– psychotický stav, který se vyvíjí na pozadí mnohaletého zneužívání alkoholu, jedné z forem chronické alkoholické encefalopatie. Projevuje se jako ztráta paměti na aktuální události, konfabulace a anamnestická dezorientace v kombinaci s alkoholickou polyneuropatií. Obvykle vyplývá z Wernicke encefalopatie nebo těžké alkoholické delirium, méně často se vyskytuje postupně, při absenci předchozí akutní psychóza. Diagnostikováno na základě průzkumu, psychologického testování, dat laboratorní výzkum, MRI a EEG. Léčba: abstinence od konzumace alkoholu, vitamínů B.
Obecná informace
Korsakovova psychóza (polyneuritická psychóza, alkoholová paralýza, Korsakovova amnézie, Wernicke-Korsakovův syndrom) je duševní porucha alkoholového původu s výraznými mnestickými poruchami, negativními i pozitivními příznaky, pojmenovaná po ruském psychiatrovi S.S. Korsakov, který poprvé popsal tuto nosologii v roce 1887. Patologie je chronická a je detekována u 5% pacientů se závislostí na alkoholu. Vyskytuje se převážně u pacientů staršího a středního věku, v kombinaci s alkoholickou polyneuropatií, často doprovázenou dalšími onemocněními a patologické stavy způsobené dlouhodobým alkoholismem (poruchy výživy, vyčerpání, cirhóza jater).
Příčiny Korsakovovy psychózy
Onemocnění se rozvíjí u jedinců, kteří dlouhodobě (obvykle desetiletí) trpěli chronickým alkoholismem. Příznaky chronického psychotického stavu se zpravidla objevují po akutní psychóze - akutní alkoholická encefalopatie (obvykle Wernicke encefalopatie) nebo těžké alkoholické delirium. Zřídka se patologie vyskytuje na pozadí relativní psychické pohody bez předchozích psychotických jevů. Někteří autoři uvádějí jako možné provokující faktory traumatická zranění a exacerbace somatická patologie, zejména onemocnění jater a střev.
Mezi psychiatry na dlouhou dobu Existovaly různé názory na to, zda lze Korsakoffovu psychózu považovat za nezávislou nozologickou jednotku a zda je legitimní stanovit takovou diagnózu, pokud nemoc nemá žádnou alkoholické etiologie. V současné době se termín „Korsakoffova psychóza“ častěji používá, když je objevena souvislost mezi vývojem patologie a příjmem alkoholu. Pokud se podobné příznaky objeví v důsledku těžkého traumatického poranění mozku, infekční choroby, prodloužená hypoxie, mozkové nádory a různé typy demence se používá termín „Korsakovův syndrom“ („Korsakovův symptomový komplex“). Tento název je širší v nozologickém smyslu a zahrnuje případy alkoholického i nealkoholického původu.
Patogeneze
Předpokládá se, že patogenetický mechanismus Korsakovovy psychózy je založen na nedostatku thiaminu a kyseliny nikotinové způsobené alkoholismem. K nedostatku vitamínů dochází jak v důsledku souběžných poruch výživy, tak v důsledku změn v práci gastrointestinální trakt. Ethanol stimuluje motoriku tenké střevo, který hraje hlavní roli při vstřebávání živin. Chyme prochází příliš rychle tenké střevo v důsledku toho trpí procesy trávení a vstřebávání. Situaci zhoršuje atrofie klků sliznice tenkého střeva, která je rovněž důsledkem alkoholismu. V důsledku nedostatku vitamínů dochází k oboustrannému poškození limbických struktur. Během histologické vyšetření jsou určeny známky masivní smrti nervových buněk v mozku v kombinaci s vymizením nervových vláken v míše, jasněji vyjádřené v Gaulleových sloupcích.
Příznaky Korsakoffovy psychózy
Prekurzory poruchy se objevují dlouho před objevením se podrobného klinického obrazu. Po dobu 1-2 let před rozvojem onemocnění si pacienti stěžují na bolesti, parestézie a bolestivá bolest v nohách. Dochází k nestabilitě chůze, která je zvláště výrazná den po požití alkoholu. Dochází k zúžení okruhu zájmů, poruchám spánku (nespavost, noční můry), zvýšení úrovně úzkosti a vzniku neopodstatněných strachů. Poté se pod vlivem provokujícího faktoru (přejížďka, trauma, terapeutické onemocnění) rozvine alkohol deliria, jehož výsledkem je charakteristický obraz Korsakoffovy psychózy. Méně časté je postupné zhoršování mentální stav bez předchozích poruch vědomí a halucinačních jevů.
Hlavními příznaky Korsakovovy psychózy jsou těžká amnézie, paramnézie, poruchy orientace v prostoru a čase v kombinaci s polyneuritidou dolních končetin. Nejvýznamnější roli hraje fixační amnézie, průzkum také odhaluje anterográdní a retrográdní poruchy paměti. Obecně je amnestický syndrom charakterizován úplnou ztrátou schopnosti zaznamenávat, pamatovat si a reprodukovat aktuální informace s relativním uchováním vzpomínek na vzdálenou minulost.
Důsledkem fixační amnézie je těžká dezorientace – pacienti neumí pojmenovat datum, měsíc a rok, nevědí, kde jsou, nepamatují si, zda jedli jídlo nebo o čem mluvili před pár minutami, dokážou si znovu přečíst jednu frázi v knize mnohokrát za sebou, vnímat to, jako bych to viděl poprvé. Mezery ve vzpomínkách snadno nahrazují paramnézie, reprezentované zástupnými konfabulacemi nebo pseudovzpomínkami. Konfabulacemi pacient zaměňuje skutečné a fiktivní události, míchá je dohromady a svévolně je přenáší na jiný čas a místo. Pseudoreminiscencemi pacient posouvá události z dávné minulosti do přítomnosti. Paramnesias jsou obvykle docela realistické v přírodě, fantastické falešné vzpomínky jsou neobvyklé.
Pacienti si často uvědomují svou vlastní duševní vadu a snaží se ji skrývat tím, že se vyhýbají odpovědím a přesouvají konverzaci na jiné téma. Charakteristické je zachování situační bystrosti – pacienti celkem snadno operují s předměty a jevy, které jsou aktuálně v jejich zorném poli, což jim také pomáhá skrývat projevy Korsakovovy psychózy. Při krátké, povrchní komunikaci někdy působí dojmem vynalézavých a vtipných lidí, ale jak se kontakt prohlubuje, je jasné, že pacienti používají standardní řečové vzorce, jejich myšlení je úzké a stereotypní a je založeno na zastaralých představách, které často ne odpovídat aktuální situaci.
Spolu s poruchami paměti se u Korsakoffovy psychózy nacházejí astenické a afektivní poruchy. Pacienti jsou letargičtí, pasivní nebo naopak úzkostliví. Možná emoční labilita, samolibost, nedbalost nebo zmatenost a zvýšená úzkost. V v některých případech panuje euforie. Z venku nervový systém je odhalen alkoholická neuropatie, jehož závažnost koreluje se závažností duševních poruch. Při neurologickém vyšetření se zjišťuje nystagmus, porucha reakce zornice, paralýza pohledu, ataxie, parestézie. V těžkých případech se rozvíjí paréza končetin.
S přihlédnutím k charakteristikám průběhu se rozlišují dvě formy Korsakovovy psychózy - regresivní a stacionární. U regresivní formy se závažnost projevů amnézie postupně snižuje a dochází jak ke stále většímu nárůstu objemu vzpomínek na aktuální události, tak k vybavování dříve zapomenutých faktů o dávno dokončených situacích. U stacionární formy se intenzita poruchy paměti v čase nemění. Při dlouhodobé léčbě je možná kompenzace vyvinutím speciálních technik pro kompenzaci amnestických poruch. Pacienti používají poznámky a sešity, učí se orientovat v prostředí pomocí mnemotechnických technik a nepřímých asociací.
Diagnostika
Stanovení diagnózy obvykle není obtížné. Vzhledem k přítomnosti duševních poruch u pacienta, kdykoli je to možné, se provádí za účasti příbuzných. Zahrnuje:
- Vyšetření u psychiatra. Během rozhovoru s pacientem odborník zjistí závažnost a povahu amnézie, stupeň dezorientace v místě a čase, přítomnost nebo nepřítomnost bludů a halucinací atd. S pomocí příbuzných lékař zjistí skutečné okolnosti života pacienta, trvání alkoholismu, přítomnost prekurzorů a spouštěcí faktory Korsakovského psychózy.
- Vyšetření u neurologa. Specialista objasňuje stížnosti a provádí neurologické vyšetření. Je pozorována alkoholická polyneuritida různé závažnosti. Odhodlaný pozitivní symptom Romberg, snížení nebo absence (zřídka - zvýšení) šlachových reflexů, bolest podél nervů. Je možné odhalit kontraktury, svalovou atrofii, parézu končetin, obrnu očních svalů, anizokorii, ataxii, nejistou chůzi.
- Konzultace s dalšími specialisty. V závislosti na zjištěné patologii může být pacient odeslán ke gastroenterologovi, kardiologovi a dalším odborným lékařům, aby objasnili povahu a závažnost somatické patologie.
- Další výzkum. K posouzení stavu centrálního nervového systému se obvykle používá EEG a MRI mozku. Magnetická rezonance může odhalit známky atrofie mozku (zvětšené komory, rozšíření prostoru mezi sulci). EEG ukazuje pomalejší rytmus. Charakter patologické změny při provádění jiných studií ( biochemický výzkum krve, CT a MRI dutiny břišní aj.) závisí na existujících somatických onemocněních.
Diferenciální diagnostika se provádí u Korsakoffova syndromu nealkoholického původu a některých dalších stavů. V procesu diferenciace se bere v úvahu, že zranění a nemoci mohou být faktorem vyvolávajícím Korsakoffovu psychózu, konečné rozlišení je provedeno s ohledem na anamnestická data a výsledky další výzkum. Někdy je třeba onemocnění odlišit od Provádí se v prvních dnech po přijetí pacienta do nemocnice, zahrnuje infuze solné roztoky roztok glukózy, kardioprotektory a další činidla.
Taktika po dokončení akutní období určeno stavem pacienta. Je možné ambulantní pozorování (někdy s povinnou péčí příbuzných), pokračování v léčbě v nemocnici do zlepšení stavu, přeložení na psychoneurologický internát.
Prognóza a prevence
Odborníci upozorňují, že ve většině případů je tato patologie náchylná k regresivnímu průběhu, zejména u mladých pacientů. Postupem času se závažnost amnézie snižuje nebo se pacienti naučí úspěšně kompenzovat poruchy paměti pomocí různé techniky. Možná částečné nebo (méně často) plné zotavení schopnost pracovat. Úplné uzdravení obvykle není pozorováno mnestické, intelektuální a emoční poruchy různé míry expresivita.
V některých případech je výsledkem demence způsobená organickým poškozením mozku. Někdy Korsakovova psychóza získává maligní průběh, smrt nastává během 1-2 let v důsledku polioencefalitidy, pachymeningitidy a dalších onemocnění. Prevence zahrnuje abstinenci v pití alkoholu v přítomnosti alkoholismu, je nutná psychoterapeutická nebo medikamentózní léčba
Korsakoffova psychóza (ARM) je pozdní komplikací perzistující Wernickeovy encefalopatie, která se projevuje poruchou paměti, zmateností a změnami chování. Syndrom se klasicky projevuje klinickou triádou symptomů: zmatenost, ataxie a nystagmus. V roce 1881 Wernicke poprvé popsal nemoc u 3 pacientů, která se vyznačovala paralýzou očních pohybů, ataxií a zmateností. Při pitvě Wernicke našel přesné krvácení v šedé hmotě kolem třetí a čtvrté komory a Sylviova akvaduktu. Sergej Korsakov, ruský psychiatr, popsal ve svých článcích z let 1887-1891 poruchu paměti u pacientů s chronickým alkoholismem. Nazval tento syndrom psychózy „polyneuritica“ a věřil, že typické poruchy paměti kombinované s polyneuropatií jsou různé aspekty stejné nemoci.
Kód ICD-10
E51.2 Wernicke encefalopatie
F10.6 Duševní a poruchy chování způsobené konzumací alkoholu – amnestický syndrom
Epidemiologie
Podle statistik v zemích jako je Austrálie, Rakousko, Belgie, Česká republika, Slovensko, Francie, Německo, Norsko, Anglie a Spojené státy americké se prevalence onemocnění pohybuje v rozmezí 0–2,8 %.
Příčiny Korsakovovy psychózy
Korsakoffova psychóza (Korsakoffův amnestický syndrom) se vyskytuje u 80 % neléčených pacientů s Wernickeovou encefalopatií. Závažné nebo opakované abstinenční stavy s deliriem mohou urychlit rozvoj Korsakoffovy psychózy, bez ohledu na to, zda typické znaky Wernickeova encefalopatie. Nedostatek thiaminu (vitaminu B1) je zodpovědný za rozvoj komplexních symptomů Wernicke-Korsakoffova syndromu.
Rizikové faktory
Precipitační faktory zahrnují subarachnoidální krvácení, thalamické krvácení, talamickou ischemickou mrtvici a vzácně nádory v zadní paramediální oblasti thalamu. Zůstává nejasné, proč se Korsakoffova psychóza rozvíjí pouze u některých pacientů s Wernickeovou encefalopatií.
Další rizikové faktory:
- Bariatrické chirurgie. K zotavení obvykle dochází během 3-6 měsíců od zahájení léčby, ale nemusí být úplné.
- Určité diety.
- Osoby s mentální anorexie schizofrenie nebo nevyléčitelné formy rakoviny.
- Zvracení u těhotných žen.
- Zánětlivá onemocnění střeva.
- Abdominální abscesy.
- Tuberkulóza.
- Syndrom získané imunodeficience (AIDS).
- Urémie.
- Transplantace kmenových buněk.
- Chronická hemodialýza.
- Děti na kojení s nedostatečným příjmem thiaminu.
Patogeneze
Thiamin se vstřebává z duodenum. Thiamin je metabolizován na svou aktivní formu, thiaminpyrofosfát, v neuronových a gliových buňkách. Thiaminpyrofosfát slouží jako kofaktor pro řadu enzymů, včetně transketolázy, pyruvátdehydrogenázy a alfa-KG. Hlavní funkcí těchto enzymů je účast na lipidech a metabolismus sacharidů, syntéza aminokyselin, glukózy, neurotransmiterů.
Thiamin hraje roli při vedení nervové vzruchy podél axonů, zejména v GABAergních a serotonergních neuronech. Snížená funkce těchto enzymů vede k difuznímu poškození, narušení metabolismu glukózy v klíčových oblastech mozku, což vede k poruchám metabolismu na buněčné úrovni.
Příznaky Korsakoffovy psychózy
Objevují se výrazné poruchy krátkodobá paměť; retrográdní a anterográdní amnézie jsou vyjádřeny v různé míře. Pacienti si mohou uchovat paměť na dlouhodobé události, zatímco paměť na nedávné události je více narušena. Zpravidla dochází k dezorientaci v čase. Časté jsou emoční poruchy: apatie, lhostejnost, mírná euforie se sníženou nebo chybějící reakcí na události, dokonce i život ohrožující. Spontánnost a iniciativa se mohou snížit.
Zneužívání alkoholu je jednou z hlavních příčin špatného zdraví a zkrácení průměrné délky života. K číslu nebezpečné následky Zneužívání alkoholu v kombinaci s podvýživou označuje Korsakoffovu psychózu. Hlavním projevem Korsakovovy psychózy jsou poruchy paměti, které dávají vzniknout dalšímu názvu pro tento stav – komplex amnestických příznaků, který zahrnuje všechny typy poruch paměti, s jasnou převahou fixační amnézie – prudké oslabení paměti na aktuální události s relativní uchování paměti o minulých událostech.
Fixační amnézie u Korsakovovy psychózy je názorně ilustrována klasický popis, vlastněné samotným S.S. Korsakov (1954): „Od jednoho pacienta jsem musel téměř neustále slyšet toto: „Dnes jsem ležel, teď vstanu – teprve v tuto chvíli mám nohy nějak v křeči – jakmile se oddělí, vstanu." Měl dlouhodobou kontrakturu v kolenou, ale nepamatoval si její existenci, věřil, že je to jen otázka okamžiku. Ten samý pacient kategoricky tvrdil, že ho nebolely nohy, ale mezitím měl velmi silné vystřelující bolesti: když vystřelil, křičel a pak hned odpověděl na otázku, že ho vůbec nebolí. ... Tentýž pacient, který čte noviny, mohl číst desetkrát za sebou stejný řádek jako něco zcela nového; stalo se, že se náhodou jeho oči zastavily na něčem zajímavém a on tuto větu nahlas přečetl matce a zasmál se; ale v tuto chvíli samozřejmě na pár sekund odtrhne oči od místa, které četl, a pak, když jeho zrak opět padne na toto místo, alespoň hned, znovu se stejnými slovy: „poslouchej , mami“ – čte tuto pasáž, a proto se může mnohokrát opakovat...“
V těžkých případech mohou projevy fixační amnézie dosáhnout úrovně amnestické dezorientace. Zásadní rozdíl Korsakovova psychóza z demence je selektivní povaha duševních poruch, které prakticky nepřekračují hranice kognitivního poškození, se zachováním osobnosti. Příznaky amnézie u pacientů s Korsakoffovou psychózou jsou někdy doprovázeny konfabulacemi, jejichž kompenzační úlohou je vyplnit mezery v paměti událostmi, které se ve skutečnosti nestaly (vyplnění amnestických „mezer“). Další příznaky Korsakoffova psychóza zahrnuje apatii a další poruchy nálady.
Předpokládané mechanismy amnestických poruch u pacientů s Korsakovovou psychózou jsou spojeny s kritickým narušením vodivosti mamilo-talamických drah, což je klíčové pro tvorbu a konsolidaci paměti, a zřejmě z tohoto důvodu klíčová role Poškození mléčných těl a jader optického thalamu hraje roli v rozvoji klinických příznaků onemocnění. Také podle některých autorů mají změny v prefrontálním kortexu a zejména jeho ventromediální a orbitofrontální oblasti zvláštní význam pro výskyt specifického bezvědomí charakteristické pro Korsakoffovu psychózu. Hlavní příčinou poškození drah v centrálním nervovém systému u Korsakoffova syndromu je nedostatek thiaminu (vitaminu B1), spojený s podvýživou, nedostatečným příjmem thiaminu (ale i dalších vitamínů) s potravou, sníženou absorpcí a nakonec potížemi s přeměnou thiamin na thiaminpyrofosfát (TPP), který působí jako aktivní součást tzv. TPP-dependentních enzymů (alfa-ketoglutarátdehydrogenáza, pyruvátdehydrogenáza a transketoláza), které katalyzují biochemické reakce zaměřené na udržení normálního metabolismu nervová tkáň. Nedostatek thiaminu spolu se zneužíváním alkoholu, který narušuje průchod vitaminu hematoencefalickou bariérou a jeho buněčný transport, vede k jeho nedostatečnému obsahu v mozkové tkáni a snížení aktivity enzymů závislých na TTP, což vede k rozvoji lokální laktátové acidózy, zhoršená funkce mitochondrií, inhibice procesů tkáňové dýchání, snížení energetického potenciálu neuronů a neurogliálních buněk.
Nejlepší výhled Léčba Korsakovovy psychózy se považuje za včasné rozpoznání Wernicke encefalopatie nebo Wernicke-Korsakoffův syndrom (v jehož rámci se rozvíjí Korsakoffova psychóza) s okamžitým racionálním zásahem a zabráněním přeměny reverzibilních poruch v nevratné. Léčba pacientů s definitivní diagnózou Wernicke encefalopatie (nebo Wernicke-Korsakoffův syndrom) spočívá v intravenózním podávání minimálně 200 - 500 mg thiaminu 3x denně po dobu 5 - 7 dnů s následným přechodem na ústní podání v dávce 100 - 200 mg 3krát denně po dobu 1 - 2 týdnů a poté - 100 mg denně perorálně jednou. Preventivní opatření při podezření na latentní Wernickeovu encefalopatii nebo Wernicke-Korsakoffův syndrom, nebo při hrozbě jejich rozvoje, spočívají v intravenózním (výhodně) nebo intramuskulárním podávání minimálně 100–200 mg thiaminu 3x denně po dobu 3 až 5 dnů s následným přechodem na perorální užívání dávky 100 mg 3krát denně po dobu 1-2 týdnů a poté 100 mg denně jednou.
Vzhledem k tomu, že nedostatek thiaminu u alkoholiků je obvykle doprovázen nedostatkem iontů hořčíku, který hraje určitou roli při vzniku mozkových a mentálních dysfunkcí, může podávání hořčíku urychlit redukci projevů akutní encefalopatie. . Jako jedna z nadějných léčeb jak pro akutní alkoholové poruchy a vlastně závislost na alkoholu, uvažuje se memantin (akatinol). Přes přetrvávající kognitivní deficity, které jsou založeny na nevratných morfologické změny mozku je mnoho pacientů s Korsakoffovou psychózou schopno se učit, zvláště pokud mají pohodlné prostředí a neustálý přísun nových informací, které jsou pro ně smysluplné. Přibližně ve 20 % případů Korsakovovy psychózy dochází k úplnému uzdravení ve 25 % případů, v průběhu času lze pozorovat výrazné obnovení kognitivních funkcí, zatímco stav zbývajících pacientů zůstává prakticky nezměněn.
S.S. Korsakov ve své brilantní disertační práci „O alkoholické paralýze“ (1887) jako první popsal u alkoholiků určitý druh psychózy v kombinaci s polyneuritidou, charakterizovanou především poruchou paměti na aktuální a nedávné události, retrográdní amnézií, sklonem ke konfabulaci. , alkoholická polyneuritida s téměř úplným zachováním paměti na dávno minulé události.
S. S. Korsakov nazval tuto nemoc polyneuritickou psychózou. Následně S. S. Korsakov a jeho žáci, ale i další badatelé prohloubili a objasnili učení o této nemoci, přičemž zdůraznili, že se může rozvinout nejen v souvislosti s alkoholismem, ale i jinými infekcemi a intoxikacemi. S. S. Korsakov věřil, že příčinou polyneuritické psychózy jsou toxiny způsobující polyneuritidu, které současně ovlivňují mozek; Po rozšíření hranic původu této nemoci ji následně nazval toxickou cerebropatií.
V roce 1898 na Mezinárodním kongresu psychiatrů konaném v Moskvě dostala tato nemoc na návrh Jolyho název Korsakovův symptomový komplex; to zdůrazňovalo její nespecifitu, protože Joly a podobně smýšlející lidé měli námitky proti nozologické nezávislosti nemoci. Ve světové literatuře se tyto námitky scvrkávaly především na skutečnost, že komplex symptomů podobný Korsakovově psychóze se může vyskytnout nejen u různých intoxikací, ale také u organických onemocnění mozku, například u mozkových nádorů, poranění, senilní demence, progresivní paralýza ateroskleróza atd., vyskytující se bez polyneuritidy, a že jsou pozorovány charakteristické poruchy paměti způsobené toxemií, ale bez polyneuritidy; Spolu s tím se s toxémií může objevit celá řada psychóz a mezi nimi a Korsakovovou psychózou mohou nastat přechodné formy.
Na základě toho , Někteří autoři redukovali Korsakovovu psychózu na syndrom charakteristický pro mnoho organických onemocnění nervového systému.
M. O. Gurevich se domnívá, že nosologická nezávislost Korsakovovy psychózy je oprávněnější než jiné psychózy (například schizofrenie), a to kvůli přítomnosti určité etiologie, symptomatologie, průběhu, prognózy, výsledku a patologická anatomie, tedy všechny požadavky, které klademe na nozologickou jednotku.
V současné době je název Korsakovova psychóza (na rozdíl od Korsakova syndromu, který se může vyskytovat u jiných onemocnění) vyhrazen pro ty případy, které mají alkoholickou etiologii a nejvýraznější klinický obraz, popsal Korsakov.
Korsakovova psychóza se obvykle rozvíjí u těžkých alkoholiků po mnoha letech zneužívání. alkoholické nápoje a tito pacienti mají často v anamnéze delirium tremens, gastritida, hepatitida atd. U mnoha z nich Korsakov zaznamenal neuropatickou predispozici, alkoholismus nebo nervová onemocnění rodičů. Pozorovali jsme vývoj Korsakova syndromu u jedinců dlouho zneužíval denaturovaný alkohol. Věk pacientů je obvykle nad 30 let, i když se vyskytují i mladší pacienti. Gareizo popsal sedmiletého chlapce, u kterého se v důsledku zneužívání alkoholu rozvinula typická Korsakoffova psychóza, která byla následně vyléčena. Ženy jsou ke Korsakovově psychóze náchylnější než muži. Marchand a Courtois, kteří pozorovali 550 alkoholiček, zjistili Korsakoffovu psychózu u více než 10 %. Mezi 1700 mužskými alkoholiky se tato psychóza vyskytla pouze u 4 %.
Klinický obraz. Dlouho před úplným rozvojem Korsakovovy psychózy (1-2 roky) se objevuje řada prekurzorů - parestézie, bolestivá bolest v nohou a bolest. V noci se objevují křeče v lýtkách. Chůze se stává nejistou a nejistou, zejména při kocovině. Objeví se bolest hlavy, závratě, ztmavnutí v očích, jiskry. Psychika těchto pacientů se nápadně mění. Okruh zájmů se zužuje, mentální úroveň poněkud klesá. Objevuje se neklid, úzkost, nevysvětlitelný strach, ruší se spánek, ruší noční můry. Ve vzácných případech se takové prodromální jevy postupně mění v Korsakoffovu psychózu. Nejčastěji je takový přechod spojen s nějakým dalším faktorem ve formě traumatu, vysilujícího somatické onemocnění zejména kolitida, onemocnění jater atd.
Počáteční období Korsakovovy psychózy v mnoha případech probíhá jako delirium tremens. Pacienti mají poruchu vědomí, nerozumí, kde se nacházejí, neorientují se v čase, pociťují zrakové a v menší míře i sluchové halucinace. Pacienti vidí krysy, psy, kočky, krokodýly, ještěrky, čerty, opice, ptáky, mouchy, pavouky a různé příšery. Slyší hlasy, které jim nadávají nebo jim vyhrožují. Pacienti téměř nespí nebo spí velmi málo. Postupně se vědomí vyjasňuje, halucinační jevy mizí nebo úplně mizí a typická porucha paměť související s aktuálními a nedávnými událostmi a objevuje se retrográdní amnézie, která někdy trvá 10-20 let. Pacienti zapomínají, že jsou ženatí, mají děti atd.
Profesionální dovednosti, zejména jednoduché, automatické, však lze do určité míry zachovat. Pozorovali jsme jednoho mechanika, který trpící korsakovskou psychózou zapomněl názvy všech jemu dobře známých částí motoru, ale když vzal do rukou samostatný díl a ohmatal ho, uhodl, k čemu je určen. Zde je popis hlavních duševních poruch, jak je prezentuje sám Korsakov: „Z rozhovoru s takovými pacienty lze obvykle usoudit, že jejich paměť hluboce trpí: z větší části okamžitě zapomenou, co se jim stalo, zapomenou, koho právě měli, to, že jsou nemocní atd. Ale to neplatí pro všechny, pro jiné, ačkoli paměť slábne, není to v takové míře“
„Když je tato forma vyjádřena nejcharakterističtěji, lze si všimnout, že paměť nedávného je téměř výhradně narušena; dojmy z nedávné doby jako by mizely v samotném krátký čas, zatímco staré dojmy se pamatují docela dobře, zatímco inteligence, vtip a vynalézavost pacienta do značné míry zůstávají. Pacient si tedy například nemůže vzpomenout, zda obědval nebo ne, ačkoli byl stůl právě vyklizen, ale mezitím dobře hraje preferenci a dámu. Zároveň jedná obezřetně, předem vidí důsledky unáhleného kroku svého soupeře a může hrát hru, veden vždy jedním plánem. Pokud všichni partneři sedí na svých místech, má dobrou představu o průběhu hry, ale když si náhodou přesednou, není schopen ve hře pokračovat. Dáma nebo karty byly právě odstraněny, všechny stopy hry byly skryty, zapomněl na hru a řekl, že dlouho nehrál. Totéž platí pro tváře: pacient je pozná, pokud je viděl před nemocí, důvody, dělá své vlastní komentáře, často vtipné a docela vynalézavé, o tom, co od těchto osob slyšel; může vést docela zajímavou konverzaci, ale jakmile ho opustí, je připravený ujistit, že nikoho neměl. Pokud osoba, se kterou mluvil dvě minuty před danou minutou, přijde znovu a zeptá se, zda ho viděl, pacient odpoví: „Ne, myslím, že jsem ho neviděl.“
„Nemůže si vzpomenout na jména osob, které před propuknutím nemoci neznal, a pokaždé se tyto tváře zdají pacientovi zcela neznámé. Obecně je paměť omezena pouze na to, co se dělo před propuknutím onemocnění, pacient si vůbec nepamatuje, co se dělo po propuknutí onemocnění. Kontrast mezi úplnou amnézií nedávné doby a komparativním přetrváváním paměti minulosti je pozoruhodný."
„Pokud s pacientem mluvíte dlouho, pak se jeho vynalézavost a vtip, které vás zprvu zasáhly, ukáže jako velmi malá: 1) ukáže se, že pro své úvahy pacient používá výhradně starý, dávno nashromážděný materiál; dojmy moderní doby téměř nejsou součástí jeho myšlení; 2) a ze starého si pacient především rozvíjí rutinní kombinace, dlouho naučené fráze; 3) okruh myšlenek, mezi nimiž se točí pacientovo myšlení, se extrémně zúží a v tomto úzkém rámci se z velké části tvoří všechny monotónní kombinace.
„Takoví pacienti jsou velmi monotónní; Jejich myšlení z velké části není způsobeno vnitřní potřebou, ale vnějšími dojmy: začnou s ním mluvit - začne mluvit, vidí věc - vysloví svůj komentář, ale sám se o nic nezajímá. Z tohoto předpokladu však mohou pacienti vyvodit správné závěry, což vysvětluje poměrně zručnou hru dáma a karty, kdy poloha dám na stole a záznam umožňují pacientovi okamžitě určit svou polohu v daném okamžiku, aniž by se musel uchylovat do vzpomínek."
"Všichni tito pacienti mají stejné, jako by si zapamatovali, kombinace, ale není tam ani stopa vitality nebo inspirace." Neexistují absolutně žádné zájmy, kromě fyzických zájmů: jíst, pít, spát, kouřit. Pacienti se ke své situaci většinou chovají povrchně a chladně. Mnoho z nich chápe, že nemají žádnou paměť, ale nepřikládají tomu vážný význam. Překvapený například tím, že zapomněl, že mě právě viděl, pacient říká, že jeho paměť však vždy nebyla nijak zvlášť dobrá a už na to nemyslí. Bolestivý proces neúspěšných vzpomínek, který se stane zdravých lidí, obvykle neexistují."
"Všechny zažité události nejsou ve vědomí zastoupeny v určité časové perspektivě, někdy tato časová perspektiva existuje, ale je velmi mělká, to znamená, že všechny staré představy se zdají být mnohem blíže současnosti, než ve skutečnosti jsou."
"Někdy mají takoví pacienti mnoho falešných vzpomínek (pseudoreminescence), v důsledku čehož o své zábavě vyprávějí bajky - o bezprecedentních výletech, návštěvách a pletou si cizí lidi se známými."
Tento popis patří samotnému Korsakovovi, navzdory přítomnosti velké číslo výzkum na toto téma je nepřekonatelný. Spolu s výše uvedenými formami Korsakov popsal závažnější průběh tohoto onemocnění, kdy se spolu s poruchou paměti vyskytuje extrémní letargie, apatie nebo zmatenost, delirium a úzkost. Jak je patrné ze všeho výše uvedeného, hlavním příznakem onemocnění u pacientů je těžké rozrušení paměťové a reprodukční schopnosti.
Paralelně s tím je pozorována retrográdní amnézie, tedy ztráta paměti na určité časové období předcházející onemocnění. Studenti S. S. Korsakova však vyjádřili velké pochybnosti o retrográdní amnézii, zejména V. N. Serbskij popřel retrográdní amnézii v Korsakovově psychóze. Kvůli těžkým poruchám paměti si pacienti selhání paměti neuvědomují, nedosáhnou vědomí a jsou naplněni konfabulacemi a bludnými konstrukty. M.O. Gurevich a M.Ya. Sereisky zdůrazňují, že tyto konfabulace mohou být sugestivně nasměrovány jedním nebo druhým směrem. Poruchy paměti však nejsou vždy tak závažné, jak se na první pohled zdá. Při určitém množství pohybu si pacienti mohou ještě něco zapamatovat. V některých případech, i když je paměť narušená, si pacienti stále mohou uchovat emocionálně nabité dojmy, někdy jsou schopni si vybavit některá fakta ze svého života – jak z dávné minulosti, tak ta, která se týkají bezprostředních událostí. Vědomí pacientů je poměrně jasné a z prvního dojmu, který pacient udělá, je těžké si představit závažnost jejich onemocnění. Schopnost asociovat myšlenky je narušena. Aktivní pozornost zůstává téměř nezměněna, ale orientace je výrazně narušena.
Pacienti se ve svém okolí orientují s obtížemi, „hlavně odhadem“. V.A. Gilyarovsky zdůrazňuje, že když je pacient umístěn v léčebný ústav, rychle si uvědomí, že jedná s lékaři, zdravotním personálem atd., a když se ho zeptáte, kde je, většinou jmenuje nějakou instituci, která je mu známá z předchozích zkušeností. Orientace v čase je výrazně narušena. Pacient neumí správně pojmenovat datum, měsíc a rok. Nedokáže si představit, jak dlouho je v nemocnici, nepamatuje si, kdy se tato událost stala – teď nebo před rokem.
L.M. Rosenstein zdůrazňuje, že pacienti se stále množí. Například v případech, kdy si pacient nepamatuje jméno svého lékaře nebo kohokoli v jeho okolí, pak pokud se při vypisování různých jmen vloží jméno, které je potřeba, pacient jej téměř přesně uvede.
V Nedávno Zdůrazňuje se, že při Korsakovově psychóze není narušena pouze paměť, ale mění se celá psychika jako celek.
Zvláštní význam má poruchu vnímání času a není narušen elementární smysl pro čas, ale především uspořádání událostí v čase, tedy jeho ztráta. časová posloupnost- gnóze času. Porucha časové gnóze, říká M.Ya. Sereisky, „nemůže neovlivňovat procesy myšlení, protože myšlení samo se nachází v čase. R. Ya Golant se domnívá, že „zvláštnost poškození schopnosti reprodukce je u Korsakova syndromu v poškození motorické složky procesu myšlení, ve ztrátě flexibility myšlení, v poruše schopnosti přecházet z jedné. situacek druhému, v rozporu s postojem, a tedy v neaktualizaci opačného poznání.“ "Tito pacienti," zdůrazňuje Golant, "zjišťují, že jsou zamrzlí ve svém myšlení, jsou odříznuti od své minulosti a málo hledí do své budoucnosti."
I. G. Ravkin věří, že „komplex Korsakovových amnestických příznaků je nejprve akutní a poté chronický omráčený stav“. I. G. Ravkin správně poukazuje na to, že celý psychopatologický obraz pozorovaný u Korsakovovy psychózy nelze přičítat omráčenému stavu. K rozvoji konfabulací a pseudoreminescence podle I. G. Ravkina může dojít „na pozadí ohromeného vědomí... podobně jako ve spánku a ve snech“. Nálada je zpočátku poněkud úzkostná, ale později přechází v euforii. Po pár měsících a letech alkoholicko-euforické zabarvení nálady vystřídá nálada malátná, apatická, ponurá. Afektivní sféra je nestabilní.
Inteligence klesá. Pacienti ztrácejí iniciativu a otupují. Jejich úsudek slábne. Často se stanou neschopnými kvůli těžkým poruchám paměti a nejsou schopni plnit své úkoly. profesní odpovědnosti. V. A. Gilyarovsky mluví o určitém zhrubnutí psychiky, o určitém oslabení duševního tonusu. Kraepelin také upozorňuje závažná porušení inteligence, nezávislá na poruše paměti. Tito pacienti se stávají „duševně nemotornými“, dětinskými a pomalými. Často se objevují bludné představy o pronásledování, otravě atd. V přítomnosti demence se mohou objevit i absurdní představy nebo představy vznešenosti. V těžkých případech se pacienti přestanou o sebe starat, leží nehybně v posteli, jsou nedbalí, zanedbávají kulturní dovednosti, nemyjí se, protože věří, že oni dělali. Obvykle jsou takoví pacienti klidní, tiše leží, jejich mimika je také klidná, jejich mimika je malátná. Pohled je upřen na jeden bod. Pokud je neosloví, nejsou první, kdo se zapojí do konverzace. Jejich myšlení zřejmě není ničím zaměstnáno a potřebují nějaký vnější podnět, nejčastěji v podobě rozhovoru, aby jejich myšlenky fungovaly. Spolu s tím existují rozrušení pacienti, zejména ti, kteří mají zrakové iluze nebo parestezie, které jim způsobují úzkost. Pozorováni jsou také ospalí, strnulí pacienti, jejichž onemocnění je založeno na těžkém organickém poškození mozkového kmene.
Na straně nervového systému vystupují do popředí fenomény alkoholické polyneuritidy různé intenzity. Často je pozorována paraparéza, svalová atrofie s kontrakturami, někdy paralýzou zrakových nervů, nejčastěji abducenů. Nervové kmeny a svaly jsou při tlaku bolestivé. Rombergovo znamení je pozitivní. Reakce zornic na světlo je pomalá, anizokorie, ataxie, třes prstů, nejistá chůze. Šlachové reflexy často mizí nebo jsou oslabené, ale někdy jsou zvýšené. Kožní reflexy přetrvávají dlouhou dobu. V různé části těla, bolesti a parestézie různé intenzity. Parestézie se projevuje především pocitem plazení, pocitem něčeho cizího v končetinách, někdy v noci mají pacienti pocit, že po nich běhají krysy, myši atd. Tyto pocity na vrcholu nemoci vystřídá pocit chladu a lisovací bolest v končetinách; pacientům se zdá, že mají končetiny obvázané. Trofické a vazomotorické poruchy se často projevují ve formě celkového úbytku hmotnosti, ochabnutí a edému. Vzhled pacienti se výrazně mění, objevují se otoky a ochablost.
Průběh a prognóza. Zatímco klinický obraz Korsakovovy psychózy byl dobře prostudován, sledování těchto pacientů a výsledek onemocnění nebyly dosud dostatečně objasněny. Zajímavý je případ Korsakovovy psychózy, citovaný I. G. Ravkinem a popsaný v roce 1925 L. M. Rosensteinem.
U pacienta S. se Korsakovova psychóza rozvinula ve věku 16 let a diagnózu polyneuritické psychózy stanovil sám Korsakov. V 55 letech, tedy 39 let po propuknutí nemoci, se u pacienta rozvinula těžká porucha paměti Korsakovova typu a polyneuritické jevy. V tomto případě by se kvůli výše zmíněným poruchám paměti očekávala demence hraničící s její úplnou absencí. Přestože nemoc byla téměř čtyřicet let stará, pacient nepociťoval demenci. Pacientka téměř po celou dobu pracovala, dobře zvládala své povinnosti. Správně se orientovala ve svém okolí, byla vynalézavá a poruchu paměti kompenzovala natolik, že ji okolí považovalo za zdravou. Pacientka se však před uvedením adresy a telefonního čísla musela podívatnotebook.
Sledovali jsme 8 pacientů s Korsakoffovou psychózou po dobu 3 až 12 let. U všech těchto pacientů má onemocnění regresivní charakter. U 2 pacientů byla jejich schopnost pracovat natolik obnovena, že se vrátili k jednoduché práci; dva měli trvalou invaliditu bez dalšího zhoršení onemocnění a v jednom případě byl alkoholismus kombinován s úrazem; U 4 pacientů bylo patrné zlepšení.
Korsakovova psychóza obvykle má chronický průběh. Stuporózní forma je vždy akutní. V mírných případech je možné zotavení bez znatelných vad. V průběhu roku i méně se všechny jevy postupně vyhladí a obnoví se paměť. Nemoc má tedy tendenci být spíše regresivní než progresivní. Polyneuritické jevy procházejí nejrychleji. V v mládíšance na uzdravení jsou větší než u starších lidí. Někteří pacienti jsou slabomyslní kvůli organické poškození mozek. Korsakovova psychóza, která probíhá maligně, obvykle končí po 1-2 letech smrtí na hemoragickou pachymeningitidu nebo polioencefalitidu a další náhodné příčiny. Prognóza by měla být vždy prováděna s opatrností, protože i v příznivých případech přetrvávají poruchy paměti po dlouhou dobu.
Patologická anatomie. Spolu se změnami charakteristickými pro chronický alkoholismus, s Korsakovovou psychózou je zjištěna difúzní smrt buněk v mozkové kůře. Poškození buněk je nejvýraznější ve druhé a třetí kortikální vrstvě.
Nervová vlákna vykazují vzor rozpadu v různých délkách, zvláště výrazný v oblasti centrálního gyri a zasahující do corona radiata a vnitřní pouzdro.
Gamper se domnívá, že léze je lokalizována hlavně v mozkovém kmeni a tento proces není zánětlivý, jak již dříve poukázal Bongeffer. Ve všech případech Korsakovovy psychózy zjistil Gamper poškození prsních těl a v těžkých případech jejich atrofii. Zdůrazňuje, že ve všech případech Korsakovovy psychózy, které studoval, došlo k selektivnímu poškození mozku, hlavně centrálního autonomního systému.
Samotné poškození mléčných těl však nemůže vysvětlit amnestický syndrom, jak to zjednodušeně dělá Gamper, protože u Korsakoffovy psychózy jsou postiženy komplexní syntetické funkce spojené s mozkovou kůrou.
Výrazné změny jsou pozorovány také na míše, kde mizí vlákna na značnou vzdálenost, zejména v Gaulleových sloupcích. Alzheimer (Alzheimer) našel u Korsakovovy psychózy skutečná encefalitická ložiska, ve kterých všechny buňky cévní stěna intenzivně rostou a dávají vzniknout vaskulárním procesům a velkým fibroblastům. Někdy jsou pozorovány další změny v krevních cévách, zejména jejich hyalinní degenerace. V důsledku poškození cév se objevují drobné krvácení.
Diferenciální diagnostika. Diagnóza Korsakovovy psychózy nezpůsobuje žádné zvláštní potíže. V některých případech, zejména u Korsakoffova syndromu, který je pozorován u jiných onemocnění, se však mohou vyskytnout určité obtíže.
Korsakovova psychóza se liší od Korsakovova syndromu traumatické etiologie tím, že s prvním je akutní nástup, stejně jako rychlý vývoj syndrom, zatímco u druhého se postupně rozvíjejí mnestické poruchy.
Samotné poranění mozku však může být důsledkem nástupu Korsakovovy psychózy. Jasno do této problematiky přináší anamnéza. Korsakovova psychóza se od progresivní paralýzy liší především svou anamnézou. V druhém případě je v anamnéze alkoholismus as progresivní paralýzou - syfilis a pozitivní Wassermannova reakce v mozkomíšním moku. Dále u progresivní obrny dochází k celkové ztrátě paměti, paralytickým mozkovým příhodám s přechodnou obrnou, reflexní nehybnosti zornic, poruchám řeči a pomalému rozvoji onemocnění. Při ateroskleróze vystupují do popředí mozkové fokální jevy. Pacienti s Korsakovovou psychózou podléhají ústavní léčba, By alespoň v akutním období. Abstinence od alkoholu je sama o sobě zdraví zlepšujícím faktorem, kterého lze bez hospitalizace jen těžko dosáhnout. Agitovanost, dezorientace a těžké poruchy paměti navíc pacienta zneschopňují a zbavují ho schopnosti se o sebe postarat. Na počátku onemocnění se u delirantních jevů používá stejná léčba jako u deliria tremens. V souvislosti s prac významné porušení metabolismus vitamínů u Korsakovovy psychózy se doporučují vitamíny B1 a B6
Vitaminy mají zvláště příznivý účinek na polyneuritické jevy, které po vitaminové terapii rychle mizí. Masáže, gymnastika a fyzioterapie mohou být velkým přínosem pro svalovou atrofii, paralýzu atd.
Určitou roli může hrát detoxikace, která je zvláště v prvních dnech důležitá. Toho je dosaženo intravenózním podáním roztoku glukózy a síranu hořečnatého. Je nutné pečlivě sledovat somatický stav pacientů, zejména pro prevenci proleženin. Dlouhodobý pobyt na lůžku u nejslabších pacientů může vést k řadě závažných trofické změny v podobě obtížně se hojících proleženin. Kůže pacienta by měla být udržována v čistotě. Části těla vystavené tlaku by měly být pravidelně otírány alkoholem, mazány kafrovým alkoholem a ozařovány křemenem alespoň jednou za deset let.Zatímco klinický obraz Korsakovovy psychózy byl dobře prostudován, sledování těchto pacientů a výsledek onemocnění nebyly dosud dostatečně objasněny. Zajímavý je případ Korsakovovy psychózy, citovaný I. G. Ravkinem a popsaný v roce 1925 L. M. Rosensteinem. Diagnóza Korsakovovy psychózy nezpůsobuje žádné zvláštní potíže. V některých případech, zejména u Korsakoffova syndromu, který je pozorován u jiných onemocnění, se však mohou vyskytnout určité obtíže.
Před použitím léků uvedených na webu se poraďte se svým lékařem.
pojmenovaný po psychiatrovi S. S. Korsakovovi, 1854–1900; synonyma - alkoholická paralýza, polyneuritická psychóza) je variantou chronické alkoholické encefalopatie, obvykle se rozvíjející po těžkém deliriu nebo akutní alkoholické encefalopatii (často Wernicke encefalopatie), hlavně u zralých a starších pacientů v konečné fázi alkoholismu. Takoví pacienti jsou apatičtí, lhostejní, neschopní jakéhokoli trvalého úsilí; vyvinou se u nich poruchy paměti charakteristické pro Korsakoffův syndrom. Psychózu vždy provází alkoholická polyneuropatie. Polyneuritida je kombinována s atrofií svalů končetin různé závažnosti, oslabením nebo absencí šlachových reflexů. Použití velkých dávek thiaminu může vést k pomalému zlepšení, ale k úplnému zotavení nedojde. V některých případech může být příčinou takových poruch také deficit thiaminu různého (nealkoholického) charakteru, hypoxické poškození mozku, těžké traumatické poranění mozku, infekce, intoxikace, nádory mozku a další onemocnění, která způsobují poškození. diencephalon(především thalamus) a jeho spojení s jinými limbickými strukturami.
Takové stavy se správněji nazývají Korsakoffův syndrom.
Korsakovova psychóza
Tato psychóza je pojmenována po psychiatrovi S.S. Korsakovovi, který ji popsal duševní porucha. Této psychóze obvykle předchází delirium tremens nebo Gaie Wernicke encefalopatie. Charakteristická je triáda symptomů: fixační amnézie, konfabulace a amnestická dezorientace. Fixační amnézie se projevuje neschopností zapamatovat si aktuální události a zároveň zachovat paměť na minulost, zejména tu vzdálenou. Své jméno můžete pacientovi mnohokrát opakovat, ale po pár frázích je zapomene. Člověk, se kterým jsem se nejednou setkal poslední dny, vnímá to, jako by to bylo vidět poprvé. Konfabulace (fikce, které zakrývají popsané poruchy paměti) jsou zvláště výrazné, když se pacienta ptáte, kde byl zrovna nebo včera, nebo koho potkal. Kvůli fixační amnézii jsou pacienti dezorientovaní v místě a čase: nerozumí, kde jsou, nejsou schopni pojmenovat dnešní datum, měsíc, den v týdnu. Ale staré dovednosti jsou dobře zachovány, staré známé se poznají okamžitě. Psychóza se vyskytuje chronicky – mnoho měsíců a dokonce let. Pod vlivem léčby a času postupně dochází ke zlepšení.
Diagnostika Korsakova alkoholická psychóza, je třeba mít na paměti, že podobný syndrom se může vyvinout v důsledku otravy kysličník uhelnatý, po oběšení, v přeživších klinická smrt a znovu oživil.
Patogeneze encefalopatických psychóz je považována za podobnou patogenezi těžkého deliria. Zvláštní význam je přikládán nedostatku vitaminů B. Gaye-Wernicke encefalopatie je charakterizována mnoha ostrými krváceními v mozkovém kmeni, zejména v savčích tělech.
Léčba akutní encefalopatie spočívá v detoxikaci, opatřeních k udržení homeostázy, srdeční činnosti a dýchání. Doporučuje se intramuskulární podávání velkých dávek vitaminů B. Stejné vitaminy nootropika indikován u Korsakoffovy psychózy.
Korsakovova psychóza
se vyvíjí na pozadí chronického alkoholismu, častěji poté, co prodělal těžké alkoholické delirium. Objevují se těžké poruchy paměti na aktuální události s neschopností pamatovat si a reprodukovat (fixační amnézie). V důsledku mnestických poruch se objevuje dezorientace v místě a čase a špatné rozpoznávání druhých. Mezery v paměti jsou nahrazeny falešnými vzpomínkami. Dříve nabyté dovednosti a znalosti jsou většinou zachovány v dostatečné míře. Nálada může být euforická v kombinaci s plnou resp částečná absence kritiku vašeho stavu. U neurologického stavu, oftalmoplegie, nystagmus, ataxie, poruchy šlachových a periostálních reflexů v horní a dolní končetiny, někdy v kombinaci se svalovou atrofií.
