Плевралната кухина е тясно пространство между двата слоя на плеврата, обграждащи белите дробове: париетален и висцерален. Тази анатомична характеристика е необходима за процеса на дишане. Обикновено течността в плевралната кухина е в малки количества и играе ролята на лубрикант за улесняване на плъзгането на плевралните слоеве по време на дишане. Въпреки това, при патологични промени течното съдържание може да се натрупа и да попречи на нормалното функциониране на дихателната функция.
Плевралната кухина е представена от тясна междина в две асиметрични торбички, обграждащи всеки бял дроб. Тези торбички са изолирани една от друга и не комуникират помежду си. Те се състоят от гладка серозна тъкан и са комбинация от два слоя: вътрешен (висцерален) и външен (париетален).
Париеталната плевра покрива гръдната кухина и външните части на медиастинума. Висцералната плевра напълно покрива всеки бял дроб. В корените на белите дробове вътрешният лист се превръща във външния. Белодробната рамка и лигавицата на белодробните дялове се формират от съединителната тъканвисцерална плевра. Страничната (ребрена) плевра отдолу плавно преминава в диафрагмата. Преходните места се наричат плеврални синуси. В повечето случаи натрупването на течност в плевралната кухина се случва точно в ниско разположените синуси.
Отрицателното налягане, създадено в плевралната кухина, позволява на белите дробове да функционират, осигурявайки тяхното положение в гръден кошИ нормална работапри вдишване и издишване. Ако възникне нараняване на гръдния кош и е засегната плевралната фисура, вътрешното и външното налягане се изравняват, което нарушава функционирането на белите дробове.
Плевралната течност е представена от серозно съдържание, произведено от плеврата, и обикновено обемът му в кухината е не повече от няколко милилитра.
Течното съдържание на плевралната кухина се обновява чрез производството му от капилярите на междуребрените артерии и се отстранява през лимфната система чрез реабсорбция. Тъй като плевралните торбички на всеки бял дроб са изолирани един от друг, когато излишната течност се натрупа в една от кухините, тя не се влива в съседната.
Повечето патологични състояния са възпалителни и невъзпалителни по природа и се изразяват в натрупването на различни видове течности. Сред съдържанието, което може да се натрупа в тази кухина, са:
- Кръв. Образува се в резултат на травма на гръдния кош, по-специално на съдовете на плевралните мембрани. Ако има кръв в плевралната кухина, е обичайно да се говори за хемоторакс. Това състояние често е следствие от операция на гръдната кост.
- Хилус в случаи на хилоторакс. Chyle е млечнобяла лимфа с високо съдържание на липиди. Хилоторакс се появява при затворена гръдна травма като усложнение след операция, следствие от туберкулоза и онкологични процеси в белите дробове. Хилотораксът често е причина за плеврален пролапс при новородени.
- Трансудат. Едемна течност с невъзпалителен характер, образувана в резултат на нарушено кръвообращение или лимфна циркулация (в случай на нараняване, например изгаряне или загуба на кръв, нефротичен синдром). Хидротораксът се характеризира с наличие на трансудат и е следствие от сърдечна недостатъчност, медиастинални тумори, цироза на черния дроб и др.
- ексудат. Възпалителна течност, образувана от малки кръвоносни съдовеза възпалителни белодробни заболявания.
- Натрупана гной, образувана поради възпаление на самата плевра (гноен плеврит, плеврален емпием). Образува се в резултат на възпалителни процеси в белите дробове на остър и хронична форма, тумор и инфекциозни процеси, както и като следствие от нараняване на гръдната кост. Изисква спешно лечение.
При идентифициране патологични променив гърдите или при наличие на характерни симптоми (проблеми с дишането, болка, кашлица, нощно изпотяване, посиняване на пръстите и др.), е необходима спешна хоспитализация. За да се определи естеството на натрупаната течност, се извършва пункция и рентгеново изследване, за да се идентифицира местоположението му и да се предпише лечение.
Причините за плеврална течност с различна етиология могат да бъдат следните:
- наранявания на гръдната кост;
- възпалителни заболявания (плеврит и др.);
- онкология (в в такъв случайпри провеждане микроскопски изследванияВзетият материал разкрива пръстеновидни клетки, потвърждаващи диагнозата);
- сърдечна недостатъчност.
Плеврален излив е натрупване на течно съдържание с патологична етиология в плевралната кухина. Това състояние изисква незабавна намеса, тъй като е пряка заплаха за човешкия живот и здраве.
Плеврален излив най-често се диагностицира при пациенти с нарушена белодробна функция, в повече от половината от случаите на възпалителни заболявания на белодробната кухина - при 50% от пациентите със сърдечна недостатъчност и при около една трета от пациентите с анамнеза за HIV.
Причината за излив може да бъде трансудат или ексудат. Последният се образува в резултат на възпалителни заболявания, онкологични процеси, вирусни и инфекциозни белодробни лезии. Ако се открие гнойно съдържание, е обичайно да се говори за гноен плевритили плеврален емпием. Подобна патологияотбелязано от всички възрастови групии дори по време на вътрематочно развитие. При плода плевралният излив може да бъде причинен от имунен или неимунен хидропс, хромозомни аномалии и вътрематочни инфекции. Диагностицира се през втория и третия триместър чрез ултразвук.
Симптоми за наличие на патологично състояние като плеврален излив:
- диспнея;
- болка в областта на гръдния кош;
- кашлица;
- отслабване на гласовото треперене;
- слабост на дихателните звуци и др.
Ако такива признаци бъдат открити по време на първоначален прегледПредписват се допълнителни изследвания, по-специално рентгенови лъчи и клетъчен анализ на плевралната течност, определящи нейния характер и състав. Ако въз основа на резултатите от тестовете е възможно да се определи, че течността в кухината не е нищо повече от ексудат, тогава се извършват допълнителни изследвания и възпалителните процеси се спират.
Методи за лечение
Ако плевралният излив е скрита формаи протича безсимптомно, тогава в повечето случаи не се налага лечение и проблемът се решава от само себе си. При симптоматични състояния този видплевралната кухина претърпява процес на евакуация на течно съдържание. Важно е да отстранявате не повече от 1500 ml (1,5 l) течност наведнъж. Ако ексудатът се отстрани напълно наведнъж, има голяма вероятност от ускорено развитие на белодробен оток или колапс.
Изливи в плевралната кухина с хроничен характер с чести рецидивисе третират чрез периодична евакуация или чрез инсталиране на дренаж в кухината, така че ексудатът или друго съдържание да се отстранят в специален контейнер. Възпалението на белите дробове и злокачествените тумори, които причиняват изливи, изискват специализирано индивидуално лечение.
Медикаментозното лечение на заболявания, свързани с натрупването на течност в плеврата, се извършва с ранно откриване на патологии и е много ефективно в ранните стадии на развитие на заболяването. Използват се както антибиотици, така и комбинирана терапия с лекарства широк обхватдействия.
В напреднали случаи или ако терапията е неефективна, може да се вземе решение за хирургична интервенция. В този случай плевралната кухина и гръдната кост се изчистват от течност оперативен метод. В момента този метод се счита за най-ефективен, но има редица усложнения, включително смърт.
Хирургическата интервенция е крайна мярка за избавяне на пациента от синдрома на плеврален излив и има редица ограничения: възраст под 12 години, както и възраст след 55 години, бременност и кърмене, общо изтощение на тялото. В горните случаи операцията се извършва, когато има пряка заплаха за живота и когато алтернативното лечение е невъзможно.
Синдром на плеврален излив
Това е комплекс от симптоми, причинен от образуването на течност в плевралната кухина поради увреждане на плеврата или нарушение на водно-електролитния метаболизъм в организма.
Плеврата се състои от рехава съединителна тъкан, покрита със слой от мезотелиални клетки и се дели на висцерална (белодробна) и париетална (париетална). Висцералната плевра покрива повърхността на двата бели дроба и париеталната плевра вътрешна повърхност гръдна стена, горната повърхност на диафрагмата и медиастинума.
Въпреки същата хистологична структура, висцералната и париеталната плевра имат 2 важни отличителни черти:
1. Париеталната плевра съдържа сензорни нервни рецептори, които не присъстват във висцералната плевра
2. Париеталната плевра лесно се отделя от гръдната стена, а висцералната плевра е плътно слята с белите дробове
Обикновено плевралната кухина съдържа от 3 до 5 ml серозна течност, която действа като смазка по време на вдишване и издишване и е подобна по състав на кръвния серум, но съдържа по-малко протеин. Плевралната течност се филтрира от париеталната плевра, доставя се с кръв от BCC (средното хидростатично налягане в системните капиляри е приблизително 30 mm Hg), течността се реабсорбира от плевралната кухина висцерална плевра, който се кръвоснабдява от ICC (средното хидростатично налягане в белодробните капиляри е 10 mm Hg).
Така плевралната течност с леко отрицателно вътреплеврално налягане се движи по градиент на налягането от париеталната плевра към висцералната плевра. Малко количество протеин, съдържащ се в плевралната течност, се абсорбира лимфни капилярипредимно париетална плевра и диафрагма.
Увеличаването на количеството течност в плевралната кухина се дължи на дисбаланс между скоростта на образуване и абсорбция на плевралната течност
Механизми на натрупване на течност в плевралната кухина:
1. Повишаване на плевралната пропускливост
парапневмоничен излив, белодробен инфаркт, плеврален тумор
2.Повишаване на хидростатичното налягане в капилярите на малки и голям кръгкръвообръщение(съответно париетална и висцерална плевра)
застойна сърдечна недостатъчност
3.Намалено онкотично налягане на кръвната плазма
хипопротеинемия поради цироза, нефротичен синдром, хранителна дистрофия
4. Намалено вътреплеврално налягане
намаляване на белодробния обем поради ателектаза или фиброза
5. Запушване на лимфните дренажни пътища
гръдна травма лимфен каналпоради травма, тумор, лимфом
Често се наблюдава комбинация от тези механизми
Традиционно плевралните изливи се делят на възпалителни (ексудати)и невъзпалителен ( трансудати– плазмен ултрафилтрат), въпреки че излишната течност в плевралната кухина може да бъде не само ексудат или трансудат, но и кръв или лимфа
Ексудатът се образува порадиповишен пермеабилитет на париеталната плевра и/или обструкция на лимфните дренажни пътища, в резултат на което плевралният излив съдържа голямо количество протеин
Причини за образуването на ексудат:
аз. Възпалителни лезииплевра (плеврит)
2. Системни заболявания на съединителната тъкан: ревматизъм, РА, СЛЕ и др.
3. Заболявания на храносмилателната система: остър панкреатит, субфреничен абсцес, чернодробен абсцес, перфорация на хранопровода, диафрагмална херния и др.
4. Странични ефекти на лекарства: нитрофурани, метотрексат, циклофосфамид, амиодарон, хидралазин, изониазид, прокаинамид, хлорпромазин, пенициламин, сулфасалазин и др.
II.Злокачествени тумори:
1. Първични плеврални тумори (мезотелиом, сарком)
2. Първични тумори на гръдния кош
3. Лимфогрануломатоза и други лимфоми, левкемии
4. Метастази в плеврата на рак с всякаква локализация, най-често белите дробове, гърдата, дебелото черво.
III.Други причини: слединфарктен синдром на Dressler, белодробна емболия (плеврален излив е по-чест при засягане на малки клонове на белодробната артерия, с ексудат в 80%, трансудат в 20%), азбестоза, саркоидоза, хипотиреоидизъм (трансудатът е по-характерен ), наранявания на гърдите(и плеврата, особено при фрактури), ятрогенно увреждане(централна венозна катетеризация, коремна хирургия, лъчетерапияи т.н ), хронична бъбречна недостатъчност, синдром на Meigs (триада: здрав или доброкачествен тумор на яйчниците, асцит и голям плеврален излив, може да има ексудат и трансудат), синдром на жълтия нокът, електрическа травма.
Основните причини за ексудация в плевралната кухина:бактериална пневмония, вирусни инфекции, PE и злокачествени тумори
Трансудатът е невъзпалителен излив, което възниква при непокътната плевра поради повишаване на хидростатичното налягане в системните и белодробните капиляри или намаляване на онкотичното налягане на кръвната плазма, както и намаляване на вътреплевралното налягане
Причини за образуването на трансудат:
1. Застойната сърдечна недостатъчност (лява и дясна камера) е най-честата причина за плеврален излив
2. Ексудативен, особено констриктивен, перикардит
3.ТЕЛА
Свързано с високо кръвно наляганев капилярите на МКЦ
4. Микседем
Свързани с повишена капилярна пропускливост
5. Чернодробна цироза с чернодробна клетъчна недостатъчност
6. Нефротичен синдром
7. Белтъчно гладуване, синдром на малабсорбция
Свързано с намаляване на плазменото онкотично налягане поради хипопротеинемия (обикновено плазменото онкотично налягане предотвратява прекомерното филтриране на течност в плевралната кухина)
8. Асцит от различен произход
9.Перитонеална диализа
Поради директния поток на течност от коремната кухина в плевралната кухина през малки пори в диафрагмата, когато интраабдоминалното налягане се повишава
10. Синдром на горна куха вена поради нейната компресия или тромбоза ( централен ракдесен бял дроб, медиастинални тумори, ракови метастази в медиастинални лимфни възли, аортна аневризма, субстернална гуша, фиброзиращ медиастинит)
Поради локално нарушение на изтичането на кръв и лимфа
11. Уриноторакс (последствие от обструктивни бъбречни заболявания и хидронефроза, когато, когато изтичането е нарушено, урината навлиза в ретроперитонеалното пространство, след това в плевралната кухина)
12.Остра ателектаза на белия дроб
Основните причини за екстравазация в плевралната кухина:левокамерна недостатъчност, белодробна емболия и цироза
Хемоторакс
Това е натрупване на кръв в плевралната кухина, когато относителният обем на червените кръвни клетки е повече от половината от хематокрита
Хемотораксът трябва да се разграничава от хеморагичен или серозно-хеморагичен плеврит,когато кръвта се смесва с ексудат (хематокрит не повече от 25%)
Причини за образуване на хемоторакс:
1. Травма на гръдния кош: проникващи рани, затворени нараняваниягърдата, трансплевралната хирургия е основната причина
2. Тумори на белите дробове, плеврата, медиастинума, гръдната стена
3.Аневризма на големи интраторакални съдове, най-често на аортата
4. Хеморагична диатеза
Хилоторакс
Това е натрупване на лимфа в плевралната кухина
Причини за образуване на хилоторакс:
1. Нараняване на гръдния лимфен канал
2. Запушване лимфни съдовеи вени на медиастинума с метастази на раков тумор, лимфоми, което води до изтичане на лимфа в плевралната кухина (лимфният дренаж е нарушен)
Основните признаци на хилозен излив:млечен цвят, високо съдържаниемазнина, образуване на кремообразен слой при престояване
Плеврален излив може да бъде едностранни и двустранни, ексудатът може да бъде под формата свободна или енцистирана течност (мантиен или енцистозен плеврит). По локализацияразграничаване на паракостални, костодиафрагмални, наддиафрагмални, парамедиастинални, апикален, интерлобарен, интерлобуларен енцестиран плеврит
По обем течностплевралният излив може да бъде малък (по-малко от 300-500 ml), умерен (ml) и голям (повече от 1,5-2 l).
Когато се натрупа значително количество плеврален изливи упадък белодробна тъканвъзникват алвеоларна хиповентилация и артериална хипоксемия, прогресират вентилационните нарушения, дихателна недостатъчност.
Плеврален излив в обем от 5-6 литра причинява рязко повишаване на вътреплевралното налягане, изместване на сърцето към здравата страна, компресия на празната вена, в резултат на което венозното връщане на кръвта към сърцето намалява и сърдечната продукцията намалява. Бързото натрупване на масивен двустранен плеврален излив може да причини развитието остра дихателна и сърдечно-съдова недостатъчностфатален
Симптоми
Решен естеството на основното заболяване и степента плеврален излив. Възпалителни изливи (плеврит) се образуват на фона на активен възпалителен процес и започват с синдром на сух плеврит.Малък излив може да бъде случайна находка по време на рентгеново изследване, а масивният излив е водещият клиничен синдром на заболяването
Основни оплаквания
Болка в гърдите, задух, кашлица
Болка в гърдите
По-често предшества плевралния излив, отколкото го придружава.
За малък плеврален излив(ексудат, а не трансудат) в стадий на образуване или резорбция болка, характерна за сух плеврит:с ясна локализация, остра, доста интензивна, пронизваща, влошена от дишане, кашлица, от здравата страна
Тъй като течността се натрупва, изтласквайки плевралните слоеве, болката отслабва, отстъпвайки на усещане за тежест, пълнота в гръдната кухина, може дори да отсъства
болка може да възникне и при големи изливи,но в този случай е локализиран над нивото на течността в точката на контакт на плевралните слоеве (и тяхното триене)
Отбелязва се болка в гърдите с гноен плеврит (плеврален емпием), енцист на ребрата плеврит.
Болка, която не изчезва с натрупването на излив, интензивна, нарастваща, е признак плеврален мезотелиом, плеврална карциноматоза
диспнея
Проявява се със значително натрупване на излив („пациентът замени болката с недостиг на въздух“)
Причинява се от ограничена подвижност на белите дробове, образуване на компресионна ателектаза в областта най-голямото натрупванеизлив и викариозен емфизем в здрави области на белите дробове, т.е намаляване на дихателната повърхност на белите дробове, както и компресия и изместване на медиастинума (сърцето) към здравата страна
Тежестта на задуха зависи от обема и скоростта на натрупване на излив. Силен задух се появява, когато обемът на излива надвишава 1,5-2 l
ИнспираторенТип
Първо с умерено физическа дейност, след това в покой
кашлица
Обикновено суха,
Свързано с рефлексно дразнене на плеврата, компресия на стените на бронхите по време на колапс на белодробния паренхим, изместване на трахеята
Засилва сес дълбоко дишане, накланяйки се към здравата страна
Придруженпоявата или засилването на плевралната болка
По-рядко срещани други оплаквания:
Поради компресия на рецидивиращия нерв
дисфагия
Поради компресия на хранопровода с енцестиран медиастинален плеврит
хълцане
При дразнене на диафрагмалния нерв
Често срещани оплаквания:
Треската може да е следствие инфекции, тумори, DBST
Отбелязват се висока треска до 39-40 с втрисане, силно изпотяване, обща слабост, загуба на тегло и други симптоми на интоксикация. с гноен плеврит (плеврален емпием)
Физически данни
Обща проверка
1. Състояние и съзнание
Зависи от обема на излива и степента на интоксикация
2.Позиция
Принуден -декубитус латерална: седнал с лек наклон към болезнената страна или върху болезнената страна- за намаляване на изместването на медиастинума и увеличаване на респираторните екскурзии на здравия бял дроб
3. Дифузна сива цианоза на кожата
Дължи се на DN вторично към масивен излив
Смесени (дифузни и периферни)– със значително изместване на медиастинума, съпътстващо заболяванесърца
4.Цианоза и подуване на лицето, шията и ръцете
С медиастинална локализация на излив и компресия на горната празна вена
5. Подуване на вените на шията
Подобна причина
6.Изместване на трахеята към здравата страна
Поради изместване на медиастинума (определя се чрез палпация)
Изследване на гръдния кош
1. Гърдите са асиметрични
поради уголемяване (издуване) на засегнатата страна, особено забележимо при издишване:
междуребрените пространства са изгладени, дори изпъкнали, няма прибиране по време на дишане (симптом на Litten)
подуване на кожатаможе да се забележи (симптом на Уинтрих), особено при астеници със слабо развита мускулатура - кожната гънка е по-масивна, отколкото от здравата страна
2. Изоставане на засегнатата страна в акта на дишане(знак на Хувър)
3. Активно участие в акта на дишане на спомагателните дихателни мускули
4. Дишането е учестено(с голям излив над 1,5 l) , повърхностен
Палпация на гръдния кош
1. Болка в междуребрените пространства в засегнатата област
V начална фаза ексудативен плеврит, с плеврален тумор
2. Скованост на гръдния кош от засегнатата страна
Ако обемът на излива е над 300-500 млвокален тремор, перкусия и промяна на данните от аускултацията, с масивен излив (повече от 2 l)има признаци на изместване на медиастинума (сърце, трахея) към здравата страна
При ексудат физическите данни разкриват 4 зони.
1-ва зонаограничен отдолу от диафрагмата, а отгоре от дъгообразна изпъкналост нагоре с линия Дамоазо-Елис. Тази линия се издига нагоре от гръбначния стълб, достигайки най-високото си ниво по протежение на скапуларната или задната аксиларна линия,след което постепенно се спуска към гръдната кост.
Всъщност течността обгражда белия дроб от всички страни на едно и също ниво и горната му граница, независимо от състава на течността, минава хоризонтално. Но при физикален и рентгенов преглед линията на Damoiseau има наклонен ход поради неравномерния комплайанс на белия дроб и съответно нееднаквата дебелина на течността върху различни нива. Тъй като задните части на белите дробове са по-гъвкави от предните, изливът първо се натрупва отзад. Когато изливът достигне нивото на средата на лопатката,което съответства на 2-3 литра излив, вижда се и отпред, достига нивото на 5-то ребро по средноключичната линия.
При много голям излив горната му граница губи вида на линията Damoiseau и преминава хоризонтално, тъй като съответствието на различните части на белите дробове става приблизително еднакво ниско.
2-ра зонаима триъгълна форма ( Триъгълен гирлянд) и е ограничена от линията на Дамоазо, в горната част от хоризонтална линия, минаваща от най-високата точка на линията на Дамоазо до гръбнака, и с вътре- гръбначен стълб. В тази зона има зона на компресиран бял дроб (частична компресионна ателектаза)
3-та зонаразположен над триъгълника на Гарланд, включва частта от белия дроб, която е непокрита и не е компресирана от излив
4-та зона – триъгълник на Раухфус-Гроко се образува само с голям обем излив (повече от 4 l)от здравата страна по гръбначния стълб поради изместване на медиастинума ( гръдна аорта) и преход от болната страна към здравата част на плевралния синус, препълнен с течност. Този триъгълник е ограничен от гръбначния стълб, продължението на линията на Damoiseau от здравата страна и долната граница на белия дроб.
С трансудатперкусия горната му граница е разположена почти хоризонтално, триъгълникът на Гарланд отсъства. Следователно при трансудат се идентифицират само две зони от засегнатата страна - зоната на транссудата и зоната на белите дробове над нивото на трансудата
Като се има предвид горното, се определят следните данни за ексудат треперене на гласа, перкусия и аускултация:
1. Отслабена до точката на изчезване - в 1-ва зона (ограничена отдолу от диафрагмата, а отгоре с дъговидна изпъкналост нагоре с линия Дамоазо-Елис)
Поради абсорбирането на звукови вибрации от дебел слой течност в плевралната кухина
2. Подсилен - във 2-ра зона (триъгълник на гирлянда)
Поради уплътняване на компресирания бял дроб
Перкусия на белите дробове
1. Тъпост, преминаваща в тъп звукс наклонена горна граница - в 1-ва зона
2.Тъп тимпаничен звук
Във 2-ра зона
Тъпост - поради умерено уплътняване на компресирания бял дроб, тимпанит - поради въздуха, съдържащ се в бронхите и изразено намаляване на еластичността на белодробната тъкан
3. Звук в кутия
В 3-та зона и от здравата страна с развитие на викариозен емфизем
4. Тъпост
В 4-та зона
5. Тъп звук –изчезването на тимпанит в пространството на Траубе е най-много ранен физически признак на левостранен излив
При левостранен излив пространството на Траубе изчезва, койтоограничен отдясно от левия дял на черния дроб, отгоре от долния ръб на левия бял дроб, отляво от далака, отдолу от ръба на лявата ребрена дъга и обикновено дава тимпаничен звук поради газовия мехур на стомаха
6.Подвижност на долния ръб на белите дробове
ограничава се или изчезва в зависимост от обема на излива
7.Долен белодробна границаизместен нагореот засегнатата страна
Аускултация на белите дробове
1. Отслабено везикуларно дишане или не се чува
В 1-ва зона, особено над диафрагмата, където течният слой е особено масивен, и в 4-та зона
2. Отслабено бронхиално дишане
Във 2-ра зона
3. Повишено везикуларно дишане
В 3-та зона и от здравата страна, компенсаторно за викарния емфизем
4. Шум от плеврално триене
Отбелязано:
с фибринозен плеврит,
с лек ексудат,
отслабва с натрупването на излив,
· с голям излив се чува в горен лимитексудат,където се отбелязва триене на плевралните слоеве
· може да се появи при резорбция на плеврален излив (ако плевралните слоеве са грапави поради отложен върху тях фибрин).
5.Тиха крепитация- Понякога
Във 2-ра зона (частична компресионна ателектаза) поради трансудация на течност в колабиралите алвеоли
По горната граница на излива
6. Бронхофонияотслабена или неизвършена - над 1-ва зона
Печалба – над триъгълника на гирлянда
Сърдечно-съдови изследвания
Промените в сърдечно-съдовата система се причиняват предимно от изместване на медиастинума към здравата страна, а при туморен плеврален излив с обструктивна ателектаза - към засегнатата страна
1. Разширяване на колатералните вени на горната част на гърдите и шията
За синдром на горна празна вена
2. Тахикардия
Последица от дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност
3. Персистираща артериална хипотония
При рязко изместване на медиастинума вдясно се получава огъване на долната куха вена на мястото, където тя преминава през диафрагмата, което води до намаляване на венозното връщане на кръвта към сърцето, ударния обем и сърдечния дебит.
4. Офсет апикален импулсналявокъм предна аксиларна линия - с десен излив
5. Границите на относителната тъпота на сърцето се изместват към здравата страна. От засегнатата страна сърдечната тъпота се слива с тъпота, причинена от плеврален излив
6. Сърдечните тонове са отслабени
Допълнителни методи за изследване
Общ кръвен анализ
При излив с инфекциозно-възпалителен произход се наблюдават неспецифични признаци на възпалителен синдром:
Неутрофилна левкоцитоза (особено висока, нарастваща - с плеврален емпием) с изместване вляво
· TND, признаци на левкемоидна реакция в тежки случаи
Умерена нормохромна анемия – с плеврален емпием
Ускоряване на ESR
Химия на кръвта
· Тежка диспротеинемия поради намаляване на албумина и повишаване на алфа1- и алфа2-глобулините
· Повишено съдържание на протеин " остра фазавъзпаление": CRP, серомукоид, сиалови киселини, хаптоглобин и др.
В случай на асептичен плеврален излив с неинфекциозен произход (алергичен, автоимунен, конгестивен, туморен и др.), кръвните изследвания са доминирани от промени, характерни за основното заболяване
Общ анализ на урината
Ниска протеинурия, цилиндрурия – с плеврален емпием
Изследване на плеврална течност(биохимични, цитологични и бактериологични)
Категорично потвърждава наличието на излив
Показанос неясен генезис на излив, повтарящ се излив, откриване на ехографски плеврит.
Ако се диагностицира трансудат, по-нататъшното диагностично изследване се спира, ако е ексудат изследването продължава.
Изследването на плеврален излив позволява:
· Определете вида на плевралната течност: трансудат, ексудат, кръв, лимфа
· Определете вида на ексудата(серозни, гнойни, хеморагични и др.)
· При цитологично изследване идентифицирам мезотелиални клетки(по-често с конгестивен и туморен плеврит, отсъстващ с туберкулозен плеврит), туморни клетки.
· Бактериологични изследвания важно е
Рентгенова снимка на гръдни органи
Минималното количество течност, което се открива при изправено положение на пациента е 300-500 мл, но при позициониране на болезнената страна се откриват по-малко от 100 мл, а при внимателен подбор на позицията на тялото на пациента - дори 10-15 мл. .
Потъмняване (закръгляване) на страничния костофреничен ъгъл - най-ранният признак - показва наличието на повече от 50 ml плеврален излив
· Потъмняването на костофреничния ъгъл на фронталната проекция съответства на 200 ml излив, ако заема половината от хемоторакса - 1,5 l течност
· С увеличаване на обема на излива (1 l), равномерна сянка с наклонена вътрешна граница със странична изпъкналост(повтаря линията на Damoise-Ellis), сливайки се с диафрагмата
· Пълно потъмняване на половината гръдния кош и изместване на медиастинума към здравата страна– с много голям излив
Инсакулиран плевритидентичен на самотен фокални образуваниябял дроб, но за разлика от тях имат положителна динамика
CT, MRI на гръдните органи
В диагностично трудни случаи - информативен за откриване на тумори, пневмония, абсцес зад сянката на плеврален излив
Ултразвук на плеврални кухини
· Идентификацията не е дори голямо количествоизлив(от 10 ml) от едната или от двете страни (може да има малко количество излив над купола на диафрагмата, следвайки нейния контур)
· Инсакулираният плеврит се открива по-добре от рентгеновото изследване.Позволява диференциална диагноза между оцистиран плеврити фокусно белодробно увреждане(изливът е ехо-отрицателен)
Определя се точното място за плеврална пункция
Затворена пункционна биопсия на плеврата с последващо хистологично и микробиологично изследване
Ако подозирате рак или туберкулозен плеврит
Фиброоптична торакоскопия или диагностична торакотомия, последвана от отворена плеврална биопсия
Когато диагнозата е неясна, въпреки многократните изследвания на плеврална течност и затворена плеврална биопсия
FVD изследване
Откриват се нарушения на белодробната вентилация от рестриктивен тип
За да се разграничи трансудат от ексудат, съдържанието на протеин и активността на LDH в плевралната течност се определят и се сравняват с подобни серумни стойности. При ексудат винаги има поне един от следните признаци (Леки критерии):
- съотношението на съдържанието на протеин в плевралната течност към съдържанието му в серума надвишава 0,5;
- съотношението на активността на LDH в плевралната течност към активността на LDH в серума надвишава 0,6;
- LDH активността в плевралната течност надвишава две трети от максималната си нормална активност в серума.
Трансудатът не се характеризира с нито един от изброени знаци. Бяха предложени и други критерии, но за тях не бяха открити предимства пред критериите Light. Според мета-анализа и трите критерия Light са сходни диагностична стойност; идентифицирането на два или три признака наведнъж прави диагнозата по-точна, но нито една комбинация от тях не е изгодна.
Трансудат
Най-честата причина за плеврален излив е сърдечна недостатъчност. Обикновено изливът е двустранен, серозен и според биохимичните параметри съответства на трансудат. Наскоро беше доказано, че изолираната деснокамерна сърдечна недостатъчност не причинява плеврален излив: той се появява само когато и двете камери не успеят. Лечението на сърдечна недостатъчност с диуретици не може да доведе до трансформация на трансудат в ексудат. При пациенти с типична клинична картина на левокамерна сърдечна недостатъчност, кардиомегалия и двустранни изливи на рентгенография може да не се извършва торакоцентеза. Трябва да се помни, че PE може да се появи при пациенти със сърдечна недостатъчност. Следователно, ако се появи едностранен излив, треска или плеврална болка, трябва да се изключат белодробна емболия и пневмония.
Друга често срещана причина за трансудат е чернодробната цироза. Асцитната течност изтича през диафрагмата от коремната кухина в плевралната кухина. Биохимичните параметри на плевралната и асцитната течност обикновено са сходни. Рентгенова снимка на гръдния кош разкрива плеврален излив (в 70% от случаите вдясно) с нормални размерисърца. Пациентите обикновено имат асцит и други прояви чернодробна недостатъчност, въпреки че понякога, когато доста голям обем течност преминава в плевралната кухина Клинични признациасцитът изчезва.
Едностранният плеврален излив с белодробна емболия често е хеморагичен ексудат, но трансудат се открива при 20% от пациентите. По този начин е невъзможно да се изключи белодробна емболия въз основа на естеството на излива; изисква допълнително изследване.
По-рядко причините за трансудат са нефротичен синдром (поради намаляване на плазменото онкотично налягане), уроторакс (с натрупване на урина в ретроперитонеалното пространство поради увреждане или обструкция пикочните пътища), перитонеална диализа (поради прехвърлянето на диализата от коремната кухина в плевралната кухина). При лобарна и тотална ателектаза (поради бронхиална обструкция от тумор или чуждо тяло) може да се образува трансудат поради растеж отрицателно наляганев плевралната кухина. По правило причината за транссудата става ясна при събиране на анамнеза.
ексудат
Най-честата причина за ексудат в плевралната кухина е парапневмоничният плеврит. Това е често срещано усложнение бактериална пневмония(развива се в приблизително 40% от случаите). На засегнатата страна се натрупва излив. В плевралната течност се откриват голям брой неутрофили (повече от 10 000 на μl). Има неусложнен и сложен парапневмоничен плеврит. Първият е напълно лечим с антибактериални лекарства, а вторият изисква дренаж на плевралната кухина, тъй като в противен случай се стига до хроничен плеврит и образуване на бронхоплеврални фистули и плеврални сраствания. Затова е важно да ги разграничаваме.
Усложненият парапневмоничен плеврит се отличава от неусложнения по външния вид на плевралната течност, резултатите от нейното оцветяване по Грам, култура и биохимично изследване. Критериите за усложнен парапневмоничен плеврит са плеврален емпием (гноен ексудат, идентифициране на бактерии в петна от ексудат, оцветени по Грам или по време на култура), както и рН на ексудата под 7 или съдържание на глюкоза в ексудата по-малко от 40. mg%.
Последните два критерия често се комбинират с повишаване на активността на LDH в ексудата над 1000 IU/l, но самата активност на LDH не служи като критерий за усложнен парапневмоничен плеврит. Способността да причини усложнен парапневмоничен плеврит варира между различни видовебактерии. пневмококчесто причинява пневмония, но рядко се среща усложнен парапневмоничен плеврит. Напротив, ако причинителят на пневмония е грам-отрицателни бактерии, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes или анаеробни бактерии, тогава доста често се развива усложнен парапневмоничен плеврит. При откриване на енцистозен излив се поставя диагноза сложен парапневмоничен плеврит.
Туморният излив е втората по честота причина за ексудат в плевралната кухина. Обикновено протича с метастази в плеврата. Туморният излив най-често се причинява от рак на белия дроб, рак на гърдата и лимфоми (около 75% от случаите). Понякога това е първата проява на злокачествено новообразувание: прогнозата за такива пациенти е изключително неблагоприятна, тъй като плевралният излив се появява на късни етапизаболявания. По-рядко причините за плеврален излив при пациенти с рак са метастази в медиастиналните лимфни възли, ателектаза и пневмония.
Цитологичното изследване на плевралната течност разкрива туморни клетки в 60-80% от случаите. Цитологичното потвърждение на туморния характер на излива е много важно. Например, ако пациент с рак на белия дроб туморни клеткине се намира в излива, операцията може да даде добри резултати, но иначе е безполезна.
Третата най-честа причина за плеврален излив се счита за белодробна емболия. Плеврален излив се появява при почти всеки втори пациент с белодробна емболия; в приблизително 80% от случаите е ексудат. Изливът обикновено е едностранен, понякога с хеморагичен характер. Може да се открие инфилтрат в белите дробове, но няма анамнеза, физикален преглед, рентгенография на гръдния кош или изследвания на плеврална течност, специфични за белодробна емболия. Ето защо, за да не пропуснете PE, винаги трябва да помните за това и пациентите с рискови фактори или типична клинична картина трябва да предпишат допълнителен преглед.
Причината за едностранен плеврит и ексудат може да бъде туберкулозен плеврит. Трябва да се подозира при пациенти с преобладаване на лимфоцити в плевралната течност (глава 74). Нивата на глюкоза в плевралната течност често са нормални.
Плеврален излив, придружен от треска и болка в горната част на корема или долна частгръдната кухина може да бъде проява на субдиафрагмален абсцес, перфорация на коремни органи, вирусен хепатит, абсцес на черния дроб или далака и други заболявания на коремната кухина. Амебният чернодробен абсцес може да бъде придружен от десен излив - поради асептично възпаление (реактивен плеврит) или по-често разкъсване на абсцеса през диафрагмата. Тези заболявания не винаги се разпознават навреме, тъй като лекарите често търсят причината за излив в белите дробове и плеврата. Ексудатът в плевралната кухина (обикновено отляво) може да бъде следствие както от остър, така и от хроничен панкреатит. В такива случаи се открива плеврална течност висока активностамилаза. Ако плеврален излив (с или без пневмомедиастинум или пневмоторакс) се появи след повръщане и е придружен от болка в гърдите и задух, трябва да се подозира руптура на хранопровода. При такива пациенти плевралната течност обикновено съдържа много слюнчена амилаза и има рН около 6. В допълнение, поради навлизането на орофарингеални анаероби в плевралната кухина, рискът от инфекция е висок. Следователно не можете да отлагате прегледа и лечението.
Плеврален излив се среща при ревматични заболявания, по-често при SLE и ревматоиден артрит. Обикновено изливът при тези заболявания се появява късно, когато диагнозата е вече известна, но може да бъде и първата проява на заболяването. По правило при ревматоиден артрит съдържанието на глюкоза в плевралната течност е значително намалено; Физикалният преглед почти винаги разкрива увреждане на ставите. Синдромът на Dressler трябва да се подозира след инфаркт на миокарда и сърдечна операция. Синдромът се развива седмици или месеци след увреждане на миокарда: появяват се перикардит, плеврит, белодробни инфилтрати, треска и болка в гърдите. Трябва да се изключи при всеки пациент с едностранен или двустранен плеврален излив, възникнал след инфаркт на миокарда или сърдечна операция.
Ексудат може да се появи след приемане на лекарства, дължащи се както на медикаментозно индуциран плеврит, така и на медикаментозно индуциран лупусен синдром. Плеврален излив при пациенти с централен венозен катетър може да бъде причинен от увреждане на вената. Това усложнение е по-често при инсталиране венозен катетъркъм лявата субклавиална или наляво югуларна вена, трябва да се подозира в случай на хемоторакс или наличие на компоненти на инфузионни разтвори в плевралната течност.
проф. Д. Нобел
"Видове и причини за плеврален излив"- статия от раздела
Плеврален излив е болезнено патологично увеличаване на количеството гнойна или кървава течност в плевралната кухина. Това се случва главно на фона на възпалителни процеси на плеврата и може да не е свързано с патологията на плевралните листове. Плевралният излив е синдром, а не заболяване, което човек придобива поради възпаление, системни заболяванияоргани. Според формулата течността в белите дробове е подобна на кръвния серум и има 1,52% протеин. Произвежда се от клетките на париеталната плевра; пречистването на водата се извършва в лимфоидните и кръвоносните капиляри.
Има два вида плеврален излив:
- трансудат ;
- ексудат;
В зависимост от качеството на натрупаната вода, както и от характера на болезнения ход в плевралната кухина, се разграничават:
- Хидротораксът е натрупване на възпалителна течност с неизвестен произход с неизвестни свойства.
- Ексудативният плеврит е възпалителен процес на плеврата, който се съпровожда от натрупване на ексудат - възпалителна вода - в плевралната кухина.
- Плеврален емпием (пиоторакс) е гноен остър възпалителен процес, придружен от появата на гной в междубелодробното пространство.
- Хемотораксът е натрупване на гноен субстрат в плевралната кухина.
- Хилотораксът е увеличение лимфоидна тъканв течност, което се случва при наранявания на гръдния кош или тумори.
Изключително чест фактор за плеврален излив (трансудат) е сърдечната недостатъчност. По-често ексудатът е двустранен, епикарден и по биохимични характеристики е подходящ за трансудат. Предпоставката за плеврален излив не е едностранна сърдечна недостатъчност, а само двустранна. Трансудатът никога не е предпоставка за преминаване в ексудат, дори при лечение на сърдечна недостатъчност с диуретици.
Парапневмоничният плеврит е основната причина за ексудат (развива се в приблизително 40% от случаите). Изливът се натрупва отстрани на плевралния лоб. В плевралната течност се забелязват много неутрофили (повече от 10 000 на микролитър). Разпознават се неусложнен и усложнен парапневмоничен плеврит. Първият е напълно лечим с бактерицидни лекарства, а вторият - с помощта на пункция в плевралната кухина.
Клиничната картина на плевралния излив е придружена от следното: общи симптомиКак:
- Недостиг на въздух (по време на физически стрес и претоварване, а понякога и в покой);
- Тежко дишане (пристъпи на задушаване, най-често през нощта);
- Кашлица (когато човек почувства натиск върху гърдите, той започва да се задушава);
- Изпотяване (обикновено през нощта);
- Ако човек има рак, туберкулозата се наблюдава до 39-40 С
- При белодробна туберкулоза - хемоптиза.
Ако човек има едностранен излив, най-удобно му е да легне на противоположната страна. Има и стереотипни признаци на излив, които могат да се чуят по време на физически преглед:
- Звукът на дишането става тъп при слушане на белите дробове;
- Треперенето на гласа отслабва;
На фона на тези заболявания в белите дробове може да се появи течност от различен тип:
- Сърдечно заболяване (недостатъчност);
- Много малко протеини в кръвта;
- Чернодробно заболяване (цироза);
- Пневмония;
- бластомикоза;
- кокциодомикоза;
- туберкулоза;
- Хистоплазмоза;
- криптококоза;
- Абсцес под диафрагмата;
- Ревматоиден артрит;
- Панкреатит;
- Белодробна емболия;
- Онкологични заболявания;
- Лупус еритематозус;
- След сърдечна операция;
- Наранявания;
- Лекарства като хидралазин (Apressin), прокаинамид (Novocainamide), изониазид (Tubazid), фенитоин (Difenin), аминазин и рядко бромокриптин (Palodel), динтролен, прокарбазин (Natulan);
- Медицински грешки (неправилно поставяне на пластмасови тръби или интравенозни катетри).
рентгеново изследване
Торакоцентезата е пункция в плевралната кухина, за да се вземе съдържанието на натрупването (понякога се прави целенасочено, контролирано с ултразвук). Съдържанието се изпомпва, за да се определи количеството на специфичното тегло, съотношението на количеството протеин и активността на LDH. Те правят тест за култура за микроорганизми, киселинно устойчиви микроби и гъбички. Течността може да бъде гнойна, кървава, серозна. Кръвният ексудат се натрупва най-често при белодробен инфаркт, за онкологични заболявания с увреждане на плеврата, наранявания. При сърдечна недостатъчност се натрупва гноен ексудат. Серозният ексудат се натрупва след инфекциозно заболяване.
При хора, страдащи от рак, ексудатът най-често се открива при цитологично изследване.
Ако тестовете не дадат никакви резултати, тогава се предписва плеврална биопсия за идентифициране на ексудат. Лекарят премахва парче от външния слой на плеврата и го ориентира за анализ, като използва специална игла за изтегляне на течност от кухината. Ако процедурата не доведе до очакваните резултати, тъканта се взема през малък участък в стената на дълбоката клетка (наречена отворена плеврална биопсия). Може да се извърши биопсия с помощта на торакоскоп, който позволява на лекаря да изследва плевралната кухина и да вземе парчета тъкан.
Клинична картина на лечението
Лечението се състои от консервативна, симптоматична терапия и, ако е необходимо, локално лечение, насочено към облекчаване на състоянието на пациента и изпомпване на течност от плевралната кухина. Въпреки това, във всички случаи, с огромни изливи, причинявайки смущенияхемодинамика и дишане, необходима е спешна декомпресия на белия дроб. Течността се отстранява до нормализиране на кръвното налягане и повишения пулс. Ако течността се изпомпва едновременно от двете страни на белия дроб, това може да доведе до развитие на едностранен оток на разширения бял дроб с нарушен газообмен. В същото време се предписва спешно лечение с кислород. Ако няма болезнени симптоми, течността се източва от пациента без проблеми.
Ако пациентът има ексудат от туморен произход, хипопротеинемичен излив, ексудат със синдром на жълтия нокът и в някои случаи с циркулаторна недостатъчност, е показана хемплевродеза. Може да се извърши, ако белият дроб се е разширил сам. Понастоящем тетрациклин, блеомицин и талк се използват като склерозиращи агенти.
Ако кървенето не спира и в излива все още има кръв, се прави дренаж през специална тръба. През сондата могат да се дават лекарства за предотвратяване на кръвни съсиреци, като стрептокиназа и стрептодорназа. Ако има кървене и има кръв в кухината и не се оттича, на пациента се предписва операция.
Лечението на хилоторакс е или операция, или предписване на лекарства за лечение, които блокират потока на лимфата.
Профилактика на заболяванията
За да се предотврати повторното образуване на ексудат в кухината, е необходимо да се предпише курс за нормалното функциониране на белия дроб и неговото независимо разширяване. Повторна торакоцентеза се прави в случай на инфекция и за предотвратяване на плеврални сраствания.
Описание:
Концепцията за плеврален излив (PE) се отнася до натрупването на течност в плевралната кухина. Състоянието, като правило, има вторичен характер и може да възникне при много различни патологични процеси поради тясната анатомична и физиологична връзка на плеврата със съседните органи на гръдната и коремната кухина. В допълнение, PV може да се образува по време на редица системни патологични процеси. Съобщава се, че
Повече от 80 различни заболявания могат да доведат до появата на PV. Ето защо е уместно PV да се разглежда като клиничен синдром, който усложнява развитието на редица патологични процеси. Появата на ПВ винаги е признак за неблагоприятно протичане на основното заболяване, а симптомите на плевралния излив стават водещи при клинична картиназаболявания. Няма надеждна статистика за разпространението на PV в Украйна поради преобладаващия им вторичен произход. Последните данни от изследвания сред пациенти с фтизиопулмонологична патология и наличие на PV показват, че най-много често срещани причинитяхната поява са възпалителни процеси, включително инфекциозни, като последните преобладават
И . Плеврален емпием от различно естество и плеврит с туморен произход са малко по-чести; Трябва да се отбележи, че структурата на PV, в зависимост от тяхната етиология, варира значително в страни с различно социално-икономическо ниво на развитие и сред населението на територии с различни епидемиологични характеристики.
Симптоми:
Клинични проявления PT се определя от характера на основното заболяване и обема на излива. Възпалителни изливи (истински плеврит) се образуват на фона на възпалителния процес и започват с характерния синдром на сух ( остра болкаотстрани, влошаване при дълбоко дишане, кашляне, кихане; често се усеща директно в областта на лезията на крайбрежната плевра). Водещите клинични оплаквания при пациентите са болка в гърдите, непродуктивна и различни степениизразителност.
В случай на развитие на PV и увеличаване на обема му, пациентите отбелязват чувство на тежест в страната и задух със значително количество течност. Масивните PVs, достигащи обем от 5-6 литра, могат да причинят тежки хемодинамични нарушения, изискващи спешна декомпресия на белия дроб. Хемодинамичните нарушения в този случай се причиняват от вазоконстрикция в колабирания бял дроб в резултат на хиповентилация, изместване на медиастинума към здравия бял дроб с компресията му, намаляване на венозното връщане към сърцето в резултат на повишено интраплеврално и интрамедиастинално налягане и намаляване сърдечен дебит. Пациентите изпитват значителна и прогресивна тъканна хипоксия със симптоми.
При значителни изливи пациентите заемат принудително седнало положение или лежат на засегнатата страна, като по този начин намаляват натиска върху медиастинума.
При преглед се забелязва известно разширение и изпъкналост на междуребрените пространства. Нарастващият обем течност избутва белия дроб напред и нагоре, в резултат на което слоят течност отзад става по-дебел, който при перкусия се очертава. горния ръбтечност под формата на линия на Damoiseau, чиято най-висока точка се пада върху линията на лопатката. Над излива се долавя тъп перкуторен звук. важно клиничен симптомналичието на свободна течност е неподвижността на долния белодробен ръб. При значителни изливи границите на относителната сърдечна тъпота се изместват към здравата страна. Границата на относителната сърдечна тъпота от страната на излива може да се установи с помощта на метода на аускултативна перкусия. Аускултацията над излива разкрива отслабване или изчезване на дихателни звуци, вокални тремори и бронхофония, но при плеврални сраствания в областта на излива тези симптоми може да отсъстват. Директно над излива може да се чуе бронхиално дишане.
Важен признак на PV е изместването на медиастиналните органи. При парапневмоничен плеврит медиастинумът се измества към здравата страна. При излив, който е комбиниран с ателектаза или пневмоцироза, движете се по посока на лезията. Изместване на медиастиналните органи към лезията при вторичен туморен плеврит с рак на белия дробе неблагоприятен прогностичен признак.
Същественото е комбинацията от симптоми на PV и симптоми на основното заболяване.
Причини:
Както вече споменахме, причината за PV са много различни патологични процеси. Могат да се разграничат следните основни видове: възпалителни с инфекциозен характер и имунопатологичен произход, изливи с туморен произход, травматични, изливи с транссудативен характер при сърдечна патология, диспротеинемия и тромбоемболия. Редки причини за развитие на PV са остри дифузни и някои други състояния. В момента разпространението на истински плеврит от туберкулозна природа се увеличава.
Лечение:
За лечение се предписва следното:
Лечението на пациентите с ПВ включва обща консервативна етиопатогенетична терапия и при необходимост локално лечение, насочени към евакуиране на течност от плевралната кухина.
Въпреки това, във всички случаи, при големи изливи, които причиняват хемодинамични и респираторни нарушения, е необходима спешна декомпресия на белия дроб. Течността се отстранява до нормализиране на кръвното налягане и намаляване на тахикардията. Едновременното отстраняване на прекомерно голямо количество плеврална течност (повече от 3 литра) може да доведе до развитие на едностранен оток на бързо разширяващ се бял дроб със сериозни нарушения на газообмена. В тези случаи е показана кислородна терапия. Мярка за предотвратяване на това усложнение е създаването на условия за постепенно разширяване на белия дроб след дълъг период от време.
Повтарящата се торакоцентеза с максимална евакуация на течности се използва широко при PV с различна етиология, особено инфекциозни, за да се предотвратят плеврални адхезии.
В някои случаи, с малко количество излив без признаци на хемодинамични нарушения и ясно установена етиология на заболяването, което е причинило появата на PV, може да се използва само консервативна терапия със задължително рентгеново наблюдение след 7-10 дни. При липса на положителна динамика е показана торакоцентеза.
Когато пациентите са в терапевтична болница, препоръчваме многократни плеврални пункции с аспирация на съдържанието на кухината и интраплеврално приложение на подходящи лекарства на фона на общия консервативна терапия. Това е особено важно в случаите, когато етиологията на заболяването е неизвестна и плеврална пункцияима не само терапевтичен, но и диагностичен аспект. Не си струва да се постига пълно отстраняване на течността, тъй като в определен процент от случаите може да възникне ятрогения, което ще изисква дренаж на плевралната кухина.
Ако в рамките на 10-14 дни етиологията на заболяването остава неизвестна и течността продължава да се натрупва в плевралната кухина, тогава е препоръчително пациентът да се прехвърли в гръдния отдел за инструментални диагностични методи и лечение.
При наличие на отдавна съществуваща многоджобна кухина препоръчваме перкутанна трансторакална биопсия на париеталната плевра с аспирация на ексудат и (или без него за малко количество PV) микродренаж или дренаж на плевралната кухина. Инсталирането на дренаж позволява максимална евакуация на плевралната течност, безопасно интраплеврално приложение на лекарства и активна аспирация на съдържанието. Дренажът се отстранява, ако през него през деня се аспирират не повече от 15-20 ml от съдържанието на плевралната кухина.
При наличие на значителен обем на PV е препоръчително да се извърши торакоскопия или видеоторакоскопия, което позволява да се изясни естеството на заболяването, да се унищожат интраплевралните сраствания, превръщайки кухината с множество джобове в монокухина, както и да се инсталира дренаж за поставяне лекарстваи извършват активна аспирация.
При хроничен PV, когато не е възможно да се спре ексудацията и има заплаха от развитие на плеврогенен белодробна цироза, преход на процеса в бавен плеврален емпием, е показано изпълнение хирургична интервенция– плевректомия с белодробна декортикация.
Ако пациентът има PV от туморен произход, хипопротеинемичен излив, излив поради синдром на жълтия нокът, а също и в някои случаи с циркулаторна недостатъчност, е показана химическа плевродеза. Предпоставка за извършване на тази процедура е възможността за пълно разширяване на колабиралия бял дроб. Понастоящем тетрациклин, доксициклин, блеомицин и талк се използват като склерозиращи агенти.
Ако пациентът има хилоторакс и дренажът на плевралната кухина е неефективен, е показано лигиране на гръдния лимфен канал.
