Výzkum reprodukčního potenciálu (přehled literatury) // Siberian Medical Journal. - 2010. - Ročník 25, č. 4, číslo 2. - S.9-14.
9. Baranov A.A., Sharkov S.M., Yatsyk S.P. Reprodukční zdraví dětí v Ruské federaci: problémy a způsoby jejich řešení // Ros. dětský lékař. časopis. - 2010. - č. 1. - str. 4-7.
10. Radzinsky V.E. Porodnická agrese. - M.: Vydavatelství časopisu Status Praesens, 2011.-P.
11. Zorkin S.N., Katosova L.K., Muzychenko Z.N. Léčba infekcí močových cest u dětí // Lékařská rada. - 2009 - č. 4- S.45-49.
12. Raz R. Infekce močových cest u dětí - současnost a budoucnost // Harefuah. - 2003.- Sv. 142, č. 4.- S.269 - 271.
13. Wald E.R. Infekce močových cest u kojenců a dětí: komplexní přehled // Curr. Opin. Pediatr. - 2004. - Sv. 16, č. 1.- S.85 - 88.
14. Chebotareva Yu.Yu. Klinické rysy rozvoje syndromu polycystických vaječníků // Medical Bulletin z jihu Ruska. - 2011 - č. 2. - str. 109-113.
15. Chebotareva Yu.Yu. Mechanismy vzniku syndromu polycystických vaječníků během puberty, klinický průběh, prevence a léčba // International Journal of Endocrinology. - 2011. - č. 6 (38). -S.105-115
16. Makovetskaya G.A. K problematice chronického onemocnění ledvin u dětí // Pediatrie. - 2008. - č. 3. - s. 134-136.
17. Loschenko M.A., Uchakina R.V., Kozlov V.K. Struktura somatické patologie adolescentů s chronickým onemocněním ledvin // Yakut Medical Journal. - 2012. -Číslo 4 (40). - S. 7-9.
18. Křivonosová E.P., Letifov G.M. Povaha adaptačních reakcí těla a fyzikálně-chemické vlastnosti moči při pyelonefritidě u dětí // Pediatrie. - 2010. - T.89, č. 6. -S.159-160.
19. Khorunzhiy G.V., Letifov G.M., Krivonosova E.P. Role procesů oxidace volných radikálů a antioxidační ochrany při hodnocení adaptačních reakcí těla při pyelonefritidě u dětí // Elektronický časopis „Moderní problémy vědy a vzdělávání“. - 2012. - č. 4. URL: http: //www.science-education.ru (Datum přístupu: 27. 12. 2013)
20. Fructuoso M., Castro R., Oliveira L., Prata C., Morgado T. Kvalita života u chronického onemocnění ledvin // Nefrologia. - 2011. - Sv. 31, č. 1. - S. 91-96.
21. Timofeeva E.P. Reprodukční zdraví dospívajících se sekundární chronickou pyelonefritidou // Bulletin Novosibirské státní univerzity. - 2012. - ročník 10, č. 2. - s. 192-197.
22. Quamme GA. Řízení transportu hořčíku v tlusté vzestupné končetině //Am J Physiol. -1989. - V. 256. - S. F197_F210
23. Quamme GA, De Rouffignac C. Renální manipulace s hořčíkem. In: Seldin DW, Giebisch G, eds. Ledviny: Fyziologie a patofyziologie, třetí vydání. - New York: Raven Press, 2000. -375 s.
24. Zaloga GP, Chernow B, Pock A et al. Hypomagnezémie je častou komplikací aminoglykosidové terapie //Surg GynecObstet -1984. - V. 158(6). - S. 561-565
25. Garkavi L.Kh., E.B. Kvakina, T.S. Kuzmenko. Antistresové reakce a aktivační terapie. Aktivační reakce jako cesta ke zdraví prostřednictvím sebeorganizačních procesů - M.: „IMEDIS“, 1998. - 656 s.
26. Pokrovsky V.M., Korotko G.F., Kobrin V.I. a další Fyziologie člověka: Učebnice / Ve dvou dílech. T.1/ Edited by Pokrovsky V.M., Korotko G.F - M.: Medicine, 2001. - 448 s.
27. Vein A.M., Solovyova A.D., Kolosova O.A. Vegetavaskulární dystonie. - M.: Medicína, 1981. - 318 s.
28. Žíla A.M. Nemoci autonomního nervového systému. -M.: Medicína, 1991. - S. 40-41..
PŘIJATO 01/07/2014
MDT 616-009,77
V.G. Ovsyannikov, A.E. Boychenko, V.V. Alekseev, A.V. Kapliev, N.S. Alekseeva,
JIM. Kotieva, A.E. Shumarin
ANTINOCICEPTIVNÍ SYSTÉM
Rostovská státní lékařská univerzita Ústav patologické fyziologie Rusko, 344022, Rostov na Donu, per. Nakhichevansky, 29. E-mail: [e-mail chráněný]
Je známo, že dokud antinociceptivní systém funguje dostatečně, bolest se nemusí rozvinout ani v případě poškození. Jedním z nejdůležitějších mechanismů antinocicepce je humorální, tzn. tvorbu látek, které blokují přenos bolestivých impulsů a tím i vznik bolesti. Humorální mechanismy úlevy od bolesti zahrnují opioidní, monoaminergní (norepinefrin, dopamin, serotonin), cholinergní a GABAergní, kanabinoidní a orexinové systémy. Vstup bolestivých impulzů podél bolestivých drah stimuluje tvorbu a uvolňování mnoha chemických látek, jejichž působením dochází k úlevě od bolesti na různých úrovních systému bolesti.
Klíčová slova: antinociceptivní systém, analgezie, bolest, humorální mechanismy.
V.G. Ovsyannikov, A.E. Boychenko, V.V. Alekseev, A.V. Kapliev, N.S. Alekseeva,
I.M. Kotieva, A.E. Shumarin
ANTINOCICEPTIVNÍ SYSTÉM
Rostovská státní lékařská univerzita Ústav patologické fyziologie Rusko, 344022, Rostov na Donu, Nakhichevansky str., 29. E-mail: [e-mail chráněný]
Je známo, že dokud antinociceptivní systém funguje adekvátně, bolest se může vyvinout jako součást různých poranění. Jedním z nejdůležitějších mechanismů antinocicepce je humorální, tedy produkce látek, které blokují přenos bolesti a tvorbu pocitu bolesti. Humorální mechanismus zahrnuje: opioidní, monoaminergní (norepinefrin, dopamin, serotonin), cholinergní, GABAergní, kanabinoidní a orexinové systémy. Příliv bolestivých impulsů vyvolává tvorbu a vylučování různých chemických látek, které tvoří analgezii na různých úrovních bolestivého systému.
Klíčová slova: antinociceptivní systém, analgezie, bolest, humorální mechanismy.
Je dobře známo, že regulace různých funkcí v těle je prováděna systémy, které mají opačné účinky, díky nimž je možné udržet funkci na určité úrovni. Regulace hladiny cukru je tedy zajištěna interakcí mezi působením inzulinu a kontrainsulárních hormonů, hladinou vápníku a fosforu - vlivem kalcitoninu a parathormonu, udržováním krve v tekutém stavu - koagulačními a antikoagulačními systémy , atd. Obecná filozofická kategorie duality objektivně zahrnuje pociťování bolesti, které je výsledkem vzájemného působení mechanismů vytvářejících bolest a omezujících bolest.
Věnujeme-li pozornost mimořádně velké úloze antinociceptivního systému při vzniku bolesti, můžeme dojít k závěru, že dokud antinociceptivní systém funguje dostatečně, nemusí se bolest rozvinout ani v případě poškození. Existuje názor, že výskyt bolesti je způsoben nedostatečností antinociceptivního systému.
K aktivaci analgetického systému dochází vlivem bolestivých impulsů a to vysvětluje, proč samotný výskyt bolesti je také důvodem jejího vyrovnání a vymizení.
Podle L.V. Kalyuzhny a E.V Golanov, výskyt bolesti nebo naopak zařazení antinociceptivního systému není určeno povahou podnětu působícího na tělo, ale jeho biologickým významem. V důsledku toho, pokud je antinociceptivní systém ve stavu neustálé aktivace, bolest u lidí a zvířat nevzniká z neškodného vlivu vnějších a vnitřních faktorů prostředí. V procesu evoluce živočišného světa se pro přežití organismu vytvořily mechanismy, které zajistí výskyt bolesti pouze v reakci na nebezpečný (tj. pro organismus biologicky nadměrný) podnět.
Stejní autoři při analýze sledu tvorby antinociceptivního systému docházejí k závěru, že ve fylogenezi se kontrola citlivosti na bolest začala uskutečňovat především humorálními faktory, zejména opiáty, zatímco nervové mechanismy regulace bolesti se objevily až v pozdějších letech. etapy evoluce. Systém „centrální šedá periakvaduktální substance – raphe nucleus“ předurčil na úrovni bulbárně-mezencefalického oddělení vytvoření nezávislého mechanismu kontroly citlivosti na bolest pomocí serotoninu a katecholaminů a s rozvojem emocí hypotalamickou hladinu objevila se kontrola citlivosti na bolest. Vývoj mozkové kůry přispěl k vytvoření kortikální úrovně kontroly citlivosti na bolest, nezbytné pro podmíněný reflex a behaviorální aktivitu člověka.
V současné době lze rozlišit tři důležité mechanismy antinocicepce:
1. Příjem aferentních informací do dorzálních rohů míšních podél tlustých myelinizovaných vláken z hmatových, teplotních a hlubokých senzitivních receptorů.
2. Sestupné inhibiční vlivy z centrálního nervového systému (CNS) na úrovni zadních rohů míšních (enkefalin -, serotonin -, adrenergní).
3. Humorální mechanismy antinocicepce (tvorba látek blokujících přenos bolestivých impulsů a tím i vznik bolesti).
Antinociceptivní systém má vlastní morfologickou strukturu, fyziologické a biochemické (humorální) kontrolní mechanismy. Pro jeho normální fungování je nutný neustálý přísun aferentních informací při jeho nedostatku se snižuje funkce antinociceptivního systému. Antinociceptivní systém se tvoří na různých úrovních centrálního nervového systému a je reprezentován segmentální a centrální úrovní
kontrolní, stejně jako humorální mechanismy - opioidní, monoaminergní (norepinefrin, dopamin, serotonin), cholinergní a GABAergní, kanabinoidní a orexinové systémy).
Podle moderních údajů se chemické látky podílejí na modulaci bolesti na úrovni receptorů, vedení vzruchů v centrálním nervovém systému a sestupném řízení intenzity bolesti.
Tento článek je věnován humorálním mechanismům antinocicepce.
Opiátové mechanismy tišení bolesti
V roce 1973 byla poprvé zjištěna selektivní akumulace látek izolovaných z opia, např. morfinu nebo jeho analogů, v mozkových strukturách pokusných zvířat; Největší počet z nich se nachází v částech mozku, které přenášejí nociceptivní informace. Zejména největší počet opiátových receptorů je soustředěn v místech přenosu informace o bolesti, jako je substantia gelatinosa dorzálního rohu míšního, retikulární formace mozkového kmene, centrální šedá periakvaduktální substance, hypotalamus, thalamus, limbické struktury a mozková kůra. Kromě centrálního nervového systému se opiátové receptory nacházejí v autonomních gangliích, na nervových zakončeních inervujících vnitřní orgány, nadledviny a hladké svaly žaludku.
Opiátové receptory se nacházejí v živých věcech, od ryb po lidi. Na opiátové receptory se váže morfin nebo jeho syntetická analoga, stejně jako podobné látky produkované v těle samotném (endogenní opiáty - enkefaliny a endorfiny). Presynaptická aktivace opioidních receptorů na zakončeních prvního neuronu potlačuje uvolňování neurotransmiterů jako je látka P a glutamát, které zajišťují přenos bolestivých impulsů do centrálního nervového systému a vznik bolesti. Postsynaptická excitace opiátových receptorů způsobuje potlačení neuronální funkce prostřednictvím membránové hyperpolarizace a nakonec inhibuje pocit bolesti.
V současné době je známa heterogenita řady receptorů (adrenergních (a1, a2, 01, 02), dopaminergních (D1 a D2), cholinergních (M a H) a histaminergních (H1 a H2)) vůči chemickým látkám.
V posledních letech byla prokázána i heterogenita opiátových receptorů. Již bylo objeveno pět skupin opiátových receptorů: c-, 5-, k-, £-, £-opiátové receptory. M receptory jsou hlavním cílem opiátů, včetně morfinu a endogenních opiátů. Mnoho opiátových receptorů se nachází v centrální šedé periakvaduktální substanci mozku a dorzálním rohu míšním, zejména v substantia gelatinosa. Předpokládá se, že vysoké koncentrace c-receptorů se nacházejí ve stejných oblastech, které jsou zodpovědné za tvorbu bolesti, a 5-receptorů v oblastech zapojených do regulace chování a emocí.
Počet opiátových receptorů se v různých mozkových strukturách liší. Jednotlivé struktury se liší v hustotě přítomnosti receptoru 40krát. Mnoho z nich je obsaženo v amygdale, centrální šedé periakvaduktální substanci, hypotalamu, mediálním thalamu, mozkovém kmeni (jádro solitárního traktu
Ta a trigeminosensorická jádra), destičky I a III zadních rohů míšních.
Opiátové peptidy regulují přenos bolestivých impulsů na úrovni míchy, excitují neurony raphe nuclei, obrovskobuněčného jádra, centrální šedé periakvaduktální substance, tzn. nejdůležitější antinociceptivní struktury mozku, které hrají důležitou roli v sestupné inhibiční kontrole bolesti na úrovni dorzálních rohů míšních.
Při analýze role opiátových peptidů v regulaci hemodynamiky Yu.D. Ignatov et al. Předpokládá se, že zvýšená aktivita sympatiku a nociceptivní vazomotorické reflexy jsou realizovány prostřednictvím 6-opiátových receptorů na různých úrovních mozku. Potlačení hypertenzních reakcí je zprostředkováno prostřednictvím c-opiátových receptorů v mozku. S ohledem na to autoři navrhují korigovat kardiovaskulární reakce při bolesti vytvořením a podáváním antagonistů se selektivním účinkem na c-receptory.
Podle E.O. Bragina je mozek charakterizován heterogenitou v distribuci opiátových receptorů: od minimálních koncentrací v oblasti primárních analyzátorů (S1 a 82-somatosenzorické zóny kůry, temporální, okcipitální) až po maximální koncentrace ve frontální oblasti. a limbických strukturách.
Bylo zjištěno, že v krvi a mozkomíšním moku lidí a zvířat jsou látky, které mají schopnost vázat se na opiátové receptory. Jsou izolovány z mozku zvířat, mají strukturu oligopeptidů a nazývají se enkefaliny (met- a leenkefaliny). V mozku jsou prekurzory opioidních peptidů proopiomelanokortin, proenkefalin A a proenkefalin B.
Z hypotalamu a hypofýzy byly získány látky s ještě vyšší molekulovou hmotností, obsahující molekuly enkefalinu a nazývané velké endorfiny. Tyto sloučeniny vznikají při rozkladu ß-lipotropinu a vzhledem k tomu, že se uvolňuje s hormony hypofýzy, lze vysvětlit hormonální původ endogenních opioidů. ß-endorfin je 1833krát aktivnější než morfin, a když je neustále podáván potkanům, stávají se stejně jako lidé závislými. Enkefaliny a endorfiny produkované v těle se nazývají endogenní opiáty.
Endogenní opiáty jako enkefalin a velké endorfiny se nacházejí v nejvyšších koncentracích v místech opiátových receptorů. ß-endorfiny a buňky, které je obsahují, se nacházejí v hypotalamu, limbických strukturách, mediálním thalamu a centrální šedé periakvaduktální substanci. Některé buňky tvoří souvislou linii protínající spodní část 3. komory mozku. Vlákna obsahující enkefalin se nacházejí na všech úrovních centrálního nervového systému, zejména v nucleus arcuate, peri- a paraventrikulárních jádrech hypotalamu.
Endogenní opioidy (endorfiny) jsou také produkovány v neuronech míšního ganglia a dorzálního rohu míšního a jsou transportovány do periferních nociceptorů. Periferní opioidy snižují excitabilitu nociceptorů a tvorbu a uvolňování excitačních neurotransmiterů.
V laboratoři G. N. Kryzhanovského byla objevena akumulace látek u syndromu bolesti způsobeného generátorem patologicky zvýšeného vzruchu
peptidové povahy s analgetickými vlastnostmi. Navíc míšní extrakty získané z oblasti generátoru patologicky zvýšené excitace mají výrazné analgetické vlastnosti. Byl nalezen přímý vztah mezi analgetickými vlastnostmi identifikovaných peptidů a intenzitou a trváním bolestivého syndromu. Poskytování analgezie je nejdůležitější vlastností endogenních opiátů, což je potvrzeno experimentálně, když jsou zavedeny do mozku zvířat.
Různé oblasti centrálního nervového systému mají různou citlivost na endorfiny a enkefaliny. Mozkové buňky jsou citlivější na enkefaliny než na endorfiny. Buňky hypofýzy jsou 40krát citlivější na endorfiny. V současnosti objevené denní fluktuace opioidních peptidů jsou pravděpodobně zodpovědné za každodenní změny v lidském prahu bolesti. Opiátové receptory se reverzibilně vážou na narkotická analgetika, která mohou být vytěsněna svými antagonisty, čímž se obnoví citlivost na bolest, například podáním nalaxonu. V současnosti se má za to, že jak opiátové, tak adrenergní mechanismy se účastní stresem indukované analgezie.
Studie ukázaly, že kromě exo- a endogenních opiátů hraje důležitou roli v regulaci citlivosti na bolest opiátový antagonista nalaxon. Umělé podávání nalaxonu na pozadí opiátové anestezie nejen obnovuje citlivost na bolest, ale také ji zvyšuje, protože Tento lék zcela blokuje c-opiátové receptory. Byla objevena převládající afinita nalaxonu k c-receptorům, která je 10krát menší než 5- a 30krát menší pro k-receptory. Anestezii vyvolanou stresem nezvrátí nalaxon ani při velmi vysokých dávkách (20 mg/kg).
Nedávné studie umožnily v závislosti na účincích nalaxonu rozlišit dva typy analgezie: nalaxon-senzitivní, kterou lze získat za podmínek prodloužené nociceptivní stimulace, a nalaxon-necitlivou, ke které dochází při akutní bolesti. Rozdíl v účincích nalaxonu se vysvětluje zahrnutím různých mechanismů antinocicepce, protože při prodloužených a intermitentních nociceptivních účincích se primárně aktivuje opioidní mechanismus a v menší míře adrenergní mechanismus. U akutní bolesti má přednost adrenergní mechanismus spíše než opioidní.
Exogenní i endogenní opiáty tedy regulují citlivost na bolest na úrovni pre- a postsynaptických formací. Při napojení na receptory presynaptické membrány je zablokováno uvolňování nejdůležitějších neurotransmiterů – glutamátu a látky P. V důsledku toho je přenos impulsů nemožný. Při interakci s opiátovými receptory postsynaptické membrány dochází k její hyperpolarizaci a přenos bolestivého impulsu je rovněž nemožný.
Adrenergní mechanismy tišení bolesti
Význam monoaminů je extrémně důležitý v mechanismu vzniku bolesti. Deplece monoaminů v centrálním nervovém systému zvyšuje vnímání bolesti snížením
účinnost endogenního antinociceptivního systému.
Navíc bylo prokázáno, že podávání prekurzoru norepinefrinu (L-DOPS) vyvolává antinociceptivní účinek v důsledku zvýšení hladiny norepinefrinu v centrálním nervovém systému, což podle H. Takagiho a A. Harimy inhibuje vedení vzruchů na úrovni dorzálních rohů míšních a supraspinálně . Je známo, že nora-adrenalin inhibuje vedení nociceptivních impulsů jak na segmentální úrovni (mícha), tak na úrovni mozkového kmene. Tento účinek je spojen s jeho interakcí s a2-adrenergními receptory, protože norepinefrin není detekován při předchozím podávání α-blokátorů, například fentolaminu. Kromě toho existují a1- a a2-adrenergní receptory jako postsynaptické formace.
Opiátové a adrenergní receptory v míše zprostředkovávají reakce zvířat na silné podněty, např. Pouze určité typy somatických stimulací zvýší uvolňování monoaminů a opiátů v míše. Zároveň byla na úrovni mozkového kmene detekována aktivace inhibičních neuronů norepinefrinem, zejména obrovskobuněčného jádra, jader velkého raphe, locus coeruleus a mezencefalické retikulární formace.
Noradrenergní neurony jsou soustředěny v laterální části mozkového kmene a je na ně zvláště bohatá retikulární formace mozku. Některé z jejich axonů jdou do mozkové kůry a další do formací předního mozku. V případě aktivace centrálních adrenergních struktur vzniká analgezie s potlačením emočně-behaviorálních reakcí a hemodynamických projevů bolesti. Navíc adrenergní mechanismy na suprasegmentální úrovni regulují hemodynamické reakce s účastí α2-adrenergních receptorů a na úrovni segmentů - behaviorální projevy realizované prostřednictvím α1-adrenergních receptorů. Podle A.A. Zaitseva, zachování reakce oběhového systému na bolest na pozadí opiátů naznačuje, že prudké hemodynamické změny během bolesti (včetně zvýšení krevního tlaku) zahrnují analgetické mechanismy v důsledku přímého a baroreceptorového ovlivnění. Kromě toho bylo prokázáno, že působením agonistů na centrální α2-adrenergní receptory, které regulují oběhový systém, se eliminují presorické reakce a současně se zvyšuje analgezie způsobená narkotickými i nenarkotickými analgetiky. Při silném bolestivém účinku dochází k aktivaci emotiogenních zón hypotalamu a k excitaci adrenergního mechanismu, proto dochází k blokování bolestivých impulsů s následným zapojením opiátového mechanismu. E.O. Bragin se domnívá, že periferní katecholaminový systém potlačuje a centrální aktivuje antinocicepční mechanismus.
Transplantace chromafinních buněk do spinálního subarachnoidálního prostoru oslabuje projevy akutní a chronické bolesti v experimentu, což opět potvrzuje roli katecholaminů (adrenalinu a norepinefrinu) v antinocicepci. Deplece depotu monoaminergních sloučenin podáváním reserpinu a tetrabenzaminu blokuje analgezii a obnova hladiny katecholaminů ji normalizuje. V současné době je prokázáno související zapojení opioidergních léků
a adrenergní mechanismy v regulaci citlivosti na bolest. Odtud podle V.A. Michajloviče a Yu.D. Ignatova vyplývá jeho aplikovaný význam, totiž že je možné snížit dávkování narkotických analgetik při kombinovaném použití opiátů a adrenergních látek. Podle výše uvedených autorů existuje obecný mechanismus presynaptické regulace noradrenergního přenosu vzruchu v centrálním nervovém systému, který zahrnuje α2-adrenergní receptory a opiátové receptory. Adrenergní léky a opiáty proto prostřednictvím nezávislých vazebných míst spouštějí společný mechanismus, který určuje korekci zvýšeného obratu norepinefrinu během vysazení opiátu. U pacientů s tolerancí na opiáty a opioidy je navíc možné prodloužit lékovou úlevu od bolesti adrenergními látkami.
Dopamin v mozku se podílí na vytváření potěšení, motivace a motorických funkcí.
Dopamin se také podílí na regulaci bolesti a zajišťuje její modulaci. Nejnovější studie ukazují, že stimulace dopaminergních mozkových struktur (corpus striatum, nucleus accumbens, přední tegmentální oblast) nebo podávání blokátorů zpětného vychytávání dopaminu na dopaminergních synapsích v mozku zvyšuje aktivitu dopaminergního systému, což snižuje projevy bolesti. Naopak pokles dopaminu v dopaminergních strukturách je doprovázen zvýšením citlivosti na bolest (hyperalgezie).
Bylo zjištěno, že při vystavení bolesti a stresu se prudce aktivuje sympato-nadledvinový systém, jsou mobilizovány tropní hormony, β-lipotropin, β-endorfin a enkefaliny – silné analgetické polypeptidy hypofýzy. Jakmile se dostanou do mozkomíšního moku, ovlivňují neurony thalamu, centrální šedou periakvaduktální substanci mozku, zadní rohy míchy, inhibují tvorbu mediátoru bolesti - substanci P a poskytují tak hlubokou analgezii. Zároveň se pravděpodobně zvyšuje tvorba serotoninu v raphe major nucleus, který také inhibuje implementaci substance P. Stejné analgetické mechanismy se aktivují při akupunkturní stimulaci nebolestivých nervových vláken.
Důležitou roli excitace centrálních α2-adrenergních receptorů ve fungování antinocicepce dokládá vysoká účinnost použití agonistů α2-adrenergních receptorů (klonidin, sirdalud) v léčbě bolesti.
V naší laboratoři neurohumorální regulace bolesti byly studovány změny hladiny biogenních monoaminů v noci- a antinociceptivních strukturách mozku potkanů při akutní somatické bolesti. Zejména bylo zjištěno, že v akutním období rozvoje bolestivého syndromu se restrukturalizace noci- a antinociceptivní interakce v centrálním nervovém systému projevuje heterotopickými změnami v adrenergním pozadí s důrazem na různé funkční prvky. V centrálním článku antinociceptivního systému - centrální šedé periakvaduktální substanci - bylo zjištěno významné zvýšení všech frakcí katecholaminů (adrenalin, norepinefrin a zejména dopamin). V centru nocicepce - thalamu,
vytváří se diametrálně opačná tendence k oslabení katecholaminergní aktivity. V nespecifických noci- a antinociceptivních strukturách mozku zapojených do procesů modulace bolesti a analgetické aktivity, stejně jako v centrální šedé periakvaduktální substanci, se celková koncentrace katecholaminů zvyšuje, ale tato reakce je diferencovaná. V somatosenzorické zóně kortexu se prudce zvyšuje hladina dopaminu, zatímco v hypotalamu je dopaminergní dominance nahrazena noradrenergní dominancí. Na segmentální úrovni nociceptivních impulzů během akutního období somatických bolestí se na pozadí poklesu koncentrací adrenalinu a dopaminu vytváří tendence ke zvýšení frakce norepinefrinu.
Je důležité poznamenat, že v tomto období je ve všech studovaných strukturách mozku a míchy zaznamenán nárůst metabolismu serotoninu, o kterém je známo, že je silným modulátorem katecholaminergních účinků v centrálním nervovém systému, realizované na úrovni α1- a α2-adrenergních receptorů.
Experimentální data získaná v našich studiích naznačují, že centrální katecholaminergní mechanismy jsou nezbytnou součástí komplexních procesů noci- a anti-nocicepce a jejich nejdůležitějších složek: vnímání, přenosu a modulace nociceptivního toku na segmentální a suprasegmentální úrovni.
Serotonergní mechanismy úlevy od bolesti
Analýza změn hladiny serotoninu v krevní plazmě při tenzní bolesti hlavy ukazuje na pokles jeho obsahu a naopak léčba antidepresivy, která inhibují jeho zpětné vychytávání, zvyšuje jeho hladinu v krvi při současném vymizení příznaků bolesti hlavy.
Podle V.A. Michajloviče a Yu.D. Ignatova způsobuje morfin změnu metabolismu serotoninu v mozku a zvýšení hladiny jeho metabolitu -5-hydroxyindoloctové kyseliny. Předpokládá se, že morfin na jedné straně přímo aktivuje serotonergní neurony, v důsledku čehož se zvyšuje jeho výdej a metabolismus, a na druhé straně může být pod vlivem morfinu tento účinek spojen se zvýšením tryptofanu. úrovně.
Dochází se tedy k závěru, že serotonin je nezbytný pro manifestaci centrálního účinku morfinu, protože změny v serotonergním zprostředkování ovlivňují jeho analgetické, lokomotorické, euforické a hypotermické účinky.
Studie obsahu serotoninu a aktivity monoaminooxidázy v krevní plazmě pacientů trpících chronickými bolestmi hlavy, krku a obličeje prokázaly zvýšení obsahu serotoninu v krevní plazmě a snížení aktivity monoaminooxidázy.
Existuje zajímavé experimentální pozorování, kdy se po podráždění raphe nuclei, locus coeruleus a centrální šedé periakvaduktální substance rozvine hluboká analgezie v důsledku akumulace serotoninu a norepinefrinu v mozkomíšním moku. Serotonin a látky stimulující jeho syntézu zvyšují opiátovou analgezii, zatímco serotonin snižuje
(podávání parachloramfetaminu, parachlorfenylalaninu, fenfluraminu) snižuje morfinovou analgezii. Podle A.B. Danilova a O.S. Davydova snížení obsahu serotoninu v CSOV, velkém jádře a raphe nuclei snižuje analgezii, protože serotonin podporuje uvolňování β-endorfinů z buněk adenohypofýzy, proto se předpokládá, že účinky. serotoninu jsou zprostředkované endogenní opioidy.
Jak ukázaly studie, Iage, perorální podávání prekurzoru serotoninu L-tryptofan, stejně jako užívání léků, které zvyšují hladinu serotoninu nebo blokují jeho zpětné vychytávání, zvyšují práh bolesti a snižují vnímání bolesti. Zvýšení serotoninu v mozku, například při akupunktuře, kromě snížení vnímání bolesti působí také antidepresivně.
Podle J. Maye "tsg a V. Sangfie%g 1985) přebytek serotoninu, zejména v mediálním thalamu, inhibuje buňky této zóny, které reagují na bolest. V zóně velkého raphe, což je nejdůležitější oblast sestupných analgetických drah, neurotransmiter Je to serotonin, který hraje výjimečnou roli při vzniku například bolestí hlavy. Bylo zjištěno, že před záchvatem bolesti hlavy prudce stoupá obsah serotoninu v krevní plazmě rozvoj vazokonstrikce To vede ke zvýšenému vylučování serotoninu v nezměněném stavu močí, jeho odbourávání monoaminooxidázou a následně ke snížení obsahu tohoto monoaminu v plazmě, mozkových strukturách antinociceptivního systému. vzhled bolesti.
V naší studii věnované problematice monoaminergní regulace bolesti jsme studovali zejména rysy metabolismu serotoninu v centrálním nervovém systému u potkanů s akutní somatickou bolestí. Bylo zjištěno, že v počátečním období rozvoje syndromu akutní bolesti u zvířat se obsah serotoninu a jeho metabolitu, kyseliny 5-hydroxyindoloctové, zvyšuje ve strukturách mozku (kůra, hipokampus, thalamus, hypotalamus, centrální šedý periakvaduktální látka, medulla oblongata) a mícha. Nejvýraznější nárůst koncentrace monoaminu a kyseliny 5-hydroxyindoloctové přitom pozorujeme ve strukturách odpovědných za vedení (mícha), přenos (retikulární formace) a vnímání (cerebrální kůra) nociceptivních impulsů.
Skutečnost akumulace serotoninu v thalamu během akutního období stresu z bolesti podle našeho názoru nepřímo potvrzuje názor Ya Maye"tsr a V. Supper%r o modulačním účinku tohoto monoaminu na citlivost specifických neurony, které vnímají a transformují nociceptivní signál. Během tohoto období došlo k posunu v metabolismu serotoninu směrem k jeho zvýšenému využití a přeměně na kyselinu 5-hydroxyindoloctovou, která byla v tomto období zaznamenána v centrální šedé periakvaduktální substanci a hypotalamu. indikuje preferenční aktivaci serotonergního zprostředkování v těchto antinociceptivních strukturách.
Analýza dat získaných v těchto studiích nám umožnila dospět k závěru o multifunkční roli serotoninu v systému bolesti, a to jak jako silného modulátoru nociceptivních informací v centrálním nervovém systému, tak jako hlavního mediátora antinociceptivních reakcí.
Syntéza serotoninu v mozku žen je o 50 % nižší než u mužů. To vysvětluje vyšší citlivost žen na bolest a její častější výskyt ve srovnání s muži. V tomto ohledu byly inhibitory zpětného vychytávání serotoninu v presynaptické membráně nedávno použity k léčbě chronických tenzní bolesti hlavy. K tomuto účelu se používají fluoxetin, paroxetin a sertalin.
Není tedy pochyb o tom, že serotonergní regulační mechanismus je nezbytnou součástí komplexního aparátu pro řízení procesů nocicepce a antinocicepce. Regulační účinky serotoninu se projevují na všech úrovních funkčního systému bolesti, včetně procesů vzniku, vedení, vnímání, modulace nociceptivního toku a tvorby antinociceptivní složky v celkové reakci těla na bolest.
Cholinergní mechanismy tišení bolesti
V posledních letech byla široce a intenzivně studována role cholinergních mechanismů při vzniku bolesti. Je známo, že cholinergní látky excitují hipokampus, podávání morfinu s cholinergními léky prudce zvyšuje analgezii. Bylo zjištěno, že u intaktních potkanů aktivace cholinergního systému a akumulace acetylcholinu podporuje analgezii.
Zavedení cholinomimetika - proserinu, ale i M-cholinergních látek do zóny centrální šedé periakvaduktální látky zesiluje analgetický účinek, který je výsledkem zapojení acetylcholinu do analgetické reakce na úrovni středního mozku. Aktivace cholinergního systému zesiluje a jeho blokáda oslabuje morfinovou anestezii. Bylo navrženo, že vazba acetylcholinu na určité centrální muskarinové receptory stimuluje uvolňování opioidních peptidů zapojených do stresové analgezie.
V poslední době se objevily studie, které ukazují, že užívání botulotoxinu typu A (BTX-A) snižuje intenzitu bolesti svalů. Předpokládá se, že tento analgetický účinek je způsoben účinkem na neuromuskulární synapsi, kde je inhibováno uvolňování acetylcholinu a v důsledku toho se vytváří svalová relaxace. Kromě snížení svalové hyperexcitability má botulotoxin také přímý antinociceptivní účinek snížením nervové aktivity, snížením uvolňování neuropeptidů a snížením periferní citlivosti. Bylo také zaznamenáno, že účinek na intenzitu bolesti při podávání botulotoxinu začíná po 3 dnech a dosahuje maxima po 4 týdnech. Trvání jeho analgetického účinku je až 6 měsíců.
GABAergní mechanismy úlevy od bolesti
Kyselina gama-aminomáselná (GABA) reguluje citlivost na bolest tím, že potlačuje emoční a behaviorální reakce na bolest. V centrálním nervovém systému převládají dva neurotransmitery, které se podílejí jak na vzniku bolesti, tak na její modulaci. Jedná se o glutamát a GABA. Tvoří 90 % všech neurotransmiterů
a nacházejí se ve všech oblastech centrálního nervového systému, pouze na různých neuronech. GABA se tvoří z glutamátu aktivací enzymu glutamát dekarboxylázy. Byly nalezeny tři skupiny GABA: a, b, c. GABA-a je lokalizována hlavně v mozku a GABA-b v dorzálních rozích míšních. GABA zvyšuje propustnost membrány nervových buněk pro ionty chlóru. GABA-b zvyšuje propustnost buněčné membrány pro draslíkové ionty, podporuje její hyperpolarizaci a neschopnost přenášet impuls bolesti.
GABA se uvolňuje při bolesti v dorzálním rohu míšním současně s glutamátem. Na presynaptických nociceptivních zakončeních GABA potlačuje nadměrné uvolňování glutamátu a substance P, čímž blokuje vstup bolestivých impulsů do centrálního nervového systému. V centrálním nervovém systému GABA potlačuje pálení neuronů během bolesti, chronického stresu, deprese a strachu.
GABA potlačuje tvorbu primární nebo lokalizované bolesti, sekundární nebo špatně lokalizované bolesti a tím předchází hyperalgezii a alodynii (bolest na nebolestivé podněty).
Nociceptivní účinek je doprovázen zvýšením hladiny GABA a inhibicí její enzymatické inaktivace ve strukturách předního mozku. Snížení aktivity enzymu GABA transferázy v mozku a v důsledku toho snížení inaktivace je považováno za ochranný mechanismus zaměřený na posílení inhibičních procesů. Bolest aktivací GABA a GABAergního přenosu zajišťuje adaptaci na stres bolesti.
U akutní a chronické bolesti byla zpočátku detekována aktivace syntézy a katabolismu GABA, následně pokles její enzymatické destrukce a v důsledku toho zvýšení koncentrace GABA v různých mozkových strukturách. Podávání agonistů GABA a inhibitorů transamináz GABA pokusným zvířatům během akutní a chronické bolesti snižuje poruchy chování a somatické poruchy u zvířat. Byla zjištěna závislost GABAergního analgetického účinku na funkční aktivitě dalších humorálních antinociceptivních mechanismů - opioidních, adrenergních, cholinových a serotonergních.
Je známo, že centrální šedá periakvaduktální látka má inhibiční GABAergní účinek na neurony retikulární formace a raphe nuclei mozkového kmene, které se podílejí na sestupném řízení toku bolesti na míšní (segmentální) úrovni.
Zajímavý je vztah mezi GABA, opiáty a opioidy. Experimentálně bylo prokázáno, že pod vlivem posledně jmenovaného se u krys zvyšuje uvolňování GABA v centrální šedé periakvaduktální substanci a dorzálním raphe nucleus.
GABA ve velkých dávkách urychluje a prodlužuje dobu morfinové anestezie. Blokátory GABA receptorů naopak snižují intenzitu morfinové analgezie a účinky enkefalinů. Podle V.A. Michajloviče a Yu.D. Ignatova je aktivace GABA B a opiátových receptorů relativně nezávislá, zatímco analgezie a tolerance k analgetickému účinku agonistů GABA je realizována se zapojením opioidergního systému. Na úrovni segmentů
opioidní a adrenergní mechanismy se podílejí na vytváření tolerance k analgetickému účinku GABA-pozitivních látek.
Podávání GABA-pozitivních léků způsobuje analgezii. Například podávání agonistů GABA receptorů (baklofen, depakin) snižuje chronickou bolest zvířat a normalizuje jejich chování. S ohledem na to se považuje za vhodné u chronické bolesti předepsat GABA-pozitivní léky (baklofen, depakin) s narkotickým analgetikem, jako je promedol.
Kanabinoidní systém úlevy od bolesti
V posledních letech je endogenním kanabinoidům přikládán význam v antinocicepci. Kanabinoidy jsou látky obsažené v konopí nebo jeho syntetických analogech. Jejich účinky jsou realizovány prostřednictvím interakce s kanabinoidními receptory CB1 a CB2. Nejvyšší koncentrace receptorů CB1 je v centrálním nervovém systému, zejména ve frontálně-limbických strukturách mozku. Nacházejí se také v periferních částech nervového systému, v hypofýze, nadledvinkách, srdci, plicích, gastrointestinálním traktu, močovém měchýři, reprodukčních orgánech a imunitních buňkách. Excitace receptorů CB1 na nervových zakončeních centrálního nervového systému a periferie moduluje uvolňování excitačních a inhibičních přenašečů, čímž inhibuje nebo usnadňuje přenos signálu. Bylo prokázáno, že při excitaci kanabinoidních receptorů CB1 je inhibováno uvolňování glutamátu a v důsledku toho se snižuje přenos impulsů bolesti. Tento účinek je zvláště důležitý u stavů hyperalgezie nebo alodynie. Receptory CB2 se nacházejí na imunokompetentních buňkách, jejich stimulace způsobuje imunitní supresi. Užívání delta-9-tetrahydrokanabinolu u lidí s indukovanou bolestí je provázeno snížením nepříjemných účinků, ale neovlivňuje jeho intenzitu a hyperalgezii. Dochází ke snížení funkční konektivity mezi amygdalou a primárním somatosenzorickým kortexem. Role endogenních kanabinoidů je v poslední době intenzivně studována. Na 6. kongresu Evropské federace Mezinárodní asociace pro studium bolesti byl tedy speciální seminář věnován endogennímu kanabinoidnímu systému a jeho roli v mechanismech anti- a nocicepce. Bylo zjištěno, že při chronické bolesti v míše a mozku se zvyšuje hladina endogenních kanabinoidů.
Role orexinů v úlevě od bolesti
Orexiny hrají důležitou roli v antinocicepci. Jsou to neuropeptidy neuronů laterální hypotalamické oblasti, která je úzce spojena s většinou monoaminergních jader: noradrenergní tocus roeruleus, ventrální dopaminergní tegmentum a histaminergní tuberomamilární jádra. Neurony laterálního hypotalamu obsahující orexin tedy inervují téměř všechny oblasti mozku, včetně optického thalamu, limbického systému, tocus raeruleus, raphe nuclei, arcuate nucleus, tuberomammillary nucleus a laterálního mammillary nucleus.
Orexiny se skládají ze dvou strukturně příbuzných peptidů: orexinu A a orexinu B. Antinocicepce způsobená
Je modulován orexinem stimulací histaminových receptorů na supraspinální úrovni. Experimentální studie na myších ukázaly, že podávání orexinu A a B významně snižuje bolestivé behaviorální reakce pod vlivem tepelných a mechanických faktorů. Stejní vědci prokázali úzké spojení mezi orexinovým a histaminovým systémem na spinální a supraspinální úrovni při tvorbě citlivosti na bolest.
Vstup bolestivých impulsů po dráhách bolesti tedy stimuluje tvorbu a uvolňování mnoha chemických látek, jejichž působením vzniká efekt úlevy od bolesti na různých úrovních systému bolesti, tzn. Samotný vznik bolesti obsahuje mechanismy pro její vymizení.
LITERATURA
1. Kryzhanovsky G.N., Grafova V.N., Danilova E.Z., Igon-kina S.N., Sakharova O.P. Bolestivý syndrom páteřního původu // Bulletin. zk. biol. a med - 1973. -№9. - S.31-35.
2. Kryzhanovsky G.N., Grafová V.N., Danilova E.Z., Igon-kina S.N. Studium bolestivého syndromu páteřního původu (směrem ke konceptu generátorového mechanismu bolestivého syndromu) // Bulletin. zk. biol. a med - 1974. - č. 7. - S. 15-20.
3. Kaljužnyj L.V., Golanov E.V. Centrální mechanismy kontroly citlivosti na bolest // Pokroky ve fyziol. Sci. - 1980. - č. 3. - S. 85 - 115.
4. Ovsyannikov V.G. Bolest (etiologie, patogeneze, principy a mechanismy léčby). - Rostov n/d., 1990. - 80 s.
5. Ovsyannikov V.G. Bolest // Obecná patologie. - Rostov-n/D.: Barevný tisk, 1997. - S. 223-236.
6. Ovsyannikov V.G. Bolest jako fenomén patologie // III vědecké zasedání Ruské státní lékařské univerzity - Rostov-n/D., 2000. - S. 102-103.
7. Ovsyannikov V.G. Ontogenetické rysy centrálních aminergních mechanismů za normálních podmínek a při akutní somatické bolesti. - Rostov-n/D.: Vzdělávací tiskárna Rost-GMU, 2012. - 116 s.
8. Bingel U., Schoell E., Herken W., Buchel C., May A. Návyk na bolestivou stimulaci zahrnuje antinociceptivní systém // Bolest. - 2007. - Sv. 131, vydání 1-2. - R. 21-30.
9. Ovsyannikov V.G. Eseje o patofyziologii bolesti. Učebnice pro studenty a lékaře. - Rostov na Donu: RGMU, 2003. - 148 s.
10. Daroff R.B., Fenichel G.M., Jankovic J., Mazziotta J.C. Principy zvládání bolesti // Bradleyova neurologie v klinické praxi - 2012 - šesté vydání, kapitola 44. - R. 783-801.
11. Basbaum A., Moss M., Glazer E. Opiát a stimulace produkovala analgezii: příspěvek monoaminů // Pokroky ve výzkumu a terapii bolesti. V. 5. Eds Bonica J., Lindblom U., Iggo A.N.Y.: Raven Press, 1983. - S. 323-329.
12. Limanskij Yu.P. Fyziologie bolesti. - Kyjev, 1986. - 93 s.
13. Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A., Bogdanov E.G. Role opiátových peptidů v regulaci nociceptivních hemodynamických reakcí // Mater. symposium „Fyziologie peptidů“. -L. 1988. - str. 80 - 81.
14. Bragin E.O. Neurochemické mechanismy regulace citlivosti na bolest // Advances in Physiol. Sci. - 1985. -T. 16, č. 1. - S. 21-42.
15. Tereniny L. Endogenní opioidy a další centrální peptidy // Textbook of Pain. - Edinburgh: Churchill a Livingstone. -1985. - S. 133-141.
16. Slipman C.W., Derby R., Simione F.A., Mayer T.G., Chou L.H., Lenrow D.A., Addi Salahadin, Chin K.R. Centrální vliv na bolest. Intervenční páteř: Algoritmický přístup, první vydání. - 2008. - Kapitola 5. - S. 39-52.
17. Kryzhanovsky T.N., Danilova E.I., Grafova V.N., Reshetnyak V.K. Vlastnosti vývoje bolestivých syndromů během interakce generátorů patologicky zvýšené excitace // Bull. zk. biol. a med - 1994. - T. 118, č. 10. - S. 364-367.
18. Goadsby P., Lance I. Physiopathologie de la migreine // Revne du Praticien. 1990. - Sv. 40, č. 5. - S. 389-393.
19. Takagi H., Harima A. Analgetický účinek L-threo-3,4-dihydroxyfenilserinu (L-DOPS) u pacientů s chronickou bolestí // European Neuro-psychopharmacology. - 1996. - Sv. 6, č. 1. - S. 43-47.
20. Wei H., Petrovaara A. Periferně podávaný agonista alfa-2-adrenoreceptoru při modulaci chronické alodynie vyvolané ligací míšního nervu u potkana // Anesthesia and Analgesia. - 1997. - Sv. 85, č. 5. - S. 1122-1127.
21. Zajcev A.A. Farmakologická analýza opioidních a adrenergních mechanismů regulace hemodynamických nociceptivních reakcí // Neurofarmakologická regulace citlivosti na bolest. - L., 1984. - S. 53-74.
22. Zajcev A.A. Vlastnosti a mechanismy analgetického účinku klonidinu // Současné problémy lékové úlevy od bolesti. - L., 1989. - S. 62-65.
23. Gordon N., Heller P., Levin I. Zlepšení pentazocinové analgezie klonidinem // Bolest. - 1992. - Sv. 48. - S. 167-170.
24. Bragin E.O. Selektivní a dynamické mechanismy neurochemické regulace citlivosti na bolest: Abstrakt práce. diss. ... doc. Miláček. Sci. - M., 1985. - 38 s.
25. Sagan I. Transplantace chromafinových buněk pro zmírnění chronické bolesti // ASSAIO Journal. - 1992. - Sv. 38, č. 1.- S. 24-28.
26. Decosterd I., Buchser E., Gilliard N. a kol. Intratekální implantáty bovinních chromafinních buněk zmírňují mechanickou alodynii u potkaního modelu neuropatické bolesti // Pain. - 1998. - Sv. 76, č. 1-2. -P. 159-166.
27. Michajlovič V.A., Ignatov Yu.D. Bolestivý syndrom. - L.: Medicína, 1990. - 336 s.
28. McMahon S.B., Koltzenburg Martin, Tracey Irene, Dennis C. Turk. Reprezentace bolesti v mozku // Wall and Melzack, učebnice bolesti. - 2013. - Šesté vydání, kapitola 7. - S. 111128.
29. Karakulová Yu.V. O patogenetických mechanismech vzniku tenzní bolesti hlavy // Journal of Neurology and Psychiatry pojmenovaný po. S.S. Korsakov. - 2006. - t.106, 7b. -S. 52-56.
30. Ushakova S.A. Klinické a diagnostické hodnocení stavu serotonergního systému a aktivity sukcinátdehydrogenázy u pacientů s bolestivými syndromy: Abstrakt.... diss. Ph.D. Miláček. Sci. - 1998, Saratov. - 27 stran
31. Danilov A.B., Davydov O.S. // Neuropatická bolest. -M, 2007. -191 stran.
32. Haze I. K pochopení zdůvodnění pro použití doplňků stravy pro léčbu chronické bolesti: serotoninový model // Cranio. - 1991. - Sv. 9, č. 4. - S. 339-343.
33. Chen A. Úvod do segmentální elektrické akupunktury při léčbě fyzických a duševních poruch souvisejících se stresem // Výzkum akupunktury a elektroterapie. - 1992. -Sv. 17, č. 4. - S. 273-283.
34. Maciewicz R., Sandrew B. Fyziologie bolesti // In Book: Evaluation and Treatment of Chronic Pain. - Urban. Schwarzenberga. Baltimore-Mnichov. - 1985. - S. 17-33.
35. Ovsyannikov V.G., Shumarin A.E., Zainab A.M., Prostov I.K. Změny obsahu a poměru serotoninu a histaminu ve strukturách mozku a míchy potkanů s akutní somatickou bolestí různé lokalizace //
Materiály V. vědecké konference Rostovská státní lékařská univerzita - Rostov-n/D., 2010. - S. 190-192.
36. Yarosh A.K. Úloha cholinu a adrenergních mechanismů v regulaci citlivosti na bolest zvířat v dynamice pooperačního emočního bolestivého stavu // Republikánská mezirezortní sbírka „Farmakologie a toxikologie“. - Kyjev, 1987. - s. 63-66.
37. Valdman A.V. Bolest jako emoční stresová reakce a metody její antinociceptivní regulace // Vesti. Akademie lékařských věd SSSR. - 1980. - č. 9. - S. 11 - 17.
38. Terman G., Levis I., Liebeskind I. Endogenní substráty a mechanismy inhibující bolest Nedávné pokroky v léčbě bolesti. - 1984. - S. 43-56.
39. José de Andres. Klinické zkušenosti s botulotoxinem typu A při bolestech zad: evropská perspektiva //Léčba bolesti ve 21. století. 2. světový kongres Světového institutu bolesti. - Istanbul, červen 2001. - S. 5-7.
40. Royal M. Klinické zkušenosti s botulotoxinem typu A při bolestech zad: perspektiva USA // Zvládání bolesti v 21. století. 2. světový kongres Světového institutu bolesti. -Istanbul, červen 2001. - S. 7-9.
41. Ignatov Yu.D., Andreev B.V. GABAergické mechanismy regulace citlivosti na bolest // Neurofarmakologické aspekty bolesti. - L., 1982. - S. 61-81.
42. Andreev B.V. GABAergní mechanismy bolesti a analgezie: Abstrakt práce. ... diss. doc. Miláček. Sci. - Petrohrad, 1993. - 42 s.
43. Ignatov Yu.D. Teoretické a aplikované aspekty bolesti // Experimentální a klinické formy léků proti bolesti. - L., 1986. - S. 14 - 17.
44. Čurjukanov M.V., Čurjukanov V.V. Funkční organizace a terapeutický potenciál endogenního kanabinoidního systému // Experiment. a klinická farmakologie. - 2004. - č. 2 - S. 70-78.
45. Alekseev V.A. a kol. Bolest. Průvodce pro lékaře. - M., 2009. - 303 s.
46. Lee M.C., Ploner M., Wiech K., Bingel U., Wanigasekera V., Brooks J., Menon D.K., Tracey I. Aktivita amygdaly přispívá k disociativnímu účinku konopí na vnímání bolesti // Bolest. -2013, svazek 154. - Č.1. - S. 124-134.
47. Churyukanov M.V., Skorobogatikh K.V., Filatova E., Alekseev A.V., Melkumova K.A., Brand P.Ya., Razumov D.V., Podchufarova E.V. Recenze materiálů 6. kongresu Evropské mezinárodní asociace pro studium bolesti (9.-12. září 2009, Lisabon) // Pain. - 2009. - č. 4(25). -S. 37-44.
48. Mobarakeh J.I., Yanai K., Takahashi K., Sakurada Sh. // Budoucí lékařské inženýrství založené na bionanotechnologii: Sborník ze závěrečného sympozia programu Centra excelence 21. století Univerzity Tohoku / Mezinárodní centrum Sendai. -Japonsko, 2007. - S. 771-783.
Nociceptivní systém má svůj funkční antipod - antinociceptivní systém, který řídí činnost struktur nociceptivního systému.
Antinociceptivní systém se skládá z různých nervových útvarů patřících do různých částí a úrovní organizace centrálního nervového systému, počínaje aferentním vstupem v míše a konče mozkovou kůrou.
Antinociceptivní systém hraje významnou roli v mechanismech prevence a eliminace patologické bolesti. Tím, že je zapojen do reakce na nadměrnou nociceptivní stimulaci, oslabuje tok nociceptivní stimulace a intenzitu vjemu bolesti, díky čemuž zůstává bolest pod kontrolou a nenabývá patologického významu. Pokud je činnost antinociceptivního systému narušena, nociceptivní stimulace i nízké intenzity způsobuje nadměrnou bolest.
Antinociceptivní systém má svou morfologickou strukturu, fyziologické a biochemické mechanismy. Pro jeho normální fungování je nutný neustálý přísun aferentních informací při jeho nedostatku je oslabena funkce antinociceptivního systému.
Antinociceptivní systém reprezentují segmentální a centrální úrovně řízení a také humorální mechanismy - opioidní, monoaminergní (norepinefrin, dopamin, serotonin), cholin-GABAergní systémy.
Podívejme se krátce na výše uvedené mechanismy.
Opiátové mechanismy tišení bolesti. V roce 1973 byla poprvé zjištěna selektivní akumulace látek izolovaných z opia, jako je morfin nebo jeho analogy, v určitých mozkových strukturách. Tyto útvary se nazývají opiátové receptory. Největší počet z nich se nachází v částech mozku, které přenášejí nociceptivní informace. Bylo prokázáno, že opiátové receptory se vážou na látky, jako je morfin nebo jeho syntetické analogy, a také na podobné látky produkované v těle samotném. V posledních letech byla prokázána heterogenita opiátových receptorů. Identifikují se mu-, delta-, kappa-, sigma-opiátové receptory. Například opiáty podobné morfinu se vážou na receptory Mu, opiátové peptidy se vážou na receptory delta.
Endogenní opiáty. Bylo zjištěno, že v lidské krvi a mozkomíšním moku jsou látky, které mají schopnost vázat se na opiátové receptory. Jsou izolovány z mozku zvířat, mají strukturu oligopeptidů a nazývají se enkefaliny (met- a leu-enkefalin). Z hypotalamu a hypofýzy byly získány látky s ještě vyšší molekulovou hmotností, obsahující molekuly enkefalinu a nazývané velké endorfiny. Tyto sloučeniny vznikají při rozkladu beta-lipotropinu a vzhledem k tomu, že jde o hormon hypofýzy, lze vysvětlit hormonální původ endogenních opioidů. Z jiných tkání se získávají látky s opiátovými vlastnostmi a odlišnou chemickou strukturou – jedná se o leu-beta-endorfin, kitorfin, dynorfin atd.
Různé oblasti centrálního nervového systému mají různou citlivost na endorfiny a enkefaliny. Například hypofýza je 40krát citlivější na endorfiny než na enkefaliny. Opiátové receptory se reverzibilně vážou na narkotická analgetika, která mohou být vytěsněna svými antagonisty, čímž se obnoví citlivost na bolest.
Jaký je mechanismus analgetického účinku opiátů? Předpokládá se, že se spojují s receptory (nociceptory), a protože jsou velké, zabraňují neurotransmiteru (látce P), aby se k nim napojil. Je také známo, že endogenní opiáty mají také presynaptický účinek. V důsledku toho se snižuje uvolňování dopaminu, acetylcholinu, substance P a prostaglandinů. Předpokládá se, že opiáty způsobují inhibici funkce adenylátcyklázy v buňce, snížení tvorby cAMP a v důsledku toho inhibici uvolňování mediátorů do synaptické štěrbiny.
Adrenergní mechanismy tišení bolesti. Bylo zjištěno, že norepinefrin inhibuje vedení nociceptivních impulsů jak na segmentální úrovni (mícha), tak na úrovni mozkového kmene. Tento účinek je realizován prostřednictvím interakce s alfa adrenergními receptory. Při vystavení bolesti (i stresu) se prudce aktivuje sympatoadrenální systém (SAS), tropní hormony, beta-lipotropin a beta-endorfin jsou mobilizovány jako silné analgetické polypeptidy hypofýzy, enkefaliny. Jakmile se dostanou do mozkomíšního moku, ovlivňují neurony thalamu, centrální šedou hmotu mozku a zadní rohy míchy, čímž inhibují tvorbu látky P mediátoru bolesti a poskytují tak hlubokou analgezii. Současně je posílena tvorba serotoninu v raphe major nucleus, který také inhibuje realizaci účinků substance P. Předpokládá se, že stejné analgetické mechanismy jsou aktivovány při akupunkturní stimulaci nebolestivých nervových vláken.
Pro ilustraci rozmanitosti složek antinociceptivního systému je třeba říci, že bylo identifikováno mnoho hormonálních přípravků, které mají analgetický účinek, aniž by aktivovaly opiátový systém. Jedná se o vazopresin, angiotensin, oxytocin, somatostatin, neurotensin. Navíc jejich analgetický účinek může být několikanásobně silnější než enkefaliny.
Existují další mechanismy úlevy od bolesti. Bylo prokázáno, že aktivace cholinergního systému posiluje a jeho blokáda oslabuje morfinový systém. Předpokládá se, že vazba acetylcholinu na určité centrální M receptory stimuluje uvolňování opioidních peptidů. Kyselina gama-aminomáselná reguluje citlivost na bolest, potlačuje emoční a behaviorální reakce na bolest. Bolest, aktivující GABA a GABAergní přenos, zajišťuje adaptaci těla na stres bolesti.
Typy bolesti Akutní bolest. V moderní literatuře lze nalézt několik teorií vysvětlujících původ akutní bolesti. Nejrozšířenější je tzv teorie "brány" R. Melzacka a P. Walla. Spočívá v tom, že želatinová substance hřbetního rohu, která zajišťuje kontrolu aferentních impulsů vstupujících do míchy, působí jako brána, která přenáší nociceptivní impulsy vzhůru. Důležitou roli navíc hrají T-buňky želatinové substance, kde za těchto podmínek dochází k presynaptické inhibici terminálů, bolestivé impulsy nepřecházejí dále do centrálních mozkových struktur a nevzniká bolest. Podle moderních koncepcí je uzavření „brány“ spojeno s tvorbou enkefalinů, které inhibují realizaci účinků nejdůležitějšího mediátoru bolesti - substance P. Pokud příliv aferentace podél A-delty a C -přibývá vláken, aktivují se T buňky a inhibují buňky želatinové substance, čímž se odstraňuje inhibiční účinek želatinových neuronů substantia na aferentní zakončení T buněk. Aktivita T buněk proto překračuje práh excitace a dochází k bolesti v důsledku usnadnění přenosu bolestivých impulsů do mozku. „Vstupní brána“ pro informace o bolesti se v tomto případě otevře.
Důležitým bodem této teorie je vzít v úvahu centrální vlivy na „kontrolu brány“ v míše, protože procesy jako životní zkušenost a pozornost ovlivňují vznik bolesti. Centrální nervový systém řídí smyslový vstup prostřednictvím retikulárních a pyramidálních vlivů na portálový systém. Například R. Melzack uvádí následující příklad: žena náhle objeví bulku v prsu a v obavách, že jde o rakovinu, může náhle pocítit bolest na hrudi. Bolest může zesílit a dokonce se rozšířit do ramene a paže. Pokud ji lékař dokáže přesvědčit, že bulka není nebezpečná, může bolest okamžitě ustat.
Chronická bolest Při dlouhodobém poškození tkání (záněty, zlomeniny, nádory apod.) dochází ke vzniku bolesti stejně jako u akutní bolesti, pouze neustálá informace o bolesti, způsobující prudkou aktivaci hypotalamu a hypofýzy, SAS, limbické útvary mozku, provázejí složitější a trvalejší změny psychiky, chování, emočních projevů, postoje k vnějšímu světu (odchod od bolesti).
Podle teorie G.N. Chronická bolest Kryzhanovského vzniká v důsledku potlačení inhibičních mechanismů, zejména na úrovni dorzálních rohů míšních a thalamu. Zároveň se v mozku tvoří generátor vzruchu. Vlivem exogenních a endogenních faktorů v určitých strukturách centrálního nervového systému vznikají v důsledku nedostatečnosti inhibičních mechanismů generátory patologicky zesílené excitace (PAE), aktivující pozitivní spojení, způsobující epilepsii neuronů jedné skupiny a zvyšující dráždivost další neurony.
Fantomová bolest (bolest amputovaných končetin) je vysvětlována především nedostatkem aferentní informace a v důsledku toho je odstraněn inhibiční účinek T buněk na úrovni míšních rohů a je vnímána případná aferentace z oblasti dorzálního rohu. jako bolestivé.
Doporučená bolest. Jeho výskyt je způsoben tím, že aferenty vnitřních orgánů a kůže jsou napojeny na stejné neurony dorzálního rohu míšního, které dávají vznik spinothalamickému traktu. Proto aferentace přicházející z vnitřních orgánů (pokud jsou poškozeny) zvyšuje excitabilitu odpovídajícího segmentu kůže, což je vnímáno jako bolest v této oblasti kůže.
Hlavní rozdíly v projevech akutní a chronické bolesti.
1. U chronické bolesti se autonomní reflexní reakce postupně snižují a nakonec mizí a převažují vegetativní poruchy.
2. U chronické bolesti zpravidla nedochází ke spontánní úlevě od bolesti, k jejímu vyrovnání je nutný zásah lékaře.
3. Pokud akutní bolest plní ochrannou funkci, pak chronická bolest způsobuje složitější a dlouhodobé poruchy v těle a vede (J. Bonica, 1985) k progresivnímu „opotřebování“ způsobenému poruchami spánku a chuti k jídlu, sníženou fyzickou aktivitou a často nadměrné zacházení.
4. Kromě strachu, charakteristického pro akutní a chronickou bolest, je tato bolest charakterizována také depresí, hypochondrií, beznadějí, zoufalstvím a stažením pacientů ze společensky užitečných aktivit (dokonce sebevražedné myšlenky).
Dysfunkce těla během bolesti. Funkční poruchy N.S. s intenzivní bolestí se projevují jako poruchy spánku, koncentrace, sexuální touhy a zvýšená podrážděnost. Při chronické intenzivní bolesti se motorická aktivita člověka prudce snižuje. Pacient je ve stavu deprese, citlivost na bolest se zvyšuje v důsledku snížení prahu bolesti.
Mírná bolest zrychluje dýchání, ale velmi silná zpomaluje dýchání, až se zastaví. Může se zvýšit tepová frekvence a systémový krevní tlak a může se vyvinout periferní vaskulární spazmus. Kůže zbledne, a pokud je bolest krátkodobá, vystřídá křeč cév jejich rozšíření, které se projevuje zarudnutím kůže. Mění se sekreční a motorická funkce gastrointestinálního traktu. Vlivem stimulace SAS se nejprve uvolňují husté sliny (obecně se slinění zvyšuje), následně jsou vlivem aktivace parasympatické části nervového systému tekuté. Následně se snižuje sekrece slin, žaludeční a pankreatické šťávy, zpomaluje se motilita žaludku a střev, je možná reflexní oligo- a anurie. Při velmi ostré bolesti hrozí šok.
Biochemické změny se projevují ve formě zvýšené spotřeby kyslíku, odbourávání glykogenu, hyperglykémie, hyperlipidémie.
Chronická bolest je doprovázena silnými autonomními reakcemi. Například kardialgie a bolesti hlavy jsou kombinovány se zvýšeným krevním tlakem, tělesnou teplotou, tachykardií, dyspepsií, polyurií, zvýšeným pocením, třesem, žízní a závratí.
Nociceptivní systém vnímání bolesti. Má receptor, vodičovou sekci a centrální znázornění. Prostředník tento systém - látka R.
Antinociceptivní systém- systém tlumení bolesti v těle, který se provádí působením endorfinů a enkefalinů (opioidních peptidů) na opioidní receptory různých struktur centrálního nervového systému: periaqueduktální šedá hmota, raphe nuclei retikulární formace středního mozku , hypotalamus, thalamus, somatosenzorický kortex.
Charakteristika nociceptivního systému.
Periferní část analyzátoru bolesti.
Představují ho receptory bolesti, které se podle návrhu Charlese Sherlingtona nazývají nociceptory (z latinského slova „nocere“ - zničit).
Jedná se o vysokoprahové receptory, které reagují na dráždivé faktory. Podle mechanismu excitace se nociceptory dělí na mechanonociceptory A chemonocyceptory.
Mechanoreceptory lokalizované především v kůži, fasciích, kloubních pouzdrech a sliznicích trávicího traktu. Jde o volná nervová zakončení skupiny A Δ (delta; rychlost vedení 4 – 30 m/s). Reagují na deformační vlivy, ke kterým dochází při napínání nebo stlačování tkání. Většina z nich se dobře přizpůsobí.
Chemoreceptory jsou také umístěny na kůži a sliznicích vnitřních orgánů, ve stěnách malých tepen. Představují je volná nervová zakončení skupiny C s rychlostí vedení 0,4 – 2 m/s. Reagují na chemikálie a vlivy, které vytvářejí nedostatek O 2 v tkáních a narušují oxidační proces (tj. algogeny).
Mezi takové látky patří:
1) tkáňové algogeny– serotonin, histamin, ACh a další vznikají při destrukci žírných buněk pojivové tkáně.
2) plazmatické algogeny: bradykinin, prostaglandiny. Působí jako modulátory, zvyšující citlivost chemonocyceptorů.
3) Tachykininy pod škodlivými vlivy se uvolňují z nervových zakončení (látka P). Působí lokálně na membránové receptory stejného nervového zakončení.
Elektroinstalační oddělení.
jáneuron- těleso v senzitivním ganglionu odpovídajících nervů inervujících určité části těla.
IIneuron- v zadních rozích míšních. Další bolestivé informace se provádějí dvěma způsoby: charakteristický(lemniscus) a nespecifické(extralemniscal).
Specifickým způsobem začíná z interneuronů míchy. Jako součást spinothalamického traktu přicházejí impulsy do specifických jader thalamu (neuron III), axony neuronu III se dostávají do kůry.
Nespecifická cesta přenáší informace z interneuronu do různých mozkových struktur. Existují tři hlavní dráhy, neospinothalamický, spinothalamický a spinomesencefalický. Excitace podél těchto drah vstupuje do nespecifických jader thalamu a odtud do všech částí mozkové kůry.
Kortikální oddělení.
Specifickým způsobem končí v somatosenzorickém kortexu.
Zde probíhá formace. akutní, přesně lokalizovaná bolest. Navíc díky spojení s motorickou kůrou dochází při vystavení bolestivým podnětům k provádění motorických úkonů, dochází k uvědomění a rozvoji programů chování při bolesti.
Nespecifická cesta projekty do různých oblastí kůry. Zvláštní význam má projekce do orbitofrontálního kortexu, který se podílí na organizaci emoční a autonomní složky bolesti.
Charakteristika antinociceptivního systému.
Funkcí antinociceptivního systému je řídit aktivitu nociceptivního systému a zabránit jeho přebuzení. Restrikční funkce se projevuje zvýšením inhibičního vlivu antinociceptivního systému na nociceptivní systém v reakci na bolestivý stimul zvyšující se síly.
První úroveň reprezentovaný komplexem struktur střední, prodloužené míchy a míchy, který zahrnuje periakveduktální šedá hmota, raphe nuclei a retikulární formace, stejně jako želatinová substance míchy.
Struktury této úrovně jsou spojeny do morfofunkčního „systému sestupné inhibiční kontroly“. Mediátoři jsou serotonin a opioidy.
Druhý stupeň prezentovány hypotalamu, který:
1) má sestupný inhibiční účinek na nociceptivní struktury míchy;
2) aktivuje systém „sestupné inhibiční kontroly“, tj. první úroveň antinociceptivního systému;
3) inhibuje nociceptivní neurony thalamu. Mediátoři na této úrovni jsou katecholaminy, adrenergní látky a opioidy.
Třetí úroveň je mozková kůra, konkrétně II somatotropní zóna. Tato úroveň hraje vedoucí roli při formování aktivity dalších úrovní antinociceptivního systému a vytváření adekvátních reakcí na poškozující faktory.
Mechanismus účinku antinociceptivního systému.
Antinociceptivní systém uplatňuje svůj účinek prostřednictvím:
1) endogenní opioidní látky: endorfiny, enkefaliny a dynorfiny. Tyto látky se vážou na opioidní receptory nacházející se v mnoha tkáních těla, zejména v centrálním nervovém systému.
2) Mechanismus regulace citlivosti na bolest také zahrnuje neopioidní peptidy: neurotensin, angiotensin II, kalcitonin, bombesin, cholecystokinin, které mají rovněž inhibiční účinek na vedení bolestivých impulzů.
3) Na zmírnění některých typů bolesti se podílejí i nepeptidové látky: serotonin, katecholaminy.
V aktivitě antinociceptivního systému se rozlišuje několik mechanismů, které se od sebe liší délkou účinku a neurochemickou povahou.
Naléhavý mechanismus– aktivovaný přímo působením bolestivého podnětu a prováděný za účasti struktur sestupné inhibiční kontroly, Provádějí ho serotonin, opioidy, adrenergní látky.
Tento mechanismus poskytuje kompetitivní analgezii slabšímu stimulu, pokud je silnější současně aplikován na jiné receptivní pole.
Krátkodobý mechanismus aktivuje se krátkodobou expozicí faktorům bolesti na těle. Centrum je v hypotalamu (ventromediální jádro) a mechanismus je adrenergní.
Jeho role:
1) omezuje vzestupný nociceptivní tok na úrovni míchy a supraspinální úrovni;
2) poskytuje analgezii, když se kombinuje působení nociceptivních a stresových faktorů.
Dlouho působící mechanismus se aktivuje dlouhodobým působením nociogenních faktorů na těle. Centrem jsou laterální a supraoptická jádra hypotalamu. Mechanismus je opioid. Působí prostřednictvím sestupných inhibičních řídicích struktur. Má následný účinek.
Funkce:
1) omezení vzestupného nociceptivního toku na všech úrovních nociceptivního systému;
2) regulace činnosti sestupných řídících struktur;
3) zajišťuje výběr nociceptivních informací z obecného toku aferentních signálů, jejich posouzení a emoční zabarvení.
Tonický mechanismus udržuje stálou aktivitu antinociceptivního systému. Tonická řídicí centra jsou umístěna v orbitální a frontální oblasti mozkové kůry. Neurochemický mechanismus - opioidní a peptidergní látky
Řízení motorických funkcí na úrovni nervového centra (význam receptorů pro natažení svalového vřeténka, Golgiho receptory, reciproční fungování neuronů)
Charakteristika typů energetické bilance
Druhy energetické bilance.
I Zdravý dospělý má energetická bilance: příkon = spotřeba energie. Tělesná hmotnost přitom zůstává konstantní a vysoký výkon je zachován.
II Pozitivní energetická bilance.
Příjem energie z potravy převyšuje výdej. Vede k nadváze. Normálně je podkožní tuk u mužů 14–18 %, u žen 18–22 %. Při pozitivní energetické bilanci se tato hodnota zvyšuje na 50 % tělesné hmotnosti.
Důvody pro pozitivní energieZůstatek:
1) dědičnost(projevuje se zvýšenou litogenezí, adipocyty jsou odolné vůči působení lipolytických faktorů);
2) chování- nadměrná výživa;
3) metabolická onemocnění může souviset:
a) s poškozením metabolického regulačního centra hypotalamu (hypotalamická obezita).
b) s poškozením čelního a spánkového laloku.
Pozitivní energetická bilance je zdravotní rizikový faktor.
III Negativní energetická bilance. Vynakládá se více energie, než se dodává.
příčiny:
a) podvýživa;
b) důsledek vědomého půstu;
c) metabolická onemocnění.
Důsledek hubnutí.
Metody stanovení objemové a lineární rychlosti průtoku krve
Objemová rychlost průtoku krve.
Jedná se o objem krve, který proteče průřezem cév daného typu za jednotku času. Q = P 1 – P 2 / R.
P 1 a P 2 – tlak na začátku a konci nádoby. R – odpor k průtoku krve.
Objem krve protékající za 1 minutu aortou, všemi tepnami, arterioly, kapilárami nebo celým žilním systémem velkého i malého kruhu je stejný. R – celkový obvodový odpor. Jedná se o celkový odpor všech paralelních cévních sítí systémové cirkulace R = ∆ P / Q
Podle zákonů hydrodynamiky závisí odpor proti průtoku krve na délce a poloměru cévy a na viskozitě krve. Tyto vztahy jsou popsány Poiseuilleovým vzorcem:
R= 8 ·l· γ
l – Délka plavidla. r - Poloměr plavidla. γ – viskozita krve. π – poměr obvodu k průměru
Ve vztahu ke kardiovaskulárnímu systému jsou nejproměnnější hodnoty viskozity r a γ spojeny s přítomností látek v krvi, povahou průtoku krve - turbulentním nebo laminárním
Lineární rychlost průtoku krve.
Toto je dráha, kterou urazí částice krve za jednotku času. Y = Q / π r 2
Při konstantním objemu krve protékající jakýmkoli obecným průřezem cévního systému by lineární rychlost průtoku krve měla být nestejná. Záleží na šířce cévního řečiště. Y = S/t
V praktické medicíně se měří doba úplného prokrvení: při 70–80 kontrakcích je doba oběhu 20–23 sekund. Látka se vstříkne do žíly a čeká se na reakci.
Vstupenka č. 41
Klasifikace potřeb. Klasifikace reakcí, které zajišťují chování. Jejich vlastnosti .
Procesy, které zajišťují behaviorální akt.
Chování se týká všech činností organismu v prostředí. Chování je zaměřeno na uspokojování potřeb. Potřeby se utvářejí v důsledku změn vnitřního prostředí nebo jsou spojeny s životními podmínkami včetně sociálních podmínek života.
Podle důvodů vyvolávajících potřeby je lze rozdělit do 3 skupin.
Klasifikace potřeb.
1) Biologické nebo vitální. Spojeno s potřebou zajištění existence těla (jedná se o potřeby nutriční, sexuální, obranné atd.).
2) Kognitivní nebo psycho-výzkum.
Objevte se ve formě zvědavosti, zvědavosti. U dospělých jsou tyto důvody hnací silou výzkumné činnosti.
3) Sociální potřeby. Spojeno s životem ve společnosti, s hodnotami této společnosti. Projevují se v podobě potřeby mít určité životní podmínky, zastávat určité postavení ve společnosti, hrát určitou roli, přijímat služby určité úrovně atd. Typem společenské potřeby je touha po moci, touha po moci. peníze, protože to je často podmínkou pro dosažení jiných sociálních potřeb.
Různé potřeby jsou uspokojeny pomocí vrozených nebo získaných behaviorálních programů.
Jedna a tatáž behaviorální reakce je individuální povahy, spojená s individuální typologickou charakteristikou subjektu.
Charakteristika reakcí, které zajišťují chování.
Jsou rozděleny do 2 skupin: vrozené a získané
Vrozené: nepodmíněný reflex, reakce programované nervovými centry: instinkt, otiskování, orientační reflex, motivace
Získané: podmíněný reflex
V praxi lékaře jsou případy, kdy lidé trpí vrozená absence bolesti (vrozená analgie) s úplným zachováním nociceptivních drah. Kromě toho existují klinická pozorování spontánní bolesti u lidí bez vnějšího poškození nebo nemoci. Vysvětlení těchto a podobných faktorů bylo možné s výskytem v 70. letech 20. století. představy o existenci v těle nejen nociceptivní, ale i antinociceptivní, protibolestivý nebo analgetický, endogenní systém. Existenci antinociceptivního systému potvrdily experimenty, kdy elektrická stimulace určitých bodů centrálního nervového systému vedla k absenci specifických reakcí na bolestivé podněty. Zvířata přitom zůstala vzhůru a adekvátně reagovala na smyslové podněty. Lze tedy učinit závěr, že elektrická stimulace v takových experimentech vedla k vytvoření stavu analgezie, podobného vrozené analgii u lidí.
Sstrukturální a funkční vlastnosti. Antinociceptivní systém funguje jako „omezovač“ excitace bolesti. Tato funkce má řídit aktivitu nociceptivních systémů a zabránit jejich přebuzení. Restrikční funkce se projevuje zvýšením inhibičního vlivu antinociceptivního systému v reakci na nociceptivní stimul rostoucí síly. Toto omezení má však také limit na aktivitu neuronů na nociceptivní impulsy, které u lidí vytvářejí stav analgezie. Endorfiny zároveň aktivují antinociceptivní systém. NALOXONE blokuje působení opiátového systému.
V současnosti známé čtyři typy opiátových receptorů: mu-, delta-, kappa- a sigma. Tělo si vytváří vlastní endogenní opioidní látky ve formě oligopeptidů, tzv endorfiny (endomorfiny), enkefaliny a dynorfiny. Tyto látky se vážou na opiátové receptory a vedou k pre- a postsynaptická inhibice v nociceptivním systému což vede ke stavům analgezie nebo hypalgezie. Tato heterogenita opiátových receptorů a v souladu s tím i selektivní citlivost (afinita) opioidních peptidů k nim odráží různé mechanismy bolesti různého původu.
Kromě peptidů endogenní antinociceptivní povahy, nepeptidové látky , podílející se například na úlevě od určitých typů bolesti serotonin, katecholaminy . Je možné, že existují další neurochemikálie antinociceptivního endogenního systému těla, které zbývá objevit.
II. Neurotensiny. Kromě mechanismů antinocicepce spojených s opioidy je znám mechanismus související s funkcemi dalších peptidů - neurotensin, oxytocin, angiotensin. Bylo například zjištěno, že intercisternální podávání neurotensinu způsobuje snížení citlivosti na bolest 100-1000krát silnější než u enkefalinů.
III. Serotonergní regulace bolestivý pocit. Elektrická stimulace neuronů raphe, z nichž většina je serotonergních, vyvolává stav analgezie. Když jsou jádra stimulována, serotonin se uvolňuje v zakončeních vláken zaměřených na neurony dorzálního rohu míchy. Analgezie způsobená aktivací serotoninu není blokována antagonistou opiátových receptorů naloxonem. To nám umožňuje dospět k závěru, že existuje nezávislý serotonergní mechanismus citlivosti na bolest, odlišný od opioidního, spojený s funkcemi raphe nuclei mozkového kmene.
IY. Noradrenergní systém(hlavní role patří Modré skvrně) Zapíná se při negativních stenických reakcích (vztek, hněv - během boje)
Y. GABAergní - může pracovat samostatně a v synergii s opioidním systémem (je to neuromodulátor, protože GABA způsobuje IPSP).
Že. zahrnuje také mechanismus regulace citlivosti na bolest neopioidní peptidy - neurotensin, angiotensin II , kalcitonin, bombesin, cholecystokinin, které mají také inhibiční účinek na vedení nociceptivních impulsů. Tyto látky se tvoří v různých oblastech centrálního nervového systému a mají odpovídající receptory na „přepínacích stanicích“ nociceptivních impulsů. Jejich analgetický účinek závisí na genezi bolestivé stimulace. Tak, neurotensin blokuje viscerální bolest , A cholecystokinin má silný analgetický účinek při bolesti způsobené tepelným podnětem .
V činnosti antinociceptivního systému se rozlišuje několik mechanismů, které se od sebe liší délkou účinku a neurochemickou povahou mediátorů.
Naléhavý mechanismus se aktivuje přímo působením bolestivých podnětů a realizuje se za účasti struktur sestupné inhibiční kontroly. K tomuto mechanismu dochází aktivací serotonin – a opioidergní neurony, obsažen v šedá periakvaduktální substance a raphe nuclei, stejně jako adrenergní neurony retikulární formace. Díky urgentnímu mechanismu je zajištěna funkce omezení aferentního nociceptivního toku na úrovni neuronů dorzálních rohů míšních a kaudálních částí jader trigeminálního komplexu. Díky urgentnímu mechanismu je realizována kompetitivní analgezie, tzn. potlačení bolestivé reakce na podnět v případě, kdy je současně aplikován jiný, silnější podnět na jinou receptivní zónu.
Krátkodobý mechanismus aktivovaný krátkodobým působením nociceptivních faktorů na organismus. Střed tohoto mechanismu je lokalizován v hypotalamu, hlavně ve ventromediálním jádře . Podle své neurochemické povahy toto adrenergním mechanismem . On zahrnuje systém sestupného inhibičního řízení v aktivním procesu (jáúroveň antinociceptivního systému) se serotoninem a opioidergními neurony. Tento mechanismus vykonává funkci omezení vzestupného nociceptivního toku, a to jak na úrovni míchy, tak na úrovni supraspinální. Tento mechanismus se také aktivuje, když se zkombinuje působení nociceptivních a stresových faktorů a stejně jako urgentní mechanismus nemá období následků.
Dlouho působící mechanismus aktivovaný prodlouženým působením nocigenních faktorů na organismus. Jeho střed je laterální a supraoptická jádra hypotalamu. Podle neurochemické povahy je tento mechanismus opioid. V čem jsou zapojeny sestupné inhibiční řídicí systémy, protože mezi těmito strukturami a hypotalamem jsou dobře definovaná bilaterální spojení. Dlouhodobě působící mechanismus má dobře definovaný následný efekt. Funkce tohoto mechanismu jsou omezující vzestupný nociceptivní tok na všech úrovních nociceptivního systému a regulace aktivity sestupného inhibičního řídicího systému. Tento mechanismus také zajišťuje izolaci nociceptivní aferentace od celkového toku aferentních vzruchů, jejich hodnocení a emočního zabarvení.
Tonický mechanismus udržuje stálou aktivitu antinociceptivního systému. Centra se nacházejí v orbitální a frontální oblasti mozkové kůry a také v hypotalamu. Hlavní neurochemické mechanismy jsou opioidní a peptidergní. Jeho funkcí je neustálé inhibiční působení na činnost nociceptivního systému na všech úrovních centrálního nervového systému, a to i při absenci nociceptivních vlivů.
Pomocí mediátorů nociceptivního systému dochází k přenosu informace z buňky do buňky.
§ Látka P (z anglického pain - „bolest“) je hlavní.
§ Neurotensin.
§ Bradykinin.
§ Cholecystokinin.
§ Glutamát.
22. – Teorie bolesti. Mechanismus bolesti podle teorie ovládání brány. Mechanismy fungování antinoceptivního systému.
Teorie bolesti.
Teorie specifičnosti uvádí, že bolest je samostatný smyslový systém, ve kterém jakýkoli poškozující podnět aktivuje speciální receptory bolesti (nociceptory), které přenášejí impuls bolesti po speciálních nervových drahách do míchy a center bolesti v mozku, což způsobuje obrannou reakci zaměřenou na oddálení podnět.
Základem pro vytvoření specifičnosti v teorii bylo učení francouzského filozofa a fyziologa R. Descarta o reflexu. Ve 20. století byla platnost konceptu bolesti jako specifického projekčního senzorického systému potvrzena četnými studiemi a objevy v anatomii a experimentální fyziologii. Byla objevena bolest vedoucí nervová vlákna a dráhy vedoucí bolest v míše, centra bolesti v různých částech mozku, mediátory bolesti (bradykinin, substance P, VIP aj.).
Podle teorie specifičnosti je psychologický pocit bolesti, její vnímání a prožívání uznáváno jako adekvátní a úměrné fyzickému zranění a poškození periferií. V praktické lékařské praxi tato situace vedla k tomu, že pacienti trpící bolestí a bez zjevných známek organické patologie začali být považováni za „hypochondry“, „neurotiky“ a v nejlepším případě byli odesíláni k léčbě k psychiatrovi nebo psychoterapeutovi. .
Teorie intenzity uvádí, že k pocitu bolesti dochází, když je jakýkoli receptor podrážděn nadměrným podnětem (hlukem, světlem).
Teorie ovládání brány(Melzack, Wall, 1965). Tok bolestivých impulzů z periferie jde do zadního rohu míšního podél velkých myelinizovaných (A-delta) a malých nemyelinizovaných (C-vlákna) nervových vláken. Oba typy vláken tvoří synapse s neurony druhého řádu (T) („přenos/projekce“). Když jsou T neurony aktivovány, poskytují mozku nociceptivní informace.
Vlákna periferních nervů také tvoří synapse s interneurony substantia gelatinosa (GS), které při stimulaci inhibují T-neurony. A-delta vlákna stimulují a C-vlákna inhibují VC interneurony, respektive snižují a zvyšují centrální přenos nociceptivních vstupů.
Kromě toho dochází ke stimulaci GS interneuronů k potlačení aktivity T-neuronů prostřednictvím sestupných drah začínajících v centrálním nervovém systému (k tomu dochází při aktivaci různými faktory). Rovnováha mezi excitačními a inhibičními signály určuje stupeň přenosu nociceptivní informace do mozku („+“ je excitační signál; „-“ je inhibiční signál).
Rýže. 8.2. Schéma teorie „ovládání brány“ podle R. Melzacka, 1999 (vysvětlení v textu).
Poznámka. GS - želatinová substance hřbetních rohů míšních, T - přenosové neurony.
Hlavním vědeckým a lékařským významem teorie „vstupní brány“ bylo uznání míchy a mozku jako aktivního systému, který filtruje, vybírá a ovlivňuje vstupní senzorické signály. Tato teorie stanovila centrální nervový systém jako hlavní článek v procesech bolesti.
teorie" generátor patologicky zesílené excitace„v centrálním nervovém systému zdůrazňuje význam centrálních mechanismů v patogenezi bolesti a určuje roli periferních faktorů.
Generátor patologicky zvýšeného vzruchu(GPUV, generátor) je agregát hyperaktivních neuronů, který produkuje nadměrný nekontrolovaný tok impulsů.
HPUV se tvoří v poškozeném nervovém systému z primárních a sekundárních alterovaných neuronů a představuje novou patologickou integraci, neobvyklou pro činnost normálního nervového systému, ke které dochází na úrovni interneuronálních vztahů. Zvláštností generátoru je jeho schopnost vyvíjet samoudržovací aktivitu. HPUV se může tvořit téměř ve všech částech centrálního nervového systému, jeho tvorba a aktivita jsou typické patologické procesy.
Při vytváření generátoru v systému citlivosti na bolest se objevují různé bolestivé syndromy: syndrom bolesti páteřního původu (generátor v dorzálních rozích míšních), neuralgie trojklaného nervu (generátor v kaudálním jádře trojklaného nervu), syndrom bolesti thalamu ( generátor v jádrech thalamu).
Neuromy, poškození nervů a posun meziobratlových plotének způsobují bolest a vedou ke vzniku patologických centrálních procesů. V centrálním nervovém systému se vytváří „generátor patologicky zvýšeného vzruchu“, v důsledku toho klesá význam periferních faktorů; Proto u těžkých fantomových neuralgických a bederních bolestí po odstranění neuromů, herniacích plotének atd. odstranění periferních faktorů nemusí vést k zastavení bolesti.
Vznik generátoru začíná buď s primární neuronální hyperaktivace, nebo s primární porušení jejich inhibice. Při primární hyperaktivaci neuronů jsou zachovány inhibiční mechanismy, které jsou však funkčně nedostatečné. V tomto případě dochází k sekundární insuficienci inhibice, která se zvyšuje s vývojem generátoru, přičemž převládá buzení. Při primárním selhání inhibičních mechanismů se objevuje disinhibice a sekundární hyperaktivace neuronů.
Primární hyperaktivace neuronů nastává v důsledku zesílených a prodloužených excitačních vlivů: při synaptické stimulaci, působením excitačních aminokyselin, K + atd. Role synaptické stimulace je dobře patrná na příkladu tvorby generátoru v nociceptivní systém. Zdrojem neustálých impulsů jsou chronicky podrážděné receptory ve tkáních, ektopická ložiska v poškozených nervech, neurom (chaoticky přerostlá aferentní vlákna). Vlivem tohoto impulsu se v centrálním aparátu nociceptivního systému vytvoří generátor.
Primární poškození neuronální inhibice se tvoří pod vlivem látek, které selektivně poškozují inhibiční procesy. K tomuto účinku dochází působením tetanového toxinu, který narušuje uvolňování inhibičních přenašečů presynaptickými zakončeními; působením strychninu, který blokuje glycinové receptory na postsynaptických neuronech míchy, kde má glycin inhibiční účinek; působením určitých konvulziv, které narušují postsynaptickou inhibici.
Jelikož je činnost generátorových mechanismů určována více interakcemi, lze ji ovlivnit současným užíváním antidepresiv, drážděním spoušťových bodů elektrickým proudem, fyzioterapií apod.
Koncept antinociceptivního systému. Jeho úrovně, zprostředkovatelé.
Antinociceptivní systém
Komplex nociceptivního systému je v těle stejně vyvážen komplexem antinociceptivního systému, který zajišťuje kontrolu nad aktivitou struktur zapojených do vnímání, vedení a analýzy signálů bolesti.
Nyní bylo zjištěno, že signály bolesti přicházející z periferie stimulují činnost různých částí centrálního nervového systému (periduktální šedá hmota, raphe nuclei mozkového kmene, jádro retikulární formace, jádro thalamu, vnitřní pouzdro, mozeček, interneurony hřbetních rohů míšních aj. ), poskytující klesající brzdný účinek o přenosu nociceptivní aferentace v dorzálních rozích míšních.
Hlavní neurony antinoceceptivního systému jsou lokalizovány v periaqueduktální šedé hmotě (Sylvian akvadukt spojuje třetí a čtvrtou komoru). Jejich axony tvoří sestupné dráhy do prodloužené míchy a míchy a vzestupné dráhy do retikulární formace, thalamu, hypotalamu, limbického systému, bazálních ganglií a kůry.
Mediátory těchto neuronů jsou pentapeptidy: metenkefalin a lehenkefalin. Enkefaliny excitují opiátové receptory. Opiátové receptory jsou excitovány nejen enkefalinovými mediátory, ale i dalšími složkami antinoceceptivního systému – mozkovými hormony – endorfiny (beta-endorfin, dynorfin).
V mechanismech rozvoje analgezie je největší význam přikládán serotonergnímu, noradrenergnímu, GABAergnímu a opioidergnímu systému mozku.
Ten hlavní, opioidergní systém, je tvořen neurony, jejichž tělo a procesy obsahují opioidní peptidy (beta-endorfin, met-enkefalin, leu-enkefalin, dynorfin).
Vazbou na určité skupiny specifických opioidních receptorů (mu-, delta- a kappa-opioidní receptory), z nichž 90 % se nachází v dorzálních rozích míšních, podporují uvolňování různých chemických látek (kyselina gama-aminomáselná) které brání přenosu bolestivých impulsů.
Enkefaliny a endorfiny excitují opiátové receptory. U enkefalinergních synapsí jsou opiátové receptory umístěny na postsynaptické membráně, ale stejná membrána je presynaptická pro jiné synapse. Opiátové receptory jsou spojeny s adenylátcyklázou a způsobují její inhibici, čímž narušují syntézu cAMP v neuronech. V důsledku toho se snižuje vstup vápníku a uvolňování mediátorů, včetně mediátorů bolesti (látka P, cholecystokinin, somatostatin, kyselina glutamová).
Mezi mediátory antinoceceptivního systému patří také katecholaminy. Vybuzují inhibiční a 2-adrenergní receptory, čímž provádějí postsynaptickou inhibici bolesti.
Typy buněčné inhibice
· Presynaptické zaměřené na inhibici uvolnění přenašeče v důsledku hyperpolarizace celého neuronu.
· Postsynaptické– hyperpolarizace následujícího neuronu.
Když už mluvíme o antinociceptivním systému, první složkou by měla být:
1. Želatinová hmota míchu (v senzorických jádrech trigeminu zřejmě existuje něco podobného).
2. Sestupný hypotalamo-míšní trakt(možnost úlevy od bolesti pomocí hypnózy, sugesce a autohypnózy). Inhibiční přenašeče se uvolňují také z axonů v míše nebo na jádrech trigeminu.
Přirozený systém tlumení bolesti je pro normální fungování stejně důležitý jako systém signalizace bolesti. Díky němu drobná poranění, jako je pohmožděný prst nebo natržený vaz, způsobují silnou bolest pouze krátkodobě - od několika minut až po několik hodin, aniž bychom museli strádat dny a týdny, k čemuž by došlo, kdyby bolest trvala až do úplné uzdravení.
Tím pádem, fyziologická nocicepce zahrnuje čtyři hlavní procesy:
1. Transdukce- proces, při kterém se škodlivý účinek přeměňuje ve formě elektrické aktivity na volná, nezapouzdřená nervová zakončení (nociceptory). K jejich aktivaci dochází buď v důsledku přímých mechanických nebo tepelných podnětů, nebo pod vlivem endogenních tkáňových a plazmatických algogenů vzniklých při poranění nebo zánětu (histamin, serotonin, prostaglandiny, prostacykliny, cytokiny, ionty K+ a H+, bradykinin).
2. Přenos- vedení vznikajících vzruchů systémem senzorických nervových vláken a drah do centrálního nervového systému (tenké myelinizované A-delta a tenké nemyelinizované C-aferenty v axonech spinálních ganglií a dorzálních míšních kořenů, spinothalamické, spinomesencefalické a spinoretikulární dráhy přicházející z neuronů dorzálních rohů míšního mozku do útvarů thalamu a limbicko-retikulárního komplexu, thalamokortikální dráhy do somatosenzorických a frontálních oblastí mozkové kůry).
3. Modulace- proces změny nociceptivní informace sestupnými, antinociceptivními vlivy centrálního nervového systému, jehož cílem jsou především neurony dorzálních rohů míšních (opioidergní a monoaminové neurochemické antinociceptivní systémy a portálový řídicí systém).
4. Vnímání- subjektivní emoční vjem vnímaný jako bolest a vzniklý pod vlivem na pozadí geneticky determinovaných vlastností centrální nervové soustavy a situačně se měnících podnětů z periferie.
23. - Extrémní podmínky. Rozdíly mezi mdlobou, kolapsem, šokem a kómatem. obecná patogeneze šoku.
Extrémní podmínky- stavy provázené těžkými poruchami metabolismu a životních funkcí a bezprostředně ohrožující život.
Extrémní podmínky jsou často spojeny s působením supersilných patogenních faktorů.
