Konzervatívna liečba akútnej črevnej obštrukcie. Akútna črevná obštrukcia

- porušenie prechodu obsahu cez črevo spôsobené obštrukciou jeho lúmenu, kompresiou, kŕčmi, hemodynamickými alebo inervačnými poruchami. Klinicky sa črevná obštrukcia prejavuje kŕčovitými bolesťami brucha, nevoľnosťou, vracaním, zadržiavaním stolice a prechodom plynov. Pri diagnostike črevnej obštrukcie sa berú do úvahy údaje z fyzikálneho vyšetrenia (palpácia, perkusie, auskultácia brucha), digitálneho rektálneho vyšetrenia, obyčajnej rádiografie brušnej dutiny, kontrastnej rádiografie, kolonoskopie a laparoskopie. Pri niektorých typoch črevnej obštrukcie je možná konzervatívna taktika; v ostatných prípadoch sa vykonáva chirurgická intervencia, ktorej účelom je obnovenie prechodu obsahu cez črevo alebo jeho vonkajšie odklonenie, resekcia neživotaschopného úseku čreva.

Všeobecné informácie

Črevná obštrukcia (ileus) nie je nezávislou nozologickou formou; v gastroenterológii a koloproktológii sa tento stav vyvíja pri rôznych ochoreniach. Črevná obštrukcia predstavuje asi 3,8 % všetkých urgentných príhod v brušnej chirurgii. Pri črevnej obštrukcii je narušený pohyb obsahu (chýmu) - polostrávených potravinových hmôt cez tráviaci trakt.

Črevná obštrukcia je polyetiologický syndróm, ktorý môže byť spôsobený mnohými príčinami a má rôzne formy. Včasná a správna diagnostika črevnej obštrukcie sú rozhodujúcimi faktormi pre výsledok tohto závažného stavu.

Príčiny črevnej obštrukcie

Vývoj rôznych foriem črevnej obštrukcie má svoje vlastné dôvody. Spastická obštrukcia teda vzniká ako dôsledok reflexného črevného spazmu, ktorý môže byť spôsobený mechanickým a bolestivým dráždením v dôsledku hlístových infekcií, cudzích teliesok v čreve, pomliaždenín a hematómov brucha, akútnej pankreatitídy, nefrolitiázy a obličkovej koliky, biliárnej koliky, bazálna pneumónia, zápal pohrudnice, hemo- a pneumotorax, zlomeniny rebier, akútny infarkt myokardu a iné patologické stavy. Okrem toho môže byť rozvoj dynamickej spastickej črevnej obštrukcie spojený s organickými a funkčnými léziami nervového systému (TBI, duševná trauma, poranenie miechy, ischemická mozgová príhoda atď.), ako aj s poruchami krvného obehu (trombóza a embólia mezenterických ciev). cievy, úplavica, vaskulitída), Hirschsprungova choroba.

Paralytická črevná obštrukcia je spôsobená črevnou parézou a paralýzou, ktorá sa môže vyvinúť v dôsledku zápalu pobrušnice, chirurgických zákrokov v dutine brušnej, hemoperitónia, otravy morfínom, soľami ťažkých kovov, potravinovo toxických infekcií atď.

Pri rôznych typoch mechanickej črevnej obštrukcie existujú mechanické prekážky v pohybe masy potravy. Obštrukčná črevná obštrukcia môže byť spôsobená fekálnymi kameňmi, žlčovými kameňmi, bezoármi a nahromadením červov; intraluminálna rakovina čreva, cudzie teleso; odstránenie čreva zvonku nádormi brušných orgánov, panvy, obličiek.

Uškrtená črevná obštrukcia je charakterizovaná nielen kompresiou črevného lúmenu, ale aj kompresiou mezenterických ciev, čo možno pozorovať pri strangulovanej hernii, črevnej volvuli, intususcepcii, nodulácii - prekrývaní a krúteniu črevných slučiek medzi sebou. Vývoj týchto porúch môže byť spôsobený prítomnosťou dlhého črevného mezentéria, jazvových povrazcov, zrastov, zrastov medzi črevnými slučkami; náhla strata telesnej hmotnosti, predĺžený pôst s následným prejedaním; náhle zvýšenie intraabdominálneho tlaku.

Príčinou vaskulárnej črevnej obštrukcie je akútna oklúzia mezenterických ciev v dôsledku trombózy a embólie mezenterických tepien a žíl. Vývoj vrodenej črevnej obštrukcie je spravidla založený na anomáliách vo vývoji črevnej trubice (duplikácia, atrézia, Meckelov divertikul atď.).

Klasifikácia

Existuje niekoľko možností klasifikácie črevnej obštrukcie, berúc do úvahy rôzne patogenetické, anatomické a klinické mechanizmy. V závislosti od všetkých týchto faktorov sa používa diferencovaný prístup k liečbe črevnej obštrukcie.

Z morfofunkčných dôvodov rozlišujú:

1. dynamická črevná obštrukcia, ktorá môže byť naopak spastická a paralytická.

2. mechanická črevná obštrukcia vrátane foriem:

škrtenie (volvulus, škrtenie, nodulácia)
obštrukčné (intraintestinálne, extraintestinálne)
zmiešané (adhezívna obštrukcia, intususcepcia)

3. cievna črevná obštrukcia spôsobená črevným infarktom.

Podľa úrovne umiestnenia prekážky prechodu potravinových hmôt sa rozlišuje vysoká a nízka obštrukcia tenkého čreva (60-70%) a obštrukcia hrubého čreva (30-40%). Podľa stupňa obštrukcie tráviaceho traktu môže byť črevná obštrukcia úplná alebo čiastočná; podľa klinického priebehu - akútny, subakútny a chronický. Podľa času vzniku črevných obštrukcií sa rozlišuje vrodená črevná obštrukcia spojená s embryonálnymi črevnými malformáciami, ale aj získaná (sekundárna) obštrukcia z iných príčin.

Vo vývoji akútnej črevnej obštrukcie existuje niekoľko fáz (štádií). V takzvanej fáze „ileus cry“, ktorá trvá 2 až 12-14 hodín, prevláda bolesť a lokálne brušné symptómy. Štádium intoxikácie, ktoré nahrádza prvú fázu, trvá od 12 do 36 hodín a vyznačuje sa „imaginárnou pohodou“ – znížením intenzity kŕčovitých bolestí, oslabením črevnej peristaltiky. Súčasne dochádza k poruche prechodu plynov, zadržiavaniu stolice, nafukovaniu a asymetrii brucha. V neskorom, terminálnom štádiu črevnej obštrukcie, ku ktorému dochádza 36 hodín po nástupe ochorenia, sa vyvinú závažné hemodynamické poruchy a zápal pobrušnice.

Príznaky intestinálnej obštrukcie

Bez ohľadu na typ a úroveň intestinálnej obštrukcie sa vyskytujú silné bolesti, vracanie, zadržiavanie stolice a nevylučovanie plynov.

Bolesť brucha je kŕčovitá a neznesiteľná. Počas kontrakcie, ktorá sa zhoduje s peristaltickou vlnou, je tvár pacienta deformovaná bolesťou, stoná a zaujíma rôzne vynútené polohy (drepy, koleno-lakť). Vo výške bolestivého záchvatu sa objavujú príznaky šoku: bledá koža, studený pot, hypotenzia, tachykardia. Ústup bolesti môže byť veľmi zákerným znakom, ktorý naznačuje črevnú nekrózu a smrť nervových zakončení. Po imaginárnom útlme sa na druhý deň od začiatku črevnej obštrukcie nevyhnutne objaví zápal pobrušnice.

Ďalším charakteristickým príznakom črevnej obštrukcie je zvracanie. Obzvlášť silné a opakované vracanie, ktoré neprináša úľavu, sa vyvíja s obštrukciou tenkého čreva. Spočiatku zvratky obsahujú zvyšky potravy, potom žlč a v neskoršom období - črevný obsah (fekálne zvratky) s hnilobným zápachom. Pri nízkej črevnej obštrukcii sa zvracanie spravidla opakuje 1-2 krát.

Typickým príznakom nízkej črevnej obštrukcie je zadržiavanie stolice a plynov. Digitálne rektálne vyšetrenie odhaľuje neprítomnosť výkalov v konečníku, distenziu ampulky a roztvorenie zvierača. Pri vysokej obštrukcii tenkého čreva nemusí dôjsť k zadržiavaniu stolice; vyprázdňovanie dolných častí čreva nastáva nezávisle alebo po klystíre.

Pri črevnej obštrukcii sa upozorňuje na nadúvanie a asymetriu brucha, peristaltiku viditeľnú okom.

Diagnostika

Perkusia brucha u pacientov s intestinálnou obštrukciou odhaľuje tympanitídu s kovovým odtieňom (Kivulov príznak) a tuposť perkusného zvuku. Auskultácia v počiatočnej fáze odhaľuje zvýšenú črevnú peristaltiku a „špliechanie“; v neskorej fáze - oslabenie peristaltiky, zvuk padajúcej kvapky. Pri črevnej obštrukcii sa palpuje roztiahnutá črevná slučka (Valov príznak); v neskorších štádiách – rigidita prednej brušnej steny.

Veľký diagnostický význam má rektálne a vaginálne vyšetrenie, pomocou ktorého možno identifikovať obštrukciu nádorov konečníka a panvy. Objektivita prítomnosti črevnej obštrukcie je potvrdená inštrumentálnymi štúdiami.

Prieskumný röntgen brušnej dutiny odhaľuje charakteristické črevné oblúky (plynom opuchnuté črevo s hladinami tekutín), Kloiberove misky (kupolovité priehlbiny nad horizontálnou úrovňou tekutiny) a príznak pennácie (prítomnosť priečnych ryhovaní črevo). Röntgenové kontrastné vyšetrenie tráviaceho traktu sa používa v ťažkých diagnostických prípadoch. V závislosti od úrovne črevnej obštrukcie sa môže použiť rádiografia prechodu bária cez črevá alebo irrigoskopia. Kolonoskopia umožňuje preskúmať distálne časti hrubého čreva, identifikovať príčinu črevnej obštrukcie a v niektorých prípadoch vyriešiť javy akútnej črevnej obštrukcie.

Uskutočnenie ultrazvuku brušnej dutiny s črevnou obštrukciou je ťažké kvôli silnej pneumatizácii čreva, ale štúdia v niektorých prípadoch pomáha odhaliť nádory alebo zápalové infiltráty. Pri diagnostike treba odlíšiť akútnu intestinálnu obštrukciu od črevnej parézy – lieky, ktoré stimulujú črevnú motilitu (neostigmín); Vykonáva sa novokainová perinefrická blokáda. Aby sa napravila rovnováha voda-elektrolyt, je predpísané intravenózne podanie soľných roztokov.

Ak sa v dôsledku prijatých opatrení črevná obštrukcia nevyrieši, mali by ste premýšľať o mechanickom ileuse, ktorý si vyžaduje urgentnú chirurgickú intervenciu. Operácia pri črevnej obštrukcii je zameraná na odstránenie mechanickej obštrukcie, resekciu neživotaschopného úseku čreva a prevenciu opakovanej obštrukcie.

V prípade obštrukcie tenkého čreva možno vykonať resekciu tenkého čreva s enteroenteroanastomózou alebo enterokoloanastomózou; deintususcepcia, odvíjanie črevných kľučiek, disekcia zrastov a pod. V prípade nepriechodnosti čreva spôsobenej nádorom hrubého čreva sa vykonáva hemikolonektómia a dočasná kolostómia. Pri inoperabilných nádoroch hrubého čreva sa vykonáva bypassová anastomóza; Ak sa vyvinie peritonitída, vykoná sa transverzostómia.

V pooperačnom období sa vykonáva náhrada BCC, detoxikácia, antibakteriálna terapia, korekcia rovnováhy bielkovín a elektrolytov a stimulácia intestinálnej motility.

Prognóza a prevencia

Prognóza črevnej obštrukcie závisí od dátumu začatia a úplnosti liečby. Nepriaznivý výsledok nastáva pri neskoro rozpoznanej črevnej obštrukcii, u oslabených a starších pacientov a pri inoperabilných nádoroch. S výrazným adhezívnym procesom v brušnej dutine sú možné relapsy črevnej obštrukcie.

Prevencia rozvoja nepriechodnosti čriev zahŕňa včasný skríning a odstránenie črevných nádorov, prevenciu zrastov, elimináciu hlístových invázií, správnu výživu, vyhýbanie sa úrazom a pod. Pri podozrení na nepriechodnosť čriev je nevyhnutná okamžitá konzultácia s lekárom.

Črevná obštrukcia(lat. ileus) - syndróm charakterizovaný čiastočným alebo úplným narušením pohybu obsahu pozdĺž tráviaceho traktu a spôsobený mechanickou obštrukciou alebo porušením motorickej funkcie čreva.

Etiológia

Etiológia mechanickej črevnej obštrukcie

Predisponujúce faktory pre mechanickú črevnú obštrukciu:

vrodená dolichosigma
mobilné cékum,
ďalšie vrecká a záhyby pobrušnice,
zrasty v brušnej dutine,
predĺženie sigmoidálneho hrubého čreva v starobe,
prietrže prednej brušnej steny a vnútorné prietrže.

Príčinou môžu byť benígne a malígne nádory rôznych častí čreva, čo vedie k obštrukčnej obštrukcii. Obštrukcia môže nastať aj v dôsledku stlačenia črevnej trubice vonkajším nádorom vychádzajúcim zo susedných orgánov, ako aj zúžením lúmenu čreva v dôsledku perifokálnej, nádorovej alebo zápalovej infiltrácie. Keď sú postihnuté tri až päť lymfatických uzlín črevného mezentéria a črevná obštrukcia je spôsobená nádorom, miera vyliečenia je 99 percent. Exofytické nádory (alebo polypy) tenkého čreva, ako aj Meckelov divertikul, môžu spôsobiť intususcepciu.

Pri iných typoch obštrukcie sú provokujúcimi faktormi často zmeny intestinálnej motility spojené so zmenami v stravovaní:

jesť veľké množstvo vysokokalorických potravín
ťažký príjem potravy na pozadí dlhodobého pôstu (možný volvulus tenkého čreva);
prechod z dojčenia na umelé kŕmenie u detí prvého roku života.

Etiológia dynamickej črevnej obštrukcie

Najčastejšie sa vyskytuje paralytická obštrukcia, ktorá sa vyvíja v dôsledku traumy (vrátane operačnej sály), metabolických porúch (hypokaliémia) a peritonitídy.

Všetky akútne chirurgické ochorenia brušných orgánov, ktoré môžu potenciálne viesť k zápalu pobrušnice, sa vyskytujú s príznakmi črevnej parézy. Zníženie peristaltickej aktivity gastrointestinálneho traktu je zaznamenané pri obmedzenej fyzickej aktivite (pokoj na lôžku) a v dôsledku dlhodobej neliečiteľnej žlčovej alebo renálnej koliky.

Spastická črevná obštrukcia je spôsobená léziami mozgu alebo miechy (metastázy malígnych nádorov, tabes dorsalis atď.), otravou soľami ťažkých kovov (napríklad olovo) a hystériou.

Patogenéza

Humorálne poruchy spojené so stratou veľkého množstva vody, elektrolytov a bielkovín. Dochádza k strate tekutiny zvratkami, k ich ukladaniu v adduktorovom čreve, hromadeniu v edematóznej črevnej stene a mezentériu, je obsiahnutý v brušnej dutine vo forme exsudátu.

V podmienkach neriešenej obštrukcie môže strata tekutín počas dňa dosiahnuť 4,0 litra alebo viac. To vedie k hypovolémii a dehydratácii tkaniva, hemokoncentrácii, poruchám mikrocirkulácie a hypoxii tkaniva. Tieto patofyziologické aspekty sa priamo odrážajú v klinických prejavoch tohto patologického stavu, ktorý je charakterizovaný suchou kožou, oligúriou, arteriálnou hypotenziou, vysokým hematokritom a relatívnou erytrocytózou.

Hypovolémia a dehydratácia zvyšujú produkciu antidiuretického hormónu a aldosterónu. Výsledkom je zníženie diurézy, reabsorpcie sodíka a významného vylučovania draslíka močom a zvratkami. To spôsobuje intracelulárnu acidózu, hypokaliémiu a metabolickú extracelulárnu alkalózu. Nízka hladina draslíka v krvi je spojená so znížením svalového tonusu, znížením kontraktility myokardu a inhibíciou črevnej peristaltickej aktivity. Následne v dôsledku deštrukcie črevnej steny, rozvoja peritonitídy a oligúrie dochádza k hyperkaliémii (ktorá môže viesť k zástave srdca draslíkom) a metabolickej acidóze.

Spolu s tekutinami a elektrolytmi sa v dôsledku hladovania, vracania a potenia stráca značné množstvo bielkovín (až 300 g/deň) do lúmenu čreva a brušnej dutiny. Strata plazmatického albumínu je obzvlášť významná. Straty bielkovín sa zhoršujú prevalenciou katabolických procesov.

Z toho je zrejmé, že liečba pacientov s akútnou črevnou obštrukciou si vyžaduje nielen transfúziu tekutín (do 5,0 litra v prvý deň liečby), ale aj zavedenie elektrolytov, proteínových prípravkov a normalizáciu acidobázického stavu. . Endotoxikóza je dôležitou súčasťou patofyziologických procesov pri črevnej obštrukcii. Obsah aferentného čreva (potravinová tráva, tráviace šťavy a transudát) sa pomerne rýchlo rozkladá a podlieha hnilobe. To je uľahčené proliferáciou mikroflóry v stagnujúcom črevnom obsahu. So získaním dominantnej úlohy symbiontového trávenia v črevnom chyme sa zvyšuje počet produktov neúplnej hydrolýzy bielkovín - rôznych polypeptidov (zástupcov skupiny toxických molekúl strednej veľkosti). Za normálnych podmienok nie sú tieto a podobné zlúčeniny absorbované cez črevnú stenu. V podmienkach obehovej hypoxie črevo stráca svoju funkciu biologickej bariéry a významná časť toxických produktov vstupuje do celkového krvného obehu, čo prispieva k zvýšeniu intoxikácie.

Zároveň by mal byť hlavný faktor v patogenéze endogénnej intoxikácie uznaný ako mikrobiálny. Pri akútnej črevnej obštrukcii je narušený normálny mikrobiologický ekosystém v dôsledku stagnácie obsahu, čo prispieva k rýchlemu rastu a reprodukcii mikroorganizmov, ako aj v dôsledku migrácie mikroflóry charakteristickej pre distálne časti čreva do proximálnych častí. , pre ktoré je cudzorodá (kolonizácia tenkého čreva s mikroflórou hrubého čreva). Uvoľňovanie exo- a endotoxínov a narušenie bariérovej funkcie črevnej steny vedie k translokácii baktérií do portálneho krvného obehu, lymfy a peritoneálneho exsudátu. Tieto procesy sú základom systémovej zápalovej reakcie a brušnej chirurgickej sepsy charakteristickej pre akútnu črevnú obštrukciu. Črevná nekróza a purulentná peritonitída sú druhým zdrojom endotoxémie. Apoteózou tohto procesu je zhoršenie porúch metabolizmu tkanív a výskyt dysfunkcie a zlyhania viacerých orgánov charakteristických pre ťažkú sepsu.

Poruchy motorickej a sekrečno-resorpčnej funkcie čreva. V počiatočnom štádiu obštrukcie sa peristaltika zintenzívňuje, zatiaľ čo črevá sa svojimi kontrakciami akoby snažia prekonať prekážku, ktorá sa objavila. V tomto štádiu sa peristaltické pohyby v adduktorovej slučke skracujú, ale stávajú sa častejšie. Excitácia parasympatického nervového systému pri pretrvávaní obštrukcie môže viesť k výskytu antiperistaltiky. Následne v dôsledku hypertonicity sympatiku nastáva fáza výraznej inhibície motorickej funkcie, peristaltické vlny sa stávajú zriedkavejšie a slabšie a v neskorších štádiách obštrukcie dochádza k úplnému ochrnutiu čreva. Je to založené na zvyšujúcej sa obehovej hypoxii črevnej steny, v dôsledku čoho sa postupne stráca možnosť prenosu impulzov cez intramurálny nervový systém. Potom už samotné svalové bunky nie sú schopné vnímať impulzy na kontrakciu v dôsledku hlbokých metabolických porúch a porúch vnútrobunkových elektrolytov. Metabolické poruchy črevných buniek sa zhoršujú zvyšujúcou sa endogénnou intoxikáciou, ktorá zase zvyšuje hypoxiu tkaniva.

Syndróm silnej bolestičastejšie sa vyskytuje s obštrukčnou a uškrtenou črevnou obštrukciou v dôsledku kompresie nervových kmeňov mezentéria. To podporuje poruchy centrálnej hemodynamiky a mikrocirkulácie, čo podmieňuje ťažký priebeh tohto patologického stavu.

Klasifikácia

Podľa morfofunkčných charakteristík:
- Dynamická (funkčná) črevná obštrukcia - je narušená motorická funkcia črevnej steny bez mechanickej prekážky pohybu črevného obsahu:
  - Paralytická črevná obštrukcia (v dôsledku zníženého tonusu črevných myocytov);
  - Spastická črevná obštrukcia (v dôsledku zvýšeného tónu);
- Mechanická črevná obštrukcia je oklúzia črevnej trubice na akejkoľvek úrovni, ktorá spôsobuje narušenie črevného tranzitu:
  - Strangulačná črevná obštrukcia (lat. strangulatio- „dusenie“) - nastáva, keď je stlačená črevná mezentéria, čo vedie k podvýžive. Klasické príklady uškrtenej črevnej obštrukcie sú volvulus, nodulácia a strangulácia.
  - Obštrukčná črevná obštrukcia (lat. obturatio- „zablokovanie“) – vyskytuje sa, keď existuje mechanická prekážka pohybu črevného obsahu:
    - intraintestinálne bez spojenia s črevnou stenou - príčinou môžu byť veľké žlčníkové kamene, ktoré sa dostali do lúmenu čreva vnútornou žlčovou fistulou, fekálne kamene, helminty, cudzie telesá;
    - intraintestinálne, vychádzajúce z črevnej steny - nádory, jazvovité stenózy;
    - extraintestinálne - nádor, cysty;
  - Zmiešaná črevná obštrukcia (kombinácia uškrtenia a obštrukcie):
    - Intususcepcia ako výsledok intususcepcie;
    - Adhézna črevná obštrukcia, ktorá sa vyvíja v dôsledku kompresie čreva brušnými zrastmi.
Podľa klinického priebehu: akútne a chronické;
Podľa úrovne obštrukcie: vysoká (tenké črevo, distálne od Treitzovho väzu k bauginskej chlopni) a nízke (kolika, distálne k bauginskej chlopni);
Podľa prechodu chymu: úplné a čiastočné;
Podľa pôvodu: vrodené a získané.

Hlavné príznaky

Bolesť brucha je stálym a skorým príznakom obštrukcie, ktorá sa zvyčajne vyskytuje náhle, bez ohľadu na príjem potravy, kedykoľvek počas dňa, bez varovania; povaha bolesti je kŕčovitá. Útoky bolesti sú spojené s peristaltickou vlnou a opakujú sa po 10-15 minútach. V období dekompenzácie, vyčerpania energetických zásob črevných svalov, bolesť začína byť trvalá. Pri obštrukcii uškrtenia je bolesť okamžite konštantná, s obdobiami zosilnenia počas vlny peristaltiky. Ako choroba postupuje, akútna bolesť zvyčajne ustúpi na 2. – 3. deň, keď sa zastaví črevná peristaltická činnosť, čo je zlý prognostický príznak. Paralytická črevná obštrukcia sa vyskytuje s konštantnou tupou bolesťou v bruchu;
Zadržiavanie stolice a plynov je patognomickým znakom črevnej obštrukcie. Toto je skorý príznak nízkej obštrukcie. Ak je jej charakter vysoký, na začiatku ochorenia, najmä pod vplyvom terapeutických opatrení, môže byť stolica, niekedy viacnásobná v dôsledku stolice umiestnenej pod prekážkou. Pri intususcepcii sa niekedy objavuje krvavý výtok z konečníka. To môže spôsobiť diagnostickú chybu, keď sa akútna intestinálna obštrukcia zamieňa za úplavicu;
Nadúvanie a asymetria brucha;
Zvracanie - po nevoľnosti alebo samovoľne, často opakované vracanie. Čím je prekážka v tráviacom trakte vyššia, tým skôr nastáva zvracanie a je výraznejšie, opakované a neodbytnejšie. Zvracanie je spočiatku mechanické (reflexné) a potom centrálne (intoxikácia).

Odlišná diagnóza

Perforácia dutého orgánu
Akútna apendicitída
Akútna pankreatitída
Peritonitída
Syndróm akútnej aferentnej slučky (s anamnézou Billroth-2 gastrektómie)
Renálna kolika
Pneumónia (dolný lalok)
Pleuréza
Koronárne ochorenie srdca (akútny infarkt myokardu, angína pectoris)

Inštrumentálne metódy

Röntgen brušnej dutiny
- stanovenie hladín plynov a tekutín v črevných slučkách (Kloiberove poháre)
- priečne pruhovanie čreva (príznak kerkringových záhybov)
Ultrazvuk
- s mechanickou črevnou obštrukciou:
  - rozšírenie lúmenu čreva o viac ako 2 cm s prítomnosťou fenoménu „sekvestrácie tekutín“ do lúmenu čreva;
  - zhrubnutie steny tenkého čreva viac ako 4 mm;
  - prítomnosť vratných pohybov chymu v čreve;
  - zvýšenie výšky kerkringových záhybov o viac ako 5 mm;
  - zväčšenie vzdialenosti medzi záhybmi kerkringu o viac ako 5 mm;
  - hyperpneumatizácia čreva v oblasti adduktorov
- s dynamickou črevnou obštrukciou:
  - absencia pohybu tráviaceho traktu tam a späť cez črevo;
  - fenomén sekvestrácie tekutín do lúmenu čreva;
  - nedefinovaný reliéf kerkingových záhybov;
  - hyperpneumatizácia čreva vo všetkých častiach
Irrigografia
- kontraindikované v prípade črevnej obštrukcie.

Liečba

Vo všetkých prípadoch, keď je stanovená alebo podozrivá diagnóza akútnej mechanickej črevnej obštrukcie, by mal byť pacient urgentne hospitalizovaný v chirurgickej nemocnici.

Núdzová chirurgická intervencia po krátkodobej predoperačnej príprave (2-4 hodiny) je indikovaná iba v prítomnosti zápalu pobrušnice, v ostatných prípadoch sa liečba začína konzervatívnymi a diagnostickými (ak sa diagnóza definitívne nepotvrdí). Opatrenia sú zamerané na potláčanie bolesti, hyperperistaltiky, intoxikácie a porúch homeostázy, uvoľnenie horných častí tráviaceho traktu od stagnujúceho obsahu zavedením žalúdočnej sondy, sifónových klystírov.

Ak nedôjde k žiadnemu účinku konzervatívnej liečby, je indikovaná chirurgická liečba. Konzervatívna liečba je účinná len v prípadoch vymiznutia bolestí brucha, nadúvania, zastavenia zvracania, nevoľnosti, dostatočného prechodu plynov a stolice, vymiznutia alebo prudkého zníženia špliechania a Wahlovho symptómu, výrazného zníženia počtu horizontálnych hladín na röntgenových snímkach , ako aj zjavný pokrok báryovej kontrastnej hmoty v tenkom čreve a jej objavenie sa v hrubom čreve 4-6 hodín od začiatku štúdie, spolu s vyriešením javov koprostázy na pozadí klystírov.

Prevádzková príručka

Po laparotómii sa vykoná kontrola brušnej dutiny, pred ktorou sa odporúča vykonať novokainovú blokádu mezentéria tenkého a hrubého čreva. Inšpekcia začína od duodenojejunálneho spojenia, postupne sa približuje k ileocekálnemu uhlu. Orientácia sa vykonáva pozdĺž črevných slučiek, opuchnutých plynom, ktoré sa nachádzajú nad prekážkou. Keď je celé tenké črevo opuchnuté, existuje predpoklad, že obštrukcia je lokalizovaná v hrubom čreve. Počas auditu sa zisťuje životaschopnosť čreva a etiológia obštrukcie. Osobitná pozornosť sa venuje „typickým“ miestam: uhlové segmenty (pečeňové a slezinové uhly hrubého čreva), miestam vnútorných hernií (vnútorné inguinálne a femorálne krúžky, obturátorové otvory, vrecká Treitzovho väzu, Winslow foramen, otvory bránice).

Pravidlá na určenie životaschopnosti čreva sú univerzálne: Po zahriatí čreva obrúskami namočenými v „horúcom“ izotonickom roztoku chloridu sodného na 10-15 minút, ako aj po zavedení 20-40 ml teplého 0,25% roztoku novokaínu. do mezentéria

serózna membrána čreva je ružová, lesklá;
peristaltika tohto úseku čreva je zachovaná;
určuje sa pulzácia mezenterických ciev

Hlavnou úlohou chirurgickej intervencie je obnoviť prechod cez črevá: disekcia adhézií, narovnanie volvulusu, slučkových uzlín, dezinvaginácia, odstránenie nádoru). Existuje niekoľko pravidiel:

Čím závažnejší je stav pacienta a čím výraznejšia je intoxikácia, tým by mala byť operácia menej radikálna. "Radikálnosť nie je na úkor pacienta."
Resekcia čreva v prípade obštrukcie sa vykonáva podľa univerzálnych princípov:
- 30-40 cm nad prekážkou, to znamená adduktorovou časťou (zvyčajne napuchnutou plynmi) a
- 15-20 cm pod miestom obštrukcie, teda výtokovým úsekom (zvyčajne zbortené úseky čreva);
- Anastomóza sa vykonáva „zo strany na stranu“ alebo „od konca ku koncu“ (posledný typ sa používa iba pri malých rozdieloch v priemere aferentných a eferentných úsekov čreva, pri absencii dekompenzovanej obštrukcie);
Ak existuje vysoká pravdepodobnosť vzniku úniku anastomóznych stehov, odporúča sa vykonať operáciu typu Meidl (aj keď je možné obnoviť črevnú obštrukciu);
Ak z nejakého dôvodu nie je možné vykonať primárnu anastomózu, potom je potrebné vytvoriť addukčné a eferentné segmenty čreva na prednej brušnej stene vo forme stómie (“dvojhlavňová stómia”). Výnimkou sú operácie sigmoidálneho hrubého čreva, kedy je vývodný segment čreva pevne zošitý a ponorený do brušnej dutiny – obštrukčná resekcia (často nazývaná „operácia Hartmannovho typu“).

Štádiom chirurgického zákroku na intestinálnu obštrukciu je často dekompresia gastrointestinálneho traktu (intestinálna intubácia) elastickou sondou (hrúbka 8-9 mm) s početnými otvormi (priemer 2-2,5 mm). Ciele dekompresie:

zníženie intoxikácie
stimulácia intestinálnej motility
prevencia úniku z anastomózy
funkcia drôtového modelu

Nazogastrická dekompresia sa používa častejšie, menej často - retrográdna (od aborálnej po orálnu časť čreva), cez gastrostómiu, cekostómiu, apendikostóm a iné. Sondy sa zvyčajne odstraňujú v dňoch 3-6 (v prípade silných adhézií - v dňoch 7-10). Dlhodobá expozícia sondy môže predisponovať k rozvoju črevných preležanín. Kritériá odstránenia sondy:

výskyt pretrvávajúcej intestinálnej motility;
zníženie nadúvania;
prechádzajúca stolica, plyny;
zmena kvalitatívnych charakteristík črevného výtoku - získava svetložltú alebo zelenkastú farbu a fekálny zápach zmizne.

Chirurgická pomôcka je doplnená o sanitáciu a drenáž brušnej dutiny - umývanie antiseptickými roztokmi, elektrickými odsávačkami („atmoskami“) a osušené obrúskami.

Liečba akútnej črevnej obštrukcie je diferencovaná v závislosti od formy črevnej obštrukcie a načasovania jej vývoja. V prípade strangulačného ilea, peritonitídy je indikovaná núdzová chirurgická liečba akútnej črevnej obštrukcie, pretože oneskorenie pri vykonávaní operácie zhoršuje závažnosť porúch mikrocirkulácie v črevnej stene, čo prispieva k jej nekróze a rozvoju peritonitídy. Ako predoperačná príprava sa vykonáva krátkodobá komplexná terapia trvajúca 1,5-2 hodiny.
Pri obštrukčnej črevnej obštrukcii, najmä nízkej, sa na začiatku predpisuje aj medikamentózna liečba akútnej črevnej obštrukcie. Pomerne často vedie k vyriešeniu obštrukcie a umožňuje po vyšetrení pacienta a vhodnej príprave plánovite radikálnu korekciu existujúceho ochorenia.

Zvažuje sa hlavná metóda liečby akútnej črevnej obštrukcie, ktorej účelom je: 1) stanoviť typ a úroveň obštrukcie; 2) jeho odstránenie; 3) dekompresia gastrointestinálneho traktu; 4) rozhodnutie o najoptimálnejšom spôsobe dokončenia operácie. Operácia sa vykonáva v endotracheálnej anestézii svalovými relaxanciami. Na otvorenie brušnej dutiny sa častejšie používa medián, čo vytvára dobré podmienky na úplnú realizáciu všetkých potrebných manipulácií. Ihneď po otvorení brušnej dutiny sa vstrekne 100-150 ml 0,25% roztoku novokaínu do mezentéria tenkého a hrubého čreva, do oblasti solárneho plexu, čím sa blokujú reflexogénne zóny. Ďalej sa z brušnej dutiny odstráni exsudát a vykoná sa jeho revízia.

Inšpekcia čreva sa vykonáva postupne, počnúc od Treitzovho väzu v distálnom smere, s dôkladným vizuálnym zhodnotením stavu a palpáciou všetkých častí čreva, najmä pečeňového a slezinného uhla a rektosigmoideálneho spojenia. Vyžaduje sa kontrola miesta tvorby a uškrtenia vnútorných a vonkajších hernií: Treitzov väz, Winslowov foramen, vnútorný kruh inguinálnych a femorálnych kanálov, obturátorový foramen. Miesto prekážky v čreve sa zistí ostrým prechodom z opuchnutých slučiek do zrútených. Dôkladné vyšetrenie brušnej dutiny umožňuje vyhnúť sa chybám pri operácii spojených s prítomnosťou viacerých príčin zhoršenej pasáže črevného obsahu.

Metódy na odstránenie obštrukcie sú rôzne a sú určené etiológiou ochorenia, stupňom patomorfologických zmien v zaškrtenom čreve a celkovým stavom pacienta. Narovnávanie (detorzia) sa najčastejšie vykonáva pri krútení; dezinvaginácia s; disekcia adhézií v prípade adhéznej obštrukcie; otvorenie čreva s odstránením obštrukčného žlčového kameňa z neho v prípade cholelitiázy; resekcia neživotaschopného segmentu zaškrteného čreva alebo časti čreva nesúceho nádor.

Dekompresia gastrointestinálneho traktu je najdôležitejším bodom chirurgickej intervencie u pacientov s akútnou črevnou obštrukciou. Odstránenie stagnujúceho obsahu z rozšíreného čreva podporuje rýchlu obnovu mikrocirkulácie v črevnej stene, jej motorickú aktivitu, sekrečnú resorpčnú funkciu, eliminuje endogénnu intoxikáciu a zabraňuje vzniku nekompetentných črevných stehov. Dekompresia gastrointestinálneho traktu je indikovaná pri ťažkom preplnení čreva, pokročilých formách obštrukcie, výrazných zmenách stavu črevnej steny a obštrukcii komplikovanej peritonitídou.

Všetky známe spôsoby vykládky gastrointestinálneho traktu pri akútnej črevnej obštrukcii podľa spôsobu vykonávania sú konvenčne rozdelené na uzavreté a otvorené a podľa trvania - na jedno (jednostupňové) a dlhodobé. Uzavreté vyprázdňovanie tenkého čreva sa dosiahne vložením do jeho počiatočných 80-100 cm alebo po celej dĺžke jedno (dvoj)lumenovej nazogastrojejunálnej trubice (trubice) s priemerom 0,8-1,2 cm s mnohými bočnými otvormi s rozmermi 0,3-0,4 cm ( intubácia, dlahovanie čreva Hrubé črevo sa dlahuje transanálne.

Účinnosť intubácie sa zvyšuje v prípade intraoperačnej aspirácie črevného obsahu s črevným výplachom alebo enterosorpciou. V 70-90% prípadov sa stolica vykonáva počas dlhého časového obdobia, t.j. 2-5 dní. V pooperačnom období sa črevá niekoľkokrát denne premývajú cez sondu roztokom antiseptik, ktoré sa okamžite aktívne odsávajú. Vykonáva sa enterosorpcia a včasná enterálna výživa. Sonda (trubica) sa odstráni, keď sa obnoví črevná motilita, plyny prechádzajú spontánne a množstvo črevného výtoku cez sondu sa zníži na 200-500 ml za deň.

Nevýhody uzavretej intestinálnej dekompresie zahŕňajú: dlhé trvanie a často ťažkosti s intubáciou; prítomnosť nepríjemností, s ktorými sa pacienti stretávajú.

Medzi otvorené metódy vykladania čreva patrí enterotómia, jejunostómia a kolonostómia. Podstata intestinálnej dekompresie metódou enterotómie je nasledovná. Na zdravú časť čreva nad prekážkou sa umiestni niťový steh. Potom sa v jeho strede vypreparuje črevná stena a do jej lúmenu sa v proximálnom smere vloží hadička s mnohými perforáciami alebo odsávacími sondami rôzneho vyhotovenia. Kabelkový steh je utiahnutý, pevne fixuje drenážnu hadičku a bráni toku črevného obsahu do voľnej brušnej dutiny. Opatrným pretriedením črevných slučiek a vyjadrením ich obsahu v smere od proximálnej k distálnej časti čreva dosiahnete ich úplné vyprázdnenie. Po vybratí hadičky sa enterotomický otvor zašije.

Z rôznych možností enterokolostómie na intestinálnu dekompresiu pri liečbe akútnej črevnej obštrukcie sa najčastejšie používa suspenzná ileostómia podľa Zhitnyuka. Podstatou metódy je retrográdne zavedenie sondy do tenkého čreva vo vzdialenosti 1-1,5 m od ileocekálneho spojenia so sondou zostávajúcou v nosohltane a konečníku; nebezpečenstvo vzniku preležanín v črevnej stene pri dlhšom pobyte sondy v čreve, čo si vyžaduje denné posúvanie sondy o 2-3 cm Okrem toho má nasogastrojejunálna intubácia obmedzené využitie u pacientov s respiračným zlyhaním. spojené najmä s poruchou drenážnej funkcie priedušnice a priedušiek, deformáciou nosových pohybov; na ochorenia pažeráka; v brušnej dutine.

Menej účinné metódy dekompresie pri liečbe akútnej črevnej obštrukcie sú:

1) intubácia 70-80 cm tenkého čreva pod Treitzovým ligamentom cez mikrogastrostómiu (Dederer);

2) koniec ileostómie (Tobchibashev). Mala by sa vykonávať vo vzdialenosti 25-30 cm od céka;

3) pozastavená enterostómia (Yudin);

4) cékostóm (Sauer);

5) transcekálna retrográdna intubácia tenkého čreva (Zyubritsky);

6) neprirodzený konečník.

U pacientov s pokročilou akútnou črevnou obštrukciou sa často používa niekoľko metód gastrointestinálnej dekompresie.

Pri revízii brušnej dutiny a dekompresii sa zisťuje závažnosť ischemického poškodenia steny tenkého čreva. Podľa klinického vyšetrenia a angiotenzometrie sa navrhuje rozlíšiť tri stupne porúch prekrvenia v črevách: kompenzované, subkompenzované a dekompenzované.

Kompenzovaný stupeň je sprevádzaný miernou expanziou tenkého čreva, odstránením 0,5-1 litra stagnujúceho črevného obsahu pri dekompresii. Počas angiotenzometrie sa zisťuje spazmus intramurálnych artérií, zvýšená optická hustota a mierna extravazácia vytvorených prvkov.

Subkompenzovaný stupeň je charakterizovaný prudkým rozšírením slučiek tenkého čreva, tvorbou tmavých škvŕn v stene a prítomnosťou 1,5-2,5 litra stagnujúceho črevného obsahu. Angiotenzometria odhaľuje výrazný spazmus intramurálnych artérií, parézu žíl, pokles maximálneho a minimálneho intramurálneho krvného tlaku a významnú extravazáciu.

Dekompenzovaný stupeň zodpovedá jeho gangréne: nadmerné rozšírenie črevných slučiek s oblasťami nekrózy, vymiznutie pulzujúceho prietoku krvi, zníženie maximálneho intramurálneho krvného tlaku alebo jeho úplná absencia, prudké zvýšenie optickej hustoty a extravazacínu.

Po odstránení obštrukcie a črevnej dekompresii s životaschopnosťou črevných slučiek podieľajúcich sa na tvorbe uzlov volvulus a intususcepcia sa brušná dutina premyje antiseptikami. Do nej sa zavádzajú antibakteriálne lieky.

Na rýchlu normalizáciu hemodynamiky čreva možno do mezentéria tenkého čreva zaviesť mikroirigátor, cez ktorý sa v pooperačnom období podávajú liečivé zmesi rôzneho zloženia. Spravidla obsahujú heparín, vazodilatanciá, protidoštičkové látky, ATP, kokarboxylázu v celkovom objeme 150-300 ml. Brušná dutina je drénovaná a šitá.

V rámci prevencie pooperačnej peritonitídy je vhodné podávať antibakteriálne a protizápalové lieky každých 4-6 hodín počas nasledujúcich 2-3 dní. V prípade resekcie nekrotického čreva sa vykonáva interintestinálna anastomóza. V prípade neodstrániteľných nádorov sa vytvorí bypassová interintestinálna anastomóza. V prípade obštrukcie hrubého čreva sa chirurgická liečba často uskutočňuje v troch fázach: 1. štádium - intestinálna resekcia s uložením neprirodzeného konečníka alebo vyložením cekostómu; 2. fáza - tvorba interintestinálnej anastomózy; 3. fáza - uzavretie fekálnej fistuly.

V pooperačnom období, po odstránení akútnej črevnej obštrukcie, sa vykonáva komplexná liečba liekom, ktorá zahŕňa korekciu porúch vody a elektrolytov; antibakteriálna terapia (intramuskulárna, endolymfatická); detoxikácia organizmu: nútená diuréza, mimotelová detoxikácia vrátane enterosorpcie pomocou uhlíkových sorbentov, elektrochemická oxidácia črevného obsahu chlórnanom sodným a pod.; parenterálna výživa; predpisovanie protidoštičkových látok; lieky, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu; intraportálna infúzna hepatotropná terapia cez kanylovanú pupočnú žilu; stimulácia motorickej aktivity čreva (prozerín, prozerín v kombinácii s kardiamínom; 10% roztok chloridu sodného intravenózne; cerucal; elektrická stimulácia čreva; klystíry, výplach čreva endotracheálnou trubicou); hyperbarická oxygenoterapia; prevencia zápalových ochorení pľúc a pohrudnice (dychové cvičenia).

Článok pripravil a upravil: chirurg

Klinický priebeh akútnej črevnej obštrukcie (AIO) je veľmi rôznorodý. Je častejšia u pacientov vo veku 30 až 60 rokov a je 2-krát častejšia u mužov ako u žien. Závažnosť vedúcich znakov tohto ochorenia závisí od typu a štádia akútnej nedostatočnosti, čo treba vždy brať do úvahy pri vyšetrovaní pacienta, najmä v prednemocničnom štádiu. V klinickom priebehu akútnej mechanickej črevnej obštrukcie sa rozlišujú 3 obdobia.

Prvá perióda trvá podmienečne prvých 6-12 hodín a prejavuje sa kŕčovitými bolesťami brucha, škvŕkaním, prudko viditeľnou peristaltikou, lokálnou plynatosťou vedúcou k asymetrii brucha, vracaním, zadržiavaním stolice a plynov. Ak je črevná obštrukcia sprevádzaná zhoršeným krvným obehom v črevnom mezentériu (uškrtenie), potom sú počas tohto obdobia možné šokové javy: bledá pokožka, studený pot, cyanóza, dýchavičnosť, tachykardia a hypotenzia. Pri vyšetrovaní pacienta v tomto období nebýva brucho ešte opuchnuté, úplne mäkké, mierne bolestivé. Symptóm Shchetkin-Blumberg je negatívny, ale pri povrchovej palpácii brucha možno dosiahnuť viditeľnú intestinálnu motilitu, ktorá je sprevádzaná paroxysmálnou bolesťou. Telesná teplota nie je v počiatočnom období OKN zvýšená a ak nedôjde k šoku, pulzová frekvencia a krvný tlak môžu byť v medziach normy. Diagnóza OKN v prvých hodinách môže byť veľmi zložitá, pretože v tomto čase miestne klasické znaky nemajú vždy čas na rozvoj.

Druhé obdobie OKN nastáva po 6-12 hodinách a je charakterizované zmenou klinického obrazu. Intenzita bolesti v kŕčoch klesá a kontrakcie sa objavujú menej často; Častejšie sa objavuje vracanie a objavuje sa zápach z úst. Jazyk sa stáva suchým a pokrytý sivým povlakom. Tachykardia sa zvyšuje, krvný tlak zostáva v normálnych hraniciach alebo klesá. Objavuje sa nafúknutie brucha a asymetria, hoci viditeľná peristaltika a zvuky čriev sa znižujú. Perkusie zvyčajne odhaľujú tympanitídu a špliechanie spojené s akumuláciou tekutiny v čreve (Sklyarovov príznak). Nad prekážkou sa črevo rozširuje, stena takejto slučky sa stáva edematóznou a pri palpácii sa cíti vo forme predĺženého elastického nádoru, ktorý spôsobuje tympanitídu pri poklepaní (Walov príznak). Symptóm Shchetkin-Blumberg sa počas tohto obdobia často nevyjadruje, pretože peritonitída môže stále chýbať. Špliechanie a Valov znak sú najdôležitejšie príznaky OKN.

Tretie obdobie začína po 12-24 hodinách, keď sa vyvinie ťažká intoxikácia a zápal pobrušnice. Stav pacienta sa postupne zhoršuje. Bolesť brucha sa stáva tupá a konštantná, zintenzívňuje sa pohybom, vdychovaním, kašľom, palpáciou a perkusiou. Zvracanie sa stáva neodbytným a zvratky nadobúdajú „fekálny“ zápach. Brucho je prudko opuchnuté, nezúčastňuje sa dýchania, je napäté a prudko bolestivé. Pri perkusii sa určuje tympanitída, ale v šikmých oblastiach brucha môže dôjsť k otupeniu v dôsledku nahromadenia exsudátu. Symptóm Shchetkin-Blumberg je ostro pozitívny vo všetkých častiach brucha. Tepová frekvencia presahuje 120 úderov/min, zvyšuje sa nesúlad medzi telesnou teplotou a srdcovou frekvenciou, čo je veľmi nepriaznivý znak. Krvný tlak zvyčajne klesá v období intoxikácie a peritonitídy.

Pri digitálnom vyšetrovaní konečníka sa zvyčajne ukáže, že je prázdny, opuchnutý a zvierač je roztvorený (príznak Obukhovovej nemocnice). Toto znamenie je tiež veľmi dôležité pre stanovenie diagnózy.

Závisí od typu akútnej črevnej obštrukcie: pri uškrtení črevnej obštrukcie (napríklad pri torzii slučky tenkého čreva) vedie zhoršené zásobovanie krvou rýchlo k nekróze a odumretiu čreva. V tomto prípade dôjde k perforácii čreva a zápalu pobrušnice do 12-24 hodín od začiatku ochorenia. Pri nízkej obštrukčnej obštrukcii (napríklad sigmoidná rakovina hrubého čreva) dochádza k pretečeniu a pretiahnutiu čreva postupne, od momentu obštrukcie do momentu perforácie môže uplynúť niekoľko dní.

Ďalšou vlastnosťou OKN je "viscerálny" charakter bolesti - teda na začiatku ochorenia bude bolesť spojená s pretiahnutím čreva a jeho nedokrvením, pričom budú podráždené nervové zakončenia viscerálneho pobrušnice (vegetatívny nerovnomerný systém). To znamená, že pacient sa bude sťažovať na silné bolesti brucha, ale pri palpácii zostáva brucho nebolestivé alebo menej bolestivé. Bolesť môže byť mimoriadne silná, najmä pri obštrukcii uškrtenia, až po rozvoj bolestivého šoku.

Keď sa v brušnej dutine objaví infikovaný výpotok, zápalový proces sa rozšíri do parietálneho peritonea (ktorý obsahuje receptory bolesti, ktoré reagujú na zápal), bolestivosť b – t.j. výskyt bolesti počas palpácie prednej brušnej steny. S rozvojom zápalového procesu progredujú všetky klinické príznaky zápalu pobrušnice: silná bolesť pri palpácii, stuhnutosť prednej brušnej steny, pozitívne príznaky peritoneálneho podráždenia, príznaky intoxikácie. Na základe toho je klinický obraz OKN rozdelený do dvoch etáp.

Štádium „Ileus Scream“.- klinický obraz je spôsobený príznakmi intestinálnej obštrukcie v čistej forme, bez akýchkoľvek známok peritonitídy a zápalu.

Štádium peritonitídy- zvyšujúce sa ischemické poškodenie čreva, zvýšená priepustnosť črevnej steny, výskyt infikovaného výpotku v bruchu je sprevádzaný rozvojom príznakov zápalu pobrušnice a intoxikácie. S objavením sa črevnej nekrózy príznaky peritonitídy úplne absorbujú klasické prejavy OKN. Kombinácia pokročilých porúch vody a elektrolytov, charakteristických pre akútnu insuficienciu, a intoxikácie spojenej s nekrózou čreva a zápalom pobrušnice, je diabolskou zmesou, ktorá veľmi rýchlo vedie k dekompenzovanému zlyhaniu viacerých orgánov a nenechá pacienta žiadnu šancu.

Medzi dvoma hlavnými fázami vývoja OKN sa niekedy rozlišuje ďalšia - prechodná alebo stredná.

Klinický obraz v štádiu „Ileus cry“. Nástup choroby je zvyčajne náhly. Najtypickejšie sťažnosti sú:

bolesť - je hlavným príznakom OKN . Veľmi ju charakterizujú kŕčovité bolesti, t.j. výskyt bolestivej kontrakcie v bruchu, po ktorej nasleduje obdobie ustupujúcej bolesti, potom nasleduje ďalšia kontrakcia atď. Bolestivá kontrakcia začína postupne, bolesť sa zvyšuje, dosahuje svoj vrchol a potom začína klesať. Intenzita bolesti môže byť veľmi silná. Intervaly medzi bolesťami a samotným obdobím kontrakcií sú konštantné, ale s progresiou ochorenia sa bolesť zintenzívňuje a svetelné intervaly medzi kontrakciami sa skracujú. Zvyčajne trvanie kontrakcie je 30-40 sekúnd, interval svetla je 5-10 minút.

Vznik kontrakcií je spojený s peristaltickými vlnami, ktoré vznikajú v čreve a snažia sa „preraziť“ miesto obštrukcie, pričom sa črevo naťahuje a to spôsobuje podráždenie viscerálnych receptorov. Po vyčerpaní svalovej činnosti čreva sa peristaltika zastaví a zároveň sa skončí aj kontrakcia. Potom svalová časť steny čreva „akumuluje“ energiu a peristaltická vlna sa opakuje. S nástupom peritonitídy sa peristaltika úplne zastaví a spolu s ňou zmiznú bolestivé kontrakcie. Sú nahradené neustálou bolesťou, ale ich mechanizmus je iný - zápalové poškodenie parietálneho pobrušnice s progresiou zápalu sa zvyšuje aj bolesť.

Vo svojej čistej forme sa bolesť v kŕčoch vyskytuje s obštrukčnou obštrukciou. Pri škrtiacej obštrukcii môže byť mechanizmus bolesti spojený s nedokrvením črevnej steny, stláčaním nervových kmeňov mezentéria, tieto bolesti budú konštantné a veľmi silné (až do rozvoja bolestivého šoku), niekedy však aj proti pozadí neustálej bolesti môžete vidieť kŕčovú zložku. Žiadne iné chirurgické ochorenie nespôsobuje kŕčovité bolesti brucha a pri ich zistení by mal lekár v prvom rade myslieť na vznik OKN u pacienta.

Zvracanie a fekálne vracanie. Dôležitým znakom je 80% pacientov s akútnou insuficienciou. Spočiatku ide o reflexné vracanie spojené s vyprázdňovaním žalúdka. Je to podobné ako vracanie u pacientov s akoukoľvek inou chirurgickou patológiou: cholecystitída, apendicitída atď., Ale postupne sa povaha zvracania začína meniť, objavuje sa stagnujúci črevný obsah a zvracanie sa stáva fekaloid alebo jednoduchšie povedané, výkaly. Vyzerá to ako chymus tenkého čreva, t.j. tekuté výkaly s vhodnou farbou a vôňou. Ak vidíte takéto zvracanie (alebo výtok cez hadičku inštalovanú v žalúdku), potom nie je možné urobiť chybu - to je OKN. Bohužiaľ, fekálne vracanie je prejavom veľmi pokročilého ochorenia a zlého prognostického znaku, keď sa takéto zvracanie objaví, šance pacienta na prežitie rýchlo miznú. Čím vyššia je úroveň obštrukcie v čreve, tým rýchlejšie dochádza k fekálnemu zvracaniu, preto: čím vyššia je úroveň obštrukcie, tým je to pre pacienta horšie a nebezpečnejšie.

Sucho v ústach, smäd. Pocit sucha v ústach je charakteristický pre mnohé chirurgické ochorenia, ale pri akútnej nedostatočnosti je obzvlášť silný a smäd je obzvlášť bolestivý. Je to spôsobené vážnymi poruchami tekutín a elektrolytov, ktoré sa vyskytujú pri akútnej nedostatočnosti. A vzhľad pacienta je vhodný: suchý jazyk a suché „varené“ pery, na ktorých sú stopy bieleho sušeného bária.

Zadržiavanie stolice a plynov, nadúvanie - charakteristické znaky OKN, ktoré sa vyskytujú u väčšiny pacientov. Musíme však pamätať na to, že pri vysokej obštrukcii tenkého čreva môže pod jej úrovňou zostať niekoľko metrov čreva, ktoré obsahuje určité množstvo potravy a výkalov. Prítomnosť stolice (aj viacnásobná) preto stále nevylučuje diagnózu OKN.

Pri zbere história medicíny Musíte venovať pozornosť predovšetkým predchádzajúcim operáciám, tupému poraneniu brucha, prítomnosti jaziev na prednej brušnej stene, pretože brušné zrasty sú hlavnou príčinou akútneho črevného traktu. Druhou častou príčinou akútnej rakoviny čreva je rakovina hrubého čreva, takže musíte starostlivo zhromaždiť onkologickú anamnézu pre „nepatrné príznaky“: nemotivovaný úbytok hmotnosti počas 2-3 mesiacov o 10-15 kg, periodické nadúvanie, zmeny v povahe stolice , jej tvar (pásová stolica ), prímes krvi, hlienu, nekrotické hmoty v stolici, zlý zdravotný stav.

Okrem toho musíte zistiť, či pacient mal v minulosti podobné záchvaty.

Objektívny obraz. Ak sa pri obštrukčnej obštrukcii klinický obraz vyvíja postupne, potom s uškrtením OKN ochorenie rýchlo začína a stav pacientov sa rýchlo stáva ťažkým. Navyše stlačenie ciev a nervov mezentéria môže byť také silné, že v prvých minútach po nástupe volvulusu sa rozvinie šok s poklesom krvného tlaku, vláknitým pulzom, bledosťou kože atď. normálne alebo znížené (do 35 0 C). Pacient sa sťažuje na sucho v ústach a niekoľko hodín po nástupe ochorenia mu vyschne jazyk.

Pri vyšetrovaní brucha musíte venovať pozornosť všetkým možným oblastiam hernie a vylúčiť ich uškrtenie. Samotné brucho s OKN spravidla vyzerá nafúknuté, stupeň nafúknutia môže byť odlišný a nepriamo naznačuje OKN, pretože Nadúvanie môže mať aj iné dôvody. Ale to je pri nadúvaní má asymetrický charakter, to bude obštrukcia v 100% prípadov. Napríklad: pravá polovica brucha je opuchnutá a ľavá polovica vyzerá stiahnutá (takzvané „šikmé brucho“), čo naznačuje rakovinu hrubého čreva, ktorá rozdelila hrubé črevo na polovicu. Pravá polovica čreva je opuchnutá, ale do ľavej sa nič nedostane.

U tenkých ľudí pri vyšetrení a palpácii je niekedy možné určiť Valyin symptóm - na tomto čreve možno niekedy vidieť nafúknutú črevnú slučku v tvare balónika, ktorá prečnieva cez prednú brušnú stenu; Prítomnosť tohto príznaku 100% potvrdzuje skutočnosť OKN, ale nevyskytuje sa veľmi často a chudých ľudí je stále menej. Niekedy môžete jednoducho vidieť vydutie prednej brušnej steny a črevo je možné prehmatať.

Palpáciou brucha možno určiť Príznak Mandory- je to len gumová tuhosť brucha. Inými slovami, brucho s OKN v štádiu ileusového plaču nemá známky napätia, podráždenia pobrušnice alebo bolesti, ako sa to stáva pri peritonitíde. Na druhej strane nie je mäkká ako u zdravého človeka, je opuchnutá a pri palpácii elastická ako gumová gulička. Napriek sťažnostiam na silnú bolesť zostáva brucho pri palpácii najčastejšie nebolestivé alebo mierne bolestivé až do okamihu rozvoja peritonitídy, hoci pri obštrukcii uškrtenia možno určiť bod bolesti priamo v mieste torzie čreva.

Niekedy je pri palpácii možné prehmatať veľký nádor alebo zápalový infiltrát v bruchu, ktorý spôsobil OKN.

Pri auskultácii brucha je prvá vec, ktorú musíte urobiť opraviť boj vyzerá to takto: počujete peristaltiku a zároveň sa objaví bolesť brucha, peristaltika sa zvyšuje a bolesť sa zvyšuje. Po dosiahnutí maxima oboch začne peristaltika slabnúť a zároveň zmizne bolesť. Ak sa vám podarilo nadviazať takéto spojenie, potom ste prakticky potvrdili skutočnosť OKN. S rozvojom štádia zápalu pobrušnice mizne peristaltika a a "smrteľné ticho"Podľa obrazného vyjadrenia G. Mandora: pri črevnej obštrukcii u pacienta môžete počúvať buď hluk začiatku, alebo ticho konca.

Veľmi charakteristickým znakom OKN je Sklyarovov znak alebo špliechanie. Určuje sa auskultáciou so súčasným perkusiou alebo akoukoľvek metódou „potrasenia brucha“ rukou chirurga. V tomto prípade kvapalina a plyn nahromadené v črevách vytvárajú charakteristický zvuk, ktorý pripomína zvuk špliechajúcej kvapaliny v čiastočne naplnenej nádobe. Na tomto príznaku je dobré, že na rozdiel od iných príznakov je veľmi stály, veľmi presný a vyskytuje sa takmer u všetkých pacientov s OKN. Jedinou výnimkou je „no, veľmi“ vysoká obštrukcia, takmer pri samotnom dvanástniku, tam jednoducho nie je čo špliechať, všetko vychádza zvracaním.

Ďalšie príznaky:

Kivulov príznak - Ide o zvláštny bubienkový zvuk so zvonivým, kovovým odtieňom, ktorý vzniká pri perkusoch brucha cez natiahnutú črevnú slučku.

Symptóm "Obukhovskej nemocnice"(podľa názvu Obukhovskej nemocnice v Petrohrade, synonymum - Hogeneggov symptóm, Hochenegg) - prázdna zostupujúca ampulka konečníka pri rektálnom vyšetrení. Je to príznak veľmi nízkej nepriechodnosti čriev, najčastejšie rakoviny dolnej tretiny sigmoidálneho hrubého čreva.

Znak Tsege-Manteuffel- rovnako ako predchádzajúci príznak naznačuje veľmi nízku obštrukciu hrubého čreva - nádor alebo volvulus sigmoidálneho hrubého čreva: klystírom môžete zaviesť len obmedzené množstvo vody: 0,2 - 0,6 litra, ktorá rýchlo vytečie bez prímesí stolice a bez uvoľňovanie plynov.

Vyšetrenie pacienta končí digitálnym rektálnym vyšetrením, pričom je možné odhaliť „fekálnu blokádu“, nádor, hlavičku intususcepcie, stopy krvi či fragmenty rozpadajúceho sa nádoru.

Inštrumentálna diagnostika OKN

Kloiberove misky

Hlavná diagnostická metóda je P-logická. Pri núdzových indikáciách sa pacient podrobuje prieskumu brušnej dutiny bez použitia bária. Hlavnou podmienkou je, že pacient stojí pred obrazovkou zariadenia (v tomto prípade kvapalina a plyn nad touto kvapalinou vytvárajú hladkú horizontálu); úrovne, ktoré sú na obrázku označené vodorovnými čiarami.

Plyn nad hladinami kvapaliny má podobu obrátených misiek – tzv. „Kloiberove misky“. Ak je veľa plynu, črevo je viditeľné vo forme tmavej slučky, ale má tiež dve úrovne kvapaliny, tento tvar sa nazýva „oblúk“, „arkáda“ alebo „orgánová rúra“. Preto, aby sa zistila skutočnosť prekážky, je potrebné detekovať rovnomerné hladiny kvapaliny s charakteristickou akumuláciou plynu vo forme misky alebo oblúka.

Niekedy v časti čreva, ktorá je naplnená plynom, môžete vidieť priečne pruhy. Črevo sa stáva ako čierne „ozubené koleso“ - to sú tzv Kerkring sa skladá, a fenomén ich výskytu sa nazýva Caseyho znamenie. Záhyby sa tvoria v dôsledku silného opuchu záhybov jejuna, ale tieto záhyby sa nevytvárajú v ileu

Ak nie je dostatok údajov na diagnostiku OKN a existujú pochybnosti o výbere liečebnej metódy, iba v tomto prípade sa používa bárium. Takzvaný " Schwartzov test“, vychádza z toho, že u zdravého človeka sa bárium dostane do hrubého čreva po 4 hodinách. Pacientovi sa dá vypiť 200 ml síranu bárnatého a po 4 hodinách sa urobí P-snímka. Ak je bárium „uviaznuté“ v tenkom čreve, pacient má akútny črevný trakt a potrebuje chirurgickú liečbu. Zadržiavanie bária v tenkom čreve nie je vnímané len ako jeho určitá akumulácia, ale charakteristický obraz vzniká vtedy, keď sa bárium distribuuje pozdĺž edematóznych záhybov čreva vo forme akejsi bielej špirály - to je tzv. volal. jarný príznak alebo symptóm kostry sleďa- jasná indikácia na operáciu. Ale ak po 4 hodinách na P-obraze je bárium v hrubom čreve, tak pacient môže mať akékoľvek iné ochorenie, ale neexistuje OKN.

Iné inštrumentálne metódy diagnostiky OKN sa predtým nepoužívali, pretože nie sú veľmi informatívne, ale v poslednom čase o ne rastie záujem. Pri použití ultrazvuku zvyčajne vidíte len opuchnuté kľučky čriev a opuchnuté črevné steny. Iba ak je nádor alebo intususcepcia lokalizovaná priamo na brušnej stene, môže byť detekovaná na ultrazvuku. Nepriamymi znakmi obštrukcie bude nahromadenie tekutiny v brušnej dutine. Na ultrazvuku najčastejšie nie je možné vidieť samotnú príčinu nepriechodnosti čriev, zrastov, nádorov atď., pretože sú pokryté opuchnutými črevnými kľučkami. Podobné výsledky je možné získať pomocou nukleárnej magnetickej rezonancie.

Laboratórny výskum. Neexistujú žiadne biochemické znaky charakteristické len pre OKN. V štádiu „ileus cry“ sa biochemické parametre krvi prakticky nemenia, v štádiu peritonitídy sa objavia príznaky charakteristické pre zápal, intoxikáciu a hlboké poruchy vody a elektrolytov.

Všeobecná analýza krvi: nie okamžite, ale s progresiou OKN sa v krvi pacienta začína zisťovať leukocytóza, ako aj príznaky hemokoncentrácia - zvýšenie hematokritu, hemoglobínu a špecifického počtu červených krviniek. Hlavným dôvodom nárastu týchto indikátorov je strata veľkého množstva tekutiny z krvného obehu, čo vedie k zahusteniu krvi.

S rozvojom peritonitídy sa zvyšuje leukocytóza a objavuje sa posun L-vzorca „doľava“ k mladým formám a myelocytom. V biochemických ukazovateľoch množstvo K klesá, no v neskorších štádiách ochorenia s rozvojom renálneho zlyhania opäť stúpa hodnota K a zároveň pribúdajú dusíkaté odpady: močovina, kreatinín, zvyškový dusík.

Postupne, s rozvojom nekrotických procesov, štádium „Ileus cry“ mizne a je nahradené peritonitídou, objavujú sa príznaky ťažkej intoxikácie a zlyhania viacerých orgánov. Zvyšuje sa telesná teplota, zvyšuje sa tachykardia. Namiesto kŕčov sa objavuje neustála bolesť; brucho sa stáva napätým, bolestivým, pozitívnymi príznakmi podráždenia pobrušnice. Pri auskultácii nie je počuť peristaltiku, tzv. "smrteľné ticho" V krvi je výrazná leukocytóza a prudký posun L-vzorca doľava. S progresiou zápalu pobrušnice do terminálnej fázy dochádza k opuchu brucha, poklesu krvného tlaku, poruche vedomia, objavuje sa oligúria, anúria a ďalšie príznaky závažného viacorgánového zlyhania (pozri metodickú príručku k téme „Peritonitída“).

Diferenciálna diagnostika rôznych typov obštrukcií. Najčastejšie je potrebné rozlišovať medzi obštrukčnou a škrtiacou obštrukciou, keďže taktika pre tieto typy obštrukcií môže byť odlišná. Úlohu nie je vždy ľahké vyriešiť.

Najzávažnejšia je obštrukcia uškrtenia. Práve okamih, kedy dôjde k stlačeniu mezentéria, môže nastať s príznakmi šoku, poklesom krvného tlaku, vláknitým pulzom a inými príznakmi. Stav sa rýchlo stáva ťažkým, v priebehu niekoľkých hodín sa objaví črevná nekróza s príznakmi zápalu pobrušnice, napätím a bolesťou prednej brušnej steny a objavia sa príznaky podráždenia pobrušnice; Znaky intoxikácie, leukocytóza a posun L-vzorca doľava rýchlo progredujú. Povaha bolesti je konštantná, bolesť je veľmi silná, takže môžu byť niekedy zamenené s perforovaným vredom alebo pankreatickou nekrózou. Ale na pozadí neustálej bolesti sa často vyskytuje kŕčová zložka, ktorá umožňuje podozrievať OKN a predpísať R-štúdie, kde môžete vidieť Kloiberove poháre, oblúky, zadržiavanie bária a symptóm „jar“.

Najčastejšie k takejto obštrukcii dochádza v dôsledku torzie čreva okolo tyčinky (škrtiaca adhezívna obštrukcia), preto títo pacienti majú zvyčajne v anamnéze predchádzajúce operácie a zápal pobrušnice. Keďže škrtenie sa najčastejšie vyskytuje na úrovni tenkého čreva, môžete vidieť Wahlov príznak, asymetriu brucha. Fekálne vracanie a dehydratácia sa vyskytujú skoro.

Klinická obštrukčná obštrukcia, najmä s poškodením distálnych častí hrubého čreva, sa rozvíja pomalšie. Čas, ktorý uplynie od okamihu úplného zablokovania čreva po rozvoj črevnej nekrózy s peritonitídou, môže byť 5–7 dní. Tento typ obštrukcie je charakterizovaný kŕčovými bolesťami v čistej forme: kontrakcie-bezbolestné obdobie; zvracanie sa vyskytuje neskoro.

Hlavnou príčinou obštrukčnej obštrukcie je rakovina hrubého čreva (96 %), pričom najčastejšou rakovinou je ľavá polovica hrubého čreva, najmä sigmoideum. Výsledkom je, že anamnéza a klinický obraz vykazujú známky intoxikácie rakovinou (malé príznaky rakoviny): strata hmotnosti 10-15 kg, znížená výkonnosť, zvýšená únava, nemotivované zvýšenie T, bledosť a žltkastá farba kože, zvýšená ESR. V bruchu je nepríjemný pocit, pravidelne sa vyskytuje nadúvanie a bolesť. Zvyčajne ide o starších ľudí. Ak sa nádor nachádza v sigmoidnom hrubom čreve, potom sa brucho roztiahne rovnomerne. V konečníku možno digitálnym vyšetrením odhaliť nádor.

Ostatné znaky a charakteristické klinické symptómy pre oba typy obštrukcie sú rovnaké.