Перкусията е потупване върху участъци от повърхността на тялото, разкриващи физическите характеристики на подлежащите органи, тъкани, различни образувания: кухини (въздушни), течни (уплътнени), комбинирани. В тази връзка гръдният кош, където са разположени органи с различни физични свойства, представлява важен обект за изследване. Както вече беше отбелязано, ударните инструменти станаха широко разпространени след превода на известния J. Corvisart началото на XIXвекове за Френскитрактат на виенския лекар Л. Ауенбругер (1722-1809), в който последният описва метод, подобен на потупване на винени бъчви, използван от неговия баща, винопроизводител, за определяне на нивото на виното в тях. Особено място при изследването на дихателните органи заема перкусията.
Различните плътности на въздушна, нисковъздушна и безвъздушна тъкан съответстват на различни нюанси на перкуторния звук, който отразява състоянието на дихателните органи, съседни на гръдната стена. Сила, височина и продължителност на звука, произведен от ударни инструменти гръден кошзвукът в крайна сметка зависи от плътността и еластичността на перкутираната зона. Най-голямо влияниевъздухът и плътните елементи (мускули, кости, паренхим) влияят върху качеството на звука вътрешни органи, кръв). Колкото по-различна е плътността и еластичността на средата, през която преминават вибрациите, толкова по-нееднороден ще бъде перкусионният звук, толкова повече ще се различава от звъненето, така наречения тимпаничен звук, напомнящ звука, получен при удар на барабан ( tympanum - барабан), и получената при перкусия, съдържаща въздух кухи образувания(потупване в областта на червата). как по-малко съдържаниевъздух в перкутираната зона и колкото по-плътни елементи има, толкова по-тих, по-кратък, тъп ще бъде звукът (тъпота на перкусионния звук, абсолютно тъп - "черен дроб", "феморален" звук).
Видове и правила за белодробна перкусия
Можете да получите различни нюанси на перкусионния звук, като използвате различни техники: почукване със специален чук ( повечето отлекарите използват пръст като такъв чук) директно върху тялото на субекта (директна перкусия) и почукване върху тялото на субекта чрез допълнителен проводник (песиметър), който се използва като различни пластини или, по-често, пръст на другата ръка, плътно прикрепена към повърхността на тялото (индиректна перкусия). По-голямата част от лекарите използват индиректна перкусия „пръст на пръст“.
При извършване на перкусия трябва да се помни, че ударът трябва да бъде насочен строго перпендикулярно на повърхността на плесиметъра, да бъде лек, кратък (бърз), подобен на еластичния удар на топка за тенис, което се постига чрез движение само на ръката става на киткатас предмишницата в неподвижно положение.
За идентифициране на промените се извършва перкусия физични свойства(съотношението на въздуха и плътните елементи) на орган или част от него (сравнителна перкусия) или за определяне на границите на органа и зоните с променени физически свойства (топографска перкусия).
Сравнителна перкусия
По време на сравнителна перкусия на гръдния кош, която се извършва по междуребрените пространства и е силна, първо се определя естеството на звука, получен върху симетрични области на белите дробове, като естествено се изключва при такова сравнение предно-долната част на лявата половина на гръдния кош - мястото на проекцията на сърдечната област, лишена от въздух. Известна асиметрия на звуковите данни се открива по време на перкусия на областта на двата върха на белите дробове (супра- и субклавиални пространства): поради по-развитите мускули на дясната половина на гръдния кош и по-голямата тяснота на дясната горния лобов бронх, перкуторният звук над десния връх обикновено е по-тъп. Трябва да се отбележи, че потупването на върховете на белите дробове беше обмислено преди специалензначение поради високото разпространение на белодробната туберкулоза (тази локализация е характерна за инфилтративната форма на туберкулоза). Сравнителната перкусия ви позволява да идентифицирате над светлина специалнаперкуторен звук - ясен белодробен. Това е резултат от трансформациите, на които претърпява тимпаничният тон (поради въздушни вибрации вътре в еластичните алвеоли) при преминаване през хетерогенната интерстициална тъкан на белите дробове, гръдна стена. Но по-важно е откриването на промени в този звук в отделни области на гръдния кош: тъп (от тъпота до абсолютна тъпота) или тимпаничен.
Притъпяването (скъсяването) на перкуторния звук е по-голямо, колкото по-плътни елементи има, толкова повече ефирност (течност, инфилтрация, туморна тъкан) се губи в перкуторната зона, което може да разкрие тази област на различна дълбочина с помощта на различни силни странивъздействие: отколкото удари по-силно(силна дълбока перкусия), колкото по-дълбоко се открива зоната на уплътняване. Притъпяването на звука показва наличието на течност в плевралните кухини, когато големи количествакойто произвежда тъп перкуторен звук (ексудат, гной, трансудат, кръв). В този случай обикновено трябва да се натрупат най-малко 500 ml течност, но с помощта на тиха (слаба) перкусия може да се открие течност и в плевралните синуси. Характеристиките на горната граница на зоната на притъпяване позволяват да се разграничи естеството на плевралната течност. При наличие на възпаление (ексудат) горната граница на тъпотата има формата на извита линия с връх по аксиларните линии, което е характерно за неравномерно покачване на нивото на течността (линия на Дамоазо-Соколов), свързано с различно съответствие на подлежащата белодробна тъкан спрямо налягането на течността. Трансудатът се характеризира с ниво на зоната на притъпяване, което е по-близо до хоризонталното.
Характерно е притъпяването на белодробния перкуторен звук начални етапиинфилтративен процес в белите дробове (пневмония), други уплътнения на белодробната тъкан (тежка ателектаза, особено обструктивна, белодробен инфаркт, белодробен тумор, удебеляване на плевралните слоеве).
С намаляване или изтъняване на плътните елементи на белодробните структури се увеличава тимпаничният тон на перкуторния звук, който придобива характера на "кутия" или "възглавница" при белодробен емфизем (загуба на еластичност на алвеолите, но запазване целостта на повечето алвеоларни прегради, което предотвратява появата на истински тимпанит); звукът става изразен тимпаничен над белодробна кухина(кухина, изпразнен абсцес, големи бронхиектазии, пневмоторакс, големи емфизематозни були).
Топографска перкусия на белите дробове
Топографска перкусия на белите дробове разкрива границите на определен орган или открита патологична формация, докато тихата перкусия се използва по протежение на ребрата и междуребрените пространства, а пръстът на песиметъра е разположен успоредно на перкутираната граница (например хоризонтално при определяне на долната граница на белия дроб). Позицията на определената граница се записва с помощта на идентификационни ориентири. За органите на гръдния кош това са ключиците, ребрата, междуребрените пространства, прешлените и вертикалните линии (предна средна, дясна и лява стернална, парастернална, средноклавикуларна, предна, средна, задна аксиларна, скапуларна, задна средна линия). Ребрата се броят отпред, като се започне от второто ребро (мястото на прикрепването му към гръдната кост е между манубриума на гръдната кост и нейното тяло), първото ребро съответства на ключицата. Отзад ребрата се броят, като се фокусират върху спинозните процеси на прешлените (лесно е да се определи спинозният процес на VII шиен прешлен: той изпъква най-много, когато главата е наклонена напред) и долния ъгъл на лопатката, което съответства на VII ребро.
Долният ръб на белия дроб отдясно и отляво е разположен на едно и също ниво (естествено, вляво се определя, като се започне от предната аксиларна линия поради наличието на сърдечния прорез и областта на далака), съответно по протежение на дясна парастернална линия - горния ръб VI ребра, дясно средноключично - шесто междуребрие, двете предни аксиларни - VII ребро, средни аксиларни линии - VIII ребро, задни аксиларни - IX ребро, скапуларни линии - X ребро, задна средна - XI гръден прешлен.
Изместване надолу на долната граница на белите дробове се открива предимно при белодробен емфизем, по-рядко по време на атака бронхиална астма. В първия случай такова изместване е постоянно и има тенденция да се увеличава поради прогресията на хипервъздушността на белите дробове, във втория случай се наблюдава без емфизем в резултат на остро разширяване на белите дробове поради затруднено издишване, характерно за бронхите; астма. Наличие на течност и газ в плеврална кухинаводи до изместване на долния ръб на белите дробове нагоре, което се наблюдава и при високо положение на диафрагмата (тежко затлъстяване, бременност, голям асцит, метеоризъм), което обикновено е придружено от намаляване на обема на гръдния кош и изпълване на белите дробове с въздух (намален жизнен капацитетбелите дробове) и това води до дихателна недостатъчности хемодинамични нарушения в белодробната циркулация.
Тези измествания на долната граница на белите дробове обикновено са придружени от намаляване на подвижността (екскурзия) на долния белодробен ръб, който се определя от средната аксиларна линия: нормално, по отношение на VIII ребро, белодробният ръб се спуска, когато дълбок дъхс 4 см и също се повишава с 4 см при максимално издишване, като по този начин дихателната екскурзия на долния белодробен ръб по тази линия е 8 см. Ако е трудно да се вземе и задържи вдишване, този показател се определя чрез последователно използване на няколко редовни редовни вдишвания и отбелязване всеки път на позицията на перкусия на долния белодробен ръб.
Определяне на границата на белодробния ръб и неговата степен компенсациикогато дишането е важна техникаранно откриване на белодробен емфизем, което, разбира се, е особено ценно при динамично наблюдение на пациента.
За да се изяснят някои промени в съответните дялове на белите дробове, е важно да се знае тяхната топография. Вдясно, горният и средният лоб се проектират върху предната повърхност (границата между тях започва на нивото на прикрепване на IV ребро към гръдната кост, след което върви наклонено към VI ребро по средноключичната линия, където достига границата на долния лоб), от дясната страна - средния и долния лоб, отляво предната повърхност е заета от горния лоб, от лявата страна - горния и долния (границата между тях, както на вдясно, започва от VI ребро по средноключичната линия, но след това върви наклонено нагоре обратно към лопатката), малка част от горните лобове се проектира отзад от двете страни на върха, Основната повърхност на двете половини на гърдите се състоят от долните дялове.
Целта на изследването е да се определи височината на върховете на белите дробове отпред и отзад, ширината на полетата на Крьониг, долните граници на белите дробове и подвижността на долния ръб на белите дробове. Правила за топографска перкусия:
перкусията се извършва от органа, издаващ силен звук, до органа, издаващ тъп звук, т.е. от ясен до тъп;
пръстът на песиметъра е разположен успоредно на определената граница;
границата на органа е маркирана по протежение на страната на пръста на песиметъра, обърната към органа, който произвежда ясен белодробен звук.
Определение горни границибели дробове се извършва чрез перкусия на белодробните върхове отпред над ключицата или отзад над шипа на лопатката. Отпред се поставя песиметър с пръст над ключицата и се перкутира нагоре и медиално, докато звукът стане тъп (върхът на пръста трябва да следва задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул). Отзад те перкутират от средата на supraspinatus fossa към VII шиен прешлен. Обикновено височината на върха на белите дробове се определя отпред на 3-4 cm над ключицата, а отзад е на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен. Пациентът е в изправено или седнало положение, а лекарят е прав. Перкусията се извършва със слаб удар (тиха перкусия). Топографската перкусия започва с определяне на височината на върховете и ширината на полетата на Крениг.
Определяне на височината на върха на белия дроб отпред:Пръстът на песиметъра се поставя в супраклавикуларната ямка точно над ключицата и успоредно на последната. С помощта на пръст с чук нанесете 2 удара върху пръста на песиметъра и след това го преместете нагоре, така че да е успореден на ключицата, и нокътна фалангаопира се на ръба на стерноклеидомастоиден мускул (m. Sternocleidomastoideus). Перкусията продължава, докато перкусионният звук се промени от силен на тъп, маркирайки границата по ръба на пръста на песиметъра, обърнат към чистия перкусионен звук. С помощта на сантиметрова лента измерете разстоянието от горния ръб на средата на ключицата до маркираната граница (височина на изправено положение върха на белия дроботпред над нивото на ключицата).
Определяне на височината на изправено положение на върха на белия дроб отзад:Пръстът на песиметъра се поставя в supraspinatus fossa точно над гръбначния стълб на лопатката. Пръстът е насочен успоредно на гръбначния стълб, средата на средната фаланга на пръста е разположена над средата на вътрешната половина на гръбначния стълб. С пръст на чука нанесете слаби удари върху пръста на плесиметъра. Чрез преместване на пръста на песиметъра нагоре и навътре по линията, свързваща средата на вътрешната половина на гръбначния стълб на лопатката с точката, разположена в средата между VII шиен прешлен и външния ръб на мастоидния край на трапецовидния мускул, перкусия е продължено. Когато перкуторният звук се промени от силен на тъп, перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат към чистия белодробен звук. Задната височина на върха на белия дроб се определя от спинозния процес на съответния прешлен.
Определяне на ширината на полето: Krenig: пръст на песиметъра се поставя върху предния ръб на трапецовидния мускул над средата на ключицата. Посоката на пръста е перпендикулярна на предния ръб на трапецовидния мускул. С пръст на чука нанесете слаби удари върху пръста на плесиметъра. Премествайки пръста на песиметъра навътре, продължете перкусията. Въз основа на промяната на перкусионния звук от силен към тъп, се маркира граница по ръба на пръста на песиметъра, обърнат навън (вътрешната граница на полето на Крениг). След това пръстът на плесиметъра се връща в първоначалното си положение и перкусията продължава, като пръстът на плесиметъра се движи навън. Когато перкусионният звук се промени от силен на тъп, перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат навътре (външната граница на полето на Крениг). След това използвайте сантиметрова лента, за да измерите разстоянието от вътрешната граница на полето на Крениг до външната граница (ширината на полето на Крениг). По подобен начин се определя ширината на полето на Крениг на другия бял дроб. Наблюдава се изместване надолу във височината на върховете на белите дробове и намаляване на ширината на полетата на Крениг с набръчкване на върховете на белите дробове с туберкулозен произход, пневмосклероза и развитие на инфилтративни процеси в белите дробове. Увеличаване на височината на върховете на белите дробове и разширяване на полетата на Крениг се наблюдават при повишена въздушност на белите дробове (белодробен емфизем) и по време на пристъп на бронхиална астма.
Определяне на долната граница десен бял дробперкусията се извършва в определена последователност по следните топографски линии:
по дясната парастернална линия;
по дясната средноключична линия;
по дясната предна аксиларна линия;
по дясната средна аксиларна линия;
по дясната задна аксиларна линия;
по дясната скапуларна линия;
по дясната паравертебрална линия.
Перкусията започва с определяне на долната граница на десния бял дроб по парастерналната линия. Пръстът на песиметъра се поставя върху второто междуребрие успоредно на ребрата, така че дясната парастернална линия пресича средната фаланга на пръста в средата. Леки удари се нанасят върху пръста на плесиметъра с пръст с чук. Придвижвайки пръста на песиметъра последователно надолу (към черния дроб), перкусията продължава. Позицията на пръста на песиметъра всеки път трябва да бъде такава, че посоката му да е перпендикулярна на перкусионната линия, а парастерналната линия да пресича основната фаланга в средата. Когато перкуторният звук се промени от силен на тъп (не тъп, а тъп), перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на песиметъра, обърнат нагоре (към белия дроб). След това се определя на нивото на кое ребро долната линиябял дроб по тази топографска линия. За да се определи нивото на откритата граница, визуално се намира angulus Ludovici (на това ниво второто ребро е прикрепено към гръдната кост) и след палпиране на големия и показалците II ребро, последователно палпирано по тази топографска линия на III, IV, V и др. ребра. По този начин установяват на нивото на кое ребро се намира намерената долна граница на белия дроб по дадена топографска линия. Такава перкусия се извършва по всички горепосочени топографски линии и в предварително посочената последователност. Началната позиция на пръстовия песиметър за определяне на долната граница на белия дроб е: по средноключичната линия - на нивото на 2-ро междуребрие, по всички аксиларни линии - на нивото на върха подмишница, по линията на лопатката - непосредствено под долния ъгъл на лопатката, по паравертебралната линия - от нивото на шипа на лопатката. При перкусия по предната и задната топографска линия ръцете на пациента трябва да бъдат спуснати. При извършване на перкусия по всички аксиларни линии, ръцете на пациента трябва да бъдат скръстени над главата му. Долната граница на белия дроб по парастерналната, средноклавикуларната, всички аксиларни линии и по протежение на скапуларната линия се определя по отношение на ребрата, по паравертебралната линия - по отношение на спинозните процеси на прешлените.
Определяне на долната граница на левия бял дроб:перкусионното определяне на долната граница на левия бял дроб се извършва подобно на определянето на границите на десния бял дроб, но с две характеристики. Първо, не се извършва перкусия по парастерналните и средноклавикуларните линии, тъй като сърдечната тъпота предотвратява това. Перкусията се извършва по лявата предна аксиларна линия, лявата средна аксиларна линия, лявата задна аксиларна линия, лявата скапуларна линия и лявата паравертебрална линия. Второ, перкусията по всяка топографска линия спира, когато ясният белодробен звук се промени в тъп по скапуларната, паравертебралната и задната аксиларна линия и към тимпаничен - по предната и средната аксиларна линия. Тази особеност се дължи на влиянието на газовия мехур на стомаха, заемащ пространството на Траубе.
Таблица. Нормална позициядолните граници на белите дробове
Трябва да се има предвид, че при хиперстениците долният ръб може да е с едно ребро по-високо, а при астениците - с едно ребро по-ниско от нормалното. Наблюдава се изместване надолу на долните граници на белите дробове (обикновено двустранно), когато остра атакабронхиална астма, емфизем, пролапс на вътрешните органи (спланхноптоза), астения в резултат на отслабване на коремните мускули. Изместване нагоре на долните граници на белите дробове (обикновено едностранно) се наблюдава при пневмофиброза (пневмосклероза), ателектаза (колапс) на белите дробове, натрупване на течност или въздух в плевралната кухина, чернодробни заболявания, увеличен далак; двустранно изместване на долните граници на белите дробове се наблюдава при асцит, метеоризъм, наличие на въздух в коремна кухина(пневмоперитонеум). Обикновено границите на белодробните дялове не могат да бъдат идентифицирани чрез перкусия. Те могат да бъдат определени само с лобарно уплътняване на белите дробове (лобарна пневмония). За клинична практикаПолезно е да се знае топографията на лобовете. Както е известно десен бял дробсе състои от 3, а левият - от 2 лоба. Границите между лобовете на белите дробове преминават отзад на спинозния процес III гръден прешленстранично надолу и отпред до пресичането на четвъртото ребро със задната аксиларна линия. Така границата минава по същия начин за десния и левия бял дроб, разделяйки долния и горния лоб. След това границата вдясно горен лобпродължава по IV ребро до мястото на прикрепването му към гръдната кост, отделяйки горния лоб от средния лоб. Границата на долния лоб продължава от двете страни от пресечната точка на IV ребро със задната аксиларна линия наклонено надолу и отпред до мястото на закрепване на VI ребро към гръдната кост. Той разделя горния лоб от долния в левия бял дроб и средния лоб от долния в десния. По този начин долните лобове на белите дробове са по-близо до задната повърхност на гръдния кош, горните лобове са отпред, а всичките 3 лоба отдясно и 2 отляво са отстрани.
Задачата на топографската (рестриктивна) перкусия е да се определят границите на органа, включително белите дробове. Това е възможно само ако изследваният орган граничи с орган, който има други физически свойства.
По-специално е възможно да се разграничат органи, които съдържат въздух (бели дробове) от органи, които са плътни (черен дроб) или кухи, но съдържат течност (сърце). С топографска перкусия на белите дробове се определят долната и горната граница на белите дробове, ширината на полетата на Крениг и активната подвижност (респираторна екскурзия) на долната граница на белите дробове.
Техниката на топографската перкусия се свежда до факта, че пръст, служещ като плесиметър, се поставя върху гърдите успоредно на желаната граница. Практически по отношение на определянето на долните граници на белите дробове това означава, че пръстът на песиметъра трябва да е разположен в междуребрието с дължината си. Невъзможно е да се перкутира по ребрата по метода пръст-пръст, тъй като поставянето на пръст върху ръба създава двоен плесиметър и изкривява звука.
Когато извършвате топографска перкусия, използвайте тиха (слаба по сила) перкусия, за да избегнете включването на близки тъканни области на друг орган във вибрациите. В този случай преходът от ясен белодробен звук към тъп ще бъде ясен.
Перкусията винаги се извършва от ясен звук към тъп. Перкусията започва на нивото на II-III междуребрие и достига до тъп звук. Под плесиметъра вече няма да има бял дроб, а ще има тъкани, които не съдържат въздух. Границата на белия дроб е маркирана от страната на пръста на песиметъра, която е обърната към по-ясния звук. Горният ръб на плесиметъра, разположен в интеркосталното пространство, ще съответства на долния ръб на надлежащото ребро, което се счита за граница на белия дроб. С перкусия по линията l.parasternalis et medioclavicularis dextra се изяснява позицията на границата белодробна перкусияспоред Образцов. Извършва се директна перкусия на двете ребра над тъпотата. Горното ребро, разположено очевидно над белодробната тъкан, дава по-ясен звук и служи за контрол. След това се перкутира второто ребро, разположено точно над тъпия звук. Ако при перкусия на това ребро получим същия звук като над горното (контролно) ребро, тогава под него има бял дроб, чиято граница ще минава по долния ръб на реброто. Ако звукът над последното ребро е някак тъп, тогава черният дроб лежи под него, а границата на белия дроб ще бъде по горния ръб на реброто, което най-често се случва.
Обикновено долната граница на белите дробове е както следва:
от л. parasternalis dextra - горен ръб на 6-то ребро.
от л. medioclavicularis dextra - долен ръб на 6-то ребро.
по l.axillaris anterior dextra et sinistra - долен ръб на 7-мо ребро;
по l.axillaris media dextra et sinistra - долен ръб на 8-мо ребро;
от л. axillaris posterior dextra et sinistra - долен ръб на 9-то ребро;
от л. scapularis dextra et sinistra - долен ръб на 10-то ребро;
от л. paravertebralis dextra et sinistra - на нивото на спинозния процес на XI гръден прешлен.
Определянето на горната граница на белите дробове се извършва чрез перкусия на белодробните върхове отпред над ключицата и отзад над шипа на лопатката. Отпред те перкутират от средата на супраклавикуларната ямка нагоре по скаленалните мускули, като поставят пръста на песиметъра успоредно на ключицата. Отзад перкусията се извършва от шипа на лопатката нагоре към 7-ия шиен прешлен, като пръстът на песиметъра се поставя успоредно на шипа на лопатката. След като достигнете глухия звук, маркирайте границата от страната на по-ясния звук по долния ръб на пръста на песиметъра. Отпред височината на върховете е 3-4 см над ръба на ключицата. Вдясно обикновено е с 1 см по-ниско, тъй като вдясно бронхът на горния лоб е по-тесен и освен това мускулите раменния пояспо-развити. Отзад височината на върховете съответства на нивото на спинозния процес на 7-ия шиен прешлен.
За да се оцени състоянието на върховете на белите дробове, се изследва и тяхната проекция върху предния ръб на трапецовидния мускул, който се нарича полета на Крьониг. Пациентът сяда на стол, а изследващият е с лице към гърба му. Ширината на полетата на Крьониг се определя с помощта на тихи перкусии. Пръстът на песиметъра е монтиран вертикално приблизително в средата на предния ръб на трапецовидния мускул. Ударявайки върху него, преместете пръста навътре, докато се появи тъп звук, след това от средата навън, докато се появи тъп звук. Границата е маркирана по ръба на плесиметъра, който е по-близо до чистия звук. Обикновено ширината на полетата на Крениг е 4-7 cm, а отдясно е по-тясна с 1-1,5 cm.
Промените в границите на белите дробове могат да засегнат както позицията на долния ръб на белите дробове, така и височината на върховете на белите дробове и ширината на полетата на Крениг.
Изместване надолу на долните ръбове на белите дробове се наблюдава при ниско положение на диафрагмата, при рязък пролапс на коремните органи - ентероптоза, при белодробен емфизем, при пристъп на бронхиална астма.
Изместване нагоре на долните ръбове на белите дробове възниква в следните случаи:
- 1. Намаляване на белите дробове поради набръчкване, белези на долните ръбове (туберкулоза, пневмосклероза).
- 2. Явно повдигане нагоре на долния ръб на белия дроб се наблюдава, когато долният лоб на белия дроб е уплътнен с възпалителен ексудат ( лобарна пневмониявъв втория етап).
- 3. Натрупване на течност в плевралната кухина ( ексудативен плеврит, хидроторакс).
- 4. Високо интраабдоминално налягане, причинено от натрупване на течност в коремната кухина (асцит), метеоризъм, прекомерно отлагане на мазнини, бременност, което води до високо положение на диафрагмата.
Промените в горните граници на белите дробове се появяват както под формата на разширяване на полетата на Крениг и увеличаване на височината на върховете на белите дробове (белодробен емфизем), така и под формата на противоположни явления (туберкулоза, пневмосклероза).
Топографската перкусия също служи за определяне на степента на подвижност на белодробните ръбове. Подвижността на долните белодробни граници е промяна в позицията на долните граници поради дихателни движения(активна подвижност) или движение на долните граници поради промяна в позицията на тялото на субекта (пасивна подвижност).
Определение активна мобилностдолният ръб на белия дроб е изчертан по пет линии: lin.medioclavicularis dextra, lin.axillaris media dextra et sinista, lin.scapularis dextra et sinistra. При пациент долната граница на белия дроб се определя с помощта на обичайния метод на тиха перкусия по време на тихо дишане, т.е. перкусията се извършва отгоре надолу, докато звукът стане тъп. След това, без да отстранявате пръста на песиметъра от гърдите, пациентът е помолен да вдиша възможно най-дълбоко и да задържи дъха си. Незабавно трябва да продължите перкусията надолу, докато отново се открие тъп звук и да отбележите позицията на долната граница на белия дроб от страната на чистия звук. След това пръстът на песиметъра трябва да се повдигне в първоначалното му положение, пациентът да бъде помолен да издиша колкото е възможно повече и да задържи дъха си и отново да перкутира отгоре надолу, докато се появи тъп звук, т.е. към долната граница, която се е изместила нагоре. Разстоянието между позициите на долния ръб на белите дробове при максимално вдишване и максимално издишване се нарича стойността на дихателната екскурзия на белите дробове. То е равно на y здрав човек 6-8 cm по средните аксиларни линии (тук е най-голям), 4-6 cm по лопатковата и дясна средноключична линия.
Ограничение или пълно отсъствиеактивна мобилност възниква при белодробен емфизем, по време на пристъп на бронхиална астма, с набръчкване на белодробните ръбове, развитие на междуплеврални сраствания, натрупване на течност и въздух в плевралната кухина.
Перкусията е метод за изследване чрез потупване на повърхността на тялото на пациента и оценка на звуците, които възникват.
Оценка на перкусионния звук
Оценяват се следните свойства на перкуторния тон: силен или тих (ясен или тъп) - по амплитуда звукова вълна; дълги или къси - според броя на вълните; Високо
или ниска - по честота на вибрациите; тимпаничен или нетимпаничен.
Тимпаничният перкусионен тон е звук, който възниква при перкусия на големи кухини, съдържащи въздух с гладки, плътни стени, напомнящи по природа звука на барабан. IN нормални условиятимпаничен звук се открива над устната кухина, ларинкса, трахеята, стомаха и червата. Тимпаничният звук е по-силен и по-силен
по-дълъг от чист белодробен звук. Различава се от нетимпаничното по по-правилни хармонични трептения,
когато основният тон доминира над други, нехармонични обертонове.
Различаваме: а) висок и б) нисък тимпанит. Вариантите на висок и нисък тимпанит зависят от напрежението на стените, които затварят пространството, изпълнено с въздух. Ако еластичността и тонусът на стените са слаби, тогава по време на перкусия звукът ще бъде нисък; ако еластичността и тонът („стегнатостта“ и напрежението) на стените са изразени, звукът ще бъде висок. Това може да се демонстрира чрез перкусия в областта на бузите. Устна кухинасъдържа въздух, така че тимпаничният тон е нормален там. Ако постепенно надуваме бузата и я перкутираме, то при слабо надуване ще чуем слаб тимпанит, а при силно надуване - силен. От горното става ясно, че ниският тимпанит се чува най-добре при перкусия на големи кухини със слабо напрегнати стени - стомаха, червата, пневмоторакса, каверните. Но ако пневмотораксът се напрегне, т.е. налягането в плевралната кухина се увеличи значително, тимпанитът става висок.
Преходната форма между ясен белодробен тон и абсолютно тъп тон е тъпотата на перкуторния тон.
При патология ясният белодробен звук може да се промени: 1) към тъпота и абсолютната тъпота; 2) към тимпанит (с кухини); 3) стават кутии (по-силни, по-дълги и по-ниски от нормалното, но не тъпанчеви поради намалена еластичност) - с емфизем.
Ударна техника
Позицията на пациента трябва да е удобна, т.е. когато мускулите са отпуснати. Мускулното напрежение изкривява перкусионния звук. При перкусия на предната повърхност на гръдния кош пациентът е в изправено положение със спуснати ръце. При перкусия по задната повърхност ръцете са свити на гърдите. В седнало положение пациентът трябва да постави ръцете си на коленете и главата си
движете се надолу.
Позицията на лекаря трябва да е удобна, осигуряваща свободен достъп до перкутираната повърхност на тялото.
Позиция на плесиметъра. Пръстът на песиметъра (III или среден пръст на лявата ръка) трябва да е топъл. Притиска се плътно към перкутираната повърхност по цялата дължина, но без
налягане. Другите пръсти на ръката трябва да бъдат отделени от плесиметъра.
Положение на ударния чук. Обикновено се използва като перкусионен чук среден пръстдясна ръка.
Тя трябва да бъде огъната в крайната фаланга, така че при перкусия да пада върху плесиметъра под прав ъгъл.
Ударна техника. Перкуторният удар трябва да бъде удар на китката, т.е. да се прилага само чрез движение на ръката в ставата на китката и да бъде кратък и рязък. Необходимо
прилагайте удари със същата сила, за да идентифицирате по-точно патологичния процес или границите на органа.
Силата на удара може да варира в зависимост от целта на изследването.
Обичайно е да се прави разлика между дълбока (силна, силна) перкусия, повърхностна (слаба, тиха) и прагова.
Дълбоката перкусия се извършва чрез нанасяне на силен перкусионен удар. В този случай зоната е включена в зоната на вибрациите дълбочина на белия дроб 6-7 см. и 4-6 см. широчина
ви позволява да откриете патологичен процес, като пневмония или белодробен абсцес, който е дълбок и голям по размер.
При слаб удар се извършва повърхностна (слаба, тиха) перкусия. В този случай в зоната на вибрация участва част от тъканта с дълбочина до 4 см и ширина 2-3 см
перкусията дава възможност да се открие инфилтрат, разположен близо до повърхността на гръдния кош, малко натрупване на течност в плевралната кухина. В тези случаи тихата перкусия дава по-точни резултати.
Следователно изборът на метод на дълбока или повърхностна перкусия се диктува от задачата на изследването, дълбочината на местоположението патологичен процес. Но тъй като най-често лекарят се сблъсква с пациент с неясен характер на процеса, е необходимо да се използват и двата вида перкусия едновременно.
При сравняване на данните лекарят получава убедителни резултати.
В практиката по-често се използват тихи перкусии.
Прагова (безшумна) перкусия - прилагане на много тихи перкуторни удари, на нивото на прага на слуховото възприятие.
Зоната на перкусия обикновено не надвишава 1 cm и не се простира извън зоната, покрита от плътта на върха на пръста на чукчето. Този метод се използва за идентифициране на минимум
o h a g o при възпаление на върховете на белите дробове, както и при определяне на границата на абсолютна тъпота на сърцето.
Ударна техника по Голдшайдер.
Пръстът на плесиметъра на лявата ръка е огънат във втората фаланга и поставен перпендикулярно на перпендикулярната повърхност. Нанася се перкусионен удар върху завоя (между 1-ва и 2-ра фаланга) на пръста на плесиметъра. В този случай звукът се произвежда в строго ограничен обем от 1-1,5 cm3, звукът не се разсейва. Използва се за определяне на границите на абсолютната тъпота на сърцето.
За точното диагностициране на локализацията на патологичния процес в гръдния кош е необходимо да се знае неговата външна клинична топография, както и сегментната структура на белите дробове.
Разделянето на белите дробове на сегменти и познаването на тяхната проекция върху гръдния кош позволява на лекаря точно да диагностицира локализацията на патологичния
процес.
ВЪНШНА КЛИНИЧНА ТОПОГРАФИЯ НА ГРЪДНИЯ СТЪК
Има 10 вертикални идентификационни линии. 7 - на предната повърхност на гърдите и 3 - на гърба.
На предната повърхност на гръдния кош:
1) предната средна линия минава отпред по средата на гръдната кост;
2) стернални линии минават по краищата на гръдната кост (вдясно и вляво);
3) периостернални (парастернални) линии (вдясно и вляво) са разположени между стерналните и средноклавикуларните линии;
4) средноключични (дясно и ляво) преминават през средата на ключицата;
5) предни аксиларни (вдясно и вляво) линии се движат от предния ръб на аксиларната ямка;
6) средните аксиларни (вдясно и вляво) линии започват от 01 върха на аксиларната ямка;
7) задните аксиларни (вдясно и вляво) линии минават по задния ръб на аксиларната ямка.
На гърба на гърдите:
-скапуларни (дясна и лява) линии - от ъгъла на всяка лопатка надолу към ребрената дъга;
-паравертебрални (дясна и лява) линии
- задната средна линия минава по спинозните процеси
прешлени
Сравнителна перкусия
Сравнителна перкусия: боксов перкуторен звук по цялата повърхност на белия дроб.
Топографска перкусия
| Топографска перкусия: | ||
| Горните граници на белите дробове | Десен бял дроб (cm) | Ляв бял дроб (cm) |
| Предна височина на горнища | 4 см над ключицата | 4 см над ключицата |
| Височина на горнищата отзад | Спинозен процес VII sh.p. | Спинозен процес VII sh.p. |
| Ширина на полето Crening | 9 | 9 |
| Долни граници на белите дробове: | ||
| Идентификационни линии | Десен бял дроб (m/r) | Ляв бял дроб (m/r) |
| Парастернална | VI | — |
| Средноключична | VI | — |
| Предна аксиларна | VIII | VIII |
| Средно-аксиларен | IX | IX |
| Задна аксиларна | х | х |
| Скапулар | XI | XI |
| Паравертебрални | Спинозен процес на XII гръден прешлен | |
| Активна подвижност на долния белодробен ръб: | ||
| Идентификационни линии | Десен бял дроб (cm) | Ляв бял дроб (cm) |
| Средноключична | 6 | — |
| Средно-аксиларен | 6 | 6 |
| Скапулар | 6 | 6 |
Извършва се перкусия на белите дробове. Този методсе състои от потупване на определени области на тялото. При такова потупване възникват определени звуци, чиито характеристики определят размера и границите на органите и идентифицират съществуващите патологии.
Силата и височината на звуците зависи от плътността на тъканите.
Въпреки разработването на много нови диагностични методи, белодробната перкусия все още се използва широко в практиката. Опитен специалист често е в състояние да достави точна диагнозабез използването на технологични средства, така че лечението може да започне много по-рано. При перкусия обаче може да възникнат съмнения относно планираната диагноза и тогава се използват други диагностични инструменти.
Перкусията на гръдния кош може да бъде различна. Например:
- Директен (директен).Извършва се с пръсти директно върху тялото на пациента.
- Непряк.
- Изпълнява се с помощта на чук. В този случай ударите трябва да се нанасят върху плоча, прикрепена към тялото, която се нарича плесиметър.Пръст-пръст.
При този метод за извършване на перкусия на белите дробове пръстът на едната ръка действа като плесиметър, а ударите се извършват с пръста на другата ръка.
Изборът на техника зависи от предпочитанията на лекаря и характеристиките на пациента.
Характеристики на изпълнение
По време на перкусия лекарят трябва да анализира чутите звуци. Именно от тях могат да се определят границите на дихателните органи и да се установят свойствата на вътрешните тъкани.
- Разграничават се следните видове звуци, открити по време на перкусия:
- Тъп звук. Може да възникне, когато се открие втвърдена област в белите дробове.Звук в кутия. Този тип звук се появява, когато има прекомерна въздушност в изследвания орган. Името произлиза от приликата със звука на празенкартонена кутия
- при лек удар.Тимпаничен звук.
Характерно е за потупване на участъци от белите дробове с гладкостенни кухини.
Въз основа на характеристиките на звуците се разкриват основните свойства на вътрешните тъкани, като по този начин се определят патологиите (ако има такива). Освен това по време на такова изследване се установяват границите на органите. Ако се открият аномалии, може да се приеме диагноза, специфична за пациента.
Техниката пръст в пръст се използва най-често при перкусия.
Извършва се съгласно следните правила: Да сетози метод диагнозата се оказа възможно най-ефективна, лекарят трябва да следва техниката на изпълнение. Това е невъзможно безспециални знания
. Освен това е необходим опит, тъй като без него ще бъде много трудно да се направят правилните заключения.
Характеристики на сравнителна и топографска перкусия Една от разновидностите на товадиагностична процедура е сравнителна перкусия на белите дробове. Той е насочен към определяне на естеството на звуците, които възникват при потупване в областта над белите дробове. Извършва се в симетрични зони, като ударите трябва да са с еднаква сила. По време на изпълнението му редът на действията иправилна позиция
пръсти.
Такава перкусия може да бъде дълбока (ако се предполага наличието на патологични зони дълбоко вътре), повърхностна (когато патологичните зони са близо) и обикновена. Почукването се извършва по предната, задната и страничните повърхности на гръдния кош.Получените резултати се сравняват с нормата (за това е разработена специална таблица). Въз основа на съществуващите отклонения лекарят може да предложи една или друга диагноза.
Този вид респираторна перкусия се извършва само по повърхностен начин. Границите се определят от тоналността на звуците. Лекарят трябва стриктно да спазва техниката на извършване на процедурата и да внимава да не пропусне важни детайли от изследването.
Нормални показатели
Този метод за изследване на дихателните органи позволява да се открият патологични явления без използването на по-сложни диагностични процедури. Най-често рентгенови лъчи или ЯМР се използват за идентифициране на подобни характеристики, но използването им не винаги е препоръчително (поради излагане на UV лъчи или висока цена). Благодарение на перкусията лекарят може да открие изместване или деформация на органите по време на прегледа.
Повечето от заключенията се основават на това какви са границите на белите дробове на пациента. Има определен стандарт, от който се ръководят експертите. Трябва да се каже, че нормалният индикатор за белодробните граници при деца и възрастни е почти еднакъв.Изключение могат да бъдат показателите на детето предучилищна възраст, но само по отношение на върховете на органа. Следователно при децата в предучилищна възраст тази граница не е определена.
Измерванията на горната граница на белите дробове се извършват както пред гръдния кош, така и зад него. И от двете страни има ориентири, на които лекарите разчитат. Ориентирът в предната част на тялото е ключицата. IN в добро състояниегорната граница на белите дробове лежи на 3-4 cm над ключицата.
Определяне на горните граници на белите дробове
Отзад тази граница се определя от седмия шиен прешлен (тя се различава леко от останалите с малък спинозен процес). Върхът на белите дробове е приблизително на същото ниво като този прешлен. Тази граница се намира чрез потупване от ключицата или от лопатката нагоре, докато се появи тъп звук.
За да идентифицирате долната граница на белите дробове, трябва да вземете предвид местоположението на топографските линии на гръдния кош. Потупването се извършва по тези линии отгоре надолу. Всяка от тези линии ще даде различен резултат, защото белите дробове са конусовидни.
При нормално състояние на пациента тази граница ще лежи в областта от 5-то междуребрие (при движение по парастерналната топографска линия) до 11-ти торакален прешлен (по паравертебралната линия). Ще има несъответствия между долните граници на десния и левия бял дроб поради сърцето, разположено до един от тях.
Също така е важно да се вземе предвид, че местоположението на долните граници се влияе от физиката на пациентите. При слаба конструкция белите дробове имат по-удължена форма, поради което долната граница е малко по-ниска. Ако пациентът има хиперстенична физика, тогава тази граница може да бъде малко по-висока от нормалното.
Друг важен показател, на който трябва да обърнете внимание по време на такъв преглед, е подвижността на долните граници. Тяхното положение може да се променя в зависимост от фазата на дихателния процес.
При вдишване белите дробове се пълнят с въздух, което води до изместване на долните ръбове надолу; при издишване те се връщат в нормалното си състояние. Нормален индикаторподвижността спрямо средната ключична и скапуларната линия е 4-6 cm, спрямо средната аксиларна линия - 6-8 cm.
Какво означават отклонения?
Същността на тази диагностична процедура е да се приеме заболяване въз основа на отклонения от нормата. Отклоненията най-често са свързани с изместване на границите на органа нагоре или надолу.
Ако горната част на белите дробове на пациента е изместена по-високо, отколкото трябва, това показва, че белодробна тъканимат прекомерна ефирност.
Най-често това се наблюдава при емфизем, когато алвеолите губят своята еластичност. По-долу нормално нивовърховете на белите дробове се намират, ако пациентът развие заболявания като пневмония, белодробна туберкулоза и др.
Когато долната граница се измести, това е признак на патология на гръдния кош или коремната кухина. Ако долната граница е разположена под нормалното ниво, това може да означава развитие на емфизем или пролапс на вътрешните органи.
Ако само един бял дроб е изместен надолу, може да се предположи развитието на пневмоторакс. Разположението на тези граници над необходимото ниво се наблюдава при пневмосклероза, бронхиална обструкция и др.
Трябва да обърнете внимание и на подвижността на белите дробове. Понякога може да изглежда различно от нормалното, което показва проблем. Можете да откриете такива промени, които са характерни за двата бели дроба или един - това също трябва да се вземе предвид.
Ако пациентът се характеризира с двустранно намаляване на тази стойност, можем да приемем развитието на:
- емфизем;
- бронхиална обструкция;
- образуване фиброзни променив тъканите.
Подобна промяна, характерна само за един от белите дробове, може да означава, че течността се натрупва в плевралния синус или образуването на плевродиафрагмални сраствания.
Лекарят трябва да анализира всички открити характеристики, за да направи правилните заключения. Ако това не успее, допълнителни диагностични методиза да избегнете грешки.
