Příčiny odchlípení aorty. Disekce aorty: klinický obraz, typy, diagnostika a léčba

Disekce aorty je považována za nebezpečný patologický stav, který ohrožuje životy pacientů.

Hlavní hlavní plavidlo Lidské tělo vystupuje důležité funkce krmit všechno krví vnitřní orgány. S rozvojem patologických procesů v tepně může dojít k narušení průtoku krve, což vede k vážným následkům. Disekce aorty je jedním z častých jevů, který se vyskytuje především u starších a starších lidí. Toto onemocnění často způsobuje náhlou smrt v důsledku prasknutí poškozených struktur tepen a hojného vnitřního krvácení.

Disekce aorty může vyvolat rozvoj akutního srdečního selhání v důsledku špatného prokrvení orgánu. Komplikací patologického procesu je často mrtvice. Vzhledem k vážným následkům takového poškození hlavní tepny je důležité hledat zdravotní péče když se objeví první příznaky. Ohroženi jsou většinou starší lidé, ale onemocnění je diagnostikováno i u mladších lidí.

Etiologie

Disekce aorty, konkrétně porušení jejích struktur, nastává v důsledku poškození tunica media.

Hlavním provokujícím faktorem v v tomto případě stojí vysoký krevní tlak. Stěny hlavní cévy pod tlakem krve ztrácejí přirozenou pevnost a pružnost, natahují se a začínají se poškozovat. V důsledku toho se krev dostává do vnitřní výstelky aorty a způsobuje jejich oddělení.

V etiologii akutní onemocnění je tam cystická nekróza mediálních struktur(degenerace), která je diagnostikována u více než 20 % pacientů s disekcí hlavní tepny. Často je průvodní patologie Morfanský syndrom, související s příčinami poškození velkého plavidla. Riziko disekce se zvyšuje u jedinců s diagnózou koarktace aorty, stejně jako u mužů a žen s vrozená anomálie -bicuspidální chlopňová tepna.

Trhlina ve vnitřní membráně pod vlivem krevního tlaku slouží jako spouštěč pro stratifikaci struktur.

Podle studií se nemoc může vyvinout na pozadí dědičná predispozice.

Příznaky

Většina pacientů má proximální disekce aorty ve vzestupném oddělení. Patologický proces se může rozšířit v průběhu krevní tepny. Méně časté je postižení sestupné cévy. Distální disekce v této části často dosahuje břišní aorta. Příznaky onemocnění závisí na oblasti, ve které je poškozena vnitřní výstelka tepny.

Patologie ve své akutní formě postupuje během dvou týdnů, a pokud během této doby dojde k úmrtí, proces se stává chronickým.

Hlavním příznakem disekce aorty slouží jako vyjádření ostrá bolest v hrudníku, charakteristické pro infarkt myokardu. Kvůli problémům s krevním oběhem se také objevují další příznaky:

rostoucí slabost;
dušnost;
snížená schopnost pracovat;
ztráta vědomí.

Proximální disekce aorty je doprovázena bodnutím a kompresí bolestivé pocity v hrudníku, které vyzařují do oblasti zad. Při přechodu patologického procesu do chronické formy se u pacientů objevují známky ischemie horních končetin, mozku a mícha.

Distální forma disekce aorty vyvolává bolest v epigastrické oblasti, bederní oblast záda, pánev a dolní končetiny.

V akutní období vždy zaznamenáno prudké zhoršení stavy, bolestivý šok, náhlý nárůst krevní tlak, zvýšená srdeční frekvence. Rozvíjí se srdeční selhání, které může mít za následek smrt, pokud pacientům není poskytnuta neodkladná lékařská péče.

Pokud akutní disekce aorty nezpůsobí smrt, pak patologický proces se stává chronickým, ale kdykoli pod vlivem negativních faktorů se stav může zhoršit.

Diagnostika a léčba

Pro potvrzení disekce aorty je nutné vycházet nejen z klinických příznaků, ale také z výsledků laboratorní výzkum. Jde o to, že tato nemoc má příznaky charakteristické pro mnoho dalších. kardiovaskulární patologie. Pacienti jsou povinni podstoupit radiografii hruď, echokardiogram, počítačová tomografie, MRI, aortografie.

Pouze komplexní vyšetření umožňuje specialistovi provést přesnou diagnózu a rozhodnout o další taktice léčby.

Konzervativní léčba disekce aorty je založena na užívání léků snižujících krevní tlak. Tato terapie se používá, pokud nehrozí prasknutí tepny a nejsou vážné komplikace. Když dojde k poruchám krevního oběhu, ucpání krevních cév a jiným závažným jevům, provede se chirurgická korekce.

Toto je největší krevní céva vzniká v levé komoře srdce, skládá se z ascendentní části, obloukového, hrudního a břišního úseku (sestupná část). Ústí cévy je také začátkem systémové cirkulace, která vyživuje většina tělo.

Stěna má tři vrstvy:

intima (vnitřní);
média (střední vrstva se svalovými vlákny, nejvýkonnější);
adventitia (vnější).

Disekci aorty lze popsat následujícím mechanismem: během vnitřní skořápka vznikají trhliny, pak se prohlubují do středních a vnějších a vytvářejí abnormální mezeru. Krev se do ní hrne, pod jejím tlakem se trhlina rozšiřuje a vzniká prasklina. Existuje ale i opačný proces – ztluštění aorty. O tom, jak nebezpečný je tento jev, si můžete přečíst.

Předpoklady a příznaky onemocnění

Etiologie onemocnění se skládá z následujících faktorů:

aterosklerotické poškození cévní stěny;
arteriální hypertenze;
porážky pojivové tkáně;
zranění.

Existuje také klasifikace na základě anatomických charakteristik. Jeho princip spočívá v úrovních distribuce. Nejjednodušší a nejpřísnější - Stanford, rozděluje patologii na oddělení vzestupné části (typ A) a sestupné části (typ B).

Nejčastěji je postižen sestupný úsek. Variace delaminace zahrnují oddělení vnitřní a střední části

skořápky od sebe navzájem pod vlivem:
vnitřní hematom;
trhlina intimy bez hematomu;
ulcerace aterosklerotického plátu vedoucí k disekci s hematomem.

Příznaky onemocnění

Disekce aorty má zřetelné příznaky, ale příčiny se poněkud liší.
Často vše začíná náhle, s výskytem ostré palčivé bolesti v oblasti srdce, vyzařující do mezilopatkového prostoru. Charakteristická je migrace bolesti, která je spojena s rozšířením disekce aorty.

Pacienti náhle ztrácejí vědomí, to je spojeno s nesnesitelnou bolestí. Ztráta vědomí může být způsobena podrážděním aortálních baroreceptorů, ucpáním tepen zásobujících mozek nebo srdeční tamponádou (patologické plnění srdečních dutin krví).

Patologie je často doprovázena známkami mrtvice, infarktu myokardu a oběhových poruch míchy.

Klinicky se u některých pacientů naměřený krevní tlak na pravé a levé paži liší o více než 30 mmHg. Umění.

Auskultace srdce odhalí šelest v oblasti, kde se 2. žebro upíná na hrudní kost vpravo, tedy aortu. Postupně se rozvíjí srdeční selhání a dušnost v důsledku výtoku tekutiny do pleurální dutiny. Při ucpání renálních tepen je pozorována oligurie, dokonce anurie.

Diferenciální diagnostika

Přestože disekce aorty má patognomické příznaky, její diagnostika může být obtížná.
Každá osoba s příznaky ostré bolesti na hrudi může být podezřelá, zvláště pokud dříve nepředložila žádné stížnosti. Náhlé mdloby nebo bolest v břišní oblasti, popisovaná jako „dýka“, náhlá dušnost, rozdíly v krevním tlaku – to vše naznačuje disekci aorty.

Po vyšetření pacienta lékař předepíše EKG, RTG hrudníku, TEE a angiografii.

EKG může vykazovat známky ischemie a infarktu myokardu, ale tyto změny lze interpretovat různými způsoby. Kromě toho test na srdeční troponiny (CPK, alkalická fosfatáza, LDH 1,2) také neposkytne konkrétní výsledek, protože všechny indikátory se objevují v různých časech.

Rentgenový snímek hrudní dutiny odhalí oblast aneuryzmatu (výdutě) a také přítomnost tekutiny v pleurální dutině.

CAG - koronární angiografie, to je jedna z nejlepší metody diagnostika patologie srdečních cév. Jeho nevýhodou je velký seznam kontraindikací a nemožnost provedení mimo specializovanou nemocnici.

TEE - transesofageální echokardiografie je také docela informativní metoda, ale je k dispozici pouze tehdy, když je stav pacienta stabilizovaný.

Může také způsobit disekci aorty. Takovým pacientům radí a léčí kardiochirurg.

Léčba disekce aorty

Disekce aorty je závažné onemocnění. Příznaky, příčiny a velmi složitá léčba to jasně dokazují.

Takoví pacienti jsou hospitalizováni přísně na jednotce intenzivní péče, kde jsou sledovány všechny životní funkce. Průdušnice se zaintubuje, zavede se močový katétr a určí se krevní skupina. Podávají se léky snižující krevní tlak: B-blokátory nebo nitráty. Nicméně pouze používat léčba drogami Nemá to cenu, stav se může každou chvíli zhoršit.

Chirurgie zahrnuje plastickou chirurgii aortální chlopně, náhrada chlopně, aortální stenting. Vše závisí na umístění delaminace.

Po operaci pacient dostává doživotně medikamentózní terapie nejčastěji se jedná o beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů a ACE inhibitory. Diagnostické monitorování zahrnuje EKG a CT nebo MRI.

Prognóza je často nepříznivá. 30 % pacientů a někdy i více se hospitalizace nedožije. Dalších 30 % umírá v nemocnici. To je způsobeno závažností stavu.

Získejte včasné vyšetření a léčbu. Neignorujte předepsanou terapii.

Disekce aorty postihuje nejčastěji starší lidi. Existují však případy, kdy je taková nemoc zjištěna mezi mladými lidmi. Proto, aby se zabránilo rozvoji komplikací, je nutné vědět, jak se toto onemocnění projevuje.

A k tomu je třeba se naučit vše o příčinách, příznacích a léčbě disekce aorty.

Co způsobuje onemocnění

Existují vrozené a získané příčiny aneuryzmatu aorty. První jsou spojeny s přítomností patologií kardiovaskulárního systému u člověka, které se projevují vadným vývojem nebo jeho zúžením (stenóza) a vrozené vady samotná aorta - tortuozita a koarktace. Příčinou může být navíc vrozená nebo získaná srdeční choroba. Kromě toho je vývoj aneuryzmatu ovlivněn následujícími diagnostikovanými onemocněními spojenými s patologiemi pojivové tkáně:

Ehlers-Danlosův syndrom;
anuartikulární ektázie;
polycystické onemocnění ledvin;
osteogeneze;
Turnerův syndrom;
homocystinurie.

Lokální rozšíření území je také ovlivněno etiopatogenními faktory, jako jsou:

kolísání krevního tlaku způsobené hypertenzí,
ateroskleróza;
syfilis;
poranění hrudníku a břišní dutina;
poranění aorty cizí těleso nebo přilehlý patologický proces (rakovina jícnu, spondylitida, peptický vřed jícnu).

Mezi rizikové faktory patří také:

použití omamných látek injekcí;
kouření;
chronický zánětlivé procesy;
těhotenství pro později;
stárnutí.

Příznaky

Disekce aorty může být akutní nebo chronická. Vyznačují se tím bolest během útoků.

Akutní forma je charakterizována náhlým nástupem příznaků disekce aorty (příčiny mohou být získané nebo vrozené), které způsobují bolest a tento stav trvá až dva týdny.

Chronická forma je také charakterizována bolestí, ale trvání může bez léčby trvat neomezeně, dokonce i smrt. Kvůli tomuhle

že při disekci aorty dochází ke ztrátě krevního oběhu do blízkých orgánů, může dojít k mrtvici nebo mdlobám, stejně jako k těžké dušnosti a nevysvětlitelné slabosti.

V proximální formě má bolest kompresivní nebo bodavý charakter v oblastech hrudníku a retrosternálního prostoru. V tomto případě to mohou dát i na záda. V distální formě se objevují příznaky disekce břišní aorty: bolest žaludku, zad, která často vyzařuje do krku.

V akutní formě onemocnění se objevuje vysoký krevní tlak a zrychlený tep. Pokud v této fázi není onemocnění vyléčeno, příznaky se stávají chronickými.

Ascendentní disekce aorty

Poruchy v této části aorty se dělí na:

Disekce aneuryzmatu aorty, to znamená zánět oblasti od vazivového prstence aortální chlopně po sinotubulární hřeben. Často je tato diagnóza doprovázena
Disekce tubulární části ascendentní aorty, to znamená zánět oblasti od sinotubulárního hřebene k jeho oblouku. Tento typ onemocnění ascendentní aorty není doprovázen chlopenní nedostatečností.
Disekce se léčí medikamentózně, pokud její průměr nepřesahuje 45 mm. Pokud je tento parametr překročen, doporučuje se chirurgický zákrok. Je to dáno tím, že podle statistik se při disekci ascendentního úseku o průměru 55 mm a více zvyšuje riziko ruptury.
Disekce aneuryzmatu aorty praskne častěji než ostatní. Pokud je na tomto oddělení zjištěna oboustranná disekce, pak třetina pacientů s takovým onemocněním zemře.
Při disekci ascendentního segmentu je pozorován reverzní reflux kontrastní látky z aorty do levé komory. Je to spojeno s vysoký krevní tlak v aortě.

Sestupná aorta

Disekce sestupné aorty se nejčastěji vyskytuje u starších lidí, kteří mají kardiovaskulární onemocnění.

K opačnému směru disekce descendentní aorty nedochází, v důsledku čehož není pozorována aortální regurgitace. Při disekci zůstává puls v karotických tepnách a krevní tlak v horní části nezměněn.

Prvním příznakem počátečního stadia disekce descendentní aorty je výskyt náhlé bolesti za hrudní kostí nebo mezi lopatkami, přenášené do přední části hrudníku. Pacientům s takovou disekcí zpravidla není předepsán nouzový chirurgický zákrok, ale jsou léčeni léky. Při takové terapii je předpokladem normalizace krevního tlaku.

Pokud průměr dosáhl čtyř centimetrů, pak má lékař právo předepsat chirurgická léčba. Je to dáno tím, že při překročení tohoto průměru se riziko mnohonásobně zvyšuje.

Klasifikace

Michael Ellis DeBakey je americký kardiochirurg, který studoval onemocnění a navrhl následující klasifikaci aortální disekce podle typu:

První je, že disekce začíná od sinus Valsava a zasahuje až k ohybu aorty, to znamená, že může opustit hranici ascendentní aorty.
Druhý typ - onemocnění je lokalizováno ve vzestupné aortě.
Třetí je disekce, která sestupuje pod počátek levé podklíčkové tepny.

Třetí typ se dělí na:

3A - disekce je lokalizována v hrudní aortě.
3B - nemoc se nachází níže hrudní aorta. Někdy se třetí typ může přiblížit k levé podklíčkové tepně.

Nedávno Stanfordská univerzita vyvinula jednodušší klasifikaci, která zahrnuje dvě možnosti:

Disekce aorty typu A je onemocnění, které je lokalizováno ve vzestupné aortě.
Onemocnění aorty typu B je léze, která sestupuje pod počátek levé podklíčkové tepny.

Tradiční chirurgická léčba disekce aorty má špatnou prognózu. V č.p kritický stav Tento přístup je pro pacienta traumatizující a je spojen s velkými obtížemi při operaci.

Moderní terapeutické metody léčby disekce aorty mají lepší prognózu. Technologie takové intervence se neustále zlepšuje, což usnadňuje rehabilitaci pacienta.

Diagnostika

Disekce aorty je jednou z nejzávažnějších cévních vad a představuje smrtelné nebezpečí pro lidskou existenci.

Podle statistik zemře 65–70 % lidí, kteří onemocní a nehledají podporu vnitřní krvácení. Z těch, kteří podstoupí operaci, zemře přibližně 30 % pacientů. Prognóza takového onemocnění není zdaleka příjemná. Včasná diagnóza je považována za extrémně nezbytnou pro přežití s disekcí aorty. Navzdory poměrně běžným metodám hledání defektu nejsou epizody nerozpoznání neobvyklé.

Aorta obsahuje tři vrstvy: vnější, střední a vnitřní. Stratifikace je kombinována s méněcenností středního krytu v celém konkrétním místě. Vzhledem k této vadě je pravděpodobné natržení vnitřního obalu (intima) a vznik chybného lumen uprostřed jeho epitelu. Trhlina může obsadit část aorty nebo se rozšířit po celém vnitřním objemu.

Disekce, jinými slovy disekující aneuryzma, se může vytvořit v jakémkoli laloku aorty a končí prasknutím cévy v každém okamžiku. Primárními citlivými oblastmi jsou původní segmenty oblouku aorty.

Chirurgická operace

Chirurgická operace indikován k akutní disekci aorty. V tomto období hrozí prasknutí. Chirurgická intervence je také přípustná k léčbě chronické formy onemocnění, která přešla z akutní.

V počáteční fázi vývoje není operace disekce aorty opodstatněná, protože ji lze léčit léky. V této fázi může být předepsán pouze v případě, že hrozí poškození životně důležitých orgánů.

U chronické formy je operace indikována u disekcí větších než 6 cm v průměru.

Podle statistik, pokud provedete operaci ihned po identifikaci akutní formy, je riziko úmrtí pouze tři procenta, a pokud se na operaci budete připravovat delší dobu, pak je možné 20procentní riziko smrti.

Chirurgická intervence zahrnuje:

resekce aorty v místě disekce;
odstranění falešného lumenu;
obnovení vyříznutého fragmentu aorty.

Léčba pomocí léků

Medikamentózní léčba disekce aorty se doporučuje všem pacientům s jakoukoli formou aneuryzmatu aorty. Tento přístup je indikován k zastavení progrese onemocnění.

Terapie disekce aorty je zaměřena na snížení bolesti podáváním nenarkotických a narkotických analgetik, odstranění šokový stav a snížení krevního tlaku.

Monitorování je povinné během léčby drogami Tepová frekvence a dynamiku tlaku. Ke snížení objemu srdečního oběhu a snížení rychlosti ejekce levé komory se používají blokátory b a p ke snížení srdeční frekvence do 70 tepů za minutu. Při léčbě disekce aorty se Propranolol podává intravenózně v dávce 1 mg každých 3-5 minut. Maximální účinná dávka by neměla překročit 0,15 mg/kg. Během udržovací terapie se Propranolol podává každých 4-6 hodin v dávce 2 až 6 mg, která závisí na srdeční frekvenci. Můžete také použít Metoprolol v dávce 5 mg IV každých 5 minut.

Také k léčbě disekce aorty se Labetalol používá po kapkách od 50 do 200 mg/den na 200 ml fyziologický roztok.

Tradiční léčba

K dosažení a léčbě retrofaryngeálního abscesu lidové prostředky, musíte pravidelně přijímat následující odvary a tinktury:

Tinktura na žloutenku. Pro přípravu produktu vezměte dvě polévkové lžíce sušených a drcených bylin a zalijte šálkem vroucí vody. Vzniklou směs zabalte do husté látky a dejte na teplé místo, například k radiátoru. Po dvou hodinách infuze musí být směs filtrována a můžete užívat jednu polévkovou lžíci až pětkrát denně. Pokud je vaše tinktura hořká, můžete do ní přidat cukr.
Viburnum tinktura. Pokud máte záchvaty dušení, měli byste použít nálev z plodů kaliny. Dají se jíst i syrové, smíchané s medem nebo cukrem.
Tinktura z kopru. Chcete-li připravit produkt, vezměte lžíci čerstvého nebo suchého kopru, pokud je to žádoucí, můžete přidat jeho semena. Jedna část zeleně bude vyžadovat přibližně tři sta mililitrů vroucí vody. Po asi hodinovém vyluhování se směs konzumuje třikrát během dne.
Infuze hlohu. Pro přípravu vezměte čtyři polévkové lžíce drcených suchých plodů hlohu a zalijte třemi sklenicemi vroucí vody. Vzniklou směs louhujeme několik hodin, poté se musí rozdělit do dvou dnů a jedna část se konzumuje ve třech dávkách během dne, půl hodiny před jídlem.
Odvar z černého bezu. Pro přípravu odvaru vezměte sušený kořen sibiřského bezu a rozdrťte jej. Poté nasypte lžíci prášku do šálku kopru. Vzniklou směs necháme vyluhovat a poté dovaříme patnáctiminutovým varem ve vodní lázni. Hotovou směs přecedíme a odebíráme po jedné polévkové lžíci.
Odvar z petrklíče. K přípravě odebíráme drcené suché oddenky rostliny. Nasypte lžíci prášku do hrnku horká voda a dále vaříme půl hodiny ve vodní lázni. Vývar přecedíme, poté z připraveného prášku vymačkáme vlhkost. Hotový výrobek by měl být konzumován třikrát denně po jedné polévkové lžíci.

Pokud v akutní formě onemocnění dojde ke zvýšení teploty, pak k jejímu snížení můžete vzít lék vyrobený z česneku a listu zlatého kníru. Chcete-li to provést, vezměte oloupaný česnek a jemně ho nakrájejte. Poté je třeba nakrájet zlaté listy kníru a smíchat s česnekem. Do výsledné kompozice přidejte třicet gramů medu. Hotovou směs nechte na teplém místě vylouhovat. Poté promíchejte a konzumujte jednu polévkovou lžíci s vodou.

Komplikace

Komplikací disekce aorty je její úplná ruptura. Úmrtnost na rupturu aorty je až 90 %. 65–75 % pacientů zemře před příjezdem do nemocnice a zbytek před příchodem na operační sál. Stěny aorty jsou elastická struktura, která vyžaduje úplnou integritu. K prasknutí dochází, když je ztracena jeho pevnost. To se může stát, když je vnitřní nebo vnější tlak větší, než mohou stěny odolat.

Při progresi nádoru dochází k tlaku. Krvácení může být retroperitoneální nebo intraperitoneální a může vytvořit píštěl mezi aortou a střevem.

Prevence

Abyste se ochránili před touto nemocí, je nutné provést prevenci, a to:

rychle léčit aterosklerózu;
kontrolovat hladiny lipidů v krvi;
zůstat aktivní, zdravý obrazživot;
sestavit správná výživa, bez smažených a tučná jídla. Odstraňte ze stravy zpracované potraviny, rychlé občerstvení, sodu, alkohol a všechny potraviny, které překračují obsah cholesterolu;
vzdát se cigaret;
kontrolovat krevní tlak a cholesterol v krvi;
každý rok, hlavně po čtyřicítce, podstoupit vyšetření těla k identifikaci kardiovaskulárních abnormalit;
Vyhraďte si čas na fyzické cvičení, ale zároveň se vyhněte přepracování.

Pro prodloužení života srdce na dlouhou dobu je také nutné předcházet infekčním a nachlazením, protože ty zase způsobují komplikace.

Doporučuje se přijímat potravu v malých porcích, aby žaludek a střeva netlačily na srdce, což vede ke zhoršení krevního oběhu v cévách, srdci a břišních orgánech. V těle dochází k hromadění toxinů, což zvyšuje zátěž srdce. Abyste tomu zabránili, musíte včas vyprázdnit střeva.

I když doporučeno tělesné cvičení, ale pro lidi s nemocí kardiovaskulární systém je nutné je snížit a nezvedat těžké předměty. V opačném případě dojde k přetížení cév, které následně povede k mrtvici a infarktu.

Ačkoli vaskulární patologie nejsou klasifikovány jako samostatná kategorie poruch, často se ukazují jako izolované.

Poruchy postihující největší tepnu lidského těla jsou ve většině případů fatální. Je nutná okamžitá léčba. Problém je v tom, že ne vždy je možné dostatečně rychle tušit, že je něco špatně.

Disekce aorty je porušením celistvosti cévy bez destrukce (protržení) její vnější vrstvy. Normálně má tepna 3 struktury: vnitřní výstelku, střední svalovou vrstvu a serózní vnější vrstvu.

Proces postupuje postupně. Jak se vyvíjí, je detekována destrukce vnitřní vrstvy, pak se onemocnění může na chvíli zastavit. Výsledek je ale vždy stejný – prasknutí aorty, masivní krvácení a smrt během několika sekund.

Příznaky se objevují poměrně pozdě, když je proces v plném proudu, což znamená včasná diagnóza náhodný.

Vzhledem k nedostatečné informovanosti pacientů a nedostatku pozornosti k vlastnímu zdraví je zřejmé, kde je úmrtnost tak vysoká (až 70 % pacientů umírá).

Je založena na snížení elasticity nebo organických, buněčných změnách ve strukturách aorty. Tkáně měknou a snadno se ničí. Obvykle mluvíme o vrozených faktorech ve 20% situací je získaná příčina patologického procesu.

Porucha se vyvíjí postupně. Není pozorována žádná rychlá mezera. Nejprve krev proniká mezi vnitřní a střední výstelku (disekce). Pak je zapojen prostor oddělující svalovou vrstvu od vnějšího obalu.

Tlak na serózní strukturu rychle roste. Není určen pro takové zatížení. Dochází k ruptuře a masivnímu krvácení.

Často pacient nestihne pochopit podstatu. Poslední, co člověk cítí, je ostrá bolest na úrovni hrudní kosti. Pak je vědomí ztraceno a nastává smrt.

Rozdíl mezi delaminací a delaminací

Nepleťte si pojmy. Dochází k podobně znějícímu oddělení aorty srdce. Toto je chirurgický koncept. Používá se k označení mobilizace plavidla. Tedy jeho vymezení od ostatních tkání a přesun do operačního pole.

Tento koncept nemá nic společného s havarijním stavem. Detachment je také cizí termín, který se na aortu vůbec nevztahuje.

Klasifikace

Typizace patologického procesu se provádí z mnoha důvodů. Mají význam pro praktiky a teoretiky, ale pro pacienta znamenají málo. Přesto stojí za to vyzkoušet některé běžné možnosti. Kritérií je několik.

Lokalizace porušení. Těžko pochopit. Tou hlavní je klasifikace De Bakey. Podle něj existují tři formy porušení:

První typ. Disekce začíná ve vzestupné aortě a šíří se do břišní a hrudní aorty. Je považován za možná nejtěžší typ, protože oblast ničení je velká. Příznaky jsou charakteristické. Objevují se brzy.
Druhý typ. Lokalizace je totožná. Ale jedná se pouze o oblouk a vzestupnou část. Oblast je dostatečně ohraničena, takže operační pole je dobře viditelné, což umožňuje dosahovat vysokých výsledků terapie.
Je možné, že se patologický proces rozšíří pouze na sestupné struktury. Známky jsou téměř nezjistitelné i v pokročilé fázi. Dokud není pozdě. Toto je třetí typ.

Techniku jednotky používají chirurgové k identifikaci přesné lokalizace, rozsahu poruchy a plánování intervence.

Existuje zjednodušená Stanfordská klasifikace. Jmenuje pouze disekci ascendentní aorty a narušení integrity sestupné aorty.

Používá se také klasifikace podle délky trvání patologického procesu:

Akutní disekce. Od okamžiku, kdy začnou anomální transformace, až do konce druhého týdne. Není doprovázena žádnými příznaky, což činí diagnostiku téměř nemožnou. Nejsou žádné stížnosti a není důvod navštívit lékaře.
Subakutní forma. Od 2 týdnů do 2 měsíců. Příznaky jsou minimální a nespecifické. Jako nadýmání v hrudi, slabost, nestabilita krevního tlaku. Může se to stát každou chvíli nouzový a smrt pacienta.
Chronický typ. Až šest měsíců. Klinika je minimální.

Pozornost:

Prvních 20-30 dní přežije jen málokdo. Obvykle 70 % pacientů zemře během prvních 10 dnů od začátku. Vrchol nastává během týdne.

Porušení může být klasifikováno v závislosti na fázi:

Disekce aorty - pronikání krve mezi vnitřní výstelku a svalovou vrstvu.
Druhá fáze procesu je doprovázena údery tekutá tkáň na hranici svalových struktur a serózní membrány.
Poslední fází je ruptura cévy a masivní krvácení.

Příznaky v závislosti na formě

Známky se liší pouze při hodnocení akutního a chronického typu. Lokalizace neposkytuje žádná specifika.

Nouzový stav

Doprovázeno výraznými klinickými příznaky.

Nesnesitelná bolest na hrudi, těsně pod krkem nebo v oblasti mezi lopatkami. Doprovázeno pocity lisování, lumbago, otokem v postižené oblasti. Objeví se náhle, v jediném okamžiku.
Slabý puls, točení hlavy, Nadměrné pocení a bledost kůže, cyanóza nasolabiálního trojúhelníku. Podobné reakce jsou typické pro srdeční choroby, takže není možné okamžitě pochopit, co se stalo. Kolaps vede k terminální fázi, smrti pacienta. Pokud neposkytnete první pomoc.
Rychlý skok v krevním tlaku. Při 30-50 mmHg in krátká doba. Na pár minut. To je nebezpečné samo o sobě. Hrozí mrtvice nebo infarkt. Poté, jak porucha postupuje, je hypertenze nahrazena hlubokým, kritickým poklesem krevního tlaku.
Dušnost. Vyjádřený.
Tachykardie. Což, jak se blíží kolaps, je nahrazeno obráceným procesem.

To jsou typické znaky. Je jich víc vzácné příznaky disekce aorty, která se vyskytuje u 2–20 % pacientů.

Mezi nimi:

Poruchy periferního průtoku krve. Nohy a ruce trpí. Doprovázená bolestí, nekvalitní kůží, pocitem plazení, jako by končetiny znecitlivěly.
Selhání ledvin. Nedostatek moči nebo rychlý pokles množství diurézy, bolest v bederní oblasti.
Břišní diskomfort, plynatost, průjem nebo zácpa (mnohem častěji) s rozvojem falešného bolestivého nutkání k evakuaci (tenesmus). Důvodem je snížení rychlosti a účinnosti průtoku krve v trávicím traktu. Extrémně vzácný jev, ale je možný.
Cerebrovaskulární nedostatečnost. Ne nutně mrtvice. Pravděpodobná je přechodná ischemie. Doprovází je bolest hlavy, prostorová dezorientace, snížené reflexy a fokální neurologické příznaky.
Infarkt nebo dočasné poruchy trofismu myokardu. Bolest na hrudi, zrychlený tep, další příznaky.
Často dochází k mdlobám. Mohou se dostat do kómatu, ze kterého již pacienta nelze vyvést.

Chronická forma

Klinický obraz je pomalý, protože se postupně zvyšuje. Doba trvání vývoje úplného symptomatického komplexu je asi den nebo dva.

Projevy jsou:

Bolení břicha. Na úrovni epigastrické oblasti o něco níže. Může být difúzní, bez jasné lokalizace. Doprovází plynatost, nevolnost, průjem. Zácpa (poruchy stolice). Tenesmus je detekován. Nepříjemné nutkání na stolici bez výsledku.
Bolest na hrudi. V tomto případě závisí lokalizace nepohodlí na umístění oblasti disekce. Vzestupná část je místo těsně pod krkem, klenbou a pod - mezi lopatkami atd. V břišní dutině může být nepohodlí. Typické znamení aortální disekce.
Dysfagie, poruchy řečového procesu až po úplné vymizení hlasu. Jsou způsobeny kompresí nervů zapojených do vedení impulsů z mozku.
Angina bolest. Vznikají náhle, jsou velmi silné a pulzují v rytmu srdečního tepu.
Zatemnění v očích, dušnost, poruchy vědomí, synkopa. Všechny jsou způsobeny stejným důvodem - akutním oslabením krevního oběhu v mozku, trofismem (výživou) srdečních struktur přes koronární tepny.
Otok. Obvykle periferní. Dolní končetiny trpí.
Bledost kůže. Také konečky prstů, nehty, sliznice.

Bez ohledu na klinický obraz je pravděpodobnost úmrtí vždy přibližně stejná. Roli hraje umístění ohniště.

Maximální riziko je pozorováno v prvních 7 dnech (60 % fatálních následků). Během příštího měsíce - asi 80%. Asi 40 % lidí umírá před diagnózou.

Není šance na spontánní uzdravení. Smrtící výsledek je jediný možný. Je nutný chirurgický zákrok.

Příčiny

Jak bylo řečeno, základ je vrozené patologie. Které přesně:

Koarktace aorty. Zúžení tepny v určité oblasti. Je doprovázena řadou dalších příznaků a vyžaduje samostatnou léčbu. Ne vždy se aorta začne pitvat.

Stenóza aortální chlopně. Vede ke zvýšení tlaku v největší cévě lidského těla. V závislosti na dalších faktorech může mít za následek aneuryzma, spontánní rupturu nebo příslušný stav.

Existují také vzácnější odchylky. Genetická, dědičná povaha. Ehlersovy a Morfanovy syndromy.

Získané důvody jsou četné:

Těhotenství, těžká toxikóza. Obvykle pozdní těhotenství, s prvním dítětem. Odkazuje na možná komplikace u starých žen. Pravděpodobnost není vyšší než 3-5%.
Iatrogenní faktor. Souvisí s jednáním lékařů při vyšetření. Obvykle po zavedení katétru do aorty.
Zranění hrudníku. Zlomeniny, těžké modřiny. Pravděpodobnost také není vysoká, protože kostra spolehlivě kryje měkké tkáně.
Aortitida. Zánět stěn tepny infekčního, plísňového a mnohem méně často autoimunitního původu. Vyskytuje se zřídka. Přibližně ve 3 % všech hlášených případů.
Provedené operace. Jako nepravděpodobná komplikace.
Hypertonické onemocnění. Aktuální po dlouhou dobu, s vys. Stabilní hladiny krevního tlaku.
. Také dlouhotrvající, na pozadí stenózy nebo zablokování cévy cholesterolovým plakem, jeho kalcifikace. Mezi délkou trvání patologického procesu a pravděpodobností nouzového stavu jako takového neexistuje žádná korelace.

Příčiny používají lékaři k identifikaci etiologický faktor, tj. původ onemocnění. Bez odstranění tohoto bodu nemůže být plnohodnotná léčba. Je možný relaps nebo časná komplikace po operaci.

Diagnostika

Provádí se naléhavě. Na dlouhé přemýšlení není čas. Hlavním problémem je nedostatek kompetencí a informovanosti lékařů.

Cévní chirurg může kvalitativně detekovat patologický proces. Takových je na provinčních klinikách v Rusku a v zemích bývalé Unie obrovský nedostatek. A praktičtí lékaři nemají dostatečné zkušenosti a kvalifikaci.

V povinné Sbírá se anamnéza.

Další metody:

Měření krevního tlaku (je zjištěn rozdíl více než 10 mmHg ve dvou pažích).
Vyšetření poslechem. Poslouchání zvuků srdce. Jsou detekovány sinusové šelesty.
Rentgen hrudníku. S cílenou vizualizací aorty. Požadována je také vysoká odbornost lékaře a jeho asistenta.
Ultrasonografie. Základní diagnostická metoda.
Je vyžadována magnetická rezonance. Příležitost se musí najít v krátké době. Umožňuje vizualizovat každý milimetr vyšetřované tkáně.

Není čas uchýlit se k jiným metodám. Toto je požadované minimum. Zvládnete to doslova za den. Vyšetření by proto mělo být ideálně prováděno v nemocničním prostředí.

Pacient ani lékař ale o nutnosti hospitalizace neví. Ztrácí se drahocenný čas, zvyšují se rizika.

Vzhledem k tomu, že možnost high-tech výzkumu je velmi malá, musíme se omezit na ultrazvuk a rentgenové záření. Což při dostatečné pozornosti lékařů ke stanovení diagnózy většinou stačí.

Léčba

Terapie je přísně chirurgická. Naléhavé. Nemůžeš váhat. V ojedinělých případech je možné stav stabilizovat i bez takového zásahu a takto pacienta léčit roky ( chronické formy). Přesto zůstává zlatým standardem radikální metoda.

Držený otevřený přístup. Jde o to, nahradit postiženou oblast preparované aorty po celé délce struktury.

Jde o náročný zásah, protože ne všude se provádí, vyžaduje vysoká úroveň profesionalita lékařů.

Po dokončení je indikována medikamentózní terapie. Protože hlavní příčina nezmizí. Je možné vyprovokovat relaps nebo disekci aorty v jiné lokalizaci.

Etiotropní terapie závisí na provokujícím patologickém procesu.

Povinné je sledování krevního tlaku (pro snížení frekvence se používají betablokátory, antagonisté vápníku, ACE inhibitory), srdeční frekvence (při funkčních a organických poruchách se používají kardioprotektory jako Mildronát, glykosidy - Digoxin, antiarytmika dle indikací - chinidin).

Kromě toho jsou předepsány statiny k odstranění cholesterolu a rozpouštění již vytvořených plaků - Atoris, další. Protidestičkové látky pro normalizaci průtoku krve (Aspirin Cardio, Heparin).

Některé patologie samy o sobě vyžadují chirurgická léčba: defekty, pokročilé formy aterosklerózy.

O tom, zda se chirurgická korekce provádí souběžně s odstraněním disekce, nebo zda se plánuje samostatný akt, rozhodují lékaři.

Po dokončení je nutná úprava stravy (minimum soli, do 7 gramů denně, živočišné tuky, smažené, uzené, polotovary a konzervy).

Spěte alespoň 7 hodin za noc, dostačující fyzická aktivita, na úrovni chůze na čerstvém vzduchu.

KOUŘENÍ ZAKÁZÁNO. Alkohol. Zejména drogy. Samostatné podávání jakýchkoli léků je zakázáno. Pouze indikací.

Předpověď

Problém již byl vyřešen. Smrt nastává nejčastěji v prvních dvou dnech. Do týdne končí počáteční období špičky.

Pouze 15 % pacientů dokáže žít déle než rok, to je velké štěstí; Čistá šance.

Po chirurgické terapii je přežití 89–90 %, další situace zahrnují komplikace, ale smrt nastává časně a relativně zřídka.

Co se týče udržení pracovní schopnosti - fyzické odborná činnost vyloučeno. Musíme přehodnotit rozsah našeho úsilí.

Schopnost postarat se o sebe doma je omezena pouze v časném období rehabilitace (cca 6 měsíců po operaci).

Možné komplikace

Klíčem je prasknutí aorty, masivní krvácení a smrt během několika sekund.

Poněkud méně časté jsou srdeční infarkt, mrtvice (druhá nejčastější) a asystolie (zástava srdce).

Smrt je hlavním důsledkem a logickým závěrem poruchy.

Konečně

Disekce aorty je naléhavá záležitost. V raných fázích probíhá tiše, zákeřně. Nedovolí, aby se člověk poznal až do okamžiku, kdy čas běží.

S kompetentním přístupem k diagnostice a léčbě existuje možnost zůstat naživu bez výraznějších ztrát, ať už ve sféře činnosti nebo v jiných oblastech.

Odhaduje se, že jen ve Spojených státech dojde ročně k 24 000 akutních disekcí aorty, což dokonce převyšuje výskyt ruptur aneuryzmat břišní aorty.

Bohužel jen asi 2 000 je během života správně diagnostikováno. Tak vysoká úmrtnost doprovázející neléčené pitvy činí jejich včasné rozpoznání odpovědností vyšetřujícího lékaře.

Přes pozoruhodný pokrok v přesnosti diagnostiky aortálních disekcí a dostupnost moderních zobrazovacích technik je nejdůležitějším faktorem pro zajištění správné antemortem diagnózy podezření vyšetřujícího lékaře. Pokud se takové podezření objeví, je důležité neprodleně konzultovat chirurga obeznámeného s detailním hodnocením disekce aorty.

O první intravitální diagnóze disekce aorty na počátku 20. století. Informovali o tom Swaine a Latham. Skutečný pokrok v klinickém rozpoznávání však nastal až s příchodem účinnějších radiografických technik, které poskytovaly klinickopatologickou korelaci před pitvou. Do okamžiku klinické projevy u 2/3 pacientů je do procesu zapojena ascendentní aorta a u 1/3 pouze distální aorta. U mužů dochází k disekci 2-3x častěji a ve většině případů ve věku 40-60 let.

Následující části se zabývají především klinickým obrazem a diagnózou akutní disekce aorty. Pozoruhodné rozdíly mezi akutní a chronickou disekcí jsou také zdůrazněny.

Klinické rozpoznání

Prezentaci jsme strukturovali v souladu s běžným průběhem vyšetření pacienta v akutní situaci. Nejprve jsou například uvedeny údaje získané z anamnézy a fyzikálního vyšetření. Dále následují laboratorní a rentgenová data, obvykle získaná na pohotovosti. S rostoucím podezřením vyšetřujícího lékaře mohou být vyžadovány složitější potvrzující testy. Pokud existuje velká možnost, že je přítomna disekce, měla by být zahájena lékařská léčba. Část o diagnostické strategii je tedy strukturována tak, aby ilustrovala nejúčinnější cestu pro různé klinické situace k včasnému a správná diagnóza. Ačkoli je konečná léčebná strategie pro proximální a distální disekci odlišná, primární a většina sekundárních hodnocení jsou v podstatě stejná.

Anamnéza a všeobecné vyšetření

Ve většině případů dochází k disekci aorty neočekávaně. Pacient si stěžuje náhle silná bolest v hrudníku, ale neobjeví se žádná z abnormalit, které obvykle doprovázejí pitvu. Anamnéza vysokého krevního tlaku nebo dříve diagnostikovaného aneuryzmatu hrudní aorta ukazuje na možnou disekci. Při pečlivém vyšetření se zjistí, že téměř všichni pacienti s distální disekcí a většina s anamnézou proximální disekce mají hypertenzi. Jiné stavy spojené s disekcí aorty, jako je těhotenství, korigovaná a nekorigovaná koarktace aorty a abnormality aortální chlopně, by také měly vyvolat podezření na disekci.

Patologie pojivové tkáně a další genetické defekty mohou také predisponovat k tvorbě aneuryzmatu a disekci aorty. V současné době je mnoho pacientů s Marfanovým syndromem dobře vyškoleno k rozpoznání klinické příznaky. Není neobvyklé, že se pacient s Marfanovým syndromem dostaví na pohotovost s prohlášením: „Mám Marfanův syndrom a bolesti typické pro disekci aorty.“ Bohužel taková prohlášení jsou někdy lékaři na pohotovosti ignorována, což má katastrofální následky. I bez vyjádření pacienta by charakteristická stigmata Marfanova syndromu, včetně vysokého žeberního oblouku, dlouhých paží a nohou, zvýšené pohyblivosti v kloubech, poruch vidění a přítomnosti bolesti na hrudi, měla vést vyšetřujícího lékaře k zamyšlení nad možná disekce aorty. Pacienti s osteogenesis imperfecta a systémovým lupus erythematodes, stejně jako Ehlers-Danlos syndromem, jsou obvykle identifikováni během anamnézy nebo fyzikálního vyšetření. Turnerovy a Noonanovy syndromy jsou také snadno rozpoznatelné s jistou dávkou pozornosti. Obtížněji diagnostikovatelné jsou případy pouze s jedním nebo dvěma charakteristickými rysy Marfanova syndromu a se syndromem familiární disekce. V každém případě by bolest na hrudi, bolesti zad nebo nedostatek pulzu v každé z výše uvedených skupin měla být důvodem k důkladnému vyšetření na disekci aorty.

Charakteristika bolesti

Zvažování možnosti akutní disekce aorty u pacienta s bolestí na hrudi je běžné. klinický princip. Intenzivní bolest na hrudi je základním znakem disekce aorty, vyskytuje se u více než 90 % pacientů. Bolest má obvykle charakteristickou lokalizaci. Bolest pocházející z přední části hrudníku je nejčastěji spojena s proximální disekcí, zatímco bolest v zadním nebo skapulárním prostoru je nejčastěji spojena s distální variantou. U pacientů s disekcí De Baci typu I je bolest obvykle lokalizována vpředu a v oblasti lopatky, protože do procesu je zapojena jak ascendentní, tak sestupná aorta. Při disekci pouze proximální aorty se symptomy bolesti koncentrují ve střední substernální oblasti. Jak disekce postupuje distálně, bolest se přesouvá do krku a spodní čelist(v tomto případě jsou někdy potíže s polykáním), pak - do mezilopatkové oblasti a nakonec pokrývá většinu zad, bederní oblast a dokonce i třísla. Tato migrace bolesti z přední části hrudníku do oblasti lopatky je běžná u disekce typu I a odráží postižení nových částí aorty. Přítomnost migrující bolesti by měla zvýšit podezření lékaře na disekci aorty. Při distální disekci se obvykle vyskytuje bolest v mezilopatkové oblasti s některými vyzařujícími vpředu. Může se také objevit intenzivní bolest břicha v důsledku renální a viscerální ischemie. Okluze torakoabdominální aorty a ilických tepen vede k periferní ischemii a velmi silným bolestem končetin. Může se objevit necitlivost a paraparéza obou nohou. Častěji je však v důsledku hypoperfuze v důsledku jednostranného uzávěru proximální tepny jedna noha, obvykle levá, ischemická a bolestivá.

Vzácně je disekce aorty bezbolestná. To bývá pozorováno u pacientů s již vytvořeným velkým aneuryzmatem ascendentní aorty, kdy je disekce lokalizována pouze v její proximální části.

Nejdůležitějším klinickým problémem je diferenciální diagnostika bolestí na hrudi při disekci aorty s bolestí při angíně pectoris, infarktu myokardu a dalších. Podle Eagle jsou při prvotním podezření na disekci aorty nejčastějšími symptomy, které byly následně zjištěny jako akutní aortální regurgitace bez disekce, aneuryzma aorty bez disekce, muskuloskeletální bolest, mediastinální cysta nebo tumor, perikarditida, patologie žlučníku a plicní embolie (v pořadí klesající pravděpodobnost).

Bolest při pitvě je obvykle intenzivní a objevuje se náhle a poprvé. Je zajímavé, že často pacient, když popisuje povahu bolesti, používá termín „slzení“. Obvykle velmi intenzivní hned od začátku, bolest neustupuje, na rozdíl od anginy pectoris. Pacienti jsou obvykle neklidní a neustále mění svou polohu ve snaze zmírnit nepohodlí. Ve srovnání s tím bolest při angíně obvykle přichází pomalu a může se zlepšit s omezenou aktivitou. V éře okamžité léčby akutní koronární ischemie trombolýzou je třeba dbát zvýšené opatrnosti, aby pacient s disekcí aorty nebyl nedopatřením diagnostikován s koronární ischemií a nebyla mu předepsána trombolytika. Klinický obraz disekce proximální aorty, i když není častý, může být významně komplikován současným úplným nebo částečným uzávěrem věnčité tepny s příznaky typické anginy pectoris nebo srdečního selhání v důsledku těžké ischemie myokardu. Tato situace může být zhoršena akutní aortální regurgitací, která je také často spojena s proximální disekcí aorty. Přestože disekce může způsobit bolest typickou pro ischemii myokardu, anamnéza první je obvykle méně typická. Měli jsme několik pacientů, kteří dostávali trombolytika pro „akutní infarkt myokardu s embolizací ventrikulární sraženiny“, u kterých „následná embolektomie femorální arterie byla neúspěšná“. Ukázalo se, že tito pacienti měli disekci De Baci I. typu s postižením koronárních tepen. Tito pacienti mají často významné „ischemické“ změny na EKG a bolesti na hrudi, ale mnozí jsou mladší 50 let a nemají rizikové faktory pro onemocnění koronárních tepen.

Pacienti s chronickou disekcí proximální aorty si obvykle nestěžují na silnou bolest. Náhlé zvětšení velikosti proximálního aneuryzmatu aorty může být jediným příznakem toho, že došlo k disekci. Mohou mít pocit „plnosti“ na hrudi a mírnou tupou bolest způsobenou městnavé selhání v důsledku aortální regurgitace. Ve vzácných případech pokročilé disekce mohou velká aneuryzmata ascendentní aorty tlačit na hrudní kost a hrudní stěnu, což způsobuje silnou bolest kostí.

Chronická disekce distální aorty je většinou asymptomatická a je zjištěna vyšetřením na zvětšení aneuryzmatu postiženého segmentu. Zvětšení průměru aorty však může vést ke stlačení přilehlých struktur, což může mít za následek bolesti zad z eroze obratlových těl a podráždění nervových kořenů.

Někdy dochází k obstrukci levého hlavního bronchu, což vede k recidivující pneumonii. Občas pacient zaznamená pulsaci v břiše. Když dojde k sekundární disekci dilatovaných segmentů aorty, mohou se objevit symptomy podobné příznakům akutní disekce. U Marfanova syndromu zvyšuje přítomnost proximální disekce nebo aneuryzmatu pravděpodobnost distální disekce a naopak. Často zůstává primární léze nerozpoznána, projevuje se pouze jako kostní bolest z eroze aneuryzmatem obratlových těl a výběžků.

Jak proximální, tak distální chronická disekce může vést k hypoperfuznímu syndromu, který je charakterizován postprandiální bolestí břicha v důsledku střevní ischemie, chronickým renálním selháním a hypertenzí a intermitentní klaudikací v důsledku uzávěru aorty nebo ilických tepen nebo jakékoli jiné popsané periferní cévní poruchy.

Arteriální tlak

Většina pacientů s akutní disekcí proximální aorty má normální nebo mírně zvýšený krevní tlak. Při absenci onemocnění pojivové tkáně mají prakticky všichni pacienti s akutní distální disekcí buď anamnézu nebo přítomnou hypertenzi. Pacienti mohou být bledí, mít oběhové selhání a šok. Nicméně jejich měření krevní tlak obvykle dává normální nebo vysoká čísla. Vysoký krevní tlak může být důsledkem esenciální hypertenze, mechanické okluze renální arterie nebo okluze torakoabdominální aorty. Navíc v důsledku bolesti a povahy disekce aorty obvykle dochází k významnému uvolňování katecholaminů.

Ve velkých sériích mělo 20 % pacientů s akutní proximální disekcí hypotenzi a dokonce těžký šok při vyšetření, obvykle indikující rupturu perikardu s tamponádou nebo rupturou. Pacienti s akutní distální disekcí a hypotenzí mají vždy rupturu aorty a krvácení do retroperitonea nebo hrudní dutiny. Byla také hlášena „pseudohypotenze“, která je sekundární povahy a je výsledkem komprese nebo okluze jednoho nebo obou podklíčkové tepny delaminační membrána. Hypotenze může také vyplynout z náhlého nástupu těžkého srdečního selhání v důsledku nedostatečnosti aortální chlopně nebo onemocnění koronárních tepen.

U chronické disekce proximální aorty je časté městnavé srdeční selhání v důsledku aortální regurgitace. To může vést k mírnému až střednímu poklesu krevního tlaku s někdy závažnou diastolickou hypotenzí. U chronické distální disekce je nejčastější příčinou hypotenze ruptura aorty, ke které dochází nepozorovaně a je doprovázena krvácením do pleurální dutiny a mediastina.

Periferní puls

Jedním z důležitých příznaků při vyšetření pacienta s podezřením na akutní disekci aorty je pulsová deficience. Podle různých autorů má tento příznak až 60 % pacientů. Nedostatek pulzu v jedné ze supraaortálních větví obvykle indikuje proximální disekci. Při retrográdní extenzi distální disekce však lze pozorovat pokles pulsu v levé podklíčkové tepně.

Skutečnost, že povaha pulsového deficitu se mění, jak disekce postupuje distálně a forma sekundární komunikace, je dobře známá. Takové změny v pacientově pulsu vyvolávají podezření na disekci aorty a měly by přimět lékaře k provedení dalších vyšetření. Femorální pulzy mohou chybět kvůli okluzi torakoabdominální aorty nebo ilických tepen v důsledku dilatace falešného lumen. Často pacient přichází po nedávné průzkumné operaci s negativní výsledek nebo pokusy o Fogartyho embolektomii pro akutní okluzi femorální tepny, když nebyl nalezen žádný trombus. Pečlivé přehodnocení pacienta pak stanoví diagnózu disekce aorty.

Pulzní deficit je u pacientů s chronickou disekcí aorty poměrně vzácný. Tento znak pravděpodobně ukazuje na přítomnost distálních sekundárních komunikací, které dekomprimují falešný kanál. Pulsus paradoxus by měl být považován za známku perikardiálního postižení.

Auskultační snímek

Kromě šelestu aortální regurgitace mohou mít pacienti s proximální disekcí aorty několik dalších nálezů při auskultaci srdce. Akutně se vyskytující regurgitace může vést ke zvýšení LV EDP, čímž se sníží intenzita prvního srdečního ozvu a někdy se stane zcela neslyšitelným. Navíc je v Botkinově hrotu obvykle slyšet cvalový rytmus. Byla popsána absence šelestu s významnou aortální regurgitací, která byla přičítána těžkému městnavému srdečnímu selhání. Přítomnost perikardiálního tření naznačuje krvácení do perikardiální dutiny nebo v subakutních případech fibrózní perikarditidu. Souvislý šelest obvykle indikuje rupturu disekce do pravé komory nebo pravé síně. V naší praxi jsme pozorovali rupturu disekce do plicní tepny, což vedlo k objevení se hlasitého foukání a těžkého plicního edému.

Auskultace zbytku hrudníku a břicha může odhalit některé důležité detaily u akutních i chronických pitev. Městnavé srdeční selhání může vést k plicnímu edému v akutní i chronické fázi. Absence vezikulárního dýchání v levé polovině hrudníku může naznačovat krvácení do dutiny. Různé auskultační zvuky mohou být způsobeny hypoperfuzí velkých větví aorty. Podezřelé nálezy lze posoudit pomocí dopplerovského ultrazvuku. Získání úplného auskultačního obrazu je životně důležité.

Nedostatečnost aortální chlopně

U 50–70 % pacientů s akutní disekcí proximální aorty se objevuje šelest aortální regurgitace. Přítomnost nového šelestu v kombinaci s bolestí na hrudi a nedostatkem pulzu by měla lékaře přivést k zamyšlení nad vysokou pravděpodobností disekce aorty zahrnující její ascendentní úsek. Patofyziologické mechanismy aortální regurgitace se liší. Šelesty jsou nejlépe slyšitelné podél pravé nebo levé sternální hranice. Na akutní nástup mnoho periferních známek aortální insuficience chybí. Pokud dojde k závažnému městnavému srdečnímu selhání, nemusí být také žádný šelest. Přítomnost a stupeň aortální insuficience se zjišťuje transezofageální nebo i zevní echokardiografií.

U každého, kdo přežije akutní pitvu a vstoupí do chronické fáze onemocnění, se rozvinou všechny známky aortální regurgitace. Ve skutečnosti může být tato komplikace důvodem pro přijetí takového pacienta do zdravotnického zařízení. Je třeba poznamenat, že 10 % pacientů s chronickou distální disekcí aorty má aortální insuficience druhotné povahy, způsobené dilatací ascendentní aorty a jejího kořene.

Perikardiální příznaky

Vzhledem k hrozivé povaze akumulace perikardiální tekutiny při akutní disekci aorty je hledání příznaků tohoto procesu nanejvýš důležité. Při celkovém vyšetření pacienta může naznačovat otok krčních žil a paradoxní puls. Jak již bylo zmíněno výše, může dojít ke třenímu osrdečníku. Dalšími důležitými příznaky jsou nízké vlnové napětí na EKG nebo zvýšení stínu srdce na rentgenovém snímku. Tyto nálezy však samy o sobě nepomohou potvrdit diagnózu akutní proximální disekce. Navíc při absenci dříve zaznamenaného elektrokardiogramu není nízké napětí způsobené tamponádou specifickým nálezem. Dostupnost transtorakální a transezofageální echokardiografie dnes usnadňuje detekci krve v perikardu.

Neurologické příznaky

Neurologické projevy spojené s disekcí aorty byly diskutovány již v roce 1944 v přehledu Weismana a Adamse. Jednalo se o synkopu, cévní mozkovou příhodu, ischemickou paraparézu a paralýzu, paraplegii v důsledku disekce a prasknutí cév zásobujících míchu a Hornerův syndrom.

Podle Slatera a DeSanctise je 10 % pacientů přijatých s akutní disekcí aorty in synkopa. U pěti z každých šesti takových pacientů se následně zjistí, že mají rupturu disekce vzestupné aorty do perikardiální dutiny. Anamnéza synkopy v kombinaci se známkami naznačujícími disekci aorty by tedy měla vést lékaře k úvahám o možné ruptuře disekce do perikardiální dutiny a tamponádě, což představuje čistě chirurgický problém.

Neurologické deficity se mohou objevit v důsledku syndromu hypoperfuze jedné nebo více větví oblouku aorty.

Akutní cerebrální cévní uzávěr se nejčastěji nachází při disekci proximální aorty. Naštěstí se neurologický deficit vyvine v méně než 20 % těchto případů. U mrtvice existuje určitá šance na zlepšení po odstranění akutní okluze. Reperfuze však může vést i k extenzivním intracerebrální krvácení edém a globální poškození mozku, včetně kómatu a mozkové smrti.

Paralýza končetin vzniká v důsledku avulze nebo komprese velkých tepen zásobujících míchu nebo v důsledku ischemie periferních nervů v důsledku uzávěru torakoabdominální aorty. Je důležité stanovit etiologii, protože obnovení krevního oběhu ischemických svalů a nervů dolních končetin obvykle vede k obnovení funkce. Naopak u pacientů s poruchou prokrvení míchy je prognóza obnovy neurologické funkce dolní končetiny velmi nepříznivá. Poškození mezižeberních nebo bederních tepen, a zejména Adamkiewiczovy tepny, se může projevit jako ochablá nebo spastická motorická paraplegie. Obvykle také chybí bolestivá a teplotní odezva pod úrovní postiženého segmentu míchy, i když citlivost může být časem obnovena. Stejně jako u jiných lézí páteře se Babinského reflex může objevit na obou stranách. Může také zmizet tonus svěrače. Smysl pro polohu je obecně zachován, stejně jako prokrvení končetin a puls ve stehenních cévách.

Akutní porucha průchodnosti torakoabdominální aorty se projevuje bolestí dolních končetin, akutní paralýzou, nepřítomností pulsace femorálních tepen, poruchou a sníženou citlivostí až do úplné anestezie. Pacienti jsou ve velmi ve vážném stavu a může mít také zhoršený renální a viscerální průtok krve. Obvykle jsou výsledkem rozsáhlé disekce zahrnující většinu nebo celou distální aortu. Končetiny jsou obvykle mramorované a chybí hluboké šlachové reflexy. Mramorování někdy zasahuje proximálně k pupku nebo dokonce k bradavkám a může být doprovázeno zřetelnou demarkační linií.

I přes celkový závažný klinický obraz u těchto pacientů při přijetí je při včasném chirurgickém zákroku jejich prognóza funkční obnovy lepší než u pacientů s uzávěrem páteřních tepen. To je vysvětleno skutečností, že průtok krve do aortální bifurkace může být obvykle obnoven a takoví pacienti se mohou plně zotavit.

U pacientů s chronickou disekcí v akutním stadiu může dojít k větším i menším cévním mozkovým příhodám, které se projeví jako přetrvávající neurologické deficity nebo mírné příznaky. Chronická disekce aorty zřídka vede k paralýze nebo paraplegii. Byly však pozorovány embolické mrtvice v důsledku hromadění krevních sraženin v proximálních kapsách falešného lumen aorty, které se vytvořily během akutní fáze.

Jiné příznaky

V souvislosti s disekcí aorty byly popsány různé neobvyklé fyzikální nálezy. Patří mezi ně patologické pulzace v oblasti sternální podklíčkové junkce, syndrom horní duté žíly s její obstrukcí dilatovanou ascendentní aortou, ochrnutí hlasivek a chrapot v důsledku komprese zvratného nervu, komprese průdušnice a průdušek s kolapsem plic, profuzní hemoptýzou s erozí tracheobronchiálního stromu, zvracením krve s erozemi jícnu a různými pulzacemi na krku. Tyto projevy vznikají v důsledku expanze falešného lumen a stlačení sousedních struktur. Ne neobvyklý nízká horečka a někdy se může objevit silná horečka v důsledku uvolňování pyrogenních sloučenin z ischemických orgánů nebo v důsledku rozpadu hematomů.

Elektrokardiografie

Klasickým znakem akutní disekce aorty je intenzivní bolest na hrudi, ale EKG vyšetření akutní proximální disekce obvykle neodhalí ischemické změny. Občas jsou však pozorovány signifikantní změny segmentu ST a T vlny, což ukazuje na těžkou ischemii nebo infarkt v důsledku obstrukce koronární arterie. Někdy v důsledku rozšíření hematomu do kořene aorty, interatriální přepážka nebo atrioventrikulární uzel může vyvinout srdeční blok. U pacientů s onemocněním koronárních tepen nebo hypertenzí může EKG vykazovat známky starého infarktu myokardu nebo hypertrofie. Při akutní nebo chronické distální disekci EKG obvykle indikuje hypertrofii levé komory spojenou s chronickou hypertenzí.

Rentgen hrudníku

Obyčejné rentgenové snímky, které jsou k dispozici na většině pohotovostních oddělení, často poskytují důležité informace, které pomohou stanovit diagnózu disekce aorty.

Přestože standardní přímé a laterální snímky hrudníku nemohou poskytnout definitivní diagnózu, jejich hodnocení může odhalit některé detaily spojené s disekcí aorty. V případech asymptomatické nebo chronické disekce může rentgenové záření obecně sloužit jako první zdroj informací o existenci aortální patologie. Navíc, pokud jsou k dispozici staré rentgenové snímky, může srovnání s nejnovějšími poskytnout důležité informace, zejména v kontextu klinického obrazu disekce.

V roce 1932 Wood navrhl kritéria pro interpretaci prostého rentgenového snímku hrudníku, která se používají dodnes. Mezi příznaky doprovázející disekci aorty patří změny stínu přiléhajícího k descendentní hrudní aortě, deformace stínu aorty a dalších částí suprakardiálního stínu, těsnost přilehlé k brachiocefalickému kmeni, zvětšení srdečního stínu, posunutí jícnu, změny mediastinum, nepravidelný obrys aorty, rozmazaný stín aorty, posunutí průdušnice nebo průdušek a pleurální výpotek.

Nejčastěji se změny nacházejí v oblasti oblouku aorty. Patří mezi ně rozšíření průměru aorty, přítomnost dvojnásobné hustoty v důsledku rozšíření falešného lumen a nepravidelný a nejasný obrys. Většina těchto změn je důsledkem dilatace falešného lumen aorty nebo lokalizovaných krvácení.

Podle Mayo Clinic ze 74 případů disekce aorty mělo 61 abnormální rentgenové snímky hrudníku ve zmíněných oblastech. Ve 13 případech nebyly žádné známky podezření na pitvu. U 8 z nich však byly pozorovány další změny, včetně zvětšení srdce, městnavého srdečního selhání a pleurálního výpotku. Pouze 5 pacientů mělo tedy normální rentgenové snímky hrudníku. Přestože u 18 % pacientů byl stín aorty normální, není to překvapivé, protože často se průměr aorty při akutní disekci zvětšuje jen nepatrně. Neporušený stín aorty a mediastinum by tedy neměly lékaře odradit od dalšího vyšetření, pokud pacientova anamnéza a klinické nálezy naznačují disekci. Kromě toho může být jasně zvětšená aorta na přímém snímku skryta stínem srdce. To platí zejména v případech disekce DeBakey typu II. Lem-on a White poznamenali, že významný počet pacientů s Marfanovým syndromem s velkými aneuryzmaty zahrnujícími sinusový segment aorty měl na prostém rentgenovém snímku „normální“ kalibr aorty.

Stín aorty, který se zpočátku na rentgenovém snímku jeví jako normální, se může v průběhu času výrazně měnit a rychle se zvětšovat. Mohou být detekovány místní výčnělky.

Separace kalcifikovaných intimálních plaků o rozměrech více než 1 cm od okraje stínu aorty, což dává vzhled ztluštělé aorty, stejně jako přítomnost dvojnásobné hustoty aorty jsou známkami disekce dvojitého kanálu. Bohužel, různé projevy ateroskleróza hrudní aorty a aneuryzma aorty bez disekce mohou mít také takové rysy, takže jsou nespecifické.

Malý pleurální výpotek, obvykle na levé straně, je velmi častým nálezem u chronických i akutních proximálních a distálních disekcí. Je důsledkem diapedézy červených krvinek přes oslabenou preparovanou stěnu aorty u akutní verze a periaortálního zánětu u subakutní a chronické. Velký výpotek může naznačovat rupturu do pleurálního prostoru, v tomto případě je vždy doprovázena rozšířením mediastina.

Důležitým nálezem je zvětšení mediastinálního stínu v důsledku krvácení nebo dilatace aorty, zejména je-li viditelné na přímém posteroanteriorním filmu. Vyskytuje se v 10-50% případů.

Zvětšený srdeční stín je častým nálezem při disekci aorty a může být důsledkem perikardiálního výpotku, srdeční dilatace s regurgitací aortální chlopně a kardiomegalií. chronické případy, stejně jako hypertenze a hypertrofie levé komory. Pokud jsou k dispozici staré snímky a porovnání odhalí zvětšený srdeční stín, je třeba mít podezření na krvácení do perikardiální dutiny. Bohužel zvýšení srdečního stínu při akutní disekci může být sotva patrné kvůli neroztažitelnosti perikardu. Navíc vzhledem k rozšířené prevalenci hypertenze u těchto pacientů není tento znak také specifický.

Posun tracheobronchiálního stromu a jícnu během disekce je pozorován v 60% případů. Posun může nastat buď doprava nebo doleva, v závislosti na umístění delaminace. Průběh žaludeční sondy může naznačovat posun jícnu.

Laboratorní data

V důsledku hromadění krve ve falešném lumen a diapedéze červených krvinek stěnou aorty dochází poměrně často mírná anémie. Prolévání značného množství krve do pleurálního prostoru vede k těžké anémii. Může se tvořit velké množství sraženin, což vede ke snížení srážecích faktorů. Vzácně se rozvíjí syndrom diseminované intravaskulární koagulace v důsledku spotřeby krevních destiček a koagulačních faktorů ve falešném lumen. Krev hromadící se ve falešném lumen může být hemolyzována, což má za následek zvýšení hladiny bilirubinu a LDH v krvi. Často je mírná leukocytóza kolem 10-15 tis. Hladina transamináz bývá normální nebo mírně zvýšená. Elektrolyty jsou obvykle normální. Analýza krevních plynů může odhalit metabolická acidóza v důsledku anaerobního metabolismu v ischemických oblastech. Pokud jsou postiženy ledviny, může dojít k hematurii.

Chirurgická léčba disekce aorty
Hans Georg Borst, Markus K. Heinemann, Christopher D. Stone