Väčšina pacientov s polytraumou vyžaduje chirurgickú liečbu poranení pohybového aparátu. Z pacientov preložených z jednotky intenzívnej starostlivosti na OMST bolo len 15 – 20 % úplne zapnutých konzervatívna liečba, zvyšných 80 % vyžadovalo osteosyntézu aspoň jednej zlomeniny.
Na OMST sme robili hlavné a najťažšie operácie uzavretých zlomenín, najmä technicky zložité, ktoré si vyžadovali vysokokvalifikovaných traumatológov a špeciálne vybavenie. Na špecializovanom klinickom oddelení má traumatológ čas dodatočná diagnostika, starostlivé plánovanie operácie a príprava na ňu.
Ešte raz opakujeme, že neexistujú žiadne sekundárne ani primárne zlomeniny. Každá zle liečená zlomenina vedie k strate funkcie a v dôsledku toho k zníženiu kvality života a čiastočnej alebo dokonca úplnej strate profesie a schopnosti pracovať.
Na chirurgickú liečbu zlomenín sú najvhodnejšie princípy AO a nie tak princípy, ale pokrokové technické riešenia v podobe spoľahlivých, málo traumatických a pohodlných implantátov (upevňovačov). Tieto implantáty sa neustále zdokonaľujú a každé 2-3 roky dostávame špeciálne „novinky“ na adekvátnu osteosyntézu aj tých zlomenín, ktoré boli predtým liečené konzervatívne. Implantáty AO sa stali nenahraditeľnými pri liečbe zlomenín u pacientov s polytraumou, pretože žiadne iné upevňovacie prvky nedokážu tak rýchlo „dynamizovať“ obete a obnoviť ich schopnosť pohybu. Presviedčajú nás o tom naše viac ako 20-ročné skúsenosti s osteosyntézou pomocou spojovacích prostriedkov AO.
Indikácie pre chirurgickú liečbu uzavreté zlomeniny
Mnohé predtým existujúce indikácie na chirurgickú liečbu izolovaných zlomenín boli teraz revidované a rozšírené. Osteosyntéza sa pri polytraume využíva ešte častejšie, keďže kombinácia chirurgickej a konzervatívnej liečby v mnohých prípadoch bráni včasnej obnove funkcie poranenej končatiny a benefity chirurgickej liečby miznú. Preto indikácie na osteosyntézu pri polytraume závisia nielen od typu a charakteru zlomeniny daného segmentu končatiny, ale aj od zlomenín susedných a vzdialených segmentov. Indikácie pre osteosyntézu uzavretých zlomenín pri polytraume sú:
Zlomeniny dlhé kosti s výtlakom všetkých typov;
Zlomeniny dlhých kostí bez posunutia, ak sú zlomeniny susedných segmentov (napríklad zlomeniny stehennej kosti a holennej kosti na tej istej strane);
Intra- a periartikulárne zlomeniny, dokonca aj s miernym posunom;
Nestabilné zlomeniny panvy a chrbtice;
Zlomeniny olecranonu a pately;
Zlomenina kostí ruky a nohy s posunom;
Jednotlivé zlomeniny končatín bez posunu, ak pacient nemôže tolerovať konzervatívnu imobilizáciu alebo si to neželá (sadra, ortéza, cellocast atď.);
Neredukovateľné konzervatívnymi prostriedkami a chronickými dislokáciami a subluxáciami.
Plánovanie postupnosti a načasovania osteosyntézy
Je náročnejšie naplánovať postupnosť a načasovanie osteosyntézy, čím väčšie poškodenie má konkrétna obeť.
Pri plánovaní je potrebné zvážiť nasledujúce faktory:
Poranenia dutín a ich vplyv na psychiku pacienta, poloha na lôžku, možnosť aktivácie. Duševné poruchy v dôsledku ťažkého TBI nútia človeka vybrať si najodolnejšie upevňovacie prvky, pretože pacient v pooperačnom období nebude presne dodržiavať odporúčania traumatológa. Zlomeniny čeľuste obmedzujú možnosti intubačnej anestézie a typ anestézie volia spoločne anestéziológovia a chirurgovia. Uzavreté zranenie hrudník aj pri úplne eliminovanom pneumo- a hemotoraxe je plný nebezpečenstva pooperačnej pneumónie, preto je lepšie vyhnúť sa intubačnej anestézii a uprednostniť spinálnu epidurálnu alebo kondukčnú anestéziu Stav po laparotómii, prítomnosť cysto- a kolostómie obmedzuje alebo vylučuje možnosť vykonania ponornej osteosyntézy panvy.
Všeobecné komplikácie poresuscitačného obdobia.
Indikátory homeostázy. Môžete pracovať iba vtedy, ak sú indikátory prijateľné.
Poloha na ortopedickom operačnom stole. Osteosyntézu, najmä zablokovanú, sprevádza výrazná trakcia, flexia a rotácia končatiny. Postupnosť operácií pri mnohopočetných poraneniach pohybového aparátu je potrebné určiť tak, aby na jednej strane bola zabezpečená realizácia operačného prístupu a na druhej strane nedošlo k poškodeniu mäkkých tkanív, ciev a nervov. končatín.
Postupnosť operácií na muskuloskeletálnom systéme
Dôležitými bodmi je určenie priority chirurgickej liečby niektorých zlomenín, ako aj možnosť vykonania viacerých operácií počas jedného operačného dňa. Priority sme určili na základe naliehavosti nasledovne.
Dislokácie a zlomeniny-vykĺbenia veľkých aj malých kĺbov. Nájdenie segmentu končatiny v dislokovanej polohe rýchlo vedie k stiahnutiu svalu a ťažkej alebo nemožnej redukcii dislokácie počas operácie. Okrem toho skorá redukcia dislokácií bedra a talusu znížila pravdepodobnosť vzniku avaskulárnej nekrózy.
Zlomeniny dlhých kostí (stehenná kosť, holenná kosť), najmä polysegmentálne. Stabilná osteosyntéza okamžite zmiernila stav obete, urobila ho mobilnejším v posteli a umožnila mu začať včasné pohyby blízkych a vzdialených kĺbov končatiny. To všetko tiež uľahčilo psycho-emocionálny stav pacienta, najmä keď bola odstránená Belerova dlaha, ktorú mnohí „nenávideli“.
Ruptúry panvových kĺbov.
Nestabilné zlomeniny chrbtice.
Zlomeniny kalkanea a talu.
Zlomeniny ruky, nohy, kľúčnej kosti.
Zapnuté neskoré obdobie Môžete odložiť šitie väzov, pretože u mnohých sa zotavia samy, a posttraumatické kostné defekty, ktoré si vyžadovali štepenie kostí, a teda absolútnu sterilitu na jeho realizáciu.
Spojenie 2 alebo viacerých transakcií v rámci jedného pracovného dňa je v mnohých prípadoch nevyhnutné. Po prvé, uzavretá redukcia fragmentov je možná do 3 týždňov od okamihu poranenia; po druhé, existujú výhody jednej anestézie pre niekoľko operácií naraz; po tretie, súčasná osteosyntéza niekoľkých segmentov muskuloskeletálneho systému obnovuje biomechaniku celej končatiny, čo pacient okamžite pociťuje; po štvrté, každá operácia a anestézia je pre pacienta stresujúca, čo môže najmä u pacientov nad 50 rokov spôsobiť celkové somatické komplikácie (infarkt, cievna mozgová príhoda). To všetko je však možné v rozumných medziach a závisí od objemu a techniky operácií, dĺžky anestézie a kvalifikácie chirurga. Minimálne invazívne zákroky sa môžu vykonávať súčasne, pretože nie sú sprevádzané stratou krvi a v skúsených rukách sú krátkodobé. Otvorená osteosyntéza panvy, chrbtice a ťažké vnútrokĺbové poranenia sú traumatické a zdĺhavé a v mnohých prípadoch sa nedajú kombinovať s osteosyntézou iných zlomenín. Osteosyntéza kostí ruky a nohy sa vykonáva pod turniketom bez straty krvi, preto ju možno kombinovať s inými, rozsiahlejšími operáciami.
Zlomeniny dlhých tubulárnych kostí zahŕňajú zlomeniny stehennej kosti, holennej kosti, ramena a predlaktia. Až na zriedkavé výnimky je hlavnou liečebnou metódou u pacientov s polytraumou chirurgický zákrok. Prevažujú zlomeniny stehennej kosti a holennej kosti. Zlomeniny bedrového kĺbu ako súčasť polytraumy sa vyskytujú 20 a viackrát častejšie ako pri izolovanom úraze. Pri zlomeninách dlhých tubulárnych kostí sa motorickú funkciu poškodený segment, preto je efekt osteosyntézy týchto úsekov pohybového aparátu taký pôsobivý.
Liečba väčšiny týchto zlomenín je pomerne náročná na prácu, pretože 60 – 70 % z nich je zložitých (rozdrvených, posunutých o viac ako priemer kosti atď.) a 10 – 15 % obetí má viacnásobné zlomeniny 2. alebo viac diafýz.
Zlomeniny diafýzy stehennej kosti
Zlomeniny bedrového kĺbu sú jedným z hlavných ortopedických problémov pri liečbe polytraum. Po prvé, je to najväčšia tubulárna kosť u ľudí, dobre zásobená krvou a obklopená veľkým množstvom svalov, takže zlomeniny bedra spolu s poškodenými svalmi sú samy osebe šokujúcim faktorom. Po druhé, stehenná kosť je najväčšou schránkou žltej kostnej drene a spolu s holennou kosťou je jedným z hlavných zdrojov tukovej embólie. Po tretie, vonkajšia imobilizácia kostných fragmentov stehennej kosti je najťažšia, pretože vyžaduje fixáciu 3 kĺbov - bedrového, kolenného a členkového kĺbu a fixácia bedrového kĺbu je možná len priložením panvového pletenca, ktorý pokrýva panvu a brucho. , čo je zo zrejmých dôvodov nemožné u obetí s polytraumou. Po štvrté, obnovenie anatomickej štruktúry a funkcie bedrových, kolenných a bedrových kĺbov bez chirurgického ošetrenia zlomenín bedrového kĺbu je u väčšiny pacientov s polytraumou nemožné.
Diafýza femuru pozostáva z kompaktnej kosti a siaha od distálneho okraja malého trochanteru k proximálnemu okraju distálnej metafýzy. Dreňový kanál má tvar presýpacích hodín so zúžením v strede diafýzy (istmus) a je zakrivený v predozadnom smere s polomerom 109-115 cm. Na diafýze stehennej kosti sú 3 zóny - istmálna, supra- a infraistmická (Obr. 8-1). Priemer vloženého UFN kolíka je určený priemerom istmálnej zóny pomocou meracieho pravítka aplikovaného na predný röntgen.
Ťah mohutných svalov vytvára posun femorálnych úlomkov charakteristických pre každú zónu, ktorý musí byť známy pre úspešnú uzavretú repozíciu pri operácii uzamknutej osteosyntézy pomocou UFN kolíka (obr. 8-2). Manipulácie sa vykonávajú s rukoväťou na vloženie čapu v súlade s úrovňou zlomeniny a charakteristickým posunom. Anatomická os stehennej kosti sa nezhoduje s mechanickou a vertikálnou osou (obr. 8-3), preto je potrebné vyhnúť sa uhlovým posunom, najmä pri zlomeninách viacerých segmentov dolných končatín, pretože to môže následne viesť k pretrvávajúcim krívanie.
Ryža. 8-1. Tvar medulárneho kanála stehennej kosti. a - nadúrovňová zóna; b- isthmal zóna; c - infrainštalačná zóna
Ryža. 8-2. Typické posuny femorálnych fragmentov pod vplyvom svalovej trakcie v hornej (a), strednej (b) a dolnej (c) tretine stehna.
Stehno je obklopené veľkými cievami – spoločnými femorálnymi a hlbokými femorálnymi artériami, ktoré môžu byť poškodené femorálnymi úlomkami pri vysokoenergetickej traume (obr. 8 4). Najčastejšie je poškodená femorálna artéria v podkolennej jamke. Poškodenie perforujúcich tepien sa prejavuje vo forme veľmi veľkých intermuskulárnych hematómov a môže sa objaviť náhodne pri otvorenej osteosyntéze.
Ryža. 8-3. Anatomická os (a) stehennej kosti je odklonená o 6 stupňov smerom von od mechanickej osi (b) a o 9 stupňov od vertikálnej osi (c) ľudského tela.
Chirurgická liečba
Chirurgický zákrok je metódou voľby pri liečbe diafyzárnych zlomenín stehennej kosti. Küncher v roku 1940 navrhol intramedulárnu osteosyntézu so silným rovným dutým čapom. Na zabezpečenie stability osteosyntézy sa kanálik kostnej drene vyvŕta v súlade s priemerom čapu. Táto technika sa osvedčila u mnohých tisícok pacientov a dáva dobré výsledky pri jednoduchých zlomeninách typu A a čiastočne B, ale na liečbu pacientov s polytraumou nie je úplne vhodná, pretože má značné nevýhody: otvorený prístup a vŕtanie. kostnej drene je osteosyntéza s masívnym čapom sprevádzaná pomerne veľkou stratou krvi; pri rozdrobených zlomeninách typu C, keď nedochádza ku kontaktu hlavných úlomkov kostí, je možný pokles úlomkov so skrátením stehennej kosti; pri zlomeninách dolnej tretiny stehennej kosti, kde je kanál kostnej drene široký, je možná rotácia na čape; pri zložitých zlomeninách stehennej kosti, kedy fixácia Küncherovým kolíkom nie je dostatočne spoľahlivá, sa čas na aktiváciu pacienta posúva na 3 a viac týždňov od okamihu operácie.
V tomto ohľade je hlavnou metódou osteosyntézy diafyzárnych zlomenín u pacientov s polytraumou uzavretá uzamknutá osteosyntéza s UFN kolíkom bez vŕtania kanála. V pooperačnom období sme vykonávali intenzívnu rehabilitáciu, ktorá umožnila dať postihnutého o barlách do 7-14 dní, ak nedošlo k poškodeniu druhej nohy a dovolili iné zranenia. Táto rehabilitácia pozostávala z nasledovného.
Ryža. 8-4. Umiestnenie veľkých ciev stehna.
Po operácii bola operovaná končatina uložená na Belerovu dlahu na 1-3 dni, kým opuch nezačal ustupovať, a potom na vankúš. Od 2. dňa pacient začal so statickým napätím stehenných svalov („hranie sa s patelou“), pohybom chodidla, zdvíhaním panvy, dychové cvičenia. Po odstránení nohy z dlahy vykonajte pasívnu flexiu kolenného kĺbu umiestnením vankúšov rôznych veľkostí pod kolenný kĺb. Po odznení bolestí (na 4.-7.deň) pribudli hodiny na elektromechanickom trenažéri a aktívne cvičenia s metodikom fyzikálnej terapie. Na 5. – 7. deň sa pacient posadil na posteli so spustenými nohami. Zároveň s neporušenou druhou nohou sme ho dali na barle a začali sme ho učiť chodiť so záťažou 10-15 kg na operovanú nohu.
Niektorí pacienti boli po zaškolení prepustení domov a stehy im boli odstránené ambulantne, väčšina však musela zostať v nemocnici, aby sa dodržali „termíny liečby“ podľa medicínskych a ekonomických noriem, t.j. asi 15-20 dní po operácii.
Tu je postreh.
Pacient M., 35-ročný, 17.05.2002 utrpel zranenia pri dopravnej nehode. Diagnóza: pomliaždenie mozgu mierny stupeň; zlomenina rebier IV-VI vpravo; uzavretá dvojitá zlomenina pravej stehennej kosti (obr. 8-5, a). Strávila 2 dni na jednotke intenzívnej starostlivosti, kde prebiehala intenzívna terapia a na 3. deň bola preložená na OMST. Na 7. deň od momentu úrazu bola vykonaná uzavretá uzamknutá osteosyntéza s UFN čapom (obr. 8-5, b-d). Od 2. dňa začala vykonávať pasívne flexie v kolenných a bedrových kĺboch a od 4. dňa - aktívne cvičenia v tých istých kĺboch. Na 5. deň (12. deň od momentu zranenia) začala sedieť v posteli a spúšťať nohy. Na 7. deň po operácii začala chodiť o barlách. Na ambulantnú kontrolu bola prepustená na 10. deň (17. deň od úrazu). Po 2 mesiacoch som prešiel na chôdzu s palicou a začal som pracovať (korektor). Po 5 mesiacoch už chodí voľne bez krívania. Pohyby v kĺboch pravej dolnej končatiny sú úplné.
Po prepustení z nemocnice sa pacient pohyboval o barlách a pokračoval v terapeutických cvičeniach na rozvoj pohybov v kolennom kĺbe, najčastejšie samostatne.
Ryža. 8-5. Röntgenové snímky pravého stehna pacienta M. pred operáciou (a) a po operácii uzamknutej osteosyntézy (b, c, d).
Následná návšteva v poradni ústavu bola naplánovaná po 6 týždňoch. Až na ojedinelé výnimky bola flexia kolena u pacientov viac ako 90° a u polovice z nich bola flexia úplne flektovaná. Po príchode boli urobené kontrolné RTG snímky. Ak medzi úlomkami nebola diastáza a objavil sa tieň mozoľa, zaťaženie zlomenej nohy sa zvýšilo na 2 týždne na 70-80% hmotnosti pacienta a potom prešiel na chôdzu s jednou barlou na zdravú stranu . Po 12 týždňoch sa urobili kontrolné fotografie. V tomto čase sa zvyčajne objavili všetky známky konsolidácie zlomeniny a pacient mohol voľne chodiť bez ďalšej podpory a bol naučený cvičenia na odstránenie krívania.
Ak došlo k oneskorenej konsolidácii a po 12 týždňoch bol kalus slabý a medzi fragmentmi bola diastáza, potom to bola priama indikácia „dynamizácie“, t.j. odstránenie proximálnej statickej skrutky, na čo bol pacient znovu prijatý do nemocnice. Skrutku odstránili na operačnej sále v lokálnej anestézii. Pozdĺž starej jazvy až po kosť bola urobená incízia-punkcia s rozmermi 0,5-1 cm Pomocou šidla sme nahmatali hlavu skrutky a šesťhrannú štrbinu, do ktorej bol vložený skrutkovač, a skrutku sme odstránili. Záťažový a pohybový režim po tomto bol rovnaký ako pri konsolidovanej zlomenine bedra po 12 týždňoch. To zabezpečilo pokles femorálnych fragmentov o 1-2 mm a ich vzájomnú kompresiu.
V.A. Sokolov
Viacnásobné a kombinované zranenia
Klasifikácia zlomenín tubulárnych kostí, ktoré predstavujú porušenie integrity normálnej štruktúry kostného tkaniva, sa vyznačuje svojou rozmanitosťou. Môžu byť spôsobené rôznymi typmi vnútorných a vonkajšie vplyvy na tele. Práve tubulárne časti, ktoré majú vo svojej štruktúre diafýzu, epifýzu a metafýzu, sú najviac náchylné na rôzne zlomeniny.
Ako sa klasifikujú zlomeniny?
Existuje mnoho klasifikácií, ktoré sú založené na úplne odlišných prístupoch k posudzovaniu zlomenín dlhých kostí.
V prvom rade je to spôsobené tým, že akúkoľvek zlomeninu nemožno diagnostikovať iba jedným znakom. Každý špecialista musí posúdiť existujúce zranenie pomocou niekoľkých parametrov, čo umožňuje širší pohľad na príčiny a mechanizmus zlomeniny, ako aj na vypracovanie taktiky prvej pomoci a ďalšia liečba.
Klasifikácia zlomenín tubulárnych kostí zahŕňa nasledujúce parametre:
Návrat k príznakom a príznakom zlomenín
Na základe všeobecné vyšetrenie Po rozhovore s obeťou a analýze jej sťažností odborník urobí prvé závery o type zlomeniny a núdzovej starostlivosti. V budúcnosti je diagnostická fáza doplnená povinným röntgenovým vyšetrením. Pri zohľadnení všetkých získaných údajov sa identifikujú symptómy, ktoré sa zvyčajne delia na absolútne a relatívne.
Absolútne príznaky zlomeniny tubulárnej kosti:
- deformácia časti tela v postihnutej oblasti;
- prítomnosť patologickej pohyblivosti končatiny mimo kĺbovej oblasti, kde sa pozoruje normálna pohyblivosť;
- chrumkavý zvuk pri opatrnom pohybe v postihnutej oblasti a charakteristické pocity pri dotyku.
Relatívne príznaky zlomeniny tubulárnej kosti:
- intenzívna bolesť, najmä pri pokuse o pohyb postihnutej končatiny;
- prítomnosť významného hematómu v oblasti poškodenia;
- nútená poloha končatiny;
- skrátenie dĺžky končatiny v dôsledku ťahu úlomkov kostí normálne kontrahovanými svalmi;
- narušenie normálneho fungovania končatiny.
Obsah článku
Zlomenina(fractura) je úplné porušenie celistvosti kosti, spôsobené silou a sprevádzané poškodením mäkkého tkaniva.Neúplné porušenie celistvosti kosti, keď je spojenie medzi jej časťami porušené len čiastočne, sa zvyčajne nazýva trhlina (fissura).
Podľa toho, či je kostná rana spojená s vonkajším prostredím cez poškodené mäkké tkaniny a kože na úrovni zlomeniny kosti alebo nie, všetky zlomeniny sú rozdelené do dvoch skupín: ZATVORENÉ A OTVORENÉ. Medzi otvorené zlomeniny patria aj strelné zlomeniny. Toto oddelenie všetkých zlomenín je zásadne dôležité, pretože pri otvorených zlomeninách vždy existuje nebezpečenstvo, že sa do rany dostanú patogénne mikroorganizmy a skomplikujú zlomeninu hnisavou infekciou. Prvá pomoc a všetky následné liečebné a preventívne opatrenia pri otvorených zlomeninách by sa mali odvíjať od tohto nebezpečenstva.
V prevencii infekcie pri otvorených zlomeninách má prvoradý význam včasné, správne vykonané primárne chirurgické ošetrenie rany. Všeobecným princípom liečby otvorených zlomenín je pokúsiť sa premeniť otvorenú zlomeninu na uzavretú.
V čase mieru kvantitatívne prevažujú uzavreté zlomeniny, v čase vojny prevažujú otvorené zlomeniny.
Podľa lokalizácie sa zlomeniny tubulárnych kostí delia na diafyzárne, metafýzové a epifýzové.
Ak dôjde k zlomenine kosti v oblasti ohraničenej kĺbovou kapsulou, potom sa takáto zlomenina nazýva intraartikulárna zlomenina. Oddelenie kosti pozdĺž epifýzovej chrupavky - epifyziolýza - sa pozoruje iba v detstve a dospievaní. Po osifikácii epifyzárnych chrupaviek (vo veku 22-25 rokov) nedochádza k epifyziolýze. Charakteristickým morfologickým znakom epifyziolýzy je, že vo väčšine prípadov sa spolu s epifýzou na jednom z okrajov odtrhne aj úsek metafýzy vo forme trojuholníkového fragmentu.
Pevnosť kostí je určená individuálnymi vlastnosťami a tiež sa mení s vekom. Vplyvom chorobného procesu (osteomyelitída, nádory, kostná tuberkulóza, dystrofický proces atď.) sa môže výrazne znížiť pevnosť kosti, takže sa vplyvom veľmi malej sily zlomí. Takéto zlomeniny sa nazývajú patologické.
Podľa mechanizmu vzniku (mechanogenézy) sa zlomeniny delia na tlakové alebo kompresné zlomeniny, flexné zlomeniny, torzné zlomeniny, avulzné zlomeniny a šmykové zlomeniny. Aj keď, prísne vzaté, čistý druh prasknutie, strih, skrútenie či stlačenie kostí sa v praxi takmer vôbec nevyskytuje, základom každej zlomeniny je však prevažne jeden mechanizmus (strih, ruptúra, torzia a pod.).
V detstve je elasticita kostí vyššia ako u dospelých, najmä u starších ľudí. Kvôli tomuto morfologické znaky Charakteristiky zlomenín u detí sa líšia od zlomenín u starších ľudí. U prvých často dochádza k takzvaným subperiostálnym zlomeninám bez výrazného premiestnenia úlomkov, zatiaľ čo u starších ľudí je v dôsledku krehkosti kostí zaznamenaná tvorba veľkých úlomkov a zlomená kľukatá rovina zlomeniny.
Všetky zlomeniny sú zvyčajne rozdelené na zlomeniny s posunom a bez posunu úlomkov.
Existujú štyri hlavné typy posunu:
1) na šírku (dislocatio ad latus);
2) pozdĺž dĺžky dislocatio ad longitudinem);
3) pozdĺž osi (dislocatio ad axin);
4) pozdĺž periférie, rotačné (dislocatio ad peripheriam).
Klinika zlomenín kostí
Klinické prejavy zlomeniny sú veľmi rôznorodé a nie vždy rovnako dobre vyjadrené.Najčastejšie príznaky zlomenín kostí sú nasledujúce.
Opuch spôsobené krvácaním a následne aseptickým zápalom. To často vedie k tvorbe modrín.
Bolesť- nie konkrétne, ale konštantný znak traumatické zlomeniny. Bolesť sa zisťuje lokálnym prehmataním bezprostredného miesta poranenia, ako aj tlakom na vzdialené časti tela (napríklad pri zlomeninách panvy sa bolesť vyskytuje v oblasti zlomeniny pri stlačení na krídla panvy ).
Dysfunkcia- tiež celkom pretrvávajúci príznak na zlomeniny. Pozoruje sa však aj pri iných typoch poranení, napríklad pri modrinách. Zároveň s impaktovanými zlomeninami tento príznak môže chýbať. Nestáva sa to ani v prípadoch, keď je niekoľko rovnobežných kostí (napríklad metatarzály, záprstné kosti) alebo keď, ako pri zlomenine fibuly, hlavnú funkciu plní holenná kosť.
Deformácia spôsobené posunom úlomkov. Pri neposunutých zlomeninách, impaktných a subperiostálnych zlomeninách môže deformácia chýbať.
Pohyblivosť pozdĺž kosti, teda na tých miestach, kde by za normálnych okolností nemala existovať.
Crepitus(fragment friction noise), zvyčajne určený v prítomnosti pohyblivosti úlomkov. Aby ste ju identifikovali, musíte jednou rukou fixovať končatinu nad zlomeninou a druhou pod zlomeninou a opatrne vykonať pohyb v opačnom smere. Tieto príznaky sa musia starostlivo kontrolovať, pretože hrubé vyšetrenie môže spôsobiť ďalšie zranenie (poškodenie krvných ciev, nervov atď.). Ak je možné stanoviť diagnózu zlomeniny bez špeciálneho určenia prítomnosti pohyblivosti fragmentov a krepitov, je lepšie sa k tomu neuchýliť.
Diagnóza zlomenín kostí
Röntgenové vyšetrenie, ktoré objasní morfológiu zlomeniny (typ premiestnenia úlomkov, povaha roviny zlomeniny atď.), by sa malo vykonať spravidla vo všetkých prípadoch podozrenia na poškodenie kosti, ako aj sledovať proces liečby (sledovanie redukcie úlomkov, procesu tvorby kalusu, reštrukturalizácie kostí atď.).Je potrebné urobiť röntgenové snímky poškodených oblastí kosti aspoň v 2 projekciách, vrátane blízkych kĺbov, aby bolo možné určiť stupeň rotačného posunu a tangenciálne a axiálne projekcie môžu byť široko používané v obzvlášť zložitých a nejasných prípadoch . Dôležité dodatočná metóda Diagnóza je stereorádiografia, ktorá sa môže použiť na stanovenie priestorových vzťahov fragmentov.
Pri širokom použití röntgenovej metódy je však potrebné pamätať na možnosť oneskorenej tvorby kalusu s častými fotografiami a presvitaním.
Pri každej traumatickej zlomenine kosti vždy dochádza k poškodeniu okolitých mäkkých tkanív: svalov, fascií, ciev, nervov, kĺbového puzdra atď. Vzhľadom na to, že v oblasti zlomeniny dochádza k podráždeniu veľkého množstva rôznych receptorových zariadení a výrazná deštrukcia rôznych tkanivových štruktúr v oblasti zlomeniny nevyhnutne spôsobuje aj určité zmeny v humorálna regulácia, telo pomocou reflexných mechanizmov reaguje na zranenie ochrannými a regeneračnými reakciami. Medzi týmito reakciami je proces regenerácie kostného tkaniva obzvlášť dôležitý pre hojenie zlomenín. Zlomenina kosti teda nie je stabilný stav, ale komplexný patologický proces s komplexom patofyziologických a patoanatomických zmien, medzi ktorými samotný moment zlomeniny predstavuje len jednu, aj keď najdôležitejšiu zložku.
Liečba zlomenín kostí
Cieľom terapeutických opatrení je vytvorenie čo najpriaznivejších vonkajších a vnútorných podmienok pre prúdenie všetkých biologických procesov v smere potrebnom na obnovu poškodeného orgánu a jeho funkcie.V dôsledku stáročného vývoja náuky o zlomeninách kostí, v ktorej sa koncom minulého a začiatkom súčasného storočia urobil obzvlášť významný skok, sa vykryštalizovali základné požiadavky na spôsoby liečenia zlomenín: len tie mali by sa používať také liečebné postupy, ktoré by pri zaručení maximálnej možnej anatomickej liečby viedli k obnoveniu funkcií. Mená N. I. Pirogova, X. X. Salomona, Bardengeera, Luc-Champioziera, Zuppingera, G. I. Turnera, N. M. Volkovicha sú neoddeliteľne spojené s touto novou fázou, do ktorej vstúpila doktrína o zlomeninách kostí v prvej štvrtine tohto storočia. Sitenko, N. I. Kefer, N. N. Priorov a ďalší.
Bardeigeer zaviedol do systému liečbu zlomenín pomocou konštantnej trakcie, čím preniesol techniku tej druhej vysoký stupeň dokonalosť. Lucas-Championiere preukázal priaznivé účinky pohybov na procesy obnovy na zlomeniny kostí. Zuppinger, rozvíjajúc myšlienky X. X. Salomona a Potta, poukázal na potrebu štúdia biomechaniky a biológie zlomenín, ako aj na otázky ich liečby na základe zákonitosti fyziológie a biomechaniky pohybového aparátu všeobecne a najmä svalovej dynamiky. Vedecky zdôvodnil dôležitosť napoly prehnutej, stredne fyziologickej polohy, v ktorej sa dosiahne všeobecná rovnomerná svalová relaxácia.
V súčasnosti sú jasne definované tri hlavné metódy liečby zlomenín:
1) fixácia, ktorá pozostáva zo súčasnej eliminácie všetkých komponentov posunu fragmentov (repozícia) a ich držania obväzom, zvyčajne sadrovou dlahou alebo dlahou (retencia);
2) extenzia, pri ktorej sa redukcia aj zadržiavanie fragmentov v redukovanej polohe uskutočňuje konštantnou trakciou;
3) operatívny, pri ktorom sa chirurgicky otvorene premiestňujú premiestnené fragmenty kostí; zadržiavanie fragmentov vykonáva najviac rôzne cesty, medzi ktorými je najrozšírenejšia kovová osteosyntéza pomocou tyčí, drôtov, trámov, platničiek, homo- a heterograftov, ako aj sadrový odliatok.
Prvá pomoc pri zlomeninách kostí
Prvá pomoc pri zlomeninách kostí spočíva v zastavení krvácania, aseptickom obväze (ak je zlomenina otvorená) a priložení dočasného znehybňujúceho obväzu. Potom by mal byť pacient, ak je prenosný, poslaný k špecializovanému lekárovi liečebný ústav na ďalšiu liečbu. Zároveň sa v prípade potreby vykonávajú ďalšie potrebné protišokové opatrenia (podávanie morfínu, gáfru, kofeínu).Racionálna liečba pacientov so zlomeninami kostí by mala byť založená na nasledujúcich základných princípoch:
Liečba pacientov so zlomeninami kostí by sa mala vykonávať na základe núdzového chirurgického zákroku. V dôsledku posunu úlomkov, zovretia a poškodenia okolitých mäkkých tkanív môže dôjsť k závažným, niekedy nezvratným zmenám na končatine, spôsobeným poruchou krvného obehu a inervácie. Ak sa redukcia úlomkov čoskoro po zlomenine dosiahne ľahko a atraumaticky, potom časom, v dôsledku nárastu edému, organizácie krvácania a čo je najdôležitejšie, svalovej retrakcie, ktorá je výraznejšia a menej reverzibilná, tým viac času prešiel po zlomenine, redukcia fragmentov sa stáva čoraz ťažšou a niekedy je úplne nemožné bez chirurgického zákroku. Zlomenina, ktorá nie je redukovaná včas, sa hojí pomalšie a zhoršuje stav pacienta.
Hlavným problémom v tomto prvom období liečby zlomenín je posunutie fragmentov a ich repozícia.
Každá zlomenina s posunutými úlomkami sa musí zredukovať. Čím lepšie a anatomickejšie sa fragmenty porovnávajú, tým sú dokonalejšie a viac krátke termíny dôjde k ich splynutiu.
Repozícia fragmentov by sa mala vykonať s prihliadnutím na stiahnutie a svalovú interakciu.
Bolesť, ktorá je nevyhnutná počas zlomeniny, spôsobuje reflexnú kontrakciu svalov a zhoršuje premiestňovanie fragmentov, čím je trvalejšia. V tomto ohľade je potrebné venovať veľkú dôležitosť otázkam úľavy od bolesti a boja proti stiahnutiu svalov. Spomedzi metód tlmenia bolesti sa široko akceptovali metódy celkovej (éterová anestézia) aj lokálnej anestézie (lokálna anestézia, blokáda vedenia, intraoseálna anestézia, spinálna anestézia atď.).
Zvyčajne s nástupom úľavy od bolesti výrazne klesá svalová retrakcia. V poslednej dobe pre úplné uvoľnenie Pri zlomeninách s posunutými úlomkami svalov sa používajú látky podobné kurare (relaxanty).
Uvoľnenie stiahnutých svalov dosiahneme umiestnením končatiny do strednej fyziologickej polohy (polokrčená poloha končatiny), v ktorej sú vyvážené antagonistické svalové skupiny.
Redukciu fragmentov možno dosiahnuť rôznymi spôsobmi: jednokrokovou manuálnou repozíciou, jednokrokovou repozíciou pomocou extenzných zariadení, ako aj konštantnou kostrovou trakciou. Repozícia úlomkov pri čerstvých zlomeninách, ak sú svaly dostatočne uvoľnené, sa dosiahne bez väčších ťažkostí. Podstatne náročnejšie je udržanie fragmentov (retencia) v redukovanej polohe až do ich spojenia kostí.
Retencia fragmentov (retencia), ako už bolo uvedené vyššie, sa vykonáva:
1) sadrový odliatok,
2) konštantná trakcia,
3) osteosyntéza.
Pre regeneračné procesy má osobitný význam nehybnosť úlomkov a opatrný kontakt rovín lomu medzi sebou. Dobre redukovaná zlomenina sa hojí spravidla v kratšom čase (primárnym zámerom), keďže kalus je v podobné prípady rýchlejšie osifikuje. Aj mierna pohyblivosť úlomkov počas liečby môže spôsobiť oneskorenú konsolidáciu a nezjednotenie, pretože pohyby úlomkov kostí ako určité špecifické funkčné dráždidlo prispievajú k tvorbe jaziev a dokonca chrupavkového tkaniva, nie kosť. Istý pozitívny význam pre rýchlejšie hojenie kosti má aj správna os končatiny v období fixácie úlomkov. V prítomnosti uhlových posunov bude nevyhnutne zaznamenané porušenie svalovej synergie v dôsledku zmeny vzdialenosti medzi bodmi pripojenia svalov; obnovenie krvného obehu a lymfatická drenáž bude prebiehať pomaly. Navyše dynamické sily medzi úlomkami budú v týchto prípadoch rozložené nerovnomerne, čo môže negatívne ovplyvniť aj procesy tvorby kalusu. V dôsledku toho musia byť redukované fragmenty dobre fixované až do ich spojenia kostí.
Tento princíp, ktorý je bezpodmienečný, však treba chápať správne: ak musia byť úlomky v imobilizovanom stave, potom nehybnosť končatiny zhoršuje krvný a lymfatický obeh, podporuje tvorbu edémov, vedie k svalovej atrofii a kontraktúram kĺbov. Títo negatívne stránky predĺžená imobilizácia prudko znížiť
funkčné schopnosti celej končatiny a eliminácia vyžadujú dlhodobú doliečovaciu liečbu, ktorá nie je vždy úspešná. Terapeutické opatrenia v období po redukcii úlomkov pred ich fúziou by sa preto mali vykonávať tak, aby spolu s nehybnosťou úlomkov došlo k funkčnému precvičeniu svalov končatiny, jej kĺbov, ako aj celého tela. končatiny ako celku sa poskytujú čo najskôr a v plnej miere. To sa dosiahne včasným použitím aktívnych bezbolestných pohybov v kĺboch, impulznej gymnastiky atď. Preto by liečba zlomenín kostí mala byť vždy funkčná.
Skúsenosti ukazujú, že popri základných princípoch liečby pacientov so zlomeninami kostí načrtnutých vyššie má pre úspešnú liečbu veľký význam dodržiavanie niektorých ďalších zásad základného charakteru.
Pri výbere liečebnej metódy je potrebný vysoko diferencovaný prístup v závislosti od typu zlomeniny, jej veku, stupňa vytesnenia úlomkov, veku a často aj profesie postihnutého. Napríklad pri šikmých a rozdrobených zlomeninách stehennej kosti sa najlepšie výsledky dosahujú pri liečbe skeletovou trakciou, zatiaľ čo pri priečnych vrúbkovaných zlomeninách stehennej kosti zároveň metóda osteosyntézy uľahčuje redukciu aj retenciu fragmentov. Priečnu zlomeninu kostí nôh radšej ošetrite okamžitou repozíciou a šikmú zlomeninu neustálym ťahom. Časté, neindikované zmeny v liečebných metódach zlomenín kostí často vedú k zlým výsledkom, takže v priebehu liečebného procesu to treba zdôvodniť.
Je potrebné vziať do úvahy, že pre dolnú končatinu je prvoradou úlohou obnoviť jej podporu, pre hornú - plnú pohyblivosť.
Axiálne zaťaženie pri šikmej lomovej rovine, keď sily medzi úlomkami pôsobia v smere „rezu“, nepriaznivo ovplyvňuje fúzne procesy a môže dokonca spôsobiť resorpciu vytvorených primárnych kostných zrastov medzi úlomkami (napr. zlomeniny krčka stehennej kosti s vertikálnou rovinou zlomeniny). Zároveň, keď sa smer lomovej roviny v tej či onej miere približuje k horizontále, je axiálne zaťaženie mimoriadne intenzívnym stimulátorom regeneračného procesu, najmä pri prerušovanom pôsobení sily. Preto znalosť a zohľadnenie týchto biologických vzorcov je nevyhnutnou podmienkou konštrukcia racionálnej liečby zlomenín kostí.
Osobitnú časť štúdia zlomenín kostí predstavujú intraartikulárne zlomeniny. Tieto zlomeniny sa výrazne líšia od mimokĺbových zlomenín tak klinickými znakmi, ako aj vo vzťahu k liečebným metódam.
Medzi intraartikulárne zlomeniny patria zlomeniny kĺbových koncov kostí v oblasti ohraničenej kĺbovým puzdrom, ako aj poranenia kostí, pri ktorých rovina zlomeniny preniká do kĺbu zo strany metaepifýzy. Prienik roviny zlomeniny do kĺbovej dutiny spravidla spôsobuje zapojenie všetkých zložiek kĺbu do patologického procesu, t.j. celý kĺb ako celok. V tomto prípade dochádza k hemartróze, kĺbové puzdro a ďalšie tkanivá obklopujúce kĺb sú v rôznej miere poškodené a kongruencia je narušená kĺbové povrchy, artikulačná funkcia prudko trpí.
Pri liečbe intraartikulárnych zlomenín sa viac používa metóda konštantnej trakcie a chirurgickej liečby. Obe tieto metódy umožňujú skoré začatie cvičení v kĺbe za predpokladu, že fragmenty sú imobilizované. Včasná funkcia so silnou fixáciou zlomeného fragmentu pri intraartikulárnych zlomeninách je kľúčom k úspešnej fúzii fragmentov a obnoveniu pohyblivosti v poškodenom kĺbe.
Téma č. 9.1. Zlomeniny kostí. Transportná imobilizácia a sadrová technika
(teoretická lekcia)
Lekcia č.1
1. Typy zlomenín, ich charakteristika a rozpoznávanie.
2. Nebezpečenstvo a komplikácie zlomenín.
3. Pravidlá poskytovania prvej pomoci pri zlomeninách.
4. Všeobecné zásady liečby zlomenín a starostlivosti o obete.
5. Charakteristiky zlomenín kostí u detí.
1. TYPY ZLOMENÍN, ICH CHARAKTERISTIKA
A UZNANIE
Zlomenina je úplné alebo čiastočné narušenie celistvosti kosti, ku ktorému dochádza pod vplyvom nejakej vonkajšej sily.
Takmer každá zlomenina je sprevádzaná svalovým zranením, nervové kmene a plexusy, krvné cievy, šľachy. Často sú poškodené vnútorné orgány.
V závislosti od pôvodu sa zlomeniny delia na:
Vrodené;
Kúpené.
Vrodené zlomeniny vznikajú v dôsledku menejcennosti skeletu plodu.
Získané zlomeniny sa delia na:
Traumatické, pri ktorom je poškodená zdravá kosť;
Patologické, keď dôjde k poškodeniu bolestivo zmenenej kosti (syfilis, tuberkulóza, osteomyelitída).
Spomedzi všetkých zranení tvoria zlomeniny v čase mieru v priemere 6 – 8 % obetí.
Počas vojen s použitím jadrových zbraní sa počet obetí so zlomeninami zvýši na 11 % z celkového počtu obetí. V čase mieru sa zlomeniny vyskytujú častejšie u mužov ako u žien a hlavne v strednom veku.
U detí sú zlomeniny oveľa menej časté, pretože Ich kosti sú vysoko elastické.
Naopak, u starých ľudí sú kosti krehké a ľahko sa vytvárajú zlomeniny, niekedy aj s menšou traumou.
Častejšie je poškodená horná končatina (až 50 %), najmä kosti predlaktia, ďalej dolné končatiny (31 %), menej často kosti trupu (12 %) a napokon kosti predlaktia. lebka (6 %).
Zlomeniny dlhých tubulárnych kostí sa môžu vyskytnúť v jednej z troch sekcií: epifýza, metafýza a diafýza.
V tomto ohľade sa rozlišujú epifýzové, metafýzové a diafyzárne zlomeniny.
Epifyzárne (vnútrokĺbové) zlomeniny sú najťažším typom zlomenín. Pri zlomenine epifýzy so súčasným pretrhnutím väzov a kĺbového puzdra sú konce kostí tvoriacich kĺb posunuté. Toto kombinované poškodenie sa nazýva zlomenina-dislokácia. V dôsledku poškodenia kĺbu dochádza k hemartróze.
Metafyzárne (periartikulárne) zlomeniny sa vyskytujú v oblasti spongióznej kosti, kde je kortikálna vrstva relatívne tenká. Tieto zlomeniny sú často zasiahnuté (jeden kus kosti je vložený do druhého).
V tomto prípade môže periosteum zostať neporušené a takmer nikdy nedochádza k premiestneniu fragmentov kostí.
Mechanizmus poškodenia kostí sa môže líšiť.
Frakčné zlomeniny sa vyskytujú, keď dôjde k nadmernej flexii za hranicu pružnosti kostí. Najprv sa na konvexnej strane kosti vytvorí medzera v povrchových oblastiach, z ktorej sa rozprestierajú trhliny v rôznych smeroch, potom sa kosť zlomí a niekedy sa vytvorí trojuholníkový fragment, charakteristický pre tento typ zlomeniny, často úplne oddelený od kosť.
Zlomeniny z kompresie alebo kompresie sa vyskytujú, keď sú vystavené traumatickej sile, a to pozdĺžne aj priečne vzhľadom na os kosti. Dlhé tubulárne kosti sú častejšie poškodené stlačením v priečnom smere. Pri pôsobení síl v pozdĺžnom smere môže dôjsť k nárazovým zlomeninám. V tomto prípade je diafýza kosti vložená do metafýzy a epifýzy, ktoré sú zvyčajne sploštené. Pri páde z výšky na nohy často zažívate kompresné zlomeniny stavce, charakterizované ich stláčaním. Keď veľmi silná sila stlačí kosť, dôjde k jej fragmentácii.
Avulsion zlomeniny sa vyskytujú, keď náhle silné svalové kontrakcie. To zahŕňa odtrhnutie častí kosti, kde sa pripájajú šľachy, svaly alebo fascia.
K strelným zlomeninám dochádza vo väčšine prípadov počas vojny.
Vyznačujú sa širokou škálou poranení a okolitých mäkkých tkanív.
Najčastejšie sú poranenia končatín.
Strelné zlomeniny lebky, chrbtice, hrudníkčasto sprevádzané poraneniami vnútorných orgánov nezlučiteľnými so životom. Streľné zlomeniny sú častejšie rozdrobené, s veľkým posunom úlomkov a ich prienikom do okolitých tkanív.
Zničenie mäkkých tkanív a ich kontaminácia (pôda atď.) Vedie k rozvoju infekcie rany.
Strelné zlomeniny často sprevádza život ohrozujúce krvácanie.
Torzné zlomeniny sa vyskytujú, keď sa kosť otáča okolo svojej pozdĺžnej osi a nazývajú sa špirálové alebo špirálové. Zlomenina sa vyskytuje ďaleko od miesta pôsobenia sily za predpokladu, že jeden z koncov kosti je fixovaný.
Zlomeniny sa rozlišujú na úplné a neúplné.
Neúplné zlomeniny zahŕňajú trhliny, okrajové zlomeniny a zlomeniny kostí. Praskliny sú bežnejšie, keď sú poškodené ploché kosti (lebka, lopatka).
V závislosti od smeru roviny zlomeniny vzhľadom na os kosti sa rozlišujú tieto typy úplných zlomenín:
Priečne zlomeniny, pri ktorých je línia zlomeniny kolmá na os kosti, sa vyskytujú prevažne na tubulárnych a krátkych kostiach (holenná kosť, predlaktie, stehenná kosť, metatarzálne kosti atď.) a vznikajú v dôsledku priamej traumy; môžu existovať kombinácie priečneho lomu s pozdĺžne prebiehajúcou trhlinou, takéto lomy sa nazývajú v tvare T;
Pozdĺžne zlomeniny sú pomerne zriedkavé a sú charakterizované zhodou roviny zlomeniny s osou kosti;
Šikmé zlomeniny – časté; v nich je rovina zlomeniny vo vzťahu k osi kosti umiestnená šikmo, fragmenty majú ostré uhly a sú zvyčajne posunuté pozdĺž dĺžky;
Skrutkovité (špirálové) zlomeniny - charakterizované skutočnosťou, že línia zlomeniny kostí sa podobá špirále alebo otáčaniu skrutky; sú častejšie na stehennej kosti, holennej kosti a ramennej kosti.
Podľa počtu zlomenín kostí u jedného pacienta sa delia na:
Singles;
Viacnásobné.
Pri viacnásobných zlomeninách je poškodená jedna kosť na viacerých miestach alebo je poškodených viacero kostí.
Ak sú identifikované tri alebo viac fragmentov kostí, potom sa takéto zlomeniny nazývajú rozdrvené. Tieto zlomeniny, najmä s výrazným posunom úlomkov, sú z hľadiska liečby a jej funkčných výsledkov najťažšie.
o ťažké zranenia Spolu so zlomeninami môže dôjsť k poškodeniu orgánov; napríklad zlomenina kostí lebky je kombinovaná s poškodením mozgovej substancie, zlomenina panvových kostí vedie k prasknutiu močového mechúra. Takéto zlomeniny sa nazývajú komplikované.
Vytesnenie fragmentov je jedným z hlavných znakov zlomeniny. Existujú:
Primárny, zvyčajne relatívne malý, posun;
Sekundárne, oveľa väčšie, vyskytujúce sa v dôsledku ťahu svalov pripojených k úlomkom kostí.
Možné sú nasledujúce typy premiestnenia fragmentov:
Posun pod uhlom, keď osi úlomkov zvierajú uhol v mieste zlomeniny;
Bočný posun pozorovaný, keď sa fragmenty rozchádzajú v smere priemeru kosti;
Posun pozdĺž dĺžky alebo pozdĺžny, pri ktorom jeden fragment kĺže pozdĺž druhého v smere dlhej osi kosti;
Rotačný posun, ku ktorému dochádza v dôsledku rotácie jedného z fragmentov (zvyčajne periférnych) okolo dlhej osi.
Je veľmi dôležité rozdeliť zlomeniny na:
OTVORENÉ;
ZATVORENÉ.
Zlomenina kosti, ktorá porušuje celistvosť kože a mäkkého tkaniva, sa nazýva otvorená; zlomenina bez porušenia kože sa nazýva uzavretá. Táto vlastnosť zlomenín určuje taktiku poskytovania lekárskej starostlivosti v mieste lézie.
Rozpoznanie zlomenín je založené na:
Údaje o anamnéze;
Údaje z objektívnych a rádiologických štúdií.
Každá zlomenina kosti, bez ohľadu na jej umiestnenie, je charakterizovaná prítomnosťou miestnych a všeobecných znakov.
Klinické príznaky zlomeniny sa delia na:
Absolútna (spoľahlivá);
Relatívna (pravdepodobná).
Absolútnym rozumieme také znaky, ktoré nám umožňujú presne určiť správna diagnóza zlomenina
Tie obsahujú:
Patologická mobilita;
Deformácia kosti a jej skrátenie, prítomnosť rany a fragmentov kostí v nej;
Krepitácia (hluk trenia úlomkov kostí o seba).
Patologická pohyblivosť na nezvyčajnom mieste je najtypickejšia pre zlomeniny diafýzy kostí. Pri peri- a intraartikulárnych zlomeninách, ako aj pri impaktných zlomeninách nemusí byť mobilita vyjadrená.
Deformácia je zvyčajne vyjadrená v mieste úplných zlomenín. Pri neúplných a nárazových zlomeninách môže chýbať deformácia. Deformácia končatín závisí najmä od stupňa posunutia úlomkov, niekedy však nie je spôsobená zlomeninou, ale poškodením len mäkkých tkanív a rozsiahlym hematómom. Keď sú fragmenty kostí posunuté pozdĺž dĺžky, dochádza ku skráteniu končatiny. Dĺžku zdravej a poranenej končatiny by ste preto mali vždy porovnávať meraním centimetrovou páskou.
Na určenie dĺžky ramena sa odoberajú merania od výbežku akromia k vnútornému alebo vonkajšiemu kondylu ramenná kosť, na určenie dĺžky predlaktia - od lakťovej kosti po styloidný výbežok lakťovej kosti alebo od hlavy polomer k styloidnému procesu.
Na dolnej končatine sa zvyčajne meria vzdialenosť od veľkého trochanteru k laterálnemu kondylu femuru alebo laterálnemu malleolu.
Ďalší absolútny znak - prítomnosť rany a úlomkov kostí v nej - nie je potrebné charakterizovať.
Krepitácia je spôsobená trením kontaktných úlomkov kostí. Krepitácia sa určuje iba pri úplných zlomeninách, ale nedá sa určiť, ak je medzi fragmentmi veľká vzdialenosť alebo interpozícia mäkkých tkanív.
Treba mať na pamäti, že detekcia krepitu môže spôsobiť ďalšiu traumu tkaniva v mieste zlomeniny možné poškodenie cievy a nervy s ostrými okrajmi kostí. Preto by sme nemali úmyselne spôsobovať pohyb úlomkov, aby sme pocítili krepitus.
Relatívne príznaky zlomeniny sú:
Miestna bolestivosť;
Opuch v dôsledku edému a krvácania v tkanive;
Zhoršená funkcia končatiny alebo iného poškodeného orgánu.
Bolesť nastáva v momente zlomeniny. V pokoji sa bolesť znižuje, ale pri najmenšom pokuse o pohyb sa prudko zintenzívni. Na presnú diagnostiku miesta zlomeniny sa jedným alebo viacerými prstami uskutočňujú posuvné pohyby v smere osi poškodenej kosti.
Keď prst dosiahne miesto zlomeniny, pacient si všimne ostrú bolesť.
Rovnaká silná bolesť sa objavuje s tlakom alebo ľahkým poklepaním pozdĺž osi končatiny.
Napríklad pri zlomenine bedra je bolesť pri poklepaní na pätu. Táto takzvaná bolesť je charakteristická pre zlomeniny a odlišuje ich od iných zranení.
Opuch, aj keď nie je spoľahlivým znakom zlomeniny, pomáha určiť jej polohu.
Krvácanie v mieste zlomeniny, ktoré sa objaví rýchlo po poranení, naznačuje možnosť zlomeniny s veľkou oblasťou poranenia a výskyt neskorého krvácania alebo modrín na koži zvyčajne naznačuje predtým nerozpoznanú zlomeninu.
Zlomeniny sú tiež sprevádzané všeobecnými poruchami:
Vedomie;
Dýchanie;
Zvýšená telesná teplota;
Znížená chuť do jedla;
anemizácia;
Leukocytóza;
Zvýšenie ESR.
Keď je diagnostika ťažká, stáva sa veľmi dôležitou Röntgenové vyšetrenie v rôznych projekciách chirurgická intervencia v procese primárnej chirurgickej liečby otvorenej zlomeniny.
Pri rozpoznávaní zlomenín má veľký význam štúdium okolností úrazu. Často naznačuje mechanizmus a povahu zlomeniny.
Napríklad silné stlačenie hrudníka naznačuje možnosť zlomeniny rebra, pád z výšky vo vertikálnej polohe tela naznačuje zlomeninu chrbtice, pád na vystretú ruku naznačuje zlomeninu rádia v typickom umiestnení, pád z výšky vo zvislej polohe tela naznačuje zlomeninu chrbtice. atď.
2. NEBEZPEČENSTVO A KOMPLIKÁCIE ZLOMENÍN
Najbežnejšie a najzávažnejšie nebezpečenstvá zlomenín, najmä závažných, sú:
Traumatický šok;
Silné krvácanie;
Poškodenie životne dôležitých orgánov (srdce, obličky, pľúca, pečeň, mozog atď.);
Tuková embólia.
Traumatický šok je častejšie pozorovaný pri zatvorených a otvorených, prevažne strelných, rozdrvených a rozdrvených zlomeninách a neskoro aplikovaných a nedokonalých transportná imobilizácia je často faktorom, ktorý prispieva k výraznému zvýšeniu počtu obetí so šokom.
Hojné vonkajšie resp vnútorné krvácanie môže viesť k akútnej anémii so všetkými následnými následkami.
Úplné prerušenie veľkých nervových kmeňov je sprevádzané vývojom hlbokých trofických porúch v tkanivách.
Nebezpečenstvo poškodenia životne dôležitých orgánov obete je zrejmé a nevyžaduje ďalšie vysvetlenie.
Tuková embólia je zriedkavé, ale mimoriadne závažné riziko zlomenín, vyskytuje sa najmä pri zlomeninách dlhých tubulárnych kostí v priebehu niekoľkých hodín a dní od okamihu zlomeniny v dôsledku prieniku tuku z dreňového kanála do poškodených žíl. Nebezpečenstvo tukovej embólie sa zvyšuje najmä pri zavádzaní kovovej tyče (klinca) do dreňového kanála pri liečbe zlomenín dlhých tubulárnych kostí.
Pľúcna forma tukovej embólie je sprevádzaná prudkým zhoršením celkového stavu, silnou úzkosťou, pocitom strachu, dýchavičnosťou, cyanotickou kožou a sliznicami a pri upchatí ciev mozgu aj náhlou stratou vedomia sa vyvíja, dochádza ku kŕčom a dýchanie nadobúda charakter Cheyne-Stokes.
Prítomnosť tukových kvapôčok v moči a spúte je charakteristickým diferenciálnym znakom tukovej embólie.
Komplikácie, ktoré vznikajú pri zlomeninách kostí, zahŕňajú:
Akútna a chronická osteomyelitída;
Fúzia zlomeniny s dysfunkciou (fúzia pod uhlom, fúzia so skrátením a deformáciou kosti);
Tvorba falošného kĺbu.
V podstate všetky komplikácie zlomenín, ktoré vznikajú, závisia od poškodenia okolitých tkanív a orgánov sprevádzajúcich zlomeninu, nesprávnej repozície fragmentov a nedostatočnej fixácie a dlhšej nečinnosti poškodeného orgánu.
Osteomyelitída sa vyskytuje, keď mikróby preniknú do oblasti zlomeniny. Hnisavý proces sa môže vyskytnúť akútne, subakútne a chronicky, sprevádzaný deštrukciou a resorpciou mŕtveho kostného tkaniva, tvorbou hnisavých dutín a sekvestráciou kostí.
Pseudartróza je pretrvávajúca pohyblivosť v mieste nezjednotenej zlomeniny v dôsledku kostného defektu, narušených kostných regeneračných schopností, nesprávnych liečebných postupov, chronickej osteomyelitídy a interpozície mäkkých tkanív.
Klinicky je falošný kĺb (pseudoartróza) charakterizovaný bolestivou pohyblivosťou v mieste zlomeniny, uhlovým zakrivením končatín, absenciou kalusu medzi úlomkami a fúziou dreňového kanála. Hojenie zlomenín so zlou funkciou zvyčajne vyplýva z nesprávne zaobchádzanie bez RTG kontroly a včasnej korekcie polohy koncov úlomkov kostí.
Najčastejšie sa takéto komplikácie pozorujú, keď sú fragmenty posunuté pozdĺž ich dĺžky (sekundárne posunutie, nedostatočné alebo nesprávne zníženie). Liečba je najčastejšie chirurgická.
Obnova poškodenej kosti (regenerácia) závisí od množstva všeobecných a miestnych podmienkach, z ktorých najdôležitejšie sú cievne a trofické reakcie organizmu. Určujú množstvo prietoku krvi do miesta zlomeniny a využitie látok v krvi pre proces hojenia kostí.
V oblasti zlomeniny dochádza k vazodilatácii, metabolizmus sa zvyšuje, mení sa fyzikálne a chemické zloženie tkaniny. Regeneráciu spomaľujú aj všetky príčiny, ktoré zhoršujú krvný obeh (chudokrvnosť, prechladnutie, bolesti a pod.).
Veľký význam má bolesť, ktorá závisí najčastejšie od zlej repozície úlomkov, od stlačenia alebo podráždenia nervu. Bolesť spôsobuje cievny kŕč, ktorý zhoršuje výživu tkanív a tým spomaľuje regeneráciu kostí.
V oblasti zlomeniny prebiehajú súčasne dva procesy:
Resorpcia mŕtveho tkaniva;
Obnova kostí.
Počas prvých 5-7 dní vzniká v oblasti zlomeniny aseptický (bezmikrobiálny) zápal spôsobený prítomnosťou produktov rozpadu poškodeného tkaniva a krvi v mieste zlomeniny. V tkanivách vznikajú opuchy, ktoré niekedy vedú až k tvorbe pľuzgierov na koži, stúpa teplota, bolesť sa zintenzívňuje.
Periosteum sa podieľa hlavne na procese regenerácie kostí. Preto sa zlomeniny sprevádzané poškodením okostice na veľkej ploche zle hoja. 20 dní po zlomenine už na röntgenovom snímku vidíte známky fúzie úlomkov kostí vo forme takzvaného primárneho kalusu. Tento kalus obnovuje kontinuitu kosti, ale pohyblivosť kostných fragmentov je stále zachovaná.
Postupne, ako sa hromadia vápenaté soli, primárny kalus osifikuje. Súbežne s procesom osifikácie kalusu sa pohyblivosť fragmentov znižuje a potom zmizne.
Pravý (sekundárny) kalus sa tvorí po 7-10 týždňoch. Počas tohto obdobia sa nadbytočný kalus postupne upraví a často sa obnoví dreňový kanál a konštrukčné prvky kosti.
V súčasnosti je zvykom rozlišovať primárne a sekundárne hojenie zlomenín kostí. Primárne hojenie sa vzťahuje na fúziu dobre zmenšených fragmentov kostí s tvorbou malého kalusu.
Sekundárne hojenie je charakterizované nadmerným rastom kalusu, ktorý sa zvyčajne pozoruje pri zlom postavení kostných fragmentov, nedostatočnej imobilizácii, otvorených zlomeninách, najmä strelného pôvodu, s pridaním infekcie. Hojenie zlomenín tým sekundárne hojenie postupuje pomaly.
3. PRAVIDLÁ POSKYTOVANIA PRVEJ LEKÁRSKEJ STAROSTLIVOSTI
POMOC PRI ZLOMUNINÁCH
Správna a včasná pomoc veľmi často rozhoduje o ďalšom priebehu zlomenín a môže zabrániť závažným komplikáciám (šok, krvácanie, infekcia).
Pri uzavretých zlomeninách sa prvá pomoc v mieste lézie redukuje na aplikáciu imobilizačného obväzu. Na udržanie koncov zlomenej kosti v určitej stacionárnej polohe sa na poškodenú končatinu aplikuje dlaha. Pneumatiky môžu byť:
Štandardné, t.j. špeciálne vyrobené;
Improvizované, t.j. vyrobené z akéhokoľvek dostupného materiálu (doska, palica, tyče atď.).
Ak je uzavretá zlomenina komplikovaná traumatickým šokom, potom sa v mieste lézie vykonajú jednoduché protišokové opatrenia súčasne s aplikáciou dlah.
Pravidlá pre aplikáciu dlahy.
1. Dlaha musí zodpovedať poškodenej oblasti s povinnou fixáciou najmenej 2 kĺbov, nad a pod miestom poranenia, a v prípade zlomeniny ramena a bedra - najmenej 3 kĺbov.
2. Dlahy musia mať dostatočnú pevnosť a pokiaľ možno ľahké a pohodlné pri aplikácii.
3. Pneumatiky sú prispôsobené končatine osoby poskytujúcej pomoc alebo zdravej končatine obete.
4. Dlaha sa umiestni na odev a obuv a na miesta kontaktu s kostnými výbežkami sa umiestni bavlnená podložka, aby sa zabránilo stlačeniu kože.
Ak sa dlaha aplikuje na nahú končatinu, musí byť zabalená do vaty. Ak nemáte vatu, môžete na obloženie použiť látku, kúdeľ, mach atď. Je lepšie omotať vatu okolo dlahy ako končatiny.
5. Dlaha je obviazaná mäkké obväzy stužkami alebo iným materiálom od okraja do stredu opatrne, aby ste nespôsobili ďalšiu bolesť alebo nespôsobili šok.
6. Konce prstov na rukách alebo nohách sú ponechané otvorené na kontrolu stavu krvného obehu v končatine.
7. Po priložení dlahy a jej zafixovaní je potrebné postihnutého prikryť, aby sa vylúčila možnosť podchladenia.
8. Dlahy sa aplikujú vo funkčne výhodnej polohe (pre hornú končatinu - abdukcia v ramenný kĺb a flexia v lakti pod uhlom 90˚, pre dolný – abdukcia v bedrovom kĺbe, mierna flexia v kolene, chodidlo kolmo na holeň).
Je potrebné zdôrazniť, že s imobilizáciou je vhodné začať až po injekcii omamných látok, aby sa znížila bolesť a zabránilo sa traumatickému šoku.
Pri zlomeninách dlhých tubulárnych kostí, najmä s posunom úlomkov, vždy hrozí nebezpečenstvo pretrhnutia kože, t.j. transformácia uzavretej zlomeniny na otvorenú. V týchto prípadoch by ste mali končatinu jemným potiahnutím uviesť do správnej polohy a potom ju znehybniť.
Pri otvorených zlomeninách sa koža okolo rany lubrikuje roztokom jódu a aplikuje sa aseptický obväz, a pri silnom krvácaní sa na ranu aplikuje škrtidlo alebo sa zastaví iným spôsobom, podľa typu krvácania.
Ak z rany vyčnievajú fragmenty poškodenej kosti, potom by sa pri poskytovaní prvej pomoci nemali znižovať. Pri upevňovaní dlahy by sa nemalo zakrývať miesto, kde je škrtidlo priložené, aby sa mohlo uvoľniť alebo znova priložiť na iné miesto.
4. VŠEOBECNÉ ZÁSADY LIEČBY ZLOMENIN
A STAROSTLIVOSŤ O OBETE
Núdzová starostlivosť na pohotovostnom oddelení pre zlomeniny pozostáva z prijatia opatrení na prevenciu a liečbu traumatického šoku, odstránenie nedostatkov predtým vykonanej práce na mieste lézie a príprava obetí na evakuáciu.
Prevencia a liečba traumatického šoku sa vykonáva:
Zahrievanie obete ( horúci čaj, alkohol);
Anestézia (injekcie omamných látok, novokainové blokády, nervové kmene, miesta zlomenín atď.);
Krvné transfúzie, náhrady krvi a roztoky proti šoku;
Vykonávanie chirurgických zákrokov pre život zachraňujúce indikácie.
Značná časť obetí so zlomeninami nebude vyžadovať protišokové opatrenia. Dlahu obviažu alebo vymenia, vpichnú antitetanové sérum, tetanový toxoid s antibiotikami a pripravia sa na evakuáciu.
Je vhodné evakuovať v sprievode sestry, ktorá môže poskytnúť potrebnú pomoc počas cesty, ak nastanú komplikácie.
Niektoré z obetí budú po doručení do špecializovaných nemocníc potrebovať protišokové opatrenia. V tomto štádiu sa v plnom rozsahu vykonávajú protišokové opatrenia, počnúc zahrievaním obetí, intraarteriálnou injekciou krvi pod tlakom až po chirurgické zákroky z dôvodov záchrany života.
Liečba uzavretých zlomenín začína repozíciou (redukcia a porovnanie úlomkov kostí). Pred repozíciou sa miesto zlomeniny anestetizuje (10-20 ml 2% roztoku novokaínu). Premiestnenie sa vykonáva ručne, pomocou hardvéru alebo trakciou.
Pri otvorených zlomeninách sa pred repozíciou fragmentov vykonáva primárna chirurgická liečba oblasti zlomeniny podľa všeobecných pravidiel. Chirurgická liečba končí fixáciou fragmentov všeobecne uznávanými metódami a vo väčšine prípadov aplikáciou slepého stehu na ranu.
Na účely fixácie fragmentov kostí v správna poloha Najčastejšie a s veľkou účinnosťou sa používa sadrový odliatok, najmä pri hromadnom príjme obetí.
Sadrový odliatok je možné použiť ako pri otvorených zlomeninách, ak nehrozí vznik anaeróbnej infekcie, tak aj pri uzavretých. V prípadoch menšieho posunu úlomkov je vhodné namiesto pevnej sadrovej dlahy použiť sadrovú dlahu.
Najčastejšie sa používa kruhový dlahový obväz, menej často sa používajú iné typy obväzov.
Pri aplikácii obväzu musia asistenti držať končatinu v nehybnej polohe, ak je to potrebné, súčasne ju naťahovať, kým sadra nestvrdne. Pri aplikácii bandáže majú končatiny funkčne výhodnú polohu.
Po priložení obväzu je potrebné ihneď urobiť kontrolný röntgen. Ak sú úlomky zle umiestnené, obväz sa odstráni, úlomky sa opäť zmenšia a aplikuje sa nový obväz.
Obväz obsahuje základné informácie o zlomenine:
Schematické znázornenie röntgen;
Dátum zlomeniny;
Dátum aplikácie obväzu.
Na oddelení sa na zníženie opuchu podávajú končatiny vznešené postavenie. Pri veľkých sadrových obväzoch pokrývajúcich celú dolnú končatinu, niekedy aj panvu a brucho (koxitídový obväz) sa pacient ukladá na lôžko s drevenou doskou umiestnenou pod matracom.
Na urýchlenie schnutia sadrového odliatku sa ohrieva elektrickými lampami (sollux). Počas prvých 24 hodín po aplikácii obväzu sú možné rôzne komplikácie, preto by pacienti mali byť pozorne sledovaní zdravotníckym personálom.
Najčastejšie môže byť končatina stlačená obväzom. Súčasne vzniká a zvyšuje sa bolesť. V dôsledku zlého obehu vzniká opuch, prsty sa stávajú modrastými a vzniká strata citlivosti.
Ak sú tieto príznaky prítomné, je potrebné odrezať obväz po celej dĺžke a bez odstránenia ho roztiahnuť a natiahnuť okraje rezu.
Na fixáciu fragmentov možno použiť metódu konštantnej trakcie - kožnú a kostrovú trakciu. Konštantná trakcia sa používa v prípadoch, keď je ťažké držať posunuté fragmenty v správnej polohe pomocou sadry. Pri niektorých zlomeninách, ako je chrbtica, je často jedinou možnosťou liečby trakcia. Hlavným účelom trakcie je odstrániť svalové napätie počas zlomeniny, vďaka čomu vo väčšine prípadov dochádza k správnemu umiestneniu fragmentov zlomených kostí.
Skeletová trakcia sa vykonáva ťahaním priamo na kosť pomocou oceľovej pletacej ihly alebo špeciálnej konzoly, ktorá cez ňu prechádza. Spony sa niekedy používajú pri zlomeninách kostí nôh, ktoré spôsobujú trakciu calcaneus. Pri zlomeninách dlhých tubulárnych kostí prešli drôty rôzne oddelenia kosti v závislosti od miesta zlomeniny.
Trakcia kože sa vyznačuje tým, že trakcia sa vykonáva priamo na koži. Napätie pokožky vydrží len malé zaťaženie - do 3-5 kg. Preto sa tento typ trakcie používa pri liečbe zlomenín, ktoré nevyžadujú silnú trakciu. Na sťahovanie pokožky použite lepiacu náplasť, cleolový alebo zinkovo-želatínový obväz.
V podmienkach hromadného prílevu obetí sa táto metóda bude používať len zriedka.
Úspechy moderná chirurgia viedlo k výraznému rozšíreniu chirurgickej metódy liečenia zlomenín, čo často prinášalo lepšie výsledky.
Indikácie pre chirurgickú liečbu sú:
Porušenie mäkkých tkanív medzi úlomkami kostí (interpozícia);
Avulzné zlomeniny s divergenciou fragmentov (zlomeniny pately, avulzia olekranonu atď.);
zlomeniny krčka stehnovej kosti;
Nedostatok účinku iných liečebných metód;
Otvorené zlomeniny atď.
Aj keď sa v mnohých prípadoch chirurgická metóda liečby ukázala ako nevyhnutná, na tomto základe by sa nemala popierať vhodnosť použitia sadrových odliatkov a trakcie. Prevádzkové a konzervatívne metódy sa navzájom dopĺňajú. Ako fixačné prostriedky sa používajú:
Biologické (auto- a homotransplantáty kostí, katgutové vlákna, pásy fascie);
Aloplastické materiály (kovové klince, dosky, skrutky atď.).
Funkčná liečba má veľký význam pri liečbe zlomenín. V tomto prípade zohráva veľkú úlohu:
Fyzioterapia (UHF, kúpele, aplikácie parafínu a bahna atď.);
masáž;
Tieto metódy sa zvyčajne používajú počas obdobia po liečbe na zníženie bolesti, vyriešenie opuchu a zlepšenie pohybov kĺbov.
Výsledné zranenie narúša obvyklý spôsob života pacienta. Fyzické utrpenie, dlhé obdobia liečby, pochybnosti o výsledku choroby - to všetko negatívne ovplyvňuje psychiku pacientov, preto potrebujú morálnu podporu, citlivý a pozorný prístup personálu.
Značná časť pacientov so zlomeninami je nútená zostať dlho na lôžku. To prispieva k množstvu komplikácií, najmä u starších ľudí, u ktorých sa často rozvinie zápal pľúc, ktorý často vedie k smrti.
Preto už od prvých dní, aby sa zlepšila ventilácia pľúc, je potrebné vykonávať dychové cvičenia.
Mali by ste tiež sledovať stav kardiovaskulárneho systému. Zlá funkcia srdca prispieva k rozvoju edému, vzniku trombózy a tromboflebitídy.
Pri nedostatočnej starostlivosti o pacientov vznikajú preležaniny, ležiaci pacienti pomerne často trpia zápchou, starší muži zase zadržiavaním moču.
5. ZNAKY ZLOMENÍN KOSTÍ U DETÍ
Vlastnosti anatomickej štruktúry kostrový systém u detí a jej fyziologické vlastnosti spôsobiť výskyt určitých typov zlomenín charakteristických len pre tento vek.
Zriedkavé prípady zlomenín u malých detí sa vysvetľujú ich nižšou telesnou hmotnosťou, dobre vyvinutým obalom mäkkých tkanív a väčšou elasticitou kostí ako u dospelých.
Elasticita a pružnosť kostí dieťaťa závisí od menej minerálne soli v nich, ako aj na štruktúre periostu, ktorá je u detí oveľa hrubšia ako u dospelých a je hojne zásobená krvou.
Okostice tvorí okolo kosti mocné puzdro, ktoré ju chráni pred poranením a dáva jej väčšiu pružnosť.
Zachovanie celistvosti kosti v prípade poranenia je uľahčené prítomnosťou epifýz na koncoch tubulárnych kostí, spojených s metafýzami širokou elastickou rastovou chrupavkou, ktorá oslabuje silu úderu.
Deti zvyčajne zažívajú nasledujúce typické poranenia kostry:
Zlomenie;
Subperiosteálne zlomeniny;
epifyziolýza;
osteoepifyziolýza;
Apofyziolýza.
Zlomeniny a zlomeniny typu „greenstick“ sú pozorované častejšie ako diafýza mierne zakrivenej kosti (polomer, lakťová kosť) a sú sprevádzané poškodením konvexnej strany kosti, pričom na konkávnej strane si kosť zachováva svoju normálnu štruktúru.
Subperiostálne zlomeniny (trhliny) sú charakteristické tým, že zlomená kosť zostáva pokrytá periostom, ktorého celistvosť je zachovaná.
Epifyziolýza, osteoepifyziolýza – traumatické odlúčenia a posuny epifýzy od metafýzy alebo s časťou metafýzy pozdĺž línie rastovej epifýzovej chrupky – sa vyskytujú len u detí a dospievajúcich do ukončenia procesu osifikácie.
Vedúca metóda liečby zlomenín u detí je konzervatívna. Väčšina zlomenín sa lieči obväzom. Imobilizácia sa vykonáva sadrovou dlahou, ktorá je zaistená gázovými obväzmi.
Kruhový sadrový odliatok sa pri čerstvých zlomeninách u detí nepoužíva, pretože existuje riziko porúch krvného obehu v dôsledku narastajúceho edému.
V závislosti od veku, miesta a povahy zlomeniny sa používa metóda trakcie:
Skeletová trakcia (u detí starších ako 5-7 rokov);
Priľnavá omietková trakcia (u detí do 5 rokov).
Chirurgia indikované v prípadoch, keď 2 alebo 3 pokusy o uzavretú redukciu boli neúspešné.
Časový rámec na konsolidáciu zlomenín u detí je oveľa kratší ako u dospelých.
Liečba otvorených zlomenín dlhých tubulárnych kostí. Zakharova G.N., Topilina N.P. Knižnica praktického lekára. Moskva. Liek. 1974
Poprední odborníci v oblasti traumatológie a ortopédie
Sikilinda Vladimir Danilovich - profesor, vedúci katedry traumatológie a ortopédie, Rostovská štátna lekárska univerzita. Doktor lekárskych vied, profesor. Člen SICOT z Ruska. Viceprezident celoruského združenia traumatológov a ortopédov. Traumatológ-ortopéd najvyššej kategórie. Predseda Spoločnosti ortopédov a traumatológov Rostovského regiónu.
Golubev Georgy Shotovich - profesor, doktor lekárskych vied, hlavný traumatológ-ortopéd južného federálneho okruhu, vedúci oddelenia traumatológie a ortopédie, pohybovej terapie a športová medicína FPK a pedagogický personál Rostovskej štátnej lekárskej univerzity, vedúci ortopedického oddelenia ML PHC „GB č. 1 pomenovaný po. N. A. Semashko, člen Medzinárodnej asociácie pre štúdium a implementáciu Ilizarovovej metódy (ASAMI), člen Americkej asociácie ortopedických chirurgov (AAOS), člen Ruskej artroskopickej asociácie.
Krolevets Igor Vladimirovich - doktor lekárskych vied, traumatológ-ortopéd najvyššej kategórie, asistent oddelenia traumatológie a ortopédie, fyzická terapia a športová medicína FPK a PPS, riadny člen Ruskej artroskopickej spoločnosti, predseda pobočky Rostov na Done.
Alabut Anna Vladimirovna, docentka katedry traumatológie a ortopédie, vedúca katedry traumatológie a ortopédie Rostovskej štátnej lekárskej univerzitnej kliniky, doktorka lekárskych vied
Ashchev Alexander Viktorovich - asistent Katedry traumatológie a ortopédie, pohybovej terapie a športovej medicíny Fakulty odbornej prípravy a pedagogických zamestnancov Rostovskej štátnej lekárskej univerzity, kandidát lekárskych vied, traumatológ-ortopéd najvyššej kategórie.
Zabrodin Michail Alekseevič – vedúci traumatologického centra, Mestská rozpočtová inštitúcia „Mestská nemocnica č. 1 pomenovaná po. NA. Semashko“ z mesta Rostov na Done, traumatológ-ortopéd 1. kvalifikačnej kategórii, hlavný rádiológ na voľnej nohe Ministerstva zdravotníctva regiónu Rostov, lekársky právnik
Editor stránky: Kryuchkova Oksana Aleksandrovna
Liečba otvorených zlomenín dlhých kostí: výsledky
Liečba otvorených zlomenín je v traumatológii veľmi dôležitá, náročná a neriešená problematika. Zvýšený záujem o štúdium liečby otvorených zlomenín dlhých tubulárnych kostí v posledných rokoch vysvetľujú stále vysoké neuspokojivé výsledky (8-30 %) a značné percento invalidity pri tomto type poranenia.
Väčšina autorov zvažuje aplikované metódy liečby otvorených zlomenín len vo vzťahu k lokálnej liečbe.
Medzitým je známe, že väčšina z nich pacienti s otvorenými zlomeninami (46,2 % podľa našich údajov) sú prijímaní v šokovom stave, ktorý ovplyvňuje priebeh a výsledok týchto poranení. Predĺženie obdobia chirurgickej liečby je zvyčajne spojené so závažnosťou stavu pacienta v dôsledku prítomnosti šoku. Prevencia následkov šoku je možná len štúdiom problémov súvisiacich so všeobecnými zmenami v tele s otvorenými zlomeninami.
Pri určovaní elektrolytového zloženia krvi u pacientov s otvorenými zlomeninami sa zistilo, že u tých, ktorí boli prijatí v šokovom stave, došlo k zníženiu obsahu vápnika v krvnej plazme, zníženiu sodíka, zníženiu vápnika. pomer draslíka, zníženie gradientu draslíka a zníženie vylučovania 17-hydroxykortikosteroidov v denných množstvách na extrémne nízke hladiny moču.
Získané údaje naznačujú inhibíciu systému hypotalamus-hypofýza-nadobličky počas šoku. To vedie k disharmónii v regulácii metabolizmu minerálov a narušeniu funkcie glukokortikoidov nadobličiek. Pokles vápnika v plazme naznačuje aktívnu účasť na adaptačnom syndróme prištítnych teliesok. Zistené porušenia úplne nevyčerpajú všetky zmeny v tele počas šoku. Získané údaje však naznačujú vhodnosť hormonálnej substitučnej a iónovej terapie u pacientov s otvorenými zlomeninami prijatých v šokovom stave. Použitím údajov z biochemických štúdií u viacerých ťažko chorých pacientov s otvorenými zlomeninami sme ich dokázali rýchlejšie dostať zo šoku a predísť závažným komplikáciám, ako aj zmeniť priebeh ranového procesu spojeného s insuficienciou hypotalamo-hypofýzy. -systém nadobličiek v šoku.
Popredné miesto v liečbe otvorených zlomenín patrí lokálnej liečbe.
Spolu s rozsahom a závažnosťou poškodenia kostí má mimoriadny význam povaha poškodenia mäkkých tkanív a stupeň poškodenia svalov, krvných ciev, fascií a kože.
Hlavný a vedúci význam v prevencii závažných komplikácií spojených s infekciou rán otvorených zlomenín má chirurgická liečba rán mäkkých tkanív, ktorej objem a užitočnosť do značnej miery určuje výsledok liečby otvorenej zlomeniny.
Pri štúdiu klinického materiálu sme stáli pred otázkou: treba operovať všetky otvorené zlomeniny? Mala by sa pri sekundárnych otvorených zlomeninách vykonávať primárna chirurgická liečba?
Ukázalo sa, že tieto zlomeniny s ostrým poranením kože nemožno vždy klasifikovať ako „ľahké“ alebo považovať za uzavreté, ako to robia niektorí autori (Yu. Yu. Dzhanelidze, 1935 atď.).
- Podľa našich údajov sa pri malých kožných ranách často pozoruje významné poškodenie základného tkaniva. Preto je každá otvorená zlomenina potenciálne nebezpečná pre infekciu. To všetko nám umožňuje považovať sekundárne otvorené zlomeniny a presne určené rany za vážne zranenia, ktoré podliehajú povinnej primárnej chirurgickej liečbe bez ohľadu na veľkosť kožnej rany. Odmietnutie primárnej liečby otvorených zlomenín s presnými ranami považujeme za neopodstatnené.
- Naše pozorovania ukázali, že klinický priebeh otvorených zlomenín bol priaznivejší v prípadoch, keď bola zabezpečená dobrá nehybnosť fragmentov. Priemerná dĺžka pokoja na lôžku, ako aj priemerná dĺžka hospitalizácie do značnej miery záviseli od použitého spôsobu imobilizácie.
Napriek tomu, že problematika výberu spôsobu fixácie otvorených zlomenín je dostatočne preštudovaná a obsiahnutá v literatúre, stanovili sme si úlohu prostredníctvom komparatívneho zhodnotenia dlhodobých výsledkov konzervatívnych a chirurgických spôsobov fixácie, ktoré boli s približne rovnakou frekvenciou, aby ste sa pokúsili vybrať čo najviac racionálna metóda imobilizácia v závislosti od charakteru, typu a lokalizácie zlomeniny.
- Naše skúsenosti s liečbou otvorených zlomenín dlhých kostí ukázali, že existujú určité indikácie pre trakciu skeletu aj pre sadru. Skeletálna trakcia je nevyhnutná ako prostriedok dočasnej imobilizácie pri mnohopočetných zlomeninách, pri periartikulárnych a intraartikulárnych zlomeninách je to metóda voľby. Ošetrenie otvorených zlomenín sadrou je indikované hlavne pri ľahko snímateľných posunoch a dobre držaných zlomeninách, izolovaných zlomeninách fibuly a členkov, ako aj pri zlomeninách bez posunu úlomkov. Pri použití tejto metódy je starostlivosť o pacientov v nemocnici zjednodušená a ich preprava je jednoduchá.
- Konzervatívne metódy fixácie fragmentov, ktoré majú množstvo výhod a zároveň majú svoje nevýhody, nemožno považovať za dokonalé metódy fixácie všetkých otvorených zlomenín. Pri niektorých typoch otvorených zlomenín je veľmi ťažké a niekedy nemožné udržať úlomky v správnej polohe pomocou skeletálnej trakcie a sadrovej dlahy. To viedlo k tomu, že posledné desaťročia Stále viac sa používa chirurgická metóda fixácie fragmentov otvorenej zlomeniny. Metóda osteosyntézy má však aj svoje výhody a nevýhody. V prvých fázach svojho vývoja sa metóda osteosyntézy používala mimoriadne široko. Naše pozorovania a pozorovania iných autorov ukázali, že metóda osteosyntézy by sa mala používať len u pacientov s určitým typom a lokalizáciou zlomeniny. Intramedulárna metóda osteosyntézy je indikovaná pri priečnych zlomeninách stehennej kosti a pri priečnych zlomeninách diafýzy predkolenia, ramena a predlaktia. Pri šikmých a špirálových zlomeninách je indikovaná fixácia pomocou skrutiek a svorníkov.
Stáli sme pred otázkou potreby vonkajšej imobilizácie po osteosyntéze.
- Podľa našich pozorovaní a literárnych údajov sa vonkajšej imobilizácii možno vyhnúť iba u pacientov so stabilnou intramedulárnou osteosyntézou stehennej kosti. Pri osteosyntéze humeru, kostí predlaktia a holenných kostí je pred vytvorením primárneho kalusu potrebná dodatočná imobilizácia plnohodnotnou sadrovou dlahou. Napriek dobrej adaptácii a fixácii fragmentov dosiahnutej intramedulárnou osteosyntézou bola u mnohých pacientov zaznamenaná oneskorená konsolidácia.
- Na stimuláciu tvorby kalusu je v niektorých prípadoch vhodné použiť homoplastiku. Použitie homograftu ako intramedulárnej a parietálnej fixácie nezvyšuje riziko infekcie, ktoré do značnej miery závisí od objemu primárnej liečby. Priaznivé výsledky kostnej homoplastiky v našich pozorovaniach môžu súvisieť aj s racionálnou antibakteriálnou terapiou s použitím intraarteriálnej cesty podávania liečiva.
- Jeden z najviac dôležité prvky rekonštrukčných operácií pri primárnej chirurgickej liečbe otvorených poranení končatín je obnoviť celistvosť poškodených ciev. Za najvhodnejší typ cievnej plastiky končatín treba považovať autovenóznu plastiku a najlepším spôsobom spájania ciev je mechanická sutúra.
Možnosť použitia v komplexe opatrení, vrátane primárnej liečby otvorenej zlomeniny, cievnych a kožných štepov môže znížiť počet primárnych amputácií.
Moderné prostriedky prevencie infekcií, pokroky v medicínskej technike a transplantáciách tkanív otvárajú široké možnosti pre uplatnenie princípov rekonštrukčnej chirurgie a umožňujú konzerváciu končatín pri rozsiahlych a ťažkých poraneniach.
- Výsledok otvorenej zlomeniny do značnej miery závisí nielen od objemu vykonanej chirurgickej liečby, ale aj od správne aplikovanej primárnej sutúry. Primárny steh pri liečbe otvorených zlomenín zabezpečuje skoré hojenie rany a zabraňuje rozvoju infekcie. Miesto poranenia má tiež významný vplyv na výsledok otvorenej zlomeniny. Pri štúdiu okamžitých a dlhodobých výsledkov liečby našich pacientov sa ukázalo, že až 50 % komplikácií je spojených s nekrózou kože, ktorá sa obzvlášť často vyskytuje pri zlomeninách predkolenia v jej dolnej tretine.
Spolu s lokalizáciou poškodenia, ktorá ovplyvňuje výsledok hojenia kožnej rany, je nepochybne dôležitým dôvodom limitujúcim možnosť použitia primárnej sutúry primárne rozsiahle poškodenie kože v mieste zlomeniny. Pre elimináciu takýchto rozsiahlych defektov kože pri otvorených zlomeninách má kožné štepenie mimoriadny význam. Často po chirurgickom ošetrení zostáva defekt kože, ktorý nie je možné uzavrieť pomocou uvoľňovacích rezov. V týchto prípadoch, ako aj pri napätí, je nutné kožný defekt uzavrieť pomocou bezplatnej plastickej chirurgie. Obnova celistvosti poškodenej kože urýchľuje hojenie rán a vytvára podmienky pre priaznivejší priebeh procesu rany. Naše pozorovania a pozorovania iných autorov potvrdzujú uskutočniteľnosť transplantácie kože pri otvorených zlomeninách skoré termíny jeho zaradenie do komplexu opatrení, ktoré tvoria chirurgickú liečbu. Štepenie kože, pri lokálnom a intraarteriálnom podávaní antibiotík, nezvyšuje riziko infekcie, ale naopak zabraňuje ťažkým hnisavým procesom v rane a v niektorých prípadoch umožňuje zachrániť končatinu.
Pri štúdiu dlhodobých výsledkov sa vyskytujú neuspokojivé výsledky hlavne v skupine pacientov s primárnymi otvorenými zlomeninami. U pacientov so sekundárnymi otvorenými zlomeninami sú neuspokojivé výsledky zriedkavé. Dlhodobé výsledky liečby otvorených zlomenín do značnej miery závisia od spôsobu imobilizácie. Pokroky v modernej traumatológii poskytujú chirurgovi veľký arzenál nástrojov a metód na liečbu zlomenín. Pri individuálnom prístupe ku každému pacientovi môže lekár zvoliť najlepší spôsob fixácie zlomeniny.
