Známky anginózní bubonické formy tularemie. Tularémie, co to je? Symptomy a léčba u lidí. Tularémie postihující vnitřní orgány

Tularémie je obzvláště nebezpečná infekce. Onemocnění je zařazeno do skupiny akutních zoonotických infekcí, které mají přirozenou ohniskovost. Původcem tularémie je malá bakterie odolný vůči nízkým teplotám a vysoké vlhkosti.

V přírodě bakterie ovlivňují zajíce, králíky, vodní krysy a hraboše. Při kontaktu s nemocným zvířetem se mikroby přenášejí na člověka. Zdrojem infekce mohou být kontaminované potraviny a voda. Patogeny lze získat vdechováním infikovaného prachu, který vzniká při mletí chleba a zpracování obilných produktů. Infekci přenášejí koně, klíšťata a komáři.

Příznaky tularémie jsou živé. Onemocnění je těžké ve formě bubonické, střevní, plicní a septické formy. Nejčastěji jsou postiženy lymfatické uzliny axilární, inguinální a femorální oblasti.

Rýže. 1. Fotografie ukazuje místa kousnutí hlodavci v důsledku tularémie.

Původci tularémie jsou vysoce citliví na antibiotika ze skupiny aminoglykosidů a tetracyklinů. Hnisavé lymfatické uzliny se otevírají chirurgicky.

Očkování proti tularémii chrání před onemocněním po dobu 5 - 7 let. Činnosti dohledu nad nemocí jsou zaměřeny na prevenci zavlečení a šíření infekce. Včasná identifikace přirozených ohnisek nákazy mezi zvířaty a provádění deratizačních a dezinfekčních opatření předchází chorobám mezi lidmi.

Tularémie je vysoce nakažlivé onemocnění. Je zařazen do seznamu výrobků podléhajících regionálnímu (národnímu) dozoru.

Původce tularémie

Nemoc dostala svůj název „Tularemia“ na počest jezera Tulare (Kalifornie), kde se objevila nemoc podobná v klinický obraz s morem. Bakterie pojmenovaný po badateli E. Francisovi, který prokázal fakt přenosu nemoci na člověka.

Je to gramnegativní tyčinka (obarvená Gram in růžová barva), což znamená, že bakterie má pouzdro. Původcem tularémie je aerob. Nevytváří spor.

Rýže. 2. Fotografie ukazuje bakterie Francisella tularensis pod mikroskopem (vlevo, Gramovo barvení) a počítačovou vizualizací patogenů (vpravo). Původce tularemie má formu kokobacilu, ale může mít vzhled filamentů.

Bakterie Tularemia mají následující schopnosti, které určují jejich patogenitu:

adheze (přilnutí k buňkám);
invaze (pronikání do tkáně);
intracelulární reprodukce ve fagocytech s následným potlačením jejich zabijáckého účinku;
přítomnost receptorů pro Fc fragmenty IgG (imunoglobuliny třídy G) v bakteriích, což vede k narušení aktivity systému komplementu;
když jsou mikroby zničeny, uvolňují se endotoxiny. Hrají vedoucí roli v patogenezi onemocnění a určují jeho klinické projevy;
toxiny a složky mikrobiálních buněk mají silné alergenní vlastnosti, což dále přispívá k více škody tkaniny.

Antigenní struktura bakterií

Antigeny O a Vi byly nalezeny ve virulentních formách bakterií tularemie.

Vi-antigen (obálka). Závisí na tom virulence bakterií a imunogenicita.
O-antigen (somatický). U bakterií tularemie je somatickým antigenem endotoxin.

Odolnost bakterií ve vnějším prostředí

Původci tularémie vykazují vysokou odolnost ve vnějším prostředí:

zůstávají životaschopné ve vodě a vlhké půdě při teplotě 4 °C až 4 měsíce a až 2 měsíce při teplotě 20–30 °C;
ve slámových a obilných plodinách bakterie přetrvávají až 6 měsíců při teplotě 0°C;
bakterie zůstávají v kůži usmrcených zvířat až 20 dní a v jejich exkrementech až 120 dní;
Bakterie lze skladovat ve zmrazeném mase až 6 měsíců, v mléce až 8 dní.

Při varu bakterie pod vlivem okamžitě umírají sluneční paprsky zemřít do 30 minut. Roztoky sublimátu, chloraminu a 50% alkoholu mají škodlivý účinek na bakterie.

Rýže. 3. Fotografie ukazuje kolonii patogenů tularemie.

Při pěstování na pevných živných půdách mají bílá barva s namodralým nádechem.

Epidemiologie tularémie

V Ruské federaci je ročně registrováno 50 až 380 případů lidské tularémie. Jedná se především o malá nebo ojedinělá ohniska onemocnění v období léto-podzim způsobená útoky klíšťat, manipulací s mrtvolami ondatry a zajíce a konzumací infikovaných potravin a vody. Mechanizace zemědělství minimalizovala případy hromadného hromadění drobných hlodavců a myší na zemědělských polích. Ohroženi jsou osoby s chatami a zahrádkami, myslivci a rybáři, geologové a zemědělští pracovníci.

Pro tularémii jsou zvláště nebezpečná místa, kde se hlodavci aktivně množí.

Rýže. 4. Fotografie ukazuje nosiče patogenů tularemie.

Zásobník infekce

V přírodě v Ruské federaci bakterie tularemie nejčastěji postihují zajíce, králíky, křečky, vodní krysy a hraboše. Jejich nemoc postupuje rychle a vždy končí smrtí. Tularémií trpí také černé krysy, gophery a fretky. Druhé místo u tularémie je u skotu, prasat a ovcí.
Kontaminované potraviny se mohou stát zdrojem infekce.
Voda se může stát zdrojem infekce. Hraboši žijící na březích řek, jezer a rybníků znečišťují vodu. Zdrojem nákazy může být voda z náhodně opuštěných studní. Původci tularémie vytvářejí z vodních útvarů dlouhodobé rezervoáry infekce.
Zdrojem patogenů tularemie se mohou stát i infikované prachové částice, které vznikají při výmlatu obilí, prach ze slámy a směsného krmiva. V tomto případě jsou nejčastěji postiženy dýchací orgány.

Nemocný člověk nepředstavuje nebezpečí pro ostatní.

Vektory tularémie

Infekci přenášejí komáři, koně a klíšťata ixodidy a gama.

Rýže. 5. Na fotografii je vlevo samec klíštěte tajgy ixodes (Ixodes persulcatus) a vpravo klíště gamasid.

Cesty přenosu

Kontakt (zahrnuje kontakt s nemocnými zvířaty a jejich biologickým materiálem).
Nutriční (konzumace kontaminovaných potravin a vody).
Přenosné (kousnutí infikovanými pijavicemi krve).
Aerogenní (vdechování infikovaného prachu).

Rýže. 6. Hlavními cestami přenosu infekce je kontakt s kůžemi usmrcených infikovaných zvířat a kousnutí zvířat sajícími krev.

Mechanismus přenosu infekce

Tularémie má několik cest přenosu:

přes poškozenou pokožku,
přes sliznici orofaryngu a mandlí,
přes oční sliznici,
přes dýchací cesty,
přes trávicí trakt.

K infekci tularémií stačí jedna mikrobiální buňka.

Jak se vyvíjí tularémie (patogeneze onemocnění)

Kůže, sliznice, horní cesty dýchací a gastrointestinální trakt jsou vstupními body pro infekci. Tato skutečnost je rozhodující pro vznik klinické formy tularémie: ulcerózní-bubonická, bubonická, okulobubonická, anginálně-bubonická, plicní, abdominální nebo generalizovaná.
Během inkubační doby se patogeny tularémie fixují a množí v oblasti vstupní brány. Jakmile počet bakterií dosáhne určitého množství, začíná období klinických projevů.
Bakterie na konci inkubační doby pronikají lymfatickým traktem do regionálních lymfatických uzlin, kde se intenzivně množí. Tak vznikají primární buboes.
Smrt bakterií je doprovázena uvolňováním endotoxinu, který se zvyšuje lokální zánět a vstup endotoxinů do krve způsobuje intoxikaci.
Intracelulární proliferace bakterií ve fagocytech s následným potlačením jejich killer efektu vede k tvorbě granulomů v primárních buboech, což vede k jejich hnisání. Primární buboy se hojí dlouho. Hnisavé lymfatické uzliny se otevírají chirurgicky.
K generalizované infekci dochází se závažnou toxikózou a alergickými reakcemi, výskytem sekundárních bubů a poškozením různých orgánů: plic, jater a sleziny. Sekundární bubliny nehnisají.

Přirozená náchylnost člověka k onemocnění dosahuje 100 %.

Rýže. 7. Fotografie ukazuje vřed v místě kousnutí tularemií.

Známky a příznaky tularémie

Inkubační doba

Inkubační doba tularémie trvá v průměru týden. Někdy to trvá až jeden měsíc. Během inkubační doby jsou patogeny fixovány a množí se v oblasti vstupní brány. Jakmile počet bakterií dosáhne určitého množství, začíná období klinických projevů.

Příznaky tularémie v počátečním období klinických projevů

Syndrom intoxikace

V počátečním období klinických projevů stoupá tělesná teplota na 39 - 40 °C, objevuje se bolest hlavy a svalů, rozvíjí se slabost, mizí chuť k jídlu, vzniká bradykardie, klesá krevní tlak.

Místní změny

V místech infekce vzniká zánětlivě-nekrotická reakce. Na kůži vzniká vřed, který ve svém vývoji prochází stádiem papul, vezikul a pustul. Když se bakterie usadí v oblasti mandlí, vzniká nekrotizující tonzilitida. Když se bakterie dostanou do plic, rozvine se nekrotizující pneumonie. Když se bakterie dostanou na sliznici očí, rozvíjí se konjunktivitida.

Rýže. 8. Na fotografii je zvětšená lymfatická uzlina v důsledku tularémie.

Příznaky tularémie během klinických projevů

Období výšky onemocnění je charakterizováno dlouhým (až 1 měsíc) horečnatým obdobím a projevem jednoho z klinické formy onemocnění (v závislosti na vstupní bráně): ulcerózní-bubonická, bubonická, okulobubonická, anginálně-bubonická, plicní, břišní nebo generalizovaná.

Vzhled pacienta je charakterové rysy: obličej je nafouklý a hyperemický, někdy s namodralým nádechem, skléra je injikována, na sliznici orofaryngu se objevují ostré krvácení. Lymfatické uzliny se zvětšují.

Známky a příznaky tularémie v bubonické formě onemocnění

Lymfatická uzlina se objevuje 3. den klinických projevů onemocnění a dosahuje maximální velikosti do konce prvního týdne onemocnění. Jeho umístění závisí na umístění vjezdové brány.

Primární lymfatická uzlina u tularémie je velká – v závislosti na velikosti vlašský ořech do průměru 10 cm. Nejčastěji stehenní, tříslo, loket a axilárních lymfatických uzlin. Jevy periadenitidy jsou jasně vyjádřeny. Kůže na lymfatické uzlině zčervená. Samotný uzel se stává bolestivým při palpaci.

Lymfatická uzlina se buď upraví, nebo hnisá. Hnisaná lymfatická uzlina se hojí dlouho. Na jeho místě se vytvoří jizva.

Rýže. 9. Fotografie ukazuje bubonickou formu tularémie.

Známky a příznaky tularémie u ulcerózní-bubonické formy onemocnění

S přenosným a kontaktním domácím mechanismem přenosu infekce se kromě bubo rozvíjí primární afekt. Poškození kůže začíná výskytem hyperémie (skvrny), kůže, nad kterou rychle ztlušťuje (papula). Dále se na místě papuly objeví pustula, po otevření se obnaží nebolestivý vřed až do průměru 7 mm. Okraje vředu jsou podkopány. Výtok je mizivý. K hojení dochází s jizvou po 2 - 3 týdnech. Vředy se obvykle objevují na exponovaných částech těla – krku, předloktí a bérci.

Rýže. 10. Fotografie ukazuje vřed způsobený tularémií.

Známky a příznaky tularémie u okulobubonické formy onemocnění

Když patogeny proniknou do sliznice očí, rozvíjí se konjunktivitida. Bakterie pronikají do očí prachem a se špinavýma rukama. Konjunktivitida se nejčastěji vyvíjí na jedné straně. Pacienta trápí silné slzení. Oční víčka otékají. Hnisání je zaznamenáno. Na sliznici dolního víčka se objevují žlutobílé uzliny. Rohovka je postižena zřídka. Onemocnění trvá dlouho a je velmi vážné. Lymfatické uzliny se nejčastěji zvětšují v oblasti za uchem, přední krční a podčelistní.

Rýže. 11. Na fotografii je konjunktivitida způsobená tularémií.

Známky a příznaky tularémie v anginózní-bubonické formě onemocnění

Když patogeny proniknou do sliznice orofaryngu, vzniká bolest v krku. Bakterie se dostávají do orofaryngu kontaminovanou potravou nebo vodou. V budoucnu se může vyvinout břišní forma onemocnění. Mandle rychle získávají namodralý odstín. Rozvíjí se otoky mandlí, uvuly a patrových oblouků.

Na jejich povrchu se tvoří našedlý povlak. Film, stejně jako u záškrtu, je obtížné odstranit, ale na rozdíl od záškrtu nikdy nepřesahuje orgán. Pod filmem se tvoří vředy a dlouho se hojí. Bubony se často vyvíjejí na straně mandlí – submandibulární, krční a příušní.

Rýže. 12. Na fotografii je bolest v krku v důsledku tularémie.

Známky a příznaky tularémie u břišní formy onemocnění

Gastrointestinální forma tularémie je vzácná, ale z hlediska závažnosti klinických projevů je nejzávažnější. Pacient pociťuje silné bolesti břicha, nevolnost, zvracení a nedostatek chuti k jídlu. Stolice je často řídká, ale může se objevit i zácpa. Mezenteriální lymfatické uzliny jsou zvětšené.

Známky a příznaky tularémie u plicní formy onemocnění

Když se patogeny dostanou do dýchacího traktu, rozvine se bronchitida nebo pneumonie. Při bronchitidě nemocného trápí silný suchý kašel, při zápalu plic vysoká vysílená tělesná teplota. Při bronchitidě je slyšet suché sípání. Po 2 týdnech dochází k zotavení. V případě porážky plicní tkáně rozvíjí se fokální pneumonie vykazující tendenci ke komplikacím ve formě bronchiektázie, abscesu, gangrény a pleurisy. Do procesu jsou zapojeny bronchopulmonální, paratracheální a mediastinální lymfatické uzliny.

Známky a příznaky tularémie v generalizované formě onemocnění

Generalizovaná forma onemocnění se vyskytuje jako sepse. Pacient má obavy z dlouhodobé vysoké teploty. Příznaky intoxikace jsou výrazné. Zvětšují se játra a slezina. Na symetrických oblastech těla se objevuje vyrážka. Bakterie, šířící se krví, způsobují vývoj sekundárních bublin.

Tularémie trvá 2 až 4 týdny a téměř vždy končí uzdravením. Po minulé nemociČlověk si vytváří celoživotní silnou imunitu.

Diagnóza tularémie

Při diagnostice tularémie se používají následující metody:

alergie,
sérologické,
biologický.

Alergologická metoda

Alergologická metoda je přísně specifická a nejranější ze všech metod diagnostiky tularémie. Tularin je suspenze usmrcených bakterií tularemie v izotonický roztok chlorid sodný s glycerinem. Kožní alergický test se provádí od 3. dne onemocnění. Tularin se aplikuje intradermálně do střední třetiny předloktí. Infiltrace se měří po dni, dvou a třech. Pokud je průměr infiltrátu 0,5 cm, je test považován za pozitivní. Pokud zarudnutí zmizí do konce prvního dne, je test považován za negativní.

Rýže. 13. Alergologický test s tularinem (alergen) je diagnostická metoda identifikace senzibilizace těla.

Test s tularinem je přísně specifický. Jednou povstal pozitivní reakce trvá roky.

Sérologické metody

Aglutinační reakce (RA) pro tularémii dává pozitivní výsledek od 2. týdne nemoci. Titr protilátek 1:100 a zvýšení titru protilátek (RPGA) po 7 - 10 dnech potvrzují diagnózu.

Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) umožňuje stanovit přítomnost imunoglobulinů třídy G a M. Analýza je vysoce citlivá. Používá se od 6. dne nemoci. Přítomnost IgM ukazuje na závažnost onemocnění, IgG na závažnější později onemocnění a ukazuje na přítomnost dobré imunitní odpovědi u pacienta.

Bakteriologická diagnostika tularémie

Bakteriologická diagnostika tularemie nedává vždy pozitivní výsledek kvůli obtížnosti izolovat patogeny tularemie z biologického materiálu pacienta.

při výsevu na konvenční živná média neroste. Čistá kultura se získá infikováním zvířete s následnou inokulací patogenů z biologického materiálu zvířete na živná média. Tento proces se provádí pouze ve specializovaných přísně zabezpečených laboratořích, protože tularémie je obzvláště nebezpečná infekce.

Rýže. 14. Kolonie Francisella tularensis se objeví během několika dnů po výsevu. Jsou bílé s namodralým nádechem.

Polymerázová řetězová reakce (PCR)

Polymerázová řetězová reakce je genetická metoda pro diagnostiku tularémie. Informace o přítomnosti patogenů lze získat již v febrilním období.

Články v sekci "Zvlášť nebezpečné infekce"Nejoblíbenější

Tularémie označuje akutní přirozenou fokální infekci, která postihuje hlavně lymfatický systém a kůže. V některých případech jsou postiženy dýchací orgány, sliznice hltanu a oči. Průběh onemocnění je doprovázen prodlouženou horečkou, celková intoxikace těla, lymfadenitida, výskyt vyrážky, hepatosplenomegalie (současné zvětšení sleziny a jater) a další příznaky.

Tularémie je akutní infekce bakteriální etiologie, která se projevuje silnou horečkou, lymfadenitidou a kožními projevy v místech infekce.

Formy tularémie

Tularémie je diagnostikována provedením kožního alergického testu, polymerázy řetězová reakce, různé sérologické reakce. Léčba je rozdělena na konzervativní, která zahrnuje soubor opatření k boji proti intoxikaci a antibakteriální terapii, a chirurgickou, která se scvrkává na otevření bubonických uzlin a instalaci drénů.

Druhy tohoto onemocnění klasifikován takto:

Podle způsobu infekce se dělí na plicní, ulcerózní-bubonickou, generalizovanou, anginálně-bubonickou, bubonickou, abdominální, okulobubonickou formu.
Závažnost onemocnění: těžká, střední, mírná.
Podle délky kurzu: vleklé, akutní, recidivující.

Přírodní ohniska tularémie se nacházejí především na severní polokouli na území Ruské federace, většina ohnisek se nachází v Západní Sibiř a evropská část Ruska. Epidemiologové tularémii zařazují do speciálního seznamu nebezpečných infekcí.

Poznámka!Vzniká tularémieFrancisellatularensis je aerobní gramnegativní tyčinková bakterie. Tento patogen se vyznačuje záviděníhodnou vitalitou. Smrt bacilu tularemie nastává při vystavení dezinfekčním prostředkům a vysoké teplotě.

Přirozeným zdrojem infekce jsou volně žijící zvířata a ptáci. Nejčastěji jsou infikováni hlodavci (ondatra, hraboši, chipmunkové a další), ale nakazit se mohou i větší zvířata (ovce, psi, lišky, zajíci a další). Patogen se nepřenáší od nemocného člověka. S přenosným mechanismem přenosu patogenu se zvířata nakazí jinými krevsavci.

Lidé se nakazí přímým kontaktem s nemocnými zvířaty, například při stahování kůže nebo bourání mrtvého těla, nebo konzumací potravin a vody kontaminovaných bacilly tularemie.

Infekce se může dostat do lidského těla a dýchací cesta- zjednodušeně řečeno v různých zemědělských výrobách se člověk může nadýchat prachu kontaminovaného bakteriemi. Když se původce tularémie dostane do lidského těla, rozvoj onemocnění je nevyhnutelný.

Příznaky tularémie u lidí

Tularemie má poměrně vágní inkubační doba, trvající od jednoho dne do jednoho měsíce, ale příznaky se zpravidla objevují během prvního týdne. Zpočátku pozorováno prudký nárůst tělesná teplota, až čtyřicet stupňů. Na pozadí zvýšená teplota příznaky intoxikace těla se zvyšují ve formě silné a svalové bolesti, celkové slabosti. Horečka může přetrvávat buď nepřetržitě, nebo se vyskytovat ve dvou či třech vlnách. Pacient má obvykle horečku až tři týdny, ale v některých případech může tento stav trvat až tři měsíce.

Během vstupní vyšetření Pacient pociťuje zarudnutí obličeje, oční skléry, sliznic nosohltanu a dutiny ústní. Může dojít k mírnému otoku kůže a vstříknutí skléry, což způsobí zčervenání očí. Arteriální, pomalý srdeční tep. Několik dní po nástupu horečky je současně pozorováno zvětšení jater a sleziny a na kůži se mohou objevit vyrážky různého typu.

V závislosti na způsobu infekce se klinický obraz onemocnění liší:

Nejtěžší forma tularémie je považována za generalizovanou formu. Její průběh je velmi podobný sepsi, neboli břišnímu tyfu a paratyfu. Objevuje se výrazná intoxikace, dlouhotrvající, nesprávně ustupující horečka, silné bolesti svalů a hlavy, zmatenost, halucinace a delirium.

Komplikace vznikají zpravidla u generalizované formy tularémie. Nejčastější komplikací je sekundární pneumonie. Může se objevit meningoencefalitida, perikarditida a dokonce i infekčně toxický šok.

Diagnostická opatření

Diagnóza tularémie je možná pouze pomocí laboratorních testů.

Nespecifické laboratorní metody jsou obecné testy moči a. Tyto studie budou přímo indikovat přítomnost zánětu a intoxikace v těle. Na počáteční fáze onemocnění, obecný krevní test ukáže v průběhu času neutrofilní leukocytózu, počet leukocytů se snižuje a koncentrace monocytů a lymfocytů se zvyšuje.

Specifická sérologická diagnostika se provádí pomocí nepřímé hemaglutinační reakce a přímé aglutinační reakce. Ve vývoji patologický proces je zaznamenáno zvýšení titru specifických protilátek. Po uplynutí týdne od propuknutí onemocnění je nutné provést imunofluorescenční analýzu, která je nejcitlivějším sérologickým testem na tularémii. Pro včasnou diagnostiku se používá, což umožňuje identifikovat patologii doslova v prvních dnech. Kožní alergický test s tularemickým toxinem odhalí onemocnění již v prvním týdnu.

Důležité! Bakteriologická kultura k identifikaci původce tularémie se prakticky nepoužívá, protože izolace bakterií z biomateriálů a krve je poměrně obtížná.

Pro potvrzení plicní formy onemocnění se používají plíce v nepřítomnosti tomografu, je možné provést;

Léčba tularémie

Vzhledem k tomu, že tularémie patří do kategorie speciálních nebezpečných nemocí, její léčba se provádí v infekční nemocnici. Ke zničení patogenu v těle jsou předepsány široký rozsah působení (gentomycin, kanamycin, doxycyklin). Pokud je předepsaná léčba neúčinná, předepisují se antibiotika druhé linie (rifampicin, chloramfenikol, cefalosporiny třetí generace).

V případě těžké intoxikace se provádí infuzní detoxikační terapie. Jsou předepsány antipyretika, protizánětlivé léky a vitamíny. Otevřené kožní vředy jsou překryty obvazy. Bubony, které prošly hnisáním, se otevírají chirurgické metody následuje odvodnění.

Prevence

Důležité! Hlavní metodou prevence je očkování osob vakcínou proti tularémii v epidemicky znevýhodněných oblastech. Trvalá imunita trvá až sedm let, proto se přeočkování provádí po pěti letech. Pokud hrozí epidemie, je možná nouzová prevence podáváním antibiotik nitrožilně.

Protiepidemická opatření zahrnují potlačení možných cest přenosu patogenu tularemie a dezinfekci zdrojů infekce. V epidemicky znevýhodněných oblastech, v zemědělských podnicích a stravovacích zařízeních, úplný komplex opatření proti šíření infekce (dezinfekce, dezinsekce, deratizace).

Musí být dáno Speciální pozornost osobní ochrana před původcem tularémie pro osoby zabývající se lovem volně žijících zvířat, zejména při stahování kůže a porážení kadáverů a pro osoby účastnící se deratizačních činností při sběru mrtvol hlodavců. Ruce je nutné chránit gumovými rukavicemi, po sejmutí je nutné pokožku dezinfikovat. Voda smí být konzumována pouze ze spolehlivých a ověřených zdrojů.

Pokud je identifikován pacient s tularémií, musí být dezinfikovány všechny věci, které by mohly být infikovány.

– přirozené ohnisko akutní infekce, postihující lymfatické uzliny, kůži, někdy i sliznice očí, hltan a plíce. Tularémie se vyskytuje se závažnými příznaky celkové intoxikace, prodlouženou horečkou, generalizovanou lymfadenitidou, hepatosplenomegalií, polymorfní vyrážkou a dalšími příznaky. Specifická diagnostika tularémie se provádí pomocí sérologických reakcí (ELISA, RA, RNGA), PCR a alergického kožního testu. Při léčbě tularémie se využívá antibakteriální, detoxikační terapie, chirurgické otevření a drenáž hnisavých bubů.

MKN-10

A21

Obecná informace

Tularémie – akutní bakteriální infekce, vyskytující se u febrilního syndromu, specifické lymfadenitidy a polymorfních projevů způsobených vstupní branou. Podle způsobu infekce se rozlišuje bubonická, ulcerózně-bubonická, okulobubonická, anginálně-bubonická, plicní, abdominální a generalizovaná forma tularémie. Ohniska tularemie se vyskytují v mnoha zemích severní polokoule; v Rusku se nacházejí především v evropské části a západní Sibiři. Spolu s morem, cholerou, antraxem a dalšími infekcemi je tularémie považována za zvláště nebezpečnou infekci.

Klinická klasifikace tularémie se provádí v závislosti na lokalizaci infekce (bubonická, ulcerózní bubonická, okulobubonická, angiosobubonická, abdominální a generalizovaná tularemie), délce trvání (akutní, prodloužená a recidivující) a závažnosti (mírná, střední a těžká).

Charakteristika patogenu

Původcem tularémie je aerobní gramnegativní tyčinková bakterie Francisella tularensis. Bacillus tularemia je poměrně houževnatý mikroorganismus. Ve vodě při teplotě 4 °C zůstává životaschopný až měsíc, na slámě nebo v obilí při nulové teplotě až šest měsíců, teplota 20–30 °C umožňuje bakteriím přežít 20 dní a v kůže zvířat, která zemřela na tularémii, mikroorganismus přežije asi měsíc při 8-12 stupních. Bakterie jsou zabity při vystavení vysokým teplotám a dezinfekčním prostředkům.

Rezervoárem nákazy a jejím zdrojem jsou volně žijící hlodavci, ptáci a někteří savci (později, psi, ovce aj.). Největší podíl na šíření infekce mají hlodavci (hraboši, ondatra aj.). Nemocný člověk není nakažlivý. Nejběžnějším přenosovým mechanismem je přenos. Mikrob proniká do těla zvířete kousnutím klíštěte nebo krev sajícího hmyzu. Tularémie je charakterizována infekcí zvířat kousnutím klíštěte ixodida. Člověk se nakazí kontaktem s nemocnými zvířaty (stahování z kůže, sběr hlodavců) nebo pozřením potravy a vody infikované zvířaty.

K respirační cestě přenosu infekce dochází vdechováním prachu z obilí nebo slámy kontaminovaného bakteriemi v zemědělské výrobě (zpracování rostlinných surovin, masokombináty, porážka velkých dobytek atd.). I přes nízkou pravděpodobnost nákazy tularémií mimo přirozený zdroj šíření patogena je možné onemocnět kontaktem s produkty a surovinami dováženými z epidemiologicky znevýhodněných oblastí. Náchylnost člověka k tularémii je extrémně vysoká;

Příznaky tularémie

Inkubační doba tularémie se může pohybovat od jednoho dne do měsíce, ale nejčastěji je to 3-7 dní. Tularémie jakékoli lokalizace obvykle začíná zvýšením tělesné teploty na 38-40 stupňů, rozvojem intoxikace, která se projevuje slabostí, bolestí svalů a bolestí hlavy. Horečka je nejčastěji remisivní, ale může být také konstantní, přerušovaná nebo vlnovitá (dvě až tři vlny). Trvání horečky se může pohybovat od týdne do dvou až tří měsíců, ale obvykle je to 2-3 týdny.

Při vyšetření je zaznamenána hyperémie obličeje, spojivky a sliznic dutiny ústní, nosohltanu, pastovitost a sklerální injekce. V některých případech se vyskytuje exantém (kožní vyrážka) různého typu. Bradykardie, krevní tlak je nízký. Několik dní po nástupu horečky se objeví hepatosplenomegalie.

Různorodost klinických forem tularémie je spojena se způsobem infekce. Pokud kůže slouží jako vstupní bod pro infekci, vzniká bubonická forma, což je regionální lymfadenitida. Při dalším šíření mohou být postiženy axilární, inguinální a femorální lymfatické uzliny, mohou být pozorovány sekundární bubliny;

Postižené lymfatické uzliny jsou zvětšené (někdy dosahují velikosti slepičí vejce), s výraznými konturami, jsou zpočátku bolestivé, pak bolest klesá a ustupuje. Buboes se postupně rozpouštějí (často během několika měsíců), stávají se sklerotickými nebo hnisajícími, vytvářejí abscesy, které se pak otevírají na kůži a vytvářejí píštěl.

Ulcerativně-bubonická forma se obvykle vyvíjí během přenosné infekce. V místě zavlečení mikroorganismů se vytvoří vřed (obchází po sobě jdoucí stadia skvrn, papulí, váčků a pustul) se zvýšenými okraji a dnem pokrytým tmavou krustou, malé hloubky, připomínající kokardu. Vřed se hojí extrémně pomalu. Paralelně se vyvíjí regionální lymfadenitida.

Při průniku patogenu spojivkou se tularémie projevuje ve formě okulobubonické formy: kombinace ulcerózně-hnisavé konjunktivitidy s regionální lymfadenitidou. Konjunktivitida se projevuje ve formě zánětu (zarudnutí, otok, bolest, pocit písku v očích), dále se objevují papulární útvary přecházející v erozi a vředy s hnisavým výtokem. Rohovka většinou nebývá postižena. Tato forma tularémie je často velmi závažná a dlouhotrvající.

Anginálně-bubonická forma nastává, pokud je portálem infekce sliznice hltanu, dochází k infekci infikovanými potravinářské výrobky a voda. Klinicky se projevuje bolestmi v krku, dysfagií (potíže s polykáním), při vyšetření je zaznamenána hyperémie a otok mandlí. Na povrchu zvětšených mandlí, srostlých s okolní tkání, je často patrný šedavý nekrotický povlak, který se obtížně odstraňuje. Postupem onemocnění krční mandle nekrotizují, tvoří se obtížně hojící se vředy a později i jizvy. Lymfadenitida u této formy tularemie se vyskytuje v příušních, krčních a submandibulárních uzlinách na straně postižené mandle.

Pokud je postižen infekcí lymfatické cévy Střevní mezenterická tularémie se projevuje formou abdominální klinické formy, silnými bolestmi břicha, nevolností (někdy zvracením), anorexií. Může se objevit průjem. Palpační bolest je lokalizována v oblasti pupku, je zaznamenána hepatosplenomegalie.

Plicní forma tularémie (vyvíjející se vdechováním prachu obsahujícího bakterie) se vyskytuje ve dvou klinických formách: bronchitida a pneumonie. Bronchitická varianta (s poškozením bronchiálního, paratracheálního mediastina lymfatické uzliny) je charakterizován suchým kašlem, střední bolestí na hrudi a celkovou intoxikací, probíhá poměrně snadno, k uzdravení obvykle dochází za 10-12 dní. Plicní forma trvá dlouho, nástup je pozvolný, průběh vysilující se známkami ložiskových zápalů plic. Pneumonická tularémie je často komplikována bronchiektáziemi, zánětem pohrudnice, tvorbou abscesů, dutin a dokonce i plicní gangrénou.

Generalizovaná forma se vyskytuje jako tyfus a paratyfus nebo sepse. Horečka, která správně neustupuje, přetrvává po dlouhou dobu, těžká intoxikace, intenzivní bolest svalů, progresivní slabost, bolest hlavy, závratě, delirium, halucinace, zmatenost.

Komplikace tularémie

Komplikace tularémie jsou charakteristické pro její generalizovanou formu, jednou z nejčastějších komplikací je sekundární pneumonie. Při generalizaci infekce se může vyvinout infekčně toxický šok. Někdy může být tularémie komplikována meningitidou a meningoencefalitidou, zánětem srdečního vaku a artritidou.

Diagnóza tularémie

Nespecifické laboratorní techniky (obecný krevní test, test moči) vykazují známky zánětu a intoxikace. V prvních dnech onemocnění neutrofilní leukocytóza v krvi, později klesá celkový počet leukocytů, zvyšuje se koncentrace lymfocytárních a monocytárních frakcí.

Specifická sérologická diagnostika se provádí pomocí RA a RNGA (přímé aglutinační a nepřímé hemaglutinační reakce). S progresí onemocnění se zvyšuje titr specifických protilátek. Od 6-10 dnů po propuknutí onemocnění je možné stanovit tularémii pomocí imunofluorescenčního testu (ELISA) – nejcitlivějšího sérologického testu na tularémii. Pro včasná diagnóza(v prvních dnech horečky) lze použít PCR. Rychlou a poměrně konkrétní diagnózu lze provést pomocí kožního alergického testu s tularemickým toxinem (výsledky dává již 3.–5. den nemoci).

Protože izolace bakterií z krve a jiných biologických materiálů je obtížná, bakteriologická kultura zřídka prováděny. 7.-10. den onemocnění lze původce izolovat bakteriální kulturou výtoku z vředů, tečkovitých bubů, ale laboratorní prostředky potřebné k výsevu této kultury jsou málo používané. U plicní formy tularémie se provádí rentgenové nebo CT vyšetření plic.

Léčba tularémie

Tularémie se léčí v infekční nemocnici a propuštění se provádí po úplném uzdravení. Specifická terapie tularemie spočívá v předepsání antibiotika: streptomycin s gentomycinem intramuskulárně. Kromě toho lze použít další širokospektrá antibiotika (doxycyklin, kanamycin). Pokud jsou léky volby neúčinné, předepisují se antibiotika druhé linie (cefalosporiny třetí generace, chloramfenikol, rifampicin).

Ke zmírnění příznaků intoxikace se provádí detoxikační terapie (při těžké intoxikaci intravenózní infuzní roztoky pro detoxikaci), protizánětlivé a antipyretické léky (salicyláty) a antihistaminika, vitamíny. V případě potřeby použijte kardiovaskulární léky. Krytí kožních vředů sterilní obvazy, hnisající bubliny se otevřou a vypustí.

Prevence tularémie

Prevence tularémie zahrnuje opatření k dezinfekci zdrojů šíření a potlačení přenosových cest. Zvláštní význam v preventivních opatřeních má hygienický a hygienický stav potravinářských a zemědělských podniků v oblastech endemických pro tento patogen, deratizace a dezinsekce.

Individuální opatření k ochraně před nákazou jsou nutná při lovu volně žijících zvířat (stahování kůže, porážení), deratizaci (při sběru otrávených hlodavců). Po kontaktu se zvířaty je vhodné chránit si ruce rukavicemi nebo je důkladně vydezinfikovat. Aby se zabránilo přenosu dietou, je vhodné vyhnout se pití vody z nespolehlivého zdroje bez speciální úpravy.

Specifickou prevencí tularemie je očkování populace v endemických oblastech živou tularemickou vakcínou. Imunita se tvoří na 5 a více (až sedm) let. Přeočkování po 5 letech. Nouzová profylaxe (pokud vysoká pravděpodobnost infekce) se provádí pomocí intravenózní podání antibiotika. Pokud je identifikován pacient s tularémií, podléhají dezinfekci pouze věci, které byly použity při kontaktu se zvířaty nebo kontaminovanými surovinami.

Tularémie je docela nebezpečná infekce. postihují především lymfatický systém a kůži, méně často jsou postiženy plíce a sliznice očí. Vzhledem k tomu, že se jedná o extrémně nakažlivé onemocnění, jsou stále aktuálnější otázky, jak se tularémie přenáší, co to je a jak nebezpečný je takový stav. Jaké jsou tedy příznaky onemocnění a jaké léčebné metody využívá moderní medicína?

Tularémie - co to je a jaké jsou její hlavní příznaky?

Jak již bylo zmíněno, patogenních mikroorganismů postihuje především kůži. Nemoc má různé tvary a projevuje se příznaky různé intenzity. Začátek je však vždy stejný - teplota člověka stoupá na 38-40 stupňů. Horečka může být vlnová (zmizí a pak se znovu objeví) nebo může být konstantní. Silné bolesti hlavy, bolesti těla, neustálá únava- to jsou také první příznaky tularémie.

Pokud se bakterie dostanou do těla přes kůži, jsou nejprve postiženy lymfatické uzliny – jde o tzv. bubonickou formu onemocnění. Je doprovázena zánětem tříselných, axilárních nebo stehenních lymfatických uzlin.

V některých případech se na kůži objeví vyrážka a někdy malé vřídky. Při poškození sliznice oka se vyvíjí hnisavý zánět spojivek. Pokud se infekce dostala do těla hltanem, objeví se otok hrtanu a mandlí, bolest v krku a potíže s polykáním.

Tularémie: co to je a jaké jsou metody léčby?

Léčba se samozřejmě provádí výhradně v nemocničním prostředí. Pacienti jsou předepsáni antibakteriální terapie, což zahrnuje užívání antibiotik. Za velmi účinné jsou považovány streptomycin, doxycyklin, stejně jako levomycetin a některé cefalosporiny. Kromě toho existuje symptomatická léčba- Pacientům jsou předepisována antipyretika, léky proti bolesti a protizánětlivé léky.

V rámci prevence se lidem doporučuje dodržovat individuální ochranná opatření při lovu a zpracování těl zvířat; je nutné se vyvarovat pití vody z kontaminovaných zdrojů a také neignorovat pravidla tepelné úpravy masné výrobky. V některých regionech je navíc povinné očkování proti tularémii, které zajišťuje velmi trvalou imunitu po dobu pěti let.

Stojí za zmínku, že s takovou nemocí byste se nikdy neměli léčit sami. Tularémie může vést k vážné komplikace zejména artritidu, meningitidu, encefalitidu, zápal plic a infekčně toxický šok.

Tularémie- akutní infekční přirozené ložiskové onemocnění s poškozením lymfatických uzlin, kůže, někdy očí, hltanu a plic a doprovázené těžkou intoxikací.

Stručné historické informace
V roce 1910 v oblasti Tulare Lake v Kalifornii objevil D. McCoy u syslů nemoc připomínající klinický obraz dýmějový mor. Brzy on a Ch. Později se zjistilo, že k této infekci jsou náchylní i lidé a na návrh E. Francise (1921) se jí říkalo tularémie. Patogen byl později pojmenován po Francisovi, který jej podrobně studoval.

Co provokuje / Příčiny Tularemie

Původcem jsou nepohyblivé gramnegativní aerobní zapouzdřené bakterie F. tularensis z rodu Francisella z čeledi Brucellaceae. Vykazovat výrazný polymorfismus; mají nejčastěji podobu malých kokobacilů.
Bakterie mají tři poddruhy:
1. nearktické (africké);
2. Střední Asie;
3. Holarktický (evropsko-asijský).

Ten zahrnuje tři biologické varianty: japonský biovar, erythromycin-senzitivní a erythromycin-rezistentní. Vnitrodruhová diferenciace původce tularémie je založena na rozdílech v poddruhech a biovarech podle řady fenotypových charakteristik: biochemická aktivita, složení vyšších mastné kyseliny, stupeň patogenity pro lidi a zvířata, citlivost na některá antibiotika, stejně jako environmentální charakteristiky a stanoviště patogenu. V bakteriích byly nalezeny O- a Vi-antigeny. Bakterie rostou na žloutkovém nebo agarovém médiu s přídavkem králičí krve nebo jiné živin. Mezi laboratorními zvířaty jsou k infekci náchylné bílé myši a morčata. Mimo tělo hostitele patogen přetrvává po dlouhou dobu. Ve vodě o teplotě 4 °C tedy zůstává životaschopný po dobu 1 měsíce, na slámě a obilí při teplotách pod 0 °C - až 6 měsíců, při 20-30 °C - až 20 dnů, v kůži uhynulých zvířat od tularémie, při 8 -12 "C - déle než 1 měsíc. Bakterie nejsou odolné vůči vysoká teplota A dezinfekční prostředky. K dezinfekci použijte 5% roztok fenolu, roztok chloridu rtuťnatého 1:1000 (zabíjí bakterie do 2-5 minut), 1-2% roztok formaldehydu (zabíjí bakterie do 2 hodin), 70° ethanol atd. Pro úplnou dezinfekci mrtvol infikovaných zvířat by měla být uchovávána alespoň 1 den v dezinfekčním roztoku, poté by měla být autoklávována a spálena.

Epidemiologie
Nádrž a zdroj infekce- četné druhy volně žijících hlodavců, zajíců, ptáků, psů atd. Bakterie byly izolovány z 82 druhů volně žijících zvířat a také z domácích zvířat (ovce, psi, artiodaktylové). Hlavní roli v udržení infekce v přírodě mají hlodavci (potkan vodní, hraboš obecný, ondatra pižmová aj.). Nemocný člověk není nebezpečný pro ostatní.

Přenosový mechanismus- vícenásobný, nejčastěji přenosný. Patogen přetrvává v přírodě v cyklu klíště-zvíře a je přenášen na hospodářská zvířata a ptáky klíšťaty a hmyzem sajícím krev. Specifické vektory tularémie - klíšťata ixodid. Člověk se tularémií nakazí v důsledku přímého kontaktu se zvířaty (stahování z kůže, sbírání uhynulých hlodavců atd.), jakož i cestou výživy prostřednictvím potravy a vody infikované hlodavci. K infekci často dochází prostřednictvím přenašečů sajících krev (klíšťata, komáři, blechy, mušky a další členovci). Je také možná infekce dýchacími cestami (vdechováním infikovaného prachu z obilí, slámy a zeleniny). Případy lidských onemocnění byly registrovány v odvětvích spojených se zpracováním přírodních surovin (cukr, škrob-melasa, líh, konopné závody, výtahy atd.), v masokombinátech, při porážkách ovcí a skotu, které měly infikovaných klíšťat, na okrajích měst nacházejících se v blízkosti přírodní ohniska. Jsou známy případy importu infekce při přepravě produktů a surovin z oblastí nepříznivých pro tularémii.

Přirozená vnímavost lidí je vysoká (téměř 100 %).

Základní epidemiologické příznaky. Tularémie je běžné přirozené ohniskové onemocnění, které se vyskytuje především v krajině mírného klimatického pásma severní polokoule. Široké rozšíření patogenu v přírodě, zapojení do jeho oběhu velké číslo teplokrevní živočichové a členovci, kontaminace různých předmětů životní prostředí(voda, jídlo) také určují charakteristiky epidemického procesu. Existují různé druhy ohnisek (lesní, stepní, luční-polní, jmenné-bažiny, v údolích řek atd.). Každý typ ohniska odpovídá vlastnímu druhu zvířat a krev sajícím členovcům, kteří se podílejí na přenosu patogenu. Mezi případy převažují dospělí; často je výskyt spojen s profesí (lovci, rybáři, pracovníci v zemědělství atd.). Muži onemocní 2-3krát častěji než ženy. Antropurgická ložiska tularemie vznikají při migraci infikovaných hlodavců z biotopů do osad, kde se dostávají do kontaktu se synantropními hlodavci. Tularémie zůstává nemocí venkovských oblastí V současné době však dochází k trvalému nárůstu výskytu městské populace. Tularémie je zaznamenávána po celý rok, ale více než 80 % případů se vyskytuje v létě a na podzim. V minulé roky výskyt je sporadický. V některých letech jsou zaznamenána lokální ohniska přenášená vektory, komerční, zemědělské a vodní ohniska a méně často ohniska jiných typů. Ohniska přenášená vektory jsou způsobena přenosem infekčního agens dvoukřídlými sajícími krev a vyskytují se v ohniscích epizootické tularémie mezi hlodavci. Ohniska přenášená vektory obvykle začínají v červenci nebo červnu, vrcholí v srpnu a končí v září–říjnu; Senosečnost a sklizeň přispívají k nárůstu nemocnosti.

Průmyslový typ ohniska je obvykle spojen s odchytem vodních krys a ondatry. Rybolovná ohniska se vyskytují na jaře nebo začátkem léta v období povodní a jejich trvání závisí na období sklizně. K infekci dochází kontaktem se zvířaty nebo kůží; Patogen proniká lézemi v kůži, proto se často objevují axilární bubliny, často bez vředů v místě průniku.

Vodní ohniska jsou určena vstupem patogenů do otevřených vodních útvarů. Hlavním znečišťovatelem vody jsou hraboši, kteří žijí podél břehů. Nemoci se obvykle vyskytují v létě s nástupem v červenci. Nemoci jsou spojeny s polními pracemi a používáním pitné vody z náhodných nádrží, studní apod. V letech 1989-1999. podíl izolátů patogenu tularemie ze vzorků vody dosáhl 46 % a více, což ukazuje na významný epidemiologický význam vodních útvarů jako dlouhodobých rezervoárů infekce.

Zemědělská ohniska se vyskytují při vdechování aerosolu polétavého prachu při práci se slámou, senem, obilím a krmivem kontaminovaným močí nemocných hlodavců. Převládají plicní, méně často abdominální a anginálně-bubonické formy. Domácí typ ohnisek je charakterizován infekcí v domácnosti (doma, na pozemku). Infekce je také možná při zametání podlahy, třídění a sušení zemědělských produktů, distribuci potravin domácím zvířatům a konzumaci kontaminovaných potravin.

Patogeneze (co se stane?) během tularémie

Bakterie pronikají do lidského těla kůží (i neporušenou), sliznicemi očí, dýchacími cestami a gastrointestinálním traktem. V oblasti vstupní brány, jejíž lokalizace do značné míry určuje klinickou formu onemocnění, se často rozvíjí primární postižení ve formě po sobě jdoucích skvrn, papul, vezikul, pustul a vředů. Následně se tularemické bacily dostávají do regionálních lymfatických uzlin, kde se množí a rozvíjí zánětlivý proces se vznikem tzv. primárního bubo (zanícená lymfatická uzlina). Když Francisella zemře, uvolňuje se lipopolysacharidový komplex (endotoxin), který zesiluje lokální zánětlivý proces a po uvolnění do krve způsobuje rozvoj intoxikace. Bakteriémie se během onemocnění nevyskytuje vždy. V případě hematogenní diseminace se vyvinou generalizované formy infekce s toxickými alergickými reakcemi, výskytem sekundárních bublin a poškozením různé orgány a systémy (především plíce, játra a slezina). V lymfatických uzlinách a postižených vnitřních orgánech se tvoří specifické granulomy s centrálními oblastmi nekrózy, akumulací granulocytů, epiteliálních a lymfoidních elementů. Vznik granulomů je usnadněn neúplností fagocytózy, vzhledem k vlastnostem patogenu (přítomnost faktorů, které brání intracelulárnímu zabíjení). Tvorba granulomů u primárních bubů často vede k jejich hnisání a spontánnímu otevření s následným prodlouženým hojením vředu. Sekundární bubliny zpravidla nehnisají. V případě náhrady nekrotických oblastí v lymfatických uzlinách pojivovou tkání nedochází k hnisání, buby se upraví nebo se stanou sklerotizujícími.

Příznaky tularémie

V souladu s klinická klasifikace, rozlišují se tyto formy tularémie:
podle lokalizace lokálního procesu: bubonický, ulcerózní-bubonický, okulo-bubonický, anginálně-bubonický, plicní, abdominální, generalizovaný;
podle délky kurzu: akutní, vleklý, opakující se;
podle závažnosti: mírná, střední, těžká.

Inkubační doba. Trvá od 1 do 30 dnů, nejčastěji je to 3-7 dnů.

Příznaky onemocnění, společné pro všechny klinické formy, se projevují zvýšením tělesné teploty na 38-40 ° C s rozvojem dalších příznaků intoxikace - zimnice, bolesti hlavy, bolest svalů, celková slabost, anorexie. Horečka může být remitentní (nejčastěji), konstantní, přerušovaná, vlnitá (ve formě dvou nebo tří vln). Doba trvání horečky je různá, od 1 týdne do 2-3 měsíců, nejčastěji trvá 2-3 týdny. Při vyšetření pacientů je zaznamenána hyperémie a pastovitost obličeje, stejně jako sliznice úst a nosohltanu, injekce skléry a hyperémie spojivky. V některých případech se objevuje exantém různého typu: erytematózní, makulopapulární, roseolózní, vezikulární nebo petechiální. Puls je pomalý (relativní bradykardie), krevní tlak je snížen. Několik dní po propuknutí onemocnění se rozvíjí hepatolienální syndrom.

Rozvoj různých klinických forem onemocnění je spojen s mechanismem infekce a vstupními branami infekce, které určují lokalizaci lokálního procesu. Po průniku patogenu kůží vzniká bubonická forma ve formě lymfadenitidy (bubo), regionální ve vztahu k bráně infekce. Možné izolované nebo kombinované poškození různé skupiny lymfatické uzliny - axilární, inguinální, femorální. Kromě toho se během hematogenního šíření patogenů mohou tvořit sekundární bubliny. Objeví se bolestivost a poté se lymfatické uzliny zvětší do velikosti lískového oříšku nebo malého slepičího vejce. V tomto případě se bolestivé reakce postupně snižují a mizí. Obrysy bubo zůstávají zřetelné, jevy periadenitidy jsou nevýznamné. V dynamice onemocnění se bubliny pomalu (někdy i několik měsíců) rozpouštějí, hnisají s tvorbou píštěle a uvolňováním krémovitého hnisu nebo se stávají sklerotizujícími.

Ulcerativně-bubonická forma. Často se vyvíjí během přenosné infekce. V místě zavedení mikroorganismu se v průběhu několika dnů postupně vystřídá skvrna, papule, vezikula, pustula a poté mělký vřed s vyvýšenými okraji. Dno vředu je pokryto tmavou krustou ve tvaru „kokardy“. Současně se rozvíjí regionální lymfadenitida (bubo). Následně pomalu dochází k jizvení vředu.

V případech průniku patogenu spojivkou dochází k okulobubonické formě tularémie. V tomto případě dochází k poškození očních sliznic ve formě konjunktivitidy, papulárních a poté erozivních-ulcerózních útvarů s oddělením nažloutlého hnisu. Rohovkové léze jsou pozorovány zřídka. Tyto klinické projevy jsou doprovázeny silným otokem očních víček a regionální lymfadenitidou. Průběh onemocnění bývá dosti těžký a dlouhodobý.

Angino-bubonická forma. Vyvíjí se po průniku patogenu kontaminovanou potravou nebo vodou. Pacienti si stěžují na středně těžkou bolest v krku a potíže s polykáním. Při vyšetření jsou mandle hyperemické, zvětšené a oteklé, srostlé s okolní tkání. Na jejich povrchu, obvykle na jedné straně, se tvoří šedobílá nekrotická ložiska, která se obtížně odstraňují. Výrazný je otok palatinových oblouků a jazýčku. Následně je tkáň mandlí zničena se vznikem hlubokých, pomalu se hojících vředů s následnou tvorbou jizvy. Tularemia buboes se vyskytují v oblasti submandibulární, krční a příušní, nejčastěji na straně postižené mandle.

Forma břicha. Vyvíjí se v důsledku poškození mezenterických lymfatických uzlin. Klinicky se projevuje silnými bolestmi břicha, nevolností, občas zvracením a nechutenstvím. Někdy se vyvine průjem. Při palpaci je zaznamenána bolest kolem pupku, možná pozitivní příznaky peritoneální podráždění. Zpravidla se tvoří hepatolienální syndrom. Zřídka je možné palpovat mezenterické lymfatické uzliny, jejich zvětšení se zjišťuje pomocí ultrazvuku.

Plicní forma. Vyskytuje se ve formě bronchitidy nebo zápalu plic.
Varianta bronchitidy je způsobena poškozením bronchiálních, mediastinálních a paratracheálních lymfatických uzlin. Na pozadí středně těžké intoxikace se objevuje suchý kašel, bolest na hrudi a v plicích je slyšet suché sípání. Obvykle je tato možnost snadná a končí zotavením za 10-12 dní.
Je charakterizována pneumonická varianta akutní nástup, pomalý, vysilující průběh s vysokou, dlouhotrvající horečkou. Patologie v plicích se klinicky projevuje fokální pneumonií. Pneumonie se vyznačuje poměrně závažným a acyklickým průběhem, tendencí k rozvoji komplikací (segmentální, lobulární nebo diseminovaná pneumonie, doprovázená zvýšením výše uvedených skupin lymfatických uzlin, bronchiektázie, abscesy, pleurisy, dutiny, gangréna plic).

Generalizovaná forma. Klinicky připomíná tyfus-paratyfové infekce resp těžká sepse. Vysoká horečka se stává abnormálně remitentní a přetrvává po dlouhou dobu. Příznaky intoxikace jsou výrazné: bolest hlavy, zimnice, myalgie, slabost. Zmatenost, delirium a halucinace jsou možné. Puls je labilní, srdeční ozvy jsou tlumené, krevní tlak je nízký. Ve většině případů se hepatolienální syndrom vyvíjí od prvních dnů onemocnění. V budoucnu se může objevit přetrvávající exantém roseolózní a petechiální povahy s lokalizací prvků vyrážky na symetrických oblastech těla - předloktí a ruce, nohy a chodidla, krk a obličej. U této formy je možný vývoj sekundárních bubů způsobených hematogenním šířením patogenů a metastatické specifické pneumonie.

Komplikace
Ve většině případů se vyvíjejí v generalizované formě. Nejběžnější jsou sekundární tularemické pneumonie. Je možný infekčně toxický šok. Ve vzácných případech je pozorována meningitida a meningoencefalitida, myokarditida, polyartritida atd.

Diagnóza tularémie

Tularemii je třeba odlišit od lymfadenitidy kokkální, tuberkulózní a jiné etiologie, lymfogranulomatózy, pneumonie (v plicní formě), lymfosarkomu, felinózy, infekční mononukleózy, ornitózy, Q horečky a v přírodních ložiskách - od moru.

Tularemická lymfadenitida se vyznačuje ústupem bolesti se zvětšením bubo, slabými nebo chybějícími příznaky periadenitidy, pomalou resorpcí nebo sklerózou, a když bubo hnisá, krémovým charakterem hnisu. Z příznaků onemocnění společných všem formám tularémie je věnována pozornost vysoké dlouhodobé horečce, relativní bradykardii, hepatolienálnímu syndromu a možnosti výskytu exantému různého typu.

Ulcerativně-bubonická forma je charakterizována rozvojem primárního ovlivnění v místě zavlečení patogenu ve formě po sobě jdoucích skvrn, papul, vezikul, pustul a vředů. U okulobubonické formy tularemie dochází k poškození očních sliznic ve formě konjunktivitidy, papulárních a poté erozně-ulcerózních útvarů s odlučováním nažloutlého hnisu. Bolest v krku v anginálně-bubonické formě onemocnění se často vyznačuje jednostrannou povahou, středně těžkou bolestí v krku, adhezí mandlí k okolní tkáni, obtížně odstranitelnými šedobílými plaky na jejich povrchu a později - tvorbou hlubokých vředů, které se pomalu hojí jizvami. Léze mezenterických lymfatických uzlin v abdominální formě se klinicky projevují silnými bolestmi břicha, nauzeou, občas zvracením a nechutenstvím. Bronchitická varianta plicní forma tularemie se vyznačuje poškozením bronchiálních, mediastinálních, paratracheálních lymfatických uzlin, tularemickou pneumonií - poměrně závažným acyklickým průběhem, sklonem k rozvoji komplikací (bronchiektázie, abscesy, pleurisy, dutiny, gangréna plic).

Laboratorní diagnostika
V prvních dnech onemocnění je v periferní krvi zaznamenána střední leukocytóza, posun neutrofilů doleva a zvýšení ESR. V budoucnu může leukocytóza nahradit leukopenii lymfocytózou a monocytózou. Široce používané v klinické praxi sérologické metody studie - RA (minimální diagnostický titr 1:100) a RNGA se zvýšením titru protilátek v dynamice onemocnění. ELISA na nosiči na pevné fázi je pozitivní 6-10 dnů po onemocnění, diagnostický titr 1:400; jeho citlivost je 10-20krát vyšší než u jiných metod sérologické diagnostiky tularémie. Častý je také kožní alergický test s tularinem: 0,1 ml léku se vstříkne intradermálně do střední třetiny předloktí s uvnitř; výsledek reakce se bere v úvahu po 1-2 dnech. Test je vysoce specifický a účinný již v časných stádiích (3-5. den) onemocnění. Jeho pozitivní výsledek je vyjádřen výskytem infiltrace, bolesti a hyperémie o průměru nejméně 0,5 cm. Je třeba mít na paměti, že test může být pozitivní i u osob, které se z tularémie zotavily.

Bakteriologická diagnostika tularémie je druhořadá, protože izolace patogenu z krve nebo jiných patologických materiálů je obtížná a ne vždy účinná. Izolace patogenu je možná v prvních 7-10 dnech onemocnění, ale vyžaduje to speciální média a laboratorní zvířata. Izolace patogenu, stejně jako provedení biologického testu s infekcí bílých myší popř morčata tečkovité buboes, krev pacientů, spojivkový výtok a vředy jsou možné pouze ve speciálních laboratořích pro práci s patogeny zvláště nebezpečných infekcí. Molekulárně genetická metoda: PCR je pozitivní v počátečním febrilním období onemocnění a je cennou metodou pro časnou diagnostiku tularémie.

Léčba tularémie

Etiotropní terapie zahrnuje kombinované použití streptomycinu 1 g/den a gentamicinu 80 mg 3krát denně intramuskulárně. Můžete si předepsat doxycyklin 0,2 g/den perorálně, kanamycin 0,5 g 4krát denně a sisomycin 0,1 g 3krát denně intramuskulárně. Průběh léčby antibiotiky pokračuje až do 5.–7. dne normální teplota těla. Druhá řada antibiotik zahrnuje cefalosporiny třetí generace, rifampicin a chloramfenikol.

Provádí se detoxikační terapie, indikují se antihistaminika a protizánětlivé léky (salicyláty), vitamíny a kardiovaskulární léky. K lokálnímu ošetření bubónů a kožních vředů, masti, obklady, obklady, laserové ozařování, diatermie. Když bubo hnisá, otevře se a vypustí.

Pacienti jsou po klinickém uzdravení propuštěni z nemocnice. Dlouhodobě nevstřebatelné a sklerotické buboy nejsou kontraindikací pro výtok.

Prevence tularémie

Epizootologický a epidemiologický dozor
Zahrnuje neustálé sledování výskytu lidí a zvířat v přirozených ohniscích tularémie, cirkulaci patogenu mezi zvířaty a krev sajícími členovci, sledování stavu imunity u lidí. Jeho výsledky tvoří základ pro plánování a realizaci souboru preventivních a protiepidemických opatření. Epidemiologický dozor zajišťuje epizootologické a epidemiologické vyšetření přirozených ložisek tularemie, zobecnění a analýzu získaných dat, způsobujících epidemické projevy v přirozených ohniscích tularemie ve formě sporadické, skupinové a ohniskové nemocnosti u lidí.

Preventivní opatření
Základem prevence tularémie jsou opatření k neutralizaci zdrojů infekčního agens, neutralizace faktorů přenosu a přenašečů patogenu a také vakcinace ohrožených populací. Odstranění podmínek pro nakažení lidí (všeobecné hygienické a hygienická opatření, včetně sanitární výchovné práce) má své vlastní charakteristiky, kdy různé typy nemocnost. V případě infekcí přenášených vektory hmyzem sajícím krev se používají repelenty a ochranné oděvy a přístup neočkované populace do nepříznivých oblastí je omezen. Velký význam má boj proti hlodavcům a členovcům (deratizační a dezinfekční opatření). Abyste zabránili nutriční kontaminaci, měli byste se vyhnout koupání v otevřených vodních plochách a pro domácí a pitné účely by se měla používat pouze převařená voda. Při lovu je nutné dezinfikovat ruce po stažení kůže a vykuchání zajíců, ondatry, krtků a vodních krys. Očkování se provádí plánovaně (u populace žijící v přirozených ohniscích tularémie a populace ohrožené infekcí) a podle epidemiologických indikací (neplánovaně) při zhoršení epidemiologické a epizootologické situace a při hrozbě nákazy některých skupin populace. populace. K imunoprofylaxi se používá živá atenuovaná vakcína. Očkování zajišťuje vytvoření stabilní a dlouhodobé imunity u očkovaných osob (5-7 let a více). Revakcinace se provádí po 5 letech u kontingentů podléhajících běžnému očkování.

Činnosti při vypuknutí epidemie
Každý případ lidské tularémie vyžaduje podrobné epizootologicko-epidemiologické vyšetření ohniska s objasněním cesty infekce. O otázce hospitalizace pacienta s tularémií a načasování propuštění z nemocnice rozhoduje ošetřující lékař čistě individuálně. Pacienti s abdominální, plicní, okulo-bubonickou a anginálně-bubonickou, jakož i střední závažnost nebo těžké případy ulcerozně-bubonické a bubonické formy musí být hospitalizovány podle klinických indikací. Pacienti jsou po klinickém uzdravení propuštěni z nemocnice. Dlouhodobě nevstřebatelné a sklerotické buboy nejsou kontraindikací pro výtok. Dispenzární pozorování po nemoci se provádí po dobu 6-12 měsíců, pokud je k dispozici zbytkové efekty. Oddělení ostatních osob v ohnisku nákazy se neprovádí. Jako opatření havarijní prevence Antibiotickou profylaxi lze provést předepsáním rifampicinu 0,3 g 2krát denně, doxycyklinu 0,2 g 1krát denně, tetracyklinu 0,5 g 3krát denně. Domov pacienta je dezinfikován. Dezinfekci podléhají pouze věci kontaminované sekrety pacientů.