Има доказателства, че вече в утробата бъдещият човек чува звуците от туптящото сърце на майката над себе си. Как се образуват по време на биенето на сърцето? Какви механизми участват във формирането на звуковия ефект при сърдечна дейност? На тези въпроси може да се отговори, ако разбирате добре как кръвта се движи през сърдечните кухини и съдове.
1 „Изплатете първото, второто!“
Първият тон и вторият сърдечен звук са едно и също „чук-чук“, основните звуци, които се чуват най-добре от човешкото ухо. Опитен лекар, в допълнение към основните, е добре запознат с допълнителни и непоследователни звуци. Първият и вторият тон са постоянни сърдечни шумове, които с ритмичното си биене сигнализират нормална операцияосновният човешки „двигател“. Как се образуват? Отново ще трябва да запомните структурата на сърцето и движението на кръвта през него.
Кръвта навлиза в дясното предсърдие, след това във вентрикула и белите дробове; от белите дробове пречистената кръв се връща в лявата камера на сърцето. Как кръвта се движи през клапите? Когато кръвта тече от дясната горна камера на сърцето във вентрикула, в същата секунда кръвта тече от лявото предсърдие в лявата камера, т.е. Предсърдията обикновено се свиват синхронно. В момента на свиване на горните камери кръвта се излива от тях във вентрикулите, преминавайки през 2-листовите и 3-листовите клапи. След това, след като долните камери на сърцето се напълнят с кръв, настъпва обратът на свиване или камерна систола.
Първият звук възниква точно в момента на камерна систола, звукът се причинява от затварянето на сърдечните клапи по време на мускулна контракция. камерна контракция, както и напрежението на самата стена на долните камери на сърцето, вибрациите на най-началните участъци на главните съдове, излизащи от сърцето, където директно се излива кръв. Вторият тон възниква в самото начало на релаксация или диастола, през този период налягането във вентрикулите пада рязко, кръвта от аортата и белодробната артерия се втурва обратно и отворените полулунни клапи бързо се затварят.
Звукът от удрящите се полулунни клапи създава в по-голяма степен втория сърдечен звук и също играе роля в звуковия ефект на вибрациите на стените на кръвоносните съдове. Как да различим първия сърдечен тон от втория? Ако изобразим графично зависимостта на силата на звука от времето, ще можем да наблюдаваме следната картина: между първия тон, който се появява, и втория има много кратък период от време - систола, дълъг интервал между втория тон и първият - диастола. След дълга пауза винаги идва първият тон!
2 Още за тоновете
В допълнение към основните има допълнителни тонове: III тон, IV, SCHOMK и др. Допълнителни звукови явления възникват, когато работата на клапите и камерите на сърцето е донякъде несинхронизирана - тяхното затваряне и свиване не се случват едновременно. Вътре може да има допълнителни звукови феномени физиологична норма, но по-често показват някакви патологични промени и състояния. Третият може да се появи при вече увреден миокард, който не може да се отпусне добре; чува се веднага след втория.
Ако лекарят открие трети или четвърти сърдечен тон, тогава ритъмът на свиващото се сърце се нарича „галоп“ поради сходството на неговия ритъм с бягането на кон. Понякога III и IV (възниква преди първия) могат да бъдат физиологични, те са много тихи и се срещат при деца и млади хора без сърдечна патология. Но много по-често сърцето „галопи“ с такива проблеми като миокардит, сърдечна недостатъчност, инфаркти, стесняване на клапите и сърдечните съдове.
SCHOMK - щракване на отвор митрална клапа — характерна особеностстеснение или стеноза на 2-листовата клапа. U здрав човекКлапните клапи се отварят безшумно, но ако има стеснение, кръвта удря клапите с по-голяма сила, за да се притисне допълнително - получава се звуков феномен - щракане. Чува се добре на върха на сърцето. Когато има инфаркт, сърцето „пее в ритъма на пъдпъдъци“, както кардиолозите са нарекли тази звукова комбинация.
3 По-силно не е по-добре
Сърдечните звуци имат определен обем, обикновено първият се чува по-силно от втория. Но има ситуации, когато сърдечните звуци се чуват по-силно от звука, познат на ухото на лекаря. Причините за увеличението могат да бъдат както физиологични, несвързани с болестта, така и патологични. По-малко пълнеж, повече кардиопалмуснасърчава силата на звука, така че детренираните хора имат по-високи тонове, докато спортистите, напротив, имат по-тихи тонове. Кога сърдечните звуци са силни по физиологични причини?
- Детство. Тънкият гръден кош на детето и ускореният пулс придават на тоновете добра проводимост, обем и яснота;
- Тънка конструкция;
- Емоционална възбуда.
Патологичната гръмкост може да бъде причинена от заболявания като:
- туморни процеси в медиастинума: при тумори сърцето сякаш се приближава до гръдния кош, поради което звуците се чуват по-силно;
- пневмоторакс: високо съдържаниевъздухът насърчава по-добро изпълнениезвуци, като свиване на част от белия дроб;
- вегетативно-съдова дистония;
- повишено въздействие върху сърдечния мускул по време на тиреотоксикоза, анемия.
Увеличаване само на първия тон може да се наблюдава при сърдечни аритмии, миокардит, увеличаване на размера на сърдечните камери и стесняване на 2-листната клапа. Усилване или аортен акцент на II тон се чува, когато съдовете са увредени от атеросклероза, както и постоянно високо кръвно налягане. Акцентът на втория белодробен тон е характерен за патологията на малкия кръг: белодробно сърце, белодробна съдова хипертония.
4 По-тих от обикновено
Отслабването на сърдечните тонове при хора със здраво сърце може да се дължи на развити мускули или слой мастна тъкан. Според законите на физиката свръхразвитите мускули или мазнини заглушават звуковите феномени на биещото сърце. Но тихите сърдечни звуци трябва да предупредят лекаря, защото те могат да бъдат пряко доказателство за такива патологии:
- сърдечен удар,
- сърдечна недостатъчност,
- миокардит,
- дистрофия на сърдечния мускул,
- хидроторакс, перикардит,
- белодробен емфизем.
Отслабеният първи тон ще покаже на лекаря възможна клапна недостатъчност, стесняване на главния „съд на живота“ - аортата или белодробния ствол или разширяване на сърцето. Тиха секунда може да сигнализира за намаляване на белодробното налягане, недостатъчност на клапата и ниско кръвно налягане.
Трябва да се помни, че ако се открият промени в тоновете по отношение на техния обем или формиране, трябва незабавно да посетите кардиолог, да извършите ехокардиография на сърцето с доплер и да направите кардиограма. Дори сърцето ви никога преди да не е „неправилно“, по-добре е да играете на сигурно и да се прегледате.
5 Звук от автора
Някои патологични тонове имат лични имена. Това подчертава тяхната уникалност и връзка с конкретно заболяване, а също така показва колко усилия е отнело на лекаря да идентифицира, състави, диагностицира и потвърди наличието на звуков феномен с конкретно заболяване. И така, един от тези характерни тонове е двойният тон на Траубе.
Среща се при пациенти с недостатъчност на най-големия съд - аортата. Поради патология на аортните клапи, кръвта се връща в лявата долна камера на сърцето, когато трябва да се отпусне и да си почине - в диастола се появява обратен кръвен поток или регургитация. Този звук се чува при натискане със стетоскоп върху голяма (обикновено феморална) артерия като силен двоен звук.
6 Как да чуем сърдечните звуци?
Това прави лекарят. В началото на 19 век, благодарение на интелигентността и находчивостта на R. Laeneck, е изобретен стетофонендоскопът. Преди изобретяването му сърдечните звуци са се слушали директно в ухото, притиснато към тялото на пациента. Когато известният учен бил поканен да прегледа една затлъстела дама, Ланек навил тръба от хартия и поставил единия й край до ухото, а другия към гърдите на жената. След като откри, че проводимостта на звука се е увеличила значително, Laeneck предположи, че if този методпрегледите ще се подобрят, ще може да се слушат сърцето и белите дробове. И беше прав!
Преди днесАускултацията е най-важният диагностичен метод, който всеки лекар във всяка страна трябва да знае. Стетоскопът е разширение на лекаря. Това е устройство, което е способно на кратко времепомогнете на лекаря да определи диагнозата, това е особено важно, когато не е възможно да се използват други диагностични методи, в в случай на спешностили далеч от цивилизацията.
Първи тонвъзниква по време на систола след дългопаузи. Най-добре се чува на върха на сърцето, тъй като систоличното напрежение на лявата камера е по-голямо от това на дясната.
Природата първият тон е по-дълъг и по-нисък от втория.
Втори тонобразувани по време на диастола след краткопаузи. Най-добре се чува в основата на сърцето, тъй като се получава при затваряне на полулунните платна на аортните клапи и белодробния ствол. За разлика от първия тон, то по-кратка продължителност и по-висока.
В патологията, когато звучността на тоновете може да се промени, това помага да се разграничат първият и вторият тон от факта, че първият тон съвпада с апекс импулс (ако последният е осезаем) и с пулса на аортата и каротидната артерия.
Промените в сърдечните тонове могат да бъдат изразени като:
v отслабване или засилване на звучността на единия или двата тона,
v в промяна на техния тембър, продължителност,
v при появата на раздвоение или разцепване на основните тонове,
v появата на допълнителни тонове.
Сърдечни звуци се засилваткогато в близост до него са разположени големи въздушни кухини (голяма белодробна кухина, голям газов мехур на стомаха) - поради резонанс. Звучността на тоновете зависи и от състава на кръвта, протичаща през сърцето: при намаляване на вискозитета на кръвта, както се наблюдава при анемия, звучността на тоновете се повишава.
Фиг. 8. Местоположение на проекцията на клапана
на предната гръдна стена
При диагностика на сърдечни заболявания
То има голямо значениеидентифициране на промени в тоновете, причинени от увреждане на самото сърце, т.е. причинени от сърдечни причини.
Отслабване и на двететонове могат да се наблюдават при намаляване на контрактилитета на сърдечния мускул при пациенти с миокардит, миокардна дистрофия, кардиосклероза, с колапс, натрупване на течност в перикардната кухина.
Печалбаи двата тона възникват поради увеличаване на влиянието на симпатикуса нервна системана сърцето. Това се наблюдава при тежка физическа работа, тревожност и при хора, страдащи от болест на Грейвс.
По-често от промяна в двата сърдечни тона има промяна в един от тях, което е особено важно при диагностицирането на сърдечните заболявания.
Отслабване на първия тонна върханаблюдавано сърце:
· Недостатъчност на митралната и аортната клапа.
При недостатъчност на митралната клапа по време на систола клапните платна не покриват напълно левия атриовентрикуларен отвор.
Печалба първи тон на върханаблюдавано сърце:
· със стеснение на митралния отвор.
Отслабване на първия тонв основата на мечовидния процес на гръдната кост
· с недостатъчност на трикуспидалната клапа и белодробната клапа.
Печалба първи тон основата на мечовидния костчува се процесът на гръдната кост:
· със стеноза на десния атриовентрикуларен отвор.
Наблюдава се и повишаване на първи тон с екстрасистол– преждевременно съкращение на сърцето – поради ниско диастолно пълнене на вентрикулите.
Глоба, сила на втория тоннад аортата и белодробния ствол е същото.
Отслабване на втория тоннад аортата се наблюдава:
· при аортна недостатъчностклапи, или поради тяхното цикатрициално уплътняване;
· с голямо разрушаване на клапите аортна клапавторият тон над него може изобщо да не се чува;
· при значително намалениекръвно налягане;
Отслабване на втория тоннад белодробнатабагажникът се наблюдава:
· при недостатъчност на клапата му (което е изключително рядко);
· с намаляване на налягането в белодробната циркулация.
Укрепване на втория тонможе да се забележи над аортата или над белодробния ствол.
В случаите, когато вторият тон е по-звучен над аортата, се говори за акцента на втория тон върху аортата, но ако е по-звучен над белодробния ствол, се говори за акцента на втория тон върху белодробна артерия.
Акцент на втория тон върху аортатанаблюдаваното:
когато налягането в него се увеличи ( хипертонична болест, нефрит, тежка физическа работа, умствена възбуда), тъй като в началото на диастола кръвта удря клапаните с по-голяма сила.
Акцент на втория тон върху белодробната артерияпоявява се:
· с повишено налягане в белодробната циркулация, препълване на кръвоносните съдове на белодробната циркулация (напр. митрални дефектисърца),
· обструкция на кръвообращението в белите дробове и стесняване на леглото на белодробната артерия (с емфизем, пневмосклероза и др.)
Сърдечни шумове.
При аускултация на сърцето в някои случаи освен тонове се чуват и звукови феномени, наречени сърдечни шумове.
Шумовете могат да се появят: вътре в самото сърце - интракардиално, извън него, екстракардиално.
Органични шумове- възникват, когато анатомични променив структурата на сърдечните клапи.
Функционален шум- се появи:
в случай на дисфункция на непроменени клапи
· с увеличаване на скоростта на кръвния поток или намаляване на вискозитета на кръвта.
Повечето обща каузапоявата на интракардиален шум са сърдечни дефекти.
Според времето на появата на шум по време на систола или диастола разграничете систолния и диастоличен шум.
Появява се систоличен шум:
когато по време на систола кръвта се движи от една част на сърцето към друга или от сърцето към големи съдове, среща по пътя си стеснение.
· със стеноза на устието на аортата или белодробния ствол, тъй като с тези дефекти, по време на изтласкването на кръвта от вентрикулите, възниква пречка по пътя на кръвния поток - стесняване на съда.
· чува се при недостатъчност на митралната и трикуспидалната клапи.
Възникването му се обяснява с факта, че по време на камерна систола ще тече кръвне само в аортата и белодробния ствол, но и обратно в атриума през ненапълно покрит митрален или трикуспидален отвор. Тъй като тази не напълно покрита дупка е тясна междина, когато кръвта преминава през нея, се появява шум.
Диастоличен шумсе появява в случаите, когато има стесняване на пътя на кръвния поток в фаза на диастола:
· със стесняване на левия или десния атриовентрикуларен отвор, тъй като при тези дефекти по време на диастола има стесняване на пътя на кръвния поток от предсърдията към вентрикулите.
· при недостатъчност на аортната клапа, белодробен ствол - поради обратен кръвен поток от съдовете във вентрикулите през празнината, образувана, когато платната на променената клапа не са напълно затворени.
По време на аускултация е необходимо да се определи:
1) съотношението на шума към фазата на сърдечната дейност (към систола или диастола);
2) свойства на шума, неговата природа, сила, продължителност;
3) локализация на шума, т.е. най-доброто място за слушане;
Съотношението на шум към систола или диастола се определя по същите критерии, по които различаваме първия и втория тон.
Лекция No10.
Аускултация на сърцето. Сърдечните звуци са нормални и патологични.
Слушането (аускултацията) на звукови явления, произведени по време на работата на сърцето, обикновено се извършва с помощта на стетофонендоскоп. Този метод има голямо предимство пред директното слушане, тъй като позволява ясно да се локализират различни звуци и благодарение на това да се определи местоположението на образуването.
Трябва да се извърши слушане на пациента топла стаяи топъл инструмент. При работа в студена стая или със студен инструмент пациентът изпитва мускулни тремори. В този случай възникват много странични звуци, които значително усложняват оценката на аускултаторната картина. Пациентът се изслушва при спокойно дишане. Въпреки това, в много ситуации, когато лекарят открие слаби звукови явления, той моли пациента да задържи дъха си по време на фазата на максимално издишване. В същото време обемът на съдържащите въздух бели дробове около сърцето намалява и дихателни звуци, възникващи в белите дробове, по-лесно се възприема звуковата картина на биещото сърце.
В каква позиция на тялото трябва да се слуша пациентът? Всичко зависи от аускултаторната картина и състоянието на пациента. Обикновено аускултацията се извършва в изправено положение на тялото на пациента (изправено, седнало) или легнало по гръб. Въпреки това, много звукови феномени, като шум от перикардно триене, се чуват по-добре, когато пациентът е наклонен напред или в позиция на лявата страна, когато сърцето приляга по-плътно към предната гръдна стена. Ако е необходимо, се извършва аускултация с дълбоко вдишване с напрежение (маневра на Валсалва). В много случаи сърдечната аускултация се повтаря след физически стрес. За да направите това, пациентът е помолен да седне или легне, да направи 10-15 клякания и т.н.
Наред със слушането на звукови явления, възникващи по време на работата на сърцето, в момента широко се използва фонокардиографската техника. Фонокардиографията е графичен запис върху хартиена лента на звукови явления, възникващи по време на работата на сърцето, възприемани от чувствителен микрофон. Звуковите явления се изобразяват като вибрации с различни амплитудии честоти. Едновременно със записа на звукови явления се записва електрокардиограма в един стандартен олово, обикновено във втория. Това е необходимо, за да се определи в коя фаза на сърдечната дейност се появява записаният звук. Понастоящем фонокардиографията включва запис на звуци в 3 до 5 различни звукови честотни диапазона. Тя ви позволява да документирате не само самия факт на наличието на определен звук, но и неговата честота, форма, амплитуда (сила на звука). Като се има предвид несъмнената диагностична стойност на техниката, трябва да се има предвид, че звуковата картина, възприета от ухото, понякога се оказва по-информативна от графично записаната. В някои ситуации, по време на фонокардиография, звуковата енергия се разпределя в 3 до 5 записани канала и се криптира като фон, докато ясна, диагностично значима звукова картина се определя от ухото. Следователно фонокардиографията несъмнено трябва да се счита за ценна, но допълнителен методизследвания.
При слушане на сърцето се различават тонове и шумове. Според научната терминология тези звукови явления, които обикновено се наричат тонове, не заслужават това име, т.к. те, подобно на сърдечните шумове, се получават от неравномерни, апериодични звукови вибрации (интервалите между вибрациите на всеки тон не са равни). В този смисъл дори много сърдечни шумове (т.нар. музикални шумове) са много по-близки до реалните тонове.
Нормално физиологично над сърцето се чуват 2 тона. От тях 1-вият съответства във времето на началото на вентрикуларната систола - периода на затворени клапи. Нарича се систоличен тон. Втората съответства във времето на самото начало на диастолата на сърцето и се нарича диастолна.
Произход на първия тонкомплекс. Образуването на 1 сърдечен тон започва в самото начало на сърдечната систола. Както е известно, тя започва със систола на предсърдията, която изтласква останалата кръв във вентрикулите на сърцето. Този компонент е 1 тон, предсърдно, тих, с ниска амплитуда на фонокардиограмата, краткотраен. Ако ухото ни можеше отделно да възприема звуци много близо един до друг, бихме чували отделен слаб тон на предсърдията и по-силен тон, образуван по време на фазата на систола на вентрикулите. Но при физиологични условия ние възприемаме предсърдния компонент на 1-ви тон заедно с камерния. При патологични състояния, когато систолите на предсърдията и вентрикулите са разделени във времето повече от обичайното, ние слушаме отделно предсърдните и камерните компоненти на 1-ви тон.
Във фазата на асинхронно свиване на сърцето, процесът на възбуждане на вентрикулите, налягането в което все още е близо до „0“, процесът на вентрикуларно свиване обхваща всички миокардни влакна и налягането в тях започва да нараства бързо. По това време, дълготраен вентрикуларенили мускулен компонент на тон 1. Вентрикулите на сърцето в този момент на сърдечна систола са 2 напълно затворени торби, чиито стени се напрегнаха около съдържащата се в тях кръв и поради това започнаха да вибрират. Всички части на стените вибрират и всички дават тон. От това става ясно, че пълното затваряне на вентрикулите на сърцето от всички страни е основното условие за образуването на първия звук.
Основният компонент на звука на 1-ви тон възниква в момента, в който настъпва затварянето на двете и трикуспидалните сърдечни клапи. Тези клапи са затворени, но полулунните клапи все още не са се отворили. Тонът на тази част от стените, която е най-способна да вибрира, а именно тонът на тънките еластични клапи, клапантонът на компонент 1 ще бъде доминиращ по обем. При значителна недостатъчност на клапите на платната, звукът на съответния вентрикул напълно ще изчезне от ухото.
Първият звук се излъчва не само от вентрикулите и листовите клапи, но също така възниква поради внезапно напрежение и вибрации на стените на аортата и белодробната артерия, когато кръвта на техните вентрикули навлезе в тях. Този компонент 1 съдова. Тъй като това се случва още във фазата на началото на вентрикуларното изпразване, първият тон обхваща и периода на началото на изтласкването на кръвта от вентрикулите.
И така, 1 сърдечен звук се състои от 4 компонента - предсърден, мускулен, клапен и съдов.
Периодът на изтласкване на кръвта от вентрикулите на сърцето се състои от две фази - бързо и бавно изтласкване на кръвта. В края на фазата на бавно изтласкване вентрикуларният миокард започва да се отпуска и започва диастола. Кръвното налягане във вентрикулите на сърцето намалява и кръвта от аортата и белодробната артерия се втурва обратно във вентрикулите на сърцето. Тя затваря полулунните клапи и се появява втори или диастоличен сърдечен тон.Първият тон е отделен от втория тон с кратка пауза средна продължителностоколо 0,2 секунди. Вторият тон има две съставки, или две съставки. Основният обем е клапанкомпонент, образуван от вибрации на платната на полулунните клапи. След затръшването на полулунните клапи кръвта се втурва в артериите на системното и белодробното кръвообращение. Налягането в аортата и белодробния ствол постепенно намалява. Всички спадове на налягането и движението на кръвта в аортата и белодробната артерия са придружени от вибрации на стените им, образувайки втори, по-малко силен компонент от 2 тона - съдовакомпонент.
Нарича се времето от началото на вентрикуларната релаксация до затварянето на полулунните клапи протодиастолен периодравно на 0,04 секунди. Кръвното налягане във вентрикулите по това време пада до нула. По това време клапите на платната все още са затворени, обемът на кръвта, оставаща във вентрикулите, и дължината на миокардните влакна все още не са се променили. Този период се нарича период на изометрична релаксацияравно на 0,08 секунди. Към края му кухините на вентрикулите на сърцето започват да се разширяват, налягането в тях става отрицателно, по-ниско от това в предсърдията. Листовите клапи се отварят и кръвта започва да тече от предсърдията към вентрикулите на сърцето. Започва период на пълнене на вентрикулите с кръв, с продължителност 0,25 секунди. Този период е разделен на 2 фази на бързо (0,08 секунди) и бавно (0,17 секунди) пълнене на вентрикулите с кръв.
В началото на бързия приток на кръв във вентрикулите, поради въздействието на постъпващата кръв върху стените им, трети сърдечен тон. Той е тъп, чува се най-добре над сърдечния връх при пациента в ляво странично положение и следва в началото на диастола приблизително 0,18 секунди след 2-рия тон.
В края на фазата на бавно пълнене на вентрикулите с кръв, в така наречения пресистоличен период, продължаващ 0,1 секунди, започва предсърдната систола. Вибрациите на стените на сърцето, причинени от предсърдната систола и допълнителен поток във вентрикулите на кръв, изтласкана от предсърдията, водят до появата четвърти сърдечен тон. Обикновено 4-ти тон с ниска амплитуда и ниска честота никога не се чува, но може да бъде открит на FCG при лица с брадикардия. При патология тя става висока, с висока амплитуда и с тахикардия образува ритъм на галоп.
При нормална аускултация на сърцето ясно се чуват само 1-ви и 2-ри сърдечен тон. 3-ти и 4-ти тон обикновено не се чуват. Това се дължи на факта, че в здраво сърцекръвта, постъпваща във вентрикулите в началото на диастола, не предизвиква достатъчно силни звукови явления, а 4-ти тон всъщност е началният компонент на 1-ви тон и се възприема неотделимо от 1-ви тон. Появата на 3 тона може да се свърже и с двете патологични промениот сърдечния мускул, и без патология на самото сърце. Физиологичният 3-ти тон се чува по-често при деца и юноши. При хора над 30 години 3-ти тон обикновено не се чува поради намаляване на еластичността на сърцето им. Появява се в случаите, когато тонусът на сърдечния мускул намалява, например при миокардит, и кръвта, навлизаща във вентрикулите, причинява вибрации на вентрикуларния миокард, който е загубил своя тонус и еластичност. Но в случаите, когато сърдечният мускул не е засегнат от възпаление, а тонусът му просто намалява, например при физически много трениран човек - скиор или високопоставен футболист спортна категорияв състояние на пълна физическа почивка, както и при млади хора, при пациенти с нарушен вегетативен тонус, кръвта, навлизаща в отпуснатите вентрикули на сърцето, може да причини появата физиологичен 3 тона. Физиологичният 3-ти тон се чува най-добре директно с ухото, без използване на фонендоскоп.
Появата на 4-ти сърдечен тон е ясно свързана с патологични промени в миокарда - с миокардит, проводни нарушения в миокарда.
Места за слушане на сърдечни тонове.Въпреки факта, че сърдечните звуци се появяват в ограничено пространство, поради силата си те се чуват по цялата повърхност на сърцето и дори извън неговите граници. Въпреки това, за всеки от тоновете има места на гръдната стена, където се чуват по-добре, а звуците, възникващи на други места в сърдечната област, пречат най-малко.
Може да се предположи, че местата за най-добро слушане на сърдечните звуци съответстват на точките на техния произход. Това предположение обаче е валидно само за тонуса на белодробната артерия. В действителност точките на най-добро слушане на сърдечните клапи не съвпадат с точките на тяхната проекция върху гръдната стена. В допълнение към близостта на мястото на възникване на звуците, разпространението на звуците по кръвния поток и плътността на контакта с гръдната стена на частта от сърцето, в която се образуват звуците, също играят голяма роля. Тъй като в сърцето има 4 клапанни отвора, има и 4 места за слушане на сърдечни звуци и шумове, възникващи в клапния апарат.
Митралната клапа се проектира върху областта на прикрепване на третия ляв ребрен хрущял към гръдната кост, но сравнително дебелият слой белодробна тъкан, характеризиращ се с лоша проводимост на звука, и близостта на полулунните клапи го правят неблагоприятно за слушане митралната клапа, която формира 1-ви тон, на това място. Първи сърдечен тоннай-добре се чува на върха на сърцето. Това се обяснява с факта, че в областта на сърдечния връх поставяме фонендоскоп върху тази част на гръдния кош, зад която се намира сърдечният връх, образуван от лявата камера. Систоличното напрежение на лявата камера е по-голямо от напрежението на дясната камера. Хордите на митралната клапа също са прикрепени в областта близо до върха на сърцето. Поради това 1 тон се чува по-добре в областта, съседна на гръдния кош на върха на лявата камера.
С разширяването на дясната камера и изместването на лявата камера назад, 1 звук започва да се чува по-добре над дясната камера на сърцето. Трикуспидалната клапа, която генерира първия звук, се намира зад гръдната кост на линията, свързваща мястото на закрепване към гръдната кост на 3-тия ребрен хрущял отляво и 5-ия хрущял отдясно. Въпреки това се чува по-добре малко под мястото на проекция на атриовентрикула трикуспидна клапана гръдната стена, в долния край на тялото на гръдната кост, тъй като на това място дясната камера е непосредствено до гръдната стена. Ако пациентът Долна частГръдната кост е леко хлътна; на това място не е възможно фонендоскопът да се постави здраво. В този случай трябва да преместите фонендоскопа леко надясно на същото ниво, докато прилепне плътно към гърдите.
Втори сърдечен тоннай-добре се чува в основата на сърцето. Тъй като вторият звук е предимно клапен, той има 2 точки на най-добра аускултация - в точката на аускултация на клапите на белодробната артерия и в точката на аускултация на аортните клапи.
Звуковите феномени на клапата на белодробната артерия, формиращи 2-ри сърдечен тон, се чуват най-добре над мястото на гръдната стена, което е най-близо до устието на белодробната артерия, а именно във второто междуребрие вляво от гръдната кост. Тук началната част на белодробната артерия е отделена от гръдната стена само с тънък ръб на белия дроб.
Аортните клапи са разположени по-дълбоко от тях, разположени леко навътре и под клапите на белодробната артерия и също са покрити от гръдната кост. Тонът, произведен при затваряне на аортните клапи, се предава по кръвния стълб и стените на аортата. Във 2-ро междуребрие аортата се доближава най-близо до гръдната стена. За да се оцени аортният компонент на 2-ри тон, трябва да се постави фонендоскоп във второто междуребрие вдясно от гръдната кост.
При извършване на сърдечна аускултация се спазва определен ред на слушане. Има 2 правила (поръчки) за аускултация на сърцето - правилото "осем" и правилото "кръг".
„Правилото на осемте“ включва слушане на сърдечните клапи в низходящ ред според честотата на тяхното увреждане по време ревматична лезия. Сърдечните клапи се слушат с помощта на „правилото на осемте“ в следната последователност:
1 точка - върха на сърцето (точката на слушане на митралната клапа и левия атриовентрикуларен отвор),
2-ра точка - 2-ро междуребрие в десния край на гръдната кост (точката на слушане на аортната клапа и устието на аортата),
3-та точка - 2-ро междуребрие в левия край на гръдната кост (точката на слушане на белодробната клапа и нейното устие),
4-та точка - основата на мечовидния процес (точката на слушане на трикуспидалната клапа и десния атриовентрикуларен отвор).
5-та точка на Botkin-Erb - 3-то междуребрие в левия край на гръдната кост (допълнителна точка на аускултация на аортната клапа, съответстваща на нейната проекция).
Когато аускултирате според правилото на „кръга“, първо слушайте „вътрешните“ сърдечни клапи (митрална и трикуспидна), а след това „външните“ сърдечни клапи (аортна и белодробна артерия), след това слушайте 5-та точка на Botkin-Erb . Сърдечните клапи се слушат по правилото на „кръга“ в следната последователност:
1 точка - връх на сърцето,
2-ра точка - основата на мечовидния процес,
3-та точка - 2-ро междуребрие в десния край на гръдната кост,
4-та точка - 2-ро междуребрие в левия край на гръдната кост,
5-та точка на Botkin-Erb - 3-то междуребрие в левия край на гръдната кост.
Слушане на сърдечни звуци,определят правилността на ритъма, броя на основните тонове, техния тембър, целостта на звука, съотношението на силата на звука на 1 и 2 тона. Когато се идентифицират допълнителни тонове, се отбелязват техните аускултаторни характеристики: връзка с фазите сърдечен цикъл, обем и тембър. За да определите мелодията на сърцето, трябва да я възпроизведете мислено, като използвате сричкова фонация.
Разлика между 1 и 2 сърдечни звука. 1-ви тон е по-дълъг и малко по-нисък от 2-ри тон. На местата, където се аускултират клапните платна, той обикновено е по-силен от 2 тона. 2-ри тон, напротив, е малко по-къс, висок и по-силен от 1-ви тон в местата, където се чуват полулунните клапи. В основата на сърцето сърдечните звуци се изразяват най-добре със срички Bu" = tu" p,
и на вентрикулите Бу"=глупак.
Трябва да се отбележи, че при някои напълно здрави хора 2-ри тон е по-силен от 1-ви и в местата на аускултация на платната на клапите. Понякога при бърза и особено неравномерна, аритмична сърдечна дейност първият звук може да бъде трудно различим от втория.
Промяна в силата на сърдечните тонове.
Сърдечните звуци могат да се променят по сила, по характер, да се раздвояват, да се появят допълнителни тонове и да се образуват особени сърдечни ритми. Промените в сърдечните тонове могат да зависят от следните основни фактори: 1. Промени в контрактилната функция на вентрикулите, 2. Промени физически свойстваклапи, 3. Промени в нивото на кръвното налягане в аортата и белодробната артерия, 4. От неедновременната поява на отделни компоненти, 5. От външни фактори– промени в свойствата на звукопроводимата среда – белите дробове и гръдната стена, състоянието на органите, съседни на сърцето.
Намалени сърдечни тонове. Силата на сърдечните тонове е отслабена преди всичко при здрави хора с дебела гръдна стена, с мощно развитие на мускулите и особено с прекомерно развитие на подкожна мастна тъкан, при пациенти с оток, подкожен емфиземв областта на сърцето. | Повече ▼ по-висока стойностотслабването на силата на сърдечните тонове води до развитие на белодробен емфизем, тъй като емфизематозен белодробна тъканима ниска звукопроводимост. При тежък белодробен емфизем сърдечните звуци стават едва чути. При пациенти с хидроторакс, пневмоторакс и хидроперикард също има рязко намаляване на силата на сърдечните тонове.
Отслабването на сърдечните звуци може да бъде свързано не само с външни за сърцето причини, но и със сърдечна патология. Сърдечните звуци отслабват с намаляване на скоростта и силата на контракциите на вентрикулите на сърцето поради слабост на миокарда. Това може да се наблюдава при тежки инфекциозни заболявания, протичащи с висока миокардна интоксикация, при миокардит, при пациенти с хипертрофия и дилатация на вентрикулите на сърцето. Тъй като най-силният компонент на всеки сърдечен звук е клапният компонент, ако затварянето на една или друга сърдечна клапа е нарушено, звукът, образуван по време на работата на клапата, рязко отслабва, докато изчезне напълно. При пациенти с недостатъчност на митралната или трикуспидалната клапа 1 тон рязко отслабва. При пациенти с недостатъчност на клапите на аортата или белодробната артерия се наблюдава отслабване на 2-ри тон. Отслабване на 2-ри сърдечен тон се наблюдава при пациенти с понижено кръвно налягане в системното или белодробното кръвообращение, когато полулунните клапи се затварят по-слабо от обикновено.
Усилване на всички сърдечни тоновенаблюдава се при: 1) тънка гръдна стена, 2) когато сърцето е в съседство с гръдната стена с по-голяма от обичайната площ, например при свиване на белите дробове, 3) при анемия, когато поради намаляване на кръвното вискозитет, сърдечните звуци стават пляскащи, остри, 4) в случаите, когато скоростта и силата на съкращението на миокарда се увеличават, например с физическа дейност, при пациенти с тиреотоксикоза, с нервно-психична възбуда. Ако вентрикулите са недостатъчно напълнени с кръв, например при стесняване (стеноза) на митралния отвор, отваряне на трикуспидалната клапа или при извънредно свиване на сърцето (с екстрасистол), контракциите на слабо напълнените вентрикули на сърцето се появяват по-бързо от обикновено. Следователно при такива пациенти има и рязко повишаване на тон 1.
Увеличете 2 тона, или както се казва по-често, акцентът от 2 тона над аортата и белодробната артерия, е често срещан и има значителна диагностична стойност. При деца и хора под 20-годишна възраст вторият тон над белодробната артерия обикновено е по-силен, отколкото над аортата. При възрастните хора 2-ри тон над аортата става по-силен, отколкото над белодробната артерия. Усилването на 2-ри тон над аортата, неговият акцент, се отбелязва с повишаване на кръвното налягане. Когато платната на аортната клапа се втвърдят и особено когато самата аорта е склеротична, тон 2 достига значителна сила и придобива метален оттенък. По подобен начин ще се появи акцент от 2 тона върху белодробната артерия при пациенти с белодробна хипертония от всякакъв произход - с сърдечни дефекти, за остри или хронични белодробна патология, започвайки от лобарна пневмония, до белодробен емфизем.
Разделени тонове.Разделените тонове е явление, когато единият от двата сърдечни тона се разделя на две части, които лесно се възприемат от нашето ухо като отделни звуци. Ако тази празнина е много малка и не се възприема от ухото като отделни звуци, тогава те говорят за разделяне на тона. Всички преходи са възможни между разделянето на тон и неговото разделяне, така че няма ясно разграничение между тях.
Разделете 2 тона. Неедновременното затваряне на полулунните клапи е резултат от различна продължителност на систола на лявата и дясната камера. Систолата завършва толкова по-бързо, колкото по-малко кръв трябва да прехвърли камерата към аортата или белодробната артерия, толкова по-лесно е да ги напълните и толкова по-ниско е кръвното налягане в тях.
Над основата на сърцето бифуркацията на 2 тона може да се появи при здрав човек в края на вдишването и в началото на издишването като физиологичен феномен. Като патологичен феномен бифуркацията често се наблюдава при дефекти на митралната клапа и особено често при стеноза на митралния отвор. Тази бифуркация на 2-ри тон се чува най-добре в 3-то междуребрие отляво на гръдната кост. При стеноза на митралната клапа лявата камера е слабо изпълнена с кръв по време на фазата на диастола и по-малко кръв от обикновено се изхвърля в аортата. Следователно систолата на лявата камера на сърцето намалява с времето в сравнение с обичайната стойност. В същото време тези пациенти имат висока белодробна хипертония, което означава, че систолата на дясната камера продължава по-дълго от обичайното. В резултат на тези промени в хемодинамиката се получава неедновременно затваряне на клапите на аортата и белодробния ствол, което се чува като бифуркация на 2 тона. По този начин бифуркацията на 2 тона на аортата и на белодробната артерия причинява следните условия: 1) повишаване на налягането в един от съдовете и нормално наляганев другия, 2) ниско налягане в един от съдовете и нормално в другия, 3) високо наляганев единия съд и ниско в другия, 4) повишено кръвопълнене в една от вентрикулите, 5) намалено кръвно пълнене на една от вентрикулите, 6) повишено пълнене на една от вентрикулите и намалено пълнене на другата камера на сърцето .
Разделете 1 тон. Чува се, когато нормалният тон винаги е последван от слаб необичаен тон. Това явление може да се появи при 10% от здравите хора по време на аускултация в легнало положение. Като патологично явление, разделянето на 1 тон възниква при аортна склероза и при повишена кръвно налягане V голям кръгкръвообръщение
Тон на отваряне на митралната клапа.При пациенти с митрална стеноза с правилния ритъмсърдечни удари (без предсърдно мъждене) има увеличение на броя на сърдечните звуци, напомнящи бифуркация на 2 тона, тъй като третият допълнителен тон бързо следва след 2-ри нормален тонсърца. Това явление се чува най-добре на върха на сърцето. При здрави хора, по време на фазата на бързо пълнене на вентрикулите на сърцето с кръв, платната на митралната клапа тихо се избутват настрани от кръвта. При пациенти със стеноза на митралната клапа, в началото на фазата на диастола, когато вентрикулите започват бързо да се пълнят с кръв, скъсените и склеротични платна на митралната клапа образуват диафрагма с форма на фуния. Те не могат да се отварят свободно и да се придвижват към стените на вентрикула, рязко се напрягат под налягането на кръвта и генерират звука на отваряне на митралната клапа. В този случай се формира своеобразен тричленен сърдечен ритъм, т.нар пъдпъдък ритъм.Първият компонент на този триделен ритъм е първият тон. Той е последван в обичайния интервал от време от втори тон. Почти веднага след втория тон след кратък интервал следва звукът от отваряне на маточната клапа. Възниква ритъм, който може да се предава чрез звуци Та-тара, напомнящ, според образния израз на старите клиницисти, вика на пъдпъдъци „време е за лягане“. Ритъмът на пъдпъдъка се чува с нормо- или брадикардия. Само при липса на тахикардия може да се различи на ухо разликата в интервалите между първия - втория и втория - третия компонент на получения тричастен ритъм.
Ритъм на галоп.Разделянето на първия тон понякога е много рязко. Частта, отделена от основния тон, се отделя от него с определен, ясно доловим интервал и се чува като отделен самостоятелен тон. Това явление вече не се нарича разделен тон, а ритъм на галоп, напомнящ тропота на копитата на галопиращ кон. Този особен тричастен ритъм се появява на фона на тахикардия. Интервалите между първи - втори и втори - трети тон се възприемат от ухото като еднакви, интервалът между третия и следващия първи звук на следващата триада се възприема като малко по-голям. Възникващият ритъм може да се предава чрез звуци като та-ра-ра, та-ра-ра, та-ра-ра.Ритъмът на галоп се определя най-добре над върха на сърцето и в 3-то до 4-то междуребрие вляво от гръдната кост. Може да се чуе по-добре директно с ухото, отколкото с фонендоскоп. Ритъмът на галоп се засилва след леко физическо усилие, когато пациентът се движи от вертикала към хоризонтално положение, както и в края на вдишването - в началото на издишването при бавно и дълбоко дишащ човек.
Допълнителният трети тон по време на ритъма на галопа обикновено звучи глухо и кратко. Той може да бъде позициониран спрямо основните тонове по следния начин.
Допълнителен тон може да се чуе по време на дълга пауза, по-близо до първия тон. Образува се от разделянето на предсърдния и камерния компонент на първия звук. Нарича се пресистолен ритъм на галоп.
В средата на дълга сърдечна пауза може да се чуе допълнителен тон, т.е. в средата на диастола. Свързва се с появата на 3-ти сърдечен тон и се нарича диастоличен галопен ритъм. Фонокардиографията дава възможност да се разграничат протодиастолните (в началото на диастола) и мезодиастолните (средната диастола) ритми на галоп. Протодиастолният галопен ритъм се причинява от тежко увреждане на камерния миокард, най-често от недостатъчност на преди това хипертрофирала лява камера. Появата на допълнителен тон в диастола се дължи на бързото изправяне на отпуснатия мускул на лявата камера, когато се напълни с кръв. Този вариант на ритъма на галоп може да възникне при нормална и дори брадикардия.
Веднага след първия тон може да се чуе допълнителен тон. Причинява се от различно едновременно възбуждане и съкращаване на лявата и дясната камера на сърцето поради нарушения на проводимостта по разклоненията на Хисовия сноп или по техните разклонения. Нарича се систоличен ритъм на галоп.
Ако при висока тахикардия има 3 и 4 сърдечни звука, тогава кратък интервал между тях може да доведе до факта, че четиричленният сърдечен ритъм, записан на фонокардиограмата, се възприема от ухото като тричленен ритъм и сумиран мезодиастолен появява се ритъм на галоп (сумирането на 3 и 4 звука).
Ритъм на махалото- Това е двуделен ритъм с равни паузи между 1-ви и 2-ри сърдечен тон. Това се дължи на удължаване на вентрикуларната систола по време на тяхната хипертрофия, с кардиосклероза и миокардит.
Ембриокардиянаречен пендуларен ритъм, който се чува по време на тахикардия. Обикновено този ритъм се чува в плода. Когато се появи при възрастен, ембриокардията е доказателство за тежко увреждане на миокарда, главно поради възпалителен процес.
Сърдечните звуци са звуковите вълни, произвеждани от сърдечния мускул и сърдечните клапи. Слушат се с фонендоскоп. За да се получи по-точна, подробна информация, слушането се извършва в определени области на предната част на гръдния кош (точки за аускултация), където сърдечните клапи са най-близо.
Има 2 тона: I тон - систолен. Тя е по-скучна, ниска, дълготрайна. А вторият тон – диастолният – е по-висок и краткотраен. Тоновете могат да бъдат усилени или отслабени, както наведнъж, така и само един. Ако са леко отслабени, те говорят за приглушени тонове. Ако отслабването е изразено, те се наричат глухи.
Това явление може да бъде вариант на нормата или да служи като признак на определени патологии, по-специално увреждане на миокарда.
Защо все още се появяват приглушени сърдечни звуци, причини, как се лекува това състояние? При какви заболявания се открива това нарушение? Кога не е патология? Нека поговорим за това:
Сърдечните звуци са нормални
Слушането на сърдечни тонове е един от най-важните методи клинично изпитванесърдечна дейност. Обикновено тоновете винаги са ритмични, т.е. чуват се след равни периоди от време. По-специално, ако сърдечната честота е 60 удара в минута, тогава интервалът между първия и втория тон е 0,3 секунди, а след втория преди настъпването на следващия (първи) - 0,6 секунди.
Всеки тон се чува ясно, те са ясни и силни. Първият е нисък, дълъг, ясен и настъпва след относително дълга пауза.
Второто високо, кратко, настъпва след кратко мълчание. Е, третият и четвъртият се появяват след втория, с началото на диастолната фаза на цикъла.
Промени в тоновете
Има две основни причини за промени в сърдечните тонове, когато те се различават от нормата: физиологични и патологични. Нека ги разгледаме накратко:
Физиологичен. Свързано с индивидуални характеристики, функционално състояниетърпелив. По-специално, ако има излишък от подкожен мастен слой на предната стена на гръдния кош, близо до перикарда, което се наблюдава при хора със затлъстяване, звукопроводимостта е намалена и се чуват приглушени сърдечни тонове.
Патологични. Тези причини винаги са свързани с увреждане на структурите на сърцето, както и на съдовете, съседни на него. Например, ако има стесняване на атриовентрикуларния отвор, ако клапите му са уплътнени, първият тон е придружен от щракащ звук. Колапсът на уплътнените клапи винаги е по-силен от този на еластичните, непроменени.
Това явление се наблюдава, например, по време на инфаркт, придружава състояние като остра сърдечна недостатъчност: припадък, колапс или шок.
Приглушени, тъпи сърдечни тонове - причини
Приглушените, глухи тонове се наричат още отслабени. Те обикновено показват слаба активност на сърдечния мускул. Така например при клапна недостатъчност или при стесняване на аортата се чуват не тонове, а шумове.
Слаби, тихи, тъпи тонове във всички области на аускултация могат да показват дифузно увреждане на миокарда, когато способността му да се свива е намалена. Това се наблюдава по-специално, когато се случи масивен инфарктмиокарда, има атеросклеротична кардиосклероза на сърцето, с миокардит, както и с излив перикардит.
Като слушате приглушен, тъп тон в определени точки на аускултация, можете да получите доста точно описание на промените, които настъпват в областта на сърцето, например:
Заглушаването (отслабването) на първия тон, чут на върха на сърцето, показва миокардит, склероза на сърдечния мускул, както и частично разрушаване или недостатъчност на атриовентрикуларните сърдечни клапи.
Заглушаването на втория тон, който се чува от дясната страна на 2-ро междуребрие, възниква поради недостатъчност на аортната клапа или стеноза на нейното устие.
Заглушаването на втория тон, който се чува от лявата страна на 2-ро междуребрие, може да показва недостатъчност на белодробната клапа или стеноза (стеснение) на нейното устие.
Ако се чуе заглушаване и на двата тона, може да се предполагат различни причини, както патологични, така и физиологични.
Заглушаването може да се появи както поради сърдечно заболяване, така и поради други причини, влияещи върху проводимостта на звука.
Също така, патологично влошаване на звука на тоновете може да възникне поради причини извън сърцето. В конкретния случай причината може да е емфизем, хидроторакс и пневмоторакс, както и левостранно ексудативен плевритили ефузионен перикардит (тежък), когато кухината на сърдечната мембрана се изпълни с течност.
Други причини, които нарушават звукопроводимостта включват: затлъстяване, обемисти мускули (например при спортисти), интоксикация, повишена млечни жлезиили силно подуване на гърдите.
Падам изброени причиниса изключени, заглушаването на двата тона може да означава сериозно увреждане на сърдечния мускул. Това явление обикновено се наблюдава при остър инфекциозен миокардит, инфаркт на миокарда, както и при атеросклеротична кардиосклероза или при развитие на аневризма на лявата камера на сърцето и др.
Други заболявания, придружени от отслабени сърдечни тонове:
Както вече разбрахме, при някои заболявания се откриват по-слаби, приглушени или тъпи сърдечни звуци, по-специално при миокардит, когато възникне възпаление на сърдечния мускул.
Патологичните причини за отслабени тонове обикновено са придружени от допълнителни симптоми, например прекъсвания на ритъма, понякога нарушения на проводимостта повишена температураи др. Понякога отслабените тонове съпътстват сърдечни дефекти. Но в този случай не всички тонове са заглушени, а само някои.
Приглушените, тъпи тонове обикновено придружават патологии като:
Разширяване на сърцето (разширяване на неговите кухини). Това е усложнение на миокардни заболявания. Наблюдава се и при нефрит или алвеоларен емфизем.
Ендокардит. Възпалителен процес вътрешна обвивкасърце, наречено ендокард. Не се среща изолирано, а обикновено се комбинира с миокардит или перикардит.
Инфаркт на миокарда. Това е остра некроза на сърдечната мускулна тъкан в резултат на недостатъчност на коронарния кръвен поток (абсолютна или относителна). В повечето случаи причината за патологията е сложна атеросклероза коронарни артериисърца.
дифтерия. Инфекция. Поради действието на някои токсини възниква фиброзно възпаление на мястото на проникване на патогена, често върху лигавиците. Придружен от образуването на влакнести филми.
Как се коригират приглушените сърдечни тонове, какво лечение е ефективно за тях?
Както казахме по-горе, не във всички случаи промяната в естеството и тежестта на сърдечните звуци показва развитието на патологии на сърцето и кръвоносните съдове. Дифтерия, тиреотоксикоза, както и треска и много други заболявания могат да бъдат придружени от приглушени тонове. В допълнение, тяхното отслабване може да зависи от физиологични причини.
Следователно трябва да преминете през пълното медицински прегледда се определи естеството на съществуващата патология и да се установи правилна, точна диагноза. По-нататъшните мерки за лечение се извършват, като се вземе предвид диагностицираната патология. Човек се лекува за определено заболяване.
Когато оценявате сърдечните звуци, трябва да се опитате да слушате отделно всеки компонент на сърдечния цикъл: 1-ви звук и систоличен интервал, а след това 2-ри тон и диастоличен интервал.
Звукът на сърдечните звуци може да се промени под влияние различни причини. Обикновено сърдечните тонове са ясни. Те могат постепенно да отслабнат, да станат приглушени или тъпи (затлъстяване, хипертрофия на гръдните мускули, емфизем, натрупване на течност в перикардната кухина, тежък миокардит) или да се засилят (астеници, хора със слаб гръден кош, тахикардия).
Първият звук се формира в резултат на вибрации на куспидите на митралната и трикуспидалната клапа, когато се затварят, както и вибрации на самия миокард и големи съдове.
Следователно, 1-ви тон се състои от три компонента:
Клапни (затваряне на митралната и трикуспидалната клапи), даващи основен принос за интензитета на 1 тон;
Мускулен, свързан с вибрации на сърдечния мускул по време на изометрично свиване на вентрикулите;
Съдова, причинена от вибрации на стените на аортата и белодробната артерия в началото на периода на изтласкване.
1-вият тон се оценява на върха на сърцето, където при здрав човек винаги е по-силен, по-дълъг от 2-ри тон и по-ниска честота. Съвпада с апикалния импулс и пулсация на каротидните артерии.
Факторите, които определят интензивността на 1-ви тон, включват:
Позицията на листовете в началото на систола,
Стегнатостта на вентрикуларната камера по време на периода на изоволуметрична контракция (плътността на затварянето на клапите),
Скорост на затваряне на клапана
Подвижност на клапите,
Скоростта (но не силата!) на вентрикуларното свиване (стойността на крайния диастоличен обем на вентрикулите, дебелината на миокарда, интензивността на метаболизма в миокарда);
От това следва, че колкото по-висока е скоростта на затваряне на клапата, толкова по-силен ще бъде първият тон (усилване с 1 тон). Така че, при тахикардия, когато пълненето на вентрикулите се намали и амплитудата на движение на клапите се увеличи, първият тон ще бъде силен. При поява на екстрасистол се усилва 1-ви тон (топовен тон на Стражеско) поради ниското диастолно пълнене на вентрикулите. При митрална стеноза, поради сливане и удебеляване на клапните платна, които се затръшват бързо и силно, също ще се усили 1 тон (затръшване с 1 тон).
Отслабване на 1-ви звук може да възникне при вентрикуларна дилатация (недостатъчност на митралната и аортната клапа); увреждане на сърдечния мускул (миокардит, кардиосклероза), с брадикардия (поради повишено пълнене на вентрикулите и намаляване на амплитудата на трептене на сърдечния мускул).
Вибрациите на клапните клапи на аортата и белодробната артерия в момента на тяхното затваряне и стените на надвалвалните участъци на аортата и белодробната артерия водят до появата на 2-ри тон, следователно този тон се състои от 2 компонента - клапен и съдова. Качеството на звука му се оценява само на основата на сърцето, където той е по-силен, по-къс и висок от 1-ви тон и следва след кратка пауза.
Оценката на втория тон се извършва чрез сравняване на интензивността на неговия звук върху аортата и белодробната артерия.
Обикновено вторият звук в аортата и белодробната артерия звучи еднакво. Ако звучи по-силно във второто междуребрие вдясно, тогава се говори за акцент на 2-ри тон върху аортата, а ако във второто междуребрие вляво - за акцент на 2-ри тон върху белодробната артерия. Причината за акцентуацията най-често е повишаване на налягането в системното или белодробното кръвообращение. При сливане или деформация на аортната клапа или платната на белодробната артерия (с ревматични сърдечни дефекти, инфекциозен ендокардит) има отслабване на втория тон над засегнатата клапа.
Разделянето и бифуркацията на сърдечните тонове се състоят от няколко компонента, но при аускултация те се чуват като един звук, т.к Човешкият слухов орган не е в състояние да възприеме два звука, разделени с интервал по-малък от 0,03 секунди. Ако клапите не се затворят едновременно, тогава по време на аускултация ще се чуят два компонента на 1-ви или 2-ри тонове, ако разстоянието между тях е 0,04 - 0,06 секунди, тогава това се нарича разделяне, ако е повече от 0,06 s - бифуркация.
Например, по време на блокада често се чува разделяне на 1-ви тон десен кракНеговият пакет се дължи на факта, че дясната камера започва да се свива по-късно и трикуспидалната клапа се затваря по-късно от нормалното. При блокада на левия клон на пакета бифуркацията на първия звук се чува много по-рядко, тъй като забавянето на трептенето на митралния компонент съвпада във времето със забавянето на трикуспидалния компонент.
Има физиологично разцепване/раздвояване на втория тон, което не надвишава 0,06 секунди. и се появява само по време на вдъхновение, което е свързано с удължаване на периода на изхвърляне на кръв от дясната камера поради увеличаване на нейното пълнене по време на вдишване. Трябва да се подчертае, че белодробният компонент на втория звук често се чува в ограничена област: във 2-ро – 4-то междуребрие по протежение на левия ръб на гръдната кост, така че може да се оцени само в тази област.
За заболявания, придружени от значително повишаване на налягането в белодробната или системната циркулация (стеноза на митралната клапа или недостатъчност, някои рожденни дефектисърцето), възниква патологично разцепване на втория тон, което се чува ясно както при вдишване, така и при издишване.
В допълнение към основните сърдечни тонове (1-ви и 2-ри), физиологичните 3-ти и 4-ти тон също могат да бъдат чути нормално. Това са нискочестотни тонове, които възникват, когато стените на вентрикулите (обикновено лявата) вибрират в резултат на пасив. (III звук) и активно (IV) пълнене. Физиологични мускулни тонове се срещат при деца (до 6 години - IV тон), юноши, млади хора, предимно слаби, под 25 години (III тон). Появата на третия звук се обяснява с активното разширяване на лявата камера по време на бързото й пълнене в началото на систола. Чува се на върха на сърцето и на петата точка.
При пациенти с увреждане на сърдечния мускул се чуват патологични 3-ти и 4-ти сърдечни тонове, които обикновено се съчетават с отслабване на звучността на 1-ви тон над върха и тахикардия, поради което се формира така нареченият ритъм на галоп. Тъй като третият звук се записва в началото на диастола, той се нарича протодиастолен ритъм на галоп. Патологичният IV тон се появява в края на диастолата и се нарича пресистоличен галопен ритъм.
Когато аускултирате допълнителни сърдечни звуци, трябва да се помни, че мускулните тонове са трудни за чуване през мембраната, така че е по-добре да използвате „камбана“, за да ги аускултирате.
Екстратони. В допълнение към мускулните тонове в диастола можете да чуете допълнителен звук- звукът на отваряне на митралната клапа (митрално щракване), който се определя веднага след втория звук със стеноза на митралния отвор. По-добре се чува в позицията на пациента от лявата страна и по време на издишване под формата на кратък високочестотен звук. Комбинацията от „пляскащи” 1-ви тон, 2-ри тон и митрално щракване води до появата на специфичен тричастен ритъм („ритъм на пъдпъдъци”), напомнящ фразата „време за сън” - с акцент върху първата дума
Освен това по време на диастола може да се чуе доста силен тон, много подобен на митрално щракване - това е така нареченият перикарден тон. Чува се при пациенти с констриктивен перикардит и за разлика от звука при отваряне на митралната клапа не се комбинира с „пукащия” 1-ви звук.
Може да се чуе и в средата или в края на систоличния период. допълнителен тон– систолно щракване или „щракане“. Може да бъде причинено от увисване (пролапс) на платната на митралната клапа (по-рядко платната на трикуспидалната клапа) в кухината на предсърдието или триене на перикардните листа при адхезивен перикардит.
Систоличното щракване има характерен звук, кратък и висок тон, подобен на звука, който се получава при огъване на капака на тенекия.
