Събиране на паспортни данни.

Оплаквания:

Подробна локализация и характер:

1. кървене
2. дисфункция на съседни органи
3. сексуална дисфункция
4. сърбеж и др.

Обща история на живота

— прекарани заболявания в миналото: остри и хронични инфекциозни заболявания, екстрагенитална патология и гинекологични заболявания, хирургични интервенции;

- наследственост;

— история на алергия и кръвопреливане;

— трудова и епидемиологична история;

— условия на труд и живот;

- здравето на съпруга.

Специална история на живота

Менструална функция– на колко години е започнала менструацията, кога е започнала, цикъл (след колко дни и за колко дни), характер (обилна, умерена, оскъдна), болка, дата на последна менструация.

Сексуална функция- на каква възраст е започнала сексуалната активност, какъв брак, болка по време на полов акт (диспареуния), използвани контрацептивни методи.

Плодовитост— в хронологичен ред, броя на всички бременности, тяхното протичане, изход, усложнения по време на раждането и следродилния период.

Секреторна функция– левкорея, характер, обем, цвят, миризма, с какво се свързва, лечение.

Функция на съседни органи– смущения в акта на уриниране и дефекация.

Медицинска история

– кога и как е започнало заболяването, динамика на заболяването, лечение, ефект.

Обективно изследване:

— проверка;

— общо състояние, температура;

— характеристики на тялото, показатели за растеж на телесното тегло, особености на разпределението на подкожната мастна тъкан, състоянието на кожата,

степен на окосмяване по скалата на FERRIMAN и GOLLWEY, форма, степен на развитие и структура на млечните жлези;

За оценка на физическото развитие те се използват морфограми, които се базират на антропометрични данни. Параметрите на ръст в изправено положение, гръдна обиколка над и под млечните жлези, напречен размер на таза (d. trochanterica) и сумата от неговите 4 основни измерения (c. externa, d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica) се нанасят върху морфограмната мрежа. При здрави момичета морфограмата е представена с права линия. Ако морфограмата се отклонява от нормалното, може косвено да се съди за нарушения на сомато-сексуалното развитие.

Инспекцията и палпацията на гърдата се извършват при всички жени (на 7-10 дни от менструалния цикъл). Изследването се извършва в изправено положение, след това с повдигнати ръце (оценка на прибиране на кожата и асиметрия на зърната), след това придвижване на ръцете към бедрата (за отпускане на гръдните мускули), свиване на бедрата с ръце (за свиване на големия гръден мускул). мускулите и преценете връзката на образуването на маса с мускулите).

Оценете:

- степен на формиране на жлезата;

- размери;

- асиметрия на млечните жлези или видими образувания;

- промяна в цвета на кожата;

— състояние на зърната: ретракция или разязвяване, отделяне на секрет от зърната;

- ретракция (умбиликация) на кожата;

- туберозност (зърнистост) на млечните жлези;

- симптом на "лимонова кора";

- разширена венозна мрежа;

- наличие на папиломи.

Палпация на млечните жлези.

Палпацията се извършва повърхностно и дълбоко в изправено и легнало положение по гръб.

- Палпация с една ръка, палмарна повърхност на пръстите, преминаване на млечната жлеза между пръстите и гръдната стена.

- Бимануална палпация - с две ръце едната поддържа жлезата отдолу, другата палпира. Палпация в "легнало" положение: млечната жлеза се "разпростира" по повърхността на гръдната стена и интрамамарните образувания стават достъпни за палпация.

— Палпация на ареолата и зърното с определяне на секрет: серозен, гноен, кървав.

— Палпация на аксиларните лимфни възли: едната ръка фиксира ръката на пациента от страната на палпация, втората прониква в аксиларната област.

Когато се описва тумор в млечната жлеза:

- размер;

— локализация (като се вземат предвид четирите квадранта на гърдата);

— последователност;

- болезненост;

— форма (гладка, неравна, яснота на контурите);

— мобилност на възлите;

- връзка с околните тъкани;

- състояние на кожата над образуванието.

— обективни данни за органи и системи (дихателна, сърдечно-съдова, храносмилателна, пикочна, невроендокринна система).

Специален гинекологичен преглед

Извършва се след изпразване на пикочния мехур и червата на гинекологичен стол. Прегледът на гинекологични пациенти включва:

1) изследване на външните гениталии и вестибюла на влагалището:

- тип окосмяване, състояние на гениталната цепка;

- анатомична структура на клитора;

- състоянието и цвета на обвивката на големите и малките срамни устни, вулвата и вестибюла на влагалището, състоянието на уретрата, парауретралните проходи, бартолиновите жлези, естеството на изхвърлянето; изследване на аналната област (наличие на фисури, хемороиди);

2) изследване с помощта на огледала за оценка на състоянието на вагиналната лигавица, цвета, формата, размера на шийката на матката и външния фаринкс, наличието на патологични процеси на дефекти в развитието;

3) вагинален преглед

• Ръчно - вагинален преглед с една ръка се извършва с показалеца и средния пръст на едната ръка, които се вкарват във влагалището. Първо, палецът и показалецът на лявата ръка разтварят големите срамни устни, а след това пръстите на дясната ръка (индексът и средният) се вкарват във влагалището. Палецът е насочен към симфизата, а малкият и безименният пръст са притиснати към дланта.
  Оценяват се: състоянието на входа, дължината на влагалището, дълбочината на влагалищните сводове, дължината и състоянието на влагалищната част на шийката на матката, външния отвор;
• Бимануално изследване:
  При бимануален преглед два пръста на едната ръка се вкарват в предния вагинален форникс, избутвайки шийката на матката назад, а с дланта на другата ръка лекарят палпира тялото на матката през коремната стена.
  Оценете: състоянието на тялото на матката и придатъците (позиция, размер, консистенция, подвижност, болезненост); състояние на параметриума, мускулите на тазовото дъно;

4) ректален преглед: състояние на мускулите на тазовото дъно, долната част на ректума, чревната лигавица, наличие на образувания, заемащи пространство;

5) ректално-абдоминално изследване: при момичета, момичета, които не са сексуално активни, при наличие на туморни образувания в тазовата кухина и коремната кухина. Ректовагинален преглед е задължителен при жени след менопауза.

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

Публикувано на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВОЗДРАВЕИРКУТСКАЯОБЛАСТИ

РЕГИОНАЛНО ДЪРЖАВНО ОБРАЗОВАТЕЛНО БЮДЖЕТНО ИНСТИТУЦИЯ ЗА СРЕДНО ПРОФЕСИОНАЛНО ОБРАЗОВАНИЕ ДЪРЖАВАМЕДИЦИНСКИКОЛЕЖБРАТСКА

РЕЗЮМЕ

Специалност "Медицинска сестра"

Натема„МетодиизследванияVгинекология"

Завършено:

ученик от група СД 11Б

Ф.Р. Яренко

Проверено:

Учител

В.Т. Вдовиченко

Братск, 2014 г

Гинекология- учение, наука за жените (от гръцки gyne - жена, logos - учение), която изучава анатомичните и физиологичните характеристики на женската репродуктивна система и нейните заболявания, диагностични методи, лечение и профилактика.

Прегледът на гинекологичните пациенти се състои от анкета и обективен преглед. Диагностиката и лечението на гинекологичните заболявания са невъзможни без задълбочено събиране и оценка на анамнезата, която се разделя на обща и специална гинекологична. Обективното изследване включва също общи и специални гинекологични методи на изследване.

Събирането на анамнеза започва с изясняване на паспортните данни (особено внимание се обръща на възрастта на пациента), оплакванията на пациента и идентифициране на възможността за наследствени заболявания в близки роднини. Възрастта на пациента е важна поради факта, че различни гинекологични заболявания са характерни за определена възраст.

Понастоящем е приета следната възрастова периодизация:

1. Новороден период (1-10 дни).

2. Период на детството (до 8 години)

3. Пубертет (8-18 години), който е разделен на етапи:

· предпубертетен (7-9 години)

Пубертет (10-18 години)

4. Репродуктивен период (18-45 години)

5. Перименопаузен (менопаузен) период (45-55 години)

Пременопауза (от 45 години до последната менструация)

Менопауза (1 година след последната менструация)

6. Постменопауза (след менопаузата до края на живота)

Рационално схемаколекциямедицинска историяпредставени така:

1. Паспортни данни (трите имена, пол, възраст, местоживеене, месторабота, длъжност).

2. Условия на живот.

3. Свързани оплаквания.

4. Минали заболявания: детски болести, соматични, инфекциозни (включително болестта на Botkin) операции, наранявания, наследственост, алергична история, кръвопреливания, заболявания на съпруга.

5. Начин на живот, хранене, вредни навици, условия на труд и живот.

6. Специална акушерска и гинекологична история:

1) естеството на менструалните, сексуалните, репродуктивните, секреторните функции;

2) предишни гинекологични заболявания и генитални операции;

3) предишни урогенитални и венерически заболявания,

7. История на настоящото заболяване.

Гинекологичнипроучване- набор от методи за изследване на женската полова система, който е разделен на основни, които са задължителни за изследване на всички пациенти, и допълнителни, т.е. по показания и в зависимост от предполагаемата диагноза.

Основенметоди

1. инспекцияна откритосексуаленорганиИзвършва се след изпразване на пикочния мехур и най-добре на червата, като пациентката лежи на гинекологичния стол по гръб със свити в коленете и тазобедрените стави крака. Изследването се извършва с гумени ръкавици за еднократна употреба. Обръща се внимание на характера и степента на окосмяване, големината на малките и големите срамни устни, наличието на патологични процеси - язви, отоци, хипертрофии, фистули, белези, разширени вени и др. Чрез разгъване на срамните устни с палеца и показалеца на лявата ръка се изследват вестибюла на влагалището, външния отвор на уретрата, парауретралните проходи, химена и отделителните канали на големите вестибуларни жлези и отделянето. Клиторът се оглежда, определя се неговата форма и размер.

2. инспекциясс помощогледалапредшества вагинален преглед и е придружен от вземане на намазки за бактериоскопско и цитологично изследване. Вагиналните спекули могат да бъдат цилиндрични, сгънати или с форма на лъжица. След като разкрият шийката на матката, те изследват нейната форма, наличието на белези, язви, полипи, фистули, състоянието на вагиналните стени и др.

3. Вътрешен проучване- делят се на вагинални (едноръки), бимануални (вагинално-коремни или двуръки), ректални и ректовагинални. Вагиналното изследване се извършва с втория и третия пръст на дясната ръка. Първо трябва да разтворите големите и малките срамни устни с лявата си ръка, след това издърпайте задната комисура на влагалището надолу с третия пръст на дясната си ръка и след това внимателно вкарайте втория пръст. В този случай палецът е насочен към симфизата (без да докосва клитора), безименният пръст и малкият пръст са притиснати към дланта, а задната страна на основните им фаланги лежи върху перинеума. Оценяват се състоянието на влагалището, обемът, нагъването, разтегливостта, наличието на патологични процеси, влагалищните сводове, площта на големите вестибуларни жлези, уретрата и част от шийката на матката.

По време на вагинално-абдоминално или бимануално (с две ръце) изследване се определя състоянието на матката, придатъците, връзките, тазовия перитонеум и тъкан, както и съседните органи. При палпиране на матката се определя нейното положение, размер, форма, консистенция и подвижност. За да инспектирате придатъците, преместете пръстите на вътрешната ръка към левия страничен форникс, като едновременно с това преместите външната ръка към лявата ингвинално-въздушна област, а десните придатъци се изследват по същия начин. Обикновено тръбите и яйчниците обикновено не се палпират.

Ректално и ректовагинално изследване се използва при момичета, жени с вагинална стеноза или атрезия или за получаване на допълнителна информация. Това изследване помага да се палпира задната повърхност на матката, тумори и инфилтрати в ретроутеринното пространство.

ДА СЕ допълнителенметодиизследванияотнасям се:

Бактериоскопскипроучваневи позволява да установите вид микробен фактор във влагалището, цервикалния канал и уретрата. Патологична секреция - левкорея може да бъде проява на заболяване в различни части на половите органи. Има тръбна левкорея, маточна или корпорална (ендометрит, начален стадий на рак на ендометриума), цервикална (ендоцервицит, ерозия, полипи и др.).

Цитологичнипроучванее един от най-важните диагностични методи (онкоцитология), позволяващ идентифициране на патологични промени в клетките. Материалът се получава от повърхността на шийката на матката, цервикалния канал, от маточната кухина, плевралната и коремната кухина с помощта на шпатула, цервикална циточетка, чрез аспирация на съдържанието на маточната кухина или тумор, коремна кухина, а също и по метода на петна от пръстови отпечатъци.

Инструменталметодиизследвания

Сондиранематкаизвършва се за определяне на проходимостта на цервикалния канал, дължината на матката, деформация на маточната кухина и аномалии в развитието, наличие на тумор. Използва се преди кюретаж на маточната кухина или ампутация на шийката на матката.

Отделнодиагностиченостъргванелигавицата на тялото на матката и цервикалния канал се използва широко при съмнение за злокачествен тумор, ендометриална полипоза, маточно кървене с неизвестна етиология.

Методология: при асептични условия във влагалището се вкарва спекулум с форма на лъжица и се поставят форцепс върху предната устна на шийката на матката. Първо се изстъргва лигавицата на цервикалния канал с малка кюрета без разширение и остъргването се поставя в 10% разтвор на формалдехид. След това се изследва маточната кухина, определя се дължината на матката и нейното положение. С помощта на дилататори на Хегар се разширява цервикалния канал и с кюрета се изстъргва маточната лигавица от фундуса до цервикалния канал, като изстъргването се поставя внимателно и в 10% разтвор на формалдехид, както и двата изстъргвания се изпращат в лабораторията за хистологично изследване.

Биопсияизползва се при патологични процеси на шийката на матката, вагината или външните полови органи. Извършва се след колпоскопско изследване на шийката на матката.

Методология: при асептични условия шийката на матката се разкрива, форцепс се прилага от двете страни на областта, която трябва да се отстрани, и патологичната област се изрязва между тях със скалпел. Биопсията може да се вземе с конхотом, или с диатермоексцизия, или с помощта на CO 2 лазер, или радионож. Полученият материал в 10% разтвор на формалдехид се изпраща за хистологично изследване.

Ендоскопскиметоди

Колпоскопия- изследване на шийката на матката и вагиналните стени с увеличение 10-30 пъти или повече. Това дава възможност да се идентифицират ранните форми на предракови състояния и да се избере най-подходящата област за биопсия. Ако имате прикачена снимка, е възможно да документирате откритите промени. Откроява простоколпоскопия,тези. изследване на шийката на матката с определяне на релефа на лигавицата, границата на плоския епител, покриващ шийката на матката, и колонния епител на цервикалния канал.

Разширеноколпоскопия, когато изследването се извършва след третиране на шийката на матката с 3% разтвор на оцетна киселина, което причинява краткотрайно подуване на епитела, подуване на клетките на спинозния слой и намаляване на кръвоснабдяването. Действието на оцетната киселина продължава 4 минути. След изследване на шийката на матката с колпоскоп се извършва тест на Шилер - шийката на матката се смазва с 3% разтвор на Лугол. Съдържащият се в разтвора йод оцветява гликогена в клетките на здравия, непроменен плосък епител на шийката на матката в тъмнокафяв цвят, докато патологично променените клетки са бедни на гликоген и не се оцветяват.

Колпомикроскопия- интравитално хистологично изследване на вагиналната част на шийката на матката. Преди прегледа шийката на матката се оцветява с 0,1% разтвор на хематоксилин и тръбата на контрастен флуоресцентен колпоскоп се довежда директно до шийката на матката. В непроменената шийка клетките на плоския епител имат многоъгълна форма, ясни граници, клетъчните ядра са оцветени във виолетово, цитоплазмата е синя, субепителните съдове са еднакви, прави, леглото им не е разширено.

Хистероскопия- изследване на стените на маточната кухина с помощта на оптични системи. Понастоящем хистероскопията в комбинация с хистологично изследване е златен стандарт при диагностицирането на ендометриални състояния.

Видовепровокации

1. Химическа провокация - смазване на уретрата на дълбочина 1-2 cm с 1-2% разтвор на сребърен нитрат, долната част на ректума на дълбочина 4 cm с 1% разтвор на Lugol в глицерин.

2. Лекарствена провокация - интрамускулно приложение на гоновакцина, съдържаща 500 милиона микробни тела (mt), или гоновакцина едновременно с пирогенал (200 µg).

3. Термична провокация - диатермията се провежда ежедневно в продължение на 3 дни последователно по 30,40,50 минути. Или идуктотермия за 3 дни по 15-20 минути.

4. Биологични методи на провокация – към тях спадат физиологичният менструален цикъл при жените. Анализът е насрочен за 4-5 дни от цикъла.

Методикаприеманенамазка

гинекологична биопсия колпоскопия матка

Когато взема материал, медицинската сестра трябва да помни необходимостта от спазване на правилата за асептика и антисептика. За вземане на цитонамазки се използват само стерилни инструменти (с един и същи инструмент не могат да се вземат цитонамазки от различни места). Натривки се вземат преди гинекологичен преглед на пациентката, както и преди вагинални медицински процедури.

Намазка се взема от жена в легнало положение на гинекологичен стол. Първо се вземат тампони от уретрата; за това пръстът, поставен във влагалището, се масажира внимателно. Първата част от изхвърлянето от уретрата трябва да се отстрани с памучен тампон и след това да се постави в уретрата (на дълбочина не повече от 1,5-2 cm) с върха на пинсети или специална лъжица (Volkmann). Материалът от уретрата се получава чрез леко остъргване и се нанася под формата на кръг върху две предметни стъкла с U знак.

Публикувано на Allbest.ru

...

Подобни документи

Преглед на момичета с различни гинекологични заболявания. Алгоритми за общи и специални прегледи на момичета. Изследване на външните полови органи. Бактериоскопско и бактериологично изследване. Инструментални методи на изследване.

презентация, добавена на 31.03.2016 г


Оплаквания и анамнеза за ендометриоидна овариална киста. Изследвания на дихателната система, храносмилателната система, отделителната система и ендокринната система на пациента. Изследване на външни полови органи, бимануално изследване на матка, диагноза, вид лечение.

медицинска история, добавена на 06/07/2011


Концепцията за инструменталните методи на изследване. Разделянето им на радиологични, ендоскопски, радиоизотопни, ултразвукови и функционални. Подготовка на пациента за изследване; индикации; оборудване; последователност от действия, техника на изпълнение.

презентация, добавена на 06/03/2012


Същността и класификацията на инструменталните методи на изследване: рентгенови, ендоскопски, радиоизотопни, ултразвукови и функционални. Характеристики, условия и възможности за тяхното използване в гастроентерологията и анализ на получените резултати.

презентация, добавена на 03.05.2015 г


Фракционна интубация на стомаха. Интравентрикуларна рН-метрия. Бактериологични, хистологични, молекулярни методи за изследване на стомаха. Дуоденална интубация, електрогастрография, ултразвуково изследване на стомашно-чревния тракт.

презентация, добавена на 15.10.2017 г


Характеристики на етапите на изследване на дихателните органи: събиране на анамнеза, преглед, палпация, перкусия, аускултация, лабораторни и инструментални методи на изследване. Методи за диагностика на респираторни заболявания. Пример за заключение.

презентация, добавена на 18.02.2015 г


Рентгенови, ендоскопски, радиоизотопни, ултразвукови и функционални методи на изследване. Използването на различни контрастни вещества за различни човешки органи. Последователност от действия за различни методи за изследване на пациента.

презентация, добавена на 11/07/2013


Причини, протичане, диагностика и лечение на заболявания на храносмилателната система. Локализация на болката при заболявания на черния дроб и жлъчните пътища. Помощ при жлъчни колики, повръщане. Стомашна промивка, дуоденална интубация. Ендоскопски методи на изследване.

резюме, добавено на 23.12.2013 г


Анамнеза за живота и функциите на бременна жена, хода на бременността. Акушерски преглед: външен преглед и преглед на външни полови органи. Лабораторни изследвания и ултразвук. План за управление на труда, неговия клиничен ход. Дневник на следродилния период.

медицинска история, добавена на 25.07.2010 г


Теоретични основи за изследване на гинекологични цитонамазки. Ролята на масовите гинекологични прегледи за откриване на дисплазия и ранен рак на маточната шийка. Характеристики на неспецифични и специфични фокални процеси на вагината, шийката на матката и маточната кухина.

Комуникацията с пациентите е неразделна част от работата на лекаря. Умението да води диалог, да слуша внимателно и да отговаря вярно на въпросите помага на лекаря да разбере пациента, да разбере причините за нейното заболяване и да избере оптималния метод на лечение.

За да получи достатъчно точна и пълна информация, лекарят трябва да вдъхне доверие на пациента и да го спечели със своето внимателно и сериозно отношение. Реакцията на пациента зависи не само от казаното от лекаря, но и от това как го е казал, как го е погледнал и какви жестове е използвал, за да придружи речта си.

Идеята за сътрудничество между пациент и лекар получава все по-голямо признание. Пациентът може да участва в решенията, отнасящи се до нейното здраве. Необходимо е да се получи писмено съгласие от пациента за различни манипулации и операции.

Прегледът на гинекологичните пациенти трябва да се разглежда като динамичен процес, който започва с първоначален преглед и преглед, продължава с необходимите допълнителни методи за изследване както за изясняване на диагнозата, така и за оценка на хода на заболяването във времето и завършва с възстановяване.

17

анамнеза

Схема за събиране на история

1. Оплаквания: основни, свързани.

2. История на настоящото заболяване.

3. История на живота.

4. Специална анамнеза: менструална функция; сексуална функция; репродуктивна функция; секреторна функция.

5. Гинекологични заболявания, генитални операции.

6. Характеристики на контрацепцията.

7. Прекарани заболявания, операции, кръвопреливания, алергични реакции към лекарства, наранявания.

8. Начин на живот, хранене, вредни навици, условия на труд и почивка.

Обективно изследване

При прегледа те определят тип тяло:

Хиперстеничният тип се характеризира с нисък (среден) ръст, дължината на краката спрямо дължината на тялото е незначителна. Кифозата на гърба е слабо изразена, лумбалната лордоза е висока, а раменният пояс е сравнително тесен. Подкожният мастен слой е добре развит. Специфичните функции на женското тяло в повечето случаи не са променени.

При инфантилен тип може да възникне както общ (универсален) инфантилизъм, така и сексуален (генитален) инфантилизъм без общи признаци на недоразвитие. Инфантилният тип се характеризира с нисък ръст, недоразвитие на млечните жлези и равномерно стеснен таз. Менархе често настъпва по-късно от обикновено, а менструацията се характеризира с нередовност и болка.

Астеничният тип се характеризира с анатомична и функционална слабост на цялата мускулна и съединителна тъкан

18 Практическа гинекология

системи. Жените от астеничен тип изпитват отпускане на мускулния и съединителнотъканния апарат на тазовото дъно и перинеума и често усилена, удължена и болезнена менструация.

Интерсексуалният тип се характеризира с недостатъчна диференциация на пола, особено на вторичните полови белези. Този тип жена има физически и психически характеристики, характерни за мъжкото тяло. При жените от интерсексуалния тип линията на косата е силно развита, често по мъжки модел, чертите на лицето приличат на мъжки, а гениталиите често са хипопластични.

Между тези основни типове конституция има различни преходни варианти, които се характеризират с комбинации от индивидуални характеристики, характерни за различни типове тяло.

Обърнете внимание на прекомерното окосмяване, цвета и състоянието на кожата (повишено омазняване и порьозност, акне, фоликули) и наличието на стрии.

Състояние на млечните жлези:

Ма 0 -млечната жлеза не е увеличена, зърното е малко, не е пигментирано;

Ма 1 -подуване на изолата, увеличаване на диаметъра, пигментацията на зърното не е изразена;

Ма 2 -млечната жлеза е конична, изолата е пигментирана, зърното е повдигнато;

Ма 3 -зрели гърди с кръгла форма.

Млечната жлеза (МЖ) е част от репродуктивната система, хормонално зависим орган, мишена за действието на половите хормони, пролактина и индиректно на хормоните на други ендокринни жлези (щитовидна и надбъбречна жлеза).

Изследването на гърдата се извършва в изправено и легнало положение, последвано от палпиране на външния и вътрешния квадрант на жлезата. По време на прегледа се обръща внимание на промените в обема и формата на гърдите, както и промените в цвета на кожата, зърното и изолата, наличието или отсъствието на секрет от зърната, техния цвят, консистенция, характер. Кафявият секрет от зърната или кръвта показват възможен злокачествен процес или папиларни лезии.

Глава 1. Методи за изследване на гинекологични пациенти 19

топене в каналите на гърдата; течен прозрачен или зеленикав секрет е характерен за кистозни промени в жлезата. Наличието на мляко или коластра позволява да се постави диагнозата галакторея.

Палпацията на гърдата ви позволява да установите диагноза фиброкистозна мастопатия или да определите нейната форма: жлезиста, кистозна, смесена. При мастопатия се извършва ултразвук на гърдата и мамография. Пациентите с тази форма на мастопатия се насочват към онколог за извършване на специални изследователски методи (пункция и аспирационна биопсия на кистозна формация и др.).

Оценка на телесно тегло, ръст, пропорционалност на тялото.

Индекс на телесна маса (ИТМ)- отношението на телесната маса към квадрата на дължината на тялото.

Нормален ИТМ = 20-26

BMI 26-30 - ниска вероятност от метаболитни нарушения;

ИТМ 30-40 - средната степен на вероятност за тяхното развитие (затлъстяване III степен);

ИТМ 40 - висока степен на вероятност от развитие на метаболитни нарушения, съответства на чл. затлъстяване.

В случай на наднормено телесно тегло те установяват кога е започнало затлъстяването: от детството, в пубертета, след началото на сексуалната активност, след аборт или раждане.

Изследване на коремаизвършва се с пациентката, легнала по гръб. Обърнете внимание на неговата конфигурация, подуване, симетрия, участие в акта на дишане и наличието на свободна течност в коремната кухина.

Чрез палпация се определя размерът на отделните органи, изключват се асцит, метеоризъм и образувания, които заемат пространство. Определя се размерът на черния дроб. След това се палпират останалите коремни органи.

Изследването на корема дава ценна информация. Например, ако пациент с тазов тумор има образуване на маса в епигастралната или пъпната област, трябва да се изключи рак на яйчниците с метастази в големия оментум.

20 Практическа гинекология

Гинекологичен прегледизвършва се на гинекологичен стол.

Изследване на външните полови органи

Те изследват пубиса, големите и малките срамни устни, перинеума и ануса. Отбелязва се състоянието на кожата, естеството на растежа на косата и наличието на образувания, заемащи пространство. Всички подозрителни зони се палпират.

С помощта на показалеца и средния пръст на ръката в ръкавица разтворете големите срамни устни и огледайте анатомичните структури в ред: малки срамни устни, клитор, външен отвор на уретрата, вход на влагалището, химен, перинеум, анус.

При съмнение за заболяване на малките жлези на вестибюла те се палпират чрез натискане на долната част на уретрата през предната стена на влагалището. Ако има отделяне, са показани микроскопия и култура на цитонамазка. Големите жлези на вестибюла се палпират. За да направите това, палецът се поставя от външната страна на големите срамни устни по-близо до задната комисура, а показалецът се вкарва във влагалището. При палпиране на малките срамни устни могат да се открият епидермални кисти.

Малките срамни устни се разтварят с показалеца и средния пръст, след което пациентката се моли да натисне. При наличие на цистоцеле на входа се появява предната стена на влагалището, при ректоцеле - задната стена, при вагинален пролапс - двете стени. Състоянието на тазовото дъно се оценява при бимануален преглед.

Изследване на вагината и шийката на матката в спекулуми

При изследване на влагалището имайте предвид наличието на кръв, естеството на изхвърлянето, анатомичните промени (вродени и придобити); състояние на лигавицата; обърнете внимание на наличието на възпаление, образувания, заемащи пространство, съдова патология, травма и ендометриоза. При изследване на шийката на матката обърнете внимание на същите промени, както при изследване на влагалището. Но в същото време трябва да имате предвид следното: ако има кърваво изпускане от външния маточен фаринкс извън менструацията, злокачествен тумор на шийката на матката или тялото на матката е изключен; с цервицит, мукопурулен секрет от

Глава 1. Методи за изследване на гинекологични пациенти 21

външна маточна ос, хиперемия и понякога ерозия на шийката на матката; Ракът на маточната шийка не винаги може да бъде разграничен от цервицит или дисплазия, поради което при най-малкото съмнение за злокачествен тумор е показана биопсия.

Вагинален преглед (с една ръка).извършва се след сваляне на огледалата.

Стените на вагината и нейните сводове се палпират. При палпиране на шийката на матката се оценява нейното положение, форма, консистенция, болезненост и подвижност. Отбелязва се наличието на обемни образувания и анатомични изменения.

Бимануално (с две ръце влагалищно-коремна стена) изследване.При палпиране на матката се определя нейното положение, размер, форма, симетрия, консистенция, наличие на образувания, заемащи пространство, болезненост и подвижност. При откриване на образувания, които заемат място, се определя техният брой, форма, местоположение, консистенция и болезненост. След това се палпират маточните придатъци. Обикновено фалопиевите тръби не се напипват. Не винаги е възможно да се палпират непроменени яйчници. Ако се определи обемна формация на маточните придатъци, се оценява нейното положение спрямо тялото и шийката на матката, стените на таза, размерът, подвижността и болката.

Глава 1. МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГИНЕКОЛОГИЧНИ ПАЦИЕНТИ

Глава 1. МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГИНЕКОЛОГИЧНИ ПАЦИЕНТИ

1.1. История и преглед

При снемане на анамнезаПри гинекологични пациенти обърнете внимание на:

възраст;

оплаквания;

Семейна история;

Начин на живот, хранене, вредни навици, условия на труд и живот;

Минали заболявания;

Менструални и репродуктивни функции, същност на контрацепцията;

Гинекологични заболявания и генитални операции;

История на настоящото заболяване.

Комуникацията с пациентите е неразделна част от работата на лекаря. Неговата способност да води диалог, да слуша внимателно и да отговаря вярно на въпросите помага да се разбере пациентът, да се разберат причините за нейното заболяване и да се избере оптималният метод на лечение. Пациентката трябва да почувства, че лекарят е готов да я изслуша и да запази в тайна всичко, което казва, както изисква Хипократовата клетва.

Преди това лекарят винаги действаше като ментор, давайки на пациента насоки за действие. Сега пациентите предпочитат по-равностойни отношения, очакват съвети, а не заповеди и изискват уважение към тяхното, дори непрофесионално, мнение. Пациентът трябва да вземе активно участие в избора на метод на лечение, както и да е наясно с възможните последствия и усложнения от един или друг метод. Лекарят трябва да получи писмено съгласие от пациента за извършване на различни манипулации и операции.

При събиране на анамнеза трябва да се обърне специално внимание оплаквания на пациента.Основните оплаквания при гинекологичните пациенти са болка, левкорея, кървене от гениталния тракт, безплодие и спонтанен аборт. Първо, те установяват времето на първата менструация (менархе), дали менструацията е започнала веднага или след известно време, каква е нейната продължителност и количеството загуба на кръв, ритъмът на появата на менструацията. След това се изяснява дали менструацията се е променила след началото на полов акт (coitarche), раждане, аборт, как протича менструацията по време на настоящото заболяване, кога е била последната менструация и какви са нейните особености.

Всички многобройни нарушения на менструалната функция могат да бъдат разделени на аменорея и хипоменструален синдром, менорагия, метрорагия и алгодисменорея.

аменорея - липса на менструация; наблюдавани преди пубертета, по време на бременност и кърмене. Тези видове аменорея са физиологично явление. Патологичната аменорея възниква след установяване на менструалния цикъл във връзка с общи и гинекологични заболявания от различен произход.

Хипоменструален синдром се изразява в намаляване (хипоменорея), скъсяване (олигоменорея) и забавяне (опсоменорея) на менструацията. Обикновено този синдром се проявява при същите заболявания като патологичната аменорея.

Менорагия - кървене, свързано с менструалния цикъл. Менорагията протича циклично и се проявява с повишена кръвозагуба по време на менструация (хиперменорея), по-голяма продължителност на менструалното кървене (полименорея) и нарушения в неговия ритъм (пройоменорея). Сравнително често тези нарушения се комбинират. Появата на менорагия може да зависи както от намаляване на контрактилитета на матката поради развитието на възпалителни процеси (ендо- и миометрит), тумори (фиброиди на матката), така и от дисфункция на яйчниците, свързана с неправилно узряване на фоликулите, жълтото тяло или липса на овулация. .

Метрорагия - ациклично кървене от матката, което не е свързано с менструалния цикъл и обикновено се проявява с различни нарушения на функцията на яйчниците поради нарушаване на процесите на овулация (дисфункционално кървене от матката), с субмукозни маточни фиброиди, рак на тялото и шийката на матката, хормонално активни тумори на яйчниците и някои други заболявания.

Менометрорагия - кървене под формата на тежка менструация, продължаваща по време на междуменструалния период.

Алгодисменорея - болезнена менструация. Болката обикновено придружава началото на менструалното кървене и е по-рядко по време на менструацията. Болезнената менструация е следствие от недоразвитие на половите органи (инфантилизъм), неправилно положение на матката, наличие на ендометриоза, възпалителни заболявания на вътрешните полови органи и др.

Патологично изхвърляне от гениталиите се нарича по-бял.Левкореята може да бъде както симптом на гинекологични заболявания, така и проява на патологични процеси, които не са свързани с репродуктивната система. Левкореята може да бъде оскъдна, умерена, обилна. Те могат да бъдат млечни, жълтеникави, зелени, жълто-зелени, сиви, "мръсни" (примесени с кръв) цвят. Консистенцията на левкореята може да бъде гъста, вискозна, кремообразна, пенлива и сиренеста. Важно е да се обърне внимание на миризмата на изхвърлянето: може да отсъства, може да бъде изразена, остра и неприятна. Пациентът се пита дали количеството на отделянето се увеличава през определени периоди от менструалния цикъл (особено във връзка с менструацията), дали изхвърлянето е свързано със сексуален контакт или смяна на партньора, не се появява

или контактно кървене след полов акт, както и под въздействието на провокиращи фактори (след изпражнения, вдигане на тежести).

Степен репродуктивна (детеродна) функцияпациентът ви позволява да получите данни за нейното гинекологично благополучие или неразположение.

Важно е да разберете:

В коя година на полов живот и на каква възраст е настъпила първата бременност?

Колко общо са били бременностите и как са протичали, имало ли е хидатиформени бенки, извънматочна бременност и други усложнения;

Колко са ражданията и кога, имало ли е усложнения по време на раждането и в следродилния период, ако да, какви са били, оказана ли е хирургична помощ;

Колко са абортите (изкуствени в болница, по медицински причини, извънболнични, спонтанни) и кога, имало ли е усложнения по време на аборта или в следабортния период, какво лечение е проведено;

Кога е била последната бременност и как е лекувана пациентката?

По време на проверката се определят следните характеристики.

Телосложение: женски, мъжки (висок, дълъг торс, широки рамене, тесен таз), евнухоид (висок, тесни рамене, тесен таз, дълги крака, къс торс).

Фенотипни особености: ретрогнатия, извито небце, широк плосък носов мост, ниско поставени уши, нисък ръст, къс врат с кожни гънки, бъчвовиден гръден кош и др.

Растеж на косата и състояние на кожата.

Състояние на млечните жлези. Оценката на гърдите е задължителен компонент в работата на акушер-гинеколог. Млечните жлези се изследват в две позиции: 1-ва - жената стои, ръцете й висят покрай тялото; 2-ро - вдига ръце и ги поставя на главата си. При прегледа се оценяват: големината на млечните жлези, техните контури, симетрия, състоянието на кожата (цвят, наличие на отоци, язви), състоянието на зърното и ареолата (размер, местоположение, форма, секреция от зърното или язва). Секрецията от зърното може да бъде водниста, серозна, хеморагична, гнойна, млечна. Хеморагичният секрет е характерен за интрадуктален папилом, гноен - за мастит, млечен - за хиперпролактинемия от различен произход. При наличие на секрет е необходимо да се направи петна-отпечатък върху предметно стъкло.

Рентгеновата мамография е най-разпространеният и високоинформативен метод за изследване на млечните жлези. Извършването на прегледна мамография е препоръчително в първата фаза на менструалния цикъл. Приложение

Методът е противопоказан за жени под 35 години, както и по време на бременност и кърмене.

За диференциална диагностика на редица заболявания на млечните жлези се използва и изкуствен контраст - дуктография. Този метод се използва за диагностициране на интрадуктални промени. Индикацията за дуктография е наличието на кървав секрет от зърното.

За изследване на млади жени ултразвуковото изследване (ултразвук) е най-информативно. Обещаващо допълнение към това е доплеровият ултразвук. Ултразвукът в комбинация с цветно доплерово картографиране (CDC) прави възможно идентифицирането на туморни съдове. Понастоящем компютърната томография (CT) и ядрено-магнитен резонанс (MRI) също се използват за диагностициране на заболявания на гърдата.

Определяне на телесна дължина и теглонеобходими за изчисляване на индекса на телесна маса (ИТМ).

BMI = Телесно тегло (kg) / Телесна дължина (m2).

Нормалният ИТМ на жена в репродуктивна възраст е 20-26 kg/m2. Индекс над 40 kg/m2 (съответстващ на IV етап на затлъстяване) показва висока вероятност от метаболитни нарушения.

Ако имате наднормено тегло, трябва да разберете кога е започнало затлъстяването: от детството, в пубертета, след началото на сексуалната активност, след аборт или раждане.

Изследване на коремаможе да предостави много ценна информация. Извършва се, когато пациентът лежи по гръб. Когато изследвате корема, обърнете внимание на неговия размер, конфигурация, подуване, симетрия и участие в акта на дишане. Ако е необходимо, коремната обиколка се измерва със сантиметрова лента.

палпациякоремната стена е от голямо практическо значение, особено за идентифициране на патологични неоплазми. Напрежението на предната коремна стена е важен симптом на перитонеално дразнене; наблюдава се при остро възпаление на маточните придатъци, тазов и дифузен перитонит.

Перкусиидопълва палпацията и помага да се определят границите на отделните органи, контурите на туморите и наличието на свободна течност в коремната кухина.

Аускултациякорема има голяма диагностична стойност след трансекция (диагностика на чревна пареза).

Гинекологичен прегледизвършва се на гинекологичен стол. Краката на пациента лежат на опори, задните части на ръба на стола. В тази позиция можете да прегледате вулвата и лесно да поставите спекулум във влагалището.

За нормално (типично) положение на половите органи се счита тяхното положение при здрава, полово зряла, небременна и некърмачка жена, която е в изправено положение, с изпразнен пикочен мехур и ректум. Обикновено фундусът на матката е обърнат нагоре и не изпъква над равнината на входа на таза, зоната на външния маточен фаринкс е разположена на нивото на гръбначната равнина, вагиналната част на шийката на матката

Матката е разположена надолу и отзад. Тялото и шийката на матката образуват тъп ъгъл, отворен отпред (позиция anteverzioИ anteflexio).Дъното на пикочния мехур е в съседство с предната стена на матката в областта на провлака, уретрата е в контакт с предната стена на влагалището в средната и долната му третина. Ректумът се намира зад влагалището и е свързан с него чрез хлабави влакна. Горната част на задната стена на влагалището (заден форникс) е покрита с перитонеума на ректутеринното пространство.

Нормалното положение на женските полови органи се осигурява от:

Собствен тонус на гениталните органи;

Връзката между вътрешните органи и координираната дейност на диафрагмата, коремната стена и тазовото дъно;

Лигаментен апарат на матката (окачващ, фиксиращ и поддържащ).

Собствен тонус на гениталните организависи от правилното функциониране на всички системи на тялото. Намаляването на тонуса може да бъде свързано с намаляване на нивото на половите хормони, нарушаване на функционалното състояние на нервната система и промени, свързани с възрастта.

Взаимоотношенията между вътрешните органи(черва, оментум, паренхимни и генитални органи) образуват единен комплекс в резултат на техния директен контакт един с друг. Интраабдоминалното налягане се регулира от съвместната функция на диафрагмата, предната коремна стена и тазовото дъно.

Апарат за окачванесе състои от кръгли и широки връзки на матката, собствената връзка и суспензорната връзка на яйчника. Лигаментите осигуряват положението на средната линия на фундуса на матката и неговия физиологичен преден наклон.

ДА СЕ фиксиращо устройствовключват утеросакрални, утерозикални и везико-пубисни връзки. Устройството за фиксиране осигурява централното положение на матката и прави почти невъзможно нейното движение в страни, назад и напред. Тъй като лигаментният апарат се отклонява от матката в долната част, са възможни физиологични наклони на матката в различни посоки (легнало положение, пълен пикочен мехур и др.).

Поддържащ апаратПредставен е главно от мускулите на тазовото дъно (долен, среден и горен слой), както и от везиковагиналните, ректовагиналните прегради и плътната съединителна тъкан, разположена по страничните стени на влагалището. Долният слой на мускулите на тазовото дъно се състои от външен ректален сфинктер, булбокавернозен, ишиокавернозен и повърхностни напречни перинеални мускули. Средният мускулен слой е представен от урогениталната диафрагма, външния уретрален сфинктер и дълбокия напречен мускул, който повдига ануса.

Изследване на външни полови органи:състояние и размер на малките и големите срамни устни; състояние на лигавиците ("сочност", сухота, цвят, състояние на цервикална слуз); размер на клитора; степента и естеството на развитие на косата; състояние на перинеума; патологични процеси (възпаления, тумори, язви, кондиломи, фистули, белези).

Обърнете внимание и на зейването на гениталната цепка; След като помолиха жената да натисне, те определят дали има пролапс или пролапс на стените на вагината и матката.

Изследване на вагината и шийката на матката в спекулуми(Фиг. 1.1) се провежда при сексуално активни жени. Навременното разпознаване на заболявания на шийката на матката, ерозии, полипи и други патологии е възможно само с помощта на огледала. При изследване в спекулума се вземат петна за микрофлора за цитологично изследване; възможна е и биопсия на патологични образувания на шийката на матката и влагалището.

Бимануално (вагинално-коремно изследване с две ръце).извършва се след отстраняване на огледалата. Показалецът и средният пръст на едната ръка в ръкавица (обикновено дясната) се вкарват във влагалището. Другата ръка (обикновено лявата) се поставя върху предната коремна стена. С дясната ръка се палпират стените на влагалището, неговия форникс и шийката на матката, определят се образувания и анатомични промени. След това, внимателно вкарвайки пръстите си в задния влагалищен форникс, преместете матката напред и нагоре и я палпирайте с другата ръка през предната коремна стена. Отбелязват се положението, големината, формата, консистенцията, чувствителността и подвижността на матката и се обръща внимание на образуванията, които заемат място (фиг. 1.2).

Ректовагинален прегледзадължително в постменопауза, а също и ако е необходимо да се изясни състоянието на маточните придатъци. Някои автори предлагат да се извършва на всички жени над 40 години, за да се изключат съпътстващи заболявания на ректума. По време на ректален преглед се определя тонусът на аналните сфинктери и състоянието на мускулите на тазовото дъно, образувания, заемащи пространство (вътрешни хемороиди, тумор).

Ориз. 1.1.Изследване на вагината и шийката на матката в спекулум. Художникът А.В. Евсеев

Ориз. 1.2.Бимануално (с две ръце влагалищно-коремна стена) изследване. Художникът А.В. Евсеев

1.2. Специални методи на изследване

Функционални диагностични изследвания

Функционалните диагностични тестове, използвани за определяне на функционалното състояние на репродуктивната система, все още не са загубили своята стойност. Използвайки тестове за функционална диагностика, можете косвено да прецените естеството на менструалния цикъл.

Симптомът "ученик" отразява секрецията на слуз от жлезите на шийката на матката под въздействието на естрогени. В дните преди овулацията се увеличава секрецията на слуз, външният отвор на цервикалния канал се отваря леко и, когато се гледа в огледалото, прилича на зеница. В съответствие с диаметъра на слузта, видима в шията (1-2-3 mm), тежестта на симптома "ученик" се определя като +, ++, +++. По време на периода на овулация симптомът "ученик" е +++, под влияние на прогестерона, до последния ден от менструалния цикъл е + и след това изчезва.

Симптомът на разтягане на цервикалната слуз е свързан с нейния характер, който се променя под въздействието на естрогени. Разтегливостта на слузта се определя с помощта на форцепс, който се използва за вземане на капка слуз от цервикалния канал и, като раздалечите челюстите, вижте колко милиметра се простира слузта. Максималното разтягане на нишката - 12 мм - се случва в периода на най-висока концентрация на естроген, съответстващ на овулацията.

Кариопикнотичен индекс (KPI) - съотношението на кератинизиращите и междинните клетки при микроскопско изследване на намазка от задния вагинален форникс. По време на овулационния менструален цикъл се наблюдават колебания в CPI: в 1-ва фаза - 25-30%, по време на овулация - 60-80%, в средата на 2-ра фаза - 25-30%.

Базална температура - тестът се основава на хипертермичния ефект на прогестерона върху терморегулаторния център на хипоталамуса. По време на овулаторния цикъл температурната крива има две фази. При пълноценни 1-ва и 2-ра фаза базалната температура се повишава с 0,5 °C веднага след овулацията и остава на това ниво за 12-14 дни. Ако втората фаза на цикъла е недостатъчна, хипертермичната фаза продължава по-малко от 10-8 дни, температурата се повишава постепенно или периодично пада под 37 °C. При различни видове ановулация температурната крива остава монофазна (фиг. 1.3, 1.4).

Показателите на функционалните диагностични тестове по време на овулаторния цикъл са дадени в табл. 1.1.

Таблица 1.1.Показатели на функционалните диагностични тестове по време на овулаторния менструален цикъл

Точен метод за оценка на функцията на яйчниците е хистологичното изследване на изстъргването на ендометриума. Секреторните промени в ендометриума, отстранени чрез кюретаж на маточната лигавица 2-3 дни преди началото на менструацията, показват с точност от 90% настъпила овулация.

Лабораторна диагностика на патогени на възпалителни заболявания на гениталните органи

Тази диагностика е представена от бактериоскопски, бактериологични, културни, серологични и молекулярно-биологични методи. Бактериоскопско (микроскопско) изследваневъз основа на микроскопия на оцветени или нативни цитонамазки, взети от задния влагалищен свод, цервикалния канал, уретрата и, ако е показано, от ректума

Ориз. 1.3. Базална (ректална) температура по време на нормален двуфазен менструален цикъл

Ориз. 1.4.Базална (ректална) температура по време на 1-фазен (ановулаторен) менструален цикъл

червата. Преди да вземете цитонамазка, не се препоръчва душ или инжектиране на лекарства във влагалището. Материалът за изследване се взема с помощта на лъжица Volkmann, като се нанася на тънък равномерен слой върху две предметни стъкла. След изсъхване едната намазка се оцветява с метилтиониниев хлорид (метиленово синьо ♠), другата с оцветяване по Грам. Микроскопията на нативната цитонамазка се извършва преди да е изсъхнала. Оценява се наличието на епител в препаратите, броят на левкоцитите, еритроцитите, морфотипът на бактериите (коки, кокобацили, лактобацили), наличието на диплококи, разположени екстра- и вътреклетъчно.

В съответствие с резултатите от изследването се разграничават четири степени на чистота на намазката:

I степен - единични левкоцити се откриват в зрителното поле, пръчкова флора (лактобацилус);

II степен - 10-15 левкоцити в зрителното поле, изолирани коки се откриват на фона на пръчковата флора;

III степен - 30-40 левкоцити в зрителното поле, малко лактобацили, преобладават коки;

IV степен - голям брой левкоцити, липсват лактобацили, микрофлората е представена от различни микроорганизми; може да са гонококи, трихомонади.

Намазки от III и IV степен на чистота се считат за патологични.

Серологични изследваниясе основават на реакцията антиген-антитяло и предоставят индиректни индикации за инфекция. Серологичните диагностични методи включват определяне на нивото на специфични имуноглобулини от различни класове (IgA, IgG, IgM) в кръвния серум чрез ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA). За идентифициране на патогена с помощта на флуоресцентна микроскопия се използват директни (DIF) и индиректни (NPIF) имунофлуоресцентни реакции. В практиката серологичните методи се използват за диагностициране на инфекции като токсоплазмоза, морбили, рубеола, паротит, генитален херпес, сифилис, хепатит В и С, урогенитални и хламидийни инфекции.

Молекулярно-биологични методиправят възможно идентифицирането на микроорганизъм чрез наличието на специфични ДНК участъци. От различните възможности за ДНК диагностика най-широко използваният метод е полимеразната верижна реакция (PCR), която позволява идентифицирането на различни инфекциозни агенти.

Бактериологична диагностикасе основава на идентифицирането на микроорганизми, отглеждани върху изкуствени хранителни среди. Материалът за изследване се взема от патологичния фокус (цервикален канал, уретра, коремна кухина, повърхност на раната) с бактериологична бримка или стерилен тампон и се прехвърля в хранителна среда. След образуването на колонии се идентифицират микроорганизмите и се оценява тяхната чувствителност към антибиотици и антибактериални лекарства.

Тъканна биопсия и цитологично изследване

Биопсия- интравитално отстраняване на малък обем тъкан за микроскопско изследване с диагностична цел. В гинекологията се използва ексцизионна биопсия (изрязване на парче тъкан) (фиг. 1.5), целева биопсия - под визуален контрол на разширена колпоскопия или хистероскопия и пункционна биопсия.

Най-често биопсия се извършва при съмнение за злокачествен тумор на шийката на матката, външните полови органи, влагалището и др.

Цитологична диагноза.На цитологично изследване се подлагат клетки от цервикални цитонамазки, пунктат (тазова маса, течност от ретроутеринното пространство) или аспират от маточната кухина. Патологичният процес се разпознава по морфологичните характеристики на клетките, количественото съотношение на отделните клетъчни групи и разположението на клетъчните елементи в препарата.

Цитологичното изследване е скринингов метод за масови профилактични прегледи на жени от групи с повишен риск от развитие на рак.

Цитологичното изследване на цервикални намазки под микроскоп се използва като метод за скрининг, но има недостатъчна чувствителност (60-70%). Съществуват различни системи за оценка на неговите резултати.

В Русия често се използва описателно заключение. Най-често се използва системата Papaniko-lau (Pap test). Разграничават се следните класове цитологични промени:

I - нормална цитологична картина;

II - възпалителни, реактивни промени в епителните клетки;

III - атипия на отделни епителни клетки (подозрение за дисплазия);

IV - единични клетки с признаци на злокачествено заболяване (съмнение за рак);

V - комплекси от клетки с признаци на злокачествено заболяване (рак на маточната шийка).

Ориз. 1.5.Ексцизионна биопсия на шийката на матката. Художникът А.В. Евсеев

Определяне на хормони и техните метаболити

В гинекологичната практика протеиновите хормони се определят в кръвната плазма: лутропин (лутеинизиращ хормон - LH), фолитропин (фоликулостимулиращ хормон - FSH), пролактин (PRL) и др.; стероидни хормони (естрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.); в урината - екскреция на андрогенни метаболити (17-кетостероиди - 17-KS) и прегнан-диол - метаболит на хормона на жълтото тяло прогестерон.

През последните години при преглед на жени с прояви на хиперандрогенизъм се изследват нивата на андрогените и надбъбречните хормони; техните прекурсори в кръвната плазма и метаболитите в урината - тестостерони, кортизол, дехидроепиандростерон (DHEA) и неговия сулфат (DHEA-S), 17-хидроксипрогестерон (17-OPN), 17-CS. Определянето на прегнандиол е отстъпило място на изследването на нивата на прогестерон в кръвта.

Функционални тестове

Еднократното определяне на хормоните и техните метаболити в кръвта и урината не е много информативно; Тези изследвания се комбинират с функционални тестове, което позволява да се изясни взаимодействието на различни части на репродуктивната система и да се определят резервните възможности на хипоталамуса, хипофизната жлеза, надбъбречните жлези, яйчниците и ендометриума.

Тест с естрогени и гестагени провежда се, за да се изключи (потвърди) заболяване или увреждане на ендометриума (маточна форма на аменорея) и да се определи степента на естрогенен дефицит. Прилагат се интрамускулни инжекции етинил естрадиол (Microfollin ♠) в доза от 0,1 mg (2 таблетки от 0,05 mg) дневно в продължение на 7 дни. След това се прилага прогестерон в дозите, посочени за теста с гестагени. 2-4 или 10-14 дни след приложението на прогестерон или GPC, съответно, трябва да започне менструална реакция. Отрицателен резултат (без реакция) показва дълбоки органични промени в ендометриума (увреждане, заболяване); положителен (появата на менструална реакция) - до изразен дефицит на ендогенни естрогени.

Тест с дексаметазон проведено за определяне на причината за хиперандрогенизъм при жени с клинични прояви на вирилизация. Ако има признаци на вирилизация, първо е необходимо да се изключи тумор на яйчника.

Тестът с дексаметазон се основава на неговата способност (както всички глюкокортикостероидни лекарства) да потиска освобождаването на адренокортикотропен хормон (ACTH) от предния дял на хипофизната жлеза, в резултат на което се инхибира образуването и освобождаването на андрогени от надбъбречните жлези.

Малък тест с дексаметазон:дексаметазон 0,5 mg на всеки 6 часа (2 mg/ден) за 3 дни, обща доза - 6 mg. 2 дни преди приема на лекарството и ден след спирането му се определят нивата на тестостерон, 17-OHP и DHEA в кръвната плазма. Ако това не е възможно, се определя съдържанието на 17-KS в дневната урина. Ако тези показатели намалят с повече от 50-75% в сравнение с първоначалните, пробата се счита за положителна, което показва надбъбречен произход

андрогени; намаление след теста с по-малко от 30-25% показва яйчниковия произход на андрогените.

Ако тестът е отрицателен, по-голям тест за дексаметазон:прием на 2 mg дексаметазон (4 таблетки от 0,05 mg) на всеки 6 часа (8 mg/ден) в продължение на 3 дни (обща доза - 24 mg). Контролът е същият като при малък дексаметазонов тест. Отрицателен резултат от теста - липса на понижение на андрогените в кръвта или урината - показва вирилизиращ тумор на надбъбречните жлези.

Функционални тестове за определяне на степента на дисфункция на хипоталамо-хипофизната система. Тестовете се провеждат при нормални или понижени нива на гонадотропини в кръвта.

Тест с кломифенизползва се за заболявания, придружени от хронична ановулация на фона на олигоменорея или аменорея. Тестът започва след менструална реакция, причинена от приема на естроген и прогестерон. От 5-ия до 9-ия ден от началото на менструална реакция се предписва кломифен в доза 100 mg / ден (2 таблетки от 50 mg). Информационното съдържание на теста се контролира чрез определяне на нивото на гонадотропините и естрадиола в кръвната плазма преди теста и на 5-6-ия ден след края на приема на лекарството или чрез базалната температура и появата или липсата на менструация -подобна реакция 25-30 дни след приема на кломифен.

Положителният тест (повишени нива на гонадотропини и естрадиол, двуфазна базална температура) показва запазена функционална активност на хипоталамуса, хипофизата и яйчниците. Отрицателен тест (без повишаване на концентрацията на естрадиол, гонадотропини в кръвната плазма, монофазна базална температура) показва нарушение на функционалната активност на хипофизната зона на хипоталамуса и хипофизната жлеза.

Определяне на човешки хорионгонадотропин (CG) използва се при диагностицирането както на маточна, така и на извънматочна бременност.

Количественият метод се състои в определяне на нивото на β-субединица на hCG в кръвния серум с помощта на ензимно-свързан имуносорбентен анализ. Нивото на β-hCG нараства най-интензивно до 6-та седмица от бременността, достигайки 6000-10 000 IU / l; впоследствие скоростта на растеж на показателя намалява и става нестабилна. Ако нивото на β-hCG надвишава 2000 IU / l и оплодената яйцеклетка в матката не се открива чрез ултразвук, трябва да мислите за извънматочна бременност.

Широко достъпен метод за скрининг е качественото определяне на hCG с помощта на тестови системи за еднократна употреба. Те са ленти, импрегнирани с реагент, при взаимодействие с който hCG, съдържащ се в урината на бременни жени, променя цвета на лентата (появява се цветна ивица).

1.3. Инструментални методи на изследване

Ендоскопски методи

Колпоскопия - изследване на вагиналната част на шийката на матката с десетки пъти увеличение с помощта на колпоскоп; може да бъде проста (проучваща колпоскопия) или разширена (с използване на допълнителни тестове и багрила). При проста колпоскопияопределяне на формата, размера на вагиналната част на шийката на матката, площта на външната ос на цервикалния канал, цвета, релефа на лигавицата, границата на плоския и колонния епител, характеристиките на съдовия модел.

При разширена колпоскопиятретирането на шийката на матката с 3% разтвор на оцетна киселина * или 0,5% разтвор на салицилова киселина, разтвор на Лугол *, метилтиониниев хлорид (метиленово синьо *), хемотоксилин, които оцветяват по различен начин нормалните и променените области, ви позволява да оцените характеристиките на кръвоснабдяването на патологичните зони. Обикновено съдовете на подлежащата строма реагират на ефектите на киселината със спазъм и се изпразват, временно изчезвайки от зрителното поле на изследователя. Патологично разширените съдове с морфологично променена стена (липса на гладкомускулни елементи, колаген, еластични влакна) остават зейнали и изглеждат пълни с кръв. Тестът ви позволява да оцените състоянието на епитела, който набъбва и става непрозрачен, придобивайки белезникав цвят поради коагулация на протеини с киселина. Колкото по-дебело е бялото оцветяване на петна по шийката на матката, толкова по-изразено е увреждането на епитела. След подробен преглед, Тест на Шилер:шийката на матката се смазва с памучен тампон с 3% разтвор на Лугол *. Йодът оцветява клетките на здравия плосък епител на шийката на матката в тъмнокафяв цвят; изтънените (атрофични) и патологично променени клетки на цервикалния епител не се оцветяват. Така се идентифицират зони с патологично променен епител и се определят зони за цервикална биопсия.

Колпомикроскопия -изследване на влагалищната част на шийката на матката с оптична система (контрастен флуоресцентен колпомикроскоп или колпомикроскоп Hamo - вид хистероскоп), даваща стотици пъти увеличение.

Хистероцервикоскопия -изследване с помощта на оптични системи на вътрешната повърхност на матката и цервикалния канал.

Хистероскопия Може да бъде диагностичен или оперативен. Диагностичната хистероскопия в момента е оптималният метод за диагностициране на всички видове вътрематочна патология.

Показания за диагностична хистероскопия

Нарушения на менструалния цикъл през различни периоди от живота на жената (ювенилен, репродуктивен, перименопауза).

Кърваво течение в постменопаузата.

Подозрение:

Вътрематочна патология;

Аномалии в развитието на матката;

Вътрематочни синехии;

Остатъци от оплодената яйцеклетка;

Чуждо тяло в маточната кухина;

Перфорация на стената на матката.

Изясняване на местоположението на вътрематочния контрацептив (неговите фрагменти) преди отстраняването му.

Безплодие.

Обичаен спонтанен аборт.

Контролен преглед на маточната кухина след операции на матката, хидатидиформен бенка, хорионепителиом.

Оценка на ефективността и наблюдение на хормоналната терапия.

Усложнен ход на следродилния период.

Противопоказания за хистероскопиякакто при всяка вътрематочна интервенция: общи инфекциозни заболявания (грип, възпалено гърло, пневмония, остър тромбофлебит, пиелонефрит и др.); остри възпалителни заболявания на гениталните органи; III-IV степен на чистота на вагиналните намазки; тежко състояние на пациента със заболявания на сърдечно-съдовата система и паренхимните органи (черен дроб, бъбреци); бременност (желана); цервикална стеноза; обикновен рак на маточната шийка.

След визуално определяне на естеството на вътрематочната патология, диагностичната хистероскопия може да бъде преобразувана в оперативна хистероскопия - незабавно или забавено (ако е необходима предварителна подготовка).

Хистероскопските операции са разделени на прости и сложни.

Прости операции:отстраняване на малки полипи, отделяне на тънки синехии, отстраняване на вътрематочно контрацептивно устройство, разхлабено в маточната кухина, малки субмукозни миоматозни възли на дръжка, тънка вътрематочна преграда, отстраняване на хиперпластична маточна лигавица, остатъци от плацентарна тъкан и оплодена яйцеклетка.

Сложни хистероскопски операции:отстраняване на големи париетални фиброзни полипи на ендометриума, дисекция на плътни фиброзни и фибромускулни синехии, дисекция на широк вътрематочен септум, миомектомия, резекция (аблация) на ендометриума, отстраняване на чужди тела, заседнали в стената на матката, фаллопоскопия.

Усложненияпо време на диагностична и оперативна хистероскопия включват усложнения от анестезия, усложнения, причинени от средата за разширяване на маточната кухина (претоварване с течност на съдовото легло, сърдечна аритмия поради метаболитна ацидоза, газова емболия), въздушна емболия, хирургични усложнения (перфорация на матката, кървене ).

Усложненията на хистероскопията могат да бъдат сведени до минимум чрез спазване на всички правила за работа с оборудване и оборудване, както и манипулационни и хирургични техники.

Лапароскопия - изследване на коремните органи с помощта на ендоскоп, въведен през предната коремна стена на фона на създаване на пневмоперитонеум. Лапароскопията в гинекологията се използва както за диагностични цели, така и за хирургическа интервенция.

Показания за планова лапароскопия:

Безплодие (тръбно-перитонеално);

Синдром на поликистозни яйчници;

Тумори и тумороподобни образувания на яйчниците;

Миома на матката;

Генитална ендометриоза;

Малформации на вътрешните полови органи;

Болка в долната част на корема с неизвестна етиология;

Пролапс и пролапс на матката и вагината;

Стрес инконтиненция на урина;

Стерилизация.

Показания за спешна лапароскопия:

Извънматочна бременност;

Апоплексия на яйчниците;

Остри възпалителни заболявания на маточните придатъци;

Съмнение за усукване на крака или разкъсване на тумороподобна формация или тумор на яйчника, както и усукване на субсерозен миомен възел;

Диференциална диагноза на остра хирургична и гинекологична патология.

Абсолютни противопоказания за лапароскопия:

Хеморагичен шок;

Заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната система в стадия на декомпенсация;

Некоригируема коагулопатия;

Заболявания, при които позицията на Тренделенбург е неприемлива (последици от мозъчна травма, увреждане на мозъчните съдове и др.);

Остра и хронична чернодробно-бъбречна недостатъчност.

Относителни противопоказания за лапароскопия:

Поливалентна алергия;

Дифузен перитонит;

Изявен адхезивен процес след предишни операции на коремните и тазовите органи;

Късна бременност (повече от 16-18 седмици);

Големи маточни фиброиди (повече от 16 седмици от бременността). Противопоказания за изпълнениепланираните лапароскопски интервенции включват остри инфекциозни и простудни заболявания, които са налични или претърпели преди по-малко от 4 седмици.

Усложнения при лапароскопиямогат да бъдат свързани с анестезията и самата манипулация (нараняване на големите съдове, травма на стомашно-чревния тракт и пикочната система, газова емболия, медиастинален емфизем).

Честотата и структурата на усложненията зависят от квалификацията на хирурга и естеството на извършените интервенции.

Предотвратяване на усложненияв лапароскопската гинекология включва внимателен подбор на пациенти за лапароскопска хирургия, като се вземат предвид абсолютните и относителните противопоказания; опит на хирург ендоскопист, съответстващ на сложността на оперативната интервенция.

Ехография

Ултразвуквътрешните гениталии е един от най-информативните допълнителни методи за изследване в гинекологията.

Ехограма (визуална картина) е изображение на обекта, който се изследва в определен участък. Изображението се записва в сиво-бяла скала. За да интерпретирате правилно ехограмите, трябва да знаете някои акустични термини. Основните понятия, необходими за тълкуване на ултразвуковите резултати, са ехогенност и звукопроводимост.

Ехогенност -Това е способността на изследвания обект да отразява ултразвук. Образуванията могат да бъдат анехогенни, с ниска, средна и висока ехогенност, както и хиперехогенни. Ехогенността на миометриума се приема като средна ехогенност. Безеховте наричат ​​обекти, които свободно предават ултразвукова вълна (течност в пикочния мехур, кисти). Пречка за провеждането на ултразвукови вълни в течни среди се нарича хипоехогенен(кисти със суспензия, кръв, гной). Плътни структури - като кости, калцификации и газове - хиперехогенен;на екрана на монитора имат ехо-положителен образ (бял). Анехогенните и хипоехогенните структури са ехо-отрицателни (черни, сиви). Звукова проводимостотразява способността на ултразвука да се разпространява в дълбочина. Течните образувания имат най-голяма звукопроводимост; значително улесняват визуализацията на разположените зад тях анатомични структури. Този акустичен ефект се използва при сканиране на корема и таза с пълен пикочен мехур. В допълнение към коремните се използват и вагинални сензори. Те имат по-голяма разделителна способност и са възможно най-близо до обекта на изследване, но не винаги е възможно пълно визуализиране на някои образувания. В детската гинекология освен коремните се използват и ректални сензори.

Ултразвуковата техника включва оценка на местоположението на матката, нейния размер, външен контур и вътрешна структура. Размерът на матката е подложен на индивидуални колебания и се определя от редица фактори (възраст, брой предишни бременности, фаза на менструалния цикъл). Размерът на матката се определя чрез надлъжно сканиране (дължина и дебелина), ширината се измерва чрез напречно сканиране. При здрави жени в детеродна възраст средната дължина на матката е 52 mm (40-59 mm), дебелина 38 mm (30-42 mm), ширина на тялото на матката 51 mm (46-62 mm). Дължината на шийката на матката варира от 20 до 35 mm. В постменопаузата се наблюдава намаляване на размера на матката. Ехогенността на миометриума е средна, структурата е финозърнеста. Средна структура на маткатасъответства на два комбинирани слоя на ендометриума; при надлъжно сканиране се обозначава като средно ехо на матката (М-ехо). За изясняване на състоянието на ендометриума са важни дебелината на М-ехото, формата, ехогенността, звукопроводимостта и допълнителните ехо сигнали в структурата. Обикновено при двуфазен менструален цикъл през 1-вата седмица от менструалния цикъл ехоструктурата на ендометриума е хомогенна, с ниска ехогенност. На 11-14 ден от цикъла

дебелината на М-ехото може да се увеличи до 0,8-1,0 cm; в този случай зоната на повишена ехогенност придобива гъбеста структура. В късната секреторна фаза (последната седмица преди менструацията) дебелината на ехогенната зона се увеличава до 1,5 cm.

По време на менструация М-ехото не е ясно дефинирано; В постменопаузата М-ехото е линейно (3-4 mm) или точково.

Ултразвукът може да бъде допълнителен метод при изследване на пациенти с цервикална патология, позволява да се оцени дебелината и структурата на лигавицата на цервикалния канал и да се идентифицират включвания, които са патогномонични за цервикален полип. В допълнение, ехографията дава допълнителна информация за размера, структурата на шийката на матката, характеристиките на кръвоснабдяването (с дигитален доплер и пулсов доплер), състоянието на параметриума, а понякога и на тазовите лимфни възли.

Яйчниците на ехограмите се определят като образувания с яйцевидна форма, средна ехогенност, с малки хипоехогенни включвания (фоликули) с диаметър 2-3 mm. По периферията на яйчниците се идентифицират до 10 фоликула. Визуализират се само антралните фоликули. С динамичен ултразвук можете да проследите развитието на доминантния фоликул, да запишете овулацията и етапа на образуване на жълтото тяло. В зависимост от фазата на менструалния цикъл обемът на яйчниците варира от 3,2 до 12,3 cm 3. С настъпването на постменопаузата обемът на яйчниците намалява до 3 cm 3 през първата година от менопаузата, тяхната структура става хомогенна и ехогенността се увеличава. Увеличаването на обема и промяната в структурата може да означава патологичен процес в яйчниците.

Напоследък изследването на кръвообращението в матката и яйчниците с помощта на вагинално сканиране в комбинация с Цветен доплер и доплерография(DG).Интраорганният кръвоток отразява физиологичните промени, настъпващи в матката и яйчниците по време на менструалния цикъл, както и образуването на нови кръвоносни съдове при възникване на туморен процес. За да се оценят параметрите на кръвния поток в тазовите съдове, показателите се изчисляват от криви с максимални стойности на систолната и диастолната скорост: индекс на резистентност (RI), индекс на пулсатилност (PI), систолично-диастолично съотношение (S/D). Отклонението на абсолютните стойности от нормативните показатели може да показва патологичен процес. При злокачествените тумори най-информативният показател за кръвния поток е IR, който пада под 0,4.

Предимството на триизмерния (3D) ултразвук е възможността за получаване на изображения в три равнини, което не е налично при конвенционалния ултразвук. 3D ултразвукът позволява по-подробна оценка на вътрешната структура на изследвания обект и неговото съдово русло в три взаимно перпендикулярни проекции.

Ултразвукът може значително да увеличи информационното съдържание хидросонография (GHA). Техниката HSG се основава на въвеждането на контрастно вещество в маточната кухина, което създава акустичен прозорец; това позволява по-точно

определят структурни промени в патологичните процеси на матката, малформации на матката и др.

Показания за използване на метода

I. Безплодие.

Тубарен фактор на безплодие:

Ниво на оклузия на тръбата (интерстициални, ампуларни, фимбриални участъци);

Степен на оклузия (пълна оклузия, стриктура);

Състояние на стената на фалопиевата тръба (дебелина, вътрешен релеф).

Перитонеален фактор на безплодие:

Естеството на срастванията (дистанционни, арахноидни, линейни и др.);

Степен на адхезивен процес.

Маточен фактор:

Вътрематочни синехии;

Чуждо тяло (вътрематочен контрацептив - спирала, калцификат, шевен материал);

Малформации на матката;

Хиперпластични процеси на ендометриума (полипи, жлезиста кистозна хиперплазия на ендометриума);

Аденомиоза;

Миома на матката.

II. Вътрематочна патология.

Хиперпластични процеси на ендометриума:

Ендометриални полипи;

Жлезиста кистозна ендометриална хиперплазия.

Аденомиоза:

Дифузна форма;

Фокална форма;

Нодална форма.

Маточни фиброиди:

Оценка на състоянието на ендометриума, ако е невъзможно ясно да се диференцира маточната кухина;

Диференциална диагноза на малки маточни фиброиди и ендометриални полипи;

Уточняване на вида субмукозна миома на матката;

Оценка на проходимостта на интерстициалната част на фалопиевата тръба при интерстициални и интерстициално-субсерозни миоми на матката;

Оценка на топографията на интерстициално-субсерозни миоми на матката спрямо кухината преди миомектомия.

Вътрематочни синехии:

Локализация (долна, средна, горна трета от маточната кухина, област на фалопиевите тръби);

Характер (единичен или множествен, груб или фин).

Малформации на матката:

Седловидна матка;

Двурога матка;

Пълно удвояване на матката;

Прегради в матката (пълни, непълни);

Вестигиален рог в матката. Противопоказания

Възможна бременност (маточна и извънматочна).

Възпалителни заболявания на тазовите органи (включително ехографски признаци на хидросалпинкс).

Индикатори за III-IV степен на чистота на вагинална намазка.

HSG се извършва амбулаторно или в болница, като се спазват асептични и антисептични условия.

При пациенти със съмнение за вътрематочна патология, както и при наличие на маточно кървене, HSG се извършва, без да се взема предвид фазата на менструалния цикъл. Препоръчително е да се препоръча изследване за изясняване на състоянието на проходимостта на фалопиевите тръби не по-късно от 5-8-ия ден от менструалния цикъл.

Изследването се провежда при наличие на петна от I-II степен на чистота от вагината и цервикалния канал.

Премедикацията преди HSG се извършва при пациенти с безплодие, за да се облекчи тревожността, да се намали болката и също така да се елиминира рефлексният спазъм на фалопиевите тръби.

Вътрематочен катетър се инсталира след разкриване на шийката на матката с помощта на вагинален спекулум. За да премине катетъра през вътрешния отвор на матката, е необходима фиксация на шийката на матката с форцепс. Катетърът се пренася в маточната кухина до дъното, при използване на балонни катетри балонът се фиксира на нивото на вътрешната ос. След въвеждане и инсталиране на вътрематочния катетър, форцепсът и огледалата се отстраняват; извършва се трансвагинална ехография.

Като контрастно вещество е възможно да се използва стерилна течна среда (0,9% разтвор на натриев хлорид, разтвор на Рингер*, разтвор на глюкоза* 5%) при температура 37 °C. Обемът на инжектираната контрастна материя може да варира в зависимост от вида на използвания катетър (балон или небалон) и целта на изследването. За оценка на вътрематочната патология са необходими 20-60 ml контрастно вещество. За диагностициране на тубоперитонеалния фактор на безплодие при липса на обратен поток на течността е достатъчно да се инжектират 80-110 ml, а при използване на небалонни катетри обемът на инжектирания 0,9% (изотоничен) разтвор на натриев хлорид се увеличава многократно и може да бъде 300-500 мл.

Автоматичното подаване на течност се извършва с помощта на ендомат (Щорц,Германия), което осигурява непрекъснатото му подаване със скорост 150-200 ml/min при постоянно налягане 200-300 mm Hg. За малки обеми приложен изотоничен разтвор на натриев хлорид могат да се използват спринцовки Janet.

Продължителността на изследването за вътрематочна патология е 3-7 минути, за изследване на проходимостта на фалопиевите тръби - 10-25 минути.

Методи за рентгеново изследване

Рентгеновите методи за изследване са широко използвани в гинекологията.

Хистеросалпингография използва се (в момента - рядко) за определяне на проходимостта на фалопиевите тръби, идентифициране на анатомични промени в маточната кухина, сраствания в матката и таза. Използват се водоразтворими контрастни вещества (Веротраст, Уротраст, Веротраст и др.). Препоръчително е изследването да се проведе на 5-7-ия ден от менструалния цикъл (това намалява честотата на фалшивите отрицателни резултати).

Рентгеново изследване на черепа Използва се за диагностика на невроендокринни заболявания. Рентгеновото изследване на формата, размера и контурите на sela turcica - костното легло на хипофизната жлеза - дава възможност да се диагностицира тумор на хипофизата (неговите признаци: остеопороза или изтъняване на стените на sela turcica, симптом на двойни контури). Патологични цифрови отпечатъци върху костите на черепния свод и изразен съдов модел показват вътречерепна хипертония. При съмнение за тумор на хипофизната жлеза въз основа на рентгеново изследване се извършва компютърна томография на черепа.

компютърна томография(CT) -вариант на рентгеново изследване, което позволява получаване на надлъжно изображение на изследваната област, секции в сагитална, фронтална или произволна равнина. КТ осигурява пълно пространствено представяне на изследвания орган, патологичния фокус и информация за плътността на определен слой, което позволява да се прецени естеството на лезията. При КТ изображенията на изследваните структури не се припокриват. КТ дава възможност да се диференцира изображението на тъканите и органите по коефициент на плътност. Минималният размер на патологичния фокус, определен с КТ, е 0,5-1 cm.

В гинекологията КТ не е получила толкова широко приложение, колкото в неврологията и неврохирургията. КТ на села региона остава основният метод за диференциална диагностика на функционалната хиперпролактинемия и пролактин-секретиращия аденом на хипофизата.

Магнитен резонанс(ЯМР)се основава на явлението ядрено-магнитен резонанс, което възниква при излагане на постоянни магнитни полета и електромагнитни импулси в радиочестотния диапазон. За да получи изображение, ЯМР използва ефекта на абсорбиране на енергията на електромагнитното поле от водородни атоми на човешкото тяло, поставени в силно магнитно поле. Компютърната обработка на сигнала ви позволява да получите изображение на обект във всяка от пространствените равнини.

Безвредността на метода се дължи на факта, че магнитно-резонансните сигнали не стимулират никакви процеси на молекулярно ниво.

В сравнение с други методи на облъчване, ЯМР има редица предимства (липса на йонизиращо лъчение, възможност за едновременно получаване на много участъци от изследвания орган).

Цитогенетични изследвания

Патологичните състояния на репродуктивната система могат да бъдат причинени от хромозомни аномалии, генни мутации и наследствено предразположение към заболяването.

Цитогенетичните изследвания се извършват от генетици. Индикациите за такива изследвания включват липса и забавяне на половото развитие, аномалии в развитието на гениталните органи, първична аменорея, повтаряща се краткосрочна загуба на бременност, безплодие и нарушения в структурата на външните гениталии.

Маркери за хромозомни аномалии са множество, често изтрити, соматични аномалии в развитието и дисплазия, както и промени в половия хроматин, които се определят в ядрата на клетките на повърхностния епител на лигавицата на вътрешната повърхност на бузата, отстранени с шпатула (скрининг тест). Окончателната диагноза на хромозомните аномалии може да се установи само въз основа на определянето на кариотипа.

Показания за изследване на кариотипа са отклонения в количеството на половия хроматин, нисък ръст, множество, често изтрити соматични аномалии в развитието и дисплазия, както и малформации, множествени деформации или спонтанни аборти в ранна бременност в семейната история.

Определянето на кариотипа е задължително условие за изследване на пациенти с гонадна дисгенезия.

Сондиране на матката

Това е инвазивен диагностичен метод (фиг. 1.6), използван за установяване на положението и посоката на маточната кухина, нейната дължина непосредствено преди извършване на леки операции. Сондирането на матката се извършва в малка операционна зала. Проучването е противопоказано при съмнение за желана бременност.

Абдоминална пункция през задния влагалищен форникс

Посочената пункция (фиг. 1.7) се извършва, когато е необходимо да се определи наличието или отсъствието на свободна течност (кръв, гной) в тазовата кухина. Манипулацията се извършва в операционна зала на гинекологичен стол под локална анестезия с 0,25% разтвор на прокаин (новокаин *) или интравенозна анестезия. След третиране на външните полови органи и влагалището с дезинфектант и разкриване на вагиналната част на шийката на матката с огледала, хванете задната устна с форцепс и я издърпайте напред. След това игла с дължина 10-12 cm, плътно поставена върху спринцовка от 5-10 ml, се вкарва в задния форникс строго под шийката на матката, строго по средната линия, до мястото, където е имало „пастообразно“, флуктуация, сплескване или издатина определя се чрез палпация. Иглата трябва да проникне на дълбочина 2-3 см успоредно на задната повърхност на матката. Бавно издърпвайки буталото, изпомпайте съдържанието на пробитото пространство в спринцовката. Определете характера, цвета, прозрачността на

Ориз. 1.6.Инвазивни диагностични методи. Сондиране на матката. Художникът А.В. Евсеев

Ориз. 1.7.Абдоминална пункция през задния форникс. Художникът А.В. Евсеев

получен пунктат. Извършва се бактериоскопско или цитологично изследване на намазки; понякога правят биохимично изследване.

В гинекологичната практика пункцията на задния форникс се използва при възпалителни заболявания на маточните придатъци (хидросалпинкс, пиосалпинкс, гнойни тубоовариални образувания), ретенционни образувания на яйчниците. Препоръчително е тази манипулация да се извършва под ултразвуков контрол.

Аспирационна биопсия

Извършва се за получаване на тъкан за микроскопско изследване. Съдържанието на маточната кухина се изсмуква с помощта на накрайник, прикрепен към спринцовка или специален инструмент "тръба".

Преглед на деца с гинекологични заболявания

Прегледът на деца с гинекологични заболявания се различава в много отношения от прегледа на възрастни.

Децата, особено при първото посещение при гинеколог, изпитват притеснение, страх, неловкост и неудобство във връзка с предстоящия преглед. На първо място, трябва да установите контакт с детето, да го успокоите и да спечелите благоволението и доверието на момичето и неговите близки. По-добре е да проведете предварителен разговор с майката в отсъствието на детето. Необходимо е да се даде възможност на майката да говори за развитието на болестта при дъщеря си, след което да зададе допълнителни въпроси. След това можете да попитате момичето.

Общият преглед на момичетата започва с изясняване на оплакванията, историята на живота и заболяването. Необходимо е да се обърне внимание на възрастта, здравословното състояние на родителите, протичането на бременността и раждането на майката, свързани с изследваното момиче, и внимателно да се определят заболяванията, претърпени от детето през неонаталния период, в ранна и по-късна възраст . Отбелязва се общата реакция на тялото на момичето към предишни заболявания (температура, сън, апетит, поведение и др.). Те също така откриват условията на живот, хранене, дневен режим, поведение в екип, взаимоотношения с връстници.

Особено внимание трябва да се обърне на периода на пубертета: формирането на менструалната функция, вагиналното течение, което не е свързано с менструацията.

Обективното изследване на момиче започва с определяне на основните показатели за физическо развитие (ръст, телесно тегло, гръдна обиколка, размери на таза). След това се извършва общ преглед на органи и системи. Те оценяват външния вид, телесното тегло, височината, половото развитие, обръщат внимание на кожата, естеството на растежа на косата, развитието на подкожната мастна тъкан и млечните жлези.

Специален преглед се провежда по следния план: преглед и оценка на развитието на вторичните полови белези; преглед, палпация и перкусия на корема, при съмнение за бременност - аускултация; преглед на външни полови органи, химен и анус; вагиноскопия; ректално-коремно изследване. При съмнение за влагалищно чуждо тяло първо се прави ректално-абдоминално изследване, а след това вагиноскопия.

Преди изследването е необходимо да се изпразнят червата (почистваща клизма) и пикочния мехур. Малките момичета (до 3 години) се преглеждат на маса за повиване, по-големите момичета - на детски гинекологичен стол, чиято дълбочина може да се променя. При преглед на момичета в амбулаторни условия, както и по време на първично

преглед в болница изисква присъствието на майката или някой от най-близките роднини.

При изследване на външните гениталии се оценява естеството на растежа на косата (за женския тип - хоризонтална линия на косата; за мъжкия тип - под формата на триъгълник с преход към linea alba и вътрешните повърхности на бедрата), структурата на клитора, големите и малките срамни устни, химена, техния цвят, цвета на лигавицата на вагиналния отвор, отделянето от гениталния тракт. Клитор с форма на пенис в комбинация с окосмяване по мъжки модел в детството показва вроден андрогенитален синдром (ACS); растежът на клитора по време на пубертета показва непълна форма на тестикуларна феминизация или вирилизиращ тумор на половите жлези. „Сочният“ химен, подуването на вулвата, малките срамни устни и техният розов цвят на всяка възраст показват хиперестрогенизъм. При хипоестрогенизъм външните гениталии са недоразвити, лигавицата на вулвата е тънка, бледа и суха. При хиперандрогенизъм по време на пубертета се отбелязват хиперпигментация на големите и малките срамни устни, растеж на косата от мъжки тип и леко уголемяване на клитора.

Вагиноскопия - изследване на влагалището и шийката на матката с оптичен апарат, комбиниран уретроскоп и детски вагинални спекулуми с осветители. Вагиноскопията се извършва на момичета от всяка възраст; ви позволява да установите състоянието на вагиналната лигавица, размера, формата на шийката на матката и външния фаринкс, наличието и тежестта на симптома "ученик", патологичните процеси в шийката на матката и влагалището, наличието на чуждо тяло, и дефекти в развитието.

Вагиноскопията за момичета в "неутрален" период се извършва с комбиниран уретроскоп с помощта на цилиндрични тръби с различни диаметри с обтуратор. По време на пубертета вагината и шийката на матката се изследват с помощта на педиатрични вагинални спекулуми със светлини. Изборът на уретроскопска тръба и педиатричен вагинален спекулум зависи от възрастта на детето и структурата на химена.

Двумануално ректално-абдоминално изследванепроизвежда се за всички момичета с гинекологични заболявания. Бимануалното изследване при преглед на малки деца трябва да се извършва с малкия пръст, при изследване на по-големи момичета - с показалеца или средния пръст, който е защитен от върха на пръста, намазан с вазелин. Пръстът се вкарва, когато пациентът се напряга.

Ректалното изследване разкрива състоянието на влагалището: наличие на чуждо тяло, тумор, натрупване на кръв; Бимануалното изследване определя състоянието на матката, придатъците, тъканите и съседните органи. При палпиране на матката се изследва нейното положение, подвижност, болка, съотношението на размерите на шийката на матката и тялото на матката и тежестта на ъгъла между тях.

Откриването на едностранно увеличение на яйчниците, особено в навечерието на менструацията, е индикация за задължително повторно изследване след края на менструацията.

При малки деца (до 3-4 години) с генитални наранявания и при по-големи момичета при съмнение за тумор в малкия таз се извършва ректално-абдоминално изследване под анестезия.

При изследване на момичета е необходимо внимателно да се спазват правилата за асептика и антисептика поради високата чувствителност на детските гениталии към инфекция. След завършване на външния и вътрешния преглед външните гениталии и вагината се третират с разтвор на фурацилин (1: 5000). Ако кожата на вулвата е раздразнена, смажете я със стрептоциден мехлем или стерилен вазелин.

Освен това, в зависимост от естеството на заболяването, се използват следните допълнителни методи за изследване.

Методи за функционална диагностика и хормонални изследвания(описани по-горе) се използват при пациенти с ювенилен кръвоизлив, с патология на пубертета и със съмнение за хормонално активни тумори на яйчниците.

Сондиране на вагината и маточната кухинапоказан за диагностика на малформации, чужди тела, ако има съмнение за хематоза или пиометра.

Отделен диагностичен кюретаж на лигавицата на тялото на матката с хистероскопияпоказан както за спиране на маточно кървене, така и за диагностични цели в случай на оскъдно продължително кървене при пациенти с продължителност на заболяването повече от 2 години и в случай на неефективност на симптоматичната и хормонална терапия. Диагностичният кюретаж се извършва под краткотрайна маска или интравенозна анестезия. Шийката на матката се експонира в детски спекулуми с осветителна система. Разширителите Hegar се вкарват в цервикалния канал до? 8-9, изстъргването на ендометриума се извършва с малка кюрета (? 2, 4). При правилно извършен диагностичен кюретаж не се нарушава целостта на химена.

Ендоскопски методи (хистероскопия, лапароскопия)не се различават от тези при възрастните.

Ултразвуково изследване на вътрешните полови органи.Ехографията на тазовите органи е широко разпространена поради своята безопасност, безболезненост и възможност за динамично наблюдение. Ултразвукът ви позволява да диагностицирате генитални малформации, тумори на яйчниците и други гинекологични заболявания.

При момичетата матката нормално се визуализира ултразвуково като плътно образувание с множество линейни и пунктирани ехоструктури, с форма на удължен овоид и разположено в центъра на малкия таз зад пикочния мехур. Средно дължината на матката при деца на възраст от 2 до 9 години е 31 mm, от 9 до 11 години - 40 mm, от 11 до 14 години - 51 mm. При момичета над 14 години дължината на матката е средно 52 mm.

Яйчниците при здрави момичета до 8-годишна възраст се намират на входа на малкия таз и едва към края на 1-ва фаза на пубертета се спускат по-дълбоко в малкия таз, прилежащи към стените му, и се визуализират като елипсовидни образувания. с по-деликатна структура от матката. Обемът на яйчниците при деца на възраст от 2 до 9 години е средно 1,69 cm 3, от 9 до 13 години - 3,87 cm 3, при момичета над 13 години - 6,46 cm 3.

Рентгенови и рентгеноконтрастни методи на изследване

В детската гинекология, както и при възрастните, се използва рентгеново изследване на черепа и изключително рядко (по строги показания) хистеросалпингография. Извършва се със специален малък детски накрайник при съмнение за генитална туберкулоза или при аномалия в развитието на половите органи при момичета над 14-15 години.

От голямо значение е рентгеновото изследване на ръцете, което се извършва, за да се определи костната възраст и да се сравни с паспортните данни. Има специално разработени таблици, които показват времето и последователността на появата на осификационните ядра и затварянето на зоните на растеж в зависимост от възрастта.

При деца, както и при възрастни, CT и MRI се използват за диференциална диагноза. При малки деца се провеждат проучвания с помощта на парентерален лекарствен сън.

За провеждане на хистеросалпингография, хистероскопия, диагностичен кюретаж и лапароскопия, CT и MRI е необходимо да се получи съгласието на родителите на момичето, което трябва да бъде записано в медицинската история.

Освен изброените методи на изследване те се използват за диагностика на редица гинекологични заболявания. цитогенетично изследване(определяне на полов хроматин, ако е показано - кариотип). Показан е при нарушения на соматичното и половото развитие (нарушена полова диференциация, забавено полово развитие и др.).

Лабораторни методи на изследване

Материал за бактериоскопско изследванеСекретът от гениталния тракт се взема при преглед на гениталиите. При всички момичета, които търсят помощ, трябва да се направи изследване на вагинално течение, изследване на отделяне от съседни органи (уретра, ректум) - според показанията (например при съмнение за гонорея, трихомониаза). Секретът трябва да се вземе с набраздена сонда или гумен катетър. Преди да поставите инструмента, избършете вагиналния отвор, външния уретрален отвор и аналната област с памучна топка, навлажнена с топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид. Инструментите за събиране на секрет се вкарват в уретрата на дълбочина около 0,5 cm, в ректума на дълбочина около 2-3 cm и във влагалището, по възможност до задния форникс. Резултатите от изследването се оценяват, като се вземе предвид възрастта на момичето.

Гинекология: учебник / Б. И. Байсова и др.; редактиран от Г. М. Савелиева, В. Г. Бреусенко. - 4-то изд., преработено. и допълнителни - 2011. - 432 с. : аз ще.

Методи за изследване на гинекологични пациенти:

1. История– осигурява събиране на информация за медицински и социални фактори, минали заболявания, наследствени фактори, менструална, полова, генеративна функция, гинекологични заболявания и операции с подробности за тяхното протичане, методи на лечение и изход, оплаквания и история на развитието на настоящето. заболяване, лоши навици, алергични реакции и толерантност към лекарства, здравословно състояние и заболявания на съпруга, функции на свързани органи.

2. Проверка.

При външен преглед се оценява следното:

А) тип конституция: инфантилен, хиперстеничен, астеничен, интерсексуален, нормостеничен

Б) естеството на растежа на космите и състоянието на кожата: прекомерно окосмяване, повишено омазняване, порьозност, фоликулит, стрии, техния цвят, количество и местоположение

В) състояние на млечните жлези: размер, хипоплазия, хипертрофия, симетрия, промени в кожата

Г) определяне на телесната дължина и тегло: определя се индекс на телесна маса

Г) състояние на вътрешните органи: преглежда се системно

Д) изследване на корема: палпация, перкусия и аускултация

3. Гинекологичен преглед(вижте въпрос 22).

4. Инструментални методи на изследване(сондиране на матката, отделен диагностичен кюретаж, биопсия, аспирационен кюретаж, абдоминална пункция, издухване на фалопиевите тръби, катетеризация на пикочния мехур).

5. Цитологични и функционални изследвания(вижте въпрос 24).

6. Хормонални изследвания(вижте въпрос 25)

7. Ендоскопски методи

8. Ултразвукова диагностика(вижте въпрос 30)

9. Рентгенови методи(вижте въпрос 29).

Основни симптоми на гинекологични заболявания:

1) менструална дисфункция:

а) аменорея - липса на менструация за повече от 6 месеца, може да бъде физиологична и патологична, първична и вторична

б) хипоменструален синдром – изразява се в отслабване, скъсяване и забавяне на менструацията (хипо, олиго, опсоменорея)

в) хиперменструален синдром – проявява се под формата на честа, продължителна и обилна менструация (поли, хипер, променорея)

г) менорагия – кървене, свързано с менструалния цикъл

д) метрорагия - ациклично маточно кървене, което не е свързано с менструалния цикъл

д) алгодисменорея - болезнена менструация

ж) овулаторни нарушения – заболявания с персистиране на овулацията

з) ановулаторни нарушения - заболявания при липса на овулация

2) сексуална дисфункция: липса на сексуално чувство (либидо), липса на удовлетворение (оргазъм), болезнен полов акт, наличие на кърваво течение след полов акт (контактно кървене)

3) нарушена плодовитост

4) безплодие– в резултат на възпалителни заболявания, наранявания на меките тъкани на родовия канал, аномалии в положението на органите, менструална дисфункция

5) патологична секреция (левкорея)- има:

а) вестибуларни - причинени от възпалителни процеси на външните гениталии или големите жлези на преддверието на влагалището

б) влагалищни – при екстрагенитални заболявания (белодробна туберкулоза, хипотиреоидизъм), локална инфекция, хелминтна инвазия, чуждо тяло във влагалището.

в) цервикална – при възпаление на шийката на матката, ерозии, разкъсвания, полипи, рак, туберкулоза на шийката на матката

г) маточни – при ендометрити, субмукозни миоми, полипи, злокачествени тумори

д) тубарни – при възпалителни заболявания на маточните тръби, злокачествени заболявания

6) болка- появата и естеството на болката се определят от характеристиките на инервацията на гениталните органи, състоянието на централната нервна система и естеството на заболяването

7) дисфункция на пикочните пътища: повишена честота или затруднено уриниране, незадържане на урина, болка при уриниране

8) нарушения на чревната функция:запек, диария, болка по време на изхождане, инконтиненция на изпражнения и газове