Analgetiká zaujímajú hlavné miesto v liečbe syndrómu chronickej bolesti onkologického pôvodu. centrálna akcia pretože len v ojedinelých prípadoch sa bolesť po jej nástupe nezvýši a zostáva na slabej úrovni, ktorá je vhodná na liečbu nenarkotickými analgetikami.

U prevažnej väčšiny pacientov je progresia ochorenia sprevádzaná zvýšením bolesti na strednú, ťažkú ​​alebo veľmi ťažkú, čo si vyžaduje konzistentná aplikácia analgetiká centrálneho účinku so zvyšujúcim sa analgetickým potenciálom.

Pravé opiáty. Klasickým predstaviteľom pravých opiátov (agonistov opioidných μ-receptorov) je morfín, ktorý odborníci nazývajú „zlatý štandard“.

V tradičnej verzii, podľa odporúčania Expertného výboru WHO pre zvládanie bolesti pri rakovine, keď sa bolesť zvyšuje z miernej na strednú (2. krok liečby syndrómu chronickej bolesti), pristúpia k predpisovaniu slabého opiátu - kodeínu a pre silné bolesti (3. krok) predpisujú silný opiát morfín.

Morfín a jeho analógy sú pravé drogy - deriváty ópia.

Silný analgetický účinok opiátov je ich hlavnou vlastnosťou a výhodou, široko používaný v medicíne, vrátane liečby chronickej nádorovej bolesti. Opiáty nie sú selektívne vo svojom pôsobení. Okrem analgézie majú početné inhibičné a excitačné účinky na centrálny nervový systém a periférne orgány, s čím sa treba stretnúť pri ich použití na liečbu bolesti.

Hlavnými predstaviteľmi stredne a vysoko účinných opiátových analgetík sú kodeín a morfín. Najnebezpečnejším vedľajším účinkom morfínu je útlm vitálnych centier medulla oblongata, ktorého stupeň je úmerný dávke lieku. V prípade predávkovania sa vyvinie bradypnoe, po ktorom nasleduje apnoe, bradykardia a hypotenzia. Špecialisti, ktorí používajú morfínové prípravky na špecializovaných oddeleniach paliatívnej starostlivosti a hospicoch, veria, že pri starostlivo zvolenej počiatočnej dávke a ďalšom starostlivom vyvážení dávok možno dosiahnuť požadovanú analgéziu bez útlmu dýchania a iných vedľajších účinkov.

Doma, kde sa nachádza väčšina U takýchto pacientov nie je možné starostlivé vyváženie dávok liekov a nebezpečenstvo relatívneho predávkovania opiátmi je dosť pravdepodobné.

Je známe, že bolesť je antagonistom centrálneho depresívneho účinku opiátov a pokiaľ pretrváva, pacient nie je ohrozený útlmom dýchania, obehu a duševnej činnosti, ale s úplnou analgéziou drogami vyvolaná depresia centrálny nervový systém sa môže prejaviť ospalosťou a útlmom dýchania, ktoré po zavedení opakovaných dávok lieku môžu dosiahnuť nebezpečná úroveň a viesť k postupnému zvyšovaniu hypoxie a smrti pacienta „v spánku“.

Medzi vedľajšie aktivujúce centrálne účinky morfínu klinický význam má aktiváciu zvracacieho centra. Nevoľnosť a vracanie sa často objavujú, keď sú pacientom na začiatku predpísané opiáty, preto je zvykom profylakticky predpisovať antiemetiká: metoklopramid a v prípade potreby haloperidol, ktoré možno po 1-2 týždňoch vysadiť, keď sa vyvinie tolerancia na emetický účinok lieku. Morfín má tiež množstvo stimulačných a inhibičných účinkov na periférne orgány. Hlavné miesto majú spastické poruchy motility dutých svalových orgánov, čo má za následok spastickú zápchu, retenciu moču a dyskinézu žlčníka. S najväčšou konzistenciou sa pozoruje zápcha pri úľave od bolesti morfínom, čo si vyžaduje povinné predpisovanie laxatív. Na prevenciu a odstránenie spastických porúch vylučovania moču a žlče sa používajú antispazmodiká v niektorých prípadoch je potrebná katetrizácia močového mechúra.

Preto je potrebná terapia morfínom a jeho analógmi súčasné použitieďalšie korekčné (laxatívne, antiemetické, antispazmodické) látky.

Špecifickými vlastnosťami opiátov sú tolerancia, ako aj fyzická a psychická závislosť (závislosť).

Tolerancia (závislosť) vzniká pri dlhodobej liečbe morfínom alebo jeho analógmi a týka sa jeho centrálnych (hlavne inhibičných) účinkov, predovšetkým analgézie, čo sa prejavuje znížením kvality a trvania analgézie a vyžaduje postupné zvyšovanie pôvodne predpísaná účinná analgetická dávka.

U pacientov s rakovinou so syndrómom chronickej bolesti je potrebné spočiatku zvýšiť efektívna dávka morfín sa objaví po 2-3 týždňoch. Pri dlhodobej terapii morfínom sa jeho dávka môže v porovnaní s počiatočnou zvýšiť niekoľko desiatokkrát a dosiahnuť 1 - 2 g denne. V tomto prípade je potrebné rozlíšiť dôvod zvýšenia analgetickej dávky: tolerancia alebo zvýšenie bolesti v dôsledku progresie nádorového procesu. Tolerancia na morfín sa vyvíja bez ohľadu na spôsob podania. Vyvinie sa tolerancia aj na sedatívne a emetické účinky morfínu, ktoré sa po 1-2 týždňoch liečby znížia, ale so zvýšením analgetickej dávky sa môžu opäť zvýšiť. Najstabilnejší, nepodliehajúci tolerancii, je spastický účinok opiátov na hladké svalstvo gastrointestinálneho traktu, čo vedie k pretrvávajúcej poruche peristaltiky a pretrvávajúcej zápche. Opiátová tolerancia sa teda prejavuje selektívne vo vzťahu k rôzne vlastnosti drogy.

Tolerancia by sa mala považovať za jeden z prejavov fyzickej závislosti tela od pôsobenia opiátov a závažnosť týchto javov nezávisí ani tak od dávky zodpovedajúceho lieku, ale od dĺžky jeho užívania.

Fyzická závislosť z opiátov je charakterizovaný rozvojom komplexu telesných porúch pri prerušení podávania lieku - takzvaný abstinenčný syndróm. Najpatognomickejšie príznaky abstinenčného syndrómu od morfínu sú „husia koža“, zimnica, hypersalivácia, nevoľnosť (vracanie), bolesť svalov a kŕčovité bolesti brucha.

Je takmer nemožné odhaliť znaky závislosti na pozadí pravidelného užívania dávok lieku, ktoré udržiavajú analgéziu. Treba predpokladať, že závislosť od opiátov (podľa najmenej fyzický) sa nevyhnutne vyvíja - to je povaha liekov, najmä pri užívaní veľkých dávok počas 2-4 týždňov.

V prípade eliminácie syndrómu chronickej bolesti po cykle protinádorovej liečby (ožarovanie alebo chemoterapia) nie je možné ju okamžite zrušiť, ale dávku treba znižovať postupne, aby sa predišlo abstinenčnému syndrómu. Opatrnosť je potrebná aj vtedy, ak je potrebné nahradiť opiát iným opioidným liekom vzhľadom na antagonistické vlastnosti niektorých z nich, o ktorých bude podrobnejšie popísané nižšie.

Duševná závislosť alebo závislosť je stav tela, ktorý je charakterizovaný patologickou potrebou užívať opiát, aby sa predišlo duševným poruchám a nepohodliu, ktoré vznikajú pri prerušení užívania látky, ktorá spôsobila závislosť. Psychická závislosť sa môže rozvíjať súbežne so závislosťou fyzickou, alebo sa jeden z týchto typov závislosti prejavuje dominantne. Zdrojom rozvoja duševnej závislosti je emocionálne pozitívny (euforický) účinok drogy, ktorý bol obzvlášť podrobne skúmaný vo vzťahu k morfiu. Niektorí autori považujú euforizujúci účinok morfínu za výhodu v liečbe syndrómu chronickej bolesti u nevyliečiteľných pacientov. Opiátová eufória sa však u týchto pacientov prakticky nevyskytuje. Častejším stavom je útlm a ospalosť.

Je potrebné zdôrazniť, že možnosť vzniku závislosti od drogy nemôže byť dôvodom na odmietnutie jej predpisovania nevyliečiteľnému pacientovi, ak je to nevyhnutné na zmiernenie jeho utrpenia.

Samostatný etický a psychologický problém predstavujú situácie, keď sa aj odsúdení pacienti so syndrómom silnej chronickej bolesti obávajú závislosti od drogy a psychologicky to neakceptujú.

V takýchto prípadoch sa môžete rozhodnúť predpísať silný opioid s najmenším potenciálom pre závislosť (napríklad buprenorfín) a v prípade potreby predpísať morfín a nájsť presvedčivé argumenty individuálne pre každého konkrétneho pacienta. Ako ukazuje prax, takíto pacienti sa nachádzajú hlavne medzi vysoko inteligentnými ľuďmi.

Pri užívaní opiátov je teda potrebné brať do úvahy celú škálu ich farmakologických účinkov.

Tabuľka: opiáty so strednou a vysokou účinnosťou.

názov	Počiatočná jednorazová dávka, mg	Interval medzi dávkami, h	Vedľajšie účinky
Kodeín fosfát (prášok 10 mg)	10-100	4	Zápcha, nevoľnosť
Dihydrokodeínové tablety retardované 60, 90, 120 mg	60-120	12
Valoron N (tilidín + naloxón) 1 kapsula = 50 mg tilidínu (+ 4 mg naloxónu)___________	50-100	4	Nevoľnosť, vracanie, závraty, zápcha
Tablety morfínsulfátu retard 10, 30, 60, 100, 200 mg	10-100 alebo viac	8-12	Sedácia, nevoľnosť, vracanie, dezorientácia, zápcha, hypotenzia, v prípade predávkovania - útlm dýchania
Morfíniumchlorid 1 ampulka = 1 ml = 10 alebo 20 mg__________________	10-20	4-5	To isté
Omnopon (pantopon) 1 ampulka = 1 ml = 10 alebo 20 mg__________________	20	3-4	» »
Promedol 1 ampulka = 1 ml = 10 alebo 20 mg	20-40	3-	» »
Piritramid (dipidolor) 1 ampulka = 2 ml = 15 mg_________________	7,5-30	6-8

Analýza literárnych údajov a naše vlastné skúsenosti s používaním rôznych morfínových liekov naznačujú potrebu dodržiavať určitú taktiku predpisovania morfínových liekov, aby sa uľahčil výber optimálnej dávky, lepšie posúdenie kvality analgézie a Nežiaduce reakcie pacient na morfiu. Liečba začína užívaním prípravkov hydrochloridu morfínu, ktorých účinok je dobre známy, lepšie kontrolovateľný a ľahko predvídateľný. Potom prejdú na morfín sulfát s predĺženým uvoľňovaním.

Morfín sulfát s predĺženým uvoľňovaním (MCT-continus) je dostupný v tabletách po 10, 30, 60, 100, 200 mg pre jednoduché dávkovanie. Účinok analgetickej dávky MCT continuus je 2-3 krát dlhší ako hydrochlorid morfínu (10-12 hodín oproti 4).

Spolu s tabletami MCT-Continus bol vyvinutý aj jeden, ktorý je výhodnejší z farmakokinetického hľadiska. lieková forma morfín s predĺženým uvoľňovaním - kapsuly s analgetickými mikrogranulami v polymérnom obale (napríklad lieky capanol, skenan).

V zriedkavých prípadoch, ak to nie je možné orálne podávanie lieky (dysfágia, stomatitída, faryngitída, čiastočná črevná obštrukcia), existujú indikácie na parenterálnu liečbu hydrochloridom morfínu alebo inými liekmi podobnými morfínu. Liečivo sa podáva subkutánne, intramuskulárne alebo intravenózne pomalou infúziou, a to aj spôsobom kontrolovaným pacientom pomocou dávkovača. Pomer dávok morfínu pri perorálnej a parenterálnej liečbe je zvyčajne 2-3:1. V domácej praxi sa spolu s morfínom často používa promedol alebo omnopon (komplex ópiových alkaloidov), ktorých analgetický potenciál je nižší ako u morfínu (1/6 a 1/2).

Viacerí zahraniční autori sa domnievajú, že terapiu je najvhodnejšie začať perorálnym podaním roztoku hydrochloridu morfínu. Tento roztok sa pripravuje rýchlosťou 1200 mg hydrochloridu morfínu na 240 ml destilovanej vody (1 ml roztoku obsahuje 5 mg morfínu) a predpisuje sa v počiatočnej dávke 2-4 ml (10-20 mg) každé 4. hodín Trvanlivosť takéhoto roztoku je 28 dní. Dávka sa postupne zvyšuje v prípade nedostatočnej analgézie alebo sa znižuje v prípade závažných vedľajších účinkov. Počiatočná jednorazová dávka hydrochloridu morfínu je zvyčajne 30 – 50 mg a podáva sa každé 4 hodiny. Po dosiahnutí optimálneho účinku hydrochloridu morfínu môžete prejsť na liečbu tabletami – morfín sulfát retard. Denná dávka zostáva rovnaká a intervaly medzi podávaniami sa zvyšujú 2-3 krát. Napríklad pri dávke hydrochloridu morfínu 40 mg každé 4 hodiny sa MCT-continus predpisuje v dávke 120 mg každých 12 hodín S predlžujúcou sa dobou liečby a vývojom tolerancie na morfín sa jeho dávka zvyšuje a môže prekročiť 2 g denne . Existujú aj zmienky o výrazne vyšších dávkach – viac ako 7 g denne. Vo viacerých postrehoch denná dávka Kontinuum MCT sa zvýšilo takmer 2-násobne už po 2 týždňoch liečby, pričom trvanie účinku každej dávky bolo tiež približne polovičné.

Použitie monoterapie morfínom v masívnych dávkach nemožno na súčasnej úrovni vedomostí považovať za prijateľné. Túžba dosiahnuť úľavu od bolesti za každú cenu zvýšením dávky morfínu je neopodstatnená, pretože neprináša požadovaný účinok. IN podobné prípady je potrebná kombinácia morfínu so špeciálnymi neopioidnými liekmi proti bolesti, ktoré sú často účinnejšie ako samotné opiáty (blokátory kalciových kanálov, agonisty adrenergných receptorov, antagonisty excitačných aminokyselín atď.).

Na odstránenie závislosti na opioidoch je predpísaný špeciálny liečebný režim s postupným podávaním intravenóznej infúzie NSAID aspizolu (3 g/deň) a antikininogénu Trasylol (500 000 IU/deň) počas 2 dní a potom perorálnym podávaním verapamilu, sirdalud, amitriptylín v terapeutických dávkach umožňuje už v priebehu prvého týždňa znížiť dávku opiátov na polovicu a po 2 týždňoch znížiť na minimum a potom úplne vysadiť.

Treba poznamenať, že s intenzívnymi somatickými a viscerálnymi chronickými syndróm bolesti Onkologický pôvod tiež takmer vždy vyžaduje kombinovanú farmakoterapiu, zahŕňajúcu okrem opioidov aj niektoré adjuvantné látky podľa indikácií.

Znalec ľudské duše Fjodor Michajlovič Dostojevskij raz povedal, že bolesť je potrebná pre „širšie vedomie a hlboké srdce“. Slová klasika netreba brať doslovne. Neliečená bolesť je vážnou ranou pre zdravie a psychiku. Lekári sa s tým navyše naučili vyrovnať: vo svojom arzenáli majú desiatky rôznych liekov proti bolesti.

Akútna bolesť sa objavuje náhle a trvá obmedzený čas. Je to spôsobené poškodením tkaniva - zlomeniny kostí, vyvrtnutia, zranenia vnútorné orgány, zubného kazu a mnohých iných chorôb. Zvyčajne sa akútne záchvaty úspešne liečia analgetikami, čo je nepochybne pozitívny jav, ktorý dáva nádej na úľavu.

Chronická bolesť trvá dlhšie ako 6 mesiacov a je s najväčšou pravdepodobnosťou spojená s chronické ochorenie. Osteoartritída, reumatizmus, dna a zhubné nádory sa prejavujú ťažkými, oslabujúcimi záchvatmi, ktoré sú odolné voči liečbe. Dlhotrvajúca bolesť nie je len dôsledkom poškodeného tkaniva, ale často aj následkom poškodených nervov.

Akútna aj chronická bolesť môže byť taká silná, že osoba, ktorá ju zažíva, sa niekedy dostane do hlbokej depresie. Je smutné, že až 80 % populácie trpí chronickou bolesťou zemegule- tento údaj bol získaný ako výsledok rozsiahlych epidemiologických štúdií. A to je dôvod, prečo lekári nikdy neprestanú študovať tento fenomén a hľadať nové spôsoby, ako proti nemu bojovať. Takže, čo sú to, lieky proti bolesti?

Rozmanitý svet analgetík

Keď idete do lekárne po lieky proti bolesti, zdá sa, že vo vašej žiadosti nie je nič zložité. A to až vtedy, keď lekárnik začne pýtať omšu dodatočné otázky, je jasné: v skutočnosti nie je všetko také jednoduché.

Vo farmakológii – náuke o liekoch – existuje mnoho skupín liekov proti bolesti, z ktorých každá sa používa na určitý typ bolesti.

Všetky analgetiká sa teda bežne delia na:

• pyrazolóny a ich kombinácie;
• kombinované analgetiká obsahujúce niekoľko zložiek naraz;
• antimigrenózne lieky indikované na liečbu migrénových bolestí hlavy;
• nesteroidné protizápalové lieky (NSAID);
• COX-2 inhibítory;
• narkotické analgetiká;
• spazmolytiká;
• špecifické analgetiká.

Pozrime sa na každú z týchto skupín samostatne a zistíme, ktoré lieky proti bolesti si vybrať v tomto alebo tom prípade.

Pyrazolóny a ich kombinácie: tradičné lieky proti bolesti

Typickými predstaviteľmi liekov proti bolesti sú pyrazolóny. Do tejto skupiny patrí „otec“ všetkých analgetík, ktorý sa stal „zlatým štandardom“ liečby bolesti, Jeho Veličenstvo Analgin.

Analgin

Analgín alebo metamizol sodný má nielen analgetický účinok. Má tiež mierne antipyretické a protizápalové účinky. Napriek tomu si analgín získal veľkú popularitu a dokonca slávu ako liek proti mnohým typom bolesti.

Negatívnou stránkou Analginu nie je najvyššia bezpečnosť. Pri častom dlhodobom užívaní metamizol sodný spôsobuje výrazné zmeny v krvnom obraze, preto sa odporúča užívať ho „zriedkavo a presne“. Zapnuté ruský trh Metamizol sodný sa vyrába pod tradičným názvom Analgin. Okrem toho je v Ruskej federácii registrovaný indický liek Baralgin M a metamizol sodný vyrábaný v Macedónsku.

Komplexný liek proti bolesti Analgin-chinín, ktorý vyrába bulharská spoločnosť Sopharma, obsahuje dve zložky: metamizol sodný a chinín. Hlavnou úlohou, ktorú chinín v tomto komplexe plní, je redukcia zvýšená teplota telá. Vďaka kombinácii silného antipyretického chinínu a analgetického metamizolu je Analgin-chinín výbornou voľbou pri horúčke a bolestiach kĺbov v dôsledku prechladnutia. Okrem toho sa liek používa aj na bolesti zubov, kĺbov, periodických a iných typov bolesti.

Baralgetas, Spazmalgon

Oba lieky patria u nás medzi najobľúbenejšie kombinované analgetiká a spazmolytiká. Obsahujú rovnakú kombináciu: metamizol sodný, pitofenón, fenpiviríniumbromid.

Každá zo zložiek zosilňuje vzájomný účinok. Metamizol je klasické analgetikum, pitofenón pôsobí proti kŕčom na hladké svalstvo a fenpiviríniumbromid navyše uvoľňuje hladký sval. Ďakujem veľmi pekne úspešná kombinácia Baralgetas a Spazmolgon sa používajú na veľmi veľký rozsah indikácie u dospelých a detí. Uvádzame tie hlavné:

• rôzne typy bolesti spôsobené kŕčmi krvných ciev alebo orgánov hladkého svalstva: bolesť hlavy, periodický, ureterálny kŕč, obličková, pečeňová, biliárna kolika, kolitída;
• horúčka.
  Baralgetas a Spazmolgon v injekčnej forme - ambulancia pre veľmi vysoká teplota telo, keď sú tradičné antipyretiká bezmocné. Lieky sa dokonca používajú na zmiernenie horúčky u detí, vrátane detí do jedného roka. Na každý rok života použite 0,1 ml injekčného roztoku Baralgetas (Spazmolgon);
• vysoký krvný tlak.
  Uvoľňujúce kŕčovité cievy, lieky proti bolesti lieky Baralgin a Spazmolgon pomáhajú s menšími vysoký krvný tlak(10–20 mm Hg nad normálnou hodnotou);
• zvýšený tonus maternice počas tehotenstva.
  IN posledné roky Lieky proti bolesti Baralgetas (Spazmolgon) sa čoraz častejšie používajú počas tehotenstva na zníženie zvýšený tón maternica. Zároveň majú určitú výhodu oproti ďalšiemu spazmolytiku, ktoré sa tradične používa na uvoľnenie maternice – drotaverínu. Nedávno sa zistilo, že po 20 týždňoch tehotenstva môže drotaverín pomôcť zmäkčiť krčok maternice. To je mimoriadne nežiaduce, najmä pre ženy trpiace istmicko-cervikálnou insuficienciou. Ale je to práve táto kategória pacientov, ktorí viac ako ostatní potrebujú spazmolytiká, ktoré znižujú tonus maternice.

Na rozdiel od drotaverínu Baralgetas (Spazmolgon) neovplyvňuje krčka maternice a môže sa bezpečne používať v akomkoľvek štádiu tehotenstva.

Okrem Baralgetas a Spazmolgon je na ruskom trhu registrovaný ich ukrajinský analóg, tablety Renalgan.

Slávne tablety, potiahnuté jarným zeleným povlakom, sú známe už z čias Sovietskeho zväzu. Liek proti bolesti, ktorý už dlhé desaťročia dôsledne vyrába bulharská spoločnosť Sopharma, obsahuje dva aktívne zložky: metamizol sodný (analgín) a triacetonamín-4-toluénsulfonát. Ten má takzvaný anxiolytický účinok, znižuje úzkosť, napätie a nepokoj. Okrem toho zvyšuje účinok analgínu.

Analgetiká (farmakológia)

Analgetiká (z gréčtiny - an – negácia, algéza - pocit bolesti) sú liečivé látky, ktoré resorpčným pôsobením selektívne potláčajú pocit bolesti. Bolesť je príznakom mnohých chorôb a rôznych zranení.

Pocity bolesti sú vnímané špeciálnymi receptormi tzv nociceptory(z lat. noc e o - poškodzujem). Dráždivými látkami môžu byť mechanické a chemické vplyvy. Endogénne látky ako histamín, serotonín, bradykinín atď. môžu spôsobovať bolesť pôsobením na nociceptory. V súčasnosti je známych niekoľko typov a podtypov týchto receptorov.

Telo má tiež antinociceptívny (proti bolesti) systém. Jeho hlavnými prvkami sú opioidné peptidy(enkefalíny, endorfíny). Interagujú s konkrétnymi opioid(opiátové) receptory zapojené do vedenia a vnímania bolesti. Opioidné peptidy uvoľňované v mozgu aj mieche spôsobujú analgéziu (úľavu od bolesti). V závažných prípadoch sa pozoruje zvýšené uvoľňovanie endogénnych analgetických peptidov bolesť.

Analgetiká na rozdiel od anestetík selektívne potláčajú iba citlivosť na bolesť a nezhoršujú vedomie.

Analgetiká
Opioid Morfín hydrochlorid Morfilong Omnopon trimeperidín Fentanyl buprenorfín pentazocín tramadol Butorfanol	Neopioidné Salicyláty Kyselina acetylsalicylová Deriváty pyrazolónu Metamizol sodný (analgin) Anilínové deriváty acetaminofén (paracetamol, tylenol, kalpol, solpadeín)

Narkotiká (opioidné analgetiká)

Do tejto skupiny patria centrálne pôsobiace látky, ktoré svojím účinkom na centrálny nervový systém dokážu selektívne potláčať pocit bolesti. Iné typy citlivosti trpia málo.

Hlavným mechanizmom analgetického účinku týchto liečiv je ich interakcia s opiátovými receptormi centrálneho nervového systému, ako aj periférnych tkanív, čo vedie k aktivácii endogénneho antinociceptívneho systému a narušeniu interneuronálneho prenosu impulzov bolesti na rôznych úrovniach centrálny nervový systém. Opioidné (narkotické) analgetiká reprodukujú účinok endogénnych opioidných peptidov aktiváciou opioidných receptorov. Zároveň odstraňujú bolesť akéhokoľvek pôvodu a menia emocionálne zafarbenie bolesti, potláčajú pocit strachu a očakávania bolesti.

Ich činnosť je sprevádzaná rozvojom eufórie (z gr. eu – dobre, fero - znášam), sedatívne a hypnotické účinky, útlm dýchacieho centra. Na opioidných analgetikách vzniká psychická a fyzická drogová závislosť;

Indikácie na použitie opioidných analgetík sú:

Ťažké zranenia a popáleniny;

Pooperačná bolesť;

Infarkt myokardu;

Útoky obličkovej a pečeňovej koliky, akútna pankreatitída;

Malígne neoperovateľné nádory;

Akútny pľúcny edém.

Na základe povahy ich účinku na opiátové receptory sú všetky opioidergné lieky rozdelené do nasledujúcich skupín:

a) agonisty, ktoré aktivujú všetky typy opioidných receptorov (morfín, omnopon, promedol, fentanyl, tramadol);

b) agonisty-antagonisty, aktivujúce niektoré typy opiátových receptorov a blokujúce iné (pentazocín, butorfanol, buprenorfín);

c) antagonisty, ktoré blokujú všetky typy opioidných receptorov (naloxón, naltrexón).

Bylinné narkotické analgetiká

Najrozšírenejšie v lekárska prax dostal alkaloid

morfium. Izoluje sa z ópia (sušená mliečna šťava z maku na spanie). Dostupné vo forme hydrochloridových a sulfátových solí.

Morfín má mnoho centrálnych účinkov. Hlavnou výhodou morfínu je jeho analgetický účinok. Vykazuje sedatívny a hypnotický účinok a v terapeutických dávkach spôsobuje ospalosť. Pri podávaní morfínu sa pozoruje zovretie zreníc (mióza), ktoré je spojené s excitáciou centier okulomotorického nervu.

Morfín silne inhibuje centrum kašľa a má výraznú antitusickú aktivitu. Pri podávaní morfínu vždy dochádza k útlmu dýchania v tej či onej miere. Prejavuje sa znížením frekvencie a hĺbky dýchania. Často (v prípade predávkovania) sa pozoruje abnormálny respiračný rytmus.

Morfín inhibuje centrum zvracania, ale v niektorých prípadoch spôsobuje nevoľnosť a zvracanie stimuláciou spúšťacej zóny chemoreceptorov.

Morfín stimuluje nervové centrum vagus, čo spôsobuje bradykardiu.

Morfín má tiež výrazný účinok na mnohé orgány hladkého svalstva obsahujúce opioidné receptory, čím zvyšuje ich tonus. Preto je možná zápcha a kŕče žlčových ciest, ťažkosti s močením, bronchospazmus. Preto pri použití morfínu na úľavu od bolesti by sa mal kombinovať s myotropnými spazmolytikami alebo M-anticholinergikami (atropín atď.)

Stimuluje uvoľňovanie histamínu zo žírnych buniek, čo vedie k vazodilatácii a zníženiu tlaku v pľúcnom obehu, preto sa používa pri pľúcnom edéme.

Morfín nie je dostatočne dobre absorbovaný z gastrointestinálneho traktu, jeho významná časť je inaktivovaná v pečeni. Trvanie analgetického účinku morfínu je 4-6 hodín. Podáva sa parenterálne (subkutánne).

Omnoponobsahuje zmes ópiových alkaloidov, z ktorých 48-50 % tvorí morfín, ako aj alkaloidy s myotropným spazmolytickým účinkom (papaverín a pod.). Farmakodynamika omnoponu je podobná ako u morfínu, ale o niečo slabšie spazmuje orgány hladkého svalstva.

Morfilongje 0,5% roztok hydrochloridu morfínu v 30% roztoku polyvinylpyrolidónu, má predĺžený účinok. Analgetický účinok trvá 22-24 hodín. Podáva sa intramuskulárne raz denne.

Syntetické narkotické analgetiká

Okrem morfínu a jeho derivátov sa v lekárskej praxi široko používajú aj polosyntetické lieky.

trimeperidín(Promedol) je jedným z najbežnejších liekov a je derivátom piperidínu. Analgetický účinok je 2-4 krát nižší ako morfín. Trvanie analgetického účinku je 3-4 hodiny. O niečo menej tlmí dýchacie centrum, má slabý antispazmodický účinok na hladké svalstvo vnútorných orgánov, uvoľňuje krčok maternice, ale zvyšuje tonus a zvyšuje kontraktilnú aktivitu myometria.

FentanylJeho chemická štruktúra je podobná promedolu. Má veľmi silný (100-400-krát aktívnejší ako morfín), ale krátkodobý (20-30 minút) analgetický účinok. Používa sa hlavne na neuroleptoanalgéziu v kombinácii s droperidolom (kombinované liečivo - Talamonal). Neuroleptoanalgézia je celková anestézia bez straty vedomia. Používa sa na zmiernenie akútnej bolesti pri infarkte myokardu a pľúcnej, obličkovej a pečeňovej kolike.

buprenorfín(buprenox, nopan) je 20-30 krát lepší ako morfín v analgetickej aktivite a trvá dlhšie - 6-8 hodín. Netlmí dýchanie a nespôsobuje závislosť.

tramadol(tramal, sintradon) je syntetické analgetikum zmiešaného účinku (opioid + neopioid), neselektívny agonista opiátových receptorov. Používa sa pri bolestiach silnej a strednej intenzity rôznej etiológie. Trvanie analgetického účinku je 3-5 hodín. V terapeutických dávkach prakticky netlmí dýchanie a nespôsobuje drogovú závislosť. Predpísané pacientom starším ako 14 rokov perorálne, rektálne, parenterálne.

pentazocín(Fortral, Fortvin) – agonista-antagonista opioidných receptorov. Je to slabé narkotické analgetikum, v analgetickej aktivite horšie ako morfín, zároveň v oveľa menšej miere tlmí dýchacie centrum, spôsobuje zápchu a je menej návykové. Trvanie účinku - 3-4 hodiny.

Butorfanol(moradol, stadol) je podobný vo farmakologických vlastnostiach ako pentazocín. Je 3-5 krát aktívnejší ako morfín.

naloxón– špecifický antagonista opioidných receptorov, blokuje všetky typy týchto receptorov. Odstraňuje nielen útlm dýchania, ale aj väčšinu ostatných účinkov narkotických analgetík. Trvanie účinku - 2-4 hodiny. Používa sa pri otravách narkotickými analgetikami.

naltrexón2-krát aktívnejší ako naloxón, trvá dlhšie - 24-48 hodín. Používa sa pri liečbe závislosti od opioidov.

Opioidné analgetiká sú kontraindikované pri útlme dýchania, akútne ochorenia brušná dutina, traumatické poranenia mozgu, deti do 2 rokov, so zvýšenou citlivosťou na lieky.

Akútna otrava opioidné analgetiká

Hlavnými príznakmi intoxikácie sú: zmätenosť, plytké nepravidelné dýchanie (typ Chain-Stokes), prudko stiahnuté zreničky, cyanóza slizníc, hypotenzia, strata vedomia. Smrť nastáva v dôsledku paralýzy dýchacieho centra. Pomoc spočíva v opakovanom výplachu žalúdka 0,02% roztokom manganistanu draselného, ​​zahriatí tela obete, s použitím adsorbentov a soľných laxatív. Naloxón sa používa ako antagonista, ktorý odstraňuje všetky symptómy, ktoré vznikajú. Podávajú sa analeptiká a vykonáva sa umelé dýchanie.

Chronická otrava opioidnými analgetikami (drogová závislosť) vzniká v súvislosti s drogovou závislosťou, ktorá vzniká v dôsledku schopnosti narkotických analgetík vyvolať eufóriu. Pri dlhodobom užívaní týchto drog vzniká závislosť, takže narkomani potrebujú viac vysoké dávky tieto látky. Náhle zastavenie podávania drog spôsobuje drogovú závislosť a vedie k fenoménu abstinencie (deprivácie).

Liečba drogovej závislosti sa vykonáva v nemocničnom prostredí pomocou špeciálnych techník.

Nenarkotické (neopioidné) analgetiká

Medzi nenarkotické analgetiká patria lieky rôznych chemických štruktúr, ktoré na rozdiel od opioidov nevyvolávajú eufóriu, závislosť a drogovú závislosť. Majú analgetický, protizápalový a antipyretický účinok. Tieto lieky sú účinné hlavne pri bolestiach zápalového charakteru: bolesti hlavy, zubné, kĺbové, svalové, neuralgické, reumatické, ale sú neúčinné pri traumatických a iných silných bolestiach.

Hlavné účinky neopioidných analgetík sú spojené s ich schopnosťou inhibovať syntézu prostaglandíny– látky s vysokou biologickou aktivitou. Z kyseliny arachidónovej sa vplyvom enzýmu tvoria prostaglandíny cyklooxygenáza(COG). (obr. 16). Sú známe dva typy tohto enzýmu: COX-1 a COX-2. COX-1 zabezpečuje syntézu prostaglandínov, ktoré plnia regulačnú funkciu v mnohých tkanivách tela (podieľajú sa na regulácii krvného obehu, funkcií tráviaceho traktu, obličiek, maternice a iných orgánov). Pod vplyvom COX-2 sa pri poškodení a zápale tvoria prostaglandíny, ktoré stimulujú zápalový proces, zvýšiť vaskulárnu permeabilitu, zvýšiť citlivosť receptorov bolesti. (obr. 17).

Ryža. 16 Schéma tvorby prostaglandínov

Neopioidné analgetiká neselektívne inhibujú COX-1 a COX-2. Analgetické, protizápalové a antipyretické účinky týchto liečiv sú spojené s inhibíciou COX-2, zatiaľ čo početné nežiaduce účinky sa vyskytujú v dôsledku inhibície COX-1 (gastrotoxicita atď.).

Gastropro- Zvýšenie Zníženie Zápal Bolesť Horúčka

Agregácia behúňa agregácia

Pôsobenie krvných doštičiek krvných doštičiek

Ryža. 17 Klasifikácia cyklooxygenázy

Neopioidné analgetiká primárne potláčajú miernu až stredne závažnú bolesť, v ktorej hrajú hlavnú úlohu prostaglandíny. Lieky, ktoré inhibujú syntézu prostaglandínov, oslabujú zápalovú odpoveď, čo vedie k ich analgetickému účinku. Okrem toho eliminujú zvýšenú citlivosť receptorov bolesti a v centrálnom nervovom systéme inhibujú vplyv prostaglandínov na vedenie bolestivých impulzov.

Antipyretický účinok neopioidných analgetík sa prejavuje znížením zvýšenej telesnej teploty v dôsledku zvýšeného prenosu tepla (rozširujú sa kožné cievy, zvyšuje sa potenie). Pri horúčke sa zvyšuje hladina prostaglandínov v mozgu, ktoré ovplyvňujú centrum termoregulácie. Neopioidné analgetiká inhibujú syntézu a znižujú hladinu prostaglandínov v centrálnom nervovom systéme. Sú účinné len pri zvýšených teplotách (nad 38,5 0 C) a neovplyvňujú normálna teplota telá.

Deriváty kyseliny salicylovej

Kyselina acetylsalicylová (aspirín) je syntetické liečivo, ktoré má analgetický, protizápalový, antipyretický účinok a v malých dávkach (75–325 mg denne) inhibuje agregáciu krvných doštičiek a používa sa na prevenciu trombózy pri srdcovo-cievne ochorenia. Je to selektívny inhibítor COX-1. Aspirín sa pri perorálnom podaní dobre vstrebáva. Predpisuje sa samostatne alebo v kombinácii s inými liekmi vo forme kombinovaných liekov: „Citramon“, „Coficil“, „Askofen“, „Tomapirin“, „Citrapar“, „Askaff“ atď., Ako aj vo forme rozpustné tablety obsahujúce kyselina askorbová– „Aspirin UPSA“, „Aspirin-S“, „Fortalgin-S“ atď. K dispozícii je injekčná forma aspirínu – Aspizol. Používajú sa aj salicyláty Salicylát sodný A Salicylamid.

Medzi nežiaduce vedľajšie účinky patria dyspeptické poruchy, tinitus, strata sluchu, alergické reakcie, krvácanie, bronchospazmus („aspirínová“ astma). V dôsledku narušenia syntézy prostaglandínov v žalúdočnej sliznici a dráždivého účinku spôsobujú salicyláty jej poškodenie: ulceráciu, krvácanie. U detí s vírusové infekcie je možný rozvoj Rayovho syndrómu s poškodením mozgu a pečene. V tomto prípade sa neodporúčajú deťom do 12 rokov.

Tablety kyseliny acetylsalicylovej sa odporúčajú užívať po jedle, pred použitím rozdrviť a zapiť veľkým množstvom vody.

Deriváty pyrazolónu

Metamizol sodný (analgin) má protizápalový, antipyretický účinok, ale analgetický účinok je výraznejší. Dobre sa rozpúšťa vo vode, preto sa často používa na parenterálne podanie. Zahrnuté v kombinovaných liekoch " Tempalgin», « Pentalgin», « Benalgin“, ako aj v kombinácii s antispazmodikami v zložení liekov “ Baralgin», « Spazgan», « Maxigan“, účinný pri kŕčovitých bolestiach.

Nežiaduce vedľajšie účinky: inhibícia hematopoézy (agranulocytóza), alergické reakcie, gastrotoxicita. Počas liečby je potrebné sledovanie krvných testov.

Anilínové deriváty

acetaminofén(paracetamol, Panadol) má analgetický a antipyretický účinok a nemá takmer žiadny protizápalový účinok. Používa sa najmä pri bolestiach hlavy, neuralgii, úrazoch a horúčke. Široko používaný v pediatrii vo forme sirupov a šumivé tablety– Eh feralgan,Tylenol,Calpol,Solpadeine,Paracet a iné Drogy prakticky nespôsobujú podráždenie žalúdočnej sliznice. Možná dysfunkcia pečene a obličiek. Antagonistom paracetamolu je acetylcysteín.

Nenarkotické analgetiká sú kontraindikované pri žalúdočných vredoch a dvanástnik, porucha funkcie pečene a obličiek, bronchospazmy, poruchy krvotvorby, gravidita, laktácia.

Názov lieku, synonymá, Podmienky skladovania	Uvoľňovacie formuláre	Spôsoby aplikácie
Morphini hydrochloridum (A)	Tabuľka (caps.) 0,01;0,03; 0,06; 0,1. Amp. 1% roztok - 1 ml	1 stôl každý (vrchnáky.) 2-3 krát denne 1 ml pod kožu
Morfilongum (A)	Amp. 0,5% roztok – 2 ml	1 ml na sval
Omnoponum (A)	Amp. 1% a 2% roztok - 1 ml	1 ml pod kožu
Trimeperidinum (Promedolum) (A)	Tabuľka 0,025 Amp. 1% a 2% roztok - 1 ml	1-2 stoly každý. na bolesť Pod kožu (do žily) 1-2 ml každý
Phentanylum (A)	Amp. 0,005 % roztok – 2,5 ml a 10 ml	Do svalu (do žily) 1-2 ml
Tramadolum (Tramalum) (A)	Vrchnáky. (tabuľka) 0,05 Sviečky 0.1 Amp. 5% roztok - 1 ml, 2 ml	1 čiapka. pri bolestiach 3-4x denne Jedna sviečka za konečníka 1-4 krát denne Do svalu (do žily) 1-2 ml 2-3x denne
naloxón (A)	Amp. 0,04% roztok - 1 ml	Pod kožu, do svalu, do žila 1-2 ml
Acidum acetylcalicylicum (Aspirinum)	Tabuľka 0,25; 0,3; 0,325; 0,5	1-3 stoly každý. 3-4 krát za deň po jedle, dôkladne rozdrvené Umyte to veľkým množstvo vody
Aspisolum (B)	Flak. 0,5 a 1,0	Do svalu (do žily) 5 ml (predbežne p- nalejte do 5 ml vody injekcie)
Metamizolum – sodík (Analginum) (B)	Tabuľka 0,25; 0,5 Amp. 25% a 50% roztok – 1 ml; 2 ml; 5 ml	1/2 tabuľky. 2-3 krát za deň po jedle Do svalu (do žily) 1- 2 ml 2-3 krát denne
"Baralginum" (B)	Oficiálne tabuľky Amp. 2 ml a 5 ml	1 stôl každý 2-4 krát za deň Do svalu (do žily) 2- 5 ml 2-3 krát denne
"Rheopyrinum" (Pyrabutolum) (B)	Oficiálne dražé Amp. 5 ml	1-2 tablety 3-4 krát denne deň po jedle 3-5 ml na sval (hlboká) 2-4 krát za deň
acetaminofenum (Paracetamol) (B)	Tabuľka (caps.) 0,2; 0,25; 0,5 Sviečky 0,125; 0,25; 0,3; 0,5 Odpruženie 70, 100 a 250 ml	1-2 stoly každý. (čiapky.) 2-4 raz denne po jedle 1 sviečka na riadok hrubého čreva až 4 krát denne Perorálne, v závislosti od veku, až 4-krát denne

Kontrolné otázky

1. Vysvetlite farmakodynamiku narkotických analgetík.

2. Vysvetlite účinok morfínu na centrálny nervový systém, dýchanie a gastrointestinálny trakt.

3. Uveďte porovnávací opis liekov opioidných analgetík, vlastnosti ich účinku.

4. Indikácie na použitie analgetík, nežiaduce účinky.

5. Vymenujte opatrenia na pomoc v prípade otravy opioidnými analgetikami.

6. Aká je zvláštnosť účinku tramadolu?

7. Aké lieky sa používajú pri liečbe drogovej závislosti?

Skúšky na konsolidáciu

1. Uveďte charakteristické znaky narkotických analgetík.

a) Odstráňte bolesť spôsobenú zápalovým procesom

B) eliminovať bolesť akéhokoľvek pôvodu c) môže spôsobiť eufóriu d) zvýšiť objem pľúcnej ventilácie e) pôsobiť protizápalovo f) spôsobiť drogovú závislosť

2. Aké je priemerné trvanie analgetického účinku morfínu?

a) 20-30 min. b) 4-5 hodín. c) 8-10 hodín.

3. Aké znaky sú charakteristické pre akútnu otravu morfínom?

a) Stav v kóme b) Útlm dýchania c) Zovretie zreníc

d) Potenie

4. Uveďte hlavné indikácie na použitie narkotických analgetík.

a) Traumatická bolesť b) Bolesť hlavy c) Bolesť pri infarkte myokardu d) Svalová a bolesť kĺbov e) Pooperačná bolesť

5. Analgetický účinok opioidných analgetík je spôsobený:

a) Excitácia opioidných receptorov b) Inhibícia opioidných receptorov

Farmakologické účinky opioidných analgetík a ich antagonistov sú spôsobené interakciou s opioidnými receptormi, ktoré sa nachádzajú v centrálnom nervovom systéme aj v periférnych tkanivách.

Opioidné analgetiká tlmia centrálny nervový systém, čo sa prejavuje analgetickými, hypnotickými a antitusickými účinkami. Väčšina týchto liekov navyše mení náladu (nastáva eufória) a spôsobuje drogovú závislosť (psychickú aj fyzickú).

Opioidné analgetiká zahŕňajú množstvo liečiv získaných tak z rastlinných materiálov, ako aj synteticky.

Scaleoidný morfín sa v lekárskej praxi rozšíril. Izoluje sa z ópia 6 - mliečnej šťavy z maku na spanie. Ópium obsahuje viac ako 20 alkaloidov.

V tejto časti sa spomedzi ópiových alkaloidov za typického predstaviteľa opioidných analgetík považuje iba morfín (Morphini hydrochloridum).

Hlavnou vlastnosťou morfínu je jeho analgetický účinok. Morfín má pomerne výraznú selektivitu analgetického účinku. V terapeutických dávkach nepotláča iné typy citlivosti (hmatová, teplotná citlivosť, sluch, zrak).

Mechanizmus analgetického účinku morfínu spočíva v inhibícii interneuronálneho prenosu bolestivých impulzov v centrálnej časti aferentnej dráhy a narušení subjektívneho emocionálneho vnímania, hodnotenia bolesti a reakcie na ňu 7 .

Analgetický účinok morfínu je spôsobený jeho interakciou s opioidnými receptormi. Prejavuje sa to aktiváciou neuronálneho antinociceptívneho systému a narušením interneuronálneho prenosu bolestivých podnetov na rôznych úrovniach centrálneho nervového systému.

“ „Z gréčtiny. opos- šťava.

7 V posledných rokoch sa objavili údaje o periférnej zložke analgetického účinku opioidov. V experimente v podmienkach zápalu teda opioidy pod mechanickým vplyvom znížili citlivosť na bolesť. Opioidergné procesy sa zjavne podieľajú na modulácii bolesti v zapálených tkanivách.

Zmena vnímania bolesti zrejme súvisí nielen so znížením toku bolestivých impulzov do nadložných úsekov, ale aj s upokojujúcim účinkom morfínu. To druhé samozrejme ovplyvňuje hodnotenie bolesti a jej emocionálnej konotácie, ktorá má dôležité na motorické a autonómne prejavy bolesti. Role mentálny stav na hodnotenie bolesti je veľmi vysoká.

Jedným z typických prejavov psychotropného účinku morfia je stav, ktorý spôsobuje eufória. Eufória sa prejavuje zvýšením nálady, pocitom psychickej pohody, pozitívnym vnímaním okolia a životných vyhliadok bez ohľadu na realitu. Eufória je výrazná najmä pri opakovanom užívaní morfínu. Niektorí ľudia však zažívajú opačný jav: zlý zdravotný stav, negatívne emócie (dysfória?).

V terapeutických dávkach morfín spôsobuje ospalosť a za priaznivých podmienok podporuje rozvoj spánku 10.

Jedným z prejavov centrálneho pôsobenia morfínu je zníženie telesnej teploty spojené s inhibíciou centra regulácie tepla umiestneného v hypotalame.

Zúženie zreníc (mióza) pozorované pri podávaní morfínu (najmä v toxických dávkach) má tiež centrálna genéza a je spojená s excitáciou centier okulomotorického nervu.

Významné miesto vo farmakodiamike morfínu zaujíma jeho účinok na predĺženú miechu a predovšetkým na dýchacie centrum. Morfín tlmí dýchacie centrum, znižuje jeho citlivosť na oxid uhličitý a reflexné účinky. Pri otrave morfínom nastáva smrť následkom ochrnutia dýchacieho centra.

Morfín inhibuje centrálne zložky reflexu kašľa a má výraznú antitusickú aktivitu.

Morfín spravidla inhibuje centrum zvracania. V niektorých prípadoch však môže spôsobiť nevoľnosť a zvracanie. To je spojené so stimulačným účinkom morfínu na chemoreceptory spúšťacej zóny, ktoré sa nachádzajú na dne štvrtej komory a aktivujú centrum zvracania.

„Z gréčtiny jej- dobre, fero- Znesiem to.

9 Z gréčtiny. dys- odmietavý postoj, fero- Znesiem to.

10 Morfín dostal svoje meno vďaka svojmu hypnotickému účinku (na počesť jeho syna
grécky boh spánok a sny o Morfeovi).

Časť 3 Súkromná farmakológia Kapitola 7

Najmä morfium veľké dávky, vzrušuje stred blúdivých nervov. Vyskytuje sa bradykardia. Morfín nemá prakticky žiadny vplyv na vazomotorické centrum.

Morfín má výrazný účinok na mnohé orgány hladkého svalstva obsahujúce opioidné receptory (stimuluje hladké svaly, zvyšuje ich tonus).

Vplyvom morfínu dochádza k zvýšeniu tonusu sfinkterov a čriev, k zníženiu črevnej motility, spôsobu pohybu jeho obsahu, k zvýšeniu segmentácie čreva Okrem toho k sekrécii pankreasu a sekrécii úbytku žlče to všetko spomaľuje pohyb tráveniny črevami, k čomu prispieva aj intenzívnejšie vstrebávanie vody z čriev a zhutňovanie jej obsahu, čo vedie k zápche (zápche).

Morfín môže výrazne zvýšiť tonus Oddiho zvierača (sfinkter hepatopankreatickej ampulky) a žlčových ciest, čo narúša tok žlče do čriev. Znižuje sa aj sekrécia pankreatickej šťavy.

Tiež zvyšuje tonus a kontraktilnú aktivitu močovodov, tonizuje zvierač močového mechúra, čím sťažuje močenie.

Pod vplyvom morfínu sa zvyšuje tonus bronchiálnych svalov.

IN gastrointestinálny trakt morfín sa neabsorbuje dobre. Jeho značná časť sa navyše inaktivuje v pečeni pri prvom prechode ňou. V tomto smere sa pre rýchlejší a výraznejší účinok zvyčajne podáva morfín parenterálne. Trvanie analgetického účinku morfínu je 4-6 hodín Morfín slabo preniká cez hematoencefalickú bariéru (do mozgového tkaniva sa dostane asi 1 % podanej dávky).

Okrem morfínu sa v lekárskej praxi používajú mnohé syntetické a polosyntetické liečivá, vrátane derivátov piperidínu. Jedným z liekov tejto série široko používaných v praxi je promedol (Promedolum). Pokiaľ ide o analgetickú aktivitu, je 2-4 krát nižší ako morfín. Trvanie účinku promedolu je 3-4 hodiny. Dobre sa vstrebáva v gastrointestinálnom trakte.

Syntetická droga fentanyl (Phentanylum) má veľmi vysokú analgetickú aktivitu. Fentanyl spôsobuje

Na dosiahnutie účinku sa promedol používa vo väčších dávkach ako morfín.

Farmakológia so všeobecným zložením

krátkodobá anestézia (20-30 minút), spôsobuje výrazný (až zástavu dýchania), ale krátkodobý útlm dýchacieho centra.

U všetkých agonistov opioidných receptorov sa rozvíja tolerancia (vrátane krížovej závislosti) a drogová závislosť (duševná a fyzická).

Opioidné analgetiká sa používajú pri pretrvávajúcej bolesti spojenej s traumou, predchádzajúcimi operáciami, infarktom myokardu, zhubnými nádormi atď. Tieto lieky majú výraznú antitusickú aktivitu.

Fentanyl sa používa predovšetkým v kombinácii s antipsychotickým liekom droperidol (oba sú obsiahnuté v lieku Thalamonalum) na neuroleptanalgéziu 12 .

Droga buprenorfín (Buprenorphinum) má analgetickú aktivitu, ktorá je 20-30-krát väčšia ako morfín a má dlhšie trvajúci účinok. Účinok sa vyvíja pomalšie ako účinok morfínu. Pomerne dobre sa vstrebáva z gastrointestinálneho traktu. Narkogénny potenciál je relatívne nízky. Odvykanie je menej závažné ako pri morfíne. Podáva sa parenterálne a sublingválne.

Množstvo analgetík pôsobí odlišne na opioidné receptory odlišné typy: niektoré stimulujú (agonistické pôsobenie), iné blokujú (antagonistické pôsobenie).

Tieto lieky zahŕňajú butorfanol. Je 3-5 krát aktívnejší ako morfín. Dýchanie tlmí menej a spôsobuje drogovú závislosť menej často ako morfín. Podáva sa intravenózne alebo intramuskulárne, niekedy intranazálne.

Náhodné alebo úmyselné predávkovanie opioidnými analgetikami vedie k akútnej otrave s omráčením, stratou vedomia, komatóznom stave. Dýchanie je utlmené. Minútový objem dýchania sa postupne znižuje. Objaví sa nesprávna vec a periodické dýchanie. Koža

12 Neuroleptapalgessh- špeciálny druh celkovej anestézie. Je dosiahnuté kombinované použitie antipsychotiká (neuroleptiká), ako je droperidol (pozri kapitolu 10; 10.1), s aktívnym opioidným analgetikom (zvyčajne fentanylom). V tomto prípade je antipsychotický (neuroleptický) účinok kombinovaný s výraznou analgéziou. Vedomie je zachované. Obe liečivá pôsobia rýchlo a krátkodobo, čo uľahčuje podanie analgézie pri neuroleitíde.

1 lacib 3 Súkromná farmakológia 7. kapitola

bledé, studené, sliznice sú cyanotické. Jeden z diagnostické znaky akútna otrava morfínom a podobnými látkami - ťažká mióza (ale pri ťažkej hypoxii sa zreničky rozšíria). Krvný obeh je narušený. Telesná teplota klesá. Smrť nastáva paralýzou dýchacieho centra.

V prípade akútnej otravy onoidnými analgetikami je potrebné najskôr vykonať výplach žalúdka, ako aj podať adsorbenty a soľné laxatíva. To je dôležité v prípade doslovného podania látok a ich neúplnej absorpcie.

S vyvinutým toxický účinok Používajú špecifického antagonistu opioidných analgetík - maloxón (Naloxoni hydrochloridum), ktorý blokuje všetky opioidné receptory. Naloxón ruší nielen útlm dýchania, ale aj väčšinu ostatných účinkov opioidných analgetík. Naloxón sa podáva intravenózne a intramuskulárne. Účinok nastáva rýchlo (asi po 1 minúte) a trvá až 2-4 hodiny.

Bol získaný antagonista opioidného analgetika nalmefén - ( dlhodobé pôsobenie(-10 h). Podáva sa intravenózne.

Pri akútnej otrave onoidnými analgetikami môže byť potrebná umelá ventilácia. Vzhľadom na zníženie telesnej teploty by sa pacienti mali udržiavať v teple.

Ako už bolo uvedené, pri dlhodobom užívaní opioidných analgetík vzniká drogová závislosť (duševná a fyzická 13), ktorá sa zvyčajne stáva príčinou chronickej otravy týmito liekmi.

Vznik drogovej závislosti sa vo veľkej miere vysvetľuje schopnosťou opioidných analgetík vyvolávať eufóriu. Zároveň sa odstraňujú nepríjemné emócie a únava, objavuje sa dobrá nálada a sebavedomie, čiastočne sa obnovuje pracovná kapacita. Zvyčajne eufória (zmena na povrchný, ľahko prerušiteľný spánok.

Pri opakovaných dávkach opioidných analgetík vzniká závislosť, takže na dosiahnutie eufórie sú potrebné vyššie dávky.

Náhle zastavenie podávania lieku, ktorý spôsobil drogovú závislosť, vedie k symptómom deprivácie (abstinenčný stav).

1 „Drogová závislosť od morfínu je tzv morfinizmus.

Farmakológia so všeobecným zložením

cie). Objavuje sa strach, úzkosť, melanchólia a nespavosť. Možné sú nepokoj, agresivita a iné príznaky. Mnohé fyziologické funkcie sú narušené. Niekedy dochádza ku kolapsu. V závažných prípadoch môže abstinenčné ochorenie spôsobiť smrť. Podávanie opioidného analgetika zmierňuje symptómy deprivácie. K vysadeniu dochádza aj vtedy, keď sa naloxón podáva pacientovi závislému od lieku.

Pri systematickom používaní opioidných analgetík sa chronická otrava postupne zvyšuje. Duševné a fyzický výkon pozoruje sa aj citlivosť kože, vychudnutosť, smäd, zápcha, vypadávanie vlasov atď.

Liečba závislosti na opioidných analgetikách je veľmi náročná úloha. V tomto smere sú veľmi dôležité preventívne opatrenia: prísna kontrola skladovania, predpisovania a výdaja opioidných analgetík.

Nociceptory n vnímajú bolesť n sú excitované – silnou mechanickou a – tepelnou stimuláciou; – chemikálie – histamín, serotonín, acetylcholín, prostaglandíny gr. E, leukotriény, cytokíny, bradykinín, K a H ióny.

Nociceptívny systém n Impulzy z nociceptorov cez vlákna Aδ alebo C vstupujú do dorzálnych rohov miecha a pozdĺž spinothalamického, spinoretikulárneho a spinomesencefalického traktu do štruktúr mozgu.

Nociceptívny systém n Talamus funguje ako zberač, kde sa zbierajú a analyzujú senzorické informácie z talamu, impulzy vstupujú do somatosenzorických oblastí KBP, kde sa hodnotí lokalizácia bolesti.

Mediátory bolesti v centrálnom nervovom systéme: n polypeptidy – tachykiníny (látka P, neurokinín A) n neurotenzíny n cholecystokinín n somatostatín n kyselina glutámová

Antinociceptívny systém predstavujú neuróny centrálnej šedej hmoty mozgu, ktorých axóny tvoria dráhy do kôry mozgových hemisfér, limbický systém, striatum, talamus, hypotalamus, RF, medulla oblongata a miecha.

Antinociceptívny systém Bolestivé impulzy excitujú neuróny antinociceptívneho systému, čo vedie k inhibícii prenosu impulzov bolesti.

Opiátové receptory n n interagujú s opioidnými peptidmi a narkotickými analgetikami. Typy: – µ – mu – κ – kappa – δ – delta

Opiátové receptory V synapsiách, ktoré prenášajú impulzy bolesti, sú opiátové receptory lokalizované na presynaptických a postsynaptických membránach. n Excitácia presynaptických receptorov vedie k zníženiu uvoľňovania mediátorov nociceptívnych signálov. n Postsynaptické receptory spôsobujú hyperpolarizáciu neurónov, ktorá blokuje vedenie vzruchov v nociceptívnom systéme.

Analgetiká sú liečivé látky, ktoré resorpčným účinkom selektívne eliminujú citlivosť na bolesť a neinterferujú s vedomím, reflexnou excitabilitou a motorickou aktivitou.

Klasifikácia liekov proti bolesti: I. Analgetiká s prevažne centrálnym účinkom 1. narkotické (opioidné) analgetiká 2. neopioidné lieky s analgetickým účinkom 3. lieky so zmiešaným účinkom (opioidné a neopioidné)

Narkotické analgetiká n Narkotické analgetiká sú lieky, ktoré blokujú alebo oslabujú prenos bolestivých impulzov na rôznych úrovniach centrálneho nervového systému, vrátane mozgovej kôry, čím menia emocionálne zafarbenie bolesti a reakcie na ňu, bez narušenia vedomia, reflexnej dráždivosti a motorickej aktivity.

História n Friedrich-Wilhelm Sertürner (1783-1841) - v roku 1804 izoloval alkaloid morfín z maku na spanie. – Bol to prvý izolovaný alkaloid v čistej forme.

Narkotické analgetiká Prírodný prameň– ópium – sušená mliečna šťava z maku na spanie. Ópium obsahuje: n Alkaloidy – deriváty fenantrénu (morfín, kodeín) a izochinolónu (papaverín). n Predradné materiály

Klasifikácia n Na základe účinku na opiátové receptory sa opioidy delia do troch skupín: agonisty (morfín, kodeín, fentanyl); n čiastočné agonisty (buprenorfín); n agonisti-antagonisti (nalbufín, pentazocín, butorfanol). n plný

Mechanizmus účinku narkotických analgetík inhibuje vedenie bolestivých impulzov a narúša vnímanie bolesti, pričom pôsobí na centrálne časti nociceptívneho systému 2. Vzrušujú opiátové receptory ako endogénne opioidy, čím zosilňujú funkčnú aktivitu antinociceptívneho systému 1.

Mechanizmus účinku narkotických analgetík 3. narúša prenos impulzov bolesti z axónu prvého neurónu na druhý až zadné rohy miecha, zvyšuje zostupnú inhibičnú kontrolu nad aktivitou miechy, realizovanú prostredníctvom systému interneurónov (prenášače: norepinefrín, serotonín, glycín)

Mechanizmus účinku narkotických analgetík 4. potlačiť sumáciu bolestivých impulzov v talame, znížiť aktiváciu emocionálnych a autonómnych centier hypotalamu, limbického systému, mozgovej kôry, oslabiť negatívne emočné a mentálne hodnotenie bolesti

Farmakologický účinok HYPOLYTICKÝ ÚČINOK Morfín a iné narkotické analgetiká vo veľkých dávkach spôsobujú hypnotický účinok. (Toto je obzvlášť výrazné u pacientov vyčerpaných bolesťou). n Spánok spravidla nie je hlboký, citlivý na vonkajšie vplyvy. n n Narkotické analgetiká inhibujú paradoxnú fázu spánku a predlžujú latentnú periódu jej výskytu. n Malé a stredné dávky morfia, ak sa užívajú bez bolesti, nemusia nielen navodiť spánok, ale aj spôsobiť nespavosť.

Účinok na dýchanie n Všetky narkotické analgetiká tlmia dýchanie do tej či onej miery. n Stupeň tejto inhibície závisí od dávky liečiva, spôsobu a rýchlosti podávania. Čiastočné agonisty inhibujú dýchanie v menšej miere. n U pacientov s bolesťou nemusí byť dýchanie tlmené, avšak po úľave od bolesti a spánku sa môže stupeň útlmu dýchania prudko zvýšiť. n Antagonista opioidných receptorov, naloxón, odstraňuje efekt zníženia citlivosti dýchacieho centra na oxid uhličitý.

Antitusický účinok n Morfín a príbuzné opiáty majú silný antitusický účinok. n Kodeín a etylmorfín sa používajú špeciálne na tento účel pri suchom kašli. n Účinok je spôsobený špecifickým účinkom na centrum kašľa medulla oblongata. . Účinok je zameraný hlavne na zníženie závažnosti záchvatov kašľa.

Účinok na kardiovaskulárny systém n Morfín a väčšina narkotických analgetík rozširujú odporové a kapacitné cievy, čo môže spôsobiť rozvoj ortostatických reakcií. n Najvýraznejšie je rozšírenie kožných ciev, čo spôsobuje subjektívny pocit tepla. Ten je spojený s uvoľňovaním histamínu. n Kontraktilita myokardu s adekvátnou ventiláciou nie je inhibovaná ani vo veľkých dávkach. Morfín, stimulujúci centrum vagusového nervu, spôsobuje bradykardiu. Promedol spôsobuje tachykardiu.

Účinok na gastrointestinálny trakt Gastrointestinálny trakt obsahuje významnú časť opioidných receptorov. O ópiu je už dlho známe, že spôsobuje zápchu. Ide o jednu z najčastejších komplikácií.

Emetický účinok n Opiáty priamo ovplyvňujú chemoreceptorovú zónu centra zvracania v predĺženej mieche. Morfín aktivuje spúšťaciu zónu centra na vracanie (40 % má nevoľnosť, 15 % má zvracanie). U iných je efekt slabší. n Súčasne antiemetiká nepôsobia, čo poukazuje na kompetitívnu interakciu s receptormi zvracacieho centra s vysokou afinitou k morfínu.

Miotický efekt n Mióza – zúženie zrenice – konštantný znak väčšina narkotických analgetík, čo je spojené s ich stimulačným účinkom na autonómny segment jadra okulomotorického nervu.

Hormonálne účinky Antidiuretický účinok je spojený so zvýšením tonusu zvieračov močového mechúra a zvýšenou sekréciou antidiuretický hormón. n Pod vplyvom morfínu sa zvyšuje hladina prolaktínu a rastového hormónu a pri dlhšom užívaní klesá sekrécia testosterónu, čo je u mužov sprevádzané regresiou sekundárnych sexuálnych charakteristík. n

Účinok na centrálny nervový systém Morfín – spôsobuje eufóriu, citlivý spánok, sedatívny účinok zvyšuje uvoľňovanie dopamínu v kôre, striatu, limbickom systéme, hypotalame Pentazocín, nalorfín – znižuje uvoľňovanie dopamínu s rozvojom dysfórie Butorfanol, nalbufín – menej pravdepodobne spôsobí dysfóriu

Hladké svaly Morfín – bronchospazmus, spazmus zvieračov žalúdka (spomalí evakuáciu z 3-4 na 12-20 hodín), čriev, žlčových a močových ciest; črevá - zápcha. Iné analgetiká: promedol a pentazocín majú slabší účinok na sfinktery § § § Mechanizmus účinku: aktivujú M 2 receptory tlmia reflex na defekáciu a močenie

Farmakokinetika NA: Morfín - dobre absorbovaný pri subkutánnom a intramuskulárnom podaní, orálne podanie - biologická dostupnosť 25%; ⅓ sa viaže na plazmatický proteín, pomaly preniká do BBB, podieľa sa na enterohepatálnej cirkulácii n Promedol - perorálna biologická dostupnosť 40-60 %, účinok je 2-krát slabší ako morfín, 60 % sa viaže na proteín n Fentanyl - účinok je silný, ale krátky, pretože sa prerozdeľujú do tukových zásob a rýchlo sa metabolizujú n

Farmakokinetika NA: n n Buprenorfín – dobre absorbovaný akýmkoľvek spôsobom podania (orálne, subkutánne, subkutánne, intramuskulárne); väzba na bielkoviny je 96%, metabolizmus v pečeni prebieha v 2 štádiách (alkylácia, konjugácia s kyselinou glukurónovou) Pentazocín - dobre sa vstrebáva, ale biologická dostupnosť je 20% (podlieha presystémovej eliminácii) NA sa vylučujú žlčou a močom, hromadia sa v pečeni a ochorenia obličiek. T½: morfín: 3-6 hodín, fentanyl 30-40 minút, buprenorfín 6-8 hodín.

Analgetiká so zmiešaným účinkom (opioid + neopioid): Tramadol: Mechanizmus účinku: n Slabý agonista μ-opiátových receptorov a ovplyvňuje zostupný monoaminergný systém zapojený do regulácie podnetov bolesti. Neopioidná zložka analgézie je spojená so znížením neuronálneho vychytávania serotonínu a norepinefrínu, čo zvyšuje spinálnu inhibíciu interneuronálneho prenosu nociceptívnych impulzov.

Tramadol Má malý vplyv na dýchanie a činnosť tráviaceho traktu, menší narkotický účinok n Dobre sa vstrebáva z čriev, biologická dostupnosť 68 %, pri intravenóznom podaní je účinok po 5-10 minútach, pri perorálnom podaní po 30-40 minútach, dĺžka účinku je 3-5 hodín, metabolizuje sa obličkami n n Aplikácia: – pri stredne silných a silných bolestiach chronického charakteru – podáva sa perorálne, rektálne, intravenózne až 4x denne

Tramadol n Vedľajšie účinky: – – – bolesť hlavy závraty letargia znížená motorická aktivita hypotenzia potenie tachykardia sucho v ústach zápcha kŕče (vo veľkých dávkach) kožná vyrážka

Naloxón Ako špecifický antagonista narkotických analgetík, vytesňuje ich z ich spojenia s opiátovými receptormi, naloxón eliminuje takmer všetky ich účinky.

Indikácie pre použitie NA: 1. Akútna bolesť(na prevenciu bolestivého šoku): – – – úrazy, popáleniny, infarkt myokardu, zápal pobrušnice (po diagnostikovaní a rozhodnutí o operácii) obličková kolika(zvyčajne promedol) pečeňová kolika(buprenorfín, pentazocín) predtým chirurgická intervencia(premedikácia) po operácii, úľava od pôrodných bolestí (promedol, pentazocín)

Indikácie pre použitie NA: 2. Chronická bolesť pri pokročilých formách zhubných nádorov (buprenorfín, butorfanol, nalbufín, pentazocín - menej často závislosť)

Indikácie na použitie NA: 3. Neuroleptanalgézia – fentanyl s droperidolom (1:50); ataralgézia - fentanyl so sibazónom 4. Na tlmenie kašľa pri hrozbe krvácania, na odstránenie dýchavičnosti pri pľúcnom edéme (APE)

Kontraindikácie: 1. 2. Absolútne: – – deti do 1 roka s útlmom dýchania, traumatickým poranením mozgu“ akútny žalúdok» pred diagnózou Príbuzné: – – – vyčerpané choré dojčiace ženy osoby nad 60 rokov choroby pečene a obličiek deti do 7-10 rokov

Akútna otrava: príznaky Pri intravenóznom podaní je priemerná terapeutická dávka 10 mg; priemerná toxická dávka – 30 mg; smrteľná dávka – 120 mg n n n kóma zúženie zreníc (mióza) zriedkavé dýchanie (4-6 za minútu) zachované šľachové reflexy retencia močenia a defekácie

Akútna otrava: pomôžte výplach žalúdka ( Aktívne uhlie alebo 0,05% roztoku manganistanu draselného) 2. Fyziologické antagonisty: 1. nekompetitívne - atropín (M-CB) 2. kompetitívne - nalorfín, naloxón, 3. Katetrizácia močového mechúra, zahrievanie, inhalácia kyslíka, mechanická ventilácia, SS látky

Chronická otrava n Drogová závislosť – psychická, fyzická závislosť, závislosť. n Fyzická závislosť – po vysadení – abstinenčný syndróm po 5-7 dňoch. n Závislosť (tolerancia) bez známok otravy toleruje dávku 0,25 -0,5 morfínu.

Koanalgetiká n Pojem „koanalgetiká“ spája skupinu liečiv, ktoré okrem hlavného účinku majú účinky, vďaka ktorým dokážu tlmiť bolesť: n tricyklické antidepresíva, n kortikosteroidy, n difenhydramín, n antiepileptiká. n Tieto lieky by sa mali používať v každom štádiu liečby.

Kortikosteroidy sú veľmi široko používané v liečbe pacientov s rakovinou. Sú zahrnuté takmer vo všetkých protokoloch chemoterapie kvôli ich karcinostatickému účinku. Častejšie sa používajú kortikosteroidy symptomatická liečba vďaka silnému protizápalovému, vápnik-redukčnému a protiedematóznemu účinku. n Pri dlhodobom užívaní sa vyskytujú vedľajšie účinky, preto by ste sa mali neustále snažiť o užívanie minimálne dávky. Absolútne kontraindikácie- akútny vred, nekontrolovaná arteriálna hypertenzia, dekompenzovaný diabetes, akútne duševné poruchy, nekontrolované infekcie. n

Antidepresíva n Antidepresíva (amitriptylín) – veľmi často sa používajú pri liečbe neurogénnej bolesti. Existujú tri mechanizmy účinku: zosilnenie účinku opioidov, priamy analgetický účinok, zlepšenie nálady, nezávisle od analgetického účinku.

Antiepileptiká sa používajú najmä pri silnej neurogénnej bolesti (vystreľovanie, ako sú elektrické výboje), najmä pri neuralgii trojklanného nervu. n Liekom voľby je karbamazepín. n V kombinácii s antidepresívami je dobre znášaný, účinok sa zvyčajne dostaví do 1–3 dní. Ak sa liek predčasne vysadí (liek je predpísaný dlhodobo), bolesť sa vráti. Počiatočná dávka je 1 tableta 2-krát denne, postupne sa zvyšuje na 6 tabliet denne. Reverzibilná hematologická toxicita vyžaduje opatrnosť pri kombinácii s inými liekmi s podobnou toxicitou. Vedľajšie účinky (ospalosť, sucho v ústach, hypotenzia, zápcha) závisia od dávky. n