Mícha ">
Mícha.
Objemová rekonstrukce mícha.
Průřez míchou.
Mícha je elementárnější, ale neméně důležitou součástí centrálního nervového systému než mozek. Prostřednictvím míšních nervů přímo řídí pohybového aparátu trupu a končetin, jakož i vnitřních orgánů hrudníku a břišních dutin. Bez ohledu na to, jak je mozek vyvinutý, bez míchy a jejích spojení nemůže ovlivnit jejich funkce.
Organizace míchy podléhá zákonům konstrukce těla samotného (končetiny jsou z hlediska vývoje jeho přívěsky), především jeho segmentace. To se týká konstrukce lidského trupu ve vertikálním směru z po sobě jdoucích sérií v zásadě podobných částí - segmentů. V lidském těle je 31 takových segmentů, každý z nich zahrnuje kostní základ, terminální lem a svalovou ploténku. Známky segmentace jsou nejzřetelnější u embryí později vnější projevy poněkud zahalené vyvíjejícími se končetinami, ale nadále existují, zejména v hrudní oblasti. To se projevuje zejména střídáním obratlů, žeber a mezižeberních svalů.
Každý z těchto segmentů těla je pod kontrolou odpovídajícího úseku (segmentu) míchy prostřednictvím pravého a levého páru kořenů, které po spojení dávají vzniknout pravému a levému míšnímu nervu. Následující větve těchto nervů pronikají do tkání odpovídajícího segmentu těla. Přední (motorický) kořen se skládá z procesů motorických neuronů, jejichž těla jsou umístěna v předních rozích míchy - předních rozšířených oblastech její šedé hmoty. Zadní (citlivý) kořen má ztluštění, které se skládá z těl senzorických neuronů (spinální ganglion), zbytek představují jejich výběžky.
U embryí je mícha umístěna po celé délce páteře. Jejich rychlost růstu však není stejná a spodní konec míchy se začíná „vzebírat“ vzhledem k tělu. V konečném důsledku zaujímá polohu mezi 1. a 2. bederním obratlem, v důsledku čehož jsou některé míšní segmenty výrazně vyšší než odpovídající segmenty trupu, ke kterým jejich kořeny sestupují šikmo nebo svisle v páteřním kanálu pod koncem míšního kanálu. míchu v podobě takzvaného „koňského ocasu“.
Samotná mícha je sloupec, jehož jádrem je šedá hmota (těla neuronů) a vnější okraj je bílý (procesy neuronů). Na průřezu míchy má šedá hmota vzhled motýla, výrůstky „křídel“ tvoří rohy. V předních rozích (vpravo a vlevo) jsou těla motorických neuronů, jejichž procesy přes přední kořen, míšní nerv a jeho větve jdou do svalů tohoto segmentu. V zúžených zadních rozích jsou interkalární neurony, které neustále přijímají informace od citlivých neuronů spinálních ganglií a rozvádějí je svými procesy do různých směrů: k motorickým neuronům předních rohů s uzávěrem krátkých reflexních oblouků; do center mozkového kmene, diencephalon a telencephalon, uzavírající vysoké reflexní oblouky různých úrovní. Takové vzestupné procesy a vlákna jdoucí z těchto center do neuronů míchy tvoří její bílou hmotu.
V meziprostoru mezi přední a zadní houkačky zóna šedé hmoty obsahuje těla neuronů, jejichž procesy jsou součástí předních kořenů, míšních nervů, ale rychle opouštějí nervy a míří do strany vnitřní orgány. Patří do autonomního nervového systému.
Bílá hmota míchy obsahuje přední, postranní a zadní provazce, oddělené rohy. Přední obsahují převážně systémy sestupných vláken, zadní - vzestupná vlákna, laterální - obě.
Postižené znaky polohy a funkce míšních komponent umožňují lékaři určit místo poškození v nervovém systému.
Zadní kořeny (radices posteriores) míšní nervy jsou citlivé; jsou složeny z axonů pseudounipolárních buněk, jejichž těla se nacházejí v míšních gangliích (ganglion spinalie). Axony těchto prvních senzorických neuronů vstupují do míchy v místě zadního laterálního sulku.
Přední kořeny (radices anteriores) hlavně motorické, sestávají z axonů motorických neuronů, které jsou součástí předních rohů odpovídajících segmentů míchy, navíc zahrnují axony vegetativních Jacobsonových buněk umístěných v postranních rozích stejných segmentů míchy; Přední kořeny vystupují z míchy přes přední laterální sulcus.
Od míchy do stejnojmenného meziobratlového otvoru v subarachnoidálním prostoru sestupují všechny kořeny míšních nervů, kromě cervikálních, dolů do té či oné vzdálenosti. Je malá pro hrudní kořeny a významnější pro kořeny bederní a křížové, které se spolu s terminálním filamentem podílejí na vzniku tzv. koňský ocas.
Kořeny jsou pokryty pia mater a na přechodu předního a zadního kořene do míšního nervu v odpovídajícím meziobratlovém foramenu je k němu přitažena i arachnoidální membrána. V důsledku toho se kolem proximální části každého míšního nervu vytvoří oblast naplněná mozkomíšním mokem. trychtýřovitá vagína,úzká část směřuje k intervertebrálnímu foramenu. Koncentrace infekčních agens v těchto nálevkách někdy vysvětluje významnou četnost poškození kořenů míšních nervů při zánětu mozkových blan (meningitida) a rozvoj klinického obrazu meningoradikulitidy.
Poškození předních kořenů vede k periferní paréze nebo paralýze svalových vláken, která tvoří odpovídající myotomy. Může dojít k narušení celistvosti odpovídajících reflexních oblouků a v souvislosti s tím k vymizení některých reflexů. S mnohočetnými lézemi předních kořenů, například s akutní demyelinizační polyradikuloneuropatií (syndrom Guillain-Barrého), rozšířenou periferní paralýzašlachové a kožní reflexy se snižují a mizí.
Podráždění hřbetních kořenů z toho či onoho důvodu (diskogenní radikulitida v důsledku osteochondrózy páteře, neurom hřbetního kořene atd.) vede k bolesti, která vyzařuje do metamer odpovídajících podrážděným kořenům. Při kontrole nervového kořene může být vyprovokována bolest nervového kořene Neriho symptom, zařazeny do skupiny příznaků napětí. Kontroluje se u pacienta, který leží na zádech s narovnanýma nohama. Vyšetřující položí dlaň pod zadní část hlavy pacienta a prudce zakloní hlavu, přičemž se snaží zajistit, aby se brada dotkla hrudníku. S patologií dorzálních kořenů míšních nervů pacient pociťuje bolest v oblasti projekce postižených kořenů.
Při poškození kořenů je možné podráždění blízkých mozkových blan a výskyt změn v mozkomíšním moku, obvykle typu disociace protein-buňka, jak je pozorováno zejména u Guillain-Barre syndromu. Destruktivní změny na dorzálních kořenech vedou k poruše citlivosti u dermatomů stejného jména jako tyto kořeny a mohou způsobit ztrátu reflexů, jejichž oblouky byly přerušeny.
Inhibice v centrálním nervovém systému, její význam. Typy inhibice: primární (postsynaptická, presynaptická) a sekundární (pesimální, inhibice po excitaci).
Fenomén inhibice v nervových centrech byl poprvé objeven I.M. Sechenov v roce 1862. Brždění je aktivní proces v nervovém systému, která je způsobena excitací a projevuje se jako inhibice jiné excitace.
Inhibice hraje důležitou roli v koordinaci pohybů, regulaci vegetativní funkce, při provádění akcí vyšší nervové činnosti. Procesy brzdění:
1 - omezit ozařování vzruchu a soustředit ho do určitých částí NS;
2 - vypnout činnost orgánů, které v tuto chvíli nejsou potřeba, koordinovat jejich práci;
3 - chránit nervová centra před přetížením při práci.
Podle místa výskytu dochází k brzdění:
1 - presynaptický;
2 - postsynaptické.
Forma brzdění může být:
1 - primární;
2 - sekundární.
Pro výskyt primární inhibice v NS existují speciální inhibiční struktury (inhibiční neurony a inhibiční synapse). V tomto případě dochází primárně k inhibici, tzn. bez předchozího vzrušení. Presynaptická inhibice nastává před synapsí na axonálních spojích. Základem takové inhibice je rozvoj dlouhodobé depolarizace zakončení axonu a zablokování vedení vzruchu k dalšímu neuronu. Postsynaptická inhibice je spojena s hyperpolarizací postsynaptické membrány pod vlivem inhibičních neurotransmiterů. Aby došlo k sekundární inhibici, nejsou zapotřebí žádné speciální inhibiční struktury. Vzniká jako výsledek konfigurace funkční aktivity běžných excitabilních neuronů. Sekundární inhibice se jinak nazývá pesimální. Při vysoké frekvenci impulsů je postsynaptická membrána silně depolarizována a přestává být schopna reagovat na impulsy putující do buňky.
Obecné zásady koordinační činnosti centrálního nervového systému. Role reverzní aferentace v koordinaci funkcí. Interakce a pohyb excitace a inhibice: ozařování, indukce, reciprocita jako speciální případ indukce. Učení A.A. Ukhtomsky o dominantě, roli dominanta v pedagogické činnosti.
V živém organismu je práce všech orgánů koordinována.
Koordinace jednotlivých reflexů k provádění integrálních fyziologických úkonů se nazývá koordinace.
Koordinovanou prací nervových center jsou řízeny pohybové akty (běh, chůze, složité cílevědomé pohyby praktických činností) a také změny režimu činnosti dýchacích, trávicích, oběhových orgánů, tzn. vegetativní funkce. Tyto akce dosahují přizpůsobení těla změnám životních podmínek.
Koordinace je založena na řadě obecných principů (zásad):
1. Princip konvergence (zavedený Sherringtonem) - jeden neuron přijímá impulsy z různá oddělení nervový systém. Například impulsy ze sluchových, zrakových a kožních receptorů mohou konvergovat ke stejnému neuronu.
2. Princip ozařování. Excitace nebo inhibice, které vznikly v jednom nervovém centru, se mohou rozšířit do sousedních center.
3. Principem reciprocity (konjugace; koordinovaného antagonismu) se zabývali Sechenov, Vvedenskij, Sherrington. Když jsou některá nervová centra excitována, může být inhibována aktivita jiných center. U spinálních zvířat podráždění jedné končetiny okamžitě způsobí její flexi a na druhé straně je okamžitě pozorován extenzorový reflex.
Reciprocita inervace zajišťuje koordinovanou práci svalových skupin při chůzi a běhu. V případě potřeby lze pod kontrolou mozku měnit vzájemně související pohyby. Například při skákání dochází ke kontrakci stejnojmenných svalových skupin na obou končetinách.
4. Princip společné konečné cesty je spojen se strukturálními rysy centrálního nervového systému. Faktem je, že aferentních neuronů je několikanásobně více než eferentních, takže mnoho aferentních impulsů proudí do eferentních drah, které jsou jim společné. Systém reagujících neuronů tvoří jakýsi trychtýř („Sherringtonův trychtýř“), takže mnoho různých podnětů může způsobit stejnou motorickou reakci. Sherrington navrhl rozdíl:
a) spojenecké reflexy (které se vzájemně posilují tím, že se setkávají na společných konečných cestách);
5. Princip dominanta (ustanovený Ukhtomským) Dominantní (lat. dominans - dominantní) je dominantní ohnisko vzruchu v centrálním nervovém systému, které určuje povahu reakce těla na podráždění.
Dominant se vyznačuje stabilním přebuzením nervových center, schopností sumarizovat vnější podněty a setrvačností (zachování po aktu dráždění). Dominantní ohnisko přitahuje impulsy z jiných nervových center a je díky nim posilováno. Jak souvisí dominantní faktor chování s vyšším nervová činnost s lidskou psychologií. Dominantní je fyziologický základ aktu pozornosti. S dominantním ohniskem vzruchu souvisí i tvorba a inhibice podmíněných reflexů.
Mícha, její stavba. Funkce předních a zadních kořenů. Reflexní a převodní funkce míchy.
Mícha- orgán centrálního nervového systému obratlovců umístěný v míšním kanálu. Obecně se uznává, že hranice mezi míchou a mozkem prochází na úrovni průsečíku pyramidálních vláken (ačkoli tato hranice je velmi libovolná). Uvnitř míchy je dutina zvaná centrální kanál. Míchu chrání pia mater, arachnoidální a dura mater. Prostory mezi membránami a páteřním kanálem jsou vyplněny mozkomíšního moku. Prostor mezi vnější tvrdou schránkou a kostí obratlů se nazývá epidurální a je vyplněn tukem a žilní sítí.
Přední radikulární filamenta, což jsou axony, vycházejí z anterolaterální rýhy nebo v její blízkosti nervové buňky. Přední radikulární filamenta tvoří přední (motorický) kořen. Přední kořeny obsahují odstředivá eferentní vlákna, která vedou motorické impulsy na periferii těla: do příčně pruhovaných a hladkých svalů, žláz atd.
Posterolaterální rýha zahrnuje dorzální kořenová vlákna, sestávající z výběžků buněk umístěných v spinálním gangliu. Zadní radikulární filamenta tvoří dorzální kořen. Hřbetní kořeny obsahují aferentní (centripetální) nervových vláken, citlivý na vodivost
Impulsy z periferie, tzn. ze všech tkání a orgánů těla, do centrálního nervového systému. Na každém hřbetním kořeni je spinální ganglion.
Funkce míchy - reflex A dirigent. Jako reflexní centrum se mícha účastní motorických (vede nervové vzruchy do kosterních svalů) a autonomních reflexů.
Nejdůležitější autonomní reflexy mícha - vazomotorická, alimentární, respirační, defekace, močení, sexuální funkce.
Reflexní funkce míchy je pod kontrolou mozku. Reflexní funkce míchu lze vidět na páteřní preparát žáby (bez mozku), který si zachovává nejjednodušší motorické reflexy.
Centrální nervový systém může kontrolovat přesnost provádění svých příkazů pomocí „zpětné vazby“. Zpětné vazby jsou signály, které vznikají v receptorech umístěných v samotných výkonných orgánech.
CNS podle dostává „zpětnou vazbu“. informace o vlastnostech reflexu. Toto zařízení umožňuje nervovým centrům provést v případě potřeby naléhavé změny ve své práci. výkonné orgány. U lidí v koordinaci reflexů rozhodující získává mozek.
Provádí se funkce vodiče v důsledku stoupání a sestupné cesty bílá hmota. Vzruch ze svalů a vnitřních orgánů se přenáší vzestupnými cestami do mozku a sestupnými cestami - z mozku do orgánů.
Vegetativní nervový systém. Struktura a funkce sympatického, parasympatického a metasympatického oddělení. Vlastnosti reflexních oblouků autonomních reflexů. Adaptativně-trofická role sympatického nervového systému.
Autonomní nervový systém je úsek nervového systému, který reguluje činnost vnitřních orgánů, endokrinních a exokrinních žláz, oběhové a lymfatické cévy. Hraje hlavní roli při udržování stálosti vnitřního prostředí těla a při adaptačních reakcích všech obratlovců.
Anatomicky a funkčně se autonomní nervový systém dělí na sympatický, parasympatický a metasympatický. Sympatická a parasympatická centra jsou pod kontrolou mozkové kůry mozkové hemisféry a hypotalamická centra. V sympatickém a parasympatická oddělení Jsou zde centrální a okrajové části. Centrální část je tvořena těly neuronů ležících v míše a mozku. Tyto shluky nervových buněk se nazývají vegetativní jádra. Vlákna vybíhající z jader, autonomní ganglia ležící mimo centrální nervový systém a nervové pleteně ve stěnách vnitřních orgánů tvoří periferní část autonomního nervového systému.
Sympatická jádra se nacházejí v míše. Z ní vybíhající nervová vlákna končí mimo míchu v sympatických gangliích, ze kterých nervová vlákna vycházejí. Tato vlákna jsou vhodná pro všechny orgány.
Parasympatická jádra leží ve středním mozku a prodloužené míše a v sakrální části míchy. Nervová vlákna z jader prodloužené míchy jsou součástí vagusové nervy. Z jader sakrální části jdou nervová vlákna do střev a vylučovacích orgánů.
Metasympatický nervový systém představují nervové plexy a malé ganglie ve stěnách trávicího traktu, močového měchýře, srdce a některých dalších orgánů. Činnost autonomního nervového systému nezávisí na vůli člověka.
Sympatický nervový systém zvyšuje metabolismus, zvyšuje dráždivost většiny tkání a mobilizuje tělesné síly k intenzivní činnosti. Parasympatický systém pomáhá obnovit vyčerpané energetické zásoby, reguluje fungování těla během spánku.
Pod kontrolou autonomní systém existují orgány oběhu, dýchání, trávení, vylučování, rozmnožování a také metabolismus a růst
Ve skutečnosti eferentní úsek ANS provádí nervovou regulaci funkcí všech orgánů a tkání, kromě kosterních svalů, které jsou řízeny somatickým nervovým systémem.
Nemoci míchy (myelopatie)Klinická neuroanatomie
Obrázek 1 je příčný řez páteří, který ukazuje umístění hlavních neurotransmisních drah. Hlavní motorická dráha, kortikospinální trakt, vzniká v opačné hemisféře, následně se většina vláken přesune na opačnou stranu. Podobným způsobem se kříží spinothalamický trakt, který přenáší senzorické informace z opačné strany těla, zatímco hřbetní sloupy přenášejí ipsilaterální informace o poloze tělesných prvků v prostoru a smyslu pro vibrace.
Rýže. 1.
Příznaky léze
Vzhledem k rozložení většiny drah v míše má většina pacientů obvykle kombinaci motorických, senzorických a autonomních poruch.
Poruchy pohybu
Většina pacientů vykazuje symptomy centrálního motorického neuronu na obou nohách ( spastická paraparéza) nebo je-li postižena horní krční páteř všech čtyř končetin ( spastická tetraparéza). Poškození krční míchy může vést k rozvoji dolní spastické paraparézy v kombinaci se smíšenými příznaky poškození centrálních a periferních motorických neuronů na horních končetinách v důsledku současného poškození drah a kořenů v krční míše.
Smyslové poruchy
Známkou poškození míchy je přítomnost úroveň poruch citlivosti, např. na trupu je citlivost kůže pod určitou úroveň narušena, nad ní je však normální. U pacienta se spastickou paraparézou úroveň smyslového postižení má určitou hodnotu pro potvrzení přítomnosti míšní léze, ale diagnostický význam tohoto znaku je omezen právě anatomickou lokalizací léze. Úroveň senzorického postižení na Th10 segmentu tedy ne vždy ukazuje na lézi přímo na Th10, ale spíše na lézi na nebo nad úrovní Th10. To je zásadní v klinická praxe. Například při vyšetření pacienta s akutní kompresí míchy pomocí neurozobrazovacích metod, které vyžaduje urgentní léčbu, a hladinou citlivosti Th10 (zobrazovací oblast je omezená hrudní oblasti) základní léze přístupné chirurgické léčbě nemusí být detekovány.
Autonomní poruchy
Postižení močového měchýře je časným příznakem poranění míchy a pacienti si stěžují na nucení na močení a časté epizody močové inkontinence. Příznaky související s trávicím traktem se v časných stádiích onemocnění objevují méně často, i když si pacienti mohou stěžovat na inkontinenci stolice. Častá je také sexuální dysfunkce, zejména erektilní dysfunkce.
Mezi další projevy poranění míchy patří bolestivé syndromy v oblasti krku nebo dolní části zad nebo známky předchozího traumatu.
Specifické spinální syndromy
Syndromy extramedulární a intramedulární léze
Zevní komprese míchy - extramedulární poškození (nádorem nebo vyhřezlou meziobratlovou ploténkou), způsobuje ztrátu citlivosti v sakrálních dermatomech ( sedlovou anestezii). Důvodem je to, že část spinothalamického traktu nejblíže k povrchu míchy (přenášející informace z lumbosakrálních dermatomů) je nejzranitelnější vůči vnější kompresi (obrázek 2). U vnitřní (intramedulární) léze jsou naopak primárně postižena vlákna umístěná v centru spinothalamického traktu, zatímco vlákna z sakrální oblasti zůstávají po určitou dobu intaktní ( sakrální uvolnění), i když tomu tak není přísné pravidlo(obr. 2).
Rýže. 2. Extra- a intramedulární míšní léze. Umístění drah ve spinothalamickém traktu je dáno - vlákna ze sakrálních dermatomů (S) jsou umístěna nejvíce laterálně, následují vlákna z lumbálních (L), hrudních (T) a nejvíce centrálně z cervikálních dermatomů. Zevní komprese (A) je doprovázena poškozením vláken ze sakrálních dermatomů, zatímco při intramedulárním poškození (B) mohou tato vlákna zůstat nedotčená
S jednostrannými míšními lézemi, charakteristický syndrom motorické a smyslové poruchy. Nanejvýš plná forma, ke kterému dochází při úplném jednostranném poškození míchy, se tento stav nazývá Brown-Séquardův syndrom (obr. 3). Tento případ představuje přesně tu situaci, kdy úroveň smyslového postižení neposkytuje přesné informace o lokalizaci léze.
Rýže. 3. Brown-Séquardův syndrom. Poškození centrálního motorického neuronu na stejnojmenné straně (protože sestupné kortikospinální dráhy již přešly v prodloužené míše). Ztráta hluboké citlivosti a smyslu pro vibrace je také pozorována na stejné straně ve vztahu k lézi (kvůli skutečnosti, že vlákna stoupající v zadních sloupcích se neprotínají, dokud nedosáhnou prodloužené míchy). Ztráta bolesti a citlivosti na teplotu je pozorována na straně protilehlé k lézi (protože dráhy se protínají v míše na úrovni kořenů vstupujících do míchy nebo mírně výše). Proužek hypestezie (někdy v kombinaci se spontánní bolestí) na úrovni léze je také možný v důsledku poškození vláken, která ještě nezkřížila v kontralaterálním spinothalamickém traktu
Vzácné onemocnění, při kterém se v míše vytvoří dutina vyplněná CSF ( syrinx - rákos) (obr. 4). Projevuje se rozvojem charakteristických motorických a senzorických neurologických deficitů (obr. 5). Obvykle se dutina nejprve vyvine v dolní krční části míchy a časem se může rozšířit po celé délce míchy. U pacientů se rozvine dolní spastická paraparéza se známkami poškození periferních motorických neuronů na horních končetinách (v důsledku poškození jak kortikospinálního traktu, tak předního rohu krční míchy). Hluboká citlivost, jejíž vodivá vlákna jsou umístěna v zadních míšních sloupcích, je obvykle zachována, zatímco citlivost na bolest je narušena poškozením protínajících se vláken v oblasti, kde se nachází dutina ( disociovaná anestezie). Ztráta povrchové citlivosti (bolest a teplota) se obvykle šíří podél typu „bundy“ - zóny anestezie s horní a dolní úrovní určenou objemem dutiny. U některých pacientů může dutina zasahovat do prodloužené míchy ( syringobulbia) s rozvojem bilaterálních lézí dol lebeční nervy a Hornerův syndrom.
Rýže. 4. Syringomyelie. MRI krční míchy, sagitální projekce. Dutina naplněná tekutinou (oblast signálu hypertenze – velká šipka) a související Arnold-Chiariho malformace (malá šipka)
Rýže. 5. Syringomyelie - klinické projevy
Patogeneze syringomyelie není dostatečně prostudována, s největší pravděpodobností je rozvoj onemocnění spojen s poruchou hydrodynamiky CSF. Mnoho pacientů má vývojové poruchy mozkového kmene a mozečku (Arnold-Chiariho malformace), kdy jsou mozečkové mandle prodloužené a prolapsují do foramen magnum ( cerebelární ektopie). Někteří pacienti jsou indikováni k chirurgické dekompresi foramen magnum a drenáži dutiny pomocí syringostomie.
Další běžné syndromy
Časté jsou syndromy míšního poranění v důsledku neurosyfilis (tabes dorsalis) a nedostatku vitaminu B12 (subakutní degenerace míchy). U míšního infarktu způsobeného trombózou přední míšní tepny zůstávají zadní sloupy obvykle nedotčeny.
U pacientů nad 50 let nejvíce běžná příčina myelopatie je spondylóza krční páteře. V v tomto případě degenerativní onemocnění (osteoartritida) krčních obratlů může vést ke kompresi míchy v důsledku vystavení:
- kalcifikace, degenerace a protruze meziobratlových plotének
- kostní výrůstky ( osteofyty)
- kalcifikace a ztluštění podélného vazu.
U pacientů do 40 let je nejčastější příčinou poranění míchy roztroušená skleróza. Více vzácné příčiny jsou uvedeny v tabulce 1.
Stůl 1.
Léčba
Při vyšetření pacienta s akutní myelopatií je prvním krokem vyloučení komprese míchy – MRI nebo myelografie (obr. 6). To umožňuje identifikovat onemocnění, které vyžaduje naléhavou chirurgickou intervenci, nebo v případě zhoubný novotvar určit indikace pro radiační terapie a použití kortikosteroidů ke snížení otoku. Po snížení závažnosti komprese míchy se provádí léčba zaměřená na odstranění příčiny onemocnění (tabulka 1).
Rýže. 6. Sagitální řez MRI ukazuje meningiom způsobující kompresi míchy. Benigní nádory relativně zřídka způsobují kompresi, ale včasná diagnóza zvyšuje pravděpodobnost úspěšné chirurgické intervence
Poškození míšních kořenů (radikulopatie)
Klinická neuroanatomie a klasifikace
Nervové kořeny vycházejí nalevo a napravo od míchy přes intervertebrální otvory, kde se dorzální (smyslové) a ventrální (motorické) kořeny spojují a vytvářejí míšní nervy. Míšní nervy jsou očíslovány podle pořadového čísla obratlů, mezi kterými vycházejí z kanálu (obr. 7). V krční páteři počet každého kořene odpovídá číslu obratle umístěného pod výstupním otvorem. Kořen C7, který se rozprostírá mezi obratli C6 a C7, tedy může být poškozen protruzí meziobratlové ploténky C6/C7. Nerv mezi obratli C7 a T10 má však číslo C8. Kořeny v hrudním, bederním a sakrální oblasti jsou očíslovány v souladu s pořadovým číslem obratle nad místem výstupu. Přesto při výhřezu bederní meziobratlové ploténky bývá poškozen kořen se stejným číslem jako spodní obratel. Například při prolapsu ploténky L4/L5 je poškozen nerv L5, i když L4 opouští foramen mezi L4/L5. Důvodem je trojrozměrná intraspinální organizace lumbosakrálních kořenů (cauda equina).
Rýže. 7. Vzájemná poloha míšních segmentů a kořenů obratlů
Cervikální radikulopatie
Výhřez změněné meziobratlové ploténky v krční páteři za párem normálně umístěných obratlů může vést ke stlačení nervu při jeho výstupu z foramen. Dalšími příčinami komprese jsou spondylóza a mnohem méně často nádory.
Klinickými projevy takové léze jsou bolest v krku, vyzařující po paži, obvykle v zóně inervace odpovídajícího myotomu, méně často - dermatomu. Možná je také slabost svalů inervovaných z odpovídajícího segmentu míchy, ztráta šlachových reflexů a zhoršená citlivost v odpovídajících dermatomech.
U většiny pacientů s onemocněním meziobratlových plotének dochází ke zlepšení v důsledku konzervativní léčby. Používají se nesteroidní antiflogistika a myorelaxancia, některým pacientům se doporučuje nosit límec a dodržovat doporučení fyzioterapeuta pro zmírnění bolesti. Jen málo pacientů je indikováno k MRI k určení proveditelnosti chirurgický zákrok. Operace k rozšíření vývodu nebo odstranění vyhřezlé ploténky jsou účinnější v přítomnosti neurologických deficitů a funkční omezení než pouze pro úlevu od bolesti.
V některých případech může protruze meziobratlové ploténky nebo změny, které vznikají jako komplikace spondylózy, současně způsobit kompresi míšního kořene a samotné míchy ( myeloradikulopatii). Pokud je pozorována komprese na úrovni uzávěru šlachových reflexů horní končetiny, cenným diagnostickým kritériem pro úroveň léze je identifikace reflexní inverze. Například, pokud pacient nemá bicepsový reflex, poklep na bicepsovou šlachu způsobí flexi prstu (obrácený bicepsový reflex), který lze znázornit takto:
To implikuje přítomnost léze na úrovni C5 způsobující přerušení reflexního oblouku z bicepsu, avšak vzhledem k tomu, že se na patologickém procesu podílí i mícha, mizí suprasegmentální inhibice reflexního oblouku objevuje se flekční reflex prstů, jejichž oblouk se uzavírá na úrovni segmentu C8.
Koňský ohon
Mícha končí na úrovni kuželem (conus medullaris). spodní limit obratel L1. Lumbální a sakrální kořeny pak následují v páteřním kanálu, než dosáhnou výstupu a vytvoří cauda equina. Patologické procesy v této oblasti např. nádory obvykle vedou k současným mnohočetným asymetrickým lézím kořenů, což se projevuje dysfunkcí periferního motorického neuronu a ztrátou citlivosti. Často je přítomna i dysfunkce močového měchýře, projevující se chronickou retencí moči s inkontinencí moči při jeho přetékání a infekcí močová trubice. Podobné příznaky se rozvinou, když je poškozena samotná spodní část míchy ( "porážka kužele"), klinickým znakem takové léze je současná přítomnost známek poškození centrálních a periferních motorických neuronů. Pacientovi tedy mohou chybět Achillovy reflexy v kombinaci s bilaterálními extenzorovými patologickými reflexy nohy.
Intermitentní klaudikace cauda equina
Klinický syndrom, který se vyskytuje při oběhových poruchách cauda equina v důsledku zúžení bederního páteřního kanálu s degenerativními lézemi páteře. Je charakterizována přechodnými neurologickými příznaky v podobě bolestí hýždí a stehen, motorických a senzorických poruch na dolních končetinách, které se objevují při zátěži a mizí v klidu, obvykle v poloze s prohnutými zády (v této situaci je zvětšuje se lumen páteřního kanálu). Hlavním směrem diferenciální diagnostiky je vyloučení skutečných pohyblivých klaudikací způsobených ischemií svalů nohy v důsledku insuficience periferní cirkulace. Z léze páteře tento stav je charakterizován absencí senzomotorických poruch, stejně jako dobou regrese příznaků v klidu (1-2 minuty s periferní cévní nedostatečnost, 5-15 minut u intermitentní klaudikace cauda equina). Dekompresní laminektomie vede ke zlepšení stavu stenózy bederního kanálu a předběžné vyšetření MRI nebo CT je povinné.
Výhřez bederní meziobratlové ploténky
Výhřez alterované meziobratlové ploténky v bederní oblasti obvykle vede ke stlačení kořenů, které jsou častěji postiženy laterálně k meziobratlovému foramenu; Kořen S1 tedy může být komprimován herniovaným diskem L5/S1. Charakteristickými projevy jsou bolest v dolní části zad, šířící se po zadní části nohy od hýždě po kotník ( ischias), paralýza a slabost m. gastrocnemius a soleus (nejzřetelnější, když pacient stojí), ztráta citlivosti v oblasti S1 a snížený Achillův reflex. Když je postižen kořen L5, způsobený prolapsem disku L4/L5, bolest se šíří podél sedacího nervu a je provázena slabostí extenzorů nohy, zejména parézou zevního dlouhého extenzoru prstů a poruchou citlivosti v inervační zóně dermatomu L5. Pasivní napětí dolních lumbosakrálních kořenů (zvedání natažené nohy u pacienta ležícího na zádech) je omezeno z toho vyplývající bolestí a svalového napětí. Bolest a svalové napětí se zvyšují s pasivní dorzální flexí kotníku při zvednutí a natažení kolenní kloub noha. Podobným znakem postižení horního bederního kořene je test vzpřimování kyčle, při kterém výsledná bolest a svalové napětí omezují pasivní extenzi kyčle u pacienta ve flektované nebo semiflektované poloze.
Léčba pacienta s ischias počáteční fáze konzervativní a implikuje klid na lůžku následuje postupná mobilizace. Stav může zlepšit i injekce anestetik a kortikosteroidů do oblasti kořene (pod vedením CT). Přetrvávající neurologické příznaky komprese kořene mohou být indikací k chirurgické intervenci, např. dekompresivní laminektomie a diskotomie je povinné předběžné stanovení úrovně léze na základě MRI nebo CT údajů (obr. 8).
Rýže. 8. Výhřez meziobratlové ploténky bederní oblasti páteř. CT sken zobrazuje laterální protruzi disku (znázorněno šipkou). Pacient trpí ischias kvůli kompresi kořene
Akutní prolaps centrálního disku
V tomto případě je nutná naléhavá neurochirurgická pomoc. Disk prolapsuje v centrální oblasti, což způsobuje celkovou kompresi cauda equina, méně často je pozorována komprese jednotlivých kořenů. Pacienti pociťují těžké ostré bolesti v zádech, někdy vyzařující dolů po nohách, v kombinaci s oboustrannou slabostí svalů dolních končetin (s absencí Achillových reflexů) a akutní bezbolestnou retencí moči (zvětšený močový měchýř se zjistí palpací). Může se vyvinout přetrvávající zácpa nebo fekální inkontinence. Ztráta citlivosti může být omezena na dolní sakrální dermatomy (sedlová anestezie). Tonus řitního svěrače je snížen, anální reflexy chybí (v důsledku poškození kořenů S3 - S4 - S5). Tento reflex je způsoben pruhovým podrážděním kůže v blízkosti řitního otvoru a obvykle vede ke kontrakci svěrače. Jakmile je diagnóza potvrzena neurozobrazovacími metodami, je nutná urgentní dekompresní laminektomie, aby se zabránilo ireverzibilní dysfunkci svěrače.
Neurologie pro lékaře všeobecná praxe. L. Ginsberg
Mícha, medulla spinalis, má relativně jednoduchou strukturu a výraznou segmentální organizaci ve srovnání s mozkem. Zajišťuje komunikaci mezi mozkem a periferií a provádí segmentální reflexní aktivitu (autonomní činnost).
Podle vzhled Mícha je podlouhlá, zepředu dozadu zploštělá, a proto je příčný průměr míchy větší než předozadní.
Hranice
Mícha leží v páteřním kanálu od úrovně spodního okraje foramen magnum nebo horního okraje prvního krční obratel až do úrovně II bederní obratel, do určité míry opakující směr ohybů páteře. U 3měsíčního plodu končí na úrovni V bederního obratle, u novorozence - na úrovni III bederního obratle. To je způsobeno rychlejším růstem páteře.
Mícha, bez ostré hranice, přechází v medulla oblongata v místě výstupu prvního krčního míšního nervu. Skeletotopicky tato hranice prochází v úrovni mezi spodním okrajem foramen magnum a horním okrajem prvního krčního obratle.
Níže mícha přechází v dřeňový kužel conus medullaris, který se táhne od I bederního k II bedernímu obratli a pokračuje v terminální nebo terminální vlákno, filum terminale, které má průměr do 1 mm a je redukované. část spodní části míchy. Koncový závit se skládá ze dvou částí: vnitřní A venkovní. Horní část filum terminale obsahuje nervovou tkáň a právě ta tvoří vnitřní část koncový závit. Tato část filum terminale se spolu s okolními kořeny bederního a sakrálního míšního nervu nachází uvnitř dutiny tvrdé pleny a není s ní srostlá, a proto se nazývá vnitřní, filum terminale internum. U dospělého se vnitřní filum terminale rozprostírá od úrovně II bederního obratle k II sakrálnímu obratli a má délku asi 15 cm Část terminálního filum umístěná pod II sakrálním obratlem je útvar pojivové tkáně zde srostlé pokračování všech tří membrán míšních. Tato část se nazývá externí terminál filum, filum terminale externum. Délka této části je asi 8 cm. Končí na úrovni těla druhého kostrčního obratle, srostlého s jeho periostem.
Mícha zcela nevyplňuje dutinu míšního kanálu: mezi stěnami a hmotou mozku zůstává prostor vyplněný tukovou tkání, cévy, membrány míchy a mozkomíšního moku. To vše vytváří jakýsi polštář tlumící nárazy, který chrání míchu před náhlými posuny a otřesy při pohybech těla a také před otřesy a modřinami při traumatu.
Délka míchy u dospělého člověka se pohybuje od 40 do 45 cm (u mužů 43-45, u žen 41-42 cm), šířka od 1 do 1,5 cm a hmotnost je přibližně 34-38 g, což je asi 2 % z hmoty mozku.
Mícha nemá v celém rozsahu stejný průměr. Jeho tloušťka se zespodu nahoru mírně zvětšuje. Největší velikost v průměru je pozorována v oblasti dvou znatelných fusiformních ztluštění. V horní sekce- jedná se o cervikální ztluštění, intumescentia cervicalis, v dolní - lumbosakrální ztluštění, intumescentia lumbosacralis. Vznik ztluštění se vysvětluje tím, že cervikální a lumbosakrální část míchy zásobuje inervaci horní a dolní končetiny, které nesou velké svalové hmoty. Z tohoto důvodu tyto části míchy obsahují velké množství nervových buněk a vláken ve srovnání s jinými úseky.
V oblasti cervikálního ztluštění dosahuje příčná velikost míchy 1,3 - 1,5 cm uprostřed hrudní části - 1 cm, v oblasti lumbosakrálního ztluštění - 1,2 cm plocha ztluštění dosahuje 0,9 cm, v hrudních částech - 0,8 cm.
Cervikální ztluštění začíná na úrovni III – IV krčního obratle, dosahuje II hrudní obratel. Lumbosakrální ztluštění sahá od úrovně IX–X hrudního obratle k I. bedernímu obratli.
Tvar průřezů míchy na různých úrovních je různý. Střih má v horní části tvar oválu, ve střední části je kulatý a ve spodní části je téměř čtvercový.
K dispozici jsou 4 povrchy míchy: mírně zploštělý přední povrch, mírně konvexní zadní povrch a dva boční, téměř zaoblené povrchy.
Na přední ploše míchy je po celé její délce patrná přední středová štěrbina, fissura mediana ventralis, která vyčnívá do hmoty mozku hlouběji než zadní středový sulcus. Záhyb pia mater proniká do přední střední štěrbiny - intermediální cervikální septum, septum cervicale intermedium. Tato mezera je méně hluboká nahoře a spodní části míchy a je nejvýraznější v jejích středních částech.
Na zadní ploše mozku je velmi úzký zadní střední sulcus, sulcus medianus dorsalis, do kterého proniká destička gliové tkáně - zadní střední přepážka, septum medianum dorsale. Přední střední fisura a zadní střední sulcus rozdělují míchu na dvě symetrické poloviny – pravou a levou. Obě poloviny jsou spojeny úzkým můstkem mozkové tkáně, uprostřed kterého je centrální kanál, canalis centralis, míchy.
Na přední ploše míchy, po obou stranách přední střední štěrbiny, probíhá anterolaterální rýha, sulcus ventrolateralis. Je to místo výstupu předních kořenů z míchy a hranice na povrchu míchy mezi předním a bočním provazcem. Z anterolaterálního sulku nebo v jeho blízkosti vystupují přední radikulární filamenta, filia radicularia ventrales, představující axony motorických neuronů předních rohů šedé hmoty. Přední radikulární filamenta tvoří přední (motorický) kořen radix ventralis (motoria). Přední kořeny obsahují eferentní vlákna, která vedou motorické a autonomní impulsy do příčně pruhovaných a hladkých svalů, žláz atd.
Podél zadní plochy každé poloviny míchy probíhá posterolaterální rýha, sulcus dorsolateralis, místo průniku zadních senzorických kořenů míšních nervů do míchy. Tato drážka slouží jako hranice mezi bočními a zadní šňůry. Posterolaterální sulcus zahrnuje dorzální kořenová filamenta, sestávající z centrálních výběžků pseudounipolárních neuronů umístěných v spinálním gangliu. Zadní radikulární filamenta tvoří zadní (citlivý) kořen radix dorsalis (sensoria). Dorzální kořeny obsahují aferentní nervová vlákna, která vedou senzorické impulsy z periferie do centrálního nervového systému.
Na zadním kořeni, na přechodu s předním, je míšní uzel, ganglion spinale. Je to soubor převážně pseudounipolárních neuronů. Proces každého takového neuronu je ve tvaru T rozdělen na dva procesy: periferní a centrální. Periferní proces směřuje do periferie jako součást míšního nervu a končí senzorikou nervové zakončení. Krátký centrální proces následuje jako součást dorzálního kořene do míchy.
Směr kořenů není stejný: v krční oblasti probíhají téměř vodorovně, v hrudní oblasti jdou šikmo dolů, v lumbosakrální oblasti přímo dolů.
Po celé délce míchy vychází z každé strany 31 párů kořenů (celkem 62 párů kořenů na obou stranách). Přední a zadní kořen na vnitřním okraji meziobratlového foramenu se spojují, vzájemně splývají a tvoří míšní nerv, nervus spinalis. Z kořenů tak vzniká 31 párů míšních nervů (celkem 62 na obou stranách). Úsek míchy odpovídající dvěma párům kořenů (dvou přednímu a dvěma zadním) se nazývá segment. Jinými slovy, segment je úsek míchy, ze kterého vycházejí dva míšní nervy (pravý a levý). Protože jeden segment má dva míšní nervy, abyste zjistili, kolik segmentů je v míše, musíte vydělit 62 dvěma a získat 31 . Tito. Kolik párů míšních nervů je, tolik segmentů míchy.
Mícha se dělí na 5 částí: krční část, pars cervicalis, hrudní část, pars thoracica, bederní část, pars lumbalis, sakrální část, pars sacralis, a část kostrční, pars coccygea. Každá z těchto částí zahrnuje určitý počet míšních segmentů. Krční část je nalíčená 8 cervikální segmenty, hrudní část – 12 hrudní segmenty, bederní část - 5 bederní segmenty, sakrální část - 5 sakrální segmenty a konečně kostrč se skládá z 1 až 3 kostrční segmenty. Každý segment míchy odpovídá určité oblasti těla, která přijímá inervaci z tohoto segmentu. Segmenty jsou označeny počátečními písmeny označujícími část míchy, ke které patří, a čísly odpovídajícími sériovému číslu segmentu. Cervikální segmenty – C I - C VIII; hrudní segmenty - Th I – Th XII; bederní segmenty - L I - L V; sakrální segmenty - S I - S V; kostrční segmenty - Co I - Co III.
Je velmi důležité znát topografické vztahy míšních segmentů s páteř(skeletotopie segmentů). Délka míchy je výrazně menší než délka páteře, proto pořadové číslo kteréhokoli segmentu míchy a úroveň jeho umístění, počínaje spodní krční oblastí, neodpovídá pořadovému číslu a úroveň umístění stejnojmenného obratle. Polohu segmentů vzhledem k obratlům lze určit následovně. Horní krční segmenty jsou umístěny na úrovni odpovídajících krčních obratlů. Dolní krční a horní hrudní segment leží o jeden obratel výše než těla odpovídajících obratlů. Ve střední hrudní oblasti se tento rozdíl zvyšuje o 2 obratle, v dolní hrudní oblasti - o 3. Bederní segmenty míchy leží v páteřním kanálu na úrovni těl X, XI hrudních obratlů, křížové kosti. a kostrčové segmenty - na úrovni XII hrudních a I bederních obratlů.
