Често е възможно да се определи дали пациентът има определена патология на сърдечния мускул въз основа на способността на лекаря да използва ръцете си, за да улови звукови вибрации, създадени от сърдечни контракции и проведени към предната гръдна стена. Тази техника се нарича палпация, или чрез палпиране на сърцето.
За да се определи наличието на определена патология при пациент, трябва да се подчертаят няколко аспекта по време на палпиране на сърцето. Те включват апикален импулс, сърдечен импулс, както и определяне на пулсация и трептене на сърцето.
Защо е необходимо палпиране на сърцето?
Няма ясни показания за този физикален преглед, тъй като прегледът гръден коши е препоръчително да се извърши палпация на сърцето при всеки пациент заедно с белите дробове по време на първоначалната консултация с терапевт или кардиолог.
Тези методи предполагат, че увеличаването на размера на сърдечните камери води до разширяване на сърцето, в резултат на което неговата проекция върху предната повърхност на гръдния кош, определена с помощта на ръцете, също се разширява. Освен това е възможно да се подозира аневризма на възходящата аорта.
Техниката и характеристиките на палпация на сърцето са нормални
Фигура: последователност на сърдечна палпация
палпация апикален импулссе извършва по следния начин. Пациентът може да стои, да седи или да лежи, докато лекарят, след предварително изследване на сърдечната област (гръдната кост, лявата половина на гръдния кош), поставя ръката на работната ръка с основата на дланта перпендикулярно на левия ръб на гръдната кост и с върховете на пръстите в петото междуребрие по средноключичната линия, приблизително под лявото зърно. В този момент жената трябва да държи лявата си млечна жлеза с ръка.
След това се оценяват характеристиките на апикалния импулс - силата, локализацията и площта (ширината) на апикалния импулс. Обикновено импулсът се намира в петото междуребрие медиално от лявата средноключична линия на 1-2 см и е широк 1,5-2 см. Под пръстите импулсът се усеща като ритмични вибрации, причинени от удари на върха на левия. вентрикул срещу гръдната стена.
Сърдечен пулсобразован Последната концепция от своя страна включва областта на сърцето, която не е покрита от белите дробове и е в непосредствена близост до предната гръдна стена. Поради анатомичното положение на сърдечната ос в гръдната кухина тази областобразувани главно от дясната камера. По този начин сърдечният импулс дава представа главно за наличието или отсъствието на хипертрофия на дясната камера. Търсенето на сърдечния импулс се извършва в третото, четвъртото и петото междуребрие вляво от гръдната кост, но обикновено не трябва да се открива.
Сърдечна пулсация,по-точно, големите големи съдове се идентифицират във второто междуребрие отдясно и отляво на гръдната кост, както и в югуларния прорез над гръдната кост. Обикновено пулсацията може да се открие в югуларния прорез и се дължи на кръвоснабдяването на аортата. Обикновено сърдечната пулсация вдясно не се открива, освен ако няма патология гръдниаорта. Отляво пулсацията също не се открива, ако няма патология белодробна артерия.
Треперещо сърцеобикновено не се определя. При патология на сърдечните клапи, сърдечните тремори се усещат като вибрации на предната стена на гръдната кухина в проекцията на сърцето и се причиняват от звукови ефекти, причинени от значителни пречки за притока на кръв през сърдечните камери.
Епигастрална пулсацияопределя се чрез палпиране на коремната област между ребрата по-близо до мечовидния процес на гръдната кост с пръсти. Това се дължи на факта, че ритмичните контракции на сърцето се предават на коремната аорта и обикновено не се откриват.
Палпация на сърцето при деца
При децата техниката на палпиране на сърцето не се различава от палпацията при възрастни. Обикновено при дете локализацията на апикалния импулс се определя в 4-то междуребрие, 0,5-2 cm медиално от средноклавикуларната линия вляво, в зависимост от възрастта - 2 cm при дете под две години, 1 cm - до седем години, 0,5 см - след седем години. Отклоненията от нормата в характеристиките, получени при палпиране на сърцето, могат да се дължат на същите заболявания, както при възрастните.
Противопоказания?
Поради факта, че палпацията на сърцето е безопасен методпреглед, няма противопоказания за провеждането му и може да се извърши на всеки пациент с всякаква степен на тежест на общото състояние.
Какви заболявания могат да се подозират чрез палпация на сърцето?
Палпацията на върха и сърдечния импулс, която се различава по характеристики от нормата, както и определянето на патологични тремори и пулсации на сърцето, могат да бъдат причинени от следните заболявания:
- Вродени и придобити, които причиняват нарушаване на нормалната архитектура на сърцето и рано или късно водят до образуване на миокардна хипертрофия,
Дългосрочни, особено трудни за лечение и достигащи високи числа кръвно налягане(180-200 mm Hg), - Аневризма на гръдната аорта,
- , особено при натрупване голямо количествотечност в кухината на перикарда,
- Заболявания бронхопулмонална система, шипове в плеврална кухина, адхезивен (адхезивен) перикардит,
- Заболявания коремна кухинас увеличаване на обема му - асцит (натрупване на течност в коремната кухина), туморни образувания, късна бременност, силно подуване на корема.
Например, ако в изследваното лице се открие отрицателен апикален импулс, който изглежда като ретракция на междуребрието в областта на импулса, лекарят със сигурност трябва да мисли за адхезивен перикардит, при който перикардните слоеве са " слято” с вътрешна повърхностгръден кош. При всяко свиване на сърцето междуребрените мускули се изтеглят в гръдната кухина поради образуваните сраствания.
Тълкуване на резултатите
Какво може да ви каже палпацията на апексния удар? За опитен лекар, който има уменията да физически прегледа пациент и е открил, например, отслабен апикален импулс, няма да е трудно да свърже този признак с наличието на излив перикардит, характеризиращ се с натрупване на течност в кухината на сърдечната торбичка или перикарда. В този случай вибрациите, причинени от сърдечните удари, просто не могат да преминат през слоя течност и се усещат като тласък със слаба сила.
В случай, че лекарят диагностицира дифузен апексен удар, той може да помисли за наличието хипертрофия на лява или дясна камера. Освен това е вероятно увеличаване на миокардната маса, ако има изместване на импулса надясно или наляво. Така при хипертрофия на лявата камера импулсът се измества към лява страна. Това се дължи на факта, че сърцето, увеличавайки масата си, трябва да намери място за себе си в гръдната кухина и ще се измести наляво. Съответно върхът на сърцето, създаващ тласък, ще бъде определен отляво.
Пръстът на песиметъра се намира във второто междуребрие вдясно от средноключичната линия, перпендикулярно на ребрата. Перкусирайте към гръдната кост, докато звукът стане тъп. Те също перкусия отляво.
При здраво дете съдовият сноп не се простира отвъд гръдната кост.
IV. Аускултация
При малки деца се извършва в легнало или седнало положение с разперени встрани ръце.
При по-големи деца аускултацията се извършва в различни позиции (изправени, легнали по гръб, отляво). По-добре е да слушате сърцето, като задържате дъха си.
Ред на слушане и точки
Областта на удара на върха е мястото, където се чува митралната клапа.
Второто междуребрие вдясно на ръба на гръдната кост е мястото, където се чува аортната клапа.
Второто междуребрие вляво на ръба на гръдната кост е мястото, където се чува белодробната клапа.
В основата мечовиден процесГръдната кост отдясно е мястото, където се чува трикуспидалната клапа.
Точката на Botkin (мястото на закрепване на III-IV ребра вляво от гръдната кост) е мястото на слушане на аортната и митралната клапа.
Когато аускултирате сърцето, първо трябва да оцените правилността на ритъма, след това звука на тоновете, тяхното съотношение в различни точки на аускултация (първият звук следва дълга пауза на сърцето и съвпада с удара на върха. Паузата между първият и вторият звук е по-кратък, отколкото между втория и първия).
Звукови феномени в различни точки на аускултация (графичен запис).
Графично представяне на звукови феномени (тонове), чути над сърдечната област при здрави деца
U здрави децасърдечните звуци са ясни. На върха на сърцето и основата на мечовидния процес при деца от всички възрасти, тон I е по-силен от тон II, само в първите дни от живота те са почти еднакви. При деца от първата година от живота тон I в аортата и белодробната артерия е по-силен от тон II. До 12-18 месеца силата на 1-ви и 2-ри тон в основата на сърцето е сравнима, а от 2-3 години започва да преобладава 2-ри тон. В точката на Боткин силата на 1-ви и 2-ри тон е приблизително еднаква.
V. Измерване на кръвно налягане
За точно измерване на кръвното налягане размерът на маншетите трябва да съответства на възрастта на детето.
Кръвното налягане на децата през първата година от живота се изчислява по формулата 76+2 н , Където н – възраст в месеци. Диастоличното налягане е равно на 1/2 или 2/3 от систоличното налягане.
Кръвното налягане при деца над една година се изчислява по формулата 90+2 н , Където н – възраст в години.
По-добре е измерването на кръвното налягане да се повтори 2-3 пъти с интервал от 1-2 минути.
Ако е необходимо, измервайте кръвното налягане на краката на детето (в подколенната ямка). Нормално кръвното налягане в краката е 15-20 mmHg. по-високо, отколкото на ръцете.
Методи за обективно изследване на храносмилателните органи
I. Проверка
1. Устен изпит се извършва с помощта на шпатула, с която се раздвижват последователно горната и долната устна, бузите и се оглежда лигавицата на венците, зъбите и езика. След това езикът се притиска с шпатула и се оглеждат твърдото и мекото небце, увулата, задната стена на фаринкса и сливиците.
При изследване на лигавиците се отбелязват: цвят, подуване, влага, наличие на плака, обриви, кървене.
При изследване на езика обърнете внимание на: размер, цвят, влажност, състояние на папилите, наличие на плака, пукнатини.
При преглед на зъбите се отбелязват: млечни зъби, постоянни зъби, техният брой, формула, наличие на кариес.
Отбелязва се поглъщане на гъсти и течни храни.
В края се извършва преглед на устната кухина при малки деца обективно изследванедете.
2. Изследване на корема извършва се както във вертикално, така и в хоризонтално положение на пациента. Обърнете внимание на: размер, форма, симетрия, участие в акта на дишане, разширение на вените на коремната стена, състояние на пъпа, наличие на видима перисталтика на стомаха и червата.
3. Изследване на ануса Извършва се при по-големи деца в коляно-лакътна позиция, при малки деца - в хоризонтално положение по гръб с крака, приведени към корема. Обърнете внимание на: цвета на кожата и лигавицата, наличието на пукнатини, пролапс на ректалната лигавица.
При общ прегледпациент, както бе споменато по-горе, могат да се отбележат редица признаци, които карат човек да подозира заболяването на сърдечно-съдовата система; на такива външни проявиТази група заболявания трябва да включва: цианоза на външната видима кожа, подуване, пръсти под формата на „барабанни пръчици“, задух и др. По-подробен преглед и палпация на сърдечната област, както и допълнителни разпити, правят възможно тези първи впечатления да бъдат допълнени с данни, които са изключително ценни за диагнозата.
Децата, особено малките, много слабо различават своите субективни усещания, свързани с увреждане на сърцето и кръвоносните съдове; Те никога не се оплакват от болка в областта на сърцето или сърцебиене.
Лекарят трябва да получи информацията, от която се нуждае допълнителни въпроси: детето уморява ли се при изкачване на стълбите, изостава ли от връстниците си в бягане и други игри, има ли подуване и цианоза за дълго време, засилва ли се последната при крещи и плач и др. Необходимо е да се установи ако детето има някакви заболявания, които могат да бъдат усложнени или характеризиращи се със сърдечно увреждане, - чести болки в гърлото, ревматизъм, хорея, скарлатина и др.
При преглед понякога е възможно да се отбележи изпъкналост на гръдния кош в областта на сърцето, сърдечна гърбица, което показва значително увеличение на размера на сърцето или поради неговата хипертрофия, или в резултат на натрупване на течност в перикардната торбичка (перикардит). Обикновено се наблюдава отдръпване на сърдечната област поради силно изместване на сърцето в резултат на претърпял преди това левостранен ексудативен плеврит. Отдръпването на междуребрените пространства в областта на сърцето, съвпадащо със систола, е характерно за сливането на сърцето с перикардната торбичка в резултат на перикардит, който обикновено е придружен от отрицателен сърдечен импулс.
Видимата пулсация на върха показва повишена сърдечна дейност, която може да бъде от физиологичен или патологичен произход. Сравнително често се наблюдава пулсация в епигастричния регион при деца с къс гръден кош (няма патологично значение), с хипертрофия на дясната камера и със средно положение на сърцето.
Видимо пулсиране на югуларните вени на шията показва изразена обща конгестия; подуване на вените се увеличава в моменти, когато нормално изтичане венозна кръвЗатруднения - при издишване, кашляне, крещи, експираторна диспнеяи т.н.
Видимата пулсация на периферните артерии и капиляри, особено наблюдавана през ноктите, е доста постоянно явление при недостатъчност аортни клапи.
Данните, получени чрез изследване на сърдечната област, задължително се допълват чрез палпиране на тази област на гръдния кош, особено на сърдечния импулс.
Сърдечният ритъм при малките бебета е сравнително слабо осезаем в четвъртото междуребрие навън от линията на зърната поради тясността на междуребрията и добро развитиеподкожен мастен слой. С възрастта сърдечният ритъм се измества надолу и навътре; вече от края на 1-вата година от живота преминава в петото междуребрие, но все още остава навън от зърното. В към училищна възрастимпулсът се усеща медиално от линията на зърното.
Върховият импулс при дете се увеличава с психическо вълнение, физически стрес, повишена телесна температура, при деца с невропатия (особено в пубертета), с анемия и изтощение. В допълнение към тези състояния, повишеният сърдечен импулс може да показва сърдечно увреждане, свързано с хипертрофия на лявата камера (стеноза на аортната клапа, недостатъчност на аортната и митралната клапа, хипертрофия поради нефрит и др.). Натискането на сърцето към гръдния кош също предизвиква усилване на импулса.
Сърдечният импулс е отслабен при много затлъстели деца, в легнало положение, с ексудативен перикардит, левостранен плеврит, емфизем, миокардит, остри ендокардни феномени и със симптоми на остра сърдечна слабост (колапс).
Изместването на сърдечния импулс е от голямо диагностично значение. Импулсът се измества наляво с хипертрофия и разширяване на лявата камера (стеноза на аортната клапа, нефрит) и с изместване на цялото сърце наляво (десен ексудативен плеврит и пневмоторакс; ателектаза на значителна част от левия бял дроб); акостиране след левостранен плеврит, издърпване на сърцето наляво). Изместването на сърдечния импулс наляво обикновено се комбинира с известно изместване надолу.
Изместване на импулса надясно може да се наблюдава, когато сърцето е в средно положение, когато е избутано настрани от лявата страна ексудативен плеврити при издърпване вдясно с набръчкани котви след десен плеврит. Движението на сърдечния импулс вдясно от гръдната кост кара човек да подозира situs viscerum inversus.
Изместването на импулса нагоре най-често показва високо положение на диафрагмата (асцит, перитонит, метеоризъм); много по-рядко това зависи от издърпването на сърцето нагоре от плевралните сраствания.
Сърдечният ритъм се движи леко надясно или наляво в зависимост от позицията на детето от дясната или лявата страна; силно изместване на сърцето, наблюдавано в тези случаи с подвижно сърце (подвижно сърце), рядко се наблюдава при деца.
Сърдечният ритъм трябва да се усети, като се оцени неговата сила, разпространение, понякога болка и наличие на треперене, наречено котешко мъркане (fremissement cataire); Най-често пресистолични тремори се наблюдават при стеноза и много по-рядко - систолни тремори при недостатъчност на митралния отвор. Понякога е възможно да се открие шум от перикардно триене чрез допир: по-често в основата на сърцето, по-рядко на върха му.
Перкусията ви позволява клинично да установите границите на сърцето на изследваното дете; Техниката за перкусия на сърцето на децата е същата, както при изследване на белия дроб. Необходимо е да се перкутира тихо, в посока от ясен белодробен звук до сърдечна тъпота. Препоръчително е да се определи както относителната, така и абсолютната тъпота на сърцето.
Абсолютната тъпота трябва да се перкутира особено тихо, напълно повърхностно. Ударът, нанесен при потупване на лявата граница на сърцето, трябва, ако е възможно, да бъде насочен отпред назад, а не отляво надясно, тъй като в последния случай не е лявата, а задната граница на сърцето. решен и създава погрешна идея за разширяване наляво.
Таблица 14. Перкусионни граници на сърдечната тъпота и позицията на сърдечния импулс при деца
За да оцените правилно получените данни за перкусия, трябва да знаете възрастови характеристикиграници детско сърцеи тези условия, при които тези граници могат да се променят донякъде дори при напълно здрави деца. От таблица 14 и фиг. 76 показва, че перкуторните граници на абсолютна и относителна тъпота при деца намаляват относително с възрастта. Разбира се, когато се определят перкуторните граници на сърцето при деца, не трябва да се ограничава само до крайни точки- горна, лява и дясна, но трябва да се опитаме да определим цялата конфигурация на сърцето, определяйки чрез междуребрието разстоянието на дясната и лявата граница от предната средна линия.
Ориз. 76. Перкуторни граници на сърцето (диаграма).
На височината на вдишване границите на относителната и абсолютната тъпота донякъде се стесняват, а при максимално издишване, напротив, леко се разширяват. По време на перкусия в легнало положение
сърдечната тъпота е малко по-широка и по-къса, отколкото при изследване на пациента в изправено положение. Някои деца, особено юношеството, относително често срещано явление е сравнително малко сърце, така наречената „капчица“, която заема по-средна позиция и при перкусия дава малко по-малки граници на относителна и абсолютна „тъпота“. Голямо сърценаблюдавани при възрастни, ангажирани с тежки физически труд(„работна хипертрофия“), почти никога не се среща при деца.
Истинското увеличение на размера на сърцето най-често се наблюдава при различни сърдечни дефекти: или като проява на неговата хипертрофия, или в резултат на разширяване на сърдечните кухини.
Разширяването на границите на сърцето във всички посоки се случва: а) с митрална недостатъчност, б) с декомпенсация на сърдечната дейност при деца с предшестваща хипертрофия на лявата камера, в) със сърдечна хипертрофия при деца с рахит, с хронични пневмонични явления, г) със сърдечна хипертрофия при деца със симптоми на хипертиреоидизъм, д) с миокардит и е) при остра сърдечна недостатъчност. При деца младенческа възрастВродена идиопатична сърдечна хипертрофия се среща, макар и много рядко.
Разширяването на сърдечната тъпота вляво възниква при хипертрофия на лявата камера, с различни сърдечни дефекти (недостатъчност митрална клапа, недостатъчност и стеноза на аортните клапи), с хроничен нефрит, с разширение на лявата камера.
Разширяването на сърдечната тъпота вдясно възниква в резултат на хипертрофия или разширяване на дясната камера и дясното предсърдие; комбинацията от хипертрофия с експанзия дава особено силно увеличение на сърдечната тъпота вдясно. Това се наблюдава сравнително често при вродени и придобити сърдечни пороци - стеснение и недостатъчност на клапите на белодробната артерия, пороци на трикуспидалната клапа, открит дуктус артериозус и междукамерна преградаи с митрална стеноза. Дилатацията на дясната камера също е една от проявите на сърдечна слабост.
Възходящото разширяване на сърдечната тъпота обикновено зависи от хипертрофия и дилатация на дясната камера и лявото предсърдие (дефекти на митралната клапа).
В допълнение към истинското разширяване на размера на сърцето, увеличаването на перкуторните граници се причинява от: набръчкване на белите дробове и издърпване на сърцето в една или друга посока поради плевро-перикардни сраствания, както и перикардит.
Възраст анатомични особеностина сърдечно-съдовата система на децата се влияят и от особеностите на рентгеновия образ на сърцето им и големи съдове.
При много малки деца на рентгенов екран сърцето има „легнал тип“ (лежащо широко върху диафрагмата), а сянката на големите съдове е относително къса и широка. Талията му може да бъде добре изразена, но по-често е изгладена и има така наречената „митрална конфигурация“. В обичайното предно-задно положение десният контур на сърцето се формира в долната част от дясната камера, а в горната част от горната празна вена. Левият контур на сърцето в посока отдолу нагоре се формира поради сянката на лявата камера, лявото сърдечно предсърдие и белодробната артерия; горната дъга, според Zedgenidze, най-често се образува от сянката на тимусната жлеза и по-рядко от аортата.
До 6-7 години сърцето на децата има формата на полулегнал овал на екрана; талията е ясно изразена, дъгите на дясното и лявото предсърдие са по-заоблени и по-дълбоки, отколкото при по-големи деца, изпъкнали в ретрокардиалното пространство, когато се изследват в първа наклонена позиция. Лявата камера е заоблена и във второ наклонено положение изглежда по-вдлъбната към гръбначния стълб, което може да симулира леко увеличение на лявата камера (Панов).
При по-големи деца рентгеново изследванесърцето дава приблизително същите данни, както при възрастни. Въпреки това, при юноши, относително често, сърцето заема по-медиална позиция, което, в комбинация с често относително по-широката белодробна артерия в тях, придава на сърдечната сянка върху рентгенограмата митрална конфигурация, която често погрешно се разглежда в тези случаи като проява на сърдечно заболяване.
Слушането на сърцето се извършва с обикновен или биаурикуларен стетоскоп; в някои случаи е препоръчително допълнително да слушате сърцето на детето директно с ухото. Аускултацията на сърцето трябва да се извършва както във вертикално, така и в хоризонтално положение на детето. Безпокойството на детето, неговият плач и писъци силно пречат на слушането на сърцето и затова трябва да се опитаме да извършим тази част от обективното изследване с спокойно състояниеболен.
Бикуспидалната клапа се чува на върха на сърцето, трикуспидалната клапа се чува в долния край на гръдната кост, аортните клапи са във второто междуребрие вдясно, а белодробните клапи са във второто междуребрие на вляво, което не съвпада напълно с истинската проекция на клапите върху повърхността на гръдния кош.
При кърмачета, особено новородени, сърдечните звуци са донякъде заглушени; на възраст 1,5-2 години те стават по-отчетливи и в останалите периоди от детството винаги са относително по-шумни, отколкото при възрастните. При деца на 1-ва година от живота първият звук в основата на сърцето е по-силен от втория, което се обяснява с ниско кръвно налягане и сравнително голям лумен на съдовете; до 12-18 месеца силата на първия и втория тон в основата на сърцето е сравнима, а от 2,5-3 години вторият тон започва да преобладава, точно както при възрастните. На върха първият тон при деца на всички възрасти е по-силен от втория и само в първите дни от живота те са почти еднакви.
Увеличаване на двата сърдечни звука се наблюдава при умствена и физическа възбуда на детето, при невропатии, особено по време на пубертета, при сърдечна хипертрофия от различен произходи за анемия.
Първият тон на върха на сърцето е повишен при стеноза на бикуспидалната клапа, вторият тон - при хипертрофия на лявата камера и добра сила на сърдечния мускул. Усилването на втория аортен звук (акцент) зависи от повишаването на артериалното кръвно налягане, а усилването на звука на втората белодробна артерия се отбелязва при хипертрофия на дясната камера и добра сърдечна сила, както и при стагнацияв белодробното кръвообращение (митрални сърдечни дефекти, хронична пневмония, емфизем, магарешка кашлица).
Отслабването на двата сърдечни тона се проявява със симптоми на сърдечна слабост, хранителни разстройства, перикардит и белодробен емфизем; Провеждането на сърдечните тонове е значително отслабено при много затлъстели деца.
Първо систоличен тонна върха и първият аортен звук е отслабен със сърдечна слабост, с остър ендокардит, с недостатъчност на аортната клапа и с тежки нарушенияхранене при кърмачета. Вторият аортен тон е отслабен със сърдечна слабост и аортна стеноза. Вторият белодробен тон е отслабен при вродена стеноза на белодробната артерия.
Бифуркацията на систоличния тон зависи от различното време на свиване на двете вентрикули; бифуркацията на диастолния тон се обяснява с неедновременната релаксация на двете вентрикули; обаче няма консенсус относно механизма на разделяне на сърдечните тонове. Повече от вероятно е този механизъм да не е еднакъв във всички случаи. В допълнение към горните причини може да се мисли за разделянето на клапните и мускулните компоненти на първия тон, за преждевременна контракцияпредсърдия и нарушение на синхронността на затварянето на полулунните клапи на аортата и белодробната артерия. Разделени сърдечни звуци при деца се наблюдават сравнително рядко; сравнително по-често е необходимо да се отбележи бифуркация на втория звук на върха на сърцето с митрална стеноза и с остри инфекции. Понякога раздвоените тонове се появяват при напълно здрави деца, най-често през пубертета, особено след силен физически стрес.
Ембриокардията се характеризира с равенство на паузите между първия и втория, втория и първия сърдечен тон. Наблюдава се при изразени форми на тахикардия, особено при слаби недоносени деца, при новородени в първите дни от живота, при скарлатина, пневмония, органични лезиисърдечен мускул и др.
Шумове. При децата това е относително често срещано явление за едното или другото сърдечен тоншумът се смесва (или напълно го замества). Сърдечните шумове при деца, както и при възрастни, могат да бъдат органични и функционални; определят се първите анатомични променисърдечни клапи и отвори, при втория няма такива изменения. Функционалните шумове при децата са относително чести, поради което разграничаването им от органичните шумове е изключително важно за диагностиката и прогнозата, както и за правилната терапия.
Функционалните шумове идват от различен произход; те са много чести в училищна възраст. При деца от първите 2-3 години те се наблюдават рядко, главно с изразени форми на анемия. Функционалните шумове могат да бъдат екстра- и интракардиални.
Екстракардиалните шумове включват кардиопулмонални шумове и шумове, възникващи извън сърцето върху кръвоносните съдове.
Сърдечно-белодробните шумове се обясняват с проникването на въздушна струя в маргиналните области на белия дроб в момента на систола, частично покривайки сърцето. Тези шумове се чуват над лявата камера в областта на lingula pulmonis; те са променливи и зависят от фазата на дишане. Сърдечно-белодробните шумове се увеличават с вдъхновение, вълнение и промени в позицията; отслабват при издишване и натискане със стетоскоп.
Шумовете в областта на големите съдове се появяват, когато са компресирани от големи трахеобронхиални лимфни възли, увеличена тимусна жлеза и деформиран гръден кош.
Към групата на екстракардиалните шумове трябва да се причислят и венозните шумове при анемични деца. Тези интраваскуларни шумове се разграничават сравнително лесно по тяхната локализация и естеството на звуковия феномен („шум от въртящ се връх“).
Сърдечните функционални шумове се делят на случайни и атонични. Причините за настъпването и на двете не могат да се считат за категорично установени.
Как нататък възможни причинислучайните шумове показват относителна стесняване на белодробната артерия, известна дисхармония в затварянето на клапите, промени в скоростта на кръвния поток и др. Те се чуват във второто междуребрие вляво, непоследователни са и не зависят от фаза на дишане; случайните шумове се засилват, когато детето е развълнувано и отслабват в легнало положение, както и при натискане на очните ябълки.
Атоничните звуци се чуват при деца със силно намалено хранене, отслабени от тежки и дългосрочни заболявания, и сред астениците. Атоничните шумове се обясняват с намаляване на тонуса на сърдечния мускул, непълно (функционално) затваряне на клапите, слабост на фиброзния пръстен в областта на митралния отвор и др. Тези шумове се чуват главно на върха; те са по-постоянни от предишните, засилват се в легнало положение, а при възбуда, след движения и др., отслабват или дори изчезват напълно. Атоничните шумове понякога се съчетават с леко разширение на сърцето и отслабване на силата на първия тон.
В сравнение с органичните шумове, всички функционални шумове се характеризират с непостоянство, променливост в зависимост от позицията на пациента, фазата на дишане, движение и т.н., липсата на субективни оплаквания у пациента и липсата на анамнестична информация, която дава право да се подозира наличието на вроден или придобит органичен сърдечен дефект.
Органичните или ендокардни шумове при деца могат да бъдат вродени или придобити; правилното им разграничаване също е от голямо практическо значение. Таблица 15 изброява основните разлики между тях.
Органичните шумове от екстракардиален произход трябва да се разграничават от интракардиалните органични шумове. Последните включват шумове от триене - перикардни и плевро-перикардни.
| Разпознаваеми моменти | Вродени шумове | Придобити шумове |
| Характер на шума | Силен, остър, обикновено систолен | Обикновено шумът е по-тих, с известна аспирация; често духане, свистене, често систолно |
| Локализация на шума | На обичайното място за пороци; Обикновено шумът е еднакво силен навсякъде; често в областта a. pulmonalis | Почти винаги е възможно точно да се отбележи точковият максимум на шума; най-честата локализация е бикуспидалната клапа |
| Проводимост | Изпълнява се на гръб | Изпълнява се на гръб |
| Други сърдечни данни | Перкуторните размери на сърцето са леко увеличени; fremissement cataire липсва. Често няма акцент върху белодробната артерия | Набор от симптоми, характерни за определен сърдечен дефект |
| Цианоза | Склонност към цианоза, понякога силно изразена (стеноза на белодробната артерия и аорта, транспозиция на кръвоносните съдове дават особено остра цианоза); понякога може да липсва (открит интервентрикуларен септум, открит дуктус болус). Често пръстите под формата на "барабани" | Цианозата никога не достига такава остра интензивност; обикновено се открива при наличие на други признаци на декомпенсация |
| Възраст | Открива се от първите дни на живота | До 3-4 годишна възраст е относително много рядко |
| анамнеза | При детето се забелязва цианоза при плач, писъци, хранене | Страдал от ревматизъм, хорея, скарлатина, чести болки в гърлото |
| Други знаци | Тотално забавяне физическо развитие; друго рожденни дефектиразвитие и деформации | - |
Перикардният шум или шумът на перикардното триене има стържещ или стържещ характер, донякъде напомнящ хрускане. Най-често се чува в основата на сърцето, на гръдната кост, близо до вмъкването на третото ребро. За разлика от ендокардния шум, той не е строго свързан със систола или диастола, чува се в ограничено пространство, не се пренася в съдовете и се променя с силен натисксъс стетоскоп и когато позицията на пациента се промени, тя е силно променлива.
Плевроперикардният шум, както показва името, зависи от триенето между плеврата и перикарда; съвпада със сърдечните контракции, наподобява перикарден шум, но се променя рязко в зависимост от дишането, поради което се различава от него.
Данни физически изследваниясърцата трябва да бъдат попълнени чрез оценка на пулса на детето. Относно възрастта физиологични характеристикипулсът, тенденцията му към увеличаване и аритмии беше споменато по-горе. Пулсът при деца, както и при възрастни, се изследва на радиалната артерия, когато детето е в покой или още по-добре по време на сън. Оценяват се честотата, ритъмът, формата на пулсовата вълна, степента на съдово пълнене и напрежение.
Пулсът се ускорява (тахикардия) при хипертиреоидизъм, ендо- и миокардит, тревожност, физически стрес, след хранене, с висока температураоколния въздух и повишена телесна температура. При повишаване на телесната температура с приблизително 1° пулсът се учестява с 15-20 удара; в това отношение са възможни големи индивидуални колебания. Пулсът се увеличава особено бързо при скарлатина, в крайния стадий на туберкулозен менингит, при перитонит и при симптоми на остра сърдечна слабост. При тези условия отколкото по-малко дете, толкова по-силна е тахикардията му (разбира се, при равни други условия).
Пулсът се забавя (брадикардия) по време на сън, при деца с тежки форми на хранителни разстройства, с уремия и жълтеница, повишен вътречерепно налягане, В начален периодменингит, с Коремен тиф, след кризата на лобарната пневмония, в края на фебрилния период на скарлатината. При миокардит понякога има не тахикардия, а брадикардия, особено при увреждане на снопа His и интервентрикуларната преграда (дифтерия и ревматичен сърдечен блок), с дразнене на вагусния нерв.
Аритмиите при децата са често срещани и дори до известна степен физиологични. Вече споменах по-горе аритмията на пулса при деца по време на сън и респираторната аритмия, която е често срещана при деца пубертет, астеници и невропати. Екстрасистолите при деца са по-често камерни, по-рядко предсърдни; те могат да бъдат от функционален характер, но могат да бъдат и от органичен произход - с миокардит. Относно диференциацията различни формиаритмии голямо значениеима електрокардиография.
Слаб пулс, слабо изпълване, особено значително ускорен, показва симптоми на сърдечна слабост и ниско кръвно налягане.
Напрегнатият, твърд пулс показва повишено кръвно налягане; наблюдавани при деца най-често с нефрит. Есенциална хипертония може да се наблюдава само при деца в пубертета.
Изключително ценно за клиниката допълнителни методиИзследванията на сърдечно-съдовата система са: определяне на кръвно налягане, дигитално, капилярно и венозно, сфигмография, електрокардиография и капиляроскопия. Методите за функционална диагностика на сърдечно-съдовата система при деца все още не могат да се считат за достатъчно добре развити.
Често се използва тестът на Waldfogel: брои се пулсът на спокойно лежащо дете и се измерва артериалното кръвно налягане. кръвно налягане; след това детето се кара да стои тихо (за сърдечно болните е достатъчно да седне), отново се повтарят същите изследвания и след това детето отново ляга; след 3 минути лежане изследванията се повтарят отново. Нормално при движение от хоризонтално положениевъв вертикално положение пулсът обикновено се увеличава леко и кръвното налягане се повишава с 5-8 mmHg; и двата индикатора се връщат към първоначалните си стойности след 3 минути тихо лежане. Когато функцията на кръвоносния апарат намалява в изправено положение, пулсът се увеличава значително по-бързо и кръвното налягане пада; пулсът и кръвното налягане не се нормализират след 3 минути почивка в хоризонтално положение.
За да оцените функцията на сърдечно-съдовата система, можете да използвате дихателен тестЩанге-Генча. От детето се иска да направи три вдишвания и издишвания със средна сила и след това да задържи дъха си; при най-тежко болните това изследване се прави в пълен покой, без натоварване, а при по-леко болните и при здрави деца - двукратно, преди и след натоварване. При здрави деца на възраст 8-16 години продължителността на задържане на дишането в покой варира от 32 до 48 секунди, а след физическо натоварване - от 22 до 25 секунди.
Еднократната употреба на тези проби няма почти никакво значение; оценка на тяхната динамика по време на дългосроченнаблюдение на пациента.
Много повече правилна оценкафункционалният капацитет на кръвоносната система се получава чрез динамична оценка на няколко показателя в покой и след дозирани натоварвания, както предлага Шалков; определяне на пулс, дихателна честота, артериално кръвно налягане, минутен обем (пулсово налягане, умножено по пулса) и ударен обем преди и след тренировка.
Определянето на динамиката на минутния обем по формулата на Erlanger-Hooker дава напълно задоволителна представа за функцията на сърдечно-съдовата система: MO = PP X P, т.е. минутният обем е равен на пулсовото налягане (разликата между максималното и минималното налягане ), умножено по честотата на пулса. Този тест също се прави преди натоварването и 3-5 минути след него. Натоварването варира в зависимост от здравословното състояние на детето; при здрави деца - след скачане, бягане, спорт или гимнастически упражнения, пациентът се предлага да седне в леглото 2-3 пъти, да премине от хоризонтално във вертикално положение, да седне няколко пъти на пода и т.н., в зависимост от здравословното състояние.
Когато събирате анамнеза при деца със сърдечни заболявания, трябва особено внимателно да разберете естеството на всички заболявания, които са претърпели, наличието на семейни сърдечни заболявания, факти на поява по време на хранене, плач и др. По време на прегледа детето се идентифицира (например, възможен е инфантилизъм), както и наличието на задух, цианоза, сърдечна гърбица, пулсация на периферните съдове, пръсти под формата на тъпанчета. В сърдечната област се определя естеството и разпространението на апикалния импулс. сърцето, което трябва да е тихо при децата, определя границите на сърцето. В този случай е необходимо да се вземат предвид свързаните с възрастта характеристики на сърцето при деца (Таблица 1).
Данните от сърдечната аускултация при деца имат някои особености. През първите две седмици от живота на детето се наблюдава ембриокардия, т.е. равенство на паузите между първия и втория, както и втория и първия сърдечен тон. При кърмачета те са умерено отслабени, над две години вторият тон на белодробния ствол е подчертан и често раздвоен. При децата се чуват функционални и органични шумове. Функционалните шумове се наблюдават по-често при деца в училищна възраст и през периода. Те възникват при анатомично непокътнати клапи и клапни отвори и са резултат функционални нарушениясърдечния мускул и клапния апарат, както и промени в притока и състава на кръвта. Органичният шум е свързан с анатомични промени в клапите или отворите, които те затварят. Диференциалната диагноза между функционални и органични шумове е много трудна. Органичният шум се характеризира с постоянство. Те винаги са жични, т.е. чуват се почти във всички точки. При смяна на позицията на тялото те остават. Функционалният шум се характеризира с голяма променливост, която се проявява при слушане на детето в легнало и изправено положение.
Когато изучават децата, те използват функционални тестове, които помагат да се определят резервните възможности на организма, границите на функционалната способност. При деца функционалните тестове служат за идентифициране на начална или латентна циркулаторна недостатъчност, както и за предписване на правилния режим.
| Възраст (години) | Тласък на сърцето | Границите на сърцето | Диаметър на сърцето, cm | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Горна част | наляво | точно | |||
| 0-2 | II ребро | 1-2 см навън от лявата средноключична линия | Дясна парастернална линия | 6-9 | |
| 3-7 | 1 см навън от лявата средноключична линия | II междуребрие | 1 см навън от лявата средноключична линия | Навътре към дясната парастернална линия | 8-12 |
| 7-12 | По средноключичната линия или на 0,5-1 cm медиално от нея | III ребро | Средноключична линия | В десния край на гръдната кост | 9-14 |
За да постави диагноза сърдечно заболяване, лекарят действа по следния план: разпит, преглед, палпация (палпация), перкусия (почукване), аускултация (слушане). Въз основа на резултатите от тези проучвания е изготвен план за по-нататъшни инструментални и лабораторни методипрегледи. Само от сбора на всички получени данни може да се направи извод за наличие или отсъствие патологични промени, разработете правилната тактика за лечение.
Прочетете в тази статия
Защо се правят сърдечни изследвания?
Въпреки факта, че всяка година точността и наличността на инструментални методидиагностика, медицински преглед и първичен преглед не са загубили своята актуалност. Това се дължи на факта, че само чрез директен контакт с пациента могат да се установят признаци на заболяването и неговият стадий, рискови фактори, засягащи клинична картинаи развитието на усложнения.
Целите на анкетата са:
- изследване на границите на сърцето и снопа от кръвоносни съдове,
- изследване на съдовата пулсация,
- определяне на ритъма на контракциите,
- слушане на сърдечни тонове и.
Как се извършва палпацията?
При палпиране на областта на сърцето се определя местоположението и свойствата на апикалния импулс и се открива сърдечният импулс. Палпацията се използва за оценка на видимата пулсация и треперене.
За изследване на дланта дясна ръкапреместете се от линията на гръдната кост до подмишниците на границата на 5-то междуребрие. След откриване на импулса на върха на сърцето, неговите характеристики се определят от цифровата фаланга без повдигане на дланта.
Какво разкрива перкусията?
Докосването на границите на сърцето помага да се определят следните показатели:
- размера на органа
- очертания,
- местоположение в гърдите,
- размера на снопа, състоящ се от аортен и белодробен стволове.
Най-често пациентът стои със свободно висящи ръце. При в тежко състояниеПри малки деца е възможно перкусия в легнало положение, но трябва да се има предвид, че размерът ще бъде намален. При кърмачета потупването се извършва със среден пръст, а за възрастни е необходим среден пръст-песиметър на лявата ръка. Премества се успоредно на очакваните граници. Със средния пръст на дясната ръка се нанасят резки удари по втората фаланга на плесиметъра.
Поради факта, че до сърдечната торбичка има бели дробове, пълни с въздух, когато се движат от тях към плътния миокард, звукът от перкусия става тъп.
Част от сърцето, незатворена белодробна тъкан, се проектира върху предната област на гръдния кош. Нарича се абсолютна тъпота на сърцето (ATC), а всички истински граници се наричат относителна тъпота (RTD).
Когато кухините на сърцето се разширяват или нормалните очертания се изместват. U здрави хорате са:
- ATS - дясната линия е разположена по левия ръб на гръдната кост, лявата - на около 1 см навътре от апикалния импулс, долната - на 4-то ребро, горната - 2-ро междуребрие.
- OTS - 1 см извън десния ръб на гръдната кост, отляво - областта на апикалния импулс, отдолу - 3-то ребро, отгоре - 2-ро междуребрие.
Гледайте видеоклипа за извършване на сърдечна перкусия:
Инспекция и палпация на сърдечната област
При здрави хора апикалният импулс се палпира с 1 см по-близо до центъра от линията, минаваща по средата на лявата ключица в 5-то междуребрие.
Изместването на тази зона става:
- нагоре – при повишено интраабдоминално налягане (бременност, туморен процес, натрупване на течности, газове);
- надолу и надясно - с ниско положение на диафрагмалната преграда ( внезапна загубатегло, пролапс на вътрешните органи, емфизематоза;
- вляво - с хипертрофия на камерния миокард, знак, хипертония, склеротични процеси.
Ако няма апикален импулс типично място, тогава това е признак на декстрокардия (дясно сърце) или натрупване.
Ако пациентът е здрав, тогава в допълнение към апикалния импулс в прекордиалната област има и други вибрации гръдна стенане трябва да има. Когато се открият заболявания:
- Сърдечен пулс. Усеща се в цялата длан като силно треперене. Показва хипертрофия на десните секции.
- Треперене, подобно на котешко мъркане. Появява се, когато аортата, белодробната артерия, митралния отвор се стесняват или аортният канал не е затворен.
Норма и отклонения в показанията
Данните, получени по време на физични методидиагностиката, която включва преглед, палпация, перкусия и аускултация, трябва да се оценява само от лекар в комбинация с проучване и други диагностични методи.
Перкусия на абсолютна сърдечна тъпота
Стесняването на границите, като правило, не е свързано със сърдечни патологии, възниква при емфизем, пневмоторакс и ниско положение на диафрагмата при слаби пациенти. Границите са разширени за следните заболявания:
- митрална стеноза,
- медиастинални тумори,
- цикатрициални промени по ръбовете на белите дробове.
Отклонения от нормата на относителна тъпота на сърцето
Ако дясна границаизместен надясно, тогава това е доказателство за митрален или белодробна стеноза, натрупване на течност или въздух в гърдите.
Възможно е изместване наляво с астения, изтощение, десен пневмо- или хидроторакс.
Преместването на лявата OTS линия по-често се случва наляво при следните заболявания:
- аортна недостатъчност,
- незатваряне на митралната клапа,
- декомпенсирана аортна стеноза,
- остра миокардна исхемия,
- циркулаторна недостатъчност,
- висока позиция на диафрагмата поради метеоризъм, затлъстяване.
Аускултация на възрастни и деца
При движение се чуват сърдечни тонове съдови стени, клапи, кръвен поток по време на миокардни контракции. Нормата е да се слушат първи и втори тон.
Първият е систоличният тон. Той включва следните компоненти:
- клапен - затваряне на клапите между предсърдията и вентрикулите;
- мускулно - свиване на сърдечния мускул на вентрикулите;
- съдова – преминаване на кръв в големи съдове;
- предсърдно – изтласкване на кръвта във вентрикулите.
Вторият звук е диастоличен, той се чува при затваряне на клапите на аортата и белодробната артерия и последващия поток на кръв през тях.
Третият тон се среща при юноши и пациенти с недохранване. Причинява се от движението на вентрикулите по време на фазата на тяхното пълнене и диастолично отпускане. Четвъртият тон също е диастоличен и се чува преди първия, когато камерите на сърцето са напълно запълнени с кръв.
Повишеният тон 1 е свързан с образуването на кухина в белия дроб с туберкулоза, пневмоторакс, както и митрална и трикуспидна стеноза.
Вторият тон става приглушен, когато клапите не са затворени, тъй като клапната му част липсва и има белодробно налягане. Укрепването на 2 тона става, когато артериална хипертониянад аортата, а патологията на митралната клапа води до акцентиране на 2-ри тон над белодробния ствол.
Характеристики на сърдечните звуци при деца
Трябва да се има предвид, че новородените имат физиологично отслабени тонове и на 1,5 - 2 години те са по-високи от възрастните. U едногодишно детевъз основа на сърцето (проекция съдов сноп) преобладава първият тон, а вторият звучи много по-тихо. Това се дължи на ниското кръвно налягане и относително големия диаметър на съдовете.
Интензитетът на тоновете се изравнява до 1,5 години, а след тригодишна възраст аускултаторната картина се доближава до тази на възрастните.
Физическото изследване на сърцето се състои от преглед на пациента, палпиране на прекордиалната зона и определяне на границите на сърдечната тъпота. След това лекарят аускултира сърдечни тонове и шумове. Това е необходимо за идентифициране на заболявания на клапите, миокарда и съдовите стени. Окончателното заключение се прави след инструментално потвърждение на диагнозата.
Прочетете също
Кардиолозите често откриват сърдечен шум при възрастен. Причини за това опасно състояниеможе да се крие в миокардни дефекти, промени в състава на кръвта. Но това състояние не винаги е опасно.
