Zásady liečby chronickej bolesti. Chronická nerakovinová bolesť. Bolesť – druhy bolesti, výber liekov na liečbu bolesti

Bolesť je dôležitým ochranným biologickým javom, ktorý mobilizuje všetky funkčné systémy potrebné na prežitie tela a umožňuje mu prekonať škodlivé vplyvy, ktoré ho vyvolali, alebo sa im vyhnúť.
Asi 90 % všetkých chorôb je spojených s bolesťou. Je základom medicínskych pojmov: choroba, nemocnica, pacient.
V rôznych regiónoch sveta pravidelne pociťuje bolesť 7 až 64 % populácie a 7 až 45 % trpí opakujúcou sa alebo chronickou bolesťou.

Za normálnych podmienok však človek bolesť nepociťuje vďaka harmonickej rovnováhe medzi nociceptívnym (vedúcim aferentáciu bolesti) a antinociceptívnym (tlmí aferentáciu bolesti, ktorá svojou intenzitou neprekračuje fyziologicky prijateľné hranice).
Táto rovnováha môže byť narušená krátkodobou, ale intenzívnou nociceptívnou aferentáciou alebo strednou, ale dlhodobou nociceptívnou aferentáciou. Menej často sa diskutuje o možnosti zlyhania antinociceptívneho systému, kedy fyziologicky normálna nociceptívna aferentácia začína byť vnímaná ako bolesť.

Časový aspekt nerovnováhy medzi nociceptívnym a antinociceptívnym systémom rozlišuje:

prechodná bolesť
ostrá bolesť
chronická bolesť

Prechodná bolesť je vyvolaná aktiváciou nociceptívnych receptorov v koži alebo iných telesných tkanivách pri absencii významného poškodenia tkaniva a mizne až do úplného vyliečenia. Funkcia takejto bolesti je určená rýchlosťou výskytu po stimulácii a rýchlosťou eliminácie, čo naznačuje, že neexistuje žiadne nebezpečenstvo škodlivých účinkov na telo.
V klinickej praxi sa napríklad pozoruje prechodná bolesť počas intramuskulárna alebo intravenózna injekcia.
Predpokladá sa, že prechodná bolesť existuje na ochranu človeka pred hrozbou fyzického poškodenia vonkajšími faktormi prostredia vo forme akéhosi tréningu antinociceptívneho systému adekvátne reagovať, t.j. získavaním bolestivých skúseností.

Akútna bolesť

Akútna bolesť– nevyhnutný biologický adaptačný signál o možnom (v prípade prežívania bolesti), začínajúcom alebo už vzniknutom poškodení. Vznik akútnej bolesti je spravidla spojený s dobre ohraničenými bolestivými podráždeniami povrchových alebo hlbokých tkanív a vnútorných orgánov alebo dysfunkciou hladkého svalstva vnútorných orgánov bez poškodenia tkaniva.
Trvanie akútnej bolesti je obmedzené časom zotavenia poškodených tkanív alebo trvaním dysfunkcie hladkého svalstva.
Neurologické dôvody akútna bolesť môže byť:

traumatické
infekčné
dismetabolické
zápalové
a iné poškodenia periférneho a centrálneho nervového systému, meningy, krátkodobé nervové alebo svalové syndrómy.

Akútna bolesť sa delí na:

povrchný
hlboký
viscerálny
odrážal

Tieto typy akútnej bolesti sa líšia subjektívne pocity, lokalizácia, patogenéza a dôvody.

Povrchová bolesť, ktorý vzniká pri poškodení kože, povrchového podkožia a slizníc, je pociťovaný ako lokálny ostrý, bodavý, pálčivý, pulzujúci, piercingový. Často je sprevádzaná hyperalgéziou a alodýniou (pocit bolesti s nebolestivými podnetmi). Hlboká bolesť nastáva pri podráždení nociceptorov vo svaloch, šľachách, väzivách, kĺboch a kostiach. Má matný, bolestivý charakter, je menej zreteľne lokalizovaný ako povrchový.
Tá alebo ona lokalizácia bolesti v prípade poškodenia hlbokých tkanív je určená príslušným segmentom chrbtice inervujúcim šľachy, svaly a väzy. Štruktúry inervované z rovnakého segmentu môžu spôsobiť rovnakú lokalizáciu bolesti.
A naopak, blízko umiestnené štruktúry inervované nervami pochádzajúcich z rôznych segmentov spôsobujú bolesť, ktorá sa líši lokalizáciou.
V súlade so segmentálnou inerváciou poškodených tkanív je lokalizovaná kožná hyperalgézia, reflexný svalový spazmus a autonómne zmeny sprevádzajúce hlbokú bolesť.

Viscerálna bolesť sú spôsobené zapojením do patologického procesu buď samotných vnútorných orgánov, alebo parietálneho pobrušnice a pohrudnice, ktorá ich pokrýva. Bolesť spôsobená chorobami vnútorných orgánov (skutočná viscerálna bolesť) je neurčitá, tupá, boľavá.
Môžu byť rozptýlené, topograficky zle definované. Často sprevádzané parasympatickými prejavmi: nevoľnosť, vracanie, potenie, znížený krvný tlak, bradykardia.

Ďalším typom bolesti, ktorá sa vyskytuje v dôsledku patológie vnútorných orgánov, je odkázaná bolesť. Referenčná bolesť alebo fenomén Ged-Zakharyin sa premieta do dermatómov inervovaných rovnakými segmentmi ako hlboko umiestnené tkanivá alebo vnútorné orgány zapojené do patologického procesu.
V tomto prípade nastáva lokálna hyperalgézia, hyperestézia, svalové napätie, lokálne a difúzne vegetatívne javy, ktorých závažnosť závisí od intenzity a trvania bolestivého účinku.

Intenzívne a dlhotrvajúce svalové napätie („kŕč“) sa môže stať nezávislou príčinou, ktorá zvyšuje bolesť, čo je potrebné vziať do úvahy pri liečbe uvedenej bolesti.

Chronická bolesť

Chronická bolesť v neurologickej praxi je stav oveľa relevantnejší. Neexistuje konsenzus o tom, čo znamená chronická bolesť. Podľa niektorých autorov ide o bolesť, ktorá trvá viac ako tri mesiace, podľa iných viac ako 6 mesiacov. Podľa nášho názoru je najsľubnejšou definíciou chronickej bolesti bolesť, ktorá pokračuje po období hojenia poškodeného tkaniva. V praxi to môže trvať od niekoľko týždňov až šesť mesiacov alebo viac.

Chronická bolesť môže zahŕňať aj opakujúce sa bolestivé stavy (neuralgia, bolesti hlavy rôzneho pôvodu a pod.). Nejde však ani tak o časové rozdiely, ako skôr o kvalitatívne odlišné neurofyziologické, psychologické a klinické znaky.
Hlavná vec je, že akútna bolesť je vždy príznakom a chronická bolesť sa v podstate môže stať samostatnou chorobou. Je zrejmé, že terapeutická taktika na odstránenie akútnej a chronickej bolesti má významné vlastnosti.
Chronická bolesť vo svojom patofyziologickom podklade môže mať patologický proces v somatickej sfére a/alebo primárnu alebo sekundárnu dysfunkciu periférneho alebo centrálneho nervového systému, môže byť spôsobená aj psychickými faktormi.

Včasná a neadekvátna liečba akútnej bolesti sa môže stať základom pre jej premenu na bolesť chronickú.

Nociceptívna aferentácia prekračujúca fyziologický prah je vždy sprevádzaná uvoľňovaním algogénnych zlúčenín (vodíkové a draselné ióny, serotonín, histamín, prostaglandíny, bradykinín, látka P) do medzibunkovej tekutiny obklopujúcej nociceptory.
Tieto látky zohrávajú kľúčovú úlohu pri vzniku bolesti spôsobenej úrazom, ischémiou a zápalom. Okrem priameho vzrušujúceho účinku na membrány nociceptorov existuje nepriamy mechanizmus spojený s narušením lokálnej mikrocirkulácie.

Zvýšená kapilárna permeabilita a venózna kongescia prispievajú k extravazácii účinných látok, ako sú plazmatické kiníny a serotonín.
To zase narúša fyziologické a chemické prostredie okolo nociceptorov a zvyšuje ich excitáciu.
Prebiehajúce uvoľňovanie zápalových mediátorov môže spôsobiť dlhodobé impulzy s rozvojom senzibilizácie nociceptívnych neurónov a vznikom „sekundárnej hyperalgézie“ poškodeného tkaniva, čo prispieva ku chronicizácii patologického procesu.

Akákoľvek periférna bolesť je spojená so zvýšenou citlivosťou nociceptorov v dôsledku uvoľňovania zápalových látok. Zvýšenie citlivosti primárneho nociceptora v postihnutom periférnom tkanive vedie k zvýšeniu aktivity neurónov vysielajúcich impulzy do miechy a centrálneho nervového systému, avšak v mieste neurogénneho zápalu môže vzniknúť spontánna elektrická aktivita, spôsobujúce pretrvávajúcu bolesť.

Takýmto silným induktorom citlivosti na bolesť sú prozápalové zložky: bradykíny, histamín, neurokiníny, oxid dusnatý, ktoré sa zvyčajne nachádzajú v mieste zápalu. Samotné prostaglandíny nie sú moderátormi bolesti, len zvyšujú citlivosť nociceptorov na rôzne podnety a ich akumulácia koreluje s vývojom intenzity zápalu a hyperalgézie.
Zdá sa, že prostaglandíny sprostredkovávajú zapojenie „spiacich“ nociceptorov do procesu tvorby sekundárnej zápalovej hyperalgézie a periférnej senzibilizácie.

Koncepty sekundárnej hyperalgézie, periférna a centrálna senzibilizácia v podstate odzrkadľuje patofyziologické mechanizmy chronicity bolestivého syndrómu, za ktorými sa skrýva celá kaskáda neurofyziologických a neurochemických premien, ktoré zabezpečujú udržanie tohto stavu.

Hyperalgézia, ktorá je prehnanou reakciou na normálny bolestivý stimul a často sa spája s alodýniou, má dve zložky: primárnu a sekundárnu.

Primárna hyperalgézia je spojená s miestom poškodenia tkaniva a vyskytuje sa hlavne v súvislosti s procesmi vyskytujúcimi sa lokálne. Nociceptory sa stávajú precitlivenými v dôsledku látok uvoľnených, nahromadených alebo syntetizovaných v mieste poranenia (periférna senzibilizácia). Tieto látky zahŕňajú serotonín a histamín, neurosenzorické peptidy (SR, CGRP), kiníny a bradykiníny, metabolické produkty kyseliny arachidónovej (prostaglandíny a leukotriény), cytokíny atď.

Sekundárna hyperalgézia sa tvorí v dôsledku zapojenia „spiacich“ nociceptorov do patologického procesu.
Pri adekvátnych vzťahoch medzi nociceptívnym a antinociceptívnym systémom sú tieto multimodálne receptory neaktívne, no aktivujú sa po poškodení tkaniva (pod vplyvom histamínu, serotonínu a bradykinínu, ktoré sa uvoľňujú v dôsledku degranulácie žírnych buniek po uvoľnení neurosenzorických peptidov) .
V centrálnom nervovom systéme vedú zvýšené aferentné impulzy zo senzibilizovaných a novo aktivovaných „spiacich“ nociceptorov k zvýšenému uvoľňovaniu aktivačných aminokyselín (glutamát a aspartát) a neuropeptidov v dorzálnom rohu miechy, čo zvyšuje excitabilitu centrálnych neurónov .
V dôsledku toho sa periférna zóna hyperalgézie rozširuje. V tomto ohľade sa pôvodne podprahová aferentácia z tkanív susediacich s léziou teraz stáva nadprahovou v dôsledku zvýšenej excitability (t.j. zníženého prahu) centrálnych neurónov.
Táto zmena centrálnej dráždivosti sa týka konceptu „centrálnej senzibilizácie“ a spôsobuje rozvoj sekundárnej hyperalgézie. Periférna a centrálna senzibilizácia pri chronických bolestivých stavoch koexistujú, sú do určitej miery nezávislé a z hľadiska terapeutických zásahov môžu byť blokované oddelene od seba.

Mechanizmy chronickej bolesti v závislosti od prevládajúcej úlohy rôznych častí nervového systému v jeho genéze sa delia na:

periférne
centrálny
kombinované periférne-centrálne
psychologický

Pod periférnymi mechanizmami rozumieme neustále dráždenie nociceptorov vnútorných orgánov, ciev, pohybového aparátu, samotných nervov (nociceptors nervi nervorum) atď.
V týchto prípadoch vedie k úľave od bolesti odstránenie príčiny – účinná terapia ischemického a zápalového procesu, artropatického syndrómu a pod., ako aj lokálna anestézia.
Periférno-centrálny mechanizmus spolu s účasťou periférnej zložky naznačuje dysfunkciu centrálneho nociceptívneho a antinociceptívneho systému miechovej a cerebrálnej úrovne s tým spojenú (a/alebo ňou spôsobenú). Zároveň dlhotrvajúca bolesť periférneho pôvodu môže byť príčinou dysfunkcie centrálnych mechanizmov, čo si vyžaduje čo najefektívnejšiu elimináciu periférnej bolesti.

Princípy liečby bolesti

Terapia bolestivých syndrómov zahŕňa identifikovať a odstrániť zdroj alebo príčinu ktorý spôsoboval bolesť, určujúci stupeň zapojenia rôznych častí nervového systému do vzniku bolesti a tlmenie alebo potláčanie akútnej bolesti.
Na základe všeobecných princípov terapie bolesti je teda v prvom rade vplyv na jej zdroj, receptory a periférne vlákna, a potom na chrbtové rohy miechy, systémy vedenia bolesti, motivačno-afektívnu sféru a regulácia správania, teda na všetkých úrovniach organizácie systému bolesti.

Liečba akútnej bolesti zahŕňa použitie niekoľkých hlavných skupín liekov:

jednoduché a kombinované analgetiká
nesteroidné alebo steroidné protizápalové lieky

Za alternatívu zastaraných analgetík možno považovať napríklad kombinované analgetiká novej generácie, ako je Caffetin ® - jeden z liekov, ktorý optimálne spĺňa tieto požiadavky a je určený na tíšenie akútnej bolesti strednej a strednej intenzity.
Droga obsahuje kofeín, kodeín, paracetamol a propyfenazón, ktoré majú analgetické, antipyretické a mierne protizápalové účinky.
Mechanizmus ich účinku je spojený so schopnosťou inhibovať syntézu prostaglandínov s účinkom na termoregulačné centrum v hypotalame.
Kofeín stimuluje excitačné procesy v mozgovej kôre (ako kodeín) a zvyšuje analgetický účinok ostatných zložiek lieku. Účinnosť tohto druhu liekov je potvrdená praxou: bolesť je možné prekonať, stačí si vybrať ten správny liek.

Okrem toho je potrebné poznamenať, že Caffetin® je schválený na použitie ako voľne predajný liek, ale súčasné užívanie analgetík s tabletkami na spanie a alkoholom sa neodporúča.

Liečba syndrómov chronickej bolesti je zložitejšia úloha, ktorá si vyžaduje integrovaný prístup. Lieky prvej línie v tomto prípade sú tricyklické antidepresíva, medzi ktorými sa používajú neselektívne aj selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu. Ďalšou skupinou liekov sú antikonvulzíva.
Dnešné skúsenosti preukázali potrebu liečby pacientov s chronickou bolesťou v špecializovaných lôžkových alebo ambulantných centrách so zapojením neurológov, terapeutov, anestéziológov, psychológov, klinických elektrofyziológov, fyzioterapeutov atď.

Základný princíp liečby akútnej bolesti spočíva v klinickom zhodnotení stavu neurofyziologických a psychologických zložiek nociceptívneho a antinociceptívneho systému a vplyve na všetky úrovne organizácie tohto systému, aby sa predišlo chronickosti syndrómu bolesti, kedy dominantnou klinickou zložkou sa stávajú psychologické aspekty prežívania sociálnej maladjustácie, vedúcej k zhoršeniu kvality života.

Neuropatická bolesť - diagnóza, pravidlo - "tri C"

Bolesť sa posudzuje z hľadiska etiológie (úraz, popálenina, choroba), trvania (akútna, chronická), lokalizácie (lokálna, difúzna), intenzity (silná, stredná, slabá)...

Bolesť – druhy bolesti, výber liekov na liečbu bolesti

Jedným z najčastejších príznakov u pacientov akéhokoľvek profilu je bolesť, pretože práve jej prítomnosť často núti človeka vyhľadať lekársku pomoc....

Pozor! informácie na stránke nepredstavujú lekársku diagnózu ani návod na konanie a je určený len na informačné účely.

Účinná terapia bolesti, najmä chronickej bolesti u pacientov s rakovinou, je komplexná úloha, ktorá si vyžaduje integrovaný prístup. Základom liečby chronickej bolesti je systémová farmakoterapia.

Na liečbu CB so stúpajúcou intenzitou sa používajú analgetiká podľa trojstupňovej schémy – „analgetického rebríčka“ WHO (obr. 62).

Trojkrokový analgetický režim WHO pozostáva zo sekvenčného použitia analgetík so zvyšujúcou sa silou v kombinácii s adjuvantnými látkami, keď sa intenzita bolesti zvyšuje. Schéma WHO je založená na zozname modelov liekov. Pri miernej bolesti (prvá fáza) sa odporúča predpísať nesteroidné analgetikum (paracetamol a/alebo NSAID). Keď sa bolesť v druhom štádiu zvýši na strednú, prechádzajú na slabé opioidy - kodeín alebo tramadol, pri silnej chronickej bolesti v treťom štádiu - na silný opioid (morfín).

Ryža. 62.

Ošetrujúci lekár má právo predpisovať omamné a psychotropné lieky.

Na dosiahnutie pozitívneho výsledku pri farmakoterapii bolesti sa pri predpisovaní analgetika musia dodržiavať nasledujúce odporúčania:

"ústami" - analgetiká, ak je to možné, sa majú podávať perorálne. Pri poruchách prehĺtania, nevoľnosti, vracaní a obštrukcii tráviaceho traktu je účinné použitie rektálnych čapíkov;
predpisujte analgetiká striktne „hodinu“ a zavádzajte ďalšiu dávku lieku, až kým neustane účinok predchádzajúcej;
„vzostupne“, t.j. od maximálnej dávky slabého opioidu po minimálnu dávku silného;
„individuálne“ - v závislosti od intenzity a povahy bolesti, hľadanie jej eliminácie alebo výraznej úľavy;
"so zmyslom pre detail." Napríklad prvá a posledná dávka opioidného lieku by mala byť načasovaná tak, aby sa zhodovala s časom prebudenia (z nočného spánku) a odchodu do postele.

Princípy kontroly bolesti:

je potrebné rozlišovať typ a lokalizáciu bolesti, aby bola úľava od bolesti čo najkonkrétnejšia;
ak sa pacient napriek užívaniu analgetík sťažuje na bolesť, je potrebné vychádzať zo zásady, že pravdu má pacient, nie lekár;
bolesť sa musí liečiť skôr preventívne ako podľa potreby;
používanie vlastného drogového arzenálu pacientom by malo byť obmedzené a kontrolované.

zvýšenie počtu hodín spánku, ktorý nie je narušený bolesťou;
úľava od bolesti pre pacienta počas odpočinku;
zmiernenie bolesti u pacienta, keď je na joge alebo sa venuje akejkoľvek aktivite.

Chorý, príjem narkotických analgetík, treba poučiť:

o pravidelnosti užívania lieku každé 4 hodiny;
že prvá a posledná dávka lieku počas dňa by sa mala pripísať času jeho prebudenia a odchodu v noci spať;
že najlepšie dodatočné obdobia podávania lieku počas dňa sú zvyčajne 10, 14 a 18 hodín;
že takýto režim podávania umožňuje dosiahnuť optimálny analgetický účinok lieku a minimalizovať jeho vedľajšie účinky;
o význame predpisovania liekov, účele ich podávania („zmierniť bolesť“, „zlepšiť spánok“, „znížiť nevoľnosť“, „prečistiť črevá“);
o dávkach (počet tabliet, objem), frekvencia podávania za deň, pred alebo po jedle, s čím môžete liek užívať;
o možnosti nežiaducich účinkov, ich prejavoch a možných opatreniach prevencie a eliminácie.

Odporúča sa analyzovať výsledky analgetickej liečby:

niekoľko hodín po začiatku užívania liekov proti bolesti;
za 1-2 dni;
po prvom týždni liečby.

Nedodržanie základných princípov farmakoterapie chronickej bolesti, odporúčané WHO, sa najčastejšie prejavuje predčasným predpisovaním silných opiátov dlho pred smrťou pacienta, čo mu neprináša úľavu od utrpenia, a ich posilnenie.

Predčasné predpisovanie silných opiátov vedie k k rýchlemu rozvoju rezistencie na narkotické analgetiká, pričom sa skracuje dĺžka ich analgetického účinku a neustále sa zvyšuje dávka podávaného opiátu.

Dôsledkom podávania neprimerane veľkých dávok narkotických analgetík je vývoj nebezpečných vedľajších účinkov: útlm vedomia a motorickej aktivity, rozvoj nevoľnosti, vracania, zápchy a retencie moču, zhoršenie už aj tak vážneho stavu pacienta. Princípy zvládania bolesti sú zdiskreditované, medzi zdravotníckym personálom vzniká pesimizmus a pacient nedôveruje v možnosť odstránenia alebo zníženia bolesti.

Môže sa stať, že sa pacientovi nepodarí dosiahnuť úľavu od bolesti alebo sa môže vyvinúť nová bolesť. V tomto prípade je potrebné:

vrátiť sa k analýze dôvodov, ktoré prispievajú k zvýšenej bolesti, vzniku „úplnej bolesti“. Odstráňte ich;
spolu s lekárom prehodnotiť liečbu a nielen zvýšiť predpísanú dávku analgetika;
Zvýšenie dávky analgetika, ktoré pacient predtým dostal, môže byť dôležitým ospravedlniteľným krokom za predpokladu, že prvé dva kroky sú dokončené.

! K dnešnému dňu neexistuje jednotná definícia „chronickej bolesti“, ktorá je primárne spôsobená rôznymi zdrojmi signálu primárnej bolesti a rôznymi mechanizmami chronizácie bolesti.

Podľa existujúcich časových kritérií akútnej, subakútnej a chronickej bolesti, ako aj existujúcej definície bolesti, ktorú uvádza WHO (t. j. Svetová zdravotnícka organizácia) a IASP (Medzinárodná asociácia pre štúdium bolesti), nasledujúca definícia bolesti: chronická bolesť sa môže podávať:

Chronická bolesť - nepríjemný pocit a emocionálny zážitok (definovaný 1 - zmyslovými informáciami, 2 - afektívnymi reakciami a 3 - kognitívnou aktivitou pacienta), ktorý je spojený so skutočným alebo potenciálnym poškodením tkaniva alebo je opísaný v termínoch takého poškodenia, ktoré pokračuje mimo normálneho hojenia obdobie - viac ako tri * (3) mesiace (12 týždňov) a ktoré nereaguje na konvenčnú lekársku liečbu účinnú na akútnu bolesť.

* Poznámka: neexistuje jediné časové kritérium pre „chronickú bolesť“; napríklad chronická bolesť sa podľa Medzinárodnej asociácie pre štúdium bolesti považuje za bolesť, ktorá pretrváva aj po bežnom období hojenia a trvá najmenej 3 (tri) mesiace a v súlade s kritériami multiaxiálnej nozologický systém DSM-IV (Diagnostický a štatistický manuál duševných porúch – Sprievodca diagnostikou a štatistikou duševných porúch) pojem „chronická bolesť“ sa používa na označenie syndrómu bolesti, ktorý trvá dlhšie ako 6 (šesť) mesiacov.

Na základe definície chronickej bolesti by jej detailné posúdenie malo vychádzať zo subjektívnych pocitov pacienta, vr. na afektívne reakcie v reakcii na bolestivý podnet a na fyziologické indikátory a charakteristiky správania pri bolesti.

! Chronická bolesť často nadobúda status nezávislého ochorenia („bolesť-choroba“), kedy je chronická bolesť jediným príznakom a je pozorovaná dlhodobo a v niektorých prípadoch sa príčina, ktorá túto bolesť spôsobila, nedá určiť, to znamená, že pri syndróme chronickej bolesti spravidla chýba priame spojenie s organickou patológiou, ktorá spôsobila alebo mohla spôsobiť bolesť, alebo neistá povaha tohto spojenia.

Epidemiológia. Chronická bolesť postihuje od 2 do 40 % ľudí v populácii, v priemere 15 – 20 %. Väčšina pacientov trpiacich chronickou bolesťou sú starší pacienti s niekoľkými ochoreniami, ktoré vyvolávajú vývoj bolestivého syndrómu komplexnej etiológie.

Zdrojom chronickej bolesti môže byť akéhokoľvek tkaniva v tele a pocit bolesti môže byť udržiavaný rôznymi mechanizmami. Moderné medicínske poznatky neposkytujú jasné pochopenie týchto mechanizmov chronickej bolesti a v dôsledku toho neexistujú žiadne štandardy pre manažment tejto kategórie pacientov.

Medzi hlavné príčiny chronickej bolesti na klinike nervových chorôb väčšina výskumníkov uvádza bolesť spojenú s muskuloskeletálnymi problémami.

Teraz je dokázané, že vedúcu úlohu v chronickej chronickej bolesti (pri vzniku syndrómov chronickej bolesti) zohráva nedostatočnosť antinociceptívneho systému(systém proti bolesti) v dôsledku svojej vrodenej menejcennosti alebo v dôsledku štrukturálnych (organických) a / alebo biochemických, vrátane neurotransmiterov, patologických zmien vytvorených v dôsledku somatickej patológie alebo patológie nervového systému (na akejkoľvek úrovni). „Vyčerpanie“ antinociceptívneho systému je uľahčené depresiou*, úzkostnými poruchami a inými chronickými psycho-emocionálnymi patologickými stavmi. Ukázalo sa, že fyzické zneužívanie v detstve prispieva k rozvoju chronických bolestivých porúch v dospelosti.

* Poznámka: mnohí vedci uvádzajú zjavnú úzku súvislosť medzi chronickou bolesťou a depresiou; J. Murray teda zdôrazňuje, že pri chronickej bolesti treba v prvom rade hľadať depresiu; S. Tyrer (1985) poskytuje štatistické údaje o prítomnosti depresívnych duševných porúch u polovice pacientov trpiacich chronickou bolesťou; podľa S.N. Mosolovej, 60 % pacientov s depresiou má syndrómy chronickej bolesti; niektorí autori sú ešte konkrétnejší a veria, že vo všetkých prípadoch syndrómu chronickej bolesti existuje depresia, a to na základe skutočnosti, že bolesť je vždy sprevádzaná negatívnymi emocionálnymi zážitkami a blokuje schopnosť človeka prijímať radosť a uspokojenie.

Pri štúdiu anamnézy pacientov s chronickou bolesťou sa často ukáže, že v detstve trpel bolesťou jeden z blízkych príbuzných pacientov, častejšie v rovnakej oblasti ako pacient. Často sám pacient pociťoval bolesť alebo ju pozoroval v emocionálne nabitých situáciách (napríklad smrť rodiča na infarkt myokardu so silnými bolesťami; bolesti hlavy vedúce k mozgovej príhode atď.).

V rámci antinociceptívneho systému sú najdôležitejšími neurotransmitermi, ktoré inhibujú vnímanie bolesti na supraspinálnej a spinálnej úrovni, serotonín a norepinefrín. Spolu s nimi sa na regulácii antinociceptívnej aktivity podieľajú opioidný, GABAergný a glutamátergný systém, ako aj hyperaktivita hypotalamo-hypofýzo-nadobličkového systému.

Patofyziologickým základom „bolesti“ je teda (berúc do úvahy vyššie uvedené) buď patologický proces v somatickej sfére a/alebo primárna/sekundárna dysfunkcia štruktúr nervového systému (periférneho alebo centrálneho); je známa bolesť, ktorá je spôsobená len psychickými faktormi alebo kombináciou vyššie uvedených faktorov (procesov).

Podľa toho (podľa patogenetickej príslušnosti) môže byť chronická bolesť reprezentovaná nasledujúcimi typmi bolesti: (1) nociceptívne, (2) neuropatické, (3) psychogénne a (4) zmiešané (najmä u starších ľudí).

Nociceptívna bolesť je bolesť, ktorej povinnou súčasťou je aktivácia periférnych receptorov bolesti pod vplyvom exogénnych a/alebo endogénnych poškodzujúcich faktorov. Príklady najbežnejších nociceptívnych bolestí sú pooperačná bolesť, bolesť spojená so zápalovými ochoreniami kĺbov, bolesť chrbta a bolesť spojená so športovým zranením. Vo väčšine prípadov je bolestivý podnet zrejmý, bolesť je dobre lokalizovaná a pacient ju ľahko opíše. Po vysadení poškodzujúceho faktora a/alebo krátkom priebehu úľavy od bolesti tradičnými analgetikami nociceptívna bolesť rýchlo ustúpi.

! Medzi hlavné etiologické faktory chronickej nociceptívnej bolesti patrí artritída a muskuloskeletálna bolesť.

Neuropatická bolesť je dôsledkom poškodenia štruktúr periférneho a/alebo centrálneho nervového systému, pričom periférne receptory sú intaktné. V prípade neuropatickej bolesti je signál spontánne generovaný poškodeným nervovým systémom, nadmerne stimuluje štruktúry nervového systému zodpovedné za bolesť, čo má za následok objavenie sa bolesti pri absencii periférneho poškodzujúceho faktora, a teda aktívnu periférnu bolesť receptory. Treba si uvedomiť, že najčastejšie je príčinou centrálnej neuropatickej bolesti skleróza multiplex, cievna mozgová príhoda, spondylogénna a posttraumatická myelopatia a príčinou periférnej neuropatickej bolesti je alkoholická, diabetická, postherpetická polyneuropatia, neuralgia trojklanného nervu, fantómová bolesť atď.

Neuropatická bolesť je zvyčajne hlboká, bolestivá, zle lokalizovaná, pálivá bolesť, ktorá je tiež charakterizovaná kombináciou pozitívnych a negatívnych symptómov. Pozitívne symptómy sú spontánne alebo vyvolané nepríjemné pocity, ako je bolesť a brnenie (parestézia, dysestézia, hyperalgézia a hyperpatia). Negatívne symptómy sú zase reprezentované hypoestéziou. Jednou z najbežnejších zložiek semiotiky neuropatickej bolesti je takzvaná alodýnia – pocit bolesti ako reakcia na nebolestivé podráždenie; Neuropatická bolesť je charakteristická svojou kombináciou s autonómnymi symptómami (zhoršené potenie, opuch, zmena farby kože) a motorickými poruchami (svalová hypotónia, zvýšený fyziologický tremor a pod.).

Na vzniku a udržiavaní neuropatickej bolesti sa podieľajú patologické procesy vedúce k reorganizácii nociceptívneho systému, z ktorých najviac skúmané sú procesy spojené so vznikom periférnej neuropatickej bolesti:

(1) tvorba ektopických(spontánne) výboje nervovými vláknami v dôsledku dysfunkcie iónových kanálov lokalizovaných v ich membráne;

(2) tvorba nových patologických synaptických spojení aferentné axonálne zakončenia v dorzálnom rohu miechy - tzv. „jarný fenomén“, ktorý vedie k chybnému vnímaniu nebolestivých informácií ako bolestivých (klinický fenomén alodýnie);

(3) tvorba spojení sympatickými postgangliovými vláknami s aferentnými vodičmi somatosenzorického systému v dôsledku toho sa medzi nimi vymieňajú signály, to znamená, že aktivácia sympatických („nebolestivých“) postgangliových vlákien vedie k excitácii nociceptorov (receptorov bolesti).

Centrálna neuropatická bolesť je spojená s nerovnováhou nociceptívnych a antinociceptívnych systémov v dôsledku dezorganizácie a poškodenia antinociceptívnych štruktúr, čo vedie k zvýšenej a chronickej bolesti.

Podľa „sprievodných“ symptómov (depresívne symptómy, poruchy nespavosti, asténia a pod.) sa chronická neuropatická bolesť podobá iným typom chronickej bolesti.

Psychogénne bolestivé syndrómy zahŕňajú: bolesť spôsobená emocionálnymi faktormi a svalovým napätím; bolesť, ako je delírium alebo halucinácie u pacientov s psychózou, ktoré vymiznú pri liečbe základného ochorenia; bolesť v dôsledku hypochondrie a hystérie, ktorá nemá somatický základ; ako aj bolesti spojené s depresiou, ktorá jej nepredchádza a nemá inú príčinu.

Hlavným spúšťacím faktorom psychogénnej bolesti je psychologický konflikt a nie poškodenie somatických a/alebo viscerálnych orgánov a/alebo štruktúr somatosenzorického nervového systému.

Klinicky sú psychogénne bolestivé syndrómy charakterizované prítomnosťou bolesti u pacientov, ktorá nie je vysvetlená žiadnymi známymi somatickými ochoreniami a/alebo poškodením štruktúr nervového systému. Lokalizácia bolesti zvyčajne nezodpovedá anatomickým vlastnostiam tkanív alebo zón inervácie a závažnosť bolestivého syndrómu nezodpovedá zistenému alebo predpokladanému poškodeniu štruktúr somatického a/alebo nervového systému (t.j. intenzita bolesti výrazne prevyšuje stupeň poškodenia).

Faktory prispievajúce k chronickosti a predĺženiu nociceptívnej aj neuropatickej bolesti sú: psychosociálne faktory*; diagnostické a/alebo terapeutické (t.j. „iatrogénne“) chyby, ktoré nevedú k včasnej úľave od bolestivého syndrómu, čím prispievajú k vzniku senzibilizácie (periférnej a centrálnej), ktorá hrá dôležitú úlohu v procese chronickej (predlžovacej) ) bolesti v dôsledku bolesti spôsobuje kaskádu sekundárnych neurofyziologických a neurochemických transformácií, ktoré udržujú bolesť.

* Poznámka: dnes je dokázané, že povaha, intenzita a trvanie bolesti nezávisia len od poškodenia samotného, ale sú do značnej miery determinované aj nepriaznivými životnými situáciami, ako aj sociálnymi a ekonomickými problémami (biopsychosociálny model bolesti).

Psychosociálne faktory prispievajúce k chronickej bolesti môžu zahŕňať:: očakávanie, že bolesť je prejavom „nebezpečnej“ choroby a môže byť príčinou invalidity; emočný stres na začiatku ochorenia; presvedčenie, že bolesť súvisí s podmienkami každodennej práce (sekundárny prospech z choroby); vyhýbavé správanie a zníženie aktívneho postavenia v stratégii prekonávania konfliktných situácií; ako aj sklon k sociálnej závislosti a nájomným postojom.

Bolesť je vždy subjektívna a každý ju prežíva inak. Aby však bolo možné sledovať dynamiku bolestivého syndrómu, účinnosť terapie a ďalšie parametre liečebného procesu, je potrebné mať spôsoby (a prostriedky) na objektivizáciu bolesti a psycho-emocionálneho stavu pacienta. .

Špecifické charakteristiky bolesti, ktoré poukazujú na slabú psychologickú toleranciu nociceptívnych stimulov, sú nasledovné: bolesť narúša schopnosť pacienta pracovať, ale nevedie k poruchám spánku; pacient živo opisuje bolesť a svojim správaním preukazuje, že je chorý; neustále prežíva bolesť, zatiaľ čo pocity bolesti nepodliehajú zmenám; fyzická aktivita bolesť zvyšuje a zvýšená pozornosť a starostlivosť druhých ju zmierňuje.

Za účelom zjednotenia pacientovho popisu bolesti a objektivizácie pacientových skúseností boli vytvorené dotazníky pozostávajúce zo súborov štandardných deskriptorov spoločných pre všetkých pacientov. Najčastejšie používané McGill dotazník bolesť (MPQ - Pain Questionnaire), ktorý obsahuje verbálne charakteristiky senzorickej, afektívnej a motoricko-motivačnej zložky bolesti, zoradené podľa piatich kategórií intenzity.

Vzhľadom na koreláciu bolesti s emocionálnym stavom sú pri výbere optimálnej terapie dôležité údaje získané pomocou dotazníkov kvality života a ako výsledok psychologických testov na posúdenie závažnosti úzkosti a depresie.

Na hodnotenie intenzity (závažnosti) bolesti a účinnosti liečby sa používajú stupnice: päťbodová popisná stupnica intenzity bolesti, 10-bodová kvantitatívna stupnica, vizuálna analógová stupnica (VAS). Na odlíšenie neuropatickej bolesti existujú špeciálne nástroje – dotazník DN4, škála bolesti LANSS.

Skôr než prejdeme k princípom liečby chronickej bolesti, vymenujeme jej hlavné klinické príznaky (zhrnúť):

Trvanie bolesti je 3 mesiace alebo viac a bolesť trvá väčšinu dňa a najmenej 15* dní v mesiaci. Charakteristiky chronickej bolesti sú, že má neuropatický monotónny charakter, ktorý sa periodicky zintenzívňuje až do záchvatu; môže byť tupý, stláčať, trhať, bolieť, zatiaľ čo pacienti to môžu označovať nie ako bolesť, ale inými pojmami, napríklad „zatuchnutá“, „bavlnená“ hlava, „ťažkosť“ v bruchu, „upchatosť“ vľavo polovice hrudníka, „nepríjemné šteklenie“ v driekovej oblasti, „niečo sa hýbe alebo tečie v hlave“ alebo „ťažkosti s prechodom krvi cez cievy“ atď. (to znamená, že bolesť môže mať senestopatickú farbu); lokalizácia bolesti je vždy oveľa širšia ako pacientova sťažnosť (pacienti s chronickou bolesťou dolnej časti chrbta majú často bolesti hlavy, bolesti srdca, bolesti brucha; pri palpácii títo pacienti pociťujú bolesť oveľa širšiu ako v pôvodne prezentovanej oblasti); Charakteristickým znakom chronickej bolesti je prítomnosť špecifického „správania pri bolesti“, teda správania súvisiaceho s bolesťou.

* Poznámka: 15 dní je prevzatých z časového kritéria pre „chronickú bolesť“ v DSM-IV (chronická bolesť zodpovedá 6, nie 3 mesiacom), ale toto objasnenie (15 dní), ako to vidím v súvislosti s daným problémom, má veľký význam bez ohľadu na kritériá, ktorých usmernení sa „chronickosť“ bolesti posudzuje.

Algoritmus liečby chronickej bolesti môže byť prezentovaný nasledovne:(N.A. Osipova, G.A. Novikov, 2006): (1) hodnotenie intenzity bolesti; (2) určenie príčiny bolesti a jej patofyziológie; (3) posúdenie fyzického a duševného stavu pacienta; (3) berúc do úvahy komorbidné poruchy; (4) monitorovanie účinnosti terapie; (5) prevencia a náprava vedľajších účinkov

Dôležitou súčasťou úspechu liečby chronickej bolesti je použitie ( ! ) multimodálne a vyvážené spôsoby zvládania bolesti. Kombinovaná liečba je najviac indikovaná pri chronickom bolestivom syndróme komplexného pôvodu, ktorý vznikol pod vplyvom viacerých príčin. Preto sa súčasne alebo postupne používajú farmakologické, nefarmakologické a behaviorálne techniky (psychoterapia).

Liečebný režim pre syndróm chronickej bolesti(WHO, 1996): 1. stupeň (mierna bolesť) - neomamné analgetiká + adjuvantná liečba (antikonvulzíva, antidepresíva a pod.), 2. stupeň (stredná bolesť) - mierna opiáty(tramadol/kodeín alebo prosidol) + adjuvantná liečba , 3. štádium (silná bolesť) - závažná opioidy(bupenorfín alebo morfín sulfát alebo fentanyl) + adjuvantná liečba .

Keďže chronická bolesť je „odtrhnutá“ od svojho primárneho zdroja, jej liečebné metódy sú zamerané hlavne na aktiváciu antinociceptívnych systémov. Farmakologický algoritmus na liečbu chronickej bolesti takmer povinne zahŕňa antidepresíva, prednosť majú antidepresíva s dvojitým účinkom (inhibítory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu, napríklad venlafaxín), keďže tieto lieky majú výraznú analgetickú účinnosť (pretože výrazne zvyšujú aktivitu endogénny antinociceptívny systém mozgu potláčajúci bolesť) a sú dobre tolerované.

Jedným z najdôležitejších faktorov pri výbere analgetika je však zváženie patofyziológie bolesti. Pri nociceptívnej bolesti sú teda liekmi voľby NSAID, ak sú neúčinné, predpisujú sa narkotické analgetiká.

V prípade neuropatickej zložky možno použiť antikonvulzíva, antidepresíva, opioidy a lokálne anestetiká. Dlhodobé užívanie opioidov na liečbu chronickej nerakovinovej bolesti je čoraz bežnejšie. V počiatočných štádiách liečby majú prednosť „slabé“ syntetické opioidy*.

* Poznámka: bolesť nie je len negatívny vnem, ale aj proces, ktorý ničí regulačné adaptačné reakcie celého organizmu, čím prispieva k zhoršeniu základného ochorenia, a preto sa uznáva, že z právnej aj etickej stránky pacienti syndrómy chronickej bolesti nemožno liečiť odmietnutím predpisovania liekov, vrátane opioidných analgetík, ktoré poskytujú maximálnu úľavu od bolesti; poškodenie tela samotnou bolesťou vo forme negatívnych emocionálnych zážitkov, úzkostných a depresívnych porúch, narušenia viscerálneho systému a rozvoja sekundárnej imunodeficiencie môže byť oveľa závažnejšie ako možné vedľajšie účinky opioidov; aj dlhotrvajúci používanie opioidy sú zvyčajne sprevádzané znížením vedľajších účinkov, ako je nevoľnosť, svrbenie a ospalosť

Predpisovanie opioidných analgetík pacientom s chronickou bolesťou je primárne zamerané na zlepšenie kvality života a fyzických možností človeka, preto je pri výbere opioidov vhodné použiť neinvazívne formy liekov a dlhodobo pôsobiace opioidy, ktoré poskytujú dlhodobú analgetický účinok. Jednou takou liečbou je fentanylový transdermálny terapeutický systém Durogesic.

Je dokázané, že pri liečbe (zmiernení) ťažkej chronickej bolesti spôsobenej rôznymi patológiami (napríklad postherpetická neuralgia, fantómová bolesť, bolesti chrbta, osteoartritída, osteoporóza, reumatoidná artritída atď.) je Durogesic jedným z najúčinnejších a bezpečné narkotické analgetiká.

(! ), ale napriek vyššie uvedenému by liečba syndrómov chronickej bolesti opioidmi nemala byť priamočiara a mala by brať do úvahy nielen intenzitu bolestivého syndrómu, ale aj početné psychické problémy spojené s bolesťou.

Racionálna kombinácia analgetických činidiel s rôznymi mechanizmami účinku môže zvýšiť účinnosť a/alebo znášanlivosť terapie v porovnaní s ekvivalentnými dávkami každého liečiva s analgetickými vlastnosťami. Vo svete je najpoužívanejšia kombinácia paracetamolu a „slabého“ opioidného činidla.

Podľa názoru niektorých autorov skutočným prelomom v liečbe chronickej bolesti bola zásadne nová trieda liekov, ktorá bola efektívnejšia ako mnohé antikonvulzíva, antidepresíva a narkotické analgetiká a bez nebezpečných vedľajších účinkov. Táto farmakologická trieda sa nazýva SNEPCO (Selective NEuronal Potassium Channel Opener - selektívne neurónové otvárače draslíkových kanálov), vďaka selektívnemu otváraniu draslíkových kanálov neurónu je pokojový potenciál nervovej bunky stabilizovaný - neurón sa stáva menej excitabilným. Výsledkom je, že excitácia neurónu v reakcii na bolestivé stimuly je inhibovaná. Prvým zástupcom triedy SNEPCO je neopioidné analgetikum centrálneho účinku - Flupirtín (Katadolon).

Indický systém zdravotnej starostlivosti je bohatý na kuriózne paradoxy. Rozvoj srdcovo-cievnej chirurgie alebo iných high-tech odvetví, aspoň v niektorých mestách v Indii, je na rovnakej úrovni ako ktorákoľvek rozvinutá krajina na svete. Ale doslova cez cestu od týchto nemocníc môžete ľahko vidieť stovky ľudí, ktorým bola odmietnutá aj prvá pomoc. A úľava od bolesti nie je v tejto situácii žiadnou výnimkou. Odhaduje sa, že milión pacientov s rakovinou v Indii, ktorí trpia bolesťou, nedostáva vhodnú liečbu. Počet ľudí trpiacich inými typmi chronickej bolesti zostáva vo všeobecnosti neznámy. A nielen v Indii. Situácia je vo všeobecnosti typická pre väčšinu rozvojových krajín.

Pre akýkoľvek rozvoj lekárskej praxe je potrebné, aby iniciatíva pochádzala od špecialistu alebo z vedenia nemocnice. Uľavenie od bolesti pre nich nemá takú príťažlivosť ako napríklad kardiovaskulárna chirurgia. Vedenie nemocníc to nepovažuje za dôležitú úlohu. Napríklad kontrola infekčných chorôb je prioritou verejného zdravia, ale zvládanie bolesti nie.

Ale situácia ako celok by mala byť iná. Počet ľudí trpiacich bolesťou v spoločnosti je vždy veľký. A to dokonca prehnane. Väčšina prípadov chronickej bolesti môže byť účinne kontrolovaná jednoduchými a lacnými metódami. A pre nás ako špecialistov je veľmi dôležité sprostredkovať to správcovi a rozvinúť v ňom určitý záujem o tento problém.

Primárnym cieľom centra na liečbu bolesti je v prvom rade preukázať účinnosť liečby. Žiaľ, niekedy si ani zainteresovaní odborníci či celé inštitúcie často neuvedomujú hlavné dôsledky tejto oblasti. Väčšina profesionálov sa snaží liečiť bolesť sama, pomocou metód, ktoré poznajú a sú v nich najzručnejšie. Anestéziológ využíva regionálne bloky, akupunkturista sa snaží liečiť akúkoľvek bolesť akupunktúrou a telovýchovný lekár dôveruje iba svojim technikám. Tento prístup je často odsúdený na neúspech.

Liečba bolesti si vyžaduje multidisciplinárny prístup. Ideálne je, ak sa na liečbe bolesti okrem lekára a sestry podieľa aj psychológ a výber spôsobu terapie by sa mal prediskutovať s pacientom alebo príbuznými. V praxi sa však takýto ideálny model nedá dosiahnuť. Niekoľko špecialistov, ktorí navštívia jedného pacienta, je utopický sen, ktorý sa vzhľadom na ich zaneprázdnenosť nikdy nedá zrealizovať.

Riešenie spočíva v tom, že lekár pochopí hodnotu multidisciplinárneho prístupu k liečbe bolesti. Všeobecný lekár musí byť vyškolený na liečbu bolesti ako špecialista. Pri pohľade na problém z pohľadu pacienta musí byť schopný posúdiť bolesť a mieru emocionálnej zložky pri vzniku bolesti, zvoliť potrebný spôsob liečby bolesti a v prípade potreby poslať pacienta na konzultáciu špecialista.

Liečba bolesti

Keďže hodnotenie intenzity bolesti je vždy klinickejšie, nie je významný rozdiel v tom, ako sa vykonáva v rozvojových a rozvinutých krajinách. Je potrebné rozlišovať medzi nociceptívnou a neuropatickou bolesťou. Je tiež dôležité si uvedomiť, že bolesť nie je len pocit. Bolesť je „kombinácia zmyslových a emocionálnych zložiek“. Fyzická bolesť sa nevyhnutne zmení pod vplyvom sociálnych, emocionálnych a mentálnych faktorov. V dôsledku toho budú pokusy liečiť chronickú bolesť len ako fyzickú zložku vždy neúspešné. Každý odborník na liečbu bolesti to musí mať na pamäti. Vždy je dôležité nadviazať dôverný kontakt s pacientom. "Bolesť, o ktorej pacient hovorí, je vždy na škodu."

Trojstupňový rebrík Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) (obrázok „Rebrík zvládania bolesti Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO)“) spôsobil revolúciu v liečbe bolesti spôsobenej rakovinou na celom svete.

Zahŕňa použitie analgetík perorálne po hodine v závislosti od trvania účinku lieku. V štádiu I sa používajú neopioidné analgetiká, ako je paracetamol alebo NSAID. Ak je účinok nedostatočný, pridávajú sa slabé opioidy, ako je kodeín alebo dextropropoxyfén. Ak to nezvládne bolesť, slabý opioid sa zmení na silný, ako je morfín.

Najdôležitejšie zásady pri používaní rebríčka Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) v praxi sú:

♦ Ak je to možné, podávajte všetky lieky ústami. Vykonávanie injekcií počas dlhého časového obdobia je dosť nepríjemné a zvyčajne spôsobuje pacientovi nepohodlie.

♦ Pri perorálnom užívaní liekov je riziko vzniku alergických reakcií vrátane bronchospazmu výrazne nižšie.

♦ Keďže všetky tieto lieky sú účinné len pri pravidelnom užívaní, dodržujte odporúčania pre časté používanie.

♦ Analgetiká predpisujte striktne na hodinu, v závislosti od trvania účinku každého lieku.

I štádium liečby bolesti

Pri miernej bolesti zjavnej nociceptívnej povahy sa vynikajúci účinok dosiahne podávaním jednoduchého analgetika, akým je paracetamol, ak sa podáva pravidelne, povedzme každých 4-6 hodín. Žiadne iné analgetikum nemá také nízke potenciálne nebezpečenstvo, aby sa mohlo používať dlhodobo vo veľmi vysokých dávkach (až 4-6 g/deň). Správne užívanie paracetamolu výrazne znižuje dávku silnejších liekov.

Frekvencia predpisovania NSAID na liečbu bolesti

Droga	Čas stretnutia
aspirín	Každých 4-6 hodín
Ibuprofen	6-8 hodín
diklofenak	8-12 hodín
Ketorolac	6-8 hodín
meloxicam	24 hodín
rofekoxib	24 hodín

Väčšina perorálnych NSAID sa môže používať dlhodobo s úspechom pri liečbe chronickej bolesti.

Je však potrebné pamätať na najdôležitejšie vedľajšie účinky:

♦ gastritída (ak sa vyskytne, súbežne sa predpisujú blokátory H2)

♦ dysfunkcia krvných doštičiek

♦ rozvoj nefropatie u pacientov s predispozíciou

II stupeň liečby bolesti

Ak na potlačenie bolesti nestačí len paracetamol alebo NSAID, treba v štádiu II pridať slabý opioid.

Najdostupnejšie analgetiká tejto skupiny v Indii, odporúčané dávky a požadovaná frekvencia podávania:

Odporúčané dávky a frekvencia predpisovania slabých opioidov na liečbu bolesti

Droga	Čas stretnutia
Kodeín 30-60 mg	Každé 4 hodiny
Dextropropoxyfén 65 mg (zvyčajne sa podáva len v kombinácii s paracetamolom)	6-8 hodín
Tramadol 50-100 mg	6-8 hodín
Buprenorfín (0,2-0,4 mg sublingválne) (buprenorfín je v niektorých krajinách klasifikovaný ako silný opioid)	6-8 hodín

Dextropropoxyfén je cenovo najdostupnejší zo všetkých. Tramadol je silnejší liek, ale drahý. Pentazocín je dostupný aj na perorálne použitie, ale neodporúča sa, pretože môže spôsobiť dysfóriu a má príliš krátke trvanie účinku. Pre značné problémy s dostupnosťou perorálnych foriem morfínu u nás zaujímajú v liečbe nádorových bolestí osobitné postavenie slabé opioidy. Ale, bohužiaľ, všetky majú „efekt stropu“. To znamená, že ich dávku možno zvýšiť len do určitého bodu a obmedzuje ich použitie pri silnej bolesti.

III štádium liečby bolesti

Ak je terapia v štádiu II neúčinná, slabé opioidy sa vymenia za silné.

Základom liečby silnej chronickej bolesti je perorálny morfín. Na rozdiel od všeobecného presvedčenia, perorálny morfín, keď sa používa na liečbu bolesti citlivej na opiáty s opatrným dávkovaním na základe účinku, nespôsobuje závislosť ani respiračnú depresiu. Alarmujúcim signálom pri predpisovaní vysokej dávky bude výskyt nadmernej ospalosti, delíria alebo kŕčov.

Zvyčajná počiatočná dávka je 5-10 mg. V prípade potreby sa dávka zvyšuje o 50 % každých 12 dní, kým sa nedosiahne požadovaný účinok.

Medzi najčastejšie vedľajšie účinky opioidov patria:

♦ Zápcha.

Takmer všetci pacienti užívajúci opioidy potrebujú laxatíva. Liekmi voľby v tejto situácii budú stimulačné laxatíva, ako je bisacodyl alebo senna. Pridanie tekutého parafínu alebo iného zmäkčovadla k terapii môže byť užitočné.

♦ Až jedna tretina pacientov sa bude sťažovať na nevoľnosť a bude potrebovať antiemetiká.

♦ Počas prvých dní liečby sa asi tretina pacientov cíti unavená. Niektorí ľudia dávajú pozor na prudký pokles chuti do jedla, dokonca až do anorexie.

♦ Retencia moču je pomerne zriedkavý vedľajší účinok.

♦ Svrbenie kože.

Zvyčajne vymizne v priebehu niekoľkých dní po začatí antihistaminiká.

Kedy nepoužívať etapy I a II

Počet kliník na liečbu bolesti v Indii sa dá spočítať na jednej ruke, a preto často vidíme pacientov dlhodobo trpieť niekedy neznesiteľnou bolesťou. V takýchto situáciách je samozrejme potrebné upraviť koncepciu rebríčka manažmentu bolesti Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO). Na jednej strane môžete skúsiť použiť intravenózne bolusy morfínu každých desať minút, 1,5 mg, až kým sa intenzita bolesti nezníži alebo kým pacient neupadne do ospalosti. Výskyt ospalosti pri pretrvávajúcej bolesti naznačuje prítomnosť bolesti, ktorá je slabo citlivá na opioidy. Alternatívou k intravenóznemu morfínu na neznesiteľnú bolesť je podávanie 10 mg perorálne každú hodinu, kým sa nedosiahne požadovaný účinok. Je potrebné zdôrazniť, že pri liečbe silnej nádorovej bolesti je niekedy potrebné obísť prvé dva stupne rebríčka.

Dostupnosť perorálneho morfínu na liečbu bolesti

V Indii nastáva paradoxná situácia. Dodávame ópium do iných krajín sveta na lekárske účely, zatiaľ čo naši pacienti sú nútení trpieť nedostatkom morfia. V tejto situácii sú zodpovedné vládne agentúry, ktoré vykonávajú prísnu, niekedy až príliš prísnu kontrolu cirkulácie omamných látok v krajine. V súčasnosti sa zjednodušujú ustanovenia v systéme kontroly liekov. Sedem štátov v Indii teraz zjednodušilo kontroly, vďaka čomu je orálny morfín výrazne dostupnejší. V iných štátoch je komplexný licenčný systém stále nevyhnutnosťou.

Adjuvans na liečbu bolesti rezistentnej na opiáty

Adjuvanciá sú lieky, ktoré nemajú špecifický analgetický účinok, ale ich podávanie prispieva k výraznej úľave od bolesti. Opioidy nie sú vždy schopné primerane zmierniť bolesť. Podávanie morfínu takémuto pacientovi len zvyšuje jeho utrpenie, spôsobuje závraty, únavu, delírium alebo stuhnutosť svalov.

Príklady bolesti relatívne rezistentnej na opiáty zahŕňajú:

♦ Bolesť svalov(v niektorých prípadoch je potrebné použiť svalové relaxanciá a injekcie do myofasciálnych spúšťacích bodov)

♦ Spazmická bolesť(dobrý účinok sa dosiahne predpisovaním spazmolytických liekov, ako je dicyklomín alebo chioscín butylbromid)

♦ Bolesť kĺbov(v tejto situácii sa má predpisovanie opioidov kombinovať s NSAID a v niektorých prípadoch s kortikosteroidmi)

♦ Bolesť pri zápche

♦ Neuropatická bolesť

Základné princípy liečby neuropatickej bolesti

Hlavnými skupinami liekov používaných pri jej liečbe sú antikonvulzíva a antidepresíva. Obaja sa môžu stať liekmi prvej voľby. Antidepresíva sú lepšie tolerované a v mnohých ambulanciách nimi začínajú terapiu. Pri súčasnom podávaní zástupcovia týchto dvoch skupín navzájom posilňujú svoje účinky.

Bežne používané dávky týchto liekov:

Bežne používané dávky antikonvulzív a antidepresív pri liečbe neuropatickej bolesti

Antikonvulzíva
karbamazepín	200-400 mg každých 8 hodín
fenytoín	200-400 mg denne
Valproát sodný	až 1200 mg
Tricyklické antidepresíva
amitriptylín	25-75 mg pred spaním
doxepin	25-75 mg pred spaním

Keďže všetky spôsobujú významné vedľajšie účinky, počiatočná dávka by mala byť malá a mala by sa zvyšovať postupne. Okamžite začnite liečbu vedľajších účinkov.

Účinok antikonvulzív je založený na stabilizácii membrány. Je možné, že valproát sodný ovplyvňuje aj metabolizmus GABA. Tricyklické antidepresíva blokujú spätné vychytávanie serotonínu a norepinefrínu, čím zvyšujú ich koncentráciu v synapsiách.

Ak je liečba prvej línie neúčinná, používajú sa iné metódy. Jednou z nich je perorálne podávanie mexiletínu, lieku zo skupiny lokálnych anestetík. Použitým testom je intravenózne podanie lidokaínu v dávke 1 mg/kg. Ak sa analgetický účinok objaví a pretrváva dlhšie ako 20 minút (krátka lokálna anestézia môže byť spôsobená aj placebo efektom), môže sa začať pravidelne podávať perorálny mexiletín.

Ketamín hydrochlorid, blokujúce anestetikum, sa tiež úspešne používa pri liečbe neuropatickej bolesti, ktorá je refraktérna na konvenčnú terapiu. Predpisuje sa perorálne v dávke 0,5 mg/kg každých 6 hodín s postupným zvyšovaním dávky. Pri používaní ketamínu môžu lekári pociťovať významné vedľajšie účinky, ako sú bludy a halucinácie. Amantidín, antiparkinsoniká, ktorý je tiež antagonistom NMDA, môže byť účinný pri liečbe neuropatickej bolesti. Používa sa v dávke 50-100 mg denne.

Kortikosteroidy sa používajú pri radikulárnych a kompresných syndrómoch, ako aj pri bolestiach spojených so zvýšeným intrakraniálnym tlakom. Môžu byť predpísané systémovo, ale pri regionálnej aplikácii (napríklad epidurálnej) je účinok oveľa lepší. Pri systémovom podávaní je pri epidurálnej blokáde liekom voľby triamcinolón.

Niektoré lokálne postupy sa môžu použiť aj na liečbu neuropatickej bolesti. Pri závažnej kožnej hyperalgézii môže byť lokálna aplikácia kapsaicínu veľmi účinná. Ak je nerv proximálny k miestu poranenia neporušený, pomôže použitie transkutánnej elektrickej nervovej stimulácie (TENS). Pri syndróme komplexnej regionálnej bolesti (CRPS) hornej končatiny sa odporúča pravidelná blokáda hviezdicových ganglií s lokálnymi anestetikami.

Ak nie je účinok konzervatívnej medikamentóznej terapie, možno použiť predĺženú epidurálnu analgéziu alebo neurolytické postupy. Napríklad blokáda celiakálneho plexu pre nádory hornej dutiny brušnej. Je to vhodné aj vtedy, keď pacient prichádza z diaľky na vyšetrenie a výber terapie. Ak je efekt štandardných metód nedostatočný, skúste použiť alternatívne adjuvans, napríklad epidurálne podanie alkoholu na úrovni hrudníka pri lokalizácii zhubného nádoru v hrudníku alebo v hornej časti brucha.

Základné princípy liečby bolesti

Nasledujúce body môžu byť užitočné pre lekára, ktorý sa rozhodol venovať pomoci ľuďom trpiacim bolesťou:

♦ Identifikácia typu bolesti je hlavným kľúčom k úspešnej liečbe.

Hlavné smery v liečbe neuropatickej bolesti sa napríklad líšia od terapeutických opatrení používaných na liečbu syndrómu bolesti kĺbov.

♦ Pamätajte, že akákoľvek bolesť, ktorá existuje dlhší čas, môže byť fixovaná na centrálnej úrovni.

Bola opísaná schopnosť nervového tkaniva podliehať anatomickým a dokonca aj genetickým zmenám. Keď sa dosiahne centrálna kontrola bolesti, periférna liečba (napr. blokáda vedenia) už nebude účinná.

♦ Somatizácia.

Keď sa negatívne emócie, napríklad vo forme strachu alebo hnevu, dostanú do popredia spolu s fyzickými prejavmi bolesti, hovoria o jej „somatizácii“. Pomerne často to lekára dráždi. Pamätajte, že to nie je chyba pacienta. Za bolesťou sa môžu skrývať aj určité emocionálne zážitky. Lekár to musí zistiť a predpísať vhodnú liečbu.

♦ Ak je v konkrétnom prípade vhodný špecifický postup, napríklad regionálny blok, potom je medikamentózna terapia zvyčajne ideálnym základom na zvládnutie bolesti u väčšiny pacientov.

♦ Je zrejmé, že optimálny typ terapie (z pohľadu lekára) za určitých podmienok nemusí byť pre konkrétneho pacienta vhodný.

Pri plánovaní liečby je vždy potrebné prihliadať na finančné možnosti pacienta.

Organizácia služieb liečby bolesti

Akýkoľvek pokus o riešenie bolesti v rozvojovej krajine musí brať do úvahy potreby liečby a ekonomickú realitu. Vidíme, že približne 80 % pacientov navštevujúcich kliniky bolesti trpí bolesťou súvisiacou s rakovinou. Na pomoc takýmto pacientom existujú vo väčšine vyspelých krajín dve paralelné služby. V prvom rade sú to ambulancie bolesti, kde pracujú anestéziológovia, ale aj „hospicový systém“ či paliatívna starostlivosť o onkologických pacientov. Žiaľ, v Indii, podobne ako vo väčšine rozvojových krajín sveta, nie je napriek vysokej potrebe rozvinutá žiadna z týchto služieb. Je možné, že ich integrácia bude pre nás najpraktickejším riešením.

Pri otváraní služby paliatívnej starostlivosti v Calicut sme sa spoliehali na tieto zásady:

♦ Vašou prvou prioritou by mali byť potreby pacienta.

Potreby pacientov musia byť prioritou. Môže to znieť ako samozrejmosť, ale v praxi to tak vždy nie je. Sami musíme pochopiť, že ak pacient nepotrebuje zlepšiť kvalitu života, nebude mu mať kto pomôcť.

♦ Systém poskytovania pomoci musí byť reálny.

Musí zodpovedať miestnemu kultúrnemu a hospodárskemu zázemiu.

♦ Pri začatí liečby musí lekár nadviazať kontakt s rodinou pacienta.

Silná rodinná štruktúra je niečo, na čo je naša krajina hrdá. Veľa sa dá dosiahnuť tým, že príbuzní budú môcť sledovať pacienta.

♦ S pacientom by sa mal viesť dôverný rozhovor.

Bežný obyvateľ dediny je celkom schopný rozhodnúť sa a zvoliť si spôsob liečby. Získané vzdelanie a inteligencia nie sú synonymá. Lekár nemá právo rozhodovať za pacienta.

♦ Využite všetky dostupné zdroje.

Zdravotníctvo v Indii predstavuje sieť centier prvého, druhého a tretieho rádu. Všetky majú svoje výhody a nevýhody. Na ošetrenie vždy používajte len potrebné prípravky. Kompetentný výber potrebného typu terapie je tiež ekonomicky opodstatnený.

♦ Nedostatok liekov na liečbu bolesti musí byť vyplnený z mimovládnych zdrojov.

Ak to chcete urobiť, musíte k nim mať prístup. Spoločná práca verejného zdravotníctva a mimovládnych nadácií či organizácií na liečbu bolesti je veľmi užitočná predovšetkým pre pacienta.

♦ Dobrovoľníci môžu byť kľúčovým prvkom pri organizovaní pomoci tým, ktorí trpia bolesťou.

Sú to obetaví ľudia s láskavým srdcom a túžbou pomáhať druhým. Jediné, čo je potrebné, je správne zorganizovať a nasmerovať svoje akcie správnym smerom.

Skúsenosti s liečbou bolesti v Calicut

V Calicut, malom meste v štáte Kerala v južnej Indii, sme zriadili službu na zvládanie bolesti, ktorá môže byť reprezentovaná akousi pyramídou, s pacientom na vrchole, príbuznými a dobrovoľníkmi pod ním. Základom, ktorý ich podporuje, je zdravotnícky systém reprezentovaný štátnymi a neštátnymi organizáciami. Klinika je pridružená k Government Medical College Hospital a podporuje ju Spoločnosť pre bolesť a paliatívnu starostlivosť, charitatívna organizácia so sídlom v Calicute.

Medzi jeho úlohy patrí nábor dobrovoľníkov, školenie personálu a poskytovanie vybavenia a analgetík v situáciách, keď sú vládne služby bezmocné.

Za posledných osem rokov sa naše služby výrazne rozrástli a na našej hlavnej klinike v Calicute sme dosiahli v priemere 2 000 pacientov ročne. Denne dostane potrebnú pomoc asi 60 ľudí a mesačne sa objednajú asi 100-130 nových pacientov. Spolupracujeme s lekármi zo vzdialených oblastí a mimovládnymi nadáciami, ktorých cieľom je vytvoriť lokálne pobočky kliniky. V rôznych okresoch nášho štátu efektívne funguje už 27 takýchto ambulancií. Niektorí dokonca majú programy domácich návštev, ktoré sú navrhnuté tak, aby pomohli vážne chorým pacientom, ktorí nie sú prepraviteľní. Odhadujeme, že dnes ju dostáva 15 % tých, ktorí potrebujú paliatívnu liečbu bolesti v Kerale.

Za týchto osem rokov sa toho dosiahlo veľa, no v Indii je stále okolo milióna ľudí, ktorí potrebujú úľavu od bolesti. Na pomoc nie sú potrebné drahé lieky a zložité sofistikované metódy. Morfín vyrobený z maku vypestovaného v Indii, niekoľko ďalších nie príliš drahých liekov, a čo je najdôležitejšie, pochopenie vedúcich zdravotníckych pracovníkov, že človek má právo na oslobodenie sa od bolesti – to je všetko, čo je na to potrebné.

doplnková literatúra

1. Podvýbor IASP pre taxonómiu. Termíny bolesti: zoznam s definíciami a poznámkami k použitiu. Pain 1980;8:249-52.

2. Čierna RG. Syndróm chronickej bolesti. Chirurgické kliniky Severnej Ameriky 1975;55:999-1011

3. Svetová zdravotnícka organizácia. Úľava od bolesti pri rakovine. SZO. 1986

4. Twycross R. Predstavujeme paliatívnu starostlivosť. Radcliffe Medical Press. Oxford. 1999

5. Sureshkumar K, Rajagopal MR, Naseema AM. Intravenózny morfín na núdzovú liečbu bolesti pri rakovine. Paliatívna medicína 2000;14:183-188

6. Odborná pracovná skupina Európskej asociácie pre paliatívnu starostlivosť. Morfín pri rakovinovej bolesti: spôsoby podávania. British Medical Journal 1996;312:823-826

7. Rajagopal MR, Joranson DE, Gilson AM. Lekárske použitie, zneužívanie a zneužívanie opioidov v Indii. The Lancet 2001;358:139-143

8. Woodruff R. Paliatívna medicína: Symptomatická a podporná starostlivosť o pacientov s pokročilou rakovinou a AIDS. Oxford University Press, Melbourne. 1999

9. Kalso E, Tramer HJ, McQuay a kol. Systémové lieky lokálneho anestetika pri chronickej bolesti: systematický prehľad. European Journal of Pain 1998;2:3-14

10. Fisher K, Coderre TJ, Hagen NA a kol. Zameranie na N-metyl-D-aspartátový receptor pre liečbu chronickej bolesti: Predklinické štúdie na zvieratách, nedávne klinické skúsenosti a budúce smery výskumu. Journal of Pain Symptom Management 2000;5:358-73

11. Pud D, Eisenberg E, Spitzer A a kol. Antagonista NMDA receptora amantadín znižuje chirurgickú neuropatickú bolesť u pacientov s rakovinou: dvojito zaslepená, randomizovaná, placebom kontrolovaná štúdia. Pain 1998;75:349-354

12. WC Korevaar. Transkatétrová epidurálna neurolýza s použitím etylalkoholu. Anesthesiology 1988;69:989-93.

13. Sureshkumar R, Rajagopal MR. Paliatívna starostlivosť v Kerale. Problémy pri prezentácii u 440 pacientov s pokročilou rakovinou v juhoindickom štáte. Paliatívna medicína 1996; 10:293-8

14. Rajagopal MR, Sureshkumar. Model poskytovania paliatívnej starostlivosti v Indii – The Calicut Experiment. Journal of Palliative Care 1999;15:44-49

15. Ajithakumari K, Sureshkumar K, Rajagopal M. R. Paliatívna domáca starostlivosť – experiment Calicut. Paliatívna medicína 1997;11:451-454

Páčilo sa mi lekársky článok, novinky, prednáška o medicíne z kategórie

V.V. Aleksejev

Oddelenie nervových chorôb MMA pomenované po. ONI. Sechenov, Moskva

Bolesť je užitočným a dôležitým ochranným biologickým javom, ktorý mobilizuje všetky funkčné systémy potrebné na prežitie tela a umožňuje mu prekonať škodlivé vplyvy, ktoré ho vyvolali, alebo sa im vyhnúť. Asi 90% všetkých chorôb je spojených s bolesťou. Je základom medicínskych pojmov: choroba, nemocnica, pacient. Podľa štúdií uskutočnených v rôznych regiónoch sveta 7 až 64 % populácie pravidelne pociťuje bolesť a 7 až 45 % trpí opakujúcou sa alebo chronickou bolesťou.
Za normálnych podmienok však človek bolesť nepociťuje vďaka harmonickej rovnováhe medzi nociceptívnym (vedúcim aferentáciu bolesti) a antinociceptívnym (tlmí aferentáciu bolesti, ktorá svojou intenzitou neprekračuje fyziologicky prijateľné hranice). Táto rovnováha môže byť narušená krátkodobou, ale intenzívnou nociceptívnou aferentáciou alebo strednou, ale dlhotrvajúcou nociceptívnou aferentáciou. Menej často sa diskutuje o možnosti zlyhania antinociceptívneho systému, kedy fyziologicky normálna nociceptívna aferentácia začína byť vnímaná ako bolesť.
Časový aspekt nerovnováhy medzi nociceptívnym a antinociceptívnym systémom rozlišuje medzi prechodnou, akútnou a chronickou bolesťou.
Prechodná bolesť je vyvolaná aktiváciou nociceptívnych receptorov v koži alebo iných telesných tkanivách pri absencii významného poškodenia tkaniva a mizne, kým sa úplne nezahojí. Funkcia takejto bolesti je určená rýchlosťou výskytu po stimulácii a rýchlosťou eliminácie, čo naznačuje, že neexistuje žiadne nebezpečenstvo škodlivých účinkov na telo. V klinickej praxi sa napríklad pri intramuskulárnej alebo intravenóznej injekcii pozoruje prechodná bolesť. Predpokladá sa, že prechodná bolesť existuje na to, aby chránila človeka pred hrozbou fyzického poškodenia vonkajšími faktormi prostredia vo forme akéhosi tréningu antinociceptívneho systému adekvátne reagovať, t. j. získavania skúsenosti s bolesťou.
Akútna bolesť je nevyhnutným biologickým adaptačným signálom o možnom (ak existuje skúsenosť s bolesťou), začínajúcom alebo už sa vyskytujúcom poškodení. Vznik akútnej bolesti je spravidla spojený s dobre ohraničenými bolestivými podráždeniami povrchových alebo hlbokých tkanív a vnútorných orgánov alebo dysfunkciou hladkého svalstva vnútorných orgánov bez poškodenia tkaniva. Trvanie akútnej bolesti je obmedzené časom potrebným na opravu poškodeného tkaniva alebo trvaním dysfunkcie hladkého svalstva. Neurologické príčiny akútnej bolesti môžu byť traumatické, infekčné, dysmetabolické, zápalové a iné poškodenia periférneho a centrálneho nervového systému, mozgových blán, krátkodobé nervové alebo svalové syndrómy.
Akútnu bolesť delíme na povrchovú, hlbokú, viscerálnu a odkazovanú. Tieto typy akútnej bolesti sa líšia v subjektívnych pocitoch, lokalizácii, patogenéze a príčinách.
Povrchová bolesť, ktorá vzniká pri poškodení kože, povrchového podkožia a slizníc, je pociťovaná ako lokálna ostrá, bodavá, pálivá, pulzujúca, piercingová. Často je sprevádzaná hyperalgéziou a alodýniou (pocit bolesti s nebolestivými podnetmi). Hlboká bolesť nastáva pri podráždení nociceptorov vo svaloch, šľachách, väzivách, kĺboch a kostiach. Má matný, bolestivý charakter, je menej zreteľne lokalizovaný ako povrchový. Táto alebo tá lokalizácia bolesti v prípade poškodenia hlbokých tkanív je určená zodpovedajúcim segmentom chrbtice inervujúcim šľachy, svaly a väzy. Štruktúry inervované z rovnakého segmentu môžu spôsobiť rovnakú lokalizáciu bolesti. Naopak, blízko umiestnené štruktúry inervované nervami pochádzajúcich z rôznych segmentov tiež spôsobujú bolesť, ktorá sa líši v lokalizácii. V súlade so segmentálnou inerváciou poškodených tkanív je lokalizovaná kožná hyperalgézia, reflexný svalový spazmus a autonómne zmeny sprevádzajúce hlbokú bolesť.
Viscerálna bolesť je spôsobená zapojením do patologického procesu buď samotných vnútorných orgánov, alebo parietálneho pobrušnice a pohrudnice, ktorá ich pokrýva. Bolesť spôsobená chorobami vnútorných orgánov (skutočná viscerálna bolesť) je neurčitá, tupá, boľavá. Môžu byť rozptýlené a topograficky zle definované. Často sprevádzané parasympatickými prejavmi: nevoľnosť, vracanie, potenie, znížený krvný tlak, bradykardia.
Ďalším typom bolesti, ktorá sa vyskytuje v dôsledku patológie vnútorných orgánov, je bolesť. Referenčná bolesť alebo fenomén Ged-Zakharyin sa premieta do dermatómov inervovaných rovnakými segmentmi ako hlboko umiestnené tkanivá alebo vnútorné orgány zapojené do patologického procesu. V tomto prípade sa vyskytuje lokálna hyperalgézia, hyperestézia, svalové napätie, lokálne a difúzne vegetatívne javy, ktorých závažnosť závisí od intenzity a trvania bolestivého účinku. Je dôležité, že intenzívne a dlhotrvajúce svalové napätie („kŕč“) sa môže stať nezávislou príčinou, ktorá zvyšuje bolesť, čo je potrebné vziať do úvahy pri liečbe uvedenej bolesti.
Chronická bolesť v neurologickej praxi je oveľa relevantnejším stavom. Neexistuje konsenzus o tom, čo znamená chronická bolesť. Podľa niektorých autorov ide o bolesť, ktorá trvá viac ako tri mesiace, podľa iných viac ako 6 mesiacov. Podľa nášho názoru je najsľubnejšou definíciou chronickej bolesti bolesť, ktorá pokračuje po období hojenia poškodeného tkaniva. V praxi to môže trvať niekoľko týždňov až šesť mesiacov alebo viac. Chronická bolesť môže zahŕňať aj opakujúce sa bolestivé stavy (neuralgia, bolesti hlavy rôzneho pôvodu a pod.). Nejde však ani tak o časové rozdiely, ako skôr o kvalitatívne odlišné neurofyziologické, psychologické a klinické znaky. Hlavná vec je, že akútna bolesť je vždy príznakom a chronická bolesť sa v podstate môže stať nezávislou chorobou. Je zrejmé, že terapeutická taktika na odstránenie akútnej a chronickej bolesti má významné vlastnosti. Chronická bolesť vo svojom patofyziologickom podklade môže mať patologický proces v somatickej sfére a/alebo primárnu alebo sekundárnu dysfunkciu periférneho alebo centrálneho nervového systému, môže byť spôsobená aj psychickými faktormi. Je dôležité jasne pochopiť, že včasná a neadekvátna liečba akútnej bolesti sa môže stať základom pre jej premenu na chronickú bolesť.
Nociceptívna aferentácia prekračujúca fyziologický prah je vždy sprevádzaná uvoľňovaním algogénnych zlúčenín (vodíkové a draselné ióny, serotonín, histamín, prostaglandíny, bradykinín, látka P) do medzibunkovej tekutiny obklopujúcej nociceptory. Tieto látky zohrávajú kľúčovú úlohu pri vzniku bolesti spôsobenej úrazom, ischémiou a zápalom. Okrem priameho vzrušujúceho účinku na membrány nociceptorov existuje nepriamy mechanizmus spojený s narušením lokálnej mikrocirkulácie. Zvýšená kapilárna permeabilita a venózna kongescia prispievajú k extravazácii účinných látok, ako sú plazmatické kiníny a serotonín. To zase narúša fyziologické a chemické prostredie okolo nociceptorov a zvyšuje ich vzrušenie. Pokračujúce uvoľňovanie zápalových mediátorov môže spôsobiť predĺžené impulzy s rozvojom senzibilizácie nociceptívnych neurónov a tvorbou „sekundárnej hyperalgézie“ poškodeného tkaniva, čo prispieva ku chronicizácii patologického procesu.
Akákoľvek periférna bolesť je spojená so zvýšenou citlivosťou nociceptorov v dôsledku uvoľňovania zápalových látok. Zvýšenie citlivosti primárneho nociceptora v postihnutom periférnom tkanive vedie k zvýšeniu aktivity neurónov vysielajúcich impulzy do miechy a centrálneho nervového systému, avšak v mieste neurogénneho zápalu môže vzniknúť spontánna elektrická aktivita, spôsobujúce pretrvávajúcu bolesť. Takýmto silným induktorom citlivosti na bolesť sú prozápalové zložky: bradykíny, histamín, neurokiníny, oxid dusnatý, ktoré sa zvyčajne nachádzajú v mieste zápalu. Samotné prostaglandíny nie sú moderátormi bolesti, len zvyšujú citlivosť nociceptorov na rôzne podnety a ich akumulácia koreluje s vývojom intenzity zápalu a hyperalgézie. Zdá sa, že prostaglandíny sprostredkovávajú zapojenie „spiacich“ nociceptorov do procesu tvorby sekundárnej zápalovej hyperalgézie a periférnej senzibilizácie.
Pojmy sekundárna hyperalgézia, periférna a centrálna senzibilizácia v podstate odrážajú patofyziologické mechanizmy syndrómu chronickej bolesti, za ktorými sa skrýva celá kaskáda neurofyziologických a neurochemických premien, ktoré zabezpečujú udržanie tohto stavu.
Hyperalgézia, ktorá je prehnanou reakciou na normálny bolestivý stimul a často sa spája s alodýniou, má dve zložky: primárnu a sekundárnu. Primárna hyperalgézia je spojená s miestom poškodenia tkaniva a vyskytuje sa hlavne v súvislosti s procesmi vyskytujúcimi sa lokálne. Nociceptory sa stávajú precitlivenými v dôsledku látok uvoľnených, nahromadených alebo syntetizovaných v mieste poranenia (periférna senzibilizácia). Medzi tieto látky patria serotonín a histamín, neurosenzorické peptidy (CP, CGRP), kiníny a bradykiníny, produkty metabolizmu kyseliny arachidónovej (prostaglandíny a leukotriény), cytokíny atď. Sekundárna hyperalgézia vzniká zapojením „spiacich“ nociceptorov do patologických stavov. proces. Pri adekvátnom vzťahu medzi nociceptívnym a antinociceptívnym systémom sú tieto multimodálne receptory neaktívne, ale aktivujú sa po poškodení tkaniva (pod vplyvom histamínu, serotonínu a bradykinínu, ktoré sa uvoľňujú v dôsledku degranulácie žírnych buniek po uvoľnení neurosenzorických peptidov). V centrálnom nervovom systéme vedie zvýšený aferentný vstup zo senzibilizovaných a novo aktivovaných spiacich nociceptorov k zvýšenému uvoľňovaniu aktivujúcich aminokyselín (glutamátu a aspartátu) a neuropeptidov v dorzálnom rohu miechy, čo zvyšuje excitabilitu centrálnych neurónov. V dôsledku toho sa periférna zóna hyperalgézie rozširuje. V tomto ohľade sa pôvodne podprahová aferentácia z tkanív susediacich s léziou teraz stáva nadprahovou v dôsledku zvýšenej excitability (t.j. zníženého prahu) centrálnych neurónov. Táto zmena centrálnej dráždivosti sa vzťahuje na koncept „centrálnej senzibilizácie“ a spôsobuje rozvoj sekundárnej hyperalgézie. Periférna a centrálna senzibilizácia pri chronických bolestivých stavoch koexistujú, sú do určitej miery nezávislé a z hľadiska terapeutických zásahov môžu byť blokované oddelene od seba.
Mechanizmy chronickej bolesti sa v závislosti od prevládajúcej úlohy rôznych častí nervového systému v jej genéze delia na periférne, centrálne, kombinované periférno-centrálne a psychologické. Periférnymi mechanizmami rozumieme neustále dráždenie nociceptorov vnútorných orgánov, ciev, pohybového aparátu, samotných nervov (nociceptors nervi nervorum) atď. V týchto prípadoch je odstránením príčiny účinná terapia ischemického a zápalového procesu, artropatického syndrómu. , atď ako lokálna anestézia, vedie k úľave od bolesti. Periférne-centrálny mechanizmus spolu s účasťou periférnej zložky naznačuje dysfunkciu centrálneho nociceptívneho a antinociceptívneho systému miechovej a cerebrálnej úrovne s tým spojenú (a/alebo ňou spôsobenú). Zároveň dlhotrvajúca bolesť periférneho pôvodu môže byť príčinou dysfunkcie centrálnych mechanizmov, čo si vyžaduje čo najefektívnejšiu elimináciu periférnej bolesti.
Terapia bolestivých syndrómov zahŕňa identifikáciu a odstránenie zdroja alebo príčiny, ktorá bolesť spôsobila, určenie miery zapojenia rôznych častí nervového systému do vzniku bolesti a zmiernenie alebo potlačenie akútnej bolesti. Na základe všeobecných princípov terapie bolesti je teda vplyv predovšetkým na jej zdroj, receptory a periférne vlákna, a potom na chrbtové rohy miechy, systémy vedenia bolesti, motivačno-afektívnu sféru a reguláciu. správania, t.j. na všetkých úrovniach organizácie systému bolesti.
Liečba akútnej bolesti zahŕňa použitie niekoľkých hlavných tried liekov: jednoduché a kombinované analgetiká, nesteroidné alebo steroidné protizápalové lieky. Za alternatívu zastaraných analgetík možno považovať kombinované analgetiká novej generácie, ako je Caffetin® - jeden z liekov, ktorý optimálne spĺňa tieto požiadavky a je určený na tíšenie akútnej bolesti strednej a strednej intenzity. Droga obsahuje kofeín, kodeín, paracetamol a propyfenazón, ktoré majú analgetické, antipyretické a mierne protizápalové účinky. Mechanizmus ich účinku je spojený so schopnosťou inhibovať syntézu prostaglandínov s účinkom na termoregulačné centrum v hypotalame. Kofeín stimuluje excitačné procesy v mozgovej kôre (ako kodeín) a zvyšuje analgetický účinok ostatných zložiek lieku. Účinnosť tohto druhu liekov je potvrdená praxou: bolesť je možné prekonať, stačí si vybrať ten správny liek.
Okrem toho je potrebné poznamenať, že Caffetin® je schválený na použitie ako voľne predajný liek, ale súčasné užívanie analgetík s tabletkami na spanie a alkoholom sa neodporúča.
Liečba syndrómov chronickej bolesti je zložitejšia úloha, ktorá si vyžaduje integrovaný prístup. Liekmi prvej voľby sú v tomto prípade tricyklické antidepresíva, medzi ktoré patria neselektívne aj selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu. Ďalšou skupinou liekov sú antikonvulzíva. Dnešné skúsenosti potvrdili potrebu liečby pacientov s chronickou bolesťou v špecializovaných lôžkových alebo ambulantných centrách so zapojením neurológov, terapeutov, anestéziológov, psychológov, klinických elektrofyziológov, fyzioterapeutov atď.
Základný princíp liečby akútnej bolesti spočíva v klinickom zhodnotení stavu neurofyziologických a psychologických zložiek nociceptívneho a antinociceptívneho systému a vplyve na všetky úrovne organizácie tohto systému, aby sa predišlo chronickosti syndrómu bolesti, kedy dominantnou klinickou zložkou sa stávajú psychologické aspekty prežívania sociálnej maladjustácie, vedúcej k zhoršeniu kvality života.