Chronické difúzne ochorenia pečene predstavujú pre lekára tieto hlavné diagnostické úlohy: 1) včasné rozpoznanie chronickej hepatitídy a cirhózy pečene; 2) posúdenie hlavných charakteristík ochorenia: a) aktivita patologického procesu, b) štádium ochorenia, c) stupeň dysfunkcie pečeňového parenchýmu, d) charakter poruchy portálneho prekrvenia. a stupeň kompenzácie portálového bloku.
Vytvorená cirhóza pečene s výraznými klinickými prejavmi zvyčajne nespôsobuje diagnostické ťažkosti. Rozpoznanie chronickej hepatitídy a klinicky latentne sa rozvíjajúcej cirhózy pečene, najmä v neaktívnej fáze, nie je také jednoduché. Najčastejšími skorými prejavmi týchto ochorení sú bolesti v pravom hypochondriu, slabosť, hepatomegália a niekedy aj žltačka. Prítomnosť tohto komplexu symptómov, najmä u ľudí, ktorí mali Botkinovu chorobu, by mala podnietiť lekára, aby vykonal komplexné klinické a biochemické (pomocou súboru funkčných pečeňových testov) pacienta. V niektorých prípadoch je možné objasniť diagnózu len pomocou intravitálneho morfologického vyšetrenia pečene.
Na posúdenie aktivity patologického procesu môžu byť známe zmeny v pacientovej pohode a poruchy funkčných pečeňových testov. Najvýraznejšie sú v tomto smere zvýšenie aktivity transamináz, alkalickej fosfatázy, 5. izoenzýmu LDH a orgánovo špecifických enzýmov pre pečeň, zníženie aktivity cholínesterázy a zmeny jednoduchých a komplexných bielkovín. Uvedené ukazovatele nie vždy odrážajú prítomnosť aktívneho patologického procesu v pečeni. Najspoľahlivejší úsudok možno urobiť na základe histologických a histochemických zmien v biopsii pečene.
Úplný úsudok o štádiu ochorenia možno urobiť len na základe komplexnej štúdie vrátane použitia klinických a biochemických metód v kombinácii s laparoskopiou a intravitálnym histologickým vyšetrením pečene. Kritériá na posúdenie štádia ochorenia sú uvedené v časti „Klasifikácia“ a v diskusii o jednotlivých formách cirhózy pečene. Osobitnou otázkou pri určovaní štádia ochorenia je rozlíšenie chronickej hepatitídy a cirhózy pečene. Neskoré štádiá cirhózy pečene možno odlíšiť od chronickej hepatitídy klinickými príznakmi. Vymedzenie hraničných stavov jediného patologického procesu sa môže uskutočniť iba na základe intravitálnej morfologickej štúdie pečene. Laparoskopickým znakom prechodu chronickej hepatitídy do cirhózy pečene je obraz „rozptýlenej nodulárnej pečene“, ktorý opísal Kalk (1954). Ten je mikroskopicky charakterizovaný dezorganizáciou štruktúry pečeňového lalôčika pruhmi spojivového tkaniva. Morfologická štúdia nám však neumožňuje presne určiť okamih začiatku tvorby cirhózy pečene, pretože tento proces prebieha postupne a morfologická reštrukturalizácia tkaniva je v rôznych častiach pečene heterogénna. To robí túžbu za každú cenu odlíšiť precirhotické štádium chronickej hepatitídy od počiatočného štádia cirhózy pečene neopodstatnené. X. X. Mansurov (1965) sa domnieva, že polarografická analýza sérových proteínov umožňuje najpresnejšie odlíšiť chronickú hepatitídu od cirhózy pečene. Cirhóza je charakterizovaná plochou katalytickou vlnou podprogramu, ktorá sa u pacientov s chronickou hepatitídou nepozoruje.
Stupeň funkčných porúch nie vždy zodpovedá stupňu a prevalencii morfologických zmien v pečeni. Okrem toho u pacientov s cirhózou pečene môžu byť poruchy vo vykonávaní niektorých biochemických testov spôsobené nie zmenami v hepatocytoch, ale prítomnosťou venóznych kolaterál, cez ktoré krv z portálnej žily vstupuje do celkového krvného obehu a obchádza pečeňový parenchým. .
Kritériá na určenie podmienok portálneho prietoku krvi sú uvedené v časti „Portálna hypertenzia“.
Pri diferenciálnej diagnostike treba pamätať na potrebu odlíšiť chronickú hepatitídu a cirhózu pečene od iných ochorení sprevádzaných hepatomegáliou (tukové a iné degenerácie pečene, granulomatóza pečene, benígna fibróza pečene, cysty a echinokoky pečene a pod.). Spoľahlivé rozlíšenie medzi chronickou hepatitídou a dystrofiou pečene je možné len pomocou biopsie pečene s histochemickým vyšetrením.
Hepatomegália s benígnou fibrózou je charakterizovaná absenciou akýchkoľvek biochemických príznakov aktívneho procesu počas dlhodobého pozorovania. Aj tu však možno spoľahlivé údaje získať iba pomocou biopsie pečene vykonanej pod laparoskopickou kontrolou. Diferenciálnu diagnózu medzi chronickou hepatitídou (cirhózou pečene) a granulomatózou pečene možno stanoviť na základe anamnézy, existujúcich extrahepatálnych prejavov syfilis, brucelóza, tuberkulóza, sarkoidóza, pozitívnych údajov zo sérologických a biologických testov zodpovedajúcich týmto ochoreniam. Dokonca aj pri významnej a dlhotrvajúcej hepatomegálii spôsobenej granulomatózou sa zvyčajne nezistia zmeny vo funkčných testoch. V týchto prípadoch má najväčšiu diferenciálnu diagnostickú hodnotu biopsia pečene. Niekedy je na základe klinických príznakov ťažké odlíšiť ložiskové zmeny v pečeni (cysty, echinokoky, nádory, hemangiómy a pod.) od chronickej hepatitídy a cirhózy pečene. V týchto prípadoch môže k správnemu rozpoznaniu ochorenia pomôcť röntgenová diagnostika, použitie laparoskopie a metódy rádioizotopového skenovania, ako aj chirurgická revízia.
Morfologický typ cirhózy pečene možno najpresnejšie určiť porovnaním výsledkov laparoskopie a biopsie pečene. Z toho však nevyplýva, že bez použitia týchto metód sa rozpoznanie morfologického typu cirhózy stáva nemožným. Jedinečnosť niektorých klinických prejavov umožňuje reálne sa pokúsiť určiť typ cirhózy na základe klinického obrazu ochorenia. Podľa našich údajov sa predstava o type cirhózy pečene, založená na klinických príznakoch, nezhoduje s výsledkami morfologickej štúdie v 20% prípadov. Hlavné klinické príznaky rôznych typov cirhózy pečene sú uvedené v tabuľke 10.
| Cirhóza pečene | |||
| portál | postnekrotické | žlčových | |
| Hlavný patologický obraz | Pseudo-lobuly sú malé, rovnomerné, vlákna spojivového tkaniva sú tenké | Veľké pseudolobuly rôznych veľkostí, niekedy obsahujúce nezmenené laloky alebo ich fragmenty. Široké pásy spojivového tkaniva. Konvergencia troch alebo viacerých portálových triád | Lobulárna štruktúra je narušená až v neskorších fázach. Zápalová infiltrácia a fibróza okolo žlčových ciest. Príznaky bilestázy |
| Laparoskopický obrázok | Povrch pečene je jemne zrnitý, okraj ostrý a tenký | Povrch pečene je hrubo hrudkovitý, pečeň je zdeformovaná, niekedy pripomína strapec hrozna | Pečeň je zväčšená, povrch je hladký alebo zrnitý, zelenkavej farby |
| Žltačka | Prítomné v neskorých štádiách, v počiatočných štádiách - niekedy počas exacerbácií | Zistené skoro, pravidelne sa zvyšuje s exacerbáciou | Zistené skoro a pretrvávajúce |
| Hepatocelulárne zlyhanie | Vyskytuje sa v neskorých štádiách | Vyskytuje sa skoro, zhoršuje sa exacerbáciami | Vyskytuje sa v neskorých štádiách |
| Portálna hypertenzia | Prevyšuje funkčné poškodenie | Prítomné spolu s funkčnou poruchou | Vyvíja sa v neskorých štádiách alebo úplne chýba |
| Kožné zmeny | Pavúčie žily, palmárny erytém | Xantomy | |
| Zmeny kostí | Nie | Niekedy artralgie bez anatomických zmien | „Paličky“, osteoporóza, zväčšené epifýzy, synovitída |
| Zmeny sekundárnych sexuálnych charakteristík | Časté | Zriedkavé | Neprítomný |
| Zmeny pečene | V skorých štádiách je povrch zväčšený, neskôr zmenšený, hmatný povrch je hladký, okraj ostrý | V počiatočných štádiách sa zvyšuje, neskôr sa znižuje. Okraj pečene je nerovný, povrch je hľuzovitý | Veľké, hladké, bolestivé |
Rozpoznanie morfologického typu cirhózy v terminálnom štádiu je nemožné.
Neprístupnosť niektorých výskumných metód širokému spektru lekárov určuje akýsi postupný prístup k stanoveniu diagnózy chronických ochorení pečene.
V ambulantnom prostredí je možné rozpoznať klinicky významné prípady a identifikovať jedincov, u ktorých sa dá predpokladať, že majú klinicky latentnú aktívnu chronickú hepatitídu alebo cirhózu pečene. Ďalšie objasnenie diagnózy je možné vykonať vo všeobecných nemocniciach.
Potreba použitia špeciálnych metód výskumu si vyžaduje hospitalizáciu v nemocniciach dostatočne vybavených moderným prístrojovým vybavením.
Cirhóza pečene nie je nič iné ako chronické ochorenie s tendenciou progredovať, charakterizované výraznými príznakmi funkčného zlyhania orgánov a rozvojom portálnej hypertenzie.
Pri stanovení diagnózy lekár označuje morfologický a etiologický typ ochorenia. Okrem toho je potrebné uviesť stupeň portálnej hypertenzie a zlyhania pečene a aktivitu procesu.
Ale na stanovenie konečnej diagnózy je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku cirhózy pečene. Koniec koncov, príznaky cirhózy možno pozorovať aj pri iných ochoreniach.
V prvom rade treba urobiť diferenciálnu diagnostiku rakoviny. Cirhóza-rakovina sa môže vyvinúť tak na pozadí predtým prekonanej vírusovej hepatitídy, ako aj na pozadí alkoholickej cirhózy. Príznaky ako rýchla progresia ochorenia, anorexia, silné vyčerpanie, horúčka a bolesti brucha môžu naznačovať malígny proces.
Pri palpácii lekár určí kamenistú hustotu, hrudkovitú pečeň a jej nerovnomerné zväčšenie. Pri rakovine je ascites veľmi výrazný, čo sa prakticky nedá korigovať liekmi. Je dôležité poznamenať, že pri rakovine, na rozdiel od cirhózy, je zväčšená slezina a endokrinné poruchy zriedkavé.
Na stanovenie diagnózy sa používajú tieto metódy:
CT vyšetrenie;
Biopsia pečene;
angiografia;
Stanovenie alfa-fetoproteínu.
Pred stanovením konečnej diagnózy cirhózy pečene by diferenciálna diagnostika mala zahŕňať polycystické ochorenie pečene. Polycystické ochorenie pečene je vrodené ochorenie. Pacienti s polycystickou chorobou sa sťažujú na bolesť v správnom hypochondriu, dyspeptické poruchy (vo forme plynatosti, hnačky, zápchy), ako aj úbytok hmotnosti.
Pri palpácii je pečeň hustá a hrudkovitá, čo môže tiež viesť lekára k úvahám o cirhóze. V neskorších štádiách sa môže vyvinúť žltačka a portálna hypertenzia, ktoré sa dajú liečiť. Výsledky počítačovej tomografie a ultrazvuku pomôžu potvrdiť diagnózu polycystickej choroby. Obrázky odhaľujú viaceré okrúhle útvary s tenkými stenami.
Malo by sa tiež odlíšiť od konstrikčnej perikarditídy. Táto patológia sa prejavuje ťažkosťou v správnom hypochondriu, nárastom veľkosti samotnej pečene. Ale ochorenie je tiež charakterizované príznakmi obehovej dekompenzácie. Na stanovenie konečnej diagnózy je preto potrebná echokardiografia na určenie postihnutia srdca.
Ľudia, ktorí cítia bolesť v správnom hypochondriu, sa často pýtajú, ako identifikovať cirhózu pečene v počiatočnom štádiu. Ale bohužiaľ, choroba sa spočiatku vyskytuje takmer bez príznakov a príznaky sa objavia, keď sa žľaza už zväčšila.
Na ochranu pečene pred chronickým ochorením musíte jesť správne, viesť aktívny životný štýl a podrobiť sa preventívnym lekárskym vyšetreniam, ktoré pomôžu odhaliť dysfunkciu pečene.
Cirhóza pečene (premena parenchýmu na patologické väzivo) je časté ochorenie, ktoré je konečným štádiom celého radu chronických ochorení pečene. Diagnóza cirhózy pečene sa stanovuje s prihliadnutím na údaje z anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia, funkčných testov, laboratórnych a inštrumentálnych štúdií.
Čo naznačuje cirhózu pečene
Ak osoba pravidelne pije etylalkohol, pravdepodobnosť vzniku cirhózy v priebehu 5–10 rokov je 35%
Preto pri diagnostikovaní cirhózy pečene je veľmi dôležité študovať anamnézu pacienta. Príznaky cirhózy závisia od etiológie ochorenia, rýchlosti progresie a stupňa poškodenia orgánov. Asi 20 % pacientov v počiatočnom štádiu procesu nezaznamenáva žiadne známky ochorenia, zatiaľ čo iní uvádzajú len zvýšenú tvorbu plynov a zníženú výkonnosť.
Keď tkanivo degeneruje, na pravej strane sa vyskytuje dočasná tupá bolesť, ktorá sa vyskytuje po požití alkoholu alebo ťažkého jedla a nezmizne ani po užití spazmolytiká. Známky stagnácie žlče sú rýchle nasýtenie a svrbenie kože.
V niektorých prípadoch dochádza ku krvácaniu z nosa a začína horúčka. S progresiou ochorenia sa zisťuje žltačka a prejavy portálnej hypertenzie, kŕčové krvácanie z hemoroidných a pažerákových žíl, zvyšuje sa množstvo tekutiny v brušnej dutine (ascites).
Pre pacientov s cirhózou sú typické tieto príznaky:
- „paličky“ (falangy prstov sú zhrubnuté);
- „hodinkové okuliare“ (zmeny nechtovej platničky);
- palmárny erytém (červené dlane);
- „Pavúčové žily“ (tenké cievy sú viditeľné cez pokožku tváre a tela).
Muži niekedy pociťujú znížené semenníky a zväčšené prsia (gynekomastia)
Vo väčšine prípadov vedie ťažká cirhóza k zníženiu telesnej hmotnosti a dystrofii.
Lekár tak môže pri prvom vyšetrení pacienta po preštudovaní jeho anamnézy predpokladať cirhózu pečene. V neskorších štádiách cirhózy sa dokonca mení aj vzhľad pacienta, čo môže slúžiť ako nepriamy znak vývoja patológie.
Po rozhovore s pacientom o jeho anamnéze, sťažnostiach a životnom štýle lekár vykoná fyzikálne vyšetrenie, ktoré zahŕňa palpáciu a perkusie brušnej dutiny a vyšetrenie kože. Pri vyšetrení lekár zaznamenáva zožltnutie kože a skléry, chudnutie, vlásočnice na tele a tvári, rozšírené žily na bruchu, zväčšené brucho, opuchy nôh, začervenanie dlaní a červenú vyrážku.
Závažnosť týchto znakov závisí od stupňa ochorenia a v počiatočnom štádiu môžu úplne chýbať. Pri palpácii a počúvaní brušnej dutiny si lekár môže všimnúť:
- hepatosplenomegália;
- znížený tonus svalov brušnej steny;
- zmeny obrysu pečene a sleziny počas perkusie;
- tupý zvuk pri poklepaní.
Pri palpácii pečene dostáva lekár veľa informácií, pretože zväčšenie žľazy je typické aj pre počiatočné štádiá patológie. V štádiu dekompenzácie je orgán už výrazne zväčšený a presahuje okraj rebrového oblúka o dva centimetre. Lekár pohmatom určí, že žľaza je príliš hustá a nerovnomerná v dôsledku tvorby uzlín.
Pre pacienta je palpácia pečene bolestivá
Čo ukazujú testy?
Krvné testy na cirhózu pečene ukazujú nedostatok hemoglobínu, leukocytopéniu a trombocytopéniu, čo naznačuje patologické zväčšenie žľazy. Koagulogram zaznamenáva pokles protrombínového indexu, to znamená, že krv sa zráža pomalšie ako normálne.
Biochémia krvi odhaľuje zvýšenú aktivitu pečeňových enzýmov (alkalická fosfatáza, Alt, AST), zvýšený celkový a priamy bilirubín, draslík, sodík, ako aj močovinu a kreatinín a znížený albumín. Okrem toho sa v prípade cirhózy pečene vykonávajú testy na protilátky proti vírusovej hepatitíde a stanovuje sa obsah alfa-fetoproteínu.
Podľa krvného testu sa dá stanoviť diagnóza a určiť stupeň kompenzácie. Na potvrdenie primárnej biliárnej cirhózy sa kontroluje hladina pečeňových enzýmov, cholesterolu, antimitochondriálnych protilátok a je potrebná aj biopsia žľazy. V moči pacienta sa nachádzajú bielkoviny a červené krvinky.
Výskum hardvéru pre diagnostiku
Nie je možné diagnostikovať cirhózu iba na základe sťažností pacienta, jeho anamnézy a laboratórnych krvných testov, pretože rovnaké údaje možno získať pre úplne odlišné patológie žlčového systému a charakteristické znaky cirhózy sa vyvíjajú s významným poškodením pečene. .
Hardvérová diagnostika umožňuje odhaliť aj príčinu ochorenia, čo je dôležité pre stanovenie liečebného režimu
Diferenciálna diagnostika sa vykonáva medzi cirhózou pečene a rakovinou. Overenie a potvrdenie diagnóz sa vykonáva pomocou ultrazvuku, laparoskopie a biopsie. Ak cirhóza viedla k rakovine pečene, potom sa patológie dajú rozlíšiť iba laparoskopiou.
Pri diferenciálnej diagnostike je možné nielen stanoviť jedinú správnu diagnózu, ale aj určiť typ cirhózy. Počas výskumu sa dôkladne študuje žlčový systém, čo umožňuje určiť príčinu vývoja patológie a prijať opatrenia na jej odstránenie.
Ultrazvuk
Diagnóza cirhózy pečene zahŕňa ultrazvukové vyšetrenie žľazy. Ultrazvuk presne určí veľkosť orgánu a jeho tvar, zaznamená priepustnosť zvuku a hľadá príznaky portálnej hypertenzie a zmien v slezine. Táto štúdia poskytuje obraz s nízkym rozlíšením, ale stále umožňuje rozpoznať zápalové procesy a novotvary v žľaze.
V počiatočnom štádiu cirhózy je štruktúra pečene stále homogénna a v štádiu subkompenzácie a dekompenzácie je už viditeľné vláknité tkanivo, ktoré nahrádza parenchýmové tkanivo. Pri malonodulárnej cirhóze sa echogenicita žľazy zvyšuje rovnomerne a pri veľkej nodulárnej cirhóze sa rozlišujú jednotlivé uzliny a heterogénna štruktúra tkaniva.
V neskorších štádiách ochorenia je pravý lalok pečene znížený a v druhom prípade sa žľaza zmenšuje ako normálne. Ultrazvukové vyšetrenie pečene teda umožňuje nielen stanoviť diagnózu, ale aj určiť štádium vývoja cirhózy.
Tomografia
Počítačová tomografia brušnej dutiny umožňuje podrobnejšie vidieť žľazu, jej cievy a žlčové cesty. V prípade potreby sa vykoná MRI pečene. Na základe štúdie sa robí záver o homogenite a hustote tkaniva žľazy.
Pomocou tejto metódy môžete preskúmať cievy a žlčové cesty a vyvodiť závery o ich priechodnosti. Vzhľadom na vysoké náklady sa vyšetrenie vykonáva na objasnenie výsledkov iných diagnostických štúdií.
Na snímkach vidno vrodené anomálie hepatobiliárneho systému, metastázy extrahepatálnych nádorov, hromadenie železa v hepatocytoch a nepriechodnosť žlčových ciest. Tieto informácie sú užitočné pri stanovení diagnózy a stanovení ďalšej taktiky liečby a môžu tiež objasniť etiológiu ochorenia.
Doppler
Dopplerovská analýza ciev žľazy určuje priebeh ciev, či existujú prekážky prietoku krvi a tiež meria priemer ciev a rýchlosť prietoku krvi. Zisťuje sa, či dochádza k zmene rýchlosti prietoku krvi pri zadržaní dychu alebo namáhaní.
Laparoskopické vyšetrenie je operácia, ktorá sa vykonáva na potvrdenie diagnózy. Lekár vizuálne hodnotí povrch žľazy. Pri veľkonodulárnej cirhóze sú rozlíšiteľné jednotlivé uzliny väčšie ako 3 mm, medzi ktorými sú vlákna vláknitého tkaniva. Pri malých uzlinách sú na pečeni malé uzlíky, medzi ktorými je priestor vyplnený spojivovým tkanivom.
Všetky typy cirhózy sa vyznačujú zhrubnutím kapsuly pečene a rozšírením žíl.
Počas operácie môže lekár odobrať materiál na histologické vyšetrenie
Biopsia pečene
Konečná diagnóza a taktika liečby sa môže určiť po biopsii pečene. Tento postup sa nevykonáva u všetkých pacientov, pretože má množstvo kontraindikácií a je trochu bolestivý a vo väčšine prípadov je možné diagnózu vykonať pomocou neinvazívnych diagnostických metód.
Štúdium odobraného materiálu nám umožňuje identifikovať morfologické zmeny v pečeňovom tkanive a navrhnúť príčinu ich degenerácie. Na objasnenie diagnózy difúzneho poškodenia pečene (hepatitída, cirhóza, hepatomegália) sa vykoná biopsia.
Na odber materiálu sa koža prepichne punkčnou ihlou v pravom hypochondriu medzi rebrom 7-9, vzorka sa odoberie pomocou špeciálnej aspiračnej striekačky. Pri cirhóze sa pri skúmaní bioptickej vzorky pod mikroskopom nachádzajú uzliny obklopené vláknitým tkanivom a hepatocyty sa líšia veľkosťou, cievy medzi nimi s nerovnomernými lúmenmi.
Pri aktívnej cirhóze sa zisťuje nekróza parenchýmového tkaniva, zväčšenie buniek a absencia hranice medzi normálnym a patologickým tkanivom. A pri neaktívnej cirhóze nedochádza k nekróze a hranica medzi normálnym a patologickým tkanivom je jasná.
Ako ďalšie metódy identifikácie príčin cirhózy sa používajú metódy na detekciu deficitu enzýmov, kontrolujú sa ukazovatele metabolizmu železa a aktivity bielkovín, ktoré sú markermi metabolických porúch.
Cirhóza je nevyliečiteľná choroba, ale ak sa zistí v počiatočnom štádiu, identifikuje a eliminuje sa provokujúci faktor, potom pri dodržiavaní diétnych odporúčaní je prognóza pre život pacienta relatívne priaznivá.
Preto je dôležité poradiť sa s lekárom pri prvom príznaku dysfunkcie pečene. A keďže patológia je vo väčšine prípadov výsledkom iného chronického ochorenia pečene, cirhóze sa dá úplne vyhnúť, ak sa včas poradíte s lekárom a podstúpite liečbu primárneho ochorenia.
Odoslanie dobrej práce do databázy znalostí je jednoduché. Použite nižšie uvedený formulár
Študenti, postgraduálni študenti, mladí vedci, ktorí využívajú vedomostnú základňu pri štúdiu a práci, vám budú veľmi vďační.
Uverejnené dňa http://www.allbest.ru/
PASOVÁ ČASŤ
Celé meno: R.A.M.
Dátum narodenia: 57 rokov
Ženské pohlavie
Adresa bydliska: XXX
Povolanie: žena v domácnosti
Dátum prístupu: 15. december 2014
REKLAMÁCIE
Pacient sa sťažoval na neustálu, tupú, nevyžarujúcu bolesť v epigastrickej oblasti a pravom hypochondriu, ktorá sa zosilňuje po jedle a intenzívnej fyzickej aktivite. Krvácanie ďasien po jedle. Väčšia fyzická slabosť, zvýšená únava, ktorá sa vyskytuje ku koncu dňa. Pacient sa tiež sťažoval na neustále opuchy dolných končatín v oblasti dolných 2/3 nôh, ktoré neustupovali ani po nočnom odpočinku. Vzhľad "pavúčích žíl" na tvári a krku.
ANAEMNÉZA MORBI
Podľa pacientky 5. júna 1986 na 7. deň po pôrode dcéra s veľkou stratou krvi (predčasné odtrhnutie normálne umiestnenej placenty, strata krvi 1200 ml; v CBC: hemoglobín - 50 g/l erytrocyty - 2,3x 10 12/l) a transfúzia krvi, jej sliznice sa zdali žlté. Pacientku previezli z pôrodnice na infekčné s podozrením na hepatitídu, kde zostala 22 dní. Počas tejto doby bola stanovená diagnóza: „Vírusová hepatitída B“ a bola vykonaná antivírusová liečba. Do roku 2013 sa stav pacienta nezmenil. V lete 2013 si pacient začal všímať výskyt „pavúčích žíl“, najskôr na nohách a potom v celom tele, slabosť a strata chuti do jedla (úbytok hmotnosti do júla bol 6-7 kg). Objavilo sa aj mierne žlté sfarbenie skléry. Pacientka išla na kliniku v mieste svojho bydliska, kde jej po vyšetrení dali odporúčanie na hospitalizáciu na MC Západokazašskej štátnej lekárskej univerzity na terapeutickom oddelení na vyšetrenie, kde bola zistená diagnóza cirhózy pečene vírusovej etiológie a bola stanovená skupina postihnutia II. Po prepustení dostala pacientka odporúčania, aby obmedzila konzumáciu tučných jedál a ak je to možné, vyhýbala sa vyprážaným jedlám a alkoholu. Pacient doteraz každoročne absolvoval vyšetrenie a detoxikačnú terapiu na terapeutickom oddelení MC Západokazašskej štátnej lekárskej univerzity. Ošetrujúci lekár počas hospitalizácie v roku 2014 upozornil na pastovitosť nôh, ktorú si predtým sama pacientka nevšimla. V zime 2014 si pacientka všimla, že pri každodenných bežných domácich a domácich prácach začala byť veľmi unavená: ku koncu dňa sa objavila fyzická slabosť a apatia k okoliu; ktorý sa predtým nepozoroval.
ANAEMNESIS VITAE
Narodila sa 12. júla 1957 v meste Aktobe ako druhé dieťa v rodine (štyri deti). Telesná hmotnosť pri narodení 3800,0. Do 1 roka bola kojená. Ako dieťa mala ovčie kiahne a osýpky (bez komplikácií). Do školy som išiel ako 7-ročný. Pravidelne som navštevoval hodiny telesnej výchovy. Vyštudovala 11. ročník a po skončení školy nastúpila do Štátneho pedagogického ústavu. Menarche od 13 rokov, 4 dni, pravidelne, bezbolestne. Tehotenstvo - 3, pôrody - 1 (dievča s hmotnosťou 3520,0; komplikácia - predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty), med. potrat - 2 (bez komplikácií). Popiera infekciu HIV, tuberkulózu, sexuálne prenosné choroby. Odmieta zlé návyky. Alergická anamnéza bez akýchkoľvek funkcií. Neboli vykonané žiadne chirurgické zákroky. Hemotransfúzia v roku 1986 pre veľkú stratu krvi pri pôrode (krvná strata 1200 ml; v CBC: hemoglobín - 50 g/l; červené krvinky - 2,3x 10 12/l). Materiálne a životné podmienky sú vyhovujúce.
STATUS PRAESENS COMMUNIS
Celkový stav: stredný
Vedomie: jasné
Poloha: aktívny v posteli
Výraz tváre: pokojný
Normostenická postava.
Výška 162 cm, váha 60 kg.
Koža:
V čase vyšetrenia: koža je svetloružovej farby, hyperpigmentovaná na prednom povrchu nôh. Farba viditeľných slizníc je bledá. Zaznamenáva sa subektericita skléry.
Na tvári v oblasti pravej lícnej kosti je viditeľná jediná bledá „pavúčia žila“. Jednotlivé „rubínové kvapôčky“ sú zaznamenané na prednom povrchu hrudníka a brucha a koža sa odlupuje v oblasti nôh. Znižuje sa vlhkosť a elasticita pokožky. Vlasová línia je vyvinutá podľa ženského typu. Pozdĺžne ryhy sú zaznamenané na nechtových platničkách na rukách a nohách.
Podkožné tkanivo:
Vyvinuté stredne a rovnomerne. Hrúbka záhybu na prednej brušnej stene je 2-3 cm. Vrstva podkožného tuku je vyvinutá rovnomerne.
V čase vyšetrenia sa pozoruje pastovitosť v dolnej tretine nôh.
Lymfatický systém:
Okcipitálne, príušné, submandibulárne, cervikálne, supraklavikulárne, axilárne a inguinálne lymfatické uzliny nie sú hmatateľné. V oblasti palpácie nie je žiadna bolesť. Pri vyšetrení nie je zaznamenaná žiadna hyperémia kože v oblastiach, kde sa nachádzajú lymfatické uzliny.
Svalový systém:
Stredne vyvinuté, symetrické, bezbolestné pri palpácii, normálny tón. Neboli zistené žiadne lokálne svalové hypertrofie alebo atrofie.
Kostrový systém a kĺby:
Neboli zistené žiadne patologické zmeny.
Pohyby končatín sú voľné a nebolestivé.
Vyšetrenie dýchacieho systému. V čase vyšetrenia neboli žiadne sťažnosti naznačujúce patológiu dýchacieho systému. Dýchanie nosom je voľné. Hlas je čistý a tichý. Pri hovorení alebo prehĺtaní nie je žiadna bolesť. Žiadny kašeľ. Pri palpácii je hrtan nebolestivý. Rebrá v bočných úsekoch majú stredne šikmý smer, Ludowigov uhol je slabo vyjadrený). Nie je zaznamenaná žiadna deformácia hrudníka. Hrudník: normostenický typ, kužeľovitý tvar (nadklíčkové a podkľúčové jamky sú stredne výrazné, lopatky tesne priliehajú k hrudníku, epigastrický uhol ~ 90 stupňov).
Hrudník je symetrický: lopatky a kľúčne kosti sú vo vzťahu k sebe umiestnené na rovnakej úrovni. Pri dýchaní sú pohyby hrudníka synchrónne, pomocné svaly nie sú zapojené do aktu dýchania. Zmiešané dýchanie s prevahou hrudného dýchania. NPV 20 za 1 min. Nedochádza k dýchavičnosti. Rytmus dýchania je správny.
PERKUSIIE HRUDNÍKA
POROVNÁVACIE BICE:
Cez pľúcne polia je počuť jasný pľúcny zvuk.
TOPOGRAFICKÉ BICE:
Dolný okraj pľúc: Pravé pľúca: Ľavé pľúca:
Lin. parasternalis VI medzirebrový priestor
Lin. Clavicularis VII medzirebrový priestor
Lin. axillaris mravec. VIII rebro VIII rebro
Lin. axillaris med. IX rebro IX rebro
Lin. axillaris post. X okraj X okraj
Lin. Scapularis XI rebro XI rebro
Lin. paravertebralis tŕňový výbežok XI vert. Thor
Výška vrcholu pľúc v stoji:
Pravé pľúca vpredu 4,5 cm nad kľúčnou kosťou
Zadné proc. stiloideus VII vert. cerv.
Ľavé pľúca vpredu 4 cm nad kľúčnou kosťou
Zadné proc. Stiloideus VII vert. cerv.
Šírka polí Krenig:
Vpravo 7 cm
Vľavo 7,5 cm
AUSKULTÁCIA PĽÚC
Vezikulárne dýchanie je počuť cez pľúcne polia. Bronchiálne dýchanie je počuť cez hrtan, priedušnicu a veľké priedušky. Bronchovezikulárne dýchanie nie je počuť. Nie sú žiadne sipoty ani krepitus. V symetrických oblastiach hrudníka nebola zistená žiadna zvýšená bronchofónia.
Štúdium obehového systému. V čase vyšetrenia sa pacient sťažoval na pretrvávajúce opuchy dolných končatín v oblasti holene (pastovité). Pri vyšetrovaní ciev krku je zaznamenaná normálna pulzácia karotických artérií. Pri skúmaní oblasti srdca nie je identifikovaný srdcový hrb a rebrá. Vrcholový úder nie je viditeľný. Pri palpácii tiež nie je detekovaný vrcholový úder. Príznak „mačacie pradenie“ nie je definovaný. Pulzácia v epigastrickej oblasti je spôsobená pulzáciou aorty (pri hlbokom nádychu pulzácia slabne). Nie je tam žiadny tep.
HRANICE RELATÍVNEJ TEPOSTI SRDCA
Vpravo: 1 cm smerom von od pravého okraja hrudnej kosti v 4. medzirebrovom priestore.
Vľavo: pozdĺž ľavej strednej klavikulárnej línie, v 5. medzirebrovom priestore.
Horná: nachádza sa na úrovni stredu 3. medzirebrového priestoru.
Vzdialenosť od pravej hranice relatívnej tuposti k prednej stredovej čiare je 3 cm.
Vzdialenosť od ľavej hranice relatívnej tuposti k prednej stredovej čiare je 7 cm.
Priemer relatívnej tuposti je 10 cm.
Určuje sa aortálna konfigurácia srdca.
Priemer cievneho zväzku: 8,5 cm.
HRANICE ABSOLÚTNEJ TEPLOSTI SRDCA
Vpravo: zodpovedá ľavému okraju hrudnej kosti.
Vľavo: nachádza sa 2 cm mediálne od ľavej strednej klavikulárnej línie.
Horná časť: zodpovedá úrovni stredu 4. rebra.
Priemer absolútnej tuposti je 6,5 cm.
Auskultácia:
Prvý a druhý tón majú normálnu zvukovosť.
Rytmus prepelice a rytmus cvalu nie je počuť.
Perikardiálne trenie sa nezistilo.
Cievne vyšetrenie:
Radiálne, karotické a femorálne artérie nie sú kľukaté. Spánková tepna je mäkká a kľukatá. Znak Konchalovského a znak "štipka" sú negatívne.
To isté na pravej a ľavej radiálnej artérii. Rytmus je správny, 72 úderov za minútu, plné naplnenie, mierne napätie, normálna výška a rýchlosť. Kapilárny pulz nie je detekovaný.
V čase vyšetrenia bol krvný tlak 130/80 mm. Hg čl.
Štúdium tráviaceho systému. V čase vyšetrenia sa pacient sťažoval na neustálu, tupú bolesť v epigastrickej oblasti, ktorá sa zintenzívnila po jedle. Krvácanie ďasien po jedle.
V čase vyšetrenia bol jeho chuť do jedla uspokojivá, nebol žiadny smäd. Žuvanie a prehĺtanie potravy nie je narušené. Žiadne grganie, pálenie záhy, nevoľnosť alebo vracanie. Stolica je denná, nemenená. Činnosť čriev je nezávislá, ale dobrovoľná. Uvoľňovanie plynov je voľné, bez zápachu.
Vyšetrenie tráviacich orgánov:
Ústna dutina: zápach je normálny.
Jazyk: červený, žltý povlak na chrbte. Nie sú zaznamenané žiadne praskliny, vredy ani stopy po zuboch.
Sliznica vnútorného povrchu pier, líc, tvrdého a mäkkého podnebia je bez rysov, ružovej farby.
Ďasná: ružové, krvácajúce po jedle (podľa pacienta). Nevyskytujú sa hnisavé výtoky, afty, pigmentácie.
Hltan: sliznica je ružová, nepozoruje sa opuch. Mandle nie sú zväčšené a nie je pozorovaný žiadny plak.
Vyšetrenie brucha:
Brucho je okrúhle, symetrické, nie sú zaznamenané žiadne výčnelky ani vtiahnutia. Subkutánne vaskulárne anastomózy nie sú výrazné. Nie sú žiadne jazvy ani prietrže. Peristaltika nie je narušená. Žalúdok
sa voľne zúčastňuje na dýchaní.
Obvod brucha v úrovni pupka je 85 cm.
Perkusie:
Počas perkusie je počuť bubienkový zvuk rôznej závažnosti vo všetkých častiach, v oblasti pečene a sleziny - femorálny zvuk. Neexistuje žiadny ascites.
PALPACIA:
A) Povrchné:
Pri povrchovej, indikatívnej palpácii je brucho mäkké, bolesť pri palpácii v epigastrickej oblasti a oblasti pravého hypochondria. Symptóm Shchetkin-Blumberg je negatívny. Nebolo zistené žiadne napätie vo svaloch prednej brušnej steny. Neexistuje žiadna diastáza priamych brušných svalov. Pupočný krúžok nie je rozšírený. Povrchové nádory a hernie nie sú hmatateľné.
B) Hlboké:
Sigmoidálne hrubé črevo - palpované vo forme valca s priemerom 2 cm, bezbolestné, posuvné; povrch je rovný, hladký;
elastická konzistencia; nie dunenie.
Cékum je palpované vo forme šnúry s priemerom 2,5 cm, bezbolestné, posuvné; povrch je rovný, hladký; elastická konzistencia; nie dunenie.
Vzostupné a zostupné časti hrubého čreva sú palpované vo forme valcov s priemerom 2,5 cm, bezbolestné, posuvné; povrch je rovný, hladký; elastická konzistencia; dunenie.
Priečny tračník - palpovaný vo forme valca s priemerom 3 cm, nebolestivý, posuvný; povrch je rovný, hladký; elastická konzistencia; dunenie.
Väčšie zakrivenie žalúdka - palpované vo forme valčeka 3 cm nad pupkom, nebolestivé; povrch je rovný, hladký; elastická konzistencia; pocit skĺznutia z prahu.
Vyšetrenie pečene a žlčníka:
Tabuľka. Hranice a rozmery pečene
Hranica ľavého laloka nevyčnieva za ľavú parasternálnu líniu
PODĽA KURLOVA
Veľkosť I (rovná) Veľkosť II (rovná) Veľkosť III (šikmá)
Rozmery 11 cm.
Palpácia:
Spodný okraj pečene je zaoblený, hustý, bolestivý, povrch je hladký.
V bode žlčníka nie je zistená žiadna bolesť. Symptómy Ortner, Care, Georgievsky sú negatívne.
Vyšetrenie sleziny:
Horný okraj sleziny: horný okraj 9. rebra
Dolný okraj sleziny: 3 cm pod spodným okrajom XI rebra.
Dĺžka sleziny: 14 cm.
Priemer sleziny: 6 cm.
Palpácia:
Dolný pól sleziny je palpovaný, hustá konzistencia, s hladkým povrchom, mierna bolesť.
Auskultácia brucha:
Normálne črevné zvuky sú počuť v celom bruchu.
Vyšetrenie močového systému. V čase vyšetrenia neboli žiadne sťažnosti naznačujúce patológiu močových orgánov.
V bedrovej oblasti alebo močovom mechúre nie sú žiadne bolesti. Neboli zistené žiadne dysurické poruchy. V oblasti obličiek nie je žiadna hyperémia alebo opuch. Symptóm Pasternatského je negatívny na oboch stranách.
Pri palpácii je dolný pól pravej obličky nižšie ako dolný pól ľavej obličky. Palpácia obličiek je bezbolestná, obličky sú ľahko posunuté a majú elastickú konzistenciu. Počas auskultácie nie je počuť šelest renálnych artérií.
Pri perkusiách nie je identifikovaný močový mechúr nad pubickou symfýzou.
Štúdium orgánov neuroendokrinného systému. Vedomie je jasné, inteligencia je normálna. Pamäť na skutočné udalosti je znížená. Spánok je plytký, krátky, dochádza k nespavosti. Dobrá nálada. Neexistujú žiadne poruchy reči. Žiadne záchvaty. Chôdza je trochu strnulá, pacient sa pri chôdzi zastaví. Reflexy sú zachované, nedochádza k parézam ani ochrnutiu. Považuje sa za spoločenského človeka.
Vôňa, dotyk a chuť sú nezmenené. Nedochádza k zníženiu zrakovej ostrosti. Sluch je dobrý.
KLINICKÉ SYNDRÓMY:
1. Asthenovegetatívny syndróm
2. Syndróm dystrofických zmien
3. Syndróm malých pečeňových príznakov
4. Syndróm žltačky
5. Syndróm portálnej hypertenzie
6. Syndróm dyspepsie
ODÔVODNENIE PREDBEŽNEJ DIAGNOSTIKY
Na základe:
- sťažnosti pacientov: na neustálu, tupú, nevyžarujúcu bolesť v epigastrickej oblasti a pravom hypochondriu, zosilňujúcu sa po jedle a intenzívnej fyzickej aktivite. Krvácanie ďasien po jedle. Väčšia fyzická slabosť, zvýšená únava, ktorá sa vyskytuje ku koncu dňa. Pacient sa tiež sťažoval na neustále opuchy dolných končatín v oblasti dolných 2/3 nôh, ktoré neustupovali ani po nočnom odpočinku. Výskyt „pavúčích žíl“ na tvári a krku;
- história medicíny: podľa pacientky 5.6.1986 na 7. deň po pôrode dcéry s veľkou stratou krvi (predčasné odtrhnutie normálne umiestnenej placenty, krvná strata 1200 ml; v CBC: hemoglobín - 50 g/l erytrocyty - 2,3x 10 12/l) a transfúzia krvi, jej sliznice sa zdali žlté. Pacientku previezli z pôrodnice na infekčné s podozrením na hepatitídu, kde zostala 22 dní. Počas tejto doby bola stanovená diagnóza: „Vírusová hepatitída B“ a bola vykonaná antivírusová liečba. Do roku 2013 sa stav pacienta nezmenil. V lete 2013 si pacient začal všímať výskyt „pavúčích žíl“, najskôr na nohách a potom v celom tele, slabosť a strata chuti do jedla (úbytok hmotnosti do júla bol 6-7 kg). Objavilo sa aj mierne žlté sfarbenie skléry. Pacientka išla na kliniku v mieste svojho bydliska, kde jej po vyšetrení dali odporúčanie na hospitalizáciu na MC Západokazašskej štátnej lekárskej univerzity na terapeutickom oddelení na vyšetrenie, kde bola zistená diagnóza cirhózy pečene vírusovej etiológie a bola stanovená skupina postihnutia II. Po prepustení dostala pacientka odporúčania, aby obmedzila konzumáciu tučných jedál a ak je to možné, vyhýbala sa vyprážaným jedlám a alkoholu. Pacient doteraz každoročne absolvoval vyšetrenie a detoxikačnú terapiu na terapeutickom oddelení MC Západokazašskej štátnej lekárskej univerzity. Ošetrujúci lekár počas hospitalizácie v roku 2014 upozornil na pastovitosť nôh, ktorú si predtým sama pacientka nevšimla. V zime 2014 si pacientka všimla, že pri každodenných bežných domácich a domácich prácach začala byť veľmi unavená: ku koncu dňa sa objavila fyzická slabosť a apatia k okoliu; ktorý predtým nebol pozorovaný;
- história života: Hemotransfúzia v roku 1986 pre veľkú stratu krvi pri pôrode (krvná strata 1200 ml; v UAC: hemoglobín - 50 g/l; červené krvinky - 2,3x 10 12/l);
- objektívne údaje z výskumu: Zaznamenáva sa subektericita skléry.
Na tvári v oblasti pravej lícnej kosti je viditeľná jediná bledá „pavúčia žila“. Jednotlivé „rubínové kvapôčky“ sú zaznamenané na prednom povrchu hrudníka a brucha a koža sa odlupuje v oblasti nôh. Vlhkosť a elasticita pokožky je znížená; červený jazyk, ružové ďasná, krvácanie po jedle (podľa pacienta). Pri povrchovej, indikatívnej palpácii je brucho mäkké, bolesť pri palpácii v epigastrickej oblasti a oblasti pravého hypochondria. Hepatosplenomegália
Predbežná diagnóza sa vykonáva: Cirhóza pečene vírusovej etiológie v štádiu dekompenzácie.
PLÁN PRIESKUMU
1. UAC
Hb - 100 g/l (s normou pre ženy 120-140 g/l)
červené krvinky - 3,3 x 10 12 / l (s normou pre ženy 3,5-4,7 x 10 12 / l)
CPU - 0,85 (za normálnych okolností 0,85-1)
krvné doštičky - 176 x 10 9 / l (za normálnych okolností 180-320 10 9 / l)
ESR - 20 mm/h (norma pre ženy je 2-15 mm/h)
leukocyty - 12 x 10 9 / l (pri normálnom stave 4,0-9,0 x 10 9 / l)
p/box – 5 % (v sadzbe 1 – 6 %)
s/ya - 53 (s normou 47-72%)
lymfocyty - 29% (s normou 19-37%)
monocyty - 8% (s normou 3-11%)
eozinofily - 1% (v normále 0,5-5%)
bazofily - 1% (s normou 0-1%)
Záver: Mierna anémia; leukocytóza; zvýšená ESR, trombocytopénia
2. OAM
množstvo - 100 ml
farba - slamovo žltá
špecifická hmotnosť - 1018
cukor - nie
acetón - nie
transparentnosť - transparentný
reakcia - kyslá
proteín - nie
leukocyty - nie
červené krvinky - nie
skvamózny epitel - č
soľ - nie
Záver: norma
3. NÁDRŽ
Celkový obsah bielkovín - 50 g/l (pri norme 60-80 g/l)
Albumín - 26 g/l (pri norme 35-50 g/l)
Alanínaminotransferáza - 38 U/l (s normou pre ženy do 31 U/l)
Aspartátaminotransferáza - 38 U/l (s normou pre ženy do 31 U/l)
Glukóza - 4,0 mmol/l (pri normálnom stave 3,5-5,5 mmol/l)
Celkový bilirubín - 60 µmol/l (s normou do 22,2 µmol/l)
Priamy bilirubín - 17 µmol/l (pri normálnej ½ celkového bilirubínu)
Tymolový test - 6 jednotiek (pri norme do 5 jednotiek)
Záver: dysproteinémia, zvýšené hladiny AST, ALT, celkového a priameho bilirubínu, tymolový test
4. Koagulogram
Aktivovaný parciálny tromboplastínový čas - 50 sek. (v norme 30-40 sekúnd)
Protrombínový index - 46% (norma je 78-142%)
Plazmatický fibrinogén - 1,5 g/l (pri norme 2-4 g/l)
Záver: zrýchlenie APTT, zníženie PTI, zníženie fibrinogénu
5. Detekcia vírusových markerov
Boli zistené HbsAg, HbcorAg.
Záver: Boli identifikované markery vírusovej hepatitídy B
6. FGDS
Pažerák je priechodný, jeho kŕčové žily sú rozšírené zo strednej tretiny na 5 mm. Sliznica nad nimi je zriedená, fialovo-modravej farby, kardia sa úplne uzatvára. V žalúdku je veľké množstvo hlienu, sliznica žalúdka je normálnej farby, uhol nie je zmenený, pylorus je priechodný, bulbus dvanástnika stredne veľký, sliznica nie je hyperemická.
Záver: kŕčové žily pažeráka I. stupňa.
7. Ultrazvuk brušných orgánov
V brušnej dutine je malé množstvo voľnej tekutiny. Pečeň je mierne zväčšená vďaka ľavému laloku (66 mm), obrys je vrúbkovaný, štruktúra pečene je heterogénna, zhutnená pozdĺž portálových ciest s oblasťami zvýšenej echogenicity. Portálna žila má 17 mm, jej priebeh je kľukatý. Žlčník je stredne veľký.
Pankreas s rozmazanými obrysmi, parenchým je hyperechogénny, heterogénny; slezinná žila v tele pankreasu 9,1 mm.
Slezina: 135 X 54 mm, steny ciev sú zhutnené, slezinová žila pri hile 11 mm, jej priebeh je kľukatý.
DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA
Rakovina pečene. Choroby pečene, ako je primárna rakovina pečene a najmä cirhóza, majú podobný klinický obraz.
Cirhóza-rakovina sa vyskytuje tak u ľudí, ktorí v minulosti mali akútnu vírusovú hepatitídu, ako aj u pacientov s alkoholickým ochorením pečene. Rakovina sa môže vyvinúť na pozadí dlhodobej cirhózy pečene s jasnými klinickými príznakmi alebo latentnou cirhózou pečene. Rozpoznanie cirhózy-rakoviny je založené na rýchlej progresii ochorenia pečene, vyčerpaní, horúčke, bolestiach brucha, leukocytóze, anémii a prudkom zvýšení ESR. Správnej diagnóze primárnej rakoviny napomáha krátka anamnéza ochorenia, výrazná, niekedy až kamenná hustota nerovnomerne zväčšenej pečene. V „typickej“ verzii tohto ochorenia pečene je neustála slabosť, strata hmotnosti, anorexia a ascites, ktoré nemožno liečiť diuretikami. Ascites vzniká v dôsledku trombózy portálnej žily a jej vetiev, metastáz do periportálnych uzlín a peritoneálnej karcinomatózy. Na rozdiel od cirhózy pečene – splenomegálie, sú endokrinné metabolické poruchy zriedkavé.
Na diagnostiku cirhózy a primárnej rakoviny pečene je vhodné použiť skenovanie pečene a ultrazvuk. Ide však len o skríningové testy indikujúce „fokálnu“ alebo „difúznu“ patológiu bez špecifickej diagnózy.
Kritériá pre spoľahlivú diagnózu primárneho karcinómu pečene a cirhózy sú detekcia fetoproteínu v Abelevovej-Tatarinovovej reakcii, laparoskopia s cielenou biopsiou, ako aj angiografia, ktorá je dôležitá najmä pri cholangióme.
Pridanie akútnej alkoholickej hepatitídy u pacientov s alkoholickou cirhózou pečene spôsobuje žltačku s anorexiou, nevoľnosťou a horúčkou, ktoré treba odlíšiť od akútnej vírusovej hepatitídy. Správnu diagnózu akútnej alkoholickej hepatitídy na pozadí cirhózy pečene uľahčuje starostlivo zozbieraná anamnéza, ktorá odhaľuje vzťah medzi závažnosťou alkoholizmu a klinickými príznakmi, absenciou prodromálneho obdobia, často spojenou polyneuropatiou, myopatiou, svalovou atrofiou a inými somatickými prejavy alkoholizmu, ako aj neutrofilná leukocytóza, zvýšenie ESR.
Fibróza pečene. charakterizované nadmernou tvorbou kolagénového tkaniva. Ako nezávislé ochorenie pečene zvyčajne nie je sprevádzané klinickými príznakmi a funkčnými poruchami. V zriedkavých prípadoch s vrodenou fibrózou pečene, schistosomiázou a sarkoidózou sa vyvinie portálna hypertenzia.
Kritériá spoľahlivej diagnózy sú morfologické – na rozdiel od cirhózy pečene je pri fibróze zachovaná lobulárna architektúra pečene. Najčastejšie sa v klinickej praxi za cirhózu pečene zamieňa alveolárna echinokokóza, konstriktívna perikarditída, amyloidóza a akumulačné ochorenia. Niekedy sa robí diferenciálna diagnóza so subleukemickou myelózou a Waldenströmovou chorobou.
Alveolárna echinokokóza. Pri alveolárnej echinokokóze je prvým príznakom ochorenia zväčšená pečeň s jej nezvyčajnou hustotou. Pohyblivosť bránice je často obmedzená. Diagnostické chyby sú spôsobené zväčšenou slezinou a abnormálnymi pečeňovými testami zistenými u niektorých pacientov. Diagnózu napomáha starostlivé röntgenové vyšetrenie, najmä s použitím pneumoperitonea, ako aj vyšetrenie pečene. Kritériom spoľahlivej diagnózy echinokokózy sú špecifické protilátky. Diagnóza liečby cirhózy pečene
Konstriktívna perikarditída. Konstriktívna perikarditída (s prevládajúcou lokalizáciou v pravej komore) - jedna z adhezívnych perikarditíd, je výsledkom pomalého prerastania perikardiálnej dutiny fibróznym tkanivom, ktoré obmedzuje diastolické plnenie srdca a srdcový výdaj. Choroba sa vyvíja v dôsledku chronického tuberkulózneho poškodenia srdcovej membrány, poranení a poranení srdcovej oblasti, purulentnej perikarditídy. Prvé príznaky stlačenia srdca sa vyskytujú počas viac-menej dlhodobej pohody a sú charakterizované pocitom tiaže v pravom podrebrí, zväčšením a zhrubnutím pečene, hlavne ľavého laloka, ktoré je pri palpácii často nebolestivé. . Dýchavičnosť sa vyskytuje len pri fyzickej námahe, pulz je mäkký a má malú náplň. Typicky zvýšený venózny tlak bez zväčšenia srdca.
Na správne rozpoznanie choroby je dôležité vziať do úvahy históriu a pamätať na to, že pri konstrikčnej perikarditíde predchádza cirkulačnej dekompenzácii kongescia v pečeni. Kritériom spoľahlivej diagnózy sú údaje z röntgenovej kymografie alebo echokardiografie.
ODÔVODNENIE KLINICKEJ DIAGNOSTIKY
Na základe:
- rozumná predbežná diagnóza: Cirhóza pečene vírusovej etiológie v štádiu dekompenzácie;
- laboratórne a inštrumentálne výskumné údaje:- v UAC: Hb - 100 g/l (s normou pre ženy 120-140 g/l); krvné doštičky - 176 x 10 9 / l (pri normálnom 180-320 x 10 9 / l); ESR - 20 mm / h (norma pre ženy je 2-15 mm / h); leukocyty - 12 x 10 9 / l (s normou 4,0-9,0 x 10 9 / l); -v nádrži: Celková bielkovina - 50 g/l (pri norme 60-80 g/l); Albumín - 26 g / l (pri norme 35-50 g / l); Alanínaminotransferáza - 38 U / l (s normou pre ženy do 31 U / l); Aspartátaminotransferáza - 38 U / l (s normou pre ženy do 31 U / l); Celkový bilirubín - 60 µmol/l (s normou do 22,2 µmol/l); Priamy bilirubín - 17 µmol/l (pri normálnom ½ celkového bilirubínu); Tymolový test - 6 jednotiek (pri norme do 5 jednotiek); - v koagulograme: Aktivovaný parciálny tromboplastínový čas - 50 sekúnd. (pri norme 30-40 sekúnd); Protrombínový index - 46% (s normou 78-142%) plazmatický fibrinogén - 1,5 g / l (s normou 2-4 g / l); - keď sú identifikované vírusové markery: sú identifikované markery vírusovej hepatitídy B; - na FGDS: kŕčové žily pažeráka I. stupňa; - na ultrazvuku brušnej dutiny: V brušnej dutine je malé množstvo voľnej tekutiny. Pečeň je mierne zväčšená vďaka ľavému laloku (66 mm), obrys je vrúbkovaný, štruktúra pečene je heterogénna, zhutnená pozdĺž portálových ciest s oblasťami zvýšenej echogenicity. Portálna žila má 17 mm, jej priebeh je kľukatý. Žlčník je stredne veľký. Pankreas s rozmazanými obrysmi, parenchým je hyperechogénny, heterogénny; slezinná žila v tele pankreasu 9,1 mm.
Slezina: 135 X 54 mm, steny ciev sú zhutnené, slezinová žila pri hile 11 mm, jej priebeh je kľukatý;
- vylúčením takýchto chorôbth, kak: rakovina pečene, fibróza pečene, alveolárna echinokokóza, konstriktívna perikarditída.
Stanovená klinická diagnóza: Cirhóza pečene spôsobená vírusovou hepatitídou B(štádium dekompenzácie). Child-Pugh gravitačná trieda" IN" (7 bodov).
LIEČEBNÝ PLÁN
Obmedzte psychický a fyzický stres. Pri celkovom dobrom stave sa odporúča terapeutická chôdza a terapeutické cvičenia. Ženy s aktívnou cirhózou by sa mali vyhýbať tehotenstvu.
Vylúčené zo stravy:
Minerálne vody obsahujúce sodík;
alkohol;
Soľ, jedlo sa musí pripravovať bez pridania soli (konzumuje sa chlieb bez soli, sušienky, sušienky a chrumkavé pečivo, ako aj maslo bez soli);
Výrobky obsahujúce prášok do pečiva a sódu bikarbónu (koláče, sušienky, koláče, pečivo a bežný chlieb);
Nakladané uhorky, olivy, šunka, slanina, hovädzie mäso, jazyky, ustrice, mušle, sleď, konzervované ryby a mäso, rybacie a mäsové paštéty, klobásy, majonézy, rôzne zavárané omáčky a všetky druhy syrov, zmrzlina.
Povolených je 100 g hovädzieho alebo hydinového mäsa, králika alebo rýb a jedno vajce denne (jedno vajce môže nahradiť 50 g mäsa). Mlieko je obmedzené na 1 pohár denne. Môžete jesť kyslou smotanou s nízkym obsahom tuku. Môžete jesť varenú ryžu (bez soli). Je povolená akákoľvek zelenina a ovocie, čerstvé alebo vo forme jedál pripravených doma.
Vzorové denné menu pre pacienta s cirhózou pečene:
Raňajky: cereálna kaša (krupicová, pohánková, proso, jačmeň, ovsené vločky) so smotanou a cukrom alebo pečené ovocie. 60 g chleba bez soli, alebo chleba (plátky), alebo sušienky bez soli s nesoleným maslom a marmeládou (rôsol alebo med), 1 vajce, čaj alebo káva s mliekom.
Obed: 60 g hovädzieho alebo hydinového mäsa alebo 90 g bielej ryby, zemiaky, bylinky, ovocie (čerstvé alebo pečené).
Popoludňajšie občerstvenie: 60 g chleba alebo knäckebrotu bez soli, nesolené maslo, džem alebo paradajka, čaj alebo káva s mliekom.
Večera: polievka bez soli, hovädzie mäso, hydina alebo ryba (ako na obed), zemiaky, zelenina, ovocie alebo želé z ovocnej šťavy a želatíny, kyslá smotana, čaj alebo káva s mliekom.
Medikamentózna liečba. Neexistuje žiadna špecifická liečba cirhózy pečene. Dobrý účinok sa však dosiahne ovplyvnením etiologického faktora patologického procesu. Interferón je indikovaný u pacientov s chronickou hepatitídou B a C, identifikovanou biopsiou pečene HBeAg, aktívnou hepatitídou C.
Použitie viacerých liekov tiež prináša pozitívne výsledky:
Hepatoprotektory (carsil, heptral, hepa-merz, ornitín, esencial, kyselina ursodeoxycholová, vitamíny B a E).
Lieky z tejto skupiny zvyšujú odolnosť pečeňového tkaniva voči rôznym druhom nežiaducich účinkov, znižujú poškodenie a deštrukciu hepatocytov a pomáhajú stabilizovať membránu pečeňových buniek.
Glukokortikosteroidné hormóny (triamcinolón, prednizolón).
Indikáciou je zvýšenie aktivity procesu pri kompenzovanej cirhóze pečene.
Kontraindikácie liečby glukokortikosteroidmi budú: závažné rozšírenie pažerákových žíl, kombinácia cirhózy pečene s peptickými vredmi žalúdka a dvanástnika, refluxná ezofagitída.
Dávky liekov sa vyberajú individuálne, berúc do úvahy individuálnu toleranciu a aktivitu procesu.
Detoxikačná kúra. Používajú enzýmové prípravky (mezim-forte, pankreatín, festal, wobenzym), ktoré urýchľujú proces trávenia v čreve, znižujú vstrebávanie toxických látok z hrubého čreva a v dôsledku toho znižujú závažnosť dyspeptických porúch. Na ten istý účel sa na čistenie čriev používajú enterosorbenty, aktívne uhlie a črevný klystír.
Transfúzna terapia (krvné produkty, zložky krvi, náhrada krvi a roztoky elektrolytov).
Vykonáva sa pri vývoji nasledujúcich stavov: hemoragický syndróm, zlyhanie pečeňových buniek, ascites, nerovnováha elektrolytov.
Mimotelová hemokorekcia. Dočasne znižuje funkčnú záťaž pečene, očisťuje telo od toxických metabolitov pri výraznom rozvoji zlyhania pečene a chráni pred hepatotoxickými účinkami užívaných liekov.
Chirurgická liečba cirhózy pečene. Indikáciou pre chirurgickú intervenciu je prítomnosť portálnej hypertenzie, závažných kŕčových žíl pažeráka a hornej časti žalúdka, s dostatočne zachovanou funkciou pečene, absencia príznakov encefalopatie a vysoká aktivita procesu. Medzi kontraindikácie operácie patrí pribúdajúca žltačka a vyšší vek. Za takýchto okolností sa zvyčajne vykonávajú paliatívne operácie.
1) Rp.: Essentiale forte N
D.t.d. N. 30 v capsullis
Signa: 2 kapsuly 2x denne s jedlom s trochou vody
2) Rp.: Kreon 25000
D.t.d. N. 20 v capsullis
Signa: 1 kapsula 1 krát denne: ½ kapsuly na začiatku jedla; S - počas jedla
LEKÁRSKA PRACOVNÁ PREHLIADKA
Pacienti s chronickou hepatitídou I, menej často v štádiu II, sa považujú za schopných pracovať v prístupných typoch a podmienkach ľahkej fyzickej práce, ako aj duševnej práce so stredným neuropsychickým stresom. so stabilným alebo pomaly progresívnym priebehom so zriedkavými (1-2x ročne) a krátkodobými (2-3 týždne) exacerbáciami, funkčne kompenzovanými alebo s miernou dysfunkciou pečene, bez systémových prejavov, bez známok aktivity procesu, a štádiu IV chronickej hepatitídy. (cirhóza pečene štádium A podľa Childa-Pugha) stabilný priebeh s rovnakou frekvenciou a trvaním exacerbácií a stavom funkcie pečene, s I. štádiom portálnej hypertenzie. bez prejavov hypersplenizmu. Nevyhnutné obmedzenia môžu byť určené rozhodnutím CEC zdravotníckych zariadení V takýchto prípadoch si pacienti zachovávajú fyzickú nezávislosť, mobilitu, schopnosť zapojiť sa do bežných domácich aktivít, ekonomickú nezávislosť a integráciu do spoločnosti.
Dočasná invalidita nastáva počas aktívnej fázy ochorenia s rozvojom komplikácií. Trvanie závisí od štádia, stupňa aktivity, závažnosti dysfunkcie pečene, portálnej hypertenzie, systémových prejavov a účinnosti liečby. V priemere pre chronickú hepatitídu (B, C, D) so strednou aktivitou 15-28 dní, vysokou aktivitou 30-45 dní. (do 2-3 mesiacov), s exacerbáciou v počiatočnom štádiu CP 35-40 dní; rozšírené - 60 dní. a viac.
Kontraindikované typy a pracovné podmienky: práca spojená s ťažkým fyzickým stresom, vysoké tempo, nútená poloha tela, vibrácie, riadenie vozidiel, trauma epigastrickej oblasti; vystavenie toxickým látkam - soli ťažkých kovov, chlórované uhľovodíky a naftalény, benzén a jeho homológy; vysoké alebo nízke teploty. Toto zohľadňuje štádium CG, charakter priebehu, stupeň dysfunkcie pečene, štádium portálnej hypertenzie, systémové prejavy atď.
Indikácie pre odporúčanie pacientov úradu ITU: progresívna povaha ochorenia; závažná dysfunkcia pečene a portálna hypertenzia spôsobujúca obmedzenie životnej aktivity; potreba pacientov po racionálnom zamestnaní.
Požadované minimálne vyšetrenie pri odosielaní pacientov do kancelárie ITU.
Klinický krvný test, test moču na urobilín a žlčové pigmenty; biochemické krvné testy: AST, ALT, LDH, bilirubín, alkalická fosfatáza, y-GTP, cholesterol, celkový proteín a frakcie, fibrinogén, protrombínový index, cukor, kreatinín; Ultrazvuk brušných orgánov, vyšetrenie pečene a sleziny: biopsia pečene (ak je indikovaná).
Kritériá invalidity: štádium, povaha priebehu, frekvencia exacerbácií, stupeň aktivity, kvalita a trvanie remisií, stupeň dysfunkcie pečene, závažnosť extrahepatálnych (systémových) lézií, závažnosť portálnej hypertenzie a hypersplenizmu, stupeň invalidity – schopnosť starostlivosť o seba, pohyb, odborná práca ; sociálne faktory.
Skupina invalidity III sa stanovuje v súvislosti s obmedzením schopnosti sebaobsluhy, pohybu, pracovnej aktivity I. štádia, u pacientov s chronickou hepatitídou II. 3 krát za rok, aktivita procesu 1. štádia , zhoršená funkcia pečene u miernej, menej často strednej a u pacientov s chronickou hepatitídou IV. (cirhóza pečene, Child-Pugh štádium A) s rovnakou frekvenciou a trvaním exacerbácií, stupňom aktivity a závažnosťou pečeňovej dysfunkcie, s portálnou hypertenziou II. štádia, ľahkým syndrómom hypersplenizmu bez hemoragických prejavov, pri práci v kontraindikovaných typoch a pracovných podmienkach a v v súvislosti s tým treba preradenie na prácu v inej, dostupnej profesii alebo výrazné zníženie objemu výrobných činností.
Skupina invalidity II sa stanovuje v súvislosti s obmedzením schopnosti sebaobsluhy, pohybu, pracovnej aktivity II. stupňa, pacientov s chronickou hepatitídou II a III štádia intermitentne-rekurentného priebehu s častým (až 4-5 krát za rok) dlhodobé (6-8 týždňov) exacerbácie , aktivita v štádiu II, stredne ťažká alebo ťažká dysfunkcia pečene, ťažké extrahepatálne (systémové) prejavy, ako aj u pacientov s chronickou hepatitídou IV. (cirhóza pečene štádium B podľa Childa-Pugha) s rovnakou frekvenciou a trvaním exacerbácií, stupňom aktivity a závažnosťou pečeňovej dysfunkcie, s portálnou hypertenziou v štádiu III, výraznými prejavmi syndrómu hypersplenizmu (anémia, leukopénia, trombocytopénia). V niektorých prípadoch možno odporučiť prácu v špeciálne vytvorených podmienkach (doma).
Skupina invalidity I sa určuje v súvislosti s obmedzením schopnosti sebaobsluhy, pohybu, pracovnej aktivity III. stupňa, pacientov s chronickou hepatitídou III štádia rýchlo progredujúceho, kontinuálne recidivujúceho priebehu, s aktivitou III. rozvoj ťažkého zlyhania pečene, systémové lézie s ťažkým poškodením funkcie pankreasu , obličiek, iných orgánov, vyčerpania, ako aj u pacientov s chronickou hepatitídou IV. (cirhóza pečene štádium C podľa Childa-Pugha), s aktivitou II-III. stupňa, závažným zlyhaním pečene, portálnou hypertenziou IV.stupňa, intoxikáciou a encefalopatiou.
Príčina invalidity: najbežnejšia je „všeobecná choroba“; s náležitými zdokumentovanými anamnestickými údajmi možno konštatovať „zdravotné postihnutie od detstva“. Zdravotnícky personál pracujúci v hemodialyzačných strediskách pripravuje krvné produkty; oddelenia na liečbu pacientov s vírusovou hepatitídou; pre osoby pracujúce v kontakte s hepatotropnými toxickými látkami, ak existujú primerané závery, úrad ITU určí príčinu ako „chorobu z povolania“. V prípade infekcie a následného ochorenia s akútnou vírusovou hepatitídou chirurgov, pôrodníkov-gynekológov, urológov a iných špecialistov, ktorí sa náhodne zranili pri chirurgickom ošetrení pacientov, ktorí sú nosičmi vírusu hepatitídy, čo potvrdzuje správa o priemyselnej nehode vo forme N-1 je príčinou dočasnej invalidity a v prípade prechodu do chronického ochorenia, ktoré spôsobilo stratu schopnosti pracovať a iné obmedzenia v životnej aktivite, bude príčinou invalidity „pracovný úraz“. Príčinou invalidity môže byť „choroba získaná počas vojenskej služby“.
PREVENCIA
Zlepšenie systému epidemiologického dohľadu, očkovanie, registrácia všetkých foriem vírusových hepatitíd, účinná postupná liečba pacientov zameraná na stabilizáciu procesu, vyrovnanie narušenej funkcie pečene, portálna dekompresia, lekárske vyšetrenie; kontrola nad darcami, užívanie liekov; dodržiavanie sanitárnych a hygienických podmienok v odvetviach, ktoré používajú hepatotoxické látky, boj proti alkoholizmu a drogovej závislosti. Príprava chorých a zdravotne postihnutých na rozšírenie možností každodenných činností, prácu v dostupných typoch a podmienkach výroby, školenia a rekvalifikácie sa vykonáva s prihliadnutím na rehabilitačný potenciál a prognózu.
PREDPOVEĎ
ХВГ I st. - prebieha benígne, prognóza je priaznivá. CHVG II, III čl. - stabilizácia procesu a dlhodobá remisia vrátane spontánnej remisie je možná u 30% pacientov, u 10-15% dochádza k prechodu do štádia cirhózy, na pozadí cirhózy; Chronická alkoholická hepatitída – keď prestanete piť alkohol, dôjde ku klinickej stabilizácii a k zníženiu morfologických zmien v pečeni. Liekmi vyvolaná a toxická hepatitída sa stabilizuje a prechádza reverzným vývojom, keď sa zastaví kontakt s príslušnými liekmi a toxickými látkami. Pridanie autoimunitných mechanizmov však prispieva k progresii alkoholickej hepatitídy aj v podmienkach abstinencie, ako aj liekovej a toxickej hepatitídy po ukončení expozície príslušným podnetom. Autoimunitné CG je charakterizované nestabilnými a krátkodobými remisiami, tvorbou ťažkého zlyhania pečene a relatívne rýchlym rozvojom cirhózy; Predpokladaná dĺžka života pacientov od okamihu diagnózy je v priemere 5 rokov. V štádiu cirhózy zostáva ochorenie v 30% prípadov dlhodobo latentné. Pri aktívnom priebehu môže byť príčinou smrti hepatálna kóma, masívne pažerákovo-žalúdočné krvácanie, rozvoj karcinómu, infekčné a septické komplikácie.
BIBLIOGRAFIA
1. A.N. Okorokov "Diagnostika chorôb vnútorných orgánov" zväzok 1. M., 2008.
2. K.A. Zhamankulov "Vnútorné choroby".
Uverejnené na Allbest.ru
...Podobné dokumenty
Analýza hlavných príznakov poškodenia pečene a ich diferenciálna diagnostika. Poškodenie hematopoetických orgánov (myeloproliferatívne ochorenia). Dôvody na stanovenie diagnózy „Cirhóza pečene toxickej etiológie, štádium zrelej cirhózy“.
anamnéza, pridané 14.12.2010
Klasifikácia ochorení pečene podľa etiológie, morfológie, aktivity a stupňa funkčnej poruchy. Patogenéza, symptómy, diagnostika a prevencia cirhózy pečene. Zmiernenie pažerákovo-žalúdočného krvácania. Liečba hepatálnej encefalopatie.
prezentácia, pridané 19.05.2012
Príčiny chronického progresívneho procesu v pečeni. Hlavné faktory, patogenéza cirhózy pečene. Klinické príznaky ochorenia a charakteristika možných komplikácií. Diagnostika cirhózy pečene, jej liečba a metódy prevencie.
prezentácia, pridané 28.09.2014
Sťažnosti pacientov pri prijatí na kliniku. História súčasnej choroby. Údaje z objektívneho vyšetrenia maxilofaciálnej oblasti a krku. Plán vyšetrenia pacienta, zdôvodnenie klinickej diagnózy. Etiológia a patogenéza ochorenia, plán liečby.
anamnéza, pridané 6.10.2012
Identifikácia vedúceho klinického syndrómu ascitu. Výsledky laboratórnych a inštrumentálnych metód výskumu. Príčiny vývoja a znaky tvorby cirhózy pečene. Etiotropická liečba hepatitídy C. Diferenciálna a predbežná diagnóza.
anamnéza, pridané 18.12.2009
Na základe sťažností pacienta, anamnézy, laboratórnych testov a vyšetrení sa stanoví konečná diagnóza „Vírusová cirhóza pečene (s anamnézou hepatitídy pečene). Etiologická a patogenetická liečba ochorenia.
anamnéza, pridané 16.03.2014
Terapeutická charakteristika cirhózy pečene ako závažného ochorenia sprevádzaného ireverzibilnou náhradou parenchýmu pečeňového tkaniva fibróznym spojivovým tkanivom. Epidemiológia, etiológia, patogenéza, klinický obraz, komplikácie a diagnostika cirhózy.
prezentácia, pridané 4.6.2011
Patológia, klinické prejavy cirhózy pečene. Mikroskopia pečene. Child-Pugh klasifikácia. Diagnóza, komplikácie, liečba, diéta. Liečba edematózno-ascitového syndrómu a hepatálnej encefalopatie. Zmiernenie pažerákovo-žalúdočného krvácania.
prezentácia, pridané 13.03.2016
Rozlišovacie príznaky cirhózy a hepatitídy. Hlboká metodická posuvná topografická palpácia podľa Obraztsova-Strozheska. Liečba cirhózy pečene. Hlavné príznaky konstrikčnej perikarditídy, echinokokózy pečene a chronickej hepatitídy.
anamnéza, pridané 28.10.2009
Anamnéza ochorenia a života pacienta s klinickou diagnózou „Akútna obštrukčná cholecystitída“. Údaje objektívneho vyšetrenia. Stanovenie predbežnej diagnózy. Vyšetrenie pacienta a plán liečby. Odlišná diagnóza. Operačný protokol.
Cirhóza pečene, ktorá je v mnohých klinických prejavoch podobná chronickej hepatitíde, sa vyznačuje:
príznaky portálnej hypertenzie
· rozšírenie žíl pažeráka, hemoroidných, pečeňových a slezinných žíl,
· výrazný a pretrvávajúci ascites.
Príznaky zlyhania pečeňových buniek (pokles celkových sérových bielkovín, albumínu, transferínu, cholesterolu, ChE, alfa-LP, II, V, VII faktorov koagulačného systému; zvýšenie bilirubínu (nepriame);
· údaje z biopsie punkcie pečene sú niekedy kľúčové pre diferenciálnu diagnostiku.
- Srdcová astma
- Hypertenzná kríza
- Kardiogénny šok
- Angina pectoris
- Pľúcny edém
- Infarkt myokardu
- Paroxyzmálna komorová tachykardia
- Anafylaktický šok
- Kompletná priečna blokáda s Morgagni-Adams-Stokesovým syndrómom
- Akútne respiračné zlyhanie
- Útok na bronchiálnu astmu
- Pľúcne krvácanie
- Spontánny pneumotorax
- Gastrointestinálne krvácanie
- Pečeňová kolika
- Pečeňová kóma
- Akútne zlyhanie obličiek
- Renálna eklampsia
- Renálna kolika
- Hemolytická kríza
- Hemoragická vaskulitída
- Diabetická kóma
- Hypoglykemická kóma
- Tyreotoxická kríza
- Akútna nedostatočnosť nadobličiek
- Srdcová astma: evakuácia do nemocnice v ľahu so zdvihnutou hlavou v sprievode lekára (pohotovostný personál). Akútne zlyhanie ľavej komory.
2. Hypertenzná kríza typu I: 6-8 ml dibazolu 0,5 % s 2-4 ml papaverínu 0,5 %; 40 mg Lasix IV (m); 5-10ml 25%MgSO4 (konvulzívny syndróm).
20 mg anaprilinu p/i (tachykardia); seduxun, relanium (psychomotorické); Môžete užívať 10 mg nifedepínu (0,075 mg klonidínu) - každých 30 minút až do normalizácie (ak nie je nič). Kríza bez komplikácií sa lieči na mieste, s komplikáciami - hospitalizácia, prvýkrát - v nemocnici.
- Akútny veľkofokálny infarkt myokardu v predných, apikálnych, laterálnych úsekoch, komplikovaný kardiogénnym šokom (pravda, nie arytmický). V ľahu so zvýšeným dolným koncom: 0,5-1 ml mezaton-0,5 ml intramuskulárne (na zvýšenie krvného tlaku); 2 ml kordiamínu; 1 ml promedolu 2 % (kontrola krvného tlaku); neuroleptanalgézia – 2 ml fentanylu, 1 ml droperidonu, mezaton – 0,5 ml IV (med); 5-10 ml 4% DOPA vo fyziologickom roztoku alebo 1-2 ml 0,2% NA; 90-180 mg prednizolónu; KI. Evakuácia do nemocnice v sprievode lekára, IV 10 000 heparínu.
Hospitalizácia: to isté + reopolyglucín, trombolýza (do 4 hodín) - IV 1,5 ml streptáza + 60 mg prednisonu nad 30 minút (komplikácie: krvácanie, reperfúzna arytmia - fibrilácia predsiení, tachykardia žalúdka - dobre zastavená, krátkodobá) Fortálna balónová kontrapulzácia .
- Angina pectoris nitroglycerín p/i každých 5 minút korekcia krvného tlaku zahrievacie vankúšiky na nohy 2-4 ml 50% analgín intramuskulárne 1 ml 2% promedol. Evakuácia do nemocnice so záchranárom.
Nemocnica: IV nitroglycerín, kyslík s oxidom N.
5. Pľúcny edém komplikujúci priebeh sprievodného ochorenia srdca (prevláda mitrálna stenóza a kombinovaná insuficiencia): evakuácia do nemocnice v ľahu so zdvihnutou hlavou, v sprievode lekára (pohotovostný personál). Akútne zlyhanie ľavej komory.
Pomoc: ortoptická poloha, nitroglycerín pod jazyk (10 min) - do zlepšenia stavu (pod kontrolou TK) na TK 90/60 - možné; inhalácia kyslíka alkoholom (KI-40); kvapkadlo s fyziologickým roztokom; IV 1 ml promedolu-2% (pomaly) – potlačenie nadmernej stimulácie dýchacieho centra (až do zastavenia); IV 20-60 mg furosemidu (1-3 ampér) – boj proti preťaženiu v pľúcnom obehu, prevencia pľúcneho edému; žilové turnikety na dolných končatinách počas 30-40 minút; IV medl 0,5-1 ml korglykon 0,06%, strofantín 0,05% - ak je neúčinný (na 10 ml fyziologického roztoku);
V nemocnici: v prípade potreby narkotiká a diuretiká; IV nitroglycerín 8-10 ml 1% v 200 ml fyziologického roztoku (pri zvýšenom TK) - 5-10 kvapiek/min, s alkoholom n.g. – 4 ml na 400 ml fyziologického roztoku, nitroprusid Na – kvapka; DOPA (na zníženie krvného tlaku) – 5-10 ml 4% (200 ml fyziologického roztoku) 60-90 mg prednizolónu; Vetranie so zvýšeným tlakom pri výdychu a nádychu.
6. IHD, akútny veľkofokálny infarkt myokardu v oblasti laterálnej časti ľavej komory, najakútnejšie štádium.
PMP: nitroglycerín; promedol IR, zvyšok i.v. 0,005 % - 2 ml fentanyl, 2 ml - 0,25 % droperidol i.v.
Nemocnica: IV nitroglyceran 1000/hod heparín, trombolýza. Komplikácie: edém, srdcová astma, ventrikulárny extrasystol 60-80 mg lidokaínu.
- Paroxyzmálna ventrikulárna tachykardia srdca PMP: lidokaín alebo 5-10 ml novokaínamid 10% + 0,3-0,5 mezatón - 1 ml/min; 1 ml 5% fenazepamu (vzrušenie).
Nemocnica: 4-8 ml 2% lidokaínu, elektropulzová terapia (externá)
- Anafylaktický šok: poležiačky, fixovaný jazyk, chlad k miestu vpichu, subkutánna injekcia 0,1% adrenalínu (0,5-1 ml adrenalínu - vstreknúť do miesta vpichu);
IM (IV) 100-150 hydrokortizol (60-120 prednizolón) + 2 ml difenhydramínu. Opakované s/c 0,5 ml adrenalínu, 2 ml kordiamínu; KI 10ml 2,4% - eufilín. Evakuácia do nemocnice. Nemocnica + reopolyglucín, prednizolón, mechanická ventilácia.
