Аускултацията на сърцето обикновено се извършва последователно: в легнало (на гърба), в изправено положение на пациента, както и след физическа активност (гимнастика). За да дихателни звуцине пречи на слушането на звуци от сърдечен произход, преди да слушате, е необходимо да помолите пациента да вдиша, да издиша напълно и след това да задържи дъха си в позиция за издишване. Тази техника е особено важна за начинаещи в изучаването на аускултация.

Аускултацията на сърцето за предпочитане се извършва индиректно, със стетоскоп. Поради факта, че отделните места за слушане на сърцето са разположени на много близко разстояние едно от друго, в изключителни случаи се използва директна аускултация с ухото, за да се допълни посредствената. За правилна оценкаданни за аускултация, трябва да знаете местата на проекция на сърдечните клапи върху гръдната стена и най-добрите места за тяхното слушане, тъй като звуковите вибрации зависят не само от близостта на клапния апарат, но и от провеждането на тези вибрации. по протежение на кръвния поток.

Проекция на клапи на гръдния кош:
1. Вентилът на белодробния ствол лежи зад хрущяла на третото ляво ребро близо до гръдната кост и отчасти зад него;
2. Аортната клапа лежи зад гръдната кост непосредствено под и по-дълбоко от отвора на белодробния ствол;
3. Митралната клапа се проектира на мястото на прикрепване към гръдната кост на хрущяла на четвъртото ляво ребро;
4. Трикуспидалната клапа лежи зад гръдната кост почти в средата между местата на закрепване на хрущялите на V дясно и III ляво ребро.
U здрави хораПри аускултация на сърцето ясно се чуват два звука: първият звук, който се появява по време на систола, е систоличен, а вторият звук, който се появява по време на диастола, е диастоличен.

Начинаещите клиницисти трябва да свикнат систематично да обръщат внимание на всички характеристики на звуковите феномени и паузите. Първата задача е ориентировъчното определяне на първия тон, тъй като звуковият цикъл започва с него сърдечен ритъм. След това се чуват четирите отвора на сърцето в последователен ред.

Места за слушане:
Най-отчетливият тон на митралната клапа се чува на върха на сърцето (1,5 - 2,0 cm медиално от лявата средноключична линия), белодробната клапа - във второто ляво междуребрие на ръба на гръдната кост, тонът на аорта - на ръба на гръдната кост във второто дясно междуребрие, трикуспидална клапа - в основата мечовиден процесгръдна кост; аортната клапа също се чува на мястото на закрепване на III-IV ребра - точка Botkin-Erb (V точка на аускултация). Слушането на клапите се извършва в определената последователност, съответстваща на намаляване на честотата на тяхното увреждане.
За всеки предмет е необходимо да се определи:
1. сила или чистота на тоновете;

2. тембър на тоновете;

3. честота,

5. наличие или липса на шум.

При слушане на здраво сърце се чуват два тона, които периодично се сменят един друг. Започвайки аускултация на сърцето от върха, чуваме:

1. кратко, повече силен звук- първи тон

2. кратка първа пауза,

3. по-слаб и още по-кратък звук - втори тон

4. втора пауза, два пъти по-дълга от първата.

Първият тон, за разлика от втория, е малко по-дълъг, по-нисък по тон, по-силен на върха, по-слаб в основата и съвпада с апикалния импулс. За начинаещите е по-удобно да разграничат първия тон от втория, като се съсредоточат върху кратка пауза, т.е. водени от факта, че първият тон се чува преди него, или, с други думи, кратка пауза следва първия тон . В случай на учестен сърдечен ритъм, когато не е възможно ясно да се разграничат тоновете, трябва да приложите пръстите си, докато слушате дясна ръкана място апикален импулс(или към каротидната артерия на шията). Тонът, който съответства на импулса (или каротидния пулс), ще бъде първи. Невъзможно е да се определи първият сърдечен звук по пулса на радиалната артерия, тъй като последният се забавя по отношение на първия сърдечен тон.

Първи тон се състои от 4 основни компонента:

1. Предсърден компонент- свързани с вибрации на предсърдния миокард. Предсърдната систола предхожда вентрикуларната систола, така че обикновено този компонент се слива с първия звук, образувайки началната му фаза.

2. Клапанен компонент- трептене на платната на атриовентрикуларната клапа във фазата на контракция. Големината на трептенията на платната на тези клапи се влияе от вътрекамерното налягане, което от своя страна зависи от скоростта на свиване на вентрикулите.

3. Мускулен компонент - също се появява по време на периода на камерна контракция и се причинява от миокардни флуктуации.

4. Съдов компонент- образувани поради вибрации на началните части на аортата и белодробния ствол по време на периода на изтласкване на кръвта от сърцето.

Втори тон възникваща в началото на диастола, се формира от 2 основни компонента:
1. Клапанен компонент- затръшване на аортната и белодробната клапа.
2. Съдов компонент- вибрация на стените на аортата и белодробния ствол.

Трети тон се причинява от колебания, които се появяват по време на бързото отпускане на вентрикулите, под въздействието на потока кръв, изтичащ от предсърдията. Този тон може да се чуе при здрави хора, предимно при млади хора и юноши. Възприема се като слаб, нисък и тъп звук в началото на диастолата, 0,12-0,15 s от началото на втория тон.

Четвърти тон предшества първия звук и зависи от трептенията, които възникват по време на предсърдната контракция. За деца и юноши се счита за физиологично, появата му при възрастни е патологична.

Третият и четвъртият звук се чуват по-добре при директна аускултация и се идентифицират ясно при запис на фонокардиограма. Откриването на тези тонове при възрастни хора, като правило, показва тежко увреждане на миокарда.

Промени в сърдечните тонове

Заглушаване на двата тонанаблюдавано при намаляване на контрактилитета на сърдечния мускул, може да бъде под влияние на екстракардиални причини (прекомерна подкожна мазнина, анасарка, значително развитие на млечните жлези при жените, изразено развитие на гръдните мускули, белодробен емфизем, натрупване на течност в кухината на сърдечната торбичка: а също и в резултат на увреждане на самото сърце (миокардит, кардиосклероза, поради декомпенсация при различни сърдечни заболявания).

Усилване на двата тонасърцето зависи от редица екстракардиални причини (тънък гръден кош, ретракция на белодробни ръбове, тумори заден медиастинум) и може да се наблюдава при тиреотоксичност, треска и някои интоксикации, например кофеин.

По-често има промяна в един от тоновете, което е особено важнов диагностиката на сърдечни заболявания.

Отслабване на първи тонна върха на сърцето се наблюдава с митрална недостатъчност и аортна клапа(поради липсата на период на затворени клапи по време на систола), със стесняване на устието на аортата и с дифузно миокардно увреждане (поради дистрофия, кардиосклероза, миокардит) с миокарден инфаркт.

При недостатъчност на трикуспидалната клапа и белодробната клапа се наблюдава отслабване на първия тон в основата на мечовидния израстък поради отслабване на мускулните и клапни компоненти на тези клапи. Отслабеният първи звук в аортата е един от характерните акустични знацинедостатъчност на аортната полулунна клапа. Това се дължи на повишаване на интравентрикуларното налягане над нивото на налягането в лявото предсърдие в края на диастола, което насърчава по-ранното затваряне на митралната клапа и ограничава амплитудата на движение на нейните платна.

Укрепване на първия тон(пукащ звук) в сърдечния връх се наблюдава при намаляване на кръвонапълването на лявата камера по време на диастола и е един от характерни особеностистеноза на левия атриовентрикуларен отвор. Причината за неговото засилване е уплътняването на платната на митралната клапа поради тяхното фиброзни промени. Тези структурни особености на клапата определят промяната в честотно-амплитудните характеристики на първия тон. Известно е, че плътните тъкани генерират звуци с по-висока честота. Първият тон („топовният тон на Стражеско”) е особено силен при пълен атриовентрикуларен сърдечен блок, когато се получава едновременно свиване на предсърдията и вентрикулите. При стеноза на десния атриовентрикуларен отвор се наблюдава повишаване на първия тон в основата на мечовидния процес; може да се наблюдава и при тахикардия и екстрасистолия.

Отслабване на втория тоннад аортната клапа се наблюдава, когато е недостатъчна, поради частично или пълно разрушаване на платната на аортната клапа (във втория случай вторият звук може да липсва напълно), или поради тяхното цикатрично уплътняване. Отслабването на втория тон в белодробната артерия се наблюдава при недостатъчност на нейната клапа (което е изключително рядко) и при намаляване на налягането в белодробната циркулация.

Укрепване на втория тонна аортата се наблюдава при повишено налягане в системното кръвообращение при заболявания, придружени от артериална хипертония ( хипертонична болест, гломерулонефрит, поликистоза на бъбреците и др.). Рязко усилен втори тон (клангор) се наблюдава при сифилитичен мезаортит. Увеличаване на втория тон в белодробната артерия се наблюдава при повишаване на налягането в белодробната циркулация (митрални сърдечни дефекти), затруднено кръвообращение в белите дробове (белодробен емфизем, пневмосклероза). Ако този тон е по-силен над аортата, се говори за акцент на втори тон върху аортата, но ако е по-силен над белодробния ствол, се говори за акцент на втори тон върху белодробната артерия.

Разделени сърдечни звуци.

Сърдечни звуци, компоненти Tняколко компонента се възприемат като един звук. С някои физиологични и патологични състоянияНяма синхрон в звученето на онези компоненти, които участват в образуването на определен тон. Има разделен тон.

Разделените тонове е разделянето на компонентите, които съставят тона. Последните следват един друг на кратък интервал (на всеки 0,036 s или повече). Механизмът на бифуркация на тоновете се дължи на асинхронизъм в дейността на дясната и лявата половина на сърцето: неедновременното затваряне на атриовентрикуларните клапи води до бифуркация на първия тон, на полулунните клапи - до бифуркация на втория тон. . Разделените тонове могат да бъдат физиологични и патологични. Физиологично разцепване (разцепване) на първи тонвъзниква, когато атриовентрикуларните клапи се затварят асинхронно. Това може да се случи по време на дълбоко издишване, когато поради повишеното налягане в белодробната циркулация кръвта навлиза в лявото предсърдие с по-голяма сила и предотвратява своевременното затваряне на митралната клапа.

Физиологично разцепване на втория тонсе проявява във връзка с различни фази на дишане, тъй като по време на вдишване и издишване кръвоснабдяването на лявата и дясната камера се променя и, следователно, продължителността на тяхната систола и времето на затваряне на съответните клапи. Бифуркацията на втория тон се открива особено добре при аускултация на белодробната артерия. Физиологичната бифуркация на втория тон не е постоянна (нефиксирана бифуркация), е тясно свързана с нормалния механизъм на дишане (по време на вдишване намалява или изчезва), докато интервалът между аортния и белодробния компонент е 0,04-O.

Патологични разделени тонове може да се дължи на следните фактори:

1. Хемодинамични (увеличаване на систоличния обем на една от вентрикулите, повишаване на диастолното налягане в една от вентрикулите, повишаване на диастолното налягане в един от съдовете);

2. Нарушение на интравентрикуларната проводимост (блок на бедрата);

3. Отслабване на контрактилната функция на миокарда;

4. Вентрикуларен екстрасистол.

Патологично разцепване на първия тонможе да се дължи на нарушаване на интравентрикуларната проводимост (по дължината на разклоненията) поради забавяне на следващото свиване на една от вентрикулите.

Патологична бифуркация II тон се наблюдава, когато артериална хипертония, със стеноза на устието на аортата, когато платната на аортната клапа се затварят по-късно от белодробната клапа; в случай на повишено налягане в белодробната циркулация (с емфизем, митрална стеноза и др.), Когато, напротив, белодробната клапа изостава.

Човек трябва да разграничи външния вид от разделените тонове допълнителни тонове.

Те включват тон на отваряне на митралната клапа, когато левият атриовентрикуларен отвор се стеснява, е свързан с внезапно напрежение на платната на склеротичната клапа, които не могат да се придвижат напълно до стените на вентрикула, когато кръвта преминава от лявото предсърдие към лявата камера. Тонът на отваряне на митралната клапа се появява веднага след втория тон, след 0,07-0,1 секунди, по време на диастола. Най-добре се чува на върха и се комбинира с други аускултаторни признаци на митрална стеноза. Като цяло, допълнителният трети звук на отваряне на митралната клапа в комбинация със силен (пляскащ) първи звук и втори сърдечен тон образуват тричастен ритъм, напомнящ вика на пъдпъдъци, - пъдпъдък ритъм.

Триделният ритъм също включва ритъм галоп, напомнящ тропот на препускащ кон. Има пресистоличен ритъм на галоп, който се причинява от патологичен IV сърдечен тон и ритъм на сумиране на галоп, чиято поява е свързана с припокриването на III и IV тонове; допълнителен тонс този ритъм обикновено се чува в средата на диастола. Ритъмът на галоп се чува при тежки миокардни лезии (миокарден инфаркт, миокардит, хроничен нефрит, хипертония и др.).

При тежка тахикардия се наблюдава скъсяване на диастолната пауза до размера на систолната пауза. На върха тонове I и II стават почти идентични по звучност, което послужи като основа за извикване на такава аускултаторна картина махалоподобен ритъмили подобно на сърдечния ритъм на плода, ембриокардия.Това може да се случи при остра сърдечна недостатъчност, пароксизмална тахикардия, висока температура и др.

Сърдечни шумове

Шумовете могат да се появят както вътре в сърцето (интракардиални), така и извън него (екстракардиални).

Основните механизми за образуване на интракардиални шумове са промени в размера на сърдечните отвори и промени в скоростта на кръвния поток. Появата им може да зависи от реологичните свойства на кръвта, а понякога и от неравностите на ендокарда на клапите, както и от състоянието на интимата на съдовете.

Интракардиалните шумове се делят на органични, които се дължат анатомични промениотвори и клапен апарат (придобити и вродени дефекти) и неорганиченили функционални, възникващи при анатомично непокътнати клапи и свързани с промени в дейността на сърцето, с намаляване на вискозитета на кръвта

Междинно положение между органичните и функционалните шумове заема шумът от относителната мускулна недостатъчност на клапите. Относителен шум от некомпетентност на клапанавъзниква, когато вентрикулите се разширяват и следователно атриовентрикуларният отвор се разширява и следователно дори непроменен клапан не може да го затвори напълно. С подобряването на контрактилитета на миокарда шумът може да изчезне. Подобен механизъм възниква при нарушаване на тонуса на папиларните мускули.

Въз основа на времето на появата на шума във връзка с фазите на сърдечната дейност се разграничават систоличен и диастоличен сърдечен шум.

Между звуковете I и D (по време на кратка пауза) се чуват систолни шумове, а между P и следващия I тон (по време на дълга пауза) се чуват диастолични шумове. Шумът може да заема цялата пауза или само част от нея. Въз основа на техния хемодинамичен произход се разграничават звуците на изтласкване и звуците на регургитация.

Систоличните шумове могат да бъдат органични и функционални; тяхната интензивност обикновено е по-силна от диастоличните.

Систоличен шум възниква, когато кръвта срещне препятствие по пътя си. Разделя се на два основни вида:

1. Систоличен шум на изтласкване(със стеноза на устието на аортата или белодробния ствол: тъй като по време на изтласкването на кръвта от вентрикулите се получава стесняване на съда по пътя на кръвния поток);

2. Шум на систолна регургитация(с недостатъчност на митралната или трикуспидалната клапа; в тези случаи по време на камерна систола тече кръвне само в аортата и белодробния ствол, но и обратно в предсърдията през ненапълно затворен атриовентрикуларен отвор.) Диастоличен шум възниква или със стеноза на атриовентрикуларните отвори, тъй като по време на диастола има стесняване на пътя на кръвния поток от предсърдията към вентрикулите или с недостатъчност на аортната клапа или белодробната клапа - поради обратния поток на кръвта от съдовете към вентрикулите във фазата на диастола.

Въз основа на свойствата си шумовете се разграничават:

1. по тембър (мек, духащ; или груб, стържещ, режещ);

2. по времетраене (кратко и дълго),

3. по сила на звука (тихо и силно);

4. по интензивност в динамика (намаляващ или нарастващ шум);

МЕСТА НА НАЙ-ДОБРО СЛУШАНЕ И ПРОВЕДЕНИЕ НА ШУМА:

Шумовете се чуват не само на класическите места, където се чуват звуци, но и на известно разстояние от тях, особено по пътя на кръвния поток. За стеноза на устието на аортаташумът се извършва в каротидните и други големи артерии и дори се чува на гърба на нивото на I - III гръдни прешлени. Шум на недостатъчност на аортната клапаизвършва, напротив, към вентрикула, т.е. наляво и надолу, а мястото на слушане минава по тази линия до гръдната кост, до левия й ръб, на мястото на закрепване на третия ребрен хрущял. В началните етапи на увреждане на аортните клапи, например при ревматичен ендокардит, слаб диастоличен шум, като правило, не се чува на обичайното място (второ междуребрие вдясно), а само в левия край на гръдна кост в трето или четвърто междуребрие - в т. нар. пета точка. Шум поради недостатъчност на бикуспидалната клапасе носи нагоре към второто междуребрие или наляво към подмишницата. При недостатъчност на междукамерната преградашумът се разпространява през гръдната кост отляво надясно.

Целият шум по време на проводимост губи сила пропорционално на квадрата на разстоянието; това обстоятелство помага да се разбере тяхната локализация. При наличие на недостатъчност на митралната клапа и аортна стеноза, ние, преминавайки от върха по линията, свързваща местата, където се чуват, първо ще чуем намаляващия шум на моралната недостатъчност, а след това увеличаващия се шум на аортната стеноза. Само пресистоличният шум с митрална стеноза има много малък диапазон на разпространение; понякога се чува в много ограничена област.

В супрастерналната ямка се чуват добре систолни шумове от аортен произход (стеснение на отвора, неравности на аортната стена и др.). Със значителна дилатация на лявото предсърдие, систоличен шум митрална недостатъчностпонякога се чува вляво от гръбначния стълб на ниво VI - VII гръдни прешлени.

Диастолични шумове ,

в зависимост от това каква част от диастодите се срещат, те се делят на протодиастолни (в началото на диастолата, гръцки protos - първи), мезодиастолни (заемат само средата на диастолата, гръцки mesos - среда) и пресистолни или теледиастолни (в края на диастола, нарастващ до първи тон шум, гръцки telos - край). По-голямата част от диастоличните шумове са органични. Само в някои случаи се чуват без наличие на органични увреждания на клапите и орифициите.

Функционални диастолични шумове.

Има функционални пресистолни Кремъчен шум, когато в случай на недостатъчност на аортната клапа, обратна вълна от кръв повдига куспидата на моралната клапа, стеснявайки левия атриовентрикуларен отвор, като по този начин създава относителна митрална стеноза. Мезодиастолно Шум на Кумбсможе да се появи в началото на пристъп на ревматизъм поради подуване на левия атриовентрикуларен отвор и появата на неговата относителна стеноза. При отстраняване на ексудативната фаза шумът може да изчезне. Греъм-Все още шумможе да се определи в диастола над белодробната артерия, когато задръстванията в белодробната артерия причиняват разтягане и разширяване на белодробната артерия, което води до относителна недостатъчност на нейния клапан.

Ако има шум, е необходимо да се определи връзката му с фазите на сърдечната дейност (систолично или диастолно), да се изясни мястото на най-доброто му слушане (епицентър), проводимост, сила, променливост и характер.

Характеристики на шумовете при някои сърдечни пороци.

Недостатъчност на митралната клапасе характеризира с наличието на систоличен шум на върха на сърцето, който се чува заедно с отслабен първи тон или вместо него, намалява към края на систолата, е доста остър, груб по природа, добре се пренася в подмишницата и се чува по-добре, когато пациентът е разположен от лявата страна.

При стеноза на левия атриовентрикуларен отворШумът се появява в мезодиастола, има нарастващ характер (крещендо), чува се на върха и не се носи никъде. Често завършва с пляскане 1-ви тон. По-добре се определя, когато пациентът е разположен от лявата страна. Пресистоличният шум, пляскащият 1-ви тон и "двоен" 2-ри тон дават типична мелодия на митрална стеноза.

При недостатъчност на аортната клападиастоличният шум започва веднага след 2-ри звук, в протодиастола, постепенно намалява към края си (decrescendo), по-добре се чува в 5-та точка, по-слабо се открива във 2-ро междуребрие вдясно от гръдната кост, провежда се на върха на сърцето , шумът е тих, чува се по-добре при задържане на дъха след дълбоко вдишване. Чува се по-добре, когато пациентът стои прав, особено когато торсът е наклонен напред.

В случаите аортна стенозачува се систолен шум във второ междуребрие вдясно на ръба на гръдната кост. Той е много остър, груб, заглушава първия звук, чува се през цялата систола и има най-голяма проводимост, добре се чува на съдовете на шията, на гърба по гръбначния стълб.

При недостатъчност на трикуспидалната клапаМаксималният звук на шума се определя в основата на мечовидния процес на гръдната кост. При органично увреждане на клапата систоличният шум е груб и ясен, а при относителна недостатъчност на клапата е по-мек и издухващ.

От по-редките дефекти, при които се открива систоличен шум, те посочват белодробна стеноза(максималния му звук е във второто междуребрие вляво от гръдната кост, простира се до лявата ключица и до лявата половина на шията); патентен дуктус Боталова(систоло-диастоличен шум в 3-4-то междуребрие); дефект на камерната преграда(в 4-то междуребрие, леко навън от левия ръб на гръдната кост, се извършва под формата на „спици на колело“ - от епицентъра на шума в кръг, силен, остър по тембър).

Екстракардиални (екстракардиални) шумове.

Шумовете могат да се появят не само в сърцето, но и извън него, синхронно със сърдечните контракции. Има перикардни шумове или перикардни шумове на триене и плевроперикардни шумове на триене.

Перикарден шумчува се главно поради възпалителни явления в перикарда, с инфаркт на миокарда, с туберкулоза с отлагане на фибрин и др. Шумът от перикардно триене се характеризира с:

1. Тя е или едва забележима, или много груба и при директна аускултация дори понякога причинява дискомфорт, тъй като се чува директно под ухото,

2. Шумът е свързан с фазите на сърдечната дейност, но не точно: той се движи от систола към диастола и обратно (обикновено е по-силен в систола);

3. Почти никога не излъчва,

4. Променлив по местоположение и време;

5. При навеждане напред, при изправяне на четири крака и при натиск със стетоскоп шумът се засилва.

Заедно с перикарден шум се отличава фалшив перикарден (плевроперикарден) фрикционен шум, свързан със сух плеврит на частите на плеврата, съседни на сърцето, главно вляво. Контракциите на сърцето, увеличавайки контакта на перикарда и плеврата, допринасят за появата на шум от триене. Разликата от истинския перикарден шум е, че се чува само при дълбоко дишане, усилва се при вдишване и е локализиран предимно в левия край на сърцето.

Сърдечно-белодробни шумовевъзникват в частите на белите дробове, съседни на сърцето, които се разширяват по време на систола поради намаляване на обема на сърцето. Въздухът, проникващ в тази част на белите дробове, произвежда шум, който е везикуларен по природа („везикуларно дишане“) и систоличен във времето.

Аускултация на артерии и вени.

При здрав човек можете да слушате тонове в средно големи артерии (каротидна, субклавиална, бедрена и др.). Подобно на сърцето и на тях често се чуват два тона. Артериите първо се палпират, след това се прилага фунията на стетоскопа, като се опитва да не притиска съда, като се избягва появата на стенотичен шум.

Обикновено се чуват два звука (систоличен и диастоличен) на каротидната и субклавиалната артерия. На бедрената артерия се чува само първият, систолен звук. И в двата случая първият тон е частично проводящ и частично образуван на мястото на аускултация. Вторият звук се осъществява изцяло от полулунните клапи.

Каротидната артерия се чува на нивото на ларинкса с вътрем. Stemo-cleido-mastoidei, а подключичната - от външната й страна, непосредствено над ключицата или под ключицата във външната й трета. Слушането на други артерии не произвежда никакви звуци.

При недостатъчност на аортната клапа с изразен ускорен пулс (pulsus celer) звуците могат да се чуят и над артериите, където обикновено не се чуват - над коремната аорта, брахиалните, радиалните артерии. При този дефект понякога се чуват два тона над феморалната артерия ( Траубе двоен тон), поради резки колебания съдова стенакакто във фазата на систола, така и в диастола. В допълнение, звуците в периферните артерии могат да се появят при изразена хипертрофия на лявата камера и при тиреотоксикоза поради повишена пулсация на кръвоносните съдове.

Шумове могат да се чуят и над артериите. Това се наблюдава в следните случаи:

1. Провежда се по кръвен път при стеноза на устието на аортата, атеросклероза с промени в интимата и аневризми;

2. Систолично, свързано с намаляване на вискозитета на кръвта и увеличаване на скоростта на кръвния поток (с анемия, треска, тиреотоксикоза;

3. Локален - когато артерията е компресирана отвън (например от плеврални връзки около субклавиалната артерия), нейната склеротична стеноза или, обратно, когато има аневризма;

4. при недостатъчност на аортната клапа на феморалната артерия, с лека компресия се чува двоен шум на Виноградов-Дюрозие, в първата фаза причинена от компресия на стетоскопа, във втората вероятно от обратен кръвен поток.

Когато слушат вените, те използват изключително аускултация на луковицата на югуларната вена над ключицата, обикновено отдясно. Стетоскопът трябва да се постави много внимателно, за да се избегне шум от компресия. С намаляване на вискозитета на кръвта, поради увеличаване на кръвния поток при пациенти с анемия, тук се чува шум, непрекъснато, почти независимо от сърдечните контракции. Той е музикален и нисък по характер и се нарича "въртящ се шум". Този шум се чува по-добре при завъртане на главата в обратна посока. Този шум няма особено диагностично значение, още повече, че рядко може да се наблюдава при здрави хора.

В заключение трябва да се отбележи, че за да чуете сърцето, трябва да се научите да го слушате. Първо, необходимо е многократно да се слушат здрави хора с бавен сърдечен ритъм, след това с тахикардия, след това с предсърдно мъждене, поставяйки задачата за разграничаване на тонове. Постепенно, с натрупването на опит, аналитичният метод за изследване на мелодията на сърцето трябва да бъде заменен със синтетичен, когато целият набор от звукови симптоми на това или онова. на друг дефект се възприема като цяло, което ускорява диагностичния процес. Въпреки това, в трудни случаи трябва да се опитате да комбинирате тези два подхода към изследването на акустичните явления на сърцето. За начинаещи лекари подробно словесно описание на мелодията на сърцето на всеки пациент, изпълнено в определена последователност, която повтаря последователността на аускултацията, се счита за много полезно. Описанието трябва да включва характеристиките на сърдечните тонове във всички точки на слушане, както и основните свойства на шума. Препоръчително е да използвате това, което се използва в клиниките графично изображениемелодии на сърцето. И двата метода са насочени към развиване на навик за систематична аускултация.

Самообучението в аускултацията трябва да се преследва упорито, без да се разстройвате от неизбежните неуспехи в началото. Трябва да се помни, че „периодът на обучение за аускултация продължава цял живот“.

IN клинична практикаОпределят се следните промени в сърдечните тонове:

• промяна на силата на звука на основните тонове (I и II);
• патологично разцепване (бифуркация) на основните тонове;
• появата на допълнителни тонове: патологични III и IV тонове, тон на отваряне на митралната клапа, допълнителен систоличен звук (щракане), перикарден тон и други.

Най-честите причини за отслабване и увеличаване на силата на звука на основните сърдечни тонове са представени в табл. 1.

Маса 1.

. Разделяне на първия сърдечен тон. Основната причина за разцепването на първия сърдечен тон е асинхронното затваряне и вибрациите на митралната и трикуспидалната клапа. Има патологично и физиологично разцепване.

• Физиологично разцепване.При здрав човек митралната и трикуспидалната клапа също могат да се затворят асинхронно, което е придружено от физиологично разделяне на първия звук.
• Патологично разцепване.Тази ситуация може да възникне например при блокада на десния клон на пакета, което води до по-късно от нормалното начало на контракция на RV и съответно до по-късно затваряне на трикуспидалната клапа.

Физиологичното разцепване се различава от патологичното със значителна непостоянство: по време на дълбоко дишане, когато притокът на кръв към десните части на сърцето се увеличава, трикуспидалната клапа се затваря малко по-късно, в резултат на което разделянето на първия звук става ясно видимо; по време на издишване намалява или дори изчезва напълно. Патологичното разделяне на първия тон е по-дълго (повече от 0,06 s) и като правило се чува по време на вдишване и издишване.

Бифуркация и разцепване на втория тон , като правило, се свързва с увеличаване на продължителността на изхвърляне на кръв в панкреаса и/или намаляване на времето на изтласкване на кръв в лявата камера, което води съответно до по-късно начало на белодробния компонент и/или повече ранна появааортен компонент на втория звук. Има патологични и физиологични бифуркации и разцепване на втория тон.

• Физиологично разцепване и бифуркация на II тон.При здрави млади хора може да възникне непоследователно физиологично разцепване на втория тон. Появява се в началото на вдъхновението, когато се увеличава притока на кръв към дясната страна на сърцето и пълненето на съдовете на белодробната циркулация, което е придружено от леко увеличаване на продължителността на изтласкване на кръвта от панкреаса и по-късно поява на белодробния компонент на втория тон. Пълненето на LV намалява по време на вдишване, тъй като част от кръвта се задържа в съдовете на белодробната циркулация. Това води до малко повече ранно началоаортен компонент на втория звук.
• Патологично разцепване и бифуркация на II тон. В повечето случаи се причинява от увеличаване на продължителността на изхвърляне на кръв от панкреаса с изразена хипертрофия и намален контрактилитет. Патологичното раздвояване и разцепване на втория тон, за разлика от физиологичното разцепване, е постоянно и продължава по време на вдишване и издишване.

Патологичен III сърдечен тон настъпва в края на фазата на бързо пълнене на вентрикулите 0,16-0,20 s след втория звук. Причинява се главно от обемно претоварване на вентрикулите и/или повишена скованост на сърдечния мускул. Най-често се среща при систолна сърдечна недостатъчност. Появата на патологичен III тон на фона на тахикардия води до образуването на протодиастоличен галопен ритъм, който може да се чуе например при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност, остър МИ, миокардит и други тежки заболявания на сърцето мускул. В тези случаи прогностичната стойност на този аускултаторен феномен, показващ рязък спад в контрактилитета на вентрикуларния миокард и скоростта на неговата диастолна релаксация, е изключително висока („викът на сърцето за помощ“).

В други случаи появата на патологичен III тон може да показва само повишена ригидност на вентрикуларния миокард (например при пациенти с тежка хипертрофия или склеротични промени в сърдечния мускул).

Патологичен IV сърдечен тон възниква по време на предсърдна систола и аускултацията прилича на изразена бифуркация на първия звук. В тези случаи се определя и тричастният ритъм на сърцето (пресистоличен галопен ритъм). Появата му при възрастен показва, като правило, значително повишаване на крайното диастолно налягане в вентрикулите на сърцето, което често се определя при пациенти с тежка хипертрофия на миокарда и нарушено диастолно пълнене на вентрикулите, например в диастолното форма на CHF. Появата на AV блок от първа степен, като правило, допринася за по-доброто откриване на патологичния четвърти тон.

Систоличен галоп - ритъм от три части, който възниква, когато се появи допълнителен кратък тон или систолно щракване по време на камерна систола (между първия и втория звук). В повечето случаи допълнителното систолно щракване може да се дължи на една от двете причини:

Въздействието на част от кръвта върху уплътнената стена на възходящата аорта в самото начало на периода на изхвърляне на кръв от LV, например при пациенти с аортна атеросклероза или хипертония (в тези случаи, т.нар. ранен записва се систолно щракване, аускултацията наподобява разделянето на първия звук;

Пролапс на платното на митралната клапа в средата или в края на фазата на изтласкване (мезосистолно или късно систолно щракване).

Тон (щракване) на отваряне на митралната клапапоявява се изключително със стеноза на левия AV отвор в момента на отваряне на платната на митралната клапа.

Обикновено клапите на клапаните се отварят безшумно. При сливане на платната при пациенти с митрална стеноза, в момента на тяхното отваряне, първоначалната порция кръв от лявото предсърдие, под въздействието на висок градиент на налягане в атриума и LV, удря с голяма сила слетите клапни платна. , което води до появата на кратко щракване. По-добре е да го слушате на върха на сърцето или вляво от гръдната кост в IV-V междуребрие; той е отделен от втория звук с кратък интервал (фаза на изоволумна релаксация на вентрикулите).

Тонът (щракането) на отваряне на митралната клапа, заедно с пляскащия I тон и II тон, акцентиран върху белодробната артерия, образуват особена мелодия на митралната стеноза, наречена „ритъм на пъдпъдъци“ и напомняща за някои пъдпъдъци („ спи в").

А.В. Струтински
Оплаквания, анамнеза, физикален преглед

През последните години фонокардиографията загуби значението си като метод за изследване на сърцето. Той беше заменен и значително допълнен от ЕхоКГ. Въпреки това е необходимо да се обучат студенти и редица лекари да оценяват звуците, чувани по време на сърдечна дейност

• познаване на фазовия анализ на сърдечната дейност,
• разбиране на произхода на тоновете и шумовете и
• разбиране на PCG и поликардиография.

За съжаление, лекарите често разчитат на заключението на специалист по ехокардиография, прехвърляйки отговорността за диагнозата върху него.

1. СЪРДЕЧЕН ЗВУК

По време на работата на сърцето възникват звуци, наречени тонове. За разлика от музикалните тонове, тези звуци се състоят от сбор от вибрации с различна честота и амплитуда, т.е. от физическа гледна точка те са шум. Единствената разлика между сърдечните тонове и шумовете, които могат да възникнат и по време на сърдечна дейност, е краткостта на звука.

По време на сърдечния цикъл могат да се появят два до четири сърдечни тона. Първият звук е систоличен, вторият, третият и четвъртият са диастолични. Винаги има първи и втори тон. Третият може да се чуе при здрави хора и при различни патологични състояния. Доловим четвърти тон, с редки изключения, е патологичен. Тоновете се образуват поради вибрации на структурите на сърцето, началните сегменти на аортата и белодробния ствол. Фонокардиографията дава възможност да се идентифицират отделни компоненти в първия и втория сърдечен тон. Не всички от тях се чуват директно с ухото или чрез стетоскоп (фонендоскоп). Звуковите компоненти на първия тон се образуват след затварянето на атриовентрикуларните клапи, а вторият - след затварянето на полулунните клапи на аортата и белодробния ствол.

Кардиохемични системи. Тоновете се образуват не само поради вибрациите на клапите на клапите, както се смяташе в миналото. За обозначаване на комплекси от структури, чиито вибрации причиняват появата на тонове, R. Rushmer предлага термина кардиохемични системи (фиг. 1, 2).

Първият тон възниква поради краткотрайна, но доста мощна вибрация на сърдечно-хемичната система на вентрикулите (миокард и атриовентрикуларни клапи). Вторият тон се формира от вибрации на две кардиохемични системи, състоящи се от 1) аортна клапа и корен на аортата и 2) белодробна клапа с нейния начален сегмент. Кардиохемичната система, чиито трептения формират третия и четвъртия сърдечен тон, се състои от предсърдията и вентрикулите с отворени атриовентрикуларни клапи. Всички кардиохемични системи също включват кръв, разположена в тези структури.

1.1. Произход на тоновете.

Първи тонвъзниква в самото начало на камерната систола. Състои се от четири компонента (фиг. 1).

Първи компонентпредставляват много слаби флуктуации, причинени от асинхронно свиване на камерните мускули преди затварянето на атриовентрикуларните клапи. В този момент кръвта се движи към предсърдията, което кара клапите да се затварят плътно, като ги разтягат донякъде и се огъват към предсърдията.

Втори компонент.След затварянето на атриовентрикуларните клапи се образува затворена кардиохемична система, състояща се от камерен миокард и атриовентрикуларни клапи. Благодарение на еластичността на клапните платна, леко изпъкнали към предсърдията, има откат към вентрикулите, което предизвиква вибрации на клапните платна, миокарда и кръвта в затворена система. Тези вибрации са доста интензивни, което прави втория компонент на първия тон ясно чуваем.

Ориз. 1. Механизмът на образуване на сърдечни тонове според R. Rushmer. аз, II, III- сърдечни звуци. 1-4 – компоненти на първи тон. Тази цифра е поставена в учебниците по пропедевтика на вътрешните болести с изопачени обяснения.

Трети компонент.След затваряне на митралната клапа изометричното напрежение на вентрикуларния мускул бързо повишава интравентрикуларното налягане, което започва да надвишава налягането в аортата. Кръвта, насочена към аортата, отваря клапата, но среща значително инерционно съпротивление на кръвния стълб в аортата и разтяга проксималната му част. Това предизвиква ефект на отскок и повтарящи се колебания на кардиохемичната система (лява камера, митрална клапа, корен на аортата, кръв). Третият компонент има сходни характеристики с втория. Интервалът между втория и третия компонент е малък и те често се сливат в една поредица от трептения.

Изолирането на мускулните и клапните компоненти на първия тон е непрактично, т.к звуковите втори и трети компонент на първия тон се формират от едновременни вибрации както на сърдечния мускул, така и на атриовентрикуларните клапи.

Четвърти компонентпричинени от вибрации на стената на аортата в началото на изхвърлянето на кръв от лявата камера. Това са много слаби, недоловими вибрации.

Така първият тон се състои от четири последователни компонента. Чуват се само вторият и третият, които обикновено се сливат в един звук.

Според A. Luizada само 0,1 от мощността на първия тон се осигурява от вибрациите на клапния апарат, 0,9 се осигурява от миокарда и кръвта. Ролята на дясната камера при формирането на нормален първи звук е малка, тъй като масата и мощността на нейния миокард са сравнително малки. Първият звук на дясната камера обаче съществува и може да бъде чут при определени условия.

Втори тон.

Първоначалният компонент на втория тон е представен от няколко нискочестотни вибрации, които са причинени от инхибиране на кръвния поток в края на систолата и неговия обратен поток в аортата и белодробния ствол в самото начало на камерната диастола преди затварянето на полулунните клапи. Този нечуваем компонент няма клинично значение и няма да бъде споменаван по-нататък. Основните компоненти на втория тон са аортен (II A) и белодробен (II P).

Аортен компонент на втория тон.Когато лявата камера започне да се отпуска, налягането в нея рязко спада. Кръвта, разположена в корена на аортата, се втурва към вентрикула. Това движение се прекъсва от бързото затваряне на полулунната клапа. Инерцията на движещата се кръв разтяга клапите и началния сегмент на аортата, а силата на отката създава мощна вибрация на клапата, стените на началната част на аортата и намиращата се в нея кръв.

Белодробен компонент на втория тон.Образува се в белодробния ствол подобно на аортата. Компонентите II A и II P се сливат в един звук или се чуват отделно - разцепване на втория тон (виж фиг. 6).

Трети тон.

Отпускането на вентрикулите води до спадане на налягането в тях. Когато стане по-ниско от интраатриалната клапа, атриовентрикуларните клапи се отварят и кръвта нахлува във вентрикулите. Започналият кръвен поток във вентрикулите внезапно спира - фазата на бързо пълнене преминава във фазата на бавно вентрикуларно пълнене, което съвпада с връщането към базалната линия на кривата на левокамерното налягане. Рязката промяна в скоростта на кръвния поток с отпуснати стени на вентрикулите дава няколко слаби нискочестотни трептения - третият тон. Кардиохемичната система (атриуми, вентрикули - техните стени и кръв в кухините) не може да даде мощни трептения, тъй като в този момент и предсърдията, и вентрикулите са отпуснати, следователно, за да слушате третия левокамерен звук, редица условия са важни (вижте 1.5).

Четвърти тон (фиг. 2).

В края на камерната диастола предсърдията се свиват, започвайки нов цикъл на сърдечна дейност. Стените на вентрикулите са максимално разтегнати от навлизащата в тях кръв, което е придружено от леко повишаване на вътрекамерното налягане. Ефектът на отдръпване на разтегнатите вентрикули предизвиква леко трептене на кардиохемичната система (предсърдията и вентрикулите с кръв, затворена в тях). Ниският интензитет на трептенията се дължи на факта, че напрегнатите предсърдия са с ниска мощност, а мощните вентрикули са отпуснати. Четвъртият тон възниква 0,09-0,12 s от началото на вълната Рна ЕКГ. При здрави хора почти никога не се чува и обикновено не се вижда на FCG.

Ориз. 2. Вляво – механизмът на образуване на четвъртия сърдечен тон; вдясно - рядък случай на добра регистрация на IV тон при здрав човек (наблюдение на I.A. Kassirsky и G.I. Kassirsky);

Така по време на работата на сърцето е възможно образуването на четири тона.

Два от тях имат силни, лесно чуваеми компоненти. На фиг. 4 и 5 показват на кои фази от сърдечната дейност съответстват сърдечните тонове и техните компоненти.

1.2. Механизъм затваряне на митралната клапа.

Сближаването на платната на митралната клапа започва по време на предсърдната систола поради спадане на налягането между тях, причинено от бързия поток на кръвта. Внезапното спиране на предсърдната систола с продължаващ кръвен поток води до още по-голям спад на налягането между платната, което причинява почти пълно затваряне на клапата, което също се улеснява от образуването на вихри във вентрикула, притискайки платната отвън (фиг. 3). По този начин, до началото на вентрикуларната систола, митралния отвор е почти напълно затворен, така че асинхронното свиване на вентрикулите не предизвиква регургитация, но бързо „запечатва“ атриовентрикуларния отвор, създавайки условия за мощни колебания на кардиохемичната система (втората и трети компоненти на първия звук).

Ориз. 3. Механизмът на затваряне на митралната клапа според R. Rushmer (записан в текста).

1.3. Фази на сърдечната дейност (фиг. 4, 5).

Сърдечният цикъл се разделя на систола и диастола според свиването и отпускането на вентрикулите. В този случай предсърдната систола настъпва в самия край на вентрикуларната диастола (пресистола).

Вентрикуларната систола се състои от четири фази. В началото на систола атриовентрикуларните клапи са отворени, а полулунните клапи на аортата и белодробния ствол са затворени. Фазата на изометрично свиване на вентрикулите започва, когато и четирите клапи са затворени, но в края й полулунните клапи се отварят, въпреки че все още няма кръвен поток в аортата и белодробния ствол (3-ти компонент на първия звук, виж фиг. 1). Изхвърлянето на кръв протича в две фази – бърза и бавна.

Ориз. 4. Фази на сърдечната дейност. 1 – Q-I тон = фаза на асинхронна контракция, 2 – фаза на изометрична контракция, 3 – фаза на изтласкване, 4 – протодиастолен интервал, 5 – изометрична фаза на релаксация, 6 – фаза на бързо пълнене, 7 – фаза на бавно пълнене, 8 – протодиастола, 9 – мезодиастола . 10 – пресистол, OMK – отваряне на митралната клапа.

Вентрикуларната диастола е разделена на три части:

• протодиастола, която завършва с отваряне (обикновено безшумно) на атриовентрикуларните клапи;
• мезодиастола - от отварянето на атриовентрикуларните клапи до предсърдната систола и
• пресистолия - от началото на предсърдната контракция до Q или R вълната (при липса на Q вълна) на ЕКГ.

В клиничната литература както систолата, така и диастолата продължават да се разделят на приблизително равни части, без да се вземат предвид физиологичните фази, с което е трудно да се съгласим. Ако за систола това не противоречи на нищо и е удобно да се посочи къде се намира патологичният звук (ранна систола, мезосистола, късна систола), то за диастола това е неприемливо, т.к. предизвиква объркване: третият тон и мезодиастолният шум на митралната стеноза са неправилно открити в протодиастола, вместо в мезодиастола. Оттук и неправилните имена: протодиастоличен галоп (I, II, патологичен III тон) вместо мезодиастолен (виж 1.5), протодиастолен шум на митрална стеноза вместо мезодиастоличен.

Ориз. 5. Фази на сърдечната дейност, сърдечни тонове. Продължителността на фазите е дадена при сърдечна честота ≥75/мин. Черните кръгове показват затворени клапи, светлите кръгове показват отворени. Стрелките показват отварянето или затварянето на клапаните по време на фаза (хоризонтални стрелки) или по време на промяна на фазата (вертикални стрелки). Вдясно римски цифри означават тонове, арабски цифри означават компоненти на първия тон; IIA и IIP са съответно аортните и белодробните компоненти на тон II.

1.4. Характеристики на нормалните сърдечни тонове.

Първият и вторият сърдечен тон обикновено, дори при патологични състояния, се чуват в цялата предсърдна област, но се оценяват на мястото на образуване. Основните параметри на тоновете са обем (интензитет), продължителност и височина (честотна характеристика). Наличието или отсъствието на разделяне на тонове и неговите особености (например пляскане, звънене, метализъм и т.н.) също се отбелязват задължително. Тези характеристики се наричат ​​характер на тоновете. Лекарят обикновено сравнява първия и втория звук във всяка точка на аускултация, но трябва, а това е по-трудна задача, да сравни аускултирания тон с правилната му характеристика в дадена точка при здрав човек със същата възраст, телесно тегло и физиката като пациента.

Сила и височина на тоновете.Абсолютният обем на тоновете зависи от много причини, включително такива, които не са свързани със самото сърце. Това включва физически и емоционално състояниечовек, телосложение, степен на развитие на гръдната мускулатура и подкожната мастна тъкан, телесна температура и др. Следователно, когато се оценява силата на тона, трябва да се вземат предвид много точки. Например приглушените тонове при пълния човек са напълно естествено явление, както и повишените тонове при треска.

Необходимо е да се вземе предвид неравномерното възприемане от човешкото ухо на звуци с еднакъв интензитет, но различна височина. Има нещо, наречено „субективна сила на звука“. Ухото е значително по-малко чувствително към много ниски и много високи звуци. Най-добре се възприемат звуци с честота от порядъка на 1000-2000 херца. Сърдечните звуци са много сложни звуци, съставени от много вибрации с различна честота и интензитет. В първия тон преобладават нискочестотните компоненти, във втория преобладават високочестотните компоненти. Освен това, когато силен натискСъс стетоскоп тя се разтяга върху кожата и, превръщайки се в мембрана, заглушава нискочестотните компоненти и подобрява високочестотните компоненти. Същото се случва и при използване на инструмент с мембрана. Поради това вторият тон често се възприема като по-силен, отколкото е в действителност. Ако при FCG при здрав човек, когато се записва от върха на сърцето, първият тон винаги има по-голяма амплитуда от втория, тогава при слушане може да се създаде впечатлението, че обемът им е еднакъв. И все пак по-често първият звук на върха е по-силен и по-нисък от втория, а на аортата и белодробния ствол вторият звук е по-силен и по-висок от първия.

Продължителност на тоновете.Този параметър не може да бъде оценен на ухо. Въпреки че първият тон на PCG обикновено е по-дълъг от втория, техните звукови компоненти може да са еднакви.

Разделяне на нормалните сърдечни тонове.Два силни компонента на първия тон обикновено се сливат в един звук, но интервалът между тях може да достигне значителна стойност (30-40 ms), която вече се възприема от ухото като два близки звука, т.е. като разделяне на първия тон. Не зависи от дишането и постоянно се чува директно от ухото или през стетоскоп с фуния с малък диаметър (още по-добре през твърд стетоскоп), ако не е плътно притиснат към тялото на пациента. Разцепването се чува само на върха на сърцето.

Интервалът от време между затварянето на митралната и трикуспидалната клапа обикновено е малък, обикновено 10-15 милисекунди, т.е. до леко изоставане на първия звук на дясната камера от този на лявата камера, особено след като силата на тона на дясната камера е незначителна в сравнение с тона на лявата камера.

Разделянето на втория тон в областта на белодробната артерия се чува доста често. Интервалът между аортния и белодробния компонент се увеличава по време на вдишване, така че разделянето се чува добре на височината на вдишване или в самото начало на издишване за два до три сърдечни цикъла. Понякога е възможно да се проследи цялата звукова динамика: неразделен втори тон, леко разцепване по време на вдишване, когато интервалът II A -II P е едва забележим; постепенно увеличаване на интервала до височината на вдъхновение и отново сближаване на компонентите II A и II P и непрекъснат тон от втората третина или средата на издишването (виж фиг. 6).

Разделянето на втори тон по време на вдъхновение се дължи на факта, че поради

отрицателно интраторакално налягане, тънкостенната дясна камера се изпълва повече с кръв, нейната систола завършва по-късно и следователно в началото на камерната диастола белодробната клапа се затваря значително по-късно от аортната клапа. Разцепването не се чува при много често и повърхностно дишане, т.к в този случай не настъпват хемодинамични промени, водещи до разцепване.

Това явление е особено чуто при млади хора с тънка гръдна стена по време на почивка. дълбоко дишане. При слушане на белодробния ствол при здрави хора честотата на разделяне на втория тон е около 100% при деца, 60% при пациенти под 30 години и 35% при хора над 50 години.

1.5. Промени в тоновете.

Промяна на силата на звука на тоновете.

При аускултация на сърцето може да се забележи повишаване или намаляване на двата тона, което може да се дължи както на характеристиките на провеждането на звуци от сърцето към точката на аускултация на гръдната стена, така и на действителна промяна в силата на звука тонове.

Нарушена проводимост на звуците и съответно отслабване на тоновете се наблюдава при удебеляване на гръдната стена (голяма мускулна маса или дебел слой мазнина, оток) или при изтласкване на сърцето от предната гръдна стена (ексудативен перикардит, плеврит). , емфизем). Усилването на тоновете, напротив, се случва при тънка гръдна стена, освен това при треска, след физическо натоварване, при възбуда, тиреотоксикоза, ако няма сърдечна недостатъчност.

Отслабване на двата тона, свързано с патологията насърцето, се наблюдава при намаляване на контрактилитета на миокарда, независимо от причината.

Промяната в силата на звука на един от тоновете обикновено е свързана с патология на сърцето и кръвоносните съдове. Отслабването на първия звук се наблюдава, когато куспидите на митралната и аортната клапа не са херметически затворени (периодът на затворени клапи липсва както при митралната, така и при аортната клапа). аортна недостатъчност), когато контракцията на лявата камера се забави (миокардна хипертрофия, миокардит, сърдечна недостатъчност, миокарден инфаркт, пълна блокадалевия бедрен клон, хипотиреоидизъм), както и брадикардия и удължаване на p-Q.

Известно е, че силата на звука на първия звук зависи от степента на дивергенция на платната на митралната клапа в началото на камерната систола. При голяма дивергенция има по-голямо отклонение на клапите в периода на затворени клапи към предсърдията, наблюдава се по-голямо отдръпване към вентрикулите и по-мощно трептене на кардиохемичната система. Следователно първият тон става по-слаб, когато увеличаване на p-Qи се увеличава със скъсяване на p-Q.

Укрепването на първия тон се дължи главно на увеличаване на скоростта на повишаване на интравентрикуларното налягане, което се наблюдава при намаляване на пълненето му по време на диастола (митрална стеноза, екстрасистол).

Основните причини за отслабването на втория звук в аортата са: нарушение на плътността на затваряне на полулунната клапа (недостатъчност на аортната клапа), с понижаване на кръвното налягане, както и с намаляване на подвижността на клапи (клапна недостатъчност). аортна стеноза).

АкцентIIтонове. Оценява се чрез сравняване на обема на втория тон във второто междуребрие на ръба на гръдната кост, съответно отдясно или отляво. Акцентът се отбелязва там, където вторият тон е по-силен и може да бъде върху аортата или върху белодробния ствол. Акцентът на II тон може да бъде физиологичен или патологичен.

Физиологичният акцент е свързан с възрастта. Чува се на белодробния ствол при деца и юноши. Обикновено се обяснява с по-близкото разположение на белодробния ствол до мястото на аускултация. Акцентът върху аортата се появява към 25-30-годишна възраст и донякъде се засилва с възрастта поради постепенното удебеляване на стената на аортата.

Можем да говорим за патологичен акцент в две ситуации:

1. когато акцентът не съответства на правилната точка на аускултация според възрастта (например силен II звук на аортата при млад мъж) или
2. когато обемът на втория тон е по-голям в дадена точка, въпреки че съответства на възрастта, но е твърде висок в сравнение с обема на втория тон при здрав човек на същата възраст и телосложение, или вторият тон има особен характер (звънене, металик).

Причината за патологичния акцент на втория тон върху аортата е повишаване на кръвното налягане и (или) уплътняване на клапните клапи и стената на аортата. Акцент върху втория тон на белодробния ствол обикновено се наблюдава при белодробна артериална хипертония (митрална стеноза, белодробно сърце, левокамерна недостатъчност, болест на Aerza).

Патологично разцепване на сърдечните тонове.

Ясно разделяне на първия сърдечен тон може да се чуе по време на блокада на десния пакет, когато възбуждането се извършва значително по-рано към лявата камера, отколкото към дясната, така че първият звук на дясната камера е забележимо зад левия вентрикуларен. В този случай разделянето на първия тон се чува по-добре при хипертрофия на дясната камера, включително при пациенти с кардиомиопатия. Този звуков модел наподобява систоличния ритъм на галоп (виж по-долу).

При патологично разделяне на II тон, интервалът II A - II P ³ 0,04 s, понякога достига 0,1 s. Разделянето може да бъде от нормален тип, т.е. увеличаване при вдишване, фиксирано (независимо от дишането) и парадоксално, когато II A се появява след II P. Парадоксалното разцепване може да се диагностицира само с помощта на поликардиограма, включваща ЕКГ, PCG и каротидна сфигмограма, инцизурата на която съвпада с II A.

Тридолни (тритактови) ритми.

Ритмите, в които в допълнение към основните тонове I и II се чуват допълнителни тонове (III или IV, тонът на отваряне на митралната клапа и др.), Наричат ​​се тричленни или тритактови.

Тричастен ритъм с нормален трети тон често се чува при млади здрави хора, особено след физическо натоварване в позиция на лявата страна. Третият тон има нормална характеристика (тих и нисък - тъп) и не трябва да буди съмнение за патология. Често третият звук се чува при пациенти със здраво сърце, които имат анемия.

Ритми на галоп. Патологичен трети тон се наблюдава при нарушение на контрактилитета на миокарда на лявата камера (сърдечна недостатъчност, миокарден инфаркт, миокардит); с увеличаване на обема и хипертрофия на предсърдията (митрални дефекти); с всяко повишаване на диастолния тонус на вентрикулите или тяхната диастолна ригидност (тежка хипертрофия или цикатрициални промени в миокарда, както и с пептична язва).

Триделният ритъм с отслабен 1-ви тон и патологичен 3-ти тон се нарича протодиастоличен галопен ритъм, т.к. с тахикардия, тя прилича на тропот на копита на галопиращ кон. Все пак трябва да се отбележи, че третият тон е в мезодиастолата, т.е. говорим за мезодиастолния ритъм на галоп (виж фиг. 4.5).

Пресистоличният ритъм на галоп се причинява от появата на IV тон, когато последователно се чуват IV, I и II тон. Наблюдава се при пациенти с значително намалениеконтрактилитет на вентрикуларния миокард (сърдечна недостатъчност, миокардит, миокарден инфаркт) или с тяхната тежка хипертрофия (аортна стеноза, хипертония, кардиомиопатия, фиг. 7).

Фиг.7. Силен IV тон при пациент с хипертрофична кардиомиопатия. Горната крива на FCG, на нискочестотния канал (средна крива), трептенията на IV и I тонове практически се сливат, при средни честоти те са ясно разделени. По време на аускултация се чува пресистолен ритъм на галоп и IV тон се определя чрез палпация.

Сумационен галоп се наблюдава при наличие на III и IV тон, които се сливат в един допълнителен тон.

Систоличен галоп се чува, когато след първия звук се появи допълнителен тон. Може да бъде причинено от а) въздействието на кръвен поток върху стената на аортата в самото начало на периода на изтласкване (аортна стеноза, вижте фиг. 16; хипертония, атеросклероза) - това е ранно систолно щракване или б) пролапс на платното на митралната клапа в кухината на предсърдието (късно систолно щракване, появява се в средата или в края на фазата на изтласкване).

Пъдпъдък ритъм. При митрална стеноза често се чува тон на отваряне на митралната клапа, който наподобява щракване. Често се появява 0,7-0,11 s от началото на втория звук (колкото по-рано, толкова по-високо е налягането в лявото предсърдие). Пресистоличен шум, пляскащ звук I, тон II и допълнителен звук на отвора на митралната клапа - всичко това наподобява пеенето на пъдпъдъци: „SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS.“

Перикарден тонпри адхезивен перикардит, това се обяснява с внезапното спиране на вентрикуларното пълнене поради перикардната адхезия, броня, която ограничава по-нататъшното увеличаване на обема. Много прилича на щракване при отваряне на митралната клапа или трети звук. Диагнозата се поставя въз основа на набор от симптоми, както клинични, така и получени с помощта на инструментални методи.

В заключение на първата част от „Аускултация на сърцето“, посветена на сърдечните звуци, трябва да се отбележи:

Ние слушаме и оценяваме кратките звуци - звуците, които произтичат от сърцето, а не от клапите. Достатъчно е да оцените тоновете три точкиаускултация.

Диастолата се разделя на протодиастола, мезодиастола и пресистола, като се вземат предвид

физиологични механизми на сърцето, а не чрез разделянето му на 3 равни части.

Сърдечни тонове и техния произход. Компоненти на първи и втори тон. Фонокардиография.

Сърдечните звуци са звукова проява на механичната дейност на сърцето, определена чрез аускултация като редуващи се кратки (перкуторни) звуци, които са в определена връзка с фазите на систола и диастола на сърцето. Сърдечните звуци се формират във връзка с движенията на сърдечните клапи, хорди, сърдечния мускул и съдовата стена, генерирайки звукови вибрации. Звуковият обем на тоновете се определя от амплитудата и честотата на тези вибрации.

Компоненти на първия (систоличен) тон:

Клапни - вибрации на платната на атриовентрикуларната клапа

Мускулни – вибрации на камерния миокард

Съдови - вибрации на началните сегменти на аортата и белодробния ствол, когато те се разтягат от кръв по време на периода на изтласкване.

Предсърдно – трептения по време на предсърдно свиване

Компоненти на II (диастоличен) тон:

Клапна - затръшване на полулунните платна на аортната клапа и белодробния ствол

Съдови - вибрации на стените на аортата и белодробния ствол

Понякога се чуват III и IV звуци. Третият тон се причинява от колебания, които се появяват при бързо пасивно пълнене на вентрикулите с кръв от предсърдията, което уврежда диастолата на сърцето.

IV звук се появява в края на вентрикуларната диастола и е свързан с бързото им запълване поради предсърдни контракции.

Фонокардиография (от гръцки телефон - звук и кардиография), диагностичен методграфична регистрация на сърдечни тонове и сърдечни шумове. Използва се в допълнение към аускултацията (слушане), позволява обективна оценка на интензитета и продължителността на тоновете и шумовете, тяхната природа и произход, както и запис на 3-ти и 4-ти тон, които не се чуват по време на аускултация.

Специален апарат за фонокардиография - фонокардиограф - се състои от микрофон, усилвател на електрически трептения, система от честотни филтри и записващо устройство. Микрофонът се прилага в различни точки на гърдите над сърдечната област. След усилване и филтриране, електрическите вибрации се изпращат към различни канали за запис, което позволява селективен запис на ниски, средни и високи честоти. Записът на FCG се извършва в звукоизолирана стая със задържане на дъха при издишване (ако е необходимо, на височината на вдишване) в легнало положение, след като субектът е почивал 5 минути. На FCG права (изоакустична) линия отразява систолични и диастолни паузи. Нормалният 1-ви тон се състои от 3 групи трептения: начални (нискочестотни), причинени от свиване на камерната мускулатура; централна (по-голяма амплитуда), поради затваряне на митралната и трикуспидалната клапа; крайна (малка амплитуда), свързана с отварянето на клапите на аортата и белодробната артерия и вибрациите на стените на големите съдове. Вторият тон се състои от 2 групи трептения: първата (с голяма амплитуда) се дължи на затварянето на аортните клапи, втората е свързана със затварянето на клапите на белодробната артерия. Нормалните 3-ти (свързани с мускулни вибрации по време на бързо пълнене на вентрикулите) и 4-ти (по-рядко, причинени от предсърдно свиване) тонове се откриват главно при деца и спортисти. Характерни промени в PCG (отслабване, укрепване или разделяне на 1-ви и 2-ри звук, поява на патологични 3-ти и 4-ти звук, систолични и диастолични шумове) помагат да се разпознаят сърдечни дефекти и някои други заболявания.

Лекция No10.

Аускултация на сърцето. Сърдечните звуци са нормални и патологични.

Слушането (аускултацията) на звукови явления, произведени по време на работата на сърцето, обикновено се извършва с помощта на стетофонендоскоп. Този метод има голямо предимство пред директното слушане, тъй като позволява ясно да се локализират различни звуци и благодарение на това да се определи местоположението на образуването.

Трябва да се извърши слушане на пациента топла стаяи топъл инструмент. При работа в студена стая или със студен инструмент пациентът изпитва мускулни тремори. В този случай възникват много странични звуци, които значително усложняват оценката на аускултаторната картина. Пациентът се изслушва при спокойно дишане. Въпреки това, в много ситуации, когато лекарят открие слаби звукови явления, той моли пациента да задържи дъха си по време на фазата на максимално издишване. В същото време обемът на съдържащите въздух бели дробове около сърцето намалява, дихателните шумове, възникващи в белите дробове, изчезват и звуковата картина на биещото сърце се възприема по-лесно.

В каква позиция на тялото трябва да се слуша пациентът? Всичко зависи от аускултаторната картина и състоянието на пациента. Обикновено аускултацията се извършва в изправено положение на тялото на пациента (изправено, седнало) или легнало по гръб. Въпреки това, много звукови феномени, като шум от перикардно триене, се чуват по-добре, когато пациентът е наклонен напред или в позиция на лявата страна, когато сърцето приляга по-плътно към предната гръдна стена. Ако е необходимо, се извършва аускултация при дълбок дъхс напъване (маневра на Валсалва). В много случаи сърдечната аускултация се повтаря след физически стрес. За да направите това, пациентът е помолен да седне или легне, да направи 10-15 клякания и т.н.

Наред със слушането на звукови явления, възникващи по време на работата на сърцето, в момента широко се използва фонокардиографската техника. Фонокардиографията е графичен запис върху хартиена лента на звукови явления, възникващи по време на работата на сърцето, възприемани от чувствителен микрофон. Звуковите явления се изобразяват като вибрации с различни амплитудии честоти. Едновременно със записа на звукови явления се записва електрокардиограма в един стандартен олово, обикновено във втория. Това е необходимо, за да се определи в коя фаза на сърдечната дейност се появява записаният звук. Понастоящем фонокардиографията включва запис на звуци в 3 до 5 различни звукови честотни диапазона. Тя ви позволява да документирате не само самия факт на наличието на определен звук, но и неговата честота, форма, амплитуда (сила на звука). Като се има предвид несъмнената диагностична стойност на техниката, трябва да се има предвид, че звуковата картина, възприета от ухото, понякога се оказва по-информативна от графично записаната. В някои ситуации, по време на фонокардиография, звуковата енергия се разпределя в 3 до 5 записани канала и се криптира като фон, докато ясна, диагностично значима звукова картина се определя от ухото. Следователно фонокардиографията несъмнено трябва да се счита за ценна, но допълнителен методизследвания.

При слушане на сърцето се различават тонове и шумове. Според научната терминология тези звукови явления, които обикновено се наричат ​​тонове, не заслужават това име, т.к. те, подобно на сърдечните шумове, се произвеждат от неправилни, апериодични звукови вибрации (интервалите между вибрациите на всеки тон не са равни). В този смисъл дори много сърдечни шумове (т.нар. музикални шумове) са много по-близки до реалните тонове.

Нормално физиологично над сърцето се чуват 2 тона. От тях 1-вият съответства във времето на началото на вентрикуларната систола - периода на затворени клапи. Нарича се систоличен тон. Втората съответства във времето на самото начало на диастолата на сърцето и се нарича диастолна.

Произход на първия тонкомплекс. Образуването на 1 сърдечен тон започва в самото начало на сърдечната систола. Както е известно, тя започва със систола на предсърдията, която изтласква останалата кръв във вентрикулите на сърцето. Този компонент е 1 тон, предсърдно, тих, с ниска амплитуда на фонокардиограмата, краткотраен. Ако ухото ни можеше отделно да възприема звуци много близо един до друг, бихме чували отделен слаб тон на предсърдията и по-силен тон, образуван по време на фазата на систола на вентрикулите. Но при физиологични условия ние възприемаме предсърдния компонент на 1-ви тон заедно с камерния. При патологични състояния, когато систолите на предсърдията и вентрикулите са разделени във времето повече от обичайното, ние слушаме отделно предсърдните и камерните компоненти на 1-ви тон.

Във фазата на асинхронно свиване на сърцето, процесът на възбуждане на вентрикулите, налягането в което все още е близо до „0“, процесът на вентрикуларно свиване обхваща всички миокардни влакна и налягането в тях започва да нараства бързо. По това време, дълготраен вентрикуларенили мускулен компонент на тон 1. Вентрикулите на сърцето в този момент на сърдечна систола са 2 напълно затворени торби, чиито стени се напрегнаха около съдържащата се в тях кръв и поради това започнаха да вибрират. Всички части на стените вибрират и всички дават тон. От това става ясно, че пълното затваряне на вентрикулите на сърцето от всички страни е основното условие за образуването на първия звук.

Основният компонент на звука на 1-ви тон възниква в момента, в който настъпва затварянето на двете и трикуспидалните сърдечни клапи. Тези клапи са затворени, но полулунните клапи все още не са се отворили. Тонът на тази част от стените, която е най-способна да осцилира, а именно тонът на тънките еластични клапи, клапантонът на компонент 1 ще бъде доминиращ по обем. При значителна недостатъчност на клапите на платната, звукът на съответния вентрикул напълно ще изчезне от ухото.

Първият звук се излъчва не само от вентрикулите и листовите клапи, но също така възниква поради внезапно напрежение и вибрации на стените на аортата и белодробната артерия, когато кръвта на техните вентрикули навлезе в тях. Този компонент 1 съдова. Тъй като това се случва още във фазата на началото на вентрикуларното изпразване, първият тон обхваща и периода на началото на изтласкването на кръвта от вентрикулите.

И така, 1 сърдечен звук се състои от 4 компонента - предсърден, мускулен, клапен и съдов.

Периодът на изтласкване на кръвта от вентрикулите на сърцето се състои от две фази - бързо и бавно изтласкване на кръвта. В края на фазата на бавно изтласкване вентрикуларният миокард започва да се отпуска и започва диастола. Кръвното налягане във вентрикулите на сърцето намалява и кръвта от аортата и белодробната артерия се втурва обратно във вентрикулите на сърцето. Тя затваря полулунните клапи и се появява втори или диастоличен сърдечен тон.Първият тон е отделен от втория тон с кратка пауза със средна продължителност около 0,2 секунди. Вторият тон има две съставки, или две съставки. Основният обем е клапанкомпонент, образуван от вибрации на платната на полулунните клапи. След затръшването на полулунните клапи кръвта се втурва в артериите на системното и белодробното кръвообращение. Налягането в аортата и белодробния ствол постепенно намалява. Всички спадове на налягането и движението на кръвта в аортата и белодробната артерия са придружени от вибрации на стените им, образувайки втори, по-малко силен компонент от 2 тона - съдовакомпонент.

Нарича се времето от началото на камерната релаксация до затварянето на полулунните клапи протодиастоличен периодравно на 0,04 секунди. Кръвното налягане във вентрикулите по това време намалява до нула. По това време клапите на платната все още са затворени, обемът на кръвта, оставаща във вентрикулите, и дължината на миокардните влакна все още не са се променили. Този период се нарича период на изометрична релаксацияравно на 0,08 секунди. Към края му кухините на вентрикулите на сърцето започват да се разширяват, налягането в тях става отрицателно, по-ниско, отколкото в предсърдията. Листовите клапи се отварят и кръвта започва да тече от предсърдията към вентрикулите на сърцето. Започва период на пълнене на вентрикулите с кръв, с продължителност 0,25 секунди. Този период е разделен на 2 фази на бързо (0,08 секунди) и бавно (0,17 секунди) пълнене на вентрикулите с кръв.

В началото на бързия приток на кръв във вентрикулите, поради въздействието на постъпващата кръв върху стените им, трети сърдечен тон. Той е тъп, чува се най-добре над сърдечния връх при пациента в ляво странично положение и следва в началото на диастола приблизително 0,18 секунди след 2-рия тон.

В края на фазата на бавно пълнене на вентрикулите с кръв, в така наречения пресистолен период, продължаващ 0,1 секунди, започва предсърдната систола. Вибрациите на стените на сърцето, причинени от предсърдната систола и допълнителен поток във вентрикулите на кръв, изтласкана от предсърдията, водят до появата четвърти сърдечен тон. Обикновено 4-ти тон с ниска амплитуда и ниска честота никога не се чува, но може да бъде открит на FCG при лица с брадикардия. При патология тя става висока, с висока амплитуда и с тахикардия образува ритъм на галоп.

При нормална аускултация на сърцето ясно се чуват само 1-ви и 2-ри сърдечен тон. 3-ти и 4-ти тон обикновено не се чуват. Това се дължи на факта, че при здраво сърце кръвта, постъпваща във вентрикулите в началото на диастола, не предизвиква достатъчно силни звукови явления, а 4-ти тон всъщност е началният компонент на 1-ви тон и се възприема неотделимо от 1-ви тон. Появата на 3-ти тон може да бъде свързана както с патологични промени в сърдечния мускул, така и без патология на самото сърце. Физиологичният 3-ти тон се чува по-често при деца и юноши. При хора над 30 години 3-ти тон обикновено не се чува поради намаляване на еластичността на сърцето им. Появява се в случаите, когато тонусът на сърдечния мускул намалява, например при миокардит, и кръвта, навлизаща във вентрикулите, причинява вибрации на вентрикуларния миокард, който е загубил своя тонус и еластичност. Но в случаите, когато сърдечният мускул не е засегнат от възпаление, а неговият тонус просто намалява, например при физически много трениран човек - скиор или футболист на високо спортно ниво, който е в състояние на пълна физическа почивка , както и при млади хора, при пациенти с нарушения на автономния тонус, навлизането на кръв в отпуснатите вентрикули на сърцето може да причини появата физиологичен 3 тона. Физиологичният 3-ти тон се чува най-добре директно с ухото, без използване на фонендоскоп.

Появата на 4-ти сърдечен тон е ясно свързана с патологични промени в миокарда - с миокардит, проводни нарушения в миокарда.

Места за слушане на сърдечни тонове.Въпреки факта, че сърдечните звуци се появяват в ограничено пространство, поради силата си те се чуват по цялата повърхност на сърцето и дори извън неговите граници. Въпреки това, за всеки от тоновете има места на гръдната стена, където се чуват по-добре, а звуците, възникващи на други места в сърдечната област, пречат най-малко.

Може да се предположи, че местата за най-добро слушане на сърдечните звуци съответстват на точките на техния произход. Това предположение обаче е валидно само за тонуса на белодробната артерия. В действителност точките на най-добро слушане на сърдечните клапи не съвпадат с точките на тяхната проекция върху гръдната стена. В допълнение към близостта на мястото на възникване на звуците, разпространението на звуците по кръвния поток и плътността на контакта с гръдната стена на частта от сърцето, в която се образуват звуците, също играят голяма роля. Тъй като в сърцето има 4 клапанни отвора, има и 4 места за слушане на сърдечни звуци и шумове, възникващи в клапния апарат.

Митралната клапа се проектира върху областта на прикрепване на третия ляв ребрен хрущял към гръдната кост, но сравнително дебелият слой белодробна тъкан, характеризиращ се с лоша проводимост на звука, и близостта на полулунните клапи го правят неблагоприятно за слушане митралната клапа, която формира 1-ви тон, на това място. Първи сърдечен звукнай-добре се чува на върха на сърцето. Това се обяснява с факта, че в областта на сърдечния връх поставяме фонендоскоп върху тази част на гръдния кош, зад която се намира сърдечният връх, образуван от лявата камера. Систоличното напрежение на лявата камера е по-голямо от напрежението на дясната камера. Хордите на митралната клапа също са прикрепени в областта близо до върха на сърцето. Поради това 1 тон се чува по-добре в областта, съседна на гръдния кош на върха на лявата камера.

С разширяването на дясната камера и изместването на лявата камера назад, 1 звук започва да се чува по-добре над дясната камера на сърцето. Трикуспидалната клапа, която генерира първия звук, се намира зад гръдната кост на линията, свързваща мястото на закрепване към гръдната кост на 3-тия ребрен хрущял отляво и 5-ия хрущял отдясно. Въпреки това се чува по-добре малко под мястото на проекция на атриовентрикула трикуспидна клапана гръдната стена, в долния край на тялото на гръдната кост, тъй като на това място дясната камера е в непосредствена близост до гръдната стена. Ако долната част на гръдната кост на пациента е леко натисната, не е възможно фонендоскопът да се постави здраво на гърдите на това място. В този случай трябва да преместите фонендоскопа леко надясно на същото ниво, докато прилепне плътно към гърдите.

Втори сърдечен тоннай-добре се чува в основата на сърцето. Тъй като вторият звук е предимно клапен, той има 2 точки на най-добра аускултация - в точката на аускултация на клапите на белодробната артерия и в точката на аускултация на аортните клапи.

Звуковите феномени на клапата на белодробната артерия, формиращи 2-ри сърдечен тон, се чуват най-добре над мястото на гръдната стена, което е най-близо до устието на белодробната артерия, а именно във второто междуребрие вляво от гръдната кост. Тук началната част на белодробната артерия е отделена от гръдната стена само с тънък ръб на белия дроб.

Аортните клапи са разположени по-дълбоко от тях, разположени леко навътре и под клапите на белодробната артерия и също са покрити от гръдната кост. Тонът, произведен при затваряне на аортните клапи, се предава по кръвния стълб и стените на аортата. Във 2-ро междуребрие аортата се доближава най-близо до гръдната стена. За да се оцени аортният компонент на 2-ри тон, трябва да се постави фонендоскоп във второто междуребрие вдясно от гръдната кост.

При извършване на аускултация на сърцето се спазва определен ред на слушане. Има 2 правила (поръчки) за аускултация на сърцето - правилото "осем" и правилото "кръг".

„Правилото на осемте“ включва слушане на сърдечните клапи в низходящ ред според честотата на тяхното увреждане по време ревматична лезия. Сърдечните клапи се слушат с помощта на „правилото на осемте“ в следната последователност:

1 точка - върха на сърцето (точката на слушане на митралната клапа и левия атриовентрикуларен отвор),

2-ра точка - 2-ро междуребрие в десния край на гръдната кост (точката на слушане на аортната клапа и устието на аортата),

3-та точка - 2-ро междуребрие в левия край на гръдната кост (точката на слушане на белодробната клапа и нейното устие),

4-та точка - основата на мечовидния процес (точката на слушане на трикуспидалната клапа и десния атриовентрикуларен отвор).

5-та точка на Botkin-Erb - 3-то междуребрие в левия край на гръдната кост (допълнителна точка на аускултация на аортната клапа, съответстваща на нейната проекция).

Когато аускултирате според правилото на „кръга“, първо слушайте „вътрешните“ сърдечни клапи (митрална и трикуспидна), а след това „външните“ сърдечни клапи (аортна и белодробна артерия), след това слушайте 5-та точка на Botkin-Erb . Сърдечните клапи се слушат по правилото на „кръга“ в следната последователност:

1 точка - връх на сърцето,

2-ра точка - основата на мечовидния процес,

3-та точка - 2-ро междуребрие в десния край на гръдната кост,

4-та точка - 2-ро междуребрие в левия край на гръдната кост,

5-та точка на Botkin-Erb - 3-то междуребрие в левия край на гръдната кост.

Слушане на сърдечни звуци,определят правилността на ритъма, броя на основните тонове, техния тембър, целостта на звука, съотношението на силата на звука на 1 и 2 тона. Когато се идентифицират допълнителни тонове, се отбелязват техните аускултаторни характеристики: връзка с фазите на сърдечния цикъл, обем и тембър. За да определите мелодията на сърцето, трябва да я възпроизведете мислено, като използвате сричкова фонация.

Разлика между 1 и 2 сърдечни звука. 1-ви тон е по-дълъг и малко по-нисък от 2-ри тон. На местата, където се аускултират клапните платна, той обикновено е по-силен от 2 тона. 2-ри тон, напротив, е малко по-къс, висок и по-силен от 1-ви тон в местата, където се чуват полулунните клапи. В основата на сърцето сърдечните звуци се изразяват най-добре със срички Bu" = tu" p,

и на вентрикулите Бу"=глупак.

Трябва да се отбележи, че при някои напълно здрави хора 2-ри тон е по-силен от 1-ви и в местата на аускултация на платната на клапите. Понякога при бърза и особено неравномерна, аритмична сърдечна дейност първият звук може да бъде трудно различим от втория.

Промяна в силата на сърдечните тонове.

Сърдечните звуци могат да се променят по сила, по характер, да се раздвояват, да се появят допълнителни тонове и да се образуват особени сърдечни ритми. Промените в сърдечните тонове могат да зависят от следните основни фактори: 1. Промени в контрактилната функция на вентрикулите, 2. Промени физически свойстваклапи, 3. Промени в нивото на кръвното налягане в аортата и белодробната артерия, 4. От неедновременната поява на отделни компоненти, 5. От външни фактори– промени в свойствата на звукопроводимата среда – белите дробове и гръдната стена, състоянието на органите, съседни на сърцето.

Намалени сърдечни тонове. Силата на сърдечните тонове е отслабена преди всичко при здрави хора с дебела гръдна стена, с мощно развитие на мускулите и особено с прекомерно развитие на подкожна мастна тъкан, при пациенти с оток, подкожен емфизем в сърдечната област. Развитието на белодробен емфизем е още по-важно за отслабването на силата на сърдечните тонове, тъй като емфизематозният белодробна тъканима ниска звукопроводимост. При тежък белодробен емфизем сърдечните звуци стават едва чути. При пациенти с хидроторакс, пневмоторакс, хидроперикард се получава същото рязък спадобем на сърдечните тонове.

Отслабването на сърдечните тонове може да бъде свързано не само с външни за сърцето причини, но и със сърдечна патология. Сърдечните звуци отслабват с намаляване на скоростта и силата на контракциите на вентрикулите на сърцето поради слабост на миокарда. Това може да се наблюдава при тежки инфекциозни заболявания, протичащи с висока миокардна интоксикация, при миокардит, при пациенти с хипертрофия и дилатация на вентрикулите на сърцето. Тъй като най-силният компонент на всеки сърдечен звук е клапният компонент, ако затварянето на една или друга сърдечна клапа е нарушено, тонът, образуван по време на работата на клапата, рязко отслабва, докато изчезне напълно. При пациенти с недостатъчност на митралната или трикуспидалната клапа 1 тон рязко отслабва. При пациенти с недостатъчност на клапите на аортата или белодробната артерия се наблюдава отслабване на 2-ри тон. Отслабване на 2-ри сърдечен тон се наблюдава при пациенти с понижено кръвно налягане в системното или белодробното кръвообращение, когато полулунните клапи се затварят по-слабо от обикновено.

Усилване на всички сърдечни тоновенаблюдава се при: 1) тънка гръдна стена, 2) когато сърцето е в съседство с гръдната стена с по-голяма от обичайната площ, например при свиване на белите дробове, 3) при анемия, когато поради намаляване на кръвното вискозитет, сърдечните звуци стават пляскащи, остри, 4) в случаите, когато скоростта и силата на съкращението на миокарда се увеличават, например с физическа дейност, при пациенти с тиреотоксикоза, с нервно-психична възбуда. Ако вентрикулите са недостатъчно напълнени с кръв, например при стесняване (стеноза) на митралния отвор, отваряне на трикуспидалната клапа или при извънредно свиване на сърцето (с екстрасистол), контракциите на слабо напълнените вентрикули на сърцето се появяват по-бързо от обикновено. Следователно при такива пациенти има и рязко повишаване на тон 1.

Увеличете 2 тона, или както се казва по-често, акцентът от 2 тона над аортата и белодробната артерия, е често срещан и има значителна диагностична стойност. При деца и хора под 20-годишна възраст вторият тон над белодробната артерия обикновено е по-силен, отколкото над аортата. При възрастните хора 2-ри тон над аортата става по-силен, отколкото над белодробната артерия. Усилването на 2-ри тон над аортата, неговият акцент, се отбелязва с повишаване на кръвното налягане. Когато платната на аортната клапа се втвърдят и особено когато самата аорта е склеротична, тон 2 достига значителна сила и придобива метален оттенък. По същия начин акцентът на 2-ри тон ще се появи върху белодробната артерия при пациенти с белодробна хипертония от всякакъв произход - със сърдечни дефекти, с остра или хронична белодробна патология, варираща от лобарна пневмония, до белодробен емфизем.

Разделени тонове.Разделените тонове е явление, когато единият от двата сърдечни тона се разделя на две части, които лесно се възприемат от нашето ухо като отделни звуци. Ако тази празнина е много малка и не се възприема от ухото като отделни звуци, тогава те говорят за разделяне на тона. Всички преходи са възможни между разделянето на тон и неговото разделяне, така че няма ясно разграничение между тях.

Разделете 2 тона. Неедновременното затваряне на полулунните клапи е резултат от различна продължителност на систола на лявата и дясната камера. Систолата завършва толкова по-бързо, колкото по-малко кръв трябва да прехвърли камерата към аортата или белодробната артерия, толкова по-лесно е да ги напълните и толкова по-ниско е кръвното налягане в тях.

Над основата на сърцето бифуркацията на 2 тона може да се появи при здрав човек в края на вдишването и в началото на издишването като физиологичен феномен. Като патологичен феномен бифуркацията често се наблюдава при дефекти на митралната клапа и особено често при стеноза на митралния отвор. Тази бифуркация на 2-ри тон се чува най-добре в 3-то междуребрие отляво на гръдната кост. При стеноза на митралната клапа лявата камера е слабо изпълнена с кръв по време на фазата на диастола и по-малко кръв от обикновено се изхвърля в аортата. Следователно систолата на лявата камера на сърцето намалява с времето в сравнение с обичайната стойност. В същото време тези пациенти имат висока белодробна хипертония, което означава, че систолата на дясната камера продължава по-дълго от обичайното. В резултат на тези промени в хемодинамиката се получава неедновременно затваряне на клапите на аортата и белодробния ствол, което се чува като бифуркация на 2 тона. По този начин бифуркацията на 2 тона в аортата и белодробната артерия се причинява от следните състояния: 1) повишаване на налягането в един от съдовете и нормално налягане в другия, 2) ниско налягане в един от съдовете и нормално в другото, 3) високо наляганев единия съд и ниско в другия, 4) повишено кръвопълнене в една от вентрикулите, 5) намалено кръвно пълнене на една от вентрикулите, 6) повишено пълнене на една от вентрикулите и намалено пълнене на другата камера на сърцето .

Разделете 1 тон. Чува се, когато нормалният тон винаги е последван от слаб необичаен тон. Това явление може да се появи при 10% от здравите хора по време на аускултация в легнало положение. Като патологично явление, разцепването на 1-ви тон възниква при аортна склероза и при повишено кръвно налягане в системното кръвообращение.

Тон на отваряне на митралната клапа.При пациенти с митрална стеноза с правилния ритъмсърдечни удари (без предсърдно мъждене) има увеличение на броя на сърдечните звуци, напомнящи бифуркация на 2 тона, тъй като третият допълнителен тон бързо следва след 2-ри нормален тонсърца. Това явление се чува най-добре на върха на сърцето. При здрави хора, по време на фазата на бързо пълнене на вентрикулите на сърцето с кръв, платната на митралната клапа тихо се избутват настрани от кръвта. При пациенти със стеноза на митралната клапа, в началото на фазата на диастола, когато вентрикулите започват бързо да се пълнят с кръв, скъсените и склеротични платна на митралната клапа образуват диафрагма с форма на фуния. Те не могат да се отварят свободно и да се придвижват към стените на вентрикула, рязко се напрягат под налягането на кръвта и генерират звука на отваряне на митралната клапа. В този случай се формира своеобразен тричленен сърдечен ритъм, т.нар пъдпъдък ритъм.Първият компонент на този триделен ритъм е първият тон. Той е последван в обичайния интервал от време от втори тон. Почти веднага след втория тон след кратък интервал следва звукът от отваряне на маточната клапа. Възниква ритъм, който може да се предава чрез звуци Та-тара, напомнящ, според образния израз на старите клиницисти, вика на пъдпъдъци „време е за лягане“. Ритъмът на пъдпъдъци се чува с нормо- или брадикардия. Само при липса на тахикардия може да се различи на ухо разликата в интервалите между първия - втория и втория - третия компонент на получения тричастен ритъм.

Ритъм на галоп.Разделянето на първия тон понякога е много рязко. Частта, отделена от основния тон, се отделя от него с някакъв ясно доловим интервал и се чува като отделен самостоятелен тон. Това явление вече не се нарича разделен тон, а ритъм на галоп, напомнящ тропота на копитата на галопиращ кон. Този особен тричастен ритъм се появява на фона на тахикардия. Интервалите между първи - втори и втори - трети тон се възприемат от ухото като еднакви, интервалът между третия и следващия първи звук на следващата триада се възприема като малко по-голям. Възникващият ритъм може да се предава чрез звуци като та-ра-ра, та-ра-ра, та-ра-ра.Ритъмът на галоп се определя най-добре над върха на сърцето и в 3-то до 4-то междуребрие вляво от гръдната кост. Може да се чуе по-добре директно с ухото, отколкото с фонендоскоп. Ритъмът на галоп се засилва след леко физическо усилие, когато пациентът се движи от вертикала към хоризонтално положение, както и в края на вдишването - в началото на издишването при бавно и дълбоко дишащ човек.

Допълнителният трети тон по време на ритъма на галопа обикновено звучи глухо и кратко. Той може да бъде позициониран спрямо основните тонове по следния начин.

1. 
   Допълнителен тон може да се чуе по време на дълга пауза, по-близо до първия тон. Образува се от разделянето на предсърдния и камерния компонент на първия звук. Нарича се пресистолен ритъм на галоп.
2. 
   В средата на дълга сърдечна пауза може да се чуе допълнителен тон, т.е. в средата на диастола. Свързва се с появата на 3-ти сърдечен тон и се нарича диастоличен галопен ритъм. Фонокардиографията дава възможност да се разграничат протодиастолните (в началото на диастола) и мезодиастолните (средната диастола) ритми на галоп. Протодиастолният галопен ритъм се причинява от тежко увреждане на камерния миокард, най-често от недостатъчност на преди това хипертрофирала лява камера. Появата на допълнителен тон в диастола се дължи на бързото изправяне на отпуснатия мускул на лявата камера, когато се напълни с кръв. Този вариант на ритъма на галоп може да възникне при нормална и дори брадикардия.
3. 
   Веднага след първия тон може да се чуе допълнителен тон. Причинява се от различно едновременно възбуждане и свиване на лявата и дясната камера на сърцето поради нарушения на проводимостта по разклоненията на Хисовия сноп или по техните разклонения. Нарича се систоличен ритъм на галоп.
4. 
   Ако при висока тахикардия има 3 и 4 сърдечни звука, тогава кратък интервал между тях може да доведе до факта, че четиричленният сърдечен ритъм, записан на фонокардиограмата, се възприема от ухото като тричленен ритъм и сумиран мезодиастоличен появява се ритъм на галоп (сумирането на 3 и 4 звука).

От диагностична гледна точка ритъмът на галоп е много важен симптомсърдечна слабост. Според образния израз на V.P. Образцова "Ритъмът на галопа е викът на сърцето за помощ." Появява се при пациенти със сърдечна декомпенсация в резултат на дългосрочна артериална хипертония, със склероза на сърдечния мускул на фона на атеросклероза или анамнеза за инфаркт на миокарда. Разкрива се и кога клапни дефектисърцето, придружено от увреждане на сърдечния мускул, с тежки инфекции с токсично уврежданемиокарда, например при дифтерия, при остър миокардит. Обикновено появата на ритъм на галоп е много неблагоприятен диагностичен признак.

Ритъм на махалото- Това е двуделен ритъм с равни паузи между 1-ви и 2-ри сърдечен тон. Това се дължи на удължаване на вентрикуларната систола по време на тяхната хипертрофия, с кардиосклероза и миокардит.

Ембриокардиянаречен пендуларен ритъм, който се чува по време на тахикардия. Обикновено този ритъм се чува в плода. Когато се появи при възрастен, ембриокардията е доказателство за тежко увреждане на миокарда, главно поради възпалителен процес.