1 GBUZ на Република Мордовия „Републиканска клинична болница № 4“
2 Федерална държавна бюджетна образователна институция за висше образование „Саратовски държавен медицински университет им. В И. Разумовски Министерството на здравеопазването на Русия"
Статията разглежда резултатите от сонографската диагностика на флеботромбоза на долните крайници при 334 пациенти. Основните фактори за развитието на тромбоза при мъжете са политравма, комбинирани хирургични интервенции и сърдечно-съдови заболявания; при жените - сърдечно-съдови заболявания и тумори на матката и яйчниците. Цветното дуплексно сканиране на вените позволява да се идентифицира наличието и нивото на флеботромбоза, флотация на тромботични маси и да се оцени ефективността на антикоагулантната терапия и хирургичната профилактика на белодробна емболия. Тактическите въпроси в случай на плаваща тромбоза на системата на долната вена кава трябва да се решават индивидуално, като се вземат предвид локализацията и степента на проксималната част на тромба, както и възрастта на пациента и наличието на фактори на флеботромбоза. При наличие на емболична тромбоза на фона на тежка съпътстваща патология и противопоказания за отворена операция, инсталирането на вена кава филтър е мярка за предотвратяване на белодробна емболия. При млади пациенти се препоръчва отворена или ендоваскуларна инсталация на временни вена кава филтри. При 32,0?% от пациентите с вена кава филтър след имплантирането му е открита масивна тромбоза, а при 17,0?% е открита флотация на тромби под нивото на пликация, което потвърждава важността и ефективността на спешната хирургична профилактика на БЕ.
сонография
доплерография
венозна тромбоза
вена кава филтър
вени на долните крайници
1. Капур К.С., Мехта А.К., Пател К., Голвала П.П. Разпространение на дълбока венозна тромбоза при пациенти с травма на долните крайници // J. Clin. Ортоп. Травма. – 2016. – окт.-дек.; 7 (Допълнение 2). – С. 220–224.
2. Куликов В.П. Ултразвукова диагностика на съдови заболявания. Изд. В.П. Куликова. 1-во издание - М.: ООО Фирма "СТРОМ", 2007. - 512 с.
3. Махров В.В., Давидкин В.И., Милър А.А. Плаваща флеботромбоза на долните крайници: диагностика и профилактика на емболични усложнения // Символ на науката. – 2015. – № 9–2. – с. 212–215.
4. Камалов И.А., Аглулин И.Р., Тухбатулин М.Г., Сафин И.Р. Честотата на ултразвуковите изследвания за диагностициране на емболична тромбоза при пациенти с рак // Казански медицински вестник. – 2013. – Т. 94, № 3. – С. 335–339.
5. Пиксин И.Н., Махров В.И., Махров В.В., Табунков С.И., Бякин С.П., Щербаков А.В., Романова Н.В., Аверина А.В. Промени в хемостатичната система при пациенти с тромбофлебит на дълбоките вени на долните крайници по време на озонотерапия // Съвременни технологии в медицината. – 2011. – № 4. – С. 173–176.
7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Белодробна емболия като следствие от ултразвуково изследване на крайници за подозирана венозна тромбоза: систематичен преглед // Semin. Thromb. Хемост. – 2016. – кн. 42, № 6. – С. 636–641.
8. Савелиев V.S., Кириеко A.I., Золотухин I.A., Андрияшкин A.I. Профилактика на постоперативни венозни тромбоемболични усложнения в руски болници (предварителни резултати от проекта „Територия на безопасността“) // Флебология. – 2010. – № 3. – С. 3–8.
9. Голдина И.М. Нови подходи към ултразвуковата диагностика на ембологенна венозна тромбоза // Journal named after. Н.В. Склифосовски Спешна медицинска помощ. – 2013. – № 4. – С. 20–25.
10. Голдина И.М., Трофимова Е.Ю., Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П. Функционални тестове за определяне на дължината на плаващ тромб в илиофеморалния сегмент по време на ултразвуково изследване // Ултразвукова и функционална диагностика. – 2014. – № 1. – С. 63–72.
11. Давидкин В.И., Ипатенко В.Т., Яхудина К.Р., Махров В.В., Щапов В.В., Саврасова Т.В. Инструментална диагностика и хирургична профилактика на белодробна емболия при плаваща тромбоза на вените на долните крайници // Академичен вестник на Западен Сибир. – 2015. – Т. 11. – № 4 (59). – с. 76–78.
12. Kletskin A.E., Kudykin M.N., Mukhin A.S., Durandin P.Yu. Тактически характеристики на лечението на остра флеботромбоза на долните крайници // Ангиология и съдова хирургия. – 2014. – Т. 20, № 1. – С. 117–120.
13. Portuguеs J., Calvo L., Oliveira M., Pereira V.H., Guardado J., Lourenco MR, Azevedo O., Ferreira F., Canаrio-Almeida F., Lourenco A. Белодробна емболия и интракардиален тип А тромб с ан Неочакван изход // Case Rep. Кардиол. – 2017:9092576.
14. Власова И.В., Пронских И.В., Власов С.В., Агаларян А.Х., Кузнецов А.Д. Ултразвукова картина на резултатите от лигирането на бедрената вена при пациенти с плаващи тромби // Политравма. – 2013. – № 2. – С. 61–66.
15. Гавриленко А.В., Вахратян П.Е., Махамбетов Б.А. Диагностика и хирургична профилактика на белодробна емболия при пациенти с плаващи тромби на дълбоките вени на инфраингвиналната зона // Хирургия. Вестник на име Н.И. Пирогов. – 2011. – № 12. – С. 16–18.
16. Хубулава Г.Г., Гаврилов Е.К., Шишкевич А.Н. Плаваща флеботромбоза на долните крайници - съвременни подходи за хирургично лечение // Бюлетин по хирургия на име. И.И. Грекова. – 2014. – Т. 173, № 4. – С. 111–115.
17. Хубутия М.Ш., Голдина И.М., Трофимова Е.Ю., Михайлов И.П., Кунгурцев Е.В. Проблеми на ултразвуковата диагностика на ембологенна тромбоза // Диагностична и интервенционална радиология. – 2013. – Т. 7, № 2–2. – с. 29–39.
18. Голдина И.М., Трофимова Е.Ю., Михайлов И.П., Кунгурцев Е.В. Ролята на дължината на плаващ тромб в индикациите за тромбектомия // Ултразвукова и функционална диагностика. – 2013. – № 6. – С. 71–77.
19. Затевахин И.И., Шиповски В.Н., Барзаева М.А. Дългосрочни резултати от имплантирането на филтър за вена кава: анализ на грешки и усложнения // Ангиология и съдова хирургия. – 2015. – Т. 21, № 2. – С. 53–58.
20. Хришчанович В.Я., Климчук И.П., Калинин С.С., Колесник В.В., Дубина Ю.В. Сравнителен анализ на резултатите от хирургичното лечение на емболична тромбоза в системата на долната вена кава // Спешна медицина. – 2014. – № 3 (11). – С. 28–36.
21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Разпространение и клиничен резултат от образуването на свободно плаващи тромби в дълбоките вени на долните крайници // J. Vasc. Surg. Венозна лимфа. Раздор. – 2015. – кн. 3(1). – С. 121–122.
22. Ведяшкина О.С., Давидкин В.И., Махров В.В., Паркина М.И., Шчапов В.В. Ултразвукова диагностика на остра венозна тромбоза на долните крайници // Ogarev-Online. – 2014. – № 14 (28). – С. 3.
23. Давидкин В.И., Махров В.И., Московченко А.С., Саврасова Т.В. Диагностика и лечение на плаваща флеботромбоза на долните крайници // Международно научно списание. – 2014. – № 11–4 (30). – с. 65–66.
24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. Резултатите от аспирационната тромбекомия при ендоваскуларното лечение на илиофеморална дълбока венозна тромбоза // J. Korean Surg. Soc. – 2013. – кн. 84, № 5. – С.292–297.
25. Савелиев В. С., Кириенко А. И. Клинична хирургия: национално ръководство: в 3 тома - М: GEOTAR-Media. – 2010. – Т. 3. – 1008 с.
26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Тромб в дясното предсърдие и неговите причини, усложнения и терапия // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). – 2017. – кн. 30, № 1. – С. 54–56.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ФЛОТИРАЩА ТРОМБОЗА В СИСТЕМАТА НА ДОЛНАТА КУХА ВЕНА
Ипатенко Т.В. 1 Давидкин В.И. 2 Щапов В.В. 1 Саврасов Т.В. 1, 2 Махров В.В. 1 Широков И.И. 21 Държавна бюджетна здравна институция на Република Мордовия "Републиканска клинична болница № 4"
2 Саратовски държавен медицински университет. В. И. Разумовски
Резюме:
Статията съдържа резултатите от ултразвукова диагностика на остра венозна тромбоза на долните крайници при 334 пациенти. Основните рискови фактори за венозна тромбоза при мъжете включват нараняване, комбинирана операция и тежки сърдечно-съдови заболявания; при жените – сърдечно-съдови заболявания и тумори на женските полови органи. Цветното дуплексно сканиране на вените позволява да се установи наличието и степента на тромботичен процес, флотация на кръвен съсирек, да се оцени ефективността на лечението и хирургическата профилактика на белодробна емболия. Тактическите въпроси с плаващ тромб в долната куха вена трябва да се решават индивидуално, като се вземат предвид както локализацията на проксималната част на тромба, така и неговата степен и възрастта на пациента и факторите на флеботромбозата. В присъствието на това заключение е тромбоза на фона на тежка съпътстваща патология и противопоказания за отворена операция за инсталиране на вена кава филтър е мярка за предотвратяване на белодробна емболия. При пациенти в млада възраст е подходящо да се инсталират подвижни вена кава филтри или да се извърши отворена операция с временен вена кава филтър. От 32,0?% пациенти са показали тромбоза на филтъра на вена кава след имплантиране, 17,0?% от пациентите са установили плаващ тромб под нивото на пликация, което потвърждава важността и ефективността на спешната хирургична профилактика на белодробна емболия.
Ключови думи:
венозна тромбоза
вени на долните крайници
Флеботромбозата на долните крайници е един от водещите проблеми в практическата флебология по клинична и научна значимост. Те са широко разпространени сред възрастното население и лечението с лекарства не е достатъчно ефективно. В същото време остава високо ниво на нетрудоспособност и инвалидност. Флеботромбозата се отличава със замъгляване на клиничната картина в първите часове и дни на заболяването, а първият симптом е белодробна тромбоемболия (ПЕ), която е водеща причина както за обща, така и за хирургична смъртност. В тази връзка навременната и точна диагностика на емболичната венозна тромбоза с помощта на информативни, достъпни и неинвазивни методи е изключително важна. Доплеровото ултразвуково сканиране (УЗД) се превърна в основен метод за диагностициране на тези флеботромбози, които са потенциален източник на развитие на белодробна тромбоемболия.
В литературата има малко публикации, които описват ултразвуковите характеристики на ембологенността на венозния тромб. Водещите критерии за ембологенност на тромба са степента на неговата подвижност и дължината и ехогенността на плаващата част, характеристиките на външния контур на тромба (гладък, неравен, размит), наличието на кръгов кръвен поток около тромба в режим на цветно дуплексно картографиране както при надлъжно, така и при напречно сканиране.
Профилактиката на белодробната емболия е неразделна част от лечението на пациенти с остра венозна тромбоза. За съжаление, употребата на индиректни антикоагуланти не помага да се предотврати отделянето и миграцията на образуваните кръвни съсиреци в белодробните артерии. Следователно, когато се открие обширна плаваща и емболична тромбоза, е показана хирургична интервенция, насочена към предотвратяване на тромбоемболична миграция (тромбектомия, пликация или ендоваскуларно имплантиране на филтър от вена кава).
Въпросът за хирургическата тактика за плаваща дълбока венозна тромбоза на крайниците трябва да се решава индивидуално, като се вземе предвид локализацията на проксималната част на тромба, неговата степен, флотация и наличието на коморбидна и интеркурентна патология.
При наличие на тежка интеркурентна патология и противопоказания за отворена хирургия при пациенти с емболично опасна тромбоза на магистралните вени е показано инсталиране на вена кава филтър според абсолютни показания (противопоказания за антикоагулантна терапия, емболично опасна тромбоза, когато е невъзможно). за извършване на хирургична тромбектомия, рецидивираща белодробна емболия). В този случай е важно да се вземе предвид фактът на фиксиране на плаващи кръвни съсиреци (дължината на кръвния съсирек е не повече от 2 см) и възможността за консервативна тактика на лечение.
Непредсказуемостта на хода на венозната тромбоза в системата на долната празна вена се доказва от диагностицирането на плаваща тромбоза при пациенти без клинични признаци на венозна патология, откриването на емболична тромбоза при пациенти с хронични венозни заболявания, фактите на белодробна емболия при оклузивни форми на дълбока венозна тромбоза.
Цел на изследването:подобряване на сонографската диагностика и резултатите от спешните интервенции при пациенти с остра флеботромбоза.
Материали и методи на изследване
Анализирахме резултатите от физическата и сонографската диагностика на флеботромбозата на долните крайници при 334 пациенти, хоспитализирани в държавната бюджетна здравна институция на Република Мордовия „Републиканска клинична болница № 4“. Възрастта на пациентите е 20-81 години; 52,4% са жени, 47,6% са мъже; От тях 57.0% са в трудоспособна възраст, а 19.4% са млади (табл. 1).
маса 1
Пол и възраст на изследваните пациенти
таблица 2
Разпределение на плаващи тромби в системата на дълбоките вени на долните крайници
Най-голяма е групата на пациентите на възраст 61 години и повече (143 души), като сред мъжете преобладават лицата на възраст от 46 до 60 години - 66 (52,3%), сред жените на възраст 61 години и повече - съответно 89 (62%). 3%) хора.
Флеботромбозата при мъже под 45-годишна възраст е по-честа при лица, които злоупотребяват с интравенозни вещества. На възраст над 60 години броят на пациентите от женски пол започва да преобладава над пациентите от мъжки пол, което се обяснява с преобладаването на други рискови фактори при жените: гинекологични заболявания (големи маточни фиброиди, тумори на яйчниците), коронарна артериална болест, затлъстяване , травми, разширени вени и др. Намаляването на заболеваемостта в общата популация при мъже на възраст над 60 години се обяснява с намаляване на дела им в съответните възрастови групи, висока смъртност от белодробна емболия, развитие на хронична венозна недостатъчност и посттромбофлебитен синдром.
Ултразвукова диагностика и ехоскопско наблюдение се извършват на ултразвукови апарати Vivid 7 (General Electric, САЩ), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Япония), работещи в реално време с помощта на конвексни сензори 2-5, 4-6 MHz и линейни сензори с честота от 5 -12 MHz. Изследването започва с проекция на феморалната артерия (в областта на слабините) с оценка на кръвния поток в напречните и надлъжните сечения по отношение на надлъжната ос на вената. В същото време се оценява кръвотока на бедрената артерия. По време на сканирането се определят диаметърът на вената, нейната компресивност (чрез компресиране на вената със сензор до спиране на кръвния поток, като се поддържа кръвообращението в артерията), състоянието на лумена, безопасността на клапния апарат, наличието на оценени са промените в стените и състоянието на паравазалните тъкани. Хемодинамичното състояние на вените се оценява с помощта на функционални тестове: респираторни и кашлични тестове или тестове с напрежение. В същото време се оценява състоянието на вените на бедрото, подколенната вена, вените на крака, както и голямата и малката сафена. Хемодинамичната оценка на долната куха вена, както и на илиачната, голямата сафена, бедрената и дисталната вена на прасеца се извършва при пациента, легнал по гръб. Изследването на подколенните вени, вените на горната трета на крака и малката сафенозна вена се извършва, като пациентът лежи по корем с възглавница, поставена под глезенните стави. За изследване на главните вени и в случай на затруднения в изследването са използвани конвексни сензори, в противен случай са използвани линейни сензори.
Беше извършено сканиране на напречното сечение, за да се идентифицира подвижността на главата на тромба, както се вижда от пълния контакт на венозните стени с лека компресия от сензора. По време на изследването се определя естеството на флеботромбозата: париетална, оклузивна или плаваща.
Списъкът с лабораторни диагностични методи включва определяне на нивото на D-димер, коагулограма и изследване на маркери за тромбофилия. При съмнение за белодробна емболия в анамнезата изследването включва и компютърна томография в ангиопулмонографски режим и изследване на коремна кухина и таз.
За целите на хирургичната профилактика на белодробна емболия при остра флеботромбоза са използвани 3 хирургични метода: имплантиране на филтър от вена кава, пликация на сегмент от вена и кросектомия и/или флебектомия. В следоперативния период ултразвуковата диагностика има за цел да оцени състоянието на венозната хемодинамика, степента на реканализация или интензификация на тромботичния процес във венозната система, наличието или отсъствието на фрагментация на тромби, наличието на флотация, тромбоза на вените на контралатерален крайник, тромбоза на зоната на пликация или вена кава филтър и се определят линейните и обемните скорости на кръвния поток и колатералния кръвен поток.
Статистическият анализ беше извършен с помощта на програмата Statistica. Разликите в резултатите между групите бяха оценени с помощта на тестовете на Pearson (Pearson) и Student (t). Разлики с ниво на значимост над 95% се считат за статистически значими (стр< 0,05).
Резултати от изследването и дискусия
Водещият признак на флеботромбозата е наличието на ехо-позитивни тромботични маси в лумена на съда, чиято плътност се увеличава с увеличаване на възрастта на тромба. В този случай платната на клапана престават да се диференцират, предаващата пулсация от артерията не се определя, диаметърът на тромбираната вена се увеличава с 2-2,5 пъти в сравнение с контралатералния съд и когато се компресира от сензора, той не се компресира . В началото на заболяването, когато кръвните съсиреци са визуално неразличими от нормалния лумен на вената, смятаме, че е особено важно да се извърши компресионна ултразвук. На 3-4-ия ден от заболяването се забелязва уплътняване и удебеляване на венозната стена поради флебит и перивазалните тъкани стават "замъглени".
Париеталната тромбоза се диагностицира при наличие на тромб, свободен кръвен поток при липса на пълен контакт на стените по време на тест за компресия, наличие на дефект на пълнене при дуплексно сканиране и спонтанен кръвен поток при спектрален доплеров ултразвук.
Критериите за плаваща тромбоза са визуализация на тромб в лумена на вената с наличие на свободно пространство и кръвен поток около главата, движение на главата на тромба в ритъм със сърдечната дейност, при тестване чрез напрежение или компресия с венозен сензор, липса на контакт на венозните стени по време на тест за компресия, обгръщащ тип кръвен поток, наличие на спонтанен кръвен поток със спектрална доплерография. За окончателно определяне на естеството на тромба е използвана маневрата на Валсалва, която обаче представлява опасност поради допълнителната флотация на тромба.
Така, според данните от цветно дуплексно сканиране, плаващи тромби са открити в 118 (35,3%) случая. Най-често те се откриват в системата на дълбоките вени на таза и бедрото (в 45,3% - в дълбоките вени на бедрото, в 66,2% - в илиачните вени), по-рядко в системата на дълбоките вени на краката. и голямата сафенова вена на бедрото. Няма разлики в честотата на флотация на тромби между мъжете и жените.
Честотата на плаващата флеботромбоза се е увеличила през последните години, което е свързано с цветно дуплексно сканиране при всички пациенти преди операция, които са в дългосрочна имобилизация, както и задължително при пациенти с наранявания на крайниците и след операции на костно-ставната система. Ние вярваме, че въпреки очевидната клинична картина на наличието на повърхностен варикотромбофлебит, винаги има нужда от извършване на CDS, за да се изключи субклинична плаваща тромбоза както в повърхностните, така и в дълбоките вени.
Както е известно, процесите на коагулация са придружени от активиране на фибринолитичната система и тези процеси протичат паралелно. За клиничната практика е много важен фактът за установяване както на флотацията на кръвен съсирек, естеството на разпространението на кръвен съсирек във вена, така и на вероятността от неговото фрагментиране по време на процеса на реканализация.
В случай на CDS на долните крайници е важно: нефлотиращи тромби са идентифицирани при 216 (64,7%) пациенти, от които оклузивна тромбоза е установена при 181 (83,8%) пациенти, неоклузивна стенна тромбоза - при 35 ( 16,2%).
Париеталните тромби се откриват като маси, фиксирани към стените на вените в значителна степен. В същото време луменът на вената между тромботичните маси и самата стена се запазва. По време на антикоагулантна терапия париеталните тромби могат да се фрагментират, причинявайки емболично състояние и рецидивираща емболия на малки клонове на белодробната артерия. При подвижни и плаващи тромби, споени с венозната стена само в дисталния й участък, се създава реален и висок риск от разкъсване на тромб и белодробна емболия.
Сред неоклузивните форми на тромбоза може да се разграничи куполообразен тромб, чиито сонографски признаци са широка основа, равна на диаметъра на вената, липса на осцилаторни движения в кръвния поток и дължина на тромба. до 4 cm рискът от белодробна емболия при този вид тромбоза е нисък.
Повтарящите се цветни дуплексни сканирания бяха извършени при всички пациенти, докато плаващата опашка на тромба беше фиксирана към стената на вената, след това от 4 до 7 дни от лечението и винаги преди пациентът да бъде изписан.
При пациенти с плаващи тромби е задължително ултразвуковото ангиосканиране на вените на долните крайници в деня на операцията, както и 48 часа след имплантиране на вена кава филтър или венозна пликация (Фигура). Обикновено по време на надлъжно сканиране на долната празна вена филтърът на празната вена се визуализира като хиперехогенна структура, чиято форма зависи от модела на филтъра. Счита се, че типичното положение на филтъра на вената кава във вената е на нивото или леко дистално от отворите на бъбречните вени или на нивото на 1-2 лумбални прешлени. При CDV, на мястото на филтъра, обикновено има разширяване на лумена на вената.
Според данните от цветно дуплексно сканиране след имплантиране на филтри във вена кава, фиксирането на масивни кръвни съсиреци е открито върху филтъра при 8 (32,0%) от 25 пациенти. Сегментът на вената в областта на пликацията е проходим при 29 (82,9%) от 35 пациенти, при 4 (11,4%) е открита продължителна тромбоза под мястото на пликация, при 2 (5,7%) кръвен поток в областта на уплицирането изобщо не беше възможно да се определи и кръвният поток се осъществяваше само през странични пътища.
Долна празна вена с инсталиран сензор. Вижда се оцветен кръвен поток (син - тече към сензора, червен - тече от сензора). На границата между тях има нормално функциониращ вена кава филтър.
Установено е, че имплантирането на вена кава филтър насърчава прогресирането на тромботичния процес и увеличава честотата на рецидивиращите тромбози, което може да се обясни, наред с други неща, не само с прогресирането на процеса, но и с наличието на чуждо тяло в лумена на вената и забавяне на главния кръвен поток в този сегмент. Честотата на прогресиране на тромбозата при пациенти, претърпели пликация и лекувани само с медикаменти, е почти същата, но е значително по-ниска в сравнение със същия показател след ендоваскуларни интервенции.
заключения
1. Основните рискови фактори за флеботромбоза при мъжете включват съпътстваща травма, комбинирани хирургични интервенции и наличие на тежки сърдечно-съдови заболявания; при жените - тежки заболявания на сърдечно-съдовата система и половите органи.
2. Предимствата на цветното дуплексно сканиране включват възможността за обективно наблюдение на наличието и нивото на тромботичния процес, флотацията на кръвни съсиреци, оценка на ефективността на лекарствената терапия и наблюдение на хода на флеботромбозата след хирургична профилактика на белодробна емболия. Ултразвуковото изследване ви позволява да решавате индивидуално тактически проблеми с плаващи тромби, като вземете предвид както локализацията на проксималната част на тромба, неговата степен, естеството на тромботичния процес и факторите на флеботромбозата.
3. При наличие на емболична тромбоза на фона на тежка съпътстваща патология и противопоказания за отворена операция, инсталирането на вена кава филтър е мярка за предотвратяване на белодробна емболия. При млади пациенти е препоръчително да се инсталират подвижни филтри за вена кава или да се извършват отворени операции с инсталиране на временен филтър за вена кава.
4. При 32,0% от пациентите са открити масивни тромби във вена кава филтър след ендоваскуларното му имплантиране; в 17,0% от случаите са открити плаващи тромби под мястото на пликация на вената. Тези данни показват ефективността на превенцията на ПЕ чрез хирургично лечение на плаваща ембологенна тромбоза в системата на долната вена кава.
Библиографска връзка
Ипатенко В.Т., Давидкин В.И., Щапов В.В., Саврасова Т.В., Махров В.В., Широков И.И. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ФЛОТИРАЩА ТРОМБОЗА В СИСТЕМАТА НА ВЪТРЕШНАТА ВЕНА // Научен преглед. Медицински науки. – 2017. – № 6. – С. 34-39;URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (дата на достъп: 27.01.2020 г.). Предлагаме на вашето внимание списания, издадени от издателство "Академия за естествени науки"
Е.А. МАРУЩАК, д-р, А.Р. ЗУБАРЕВ, доктор на медицинските науки, професор, A.K. ДЕМИДОВА
Руски изследователски медицински университет на името на. Н.И. Пирогов, Москва
Методика на ултразвуково изследване на венозна тромбоза
Статията представя четиригодишен опит в извършването на ултразвукови изследвания на венозния кръвен поток (12 394 амбулаторни и стационарни пациенти с остра венозна патология на Централната клинична болница на Руската академия на науките). Въз основа на голям клиничен материал е очертана методиката за извършване на първични и динамични ултразвукови изследвания при пациенти по време на консервативно лечение на венозна тромбоза и при извършване на различни методи за хирургична профилактика на белодробна емболия. Особено внимание се обръща на интерпретацията на ултразвуковите резултати по отношение на вероятността от белодробна емболия. Анализирани са резултатите от прилагането на предложената методология за ултразвуково изследване в практиката на многопрофилна спешна болница и диагностично-лечебен център.
Ключови думи: ултразвуково ангиосканиране, вена, остра венозна тромбоза, дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия, хирургична профилактика на белодробна емболия
Относно Въведение
Епидемиологията на острата венозна тромбоза (ОВТ) се характеризира с разочароващи данни: честотата на тази патология в света достига 160 души на 100 хиляди души население годишно, а в Руската федерация - не по-малко от 250 хиляди души. Според М.Т. Severinsen (2010) и L.M. Lapie1 (2012), честотата на флеботромбоза (PT) в Европа годишно е 1:1000 и достига 5:1000 при пациенти със скелетна травма. Мащабен анализ на случаите на дълбока венозна тромбоза (ДВТ), проведен в Съединените щати през 2012 г., показа, че 300-600 хиляди американци са диагностицирани с тази патология годишно, а 60-100 хиляди от тях умират от белодробна емболия (ПЕ) . Тези показатели се дължат на факта, че OVT се среща при пациенти с голямо разнообразие от патологии и често са вторични, усложняващи всякакви заболявания или хирургични интервенции.
Например честотата на венозните тромбоемболични усложнения (ВТЕУ) при стационарни (включително хирургични) пациенти достига 10-40%. В.Е. Баринов и др. цитират данни за честотата на белодробна емболия при пътуващите със самолет, равна на 0,5-4,8 случая на 1 милион пътници, като фаталната белодробна емболия причинява 18% от смъртните случаи в самолети и летища. PE е причина за смърт при 5-10% от болничните пациенти и тази цифра непрекъснато нараства. Масивната и като следствие летална белодробна емболия при някои пациенти е единствената, първа и последна проява на ОВТ. В проучване на L.A. Laberko et al., посветени на изследването на белодробната емболия при хирургични пациенти, предоставят данни за смъртността от VTEC в Европа: техният брой надвишава общата смъртност от рак на гърдата, синдром на придобита имунна недостатъчност и автомобилни катастрофи и е повече от 25 пъти по-висок от смъртност от инфекции, причинени от Staphylococcus aureus.
Интересен факт е, че от 27 до 68% от всички смъртни случаи от белодробна емболия са потенциално предотвратими. Високата стойност на ултразвуковия метод при диагностицирането на ОВТ се дължи на неговата неинвазивност и чувствителност и специфичност, доближаваща се до 100%. Физическите методи за изследване на пациенти със съмнение за OVT позволяват да се направи правилна диагноза само в типичните случаи на заболяването, а честотата на диагностичните грешки достига 50%. По този начин един ултразвуков диагностик има 50/50 шанс да потвърди или изключи OVT.
Инструменталната диагностика на OVT е една от неотложните задачи по отношение на визуалната оценка на субстрата на заболяването, тъй като определянето на ангиохирургичната тактика зависи от получените данни и, ако е необходима хирургична профилактика на белодробна емболия, изборът на нейния метод Зависи. Изпълнение на динамика
Ултразвукът е необходим както по време на консервативно лечение на OVT, за да се оценят възникващите промени в засегнатото венозно легло, така и в следоперативния период.
Ехографите са в челните редици на визуалната оценка на OVT. Ултразвукът е метод на избор при тази категория пациенти, което налага необходимостта не само да се открие ОВТ, но и да се опишат и интерпретират правилно всички възможни характеристики на това патологично състояние. Целта на тази работа беше да стандартизира методологията за извършване на ултразвуково изследване по време на OVT, насочена към минимизиране на възможните диагностични грешки и максимално адаптиране към нуждите на клиницистите, които определят тактиката на лечение.
Относно материалите
В периода от октомври 2011 г. до октомври 2015 г. в Централната клинична болница на Руската академия са извършени 12 068 първични ултразвукови сканирания на кръвния поток на системата на долната празна вена и 326 на системата на горната вена кава (общо 12 394 ултразвукови сканирания). на науките (ЦКБ РАН, Москва). Важно е да се подчертае, че Централната клинична болница на Руската академия на науките не приема целенасочено остра венозна патология по канала на „линейката“. От 12 394 проучвания 3 181 са извършени при амбулаторни пациенти на диагностично-лечебен център, 9 213 при стационарни пациенти със съмнение за остра венозна патология или с профилактична цел при пациенти с риск от венозни тромбоемболични усложнения, както и по показания като предоперативна подготовка. OVT са диагностицирани при 652 болнични пациенти (7%) и 86 амбулаторни пациенти (2,7%)
(общо 738 души, или 6%). От тях локализацията на OVT в леглото на долната празна вена е открита при 706 (95%), в леглото на горната празна вена - при 32 пациенти (5%). Съдовият ултразвук е извършен на следните устройства: Voluson E8 Expert (GE HC, САЩ) с помощта на многочестотни конвексни (2,0-5,5 MHz) и линейни (5-13 MHz) сензори в следните режими: B-режим, цветно доплерово картографиране , мощно доплерово картографиране, режим на пулсова вълна и режим на суб-плерово изобразяване на кръвния поток (B-flow); Logiq E9 Expert (GE HC, САЩ) с подобен набор от сензори и програми плюс висококачествен режим на ултразвукова еластография.
Относно методологията
Първата задача при извършване на ултразвук е да се открие субстратът на заболяването - самата венозна тромбоза. OVT се характеризират с индивидуална и често мозаечна анатомична локализация в леглото на празната вена. Ето защо е необходимо да се изследват подробно и многопозиционно не само повърхностните и дълбоките легла на двата долни (или горни) крайника, но и илиокавалния сегмент, включително бъбречните вени. Преди да извършите ултразвук, е необходимо да се запознаете с наличните данни от медицинската история на пациента, което в някои случаи ще помогне да се прецизира търсенето и да се предложат нетипични източници на образуване на OVT. Винаги трябва да помните съществуващата вероятност от двустранен и/или мултифокален тромботичен процес по протежение на венозното русло. Информативността и стойността на ултразвука за ангиохирурзите се свързва не толкова с факта на проверка на OVT, колкото с интерпретацията на получените резултати и тяхното разлагане.
Тализиране. По този начин, въз основа на ултразвуковото заключение, представено като „неоклузивна тромбоза на общата феморална вена“, ангиохирургът, в допълнение към потвърждаването на факта на OVT, не получава никаква друга информация и съответно не може да определи по-нататъшна тактика в детайли . Следователно в ултразвуковия протокол идентифицираният OVT задължително трябва да бъде придружен от всички свои характеристики (граница, природа, източник, степен, дължина на плаване, връзка с анатомични ориентири и др.). В края на ултразвука трябва да има тълкуване на резултатите, насочени към по-нататъшно определяне на тактиката от клинициста. Термините „илиокавален“ и „илиофеморален“ също са клинични, а не ултразвукови.
O Първичен ултразвук
Основната техника за проверка на OVT по време на ултразвук е компресията на зоната на интерес (фрагмент от визуализирания съд) от сензора. Трябва да се отбележи, че силата на компресия трябва да е достатъчна, особено при изследване на дълбоко легло, за да се избегне получаването на фалшиво положителна информация за наличието на тромботични маси там, където няма такива. Чист съд, който няма патологични интравенозни включвания, съдържащ само течна кръв, претърпява пълно компресиране при компресиране, луменът му „изчезва“. Ако в лумена има тромботични маси (последните могат да бъдат с различна структура и плътност), няма да е възможно напълно да се компресира лумена, което може да се потвърди чрез компресиране на непроменената контралатерална вена на подобно ниво. Тромбираният съд има по-голям диаметър в сравнение със свободния контралатерален и оцветяването му в цветен режим
комерсиалното доплерово картографиране (DCM) ще бъде поне неравномерно или напълно отсъстващо.
Изследването на илиокавалния сегмент се извършва с нискочестотен конвексен сензор, но в някои случаи при пациенти с ниско телесно тегло е възможно да се използват високочестотни линейни сензори. При пациенти със затлъстяване с тежък метеоризъм, както и при наличие на адхезивна болест след хирургични интервенции, визуализацията на илиокавалния сегмент ще бъде много трудна. Употребата на лекарства, които потискат и намаляват проявите на образуване на газ, както и почистващи клизми, само леко подобряват условията за визуализация и освен това изискват допълнително време или могат да бъдат напълно противопоказани при пациенти със съмнение за OVT от неоклузивен характер. Използването на спомагателни режими, като цветен поток, в тези случаи не намалява риска от диагностични грешки. Например, при неоклузивна локална тромбоза на външната илиачна вена при пациент със затлъстяване, луменът на съда в CD режим може да бъде напълно оцветен и не е възможно да се компресира вената. За изследване на вените на таза и някои фрагменти от илиачните вени в случай на лоша визуализация от трансабдоминален достъп е възможно да се използват интракавитарни сензори (трансвагинален или трансректален ултразвук). При изследване на дълбокото венозно легло на долните крайници при пациенти със затлъстяване, както и при наличие на лимфостаза, когато дълбочината на проникване на ултразвуковия лъч от линеен високочестотен сензор е недостатъчна, е необходимо да се използва ниско- честота изпъкнал един. В този случай е възможно да се определи
границата на тромбозата, но качеството на визуализацията на действителния връх на тромба в B-режим няма да бъде важно. Ако има лоша визуализация на горната граница и естеството на тромбозата или венозния сегмент като такъв, няма нужда да давате тези характеристики в заключение, като си спомняте основното правило на ултразвуковия лекар: не описвайте това, което не сте видели или видях лошо. В този случай си струва да се отбележи, че получаването на тази информация чрез ултразвук по време на прегледа не е възможно по технически причини. Трябва да се разбере, че ултразвукът като техника има своите ограничения и липсата на ясна визуализация на горната граница и естеството на тромбозата е причина да се използват други методи на изследване.
В някои случаи визуализацията на горната граница и естеството на тромбозата се подпомага от теста на Valsalvi (напрягане на пациента, за да се създаде ретрограден кръвен поток в изследвания съд, при който диаметърът на вената ще се увеличи и, вероятно, ще бъде видима флотация на тромба) и дисталния компресионен тест (притискане на лумена на вената над нивото на тромбозата, при което диаметърът на съда също ще се увеличи, което ще подобри визуалната оценка). Фигура 1 показва момента на възникване на ретрограден кръвен поток в мозъчната вена по време на маневрата на Валсалви, в резултат на което плаващият тромб, измит от всички страни от кръвния поток, зае централно положение спрямо оста на съда . Маневрата на Valsalvi, както и тестът за дистална компресия, трябва да се използват с повишено внимание, тъй като в случай на емболична тромбоза те могат да провокират PE. По отношение на OVT, B-режимът има най-голяма диагностична стойност. При добра визуализация един се-
мащабен режим за подробно описание на всички характеристики на OHT. Останалите режими (CDC, енергийно картографиране (EC), B-A^, еластография) са спомагателни. В допълнение, допълнителни режими са до известна степен присъщи на артефакти, които могат да подведат лекаря. Такива артефакти включват феномена на "наводняване" на лумена в CD режим с неоклузивна тромбоза или, обратно, пълната липса на оцветяване на лумена на патентован съд. Има малък шанс да се диагностицира тромбоза, която не се разпознава в B-режим, като се използват само спомагателни. Също така, когато изготвяте ултразвуков доклад, не трябва да разчитате изцяло на данни, получени само чрез допълнителни режими.
По-горе беше споменато, че за компетентното изграждане на ултразвуково заключение не е достатъчен самият факт на откриване на тромботични маси в лумена на вената. Заключението трябва да съдържа информация за естеството на тромбозата, нейния източник, границата по отношение на ултразвукови и анатомични ориентири и - в случай на плаваща тромбоза - индивидуална характеристика на нейната потенциална ембологенност. Подробната оценка на изброените параметри ни позволява да определим индикациите за консервативно лечение или хирургична профилактика на белодробна емболия, включително избор на нейния тип.
Оклузивният OVT и неоклузивният OVT от париетална природа, фиксирани към стените на съда изцяло или съответно от едната страна, имат ниска степен на ембологенност и като правило се лекуват консервативно. Плаващ тромб е тромб, който има една точка на фиксиране и е заобиколен от кръвен поток от всички страни. Това
ФИГУРА 1. Използване на маневрата на Valsalvi за подобряване на визуализацията на главата на плаващия тромб в B-режим (обща феморална вена в проекцията на сафенофеморалното съединение)
1 - ретрограден кръвен поток в общата бедрена вена по време на напрежение с ефекта на "спонтанен контраст"; 2 - лумен на общата бедрена вена; 3 - плаващ тромб; 4 - сафено-феморална анастомоза
ФИГУРА 2. Плаващи тромби с различна степен на ембологенност (отгоре - тромб с нисък риск от БЕ, отдолу - тромб с висок риск от БЕ)
класическа дефиниция на FT. Въпреки това, при различни пациенти с плаваща тромбоза, дори при еднаква продължителност на флотация, степента на ембологенност ще бъде различна и следователно трябва да се определя индивидуално в реално време. По този начин, при плаващ тромб с малка дължина на тялото и локализация в повърхностната феморална вена, ембологенността ще бъде доста ниска. Дългият плаващ тромб, който има вид на "червей" и се намира в лумена на общата феморална вена и по-горе, има по-голям риск от емболия (фиг. 2). По-долу ще разгледаме по-подробно характеристиките на плаващата глава на тромб от гледна точка на определяне на неговата емболична опасност.
Необходимостта от измерване на флотационната дължина като правило е извън съмнение, както и фактът, че колкото по-голяма е получената стойност, толкова по-лоша е прогнозата по отношение на възможна фрагментация на тромб. Дебелината на шийката на тромба и съотношението му към дължината на плаващата глава, както и амплитудата и вида на осцилаторните (плаващи) движения на главата в лумена на вената характеризират силите на еластична деформация, действащи върху тромба. , което води до раздяла. Ехо-
Генетичността и структурата на тромба също предоставят информация за вероятността от фрагментация: колкото по-ниска е ехогенността и колкото по-малко хомогенна е структурата на тромба, толкова по-голяма е вероятността от неговата фрагментация. В допълнение към характеристиките на върха на плаващия тромб, горната граница на тромба (зоната, където съдът започва да се компресира напълно и вече не съдържа тромботични маси) и неговият източник са важни за определяне на степента на потенциална ембологенност. Колкото по-висок е прагът на тромбоза, толкова по-висока е скоростта на кръвния поток там. Колкото повече венозни сегменти има анастомози, толкова повече "отмиващи" турбулентни потоци има. Колкото по-близо е мястото на главата на тромба до естествените завои на крайника (слабини, коляно), толкова по-голяма е вероятността от трайно компресиране на лумена, съдържащ тромба. Когато се характеризира източникът на тромбоза, трябва да се помни, че типичният OVT „произхожда“ от малки мускулни клони, водещи до медиалната група на суралните вени, и прогресира отдолу нагоре, разпространявайки се към подколенната (PF), след това към повърхностна бедрена вена (SFE), обща бедрена вена (CFV) и по-висока. Типично
Тромбофлебитът се образува в разширените големи сафенозни (GSV) и малки сафенозни (SSV) вени.
Дефинирането и описването на типичен OVT с помощта на ултразвук не представлява никакви затруднения. Тромб с атипичен източник в някои случаи остава недиагностициран и именно атипичните тромбози са най-емболичните. Източници на атипична ДВТ могат да бъдат: дълбоки феморални вени (DFE), тазови вени, места на инжектиране на наркотични вещества (т.нар. кожна съдова фистула), мястото на венозния катетър и самия катетър, бъбречни вени, туморна инвазия, гонадални вени , чернодробни вени, както и прехода на тромбозата към дълбоките вени през анастомозата и комуникантите на засегнатите сафенозни вени (фиг. 3). Най-често атипичните тромбози са с плаваща природа със слаба фиксация в областта на шията и се локализират в бедрените и илиокавалните сегменти. Интервенционалните ОВТ (постинжекционни и следкатетърни) се образуват на мястото на увреждане (промяна) на съда, което е и единствената точка на фиксиране на кръвния съсирек. Интервенционалната тромбоза често е локална
нални или сегментни, т.е. те се определят само в един венозен сегмент (обикновено венозния сегмент), докато дълбоките вени над и под тромба са проходими. Друга група атипични ОВТ са комбинираните дълбоки и повърхностни венозни тромбози. Сред тях, според ултразвуковата картина, могат да се разграничат 3 варианта: 1. Възходящ тромбофлебит в GSV басейна и тромбоза на медиалната група (най-често) на суралните вени (възниква при преминаване на тромб от повърхностните вени през тромбирани перфориращи вени).
2 Възходящ тромбофлебит в басейна на GSV и / или SVC с преход към системата от дълбоки вени на мястото на анастомозата на стволовете (сафено-феморална, сафено-поплитеална флеботромбоза).
3 Различни комбинации от горните опции, до тромбоза на OBV с няколко плаващи глави. Например, възходящ тромбофлебит в басейна на GSV с преход към SVV на мястото на сафенофеморалното съединение (SFJ) плюс тромбоза на SVV с прогресиране на тромбоза от дълбоките вени на крака чрез преминаване на тромб от повърхностните вени през тромбирани перфоратори (фиг. 4). Вероятността от развитие на комбинация
Наличието на тромбоза на повърхностните и дълбоките венозни системи и двустранната ФТ още веднъж потвърждава необходимостта от извършване на цялостно ултразвуково изследване на венозния кръвен поток на системата на долната вена кава както през първичното, така и при динамичното изследване.
Атипичната тромбоза също включва OVT, усложнявайки хода на онкологичните заболявания (тромбозата на бъбречните вени с преход към долната вена кава не е необичайна). Друг нетипичен източник са дълбоките феморални вени, които най-често се засягат при операции на тазобедрената става, както и тазовите вени, в които се появява тромбоза при редица заболявания на органите в тази област. Най-коварният вариант на атипичната тромбоза е in situ тромбозата. Това е вариант на локална сегментна тромбоза без явен източник. По правило мястото на образуване на тромби в тези случаи са клапните синуси с ниска скорост на кръвния поток в тази област. Често тромби in situ се появяват в илиачните вени или венозните вени и в повечето случаи се диагностицират след факта на белодробна емболия, като се използват образни методи от втори ред (компютърна томография).
физикална флебография, ангиография) или изобщо не са диагностицирани, като по този начин са източник на „PE без източник“, напълно отделящ се от съдовата стена, без да оставя субстрат в лумена на вената.
Описанието на мозаечната или двустранната OVT трябва да съдържа подробна информация за двата долни крайника и за всички сегменти на лезията поотделно. Оценката на потенциалната емболична опасност от плаващ тромб се извършва чрез кумулативен анализ на неговите характеристики. За да се улесни този процес, на всеки от критериите за плаваща глава на тромб се присвояват 1 или 0 условни точки съгласно схемата, описана по-долу (Таблица 1). Полученият общ резултат дава по-точна индикация за потенциално PE. Работата по тази схема ви позволява да избегнете пропуски при оценката на един или редица критерии и по този начин не само да стандартизирате ултразвуковата техника, но и да подобрите нейната ефективност. При диагностицирането на пациент с OVT с висок риск от PE е необходимо да се разбере, че той вероятно ще бъде показан за един или друг вид хирургична профилактика на това усложнение. Основната операция за OVT на
ФИГУРА 3. Различни източници на атипична тромбоза (проекция на сафенофеморалното съединение на общата феморална вена)
1 - източник - феморален катетър; 2 - източник - кожна съдова фистула (наркомани); 3 - източник - голяма сафенова вена; 4 - източник - дълбока бедрена вена; 5 - източник - повърхностна феморална вена
ТАБЛИЦА 1. Определяне на потенциалната степен на ембологенност на плаваща флеботромбоза
Критерии на САЩ Тълкуване на критерии на САЩ Точки
Флебохемодинамика в зоната на локализация на плаващата глава Active 1
Зона на „изход“ на тромба Атипична тромбоза 1
Типична тромбоза 0
Съотношение на ширината на гърлото към флотационната дължина (в mm, коефициент) По-малко от 1,0 1
По-голямо или равно на 1,0 0
Флотация с тихо дишане Да 1
Пружинен ефект по време на маневра на Валсалва Да 1
Дължина на плаване Повече от 30 mm 1
По-малко от 30 mm 0
Структура на плаващата глава Хетерогенна, ниска ехогенност, с контурни дефекти или разкъсан апекс 1
Хомогенна, повишена ехогенност 0
Динамика на нарастване на тромбозата Отрицателен 1
Липсва или минимално 0
Забележка. Оценка на получените данни. 0-1 точка - ниска степен на потенциална ембологенност. 2 точки - средна степен на потенциална ембологенност. 3-4 точки - висока степен на потенциална ембологенност. Повече от 4 точки - изключително висока степен на потенциална ембологенност.
на нивото на самите долни крайници е лигирането на PBB. Необходимо условие за извършване на тази интервенция е да се установи фактът на проходимост на дълбоката венозна вена, както и горната граница на тромбоза. По този начин, ако плаващата глава се премести от SPV в SBV, тогава ще е необходима тромбектомия от SBV. В този случай информацията за дължината на флотацията и анатомичната забележителност на местоположението на върха на тромба (например спрямо ингвиналната гънка, SPS, анастомоза на SPV с дисталния GV) ще бъде много важна. В случай на преход на тромбоза значително над нивото на ингвиналната гънка е вероятно да се извърши лигиране на външната илиачна вена (Eiliac vena), за което също е необходимо да се получи информация за анатомичния ориентир на горната граница
тромбоза (например връзката й с анастомозата с вътрешната илиачна вена (SVC) или разстоянието й от ингвиналната гънка) и проходимостта на SVC. Цялата тази информация трябва да се съдържа в описателната част на ултразвуковия протокол.
При локализация на емболично опасна VVT в илиокавалния сегмент най-често се извършва имплантиране на вена кава филтър или пликация на долна празна вена (IVC). Филтърът на празната вена или зоната на пликация трябва да бъдат разположени под отворите на бъбреците
ФИГУРА 5. Горна граница на възходящ тромбофлебит на голямата вена сафена
1 - лумен на общата бедрена кост
2 - тромб в лумена на голямата сафенова вена; стрелка - разстояние до безопасно-феморалната анастомоза
вени, за да се изключат смущения във венозния отток през бъбречните вени в случай на затваряне на лумена на IVC дистално от тази област. Освен това е необходимо да се оцени проходимостта на самите бъбречни вени, както и дълбокото легло на контралатералната страна и вените на системата на горната вена кава, тъй като чрез тези вени, ако проходимостта, ще бъде осигурен достъп за интервенция . Необходимо е също така да се посочи разстоянието от върха на тромба до най-близката до него бъбречна вена, тъй като филтрите на празната вена се предлагат в различни видове и се различават един от друг поне по своя размер. За същите цели е необходимо да се посочи диаметърът на IVC по време на вдишване и издишване. Когато плаващата глава на тромба е локализирана над устието на бъбречните вени, е необходимо да се посочи къде точно по отношение на устията на бъбречните вени тромбозата променя своя характер от оклузивна или париетална към действително плаваща и да се измери дължината на флотация. Ако флотацията започне под отворите на бъбречните вени, е възможно да се извърши ендоваскуларна тромбектомия от IVC. В случай на възходящ тромбофлебит е необходимо да се посочи горната граница на тромбозата по отношение на анатомичните ориентири (например разстоянието до SPS, фиг. 5), както и наличието и диаметъра на горните притоци на GSV (в някои случаи, с изразена варикозна трансформация на горните притоци, техният диаметър е по-голям от диаметъра на GSV на багажника, което може да доведе до лигиране на грешен съд). Също така е важно да се посочи фактът, че луменът на дълбоките съдове (BV, GV, PBB) е непокътнат, изключвайки възможността за комбинирана тромбоза. Като правило, индикации за хирургична интервенция се дават, когато тромбозата се премести в бедрото. Трябва да се помни, че при възходящ тромбофлебит истинската граница на тромбозата е практически
технически винаги над клиничната зона на хиперемия! В случай на тромбофлебит на GSV с преминаване на тромб в лумена на SVV (комбинирана сафено-феморална флеботромбоза), трябва да се помни необходимостта от извършване на венотомия и тромбектомия от SVV, което ще изисква информация за дължината на плаваща глава на тромба в лумена на SVV и анатомичния ориентир за локализацията на върха му в дълбокото легло. В някои случаи, при наличие на съпътстваща тромбоза, ще е необходимо да се извърши едновременно лигиране на SSV и лигиране на GSV, вероятно в комбинация с тромбектомия. В тези случаи трябва да се даде подробна информация за дълбокото и повърхностното легло поотделно: за тромбофлебит (тромбоза на повърхностните вени със или без преход към дълбокото легло и във връзка с анатомични ориентири) и за флеботромбоза (дълбока венозна тромбоза, също по отношение на анатомични ориентири) съгласно описаните по-горе алгоритми.
Относно повтарящи се ултразвуци
Ултразвуковата динамика на OVT по време на консервативно лечение се интерпретира като положителна, когато дължината на флотацията и / или нивото на тромбозата намалява, както и когато се появят признаци на реканализация. Друг положителен аспект е повишената ехогенност и хомогенност на тромботичните маси и липсата на плаващи движения. Отрицателната динамика е регистрацията на обратни процеси. Ултразвуковата динамика на OVT в постоперативния период се интерпретира като положителна при липса на тромботични маси над нивото на лигиране на дълбоките вени и при наличие на признаци на реканализация на тромботични маси под мястото на лигиране; със запазена кръв
тече през вените над нивото на лигатурата. Ултразвуковата динамика се интерпретира като отрицателна при наличие на тромботични маси над мястото на лигиране на дълбоката вена, в случай на увреждане на дълбоката вена или поява на двустранна флеботромбоза.
Въз основа на динамични ултразвукови данни, включително степента на реканализация на тромботични маси в следоперативния период (както и по време на консервативно лечение), се оценява ефективността на антикоагулантната терапия и се коригират дозите на лекарствата. Когато извършвате ултразвук след операция, трябва да помните възможността за прогресиране на тромбозата. Най-големият риск от това усложнение възниква в ситуация, в която в допълнение към лигирането на SPV е извършена тромбектомия от SPV. С напредването на тромбозата "свежите" тромботични маси се намират над мястото на лигиране на вената. Източникът може да бъде GBV, самото място на лигиране или мястото на тромбектомия. Причината за прогресирането на тромбозата може да бъде неадекватна антикоагулантна терапия и/или технически грешки в хирургическата интервенция (например при лигиране на вена над анастомозата с GBV - тази ситуация се тълкува не като лигиране на SBV, а като лигиране на SBV).
В случай на възходящ тромбофлебит на GSV може да се извърши лигиране на GSV при анастомозата с GSV или остиална резекция на GSV. Възможна находка в случай на технически грешки при извършване на операцията може да бъде остатъчен пън на GSV, често с отварящи се в него горни притоци или наличие на тромбоза на пън. При наличие на остатъчно пънче се локализира т.нар. „Второто ухо на Мики Маус“, т.е. по време на напречно сканиране се определят 3 празнини в проекцията на слабините
ТАБЛИЦА 2. Намаляване на смъртността от белодробна емболия
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Лекувани 13,153 1,4229 14,728 15,932 14,949 14,749 10,626
Умрял 119 132 110 128 143 105 61
Починал от белодробна емболия b 12 11 0 4 3 3
съд: обща феморална артерия, GSV и GSV пънчето, отварящо се в него. Пънът на GSV, особено ако горните притоци, вливащи се в него, са запазени, може да служи като източник на прогресия на тромбоза с преход към SV. Друга констатация може да бъде изявление за действително неизвършване на операцията. Това е възможно в случай на лигиране или резекция не на самия ствол на GSV, а на един от неговите големи варикозно трансформирани притоци. Тази ултразвукова картина трябва да се разграничава от отделен горен приток, вливащ се в GSV или от удвояване на ствола на GSV. При едновременно извършване на остиална резекция на GSV и лигиране на SSV (със или без тромбектомия от SSV) за комбинирана тромбоза, по време на следоперативния ултразвук се локализира кръвен поток по SSV, произтичащ само от GSV. Наличието на допълнителни потоци в този случай може да показва технически грешки в операцията.
Филтърът на празната вена е разположен под формата на ясни хиперехогенни сигнали, различни по форма, в зависимост от вида на филтъра: чадър или спирала. Наличието на чист кръвен поток в проекцията на филтъра на вена кава, който заема целия лумен на вената по време на цветната циркулация, показва неговата пълна проходимост. В B-режим пълната проходимост на филтъра се характеризира с липсата на тромботични маси в него, които имат вид на ехо-позитивни фрагменти.
Има 3 вида тромботични лезии на филтъра на вена кава. 1. Филтърна емболия поради отделяне на плаващата глава на тромба (в зависимост от размера на запушващата глава може да бъде пълна или непълна, с пълно затваряне на лумена или с наличие на париетален кръвен поток).
2. Кълняемост на филтъра поради прогресия на илиофеморалната тромбоза. В този случай също е необходимо да се оцени безопасността или липсата на кръвен поток в долната празна вена.
3. Филтърната тромбоза като нов източник на образуване на тромби (филтърът на празната вена е чуждо тяло и сам по себе си може да служи като интравенозна матрица за образуване на тромби).
Изключително редки, изолирани наблюдения са случаи на миграция на филтъра на празната вена над установеното положение и прогресиране на тромбоза над нивото на бъбречните вени през филтъра (последният е възпрепятстван от притока на кръв от бъбречните вени). В последния случай е необходимо да се установят анатомичните ориентири на горната граница на тромбозата вече над нивото на филтъра, да се установи нейното естество, наличието или отсъствието на флотация и да се измери нейната дължина, т.е. да се опишат всички онези характеристики, които са описани по време на първоначалното проучване.
При пациенти с имплантиран вена кава филтър или IVC пликация трябва да се обърне внимание на наличието или липсата на ретроперитонеален хематом, както и свободна течност в коремната кухина.
Ако на пациента е имплантиран вена кава филтър с подвижен дизайн, тогава необходимо условие за отстраняването му ще бъде комбинация от два фактора, определени чрез ултразвук: липсата на фрагменти от тромботични маси във филтъра и липсата на емболично опасни тромби в леглото на долната празна вена. Може да ме има-
сто варианта на хода на плаващ PT, когато емболия не настъпва във филтъра: главата не се отделя, но продължава да остава на нивото си в продължение на няколко дни, поддържайки заплахата от отделяне; Освен това, с течение на времето, под въздействието на антикоагулантна терапия, настъпва неговият лизис "in situ". Това е същият случай, когато филтърът на празната вена се отстранява, без да изпълни предназначението си.
0 Ултразвук за OVT на системата на горната празна вена
В повечето случаи OVT на горните крайници са оклузивни по природа и не са емболични. Авторите не са се натъкнали на плаващ характер на FT на леглото на горната празна вена при нито един пациент. Леглото на горната празна вена е добре достъпно за ултразвук; трудности могат да възникнат само при визуализиране на някои фрагменти от субклавиалните вени. Тук, както при изследването на илиокавалния сегмент, е възможно да се използва конвексен нискочестотен сензор, както и използването на спомагателни режими. Основната информация, която се изисква от лекар с ултразвукова диагностика, е да се провери OVT на повърхностното или дълбокото легло или тяхната комбинирана лезия, както и да се опише оклузивната или париеталната природа на тромбозата, тъй като тромбозата на повърхностното и дълбокото легло има различно консервативно лечение. Ултразвукът става особено важен
ако има съмнение за OVT на леглото на горната празна вена при пациенти с наличие на интравенозни катетри (кубитален, субклавиален). В случай на оклузивна тромбоза на венозния сегмент, носещ катетъра, е показано отстраняването му, а в случай на атипична неоклузивна катетърна тромбоза, когато тромботични маси, локализирани върху катетъра, плуват в лумена, вероятно е да се извърши венотомия с тромбектомия и отстраняване на катетъра. Самият факт на диагностициране на катетърната тромбоза като вероятен източник на ангиосепсис може да предостави допълнителна информация във връзка с
в зависимост от тежестта на състоянието на пациента и по-нататъшните тактики за неговото лечение.
Относно заключение
Ултразвукът на венозния кръвен поток е задължително изследване както за целите на първичната диагностика на OVT, така и през целия болничен етап на лечение на пациента. По-широкото прилагане на ултразвук за превантивни цели, като се вземат предвид рисковете от венозни тромбоемболични усложнения при съответните категории пациенти, минимизира появата на двете
моята белодробна емболия и съответно смърт от нея. Методологията за извършване на ултразвук на венозния кръвен поток, представена в статията, съчетана с високата честота на самото изследване, както и активното прилагане на ендоваскуларни методи за хирургична профилактика на БЕ (използвани в Централната клинична болница на Руската академия на Sciences от 2012 г.), доведе до значително намаляване на смъртността от БЕ, което е отразено в таблица 2 (2015 г. - данни към момента на подаване на статията в редактора към началото на октомври).
ИЗТОЧНИЦИ
1. Шчеголев А.А., Ал-Сабунчи О.А., Квитивадзе Г.К., Жданова О.А. Остра тромбоза на главните вени. Насоки. М.: РГМУ, 2005. 23 с.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Телесна височина и свързани с пола разлики в честотата на венозен тромбоемболизъм: Датско последващо проучване. Евро. J. Intern. Med., 2010, 21 (4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Симптоматична дълбока венозна тромбоза в болница и белодробна емболия след артропластика на тазобедрената и колянната става сред пациенти, получаващи препоръчана профилактика: систематичен преглед. JAMA, 2012, 307 (3): 294-303.
4. Дълбока венозна тромбоза/белодробна емболия (DVT/PE). Центрове за контрол и превенция на заболяванията. 8 юни 2012 г. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Баринов В.Е., Лобастов К.В., Кузнецов Н.А. Тромбоза на пътници със самолет: рискови фактори, характеристики на лезията и подходи за превенция. Флебология, 2011, 1: 7-12.
6. Лаберко Л.А., Родоман Г.В., Баринов В.Е. Епидемиология на венозна тромбоемболия при високорискови хирургични пациенти и ролята на суралния синус в инициирането на тромботичния процес. Хирургия, 2013, 6: 38-43.
7. Марущак Е.А., Зубарев А.Р. Ултразвукова диагностика на интервенционална флеботромбоза на системата на долната вена кава. Ултразвукова и функционална диагностика, 2011, 4: 26-36.
8. Марущак Е.А., Зубарев А.Р. Характеристики на ултразвукова диагностика на остра венозна тромбоза в многопрофилна болница. Ултразвукова и функционална диагностика, 2010, 5: 64-72.
9. Покровски А.В. Клинична ангиология. М.: Медицина. 2: 752-788.
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Съответствие с насоките за профилактика на венозен тромбоемболизъм: пилотно проучване на разширени диаграми с лекарства. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.
11. Баринов В.Е., Лобастов К.В., Лаберко Л.А. Венозната тромбоза като независим предиктор на смъртта. Материали от 5-ия Санкт Петербургски венозен форум. Санкт Петербург, 7 декември 2012 г.: 3-6.
12. Марущак Е.А., Зубарев А.Р. Съвременни методи за ултразвукова диагностика на венозна тромбоза на системата на долната вена кава. Амбулаторна хирургия, 2014, 3-4: 38-47.
13. Баринов В.Е., Лобасов К.В., Счастливцев И.В. Предиктори за развитие на венозни тромбоемболични усложнения при оперирани пациенти от високорискова група. Флебология, 2014, 1: 21-30.
14. Шишкевич А.Н. Ендоваскуларна профилактика на белодробна емболия. Реферат на дисертация. Доцент доктор. пчелен мед. Sci. Санкт Петербург, Военномедицинска академия на името на. СМ. Кирова, 2006: 21.
15. Куликов В.П. Ултразвукова диагностика на съдови заболявания. М.: Стром, 2007. 512 с.
16. Харченко В.П., Зубарев А.Р., Котляров П.М. Ултразвукова флебология. М.: Еники, 2005. 176 с.
17. Eftychiou V. Клинична диагноза и лечение на пациенти с дълбока венозна тромбоемболия и остра белодробна емболия. Медицинска сестра, 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.
18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Оптимизиране на диагностичната стратегия при съмнение за дълбока венозна тромбоза в първичната медицинска помощ. Thromb Haemost., 2010, 3: 105-111.
19. Марущак Е.А., Шчеголев А.А., Зубарев А.Р., Комраков В.Е., Жданова О.А., Горбенко М.Ю. Ултразвуковото изследване като основа за определяне на ангиохирургичната тактика в спешната флебология. Амбулаторна хирургия, материали от IV конгрес на извънболничните хирурзи на Руската федерация (24-25 ноември 2011 г., Москва), 3-4 (43-44): 59-61.
20. Марущак Е.А., Шчеголев А.А., Зубарев А.Р., Папоян С.А., Мута-ев М.М., Жданова О.А. Ултразвуково наблюдение на състоянието на венозния кръвен поток по време на хирургична профилактика на белодробна емболия. Обща медицина, 2013, 4: 61-68.
21. Марущак Е.А., Зубарев А.Р., Горовая Н.С. Ултразвукова динамика по време на остра венозна тромбоза на системата на долната вена кава. Медицински изображения 2011, 6: 118-126.
22. Чуриков Д.А. Принципи на ултразвукова диагностика на дълбока венозна тромбоза. Флебология, 2007, 1: 18-27.
23. Марущак Е.А., Зубарев А.Р. Ултразвукова диагностика на атипична венозна тромбоза в системата на долната празна вена като един от методите за диференциална диагностика на белодробна емболия от неясен източник. Руски медицински журнал, 2013, 3: 33-36.
ПАРКИНА М. И., МАХРОВ В. В., ЩАПОВ В. В., ВЕДЯШКИНА О. С.
УЛТРАЗВУКОВА ДИАГНОСТИКА НА ОСТРА ВЕНОЗНА ТРОМБОЗА
Долен крайник Анотация. Статията разглежда резултатите от ултразвуковата диагностика на остра венозна тромбоза на долните крайници при 334 пациенти. При 32% от пациентите са открити масивни кръвни съсиреци на филтъра на вена кава след имплантирането му, при 17% от пациентите са открити плаващи кръвни съсиреци под мястото на пликация на вената, което потвърждава необходимостта от спешна хирургична профилактика на белодробна емболия; неговата висока ефективност.
Ключови думи: сонография, доплерография, венозна тромбоза, тромб, вена кава филтър, вени на долните крайници.
ПАРКИН М. И., МАХРОВ В. В., ЩАПОВ В. В., ВЕДЯШКИНА О. С.
УЛТРАЗВУКОВА ДИАГНОСТИКА НА ОСТРА ВЕНОЗНА ТРОМБОЗА НА ДОЛНИ КРАЙНИЦИ
Резюме. Статията разглежда резултатите от ултразвуковата диагностика на остра венозна тромбоза на долните крайници при 334 пациенти. 32% от пациентите показват масивни кръвни съсиреци върху кава филтъра след имплантирането. 17% от пациентите показват плаващи съсиреци под пликацията на вената. Ултразвуковата диагностика потвърждава необходимостта от спешна хирургична профилактика на белодробната емболия и нейната висока ефективност.
Ключови думи: ултразвук, доплер, кръвен съсирек, венозна тромбоза, кава-филтър, вени на долните крайници.
Въведение. Острата венозна тромбоза на долните крайници е един от най-важните проблеми в клиничната флебология от гледна точка на практическо и научно значение. Флеботромбозата е изключително разпространена сред населението, консервативното лечение не е достатъчно ефективно, а нивото на временна и трайна нетрудоспособност е високо. Често клиничната картина е изтрита, а първият симптом на венозна тромбоза е белодробна емболия (ПЕ), която е една от водещите причини за следоперативна смъртност. В тази връзка е много важно навременното диагностициране на ембологенните състояния чрез достъпни и неинвазивни методи. CDS на долните крайници отговаря на тези критерии, въпреки че няма много работи, посветени на изследването на ехосемиотиката на плаващите тромби. Все още няма обща гледна точка при дефинирането на ултразвукови критерии за ембологенни тромби. Недостатъчното ниво на информация за ембологенните свойства на плаващите тромби обяснява липсата на тези
Целта на изследването е да подобри диагностиката и резултатите от лечението на пациенти с остра венозна тромбоза на долните крайници.
Материал и методи на изследване. Резултатите от клиничната и ултразвукова диагностика на остра венозна тромбоза на долните крайници при 334 пациенти през 2011-2012 г., хоспитализирани в отделението по съдова хирургия на държавната бюджетна здравна институция на Република Мордовия „Републиканска клинична болница № 4“ бяха анализирани.
Възрастта на пациентите варира от 20 до 81 години; 52,4% са жени, 47,6% са мъже; От тях 57% са били трудоспособни, а 19,5% са млади. Основна информация за разпределението на пациентите по пол и възраст е представена в таблица 1.
маса 1
Разпределение на пациентите по пол и възраст_
До 45 години 45-60 години 60 години и повече
Коремни мускули. количество % Абс. количество % Абс. количество % Абс. количество %
Мъже 39 60.0 66 52.3 54 37.7 159 47.6
Жени 26 40.0 60 47.6 89 62.3 175 52.4
Общо 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100
Най-голяма е групата на пациентите на възраст 60 години и повече (143 души), като преобладават лицата на възраст от 45 до 60 години - 66 души (52,3%), сред жените на възраст 60 години и повече - 89 (62). %) хора.
Острата венозна тромбоза се среща по-често при мъже на възраст под 45 години, което е свързано със злоупотребата с интравенозни вещества, а на възраст над 60 години броят на пациентите от женски пол започва да преобладава над пациентите от мъжки пол. Това може да се обясни с факта, че при жените започват да преобладават други рискови фактори: гинекологични заболявания, исхемична болест на сърцето, затлъстяване, травми, разширени вени и др. Намаляването на заболеваемостта в общата популация при мъжете на възраст над 60 години се обяснява с чрез намаляване на техния дял в съответните възрастови групи, кратка продължителност на живота, висока смъртност от белодробна емболия, развитие на хронична венозна недостатъчност и посттрофобофлебитен синдром.
Извършена е ултразвукова диагностика и динамична ехоскопия
ултразвукови устройства SonoAce Pico (Корея), Vivid 7 (General Electric, САЩ), Toshiba
Xario SSA-660A (Toshiba, Япония), работещ в реално време с помощта на сензори 7 и 3,5 MHz. Изследването започва с областта на слабините в напречни и надлъжни разрези по отношение на съдовия сноп. Оценява се кръвотока на съседната артерия. При получаване на изображение на вените бяха оценени следните параметри: диаметър, компресивност (компресия от сензора до спиране на кръвния поток във вената, като същевременно се поддържа кръвния поток в артерията), характеристики на хода, състояние на вътрешния лумен, Оценява се безопасността на клапния апарат, промените в стените, състоянието на околните тъкани и кръвотока на съседната артерия. Състоянието на венозната хемодинамика също се оценява с помощта на функционални тестове: респираторни и кашлични тестове или тест за напрежение. В същото време се оценява състоянието на вените на бедрото, подколенната вена, вените на крака, както и голямата и малката сафена. При сканиране на IVC, илиачна вена, голяма сафенозна вена, феморални вени и вени на крака в дисталните долни крайници, пациентът е в легнало положение. Изследването на подколенните вени, вените на горната трета на крака и малката сафенозна вена се извършва, като пациентът лежи по корем с възглавница, поставена под глезенните стави. За изследване на главните вени и в случай на затруднения в изследването са използвани конвексни сензори, в противен случай са използвани линейни сензори.
Сканирането е започнато в напречно сечение, за да се изключи наличието на плаващ връх на тромба, както се вижда от пълния контакт на венозните стени по време на лека компресия със сензора. По време на изследването се определя естеството на венозния тромб: париетални, оклузивни и плаващи тромби.
За целите на хирургическата профилактика на белодробна емболия при остра флеботромбоза са използвани 3 хирургични метода: инсталиране на филтър от вена кава, пликация на сегмент от вена и кросектомия и/или флебектомия. В следоперативния период ултразвуковата диагностика има за цел да оцени състоянието на венозната хемодинамика, степента на реканализация или интензификация на тромботичния процес във венозната система, наличието или отсъствието на фрагментация на тромби, наличието на флотация, тромбоза на вените на контралатерален крайник, тромбоза на зоната на пликация или вена кава филтър и се определят линейните и обемните скорости на кръвния поток и колатералния кръвен поток. Статистическата обработка на получените цифрови данни беше извършена с помощта на софтуерния пакет Microsoft Office 2007.
Резултати от изследвания. Основните признаци на тромбоза включват наличието на ехоположителни тромботични маси в лумена на съда, чиято плътност на ехото се увеличава с увеличаване на възрастта на тромба. В същото време платната на клапаните престанаха да се диференцират, предаващата артериална пулсация изчезна и диаметърът се увеличи
тромбирана вена 2-2,5 пъти в сравнение с контралатералния съд; В първите дни на заболяването ние считаме, че компресионната ултразвук е особено важна, когато тромбът е визуално неразличим от нормалния лумен на вената. На 3-4-ия ден от заболяването се появи кондензация и удебеляване на стените на вените поради флебит и перивазалните структури станаха "замъглени".
Признаци на стенна тромбоза се считат за наличие на тромб със свободен кръвен поток при липса на пълен колапс на стените по време на компресионна ултразвук, наличие на дефект на пълнене по време на дуплексно сканиране и спонтанен кръвен поток по време на спектрален доплеров ултразвук.
Критериите за плаващ тромб са визуализация на тромб в лумена на вената с наличие на свободно пространство, осцилаторни движения на главата на тромба, липса на контакт на стените на вената по време на компресия със сензор, наличие на свободен пространство при извършване на респираторни тестове, циркумфлексен тип кръвен поток и наличие на спонтанен кръвен поток по време на спектрална доплерография. За да се определи окончателно естеството на тромба, се използва маневрата на Валсалва, която представлява опасност поради допълнителната флотация на тромба.
Така, според ултразвуковите диагностични данни, плаващи тромби са открити при 118 (35,3%) пациенти (фиг. 1).
60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -
Фигура 1. Честота на плаващи тромби в системата на повърхностните и дълбоките вени на крайниците
Установено е, че най-често плаващи тромби, според цветно дуплексно сканиране, се откриват в системата на дълбоките вени (особено в илеофеморалния сегмент - 42,0%), по-рядко в системата на дълбоките вени на крака и големите вени.
илеофеморален сегмент
дълбоки вени на бедрото
подколенна вена и вени на крака
сафенозна вена на бедрото
сафенозна вена на бедрото. Няма разлики в честотата на плаващите тромби в дълбоката система между мъжете и жените.
През 2011 г. честотата на флотиращите тромбози е 29,1% от всички прегледани, което е 1,5 пъти по-малко от 2012 г. (табл. 2). Това се дължи на ултразвуковата диагностика при всички пациенти, постъпили в клиниката, както и при съмнение за остра патология на венозната система. Този факт се потвърждава от факта, че през 2012 г. делът на пациентите, при които плаващи тромби в повърхностната система са идентифицирани само според данните на CDS, се е увеличил значително. В тази връзка наличието на повърхностен варикотромбофлебит, въпреки ясната клинична картина, диктува необходимостта от извършване на CDS за откриване на субклинична плаваща тромбоза както на повърхностни, така и на дълбоки вени.
Таблица 2
Разпределение на плаващи тромби в системата на дълбоките вени на долните крайници
Локализация 2011 2012 Общо
Когато- плавам- Когато- плавам- Когато- плавам-
Почитане на кръвни съсиреци Почитане на кръвни съсиреци Почитане на кръвни съсиреци
Илеофеморален 39 23 (59,0%) 35 27 (55,2%) 74 50 (67,6%)
Дълбоки вени на бедрото 31 12 (38,7%) 33 15 (45,5%) 64 27 (42,2%)
Подколенна вена и 36 6 (16,7%) 31 10 (32,3%) 67 16 (23,9%)
вени на прасеца
Сафенозни вени на бедрото 69 10 (14,5%) 60 15 (25,0%) 129 25 (19,4%)
Общо 175 51 (29,2%) 159 67 (42,2%) 334 118 (35,3%)
Както е известно, коагулационните процеси се придружават от активиране на фибринолитичната система; За клиничната практика е много важно да се установи не само флотацията на тромба, но и естеството на разпространението на тромба във вената, възможността за неговото фрагментиране по време на процеса на реканализация.
По време на CDS на долните крайници са идентифицирани нефлотиращи тромби при 216 пациенти (64,7%): оклузивна тромбоза е открита при 183 пациенти (54,8%), неоклузивна стена тромбоза - при 33 (9,9%).
Париеталните тромби най-често са фиксирани към стените на вената по дължината им и се характеризират с поддържане на лумен между тромботичните маси и венозната стена. Те обаче могат да се фрагментират и да мигрират в белодробната циркулация. Когато плаващите тромби се слеят със съдовата стена само в дисталната част на засегнатата вена, се създава реално висок риск от белодробна емболия.
Сред неоклузивните форми на тромбоза може да се разграничи куполообразна форма
тромб, чиито морфологични характеристики са широка основа, равна на
диаметър на вената, липса на колебателни движения в кръвния поток и дължина до 4 cm.
Контролно цветно дуплексно сканиране беше извършено при всички пациенти, докато плаващата опашка на тромба беше фиксирана към стената на вената и впоследствие от 4 до 7 дни от лечението и преди пациентът да бъде изписан.
При пациенти с плаващи тромби е задължително ултразвуковото ангиосканиране на вените на долните крайници преди операцията, както и 48 часа след имплантиране на вена кава филтър или венозна пликация (фиг. 2). Обикновено по време на надлъжно сканиране филтърът на празната вена се визуализира в лумена на долната празна вена под формата на хиперехогенна структура, чиято форма зависи от модификацията на филтъра. Най-типичната позиция на филтъра на празната вена е на нивото или точно дистално от отворите на бъбречните вени или на нивото на 1-ви или 2-ри лумбални прешлени. Обикновено има разширяване на лумена на вената в областта на филтъра.
Фигура 2. Долна празна вена с инсталиран сензор. Вижда се оцветен кръвен поток (син тече към сензора, червен тече от сензора). На границата между тях има нормално функциониращ вена кава филтър.
Според данните от цветно дуплексно сканиране, след инсталиране на филтри за вена кава, 8 (32%) от 25 пациенти са имали масивна тромбична фиксация върху филтъра. Сегментът на вената след пликация е проходим при 29 (82,9%) от 35 пациенти, при 4 (11,4%) е открита възходяща тромбоза под мястото на пликация, при 2 (5,7%) кръвотокът в областта на пликация не е възможен изобщо визуализирам.
Трябва да се отбележи, че скоростта на прогресиране на тромботичния процес и рецидив на тромбозата е най-висока при пациенти, които са претърпели имплантиране на кава-клапа.
филтър, което може да се обясни с наличието на чуждо тяло в лумена на IVC, променящо естеството на кръвния поток в сегмента. Честотата на рецидивираща тромбоза при пациенти, претърпели пликация или лекувани само консервативно, е почти същата и значително по-ниска в сравнение със същия показател след ендоваскуларни интервенции.
Изводи. Водещите рискови фактори за тромбоза при мъжете включват наранявания и комбинирани хирургични интервенции, тежки сърдечно-съдови заболявания; при жените - сърдечно-съдови заболявания и заболявания на женските полови органи. Цветното дуплексно сканиране ви позволява да определите наличието и нивото на тромботичен процес във вената, флотацията на кръвни съсиреци, да оцените ефективността на лекарствената терапия и да наблюдавате хода на флеботромбозата след хирургична профилактика на белодробна емболия. След ендоваскуларна имплантация, масивни тромби са открити във вена кава филтър при 32% от пациентите след венозна пликация, плаващи тромби са открити при 17% от пациентите под мястото на операцията, което потвърждава осъществимостта и високата ефективност на спешната хирургична профилактика на фатални; белодробна емболия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зубарев А. Р., Богачев В. Ю., Митков В. В. Ултразвукова диагностика на заболявания на вените на долните крайници. - М: Видар, 1999. - 256 с.
2. Куликов V.P. Ултразвукова диагностика на съдови заболявания / Ed. В. П. Куликова. - 1-во изд. - М.: LLC STROM, 2007. - 512 с.
4. Савелиев В. С., Гологорски В. А., Кириенко А. И. и др. Флебология. Ръководство за лекари / Изд. В. С. Савелиева. - М: Медицина, 2001. - 664 с.
5. Савелиев В.С., Кириеко А.И., Золотухин И.А., Андрияшкин А.И. Профилактика на следоперативни венозни тромбоемболични усложнения в руските болници (предварителни резултати от проекта „Територия на безопасността”) // Флебология. - 2010. - № 3. - С. 3-8.
6. Савелиев В. С., Кириенко А. И. Клинична хирургия: национално ръководство: в 3 тома - Т 3. - М: GEOTAR-Media. - 2010. - 1008 с.
7. Шулгина Л. Е., Карпенко А. А., Куликов В. П., Субботин Ю. Ултразвукови критерии за ембологенност на венозна тромбоза // Ангиол и съдова хирургия. -2005 г. - № 1. - С. 43-51.
8. Linkin LA, Weitz J. L. Нови антикоагуланти // Semin. Thromb. Хемост. - 2003. - кн. 6. - стр.619-623.
9. Michiels C. et al. Роля на ендотела и стазата на кръвта при появата на разширени вени // Int. Angiol. - 2006. - кн. 21. - стр. л-8.
10. Сноу В., Касим А., Бари П. и др. Управление на венозен тромбоемболизъм: насоки за клинична практика от Американския колеж на лекарите и Американската академия на семейните лекари // Ann. Fam. Med. - 2007. - стр. 74-80.
Острата венозна тромбоза е често срещано и опасно заболяване. Според статистиката честотата му в общата популация е около 160 на 100 000 души население. Тромбозата в системата на долната празна вена (IVC) е най-честият и опасен тип на този патологичен процес и е основният източник на белодробна емболия (84,5%). Системата на горната празна вена представлява 0,4-0,7% от белодробните емболии (PE), дясната страна на сърцето - 10,4%. Тромбозата на вените на долните крайници представлява до 95% от случаите на всички тромбози в IVC системата. Диагнозата остра венозна тромбоза се диагностицира интравитално при 19,2% от пациентите. В дългосрочен план дълбоката венозна тромбоза (ДВТ) води до образуването на посттромбофлебитна болест, проявяваща се от хронична венозна недостатъчност до развитие на трофични язви, което значително намалява способността за работа и качеството на живот на пациентите.
Основните механизми на образуване на вътресъдови тромби, известни от времето на R. Virchow, са забавяне на кръвния поток (стаза), хиперкоагулация, увреждане на съдовата стена (ендотелно увреждане). Острата венозна тромбоза доста често се развива на фона на различни онкологични заболявания (злокачествени тумори на стомашно-чревния тракт, женските полови органи и др.), Поради факта, че раковата интоксикация причинява развитие на хиперкоагулационни промени и инхибиране на фибринолизата, както и поради до механично компресиране на вените от тумора и покълването му в съдовата стена. Предразполагащи фактори за ДВТ също се считат затлъстяване, бременност, прием на орални хормонални контрацептиви, наследствени тромбофилии (дефицит на антитромбин III, протеин С и S, мутация на Leiden и др.), Системни заболявания на съединителната тъкан, хронични гнойни инфекции, алергични реакции. Пациенти в напреднала и сенилна възраст и лица, страдащи от хронична венозна недостатъчност на долните крайници, както и пациенти с миокарден инфаркт, декомпенсирана сърдечна недостатъчност, инсулт, рани от залежаване и гангрена на долните крайници са изложени на най-голям риск от развитие на ДВТ. Особено тревожни са пациентите с травми, тъй като фрактурите на бедрената кост се срещат предимно при хора в напреднала и сенилна възраст, най-обременени от соматични заболявания. Тромбоза при пациенти с травма може да възникне при всяко нараняване на долните крайници, тъй като се появяват всички етиологични фактори на тромбозата (съдово увреждане, венозна стагнация и промени в коагулационните свойства на кръвта).
Надеждната диагноза на флеботромбозата е един от съвременните клинични проблеми. Физическите методи на изследване позволяват да се постави правилна диагноза само в типичните случаи на заболяването, а честотата на диагностичните грешки достига 50%. Например, тромбозата на вените на мускулите на прасеца със запазена проходимост на останалите вени често е безсимптомна. Поради опасността от пропускане на остра ДВТ на краката, клиницистите често поставят тази диагноза при всеки случай на болка в мускулите на прасеца. Особено внимание трябва да се обърне на пациентите с „травма“, при които наличието на болка, подуване и обезцветяване на крайника може да е следствие от самото нараняване, а не от ДВТ. Понякога първата и единствена проява на такава тромбоза е масивна белодробна емболия.
Задачите на инструменталното изследване включват не само потвърждаване или отхвърляне на наличието на тромб, но и определяне на неговата степен и степен на ембологенност. Изолирането на емболично-опасни тромби в отделна група и изучаването на тяхната морфологична структура са от голямо практическо значение, тъй като без това е невъзможно да се разработи ефективна профилактика на белодробна емболия и да се изберат оптимални тактики за лечение. Тромбоемболичните усложнения се наблюдават по-често при наличие на плаващ тромб с хетерогенна структура и неравен хипо- или изоехогенен контур, за разлика от тромби, които имат хиперехогенен контур и хомогенна структура. Важен критерий за ембологенността на тромба е степента на неговата подвижност в лумена на съда. Емболичните усложнения се наблюдават по-често при тежка и умерена мобилност на тромбомасата.
Венозната тромбоза е доста динамичен процес. С течение на времето процесите на ретракция, хуморален и клетъчен лизис спомагат за намаляване на размера на тромба. В същото време текат процеси по неговото организиране и реканализация. В повечето случаи съдовата проходимост постепенно се възстановява, клапният апарат на вените се разрушава и остатъците от кръвни съсиреци под формата на стенни наслагвания деформират съдовата стена. Трудности при диагностицирането могат да възникнат, когато се появи повтаряща се остра тромбоза на фона на частично реканализирани вени при пациенти с посттромбофлебитна болест. В този случай доста надежден критерий е разликата в диаметъра на вената: при пациенти с признаци на реканализация на тромбовите маси, диаметърът на вената намалява поради утихването на острия процес; с развитието на ретромбоза отново има значително увеличение на диаметъра на вената с неясни („замъглени“) контури на стените и околните тъкани. Същите критерии се използват при диференциалната диагноза на остра париетална тромбоза с посттромботични промени във вените.
От всички неинвазивни методи, използвани за диагностициране на тромбоза, напоследък все по-често се използва ултразвуково сканиране на венозната система. Методът на триплексното ангиосканиране, предложен от Barber през 1974 г., включва изследване на кръвоносните съдове в B-режим, анализ на изместването на честотата на Доплер под формата на класически спектрален анализ и поток (в режим на скорост и енергия). Използването на спектрална технология направи възможно точното измерване на кръвния поток в лумена на вените. Използването на метода () направи възможно бързото разграничаване на оклузивната от неоклузивната тромбоза, идентифициране на началните етапи на реканализация на тромби, както и определяне на местоположението и размера на венозните колатерали. При динамични изследвания ултразвуковият метод позволява сравнително точно проследяване на ефективността на тромболитичната терапия. В допълнение, с помощта на ултразвук е възможно да се определят причините за клинични симптоми, подобни на тези при венозна патология, например, за идентифициране на киста на Бейкър, междумускулен хематом или тумор. Въвеждането в практиката на ултразвукови устройства от експертен клас със сензори с честоти от 2,5 до 14 MHz направи възможно постигането на почти 99% диагностична точност.
материали и методи
Прегледът включва преглед на пациенти с клинични прояви на венозна тромбоза и белодробна емболия. Пациентите се оплакват от подуване и болка в долния (горния) крайник, болка в мускула на прасеца (обикновено от спукващ характер), "дърпаща" болка в задколянната област, болка и уплътняване по сафенозните вени. При преглед се открива умерена цианоза на крака и стъпалото, плътен оток, болка при палпация на мускулите на краката, при повечето пациенти положителни симптоми на Homans и Moses.
На всички пациенти е извършено триплексно сканиране на венозната система с помощта на съвременни ултразвукови апарати с линеен сензор с честота 7 MHz. В същото време се оценява състоянието на вените на бедрото, подколенната вена, вените на крака, както и голямата и малката сафена. Използва се 3,5 MHz конвексна сонда за визуализиране на илиачните вени и IVC. При сканиране на IVC, илиачна вена, голяма сафенозна вена, феморални вени и вени на крака в дисталните долни крайници, пациентът е в легнало положение. Изследването на подколенните вени, вените на горната трета на крака и малката сафенозна вена се извършва, като пациентът лежи по корем с възглавница, поставена под глезенните стави. Трудности при диагностицирането възникнаха при визуализиране на дисталната част на повърхностната феморална вена при пациенти със затлъстяване, визуализиране на вените на крака с изразени трофични и индурални промени в тъканта. В тези случаи е използван и конвексен сензор. Дълбочината на сканиране, усилването на ехо сигнала и други параметри на изследването бяха избрани индивидуално за всеки пациент и останаха непроменени по време на целия преглед, включително наблюденията във времето.
Сканирането е започнато в напречно сечение, за да се изключи наличието на плаващ връх на тромба, както се вижда от пълния контакт на венозните стени по време на лека компресия със сензора. След като се увери, че няма свободно плаващ връх на тромба, беше извършен тест за компресия със сензор от сегмент на сегмент, от проксималните до дисталните участъци. Предложеният метод е най-точен не само за откриване на тромбоза, но и за определяне на нейната степен (с изключение на илиачните вени и IVC, където проходимостта на вените се определя в режим CD). вени потвърдиха наличието и характеристиките на венозна тромбоза. В допълнение, надлъжно сечение е използвано за локализиране на анатомичното венозно сливане. По време на изследването се оценява състоянието на стените, лумена на вените, локализацията на тромба, неговата степен и степента на фиксиране към съдовата стена.
Ултразвуковата характеристика на венозните тромби се извършва по отношение на лумена на съда: те се разграничават като париетални, оклузивни и плаващи тромби. Признаци на париетална тромбоза се считат за визуализация на тромб с наличие на свободен кръвен поток в лумена на вената, липса на пълен колапс на стените, когато вената се компресира от сензор, наличие на дефект на пълнене по време на цветна циркулация и наличие на спонтанен кръвоток по време на спектрална доплерография (фиг. 1).
Ориз. 1.Неоклузивна тромбоза на подколенната вена. Надлъжно сканиране на вената. Обвиващ кръвен поток в режим на кодиране на енергиен поток.
Ултразвуковите критерии за плаващи тромби са: визуализация на тромба като ехогенна структура, разположена в лумена на вената с наличие на свободно пространство, осцилаторни движения на върха на тромба, липса на контакт на стените на вената по време на компресия със сензора , наличие на свободно пространство при извършване на респираторни тестове, циркумфлексен тип кръвен поток по време на цветна циркулация, наличие на спонтанен кръвен поток със спектрален доплеров ултразвук. При откриване на плаващ тромб се оценява степента на неговата подвижност: изразена - при наличие на спонтанни движения на тромба по време на тихо дишане и / или задържане на дъха; умерено - когато се откриват колебателни движения на кръвен съсирек по време на функционални тестове (тест за кашлица); незначителен - с минимална подвижност на тромба в отговор на функционални тестове.
Резултати от изследванията
От 2003 до 2006 г. са прегледани 236 пациенти на възраст от 20 до 78 години, от които 214 с остра тромбоза и 22 с белодробна емболия.
В първата група при 82 (38,3%) случая проходимостта на дълбоките и повърхностните вени не е нарушена и клиничните симптоми се дължат на други причини (табл. 1).
маса 1. Състояния със симптоми, подобни на ДВТ.
Диагнозата тромбоза е потвърдена при 132 (61,7%) пациенти, докато в повечето случаи (94%) тромбозата е открита в IVC системата. ДВТ е открита в 47% от случаите, повърхностни вени - в 39%, увреждане както на дълбоката, така и на повърхностната венозна система се наблюдава при 14%, включително 5 пациенти с засягане на перфорантни вени.
Вероятните причини (рискови фактори) за развитие на венозна тромбоза са представени в таблица. 2.
таблица 2. Рискови фактори за тромбоза.
| Рисков фактор | Брой пациенти | |
|---|---|---|
| коремни мускули. | % | |
| Травма (включително дълготрайна гипсова имобилизация) | 41 | 31,0 |
| Разширени вени | 26 | 19,7 |
| Злокачествени новообразувания | 23 | 17,4 |
| Операции | 16 | 12,1 |
| Прием на хормонални лекарства | 9 | 6,8 |
| Тромбофилия | 6 | 4,5 |
| Хронична исхемия на крайниците | 6 | 4,5 |
| Ятрогенни причини | 5 | 4,0 |
При нашите наблюдения беше открита най-честата форма на тромбоза, както и увреждане на вените на нивото на подколенно-тибиалния и бедрено-поплитеалния сегмент (Таблица 3).
Таблица 3. Локализация на ДВТ.
По-често (63%) има тромбози, които напълно запушват лумена на съда; на второ място по честота (30,2%) са стенните тромби. В 6,8% от случаите са диагностицирани плаващи тромби: при 1 пациент - в сафенофеморалната анастомоза с възходяща тромбоза на ствола на голямата сафенозна вена, при 1 - илеофеморална тромбоза с плаващ връх в общата илиачна вена, при 5 - в обща феморална вена с тромбоза на феморално-поплитеалния сегмент на вената и в 2 - в поплитеалната вена с ДВТ на крака.
Дължината на нефиксираната (плаваща) част на тромба, според ултразвуковите данни, варира от 2 до 8 см. По-често се открива умерена подвижност на тромботични маси (5 пациенти), в 3 случая подвижността на тромба е била. минимален. При 1 пациент по време на тихо дишане се визуализират спонтанни движения на тромба в лумена на съда (висока степен на подвижност). В нашите наблюдения по-често се откриват плаващи тромби с хетерогенна ехоструктура (7 души), като хиперехогенният компонент преобладава в дисталната част и хипоехогенният компонент в областта на главата на тромба (фиг. 2).
Ориз. 2.Плаващ тромб в общата феморална вена. В-режим, надлъжно сканиране на вената. Тромб с хетероехогенна структура с ясен хиперехогенен контур.
С течение на времето са изследвани 82 пациенти за оценка на хода на тромботичния процес, от които 63 (76,8%) са имали частична реканализация на тромботични маси. В тази група 28 (44,4%) пациенти са имали централен тип реканализация (с надлъжно и напречно сканиране в режим на цветен поток, каналът за реканализация се визуализира в центъра на съда); при 23 (35%) пациенти е диагностицирана париетална реканализация на тромботични маси (най-често кръвният поток се определя по стената на вената в непосредствена близост до едноименната артерия); При 13 (20,6%) пациенти е установена непълна реканализация с фрагментарно асиметрично оцветяване в режим Цветен Доплер. Тромботична оклузия на венозния лумен е наблюдавана при 5 (6,1%) пациенти; в 6 (7,3%) случая е отбелязано възстановяване на венозния лумен. Признаци на ретромбоза персистират при 8 (9,8%) пациенти.
заключения
Цялостното ултразвуково изследване, включващо ангиосканиране с помощта на спектрални, цветни и енергийни доплерови режими и ехография на меките тъкани, е високо информативен и безопасен метод, който позволява най-надеждното и бързо решение на проблемите на диференциалната диагноза и тактиката на лечение в извънболничната флебологична практика. Препоръчително е това изследване да се проведе амбулаторно за по-ранно идентифициране на пациенти, при които тромболитичната терапия не е показана (а понякога и противопоказана), и да ги насочите към специализирани отделения; при потвърждаване на наличието на венозна тромбоза е необходимо да се идентифицират лица с висок риск от развитие на тромбоемболични усложнения; наблюдавайте динамиката на тромботичния процес и по този начин коригирайте тактиката на лечение.
Литература
- Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Честота на венозна тромбоемболия, потвърдена чрез аутопсия в продължение на 30 години. //Br.Med.J. 1991. Т. 302. С. 709-711.
- Савелиев V.S. Белодробна емболия - класификация, прогноза и хирургична тактика. // Гръдна и сърдечно-съдова хирургия 1985. N°5. стр. 10-12.
- Баркаган З.С. Хеморагични заболявания и синдроми. Изд. 2-ро, преработено и допълнителни М.:Медицина 1988; 525 стр.
- Bergqvist D. Следоперативна тромбоемболия. // Ню Йорк 1983. С. 234.
- Савелиев V.S. Флебология. М .: Медицина 2001; 664 стр.
- Кохан Е.П., Заварина И.К. Избрани лекции по ангиология. М.: Наука 2000. С. 210, 218.
- Хъл Р., Хирш Дж., Сакет Д.Л. и др. Комбинирано използване на сканиране на краката и импедансна плетизмография при съмнение за венозна тромбоза. Алтернатива на венографията. // N.Engl.J.Med. 1977. № 296. С. 1497-1500.
- Савелиев V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Заболявания на магистралните вени. М., 1972. С. 144-150.
- Албицки А.В., Богачев В.Ю., Леонтьев С.Г. и др.. Ултразвуково дуплексно ангиосканиране в диагностиката на ретромбоза на дълбоките вени на долните крайници. // Кремълска медицина 2006. N°1. стр. 60-67.
- Харченко В.П., Зубарев А.Р., Котляров П.М. Ултразвукова флебология. М.: ЗОА "Еники". 176 стр.
