Треперене на гласа. Трудности при обективно изследване на пациента. Съвет на лекаря (съобщение III): дихателен преглед. Респираторен преглед

Палпация на гръдния кош. Слушане на белите дробове. Видове дишане.

В. Я. Плоткин, Катедра по терапия, Медицински факултет, Санкт Петербургски държавен университет

Палпация на гръдния кош

Изследването на белите дробове при пациенти може да се извърши в изправено, седнало или легнало положение в зависимост от общото състояние на пациента.
При лежащо болни се изследват предната и страничната повърхност на гръдния кош в легнало положение, а задните повърхности се изследват в седнало или странично положение (пациентът е в тежко състояние).
При палпиране на белите дробове основното внимание трябва да се обърне на гласовия тремор. Гласовите тремори са вибрации, които възникват в ларинкса по време на разговор и се предават на повърхността на гръдния кош. Изследването на гласовия тремор трябва да се извърши с помощта на палмарната повърхност на пръстите на едната или двете ръце, приложена към симетрични области на гръдния кош.
Пациентът е помолен да произнася силно думи, съдържащи буквата "r": тридесет и три; три четири. По-добре е да се определят вокалните тремори след перкусия на белите дробове, за да се получи пълно разбиране на причините за тъпотата на перкусионния звук или появата на тимпаничен перкусионен звук над белите дробове. По този начин тъпотата, придружена от повишен гласов тремор, показва уплътняване на белодробната тъкан (пневмония, белодробен инфаркт, белодробна туберкулоза). Тъпостта без увеличаване на гласовия тремор или с отслабването му показва течност в плевралната кухина (по-рядко, плътни плеврални котви).

Перкусия на белите дробове
Перкусията е един от най-важните методи за изследване, тъй като резултатите от нея често са решаващи при диагностицирането на белодробни заболявания. Затова нека си припомним още веднъж основните принципи на перкусията. Не трябва да притискате пръста на песиметъра плътно към гърдите, тъй като този метод на приложение осигурява по-голяма равнина на контакт.
Перкусионният удар предизвиква кръгови вълни във всички точки на контакт, чиято затворена крива е напречна елипса по отношение на повърхността на тялото. Резултатите ще бъдат съвсем различни, ако натиснете леко пръста си, така че да докосне повърхността на тялото с по-малко точки на повърхността му. Тогава сферите на сътресението придобиват формата на удължени елипси, насочени дълбоко в органа. Ширината на удължените елипси е много по-малка от ширината на елипсите на напречната повърхност, което намалява грешката при определяне на границите на органа. втората точка се отнася до действията на ударния пръст. По-точни резултати се постигат чрез перкусия с преобладаващо участие на метатарзофалангеалната става на третия пръст, а не на китката. В този случай е необходимо бързо да спуснете пръста, за да развиете необходимата сила за перкусия. След удара трябва незабавно да отстраните ударния пръст от пръста на песиметъра, без да се задържате върху него. И в този случай се появяват предимно тесни, дълги, дълбоки елипси. Колкото по-съвършена е перкусията, ако е възможно, „точковото“ докосване на пръста на песиметъра и бързото изтегляне на пръста на чука след кратък удар, необходим за постигане на същата интензивност на звука, толкова по-безупречни ще бъдат неговите данни.

Позволете ми да ви напомня за двете „златни“ универсални правила на перкусията за определяне на границите на всеки орган:
1. Пръстът на песиметъра винаги се поставя успоредно на желаната граница. Посоката на перкусията е перпендикулярна на желаната граница.
2. Перкусията се извършва от чист звук до тъп звук.

Естеството на перкуторния звук до голяма степен зависи от въздушността на белодробната тъкан. Чува се ясен (белодробен) перкуторен звук над нормалната белодробна тъкан, с повишена въздушност на белодробната тъкан (белодробен емфизем) - кутийка перкуторен звук, с уплътняване (изместване на въздуха) на белодробната тъкан (пневмония, белодробен тумор, белодробна ателектаза ) - притъпяване на звука или глух ударен звук . Тъп перкуторен звук се определя и при наличие на течност в плевралната кухина (ексудативен плеврит, трансудат при сърдечна недостатъчност). Когато в белия дроб се образува голяма повърхностна кухина, пълна с въздух (белодробен абсцес, кухина поради туберкулоза), в ограничена област на гръдния кош се появява тимпаничен перкусионен звук (напомнящ звука над газовия мехур на стомаха) . Определянето на тимпаничен перкусионен звук върху голяма повърхност на гръдния кош показва наличието на въздух в плевралната кухина (пневмоторакс).
В този раздел ще се съсредоточим върху сравнителната перкусия на белите дробове, тъй като при извършването й се срещат най-много „подводни камъни“. При сравнителна перкусия на белите дробове се сравнява перкуторният звук в симетрични области на гръдния кош. Перкусията най-често се извършва отгоре надолу, плесиметърът на пръста се поставя хоризонтално (успоредно на долната граница на белия дроб). Изключение може да бъде тясно междускапуларно пространство, в областта на което пръстът на плесиметъра може да бъде поставен вертикално. При извършване на сравнителна перкусия на белите дробове отпред могат да бъдат създадени определени затруднения от сърцето, което по време на перкусия създава притъпяване на перкуторния звук. Ето защо трябва да запомните границите на сърцето отляво и да ударите белите дробове по междуребрените пространства, заобикаляйки границите на сърцето. В този случай несдвоените части на белия дроб остават вдясно в IV и V междуребрените пространства между парастерналната и средноклавикуларната линия (среден лоб), които перкусия (асиметрично) след края на перкусията на предната повърхност на гръдния кош. По този начин сравнителната перкусия на белите дробове отпред прилича на рибена кост, разширяваща се надолу по форма:
1 двойка точки - над ключиците (пръстът е успореден на ключиците);
2 двойки точки - директно с пръст (без песиметър) върху ключицата. Перкусията на ключиците е много ценна за диагностиката на апикалната туберкулоза;
3 двойка точки - 1-во междуребрие по парастерналната линия;
4 двойка точки - II междуребрие по парастерналната линия;
5 двойка точки - III междуребрие навън от парастерналната линия;
6 чифт точки - IV междуребрие по средноключичната линия.
Сравнителна перкусия на страничните повърхности на гръдния кош се извършва с хоризонтално разположен пръст-песиметър по средната аксиларна линия в горната част (1 двойка) на границата с скалпа, средната (2 двойки) и долната (3 чифта) части на аксиларната област. Трябва да се отбележи, че по време на перкусия в 3-та двойка точки черният дроб е разположен близо до дясната страна, което може да притъпи перкуторния звук, а отляво е газовият мехур на стомаха, който от своя страна дава тимпаничен звук. звук. Следователно тъпотата в долната лява аксила показва течност в плевралната кухина, консолидация на белодробната тъкан или увеличен далак, което може да бъде потвърдено или отхвърлено с помощта на дефиницията на вокален тремор (отслабен или липсващ с течност в плевралната кухина, увеличен с консолидация и непроменен с увеличен далак).

При изследване на задната повърхност на гръдния кош перкусията се извършва с хоризонтално разположен плексиметър. Изключение правят междулопатичните области, където пръстът е поставен вертикално в средата на разстоянието между гръбнака и ръба на лопатката.
1 двойка точки - над и навътре от горния вътрешен ръб на лопатката;
2 двойки точки - горната част на междулопатъчните области (пациентът е помолен да кръстоса ръцете си на гърдите отпред, за да разшири междулопатковото пространство);
3 чифт точки - долната част на междулопатъчните области (пациентът е помолен да кръстоса ръцете си на гърдите отпред, за да разшири междулопатковото пространство);
4 двойки точки - под ъгъла на лопатката навътре от лопатковата линия с 2-3 cm;
5 чифт точки - под ъгъла на лопатката навън от линията на лопатката с 2-3 cm;
6 двойки точки - 3-4 см под 4 двойки точки;
7 чифта точки - 3-4 см под 5 чифта точки.

Слушане на белите дробове. Видове дишане

Преслушването на белите дробове е може би по-важно от перкусията за разпознаване активността на процеса в белите дробове. Докато перкусията ни дава представа за степента на лезията, аускултацията отговаря на въпроса за активността и качеството на откритите промени.
При слушане на белите дробове е необходимо първо да се определят видовете дишане и едва след това да се идентифицират допълнителни (странични) шумове в белите дробове (хрипове, крепитус, шум от плеврално триене). Това трябва да се направи, тъй като техниката на дишане на пациента при слушане на естеството на дишането и допълнителния шум е различна. За да се установи вида на дишането, пациентът трябва да диша дълбоко през носа, докато за идентифициране на допълнителни шумове се препоръчва дишане с отворена уста, за да се увеличи притока на въздух в лумена на бронхите. Когато слушате пациент, най-често се срещат три вида дишане над белите дробове: везикуларно, бронхиално и твърдо. Основното значение за идентифициране на вида на дишането трябва да се даде на сравнението на вдишване и издишване: по силата (силата) на звука - акцент върху вдишването или издишването и продължителността - вдишването е по-дълго, рамен или по-кратко от издишването. . Оценката на характера на звука допълва първия основен критерий. Така при везикуларно дишане вдишването се възприема като буквата „f“, а краткото издишване с продължителност една трета като буквата „v“.

Бронхиалното дишане съответства на буквата "х" и в двете фази на дишане, а издишването е удължено и продължава толкова (равно) или дори по-дълго от вдишването. Що се отнася до акцента, при везикуларно дишане вдишването се чува по-силно, а при бронхиално дишане акцентът е върху издишването.
Везикуларното дишане се дължи на вибрации на стените на алвеолите, докато се изправят по време на вдишване и вибрации на аферентните бронхиоли и алвеоли в началото на издишването. По време на аускултация се чува цялото вдишване (буквата "f") и по-слабо (буквата "v") една трета от издишването. Везикуларното дишане при здрав човек се чува във всички белодробни полета. Отслабването на везикуларното дишане по цялата повърхност на белите дробове се наблюдава при белодробен емфизем и значително отслабване или липса на ограничени места, където обикновено чуваме везикуларно дишане, се наблюдава при големи изливи в плевралната кухина, затворен пневмоторакс, над тумори на белите дробове и плеврата , или с пълно запушване на адукторния бронх
Бронхиалното дишане възниква в резултат на турбуленция, когато въздухът преминава през глотиса и в по-малка степен през областта на бифуркацията на трахеята и разделянето на главния и лобарния бронх. Разширяването на множество алвеоли по време на везикуларно дишане предотвратява провеждането на бронхиалното дишане към повърхността на гръдния кош. За да възникне бронхиално дишане, трябва да възникнат патологични състояния, при които дихателните звуци, генерирани в глотиса, биха били по-добре проведени през белодробната тъкан до повърхността на гръдния кош. Такива състояния възникват, първо, с големи инфилтративни процеси в белите дробове (лобарна, сегментна или конфлуентна пневмония, инфилтративна белодробна туберкулоза) и, второ, с образуването на големи повърхностни кухини в белия дроб (абсцеси, кухини). Кухините често са заобиколени от възпалителен инфилтрат, който също подобрява звукопроводимостта. Това се улеснява и от звуковия резонанс (усилване) в самата кухина, а в случай на кухина с гладка стена, това прави бронхиалното дишане амфорично или издухващо (напомнящо издухване на въздух през гърлото на бутилка). Както вече беше посочено, бронхиалното дишане наподобява буквата "х", издишването е по-шумно от вдишването, а продължителността е равна или малко по-голяма от вдишването. Третият тип е трудно дишане. Шумът от дишането губи мекия си духащ характер и става груб. Трудно може да бъде вдишване, издишване или и двете. За разлика от везикуларното дишане, издишването се удължава и става приблизително равно на вдишването. Въпреки това, вдишването почти винаги е по-шумно от издишването, което позволява да се разграничи трудното дишане от бронхиалното дишане, при което акцентът е върху издишването. Когато се открие затруднено дишане във всички белодробни полета, това е свързано с бронхит, при който възпалението с подуване, оток на лигавицата, наличие на храчки в лумена и умерен спазъм на мускулите на бронхиалната стена води до повишаване на скоростта на въздушния поток и неговото триене по стените. Слушането на учестено дишане върху ограничена повърхност на гръдния кош възниква при възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан около бронхите (пневмония). В този случай алвеолите не участват в дишането и инфилтратът провежда звука по-добре. Когато слушаме, чуваме везикуларно вдишване поради изправяне на алвеолите на нормалния бял дроб, заобикалящи пневмоничния инфилтрат, и бронхиално издишване поради дихателни звуци, възникващи при преминаване на въздух през глотиса. Редица автори наричат ​​такова дишане бронховезикуларно или неопределено, тъй като при него се чуват както грубо вдишване, така и грубо издишване без значително преобладаване на едно от тях.
Определена диагностична стойност има трудното дишане с удължено издишване, при което вдишването е по-силно. издишайте, но издишването е по-дълго от вдишването. Удължаването на издишването е свързано със стесняване на бронхите поради спазъм на бронхиалните мускули, подуване на лигавицата и намаляване на еластичната тъкан на белия дроб. Трудно дишане с удължено издишване се наблюдава при хронична обструктивна белодробна болест (хроничен обструктивен бронхит, бронхиална астма).

Алгоритъмът за слушане на видовете дишане е даден в таблица 3.

Таблица 3. Алгоритъм за слушане на видовете дишане.

Определяне на вокални тремори Палпацията е най-информативна при определяне на гласови тремори. Гласовият тремор е усещане за вибрация в гръдния кош, което се получава от ръцете на лекаря, поставени върху гърдите на пациента, когато последният произнася думи със звука „р“ с висок и нисък глас (например „тридесет и три“, „ едно, две, три” и т.н.). Вибрацията на гласните струни се предава на гръдния кош поради въздуха в трахеята, бронхите и алвеолите. За да се определи вокалното треперене, е необходимо бронхите да са отворени и белодробната тъкан да е в съседство с гръдната стена. Треперенето на гръдния кош се проверява едновременно с двете ръце върху симетрични области на гръдния кош, последователно отпред и отзад. При определяне на вокален тремор отпред пациентът е в изправено или седнало положение. Лекарят е разположен пред пациента и с лице към него. Изследващият поставя двете си ръце с изправени и затворени палмарни повърхности върху симетрични участъци на предната гръдна стена надлъжно, така че върховете на пръстите да са разположени в супраклавикуларните ямки. Върховете на пръстите трябва да бъдат леко притиснати към гърдите. От пациента се иска да каже силно „тридесет и три“. В този случай лекарят, фокусирайки се върху усещанията в пръстите, трябва да улови вибрацията (тремора) под тях и да определи дали тя е еднаква и под двете ръце. След това лекарят променя позицията на ръцете си: поставя дясната си ръка на мястото на лявата и лявата си ръка на мястото на дясната, предлага отново да каже силно „тридесет и три“. Той отново оценява усещанията си и сравнява природата на треперенето под двете ръце. Въз основа на такова двойно изследване окончателно се установява дали гласовият тремор е еднакъв и върху двата върха или преобладава над единия от тях. По същия начин се проверява вокален тремор отпред в субклавиалните области, в страничните участъци и отзад - в над-, между- и подлопатъчните области. Този метод на изследване позволява палпация за определяне на проводимостта на звуковите вибрации към повърхността на гръдния кош. При здрав човек гласовият тремор в симетрични области на гръдния кош е еднакъв, при патологични състояния се разкрива неговата асиметрия (увеличена или отслабена). Повишени вокални тремори възникват при тънък гръден кош, синдром на уплътнена белодробна тъкан (пневмония, пневмосклероза, белодробна туберкулоза), компресионна ателектаза, при наличие на кухини и абсцеси, заобиколени от уплътнена белодробна тъкан. Отслабването на вокалния тремор се проявява със синдрома на повишена въздушност на белодробната тъкан (белодробен емфизем), наличието на течност или газ в плевралната кухина (хидроторакс, пневмоторакс, ексудативен плеврит, хемоторакс) и наличието на масивни сраствания. Чрез палпация е възможно също да се определи шумът от триене на плеврата (с обилни и груби отлагания на фибрин), сухи хрипове, хрипове при бронхит и особен скърцане с подкожен емфизем.

Таблица 2.Тълкуване на резултатите от определяне на вокални тремори

ИЗСЛЕДВАНЕ НА ДИХАТЕЛНИТЕ ОРГАНИ

ПРОВЕРКА

Целта на изследването е да се определят статико-динамичните характеристики на гръдния кош, както и външните показатели на дишането. За да характеризирате гръдния кош, определете: 1) формата на гръдния кош (правилна или неправилна), 2) вида на гръдния кош (нормостеничен, хиперстеничен, астеничен, емфизематозен, паралитичен, рахитичен, фуниевиден, скафоид), 3) симетрията на двете половини на гръдния кош, 4) симетрия на дихателните екскурзии на двете половини на гръдния кош, 5) изкривяване на гръбначния стълб (кифоза, лордоза, сколиоза, кифосколиоза), 6) дихателна екскурзия на гръдния кош на нивото на IV ребро .

Освен това се оценяват следните дихателни показатели: 1) дали пациентът диша през носа или през устата, 2) тип дишане: гръдно (ребрено), коремно (диафрагмално или смесено), 3) ритъм (ритмичен или аритмичен), 4 ) дълбочина (повърхностна, средна дълбочина, дълбока), 5) честота (брой вдишвания в минута).

ПАЛПАЦИЯ

Целта на изследването е да се определи: 1) болка в гърдите, 2) резистентност в гърдите, 3) вокален тремор.

Определяне на болка в гърдите.

Извършва се в седнало или изправено положение на пациента. По-често палпацията се извършва с двете ръце едновременно, като върховете на пръстите на двете ръце се поставят върху симетрични области на гръдния кош. По този начин се палпират последователно супраклавикуларните области, ключиците, субклавиалните области, гръдната кост, ребрата и междуребрените пространства, след това страничните части на гръдния кош и след това супра-, между- и субскапуларните области. Когато се идентифицира област на болка, тя се палпира по-подробно, ако е необходимо с двете ръце (за идентифициране на хрускане на фрагменти от ребра, крепитус) и се отбелязва промяна в болката на височината на вдишване, издишване и огъване на торса към болезнената и здравата страна. За да се разграничи болката, причинена от увреждане на гръдните мускули, мускулите се хващат в гънката между палеца и показалеца.

При определяне на болезнеността на спинозните процеси и паравертебралните области е по-добре да използвате палеца на дясната ръка.

Определяне на съпротивлението на гърдите.

Определя се съпротивлението на гръдния кош при компресия. В този случай пациентът стои или седи, а лекарят е отдясно на пациента.

Изследователят (лекарят) поставя дясната ръка с палмарната повърхност върху предната гръдна стена напречно на нивото на тялото на гръдната кост, а лявата ръка върху задната гръдна стена, успоредно на дясната ръка и на същото ниво.

След това гърдите се компресират. При определяне на съпротивлението на гръдния кош в страничните му части ръцете се намират в дясната и лявата аксиларна област в симетрични зони. Ако изследващият забележи, че гръдният кош се притиска лесно, тогава се посочва еластичността (податливостта) на гръдния кош. Ако гръдният кош не е компресиран, тогава се посочва неговата твърдост (устойчивост на компресия). Гърдите, когато са компресирани в страничните части, са по-гъвкави, отколкото когато са компресирани отпред назад.

Треперенето на гръдния кош над проекцията на белите дробове се определя, когато пациентът произнася думи със звука r. Треперенето на гръдния кош се проверява едновременно с двете ръце върху симетрични области на гръдния кош, последователно отпред и отзад. При определяне на вокален тремор отпред пациентът е в изправено или седнало положение. Лекарят е разположен пред пациента, с лице към него.

Изследващият поставя двете си ръце с изправени и затворени палмарни повърхности върху симетрични участъци на предната гръдна стена надлъжно, така че върховете на пръстите да са в супраклавикуларните ямки. Върховете на пръстите трябва да бъдат леко притиснати към гърдите. Пациентът е помолен да каже високо тридесет и три. В този случай лекарят, фокусирайки се върху усещането в пръстите, трябва да получи вибрация (тремор) под тях и да определи дали треперенето е еднакво и под двете ръце. След това лекарят променя позицията на ръцете, като поставя дясната ръка на мястото на лявата и лявата ръка на мястото на дясната, като предлага отново да каже тридесет и три силно. Той отново определя усещането под ръцете си и сравнява степента на треперене под двете ръце. Въз основа на такова двойно изследване окончателно се установява дали гласовият тремор е еднакъв и върху двата върха или преобладава над единия от тях. Позицията на ръцете се променя, за да се елиминира влиянието на асиметрията в чувствителността на ръцете върху резултата от изследването. По същия начин гласовият тремор се проверява отпред в субклавиалните области, страничните участъци и отзад в над-, между- и субскапуларните области.

Този метод на изследване позволява палпация за определяне на проводимостта на звуковите вибрации към повърхността на гръдния кош. При здрав човек гласовият тремор в симетрични области на гръдния кош е същият, но при патологични състояния се открива асиметрия (усилване или отслабване) на него.

ПЕРКУСИИ

Целта на перкусията е да се определят: 1) фокуси

Перкусията се разделя на сравнителна и топографска.

Сравнителна перкусия.

Чрез последователно нанасяне на перкуторни удари със същата средна сила върху симетрични области на гръдния кош над проекцията на белите дробове се оценяват и сравняват физическите характеристики на перкуторния звук (сила, продължителност, височина) над тях. В случаите, когато е възможно грубо да се локализира засегнатата страна (десен или ляв бял дроб) въз основа на оплаквания и данни от прегледа, сравнителната перкусия трябва да започне от здравата страна. Сравнителната перкусия на всяка нова симетрична област трябва да започне от същата страна. В този случай позицията на пациента е седнала или изправена, а позицията на лекаря е изправена.

Перкусия на гръдния кош над белите дробове се извършва в определена последователност: отпред, отстрани, отзад.

● Преден: ръцете на пациента трябва да бъдат спуснати, лекарят стои отпред вдясно от пациента. Перкусията започва от горните части на гръдния кош. Пръстът на песиметъра се поставя в надключичната ямка успоредно на ключицата, средноключичната линия трябва да пресича средата на средната фаланга на пръста на песиметъра. С помощта на пръст с чук се нанасят удари със средна сила върху пръста на песиметъра. Пръстът на песиметъра се премества в симетричната надключична ямка в същата позиция и се нанасят удари със същата сила. Перкуторният звук се оценява във всяка точка на перкусия и звуците в симетрични точки се сравняват. След това с помощта на чук за пръсти се нанасят удари със същата сила в средата на ключиците (в този случай ключиците са естествени плесиметри). След това изследването продължава с перкусия на ниво 1-во междуребрие, 2-ро междуребрие и 3-то междуребрие. В този случай пръстът на песиметъра се поставя върху междуребрието, посоката му е успоредна на ребрата. Средата на средната фаланга е пресечена от средноключичната линия, пръстът на песиметъра е леко притиснат в междуребрието.

● В страничните части: Ръцете на пациента трябва да бъдат сключени и повдигнати на главата му. Лекарят застава пред пациента с лице към него. Пръстът на песиметъра се поставя на гърдите в подмишницата (интеркостално пространство). Пръстът е насочен успоредно на ребрата, средата на средната фаланга се пресича от средната аксиларна линия. След това се извършва перкусия на симетричните странични области на гръдния кош на нивото на междуребрените пространства (до VII-VIII включително).

● Отзад: Пациентът трябва да кръстоса ръце на гърдите си. В същото време лопатките се разминават, разширявайки междулопаточното пространство. Перкусията започва в супраскапуларните области. Пръстът на песиметъра се поставя успоредно на гръбнака на лопатката. След това те перкусия в междускапуларното пространство. Пръстът на песиметъра се поставя върху гърдите успоредно на линията на гръбначния стълб в края на лопатките. След перкусия на интеркосталното пространство гръдният кош се перкутира под лопатките на нивото на VII, VIII и IX междуребрие (пръстът на песиметъра се поставя върху междуребрието успоредно на ребрата). В края на сравнителната перкусия се прави заключение за хомогенността на перкуторния звук в симетрични области на белите дробове и неговите физически характеристики (чист, белодробен, тъп, тимпаничен, тъпо-тимпаничен, тъп, квадратен). Ако се открие патологичен фокус в белите дробове, чрез промяна на силата на перкусионния удар можете да определите дълбочината на неговото местоположение. Перкусионният удар с тих удар прониква на дълбочина 2-3 cm, със средна сила - до 4-5 cm, и силен перкусия - до 6-7 cm.

Свързана информация.

Определяне на вокални тремори Палпацията е най-информативна при определяне на гласови тремори. Гласовият тремор е усещане за вибрация в гръдния кош, което се получава от ръцете на лекаря, поставени върху гърдите на пациента, когато последният произнася думи със звука „р“ с висок и нисък глас (например „тридесет и три“, „едно, две, три“ и т.н.). Вибрацията на гласните струни се предава на гръдния кош поради въздуха в трахеята, бронхите и алвеолите. За да се определи вокалното треперене, е необходимо бронхите да са отворени и белодробната тъкан да е в съседство с гръдната стена. Треперенето на гръдния кош се проверява едновременно с двете ръце върху симетрични области на гръдния кош, последователно отпред и отзад. При определяне на вокален тремор отпред пациентът е в изправено или седнало положение. Лекарят е разположен пред пациента и с лице към него. Изследващият поставя двете си ръце с изправени и затворени палмарни повърхности върху симетрични участъци на предната гръдна стена надлъжно, така че върховете на пръстите да са разположени в супраклавикуларните ямки. Върховете на пръстите трябва да бъдат леко притиснати към гърдите. От пациента се иска да каже силно „тридесет и три“. В този случай лекарят, фокусирайки се върху усещанията в пръстите, трябва да улови вибрацията (тремора) под тях и да определи дали тя е еднаква и под двете ръце. След това лекарят променя позицията на ръцете си: поставя дясната си ръка на мястото на лявата и лявата си ръка на мястото на дясната, предлага отново да каже силно „тридесет и три“. Той отново оценява усещанията си и сравнява природата на треперенето под двете ръце. Въз основа на такова двойно изследване окончателно се установява дали гласовият тремор е еднакъв и върху двата върха или преобладава над единия от тях.

По същия начин се проверява вокален тремор отпред в субклавиалните области, в страничните области и отзад - в над-, интер- и субскапуларните области. Този метод на изследване позволява палпация за определяне на проводимостта на звуковите вибрации към повърхността на гръдния кош. При здрав човек гласовият тремор в симетрични области на гръдния кош е еднакъв, при патологични състояния се разкрива неговата асиметрия (увеличена или отслабена). Повишени вокални тремори възникват при тънък гръден кош, синдром на уплътнена белодробна тъкан (пневмония, пневмосклероза, белодробна туберкулоза), компресионна ателектаза, при наличие на кухини и абсцеси, заобиколени от уплътнена белодробна тъкан. Отслабването на вокалния тремор се проявява със синдрома на повишена въздушност на белодробната тъкан (белодробен емфизем), наличието на течност или газ в плевралната кухина (хидроторакс, пневмоторакс, ексудативен плеврит, хемоторакс) и наличието на масивни сраствания. Чрез палпация е възможно също да се определи шумът от триене на плеврата (с обилни и груби отлагания на фибрин), сухи хрипове, хрипове при бронхит и особен скърцане с подкожен емфизем.

За да определите гласовия тремор, поставете дланите на ръцете си върху симетрични области на гърдите, като притиснете плътно самите върхове на пръстите (тук е най-голямата тактилна чувствителност) и помолете да произнесете силно думи, съдържащи буквата „P“ („тридесет“ -три” или „едно, две, три”). Вибрацията на въздуха, която възниква в глотиса, се предава през бронхите към гръдната стена.

Позиция на пациента.

При извършване на изследване на предната повърхност на гръдния кош ръцете на пациента се спускат покрай тялото. При изследване на страничната повърхност пациентът трябва да постави ръцете си зад главата (фиг. 4.4.7d). При преминаване към задната повърхност на гръдния кош пациентът трябва да кръстоса ръце на гърдите си, за да освободи междулопаточното пространство.

При изследване на предната и страничната повърхност на гръдния кош лекарят трябва да е пред пациента, а задната - зад него.

Те се придвижват към първото и второто междуребрие от двете страни, обхващайки областта от гръдната кост до средноключичната линия. Сравнете гласовия тремор отляво и отдясно до горната граница на сърцето (фиг. 4.4.7b).

Вдясно, под третото ребро, се сравняват горната и долната област. Дланите са разположени хоризонтално, пръстите са насочени към аксиларните линии (фиг. 4.4.7в).

Отзад се определя вокален тремор, започвайки от супраспинозните ямки (фиг. 4.4.7d). От supraspinatus fossa до ъгъла на скапулата дланите се поставят вертикално (фиг. 4.4.7e), като се улавят две линии: l.scapularis и l.paravertebralis.

Под ъгъла на лопатките дланите са разположени по междуребрените пространства (фиг. 4.4.7g).

А	b
V	Ж
Силата на предаване на гласа при нормални условия зависи от неговия тембър и дебелината на гърдите. Колкото по-нисък е тембърът на гласа, толкова по-добро е предаването. В това отношение нормалният бял дроб най-добре провежда мъжкия глас към гръдната стена. Гласовите тремори се предават по-добре с тънка гръдна стена. Отслабваневокален тремор се наблюдава при редица заболявания: хидроторакс, пневмоторакс, емфизем, блокиране на адукторния бронх от чуждо тяло. Ако бронхът е запушен с бучка слуз, тогава след изкашляне на храчките гласовото треперене отново се появява доста ясно. ПечалбаГласови тремори се наблюдават при уплътняване на белодробната тъкан, която добре провежда звука (пневмония, белодробен инфаркт, компресионна ателектаза), при наличие на кухина в белия дроб, която комуникира с бронха (каверна, белодробен абсцес). Около кухината обикновено има реактивен възпалителен процес, водещ до уплътняване на белодробната тъкан, а самата кухина резонира добре. ПРЕГЛЕД НА ПАЦИЕНТИ СЪС ЗАБОЛЯВАНИЯ ДИХАТЕЛНИ ОРГАНИ 4.1. Разпит на пациенти с респираторни заболявания Разпитът на пациент с респираторни заболявания се отнася до методите на субективно изследване и включва установяване на оплакванията на пациента, историята на развитието на настоящото заболяване (anamnesis morbi) и историята на живота на пациента (anamnesis vitae). След изучаване на основните оплаквания на пациента, те са подробни и запитани за допълнителни оплаквания, които помагат да се получи по-пълна картина на характеристиките на хода на заболяването. Основните симптоми на респираторните заболявания са Кашлица, отделяне на храчки, хемоптиза, Болка в гърдите. Задухът (диспне) е нарушение на дишането с промени в неговата честота, дълбочина и ритъм. Тахипнея - задух с учестено дишане. Брадипнея – задух със забавено дишане. Апнеята е продължително спиране на дишането. Основните видове задух са инспираторен, експираторен и смесен. Инспираторната диспнея е затруднение главно при вдишване, характерно за механична обструкция в горните дихателни пътища (нос, фаринкс, ларинкс, трахея). В същото време дишането се забавя; силно се стесняват дихателните пътища, вдишването става силно (звук от всмукване на въздух - стридор). Експираторен задух - затруднено издишване се наблюдава при намаляване на еластичността на белодробната тъкан (емфизем) и при стесняване на малките бронхи (обструктивен бронхит, бронхиална астма). Смесен задух, при който и двете фази на дихателните движения са трудни, е типичен за намаляване на дихателната повърхност на белите дробове (пневмония, плеврит, пневмоторакс, белодробен оток). При тази форма на задух дишането е учестено. Задушаването е внезапен, много силен задух, граничещ с асфиксия (спазъм на гласните струни, остър белодробен оток, тромбоза на клон на белодробната артерия, спонтанен пневмоторакс). Пароксизмалният експираторен задух е характерен за бронхиалната астма. Кашлица (тусис) под формата на отделни кашлични импулси (кашлица) се наблюдава при ларингит, трахеобронхит, често при пушачи, при начални форми на туберкулоза, понякога при нервни хора. Кашлицата под формата на поредица от кашлични импулси, следващи един след друг, повтарящи се на определени интервали, е белодробно-бронхиална кашлица. Пароксизмална кашлица се наблюдава, когато чуждо тяло навлезе в дихателните пътища, с магарешка кашлица, с бронхиална астма, с белодробни кухини, с увреждане на бронхиалните лимфни възли. Въз основа на тембъра на кашлицата могат да се разграничат няколко форми: Кратка и предпазлива кашлица, придружена от болезнена гримаса (сух плеврит, начало на лобарна пневмония); Тиха кашлица - с разязвяване и подуване на гласните струни, със силна обща слабост. Въз основа на времето на появата могат да се разграничат няколко типични вида кашлица: Сутрешна кашлица - при хронично възпаление на горните дихателни пътища (нос, носоглътка, параназални кухини, фаринкс, ларинкс, трахея). При пушачите тази кашлица се нарича "омиваща кашлица"; Вечерна кашлица - при бронхит, пневмония; Нощна кашлица - поради нощен повишен тонус на блуждаещия нерв и повишена възбудимост - при увеличени бронхопулмонални лимфни възли, при белодробна туберкулоза. Кашлицата може да се появи при определени условия или да бъде придружена от определени явления. Кашлица, която се появява при промяна на положението на тялото - наличие на кухини в белите дробове (бронхиектазии, туберкулозни кухини, абсцес, гангрена на белите дробове). Кашлица, която се появява след хранене, особено в присъствието на частици от току-що изядена храна, показва връзка между хранопровода и трахеята или бронхите (рак на хранопровода, който е разязвил и е проникнал в дихателните пътища). Кашлица, придружена от отделяне на големи количества храчки (производство на храчки „пълна уста“) е характерна за изпразване на кухини в белите дробове (абсцес). Кашлица с повръщане се наблюдава при магарешка кашлица при деца (повръщането се появява в края на пристъп на кашлица), при някои форми на белодробна туберкулоза, при хроничен фарингит (поради дразнене на чувствителната лигавица на фаринкса с вискозни храчки). Характерът на кашлицата е: суха - без храчки и мокра - с храчки (продуктивна). Храчките (храчки) са секрети от дихателните пътища, отделяни при кашляне. Храчките винаги са патологичен феномен. Консистенцията на храчките зависи от съдържанието на слуз: колкото повече слуз, толкова по-гъста и вискозна е храчката. Естеството на храчките: лигавици, серозни, гнойни, мукопурулентни, серозно-гнойни и кървави. Мукозни храчки – вискозни, белезникави или безцветни и прозрачни (бронхит, пневмония, бронхиална астма). Благодарение на своя вискозитет се залепва за всякакви повърхности. Еластичната храчка при бронхиална астма не се разпространява и запазва формата на бучка или нишка. Такава храчка се отделя при кашлица с голяма трудност. Серозната храчка е течна, лесно пенлива, прозрачна или опалесцираща (наподобяваща сапунен разтвор). При наличие на розова кръв (белодробен оток). Гнойни храчки - зеленикави или кафяви (при примес на кръв), кремообразна консистенция (пробиви в лумена на бронхите, белодробен абсцес, емпием на плеврата). Мукопурулентните храчки са най-често срещаният тип, характеризиращ се с характеристиките на първоначалните си компоненти. Серозно-гнойни храчки винаги са изобилни (кухини, бронхиектазии, гангрена на белите дробове). Когато стои, той е разделен на три слоя: горният е пенест, понякога с примес на слуз, средният е течен серозен, обикновено зеленикав, долният е гъст, гноен. Кървавата храчка съдържа повече или по-малко кръв и понякога се състои от чиста кръв. Кръвта може да идва от различни части на дихателните пътища (нос, фаринкс, ларинкс, трахея, бронхи, бели дробове) или смесена с храчка в устната кухина. Причините за кървенето могат да бъдат разпадане на тумор, пневмония, бронхит, гръдна травма или белодробен абсцес. В зависимост от количеството кръв в храчките, външният вид се променя: храчки с кръв под формата на ивици или под формата на кръвни съсиреци („чернодробни съсиреци“) - за туберкулоза, бронхиектазии, тумори, розови храчки - за белодробен оток, ръждив - за лобарна пневмония, пурпурен цвят - с тумор, почти черен цвят - с инфаркт-пневмония. Миризмата на храчки в повечето случаи липсва или е незначителна, свежа, мухлясала. Храчките могат да придобият неприятна гнила миризма при бронхиектазии, гангрена и белодробен абсцес. Кръвта с пристъпи на кашлица, пяна, червен цвят и алкална реакция показват кървене от белите дробове. Тъмна кръв, отделяща се при кашлица с повръщане, смесена с храна, коагулирана (ефект на стомашния сок), кисела реакция се наблюдава при кървене от стомаха. Болката при респираторни заболявания се причинява от увреждане на плеврата (плевропневмония, белодробен инфаркт, плеврит, пневмоторакс). Увреждането само на белодробната тъкан и бронхите не причинява болка (фокална пневмония, инфилтративна белодробна туберкулоза). При упорита, продължителна кашлица, умората на дихателните мускули може да бъде придружена от двустранна болка, пронизваща болка в долните части на гръдния кош. Плевралната болка има ясна локализация в гръдния кош, често в страничните части („болка отстрани“). Ако е засегната диафрагмалната плевра, се усеща болка в корема. Характерен признак на плевралната болка е, че тя се засилва при вдишване, особено при кашлица и дълбоко дишане (в резултат на което пациентът се опитва да диша повърхностно). При сух плеврит болката е следствие от триенето на възпалените слоеве на плеврата един срещу друг. При ефузионен плеврит болката обикновено се наблюдава само в началния период на заболяването, след което се трансформира в усещане за тежест в страната. Медицинската история на респираторни лезии често предоставя достатъчно данни за разпознаване на заболяването. От съществено значение е началото на заболяването и неговият ход: внезапно с бързо развитие на симптомите - при лобарна пневмония, постепенно с нарастващ задух - при ексудативен плеврит. Важно е да се установят обстоятелствата, предшестващи или съпътстващи появата на заболяването: грип, внезапна настинка, контакт с инфекциозно болен, травма с фрактура на големи кости или коремна операция. В анамнезата на живота, изясняването на предишни заболявания може да бъде от голямо значение: често повтарящи се пневмонии при бронхиектазии. Състоянието на жилищните и работните помещения: лоша вентилация, липса на светлина, малък обем на въздуха в помещението, засяга правилната функция на дихателната система, създава условия за предразположение към белодробни заболявания. От лошите навици на пациента пушенето е от пряко значение. Интензитет на тютюнопушене (броят изпушени цигари на ден, разделен на 20 и умножен по броя на годините пушене) - при резултат над 10, значителен рисков фактор за развитие на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ). Злоупотребата с алкохол и наркоманията водят до намаляване на имунитета и увеличават вероятността от навлизане на патогенна микрофлора в белите дробове (аспирация при повръщане, интравенозно приложение на нестерилни вещества). 4.2. Общ преглед на пациенти с респираторни заболявания Изследването на пациента е метод на физическо изследване и ви позволява обективно да оцените общото състояние на пациента, както и да проучите особеностите на функционирането на дихателната система. Общият преглед е от съществено значение за оценка на общото състояние на пациента, включително състоянието на съзнанието и позицията му. Поради мозъчна хипоксия по време на дихателна недостатъчност могат да се наблюдават всички видове нарушения на съзнанието: ступор, ступор, хипоксемична кома, халюцинации. Принудително положение настрани се заема от пациенти с лобарна пневмония, ексудативен и сух плеврит, абсцес или гангрена на белите дробове, бронхиектазии. Обикновено пациентите лежат на засегнатата страна, за да използват здравия бял дроб за дишане възможно най-пълноценно. В някои случаи те лежат на една страна, тъй като в това положение кашлицата е по-малко обезпокоителна: с белодробен абсцес, с бронхиектазия (освобождаването на храчки от кухините се забавя). Има и принудителни позиции на здравата страна (със сух плеврит), когато натискът от легнало положение на болната страна рязко увеличава болката. Принудителното седнало положение е свързано с недостиг на въздух (пневмоторакс, пристъп на бронхиална астма, емфизем, стеноза на ларинкса). В случай на експираторно задушаване (бронхиална астма) пациентите опират ръцете си на коленете си, на ръба на леглото, седалката на стол или облегалките на стола, като по този начин фиксират раменния пояс и свързват спомагателните дихателни мускули на гръден кош. Цианозата е синкаво оцветяване на кожата, което се развива, когато насищането с кислород в кръвта намалее. Централната (дифузна, дифузна) цианоза е признак на дихателна недостатъчност при белодробни заболявания. Степента на цианотично оцветяване на кожата варира от умерено синкавост на кожата, която се появява по време на физическа активност, до цианоза с лилав оттенък (поради компенсаторна еритроцитоза) в покой. При лобарна пневмония се наблюдава характерно лице: зачервено и леко подуто (лице с треска), възбудено, с болезнено изражение, с болезнена гримаса при кашляне, с подвижност на крилата на носа (поради задух), с херпес мехури по устните и крилата на носа (често от страната на засегнатия бял дроб). При активна белодробна туберкулоза лицето е слабо, бледо, но с ярки петна от руж по бузите, с широко отворени очи, чиято склера често е ясно синкава, с полуотворени сухи устни и подвижни крила на тънък нос. Типични промени в пръстите: при продължителни гнойни процеси в белите дробове (абсцес, гангрена), емфизем, медиастинални тумори, бронхиектазии, крайните фаланги на пръстите изглеждат колбовидни и луковични удебелени (барабанни пръчки). Тези промени в върховете на пръстите възникват поради удебеляване на меките тъкани. В същото време ноктите се удебеляват, стават изпъкнали и приличат на нокти, клюн на папагал или часовниково стъкло.