Salbutamol, najbežnejšie používaný liek na tieto účely, je klasifikovaný ako FDA kategórie C. Najmä salbutamol môže spôsobiť tachykardiu a hyperglykémiu u matky a plodu; hypotenzia, pľúcny edém, kongescia veľký kruh krvný obeh matky. Použitie tohto lieku počas tehotenstva môže tiež spôsobiť problémy s cirkuláciou sietnice a retinopatiu u novorodencov. Tehotným ženám s intermitentnou astmou, ktoré potrebujú užívať krátkodobo pôsobiace beta-agonisty viac ako dvakrát týždenne, môže byť predpísaná dlhodobá bazálna liečba. Podobne môžu byť lieky modifikujúce ochorenie predpísané tehotným ženám s perzistujúcou astmou, keď sú krátkodobo pôsobiace beta-agonisty potrebné 2 až 4-krát týždenne.

Dlhodobo pôsobiace β2-agonisty

V prípade ťažkej perzistujúcej astmy odporúča pracovná skupina pre astmu a tehotenstvo kombináciu beta-agonistov ako liečbu voľby. dlhé herectvo a ICS. Použitie rovnakej terapie je možné v prípade stredne ťažkej perzistujúcej astmy. V tomto prípade je vzhľadom na dlhšie skúsenosti s jeho užívaním vhodnejší salmaterol pred formoterolom; táto droga je najviac študovaná spomedzi svojich analógov. Bezpečnostná kategória FDA pre salmeterol a formoterol je C. Užívanie adrenalínu a liekov s obsahom alfa-adrenergných agonistov (efedrín, pseudoefedrín) na zmiernenie záchvatov bronchiálnej astmy (efedrín, pseudoefedrín) je kontraindikované (najmä v prvom trimestri), hoci všetky z nich tiež patria do kategórie C. Napríklad užívanie pseudoefedrínu počas tehotenstva je spojené so zvýšeným rizikom gastroschízy plodu.

Ak v prvej verzii Globálna stratégia Autor: bronchiálna astma týmto liekom bola pridelená úloha liekov druhej línie, potom sa v novej verzii GINA 2002 zvažujú dlhodobo pôsobiace β2-agonisty ako alternatíva k zvyšovaniu denných dávok inhalačných glukokortikosteroidov, keď je odpoveď pacienta na protizápalovú liečbu nedostatočná a nie je možné kontrolovať bronchiálnu astmu. V tomto prípade má podanie dlhodobo pôsobiacich β2-agonistov vždy predchádzať ďalšiemu zvýšeniu dennej dávky inhalačných glukokortikosteroidov. Dôvodom je skutočnosť, že zahrnutie dlhodobo pôsobiacich β2-agonistov do liečebného režimu s inhalačnými glukokortikosteroidmi pri nekontrolovanej bronchiálnej astme je účinnejšie ako jednoduché zvýšenie dennej dávky inhalačných glukokortikosteroidov 2-krát alebo viac. Zdá sa však, že dlhodobá liečba β2-agonistami s dlhodobým účinkom neovplyvňuje pretrvávajúci zápal pri astme, a preto treba ich použitie vždy kombinovať s podávaním inhalačných glukokortikosteroidov.

Dlhodobo pôsobiace inhalačné β2-agonisty zahŕňajú salmeterol a formoterol (viac ako 12 hodín). Účinok väčšiny krátkodobo pôsobiacich inhalačných β2-agonistov trvá 4 až 6 hodín, podobne ako formoterol, uvoľňuje hladké svalstvo priedušiek, zvyšuje mukocilárny klírens, znižuje vaskulárnu permeabilitu a môže ovplyvniť uvoľňovanie mediátorov zo žírnych buniek a bazofilov. Štúdia bioptických vzoriek ukazuje, že pri liečbe dlhodobo pôsobiacimi inhalačnými β2-agonistami sa príznaky chronického zápalu v dýchacích cestách u pacientov s bronchiálnou astmou nezvyšujú ani pri dlhodobom užívaní týchto liekov je zaznamenaný protizápalový účinok. Okrem toho salmeterol poskytuje aj dlhodobú (viac ako 12 hodín) ochranu pred faktormi vedúcimi k bronchokonstrikcii. Formoterol je úplný agonista β2-receptora, zatiaľ čo salmeterol je čiastočný agonista, ale klinický význam týchto rozdielov nie je jasný. Formoterol má rýchlejší nástup účinku ako salmeterol, vďaka čomu je vhodnejší na zmiernenie symptómov a prevenciu ich rozvoja, hoci jeho účinnosť a bezpečnosť ako liečby núdzová starostlivosť vyžaduje ďalšie štúdium.

Salmeterol (najmä salmeter, Dr. Reddy’s Laboratories) vykazuje vyššiu špecifickosť pre β2 receptory v porovnaní s inými sympatomimetikami. Bronchodilatačný účinok lieku sa objaví jednu minútu po inhalácii. Úsilný výdychový objem za 1 sekundu (FEV 1) sa zvýši do 180 minút a klinicky významný bronchodilatačný účinok pretrváva 12 hodín. Lipofilita salmeterolu je niekoľkonásobne vyššia ako u salbutamolu, čo podporuje rýchle prenikanie liečiva do bunkových membrán. . Salmeterol má stabilizačný účinok na žírne bunky, inhibuje ich uvoľňovanie histamínu, znižuje permeabilitu pľúcnych kapilár vo väčšej miere ako inhalačné glukokortikosteroidy, znižuje produkciu cytokínov T lymfocytmi, potláča IgE-dependentnú syntézu TNF-α a uvoľňovanie leukotriénu C4 a prostaglandínu D.

U väčšiny pacientov s bronchiálnou astmou je možné dosiahnuť kontrolu symptómov pri predpisovaní lieku 50 mcg 2-krát denne. Veľká randomizovaná štúdia ukázala, že užívanie salmeterolu počas 12 týždňov bolo spojené so zvýšením maximálneho výdychového prietoku (PEF) v ranné hodiny o 7,1 % v porovnaní s základná línia(R< 0,001). При этом число дней без симптомов возросло с 35 до 67%. На 20% увеличилось количество ночей без приступов удушья, использование сальбутамола сократилось более чем в 3 раза. Применение сальметерола 2 раза в сутки более эффективно, чем 4-кратное ежедневное использование симпатомиметиков короткого действия, особенно при бронхиальной астме физического усилия.

U osôb s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc sa salmeterol zvyčajne predpisuje v dennej dávke 50 mcg 2-krát. Výsledky 3 veľkých randomizovaných placebom kontrolovaných štúdií odhalili významné zníženie závažnosti symptómov ochorenia a zlepšenie FEV 1. Počas štúdie sa nezistili žiadne známky tolerancie na liek a frekvencia exacerbácií sa nelíšila od frekvencie v skupine s placebom. Výrazné zlepšenie kvality života pri užívaní salmeterolu však umožňuje uvažovať o jeho zaradení do liečebného režimu u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc.

Pre relatívne pomaly sa rozvíjajúci účinok salmeterol neodporúča používať na zmiernenie akútnych symptómov bronchiálnej astmy, v tomto prípade sú vhodnejšie inhalačné krátkodobo pôsobiace bronchodilatanciá. Pri predpisovaní salmeterolu dvakrát denne (ráno a večer) musí lekár navyše poskytnúť pacientovi krátkodobo pôsobiaci inhalátor β2-agonistov na liečbu akútnych rozvíjajúce sa príznaky súbežne s konštantným príjmom salmeterolu.

Zvýšená frekvencia užívania bronchodilatancií, najmä inhalačných foriem krátkodobo pôsobiacich β2-agonistov, znižuje liečiteľnosť bronchiálnej astmy. Pacient by mal byť upozornený na potrebu hľadania zdravotná starostlivosť v prípade zníženia účinnosti predpísaných krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií alebo na zvýšenie frekvencie dávkovania lieku. V tejto situácii je potrebné vyšetrenie, po ktorom sa odporučia zintenzívnenie protizápalovej terapie (napríklad vyššie dávky kortikosteroidov vo forme inhalácií alebo perorálne). Zvyšovanie dennej dávky salmeterolu v tomto prípade nie je opodstatnené.

Salmeterol sa nemá užívať viac ako 2-krát denne (ráno a večer) v odporúčanej dávke (dve inhalácie). Recepcia veľké dávky salmeterol vo forme inhalácií alebo v ústna forma(12-20-násobok odporúčanej dávky) povedie ku klinicky významnému predĺženiu QT intervalu, čo znamená nástup tvorby komorových arytmií. V odporúčaných dávkach nemá salmeterol žiadny vplyv na kardiovaskulárny systém. Poruchy funkcií kardiovaskulárneho a centrálneho nervového systému spôsobené všetkými sympatomimetickými liekmi (zvýšený krvný tlak, tachykardia, nepokoj, zmeny na EKG) sa po užití salmeterolu pozorujú v zriedkavých prípadoch. Takéto účinky sú menej časté a ak sa vyskytnú, liek sa má vysadiť. Salmeterol, podobne ako všetky sympatomimetiká, sa však predpisuje opatrne pacientom s kardiovaskulárnymi poruchami, najmä koronárnou insuficienciou, arytmiami a hypertenziou; osoby s konvulzívnym syndrómom, tyreotoxikózou, neadekvátna reakcia na sympatomimetiká.

Salmeterol nemožno použiť ako náhradu za inhalačné alebo perorálne kortikosteroidy alebo kromoglykát sodný a pacienta treba upozorniť, aby neprestal užívať tieto lieky, aj keď salmeterol poskytuje väčšiu úľavu.

Inhalácia salmeterolu môže byť komplikovaná akútnou precitlivenosťou vo forme paradoxného bronchospazmu, angioedému, žihľavky, vyrážky, hypotenzie, kolaptoidnej reakcie a symptómov laryngospazmu, podráždenia alebo laryngeálneho edému, ktoré vedú k stridoru a asfyxii. Vzhľadom na to, že bronchospazmus je život ohrozujúci stav, pacient musí byť upozornený na možné prerušenie liečby a vymenovanie alternatívnej liečby.

Dokazujú to realizované multicentrické štúdie vysoká účinnosť Dlhodobo pôsobiace β2 agonisty. Nástup týchto liekov výrazne zmenil prístupy k liečbe broncho-obštrukčných ochorení. Vrátane salmetra v obvodoch účinky drog výrazne zlepší výsledky dlhodobej základnej terapie chronickej broncho-obštrukčnej patológie, najmä preto, že liek má výhody nielen z hľadiska účinnosti a bezpečnosti, ale aj nákladov.

(Lapteva I. M. Výskumný ústav pneumológie a ftizeológie Ministerstva zdravotníctva Bieloruskej republiky. Publikované: „Medical Panorama“ č. 10, november 2004)

1046 univerzít, 2197 predmetov.

Hlavné ciele liečby CHOCHP sú:

Prevencia progresie ochorenia

Zvýšenie tolerancie cvičenia

Zlepšenie kvality života

Prevencia a liečba komplikácií

Prevencia a liečba exacerbácií

I. Znižovanie vplyvu rizikových faktorov

1). Fajčenie. Ukončenie a prevencia.

Prestať fajčiť je prvým povinným krokom v programe liečby CHOCHP.

Pacient si musí byť jasne vedomý škodlivých účinkov tabakový dym na dýchacom systéme. Prestať fajčiť je najefektívnejším a nákladovo najefektívnejším spôsobom, ako znížiť riziko vzniku CHOCHP a zabrániť progresii ochorenia.

2). Priemyselné nebezpečenstvá. Látky znečisťujúce ovzdušie a domácnosti.

Nevyhnutné sú primárne preventívne opatrenia spočívajúce v eliminácii alebo znížení vplyvu rôznych patogénnych látok na pracovisku. Rovnako dôležitá je sekundárna prevencia – epidemiologická kontrola a včasný záchyt CHOCHP.

II. Liečba CHOCHP v stabilizovanom stave

Bronchodilatátory pre stabilnú CHOCHP

Bronchodilatátory zaujímajú popredné miesto v komplexná terapia CHOCHP Na zníženie bronchiálnej obštrukcie u pacientov s CHOCHP krátkodobo a dlhodobo pôsobiace anticholinergiká (ipratropium bromid (IB), tiotropium bromid (TB)), krátkodobo pôsobiace beta2-agonisty (salbutamol, fenoterol) a dlhodobo pôsobiace (salmeterol, formoterol ) a používajú sa metylxantíny.

Bronchodilatátory pre rôznych štádiách stabilná CHOCHP

1. štádium (mierny priebeh) – krátkodobo pôsobiace inhalačné bronchodilatanciá, podľa potreby.

Stupeň 2 (stredný) - neustále užívanie jedného alebo viacerých liekov alebo ich kombinácií.

Stupeň 3 (ťažký priebeh) - neustále používanie jedného alebo viacerých liekov alebo ich kombinácií s úpravou spôsobov podávania.

Štádium 4 (extrémne ťažký priebeh) - neustále užívanie jedného alebo viacerých liekov alebo ich kombinácií s úpravou spôsobu podávania

Najznámejším krátkodobo pôsobiacim ACP je ipratropium bromid (IB), aerosólový inhalátor s odmeranými dávkami (Atrovent), kompetitívny antagonista acetylcholínu na M2 cholinergných receptoroch. Bronchodilatačný účinok po jednej dávke IB 20 mcg sa zvyčajne dostaví po minúte a nie vždy ho pacient subjektívne pociťuje. Typicky sa bronchodilatačný účinok IB zvyšuje do 3 týždňov nepretržitého užívania a potom dôjde k stabilizácii, čo vám umožní prejsť na udržiavaciu dávku, ktorá sa určuje individuálne. Odporúča sa predpisovať IB 40 mcg (2 dávky) štyrikrát denne Citlivosť bronchiálnych M-cholinergných receptorov sa vekom nezoslabuje. Toto je obzvlášť dôležité, pretože to umožňuje použitie anticholinergných liekov u starších pacientov s CHOCHP. Vzhľadom na nízku absorpciu cez bronchiálnu sliznicu IB prakticky nespôsobuje systémové vedľajšie účinky, čo umožňuje jej široké použitie u pacientov s poruchami srdca a krvného obehu. ACP majú tiež pozitívny vplyv na tvorbu bronchiálneho hlienu a mukociliárne transportné procesy.

Dlhodobo pôsobiace anticholinergiká zahŕňajú tiotropiumbromid (TB alebo Spiriva). Výrazné trvanie účinku TBC, ktoré umožňuje jeho použitie raz denne, je zabezpečené pomalou disociáciou TBC z M3 cholinergných receptorov buniek hladkého svalstva. Anticholinergný účinok TBC v dávke 18 mcg/deň je takmer 10-krát väčší ako účinok ipratropiumbromidu. Dôležitou výhodou inhalovaných ACP je minimálna frekvencia a závažnosť nežiaducich reakcií. Najbežnejším z nich je sucho v ústach pri použití tiotropia, ktoré spravidla nevedie k prerušeniu liečby.

Krátkodobo pôsobiace β2-agonisty

O mierny prietok Pri CHOCHP sa odporúča použitie krátkodobo pôsobiacich inhalačných bronchodilatancií „na požiadanie“. Účinok krátkodobo pôsobiaceho β2-agonistu začína v priebehu niekoľkých minút, dosahuje vrchol v priebehu niekoľkých minút a trvá 4-5 hodín. Pacienti vo väčšine prípadov zaznamenajú úľavu pri dýchaní ihneď po použití β2-agonistu, čo je nepochybná výhoda lieku. Bronchodilatačný účinok β2-agonistov sa dosahuje stimuláciou β2-receptorov buniek hladkého svalstva. Okrem toho v dôsledku zvýšenia koncentrácie AMP pod vplyvom β2-agonistov dochádza nielen k relaxácii hladkého svalstva priedušiek, ale aj k zvýšeniu tlmenia epiteliálnych riasiniek a k zlepšeniu funkcie mukociliárnych dopravy. Bronchodilatačný účinok je tým vyšší, čím distálnejší je prevládajúca porucha bronchiálnej obštrukcie. Po použití rýchlo pôsobiacich β2-agonistov zaznamenajú pacienti výrazné zlepšenie v priebehu niekoľkých minút, pozitívny efekt ktorý je nimi často preceňovaný. Pravidelné používanie rýchlo pôsobiacich β2-agonistov ako monoterapie CHOCHP sa neodporúča. Lieky z tejto skupiny môžu spôsobiť systémové reakcie vo forme prechodného chvenia, nepokoja a zvýšeného krvného tlaku. Nie je bezpečný u pacientov s ischémiou a hypertenziou. Pri inhalačnom podávaní v terapeutických dávkach sú však tieto javy zriedkavé.

Dlhodobo pôsobiace β2-agonisty

Dlhodobo pôsobiace β2-agonisty - salmeterol (Serevent), formaterol, bez ohľadu na zmeny funkčných pľúcnych parametrov, môžu zlepšiť klinické príznaky a kvalitu života pacientov s CHOCHP a znížiť počet exacerbácií. Dlhodobo pôsobiace beta-2 agonisty znižujú bronchiálnu obštrukciu odstránením konstrikcie hladkého svalstva priedušiek na 12 hodín. Salmeterol zlepšuje kontraktilitu dýchacích svalov, znižuje závažnosť systémovej zložky u pacientov s CHOCHP vo forme slabosti a únavy dýchacích svalov. Okrem toho bola in vitro preukázaná schopnosť salmeterolu chrániť epitel dýchacieho traktu pred škodlivými účinkami baktérií.

Kombinovaná bronchodilatačná liečba (β2-agonista a ACP)

je sprevádzané zlepšením bronchiálnej obštrukcie vo väčšej miere ako pri predpisovaní niektorého z týchto liekov v monoterapii. Pre mierne a ťažký priebeh Selektívne β2-agonisty na CHOCHP sa odporúča predpisovať spolu s M-anticholinergikami. Príklady liekov s fixnými kombináciami sú (berodual = IB 20 mcg + fenoterol 50 mcg; Combivent = IB 20 mcg + salbutamol 100 mcg). IN posledné roky sa začali hromadiť pozitívna skúsenosť kombinácie anticholinergík s dlhodobo pôsobiacimi β2-agonistami (napríklad so salmeterolom). Je dokázané, že na zabránenie rýchlosti progresie bronchiálnej obštrukcie sa dlhodobo a pravidelná liečba bronchodilatanciá, najmä ACP a dlhodobo pôsobiace β2-agonisty.

Dlhodobo pôsobiace teofylíny

Bronchodilatačný účinok teofylínov je nižší ako u β2-agonistov a anticholinergík, ale perorálne podávanie (dlhodobo pôsobiace formy) alebo parenterálne (inhalačné metylxantíny nie sú predpísané) spôsobuje množstvo ďalších účinkov: zníženie systémových pľúcna hypertenzia, zvýšená diuréza, stimulácia centrálneho nervového systému, zvýšená práca dýchacích svalov, čo môže byť užitočné u mnohých pacientov.

Xantíny môžu byť pridané k bežnej inhalačnej bronchodilatačnej liečbe pri závažnejších ochoreniach. Teofylín môže mať priaznivý účinok pri liečbe CHOCHP, avšak vzhľadom na jeho potenciálnu toxicitu sú výhodnejšie inhalačné bronchodilatanciá. Všetky štúdie preukazujúce účinnosť teofylínu pri CHOCHP sa týkajú liekov s dlhodobým účinkom. Metylxantíny sa používajú pri liečbe CHOCHP, keď sú ACP a β2-agonisty neúčinné. Pri nočných prejavoch ochorenia môže byť indikované použitie prolongovaných foriem teofylínu (theotard, teopec).

V súčasnosti sa teofylíny zaraďujú medzi lieky druhej línie, t.j. predpisujú sa po ACP a β2-agonistoch, prípadne ich kombináciách. Je tiež možné predpísať teofylíny tým pacientom, ktorí nemôžu používať inhalačné aplikačné zariadenia.

Glukokortikosteroidy pre stabilnú CHOCHP

Terapeutický účinok glukokortikosteroidov pri CHOCHP je oveľa menej výrazný ako pri astme, preto je ich použitie pri CHOCHP obmedzené na určité indikácie.

Inhalačné kortikosteroidy (ICS) sa pridávajú k bronchodilatačnej liečbe – u pacientov s FEV1< 50% от должной (стадия III: тяжелая ХОБЛ и стадияIV: очень тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (3 и более раз за последние три года).

Účinnosť kortikosteroidov ako prostriedku na zníženie závažnosti bronchiálnej obštrukcie u pacientov s CHOCHP je rôzna. Len u 10 – 30 % pacientov dochádza pri dlhodobom používaní IKS k výraznému zlepšeniu. Dlhodobé používanie IKS je sprevádzané znížením počtu ťažkých a stredne ťažkých exacerbácií o 25 %.

Pravidelná liečba IKS je indikovaná v prípadoch, keď má pacient pozitívny účinok lieku podľa spirometrie (zvýšenie postbronchodilatačnej FEV1 o 200 ml alebo 15 % nad počiatočnú hodnotu) alebo u symptomatických pacientov s CHOCHP s FEV1 menej ako 50 %. (štádiá IIB a III) a opakované exacerbácie vyžadujúce liečbu antibiotikami a/alebo SCS.

Na potvrdenie uskutočniteľnosti systematického používania IKS niektorí autori odporúčajú skúšobnú liečbu SCS v dávke 0,4 – 0,6 mg/kg/deň perorálne (prednizolón) počas 2 týždňov. Dlhodobé používanie SCS (viac ako 2 týždne) pri stabilnej CHOCHP sa neodporúča z dôvodu vysoké riziko vývoj nežiaducich udalostí.

Účinok steroidov by mal dopĺňať účinky kontinuálnej bronchodilatačnej liečby. Monoterapia s IKS u pacientov s CHOCHP je neprijateľná a tieto lieky sa predpisujú v spojení s bronchodilatanciou. V posledných rokoch sa objavili údaje o vysokej účinnosti (zlepšenie kvality života pacientov s CHOCHP a spomalenie rýchlosti poklesu FEV1) pri použití kombinácie IKS (flutikazón propionát) a dlhodobo pôsobiaceho β2-agonistu (salmeterol) . Vo forme fixnej ​​kombinácie sa liek predáva pod názvom Seretide. Táto kombinácia má potenciál zvýšiť prežívanie pacientov s CHOCHP vďaka jej účinku na všetky patofyziologické zložky CHOCHP: bronchiálnu obštrukciu, zápal a štrukturálne zmeny dýchacieho traktu, mukociliárna dysfunkcia a systémová zložka (slabosť dýchacích svalov).

Iné lieky

Aby sa zabránilo exacerbácii CHOCHP počas epidémie chrípky, odporúča sa použiť vakcíny obsahujúce usmrtené alebo (inaktivované) vírusy, ktoré sa podávajú raz (na jeseň) alebo dvakrát (na jeseň av zime) ročne. Vakcína proti chrípke môže znížiť závažnosť a úmrtnosť pacientov s CHOCHP o 50 %. Používa sa aj pneumokoková vakcína obsahujúca 23 virulentných sérotypov, ale nie sú k dispozícii dostatočné údaje o jej účinnosti pri CHOCHP. Bakteriálne vakcíny sa môžu odporučiť na prevenciu exacerbácií u pacientov v štádiách II a III ochorenia, keď sa závažné exacerbácie vyskytujú viac ako 2-krát ročne.

Pri stabilnej CHOCHP sa užívanie antibiotík neodporúča. Profylaktické použitie antibiotík je neúčinné.

Mukolytiká (mukokinetika, mukoregulátory) sú indikované pre obmedzenú skupinu pacientov so stabilnou CHOCHP v prítomnosti viskózneho spúta. Účinnosť mukolytík v liečbe CHOCHP je nízka, hoci u niektorých pacientov s lepkavým spútom sa môže stav zlepšiť. V súčasnosti na základe existujúce dôkazyŠiroké používanie týchto liekov však nemožno odporučiť pri stabilnej CHOCHP.

Nemedikamentózna liečba stabilnej CHOCHP

Chirurgická liečba (bulektómia, transplantácia pľúc)

Ak chcete pokračovať v sťahovaní, musíte zhromaždiť obrázok:

Dlhodobo pôsobiace beta-agonisty

Do skupiny bronchodilatancií patria sympatomimetiká (beta 2-agonisty), anticholinergiká (M-anticholinergiká), metylxantíny (teofylíny).

Beta-2 agonisty sú rozdelené na krátkodobo pôsobiace a dlhodobo pôsobiace lieky na základe ich trvania účinku. Krátkodobo pôsobiace beta-2 agonisty sú najúčinnejšie bronchodilatanciá na zmiernenie príznakov (sipot, tlak na hrudníku a kašeľ) a núdzovú úľavu. Sú schopní rýchlo rozširovať zúžené priedušky. Pri inhalačnom použití sa bronchodilatačný účinok dostaví do 5-10 minút. Predpísané sú nie viac ako 4 krát denne.

Účinok dlhodobo pôsobiacich beta-2 agonistov nastáva neskôr. V tejto súvislosti tieto lieky nie sú určené na zmiernenie záchvatov bronchospazmu, ale možno ich odporučiť na dlhodobú kontinuálnu terapiu, aby sa predišlo záchvatom dusenia a exacerbácii ochorenia, a sú tiež alternatívou k zvyšovaniu dávok inhalačného GCS. Nevýhodou je, že pacienti užívajúci tieto lieky sú nútení neustále pri sebe nosiť rýchlo pôsobiaci inhalačný kortikosteroid v prípade, že profylaxia beta-2 agonistu zlyhá a objavia sa u nich problémy s dýchaním. Tieto lieky môžu byť použité ako doplnková terapia na stredne ťažkú ​​a ťažkú ​​astmu. Avšak názory týkajúce sa uskutočniteľnosti dlhodobé užívanie dlhodobo pôsobiace sympatomimetiká sú dosť kontroverzné. Niektorí vedci sa domnievajú, že chronické užívanie takýchto liekov dlho môže zhoršiť prognózu v priebehu samotného ochorenia, iní sa obávajú rýchlejšieho rozvoja tachyfylaxie, čo však nie je jasné a vyžaduje si to ďalšie štúdium Hlavnými požiadavkami na moderné sympatomimetiká sú ich vysoká účinnosť a selektivita. Vedľajšie účinky na kardiovaskulárny systém takýchto liekov sú znížené na minimum. Hlavnou nevýhodou väčšiny beta-2 agonistov je ich krátke trvanie účinku (4–6 hodín), vyžadujúce časté používanie počas dňa a nízke koncentrácie liečiva v krvi v noci.

Porovnávacie charakteristiky hlavných beta-2-agonistických liečiv sú uvedené v tabuľke 2.

Porovnávacie charakteristiky hlavných beta-2 agonistov používaných pri liečbe bronchiálnej astmy.

M-anticholinergiká (anticholinergiká) nie sú liekmi prvej voľby na liečbu exacerbácie astmy, ich účinnosť pri astme je nižšia ako u sympatomimetík. Anticholinergiká majú množstvo účinkov, ktoré sťažujú ich použitie: spôsobujú suchosť slizníc nosohltanu a horných dýchacích ciest, znižujú sekréciu bronchiálnych žliaz a pohyblivosť epitelových riasiniek, to znamená, že inhibujú evakuačnú funkciu priedušiek, zvyšuje počet úderov srdca, stimuluje rozšírenie zreníc a začervenanie kože. Preto pri stabilnom priebehu astmy zaujímajú anticholinergiká skromnejšie miesto v porovnaní s beta-2 agonistami. V Rusku je najbežnejším anticholinergným liekom ipratropiumbromid (Atrovent®). Výhody tohto lieku spočívajú v tom, že má dlhší účinok ako sympatomimetiká, celkové trvanie účinku je približne, nástup účinku sa pozoruje po 5 minútach a vrchol účinku nastáva po 1,5 hodine.

Cholinergné lieky sa používajú hlavne:

Ak prevládajú príznaky bronchitídy,

Pre „kašeľovú astmu“ (kašeľ ako ekvivalent astmatického záchvatu),

S bronchiálnou obštrukciou vyprovokovanou fyzická aktivita, chlad, vdychovanie prachu, plynov;

V prípade broncho-obštrukčného syndrómu s ťažkou bronchoreou (“vlhká astma”),

U pacientov s astmou s kontraindikáciami na podávanie beta-2 adrenergných stimulancií;

Pre psychogénnu astmu a rysy hormonálne hladiny(predmenštruačná astma, kombinácia astmy s tyreotoxikózou) použitie komplexu anticholinergík a sedatív má výhodu oproti beta-2-adrenergným agonistom;

Pri nočnej astme,

Pri astme vyvolanej látkami znečisťujúcimi ovzdušie a chemickými dráždidlami,

V niektorých prípadoch sa anticholinergiká používajú v kombinácii s beta-2 agonistami. Avšak kombinované lieky sa zriedkavo používajú pri liečbe astmy, pretože Liečba štandardnými liekmi, ako sú beta-2 agonisty alebo ipratropiumbromid, je účinnejšia a umožňuje selektívne dávkovanie každého lieku. Výhodou je, že táto kombinácia má synergizmus a znižuje riziko vedľajších účinkov jednotlivých zložiek. Kombinovaná liečba tiež vedie k väčšiemu bronchodilatačnému účinku v porovnaní s monoterapiou a môže výrazne predĺžiť jej trvanie. Hlavné kombinované liečivá ipratropia s beta-2 agonistami sú ipratropium/fenoterol (Berodual®) a ipratropium/salbutamol (Combivent®). Tieto lieky sa používajú hlavne ako súčasť komplexnej terapie pri ťažkých záchvatoch udusenia - inhalácia cez rozprašovač.

Z metylxantínov sa pri liečbe bronchiálnej astmy používajú teofylín a aminofylín.

Vzhľadom na množstvo nežiaducich vedľajších účinkov, ktoré sa môžu vyskytnúť pri predávkovaní týmito liekmi, je potrebné sledovanie koncentrácie teofylínu v krvi. Aminofylín (zmes teofylínu a etyléndiamínu, ktorá je 20-krát rozpustnejšia ako samotný teofylín) sa podáva intravenózne veľmi pomaly (najmenej 20 minút). Intravenózny aminofylín hrá dôležitá úloha na úľavu od ťažkých záchvatov astmy tolerantnej voči nebulizovaným formám beta-2 agonistov. Aminofylín sa používa aj u pacientov so srdcovým zlyhaním v kombinácii s astmou alebo bronchitídou a s hypertenziou pľúcneho obehu. V tele aminofylín uvoľňuje voľný teofylín.

Moderné beta-2-adrenomimetiká a protizápalové lieky „vytlačili“ teofylínové lieky v liečbe astmy. Indikácie na primárne použitie pri astme sú:

V záchvatovom období astmy vo forme kúry intravenóznych kvapkacích infúzií 5-10 ml 2,4% roztoku spolu s prípravkami draslíka a (ak je to indikované) kortikosteroidmi vo fyziologickom roztoku;

Prípravky teofylínu s predĺženým uvoľňovaním s individuálnym výberom dávky (od 0,1 do 0,5 g) sú účinné na liečbu nočných astmatických záchvatov;

Pri chronickej astme môže použitie dlhodobo pôsobiacich teofylínových prípravkov výrazne znížiť dávku beta-2 adrenergných agonistov a znížiť závažnosť symptómov astmy.

Analýzu trhu s bronchodilatačnými liekmi nájdete v správe Akadémie priemyselných trhových štúdií „Ruský trh s liekmi na liečbu bronchiálnej astmy“.

Akadémia podmienok priemyselného trhu

Dlhodobo pôsobiace beta-agonisty

Farmakológia astmy zahŕňa najmä užívanie liekov, ktoré zmierňujú obštrukciu dýchacích ciest. Pri jej liečbe sa používajú dva druhy liekov.

Lieky na zmiernenie symptómov (bronchodilatancia) priamo uvoľňujú obštrukciu dýchacích ciest, predovšetkým uvoľnením hladkého svalstva dýchacích ciest.

Lieky, ktoré kontrolujú (zabraňujú) symptómom, potláčajú základné patologický proces a poskytnúť dlhodobá kontrola príznaky. Tieto lieky zahŕňajú protizápalové lieky.

Astma je charakterizovaná zúžením dýchacích ciest spôsobeným chronickým zápalový proces. Po celej dĺžke dýchacieho traktu vzniká eozinofilný a niekedy neutrofilný zápal.

Bronchodilatátory priamo uvoľňujú obštrukciu dýchacích ciest pôsobením na hladké svalstvo dýchacích ciest; iné účinky – na bunky dýchacieho traktu (znížená kapilárna permeabilita, znížené uvoľňovanie bronchokonstrikčných mediátorov zo zápalových buniek), pomáhajú znižovať zúženie dýchacích ciest.

Agonisty B2-adrenergných receptorov pre bronchiálnu astmu

Inhalačné β2-agonisty sú bronchodilatačnou terapiou voľby pri astme, pretože sú najúčinnejšími bronchodilatanciami, ktoré potláčajú všetky známe bronchokonstrikčné mechanizmy a pri správnom používaní majú minimálne vedľajšie účinky. Rýchlo pôsobiace a neselektívne (3-agonisty (napr. izoprenalín, orciprenalín) nemajú žiadnu hodnotu.

Mechanizmus účinku agonistov b2-adrenergných receptorov

b2-agonisty spôsobujú bronchodilatáciu:

Priamo stimuláciou b2 receptorov na hladkom svalstve dýchacích ciest, čím spôsobujú relaxáciu centrálnych a periférnych dýchacích ciest, b2 agonisty pôsobia ako „funkčné antagonisty“ a eliminujú bronchokonstrikciu bez ohľadu na liek, ktorý ju spôsobuje; to má veľký význam pri astme, pretože mnohé bronchokonstrikčné mechanizmy (nervy a neurotransmitery) spôsobujú zúženie dýchacích ciest.

Keď sa agonisty viažu na b2 receptory, adenylátcykláza sa aktivuje prostredníctvom stimulujúceho G proteínu (Gs), zatiaľ čo intracelulárna koncentrácia cAMP sa zvyšuje a dochádza k relaxácii;

Nepriamo potlačením uvoľňovania mediátorov zo žírnych buniek, cholinergnej neurotransmisie a kapilárnej permeability.

Väzbou na b-adrenergné receptory aktivujú b-agonisty adenylátcyklázu, ktorá zvyšuje intracelulárnu koncentráciu cyklického adenozínmonofosfátu.

b2-agonisty uvoľňujú hladké svalstvo dýchacích ciest niekoľkými mechanizmami:

Zníženie koncentrácie intracelulárnych iónov vápnika (Ca2+) v dôsledku aktívneho pohybu Ca2+ z bunky do intracelulárneho depotu;

Inhibičný účinok na hydrolýzu fosfoinozitolu;

Inhibícia kinázy ľahkého reťazca myozínu;

Aktivácia fosfatázy ľahkého reťazca myozínu;

Otvorenie veľkých elektricky vodivých draslíkových kanálov aktivovaných vápnikom (KCa), čo vedie k repolarizácii buniek hladkého svalstva.

b2-agonisty nemajú významný inhibičný účinok na chronický zápal dýchacích ciest pri astme a neznižujú ich hyperreaktivitu.

Klinické použitie b2-agonistov pri bronchiálnej astme

Rýchlo pôsobiace b2-agonisty (napr. salbutamol, terbutalín) majú trvanie účinku 3-4 hodiny (pri ťažkej astme menej). Sú pohodlné, ľahko sa používajú, rýchlo začínajú pôsobiť a nemajú výrazné vedľajšie účinky. Tiež chránia pred bronchokonstrikčnými stimulmi, ako je cvičenie, studený vzduch a alergény.

Sú bronchodilatátorom voľby pri astmatických stavoch, pri ktorých je podanie rozprašovačom rovnako účinné ako intravenózne podanie. Výhodná je inhalačná cesta podávania orálne podávanie kvôli nižšiemu výskytu nežiaducich účinkov a väčšej účinnosti (lepší prístup k povrchovým bunkám, ako sú mastocyty).

Rýchlo pôsobiace b2-agonisty by sa mali používať skôr podľa potreby ako pravidelne. Zvýšenie frekvencie ich používania naznačuje potrebu posilnenia protizápalovej terapie.

Dlhodobo pôsobiace β2-agonisty (napr. salmeterol a formoterol) sú bronchodilatátory a chránia pred bronchokonstrikciou viac ako 12 hodín a poskytujú lepšiu kontrolu symptómov (užívané dvakrát denne) ako bežná liečba rýchlo pôsobiacimi β2-agonistami (štyrikrát denne).

Formoterol má viac rýchly štartúčinky ako salmeterol a formoterol, skôr ako salmeterol, je účinnejší liek na zmiernenie symptómov ako rýchlo pôsobiace b2-agonisty.

Inhalačné dlhodobo pôsobiace b2-agonisty sa pridávajú k nízkym až stredným dávkam inhalačných kortikosteroidov pri nekontrolovanej astme. Je to účinnejšie ako jednoduché zvýšenie dávky inhalačných glukokortikoidov.

Dlhodobo pôsobiace inhalačné β2-agonisty by sa mali používať len u pacientov užívajúcich inhalačné kortikosteroidy, pretože tieto lieky nemajú protizápalové účinky a bez glukokortikoidov sú potenciálne nebezpečné.

Inhalátory s kombináciou dlhodobo pôsobiacich β2-agonistov a kortikosteroidov (flutikazón/salmeterol, budezonid/formoterol) sú účinným a pohodlným spôsobom kontroly astmy.

Budezonid/formoterol je veľmi účinný ako prostriedok na zmiernenie symptómov, keď sa pridá k udržiavacej liečbe tým istým liekom (umožňuje liečbu jedným inhalátorom).

Vedľajšie účinky b2-agonistov pri bronchiálnej astme

Nežiaduce účinky sú dôsledkom stimulácie extrapulmonálnych b-receptorov. Vedľajšie účinky sa vyskytujú zriedkavo pri inhalačnej liečbe, ale častejšie pri perorálnom alebo intravenóznom podaní.

Bezpečnosť b2-agonistov pri bronchiálnej astme

Posledná veľká štúdia v USA zistila, že salmeterol zvyšuje úmrtnosť u astmatikov, ale pozorovalo sa to hlavne u oslabených pacientov, ktorí súbežne neužívali inhalačné kortikosteroidy. To poskytuje silný argument pre predpisovanie iba dlhodobo pôsobiacich b2-agonistov v kombinovanom inhalátore.

Znášanlivosť b2-agonistov pri bronchiálnej astme

Dlhodobá liečba agonistami často vedie k rozvoju tolerancie (zníženej citlivosti), ktorá je výsledkom odpojenia receptora a/alebo down-regulácie. Rýchlo sa rozvíja tolerancia reakcií na stimuláciu beta-receptorov mimo dýchacieho traktu (napr. tremor, kardiovaskulárne a metabolické reakcie). Oslabenie bronchodilatačného účinku je minimálne, pri záťaži však dochádza k miernemu poklesu bronchoprotektívneho účinku. Je čiastočná a neprogredujúca a nie je klinickým problémom.

Dlhodobo pôsobiace beta2-agonisty: miesto v liečbe obštrukčných pľúcnych chorôb

A gonisti b2-adrenergných receptorov (b2-agonisti) sú dnes najúčinnejšie známe bronchodilatátory. Tieto lieky dokážu rýchlo a účinne znížiť dýchavičnosť spojenú s bronchokonstrikciou, a preto sa široko používajú pri liečbe najčastejších obštrukčných pľúcnych chorôb – bronchiálnej astmy (BA) a chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP). Zlepšenie b 2 -adrenergných bronchodilatancií sledovalo tri hlavné smery: vytvorenie selektívnych liečiv s väčšou afinitou k b 2 -receptorom, priame dodanie liečiva do cieľového orgánu na zníženie aktivácie receptorov v iných tkanivách a vytvorenie dlhodobo pôsobiace lieky. Jedným z pozoruhodných úspechov v oblasti vytvárania b2-agonistov bolo zavedenie do klinickej praxi b 2 -dlhodobo pôsobiace agonisty (viac ako 12 hodín) - salmeterol a formoterol, z ktorých každý už preukázal svoju vysokú účinnosť pri astme a CHOCHP.

Opis liečiv a mechanizmus účinku

Formoterol bol syntetizovaný z fenyletanolamínu a pôvodne sa používal ako perorálne liečivo, neskôr sa zistilo, že má dlhodobý účinok inhalačná cestaúvod. Salmeterol, ktorý patrí do triedy saligenínov, bol vytvorený na báze salbutamolu. Jeho predĺžený účinok sa dosiahol v dôsledku predĺženia lipofilného „chvosta“ (obr. 1).

Mechanizmus účinku dlhodobo pôsobiacich b 2 -agonistov na úrovni receptora sa líši od účinku krátkodobo pôsobiacich b 2 -agonistov. Podľa hypotézy mikrokinetickej difúzie G. Andersona je lipofilita salmeterolu a formoterolu najvyššou dôležitým faktorom, vysvetľujúc ich rozdiely od iných drog tejto triedy. Vzhľadom na svoju veľmi vysokú lipofilitu salmeterol rýchlo preniká cez bunkové membrány dýchacieho traktu a tieto membrány pôsobia ako depot pre liečivo. Tento účinok znižuje rýchlosť dodávania salmeterolu do hladkých svalov a funkčných b2 receptorov, pretože liek najskôr preniká cez membrány iných buniek (nie hladkého svalstva). Formoterol má v porovnaní so salmeterolom oveľa nižšiu lipofilitu, preto značná časť molekúl liečiva zostáva vo vodnej fáze a rýchlejšie prechádza stenou dýchacieho traktu k b 2 receptorom hladkého svalstva, čo vedie k rýchly rozvoj bronchodilatačný účinok. Dlhotrvajúci účinok salmeterolu a formoterolu sa vysvetľuje ich schopnosťou zotrvávať dlhší čas v dvojvrstve bunkových membrán buniek hladkého svalstva, v tesnej blízkosti b 2 receptorov a interagovať s týmito receptormi (obr. 2).

Tabuľka 1. Selektivita niektorých agonistov b2-adrenergných receptorov

Ryža. 1. Chemická štruktúra agonistov b 2 -adrenergných receptorov.

Existuje ďalšia hypotéza dlhodobého pôsobenia salmeterolu (hypotéza ukotvenia): je možné, že dlhý lipofilný „chvost“ liečiva interaguje so špecifickou hydrofóbnou väzbovou oblasťou b2 receptora striedavo a dlhodobo. väzba na aktívne miesto receptorovej oblasti.

Obe liečivá sú vysoko selektívne agonisty b 2 -adrenergných receptorov (tabuľka 1). Napriek podobnému farmakologickému profilu majú tieto lieky aj určité rozdiely. Hlavným rozdielom medzi liekmi je rýchlosť vývoja terapeutický účinok: nástup účinku formoterolu je rovnako rýchly ako u salbutamolu – 1-3 minúty po inhalácii, kým účinok salmeterolu sa dostavuje po 10-20 minútach (obr. 3). Trvanie bronchodilatačného účinku oboch liečiv je približne rovnaké – viac ako 12 hodín (obr. 4), hoci in vitro je účinok formoterolu kratší ako účinok salmeterolu. Zaujímavá je aj závislosť dĺžky účinku formoterolu od jeho dávky: M. Palmquist et al. ukázali, že zvýšenie objemu úsilného výdychu za jednu sekundu (FEV 1) nad 15 % po inhalácii formoterolu trvalo 244, 337 a 459 minút pri použití dávok lieku 6, 12 a 24 mcg.

Salmeterol a formoterol sa líšia maximálnym účinkom na relaxáciu hladkého svalstva dýchacích ciest. Salmeterol je čiastočný agonista b 2 receptora. Hoci salmeterol má vnútornú aktivitu, nie je schopný spôsobiť úplnú relaxáciu kontrahovaného hladkého svalstva v porovnaní s úplným agonistom formoterolom. Okrem toho má plný agonista formoterol väčší bronchoprotektívny účinok proti priamym bronchokonstrikčným stimulom. Väčšia bronchodilatačná účinnosť formoterolu môže byť spojená s viacerými vedľajšími účinkami, vrátane závažnejšieho tremoru a zníženého draslíka v sére. Na rozdiel od bronchodilatancia je však systémový účinok formoterolu pomerne krátky a neprevyšuje účinok salbutamolu alebo terbutalínu. Klinický význam Tieto rozdiely medzi salmeterolom a formoterolom ešte nie sú jasné, hoci je teoreticky možné, že úplný agonista formoterolu môže byť účinnejší bronchodilatátor u pacientov s ťažkými formami astmy a CHOCHP. Je tiež možné, že čiastočný agonista salmeterol môže interferovať s rozvojom bronchodilatačného účinku krátkodobo pôsobiacich b2-agonistov (salbutamol), hoci klinické štúdie túto hypotézu nepodporili.

Salmeterol je dostupný vo forme inhalátora s odmeranou dávkou a vo forme práškových inhalátorov, formoterol iba vo forme práškových inhalátorov.

Podobnosti a rozdiely medzi krátkodobo a dlhodobo pôsobiacimi b2-agonistami sú uvedené v tabuľke. 2.

Vplyv predĺžený b 2 -agonisti na symptómy a funkčné ukazovatele

Účinnosť dlhodobo pôsobiacich b2-agonistov pri astme bola preukázaná v mnohých kontrolovaných štúdiách.

Podobné výsledky priniesla aj veľká multicentrická európska štúdia, ktorá zahŕňala 667 pacientov s astmou. stredná závažnosť V tejto štúdii však asi 77 % pacientov užívalo kortikosteroidy, 50 % užívalo vysoké dávky (viac ako 1000 mcg) inhalačné steroidy a asi 15 % užívalo perorálne steroidy. Európska štúdia porovnávala aj salmeterol a salbutamol. Zníženie variability ukazovateľa POS bolo zaznamenané len u pacientov užívajúcich salmeterol, a čo je obzvlášť dôležité, zvýšenie FEV 1 po inhalácii salmeterolu bolo pozorované počas všetkých 12 mesiacov liečby, t.j. liek poskytoval dlhodobú kontrolu astmy.

Účinnosť ďalšieho dlhodobo pôsobiaceho b 2 -agonistu formoterolu sa skúmala v dvoch randomizovaných, zaslepených štúdiách zahŕňajúcich celkovo 449 pacientov s astmou. Tieto štúdie porovnávali formoterol 12 mcg dvakrát denne so salbutamolom 200 mcg štyrikrát denne počas 12 týždňov. Liečba formoterolom viedla k zlepšeniu klinických príznakov astmy, zvýšeniu ranného skóre PO, zníženiu dennej variability PO a v jednej štúdii bol celkový počet astmatických záchvatov za týždeň významne nižší u pacientov užívajúcich formoterol v porovnaní so salbutamolom (1,7 oproti 2. 8, resp< 0,05). Последующее наблюдение за больными, продолжающими прием формотерола в течение 12 мес, показали, что эффект, достигнутый к концу 3 мес терапии, поддерживается на том же уровне длительное время.

Najdôležitejším parametrom pre hodnotenie účinnosti liekov je kvalita života na základe subjektívneho hodnotenia stavu pacienta. Dlhodobo pôsobiace b 2 -agonisty môžu okrem ovplyvnenia symptómov a funkčných parametrov zlepšiť aj kvalitu života pacientov. Vo veľkej randomizovanej, dvojito zaslepenej štúdii J. Kemp et al. skúmali účinok salmeterolu a placeba na kvalitu života, hodnotenú dotazníkom o kvalite života pri astme, počas 12 týždňov u 506 pacientov s astmou užívajúcich inhalačné kortikosteroidy (ICS). Liečba salmeterolom v porovnaní s placebom viedla k významnému zlepšeniu celkové posúdenie kvalita života pacientov (1,08 a 0,61 bodu) a jednotlivé ukazovatele: obmedzenie aktivity (0,91 a 0,54 bodu), symptómy astmy (1,28 a 0,71 bodu), emocionálna pohoda (1,17 a 0,65 bodu), tolerancia na vonkajšie podnety (0,84 a 0,47 bodu). Zlepšenie kvality života pacientov bolo sprevádzané zlepšením funkčných ukazovateľov, symptómov astmy a znížením potreby krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií.

Štúdia E. Juniper bola venovaná štúdiu vplyvu kombinácie formoterolu a budezonidu na kvalitu života pacientov s astmou zaradených do štúdie FACET (podrobnosti štúdie FACET sú popísané nižšie). Kvalita života (hodnotená dotazníkom Asthma Quality of Life) sa zlepšila len u pacientov, ktorí dostávali kombinovanú liečbu (o 0,21 bodu; p = 0,028) a toto zlepšenie sa udržalo počas 12 mesiacov aktívnej liečby. Zmeny v ukazovateľoch kvality života korelovali so zlepšením klinických ukazovateľov (maximálny korelačný koeficient - r = 0,51). V mnohých štúdiách pacienti uprednostňovali použitie dlhodobo pôsobiacich b2-agonistov pred krátkodobo pôsobiacimi liekmi.

Nočné príznaky (kašeľ, dýchavičnosť, dýchavičnosť) sú jedným z ťažkých problémov mnohých pacientov s astmou. Jedna štúdia zistila, že 73 % pacientov s astmou sa prebúdza kvôli symptómom astmy aspoň raz za týždeň a 39 % pacientov sa budí každú noc. Dlhodobo pôsobiace teofylíny a perorálne b2-agonisty s pomalým uvoľňovaním môžu znížiť bronchiálnu obštrukciu v noci, ale nezlepšia kvalitu spánku.

Výsledky štúdie M. Krafta a kol. ukázali, že liečba salmeterolom 100 mcg 2-krát denne počas 6 týždňov znížila počet nočných prebudení u pacientov s astmou (0,9 + 0,1 oproti 0,4 + 0,1 v skupine s placebom), okrem toho sa výrazne znížil počet nocí s prebudením (na 30,6 % pri liečbe salmeterolom a na 69,8 % pri placebe). Výskum S. Brambilla a kol., M. Fitzpatricka a kol. tiež preukázal schopnosť salmeterolu znížiť počet nočných prebudení a zlepšiť skoré ranné ukazovatele spánku u pacientov s astmou, navyše salmeterol zlepšil architektúru spánku u pacientov s astmou, čo viedlo k predĺženiu 4. fázy spánku;

Fyzická námaha je dôležitým spúšťačom AD, najmä u detí a dospievajúcich. Liekmi voľby na prevenciu námahovej astmy (ponámahový bronchospazmus) sú b2-agonisty.

Dlhodobý ochranný účinok dlhodobo pôsobiacich sympatomimetík bol dokázaný v dvojito zaslepenej randomizovanej kontrolovanej štúdii J. Kempa a spol., ktorí porovnávali účinky salmeterolu, salbutamolu a placeba na symptómy námahovej astmy u 161 pacientov s astmou. Počas štúdie bol všetkým pacientom predpísaný jeden z liekov jedenkrát ráno a následne bol vykonaný test s intenzívnou fyzickou aktivitou 3-krát denne s intervalom 6 hodín. Placebo nemalo žiadny ochranný účinok, salbutamol poskytoval ochranu len pred prvou záťažou, zatiaľ čo salmeterol zabránil rozvoju bronchospazmu po všetkých troch záťažových testoch.

Všetky údaje o účinnosti dlhodobo pôsobiacich liekov na astmu pri záťaži však boli získané z krátkodobých štúdií. Dlhšie pozorovania ukazujú, že ochranný účinok dlhodobo pôsobiacich b2-agonistov sa môže úplne oslabiť do konca 4. týždňa pravidelnej liečby, ako sa ukázalo pri monoterapii salmeterolom u pacientov s astmou vyvolanou námahou. Dlhodobo pôsobiace b2-agonisty na astmu vyvolanú námahou možno teda odporučiť len na príležitostné použitie.

Teraz sa dokázalo, že najviac účinné lieky IKS sa používajú na kontrolu astmy. IKS v odporúčaných dávkach sú dobre tolerované a zvažované bezpečné lieky. Aby sa však znížil potenciál vzniku nežiaducich reakcií na kontrolu astmy, je potrebné zvoliť minimum možného účinných dávkach X. Často, keď astma nie je kontrolovaná predpísanými dávkami IKS, vyvstáva otázka: treba zvýšiť dávku IKS alebo pridať iný liek? Najčastejšie sú takými liekmi dlhodobo pôsobiace b2-agonisty, dlhodobo pôsobiace teofylíny a antagonisty leukotriénových receptorov. Dlhodobo pôsobiace b2-agonisty sa v súčasnosti považujú za účinnejšie lieky na kombináciu s IKS. Vedecké pozadie Táto kombinácia je výsledkom komplementárnych účinkov IKS a b2-agonistov. Steroidy zvyšujú expresiu génu receptora b2 a znižujú potenciál desenzibilizácie receptora, zatiaľ čo agonisty b2 aktivujú neaktívne glukokortikoidové receptory, čím sú náchylnejšie na aktiváciu závislú od steroidov.

Veľké čísloštúdie porovnávali účinnosť kombinácie salmeterolu s IKS a IKS v dvojnásobnej dávke. V jednej z prvých štúdií uskutočnených A. Greeningom a spol. sa u 426 pacientov s astmou nekontrolovanou beklametazónom v denných dávkach do 400 mcg porovnávali dva liečebné režimy počas 6 mesiacov: 1000 mcg beklametazónu alebo 400 mcg beklametazón plus 100 mcg salmeterolu. Hoci oba režimy zvýšili ranné hodnoty PIC, znížili dennú variabilitu PIC a znížili denné a nočné symptómy, tieto zmeny boli významne lepšie u pacientov užívajúcich kombináciu liekov. Počet nežiaducich reakcií bol rovnaký v oboch skupinách pacientov.

Multicentrická štúdia A. Woolcocka a kol. zahŕňalo 738 pacientov s ťažšou astmou, ktorí mali symptómy napriek tomu, že užívali beklometazón 1000 mcg/deň. Počas 6 mesiacov sa porovnávali tri liečebné režimy: 1) beklometazón 2000 mcg/deň; 2) beklometazón 1000 mcg/deň a salmeterol 100 mcg/deň; 3) beklometazón 1000 mcg/deň a salmeterol 200 mcg/deň. Zlepšenie funkčných ukazovateľov, zníženie nočných symptómov a zníženie užívania krátkodobo pôsobiacich b2-agonistov na požiadanie boli signifikantne výraznejšie v skupinách pacientov užívajúcich salmeterol. V žiadnej zo skupín však terapia neviedla k výraznému zníženiu bronchiálnej hyperreaktivity. Obe tieto štúdie preukázali schopnosť ďalšieho salmeterolu viesť k zlepšeniu klinických symptómov a funkčných ukazovateľov, ale vplyv takejto liečby na počet exacerbácií astmy sa nezohľadnil. Niektorí výskumníci vyjadrili pochybnosti o racionálnosti tohto prístupu, pretože existovalo nebezpečenstvo, že dlhodobo pôsobiace b2-agonisty by mohli „zamaskovať“ zníženie kontroly zápalu astmy a viesť k rozvoju závažnejších exacerbácií astmy. Nasledujúce štúdie však nepotvrdili „maskovanie“ zápalu, pretože sa dokonca získali údaje o znížení počtu exacerbácií astmy na pozadí. kombinovaná terapia.

Metaanalýza MIASMA, ktorá porovnávala kombinácie salmeterolu a IKS (beklametazónu a flutikazónu) so zvýšenými dávkami IKS, skúmala vplyv liečebných režimov na výskyt exacerbácie astmy. Metaanalýza zahŕňala 9 štúdií trvajúcich viac ako 12 týždňov (celkový počet pacientov – 3685). Táto analýza ukázali, že kombinovaná liečba v porovnaní s dvojnásobnými dávkami IKS vedie k väčšiemu zlepšeniu funkčných ukazovateľov, k významnému zníženiu bezpríznakových dní a nocí (p< 0,001). Кроме того, у больных, принимавших ИКС и сальметерол, по сравнению с пациентами, принимавшими повышенные дозы ИКС, было выявлено достоверное уменьшение общего числа обострений БА на 2,

Vo veľkej multicentrickej štúdii FACET, ktorá zahŕňala 852 pacientov s astmou, sa účinnosť kombinácie formoterolu a budezonidu porovnávala s dvojnásobnými dávkami budezonidu počas 1-ročného obdobia. Všetci pacienti boli rozdelení do 4 skupín: 1) budezonid v dávke 400 mcg/deň; 2) budezonid v dávke 400 mcg/deň plus formoterol 24 mcg/deň; 3) budezonid v dávke 800 mcg/deň; 4) budezonid v dávke 800 mcg/deň plus formoterol 24 mcg/deň. U pacientov užívajúcich kombináciu liekov bolo pozorované výraznejšie zlepšenie denných a nočných symptómov, zvýšenie FEV 1 a POS. Počet ťažkých a miernych exacerbácií astmy sa znížil pri užívaní vysokej dávky budezonidu o 49 a 37 %, zatiaľ čo pri užívaní nízkych dávok budezonidu a formoterolu o 26 a 40 %, bolo však pozorované najväčšie zníženie exacerbácií u pacientov užívajúcich vysoké dávky budezonidu a formoterolu (o 63 a 62 %).

Dôkaz o absencii „maskovania“ zápalu počas kombinovanej liečby dlhodobo pôsobiacich b2-agonistov s IKS, okrem absencie zvýšenia počtu exacerbácií, nedávno potvrdili údaje morfologické štúdie. M. Sue-Chu a kol. v 12-týždňovej prospektívnej štúdii sa ukázalo, že liečba salmeterolom 100 mcg/deň a flutikazónom 400 mcg/deň v porovnaní s nízkou dávkou budezonidu (400 mcg/deň) u pacientov s astmou viedla k väčšiemu zníženiu aktivity zápalu dýchacích ciest , podľa údajov z bronchiálnej biopsie : zníženie počtu žírnych buniek v submukóznej vrstve (p< 0,05) и IL-4 pos-клеток в слизистой бронхов (p < 0,01).

Vysoká účinnosť kombinovanej liečby dlhodobo pôsobiacich b2-agonistov s IKS pri astme bola predpokladom pre vytvorenie fixných kombinácií liekov, napr. salmeterol/flutikazón propionát 50/100, 50/250, 50/500 a budezonid/ formoterol 160/4,5, 320/9). Klinické štúdie tiež potvrdili účinnosť týchto komplexných liekov v porovnaní s monoterapiou IKS alebo monoterapiou dlhodobo pôsobiacimi b2-agonistami.

Robte dlhšie b 2 - Vplyv agonistov na úmrtnosť pacientov s astmou?

Na základe analýzy anamnézy pacientov s astmou, z ktorých 2 708 dostávalo liečbu salmeterolom, S. Lanes a kol. ukázali, že dlhodobo pôsobiaca sympatomimetická terapia neviedla k vyššiemu riziku prijatia na pohotovosť (ED), hospitalizácie pri exacerbácii astmy alebo hospitalizácie. intenzívna starostlivosť. Ďalšia prípadová-kontrolná štúdia v Spojenom kráľovstve tiež nezistila žiadny účinok salmeterolu na rozvoj perifatálnej astmy u pacientov s ťažkou chronická astma(relatívne riziko - RR - 1,42; 95 % interval spoľahlivosti– CI – 0,49-4,10; p = 0,52). Nedávny prehľad R. Beasleyho a kol., venovaný účinku použitia b2-agonistov na mortalitu a morbiditu u pacientov s astmou, tiež nepotvrdil, že dlhodobo pôsobiace b2-agonisty významne zhoršujú kontrolu astmy alebo zvyšujú frekvenciu ťažkých exacerbácií. Na základe zhromaždených údajov je teda dôvod považovať dlhodobo pôsobiace b2-agonisty za bezpečné lieky na dlhodobú liečbu pacientov s astmou.

Súvisiace články Dlhodobo pôsobiace beta2-agonisty: miesto v liečbe obštrukčných ochorení pľúc

• (astma bronchiale; gr. astma, ťažké dýchanie, dusenie) je ochorenie, ktorého hlavným príznakom sú záchvaty alebo periodické stavy výdychového dusenia spôsobené patologickou hyperreaktivitou priedušiek. Táto hyperreaktivita sa prejavuje v
• Princípy patogenetickej liečby bronchiálnej astmy u malých detí
• Bronchiálna astma: príznaky, provokujúce faktory, sebakontrola, liečba

Novinky o dlhodobo pôsobiacich beta2-agonistoch: miesto v liečbe obštrukčných pľúcnych chorôb

• Porovnávacia analýza bronchodilatačných účinkov cetirizínu a albuterolu v placebom kontrolovanej štúdii u pacientov s bronchiálnou astmou Ako je známe, väčšina potenciálnych užívateľov blokátorov H1-histamínových receptorov trpí alergickou bronchiálnou astmou a užívajú inhalačný albuterol. Táto štúdia sa uskutočnila s cieľom vyhodnotiť bronchodilatačný účinok cetirizínu u pacientov s miernym až stredne závažným ochorením
• Alergia na kortikosteroidy pri bronchiálnej astme Glukokortikosteroidy sú súčasťou skupiny liekov, ktoré sa aktívne používajú pri liečbe bronchiálnej astmy a iných alergických ochorení. Pomerne často však spôsobujú okamžité anafylaktické reakcie a následné alergie. Vedci študovali prevalenciu alely
• Dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia skúmajúca bezpečnosť a účinnosť cetirizínu u pacientov s kombináciou alergickej rinitídy a bronchiálnej astmy b2-agonisti: úloha a miesto v liečbe bronchiálnej astmy

Diskusia Dlhodobo pôsobiace beta2-agonisty: miesto v liečbe obštrukčných pľúcnych chorôb

• Ahoj! Dieťa má 6,5 roka, trpí bronchiálnou astmou, je na... Ahoj! Dieťa má 6,5 roka, trpí bronchiálnou astmou, je na základnej terapii flexotídou (100 mcg denne). Chodil som do školy a neustále som dostával akútne respiračné infekcie - chodil som týždeň a bol som chorý 2-3 týždne. Chápem, že hormonálne inhalátory mu zničili imunitu, ale bez nich to nešlo - astma
• Dobrý deň, pán doktor! Môj manžel má bronchiálnu astmu. Nikto z nich s ním nie je príbuzný. Dobrý deň, pán doktor! Môj manžel má bronchiálnu astmu. Nikto z jeho príbuzných nemal túto chorobu. Faktom je, že manžel sa narodil po pôrode, mal 10 mesiacov, začal dýchať v brušku a hltal vodu, ktorá už bola celá zelená (ako povedala jeho mama). Lekári povedali, že kvôli tejto m
• Povedz mi, prosím, som tehotná 4 týždne, trpím bronchiálnou astmou atď.

Kategórie súvisiace s dlhodobo pôsobiacimi beta2-agonistami: miesto v liečbe obštrukčných pľúcnych chorôb

• Bronchiálna astma Bronchiálna astma
• Bronchiálna astma Bronchiálna astma

Liečba Dlhodobo pôsobiace beta2-agonisty: miesto v liečbe obštrukčných ochorení pľúc

• Ústav alergológie a klinickej imunológie Popredné neštátne výskumné medicínske centrum
• Multidisciplinárna liečebná a diagnostická medicínska „Centrum mimotelových hemokorekcií“ 20 rokov skúseností v oblasti mimotelových hemokorekcií
• Centrum diagnostiky a farebnej terapiePoliklinika A.G. Gritsenka č. 6 vo Svibolove

Lekárska knižnica

Lekárska literatúra

Zhubné novotvary sa každoročne stávajú jednou z hlavných príčin smrti v Rusku. 5

Fórum o zdraví a kráse

15:20 Onkologické ochorenia.

14:39 Správy o zdraví a kráse.

14:37 Správy o zdraví a kráse.

14:34 Správy o zdraví a kráse.

14:32 Správy o zdraví a kráse.

14:30 Správy o zdraví a kráse.

14:29 Správy o zdraví a kráse.

14:06 Dámsky klub.

Panenstvo a kuracie vajce. Aké je medzi nimi spojenie? A to taký, že obyvatelia kmeňa Kuanyama, ktorý žije na hraniciach s Namíbiou, v dávnych dobách pripravili dievčatá o panenstvo pomocou slepačieho vajíčka. Nie veľa

Telesná teplota je komplexný ukazovateľ tepelného stavu ľudského tela, odrážajúci ťažké vzťahy medzi výrobou tepla (výrobou tepla) rôzne orgány a tkanivami a výmenou tepla medzi nimi

Malé zmeny v stravovaní a životnom štýle môžu pomôcť zmeniť vašu váhu. Chcete sa zbaviť nadbytočných kilogramov? Nebojte sa, nebudete musieť hladovať ani robiť namáhavé cvičenie. Issl

Stránky: 1

Dlhodobo pôsobiace beta2-agonisty: miesto v liečbe obštrukčných pľúcnych chorôb

S.N.Avdeev, Z.R.Aisanov
Výskumný ústav pneumológie, Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva

Zoznam skratiek

A gonisti b 2 - adrenergné receptory ( b 2 -agonisty) sú dnes najúčinnejšie známe bronchodilatanciá. Tieto lieky dokážu rýchlo a účinne znížiť dýchavičnosť spojenú s bronchokonstrikciou, a preto sa široko používajú pri liečbe najčastejších obštrukčných pľúcnych chorôb – bronchiálnej astmy (BA) a chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP). Zlepšenie b 2 -adrenergné bronchodilatanciá sa uberali tromi hlavnými smermi: vytvorenie selektívnych liečiv s vysokou afinitou k b 2 -receptory, priame dodanie liečiva do cieľového orgánu na zníženie aktivácie receptorov v iných tkanivách a tvorbu dlhodobo pôsobiacich liečiv. Jeden z pozoruhodných úspechov v oblasti tvorby b 2 -agonisty boli zavedené do klinickej praxe b 2 - dlhodobo pôsobiace agonisty (viac ako 12 hodín) - salmeterol a formoterol, z ktorých každý už preukázal svoju vysokú účinnosť pri astme a CHOCHP.

Opis liečiv a mechanizmus účinku

Formoterol bol syntetizovaný z fenyletanolamínu a pôvodne sa používal ako perorálne liečivo, neskôr sa zistilo, že má dlhodobý účinok, keď sa podáva inhaláciou. Salmeterol, ktorý patrí do triedy saligenínov, bol vytvorený na báze salbutamolu. Jeho predĺžený účinok sa dosiahol v dôsledku predĺženia lipofilného „chvosta“ (obr. 1).

Mechanizmus pôsobenia predĺžený b 2 -agonistov na úrovni receptorov sa líši od účinku b 2 - krátkodobo pôsobiace agonisty. Podľa hypotézy mikrokinetickej difúzie G. Andersona je lipofilita salmeterolu a formoterolu najdôležitejším faktorom vysvetľujúcim ich odlišnosti od iných liekov tejto triedy. Vzhľadom na svoju veľmi vysokú lipofilitu salmeterol rýchlo preniká cez bunkové membrány dýchacieho traktu a tieto membrány pôsobia ako depot pre liečivo. Tento účinok znižuje rýchlosť dodávania salmeterolu do hladkých svalov a funkčných b 2 -receptory, keďže liek najskôr preniká cez membrány iných buniek (nie hladkého svalstva). Formoterol má v porovnaní so salmeterolom oveľa nižšiu lipofilitu, preto značná časť molekúl liečiva zostáva vo vodnej fáze a rýchlejšie prechádza cez stenu dýchacieho traktu do b 2 -receptory hladkého svalstva, čo vedie k rýchlemu rozvoju bronchodilatačného účinku. Dlhotrvajúci účinok salmeterolu a formoterolu sa vysvetľuje ich schopnosťou zotrvať dlhý čas v dvojvrstve bunkových membrán buniek hladkého svalstva, v tesnej blízkosti b 2 -receptory a interagujú s týmito receptormi (obr. 2).
Tabuľka 1. Selektivita niektorých agonistov b 2 -adrenergné receptory

Ryža. 1. Chemická štruktúra agonistov b 2 - adrenergné receptory.

Existuje ďalšia hypotéza pre dlhotrvajúci účinok salmeterolu (ukotvujúca hypotéza): je možné, že dlhý lipofilný „chvost“ liečiva interaguje so špecifickou hydrofóbnou väzbovou oblasťou. b 2 -receptor, striedavo a dlhodobo viaže aktívne miesto receptorovej oblasti.
Obe liečivá sú vysoko selektívne agonisty b 2 -adrenergné receptory (tabuľka 1). Napriek podobnému farmakologickému profilu majú tieto lieky aj určité rozdiely. Hlavným rozdielom medzi liekmi je rýchlosť rozvoja terapeutického účinku: nástup účinku formoterolu je rovnako rýchly ako u salbutamolu - 1-3 minúty po inhalácii, zatiaľ čo pričom účinok salmeterolu sa dostaví po 10–20 minútach (obr. 3). Trvanie bronchodilatačného účinku oboch liečiv je približne rovnaké – viac ako 12 hodín (obr. 4), hoci in vitro je účinok formoterolu kratší ako účinok salmeterolu. Zaujímavá je aj závislosť dĺžky účinku formoterolu od jeho dávky: M. Palmquist et al. ukázali, že zvýšenie objemu usilovného výdychu za jednu sekundu (FEV 1 ) nad 15 % po inhalácii formoterolu trvalo 244, 337 a 459 minút pri použití dávok lieku 6, 12 a 24 mcg.
Salmeterol a formoterol sa líšia maximálnym účinkom na relaxáciu hladkého svalstva dýchacích ciest. Salmeterol je čiastočný agonista b 2 -receptory. Hoci salmeterol má vnútornú aktivitu, nie je schopný spôsobiť úplnú relaxáciu kontrahovaného hladkého svalstva v porovnaní s úplným agonistom formoterolom. Okrem toho má plný agonista formoterol väčší bronchoprotektívny účinok proti priamym bronchokonstrikčným stimulom. Vyššia bronchodilatačná účinnosť formoterolu môže byť spojená s väčším počtom vedľajších účinkov, vrátane zvýšenej závažnosti a zníženia draslíka v sére. Na rozdiel od bronchodilatancia je však systémový účinok formoterolu pomerne krátky a neprevyšuje účinok salbutamolu alebo terbutalínu. Klinický význam týchto rozdielov medzi salmeterolom a formoterolom ešte nie je jasný, hoci je teoreticky možné, že úplný agonista formoterolu môže byť účinnejší bronchodilatátor u pacientov s ťažkými formami astmy a CHOCHP. Je tiež možné, že čiastočný agonista salmeterol môže interferovať s rozvojom bronchodilatačných účinkov b 2 -krátkodobo pôsobiace agonisty (salbutamol), hoci klinické štúdie túto hypotézu nepotvrdili.
Salmeterol je dostupný vo forme inhalátora s odmeranou dávkou a vo forme práškových inhalátorov, formoterol iba vo forme práškových inhalátorov.
Podobnosti a rozdiely b 2 -agonisty s krátkym a dlhým účinkom sú uvedené v tabuľke. 2.

Predĺžená b 2 -agonisty na astmu
Predĺžená b 2 -agonisty, vďaka ich zlepšenému farmakologickému profilu, majú osobitné výhody pri liečbe pacientov s astmou. Salmeterol a formoterol majú bronchodilatačné a bronchoprotektívne účinky trvajúce viac ako 12 hodín, čo umožňuje predpísať tieto lieky na liečbu nočnej astmy. Okrem toho dlhodobo pôsobiace lieky poskytujú lepšiu kontrolu symptómov a funkčné pľúcne parametre u pacientov s astmou v porovnaní s b 2 - krátkodobo pôsobiace agonisty, zlepšujú kvalitu života pacientov s astmou, majú výrazný ochranný účinok pri astme vyvolanej námahou.
Vplyv predĺžený b 2 -agonisti na symptómy a funkčné ukazovatele
Účinnosť predĺžená b 2 -agonistov pri astme sa dokázalo v mnohých kontrolovaných štúdiách. V troch podobne navrhnutých severoamerických, randomizovaných, dvojito zaslepených štúdiách bola účinnosť salmeterolu v dávke 42 mcg (zodpovedá dávke 50 mcg v Európe) 2-krát denne a salbutamolu 180 mcg (ekvivalentná dávke 200 mcg) mcg v Európe) 4-krát denne a placebo. Približne polovica všetkých pacientov s astmou užívala inhalačné steroidy. Liečba salmeterolom sa ukázala byť účinnejšia pri ovplyvňovaní ranného a večerného vrcholového objemového prietoku (PVF), klinických príznakov astmy a potreby krátkodobo pôsobiacich sympatomimetík a účinnosť salmeterolu sa do konca sledovaného obdobia neznížila.
Podobné výsledky sa dosiahli aj vo veľkej multicentrickej európskej štúdii, ktorá zahŕňala 667 pacientov so stredne ťažkou astmou, ale v tejto štúdii asi 77 % pacientov užívalo kortikosteroidy, 50 % užívalo vysoké dávky (viac ako 1000 mcg) inhalačných steroidov a asi 15 % užívali perorálne steroidy. Európska štúdia porovnávala aj salmeterol a salbutamol. Pokles variability ukazovateľa POS bol zaznamenaný len u pacientov užívajúcich salmeterol, a čo je obzvlášť dôležité, zvýšenie FEV 1 po inhalácii salmeterolu boli pozorované počas celých 12 mesiacov liečby, t.j. liek poskytoval dlhodobú kontrolu astmy.
Štúdium účinnosti iného dlhodobo pôsobiaceho b 2 β-agonista formoterol sa uskutočnil v dvoch randomizovaných, zaslepených štúdiách, ktoré zahŕňali celkovo 449 pacientov s astmou. Tieto štúdie porovnávali formoterol 12 mcg dvakrát denne so salbutamolom 200 mcg štyrikrát denne počas 12 týždňov. Liečba formoterolom viedla k zlepšeniu klinických symptómov astmy, zvýšeniu ranného skóre PO, zníženiu dennej variability PO a v jednej štúdii bol celkový počet tikových záchvatov za týždeň významne nižší u pacientov užívajúcich formoterol v porovnaní so salbutamolom (1,7 oproti 2. 8 respektíve p< 0,05). Последующее наблюдение за больными, продолжающими прием формотерола в течение 12 мес, показали, что эффект, достигнутый к концу 3 мес терапии, dlhodobo udržiavané na rovnakej úrovni.
Vplyv predĺžený b 2 -agonisti na kvalitu života
Najdôležitejším parametrom pre hodnotenie účinnosti liekov je kvalita života na základe subjektívneho hodnotenia stavu pacienta. Okrem účinku na symptómy a funkčné ukazovatele, predĺžené b 2 -agonisti môžu tiež zlepšiť kvalitu života pacientov. Vo veľkej randomizovanej, dvojito zaslepenej štúdii J. Kemp et al. skúmali účinok salmeterolu a placeba na kvalitu života, hodnotenú dotazníkom o kvalite života pri astme, počas 12 týždňov u 506 pacientov s astmou užívajúcich inhalačné kortikosteroidy (ICS). Liečba salmeterolom v porovnaní s placebom viedla k významnému zlepšeniu celkového hodnotenia kvality život pacientov (1,08 a 0,61 bodu) a jednotlivé ukazovatele: obmedzenie aktivity (0,91 a 0,54 bodu), symptómy astmy (1,28 a 0,71 bodu), emocionálna pohoda (1,17 a 0,65 bodu), tolerancia na vonkajšie podnety (0,84 a 0,47 bodu). Zlepšenie kvality života pacientov bolo sprevádzané zlepšením funkčných ukazovateľov, symptómov astmy a znížením potreby krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií.
Štúdia E. Juniper bola venovaná štúdiu vplyvu kombinácie formoterolu a budezonidu na kvalitu života pacientov s astmou zaradených do štúdie FACET (podrobnosti štúdie FACET sú popísané nižšie). Kvalita života (hodnotená dotazníkom Asthma Quality of Life) sa zlepšila len u pacientov, ktorí dostávali kombinovanú liečbu (o 0,21 bodu; p = 0,028) a toto zlepšenie sa udržalo počas 12 mesiacov aktívnej liečby. Zmeny v ukazovateľoch kvality života korelovali so zlepšením klinických ukazovateľov (maximálny korelačný koeficient - r = 0,51). V mnohých štúdiách pacienti preferovali užívanie dlhodobo pôsobiacich liekov b 2 -agonisty krátkodobo pôsobiacich liekov.
Predĺžená b 2 - agonisty nočnej astmy
Nočné príznaky (kašeľ, dýchavičnosť, dýchavičnosť) sú jedným z ťažkých problémov mnohých pacientov s astmou. Jedna štúdia zistila, že 73 % pacientov s astmou sa prebúdza kvôli symptómom astmy aspoň raz za týždeň a 39 % pacientov sa budí každú noc. Dlhodobo pôsobiace a perorálne teofylíny s pomalým uvoľňovaním b 2 -agonisti sú schopní znížiť bronchiálnu obštrukciu v noci, ale nezlepšia kvalitu spánku.
Výsledky štúdie M. Krafta a kol. ukázali, že liečba salmeterolom 100 mcg 2-krát denne počas 6 týždňov znížila počet nočných prebudení u pacientov s astmou (0,9 + 0,1 oproti 0,4 + 0,1 v skupine s placebom), okrem toho sa výrazne znížil počet nocí s prebudením (na 30,6 % pri liečbe salmeterolom a na 69,8 % pri placebe). Výskum S. Brambilla a kol., M. Fitzpatricka a kol. tiež preukázal schopnosť salmeterolu znížiť počet nočných prebudení a zlepšiť skoré ranné ukazovatele spánku u pacientov s astmou, navyše salmeterol zlepšil architektúru spánku u pacientov s astmou, čo viedlo k predĺženiu 4. fázy spánku;
Predĺžená b 2 - agonisty astmy pri námahe
Fyzická námaha je dôležitým spúšťačom AD, najmä u detí a dospievajúcich. Lieky voľby na prevenciu námahovej astmy (ponámahový bronchospazmus) sú b 2 -agonisti. Hoci krátkodobo pôsobiace lieky (napríklad salbutamol) môžu poskytnúť účinnú ochranu od rozvoja bronchospazmu alebo znížiť jeho závažnosť, trvanie ochranného účinku salbutamolu nepresiahne 2 hodiny Dlhodobo pôsobiace lieky salmeterol a formoterol majú ochranný účinok, ktorý nie je horší ako salbutamol, trvanie tohto účinku však dosahuje. 12 hodín, čo nám umožňuje odporučiť predĺžené používanie b 2 -agonisty ráno na prevenciu astmy z fyzickej námahy počas celého dňa.
Dlhodobý ochranný účinok dlhodobo pôsobiacich sympatomimetík bol dokázaný v dvojito zaslepenej randomizovanej kontrolovanej štúdii J. Kempa a spol., ktorí porovnávali účinky salmeterolu, salbutamolu a placeba na symptómy námahovej astmy u 161 pacientov s astmou. Počas štúdie bol všetkým pacientom predpísaný jeden z liekov jedenkrát ráno a následne bol vykonaný test s intenzívnou fyzickou aktivitou 3-krát denne s intervalom 6 hodín. Placebo nemalo žiadny ochranný účinok, salbutamol poskytoval ochranu len pred prvou záťažou, zatiaľ čo salmeterol zabránil rozvoju bronchospazmu po všetkých troch záťažových testoch.
Všetky údaje o účinnosti dlhodobo pôsobiacich liekov na astmu pri záťaži však boli získané z krátkodobých štúdií. Dlhšie pozorovania ukazujú, že ochranný účinok b 2 -dlhodobo pôsobiace agonisty môžu byť úplne oslabené do konca 4. týždňa pravidelnej liečby, ako sa ukázalo pri monoterapii salmeterolom u pacientov s astmou vyvolanou námahou. Teda predĺžená b 2 -Agonisty na astmu vyvolanú námahou možno odporučiť len na príležitostné použitie.
Kombinácia predĺženého b 2 -agonisty a IKS
Teraz sa dokázalo, že najúčinnejšie lieky na kontrolu astmy sú IKS. IKS v odporúčaných dávkach sú dobre tolerované a považujú sa za bezpečné. Aby sa však znížil potenciál vzniku nežiaducich reakcií na kontrolu astmy, je potrebné zvoliť najnižšie možné účinné dávky IKS. Často, keď astma nie je kontrolovaná predpísanými dávkami IKS, vyvstáva otázka: treba zvýšiť dávku IKS alebo pridať iný liek? Najčastejšie taká droga je b 2 -dlhodobo pôsobiace agonisty, prolongované teofylíny, antagonisty leukotriénových receptorov. Predĺžená b 2 -agonisty sú v súčasnosti považované za účinnejšie lieky na kombináciu s IKS. Vedecký základ pre túto kombináciu vychádza z doplnkových účinkov ICS a b 2 -agonisti. Steroidy zvyšujú expresiu génov b 2 -receptor a znižujú potenciál rozvoja desenzibilizácie receptora, pričom b 2 -agonisty aktivujú neaktívne glukokortikoidné receptory, čím sú citlivejšie na aktiváciu závislú od steroidov.
Veľký počet štúdií porovnával účinnosť kombinácie salmeterolu s IKS a dvojnásobnou dávkou IKS. V jednej z prvých štúdií uskutočnených A. Greeningom a spol. sa u 426 pacientov s astmou nekontrolovanou beklametazónom v denných dávkach do 400 mcg porovnávali dva liečebné režimy počas 6 mesiacov: 1000 mcg beklametazónu alebo 400 mcg beklametazón plus 100 mcg salmeterolu. Hoci oba režimy zvýšili ranné hodnoty PIC, znížili dennú variabilitu PIC a znížili denné a nočné symptómy, tieto zmeny boli významne lepšie u pacientov užívajúcich kombináciu liekov. Počet nežiaducich reakcií bol rovnaký v oboch skupinách pacientov.
Multicentrická štúdia A. Woolcocka a kol. zahŕňalo 738 pacientov s ťažšou astmou, ktorí mali symptómy napriek tomu, že užívali beklometazón 1000 mcg/deň. Počas 6 mesiacov sa porovnávali tri liečebné režimy: 1) beklometazón 2000 mcg/deň; 2) beklometazón 1000 mcg/deň a salmeterol 100 mcg/deň; 3) beklometazón 1000 mcg/deň a salmeterol 200 mcg/deň. Zlepšený funkčný výkon, znížené nočné symptómy a znížené využitie na požiadanie b 2 krátkodobo pôsobiace agonisty boli signifikantne výraznejšie v skupinách pacientov užívajúcich salmeterol. V žiadnej zo skupín však terapia neviedla k výraznému zníženiu bronchiálnej hyperreaktivity. Obe tieto štúdie preukázali schopnosť ďalšieho salmeterolu viesť k zlepšeniu klinických symptómov a funkčných ukazovateľov, ale vplyv takejto liečby na počet exacerbácií astmy sa nezohľadnil. Niektorí vedci vyjadrili pochybnosti o racionalite tohto prístupu, pretože existovalo nebezpečenstvo b 2 Dlhodobo pôsobiace agonisty môžu „zamaskovať“ zníženie kontroly zápalu astmy a viesť k rozvoju závažnejších exacerbácií astmy. Nasledujúce štúdie však nepotvrdili „maskovanie“ zápalu, pretože sa dokonca získali údaje o znížení počtu exacerbácií astmy počas kombinovanej liečby.
Metaanalýza MIASMA, ktorá porovnávala kombinácie salmeterolu a IKS (beklametazónu a flutikazónu) so zvýšenými dávkami IKS, skúmala vplyv liečebných režimov na výskyt exacerbácie astmy. Metaanalýza zahŕňala 9 štúdií trvajúcich viac ako 12 týždňov (celkový počet pacientov – 3685). Táto analýza ukázala, že kombinovaná liečba v porovnaní s dvojnásobnými dávkami IKS vedie k väčšiemu zlepšeniu funkčných ukazovateľov, k významnému zníženiu bezpríznakových dní a nocí (p< 0,001). Кроме того, у больных, принимавших ИКС и сальметерол, по сравнению с пациентами, принимавшими повышенные дозы ИКС, было выявлено достоверное уменьшение общего числа обострений БА на 2,73% (p = 0,020), а также числа умеренных и тяжелых обострений на 2,42% (p = 0,029).
Vo veľkej multicentrickej štúdii FACET, ktorá zahŕňala 852 pacientov s astmou, sa účinnosť kombinácie formoterolu a budezonidu porovnávala s dvojnásobnými dávkami budezonidu počas 1-ročného obdobia. Všetci pacienti boli rozdelení do 4 skupín: 1) budezonid v dávke 400 mcg/deň; 2) budezonid v dávke 400 mcg/deň plus formoterol 24 mcg/deň; 3) budezonid v dávke 800 mcg/deň; 4) budezonid v dávke 800 mcg/deň plus formoterol 24 mcg/deň. U pacientov užívajúcich kombináciu liekov sa pozorovalo výraznejšie zlepšenie denných a nočných symptómov a zvýšenie hodnôt FEV 1 a POS. Počet ťažkých a miernych exacerbácií astmy sa znížil pri užívaní vysokej dávky budezonidu o 49 a 37 %, zatiaľ čo pri užívaní nízkych dávok budezonidu a formoterolu o 26 a 40 %, bolo však pozorované najväčšie zníženie exacerbácií u pacientov užívajúcich vysoké dávky budezonidu a formoterolu (o 63 a 62 %).
Dôkaz o absencii „maskovania“ zápalu počas kombinovanej liečby b 2 dlhodobo pôsobiacich agonistov s IKS, okrem absencie zvýšenia počtu exacerbácií, nedávno potvrdili aj údaje z morfologických štúdií. M. Sue-Chu a kol. v 12-týždňovej prospektívnej štúdii sa ukázalo, že liečba salmeterolom 100 mcg/deň a flutikazónom 400 mcg/deň v porovnaní s nízkou dávkou budezonidu (400 mcg/deň) u pacientov s astmou viedla k väčšiemu zníženiu aktivity zápalu dýchacích ciest , podľa údajov z bronchiálnej biopsie : zníženie počtu žírnych buniek v submukóznej vrstve (p< 0,05) и IL-4 pos-клеток в слизистой бронхов (p < 0,01).
Vysoká účinnosť kombinovanej liečby astmy b 2 Dlhodobo pôsobiace agonisty s IKS slúžili ako predpoklad na vytvorenie fixných kombinácií liekov, napr. salmeterol/flutikazón propionát 50/100, 50/250, 50/500 a budezonid/formoterol 160/4,5, 320/9). Klinické štúdie tiež potvrdili účinnosť týchto komplexných liekov v porovnaní s monoterapiou IKS alebo dlhodobo pôsobiacou monoterapiou b 2 -agonisti.
Robte dlhšie b 2 - Vplyv agonistov na úmrtnosť pacientov s astmou?
V posledných rokoch sa veľmi diskutuje o súvislosti medzi pravidelným užívaním inhalačných liekov. b 2 -agonistov a riziko nežiaducich účinkov pri astme. Prípadové kontrolné štúdie na Novom Zélande a v Kanade ukázali, že riziko úmrtia je výrazne zvýšené u pacientov, ktorí pravidelne užívajú b 2 -agonisti. Vysvetlením tohto javu je pretrvávanie zápalu v dýchacích cestách a riziko exacerbácie astmy napriek bronchodilatačnému účinku liekov. Vzhľadom na dlhodobý bronchodilatačný účinok predĺženého b 2 -agonistov a niektorých, postupom času, oslabenia bronchoprotektívneho účinku liekov, vzniká obava: zvyšujú tieto lieky úmrtnosť pacientov s astmou?
Na základe analýzy lekárskych záznamov 61 000 pacientov s astmou, z ktorých 2 708 dostalo liečbu salmeterolom, S. Lanes et al. ukázali, že dlhodobo pôsobiaca sympatomimetická liečba nemá za následok väčšie riziko prijatia na pohotovosť, hospitalizácie pre exacerbáciu astmy alebo prijatia na jednotku intenzívnej starostlivosti. Ďalšia prípadová a kontrolná štúdia v Spojenom kráľovstve tiež nezistila žiadny účinok salmeterolu na rozvoj perifatálnej astmy u pacientov s ťažkou chronickou astmou (relatívne riziko – RR – 1,42; 95 % interval spoľahlivosti – CI – 0,49 – 4,10; p = 0,52 ). V nedávnom prehľade R. Beasleyho a kol. o účinkoch používania b 2 -agonistov na mortalitu a morbiditu pacientov s astmou, tiež sa nepotvrdilo, že b 2 Dlhodobo pôsobiace agonisty významne zhoršujú kontrolu astmy alebo zvyšujú frekvenciu závažných exacerbácií. Na základe nahromadených údajov je teda dôvod uvažovať o predĺžení b 2 -agonisty sú bezpečné lieky na dlhodobú liečbu pacientov s astmou.
Indikácie na predĺženie užívania b 2 -agonisti
Aktuálne rozšírené b 2 -agonisti sa odporúčajú pacientom s astmou, ktorí už užívajú nízke dávky IKS a stále majú príznaky astmy viac ako raz denne, nočné príznaky viac ako raz týždenne a hladiny POS alebo FEV 1 < 80% от должных значений. Альтернативным подходом может быть повышение доз ИКС, однако, учитывая более безопасный профиль и высокую эффективность комбинации ИКС и b 2 - dlhodobo pôsobiace agonisty, výhodnejšia je kombinovaná liečba. Na kontrolu priebehu astmy sa odporúča predpisovať lieky 2x denne (salmeterol 50 mcg alebo formoterol 12 mcg), a to len v kombinácii s IKS. Je možné použiť aj epizodické (situačné) lieky tejto triedy v situáciách ako napr

Každý liek patrí do špecifickej farmakologickej skupiny. To znamená, že niektoré lieky majú rovnaký mechanizmus účinku, indikácie na použitie a vedľajšie účinky. Jednou z veľkých farmakologických skupín sú beta-adrenergné agonisty. Tieto lieky sú široko používané pri liečbe respiračných a kardiovaskulárnych patológií.

Čo sú B-adrenergné agonisty?

Beta-agonisti sú skupina zdravotnícky materiál, ktoré sa používajú pri liečbe rôznych ochorení. V tele sa viažu na špecifické receptory umiestnené v hladkých svaloch priedušiek, maternice, srdca a cievneho tkaniva. Táto interakcia spôsobuje stimuláciu beta buniek. V dôsledku toho sa aktivujú rôzne fyziologické procesy. Keď sa B-adrenergné agonisty viažu na receptory, produkcia napr biologické látky ako dopamín a adrenalín. Ďalším názvom týchto zlúčenín sú beta-agonisty. Ich hlavnými účinkami je zrýchlenie srdcovej frekvencie, zvýšenie krvného tlaku a zlepšenie vedenia priedušiek.

Beta-agonisty: pôsobenie v tele

Beta agonisty sa delia na B1 a B2 adrenergné agonisty. Receptory pre tieto látky sa nachádzajú v vnútorné orgány. Keď sú beta-agonisty naviazané na ne, vedú k aktivácii mnohých procesov v tele. Zlatý klinec nasledujúce účinky B-agonisty:

1. Zvýšená srdcová automatika a zlepšená vodivosť.
2. Zvýšená srdcová frekvencia.
3. Urýchlenie lipolýzy. Pri použití B1-adrenergných agonistov zadarmo mastné kyseliny, čo sú produkty rozkladu triglyceridov.
4. Zvýšený krvný tlak. Tento účinok je spôsobený stimuláciou systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS).

Uvedené zmeny v organizme sú spôsobené väzbou adrenergných agonistov na B1 receptory. Nachádzajú sa v srdcovom svale, cievach, tukovom tkanive a obličkových bunkách.

B2 receptory sa nachádzajú v prieduškách, maternici, kostrových svaloch, centrál nervový systém. Okrem toho sú prítomné v srdci a krvných cievach. Beta-2 adrenergné agonisty spôsobujú nasledujúce účinky:

1. Zlepšenie prieduškovej vodivosti. Táto akcia je spôsobená relaxáciou hladkých svalov.
2. Urýchlenie glykogenolýzy vo svaloch. V dôsledku toho sa kostrové svaly sťahujú rýchlejšie a silnejšie.
3. Relaxácia myometria.
4. Urýchlenie glykogenolýzy v pečeňových bunkách. To vedie k zvýšeniu hladiny cukru v krvi.
5. Zvýšená srdcová frekvencia.

Aké lieky patria do skupiny B-adrenergných agonistov?

Lekári často predpisujú beta-agonisty. Lieky patriace do tejto farmakologickej skupiny sa delia na lieky s krátkym a rýchlym účinkom. Okrem toho existujú lieky, ktoré majú selektívny účinok len na určité orgány. Niektoré lieky pôsobia priamo na receptory B1 a B2. Najznámejšie lieky zo skupiny beta-adrenergných agonistov sú lieky „Salbutamol“, „Fenoterol“, „Dopamín“. β-agonisty sa používajú pri liečbe pľúcnych a srdcové choroby. Niektoré z nich sa používajú aj na jednotke intenzívnej starostlivosti (liek „Dobutamín“). Menej často sa lieky z tejto skupiny používajú v gynekologická prax.

Klasifikácia beta-agonistov: typy liekov

Beta-agonisty sú farmakologická skupina, ktorá zahŕňa veľké množstvo lieky. Preto sú rozdelené do niekoľkých skupín. Klasifikácia B-agonistov zahŕňa:

1. Neselektívne beta-agonisty. Táto skupina zahŕňa lieky „Orciprenalín“ a „Izoprenalín“.
2. Selektívne B1-adrenergné agonisty. Používajú sa na jednotkách kardiológie a intenzívnej starostlivosti. Predstaviteľmi tejto skupiny sú lieky „Dobutamín“ a „Dopamín“.
3. Selektívne beta-2 adrenergné agonisty. Do tejto skupiny patria lieky používané pri ochoreniach dýchacieho systému. Selektívne B2 agonisty sa zase delia na lieky s krátkodobým účinkom a lieky s dlhodobým účinkom. Do prvej skupiny patria lieky Fenoterol, Terbutalín, Salbutamol a Hexoprenalín. Dlhodobo pôsobiace lieky sú lieky Formoterol, Salmeterol a Indacaterol.

Indikácie pre použitie B-adrenergných agonistov

Indikácie na použitie B-adrenergných agonistov závisia od typu lieku. Neselektívne beta-agonisty sa v súčasnosti prakticky nepoužívajú. Predtým sa používali na liečbu určitých typov porúch rytmu, zhoršenia srdcového vedenia a bronchiálnej astmy. Teraz lekári radšej predpisujú selektívne B-agonisty. Ich výhodou je, že majú oveľa menej vedľajších účinkov. Okrem toho sú selektívne lieky vhodnejšie na použitie, pretože ovplyvňujú iba určité orgány.

Indikácie na použitie B1-adrenergných agonistov:

1. Šok akejkoľvek etiológie.
2. kolaps.
3. Dekompenzované srdcové chyby.
4. Zriedkavo - ťažká ischemická choroba srdca.

B2-agonisty sa predpisujú na bronchiálnu astmu a chronickú obštrukčnú chorobu pľúc. Vo väčšine prípadov sa tieto lieky používajú vo forme aerosólov. Niekedy sa liek Fenoterol používa v gynekologickej praxi na spomalenie pôrodu a prevenciu potratu. V tomto prípade sa liek podáva intravenózne.

V akých prípadoch sú B-agonisty kontraindikované?

B2-agonisty sú kontraindikované v nasledujúcich prípadoch:

1. Intolerancia na beta-agonisty.
2. Tehotenstvo komplikované krvácaním, abrupciou placenty alebo hroziacim potratom.
3. Deti do 2 rokov.
4. Zápalové procesy v myokarde, poruchy rytmu.
5. Diabetes.
6. Aortálna stenóza.
7. Arteriálna hypertenzia.
8. Akútne srdcové zlyhanie.
9. Tyreotoxikóza.

Liek "Salbutamol": návod na použitie

Liečivo "Salbutamol" je krátkodobo pôsobiaci agonista B2. Používa sa na syndróm bronchiálnej obštrukcie. Najčastejšie sa používa v aerosóloch v 1-2 dávkach (0,1-0,2 mg). Pre deti je vhodnejšie inhalovať cez rozprašovač. Existuje aj tabletová forma lieku. Dávka pre dospelých je 6-16 mg denne.

"Salbutamol": cena lieku

Liek sa používa ako monoterapia pri miernej bronchiálnej astme. Ak má pacient stredne ťažké alebo ťažké štádium ochorenia, používajú sa dlhodobo pôsobiace lieky (dlhodobo pôsobiace beta-agonisty). Sú základnou terapiou pri bronchiálnej astme. Pre rýchla úľava na záchvat udusenia použite liek "Salbutamol". Cena lieku sa pohybuje od 50 do 160 rubľov v závislosti od výrobcu a dávky obsiahnutej vo fľaši.

Strana 8 z 8

Liečba pacientov s astmou sa vykonáva dlhodobo, zvyčajne celoživotne. Je potrebné mať na pamäti, že lieková terapia nenahrádza opatrenia na zabránenie kontaktu pacienta s alergénmi a dráždivými látkami. Prístup k liečbe konkrétneho pacienta závisí od jeho stavu a cieľa, ktorému lekár momentálne čelí. V praxi je potrebné rozlišovať medzi týmito možnosťami liečby:

• zastavenie útoku;
• liečba exacerbácie;
• základná terapia proti relapsu;
• liečba astmatického stavu.

Na zastavenie útoku používajú sa astma bronchodilatanciá lieky (bronchodilatancia), ktoré pacient situačne samostatne používa vo forme dávkovaného aerosólového zariadenia (napríklad salbutamol pri miernych problémoch s dýchaním) alebo zdravotnícky personál prostredníctvom rozprašovača (napr. ťažké poruchy dýchacie funkcie).
Na liečbu exacerbácie odporúčaný prístup je " odstúpiť"– (zhora nadol) podľa schémy postupný prístup na liečbu astmy.
Základná terapia proti relapsu vykonávané pravidelným užívaním udržiavacej dávky protizápalových liekov, z ktorých najúčinnejšie sú inhalačné glukokortikoidy(IGK).
Liečba astmatického stavu vykonávané s použitím vysokých dávok systémové glukokortikoidy intravenózne (IV) a bronchodilatanciá pri korekcii acidobázického metabolizmu a zloženia krvných plynov pomocou liečivých a nemedicínskych prostriedkov.
Schéma postupného prístupu k liečbe astmy výrazne zjednodušuje úlohu lekára a minimalizuje taktické chyby v manažmente pacienta.

NÁVRH KROKOVÉHO PRÍSTUPU NA DOSIAHNUTIE A UDRŽANIE KONTROLY ASTMY.

Vo všetkých štádiách terapie na úľavu akútne príznaky má sa použiť rýchlo pôsobiaci inhalačný b2-agonista*, ale nie viac ako 3-4 krát denne.

Všetky štádiá: Po dosiahnutí kontroly astmy a jej udržaní aspoň 3 mesiace je potrebné pokúsiť sa postupne znižovať dávku udržiavacej liečby, aby sa stanovila minimálna dávka a množstvo lieku potrebné na udržanie kontroly.

* - ďalšie možnosti núdzovej liečby (v poradí zvyšujúcich sa nákladov) sú: inhalačné anticholinergikum, perorálny krátkodobo pôsobiaci b2-agonista;
** - iné možnosti liečby sa považujú za alternatívne a sú uvedené vo vzostupnom poradí podľa ceny;
*** - pacientov s intermitentnou astmou, ktorí majú miernu exacerbáciu, pri predpisovaní liečby treba považovať za pacientov s pretrvávajúcou astmou strednej závažnosti.
Poznámka:
1. Frekvencia užívania krátkodobo pôsobiacich b2-agonistov 3-4 krát denne je jedným z hlavných kritérií hodnotenia účinnosti protizápalovej liečby. Ďalší nárast potreby b2-agonistov naznačuje potrebu zvýšiť dávku protizápalových liekov.
2. Všetky inhalačné lieky by sa mali podávať cez spacer, ktorý zvyšuje ich účinnosť a znižuje riziko nežiaducich reakcií.

Existujú dva prístupy k predpisovaniu protizápalových liekov, najmä IGC.
Prístup" urýchliť"- „zdola nahor“, znamená predpisovanie minimálnych dávok IGC pre danú fázu, po ktorých nasleduje zvyšovanie, kým sa nedosiahne klinický účinok, alebo nahradenie liekom s výraznejšou protizápalovou aktivitou.
Prístup" odstúpiť" - "zhora nadol", znamená stanovenie maximálnej dávky protizápalového lieku pre dané štádium, po ktorom nasleduje zníženie dávky na minimálnu udržiavaciu dávku, čím sa zabezpečí, že pacient dodrží kritériá pre dobrú kontrolovaná astma. Uprednostňuje sa prístup „step down“, pretože umožňuje rýchlejšie eliminovať klinické symptómy ochorenia, skracuje čas na dosiahnutie remisie, vedie k zníženiu celkového množstva liečiva na jeden cyklus liečby exacerbácie a znižuje náklady liečby.
Príklad prístupu" odstúpiť„je predpisovanie SGC podľa schémy „záchranného“ kurzu pri liečbe ťažkej exacerbácie perzistujúcej astmy. Prednizolón sa spravidla predpisuje v dávke 30-60 mg/deň (alebo ekvivalentnej dávke iného lieku) ako jednorazová dávka počas 2-5 dní, po ktorej nasleduje zníženie alebo vysadenie lieku, keď sa stav stabilizuje. IGC sa predpisujú súčasne s SGC, pretože klinický účinok ich použitia sa objaví po niekoľkých dňoch liečby: po 3-5 dňoch pri predpisovaní flutikazónu a po 7-10 dňoch pri použití beklometazónu.
Ak pacient používa IGC, ale objavia sa klinické alebo funkčné príznaky zníženej kontroly astmy (napr vírusový útok), dávka lieku by sa mala automaticky zvyšovať 2-3 krát od počiatočnej dávky, kým sa symptómy úplne neodstránia.
Ďalšia možnosť liečby exacerbácií podľa „ odstúpiť„je založená na použití kombinovanej terapie: dlhodobo pôsobiaceho b2-agonistu + IGC. Napríklad, seretide(250 mcg flutikazón + 50 mcg salmeterol) 2-krát denne až do úplného odstránenia klinických a funkčných príznakov astmy. Vzhľadom na synergizmus salmeterolu a flutikazónu bude klinický účinok tohto lieku ekvivalentný podávaniu flutikazónu v dávke 1000 mcg/deň, čo vedie k rýchlej eliminácii klinických príznakov ochorenia.
Zmena existujúceho liečebného režimu smerom k zvýšeniu dávky protizápalových liekov sa vykonáva počas exacerbácie astmy. V čom Mali by sa zvážiť kritériá exacerbácie ochorenia:

• zvýšená potreba krátkodobo pôsobiacich b2-agonistov na viac ako 4 inhalácie za predchádzajúcich 24 hodín (v porovnaní s bežnými dávkami);
• zvýšenie frekvencie symptómov astmy v kombinácii so znížením maximálneho výdychového prietoku (PEF), meraného ráno, viac ako >20 % individuálnej normy, počas 3 alebo viacerých dní.

PRINCÍPY A METÓDY LIEČBY ASTMATICKÉHO STAVU

Status astmaticus je indikáciou na okamžitú hospitalizáciu a intenzívnu starostlivosť o pacienta.
Komplexná terapia AS zahŕňa:

• intravenózne podanie GC;
• podávanie krátkodobo pôsobiacich b2-agonistov (salbutamol) cez nebulizér;
• intravenózne kvapkanie podávanie metylxantínov (aminofylín);
• infúzna terapia;
• v prípade anafylaktickej formy - parenterálne podanie adrenalínu;
• kyslíková terapia;
• na hypoventiláciu a hyperkapniu - mechanickú ventiláciu;
• pri pripojení bakteriálna infekcia- antibakteriálne lieky.

Systémové glukokortikoidy (SGC) sú základnými liekmi na AS. Pri ich používaní sa musíte riadiť nasledujúcimi zásadami:

• Predpisovanie vysokých dávok je účinnejšie ako nízke;
• podávanie sa musí začať okamžite;
• nasycovacia dávka prednizolónu je asi 8 mg/kg telesnej hmotnosti (ale nie menej ako 120 mg) ako bolus, potom sa podávajú 2 mg/kg každé 3-6 hodín až do klinického zlepšenia; potom sa dávka postupne znižuje (o 25-30% denne) na minimálnu udržiavaciu dávku;
• Liečba SGC per os sa uskutočňuje rýchlosťou 0,5 mg/kg prednizolónu, po ktorej nasleduje postupné znižovanie dávky;
• terapia sa môže uskutočniť s inými GC v ekvivalentných dávkach;
• pri extrémne vo vážnom stave pacienta a nízkej účinnosti týchto terapeutických opatrení sa vykonáva pulzná terapia metylprednizolónom (1000 mg).

b Krátkodobo pôsobiace 2-agonisty(najčastejšie - salbutamol) sa podávajú inhaláciou vo forme aerosólu pomocou rozprašovača (zariadenia na premenu kvapaliny na aerosól s veľkosťou častíc 3-5 mikrónov). V tomto prípade sa dosiahne predĺženie inhalácie, eliminuje sa potreba povinnej synchronizácie inhalácie a dýchacie cesty pacientov sa zvlhčia. Dávka salbutamolu v roztoku na inhalačnú liečbu je 2,5–5 mg 3-4 krát denne.
Aminofylín (aminofylín), patriaci do skupiny metylxantínov, stále zostáva liekom aktívne používaným na AS:

• počiatočná dávka aminofylínu je 5-6 mg/kg IV pomaly (počas 20 minút);
• ďalšie - 1,0 mg/kg/h každé 1-2 hodiny;
• ďalej 0,7-1,3 mg/kg/h, kým sa stav nezlepší;
• maximálna denná dávka aminofylínu by nemala presiahnuť 2,0 g pri neustálom monitorovaní srdcovej aktivity kvôli hrozbe arytmií;
• Terapeutická koncentrácia teofylínu v krvi je 10-20 mcg/ml.

Kyslíková terapia v liečbe AS:

• indikované v prípade arteriálnej hypoxémie (PaO2 menej ako 60 mm Hg);
• Koncentrácia O2 vo vdychovanom vzduchu je zvyčajne 30–35 %;
• Rýchlosť inhalácie O2 1,0-5 l/min, pod kontrolou arteriálnej krvnej gasometrie 20-30 minút od začiatku oxygenoterapie, neumožňujúca zvýšenie PaCO2 o viac ako 10 % a zníženie pH pod 7,25.

Kyslíková terapia sa považuje za účinnú, ak je hladina PaO2 vyššia ako 80 mm Hg. čl. a CO2 viac ako 90 %.
Ak sú príznaky bronchiálnej infekcie a nie sú žiadne alergické reakcie, je predpísaná antibakteriálna terapia.
Asistovaná umelá ventilácia(VIVL) je indikovaný pri pretrvávajúcej arteriálnej hypoxémii (PaO2 menej ako 60 mm Hg), progresii arteriálnej hyperkapnie počas oxygenoterapie, ako aj pri ťažkej únave dýchacích svalov. Aby sa predišlo exspiračnému kolapsu malých priedušiek, znížte nadmerné energetické náklady na dýchanie u pacientov s vysoký stupeň odporúča sa spontánny pozitívny tlak na konci výdychu vonkajší pozitívny tlak na konci výdychu(PEEP) do 5-9 cm od vody. čl. pod kontrolou hemodynamických parametrov.
K vymiznutiu AS v dôsledku adekvátnej terapie spravidla dochádza v priebehu niekoľkých hodín od začiatku liečby: začína sa oddeľovať viskózne spúta, ktorého množstvo sa výrazne zvyšuje na pozadí intenzívnej hydratácie v kombinácii s inhaláciou O2, pulzom normalizuje krvný tlak, dýchanie a PaO2.
AS môže viesť k smrti taktické chyby lekárov:

• neskoré a nedostatočné podávanie GK;
• vymenovanie sedatíva, čo tlmí dýchacie centrum a vedie k zástave dýchania;
• nadbytočný infúzna terapia;
• zvýšený bronchospazmus počas sanitačnej bronchoskopie;
• progresia bronchopulmonálnej infekcie počas mechanickej ventilácie.

LIEKY NA KONTROLU ASTMY

Užívajú sa lieky na kontrolu priebehu ochorenia denne A na dlhú dobu, ktorý umožňuje dosiahnuť a udržať remisiu astmy. Patria sem protizápalové lieky: inhalačné a systémové glukokortikoidy, stabilizátory bunkových membrán, antileukotriénové lieky A dlhodobo pôsobiace bronchodilatátory(dlhodobo pôsobiace teofylíny, dlhodobo pôsobiace b2-agonisty).

INHALAČNÉ GLUKOKORTIKOIDY

V súčasnosti sú hlavné inhalačné GC lieky na základnú liečbu astmy. Použitie IGK je založené na silný lokálny protizápalový účinok, následkom čoho je odstránenie (alebo výrazné zníženie) klinických príznakov ochorenia, zlepšenie funkcie pľúc, zníženie bronchiálnej precitlivenosti, závažnosti exacerbácií a v dôsledku toho zlepšenie kvality života.
Inhalačné GC nemožno použiť na zmiernenie astmatického záchvatu, pretože ich účinok sa vyvíja pomaly, počas 1 týždňa a maximálny účinok sa pozoruje približne 6 týždňov od začiatku liečby.
Pre inhalačné podávanie používa sa beklometazón, flunisolid, budezonid, triamcinalón acetonid a flutikazón.
Farmakodynamika. IGC majú výrazný lokálny protizápalový účinok, ktorý je založený na znížení syntézy a uvoľňovania leukotriénov a prostaglandínov; inhibícia produkcie cytokínov; inhibícia aktivácie adhéznych molekúl; znížená priepustnosť kapilár; bráni priamej migrácii a aktivácii zápalových buniek. Okrem toho IGC znižujú hyperreaktivitu bronchiálny strom zvyšujú počet a citlivosť b2 receptorov hladkého svalstva priedušiek a tiež oslabujú parasympatickú (M-cholinergnú) stimuláciu priedušiek.
Farmakokinetika. Pri inhalačnom podaní sa len 10-20% HA dostane do dýchacích ciest a pôsobí lokálne protizápalovo. Zvyšných 80-90% sa zadrží v ústach a potom sa prehltne. Pri použití medzikusu sa zvyšuje stupeň prenikania lieku do priedušiek. Po absorpcii z gastrointestinálneho traktu významná časť liečiva podlieha metabolizmu prvého prechodu pečeňou. Systémová biologická dostupnosť sa líši v závislosti od typu lieku: pre flunisolid je asi 20%, pre budezonid - 10%, pre beklometazón< 5%, у флутиказона менее 1%.
Glukokortikoidy sa líšia v sile ich protizápalového účinku a biologickej dostupnosti po inhalačnom podaní. Porovnanie dávok rôznych IGC je ťažké kvôli ich rôznemu trvaniu účinku a relatívne „plochému“ charakteru kriviek dávka-odozva. S približne ekvivalentným klinickým účinkom teda možno 500 mcg flunisolidu nahradiť 200 mcg beklometazóndipropionátu alebo 100 mcg flutikazónpropionátu.
Nežiaduce reakcie . IGC prakticky nespôsobujú systémové reakcie vlastné perorálnym liekom. Iba ak dlhodobé užívanie vo vysokých denných dávkach môžu mať mierny inhibičný účinok na systém hypotalamus-hypofýza-nadobličky.
Miestne reakcie Zriedkavo zaznamenané:

• dysfónia (<2%), обусловленная миопатией мышц гортани, обратима и проходит при отмене.
• Orofaryngeálna kandidóza (<2%). Факторами риска являются пожилой возраст, ингаляции более 2 раз в день, одновременное назначение антибиотиков и/или СГК внутрь.
• Sporadický kašeľ v dôsledku podráždenia horných dýchacích ciest (<4%).

Preventívne opatrenia: užívanie lieku pred jedlom, vypláchnutie úst a hrdla po vdýchnutí, použitie medzikusu.

KOMBINAČNÁ TERAPIA

Jedným z možných spôsobov, ako zvýšiť účinnosť liečby pacientov s astmou, vrátane ťažkej astmy, je použitie kombinovaná terapia. V súčasnosti sa za najúčinnejšiu kombináciu považuje IGC + dlhodobo pôsobiaci inhalačný b2-agonista. Zvýšenie účinnosti liečby touto kombináciou sa dosiahne vďaka zvláštnostiam mechanizmu účinku každého z liečiv, ako aj ich synergizmu: dlhodobo pôsobiaci b2-agonista predaktivuje steroidný receptor a IGC zvyšuje citlivosť. b-receptora na b-agonistu.
Príkladom lieku kombinovanej terapie je seretide , skladajúci sa z flutikazón propionát A salmeterol, je dostupný vo forme aerosólu s odmeranou dávkou a práškového inhalátora s počítadlom dávok. Seretide je účinnejší ako flutikazón a salmeterol, ktoré sa predpisujú samostatne. Pokiaľ ide o klinickú účinnosť, pridanie 50 mcg salmeterolu k flutikazónu je ekvivalentné zdvojnásobeniu jeho dávky.
Dávkovanie sa vykonáva pomocou flutikazónu a závisí od závažnosti astmy. Dostupné vo forme dávkovaných aerosólov (flutikazón 50, 125 a 250 mcg + salmeterol 25 mcg) a tiež ako viacdávkové zariadenie (flutikazón 100, 250 a 500 mcg + salmeterol 50 mcg).

SYSTÉMOVÉ GLUKOKORTIKOIDY

Na kontrolu závažnej perzistujúcej astmy môže byť potrebná dlhodobá perorálna liečba systémovými glukokortikoidmi.
V niektorých prípadoch sa uchyľujú k predpisovaniu „záchranného“ kurzu orálneho SHA. Indikácie pre vedenie „šetriaceho“ kurzu sú:

• progresívne zhoršovanie stavu pacienta a pokles FEV1;
• pokles FEV1 pod 60 % normálu;
• poruchy spánku spôsobené astmou;
• pretrvávanie ranných symptómov počas dňa;
• znížená účinnosť inhalačných bronchodilatancií;
• potreba podávania b2-agonistov pomocou stacionárneho inhalátora alebo injekcií.

Vo väčšine prípadov treba SGC brať ako jedna ranná dávka,čo platí najmä pre dlhodobo pôsobiace lieky. Druhou možnosťou je užiť väčšinu drogy (2/3 - 3/4) ráno a zvyšnú menšiu porciu okolo obeda. Užívanie SGC ráno znižuje riziko supresie osi hypotalamus-hypofýza-nadobličky (HPA) a rozvoj osteoporózy, keďže ráno je os HPA najmenej citlivá na supresívne účinky exogénnych GC.

STABILIZÁTORY BUNEČNÝCH MEMBRÁN

Membránové stabilizátory zahŕňajú chromoglykát sodný, nedokromil sodný a ketotifén.

• kromoglykát sodný a nedokromil sodný možno použiť ako alternatívu k b2-agonistom na prevenciu astmy pri námahe;
• u detí<12 лет и у взрослых c легким течением астмы недокромил натрия может являться альтернативой низким дозам ИГК, не обладая присущими последним нежелательными реакциями;
• Ketotifén sa neodporúča na liečbu astmy.

ANTILEUKOTRIÉNOVÉ LIEKY

Táto skupina predstavuje novú generáciu perorálnych protizápalových liekov na dlhodobú liečbu astmy. Zahŕňa inhibítor 5-lipoxygenázy zileuton, ako aj blokátory leukotriénových receptorov pre cysteinyl leukotrién - zafirlukast a montelukast.

• Antagonisty leukotriénových receptorov (LRA) sú alternatívou k zvyšovaniu dávok IGC, keď astma nie je dobre kontrolovaná;
• ALR môžu byť použité v spojení so strednými a vysokými dávkami IGC;
• Nie sú liekmi prvej voľby u pacientov s astmou, ale u pacientov, ktorí nemôžu užívať GC, sú liekmi prvej voľby;
• ALR sú indikované u pacientov s astmou vyvolanou aspirínom.

DLHODOBÉ PÔSOBIVÉ BRONCHODILÁTORY

Dlhodobo pôsobiace bronchodilatanciá zahŕňajú dlhodobo pôsobiace b2-agonisty, dlhodobo pôsobiace teofylínové prípravky a čiastočne M-anticholinergiká.

Dlhodobo pôsobiace beta2-agonisty

Do tejto skupiny patria dve liečivá – salmeterol a formoterol, ktoré sa vyznačujú vysokou selektivitou pre b2-adrenergné receptory.
Farmakodynamika. Mechanizmus účinku dlhodobo pôsobiacich b2-agonistov na úrovni receptorov sa líši od účinku krátkodobo pôsobiacich b2-agonistov. Najdôležitejšia je lipofilita salmeterolu a formoterolu. Pre svoju vysokú lipofilitu salmeterol rýchlo preniká cez bunkové membrány dýchacieho traktu, kde sa ukladá, čo znižuje rýchlosť dodávania liečiva do hladkého svalstva a funkčných b2 receptorov. Formoterol je v porovnaní so salmeterolom menej lipofilný, preto značná časť liečiva zostáva vo vodnej fáze a rýchlejšie preniká cez b2 receptory hladkého svalstva dýchacieho traktu, čo poskytuje rýchlejší bronchodilatačný účinok.

Dlhodobo pôsobiace teofylínové prípravky

Dlhodobo pôsobiace teofylíny sú hlavným typom metylxantínov používaných pri dlhodobej liečbe astmy. Existuje veľké množstvo rôznych dlhodobo pôsobiacich teofylínových prípravkov (teopec, theotard, retafil atď.). Majú mierny bronchodilatačný účinok, stimulujú mukociliárny klírens a majú mierny protizápalový účinok. Mimopľúcne účinky sa prejavujú zvýšením kontraktility bránice a medzirebrových svalov, ako aj stimulačným účinkom na dýchacie centrum.
Vlastnosti aplikácie . Dávky teofylínov s predĺženým uvoľňovaním sa vyberajú individuálne. Na 4. deň od začiatku terapie sa má posúdiť účinnosť úvodnej dávky (dospelí - 400 mg/deň, deti 16 mg/kg/deň). Optimálne je užiť 1/3 dávky ráno alebo napoludnie a 2/3 dennej dávky večer. Liečba teofylínovými prípravkami sa má vykonávať pod kontrolou terapeutického monitorovania liečiva.

DROGY POUŽÍVANÉ NA ZLIEDOVANIE ÚTOKOV PRI BRONCHIÁLNEJ ASTME

Krátkodobo pôsobiace b2-agonisty
V súčasnosti sa ako prvá voľba na zmiernenie epizód bronchospazmu používajú selektívne krátkodobo pôsobiace b2-agonisty – salbutamol, fenoterol, terbutalín. V porovnaní s neselektívnymi sympatomimetikami je oveľa menej pravdepodobné, že spôsobia nežiaduce reakcie kardiovaskulárneho systému v dôsledku stimulácie b1 receptorov. Selektivita pre b2 receptory je však výrazne znížená pri predpisovaní vysokých dávok liekov, pri perorálnom a parenterálnom podávaní, ako aj pri hypoxii.
Miesto v terapii . Krátkodobo pôsobiace b2-agonisty sú indikované takmer všetkým pacientom na zmiernenie astmatických záchvatov.
Neúčinok pri použití krátkodobo pôsobiacich b2-agonistov v domácom prostredí možno najčastejšie vysvetliť nedostatočným množstvom liečiv preniknutých do tracheobronchiálneho stromu pri použití tradičných aplikačných prostriedkov (DAU) alebo najčastejšie nesprávnou technikou používania inhalátorov.
Zníženie účinnosti lieku sa môže vyvinúť v dôsledku poškodenia receptorov vírusovou infekciou. Možnou príčinou deregulácie b2 receptorov je aj časté pravidelné užívanie b2 agonistov, v dôsledku čoho sa znižuje ich bronchodilatačný účinok. Paradoxné reakcie na použitie b2-agonistov, t.j. bronchospastický účinok sa pozoruje veľmi zriedkavo.
Podľa Americkej akadémie pre alergiu a imunológiu je zvýšené používanie b2-agonistov (viac ako 200 dávok za mesiac) markerom ťažkej astmy a takíto pacienti vyžadujú dodatočnú protizápalovú liečbu (AGT).
Cesty podania a spôsoby doručenia.
Úspešnosť liečby bronchiálnej astmy závisí nielen od správneho výberu lieku a jeho dávky, ale aj od adekvátneho dodania lieku do dýchacích ciest. Je možné predpísať sympatomimetiká inhalačné, parenterálne a perorálne, výhodnejšia je však inhalačná cesta podávania. Úspech terapie závisí od inhalačnej techniky. Deti a starší pacienti spravidla nie sú schopní správne zvládnuť a koordinovať dýchací manéver. Odporúča sa používať špeciálne zariadenia - rozpery. Použitie medzikusu zvyšuje penetráciu lieku do dýchacieho traktu (až 7-14 krát pri ťažkej exacerbácii astmy). Ďalším účinným spôsobom podávania lieku je inhalácia cez rozprašovač(zariadenie, ktoré premieňa tekutú liekovú formu liečiva na aerosól).
Inhalačná liečba pomocou práškových inhalátorov. Existovať práškové formy lieky, ktoré sa podávajú do dýchacích ciest pomocou špeciálnych prístrojov – dishalery, turbohalery, multidisky. V tomto prípade sa prívod lieku aktivuje vdýchnutím pacienta. V súčasnosti je najpokročilejší práškový inhalátor multidisk. Aktivuje sa inhaláciou, má počítadlo dávok, uvoľňuje stabilnú dávku, preniká až 30 % podanej dávky do dýchacích ciest, je chránený pred vlhkosťou, vytvára nízky odpor prúdeniu vzduchu a možno ho použiť u pacientov s ťažkou obštrukciou. deti od 3 rokov a starší pacienti.

DROGY

salbutamol
Jeden z najselektívnejších krátkodobo pôsobiacich b2-agonistov. Môže sa podávať orálne a parenterálne, ale prednosť by mala mať inhalačná cesta podávania. Pri inhalačnom podaní sa bronchodilatačný účinok rozvinie po 4-5 minútach, maximálny účinok je po 40-60 minútach, trvanie je 4-6 hodín. Po perorálnom podaní sa maximálne hladiny v krvi dosiahnu do 2 hodín.
Dávkovanie: inhalácia pomocou DI (100 mcg / dych) 1-2 nádychy nie viac ako 6-krát denne; pomocou rozprašovača, 2,5-5 mg vo fyziologickom roztoku počas 5-15 minút, nie viac ako 4-krát denne; perorálne 8-16 mg denne; intramuskulárne 500 mcg s intervalom 4 hodín; intravenózny bolus 250 mcg, po ktorom nasleduje infúzia 5-20 mcg/min.
fenoterol
Mierne lepší ako salbutamol v aktivite a trvaní účinku. Má 10x menšiu selektivitu, čo podmieňuje častejší rozvoj nežiaducich reakcií a horšiu znášanlivosť. Farmakokinetika je podobná ako u salbutamolu.
Dávkovanie: pre dospelých, inhalácia 100-200 mcg (1 nádych) nie viac ako 3-4 krát denne; použitie spinhalerového prášku 200-400 mcg nie viac ako 4-krát denne;

METYLXANTÍNY

Medzi metylxantíny patrí prírodný alkaloid teofylín a jeho semisyntetické deriváty, ktoré sa pri bronchiálnej astme používajú už 50 rokov.

teofylín

Túžba odložiť použitie teofylínu na neskorší dátum sa vysvetľuje jeho nevýhodami - potrebou opakovaného perorálneho podávania, prudkými výkyvmi koncentrácií v krvi a malou šírkou terapeutického účinku, čo určuje vysoké riziko nežiaducich reakcií.
V súčasnosti sa používajú dve liekové formy teofylínu: rýchlo, ale krátkodobo pôsobiace lieky, ktoré sa prednostne používajú ako dodatočné bronchodilatanciá, keď sú b2-agonisty neúčinné, a dlhodobo pôsobiace lieky s pomalým uvoľňovaním účinnej látky, ktoré sa používajú na prevenciu nočné útoky.
Mechanizmus akcie. Pozostáva z niekoľkých prvkov: inhibícia fosfodiesterázy, čo vedie k zvýšeniu koncentrácie cAMP v myofibrilách; interakcia s purínovými receptormi kompetitívnymi s adenozínom; intracelulárna redistribúcia iónov vápnika v dôsledku zvýšeného vychytávania mitochondriami a zníženia jeho obsahu v cytoplazme; potlačenie syntézy prostaglandínov; znížené uvoľňovanie histamínu zo žírnych buniek; zvýšená citlivosť b2-adrenergných receptorov; inhibícia enzýmu 5-nukleotidázy. Okrem toho má teofylín metabolický účinok, spôsobuje zvýšenú tvorbu adrenalínu, norepinefrínu, inzulínu a voľných mastných kyselín.
Miesto v terapii
Krátkodobo pôsobiace teofylínové prípravky sa môžu použiť na prevenciu astmatických záchvatov v štádiách 3 a 4 v neprítomnosti dlhodobo pôsobiacich teofylínových prípravkov, ako aj na zmiernenie symptómov astmy vo všetkých štádiách liečby bez účinku sympatomimetík a M-anticholinergík .

DROGY

aminofylín (aminofylín) je polosyntetické liečivo, čo je zlúčenina 80 % teofylínu s 20 % 1,2-etyléndiamínu, rozpustná vo vode.
Dávkovanie: pozri Algoritmus dávkovania teofylínu.
Uvoľňovacie formuláre: tablety 0,15 g; ampulky po 10 ml 2,4 % a 1 ml 24 % roztoku.
Dlhodobo pôsobiace teofylínové prípravky sú opísané vyššie v časti „Lieky, ktoré kontrolujú priebeh bronchiálnej astmy“.

HODNOTENIE KONTROLY ASTMY A METRIE PICFLOW

Liečba pacientov s astmou sa uskutočňuje dlhodobo, takmer celoživotne. Moderné lieky pomáhajú dosiahnuť kontrolu nad chorobou, predchádzať jej komplikáciám, udržiavať účinnosť a majú pozitívny vplyv na medicínske ukazovatele kvality života. Bez ohľadu na závažnosť ochorenia je potrebné usilovať sa o úplnú kontrolu astmy. Použité farmakoterapeutické režimy sa líšia v závislosti od klinických prejavov ochorenia a výsledkov monitorovania maximálneho vynúteného výdychového prietoku (PEF). Hodnota PEF úzko koreluje s hodnotou FEV1 a je spoľahlivým nástrojom na sledovanie priechodnosti priedušiek v domácom prostredí.
Merania PEF sa vykonávajú 2-krát denne: ráno - ihneď po prebudení a večer - pred spaním, pred užitím antiastmatických liekov. Pred vyšetrením treba pacienta dôkladne poučiť (dôraz na úplnosť nádychu a výdychu, maximálne úsilie pri vynútenom manévri, zamedzenie úniku vzduchu) a predviesť postup. Manéver sa musí vykonať v stoji na tri pokusy. Maximálna hodnota je zaznamenaná v denníku sebakontroly. Na konci obdobia pozorovania (týždeň, mesiac atď.) sa vykonajú potrebné výpočty na posúdenie stavu pacienta a účinnosti liečby, po ktorých sa rozhodne o zachovaní (znížení, zvýšení) používaného farmakoterapeutického režimu. .

Literatúra.

• Astma a alergie: referenčná kniha, ed. A.Yu.Bolotina.-M..2000
• Bronchiálna astma: Príručka pre lekárov / Editoval A.A. Punin, A.I., Smolensk
• Chuchalin A.G. Bronchiálna astma.-M, 1985

4. Chuchalin A.G. Národný program Ruska na boj proti bronchiálnej astme, Materia Medico. Bulletin pre lekárov a lekárnikov, 1998, N2, ročník 18, s. 3-7.
5. Avdeev SN, Chuchalin AG. Sympatomimetiká na ťažkú ​​exacerbáciu bronchiálnej astmy. RMJ 2000; 8(4): 166-173.
6. Alekseev VG, Jakovlev VN. Bronchiálna astma. Eseje o klinickej pulmonológii. M, 1998: 87-143.
7. Bronchiálna astma. Globálna stratégia. Pneumológia, 1996. Príloha 166 ccm.
8. Fedoseev GB. Bronchiálna astma. Knižnica praktického lekára. St. Petersburg, Med information agency, 1996. T. 2. 464 cc.
9. Chuchalin AG. Bronchiálna astma. M: Agar, 1997. T.I a II. 432, 400 str.
10. G. B. Fedosejev, G. P. Khlopotova. "Bronchiálna astma." - M.: Medicína, 1988.
11. G. B. Fedoseev „Bronchiálna astma“. Lekárska informačná agentúra, Petrohrad, 1996.
12. Agertoft L., Pedersen S. Účinok dlhodobej liečby inhalačným budezonidom na dospelú výšku u detí s astmou. N Engl J Med 2000; 343:1064–9
13. Ankerst J., Persson G., Weibull E. Vysoká dávka budezonidu/formoterolu v jednom inhalátore bola astmatickými pacientmi dobre tolerovaná. Eur Respir J 2000; 16 (Suppl 31): 33s+plagát.