Информирано доброволно съгласие за видове медицински грижи. Както може би се досещате, тук има повече от един проблем. Кога се изисква информирано съгласие?

Приложение No2

Руска федерация

Информирано доброволно съгласие

относно видовете медицински интервенции, включени в списъка

определени видове медицински интервенции, за които

гражданите дават информирано доброволно съгласие при избор

лекар и медицинска организацияза получаване на основно здравеопазване

аз, __________________________ Иванова Елена Ивановна ____________________________

______________________________"10" януари 1980 г година на раждане , ______________________

регистриран на: ___________ 614000 Перм, ул. Иванова 1 кв. 1 _________

(адрес на местоживеенето на гражданина или

законен представител)

Давам информирано доброволно съгласие за видовете медицински интервенции, включени в Списъка на определени видове медицински интервенции, за които гражданите дават информирано доброволно съгласие при избор на лекар и медицинска организация за първична здравна помощ (вижте на обратната страна), одобрена със заповед на Министерството на здравеопазването и социално развитиеРуска федерация от 23 април 2012 г. N 390n (регистриран от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 5 май 2012 г. N 24082) (наричан по-долу списък), за да получа първична здравна помощ / да получа първична здравна помощ за дете, чийто законен представител съм (зачертайте ненужното)

_________________________Иванов Александър Сергеевич, роден на 05.05.2005 г _______________

(трите имена на детето, дата на раждане)

в Държавната бюджетна здравна институция Пермска област"Клиника по медицина и физкултура"

Целите и методите на осигуряване медицински грижи, свързаният риск, възможните варианти за медицински интервенции, техните последствия, включително вероятността от усложнения, както и очакваните резултати от медицинската помощ. Беше ми разяснено, че имам право да откажа един или повече видове медицински интервенции, включени в списъка, или да поискам неговото (тяхното) прекратяване, с изключение на случаите, предвидени в част 9 на член 20. Федерален законот 21 ноември 2011 г. N 323-FZ „За основите на защитата на здравето на гражданите в Руската федерация“ (Сборник на законодателството на Руската федерация, 2011 г., N 48, чл. 6724; 2012, N 26, чл. 3442, 3446).

Информация за избраните от мен лица, на които в съответствие с параграф 5 от част 3 на член 19 от Федералния закон от 21 ноември 2011 г. N 323-FZ „За основите на опазването на здравето на гражданите в Руската федерация, ” може да се прехвърля информация за моето здравословно състояние или за здравословното състояние на детето, чийто законен представител съм (ненужното се задрасква)

_____________________ Иванов Сергей Юриевич, 89020000001 ________________________

ПЪЛНО ИМЕ. гражданин, телефон за връзка

Личен подпис ____________________Иванова Елена Ивановна _____________________

(подпис) (пълно име на гражданина или законен представител на гражданина)

Личен подпис ___________________ Петрова Олга Ивановна _____________________

(подпис) (трите имена на медицинския работник)

"__20 __" ___април ___2016 Ж.

(дата на регистрация)

Образец за попълване на IDS от лице на възраст над 15 години

Приложение No2

По заповед на Министерство на здравеопазването

Руска федерация

състояние финансирана от държавата организацияздравеопазване на региона Перм

"Клиника по медицина и физкултура"

Регистрационен No 28924

В съответствие с член 20 от Федералния закон от 21 ноември 2011 г. N 323-FZ „За основите на защитата на здравето на гражданите в Руската федерация“ (Сборник на законодателството на Руската федерация, 2011 г., N 48, чл. 6724; 2012 г., N 26, чл. 3442 , 3446) Заповядвам:

Одобряване:

процедура за даване на информирано доброволно съгласие за медицинска намесаи отказ от медицинска намеса във връзка с определени видове медицински интервенции съгласно Приложение № 1;

формуляр за информирано доброволно съгласие за видове медицински интервенции, включени в Списъка на определени видове медицински интервенции, за които гражданите дават информирано доброволно съгласие при избор на лекар и медицинска организация за първична здравна помощ, съгласно приложение № 2;

форма на отказ от вид медицинска интервенция, включена в Списъка на определени видове медицински интервенции, за които гражданите дават информирано доброволно съгласие при избор на лекар и медицинска организация за първична здравна помощ, съгласно Приложение № 3.

министър В. Скворцова

Приложение No1

Процедурата за даване на информирано доброволно съгласие за медицинска намеса и отказ от медицинска намеса във връзка с определени видове медицински интервенции

1. Тази процедура установява правилата за даване и обработване на информирано доброволно съгласие за медицинска намеса и отказ от медицинска намеса във връзка с определени видове медицински интервенции, включени в Списъка на определени видове медицински интервенции, за които гражданите дават информирано доброволно съгласие при избор на лекар и медицинска организация за получаване на първична здравна помощ, одобрена със заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 23 април 2012 г. N 390n (регистрирана от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 5 май 2012 г., регистрация N 24082) (наричани по-нататък видовете медицински интервенции, включени в списъка).

2. Информирано доброволно съгласие за видовете медицински интервенции, включени в Списъка, и отказ от видовете медицински интервенции, включени в Списъка, се дава от гражданин или един от родителите или друг законен представител по отношение на лицата, посочени в параграф 3 от тази процедура.

3. Информирано доброволно съгласие за видовете медицински интервенции, включени в Списъка, се дава от един от родителите или друг законен представител във връзка с:

1) лице, което не е навършило възрастта, установена в част 2 на член 54 от Федералния закон от 21 ноември 2011 г. N 323-FZ „За основите на опазването на здравето на гражданите в Руската федерация“ (Сборник на законодателството на Руска федерация, 2011 г., чл. 26, чл. 3446) (ненавършило 16-годишна възраст) , или лице, разпознато като установени със законнедееспособно, ако такова лице поради състоянието си не е в състояние да даде съгласие за медицинска намеса;

2) непълнолетен наркоман, когато му предоставят лечение с лекарстваили кога медицински прегледнепълнолетно лице, за да се установи състоянието на наркотична или друга токсична интоксикация (с изключение на случаите, установени от законодателството на Руската федерация, когато непълнолетни придобиват пълна дееспособност преди навършване на осемнадесет години).

4. Информираното доброволно съгласие за видовете медицински интервенции, включени в списъка, се формализира след избор на медицинска организация и лекар при първо свързване с медицинска организация за предоставяне на първична здравна помощ.

5. Преди получаване на информирано доброволно съгласие за видовете медицински интервенции, включени в Списъка, лекуващият лекар или др. медицински работникгражданин, един от родителите или друг законен представител на лицето, посочено в параграф 3 от тази процедура, се предоставя в достъпна за него форма пълна информация за целите, методите за предоставяне на медицинска помощ и свързаните с тях рискове, възможни вариантивидовете медицински интервенции, включени в списъка, последствията от тези медицински интервенции, включително вероятността от усложнения, както и очакваните резултати от медицинската помощ.

6. При отказ от видовете медицински интервенции, включени в списъка, гражданинът, един от родителите или друг законен представител на лицето, посочено в параграф 3 от тази процедура, трябва да бъде обяснено в достъпна за него форма възможни последствиятакъв отказ, включително вероятността от развитие на усложнения на заболяването (състоянието).

7. Информираното доброволно съгласие за видовете медицински интервенции, включени в Списъка, се изготвя по образеца, предвиден в Приложение № 2 към Заповед № 1177n на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 20 декември 2012 г., подписано от гражданин, един от родителите или друг законен представител на лицето, посочено в параграф 3 от тази процедура, както и от медицинския работник, издал такова съгласие, и се вписва в медицинската документация на пациента.

8. Информираното доброволно съгласие за видовете медицински интервенции, включени в Списъка, е валидно за целия период на предоставяне на първична здравна помощ в избраната лечебна организация.

9. Гражданин, един от родителите или друг законен представител на лицето, посочено в параграф 3 от тази процедура, има право да откаже един или повече видове медицински интервенции, включени в списъка, или да поиска неговото (тяхното) прекратяване (включително ако е дадено информирано доброволно съгласие за видовете медицински интервенции, включени в списъка), с изключение на случаите, предвидени в част 9 на член 20 от Федералния закон от 21 ноември 2011 г. N 323-FZ „За основите на защитата на здравето на гражданите на Руската федерация”.

10. Отказът от един или повече видове интервенции, включени в списъка, се съставя във формата, предвидена в Приложение № 3 към Заповед № 1177n на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 20 декември 2012 г., подписана от гражданин, един от родителите или друг законен представител на лицето, посочено в параграф 3 от тази процедура, както и от медицинския работник, издал такъв отказ, и се вписва в медицинската документация на пациента.

В съответствие с част 2 на член 20 от Федералния закон от 21 ноември 2011 г. N 323-FZ „За основите на защитата на здравето на гражданите в Руската федерация“.

Заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 26 април 2012 г. N 406n „За одобряване на Процедурата за избор на гражданин на медицинска организация при предоставяне на медицинска помощ в рамките на програмата за държавни гаранции на безплатно предоставяне на медицинска помощ на гражданите” (регистриран от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 21 май 2012 г. N 24278).

Член 20 от Закон № 323-FZ задължава лекарите и другия медицински персонал да получат съгласие за медицинска намеса. Тази процедуратрябва да се попълни от пациента или негов представител с неговия подпис в специален формуляр, след като медицинският работник го информира за целите на лечението, необходимите методи медицински събитияи за очаквания резултат. В какви ситуации пациентът трябва да позволи лечение и защо е необходимо това? Как протича процедурата по уведомяване? В какви случаи е допустимо лекарска намеса без съгласието на гражданин? Ще отговорим на тези въпроси в тази статия.

Кога е необходимо съгласието на пациента?

Медицинската намеса в медицината се отнася до всяко въздействие върху човек. Те включват метода на лечение, процедурите, операциите и други медицински процедури, както и набор от тези мерки. В този случай ефектите могат да бъдат упражнени както върху тялото, така и върху човешката психика. Всяка медицинска интервенция изисква съгласието на пациента. В допълнение към съгласието на пациента за лечение или други манипулации, следното може да даде:

Законни представители;
Медицинска консултация;
Лекуващ лекар.

Ситуациите, при които решенията се вземат от други, са строго регламентирани от закона. Лекарите и медицинският персонал не са освободени от изискването за съгласие на пациента при извършване на манипулации извън лечебно заведение, при лечение без лекарства или медицински инструменти, при извършване на операции с цел профилактика, диагностика или научно изследване. Съществуват редица изисквания за съгласие за медицинска намеса, без които волеизявлението се счита за незаконно.

Изисквания за съгласие за медицинска намеса

Волята на пациента е легитимна, когато е заявена преди началото на процедурата и посочва конкретна интервенция. Възможно ли е да се получи съгласие за няколко манипулации? Законът не съдържа ограничения. В допълнение, заповеди на Министерството на здравеопазването № 390n от 23.04.2012 г. и № 1177n от 20.12.12 г. съдържат списък с медицински ефекти, за които гражданинът дава единно съгласие при подписване на формуляра, установен със Заповед №. 1177n.

Федерален закон № 323 изисква информирано съгласие, т.е. пациентът или представителят взема решение, след като предостави цялата информация за предложените интервенции. В параграф 1 на чл. 22 от закона се посочва информацията, която пациентът има право да знае:

Относно резултатите от теста, лабораторни изследванияи други видове медицински прегледи;
За диагнозата;
За очакваното развитие на заболяването;
За техниките и методиките на лечение и техните рискове;
За възможните медицински ефекти, техните последствия и очакваните резултати.

Диагнозата или лечението трябва да се извършват само със съгласието на самия пациент или неговия законен представител, като пациентът (неговият представител) има право да получи от лекаря цялата необходима информация за възможните варианти за медицинска намеса, нейните рискове и резултати . Пациентът може да се запознае с цялата медицинска документация, съдържаща се в неговото досие.

Доктор на медицинските науки и медицински адвокат Тихомиров А.В. формулира основните изисквания към информацията, предоставяна на пациентите. В медицинските среди те се наричат „Правило 3-D и C“: „Информацията трябва да бъде достъпна, надеждна и достатъчна, предоставена навреме“.

Въпреки че законът ясно посочва изискването за получаване на информирано съгласие за медицински процедури, на практика лекарите често не предоставят информация на пациента. Пациентът подписва документите без да чете, което понякога води до съдебни спорове след манипулациите.

Ако човек откаже лечение, лекарите са длъжни да му обяснят последствията от подобно действие. Освен правото да получи информация, болният има право и да я откаже. Ако прогнозата е лоша, информация за здравословното състояние може да бъде предоставена на близки роднини, ако пациентът не пречи на такова прехвърляне. Човек може самостоятелно да определи лицето или групата от хора, които ще получат такива данни.

Предоставяне на съгласие от законен представител

Непълнолетните могат самостоятелно да управляват здравето си от 15-годишна възраст. До тази възраст всички решения се вземат от законни представители. Ако тийнейджър е наркозависим, възрастовият праг се премества на 16 години. Законните представители на децата са:

Скъпи майко и татко;
Осиновители;
Лица, които са формализирали настойничество или попечителство.

Те са тези, които формализират съгласието или отказа от медицински процедури преди детето да навърши 15 години. Подписът на настойник или попечител може да се изисква и при лечение на гражданин, обявен за некомпетентен, ако лицето не може самостоятелно да изрази волята си. Ако непълнолетен или некомпетентен гражданин е изправен пред смърт и представителят откаже терапия, медицинската организация може да се обърне към съда. В такава ситуация решението се взема еднолично от съдията, с възможност за обжалване на решението пред по-горен съд.

Кога се взема решение за медицинска намеса без съгласието на пациента?

Законодателство в отделна групаподчертава ситуации, когато медицинска намеса може да се извърши без съгласието на пациента. Случаите, при които медицинските интервенции могат да се извършват без волята на пациента или негов представител, са предвидени в параграф 9 на чл. 20 от Закон № 323-FZ. Такива случаи включват:

Необходимостта от спешна намеса за спасяване на пациента, ако той не може да изрази съгласието си или наблизо няма законни представители;
Болестта на човек е опасна за другите;
Силен психично заболяване;
Извършване на опасно престъпление по време на заболяване;
Провеждане на съдебни експертизи.

В първите два случая решението се взема от лекарски консилиум, а ако не може да се събере - от лекуващия лекар. При психично заболяванеили извършване на престъпление, решението се взема в съда.

Формуляр за съгласие за медицинска намеса

От 2012 г. (след влизането в сила на Закон № 323-FZ) съгласието на пациента е формализирано в писанеи вписан в медицинската документация. Преди този период основната форма на изразяване на волята на пациентите беше устното съгласие или отказ. Формулярът за съгласие, формулярът за отказ и процедурата за получаване на съгласие за медицинска намеса са одобрени със Заповед на Министерството на здравеопазването № 1177n. Утвърденият формуляр представлява разрешение за извършване на цял набор от медицински процедури като част от първоначалния преглед и лечение. Подписва се при първи контакт с лечебно заведение и важи за целия период на първично лечение.

Формулярът за съгласие по Заповед № 1177n е валиден само за предоставяне на безплатна помощ и операции, които отговарят на списъка с интервенции, одобрен със Заповед на Министерството на здравеопазването № 390n. За търговски клиники, както и за операции, които не са включени в списъка на Заповед № 390n, се разработват формуляри за изразяване на пациента медицински организациисам по себе си.

Предоставяне на първична помощ

Медицински интервенции по време на предоставянето първична помощможе да се извърши чрез единен формуляр за съгласие, одобрен със Заповед на Министерството на здравеопазването № 1177n. Списъкът на възможните манипулации се съдържа в Заповед № 390n. Според последния документ всички интервенции са разделени на 14 групи:

Разпит на пациента, събиране на оплаквания за здравословното състояние и информация за хода на заболяването;
Първоначален преглед;
Измерване на тялото на пациента;
Проверка на температурата;
Проверка на налягането;
Проверка на зрението;
Изследване на слуха;
Проучване нервна система;
Вземане на изследвания и извършване на друга диагностика;
Електрокардиограма, мониторинг на налягането и ЕКГ;
Рентгенов;
Получаване на лекарства, предписани от Вашия лекар;
Масаж;
Физиотерапия.

Съгласието за извършване на изброените медицински процедури се дава при избор на лечебно заведение и лекар, тоест подписва се при сключване на договор. Впоследствие пациентът може да откаже всички интервенции или само част от тях.

Отговорност на лечебните заведения за неполучаване на съгласие

Липсата на съгласие на пациента за медицински интервенции се счита за грубо нарушение на правата на пациента и посегателство върху личната му неприкосновеност. Дори със правилно лечениечовек може да подаде иск в съда за нарушение на правата си и да поиска обезщетение за причинените вреди и плащане на морални щети. Въпреки това, за пълна печалба трябва да бъдат приложени доказателства за получената вреда и доказателства за вината на медицинската организация.

Заключение

Получаването на доброволно съгласие за медицинска намеса от пациент е задължително и е основен момент в лечението на всеки гражданин. Ако самият пациент поради недееспособността си не може да даде такова съгласие, вместо него това правят неговите законни представители (родители, настойници). Лекарят има право да извършва лечение без съгласие само в строго определени от закона случаи.

Съгласно действащото законодателство всяка медицинска интервенция трябва да се извършва само след получаване на информирано доброволно съгласие на самия пациент или на един от родителите (законен представител) на непълнолетно лице на възраст под 15 години. Правото на съгласие или отказ от намеса е залегнало в чл. 20 Федерален № 323-FZ " За основите на защитата на здравето на гражданите на Руската федерация».

Информираното доброволно съгласие за медицинска намеса или отказ от медицинска намеса е формализирано писмено, подписан от гражданин или един от родителите на детето само след предоставяне в достъпна за него форма пълна информацияотносно целите, методите за предоставяне на медицинска помощ, свързаните рискове, възможните варианти за видове медицински интервенции, последствията от тези медицински интервенции, включително вероятността от усложнения, както и очакваните резултати от медицинската помощ.

При отказ от видове медицински интервенции на гражданина или на един от родителите трябва да бъдат обяснени в достъпна за него форма възможните последици от такъв отказ, включително вероятността от развитие на усложнения на заболяването (състоянието).

Така че диагнозата и/или лечението трябва да се извършват само със съгласието на самия пациент или със съгласието на родителя на детето, като пациентът (родителят на детето), за да вземе решение, има право да получи от лекар цялата необходима информация за възможните варианти за медицинска намеса, нейните рискове и резултати.

Съгласието или отказът от медицинска намеса се подписва от пациента или родителя на детето и се завежда в медицинска карта.

Гражданин или един от родителите има право да откаже един или повече видове медицински интервенциивключени в Списъка или да поискат неговото (тяхното) прекратяване (включително в случай, че е дадено информирано доброволно съгласие за видовете медицински интервенции, включени в Списъка), освен в следните случаи:

ако е необходима намеса спешни показанияза премахване на заплаха за живота и ако състоянието му не му позволява да изрази волята си или е невъзможно да се получи съгласие от родителите на детето;
по отношение на лица, страдащи от заболявания, които представляват опасност за другите (туберкулоза, хепатит В и С, хелминтози (ентеробиоза, аскаридоза), дифтерия, полово предавани болести).

Формите на информирано доброволно съгласие и отказ от вид медицинска интервенция са одобрени със заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 20 декември 2012 г. № 1177n.

Кога се изисква информирано съгласие?

Списък на определени видове медицински интервенции, за които гражданите дават информирано доброволно съгласие при избора на лекар и медицинска организация, които да получат първична здравна помощ:

Интервю, включително идентифициране на оплаквания, събиране на анамнеза.
Преглед, включващ палпация, перкусия, аускултация, риноскопия, фарингоскопия, индиректна ларингоскопия, вагинален преглед (за жени), ректален преглед.
Антропометрични изследвания (ръст, тегло, обиколка гръден коши т.н.).
Термометрия (измерване на телесната температура).
Тонометрия (дефиниции) вътреочно наляганес помощта на тонометър).
Неинвазивни изследвания на органа на зрението и зрителни функции.
Неинвазивни изследвания на органа на слуха и слухови функции.
Изследване на функциите на нервната система (чувствителна и двигателна сфера).
Лабораторни методи на изследване, включително клинични, биохимични, бактериологични, вирусологични, имунологични.
Функционални методи за изследване, включително електрокардиография, ежедневно наблюдение кръвно налягане, ежедневно мониториране на електрокардиограма, спирография, пневмотахометрия, пикфлоуметрия, реоенцефалография, електроенцефалография, кардиотокография (за бременни).
Рентгенови методи на изследване, включително флуорография (за лица над 15 години) и рентгенография, ултразвукови изследвания, доплерови изследвания.
Въведение лекарствакакто е предписано от лекар, включително интрамускулно, интравенозно, подкожно (включително тест Манту и тест Diaskin), интрадермално.
Медицински масаж.
Физиотерапия.

Приложение No1

ИНФОРМИРАН ДОБРОВОЛНО

___________________________

Съгласно волята ми са дадени пълни и изчерпателни обяснения относно характера, тежестта и възможни усложнениямоето заболяване (представеното здраве).

Доброволно давам съгласието си за:

1. Интервю, включително идентифициране на оплаквания, събиране на анамнеза.

2. Преглед, включващ палпация, перкусия, аускултация, риноскопия, фарингоскопия, индиректна ларингоскопия, вагинален преглед (за жени), ректален преглед.

3. Антропометрично изследване.

4. Термометрия.

5. Тонометрия.

6. Неинвазивни изследвания на органите на зрението и зрителните функции.

7. Неинвазивни изследвания на органите на слуха и слуховите функции.

8. Изследване на функциите на нервната система (чувствителни и двигателни сфери).

9. Лабораторни методи на изследване, включително клинични, биохимични, бактериологични, вирусологични, имунологични.

10. Функционални методи за изследване, включително електрокардиография, 24-часово мониториране на артериалното налягане, 24-часово мониториране на електрокардиограмата, спирография, пневмотахометрия, пикфлоуметрия, реоенцефалография, електроенцефалография, кардиотокография (за бременни).

11. Методи за рентгеново изследване, включително флуорография (за лица над 15 години) и радиография, ултразвуково изследване, Доплерови изследвания.

12. Прилагане на лекарства по лекарско предписание, включително мускулно, венозно, подкожно, интрадермално.

13. Лечебен масаж.

14. Физикална терапия.

15. Инвазивни методи на изследване: цистоскопия, фибротрахеобронхоскопия, езофагогастродуоденоскопия, фиброколоноскопия, сигмоидоскопия

16. Интравезикални инстилации

Необходимостта от други методи на изследване и лечение ще ми бъде допълнително разяснена;

______________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

ЗАБЕЛЕЖКА:

Допълнителна информация: _________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___"_____________ 20__ г. Подпис на пациента/ X

Законен представител └ - - - - ─┘

Подписано в мое присъствие:

┌ - - - - ─┐

Доктор ________________________________________________ (подпис) X

(Позиция, собствено име) └ - - - - ─┘

Лекарски консилиум в състав:

Длъжност, пълно име и подпис _________________________________

Приложение № 1/2 (болница)

^ ИНФОРМИРАН ДОБРОВОЛНО

СЪГЛАСИЕ ЗА МЕДИЦИНСКА НАМЕСА

аз __________________________________________________________________________________________

(фамилия, собствено име, бащино име - изцяло)

Година на раждане, живеещ на адрес: __________________________

_________________________________________________________________________________________

^ Този раздел от формуляра трябва да бъде попълнен само от законния представител на лица под 15-годишна възраст или недееспособни граждани: Аз, паспорт: ____________, издаден: ________________________________ ___________________________________________________________ съм законен представител (майка, баща, осиновител, настойник, попечител) на дете или лице, обявено за недееспособно:

_________________________________________________________________________________________

(Пълно име на детето или недееспособен гражданин - изцяло, година на раждане)

уведомен (уведомен), че аз (представлявам) съм хоспитализиран (хоспитализиран) в отделението _________________________________________________________________________________

(посочете името или профила на отдела)

Съгласно волята ми са дадени пълни и изчерпателни разяснения относно характера, тежестта и възможните усложнения на заболяването ми (здравословното състояние на представлявания);

Запознат съм с процедурите и правилата на лечебно-профилактичния режим, установен в това лечебно-профилактично заведение, и се задължавам да ги спазвам;

Доброволно давам съгласието си да извършвам за мен (представляваното лице), в съответствие с предписанията на лекаря, диагностични изследвания: общи и биохимични кръвни изследвания, кръвни изследвания за наличие на човешки имунодефицитен вирус, вирусен хепатит, treponema pallidum, общ анализ на урината, електрокардиография; извършване на рентгенови, ултразвукови и ендоскопски изследвания и терапевтични мерки: приемане на таблетирани лекарства, инжекции, венозни вливания, диагностични и терапевтични пункции, физиотерапевтични процедури.

Доброволно давам съгласието си за провеждане на: .Проучване, включващо установяване на оплаквания, снемане на анамнеза, преглед, включително палпация, перкусия, аускултация, риноскопия, фарингоскопия, индиректна ларингоскопия, вагинален преглед (за жени), ректален преглед, антропометричен преглед, термометрия , тонометрия, неинвазивни изследвания на органите на зрението и зрителните функции, неинвазивни изследвания на органите на слуха и слуховите функции, изследвания на функциите на нервната система (чувствителни и моторни зони), лабораторни методиизследвания, включително клинични, биохимични, бактериологични, вирусологични, имунологични, функционални методи на изследване, включително електрокардиография, 24-часово мониториране на кръвно налягане, 24-часово мониториране на електрокардиограма, спирография, пневмотахометрия, пикфлоуметрия, реоенцефалография, електроенцефалография, кардиотокография (за бременни) , Рентгенови методипрегледи, включително флуорография (за лица над 15 години) и рентгенография, ултразвук, доплер изследвания, прилагане на лекарства по лекарско предписание, включително интрамускулно, интравенозно, подкожно, интрадермално, медицински масаж. физиотерапия.

Беше ми разяснено, че в хода на изпълнение на поставените ми задачи медицински действия, може да се наложи извършването на други изследвания и медицински процедури, които не са посочени в предходния параграф. Доверявам се на лекуващия лекар да взема подходящи решения и да извършва други действия, които лекарят счита за необходими за установяване на моята диагноза и определяне на тактиката на лечение;

Информиран съм (информиран) за целите и методите на оказване на медицинска помощ, рисковете, свързани с тях, възможните варианти за медицинска намеса, последствията от нея, както и очакваните резултати от медицинската помощ. Имах възможност да задавам въпроси относно степента на риск от медицинска намеса и лекарят ми даде ясни, изчерпателни отговори. Информиран съм за същността и неблагоприятните ефекти на диагностичните и медицински процедури, възможността за неволно увреждане на здравето, както и това, което аз (представляваното лице) ще трябва да направя по време на тях;

Бях уведомен, че аз (представяното лице) трябва редовно да приемам предписани лекарства и други лечения, незабавно да уведомявам лекаря за всяко влошаване на здравословното състояние и да съгласувам с лекаря употребата на всякакви непредписани лекарства;

Бях предупреден (предупреден) и разбирам, че отказът от лечение, неспазването на лечебния и защитния режим, препоръките на медицинските работници, режимът на лечение, неразрешеното използване на медицински инструменти и оборудване, неконтролираното самолечение могат да усложнят процеса на лечение и влияят негативно на здравословното състояние;

Бях уведомен за необходимостта да уведомявам лекаря за всички здравословни проблеми, включително алергични проявиили индивидуална непоносимостлекарства, за всички претърпени от мен (представени) и известни на мен наранявания, операции, заболявания, екологични и производствени факторифизическо, химическо или биологично естество, въздействащо върху мен (представено) по време на живота, относно взетото лекарствао Уведомен съм (уведомен) за необходимостта от предоставяне на вярна информация за наследствеността, както и за употребата на алкохол, наркотични и токсични вещества;

Аз ____________съгласен съм (съгласен) да бъда прегледан от други медицински специалисти и студенти от медицински университети и колежи единствено за медицински, научни или образователни цели, като се има предвид запазването на медицинската поверителност;

Прочетох (запознах се) и съм съгласен (съгласен) с всички точки на този документ, чиито разпоредби са ми разяснени, разбирам и доброволно давам съгласието си за преглед и лечение в предложената степен;

Упълномощавам при необходимост да предоставям информация за моята диагноза, тежест и естество на заболяването на моите близки, законни представители, граждани: ______________

______________________________________________________________

Упълномощавам следните граждани да посетят представляваното дете или лице, обявено за неправоспособно в лечебно заведение: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___"_____________ 20__ г. Подпис на пациента/ X

Законен представител └ - - - - ─┘

Подписано в мое присъствие:

┌ - - - - ─┐

Доктор ________________________________________________ (подпис) X

(Позиция, собствено име) └ - - - - ─┘

ЗАБЕЛЕЖКА:

Съгласието за медицинска намеса (лечение) по отношение на лица под 15-годишна възраст и граждани, признати за недееспособни, се дава от техните законни представители (родители, осиновители, настойници или попечители), като се посочват трите им имена, паспортни данни, семейни отношения след информиране за резултатите от изследването, наличието на заболяването, неговата диагноза и прогноза, методите на лечение, свързаните рискове, възможните варианти за медицинска намеса, последствията от тях и резултатите от лечението.

При липса на законни представители решението за необходимостта от лечение се взема от съвет, а ако е невъзможно да се събере съвет, лекуващият (дежурен) лекар директно с последващо уведомяване на ръководителя на Московска област и в събота и неделя, почивни дни, вечерно и нощно време - отговорен дежурен лекар.

В случаите, когато състоянието на гражданина не му позволява да изрази волята си и необходимостта от лечение е спешна, въпросът за медицинска намеса в интерес на гражданина се решава от консилиум, а при невъзможност да се свика консилиум, директно от лекуващия (дежурен) лекар, последвано от уведомяване на ръководителя на Московска област, а през почивните дни, празниците, вечерта и нощта - отговорния дежурен лекар и законните представители.

Допълнителна информация: ______________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___"_____________ 20__ г. Подпис на пациента/ X

Законен представител └ - - - - ─┘

Подписано в мое присъствие:

┌ - - - - ─┐

Доктор ________________________________________________ (подпис) X

(Позиция, собствено име) └ - - - - ─┘

Лекарски консилиум в състав:

Длъжност, пълно име и подпис _________________________________

"___"_________________ 20__

Приложение No2

^ ИНФОРМИРАНО ДОБРОВОЛНО СЪГЛАСИЕ

ЗА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧНИ ГРИЖИ

МЕДИЦИНСКА НАМЕСА

аз ___________________________________________________________________________________________

(фамилия, собствено име, бащино име - изцяло)

Година на раждане, живеещ на адрес: __________________________

_________________________________________________________________________________________

^ Този раздел от формуляра трябва да бъде попълнен само от законния представител на лица под 15-годишна възраст или недееспособни граждани: Аз, паспорт: ______________, издаден: ___________________________________ _____________________________________________________________, съм законен представител (майка, баща, осиновител, настойник, попечител) на дете или лице, обявено за недееспособно:

__________________________________________________________________________________________

(Пълно име на детето или недееспособен гражданин - изцяло, година на раждане)

по време на лечение (преглед) в отделението ________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Доброволно давам съгласието си за мен (представяното лице):

__________________________________________________________________________________________

(име на вида на анестезия, възможност за промяна на анестетична тактика)

Бях уведомен за необходимостта да уведомявам лекаря за всички здравословни проблеми, включително алергични прояви или индивидуална непоносимост към лекарства, храна, битова химия, цветен прашец; за всички наранявания, операции, заболявания, анестезиологични лечения, които аз (представяното лице) съм претърпял и са ми известни; за екологични и производствени фактори от физическо, химическо или биологично естество, които ми влияят (представени) през живота ми, за приеманите лекарства. Уведомен съм (уведомен) за необходимостта от предоставяне на вярна информация относно наследствеността, употребата на алкохол, наркотични и токсични вещества;

Информиран съм (информиран) за целите, естеството и неблагоприятните последици от анестезиологичното осигуряване на медицинска интервенция, както и какво ще трябва да направя аз (представяното лице) по време на нейното изпълнение;

Бях предупреден (предупреден) за рисковите фактори и разбирам, че извършването на анестезия за медицинска намеса е свързано с риск от нарушения на сърдечно-съдовата, нервната, дихателната и други жизненоважни системи на тялото, неволно увреждане на здравето и други неблагоприятни резултати.

Обяснено ми е и разбирам, че по време на анестезията могат да възникнат непредвидени обстоятелства и усложнения. В този случай съм съгласен, че видът и тактиката на анестезията могат да бъдат променяни от лекарите по тяхна преценка.

Прочетох и съм съгласен с всички точки на този документ, чиито разпоредби ми бяха обяснени, разбирам и доброволно давам съгласието си да извършвам анестезиологична поддръжка за медицинска интервенция в предложената степен.

За последствията _________________________________________________________________________________

(възможни усложнения по време на анестезия)

и свързаните с тях рискове са информирани (информирани) от анестезиолог-реаниматор:

__________________________________________________________________________________________

(фамилия, собствено име, бащино име на анестезиолог-реаниматор)

┌ - - - - ─┐

"___"_____________ 20__ г. Подпис на пациента/ X

Законен представител └ - - - - ─┘

Подписано в мое присъствие:

┌ - - - - ─┐

Доктор ________________________________________________ (подпис) X

(Позиция, собствено име) └ - - - - ─┘

ЗАБЕЛЕЖКА:

Съгласието за анестезия за медицинска интервенция по отношение на лица под 15-годишна възраст и граждани, признати за недееспособни, се дава от техните законни представители (родители, осиновители, настойници или попечители), като се посочват пълното им име и паспортни данни, семейни отношения след информиране на информация за възможните варианти за медицинска намеса, последиците от тях и резултатите от лечението, като се има предвид здравословното състояние на пациента.

При липса на законни представители решението за анестезиологичното осигуряване на медицинска интервенция се взема от консилиум, а при невъзможност да се събере консилиум - директно от анестезиолога-реаниматор и лекуващия (дежурния) лекар, с последващо уведомяване на ръководител на Московска област, а през почивните дни, празниците, вечерта и нощта - отговорният дежурен лекар и законните представители.

В случаите, когато състоянието на гражданина не му позволява да изрази волята си и медицинската намеса е спешна, въпросът за анестезиологичната поддръжка по време на медицинска намеса в интерес на гражданина се решава от съвет, а при невъзможност да се събере съвет , анестезиолог-реаниматолог и лекуващ (дежурен) лекар непосредствено последващо уведомяване на ръководителя на Министерството на отбраната, а в почивни и празнични дни, вечер и през нощта - на отговорния дежурен лекар.

Допълнителна информация: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___"_____________ 20__ г. Подпис на пациента/ X

Законен представител └ - - - - ─┘

Подписано в мое присъствие:

┌ - - - - ─┐

Доктор ________________________________________________ (подпис) X

(Позиция, собствено име) └ - - - - ─┘

Лекарски консилиум в състав:

Длъжност, пълно име и подпис _________________________________

Приложение No3

^ ИНФОРМИРАНО ДОБРОВОЛНО СЪГЛАСИЕ ЗА ОПЕРАТИВНА НАМЕСА

аз ___________________________________________________________________________________________

(фамилия, собствено име, бащино име - изцяло)

Година на раждане, живеещ на адрес: __________________________

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(Пълно име на детето или недееспособен гражданин - изцяло, година на раждане)

по време на лечение (преглед) в отделението ______________________________________________________

(име на отдел, номер на стая)

Доброволно давам съгласието си за извършване на операция на мен (представляваното лице) от: ______________________

___________________________________________________________________________________________

(име на медицинска интервенция)

И моля персонала на медицинската организация да го изпълни.

Потвърждавам, че съм запознат с естеството на предстоящата ми операция (лицето, което представлява). Обясниха ми и аз разбирам особеностите и хода на предстоящото оперативно лечение.

Обяснено ми е и разбирам, че по време на операцията могат да възникнат непредвидени обстоятелства и усложнения. В този случай съм съгласен, че ходът на операцията може да бъде променен от лекарите по тяхна преценка.

Бях предупреден за рисковите фактори и разбирам, че операцията включва риск от загуба на кръв, възможността инфекциозни усложнения, нарушения на сърдечно-съдовата и други жизненоважни системи на тялото, неволно увреждане на здравето и други неблагоприятни последици.

Предупреден съм, че в някои случаи може да се наложи повторна операция, вкл. поради възможно следоперативни усложненияили с характеристиките на хода на заболяването и давам съгласието си за това.

Бях уведомен (уведомен) за необходимостта да уведомявам лекаря за всички здравословни проблеми, включително алергични прояви или индивидуална непоносимост към лекарства, за всички наранявания, операции, заболявания, които съм претърпял и са ми известни, включително . носител на HIV инфекция, вирусен хепатит, туберкулоза, полово предавани инфекции, фактори на околната среда и промишлени фактори от физическо, химическо или биологично естество, които ме засягат (представени) през живота ми, приемани лекарства, предишни кръвопреливания на кръв и нейните компоненти. Уведомен съм за необходимостта от предоставяне на информация за наследственост, както и за употреба на алкохол, наркотични и токсични вещества.

Аз ___________________________ се съгласявам (съгласявам се) да записвам хода на операцията на информационни носители и да го демонстрирам на лица с медицинско образованиеизключително за медицински, научни или образователни цели, като се има предвид запазването на медицинската поверителност.

Даде ми се възможност да задавам въпроси относно степента на риск и полза от операцията, вкл. преливане на донорска или авто(собствена) кръв и/или нейните компоненти и лекарят даде изчерпателни отговори, които разбрах.

Прочетох и съм съгласен с всички клаузи на този документ, чиито разпоредби ми бяха разяснени, разбирам и доброволно давам съгласието си на __________________________

_________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___"_____________ 20__ г. Подпис на пациента/ X

Законен представител └ - - - - ─┘

Подписано в мое присъствие:

┌ - - - - ─┐

Доктор ________________________________________________ (подпис) X

(Позиция, собствено име) └ - - - - ─┘

ЗАБЕЛЕЖКА:

Съгласието за медицинска намеса по отношение на лица под 15-годишна възраст и граждани, признати за недееспособни, се дава от техните законни представители (родители, осиновители, настойници или попечители), като се посочват трите имена, паспортни данни, роднинска връзка след информиране за информация. за резултатите от изследването, наличието на заболяването, неговата диагноза и прогноза, методите на лечение, свързаните рискове, възможните варианти за медицинска намеса, последствията от тях и резултатите от лечението.

При липса на законни представители решението за медицинска намеса се взема от съвет, а ако е невъзможно да се събере съвет, директно от лекуващия (дежурен) лекар с последващо уведомяване на ръководителя на Московска област и на в почивни, празнични дни, вечерно и нощно време - от отговорния дежурен лекар и законните представители.

В случаите, когато състоянието на гражданина не му позволява да изрази волята си и медицинската намеса е спешна, въпросът за нейното извършване в интерес на гражданина се решава от консилиум, а при невъзможност да се свика консилиум, присъстващият (дежурен) лекар директно, с последващо уведомяване на ръководителя на Московска област, а в почивните дни, празниците, вечерта и нощта - отговорният дежурен лекар.

Допълнителна информация: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___"_____________ 20__ г. Подпис на пациента/ X

Законен представител └ - - - - ─┘

Подписано в мое присъствие:

┌ - - - - ─┐

Доктор ________________________________________________ (подпис) X

(Позиция, собствено име) └ - - - - ─┘

Лекарски консилиум в състав:

Длъжност, пълно име и подпис _________________________________

"___"_________________ 20___

Приложение №4

^ СЪГЛАСИЕ НА ПАЦИЕНТА

ЗА ОПЕРАЦИЯ ПРЕЛИВАНЕ НА КРЪВНИ КОМПОНЕНТИ

Получих разяснения относно операцията по кръвопреливане ________________________________________________________________. Лекуващият лекар ми обясни целта на кръвопреливането, необходимостта от него, естеството и особеностите на процедурата, възможните последствия от нея, в случай на което съм съгласен да проведа всички необходими терапевтични мерки. Информиран съм за вероятния ход на заболяването, ако се откаже операцията по преливане на кръвни съставки.

Пациентът имаше възможност да задава въпроси, които го интересуваха относно здравословното му състояние, заболяване и лечение и получаваше задоволителни отговори.

Получих информация за алтернативни методилечения, както и приблизителната им цена.

Интервюто е проведено от лекар _____________ (подпис на лекаря)

"__" _______________ 20__

Пациентът се съгласи с предложения план за лечение, който подписа собственоръчно ___________________ (подпис на пациента),

Или че присъстващите на разговора удостоверяват _____________ (подпис на лекар), __________________________ (подпис на свидетел).

Пациентът не се съгласи (отказа) предложеното лечение, за което собственоръчно се подписа _______________ (подпис на пациента),

Или подписано (съгласно параграф 1.7 от Инструкциите за употреба на кръвни съставки, одобрени със заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 25 ноември 2002 г. N 363) _____________________________ (подпис, пълно име),

Или това, което присъстващите на разговора удостоверяват ___________ (подпис на лекаря), ____________________________ (подпис на свидетеля).

Приложение 5

^ ОТКАЗ ОТ ПРАВА

МЕДИЦИНСКА НАМЕСА

Аз, ___________________________________________________________________________________________

(фамилия, собствено име, бащино име - изцяло)

Година на раждане, живеещ на адрес: __________________________

__________________________________________________________________________________________

Този раздел на формуляра се попълва само от законния представител на лица под 15-годишна възраст или недееспособни граждани: аз, паспорт: ____________, издаден: ________________________________ _________________________________________________________________ Аз съм законният представител (майка, баща, осиновител, настойник , попечител) на дете или лице, признато за некомпетентно:

_________________________________________________________________________________________

(Пълно име на детето или недееспособен гражданин - изцяло, година на раждане)

По време на лечение (преглед) в отделението ________________________________________________

(име на отдел)

Съгласно волята си отказвам медицинска намеса за мен (представяното лице).

В съответствие с волята ми е предоставена пълна и изчерпателна информация за характера, тежестта и възможните усложнения на заболяването ми (представяното заболяване), включително данни за резултатите от прегледа, наличието на заболяването, неговата диагноза и прогноза, методи на лечение, свързани рискове, възможни варианти за медицинска намеса, техните последствия и резултати от лечението;

Подробно и в разбираема за мен форма ми бяха разяснени възможните последици от моя отказ (отказа на представлявания) от предложената медицинска намеса. Разбирам, че отказът от медицинска намеса (лечение) може да повлияе неблагоприятно на моето здраве (здравето на представляваното лице) и дори да доведе до неблагоприятен изход.

Възможни последици от отказ от медицинска намеса:

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(посочен от лекар)

Допълнителна информация: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Прочетох (запознах се) и съм съгласен (съгласен) с всички точки на този документ, чиито разпоредби са ми разяснени, разбирам и доброволно, използвайки правото си, предвидено в член 20 от Федералния закон № 323 „За основите на защитата на здравето на гражданите в Руската федерация“, отказвам да се подлагам на медицински интервенции (лечения).

┌ - - - - ─┐

"___"_____________ 20__ г. Подпис на пациента/ X

Законен представител └ - - - - ─┘

Подписано в мое присъствие:

┌ - - - - ─┐

Доктор ________________________________________________ (подпис) X

(Позиция, собствено име) └ - - - - ─┘

ЗАБЕЛЕЖКА:

Гражданин или негов законен представител има право да откаже медицинска намеса или да поиска нейното прекратяване.

НЕ СЕ РАЗРЕШАВА отказ от лечение или медицинска намеса на лица, страдащи от заболявания, които представляват опасност за околните, лица, страдащи от тежки психични разстройства, или лица, които са извършили обществено опасни деяния, на основанията и по начина, установен от законодателството на Руската федерация.

Въз основа на член 17, параграф 3 от Федералния закон от 09 януари 1996 г. № 3-FZ „За радиационната безопасност на населението“, гражданин (пациент) има право да откаже медицински рентгенови и радиологични процедури, с изключение на превантивните изследвания, провеждани за идентифициране на опасни от епидемиологично отношение заболявания.

Въз основа на член 9, параграф 2 от Федералния закон от 18 юни 2001 г. № 77-FZ „За предотвратяване на разпространението на туберкулоза в Руската федерация“ диспансерно наблюдениеза болните от туберкулоза се установява независимо от съгласието на тези пациенти или техните законни представители.

Въз основа на член 5, параграф 1 от Федералния закон от 17 септември 1998 г. № 157-FZ, гражданите, когато извършват имунопрофилактика, имат право да откажат превантивни ваксинации. Липсата на превантивни ваксинации води до: забрана на гражданите да пътуват до страни, където в съответствие с международните здравни разпоредби или международните договори на Руската федерация престоят им изисква специфични превантивни ваксинации; временен отказ за прием на граждани в образователни и здравни заведенияв случай на масови огнища инфекциозни заболяванияили когато има опасност от епидемии; отказ за наемане на граждани за работа или отстраняване на граждани от работа, чието изпълнение е свързано с висок рискзаболявания на инфекциозни заболявания.

Ако гражданин или негов законен представител откаже медицинска намеса, възможните последици трябва да бъдат обяснени в достъпна за него форма. Отказът от медицинска намеса, като се посочват възможните последици, се записва в медицинската документация и се подписва от гражданина или неговия законен представител, както и от медицинско лице.

Ако родителите или други законни представители на лице под 15-годишна възраст или законните представители на лице, признато за некомпетентно по установения ред, откажат медицинска помощ, необходима за спасяването на живота на тези лица, лечебно заведениеима право да се обърне към съда за защита на интересите на тези лица.

Следното лице отказа (отказа) да подпише формуляра за доброволно информирано съгласие за отказ от медицинска намеса:

Лекарски консилиум в състав:

Длъжност, пълно име и подпис _________________________________

"___"_________________ 20___

Приложение No6

^ ОТКАЗ ОТ ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Аз, ___________________________________________________________________________________________

(Пълно име)

Търпелив __________________________________________________________________________________

(име на МО)

Или законен представител на пациента ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(фамилия, собствено име, бащино име, подробности за документа, потвърждаващ правото да представлява интересите на пациента)

Отказвам предложената ми (пациент) хоспитализация.

(а) е информиран за заболяването си (на пациента) и възможните усложнения от протичането му и е получил препоръки за лечение.

Аз (пациентът или неговият законен представител) няма да имам претенции към медицинската организация в случай на развитие негативни последиципоради моето решение.

Търпелив

(законен представител) ____________________________________________________________________

(подпис, фамилия, дата)

Лекар _____________________________________________________________________________________

(подпис, фамилия, дата)

В този случай лекарят от спешното отделение е длъжен:

Изготвяне на медицинска карта за лежащо болен;

Извикване на лекар специалист от специализирано отделение в спешното отделение за преглед на пациента;

Подробно запишете резултатите от изследването в медицинската история;

Информирайте за отказа за хоспитализация на началника на специализирания отдел, заместник-началника на Министерството на отбраната по медицинските въпроси (вечер, през нощта, в празнични и почивни дни - отговорен дежурен офицер в болницата);

Попълнете формуляра „Отказ от извършване на медицинска интервенция“.

Формулярът се подписва от пациента, лекаря от приемното отделение, лекаря специалист от специализираното отделение и началника на приемното отделение (в почивни и празнични дни, вечер и през нощта - от отговорния дежурен в гл. болница);

Издайте на пациента удостоверение за престой в спешното отделение с посочване на резултатите от прегледа и извършените изследвания, диагноза, лечение и препоръки за работа.

ОДОБРЕНО:

Със заповед на главния лекар на OGBUZ

„Томск регионален Онкологичен център»

№ ___ от “_____”_______________ 2012г

ИНСТРУКЦИИ

^ ОТНОСНО ПОПЪЛВАНЕТО НА ДОБРОВОЛНИ ФОРМУЛЯРИ

ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (ОТКАЗ)

Общи положения

1. Формулярите за информирано доброволно съгласие (отказ) се попълват съгласно настоящите Инструкции.

2. Формулярите за доброволно информирано съгласие могат да се попълват лично от пациента или негов законен представител, както и на хартиен носител, включително с помощта на компютърна техника, с изключение на редовете „подпис на пациента/законен представител“ и „Подпис в мое присъствие: Докторе.

3. При попълване на формуляра за доброволно информирано съгласие (отказ) е препоръчително използването на един и същи шрифт и синьо или черно мастило (паста).

4. Пациентът има право да откаже да попълни тези формуляри. В този случай е позволено да се получи доброволно информирано съгласие (отказ) не във формуляр, а в проста писмена форма в съответствие с изискванията на законодателството на Руската федерация. Приложените формуляри на документи имат консултативен характер и могат да бъдат допълвани, като се вземат предвид спецификите на работата на медицинска организация в съответствие с изискванията на законодателството на Руската федерация.

5. Формулярите за доброволно информирано съгласие (отказ) трябва да се използват при предоставяне на извънболнична помощ, болнична помощ, както и в условия дневна болница.

6. Доброволно информирано съгласие (отказ) за медицинска интервенция, за анестезиологично осигуряване на медицинска интервенция, за операция, вкл. преливане на кръв и нейните компоненти, за ваксинация и отказ от медицинска намеса (наричано по-нататък „доброволно информирано съгласие (отказ)“) се взема преди предоставянето на медицинска помощ от всеки пациент или негов законен представител при постъпване в болнично лечение, в дневен стационар, за инвазивна интервенция в амбулаторни условия, както и в други случаи, независимо от пол, възраст, гражданство, национална и религиозна принадлежност, както и принадлежност към определения контингент.

7. Всеки формуляр трябва да бъде заверен със собствен подпис на пациента или неговия законен представител, както и с подписа на лекаря, получил доброволното информирано съгласие (отказ) на пациента.

За саморъчен подпис на пациента, неговия законен представител и лекаря има правоъгълно поле, разположено в долната част на формуляра, чиито граници са обозначени с пунктирана линия:

┌ - - - - ─┐

└ - - - - ─┘

8. Дееспособни лица, навършили 15 години (над 14 години 11 месеца 30 дни) подписват формулярите самостоятелно.

9. Съгласие (отказ) за медицинска намеса по отношение на лица под 15-годишна възраст и граждани, признати за юридически некомпетентни, се дава от техните законни представители (родители: майка, баща, осиновители, настойници или попечители) с обозначението F. I.O. , паспортни данни, семейни връзки след уведомяване за резултатите от прегледа, наличието на заболяването, неговата диагноза и прогноза, методи на лечение, свързани рискове, възможни варианти за медицинска намеса, последствията от тях и резултатите от лечението.

10. При липса на законни представители на недееспособен гражданин или чието състояние не му позволява да изрази волята си, решението за необходимостта от лечение се взема от консилиум (попълва се гърба на формулярите), а ако е невъзможно е да се събере консилиум, пряко лекуващият лекар (дежурен) с последващо уведомяване на ръководителя на Московска област, а в почивните дни, празниците, вечерта и нощта - отговорният дежурен лекар и законните представители.

11. В случаите, когато състоянието на гражданина не му позволява да изрази волята си и необходимостта от лечение е спешна, въпросът за информирано доброволно съгласие в интерес на гражданина се решава от съвет (обратната страна на формулярите е попълнен), а при невъзможност да се свика консилиум, пряко лекуващият (дежурен) лекар с последващо уведомяване на ръководителя на Министерството на отбраната, а в почивни дни, празници, вечер и през нощта - на отговорния дежурен лекар .

12. Не се допуска отказ от лечение или медицинска намеса на лица, страдащи от опасни за околните заболявания, лица с тежки психични разстройства или лица, извършили общественоопасни деяния, на основанията и по реда, определени с законодателство на Руската федерация. Допълнителна информация, регламентираща случаите, при които не се допуска отказ от медицинска намеса, е посочена на гърба на Приложение № 4.

13. Ако родителите или други законни представители на лице под 15-годишна възраст или законните представители на лице, признато за недееспособно по установения ред, откажат медицинска помощ, необходима за спасяването на живота на тези лица, медицинският организацията има право да се обърне към съда, за да защити интересите на тези лица.

14. Попълването на формуляри за доброволно информирано съгласие (отказ) може да бъде отложено във военно време, в условия на военно и извънредно положение, в случай на масов прием в лечебни заведения на пациенти, засегнати от фактори на физични, химични или биологични фактори. природа, или при избухване на особено опасни инфекции.

II. Паспортна част от формулярите

Паспортната част на формулярите съдържа следната информация:

1. Пълно име пациент (изцяло), година на раждане, адрес на регистрация в съответствие с данните от документа за самоличност, при липса на регистрация се посочва действителното местоживеене; името на отделението, където се планира хоспитализация, списъкът на роднините или законните представители, на които пациентът позволява да предоставят информация за диагнозата, тежестта и естеството на заболяването, се попълва собственоръчно от пациента, а в подходящи случаи - от неговите законни представители или попечители. Ако състоянието на пациента не позволява да попълни формуляра, както и когато формулярът е попълнен на печат, вкл. и с помощта на компютърни технологии, извършва се от оторизиран медицински специалист.

2. Секцията „Допълнителна информация” е предназначена за въвеждане от страна на лекаря на всяка информация, свързана с получаването на доброволно информирано съгласие от пациента.

3. При попълване на доброволно информирано съгласие за лица под 15 години или граждани, признати за по установения реднекомпетентен, на реда „I“ се посочва фамилията, собственото име и бащиното име (изцяло) на законния представител на детето или некомпетентно лице. На реда „жител“ се посочва адресът по местоживеене на законния представител. В реда „паспорт“ се записва номерът на документа за самоличност на представителя в съответствие със списъка на документите за самоличност; от кого и кога е издаден този документ.

4. В реда „Аз съм законният представител“ степента на родство се посочва чрез подчертаване на съответната дума, например: „майка, баща, осиновител, настойник, попечител“. Редът „дете (пълно име)“ посочва фамилията, собственото име и бащиното име на детето (недееспособно лице), както и годината на неговото раждане. Редът „че аз (представеното лице) съм хоспитализиран“ посочва името на институцията, профила на отделението и номера на стаята.

Списък на документите за самоличност:

1. Паспорт на гражданин на Русия (паспорт на гражданин на Руската федерация, валиден на територията на Руската федерация от 1 октомври 1997 г.).

2. Паспорт на гражданин на СССР (преди изтичането му;).

3. Офицерска книжка (за действащи военнослужещи - офицери, старшини, мичмани).

4. Военна книжка (за военнослужещи - войници, матроси, сержанти, старшини, преминаващи военна службапо военна служба или по договор).

5. Удостоверение за освобождаване от затвора (за лица, освободени от затвора).

6. Паспорт на чужда държава (за чужди гражданивременно разположени на територията на Руската федерация).

Чужд паспорт (за руски граждани, постоянно пребиваващи в чужбина и временно пребиваващи в Руската федерация).

7. Морски паспорт (лична карта на гражданин, работещ на чужди кораби или на чужди кораби).

8. Разрешение за пребиваване в Руската федерация.

9. Идентификация на бежанците на Руската федерация (за бежанци).

10. Удостоверение за регистрация на молбата на имигранта за признаване на бежанец (за бежанци, които нямат статут на бежанец).

11. Временна лична карта на гражданин на Руската федерация (формуляр 2P).

12. Акт за раждане (за лица до 15 години).

III. Процедура за попълване на формуляри

1. Попълване на формуляр за информирано доброволно съгласие за медицинска намеса. Приложение No 1/1 и 1/2.

1.1. Формулярът трябва да бъде попълнен и подписан от лекаря и пациента преди началото на лечението. Формуляр „Приложение № 1/1” се попълва еднократно от пациента, при първоначален контакт с медицинска организация, оказваща първична здравна (извънболнична) помощ. Формулярът “Приложение No 1/2” се попълва от пациента за всяка хоспитализация (дневен стационар).

1.2. По правило се попълва при постъпване (в спешното отделение или на рецепцията) и се поставя в медицинската карта на амбулаторния/болничния пациент. Паспортната част на формуляра се попълва в съответствие с параграф II.1 от тези инструкции. Формулярът се поставя в болничната карта (F. 003/u), историята на ражданията (F. 096/u), амбулаторната карта (F. 025/u) или друга медицинска документация.

1.3. С попълването на този формуляр пациентът дава разрешение да бъде прегледан от други медицински специалисти и студенти от медицински университети и колежи. Ако пациентът не е съгласен да бъде прегледан от други специалисти, тогава в параграфа „Аз ___ съм съгласен (съгласен) да бъда прегледан от други медицински специалисти“, пациентът въвежда частицата „НЕ“ между думите „Аз“ и „съгласен“ .”

2. Попълване на формуляр за информирано доброволно съгласие за анестезиологично осигуряване на медицинска интервенция. Приложение No2.

2.1. Препоръчително е да попълните формуляра по време на предоперативния преглед на пациента от анестезиолог-реаниматор и в други случаи, когато е необходима анестезия.

2.2. След попълване на паспортната част в съответствие с параграф II.1 от тези инструкции, в реда „Доброволно давам съгласието си да ме извърша (представеното лице):“ се посочва планираният вид анестезиологична помощ, препоръчана от анестезиолога-реаниматор , а също така е посочена възможността за промяна на тактиката на анестезия.

2.3. В редове:

- „За последствията“ - посочва се думата „предупреден“,

- “Лекар анестезиолог-реаниматор” - посочва се трите имена. анестезиолог-реаниматор (в пълен състав).

2.4. Пациентът или неговият законен представител посочва във формуляра деня, месеца и годината на попълване на формуляра и лично се подписва в съответната графа. Формулярът се заверява от анестезиолога-реаниматор, който е получил съгласието и се поставя в медицинската документация.

3. Попълване на формуляра за информирано доброволно съгласие за оперативна интервенция. Приложение No3.

3.1. Паспортната част на формуляра се попълва в съответствие с параграф II.1 от тези инструкции. В реда: „Доброволно давам съгласието си за извършване на операция на мен (представяемото лице):“ се посочва наименованието на медицинската интервенция. В реда „- Прочетох (запознах се) с всички точки на този документ, чиито разпоредби са ми разяснени, разбирам и доброволно давам съгласието си за:“ думата „операция“ или друг вид интервенция е посочено. Пациентът или неговият законен представител поставя датата, месеца и годината на попълване на формуляра и се подписва лично в съответното поле. Формулярът се заверява от лекар, получил доброволно информирано съгласие за оперативна интервенция, вкл. преливане на кръв и нейните компоненти. Формулярът се поставя в болничната карта (Ф. 003/у), история на раждането (Ф. 096/у), амбулаторна карта (Ф. 025/у) или друга медицинска документация заедно с предоперативна епикриза, протокол за операция, съгласие до анестезия.

3.2. Ако пациентът или неговият законен представител не е съгласен ходът на операцията да се записва на носител с информация с цел демонстриране на интервенцията на лица с медицинско образование за използване изключително за медицински, научни или образователни цели или за преливане на кръв или нейни компоненти, в редовете „Аз ___ съм съгласен (съгласен съм) да записвам напредъка на операцията на информационни носители...", „___ Съгласен съм с преливането на кръв и нейните компоненти" се добавя частицата „НЕ“. Например: „НЕ СЪГЛАСЯВАМ (съгласен) със записа на хода...“

4. Попълване на формуляр за съгласие на пациента за операцията по преливане на кръвни съставки. Приложение №4.

Планът за извършване на операцията по преливане на кръвни съставки се обсъжда и съгласува писмено с пациента и, ако е необходимо, с неговите близки. Съгласието на пациента се оформя по образец в приложението и се завежда към болничната или амбулаторната карта.

5. Попълване на формуляр за отказ от медицинска намеса. Приложение No5.

5.1. Този вид формуляр се използва, ако пациентът откаже медицинска намеса: операция, прием на лекарства, кръвопреливане и нейните компоненти, отказ от хоспитализация, отказ от продължаване на курса на лечение в болница, дневна болница, клиника и в други случаи, които не са посочени. в тези инструкции.

5.2. В съответствие с действащото законодателство, ако гражданин или негов законен представител откаже медицинска намеса, възможните последици от отказа трябва да бъдат обяснени в достъпна за него форма.

5.3. Когато попълвате формуляр за отказ от медицинска намеса, първо попълнете паспортната част на формуляра в съответствие с параграф II.1 от тези инструкции. Името е посочено лечебно заведение, номер на отделение и отделение, където се лекува.

В раздела „Възможни последици от отказ” ДОКТОРЪТ или ЛЕКАРЯТ посочва накратко основните възможни последици от отказ от лечение, например: развитие на енцефалопатия, смърт” и др.

5.4. Пациентът или неговият законен представител посочва на формуляра деня, месеца и годината на попълване на формуляра и се подписва в съответното поле. Формулярът се заверява от лекар, получил доброволно информирано съгласие за отказ от медицинска намеса. Формулярът се поставя в болничната карта (F. 003/u), историята на ражданията (F. 096/u), амбулаторната карта (F. 025/u) и друга медицинска документация. Ако пациентът откаже по-нататъшно лечение и настоява да бъде изписан от болницата, формулярът се поставя в медицинското досие на пациента заедно с изписвателната бележка. Ако пациентът е недееспособно лице и състоянието му не му позволява да изрази законната си воля, тогава бланката се подписва от неговите попечители или законни представители.

Забележка:Член 20. Федерален закон на Руската федерация от 21 ноември 2011 г. № 323-FZ „За основите на защитата на здравето на гражданите в Руската федерация“

Информирано доброволно съгласие за медицинска намеса и отказ от медицинска намеса

1. Необходима предпоставка за медицинска намеса е даването на информирано доброволно съгласие на гражданин или негов законен представител за медицинска намеса въз основа на пълна информация, предоставена от медицински работник в достъпна форма за целите, методите за предоставяне на медицинска помощ, свързаните с тях рискове, възможните варианти за медицинска намеса, за последиците от нея, както и очакваните резултати от медицинската помощ.

2. Информирано доброволно съгласие за медицинска намеса се дава от един от родителите или друг законен представител по отношение на:

1) лице, което не е навършило възрастта, установена в член 47, част 5 и член 54, част 2 от този федерален закон, или лице, признато за некомпетентно по установения от закона ред, ако такова лице поради състоянието си не е в състояние да даде съгласие за медицинска намеса;

2) непълнолетно лице с наркотична зависимост, когато му се предоставя лечение на наркотици или по време на медицински преглед на непълнолетно лице, за да се установи състоянието на наркотична или друга токсична интоксикация (с изключение на случаите, установени от законодателството на Руската федерация за непълнолетни, придобиващи пълно дееспособност преди навършване на осемнадесет години).

3. Гражданин, един от родителите или друг законен представител на лицето, посочено в част 2 от този член, има право да откаже медицинска намеса или да поиска нейното прекратяване, с изключение на случаите, предвидени в част 9 от този член. Законният представител на лице, признато за недееспособно, упражнява това право, ако това лице поради състоянието си не може да откаже медицинска намеса.

4. Ако гражданин, един от родителите или друг законен представител на лицето, посочено в част 2 на този член, откаже медицинска намеса, възможните последици от такъв отказ трябва да бъдат обяснени в достъпна за него форма.

5. Ако един от родителите или друг законен представител на лицето, посочено в част 2 на този член, или законният представител на лице, признато за некомпетентно по установения от закона ред, откаже медицинска намеса, необходима за спасяването на живота му, медицинската организация има право да се обърне към съда за защита на интересите на такова лице. Законният представител на лице, признато за недееспособно, уведомява органа по настойничеството и попечителството по местоживеене на подопечния за отказа от медицинска намеса, необходима за спасяване живота на подопечния, без по късно през деня, следващ деня на този отказ.

6. Лицата, посочени в части 1 и 2 на този член, за получаване на първична здравна помощ при избора на лекар и медицинска организация за избрания от тях период дават информирано доброволно съгласие за определени видове медицинска интервенция, които са включени в списък, съставен от упълномощения федерален орган на изпълнителната власт.

7. Информираното доброволно съгласие за медицинска намеса или отказ от медицинска намеса се съставя в писмена форма, подписва се от гражданин, един от родителите или друг законен представител, медицинско лице и се съдържа в медицинската документация на пациента.

8. Процедурата за даване на информирано доброволно съгласие за медицинска намеса и отказ от медицинска намеса във връзка с определени видове медицинска намеса, формата на информирано доброволно съгласие за медицинска намеса и формата на отказ от медицинска намеса се одобряват от упълномощения федерален изпълнителен орган. тяло.

9. Допуска се медицинска намеса без съгласието на гражданин, един от родителите или друг законен представител:

1) ако е необходима медицинска намеса по спешни причини за отстраняване на заплаха за живота на дадено лице и ако състоянието му не му позволява да изрази волята си или няма законни представители (по отношение на лицата, посочени в част 2 на този член) ;

2) по отношение на лица, страдащи от заболявания, които представляват опасност за другите;

3) по отношение на лица, страдащи от тежки психични разстройства;

4) по отношение на лица, извършили обществено опасни деяния (престъпления);

5) по време на съдебно-медицинска експертиза и (или) съдебно-психиатрична експертиза.

10. Решението за медицинска намеса без съгласието на гражданин, един от родителите или друг законен представител се взема:

1) в случаите, посочени в параграфи 1 и 2 на част 9 от този член - от лекарски съвет, а ако е невъзможно да се събере съвет - директно от лекуващия (дежурен) лекар с такова решение, вписано в пациента. медицинска документация и последващо уведомяване длъжностни лицамедицинска организация (ръководител на медицинска организация или ръководител на отдел на медицинска организация), гражданин, по отношение на когото е извършена медицинска намеса, един от родителите или друг законен представител на лицето, посочено в част 2 от това статия и по отношение на кого е извършена медицинска намеса;

2) по отношение на лицата, посочени в параграфи 3 и 4 на част 9 от този член - от съда в случаите и по начина, установен от законодателството на Руската федерация.

11. Принудителни медицински мерки могат да бъдат приложени към лица, извършили престъпления на основанията и по начина, установен от федералния закон.