory podobnosti epizod bolesti u koronárního syndromu X s klasickou anginou pectoris jsou některé rysy klinických projevů koronárního syndromu X pozoruhodné, jmenovitě:
Atypická lokalizace bolesti;
Provokace bolestivého záchvatu chladem nebo emočním přetížením;
Ne všichni pacienti mají jasnou pozitivní reakci na užívání nitroglycerinu;
Koronární syndrom X je častěji pozorován u žen v mladém a středním věku.
Při diagnostice koronárního syndromu X je důležité vzít v úvahu výše uvedené znaky a dodržet následující schéma vyšetření pacienta:
1) pečlivě shromážděná anamnéza (zejména gynekologická);
2) fyzikální a elektrokardiografické studie;
3) stanovení metabolismu lipidů a hladin glukózy v krevním séru nalačno;
4) provádění testů s fyzickou aktivitou (cyklistická ergometrie nebo běžecký pás);
5) provedení hyperventilačního testu nebo testu s ergonovinem k vyloučení vazospastické anginy;
6) Holterovo monitorování EKG;
7) echokardiografická studie k vyloučení hypertrofie levé komory, lézí srdečních chlopní a posouzení funkce levé komory;
8) konzultace s gynekologem a psychoterapeutem;
9) koronární angiografie;
10) endoskopické vyšetření k vyloučení nebo detekci onemocnění jícnu (GERD).
Diagnostickým farmakologickým testem anginy bolesti je nitroglycerinový test. Potíže s výběrem léku nastávají pro lékaře, pokud má pacient koronární syndrom X. Je známo, že ne všichni pacienti s mikrocirkulační angínou a koronárním syndromem X vykazují jasnou pozitivní reakci na nitroglycerin. A použití dlouhodobě působících nitrátů u koronárního syndromu X za účelem úlevy a prevence záchvatů anginy pectoris je omezeno vzhledem ke schopnosti nitrátů vyvolávat bolest a ischemické změny na EKG. Sublingvální nitráty jsou účinné u více než 50 % pacientů s koronárním syndromem X. Proto pro potvrzení vazospastické složky v důsledku viscerokardiálního reflexu u takových pacientů bude užitečný také farmakologický test s PPI.
Nejúčinnější léky této třídy, zejména Pariet (rabeprazol), jsou doporučovány jako PPI lék pro farmakologický test na GERD. Volba Pariet je dána nejen vysokou účinností pro GERD, ale také rychlostí působení. Vzhledem k jedinečným vlastnostem léku dochází k účinku velmi rychle - několik hodin po jednorázové dávce standardní dávky Pariet - 20 mg (účinek první dávky). Tato vlastnost léku umožňuje zmírnit příznaky GERD do 24 hodin po začátku jeho užívání, na rozdíl od jiných léků třídy PPI.
Rozsáhlé zkušenosti s používáním Parietu jako farmakologického testu i léku volby pro zkušební léčbu a kursovou léčbu GERD jsou prezentovány v Rusku a na Ukrajině. Provedené studie příznivě odlišily Pariet od jiných léků PPI jak z hlediska rychlosti nástupu účinku, tak z hlediska počtu nežádoucích účinků.
Zkušební terapie pro podezření na GERD spočívá v předepsání pariet 40 mg denně po dobu 10-14 dnů. Pro posílení účinku lze Pariet kombinovat se selektivním prokinetikem – motilium, které zvýšením tonu dolního jícnového svěrače snižuje frekvenci a sílu refluxu.
GERD má tedy často atypické extraezofageální projevy, z nichž většina se může maskovat jako jiná onemocnění a v některých případech je vyprovokovat. Mezi nejčastější onemocnění, jejichž rozvoj může souviset s GERD, patří respirační (laryngitida, bronchitida, pneumonie, bronchiální astma) a srdeční (choroba koronárních tepen, srdeční syndrom X). V tomto ohledu není pochyb o důležitosti a nutnosti vyšetření jícnu u pacientů s respiračními příznaky a bolestmi na hrudi. Lékař by měl vždy vzít v úvahu vysokou možnost esofagogenní povahy takových projevů a provést příslušnou diagnostiku. Spolu s použitím instrumentálních metod lze jako jednoduchý diagnostický test provést farmakologický test a zkušební léčbu s jmenováním pariet. BIBLIOGRAFIE
1. Alekseeva O.P., Dolbin I.V. Koronární syndrom X - jedna z extraezofageálních masek gastroezofageální refluxní choroby? // Klín. perspektivy gastroenterol., hepatol.- 2003.- č. 6.- S. 33-36.
2. Babak O.Ya., Fadeenko G.D. Gastroezofageální refluxní choroba - K.: JV ZAO "Interpharma-Kyiv", 2000. - S. 175.
3. Barna O.M., Rudík B.I. Syndrom X: patofyziologie, diagnostika, léčba // Ukr. kardiol. časopis - 1997. - č. 2. - S. 72-75.
4. Bektaeva R.R. Kardiální insuficience na klinice interních chorob (patogeneze, klinický obraz, diferencovaná terapie): Dis.
Dr. med. nauk.- M., 1991.- 274 s.
5. Bilharts L.I. Komplikace gastroezofageální refluxní choroby // Ros. časopis gastroenterol., hepatol, coloproctol - 1998. - T. 8, č. 5. - S. 69-76.
6. Goločevskaja V.S. Bolesti jícnu: víme, jak je poznat? // Rossi. časopis gastroenterol., hepatol, coloproctol - 2001. - T. 16, č. 3. - S. 43-46.
7. Grebenev A.L., Nechaev V.M. Obecné příznaky onemocnění jícnu // Průvodce gastroenterologií: ve 3 svazcích / Ed. F.I. Komárová, L.I. Grebeneva.- M.: Medicína, 1995.- T. 1.- S. 15-29.
8. Diagnostika a léčba refluxní choroby jícnu: Manuál pro lékaře, vedoucí zdravotnických úřadů a zdravotnických zařízení / Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., Trukhmanov A.S. a další - M., 2003. - 30 s.
9. Žarinov O.Y. Medicína je založena na důkazech. Kardiální syndrom X: volba léčebných metod // Medicína světa - 2001. - T. XI, č. 6. - S.327-335.
10. Ivaškin V.T. Patofyziologie primárních poruch motorické funkce jícnu // V.T. Ivashkin, A.S. Trukhmanov. Nemoci jícnu.- M.: Triada-X, 2000.- S. 8-17.
11. Ivashkin V.T., Kuzněcov N.E., Shatalova A.M., Drapkina O.M. Diferenciální diagnostika ischemické choroby srdeční a gastroezofageální refluxní choroby // Ros. časopis gastroenterol., hepatol., coloproctol. - 2000. - T. 10, č. 5. - S. 7-11.
12. Ivaškin V.T., Trukhmanov A.S. Program léčby gastroezofageálního onemocnění v každodenní praxi lékaře // Ros. časopis gastroenterol., hepatol., coloproctol. - 2003. - č. 6. - S. 18-26.
13. Ivaškin V.T., Trukhmanov A.S. Moderní přístup k léčbě gastroezofageálního onemocnění v lékařské praxi // Rus. Miláček. časopis - 2003. - č. 2, - S. 43-48.
14. Ioseliani D.G., Klyuchnikov I.V., Smirnov M.D. Syndrom X (problematika definice, klinický obraz, diagnóza, prognóza a léčba // Kardiologie. - 1993. - T. 33, č. 2. - S. 80-85.
15. Kalinin A.V. Gastroezofageální refluxní choroba: diagnostika, terapie a prevence // Farmateka - 2003. - č. 7. - S. 1-9.
16. Karpov R.S., Pavljukova N.B. Mordovin V.F. Syndrom X: přehled literatury // Aktuální problémy v kardiologii - 1994. - Vydání. 8.- s. 53-66.
17. Maychuk E.Yu., Martynov A.I., Vinogradova N.N., Makarova I.A. Syndrom X // Klin. Med.- 1997.- č. 3.- S. 4-7.
18. Minushkin O.N., Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S. Pariet v Rusku: výsledky multicentrické klinické studie // Ros. časopis gastroenterol., hepatol., koloprokol.- 2000.- č. 6.- S. 43-46.
19. Starostin B.D. Výběr inhibitoru protonové pumpy // Military Med. časopis - 2001. - č. 12. - S. 30-36.
20. Starostin B.D. Hodnocení účinnosti inhibitorů protonové pumpy // Ros. časopis gastroenterol., hepatol., coloproctol. - 2003. - č. 4. - S. 21-27.
21. Trukhmanov A.S., Kardasheva S.S., Ivaškin V.T. Zkušenosti s použitím pariet při léčbě a prevenci relapsů gastroezofageální refluxní choroby // Ros. časopis gastroenterol., hepatol., coloproctol. - 2002. - č. 4. - S. 73-79.
22. Borjesson M., Albertsson P., Dellborg M. a kol. Dysfunkce jícnu u syndromu X // Amer. J. Cardiol.- 1998.- sv. 82.- R. 1187-1191.
23. Castell D.O., Katz P.O. Test potlačení kyseliny pro nevysvětlitelné bolesti na hrudi // Gastroenterol.- 1998.- Vol. 115, N 1.- R. 222-224.
24. Cooke R.A., Anggiansah A., Chambers W.J. a kol. Prospektivní studie funkce jícnu u pacientů s normálními koronárními angiogramy a kontrol s angínou // Gut.- 1998.- Vol. 42.- R. 323-329.
25. Dekkers C.P.M., Beker J.A., Thjodleifsson B. et al. Dvojitě zaslepené, placebem kontrolované srovnání rabeprazolu 20 mg vs. omeprazol 20 mg při léčbě erozivní nebo ulcerózní gastroezofageální refluxní choroby // Potrava. Pharmacol. Ther.- 1999.- Sv. 13.- R. 49-57.
26. Dent J., Bnih J., Fendrick A. et al. Hodnocení léčby refluxní choroby založené na důkazech - zpráva z dílny Genval // Gut.- 1999.- Vol. 44. (dod. 2).- R. 1-16.
27. Francouzsko-belgická konsensuální konference o gastroezofageální refluxní chorobě dospělých. Zpráva o diagnóze a léčbě ze setkání konaného v Paříži, Francie ve dnech 21.-22. ledna 1999. Porota konsensuální konference // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.- 2000.- Sv. 12.- R. 129-137.
28. Gardner J.D., Sloan S., Barth J.A. a kol. Stanovení nástupu, trvání účinku a maximálního účinku rabeprazolu na aciditu žaludku a jícnu u GERD // Gastroenterology.- 2000.- Vol. 118.- R. A1236
29. Kaski J.C., Rosano G., Gavrielides S., Chen L. Účinky inhibice angiotensin - konvertujícího enzymu na cvičením indukovanou anginu pectoris a depresi segmentu ST u pacientů s mikrovaskulární anginou // J. Am. Kol. Cardiol.- 1994.- Sv. 23, N 3.- S. 652-657.
30. Rose S., Achkar E., Easley K. Gastroezofageální refluxní choroba // Dig. Dis. Sci.- 1994.- Sv. 39.- R. 2063-2068.
31. Williams C.N. Gastroezofageální refluxní choroba // Kanada. J. Gastroenterol.- 1998.- Sv. 40.- S. 132-138.
GERD se také může projevit extraezofageálními (atypickými) příznaky, které zahrnují:
· respirační příznaky: bronchiální obstrukce, chronický kašel, zejména noční, záchvatovitá spánková apnoe, recidivující pneumonie, idiopatická plicní fibróza, klinické projevy chronické recidivující bronchitidy, rozvoj bronchiektázie, aspirační pneumonie, plicní abscesy, klinické projevy bronchiálního astmatu, náhlá smrt novorozenců) ;
· příznaky spojené s onemocněním srdce a mediastina(kardialgie, palpitace, arytmie, rozvoj hypertenze, dušnost). Bolest na hrudi nekoronárního původu (bolest na hrudi podobná angíně) je ve většině případů spojena s patologií jícnu. V tomto případě může retrosternální bolest vyzařovat do mezilopatkové oblasti, krku, dolní čelisti a levé poloviny hrudníku. Při diferenciální diagnostice geneze bolesti je třeba vzít v úvahu, že pro bolest jícnu je charakteristická souvislost s příjmem a fyzikálními vlastnostmi potravy, polohou těla a jeho zmírněním užíváním zásaditých minerálních vod a antacidů;
· příznaky z orgánů ORL(laryngitida, falešná záď, zúžení průsvitu hrtanu, faryngitida, dysfonie, nádory hrtanu, recidivující otitida, chronická rýma, otalgie, vředy, granulomy a polypy hlasivek);
· orofaryngeální příznaky(zánět nosohltanu a podjazykové mandle, eroze zubní skloviny, kaz, paradentóza, pocit knedlíku v krku).
Consensus group (Montreal, 2006) navrhuje, aby byly extraezofageální symptomy GERD rozděleny na:
Spolehlivě spojeno s GERD (refluxní kašel, refluxní laryngitida, refluxní astma a refluxní kaz);
Pravděpodobně spojeno s GERD (faryngitida, sinusitida, idiopatická plicní fibróza, recidivující zánět středního ucha).
Komplikace.
Mezi komplikace GERD patří striktura jícnu a krvácení z vředů jícnu. Nejvýznamnější komplikací GERD je Barrettův jícen, který zahrnuje výskyt metaplastického epitelu tenkého střeva ve sliznici jícnu. Barrettův jícen je prekancerózní onemocnění.
Rychle progredující dysfagie a hubnutí mohou naznačovat rozvoj adenokarcinomu, ale tyto příznaky se objevují až v pozdních stádiích onemocnění, takže klinická diagnóza karcinomu jícnu je obvykle opožděna. Proto je hlavním způsobem prevence a včasné diagnózy rakoviny jícnu diagnostika a léčba Barrettova jícnu.
Jícnové komplikace GERD zahrnují peptické vředy, krvácivé vředy, striktury, Barrettův jícen a adenokarcinom jícnu.
Erozivní ezofagitida je pozorována u 50 % pacientů a striktury jícnu jsou pozorovány u 10 % pacientů s GERD. Rizikové faktory pro rozvoj ezofagitidy jsou: délka trvání symptomů GERD déle než 1 rok, přítomnost hiátové kýly, mužské pohlaví, věk nad 60 let, abúzus alkoholu.
Barrettův jícen se vyvíjí u 8–20 % pacientů s GERD. Má se za to, že duodenogastrický reflux žlučových a pankreatických proteáz, hlavně trypsinu, hraje také důležitou roli v jeho rozvoji. Často se u pacientů s GERD s Barrettovým jícnem vyskytuje epiteliální dysplazie (vzhled metaplastického epitelu tenkého střeva ve sliznici jícnu), což umožňuje klasifikaci Barrettova jícnu do skupiny prekancerózních onemocnění jícnu. Incidence adenokarcinomu jícnu u těchto pacientů může dosáhnout 16–23 %. Rozvoj adenokarcinomu může naznačovat rychle progredující dysfagie a hubnutí, ale tyto příznaky se objevují až v pozdních stadiích onemocnění, takže klinická diagnóza karcinomu jícnu je obvykle opožděna. Proto je hlavním způsobem prevence a včasné diagnózy rakoviny jícnu diagnostika a léčba Barrettova jícnu. Rizikové faktory pro vznik Barrettova jícnu jsou: věk 50 let a více, mužské pohlaví, bílá rasa, nástup příznaků GERD v mladém věku a jejich dlouhodobé přetrvávání.
Diagnostika.
Problémy s diagnostikou GERD jsou způsobeny následujícími okolnostmi. Za prvé, přítomnost typických symptomů se ne vždy shoduje s endoskopickými projevy, které předurčily identifikaci endoskopicky negativní formy GERD, pro jejíž potvrzení je nutné stanovit pH jícnu během dne. Za druhé, existující atypické klinické projevy, skrývající se pod maskou kardiální, bronchopulmonální patologie, ORL onemocnění, jsou také často kombinovány s endoskopicky pozitivním nebo negativním obrazem. Podle pozorování některých výzkumníků má 17 % pacientů s erozivní ezofagitidou extraezofageální projevy GERD. Za třetí, GERD, prostřednictvím iniciace viscero-viscerální interakce, může být spouštěčem již existujících onemocnění: bronchiálního astmatu, chronické bronchitidy, ischemické choroby srdeční, arteriální hypertenze.
Diagnóza GERD je založena především na stížnostech pacienta a instrumentální diagnostické metody(ezofagoskopie, RTG vyšetření jícnu baryem, 24hodinová pH-metrie jícnu) jsou doplňující nebo potvrzující diagnózu. V diagnostice atypických forem GERD a potvrzení diagnózy NERD má velký význam zkušební léčba inhibitory protonové pumpy (PPI) nebo izomery inhibitorů protonové pumpy (iPPI).
Bernsteinův test spočívá ve střídavé infuzi nejprve 60-80 ml 0,1 N roztoku HCl rychlostí 6-8 ml/min do distálního jícnu, poté stejného objemu fyziologického roztoku. Test je považován za pozitivní, pokud 1) podání kyseliny vyvolá příznaky, 2) příznaky vymizí nebo se neopakují po zavedení fyziologického roztoku do jícnu.
Endoskopická diagnostika refluxní ezofagitida s porušením celistvosti sliznice jícnu se provádí podle losangeleské klasifikace z roku 1994, při použití se v závislosti na objemu poškození sliznice rozlišují 4 stupně refluxní ezofagitidy (viz. Stůl 1).
stůl 1
Základní kritéria losangeleské klasifikace refluxní ezofagitidy z roku 1994.
Endoskopické vyšetření může také odhalit prolaps žaludeční sliznice do jícnu, skutečné zkrácení jícnu s esofagogastrickou junkcí umístěnou výrazně nad bránicí a reflux žaludečního a/nebo duodenálního obsahu do jícnu.
Z dalších endoskopických klasifikací refluxní ezofagitidy je vhodné poznamenat klasifikaci Savary–Miller (1987), ve které byl učiněn pokus podrobně odlišit stav sliznice jícnu u GERD, zdůrazňující difuzní patologické změny na sliznici jícnu a erozivní a ulcerózní léze různé intenzity a rozsahu. Podle Savary–Millerovy klasifikace existují 4 stupně závažnosti refluxní ezofagitidy (RE) (obr. 2).
| Norma | RE I Umění. | RE II Čl. | RE III Čl. | RE IV Čl. | Barrettův syndrom |
Rýže. 2. Savary–Millerova klasifikace.
RE I stupeň závažnosti. Endoskopicky se odhalí obraz převážně katarální ezofagitidy a jednotlivé eroze pokrývají méně než 10 % povrchu sliznice distálního jícnu.
RE II stupeň závažnosti. Eroze se stává konfluentní a již pokrývá až 50 % povrchu sliznice distální části jícnu.
RE III stupeň závažnosti. Existují kruhově umístěné splývající eroze, zabírající téměř celý povrch sliznice jícnu.
Závažnost RE IV. EC je charakterizována tvorbou peptických vředů a striktur jícnu a také rozvojem metaplazie tenkého střeva sliznice jícnu (Barrettův syndrom).
Při ezofagoskopii lze odebrat vzorek na histologické vyšetření sliznice jícnu za účelem posouzení mikroskopických známek ezofagitidy a především přítomnosti metaplazie tenkého střeva, epiteliální dysplazie a adenokarcinomu jícnu.
Algoritmus pro diagnostiku GERD v ambulantním prostředí 
Rentgenová diagnostika pro GERD je omezena pouze na zobrazení hiátové kýly a gastroezofageálního refluxu, pokud je studována s baryovou kontrastní látkou za podmínek co nejbližších fyziologickým. Vzhledem k tomu, že při absenci GERD existuje jak hiátová hernie, tak gastroezofageální reflux, nemůže být jejich detekce kritériem pro diagnostiku onemocnění. Pokud je však přítomen určitý obraz, lze je brát jako další fakta při potvrzení diagnózy GERD.
24hodinová pH-metrie jícnu používá se k identifikaci patologického gastroezofageálního refluxu u neerozivní refluxní choroby (zlatý standard pro diagnostiku) a u atypického průběhu GERD, který může sloužit jako základ pro stanovení diagnózy nebo předepsání zkušební léčby.
omeprazol test lze provést ambulantně. Její podstatou je, že klinické příznaky gastroezofageální refluxní choroby jsou významně redukovány během prvních 3 až 5 dnů denního příjmu 40 mg omeprazolu. Předpokládá se, že pokud se tak nestane, příznaky jsou pravděpodobně způsobeny jinou nemocí. Význam tohoto testu je poměrně vysoký, ale neměl by být přeceňován.
Obecně lze proces diagnostického vyhledávání suspektního GERD v ambulantním prostředí představit formou schématu 1.
Consensus group (Montreal, 2006) se domnívá, že jedním z klíčových faktorů při diagnostice GERD je míra nepohodlí, které symptomy GERD pacientovi způsobují. Použitím přístupu zaměřeného na pacienta lze GERD diagnostikovat v ambulantním prostředí pouze na základě klinického obrazu, bez nutnosti dalšího testování.
Léčba
Léčba pacientů s GERD schematicky zahrnuje určitý soubor základních opatření: změna stravy a charakteru výživy; regulace životního stylu; moderní farmakoterapie (různé režimy); chirurgická operace.
· za účelem snížení tělesné hmotnosti by jídlo nemělo být příliš kalorické;
· je nutné vyloučit systematické noční přejídání a „svačinu“;
· Je vhodné jíst v malých porcích;
· 15-20minutový interval mezi jídly je oprávněný;
· po jídle byste si neměli lehnout, nejlepší je chodit 20–30 minut;
· poslední jídlo by mělo být alespoň 3-4 hodiny před spaním;
· po jídle je vhodné, pokud je to možné, udělat si 30minutovou procházku;
· potraviny bohaté na tuky (plnotučné mléko, smetana, tučné ryby, husa, kachna, vepřové maso, tučné hovězí a jehněčí maso, koláče, pečivo), nápoje obsahující kofein (káva, silný čaj, Coca-Cola), čokoláda dieta , produkty obsahující mátu peprnou a pepř (všechny snižují tonus dolního jícnového svěrače), citrusové plody, rajčata, cibule, česnek, smažená jídla (tyto produkty mají přímý dráždivý účinek na sliznici jícnu);
· nepijte pivo, žádné sycené nápoje, šampaňské (zvyšují nitrožaludeční tlak a stimulují tvorbu kyseliny v žaludku);
· měli byste omezit spotřebu másla a margarínu;
PŘEDNÁŠKY ríT
Gastroezofageální refluxní choroba: extraezofageální projevy, metody diagnostiky a korekce
Zhukova TV,
Kandidát lékařských věd, docent katedry lékařského vyšetření a rehabilitace Běloruské lékařské akademie postgraduálního vzdělávání
Běloruská lékařská akademie postgraduálního vzdělávání, Minsk
Gastroezofageální refluxní choroba: extraezofageální projevy, diagnostika a korekce
Souhrn. Epidemiologické studie z posledních let ukázaly, že z hlediska prevalence zaujímá gastroezofageální refluxní choroba (GERD) přední místo mezi ostatními gastroenterologickými onemocněními. Největší pozornost je v současnosti věnována extraezofageálním symptomům GERD, které vyžadují včasnou diagnostiku a korekci. Klíčová slova: gastroezofageální refluxní choroba, gastroenterologická onemocnění, extraezofageální příznaky GERD.
Lékařské novinky. - 2013. - č. 11. - S.4-8. Souhrn. Epidemiologické studie posledních let ukázaly, že na četnosti a prevalenci gastroezofageální refluxní choroby zaujímá přední místa v řadě dalších gastroenterogykálních onemocnění. V posledních letech je pozorována tendence ke zvýšení prevalence gastroezofageální refluxní choroby. V současné době je největší pozornost věnována extraezofageálním příznakům GERD, které vyžadují rychlou diagnostiku a korekci. Klíčová slova: gastroezofageální refluxní choroba, gastroezofageální refluxní choroba, extraezofageální symptomy GERD. Meditsinskie novinky. - 2013. - N 11. - S.4-8.
Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) je chronické recidivující onemocnění způsobené porušením motoricko-evakuační funkce gastroezofageální zóny a charakterizované spontánním nebo pravidelně opakovaným refluxem žaludečního a/nebo duodenálního obsahu do jícnu s rozvojem charakteristických symptomů , bez ohledu na to, zda vznikají v tomto případě morfologické změny na sliznici jícnu.
Je zvykem rozlišovat endoskopicky negativní refluxní chorobu (NERD), erozivní GERD a Barrettův jícen (Barrettova metaplazie). Rozdělení GERD na endoskopicky negativní a pozitivní varianty je z velké části dáno výraznými rozdíly v průběhu a prognóze těchto variant onemocnění. Přestože v 5–12 % případů nedostatečně efektivně korigovaný NERD může přejít do refluxní ezofagitidy, ve většině případů se tato forma onemocnění vyznačuje relativně stabilním neprogresivním průběhem, dobrou prognózou, absencí jakýchkoliv komplikací a vyžaduje další přístupy k léčbě.
bor léčebné a diagnostické taktiky než erozivní GERD.
Závažnost problému GERD je dána řadou okolností. Epidemiologické studie posledních let tedy ukázaly, že z hlediska prevalence zaujímá GERD přední místo mezi ostatními gastroenterologickými onemocněními. Každý den hlavní příznak GERD - pálení žáhy - zažívá 7-11% dospělé populace USA a Kanady, alespoň jednou týdně - 12%, jednou za měsíc - 40-50%. Prevalence GERD v Rusku mezi dospělou populací je 40-60% a ezofagitida je detekována u 45-80% lidí. Lze však předpokládat, že prevalence GERD v populaci je výrazně vyšší než statistická data. To může být způsobeno stávajícími omezeními a obtížemi při používání používaných diagnostických výzkumných metod a tím, že ne všichni pacienti vyhledávají lékařskou pomoc.
Je třeba zdůraznit velký klinický význam tohoto onemocnění. Studie ukazují, že kvalitu hodnotí sami pacienti s GERD
jejich života je nižší než u pacientů s ischemickou chorobou srdeční.
Klinicky se rozlišují jícnové a extraezofageální příznaky GERD. Charakteristické příznaky jako pálení žáhy, říhání, regurgitace, dysfagie (potíže s polykáním), odynofagie (bolest při polykání), pocit hořkosti v ústech, bolest v epigastrické oblasti a jícnu, škytavka, zvracení, pocit knedlíku v hrudníku, výrazně zhoršují kvalitu života a snižují výkonnost pacientů.
Největší pozornost je v současnosti věnována „extrezofageálním“ symptomům GERD, zejména její srdeční variantě. V 50 % případů je příčinou bolesti v levé polovině hrudníku, která není spojena s poškozením srdce (nekardiální bolest na hrudi), GERD.
Retrosternální bolest je syndrom, který způsobuje zvýšenou pozornost lékaře i pacienta. Stížnosti pacientů na bolest na hrudi jsou tradičně považovány za koronarogenní, tedy spojené s patologií koronárních tepen srdce, nejčastěji anginou pectoris. Současně má významná část případů bolesti na hrudi ex-
LÉKAŘSKÉ NOVINKY
pl| Přednášky
trakardiálního původu (pozorováno u onemocnění mediastina, dýchacích orgánů, žeber, hrudní kosti), z nichž významné procento je způsobeno patologií jícnu, zejména GERD. U 76 % ze 600 pacientů se stížnostmi na bolest na hrudi byla po vyšetření vyloučena patologie srdce a koronárních tepen. V USA z více než tisíce koronárních angiografií odhalilo 180 tisíc (30 %) intaktní koronární tepny a u významného počtu pacientů byla diagnostikována patologie jícnu. U GERD je mechanismus bolesti nejčastěji způsoben podrážděním receptorů sliznice jícnu agresivním obsahem žaludku a duodena při refluxu. Reflux vstupující do jícnu může způsobit reflexní spastické stahy jícnu, což vede k bolestem za hrudní kostí.
Povaha bolesti jícnu s GERD má své vlastní charakteristiky. Nejčastěji se jedná o palčivou substernální bolest neútočitelného charakteru, která zesiluje ve vodorovné poloze nebo při předklonu trupu a odstraňuje se nebo zeslabuje změnou polohy těla nebo užíváním antacid. Stálá tupá nebo pálivá bolest za hrudní kostí může být způsobena ezofagitidou, vředy jícnu a jeho destrukcí u erozivních forem GERD.
Při rozhovoru s pacientem zjišťují vlastnosti bolesti (povaha, trvání, příčina, souvislost s jídlem a další faktory), a také jakými prostředky se tato bolest zmírňuje nebo odstraňuje. Vyšetření pacienta pomůže identifikovat příznaky „alarmu“, aby se vyloučily novotvary jícnu a sousedních orgánů.
Substernální bolest s GERD může být dvojího charakteru, tedy pseudokoronární a skutečně koronární, proto je velmi důležité umět je rozlišovat. Podobnost v povaze, lokalizaci a ozáření pseudokoronární a skutečně koronarogenní retrosternální bolesti lze vysvětlit stejnou inervací jícnu a srdce.
Bolest spojená s esofageálním spasmem u GERD tedy může být lokalizována substernálně, vyzařující do krku, zad, dolní čelisti nebo levé paže. Podobný mechanismus bolesti je charakteristický také pro ischemickou chorobu srdeční (anginu pectoris). U obou onemocnění může být bolest pálivá a svíravá. U bolestí jícnu je nejdůležitější povaha potravy, její objem a poloha těla. Ano, bolest
může být způsobeno kořeněným, velmi horkým nebo velmi studeným jídlem a/nebo jeho velkým množstvím. Vyvolává se vodorovnou polohou těla, případně předklonem. Stejně jako u anginy pectoris se však bolest jícnu může někdy objevit během fyzického nebo emočního stresu nebo úzkosti. Na rozdíl od anginy pectoris je bolest jícnu, kromě nitroglycerinu, obvykle odstraněna změnou polohy těla a zmizí po doušku vody, požití jedlé sody nebo antacidů.
Během záchvatu anginy pectoris lze v důsledku viscero-viscerálních reflexů pozorovat říhání a nevolnost, stejně jako bolesti na hrudi spojené s GERD. Záchvaty anginy jsou nejčastěji doprovázeny pocitem strachu ze smrti, dušností a slabostí, což v žádném případě není charakteristické pro bolest jícnu s GERD.
Denní nebo vícehodinové sledování pH jícnu umožňuje určit přítomnost a množství refluxu, jeho výšku a sílu. Koincidence refluxu se vznikem bolesti může naznačovat jeho jícnový původ. Pacienti s bolestí podél jícnu potřebují důkladné vyšetření k určení povahy patologie. Vyšetření by mělo zahrnovat průzkum, vyšetření, ezofagogastroskopii, rentgen jícnu, denní (nebo vícehodinové) monitorování pH jícnu, testy s antisekrečními léky a zkušební léčbu. Bolest způsobená GERD může být objasněna pomocí farmakologického testu s inhibitory protonové pumpy (PPI). Díky PPI se snižuje obsah agresivních látek (kyselina chlorovodíková a pepsin) v žaludečních sekretech. Snižuje se jejich dráždivý účinek na sliznici jícnu, což napomáhá ústupu či vymizení bolesti. Takový test zahrnuje prověření údajné diagnózy předepsáním léku ze skupiny PPI. Při krátkých (od 1 do 14 dnů) průběhu IPP je ve většině případů možné zjistit příčinu bolesti. Pokud tedy standardní dávka PPI 2krát denně po dobu 7 dnů eliminuje bolest, pak je s největší pravděpodobností spojena s GERD. Senzitivita a specificita tohoto testu pro detekci GERD je srovnatelná s obdobnými indikátory pro dynamické monitorování pH jícnu (vícehodinové měření pH).
Pro potvrzení IHD byly vyvinuty diagnostické algoritmy. Ony
zahrnují zjišťování známek poškození kardiovaskulárního systému: identifikací rizikových faktorů (věk, dědičnost, arteriální hypertenze, hyperlipidémie aj.), objektivní údaje (hypertrofie levé komory, změny srdečních ozvů), údaje z instrumentálních vyšetřovacích metod (24 hod. Monitorování EKG, cyklistická ergometrie, Ultrazvuk srdce a cév, scintigrafie myokardu, koronarografie), charakteristické pro ICHS.
Bronchopulmonální projevy GERD zahrnují prodloužený kašel, zejména v noci, bronchiální astma, fibrotizující alveolitidu, aspirační pneumonii, paroxysmální spánkovou apnoe a hemoptýzu. Vstup refluxu do lumen průdušek může vyvolat výskyt bronchospasmu. Přes dostupnost dat o vzájemném ovlivnění BA a GERD je klinická detekce tohoto druhu doprovodné patologie obtížná, protože u 25–30 % pacientů s BA jsou patologické gastroezofageální refluxy asymptomatické.
Při vyšetření pacientů s bronchopulmonálními projevy GERD je třeba použít jak standardní metody hodnocení morfologických a motoricko-tonických změn v esofagogastroduodenální zóně, tak doplňkové studie dýchacího systému. Již ve fázi dotazování pacienta a sběru anamnézy je možné identifikovat faktory naznačující pravděpodobnou roli GERD při rozvoji nebo zhoršení symptomů astmatu: pozdní nástup astmatu; zvýšené příznaky astmatu po jídle, vleže, v noci, po cvičení; přechodná koincidence kašle, sípání, dušnosti s příznaky refluxu.
Laryngofageální symptomy jsou u mnoha pacientů způsobeny přechodnou nebo chronicky se projevující dysfonií ve formě drsného štěkavého kašle, nadměrné tvorby hlenu, pocitu knedlíku v krku a/nebo bolesti, výskytu granulomu a/nebo vředů na hlasivkách šňůry, laryngeální stenóza, stejně jako rozvoj sinusitidy, laryngitidy a tracheitidy. U 50 % pacientů jsou tyto příznaky spojeny s GERD (zejména ve 20–30 % případů s manifestací laryngotracheitidy spojené s GERD). Nejčastěji jsou zánětlivé změny na sliznici pozorovány na zadní stěně hrtanu, v oblasti aryepiglotického záhybu, projevující se edémem a hyperkeratózou, v některých případech
Přednášky.
Zubní příznaky. Vstupem žaludečního obsahu do jícnu a dále do dutiny ústní dochází k nerovnováze acidobazické rovnováhy s rozvojem acidózy (normální pH slin je 6,5-7,5). Při pH 6,2-6,0 získávají sliny demineralizační vlastnosti: dochází k částečné fokální demineralizaci zubní skloviny s tvorbou dutin v nich (kazu), stejně jako s tvorbou erozí tvrdých zubních tkání - skloviny a dentinu. Ve 32,5 % případů jsou postiženy horní a dolní řezáky.
Eroze zubu je patologická změna projevující se destrukcí skloviny a obnažením dentinu, na jejímž vzniku se (na rozdíl od kazu) bakterie významně nepodílí. Tyto eroze jsou nevratné a mohou vést ke ztrátě zubů. Takové patologické změny lze pozorovat u lidí pracujících s kyselými výpary (například při instalaci autobaterií), stejně jako u bulimie, s častou konzumací citrusových plodů a kyselých nápojů. Podle 24hodinového měření pH mohou zubní eroze u těchto pacientů indikovat gastroenterologovi přítomnost GERD [2, 6–8].
Primární diagnóza GERD tedy vzhledem k rozmanitosti klinických projevů může praktickým lékařům způsobovat obtíže. Situace je taková
Je to také nepravdivé, protože mnoho pacientů není schopno adekvátně vyjádřit své stížnosti lékaři (někteří například chápou pálení žáhy jako zcela jiný pocit). Za účelem zlepšení primární diagnostiky GERD v zahraničí byla nedávno vyvinuta a zavedena nová škála pro hodnocení symptomů u pacientů s podezřením na GERD - Reflux Questionnaire (ReQuest™) a její použití přineslo dobré výsledky v klinických studiích.
Při endoskopickém vyšetření u pacientů s GERD mohou být pozorovány známky refluxní ezofagitidy různé závažnosti: hyperémie a uvolněnost sliznice jícnu (katarální ezofagitida, související s NERD), eroze a vředy (erozivní ezofagitida, jejíž gradace se provádí v závislosti na na místě poškození), přítomnost exsudátu, kontaktní krvácení, usazeniny fibrinu nebo známky krvácení. Dochází také k prolapsu žaludeční sliznice do jícnu, skutečnému zkrácení jícnu a refluxu žaludečního a/nebo duodenálního obsahu do jícnu. V mnoha případech klinické příznaky nekorelují s endoskopickými a morfologickými změnami.
Endoskopie s vysokým rozlišením umožňuje spolehlivě identifikovat a klasifikovat iniciální endoskopické změny u GERD, diagnostikovat raná stadia refluxní ezofagitidy – změny kapilární sítě sliznice jícnu, zubaté Z-linie, trojúhelníkové prohlubně sliznice. Tyto údaje spolu s údaji fluorescenční endoskopie a chromoendoskopie významně zvyšují diagnostické možnosti endoskopické diagnostiky GERD.
Nejdůležitější metodou instrumentálního ověření GERD je počítačová 24hodinová pH-metrie, uznávaná jako „zlatý standard“ diagnostiky. S jeho pomocí můžete nejen určit přítomnost patologického refluxu, ale také zhodnotit jeho povahu (kyselý, zásaditý), trvání, vztah s klinickými příznaky, příjem potravy, polohu těla, kouření a užívání léků. Počítačová 24hodinová pH-metrie umožňuje individuální výběr terapie a sledování účinnosti léčby.
Ezofagomanometrie má zvláštní význam v diagnostice GERD. Technika může poskytnout cenné informace
výzkum poklesu tlaku v oblasti dolního jícnového svěrače, poruch peristaltiky a tonusu jícnu. Tato metoda se však v klinické praxi používá jen zřídka.
Pro diagnostiku GERD je opodstatněné použití testu inhibitoru protonové pumpy (PPI). PPI (například pantoprazol) se předepisuje 40 mg jednou denně po několik dní. Vymizení příznaků GERD během 1-3 dnů ukazuje na přítomnost onemocnění, ale délka tohoto testu nebyla definitivně stanovena. Z hlediska diagnostické hodnoty není tento test horší než každodenní monitorování pH a endoskopické vyšetření jícnu.
Cílem léčby GERD je odstranění obtíží, zlepšení kvality života pacienta, prevence nebo léčba komplikací a ovlivnění symptomatických projevů jiných orgánů. Konzervativní léčba zahrnuje dodržování určitého životního stylu a diety a užívání farmakologických látek. Indikace k chirurgické léčbě: opakované krvácení, peptické striktury jícnu, Barrettův jícen, neúčinnost medikamentózní terapie.
Spěte s čelem postele zvednutým alespoň 15 cm;
Ztráta tělesné hmotnosti při nadváze;
Častá dělená jídla (nejméně 5-6krát denně);
Po dobu 1-1,5 hodiny po jídle si nelehejte a nejezte před spaním (poslední jídlo - 3 hodiny před spaním);
Ticho při jídle (pro snížení aerofagie);
Omezení příjmu tuků, zvýšení množství bílkovin ve stravě;
Omezení (vyloučení) konzumace kofein obsahujících (káva, silný čaj, cola) a sycených nápojů, citrusových šťáv, kečupu, rajčat;
Omezení příjmu horkých, kořeněných jídel;
Přestat kouřit;
Vyhýbání se těsnému oblečení, těsným pásům;
Zařaďte do svého jídelníčku potraviny bohaté na vlákninu.
PPI zaujímají vedoucí postavení v léčbě GERD. Užívání léků, které zabraňují samotnému refluxu, jako monoterapie
LÉKAŘSKÉ NOVINKY
^ÏJ Přednášky
účinné u omezeného počtu pacientů s mírnými formami GERD. Ve většině případů je nutné snížit agresivitu vlivu samotného refluxátu (žaludečního a/nebo duodenálního) na sliznici jícnu. Toho je dosaženo použitím antisekrečních léků, které ovlivňují samotný mechanismus sekrece (PPI) nebo jeho regulaci (blokátory histaminových H2 receptorů).
Široké používání PPI začalo poté, co byly prokázány jejich klinické výhody oproti H2-blokátorům. Podle metaanalýzy 33 randomizovaných studií tak PPI přispěly k dosažení klinické remise a zlepšení kvality života u 83 % pacientů s GERD, H2-blokátory a placebem – u 60, resp. 27 %. Míra hojení erozí sliznice jícnu během 12 týdnů léčby je více než 80 % při použití PPI a méně než 50 % při použití blokátorů histaminových H2 receptorů. Tyto údaje plně potvrzují Bellovo pravidlo (1992), podle kterého se eroze jícnu zhojí v 80–90 % případů za předpokladu, že se v jícnu udrží pH>4 alespoň 16–22 hodin během dne, čehož je dosaženo pouze při použití PPI.
Všechny PPI mají společný mechanismus účinku. Hromadí se v sekrečních tubulech parietální buňky, přeměňují se na sulfenamidové deriváty, nevratně blokují enzym, vážou se kovalentní vazbou na 813. pozici s cysteinovými molekulami K+/H+ ATPázy (protonová pumpa). Blokáda pumpy vede k pozastavení syntézy kyseliny chlorovodíkové bez ohledu na povahu a sílu faktorů stimulujících parietální buňku. Pantoprazol se také váže na hluboký cystein na pozici 822. V důsledku silnějšího spojení s K+/H+ATPázou dosahuje trvání inhibice žaludeční sekrece při použití pantoprazolu 46 hodin (lansoprazol - 15 hodin, omeprazol - 30 hodin), což z něj činí velmi spolehlivý PPI pro léčbu GERD. V řadě srovnávacích studií je pravděpodobné, že tyto vlastnosti pantoprazolu určily větší klinickou účinnost léku ve srovnání s jinými PPI, hodnocenou procentem pacientů s úlevou od pálení žáhy a celkovým procentem úspěšných
léčba GERD. Rozdíly v metabolismu PPI a tím i v hladinách kyselosti mohou hrát významnou roli v léčbě GERD.
První PPI byl omeprazol. IPP syntetizované poté se liší ve struktuře radikálů na pyridinovém a imidazolovém kruhu. Omeprazol je zcela metabolizován, a proto se téměř nikdy nevylučuje z těla v nezměněné podobě. Většina omeprazolu je metabolizována prostřednictvím enzymu CYP2C19 a menší část (asi 10 %) prostřednictvím CYP3A4. V dalších generacích PPI tato závislost také zůstává, ale je méně výrazná. Například rabeprazol má neenzymatickou dráhu. Vzhledem k tomu, že všechny PPI jsou do určité míry metabolizovány v játrech prostřednictvím enzymatického systému cytochromu P450, nelze vyloučit jejich interakce s léky, které jsou metabolizovány stejným systémem. Navíc v klinických studiích pantoprazol (Nolpaza) prakticky neovlivňuje farmakokinetiku jiných léků metabolizovaných v játrech systémem cytochromu P450. Dosud nebyly zjištěny žádné významné interakce s digoxinem, diazepamem, diklofenakem, ethanolem, fenytoinem, glibenklamidem, karbamazepinem, kofeinem, metoprololem, naproxenem, nifedipinem, piroxikamem, teofylinem a perorálními kontraceptivy. U pacientů užívajících kumarinová antikoagulancia současně s pantoprazolem se však doporučuje pravidelně sledovat protrombinový čas nebo mezinárodní normalizační poměr (INR). Pro rychlost aktivace a účinnost PPI je navíc důležitá závislost ph média a hodnoty disociační konstanty (pK), která určuje permeabilitu buněčných membrán a aktivaci PPI. Hodnota pK pro dusík pyridinového kruhu pantoprazolu (Nolpaza) je minimální a rovná se 3,0.
Dávkovací režim pantoprazolu (Nolpaza).
Pro erozivní GERD stadia A a B podle klasifikace Los Angeles nebo pro NERD je doporučená dávka 20 mg/den; u GERD stadia C nebo D se předepisuje nulová mezera v dávce 40-80 mg/den pro 1 nebo 2 dávky. K úlevě od příznaků obvykle dochází během prvních dvou týdnů. Průběh terapie je 4-8 týdnů.
Jako dlouhodobá udržovací terapie se v případě potřeby předepisuje 20 mg denně (např
pacientů s Barrettovým jícnem) se dávka zvyšuje na 40-80 mg denně. Droga může být užívána „na vyžádání“, pokud se objeví příznaky.
Považuje se za prokázané, že všem pacientům s extraezofageálními projevy GERD by měla být předepsána vysoká dávka PPI a délka léčby by měla být alespoň tři měsíce. Pokud je taková léčba neúčinná, je indikováno EGDS a 24hodinové měření pH k posouzení odpovědi na PPI. Pokud je diagnóza GERD potvrzena, pak je třeba pokračovat v medikamentózní terapii nebo ji dokonce zintenzivnit, pokud je neúčinná, je indikována chirurgická léčba onemocnění. Pokud jsou výsledky vyšetření negativní, musíte se vrátit k otázce diferenciální diagnostiky, protože je velmi pravděpodobná jiná patologie. Po zmírnění příznaků přecházejí na udržovací terapii, která se provádí podle stejných režimů jako u klasické GERD.
Při absenci adekvátní terapie může být GERD v 7-23 % případů komplikován tvorbou peptických striktur jícnu, což je usnadněno nepřiměřeně zkrácenými kúry (méně než 4 týdny), nedostatečným potlačením žaludeční sekrece v důsledku užívání nevhodných léků a dávek léků a nedodržování lékařských doporučení pacientem.
L I T E R A T U R A
1. Babak, O.Ya. Gastroezofageální refluxní choroba / O.Ya.Babak, G.D.Fadeenko. - Kyjev, 2000. -175 s.
2. Vasiliev, Yu.V. Gastrointestinální onemocnění a koronární onemocnění srdce / Yu.V.Vasiliev // Lech. doktor. - č. 1. - 2006. - S.50-55.
3. Žuková, T.V. Gastroezofageální refluxní choroba a její léčba / T.V. Zhukova // Med. zprávy. - Ne. 4. - 2010. - S.45-48.
4. Ivaškin, V.T. Moderní přístup k léčbě gastroezofageálního refluxu v lékařské praxi / V.T., A.S. Trukhmanov. - 2003. - č. 2. - S.43-48.
5. Isakov, V.A. Epidemiologie GERD: Východ a Západ / V.A. Isakov // Experiment. klín. gastroenterol. - 2004. - č. 5 (Zvláštní vydání). - S.2-6
6. Lazebník, L.B. Účinnost pantoprazolu v léčbě gastroezofageálního refluxu / L.B. Lazebnik, Yu.V. a klín. gastroenterol. - 2008. - č. 2. - S.102-104.
7. Maev, I.V. Komparativní účinnost trojité anti-helicobacter terapie pomocí pantoprazolu a omeprazolu / I.V. Maev, T.S. Oganesyan, Yu.A.] // Lech. doktor. - 2010. - č. 2. - S.2-7.
8. Bardhan, K.D. Hodnocení příznaků GERD během terapie. Část I. Vývoj nového GERD
Přednášky Im!
dotazník ReQuest™ / K.D.Bardhan // Trávení. - 2004. - N69 (4). - S.229-237.
9. Bell, N.J. Vhodná suprese kyseliny pro léčbu gastroezofageálního refluxu / N. J. Bell // Trávení. - 1993. - N51, Suppl.1. - S.59-67.
10. Bhattacharjya, A. Vliv erozivní ezobagitidy na HRQL / A. Bhattacharjya // Gut. - 2000. -Vol.47 (dod. 3). - S.53.
11. Blume H, Farmakokinetické profily lékových interakcí inhibitorů protonové pumpy / H. Blume, F. A. Donath Warnke, B.S. - 2006. -N29(9). - S.769-784.
12. Děkan, B.B. Nákladová efektivita inhibitorů protonové pumpy pro udržovací terapii erozivní refluxní ezofagitidy / B.B.Dean // Amer. J. Zdraví. Syst. Pharm. - 2001. - Vol.58, N14. - S.1338-1346.
13. DeVault, K.R. Aktualizované pokyny pro diagnostiku a léčbu gastroezofageálního refluxu / K.R.DeVault, D.O.Castell // Am. J. Gastroenterol. -2005. - N100. - S.190-200.
14. Francouzsko-belgická konsensuální konference o gastroezofageální refluxní chorobě dospělých. Zpráva o diagnóze a léčbě ze setkání konaného v Paříži ve Francii ve dnech 21.–22. ledna 1999. Porota konsensu
konference//Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2000. -Vol.12. - S.129-137.
15. Gardner, J.D. Integrovaná acidita a patofyziologie gastroezofageální refluxní choroby / J.D. Gardner // Am. J. Gastroenterol. - 2001. -N96. - S.1363-1370.
16. Horn, J. Inhibitory protonové pumpy: podobnosti a rozdíly / J. Horn // Clin. Ther. - 2000. - Vol.3. -S.266-280.
17. Inamori, M. Porovnání vlivu jednorázové dávky omeprazolu nebo rabeprazolu na intragastrické pH: která je vhodná pro terapii na vyžádání? / M. Inamori // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2003. - Vol. 18, N9. - S.1034-1038.
18. Juurlink, D.N. Populační studie lékové interakce mezi inhibitory protonové pumpy a klopidogrelem / D.N.Juurlink, TGomes, DTKo et al. // CMAJ. - 2009. - N 180. - S.713-718.
19. Naumburger, A. Srovnání dvou léčebných režimů u symptomaticky homogenních populací pacientů s GERD: pantoprazol zmírňuje gastrointestinální symptomy významně lépe než omeprazol / A. Naumburger, L. Schoffel, A. Gillessen // Gut. - 2004. - N53. (Suppl. VI). - P.A108.
20. Pantofličková, D. Inhibice kyselosti první den dávkování: srovnání čtyř inhibitorů protonové pumpy / D. Pantofličková // Aliment. Pharmacol. Ther. -2003. - N17. - R.1507-1514.
21. Shirai, N. Účinky genotypových rozdílů CYP2C19 v metabolismu omeprazolu na intragastrální pH / N. Shirai // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2001. -Vol.15. - S.1929-1937.
22. Van Pinxteren, B. Krátkodobá léčba inhibitory protonové pumpy, antagonisty H2-receptorů a prokinetikou pro symptomy podobné gastroezofageálnímu refluxu a endoskopicky negativní refluxní onemocnění / B. Van Pinxteren // Cochrane Database Syst. Rev. - 2004. - N4. CD002095.
23. Vigeri, S. Zlepšení příležitostí pro efektivní léčbu gastroezofageální refluxní choroby / S. Vigeri // Dig. Liv. Dis. - 2001. - Vol.33. -S.719-729.
Přijato 21.10.2013
Článek je umístěn na webu www.mednovosti.by (Archiv MN) a lze jej zkopírovat ve formátu Word.
MÁTA POMŮŽE ZBAVIT SE
NA SYNDROM PODRÁŽDIVÉHO STŘEVA
Vědci z University of Adelaide vysvětlují, že máta aktivuje kanál „proti bolesti“ v tlustém střevě a tiší zánětlivou bolest v gastrointestinálním traktu.
Doktor Stuart Brearley poznamenává, že máta je již dlouho široce používána v naturopatii, ale až dosud neexistoval žádný klinický důkaz, který by porozuměl tomu, proč je tak účinná při úlevě od bolesti.
"Náš výzkum ukazuje," říká, "že máta působí prostřednictvím specifického kanálu zvaného TNPM8, který snižuje bolest v senzorických vláknech, zejména těch aktivovaných hořčicí a pepřem. Toto je potenciálně první krok k definování nového typu obecné klinické léčby syndromu dráždivého tračníku."
Syndrom dráždivého tračníku (IBS) je gastrointestinální porucha, která způsobuje bolesti břicha, nadýmání, průjem nebo zácpu. Toto onemocnění postihuje přibližně 15-20 % dospělé populace Země (asi 22 milionů), dvě třetiny pacientů jsou ženy. V současné době neexistuje žádný specifický lék na IBS. Syndrom se může objevovat a mizet po celý život člověka.
Někteří lidé pociťují příznaky IBS po konzumaci mastných a kořeněných jídel, kávy a alkoholu, ale podle lékařů mohou být příčiny onemocnění složitější. Existuje názor, že IBS je spojena s gastroenteritidou (zánět žaludku a střev). V některých případech může být syndrom způsoben otravou jídlem, stresem, reakcí na antibiotika a někdy i dědičností.
Na základě materiálů z newsru.com
TOTO JE UŽITEČNÉ VĚDĚT
mn POROVNÁNÍ DVOU STRATEGIÍ OCHRANY GASTROINTESTINÁLNÍHO TRAKTU PŘI TERAPII NESTEROIDNÍMI PROTIZÁNĚTLIVÝMI LÉKY. VÝSLEDKY CONDOR STUDIE V současné době se pro snížení rizika nežádoucích příhod (AE) z gastrointestinálního traktu (GIT) při dlouhodobé léčbě nesteroidními antirevmatiky (NSAID) doporučuje používat neselektivní NSA. v kombinaci s inhibitorem protonové pumpy (PPI) nebo selektivními inhibitory cyklooxygenázy 2 (iCOX-2). Tato situace je spojena s podobnou účinností těchto přístupů v prevenci AE z horního gastrointestinálního traktu. Terapie NSAID však může být spojena i s poškozením tenkého a tlustého střeva. Vzhledem k tomu, že nežádoucí účinky na nižší gastrointestinální trakt nesouvisejí s kyselinou, teoreticky by snášenlivost selektivních inhibitorů COX-2 měla být lepší než kombinace neselektivních NSAID s PPI. K ověření této hypotézy F K. L. Chan a kol. provedli velkou randomizovanou klinickou studii CONDOR.
Tato randomizovaná, dvojitě zaslepená klinická studie poprvé prokázala, že u pacientů s OA a RA bez zvýšeného kardiovaskulárního rizika, kteří neužívali antiagregancia a antikoagulancia, byla frekvence klinicky významných gastrointestinálních AE během dlouhodobé léčby 4krát vyšší s neselektivním NSAID diklofenakem v kombinaci s PPI omeprazolem než s léčbou COX-2 celekoxibem. Tato skutečnost by se měla odrazit v doporučeních pro léčbu pacientů s artritidou, uzavírají autoři publikace.
Chan FK, Lanas A, Scheiman J a kol. // Lancet. - 2010. - Sv. 376, N 9736. - S. 173-179.
Často můžete slyšet stížnosti na lékaře, proč není nějaká nemoc diagnostikována včas. Musíte dlouho absolvovat nekonečný výzkum, poradit se se všemi možnými specialisty. V extrémních případech jsou lidé posláni na speciální vyšetření do nemocnice, aby se pokusili identifikovat patologii, která člověka obtěžuje. V tomto případě je diagnóza stanovena vyloučením a předepsaná léčba nepřináší očekávaný efekt.
Mezi taková onemocnění patří GERD. Její příznaky často připomínají projevy jiných procesů, které s problémy trávicího systému zcela nesouvisí. Jak stanovit správnou diagnózu a jaké jsou extraezofageální projevy refluxní choroby jícnu?
Kašel a dušnost – to může být GERD
Plicní projevy refluxní choroby způsobují potíže všem pacientům. Náchylnější jsou k nim lidé nad 40 let, ale jsou možné výjimky. Příznaky připomínají bronchiální astma, aspirační pneumonii nebo obstrukční bronchitidu:
- prodloužený kašel, který nezmizí během několika dní a nelze jej léčit antibakteriálními látkami;
- pocit nedostatku vzduchu, člověk se začne dusit bez zjevného důvodu;
- Zřídka se vyskytuje dušnost.
Muka trvají nekonečně, konvenční léky předepsané na tyto patologie nejsou účinné. Pneumologové se takovými pacienty zabývají a nenajdou nic, co by potvrzovalo některou z nemocí dýchacího ústrojí.
Jak v tomto případě rozlišit gastroezofageální refluxní chorobu?
- Kašel se téměř vždy objevuje vleže, bezprostředně po jídle nebo před jídlem. V tuto chvíli dochází k refluxu žaludečního obsahu do jícnu (reflux), jehož část se dostává do průdušek – začíná jejich spasmus.
- Kašel se často objevuje v noci a má dusivý charakter, může se zastavit ve stoje nebo vsedě.
Pro diferenciální dávkování stačí provést řadu důležitých vyšetření.
- Obecná klinická: krevní test, který objasní, zda je v těle infekce, která vyloučí nebo potvrdí diagnózu zápalu plic. Pokud je v krvi přítomno velké množství eozinofilů, lze předpokládat onemocnění, jako je bronchiální astma.
- Radiografie ukáže, zda existuje zápal plic.
- Spirografická studie pomůže určit přítomnost bronchiální obstrukce.
- Nejinformativnější a nejodhalující studií je FGDS (fibrogastroduodenoscopy), která dokáže detekovat změny na sliznici jícnu a jak dobře funguje jeho kulatý sval – svěrač.
Nezapomeňte, že spolu s GERD se může vyvinout kterákoli z plicních chorob.
Onemocnění orgánů ORL
Jde o skupinu pacientů, u kterých se refluxní choroba „vyšplhala“ výše. Jsou extrémně vzácné případy, kdy žaludeční obsah vstupuje nad průdušky - do hrtanu. Osoba přichází k terapeutovi nebo lékaři ORL s následujícími stížnostmi:
- chrapot ráno a často po celý den;
- někdy nemocného trápí pouze syrovost (pocit škrábání) v krku, zatímco člověk neustále kašle, jako by ho něco trápilo;
- ráno je hrubý štěkavý kašel;
- příznaky se během dne výrazně snižují nebo mizí;
- v pokročilých stádiích onemocnění se projevy zvyšují a ruší nejen ráno, ale i večer.
K přesné diagnóze nepomáhají ani specifické vyšetřovací metody v otorinolaryngologii. Laryngoskopie je metoda vyšetření hrtanu, která ukáže změny na sliznici. Při vyšetření hrdla si lékař všimne zarudnutí hltanu, což může být také zavádějící.
Jaký je rozdíl od typických projevů těchto onemocnění?
- Maximální manifestace v ranních hodinách není pro GERD typická.
- Léky předepsané na laryngitidu nepomáhají, ale občasné užívání Omeprazolu nebo Famotidinu stav výrazně zmírní.
Záležitosti nejsou úplně srdcovou záležitostí
Mezi typické extraezofageální projevy GERD patří srdeční bolest. Často se projevy refluxu zaměňují za anginu pectoris (také se jí říká angina pectoris). Toto onemocnění se vyvíjí v důsledku nedostatečného zásobení srdečního svalu krví. Bolest v oblasti srdce se objeví, když „nemá dostatek kyslíku“.
Proč jsou tyto dvě nemoci zaměňovány?
- Pálení žáhy z refluxní choroby často napodobuje bolest srdce. Člověk nedokáže vždy jasně rozlišit, zda se jedná o pálení v jícnu nebo srdeční problémy.
- Jícen se nachází vedle srdce a u starších lidí se tyto dvě patologie vyskytují společně - to je hlavní důvod obtížnosti diagnostiky.
Tato onemocnění lze rozlišit pečlivým pozorováním:
- během vývoje anginy pectoris začíná bolest po fyzické námaze a se silným emočním šokem;
- pálení žáhy a nepohodlí s GERD se rozvíjí během jídla nebo po něm, zejména při předklánění nebo vleže;
- bolest v srdci se zmírňuje nitroglycerinem a v případě onemocnění trávicího systému - antacidy a inhibitory protonové pumpy;
- refluxní choroba neprojeví specifické změny na kardiogramu.
Osteochondróza hrudní páteře
Jedná se o věkem podmíněné změny na páteři, které jsou způsobeny destrukcí meziobratlových plotének a objevují se bolesti v jedné z částí páteře. Člověk pociťuje problémy v hrudní oblasti v podobě bolesti mezi lopatkami nebo pálení.
Stejné příznaky jsou pozorovány u GERD. Ale pouze na první pohled jsou podobné, protože:
- při osteochondróze přinášejí úlevu nesteroidní protizánětlivé látky, které při refluxní chorobě stav jen zhoršují;
- problémy s páteří se zhoršují při fyzické aktivitě (nosíte-li těžké tašky, seďte dlouho u stolu), nesouvisí s příjmem potravy.
Případné extraezofageální projevy GERD se léčí stejně jako samotné onemocnění, změnit se může pouze délka terapie.
Pokud však není předepsán konkrétní léčebný postup a lékaři se mylně snaží zbavit jiných onemocnění, jsou možné následující komplikace:
- může se vyvinout vřed jícnu;
- s konstantním refluxem kyseliny chlorovodíkové do hrtanu se objeví chrapot a v pokročilých případech se může vyvinout onkologie této oblasti;
- Léčba „osteochondrózy“ protizánětlivými látkami povede ke vzniku žaludečních vředů a krvácení.
Jak můžete zjistit, zda člověk skutečně má GERD? Ne každý by si myslel, že pokud máte dlouhodobý kašel, musíte si udělat FGDS nebo zkusit vzít antacidum. Ani lékaři nemohou vždy rozpoznat refluxní chorobu, která se dovedně skrývá za jinými projevy. Ale díky pečlivému sledování všech příznaků můžete mít podezření na tuto palčivou nemoc - GERD a pokusit se ji vyléčit.
27.03.2015
Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) je extrémně častá a postihuje přibližně 40 % dospělých ve vyspělých zemích. V zemích východní Evropy toto číslo dosahuje 40–60 % a 45–80 % pacientů s GERD má ezofagitidu.
GERD a jeho projevy jsou způsobeny vlivem kyseliny chlorovodíkové a pepsinu na sliznici jícnu, kam se dostávají ze žaludku patologickým gastroezofageálním refluxem. Účinek těchto škodlivých faktorů závisí na pH jícnu (více denní doby, kdy je pH jícnu pod 4,0).
Typickým a nejčastějším příznakem GERD je pálení žáhy. Může se objevit po jídle nebo při konzumaci určitých potravin, ohýbání těla, fyzickém stresu nebo vleže. Pálení žáhy je často doprovázeno kyselým říháním a regurgitací. Symptomy charakteristické pro onemocnění jícnu jako odynofagie (bolest při polykání a průchodu potravy jícnem), dysfagie (obtíže s průchodem potravy jícnem) se vyskytují mnohem méně často - u komplikovaných forem onemocnění (vředy a zúžení jícnu ). Uvedené projevy jsou považovány za „jícnové“ symptomy, což umožňuje s vysokou mírou pravděpodobnosti podezření a potvrzení GERD. V souladu se současnou situací (Genval Conference, 1998), pokud je pálení žáhy hlavním nebo jediným příznakem, pak u 75 % jedinců je jeho příčinou GERD. Můžete mít podezření, že máte GERD, pokud pociťujete pálení žáhy 2 nebo více dní v týdnu.
Přitom u poměrně velké části pacientů jsou projevy GERD „extrezofageální“ povahy a zahrnují poměrně široké spektrum. Zpravidla se podceňují, zvláště při absenci typického příznaku pálení žáhy. To vede k diagnostickým a terapeutickým chybám a neadekvátní taktice léčby takových pacientů.
Klinické extraezofageální projevy GERD jsou různorodé. Oni mohou být:
břišní;
respirační;
srdeční (pseudokardiální);
otorinolaryngologické;
zubní.
Většina studií zkoumajících vztah GERD s patologií horního gastrointestinálního traktu, respiračního, kardiovaskulárního systému, orgánů ORL a dutiny ústní byla realizována až v posledních letech z důvodu rozšiřování technických možností, zejména sledování pH jícnu. Tato metoda umožňuje spolehlivě zaznamenat a kvantifikovat refluxy (kyselé nebo zásadité, jejich výšku, frekvenci epizod za den, dobu expozice refluxátu a další parametry).
Břišní projevy GERD
Břišní projevy GERD mohou být buď kombinovány s typickými „jícnovými“ příznaky, nebo mohou být nezávislé. Břišní symptomy u pacientů s GERD jsou v podstatě dyspeptický syndrom, který zahrnuje bolest a nepohodlí v epigastrické oblasti.
Břišní příznaky GERD:
nevolnost, zvracení;
pocit rychlé sytosti, plnosti;
tíha, epigastrická bolest spojená s jídlem;
nadýmání.
Mechanismus břišních projevů GERD je spojen se současnou dysfunkcí motorické funkce žaludku a střev a také se zvýšenou viscerální citlivostí těchto orgánů na protahování.
Aby se vyloučila funkční dyspepsie, měli by tito pacienti sledovat pH žaludku a jícnu, vyšetřovat motorické funkce žaludku (ultrazvuk, scintigrafie) a testovat na přítomnost infekce H. pylori.
Respirační projevy GERD
Respirační projevy GERD zahrnují:
bronchiální astma;
opakující se pneumonie;
chronický kašel.
Souvislost mezi bronchiálním astmatem a GERD dokládají výsledky četných studií. Bylo tedy prokázáno, že u pacientů s bronchiálním astmatem se pálení žáhy vyskytuje v 70 % případů, a to i ve dne - ve 20 %, ve dne a v noci - v 50 %. U 60 % pacientů s bronchiálním astmatem je detekována hiátová kýla, která je morfologickým substrátem pro vznik GERD. Podle údajů mnohahodinové pH-metrie jícnu bylo zjištěno, že většina záchvatů dušení u bronchiálního astmatu se shoduje s gastroezofageálním refluxem. Přítomnost GERD je zaznamenána u 33–90 % pacientů s bronchiálním astmatem, zatímco u 25–30 % patologické gastroezofageální refluxy nemají „jícnové“ projevy.
V současné době jsou zvažovány dva hlavní patogenetické mechanismy rozvoje bronchiálního astmatu na pozadí GERD. První je reflexní. Jeho podstata je následující. Agresivní složky refluxátu, vstupující do jícnu při refluxu, stimulují chemoreceptory distálního jícnu, v reakci na to se vyvíjí vago-vagový reflex, který způsobuje bronchospasmus. Druhý mechanismus je spojen s přímým vstupem refluxátu do dýchacího traktu (mikroaspirace), který způsobuje chronický zánět ve sliznicích dýchacích cest.
Patologický gastroezofageální reflux může zhoršit průběh bronchiálního astmatu, které vzniklo pod vlivem dalších endogenních a exogenních faktorů. Vše výše uvedené dalo vzniknout termínu „refluxem vyvolané bronchiální astma“.
V některých případech je „nemotivovaný“ chronický kašel způsoben GERD. Jedna studie zjistila, že u pacientů s chronickým kašlem byla GERD spojena s GERD v 78 % případů. Při chronickém kašli je však často nesprávně stanovena diagnóza jednoho nebo druhého respiračního onemocnění a předepsána nedostatečná léčba.
Mechanismus vzniku chronického kašle s GERD je dráždění receptorů laryngeálního a tracheobronchiálního traktu, jícnu podél aferentních drah (vagální, glosofaryngeální, phrenicus), které se dostávají do centra kašle, kde se vzruch spojuje s centrem řídícím dýchání. . Eferentními cestami (phrenic, míšní nervy a nervy bronchiálního stromu) se vzruch dostává do svalů: kosterní dýchací, bránice, průdušky, hltan.
Pro diagnostiku bronchopulmonálních projevů GERD je nutný následující algoritmus. Po důkladném prostudování obtíží a anamnézy (s výjimkou kouření, užívání ACE inhibitorů) je vhodné provést rentgenové vyšetření dýchacích orgánů, aby se vyloučila jejich možná patologie. Poté se provede studie funkce vnějšího dýchání. Pokud dojde ke změnám, prostudujte si průchodnost průdušek (lékové testy s b2-adrenergními agonisty atd.). Poslední fází je vyšetření jícnu: esofagogastroskopie a monitorování pH.
Srdeční projevy GERD
Srdeční příznaky s GERD jsou také docela běžné. Podle koronarografie téměř u třetiny pacientů není detekována patologie srdečních cév, ale u významné části těchto pacientů je detekována patologie jícnu. Srdeční příznaky s GERD jsou zpravidla následující: bolest na hrudi a přechodné poruchy srdečního rytmu a vedení.
Retrosternální bolest vždy způsobuje zvýšenou bdělost a v souladu se zavedeným stereotypem je považována za anginu pectoris. Jak ukazují četné studie, téměř u třetiny pacientů nejsou tyto bolesti kardiálního původu, ale jsou spojeny s patologií jícnu, v naprosté většině s GERD. Ve více než 50 % případů vykazují pacienti s nekoronární bolestí charakteristické znaky GERD (podle monitorování pH a endoskopie jícnu).
Skutečnou srdeční a pseudokardiální (způsobenou GERD) bolestí na hrudi lze rozlišit především podle klinických kritérií (tabulka).
Předpoklad o jícnové povaze bolesti na hrudi je možné definitivně prokázat nebo vyvrátit provedením instrumentálního vyšetření. Endoskopické vyšetření může odhalit zánětlivé a destruktivní poruchy na sliznici jícnu, které mohou být příčinou bolestí na hrudi. Je však třeba připomenout, že u 60 % pacientů s GERD nejsou změny v jícnu detekovány. Proto je možné pomocí rentgenového vyšetření hrudních orgánů s kontrastováním jícnu identifikovat jednu z příčin gastroezofageálního refluxu – hiátovou kýlu. Při sledování pH jícnu je možné zaznamenat koincidenci epizod refluxu s výskytem bolesti, což bude svědčit ve prospěch GERD. Za nejspolehlivější metodu se považuje současné monitorování pH jícnu a monitorování EKG. Koincidence refluxních epizod s epizodami abnormalit EKG také ukazuje na GERD.
Rozlišují se následující mechanismy vzniku retrosternální bolesti spojené s refluxem: dráždění receptorů sliznice jícnu žaludečním obsahem při vstupu do jícnu přispívá k narušení jeho motorické funkce, vede k chaotickým nepropulzivním kontrakcím jícnu. dolní třetina jícnu, spasmus jeho svalů, hypertenze svalů dolního jícnového svěrače, která může způsobit bolest na hrudi.
Je třeba si uvědomit, že u syndromu bolesti refluxního původu se zvyšuje viscerální citlivost. V tomto ohledu může zvýšení excitability dorzálních sloupců neuronů nebo změna centrálních nervových procesů aferentní stimulace nezávisle způsobit bolest na hrudi. Pseudokardiální bolest způsobená dysfunkcí jícnu může v některých případech vést ke snížení koronárního průtoku krve a ischemii myokardu prostřednictvím viscero-viscerálního reflexu.
Srdeční projevy GERD zahrnují kromě pseudokoronární bolesti také přechodné poruchy srdečního rytmu a vedení. Nejčastější poruchou rytmu s GERD je extrasystolická arytmie. Je třeba poznamenat, že poruchy rytmu způsobené GERD jsou vždy kombinovány se známkami autonomní dysfunkce: pocity strachu, úzkosti, horečky nebo zimnice, závratě, pocení, dušnost, emoční labilita.
Mechanismus vzniku dysrytmických projevů GERD je zprostředkován i excitací reflexogenní zóny distální části jícnu kyselým refluxátem s rozvojem viscero-viscerálních reflexů, modelovaných přes n. vagus a vede ke koronárnímu spasmu a arytmiím.
Srdeční syndrom s GERD se může vyskytovat nejen v tzv. „čisté“ formě, kdy neexistuje skutečná koronární patologie a bolesti na hrudi se známkami abnormalit na EKG jsou výhradně reflexní povahy. Poměrně často má pacient s GERD i onemocnění koronárních tepen, jehož průběh může být v důsledku dodatečného navození koronárních spazmů a poruch rytmu refluxem výrazně zhoršen. V takových případech je velmi obtížné izolovat vedoucí mechanismy geneze srdečních poruch a definitivní objasnění může přinést pouze speciální farmakologický test pro diagnostiku GERD.
Otorinolaryngologické projevy GERD
Důležitým extraezofageálním projevem GERD je refluxem indukovaná patologie ORL orgánů - dutiny nosní, hrtanu a hltanu. Podle různých autorů je jejich frekvence poměrně vysoká.
Otorinolaryngologické projevy GERD zahrnují následující:
dysfonie;
otalgie;
bolest při polykání;
chrapot hlasu (v 71 % případů);
globus pharyngeus (v 47-78% případů);
chronický kašel (v 51 % případů);
bolest krku;
zvýšená tvorba hlenu (ve 42 % případů);
boční bolest krku;
laryngospasmus;
afonie.
Poškození hrtanu a hltanu v důsledku GERD zahrnuje:
chronická laryngitida;
kontaktní vředy a granulomy vokálních záhybů;
chronická faryngitida;
stenóza hrtanu;
„cervikální příznaky“ – nepříjemné pocity na krku a hltanu nejasné lokalizace;
laryngeální papilomatóza (obr. 1);
rakovina hrtanu (obr. 2);
stridor, subglotická laryngitida nebo recidivující pneumonie u novorozenců (v důsledku vstupu žaludečního obsahu do nosu, průdušnice a plic).
Při vysokém duodenogastroezofageálním refluxu byla vysledována přímá souvislost mezi stupněm poškození tkání orgánů ORL a délkou expozice refluxátu (pepsin, žaludeční kyselina, žluč, trypsin), což může vést k erozivním a ulcerózním lézím sliznice membrány a otoky.
Prevalence a závažnost poškození orgánů ORL u GERD nevyvolává pochybnosti o nutnosti zařadit do diagnostického algoritmu léčby pacientů s GERD konzultaci s otolaryngologem. A pokud je výše uvedená patologie orgánů ORL obtížné korigovat léky, otolaryngologové by neměli zanedbávat konzultace a vyšetření takových pacientů s gastroenterology.
Zubní projevy GERD jsou velmi časté. Mezi nejčastější orální léze spojené s GERD patří:
poškození měkkých tkání (afty ústní sliznice, změny na papilách jazyka, pálení jazyka) (obr. 3);
zánětlivá onemocnění parodontálních tkání (gingivitida, periodontitida);
nekazivé léze tvrdých zubních tkání (eroze skloviny);
zápach z úst
Mechanismus poškození zubů u GERD je dán stupněm okyselení slinné tekutiny (pH pod 7,0) a změnami fyzikálně-chemických vlastností slin (minerální složení, viskozita).
Tyto změny úzce souvisí s délkou průběhu a mírou kompenzace při léčbě GERD. Účinná léčba GERD pomáhá snížit tyto poruchy.
Výše uvedené mechanismy pro různé extraezofageální projevy GERD mají podobné způsoby implementace. Patří mezi ně: přímý škodlivý chemický účinek refluxátu na tkáň, reflexní mechanismus zprostředkovaný vagovými vlivy a zhoršená clearance jícnu v důsledku poruch motility. Vzhledem k závažným patogenetickým změnám mimo jícen, ke kterým dochází při různých extraezofageálních projevech GERD, je správná a včasná diagnostika GERD zvláště důležitá. V tomto ohledu je třeba věnovat zvláštní pozornost vyvinutému algoritmu pro diagnostiku této patologie.
Takže metody pro diagnostiku extraezofageálních projevů GERD zahrnují:
klinické vyšetření (stížnosti, anamnéza, údaje objektivního vyšetření);
monitorování pH;
esofagogastroduodenoskopie;
Rentgenový snímek jícnu a žaludku;
Ultrazvuk břišních orgánů;
studium funkce vnějšího dýchání;
scintigrafie plic;
EKG, koronární angiografie;
laryngoskopie;
konzultace s otorinolaryngologem;
konzultace zubního lékaře.
Jak ukazuje praxe, správná a rychlá diagnostika extraezofageálních projevů GERD se ukazuje jako obtížná z čistě technických i klinických důvodů, zejména z přítomnosti kombinované patologie, která v některých případech neumožňuje izolovat přínos každého z nich. k rozvoji extraezofageálních projevů. Právě pro tento účel byl vyvinut a používán snadno dostupný a jednoduchý farmakologický test s inhibitorem protonové pumpy (PPI). Podstatou testu je, že PPI jsou silné inhibitory žaludeční kyseliny, hlavní agresivní složky refluxátu, která působí dráždivě na receptory umístěné ve sliznicích jícnu, dýchacích cest a dutiny ústní. Inhibice tvorby kyseliny chlorovodíkové napomáhá ke zvýšení intragastrického pH, snížení dráždění receptorů a odstranění jakýchkoli projevů gastroduodenálního refluxu, včetně extraezofageálních. Tento test je založen na možnosti dosažení korekce symptomů pacienta při předepisování PPI formou krátké terapie ex juvantibus.
Zpočátku byl omeprazol navržen jako testovací lék a test byl nazýván „omeprazolovým testem“. Testovací metoda spočívá v předepsání standardní dávky omeprazolu (40 mg) jednou denně po dobu 2 týdnů. Test je považován za pozitivní (potvrzuje přítomnost GERD), pokud se v důsledku jeho odběru sníží nebo vymizí projevy refluxu. První hodnocení omeprazolového testu lze provést 4.-5. den podání.
V posledních letech se místo omeprazolu častěji používá další lék ze skupiny PPI, rabeprazol (Pariet) v dávce 20 mg denně. Použití rabeprazolového testu umožňuje zkrátit dobu testování ze 2 týdnů na 7 dní a první hodnocení na 1-3 dny z důvodu rychlejšího nástupu maximálního antisekrečního účinku léku. Specificita a senzitivita rabeprazolového testu jsou 86 % a 78 %. Bylo prokázáno, že z hlediska diagnostické hodnoty není tento PPI test horší než 24hodinové monitorování pH a endoskopické vyšetření jícnu. Tento test má zvláštní význam u pacientů s extraezofageálními projevy GERD se současnou patologií. Pozitivní test je základem pro léčbu všech projevů GERD s použitím PPI jako základních léků. V případě kombinované patologie jsou PPI zahrnuty do komplexní terapie (například u bronchiálního astmatu, ischemické choroby srdeční, obezity), která výrazně zmírňuje průběh onemocnění.
GERD je tedy rozšířené onemocnění, které vede k výraznému snížení kvality života takových pacientů. Vzhledem k vysoké incidenci a také přítomnosti mimojícnových projevů způsobených patologickým refluxem se GERD stala aktuální nejen pro gastroenterology, ale i pro lékaře jiných odborností. GERD nelze považovat za „gastroenterologickou“, ale za „vnitřní“ patologii.
Literatura
1. Alekseenko S.A. Algoritmy pro diagnostiku a léčbu gastroezofageálního refluxu // Farmateka. 2006. č. 1 (116). s. 48-49.
2. Barer G.M. Projevy gastroezofageální refluxní choroby v dutině ústní // G.M. Barer, I.V. Maev, G.A. Busarova a další // Cathedra. 2004. č. 9. s. 58-61.
3. Ivanova O.V. Extraezofageální projevy gastroezofageální refluxní choroby / O.V. Ivanova, S.V. Morozov et al. // Nemoci trávicích orgánů. 2004. č. 2. S. 15-21.
4. Lapina T.L. Možnosti využití omeprazolu ke kontrole typických a atypických projevů gastroezofageální refluxní choroby // Klinické perspektivy gastroenterologie a hepatologie. 2005. č. 6. str. 7-10.
5. Maev I.V. Extraezofageální projevy gastroezofageální refluxní choroby. 2005. č. 5. s. 56-67.
6. Maev I.V. Klinické a funkční hodnocení účinnosti rabeprazolu, omeprazolu a esomeprazolu u pacientů s neerozivní refluxní chorobou spojenou s bronchiálním astmatem / I.V. Mayev. TAK JAKO. Trukhmanov. - RZHGGK. 2004. č. 5. S. 22-30.
7. Trukhmanov A.S. Neerozivní refluxní choroba z pohledu moderní gastroenterologie: klinické rysy a dopad na kvalitu života pacientů / A.S. Trukhmanov, I.V. Maev // RMJ. 2004. č. 23. S. 1344-1348.
8. Bach J. Refluxní ezofagitida – chronická infekce. Globální cíle v gastroenterologii. WCOG 2005. Montreal, Kanada, 2005: LB. 002.
9. Dent J., Armstrong D., Delaney B. a kol. Hodnocení symptomů u refluxní choroby: zázemí workshopu, procesy, terminologie, doporučení a diskusní výstupy. Gut 2004; 53 (dod. 4): 1-24.
10. Howden C. Těžko léčitelní pacienti s gastroezofageálním refluxem: kdo jsou a jak se léčit? Aliment Pharmacol Ther 2005; 21 (dod. 1): 11-14.
11. Jones R., Galmiche J. Co rozumíme pod pojmem GERD? – definice a diagnostika. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (dod. 1): 2-10.
12. Moayyadi P., Axon A. Gastroezofageální refluxní choroba – rozsah problému. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (dod. 1): 11-19.
13. Mohammed I., Nightingele P., Trudgill N.J. Rizikové faktory pro příznaky gastroezofageálního refluxu: komunitní studie. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21 (dod. 1): 821-27.
14. Quigley E., Hungin A. Problémy s kvalitou života u gastroezofageálního refluxu. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (dod. 1): 41-47.
15. Thjodleifsson B., Rindi G., Fiacca R. a kol. Randomizovaná, dvojitě zaslepená studie účinnosti a bezpečnosti 10 nebo 20 mg rabeprazolu ve srovnání s 20 mg omeprazolu při udržování gastroezofageálního refluxu po dobu 5 let. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 343-51.
16. Cremonini F., Wise J., Moayyedi P., Talley N.J. Diagnostické a terapeutické použití inhibitorů protonové pumpy při nekardiální bolesti na hrudi: metaanalýza // Amer. J. Gastroenterol. – 2005. – Sv. 100. – S. 1226-1232.
17. Dekel R., Martinez-Hawthorne S.D., Guillen R.J., Fass R. Hodnocení indexu symptomů při identifikaci nekardiální bolesti na hrudi související s gastroezofageálním refluxem // J. Clin. Gastroenterol. – 2004. – Sv. 38. – S. 24-29.
18. Malagelada J.R. Přehledový článek: supraezofageální projevy gastroezofageální refluxní choroby // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2004. – Sv. 19, suppl. 1 – S. 43-48.
19. Prakash C., Clouse R.E. Hodnota prodloužené doby záznamu s bezdrátovým monitorováním pH při hodnocení gastroezofageální refluxní choroby // klin. Gastroenterol. Hepatol. – 2005. – Sv. 3. – S. 329-334.
20. Stanghellini V. ReQuest – výzva kvantifikovat jak jícnové, tak mimojícnové projevy GERD // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. – 2004. – Sv. 18, suppl. – S. 27-30.
Odstranění suglobových vazů je naléhavým a rozšířeným problémem mezi lidmi všech věkových kategorií. Vývoj bolestivého syndromu, který je doprovázen protahováním vazů kloubů, snižuje produktivitu, narušuje fyzickou aktivitu a způsobuje obtížné rehabilitační období po zranění. Při léčbě kloubních vazů je dnes důležité poskytnout adekvátní analgezii k zajištění retence lokálních nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID)....
10.01.2020 Chirurgie, ortopedie a anesteziologie Infekce v místě operace: možnosti prevence a léčby dle aktuálních doporučení
Ve dnech 10. – 11. května se ve Lvově konal 10. celoukrajinský kongres sester „Ošetřovatelství v budoucnosti: bezpečné lékařské centrum“. Organizátory návštěvy byly Vědecké a praktické lékařské centrum pro dětskou kardiologii a kardiochirurgii Ministerstva zdravotnictví Ukrajiny, Kyjevská městská odborná škola zdravotnických lékařů, Všeruské vědecko-výzkumné centrum pro ORL zdraví, Lvovský institut ošetřovatelství a laboratorní medicína im. A. Krupinsky“, Mezinárodní benevolentní fond „Dětské srdce“, Klinika dětské kardiologie a kardiochirurgie NMAPO im. P.L. Shupika....
