Тахикардията е вид аритмия, при която се увеличава честотата на съкращенията на сърдечния мускул за минута. Има няколко вида тахикардия, като една от най-честите е пароксизмалната суправентрикуларна тахикардия, която се среща много по-често при по-младото поколение и се характеризира с остро и рязко начало. Заболяването има пароксизмално начало с рязко увеличаване на сърдечната честота с повече от сто удара в минута. Такива атаки са пряко свързани с нарушаване на циркулацията на мускулните импулси малко над нивото на вентрикулите. Суправентрикуларната тахикардия се проявява под формата на остри пристъпи, които могат да продължат само няколко секунди или могат да продължат няколко дни. Припадъците могат да бъдат самоограничени, тоест без лекарствена терапия.
Причини за заболяването
Следвайки резултатите от статистиката, лекарите заключават, че това заболяване е по-често при по-младото поколение. Има огромен брой причини и фактори, които допринасят за неговото развитие. Ако говорим за фактори, можем да подчертаем:
- прекомерна физическа активност;
- чести стресови състояния;
- прекомерна консумация на алкохолни напитки и кафе;
- пушене.
Говорейки за причините, които могат да причинят заболяването, първо трябва да се отбележи, че те могат да бъдат сърдечни и екстракардиални. Сърдечните заболявания включват: коронарна артериална болест, сърдечна болест, сърдечна недостатъчност, анормална структура на сърдечната проводна система. Екстракардиални - заболявания на белите дробове, ендокринната система, нервната система.
Признаци на това заболяване
Заболяването започва доста остро и рязко. Човек моментално усеща някакъв шок в сърдечната област, който се развива в много ускорен пулс. Броят на контракциите на сърдечния мускул може да достигне приблизително 150-220 удара в минута. Заслужава да се отбележи, че сърдечната честота остава в правилния си режим. Атаката може или да започне внезапно, или да завърши внезапно, дори без медицинска намеса.
По време на атака пациентът започва да чувства дискомфорт в сърдечната област, гадене и задух. Има повишена честота на уриниране, тревожност и обща слабост. Освен това се появява силно замайване, често придружено от загуба на съзнание.
Дори ако атаката приключи след няколко секунди или минути, препоръчително е да се обадите на кардиологична линейка или да заведете пациента сами в медицинско заведение. Такава атака може скоро да се повтори, така че е необходимо да се подложи на преглед от кардиолог и подходящ преглед. На първо място, на пациента ще бъде предписана електрокардиография, която ще помогне да се идентифицират съществуващите аномалии във функционирането на сърцето и тежестта на заболяването. ЕКГ признаците на пароксизмална суправентрикуларна тахикардия ще имат следната картина:
- непроменен QRS комплекс, т.е. този комплекс е бил същият преди атаката;
- P вълната липсва или присъства преди или след QRS комплекса.
Въз основа на резултатите от електрокардиограмата кардиологът може да предпише подходящо рационално лечение.
Методи за лечение на заболяването
Както бе споменато по-рано, това заболяване се характеризира с остро и пароксизмално начало, по време на което е много важно да се окаже първа помощ на пациента. Не чакайте линейката да стигне до вас, а се опитайте сами да облекчите страданието. Спешната помощ се състои в спазването на няколко правила за облекчаване на общото лошо здраве и състояние. Първо наклонете главата на пациента назад и приложете натиск върху очните ябълки. Второ, потопете главата му в студена вода за 10-20 секунди, можете да нанесете лед върху врата му. Много ефективна мярка е напрежението, трябва да напрегнете коремните мускули и да задържите дъха си за 20 секунди. Този набор от мерки може да помогне и да облекчи страданието на човек, докато чака линейка.
Лечението се извършва по два начина, а именно консервативно и хирургично. Изборът на метод на лечение ще зависи от общото състояние на пациента и резултатите от изследването.
Трябва да знам! Консервативният метод е да се предотвратят и спрат пристъпите на тахикардия. Предотвратяването на атака се състои в нормализиране на нормалния сърдечен ритъм, за тази цел се предписват антиаритмични лекарства.
Кардиологът предписва едно или друго антиаритмично лекарство въз основа на състоянието на пациента и наличието на съпътстващи заболявания. Атаката се купира чрез интравенозно приложение на антиаритмични лекарства.
Хирургичният метод на лечение включва унищожаване на източника на заболяването чрез радиочестотна аблация. Може да се препоръча операция, ако:
- чести и лошо поносими атаки;
- ако пристъпите не се овладяват чрез прием на антиаритмични лекарства;
- в различни ситуации, свързани с нежелана продължителна употреба на лекарства.
Лечението до голяма степен зависи от превантивните мерки. Превенцията на заболяването се състои в спазване на прости прости правила, по-специално: рационално здравословно хранене, отказ от лоши навици, премахване на стресови ситуации, контрол на кръвната захар и телесното тегло. Също така трябва да редувате активния начин на живот с релаксация. Освен това е необходимо веднъж годишно да се консултирате с кардиолог и да направите електрокардиограма, за да изключите развитието на заболяването.
 |
Във връзка с
Пароксизмална тахикардиясе нарича внезапно започваща и внезапно спираща патологично ускорена сърдечна дейност.
Същността на атаката е екстрасистоли, възникващи в дълги серии или активен хетеротопичен ритъм с висока честота, в резултат на повишена възбудимост на долните центрове.
Ако извънматочната фокус вълнениесе намира в предсърдията или атриовентрикуларния възел, тогава такава тахикардия се нарича суправентрикуларна или надкамерна.
При локализиране на огнището висок извънматочен ритъмв областта на разклоненията на пакета или камерния миокард, тахикардията се нарича камерна.
Това разделение е важно за определяне на тактиката на лечение ленияи прогноза на заболяването. Продължителността на пристъпите на пароксизмална тахикардия може да варира от няколко минути до няколко дни.
При новородени, пароксизмална тахикардиясе среща в приблизително 5% от случаите на всички аритмии и се характеризира с внезапно рязко увеличаване на сърдечната честота до 200-300 удара в минута или повече и същото внезапно спиране на атаката. Пристъпите на пароксизмална тахикардия най-често се появяват на 2-3-ия ден от живота без видима причина, продължават няколко минути, часове, а понякога и дни и могат да завършат внезапно, без лечение. Краткосрочните пристъпи на пароксизмална тахикардия се появяват по-често, отколкото се диагностицират.
В някои случаи продължително пароксизмална тахикардияпри новородени може да доведе до остра сърдечно-съдова недостатъчност с дилатация на вентрикулите на сърцето и намаляване на контрактилитета на миокарда.
С пароксизмална тахикардияима относително постоянство на R-R интервала.
Суправентрикуларна тахикардия
Това е най-често срещаната форма аритмиипри фетуси и новородени. При 66% от децата първият епизод на SVT е наблюдаван през първата година от живота.
Етиопатогенеза. Напоследък се наблюдава значителен напредък в разбирането на електрофизиологичната основа на ритъмните нарушения при новородени. Те имат следните механизми за появата на SVT:
- допълнителни атриовентрикуларни и интраатриални пътища;
- атриовентрикуларен нодален re-entre механизъм;
- re-entre с локализация в мускулите на предсърдията;
- ектопичен предсърден ритъм.
В по-голямата част от случаите SVT се свързва с наличието на допълнителни пътища в проводна система на сърцето. Приблизително 50% от новородените с суправентрикуларна тахикардия са диагностицирани с WPW феномен.
За лявостранноВ допълнителните снопове на проводната система има по-голяма склонност към поява на пристъпи на пароксизмална тахикардия.
При функциониранеДясностранните допълнителни пътища при кърмачета увеличават честотата на предсърдно трептене.
Друга причина за гърчове суправентрикуларна тахикардияв неонаталния период е характеристика на развитието на анатомичната структура на атриовентрикуларния фиброзен пръстен. През този период от живота на детето, между предсърдията и вентрикулите, електрофизиологично се идентифицират места с патологична атриовентрикуларна или вентрикулоатриална проводимост, така наречените „мускулни мостове“. С по-нататъшното развитие на сърцето на новороденото, в повечето случаи функционалните способности на анормалните връзки изчезват, което води до благоприятна прогноза за неонатална суправентрикуларна тахикардия. Тежестта на пристъпа и сърдечната честота по време на него зависят от продължителността на ефективния рефрактерен период на клетките на спомагателните връзки: колкото по-кратък е той, толкова по-опасен е резултантният пристъп на тахикардия.
Суправентрикуларна тахикардиярегистрирани при новородени с вродени сърдечни дефекти, кардиомиопатии, вродени кардити и анатомично нормално сърце. Описана е фамилна форма на предсърдна тахикардия, която за първи път се проявява при всички членове на семейството по бащина линия в неонаталния период C. Pernot et al. представи данни за три новородени с рецидивираща суправентрикуларна тахикардия в комбинация с междупредсърдна септална аневризма. Едно от тях е имало пристъп на пароксизъм, диагностициран вътреутробно. Въпреки че точната връзка между аритмията и септалната аневризма е неизвестна, авторите предполагат, че тази органична аномалия е причината за суправентрикуларната тахикардия в този случай.
Интересни функции предсърдна тахикардияописват A.V. Мехта и Л.Л. Юинг. Те го класифицират в две форми: такива със сърдечен ритъм под 340 в минута и такива с пулс над 340 в минута. Според тях пароксизмалната тахикардия със сърдечна честота над 340 на минута се лекува добре с консервативна терапия, по-специално лечение с дигоксин. Първата форма на тахикардия се оказа по-устойчива на традиционната лекарствена терапия.
Причина постоянна предсърдна тахикардия, който не може да се лекува с традиционни средства, може да бъде фиброзно променен и хипопластичен синусов възел, който представлява малка група пейсмейкърни клетки, групирани около възловата артерия. В този случай ектопичната тахикардия може да играе определена компенсаторна роля за поддържане на кръвообращението на плода и новороденото.
Въпреки това изстрелването механизъм за образуване на диеритмииПри кърмачета без груби аномалии на сърдечното развитие най-честите симптоми са хронична вътрематочна хипоксия на плода, асфиксия на плода и новороденото, което води до нарушаване на невровегетативната регулация на сърдечната дейност. Сърдечните фактори правят сърдечните аритмии по-устойчиви и устойчиви на терапия. Инфекцията с респираторен синцитиален вирус също може да причини развитието на различни аритмии, включително SVT, при новородени.
Има доказателства, че предсърдният натриуретичен пептид при новородени може да е свързан с появата на атриовентрикуларна тахикардия. Установено е, че концентрацията на пептида в кръвната плазма е значително по-висока по време на тахикардия, в сравнение с концентрацията му в рамките на 15 минути след края на атаката. Освен това степента на сърдечна недостатъчност, продължителността на тахикардията и сърдечната честота не зависят от концентрацията на предсърдния пептид в кръвния серум.
В някои случаи пациентитеПри кърмачета с SVT се откриват SSL-P антитела към структурите на сарколемата на миокардиоцитите и IMF антитела към миокардиоцитни миофибрили, което показва възможен имунен генезис на заболяването.
Неправилният сърдечен ритъм може да има отрицателни последици за човек.
Човешкото сърце изпълнява жизненоважни функции, така че когато не успее, цялото тяло преминава през трудни времена, което може да повлияе на състоянието на човека. Много често срещан неуспех е нарушение на сърдечния ритъм. Това е пароксизмална тахикардия, която се счита за патологично състояние, което прилича на сърцебиене. Те обикновено започват внезапно и сърдечната честота може да варира от 140 до 250 удара в минута.Освен това човек изпитва други симптоми, които също ще обсъдим в тази статия. Ние обаче няма да говорим само за тахикардия. ще обсъдим явлението пароксизмална суправентрикуларна тахикардия
Защо това явление се счита за отклонение от нормата? Обикновено електрически импулс се развива в клетките на синусовия възел в атриума, тоест в горната част на сърцето. Благодарение на този импулс предсърдните мускули се свиват синхронно и изтласкват кръвта в долните части на сърцето, тоест във вентрикулите. След това импулсът преминава към атриовентрикуларния възел и след това се движи по клоните на снопа His, както и влакната на Purkinje към вентрикуларния миокард. Поради факта, че импулсът се забавя в атриовентрикуларния възел, предсърдията имат време да се свият, така че кръвта преминава във вентрикулите, където импулсът се разпространява. Вентрикулите се свиват и се натискат в кръвоносните съдове в кръвта.
С отклонението, което ще бъде обсъдено в тази статия, нарушението на проводимостта на импулсите води до увеличаване на честотата на контракциите на вентрикулите и предсърдията. Тази честота е хаотична и рязка, поради което това явление се нарича пароксизмално. Анормалните проводни пътища могат да се образуват на различни места в предсърдията, както и в близост до атриовентрикуларния възел. Сега, когато разбираме как работи сърцето в нормално състояние и по време на тахикардия, е време да разберем защо това се случва.
Причини за заболяването
Само електрокардиографско изследване може да разкрие точната причина за отклонението.Въпреки това е възможно да се идентифицират общи причини, които могат да доведат до развитие на пароксизмална тахикардия на суправентрикуларната форма. Най-често се развива поради наличието на различни заболявания. Те могат да бъдат:
Ангина пекторис може да причини заболяване
кардиосклероза;
Пароксизми на суправентрикуларна тахикардия могат да възникнат поради употребата на диуретици. Освен това това състояние може да възникне при бременни жени и деца.
Периодът на бременност е придружен от по-голямо натоварване на всички органи и, разбира се, на сърцето, което сега трябва да работи по-усилено. Често се случва суправентрикуларната тахикардия да се превърне в усложнение на определени състояния при бременна жена. Например, това може да се случи поради анемия, водно-солев дисбаланс, хипертония или високи хормонални нива. Ако тези условия бъдат елиминирани, тахикардията може да спре да се появява напълно.
При деца и юноши пароксизмалната тахикардия често няма причини, свързани с органично увреждане на сърцето. Обикновено причините са:
- електролитни нарушения;
- физически или психо-емоционален стрес;
- неблагоприятни условия, например висока влажност в детската стая, повишена телесна температура, невентилирана стая.
Основни симптоми
Атаката започва с усещане за "тласък" в сърцето
В началото споменахме, че тахикардията се проявява в пристъпи. Те обикновено са доста очевидни. Атаката започва с усещане за "тласък" в сърцето. По време на пристъп се усеща общо неразположение, болка в гърдите, слаб пулс, учестено дишане, чувство на страх, леко замайване, афазия и хемипареза.
Могат да се появят и външни признаци, като бледа кожа и изпотяване. Нека си припомним, че пристъпът започва внезапно и продължителността му може да варира от няколко часа до няколко дни или дори седмици.
Диагностика на заболяването
На първо място, пациентът трябва да опише подробно състоянието си.Ако се появят пристъпи на внезапно сърцебиене, се извършва специален преглед, който помага да се постави правилната диагноза. Пароксизми на суправентрикуларна тахикардия могат да бъдат открити по няколко метода.
Диагнозата трябва да започне с физически преглед
Физическо изследване. Пароксизмалната тахикардия се характеризира с твърд ритъм, т.е. няма да зависи от физическата активност или интензивността на дишането. Ето защо е важно да се проведе аускултаторно изследване, за да се идентифицират ритмичните сърдечни тонове.
Лечение
След установяване на суправентрикуларна тахикардия е време да започнете лечението. Първо, нека да разгледаме как да осигурим спешна помощ в случай на нападение.
Масаж на каротидния синус
Най-добре е да осигурите такава помощ, като се опитате да упражните рефлексен ефект върху блуждаещия нерв.Това може да се постигне, ако пациентът се напряга на височината на дълбоко вдишване. Освен това можете да въздействате върху зоната на каротидния синус, като масажирате каротидния синус. Препоръчително е да направите това, ако пациентът лежи по гръб, притискайки дясната каротидна артерия.Можете също да натиснете върху очните ябълки, въпреки че този метод е по-малко ефективен.
Ако тези техники нямат желания ефект, трябва да се използват лекарства. Въпреки това, преди да ги използвате, трябва да се консултирате с Вашия лекар. Верапамилът, който се прилага интравенозно, се счита за най-ефективен.Използването на аденозинтрифосфат, който също се прилага интравенозно, също е полезно. Използването на изотоничен разтвор на натриев хлорид може да намали кръвното налягане. Поради тази причина, в случай на атака на тахикардия, която е придружена от артериална хипотония, се препоръчва да се използва новокаинамид заедно с разтвор на мезатон.
Това не са единствените лекарства, които могат да се използват за борба с пароксизмите на суправентрикуларна тахикардия. Лекарят може да разреши употребата на лекарства като аймалин, пропранол, дизопирамид, дигоксин, амиодарон.
Електрическа стимулация на сърцето с помощта на езофагеален електрод
Дори ако тази лекарствена терапия не доведе до очаквания резултат, лекарят може да предпише други методи. Това включва електрическа импулсна терапия и електрическа стимулация на сърцето с помощта на ендокарден и езофагеален електрод. Сърдечната стимулация се извършва с помощта на сонда-електрод. Инжектира се през вените в сърдечните участъци, разположени вдясно. Честотата на импулсите на стимулатора е приблизително десет процента по-висока от сърдечната честота по време на пароксизми, след което постепенно се намалява, докато ритъмът се нормализира.
При лечението е необходимо да се вземе предвид формата на пароксизми на суправентрикуларна тахикардия.Например, ако е свързано с дигиталисова интоксикация, тогава никога не трябва да се използват сърдечни гликозиди. Ако възникне ектопична предсърдна тахикардия, методите за стимулация на блуждаещия нерв не са много ефективни.
Възможни последствия
Пристъпите на тахикардия могат да причинят кардиогенен шок
Ако атаката на тахикардия продължи дълго време, могат да се развият усложнения, подобни на кардиогенния шок. което означава нарушение, придружено от нарушено съзнание, както и нарушения на кръвообращението в тъканите.
Може да се развие и сърдечна недостатъчност, а впоследствие и белодробен оток, тъй като сърцето не може да изпомпва кръвта, тя застоява в белите дробове, течната й част изтича през кръвоносните съдове и белите дробове се наводняват.
Освен това може да възникне атака на ангина, тъй като сърдечният дебит намалява и поради това коронарният кръвен поток намалява. Суправентрикуларната тахикардия, разбира се, не е толкова опасна, колкото вентрикуларната форма, но все пак могат да възникнат усложнения и, както видяхме, те могат да бъдат много опасни за хората. Именно поради тези последствия лечението трябва да започне навреме. Но най-добре е да се опитате да предотвратите заболяването.
Предпазни мерки
Най-добрата превенция е здравословният начин на живот.Това означава, че трябва да се отървете от лошите навици като тютюнопушене и злоупотреба с алкохол. Трябва също да се опитате да избегнете психически и физически стрес. Ако започнат атаки, трябва да предоставите навременна помощ и да разберете причината за възникването им.
Като внимавате за начина си на живот и провеждате навременни прегледи, ще можете да избегнете сериозни здравословни проблеми. Сърдечният ритъм може да се възстанови, просто трябва да положите всички усилия за това.
Лечение на пароксизмална суправентрикуларна тахикардия
Клиничният спектър на пароксизмалната суправентрикуларна тахикардия е доста широк. Честотата на пристъпите при пациенти с PNVT варира значително. Освен това, тежестта на симптомите по време на PNVT зависи от честотата на тахикардията, наличието или отсъствието на съпътстващо сърдечно заболяване и продължителността на атаката. Много пациенти с редки или добре поносими пристъпи не се нуждаят от лечение. В повечето случаи обаче е необходимо лечение, за да се спре остър пристъп на тахикардия или да се предотвратят повтарящи се пристъпи.
Облекчаване на остра атака
Същността на метода за облекчаване на остър пристъп на PNVT може да се обясни на примера на циркулация, включваща анормален път. Кръговото движение на възбуждането (и следователно PNVT) продължава, докато затвореният път, по който се движи вълната, остава възбудим (фиг. 10.5). Ако вълната срещне по пътя си рефрактерна тъкан и бъде блокирана, кръговото движение се прекъсва и пристъпът на тахикардия спира (виж фиг. 10.5). При пациент с остър пристъп на тахикардия, целта на терапията е да се увеличи рефрактерността на антероградната връзка на пътя (нормален път) или ретроградната връзка (анормален път), достатъчно за блокиране на циркулиращата вълна. Тези съображения се отнасят и за кръвообращението в AV възела, където целта на лечението е да се увеличи рефрактерният период в бързия или бавния път в AV възела.
Използват се няколко различни техники за прекратяване на остра атака на PNVT. Първият обикновено се прилага към парасимпатиковата нервна система, например масаж на каротидния синус (или синус на Валсава). Такъв ефект може значително да увеличи рефрактерността на AV възела и да спре атаката на тахикардия. За да се увеличи рефрактерността в една от връзките на затворена верига, се използва и интравенозно приложение на лекарства. Верапамил, сърдечни гликозиди и бета-блокери могат да увеличат рефрактерността на AV възела, а прокаинамид - рефрактерността на анормалния път на ретроградна проводимост или бърз път на ретроградна проводимост в AV възела (с обичайния вариант на циркулация на AV възела). В ежедневната практика лекарството по избор е верапамил (5-10 mg интравенозно), тъй като в 90% от случаите позволява спиране на кръвообращението, включващо анормалния път или кръвообращението в AV възела, за няколко минути, с много редки странични ефекти . Ефективността на интравенозното приложение на сърдечни гликозиди, бета-блокери и прокаинамид в тази ситуация не е установена. Въпреки това, дори ако тези лекарства са ефективни, те обикновено действат по-бавно от верапамил.
Ориз. 10.5. Провеждаща система при синдром на Wolff-Parkinson-White (виж фиг. 10.2).
A - циркулация по аномален път. B - циркулаторното движение на вълната е блокирано в антеградната връзка поради повишена рефрактерност на AV възела. B - циркулацията на импулси е блокирана в ретроградната връзка поради повишената рефрактерност на анормалния проводен път.
Атаките на PNVT обикновено са свързани с възбуждаща циркулация и могат да бъдат прекратени със стимулация.
Ако мястото и честотата на стимулацията са избрани правилно, предизвиканото възбуждане може да проникне в затворената верига и да я направи рефрактерна. Прекратяването на единичен епизод на PNVT обикновено изисква поставяне на катетърен електрод. Въпреки това, разработването на изкуствени пейсмейкъри, задействани от радиото, направи възможно използването на постоянни електроди, имплантирани в сърцето, за спиране на повтарящи се епизоди на PNVT. Този метод на лечение се използва, като правило, при пациенти с имунитет (или непоносимост) към съществуващи перорални форми на антиаритмични лекарства. Преди имплантиране на радиоуправляем пейсмейкър е необходимо да се проведат електрофизиологични изследвания, за да се установи, че тахикардията наистина е свързана с циркулацията на възбуждането и предложената позиция на електрода осигурява проникването на предизвиканото възбуждане в затворена верига. За облекчаване на атаки на PNVT, които се понасят много лошо или са неподатливи на други форми на лечение, може да се използва излагане на мощен импулс на постоянен ток.
Сравнително малко се знае за лечението на пациенти с по-редки варианти на PNVT. Синоатриалната циркулация често може да бъде спряна с масаж на каротидния синус. Автоматичната ектопична предсърдна тахикардия обикновено е резистентна на лекарствено лечение. Въпреки това, в тази ситуация, прилагането на верапамил, сърдечни гликозиди или бета-блокери може достатъчно да повиши рефрактерността на AV възела и да нормализира камерния ритъм (PPT с блок).
Предотвратяване на повтарящи се атаки
Някои пациенти с повтарящи се атаки на PNVT изискват лечение, насочено към предотвратяване на развитието на друга атака. В повечето случаи антиаритмичните лекарства се предписват перорално, за да се поддържа повишена рефрактерност в част от затворената верига, което предотвратява циркулацията. Лекарствата, използвани за тази цел, включват сърдечни гликозиди, бета-блокери, верапамил, прокаинамид, хинидин и дизопирамид. Всяко от тези лекарства може да бъде ефективно, така че не се дава предпочитание на нито едно от тях. Верапамил, прилаган перорално за предотвратяване на повтарящи се епизоди на PNVT, често не е толкова ефективен, колкото интравенозното приложение за спиране на остър пристъп.
Ако повтарящите се епизоди на PNVT не са придружени от тежки симптоми, най-добре е да използвате метода проба-грешка при избора на лечение. Тъй като всеки от наличните антиаритмични средства може да бъде ефективен, лекарят трябва да започне с лекарството (или комбинацията от лекарства), което е най-вероятно да се понася добре от даден пациент. Поради това пробната терапия често започва със сърдечни гликозиди или бета-блокери, прилагани самостоятелно или в комбинация. Ако те са неефективни за предотвратяване на повтарящи се пристъпи, може да се предпише едно от антиаритмичните лекарства от клас I. Използването на метода на пробите и грешките ви позволява да изберете ефективна лекарствена терапия в разумно време.
Ориз. 10.6. Записи, получени по време на серийни електрофизиологични изследвания с използване на лекарства при пациент с пароксизмална суправентрикуларна тахикардия, причинена от циркулацията на импулси в AV възела (обичайния тип).
Всеки фрагмент (A - E) показва ЕКГ в отвеждане II и електрограма на горната част на дясното предсърдие (SRA). Пароксизмалната тахикардия е причинена от стимулация на предсърдията (стрелки). Индуцираната тахикардия персистира > по време на контролните проучвания (A), след прилагане на уабаин (B) и след приложение на пропранолол (C). При едновременно приложение на уабаин и пропранолол (D), индуцираната тахикардия е нестабилна поради блокиране на антероградното провеждане по бавния път (последното отразено предсърдно възбуждане (E) не е придружено от QRS комплекс). След прилагане на прокаинамид (D), индуцираната тахикардия също беше нестабилна, но този път поради ретрограден блок на провеждане по бързия път (последният QRS комплекс не е свързан с предсърдното ехо).
I47.1 Суправентрикуларна тахикардия: описание, симптоми и лечение
Суправентрикуларна аритмия- повтарящи се пристъпи на ускорен сърдечен ритъм, започващи от горните камери на сърцето. Наблюдава се главно при деца. Понякога това е семейна болест. Рисковите фактори включват физическа активност, злоупотреба с алкохол и кофеин. Полът няма значение.
Суправентрикуларна тахикардия (SVT)е форма на аритмия, причинена от нарушаване на електрическата проводимост и регулиране на сърдечната честота. По време на атака NVT. което може да продължи няколко часа, сърцето бие бързо, но равномерно. Сърдечната честота достига 140-180 удара в минута, а понякога и повече. В здраво сърце всяко свиване се инициира от електрически импулс от синоатриалния възел (сърдечния пейсмейкър), разположен в дясното предсърдие (горната камера на сърцето).
След това импулсът преминава към втория възел, който изпраща импулса към вентрикулите. При NVTсиноатриалният възел не контролира сърдечните контракции, както поради образуването на патологични пътища, през които електрическият импулс постоянно циркулира между атриовентрикуларния възел и вентрикулите, така и поради образуването на допълнителен възел, който изпраща допълнителни импулси, които нарушават сърдечния ритъм . NVTможе да се появи за първи път в детството или юношеството, въпреки че заболяването може да се появи във всяка възраст. В някои случаи причината NVT- вродено нарушение на проводната система на сърцето. Пристъпите започват без видима причина, но могат да бъдат предизвикани от физическа активност, кофеин и алкохол.
Симптоми NVTобикновено се появяват внезапно. Те могат да продължат от няколко секунди до часове. Между тях:
- кардиопалмус;
- световъртеж;
- болка в гърдите или шията.
Усложнение NVTе сърдечна недостатъчност. В някои случаи, продължителна атака NVTможе да понижи кръвното налягане до тревожни нива.
Ако лекарят предложи NVT. Пациентът ще бъде изпратен за ЕКГ за записване на електрическата активност на сърцето. Тези проучвания продължават 24 часа или повече, защото NVTсе появява периодично. Възможни са допълнителни изследвания за идентифициране на патология на проводната система на сърцето.
При продължителни и тежки пристъпи NVTнеобходимо е спешно болнично лечение. В болницата на пациента ще бъде даден кислород и интравенозни инжекции с антиаритмични лекарства. В някои случаи се използва електроимпулсна терапия за възстановяване на нормалния сърдечен ритъм.
Пациенти с кратки и редки пристъпи NVTможе да контролира сърдечната честота чрез стимулиране на блуждаещия нерв. Един от начините за такава стимулация е разтриването на кожата на шията над каротидната артерия, въпреки че това не се препоръчва за хора над 50 години - това може да провокира инсулт. Можете също да измиете лицето си с ледена вода или да започнете да се напрягате, сякаш се изхождате. Вашият лекар ще ви разкаже за тези методи за стимулиране. Тежки атаки NVTможе да се лекува с дълъг курс на антиаритмични лекарства. Също така за лечение NVTИзползва се радиочестотна аблация, която се извършва по време на електрофизиологични изследвания. В този случай патологичните проводни пътища са унищожени, но съществува опасност от пълна блокада на проводната система на сърцето. В повечето случаи NVTне влияе на продължителността на живота.
Синоними на нозологична група:
- Суправентрикуларна пароксизмална тахикардия
- Надкамерна тахиаритмия
- Суправентрикуларна тахикардия
- Суправентрикуларни аритмии
- Суправентрикуларна пароксизмална тахикардия
- Суправентрикуларни тахиаритмии
- Суправентрикуларна тахикардия
- Неврогенна синусова тахикардия
- Ортодромна тахикардия
- Пароксизмална суправентрикуларна тахикардия
- Пароксизъм на суправентрикуларна тахикардия
- Пароксизъм на суправентрикуларна тахикардия при WPW синдром
- Пароксизъм на предсърдна тахикардия
- Пароксизмална суправентрикуларна тахиаритмия
- Пароксизмална суправентрикуларна тахикардия
- Политопна предсърдна тахикардия
- Предсърдна аритмия
- Предсърдна истинска тахикардия
- Предсърдна тахикардия
- Предсърдна тахикардия с AV блок
- Реперфузионна аритмия
- Рефлекс на Берзолд-Яриш
- Повтаряща се продължителна суправентрикуларна пароксизмална тахикардия
- Симптоматични камерни тахикардии
- Синусова тахикардия
- Суправентрикуларна пароксизмална тахикардия
- Надкамерна тахиаритмия
- Суправентрикуларна тахикардия
- Суправентрикуларен екстрасистол
- Суправентрикуларни аритмии
- Тахикардия от AV съединение
- Суправентрикуларна тахикардия
- Ортодромна тахикардия
- Синусова тахикардия
- Съединителна тахикардия
- Хаотична политопна предсърдна тахикардия
- Синдром на Волф-Паркинсон-Уайт
20 август 2018 г. Без коментари
Пароксизмалната надкамерна тахикардия (пароксизмална СВТ) е епизодично състояние с внезапно начало и спиране.
Пароксизмалната SVT обикновено е всяка тахиаритмия, която изисква предсърдна и/или атриовентрикуларна нодална тъкан за своето начало и поддържане. Обикновено това е тясно комплексна тахикардия, която има правилен, бърз ритъм; изключенията включват предсърдно мъждене и мултифокална предсърдна тахикардия. Анормалната проводимост по време на SVT води до широко разпространена тахикардия.
Пароксизмалната суправентрикуларна тахикардия е често срещано клинично състояние, което се среща при индивиди от всички възрастови групи и лечението може да бъде предизвикателство. Често са необходими електрофизиологични изследвания, за да се определи източникът на аномалии в проводимостта.
Проявите на пароксизмална суправентрикуларна тахикардия са доста променливи; пациентите може да са асимптоматични или да проявяват леко сърцебиене или по-тежки симптоми. Резултатите от електрофизиологичните изследвания помогнаха да се определи, че патофизиологията на SVT включва аномалии в образуването на импулси и транспортните пътища. Най-често срещаният механизъм е повторното активиране.
Редките усложнения на пароксизмалната SVT включват миокарден инфаркт, застойна сърдечна недостатъчност, синкоп и внезапна смърт.
Класификация
Развитието на интракардиалните електрофизиологични изследвания драматично промени класификацията на пароксизмалната суправентрикуларна тахикардия, като интракардиалните записи разкриват различни механизми, участващи в състоянието. В зависимост от местоположението на аритмията, SVT може да се класифицира като предсърдна или атриовентрикуларна тахиаритмия. Друг начин за разделяне на аритмиите е да се класифицират като имащи правилни или неправилни ритми.
Предсърдните тахиаритмии включват:
- Синусова тахикардия
- Идиопатична синусова тахикардия
- синоатриална ри-ентри тахикардия
- Предсърдна тахикардия
- Мултифокална предсърдна тахикардия
- Предсърдно трептене
- предсърдно мъждене
AV тахиаритмиите включват следното:
- AV възлова реентри тахикардия
- атриовентрикуларна повторна тахикардия
- ектопична тахикардия
- Непароксизмална съединителна тахикардия
причини
Причината за пароксизмална суправентрикуларна тахикардия е механизмът за повторно влизане. Това може да бъде причинено от преждевременни предсърдни или камерни ектопични удари. Други причини включват хипертиреоидизъм и стимуланти, включително кофеин, лекарства и алкохол.
Пароксизмална SVT не се наблюдава само при здрави хора; често се среща и при пациенти с предишен инфаркт на миокарда, пролапс на митралната клапа, ревматично сърдечно заболяване, перикардит, пневмония, хронично белодробно заболяване и настояща алкохолна интоксикация. Дигоксиновата токсичност може също да бъде свързана с пароксизмална SVT.
Предсърдни тахиаритмии
Синусова тахикардия
Синусовата тахикардия е най-честата форма на редовна пароксизмална суправентрикуларна тахикардия. Характеризира се с ускорен ритъм на контракция, което е физиологичен отговор на стреса. Заболяването се характеризира със сърдечна честота над 100 удара в минута (bpm) и обикновено включва правилен ритъм с p-вълни, предхождащи всички QRS комплекси. (Вижте изображението по-долу.)
Големи физиологични стресори като хипоксия, хиповолемия, треска, тревожност, болка, хипертиреоидизъм и упражнения обикновено причиняват синусова тахикардия. Някои лекарства, като стимуланти (напр. никотин, кофеин), лекарства (напр. атропин, салбутамол), наркотици (напр. кокаин, амфетамини, екстази) и хидралазин, също могат да причинят това състояние. Лечението се състои в елиминиране на причината за стресора.
Идиопатична синусова тахикардия
Идиопатичната синусова тахикардия е ускорен изходен синусов ритъм при липса на физиологичен стресор. Заболяването се характеризира с повишена сърдечна честота и прекомерна реакция на сърдечната честота към минимална физическа активност. Тази тахиаритмия се наблюдава най-често при млади жени без структурно сърдечно заболяване.
Основният механизъм на идиопатичната синусова тахикардия може да бъде свръхчувствителност на синусовия възел към автономното въвеждане или аномалия в синусовия възел и/или неговия автономен вход. Морфологията на P-вълната е нормална на ЕКГ и е диагноза на изключване.
Синоатриална ри-ентри тахикардия
Синоатриалната реентри тахикардия често се бърка с идиопатична синусова тахикардия. Синоатриалната реентри тахикардия възниква поради модел на реентри както във, така и близо до синусовия възел. Поради това има рязко начало и отместване. Сърдечната честота обикновено е 100-150 удара в минута, а електрокардиографските изследвания (ЕКГ) обикновено показват нормална морфология на синус Р.
Предсърдна тахикардия
Предсърдната тахикардия е аритмия, която възниква в предсърдния миокард. Повишеният автоматизъм, активираната активност или повтарящото се активиране могат да доведат до тази рядка тахикардия. Пулсът е нормален и обикновено е 120-250 удара/мин. Морфологията на Р вълните се различава от синусоидалните Р вълни и зависи от местоположението на тахикардията.
Тъй като аритмията не е свързана с AV възела, възловите блокиращи фармакологични средства като аденозин и верапамил обикновено не са ефективни за спиране на тази форма на аритмия. Предсърдната тахикардия може също да бъде причинена от токсичност на дигоксин чрез иницииран механизъм.
Мултифокална предсърдна тахикардия
Мултифокалната предсърдна тахикардия е тахиаритмия, която възниква в предсърдната тъкан; състои се от 3 или повече морфологии на P-вълните и сърдечната честота. Тази аритмия е доста необичайна; обикновено се наблюдава при по-възрастни пациенти с белодробно заболяване. Сърдечната честота е по-голяма от 100 удара/мин, а резултатите от електрокардиографията обикновено показват неправилен ритъм, който може да се тълкува погрешно като предсърдно мъждене. Лечението включва коригиране на основния болестен процес. Приемът на магнезий и верапамил може да бъде ефективен в някои случаи.
Предсърдно трептене
Предсърдното трептене е тахиаритмия, която се появява над AV възела с предсърдна честота 250-350 удара/мин. Механизмът на предсърдно трептене обикновено е реципрочен. Обикновено предсърдното трептене в посока обратна на часовниковата стрелка възниква поради верига на дясното предсърдие с макровход.
Разстройството обикновено се наблюдава при пациенти с някое от следните състояния:
- Сърдечна исхемия
- Инфаркт на миокарда
- кардиомиопатия
- Миокардит
- Белодробна емболия
- Отравяне (например алкохол)
- Травма на гръдния кош
Предсърдното трептене може да бъде преходно състояние на сърдечния ритъм и може да прогресира до предсърдно мъждене. Електрокардиографските находки на типичното предсърдно трептене включват отрицателни вълни на трионообразно трептене в отвеждания II, III и aVF. Атриовентрикуларната проводимост най-често е 2:1, което дава камерна скорост от около 150 удара/мин.
предсърдно мъждене
Предсърдното мъждене е изключително често срещана аритмия в резултат на хаотична предсърдна деполяризация. Предсърдната честота обикновено е 300-600 удара/мин, докато камерната честота може да бъде 170 удара/мин или повече. Електрокардиографските находки обикновено включват неправилен ритъм с активност на предсърдно мъждене. (Вижте изображението по-долу.)
Тази аритмия е свързана със следните заболявания:
- Ревматичен кардит
- високо кръвно налягане
- Сърдечна исхемия
- Перикардит
- тиреотоксикоза
- Алкохолна интоксикация
- Пролапс на митралната клапа и други нарушения на митралната клапа
- Токсичност на дигиталис
Когато предсърдното мъждене се появи при млади хора или възрастни на средна възраст при липса на структурно сърдечно заболяване или друга очевидна причина, то се нарича самотно или идиопатично предсърдно мъждене.
Атриовентрикуларни тахиаритмии
Атриовентрикуларна нодална тахикардия
Една от честите причини за пароксизмална суправентрикуларна тахикардия е AV възловата реентрирна тахикардия. AV възлова реентри тахикардия се диагностицира при 50-60% от пациентите с редовна стеснена QRS тахиаритмия, често при хора над 20-годишна възраст. Сърдечната честота е 120-250 удара/мин и обикновено е доста редовна.
Атриовентрикуларна възлова повторна тахикардия. Сърдечната честота на пациента е приблизително 146 удара/мин с нормална ос. Обърнете внимание на псевдо S вълните при щифтове II, III и aVF. Също така забележете R' псевдо-вълните във V1 и aVR. Тези аномалии представляват ретроградна предсърдна активация.
AV нодална повторна тахикардия може да възникне при здрави млади възрастни и е най-честа при жени. Повечето пациенти нямат структурно сърдечно заболяване. Въпреки това, понякога тези хора може да имат основно сърдечно заболяване като ревматично сърдечно заболяване, перикардит, инфаркт на миокарда, пролапс на митралната клапа или синдром на преципитация.
Разбирането на електрофизиологията на AV възловата тъкан е важно за разбирането на механизма на AV възловата реентри тахикардия. При повечето хора AV възелът има един единствен път, който провежда импулси по антерограден начин, за да деполяризира His снопа. В някои случаи AV възловата тъкан може да има 2 пътя с различни електрофизиологични свойства. Единият път (алфа) е сравнително бавен път с кратък рефрактерен период, докато вторият път (бета) е бърз път с дълъг рефрактерен период.
Съвместното съществуване на тези функционално различни пътища служи като основа за повтаряща се тахикардия. Електрофизиологичните изследвания показват двойни AV възлови пътища при 40% от пациентите.
Началото на AV нодална повторна тахикардия се причинява от преждевременен предсърден импулс. Преждевременен предсърден импулс може да достигне до атриовентрикуларния възел, когато бързият път (бета) все още е рефрактерен от предишния импулс, но бавният път (алфа) може да е в състояние да проведе. След това преждевременният импулс преминава през бавния път (алфа) по антерограден начин; бързият път (бета) продължава да се възстановява поради по-дългия си рефрактерен период.
След като импулсът премине антероградно през бавния път (алфа), той може да намери бързия път (бета) възстановен. След това импулсът се провежда ретроградно през бързия (бета) път. Ако бавният път (алфа) се реполяризира до момента, в който импулсът е завършил ретроградно провеждане, импулсът може да навлезе отново в бавния път (алфа) и да инициира AV нодална повторна тахикардия.
Важно е да се отбележи, че AV възловата риентри тахикардия не включва вентрикулите като част от модела на риентри. Тъй като импулсът обикновено преминава антероградно през бавния път и ретроградно през бързия път, PR интервалът е по-дълъг от RP интервала. По този начин при пациенти с типична форма на заболяването P вълната обикновено се намира в крайната част на QRS комплекса.
При пациенти с атипична форма антероградното провеждане се осъществява по бързия път и ретроградното провеждане по бавния път. За тези атипични пациенти RP интервалът е по-дълъг от PR интервала.
Реципрочна атриовентрикуларна тахикардия
Атриовентрикуларната повторна тахикардия е друга често срещана форма на пароксизмална суправентрикуларна тахикардия. Честотата на атриовентрикуларната повторна тахикардия в общата популация е 0,1-0,3%. Атриовентрикуларната реентри тахикардия е по-честа при мъжете, отколкото при жените (съотношение мъже към жени 2:1), а пациентите с атриовентрикуларна реентри тахикардия обикновено са по-млади от пациентите с AV възлова реентри тахикардия. Атриовентрикуларната повторна тахикардия е свързана с аномалия на Ebstein, въпреки че повечето пациенти с това заболяване нямат данни за структурно сърдечно заболяване.
Атриовентрикуларната повторна тахикардия възниква поради наличието на 2 или повече пътеки; по-специално AV възел и 1 или повече байпасни пътища. При нормално сърце има само един път на проводимост. Проводимостта започва от синусовия възел, преминава към атриовентрикуларния възел и след това към снопа His и клоните на лигамента. Въпреки това, при AV реентри тахикардия, 1 или повече спомагателни пътища свързват предсърдията и вентрикулите. Допълнителните пътища могат да провеждат импулси по антерограден начин, по ретрограден начин или и по двата начина.
Когато импулсите преминават по допълнителния път по антерограден начин, резултатите са предкризисен вентрикул. Това води до кратък PR интервал и делта вълна, както се наблюдава при индивиди със синдром на Wolff-Parkinson-White. Делта вълната представлява първоначалното отклонение на QRS комплекса поради вентрикуларна деполяризация.
Важно е да се отбележи, че не всички спомагателни пътища следват антерограден модел. Скритите пътища не са видими по време на синусовия ритъм и са способни само на ретроградно провеждане.
Веригата за повторно влизане най-често се активира от импулси, пътуващи по антерограден начин през AV възела и по ретрограден начин през допълнителния път; това, което се нарича ортодромна атриовентрикуларна повторна тахикардия.
Моделът на реактивиране може също да бъде установен чрез преждевременен импулс, пътуващ по антерограден начин през манифестационния спомагателен път и по ретрограден начин през AV възела; която се нарича антидромна форма. Въпреки че ортодромната форма на разстройството обикновено е тахикардия с тесен комплекс, антидромната форма включва широкообхватна тахикардия.
Импулсът се провежда по антерограден начин в атриовентрикуларния възел и по ретрограден начин в допълнителния път. Този модел е известен като ортодромна атриовентрикуларна повторна тахикардия и може да възникне при пациенти с окултни пътища или синдром на Wolff-Parkinson-White. Типът верига е антидромна атриовентрикуларна повторна тахикардия и се среща само при пациенти със синдром на Wolff-Parkinson-White. И двата модела могат да показват ретроградни P вълни след QRS комплекси.
Пациентите със синдром на Wolff-Parkinson-White могат да развият предсърдно мъждене и предсърдно трептене. Бързото провеждане през допълнителните пътища може да доведе до изключително бързи скорости, които могат да дегенерират до камерно мъждене и да причинят внезапна смърт. В тази ситуация не трябва да се прилага AV-блокер; тези агенти могат допълнително да увеличат проводимостта през допълнителния път, повишавайки риска от камерно мъждене и смърт.
Ектопична тахикардия и непароксизмална свързваща тахикардия
Ектопичната и непароксизмалната тахикардия са редки; изглежда, че възникват от повишен автоматизъм, предизвикана активност или и двете. Обикновено се наблюдават след клапни операции, след миокарден инфаркт, при активен ревматичен кардит или дигоксинова токсичност. Тези тахикардии се наблюдават и при деца след вродена сърдечна операция. Електрокардиографските находки включват правилен тесен QRS комплекс, въпреки че P вълните може да не са видими.
Суправентрикуларните (надкамерни) тахикардии (SVT) представляват 95% от всички тахикардии при деца и често имат пароксизмална природа. В повечето случаи SVTs не са животозастрашаващи ритъмни нарушения, но могат да бъдат придружени от оплаквания за рязко влошаване на здравето и да имат изразена клинична картина.
Терминът "суправентрикуларна тахикардия" се разбира като три или повече последователни сърдечни контракции с честота, надвишаваща горната граница на възрастовата норма при деца и повече от 100 удара в минута при възрастни, ако участието на предсърдията или атриовентрикуларното (AV) съединение е необходим за появата и поддържането на тахикардия.
SVT включва тахикардии, които се появяват над бифуркацията на снопа на Хис, а именно в синусовия възел, предсърдния миокард, AV съединението, ствола на снопа на Хис, излизащи от устията на празната вена, белодробните вени и също свързани с допълнителни проводни пътища .
Суправентрикуларната тахикардия е често срещана форма на сърдечна аритмия при деца и възрастни. Разпространението на пароксизмалната SVT в общата популация е 2,25 случая на 1000 души, като годишно се появяват 35 нови случая на 100 000 души. Честотата на SVT при деца, според различни автори, варира значително и варира от 1 случай на 25 000 деца до 1 случай на 250 деца.
На практика е удобно да се използва клиничната и електрофизиологичната класификация на SVT, която систематизира отделните нозологични форми на тахикардия, като посочва тяхната локализация, електрофизиологичен механизъм, различни подтипове и варианти на клиничното протичане.
Клинична и електрофизиологична класификация на суправентрикуларните тахикардии при деца:
I. Клинични възможности за SVT:
1. Пароксизмална тахикардия:
- стабилен (продължителност на атаката 30 s или повече);
- нестабилна (продължителност на атаката по-малка от 30 s).
2. Хронична тахикардия:
- постоянен;
- постоянно връщане.
II. Клинични и електрофизиологични видове SVT:
1. Синусова тахикардия:
- синусова тахикардия (функционална);
- хронична синусова тахикардия;
- синоатриална реципрочна тахикардия.
2. Предсърдна тахикардия:
- фокална (фокална) предсърдна тахикардия;
- мултифокална или хаотична предсърдна тахикардия;
- инцизионна предсърдна тахикардия;
- предсърдно трептене;
- предсърдно мъждене.
3. Тахикардия от AV кръстовището:
- атриовентрикуларна възлова реципрочна тахикардия:
- типични;
- нетипични; - фокална (фокална) тахикардия от AV кръстовището:
- следоперативни;
- вродени;
- форма „за възрастни“.
4. Тахикардия с участието на допълнителни пътища (синдром на Волф-Паркинсон-Уайт (WPW), атриофасцикуларен тракт и други допълнителни пътища (ADP)):
- пароксизмална ортодромна AV реципрочна тахикардия с участието на AP;
- хронична ортодромна AV реципрочна тахикардия с участието на "бавна" AP;
- пароксизмална антидромна AV реципрочна тахикардия с участието на AP;
- пароксизмална AV реципрочна тахикардия с превъзбуждане (включваща няколко AP).
Според характера на протичането тахикардиите се делят на пароксизмални и хронични. Пароксизмалната тахикардия има внезапно начало и край на атака. Пристъпите на тахикардия се считат за стабилни, ако продължават повече от 30 секунди, и нестабилни, ако продължителността им е по-малка от 30 секунди. Клиничната картина на пароксизмалната тахикардия е доста разнообразна. При деца от първата година от живота, по време на атака на тахикардия, може да се наблюдава безпокойство, летаргия, отказ от хранене, изпотяване по време на хранене и бледност. При малки деца пристъпите на тахикардия могат да бъдат придружени от бледност, слабост, изпотяване, сънливост и болка в гърдите. В допълнение, децата доста често емоционално и образно описват атаки, например като „сърце в корема“, „скачащо сърце“ и т.н. Децата в училищна възраст обикновено могат да говорят за всички клинични прояви на атака на тахикардия. Често пристъпите на тахикардия се провокират от физически и емоционален стрес, но могат да се появят и в покой. На въпрос за сърдечната честота по време на пристъп на тахикардия, децата и техните родители обикновено отговарят, че пулсът „не може да се преброи“, „не може да се преброи“. Понякога пристъпите на тахикардия се появяват с изразена клинична картина, придружена от слабост, замайване, потъмняване в очите, синкоп и неврологични симптоми. Загуба на съзнание се среща при 10-15% от децата със SVT, обикновено веднага след началото на пароксизма на тахикардия или по време на дълга пауза в ритъма след неговото спиране.
Хроничната тахикардия няма остро начало и край на атаката, тя продължава дълго време и може да продължи с години. Хроничните тахикардии се делят на постоянни (продължителни) и постоянно-рецидивиращи (продължително повтарящи се). Тахикардията се счита за постоянна, ако обхваща по-голямата част от времето на деня и представлява непрекъсната тахикардна верига. При постоянно повтарящ се тип тахикардия нейните вериги се прекъсват от периоди на синусов ритъм, но тахикардията може да заема и значителна част от деня. Това разделяне на хроничната тахикардия на две форми е донякъде произволно, но има определено клинично значение, тъй като колкото повече време от деня заема тахикардията и колкото по-висока е сърдечната честота, толкова по-висок е рискът детето да развие вторична аритмогенна кардиомиопатия и прогресивна сърдечна недостатъчност . Доста често хроничните форми на SVT протичат без изразени симптоми и се диагностицират след появата на първите признаци на сърдечна недостатъчност.
В повечето случаи при SVT QRS комплексите са тесни, но при анормално провеждане на импулси те могат да се разширят. Сърдечната честота (HR) по време на тахикардия зависи от възрастта на децата. При новородени и деца от първите години от живота сърдечната честота по време на пароксизмална тахикардия обикновено е 220-300 удара / мин, а при по-големи деца - 180-250 удара / мин. При хронични форми на тахикардия сърдечната честота обикновено е малко по-ниска и възлиза на 200-250 удара / мин при деца от първите години от живота и 150-200 удара / мин в по-напреднала възраст.
Най-често SVT трябва да се диференцира от функционалната синусова тахикардия, която обикновено е нормален физиологичен отговор на физически и емоционален стрес поради увеличаване на симпатиковите влияния върху сърцето. В същото време синусовата тахикардия може да сигнализира за сериозни заболявания. Той е симптом и/или компенсаторен механизъм на следните патологични състояния: фебрилитет, артериална хипотония, анемия, хиповолемия, които могат да бъдат резултат от инфекция, злокачествени процеси, миокардна исхемия, застойна сърдечна недостатъчност, белодробна емболия, шок, тиреотоксикоза и др. условия. Известно е, че сърдечната честота има пряка връзка с телесната температура; например, когато телесната температура на дете над два месеца се повиши с 1 °C, сърдечната честота се увеличава с 9,6 удара/мин. Синусовата тахикардия се провокира от различни стимуланти (кофеин, алкохол, никотин), употребата на симпатикомиметични, антихолинергични, някои антихипертензивни, хормонални и психотропни лекарства, както и редица токсични и наркотични вещества (амфетамини, кокаин, екстази и др.) . Функционалната синусова тахикардия обикновено не изисква специално лечение. Изчезването или елиминирането на причината за синусова тахикардия в повечето случаи води до възстановяване на нормалната честота на синусовия ритъм. Понякога децата изпитват хронична синусова тахикардия, при която синусовата честота не съответства на нивото на физическо, емоционално, фармакологично или патологично въздействие. Синоатриалната реципрочна тахикардия се регистрира изключително рядко, обикновено има нестабилен пароксизмален курс.
Предсърдната тахикардия при деца често е хронична и трудно се лекува с лекарства, може да доведе до застойна сърдечна недостатъчност и е най-честата причина за вторична аритмогенна кардиомиопатия. Следователно, въпреки относително ниската честота, предсърдната тахикардия е сериозен проблем в детската аритмология. Най-често срещаният тип предсърдна тахикардия е фокалната (ектопична) предсърдна тахикардия, която представлява 15% от всички SVT при деца под една година и 10% при деца на възраст от една до пет години.
Фокалната предсърдна тахикардия е относително правилен предсърден ритъм с честота, надвишаваща горната възрастова норма, обикновено в диапазона 120-300 в минута. В този случай на ЕКГ се записват чести P вълни с несинусови произход, разположени пред QRS комплексите. Морфологията на P вълните зависи от местоположението на фокуса на тахикардията. При едновременното функциониране на няколко източника на предсърден ритъм възниква мултифокална (мултифокална) предсърдна тахикардия. Тази доста рядка форма на тахикардия е добре известна като "хаотична предсърдна тахикардия". Хаотичната предсърдна тахикардия е неравномерен предсърден ритъм с непрекъснато варираща честота от 100 до 400 удара в минута с променлива AV проводимост на предсърдните импулси с честота на също неправилен камерен ритъм от 100-250 удара/мин. Предсърдното трептене е правилен, правилен предсърден ритъм, обикновено с честота 250-450 удара в минута. При типично предсърдно трептене на ЕКГ, вместо P вълни, се записват "триони" F вълни с липса на изолиния между тях и с максимална амплитуда в отвеждания II, III и aVF. Инцизионни (постоперативни) предсърдни тахикардии се срещат при 10-30% от децата след корекция на вродени сърдечни заболявания (CHD), по време на които са извършени хирургични манипулации в предсърдията. Инцизионните тахикардии могат да се появят както в ранния следоперативен период, така и няколко години след операцията. Те са сериозен проблем и до голяма степен определят смъртността след сърдечни операции. Доста рядко децата изпитват предсърдно мъждене, което е хаотична електрическа активност на предсърдията с честота 300-700 в минута, докато ЕКГ записва f вълни с различна амплитуда и конфигурация без изолиния между тях. Предсърдното мъждене води до намаляване на сърдечния дебит поради загуба на предсърдна систола и самата аритмия. Друга сериозна опасност от предсърдно мъждене е рискът от тромбоемболични усложнения.
AV връзката е свързана с появата на две тахикардии, които са различни по електрофизиологичен механизъм и клинично протичане: AV възлова реципрочна тахикардия и фокална тахикардия от AV връзката. Пароксизмалната AV възлова реентри тахикардия представлява 13-23% от всички SVT. Освен това, честотата на тази форма на тахикардия нараства с възрастта - от изолирани случаи при деца под две години до 31% от всички SVT при юноши. Появата на тази тахикардия се основава на разделянето на AV връзката на зони на бърза и бавна импулсна проводимост, които се наричат „бързи“ и „бавни“ пътища на AV връзката. Тези пътища образуват кръг re-entry и в зависимост от посоката на движение на импулса се разграничават типични и атипични форми на AV възлова реципрочна тахикардия. Фокалната тахикардия от AV кръстовището е свързано с появата на огнища на патологичен автоматизъм или тригерна активност в областта на AV кръстовището и е доста рядко.
Най-често срещаният тип SVT при деца във всички възрастови групи е пароксизмална AV реентри тахикардия, включваща допълнителна AV връзка (AVJ), която е клинична проява на синдрома на WPW. Този тип тахикардия се среща в половината от случаите в детството, което представлява до 80% от всички SVT при деца под една година и 65-70% в по-напреднала възраст.
При ортодромна AV реципрочна тахикардия импулсът се провежда антероградно (от предсърдията към вентрикулите) през AV възела и ретроградно (от вентрикулите към предсърдията) се връща през AP. ЕКГ показва тахикардия с тесни QRS комплекси. При деца от първата година от живота сърдечната честота по време на тахикардия обикновено е 260-300 удара / мин, при юноши е по-ниска - 180-220 удара / мин. Пристъпите на тахикардия могат да започнат или в покой, или да бъдат свързани с физически и емоционален стрес. Началото, както и краят на пристъпа, винаги е внезапно. Клиничната картина се определя от възрастта на детето, сърдечната честота и продължителността на пристъпите. При по-рядък вариант, антидромна AV реципрочна тахикардия, импулсът се провежда антероградно по АРР и се връща през AV възела. В този случай ЕКГ показва тахикардия с широки, деформирани QRS комплекси.
Анализирахме честотата на различни видове тахикардия при 525 деца със SVT, изследвани през периода 1993-2010 г. в отдела за хирургично лечение на сложни сърдечни аритмии и сърдечна стимулация в Санкт Петербургската държавна здравна институция „Градска клинична болница № 31“ (таблица).
Патологични форми на синусова тахикардия са диагностицирани при 25 (4,7%) деца, предсърдна тахикардия - при 75 (14,3%) деца, тахикардия от AV кръстовището - при 163 (31,1%) деца, тахикардия с участието на АРР - при 262 (49,9%) ) деца. Според характера на протичането 445 (84,8%) деца са имали пароксизмална тахикардия, 80 (16,2%) са имали хронична тахикардия. Трябва да се отбележи, че функционалната синусова тахикардия е включена в класификацията на SVT, но не се взема предвид при анализа на структурата на SVT поради абсолютното преобладаване над другите форми на тахикардия, тъй като се наблюдава при всяко дете с нормален синусов възел функция, например по време на физическа активност или емоционален стрес.
257 (48,9%) деца са имали WPW синдром и неговата клинична проява е пароксизмална AV реципрочна тахикардия с участието на допълнителна AV връзка.
157 (29,9%) деца са диагностицирани с AV възлова реентри тахикардия: 149 са с типична форма, 8 са с варианти на атипична форма. 6 (1,1%) деца са имали хронична фокална тахикардия от AV прехода.
При 75 (14,3%) деца са наблюдавани различни видове предсърдна тахикардия: хронична фокална предсърдна тахикардия при 36 деца, пароксизмална фокална предсърдна тахикардия - при 15 деца, инцизионна предсърдна тахикардия - при 2 деца, предсърдно мъждене - при 11 деца, предсърдно трептене. - при 9 деца, хаотична предсърдна тахикардия - при 2 деца. 2 (0,4%) деца са имали синоатриална повторна тахикардия, 23 (4,4%) са имали хронична синусова тахикардия.
Като се има предвид, че в Санкт Петербург огромният брой деца с тахикардия са прегледани в нашия център, можем да си представим приблизителна епидемиологична ситуация в града според SVT. В Санкт Петербург живеят 800 хиляди деца. Приблизително 32 деца се представят с нови случаи на SVT на година, което възлиза на 1 случай на 25 000 деца.
От 2000 до 2010 г., през всяка година, от 14 до 28 деца със синдром на WPW (средно 19,4 ± 4,2 деца) и от 8 до 16 деца с пароксизмална AV възлова реентри тахикардия (средно 10,7 ± 2,8 деца). Въз основа на детската популация в Санкт Петербург, средно 2 нови случая на синдром на WPW и 1 случай на пароксизмална AV възлова реентри тахикардия на 80 000 деца са открити на година.
По този начин суправентрикуларната тахикардия при деца има много клинични и електрофизиологични варианти. Първото място по отношение на честотата на поява се заема от синдрома на WPW, второто място е пароксизмалната AV възлова реципрочна тахикардия, третото място е предсърдната тахикардия. Според нашето проучване суправентрикуларните тахикардии при деца имат следната структура: според локализацията на възникване: 4,7% - синусови тахикардии, 14,3% - предсърдни тахикардии, 31,1% - тахикардии от AV кръстовището, 49,9% - тахикардии с участието на DPP ; според клиничното протичане: 84,8% - пароксизмална тахикардия, 15,2% - хронична тахикардия. Пароксизмалната AV реципрочна тахикардия с участието на допълнителна AV връзка (WPW синдром) представлява 48,9% от всички SVT и 57,8% от пароксизмалните форми на SVT. Систематизирането на различни форми на тахикардия при деца е от голямо клинично значение, тъй като позволява да се ориентирате в тяхното разнообразие и помага да се направи последователна диференциална диагноза. Точната проверка на вида на тахикардията играе решаваща роля при прогнозиране на хода на заболяването, избор на антиаритмична терапия и оценка на ефективността и безопасността на катетърната аблация.
Литература
- Orejarena L. A., Vidaillet H. J., DeStefano F. et al. Пароксизмална суправентрикуларна тахикардия в общата популация // J. Am. Coll. Кардиол. 1998. Том. 31, № 1. С. 150-157.
- Лудомирски А. Гарсон А.Суправентрикуларна тахикардия // Педиатрични аритмии: Електрофизиология и стимулация. Ед. от P. C. Gillette, A. Garson. Филаделфия, WB Saunders, 1990 г., стр. 380-426.
- Bauersfeld U., Pfammatter J.-P., Jaeggi E.Лечение на суправентрикуларните тахикардии през новото хилядолетие - лекарства или радиочестотна катетърна аблация? //Евро. J. Pediatr. 2001. Т. 160. С. 1-9.
- Кручина Т.К., Васичкина Е.С., Егоров Д.Ф.Суправентрикуларна тахикардия при деца: учебно ръководство. Ед. проф. Г. А. Новик. Санкт Петербург: СПбГПМА, 2011. 60 с.
- Хана К., Грийнс Д.Колко тахикардия при кърмачета може да се дължи на треска? //Ан. Emerg. Med. 2004. Т. 43. С. 699-705.
- Ko J. K., Deal B. J., Strasburger J. F., Benson D. W.Механизми на суправентрикуларна тахикардия и тяхното възрастово разпределение при педиатрични пациенти // Am. J. Cardiol. 1992. Vol. 69, № 12. С. 1028-32.
- Кручина Т.К., Егоров Д.Ф., Гордеев О.Л.и др.. Характеристики на клиничния ход на пароксизмална атриовентрикуларна възлова реципрочна тахикардия при деца // Бюлетин по аритмология. 2004. № 35, прил. Б, стр. 236-239.
- Rodriguez L.-M., de Chillou C., Schlapfer J. et al. Възраст при поява и пол на пациенти с различни видове суправентрикуларни тахикардии // Am. J. Cardiol. 1992. Vol. 70. С. 1213-1215.
Т. К. Кручина*, **, Кандидат на медицинските науки
Г. А. Новик***,
Д. Ф. Егоров*, ****,Доктор на медицинските науки, професор
* Научноизследователска лаборатория по хирургия на аритмии при деца, Федерална държавна институция „FCSKE named. V. A. Almazova", **Санкт Петербург Държавна здравна институция "Градска клинична болница № 31", ***SPbGPMA, ****Национален изследователски център на Санкт Петербургския държавен медицински университет на името на. Академик И. П. Павлов, Санкт Петербург
