Klasifikácia zlomenín tubulárnych kostí, ktoré predstavujú porušenie integrity normálnej štruktúry kostného tkaniva, sa vyznačuje svojou rozmanitosťou. Môžu byť spôsobené rôznymi typmi vnútorných a vonkajšie vplyvy na tele. Práve tubulárne časti, ktoré majú vo svojej štruktúre diafýzu, epifýzu a metafýzu, sú najviac náchylné na rôzne zlomeniny.
Ako sa klasifikujú zlomeniny?
Existuje mnoho klasifikácií, ktoré sú založené na úplne odlišných prístupoch k posudzovaniu zlomenín dlhých kostí.
V prvom rade je to spôsobené tým, že akúkoľvek zlomeninu nemožno diagnostikovať iba jedným znakom. Každý špecialista musí posúdiť existujúce zranenie pomocou niekoľkých parametrov, čo umožňuje širší pohľad na príčiny a mechanizmus zlomeniny, ako aj na vypracovanie taktiky prvej pomoci a ďalšej liečby.
Klasifikácia zlomenín tubulárnych kostí zahŕňa nasledujúce parametre:
Návrat k príznakom a príznakom zlomenín
Na základe všeobecného vyšetrenia, prieskumu obete a analýzy jeho sťažností robí špecialista prvé závery o type zlomeniny a núdzovej starostlivosti. V budúcnosti je diagnostická fáza doplnená povinným röntgenovým vyšetrením. Pri zohľadnení všetkých získaných údajov sa identifikujú symptómy, ktoré sa zvyčajne delia na absolútne a relatívne.
Absolútne príznaky zlomeniny tubulárnej kosti:
- deformácia časti tela v postihnutej oblasti;
- prítomnosť patologickej pohyblivosti končatiny mimo kĺbovej oblasti, kde sa pozoruje normálna pohyblivosť;
- chrumkavý zvuk pri opatrnom pohybe v postihnutej oblasti a charakteristické pocity pri dotyku.
Relatívne príznaky zlomeniny tubulárnej kosti:
- intenzívna bolesť, najmä pri pokuse o pohyb postihnutej končatiny;
- prítomnosť významného hematómu v oblasti poškodenia;
- nútená poloha končatiny;
- skrátenie dĺžky končatiny v dôsledku ťahu úlomkov kostí normálne kontrahovanými svalmi;
- narušenie normálneho fungovania končatiny.
Objektívne vyšetrenie odhalí symptómy charakteristické pre zlomeninu. Delia sa do dvoch skupín: absolútne (priame) a relatívne (nepriame).
Absolútne príznaky:
Charakteristická deformácia je zmena konfigurácie končatiny, jej osi;
Patologická pohyblivosť - prítomnosť pohybov v oblasti mimo kĺbu;
Krepitácia je chrumkanie kostí v mieste zlomeniny v dôsledku trenia úlomkov kostí.
Relatívne príznaky:
Bolesť v mieste zlomeniny, ktorá sa zhoršuje pohybom;
Lokálna bolesť pri palpácii;
Zvýšená bolesť v mieste zlomeniny pri zaťažení pozdĺž osi kosti;
Hematóm v oblasti zlomeniny;
Skrátenie končatiny v dôsledku premiestnenia fragmentov pozdĺž dĺžky;
Nútená poloha končatiny;
Zhoršená funkcia.
Pri otvorených zlomeninách môžu do rany vyčnievať úlomky kostí.
Prvá pomoc.
V prvom rade by sa mala poskytnúť pomoc obetiam s otvorenými zlomeninami.
Podľa indikácií je potrebné použiť hemostatický turniket alebo tlakový obväz, podať anestetikum a vykonať transportnú imobilizáciu štandardnými alebo improvizovanými prostriedkami.
Pri uzavretých zlomeninách sa zvyčajne vykonáva anestézia a transportná imobilizácia. Znehybnením končatín vytvárajú odpočinok a zabraňujú sekundárnemu poškodeniu ciev, nervov a mäkkých tkanív od úlomkov kostí.
Obete s aplikovanými turniketmi a v šokovom stave sú z lézie odstránené ako prvé.
Poskytnutiu prvej lekárskej pomoci predchádza lekárske triedenie, pri ktorom sa rozlišujú tieto skupiny postihnutých:
Skupina I - obete s viacnásobnými zlomeninami, sprevádzané nezvratným šokom a stratou krvi. Takto zranení ľudia sú zvyčajne v stave agónie;
skupina - obete, ktoré potrebujú pomoc z dôvodov záchrany života (nezastav vonkajšie krvácanie traumatický šok, traumatická amputácia končatiny);
skupina - obete, ktorých pomoc môže byť poskytnutá v druhom rade alebo odložená do ďalšej fázy (zlomeniny kostí a dislokácie kĺbov bez známok masívnej straty krvi a šoku);
Skupina IV - obete s menšími zlomeninami.
IMOBILIZÁCIA PREPRAVY.
Transportná imobilizácia sa používa na zabránenie ďalšiemu premiestňovaniu úlomkov kostí, zníženie bolesti a prevenciu traumatického šoku, sekundárneho poškodenia tkaniva, sekundárneho krvácania, infekčných komplikácií rán a vytvára príležitosti na transport obete do zdravotníckeho zariadenia.
Bolo navrhnutých veľké množstvo transportných dlah: schodiskové dlahy (Kramerova dlaha), preglejkové dlahy (dlahy), špeciálne dlahy na bedrá (Diterichsova dlaha), plastové dlahy na imobilizáciu spodná čeľusť, ako aj nedávno vytvorené pneumatiky a imobilizačné vákuové nosidlá. Za priaznivých podmienok pre transportnú imobilizáciu možno použiť dlahové sadrové obväzy, ale aj sadrové krúžky pre lepšiu fixáciu transportných dlah.
Základné pravidlá používania prepravných pneumatík :
1. Zabezpečenie nehybnosti minimálne 2 kĺbov (pri zlomenine ramennej kosti a stehenná kosť 3 kĺby) umiestnené nad a pod poškodeným segmentom.
2. Končatiny majú funkčne výhodnú polohu (ak je to vhodné na prepravu).
3. Dlaha je vymodelovaná podľa zdravej končatiny obete.
4. Dlaha sa aplikuje na odev a obuv pri uzavretých poraneniach; ak je otvorený, odev sa rozreže, aby sa použil aseptický obväz.
5.Bezpečne fixované obväzmi alebo iným materiálom.
6. Končeky prstov na rukách a nohách by mali byť otvorené, aby bolo možné kontrolovať krvný obeh.
7. Hemostatický turniket by nemal byť pokrytý materiálom zabezpečujúcim dlahu.
8. Končatina s dlahou je izolovaná v chladnom období.
9. Transportnú imobilizáciu hornej končatiny je možné vykonať mäkkým materiálom (šatka alebo obväz).
Imobilizácia šatkou sa vykonáva 2 spôsobmi .
Druhý spôsob (obr. 2):šatka sa zaväzuje vzadu na úrovni zdravej lopatky, takže jeden z koncov uzla je prípadne dlhší. Šatka je pripevnená k telu približne na úrovni xiphoidného výbežku. Horná časť šatky (jej tupý uhol) by mala visieť na prednej strane stehna na poranenej strane. Tento vrch sa zdvihne a vloží sa doň boľavá ruka. Dlhý koniec od rohu na chrbte je viazaný na vrch šatky na zadnej strane tela. Ak konce šatky na zaviazanie nestačia, možno ich predĺžiť vreckovkou alebo iným materiálom. Druhý spôsob fixuje ruku spoľahlivejšie ako prvý.
Kruhy obväzu sú znázornené na obr. 3; čísla a šípky označujú cestu obväzu. Je potrebné vykonať približne 4-5 takýchto túr v tvare slučky a potom ich fixovať 3-4 kruhovými túrami obväzom (ak je to možné náplasťou) cez hrudník a rameno. Postupnosť kôl obväzu je ľahko zapamätateľná podľa smeru „podpazušie-rameno-lakť“. Ak ruka nebola zachytená obväzom, potom je zavesená na samostatnom popruhu.
Základné princípy liečby úrazov pohybového aparátu
-Premiestniť
-Fixácia
-Rehabilitácia
Aby sa eliminovalo posunutie fragmentov a obnovila sa anatómia poškodeného segmentu, vykoná sa repozícia.
Trakcia a protitrakcia sa vykonávajú ručne alebo pomocou rôznych redukčných zariadení. Ako posledné sa často používajú skeletové trakčné systémy a prístroj G. A. Ilizarova (alebo podobné zariadenia), ktoré súčasne vykonávajú terapeutickú funkciu.
Uzavretá repozícia môže byť neúčinná, ak sa mäkké tkanivo (sval, fascia, šľacha) alebo fragmenty kostí vklinia (interpozícia) medzi fragmenty. V tomto prípade sa vykoná otvorená redukcia, konce úlomkov sú očistené od rušivých tkanív, sú presne porovnávané a pevne upevnené kovovými konštrukciami.
Metódy liečby zlomenín sú rozdelené na neoperačné, chirurgické a kombinované. Neoperačná liečba zahŕňa ošetrenie zlomenín sadrou a trakciou skeletu, operačná liečba zahŕňa vnútornú osteosyntézu kovovými konštrukciami a vonkajšiu osteosyntézu prístrojmi.s transoseálnou fixáciou fragmentov pletacími ihličkami a prútmi, na kombinovanú - simultánnu alebo sekvenčnú kombináciu rôznych metód (kostrové trakcie a sadrové odliatky alebo interná osteosyntéza, vnútrokostná osteosyntéza a sadrové odliatky atď.). Kombinované metódy sú indikované najmä pri liečbe mnohopočetných zlomenín (napríklad jednostranné a obojstranné zlomeniny stehennej kosti a holennej kosti).
Skeletová trakcia- jedna z funkčných metód liečby zlomenín kostí ramena, holennej kosti, stehennej kosti, panvy a krčných stavcov. Zabezpečujú ho stacionárne prístroje a zariadenia, ktoré sú umiestnené v miestnosti vybavenia (obr. 41).
Indikácie:
1) špirálové, rozdrvené, viacnásobné a intraartikulárne uzavreté a otvorené zlomeniny stehennej kosti, kostí nôh, ramenná kosť s premiestnením fragmentov;
2) viacnásobné zlomeniny panvových kostí s vertikálnym a diagonálnym posunom fragmentov;
3) jednostranné zlomeniny panvy a stehennej kosti, stehennej kosti a kostí nohy (dvojitá kostrová trakcia na jednej strane);
4) otvorené zlomeniny stehennej kosti a holenných kostí s posunom (ak je simultánny chirurgický zákrok nemožný a imobilizácia sadrovými obväzmi je neúčinná);
5) potreba dočasnej imobilizácie fragmentov, kým obete nie sú odstránené z vážneho stavu a pripravené na chirurgický zákrok;
6) v prípade neúspešných pokusov dosiahnuť repozíciu a fixáciu fragmentov inými metódami.
Ryža. 41. Nástroje a zariadenia na kostrovú trakciu (podľa V.V. Klyuchevského, 1999): a - Kirchnerove nástroje na napínanie pletacích ihiel: 1 - oblúk; 2 — napínač lúčov; 3 - nástrčný kľúč; b — CITO držiak na napínanie drôtu: 1 — drôt; 2 - polovičný oblúk; 3 — lúčový zámok; 4 - zariadenie na rozširovanie polovičných oblúkov; 5 — ihlica na zapínanie
šnúra k držiaku; c - tlmenie skeletového trakčného systému: 1 - pružinový tlmič medzi konzolou a nákladom; 2 - funkčná dlaha pre kostrovú trakciu
Rozvoj metódy skeletovej trakcie sa u nás spája s menami K. F. Wegnera, N. P. Novachenka, Φ. E. Elyashberg, N. K. Mityunin, V. V. Klyuchevsky a ďalší.
Technika aplikácie skeletálnej trakcie. Končatina sa položí na funkčnú dlahu, kĺby dostanú priemernú fyziologickú polohu. Pri lokálnej anestézii sa cez kosť prevlečie špendlík distálne od miesta zlomeniny (obr. 42).
Pri zlomenine stehennej kosti - cez jej distálnu metafýzu alebo proximálnu metafýzu holennej kosti, pri zlomenine holenných kostí - cez calcaneus, v prípade zlomeniny humerusu - cez proces olecranon. Pletacia ihla je napnutá v konzole, cez ktorú sa ťah vykonáva pomocou pružiny, šnúry a závažia.
Ťahanie je možné vykonať pomocou lúčových vidlíc (obr. 43), bez potreby použitia konzoly na napnutie lúčov.
Každý z dvoch lúčov sa vsunie z rôznych strán do kosti pod ostrým uhlom v smere ťahu, potom sa chvostové časti lúčov ohnú v smere ťahu a navzájom sa spoja (krútením, doskou s držiaky lúčov).
Pružina zabudovaná v trakčnom systéme slúži ako tlmič, ktorý tlmí náhle zmeny ťažnej sily (pri pohyboch pacientov) a poskytuje úplný odpočinok poškodenému segmentu. Veľkosť zaťaženia pre trakciu závisí od obdobia liečby a miesta zlomeniny (tabuľka 5).
Zaťaženie sa postupne zvyšuje (po 0,5 kg) až do momentu repozície a potom sa znižuje na hodnotu, ktorá poskytuje odpočinok v mieste zlomeniny. Liečba sa vykonáva výlučne s skeletovou trakciou pre pertrochanterické a
Ryža. 42. Umiestnenie lúčov: a - body lúčov v blízkosti kolenného kĺbu: 1 - do distálnej metafýzy stehennej kosti; 2 - do proximálnej metafýzy holennej kosti; 3 — nesprávne umiestnenie ihly; 4 - n. peroneus communis; 5, 6, 8 - periartikulárne burzy; 7 - kĺbová dutina; b – body na prechod drôtov cez chodidlo a holennú kosť: 1 – do distálnej metafýzy holennej kosti; 2, 3 - do pätovej kosti; 4-in metatarzály; 5,8,9 - šľachy a väzy; 6,7 - tepny a nervy; 10 - bod nesprávneho umiestnenia ihly; c – bod prechodu ihly cez lakťovú kosť: 1 – do spodnej časti olekranonu; 2 - bod nesprávneho umiestnenia ihly; 3 — n. ulnaris; 4 - kĺbová dutina
Ryža. 43. Varianty skeletovej trakcie pre lúčové vidlice (podľa E. G. Gryaznukhina)
rozdrvené subtrochanterické zlomeniny stehennej kosti (v priebehu 6-10 týždňov). Pri ostatných zlomeninách po 4-6 týždňoch. kostrová trakcia sa odstráni a končatina sa imobilizuje pomocou sadry. V tomto prípade by pomer trvania funkčnej zložky (kostrová trakcia) a imobilizácie (sadrový odliatok) nemal byť menší ako 1:2.
Tabuľka 5. Hmotnosť zaťaženia v kostrovom trakčnom systéme (podľa V.V. Klyuchevsky, 1999)
Keď je uvedené pre chirurgická liečba zlomenina, trvanie kostrovej trakcie by nemalo presiahnuť 2-3 týždne.
Od prvých dní po aplikácii kostrovej trakcie je potrebná cvičebná terapia, masáže a fyzioterapeutické procedúry.
Zásady chirurgickej liečby zlomenín
Na konci 50-tych rokov XX storočia. Medzinárodná asociácia osteosyntézy (AO) sformulovala štyri klasické princípy liečby zlomenín. Postupom času sa vyvinuli a teraz vyzerajú takto:
- repozícia kostných úlomkov a ich fixácia, obnovenie anatomických vzťahov a umožnenie funkčnej restoračnej liečby (vnútrokĺbové zlomeniny vyžadujú presnú anatomickú repozíciu, pri diafyzárnych zlomeninách nie je nutná ideálna anatomická repozícia, je však nutná obnova dĺžky kosti, ako aj odstránenie axiálnych a rotačných posunov);
— stabilná fixácia fragmentov s ich vzájomným stláčaním;
— zachovanie prekrvenia kostí a mäkkých tkanív prostredníctvom atraumatických chirurgických techník a techník starostlivej repozície zlomenín (uprednostniť by sa mali metódy uzavretej nepriamej repozície a použitie minimálne invazívnych chirurgických prístupov bez oddelenia periostu a skeletonizácie kosti);
— skoré a bezpečné obnovenie pohyblivosti v susedných kĺboch poškodeného segmentu a aktivácia pacienta ako celku.
Stabilná fixácia znamená fixáciu s minimálnym posunom v dôsledku axiálneho zaťaženia a svalovej sily. Na väčšinu má dôležitý vplyv veľkosť stability kostných fragmentov po redukcii biologické reakcie počas procesu hojenia. Presné prispôsobenie a kompresia minimalizuje zaťaženie implantátu a chráni ho pred únavovým zlyhaním. Určitá pohyblivosť medzi fragmentmi kostí je kompatibilná s normálny priebeh proces hojenia zlomeniny iba vtedy, ak výsledná deformácia zostane pod kritickou úrovňou.
V závislosti od typu a miesta zlomeniny sa používajú dva zásadne odlišné fixačné mechanizmy: dlahovanie a kompresia. Rozdiely spočívajú v stabilizačnom mechanizme a dosiahnutom stupni stability.
Fixácia dlahovaním spočíva v uchytení úlomkov kosti pomocou tuhého zariadenia, ktoré znižuje, ale nie úplne eliminuje, pohyblivosť v zóne zlomeniny úmerne jej tuhosti. Samostatne existuje podporná dlaha, kedy tuhá dlaha slúži na udržanie tvaru kosti po repozícii zložitej zlomeniny alebo pri výskyte defektu. Implantát v tomto prípade pomáha obnoviť segment kosti, ktorý bez dlahy neunesie záťaž a musí prevziať mechanickú funkciu, kým túto úlohu nebude môcť plniť samotná kosť. Dlahovanie je možné dosiahnuť pomocou vonkajších dlah, ako je sadrový obväz alebo vonkajší fixátor, a vnútornú fixáciu pomocou dlahy alebo intramedulárnej tyče (špendlík, klinec).
Kompresná fixácia zahŕňa vzájomné stlačenie dvoch povrchov (kosť ku kosti alebo implantát ku kosti). V závislosti od zmien v priebehu času existujú dve rôzne druhy kompresia:
1) statická kompresia, ktorá sa časom nemení a po aplikácii zostáva takmer nezmenená;
2) dynamická kompresia, keď funkcia svalov vedie k periodickým zmenám zaťaženia/odľahčenia kontaktných povrchov; a drôt alebo doska použitá ako väzivo transformuje funkčné napätie na kompresiu.
Účinok kompresie je dvojaký. Po prvé, povrchy zostávajú v stave tesného kontaktu, pokiaľ je aplikovaná tlaková sila väčšia ako sila pôsobiaca v opačnom smere (napríklad naťahovanie pri fyziologickom zaťažení). Po druhé, stlačenie spôsobuje trenie, to znamená, že stlačené povrchy úlomkov odolávajú posunutiu (kĺzaniu), pokiaľ je trenie spôsobené stlačením vyššie ako aplikované šmykové sily. Na kompresiu sa používajú rôzne metódy, ktoré sa líšia tak typom implantátov, ako aj mechanizmom a účinnosťou kompresie: interfragmentárna kompresia lag skrutkami, axiálna kompresia spôsobená predbežným ohnutím dlahy, fixácia sťahovacou slučkou.
V súčasnosti oficiálny výrobcaštruktúrami vyvinutými a schválenými Medzinárodnou asociáciou osteosyntézy je spoločnosť Synthes, ktorá dlhé roky neustále podporuje vedecký výskum v oblasti traumatológie a vzdelávanie chirurgov v nových technológiách. Treba poznamenať, že v posledné roky a ďalší výrobcovia začínajú vyrábať vysokokvalitné nástroje a implantáty, ktoré sú v súlade s filozofiou AO. Spoločnosti ako Ortho Select sprístupňujú najvyššie štandardy liečby zlomenín vyvinuté asociáciou osteosyntézy čoraz väčšiemu počtu pacientov, ktorí potrebujú chirurgickú liečbu.
Vnútorná osteosyntéza. Konštrukcie pre vnútornú osteosyntézu sa konvenčne delia na intramedulárne (tyče, čapy, klince na zavedenie do dreňovej dutiny tubulárnych kostí), intraoseálne (skrutky, skrutky, svorníky, pletacie ihlice) a extramedulárne (doštičky rôznych tvarov so skrutkami, skrutkami). Najpoužívanejšie konštrukcie sú vyrobené z nehrdzavejúcej ocele a zliatin titánu. Použitie titánových štruktúr je výhodné, pretože sú bioinertné. Používajú sa aj tyče, skrutky a platne z biologicky odbúrateľných syntetických materiálov, ktoré po konsolidácii zlomeniny nevyžadujú odstránenie.
Na intramedulárnu osteosyntézu sa používajú monolitické alebo duté tyče s aretačnými zariadeniami v ich distálnej a proximálnej časti (obr. 44). Existujú dva spôsoby osteosyntézy s tyčinkami. Pri prvom, otvorenom, spôsobe sa odkryjú konce úlomkov kostí, do dreňovej dutiny proximálneho úlomku sa vloží individuálne vybraná tyčinka a tá sa prepichuje, až kým nevyjde z kosti cez metafýzu (mimo kĺbu). Vyrábajte precízne
Ryža. 44. Tyčinky na intramedulárnu osteosyntézu s aretáciou
správna repozícia fragmentov, po ktorej sa tyčinka zatlačí do dreňovej dutiny distálneho fragmentu. Tento spôsob vkladania tyčiniek sa nazýva retrográdny. Tyčinky môžu byť vložené priamo cez metafýzu do dreňovej dutiny proximálneho fragmentu a potom, po repozícii, do distálneho fragmentu. Tento spôsob zavádzania tyčiniek sa nazýva anterográdny, je menej traumatický ako retrográdny.
Pri druhej, uzavretej, metóde osteosyntézy nie je miesto zlomeniny odkryté, vykoná sa uzavretá repozícia fragmentov (pod kontrolou rádiografie, zosilňovača obrazu) a sú spojené anterográdne vloženou tyčou.
Pri intraoseálnej osteosyntéze sa používajú špeciálne skrutky (obr. 45). Rozlišujú sa podľa spôsobu implantácie do kosti (samorezné a bez samorezu), podľa funkcie (konstrikčné, polohové) a podľa typu kostného tkaniva, pre ktoré sú určené (kortikálne a hubovité). Nesamorezné skrutky vyžadujú po predvŕtaní vyrezanie závitu v kortikálnej vrstve kosti závitníkom, ktorého závit zodpovedá profilu závitu skrutky. Pozdĺžna skrutka vytvára kompresiu medzi úlomkami kosti, čím zabezpečuje stabilitu fixácie. IN V súčasnosti sa pri zlomeninách krátkych tubulárnych kostí, epifýz a metafýz robí osteosyntéza len s oneskorenými skrutkami
Ryža. 45. Skrutky na vonkajšiu osteosyntézu: a - kortikálna; b - hubovitá s čiastočným rezaním; c - hubovitá s plným rezom
Ryža. 46. Platničky na vonkajšiu osteosyntézu (a) a stupne kompresie vonkajšej osteosyntézy (b)
Ryža. 47. Ilizarovov prístroj
zlomeniny. Fixácia zlomenín diafýzy dlhých tubulárnych kostí len lag skrutkami nie je dostatočne pevná a musí byť doplnená použitím ochrannej (neutralizačnej) dlahy.
Na vonkajšiu osteosyntézu sa používajú špeciálne dlahy rôznych tvarov (obr. 46), ktoré prekryjú miesto zlomeniny a na úlomky sa fixujú skrutkami. Podľa funkcie sa delia na neutralizačné, nosné, kompresné a mostíkové dosky. Funkciou neutralizačnej platne je chrániť fixáciu dosiahnutú pozdlžnými skrutkami pred krútením, ohybom a šmykovými silami. Kompresné platne sa používajú na vytvorenie medzifragmentovej kompresie pri priečnych a krátkych šikmých zlomeninách. Oválne dynamické kompresné otvory dlahy umožňujú vytvárať kompresiu excentrickým zavádzaním skrutiek, bez použitia sťahovacieho zariadenia (doťahovača). Zárezy na spodnom povrchu dlahy poskytujú zmenšenie kontaktnej plochy medzi dlahou a kosťou, čím sa znižuje prerušenie periostu.
dobré prekrvenie, čo optimalizuje konsolidáciu zlomenín. Pri stabilnej fixácii fragmentov nie je potrebné použitie vonkajšej imobilizácie.
Novým krokom vo vývoji kostnej osteosyntézy sa stali implantáty s uhlovou stabilitou, v ktorých je hlavica skrutky zablokovaná v otvore dlahy vďaka závitu, čím dodáva štruktúre dodatočnú tuhosť, čo má veľký význam pri liečbe viacúlomkové zlomeniny, metafýzové zlomeniny a osteoporóza.
Na upevnenie úlomkov utiahnutím sa cez obidva úlomky prevlečie slučka drôtu v tvare 8, ktorej konce sa skrútia a medzi úlomkami sa stlačí.
Vonkajšia osteosyntéza. Zavedenie prístrojov a metód transoseálnej kompresno-distrakčnej osteosyntézy do praxe G. A. Ilizarovom umožnilo repozíciu a fixáciu fragmentov bez priameho zásahu do oblasti zlomeniny (obr. 47). Pozitívne vlastnosti týchto metód sú nízka traumatizácia, schopnosť zvládnuť fragmenty, poskytnúť uzavretú repozíciu, nevyhnutnú kompresiu alebo rozptýlenie fragmentov; schopnosť budovať kostné tkanivo, odstraňovať kostné defekty, predlžovať kosti, poskytovať starostlivosť o kožu a rany, zachovávať muskuloskeletálna funkcia poranenú končatinu.
Základom prístroja G. A. Ilizarova sú prstencové podpery, ktoré sú pripevnené ku kostiam pomocou dvoch natiahnutých pretínajúcich sa pletacích ihiel,
prechádzali kosťami priečne. Podpery sú navzájom spojené závitovými tyčami. Každý fragment kosti je pripevnený k dvom prstencovým podperám, čo zaisťuje silnú fixáciu zlomeniny.
Okrem špendlíkových zariadení sa v traumatológii a ortopédii používajú aj tyčové zariadenia na vonkajšiu fixáciu kosti (obr. 48, pozri farebnú prílohu). Metódy transoseálnej osteosyntézy s prístrojmi vonkajšia fixácia vyžadujú špeciálnu organizáciu práce, dobré technické vybavenie, špeciálne školenie pre lekárov, ošetrovateľský personál a mladší zdravotnícky personál.
Na rozdiel od iných metód liečby zlomenín je vonkajšia osteosyntéza náročnejšia na prácu, pretože počas celej doby fixácie fragmentov vonkajším zariadením je potrebné neustále sledovanie pacientov a starostlivosť o poškodenú končatinu. Prítomnosť mnohých rán po drôte a tyči predstavuje stálu hrozbu hnisavé komplikácie. Drôty prechádzajúce tkanivom môžu poškodiť krvné cievy a nervy. Technicky zložitá, priestorovo uzavretá konštrukcia zariadenia pri nesprávnej manipulácii a nepravidelnom monitorovaní nemusí fúziu kostí podporovať, ale skôr spomaliť, ba dokonca zabrániť.
13.6. Zlomenina krčka stehnovej kosti13.8. Zlomenina panvy
13.7. Zlomenina dlhej kosti
Zlomenina je porušením integrity kosti pod vplyvom traumatickej sily. Najčastejšími zlomeninami dlhých tubulárnych kostí sú stehenná kosť, ramenná kosť, kosti predlaktia a kosti predkolenia.
Zlomeniny dlhých tubulárnych kostí delíme podľa lokalizácie na diafyzárne, metafýzové a epifýzové.
Typy zlomenín
Zlomeniny môžu byť získané a vrodené. Získané zlomeniny sa vyskytujú v dôsledku mechanického nárazu na kosť vonkajšia sila prevyšujúc svoju silu. Pri vystavení škodlivým faktorom nadmernej sily (náraz, pád, strelná rana atď.) na nezmenenej, dochádza k normálnej kosti traumatické zlomenina Pri bolestivých stavoch kosti, sprevádzaných poklesom jej pevnosti (osteomyelitída, nádor, osteoporóza, niektoré endokrinné ochorenia a pod.), môže dôjsť vplyvom miernej sily alebo spontánne k zlomenine, ktorá sa nazýva patologická. Vzniká bez veľkého násilia, dokonca aj vo sne. patologické zlomeniny sú tiež pozorované pri neurogénnych dystrofických procesoch, napríklad syringomyelia, tabes dorsalis. Zvýšená krehkosť kostí sa pozoruje pri Pagetovej chorobe, hyperparatyroidnej osteodystrofii, osteogenesis imperfecta a iných systémových ochoreniach skeletu. Vrodené zlomeniny sú zriedkavé. Zvyčajne sa vyskytujú pri rôznych dedičných ochoreniach kostry, ktoré vedú k zníženiu jej sily.
V prípade zlomenín, spolu s poškodením samotnej kosti, sú poškodené aj tkanivá, ktoré ju obklopujú (svaly, krvné cievy, nervy atď.). V prípadoch, keď je zlomenina sprevádzaná poškodením kože a prítomnosťou rany, sa nazýva otvorená a ak je koža neporušená, nazýva sa uzavretá. Hlavným rozdielom medzi otvorenými zlomeninami a uzavretými zlomeninami je priame spojenie oblasti zlomeniny kosti s vonkajšie prostredie, v dôsledku čoho sú všetky otvorené zlomeniny primárne infikované (bakteriálne kontaminované).
Otvorené zlomeniny môžu byť primárne a sekundárne otvorené. Pri primárnej otvorenej zlomenine pôsobí traumatická sila priamo na oblasť poškodenia, zraňuje kožu, mäkké tkanivo a kosti. V takýchto prípadoch sa často vyskytujú otvorené zlomeniny s veľkou ranou kože, veľkou oblasťou poškodenia mäkkých tkanív a rozdrvenou zlomeninou kosti. Pri sekundárnej otvorenej zlomenine dochádza k poraneniu mäkkých tkanív a kože v dôsledku prepichnutia zvnútra ostrým fragmentom kosti, ktorý je sprevádzaný tvorbou kožnej rany a menšou oblasťou poškodenia mäkkých tkanív. .
V závislosti od povahy zlomeniny kostí sa rozlišujú priečne, pozdĺžne, šikmé, skrutkovité, rozdrobené, fragmentárne, rozdrvené, impaktné, kompresné a avulzné zlomeniny. V oblasti epifýz alebo epimetafýz sa pozorujú zlomeniny v tvare T a V. Hubovitá kosť je charakterizovaná zlomeninami sprevádzanými prenikaním jedného fragmentu kosti do druhého, ako aj kompresné zlomeniny, pri ktorej dochádza k deštrukcii kostného tkaniva. Pri jednoduchej zlomenine sa vytvoria dva fragmenty - proximálny a distálny. Pod vplyvom traumatickej sily sa v týchto prípadoch môžu oddeliť dva alebo viac veľkých fragmentov pozdĺž kosti polyfokálne (dvojité, trojité) alebo fragmentárne zlomeniny. Zlomeniny s jedným alebo viacerými úlomkami sa nazývajú rozdrvené. Ak v dôsledku zlomeniny pozostáva kosť väčšej dĺžky z množstva malých a veľkých úlomkov, hovorí sa o rozdrvenej zlomenine. Niekedy sa kosť čiastočne zlomí, t.j. vytvorí sa trhlina - neúplné zlomenina
Úplné zlomeniny veľmi často sprevádzané posunom úlomkov kostí v rôznych smeroch. K tomu dochádza v dôsledku vystavenia traumatickému faktoru, ako aj pod vplyvom svalovej kontrakcie, ku ktorej dochádza po zranení. Úplné zlomeniny bez posunutia sú pomerne zriedkavé, hlavne u detí. Neúplné zlomeniny sa tiež vyskytujú častejšie v detstve.
Existujú tiež intraartikulárne, periartikulárne a extraartikulárne zlomeniny. Často sa stretávame so zmiešanými typmi, ako sú metadiafyzárne alebo epimetafýzové zlomeniny. Intraartikulárne zlomeniny môžu byť sprevádzané posunom kĺbové povrchy- dislokácie alebo subluxácie. Takéto zranenia sa nazývajú zlomeniny-dislokácie. Najčastejšie sa pozorujú pri poraneniach členku, lakťa, ramena a bedrových kĺbov.
V závislosti od miesta pôsobenia traumatickej sily sa rozlišujú zlomeniny, ktoré sa vyskytujú priamo v oblasti pôsobenia traumatickej sily, napríklad zlomeniny nárazníka holennej kosti pri zrážke auta s chodcom a ďaleko. z miesta pôsobenia traumatickej sily napríklad skrutkovité zlomeniny holennej kosti v dôsledku prudkého obratu trupu s fixovanou nohou .
V detstve a dospievaní sa pozorujú špeciálne typy zlomenín, tzv epifyziolýza a apofyziolýza, - kĺzanie (posunutie) epifýz (apofýz) kostí pozdĺž línie neosifikovanej rastovej chrupavky. Typom takejto zlomeniny je osteoepifyziolýza, pri ktorej línia zlomeniny prechádza aj cez chrupavku, ale čiastočne zasahuje až do kosti. Pri takejto zlomenine je možné poškodenie rastovej chrupavky a v dôsledku toho jej predčasné uzavretie, čo môže následne viesť ku skráteniu a uhlovému zakriveniu končatiny. Napríklad osteoepifyziolýza distálneho konca rádia môže viesť k spomaleniu rastu a rozvoju radiálnej palice. U detí je kosť pokrytá hustým a pomerne hrubým periostom. V tomto smere sa často vyskytujú subperiostálne zlomeniny greenstick, pri ktorých je narušená celistvosť kosti, ale nie je poškodený periost. Zlomeniny u detí, najmä hornej končatiny, sú často sprevádzané výrazným opuchom mäkkých tkanív.
Najčastejším typom poškodenia pohybového aparátu u starších a senilných ľudí sú zlomeniny kostí, ktoré vznikajú na pozadí involučnej, senilnej osteoporózy, sprevádzanej zvýšenou krehkosťou a lámavosťou kostí. Vo vyšších vekových skupinách sú zlomeniny najčastejšie pozorované v oblasti metafýz dlhých tubulárnych kostí, kde je výraznejšia osteoporóza, napr. zlomeniny krčnej a trochanterickej oblasti stehennej kosti, chirurgického krčka humeru, polomer v typické miesto, kompresívne zlomeniny tiel stavcov. Zlomeniny sa najčastejšie vyskytujú v dôsledku malej traumy - jednoduchého pádu doma alebo na ulici. U starších a senilných ľudí zrastú v podstate za rovnaký čas ako u ľudí v strednom veku, no vzniknutý kalus je krehkejší a má zníženú pevnosť. U starších a Staroba Keď sa pevnosť kostí znižuje a koordinácia pohybov sa zhoršuje, častejšie sa vyskytujú zlomeniny. Zvláštne miesto zaujímajú kompresné zlomeniny (zvyčajne stavcové telá), pri ktorých nie je kosť oddelená, ale rozdrvená.
Patofyziológia
Väčšina zlomenín je spojená s pádmi, športovými nehodami atď.
U ľudí s krehké kosti oslabená v dôsledku patologických procesov, napríklad osteoporózy, môže dôjsť k zlomenine aj pri miernom údere.
Zlomeniny u detí sa hoja rýchlejšie.
U starších ľudí sa kosti pri zlomenine nemusia správne hojiť.
Masívne otvorené zlomeniny môžu viesť k hypovolemickému šoku v dôsledku veľkej straty krvi a tukovej embólie.
Tuková embólia sa často vyskytuje pod zámienkou zápalu pľúc, syndrómu respiračnej tiesne dospelých, traumatického poranenia mozgu a iných patológií, čo prispieva k výraznému zvýšeniu úmrtnosti.
Klasifikácia tukovej embólie zahŕňa nasledujúce formy:
Blesk, ktorý vedie k smrti pacienta v priebehu niekoľkých minút;
Akútne, vyvíjajúce sa v prvých hodinách po poranení;
Subakútne - s latentným obdobím od 12 do 72 hodín.
Klinicky sa veľmi konvenčne rozlišujú pľúcne, cerebrálne a najčastejšie zmiešané formy.
Klinický obraz tukovej embólie sa prejavuje nasledujúcou tetrádou:
Príznaky porúch centrálneho nervového systému, podobné post-hypoxickej encefalopatii (poruchy vedomia a psychiky, záchvaty neznesiteľnej bolesti hlavy, delírium, delírium, stredne ťažké meningeálne symptómy, nystagmus, „plávajúce“ očné buľvy, pyramidálna nedostatočnosť, paréza a paralýza, možné tonické kŕče depresia centrálneho nervového systému až kóma);
Kardiorespiračná dysfunkcia - včasné akútne respiračné zlyhanie (stláčacia a bodavá bolesť na hrudníku, dýchavičnosť alebo patologické dýchanie až apnoe, možný kašeľ s krvavým spútom, niekedy spenený, pri auskultácii srdca akcent druhého tónu je počuť vyššie pľúcna tepna, do úvahy prichádza oslabené vezikulárne dýchanie s prítomnosťou viacerých malých bublavých chrapotov, pretrvávajúca nemotivovaná tachykardia (nad 90 úderov za minútu) u pacienta s traumou skoré znamenie vývoj syndrómu tukovej embólie;
Kapilaropatia v dôsledku pôsobenia voľných mastných kyselín (petechiálne vyrážky objavujúce sa na koži líc, krku, hrudníka, chrbta, ramenného pletencaústna dutina a spojovky);
Hypertermia typu konštantnej horúčky (do 39-40 °C), ktorú nezmierňuje tradičná terapia spojená s podráždením termoregulačných štruktúr mozgu mastnými kyselinami.
Liečba tukovej embólie zahŕňa špecifickú a nešpecifickú terapiu.
Zabezpečenie dostatočného prísunu kyslíka do tkanív. Indikáciou na začatie mechanickej ventilácie pri podozrení na tukovú embóliu je porucha vedomia pacienta vo forme mentálnej nedostatočnosti, nepokoja alebo delíria, a to aj pri absencii klinických príznakov respiračného zlyhania, zmien acidobázickej rovnováhy a krvných plynov. . Pacienti s ťažkými formami tukovej embólie vyžadujú dlhodobú mechanickú ventiláciu. Kritériá na zastavenie mechanickej ventilácie sú obnovenie vedomia a absencia zhoršenia okysličovania arteriálnej krvi, keď pacient dýcha atmosférický vzduch niekoľko hodín. Zdá sa tiež vhodné zamerať sa pri prechode na spontánne dýchanie na údaje z monitorovania EEG (zachovanie alfa rytmu počas spontánneho dýchania a absencie pomalé formy vlnová aktivita);
Disemulgátory tuku v krvi: k týmto lieky zahŕňajú lipostabil, decholin a esenciálny olej. Účinok týchto liekov je zameraný na obnovenie rozpúšťania disemulgovaného tuku v krvi. Disemulgátory podporujú prechod vytvorených tukových guľôčok do stavu jemnej disperzie; Lipostabil sa používa v dávke 50-120 ml/deň-1, Essentiale sa predpisuje do 40 ml/deň-1;
Na úpravu koagulačného a fibrinolýzneho systému sa používa heparín v dávke 20-30 tisíc jednotiek/deň-1. Indikáciou na zvýšenie dávky heparínu je zvýšenie koncentrácie fibrinogénu v plazme. Pomerne často sa u pacientov s FFE napriek heparínovej terapii stále prejavoval syndróm DIC. Prudká inhibícia fibrinolýzy, objavenie sa produktov degradácie fibrínu, pokles počtu krvných doštičiek pod 150 tisíc je indikáciou na transfúziu veľkého množstva (až 1 l/deň-1) čerstvej zmrazenej plazmy a fibrinolyzínu (20-40 tisíc jednotiek 1-2 krát/deň-1);
Ochrana tkaniva pred voľnými kyslíkovými radikálmi a enzýmami zahŕňa intenzívna starostlivosť glukokortikosteroidy (do 20 mg/kg-1 prednizolónu alebo 0,5-1 mg/kg-1 dexametazónu v prvý deň po manifestácii FFE s následným znížením dávky). Predpokladá sa, že kortikosteroidy inhibujú kaskády humorálnych enzýmov, stabilizujú membrány, normalizujú funkciu hematoencefalickej bariéry, zlepšujú difúziu a zabraňujú rozvoju aseptického zápalu v pľúcach. Používali sa aj inhibítory proteázy (kontrické - 300 tisíc jednotiek / kg-1 v čerstvej mrazenej plazme), antioxidanty (tokoferolacetát - do 800 mg / kg-1, kyselina askorbová - do 5 g / kg-1).
Včasná chirurgická stabilizácia zlomenín je najdôležitejším aspektom pri liečbe pacientov so syndrómom tukovej embólie po traume skeletu.
Nešpecifická terapia:
Detoxikačná a detoxikačná terapia zahŕňa nútenú diurézu, plazmaferézu; používa sa s povzbudivými výsledkami ako na patogenetickú liečbu v počiatočnom období tukovej embólie, tak aj na detoxikáciu chlórnanu sodného. Zavedie sa roztok, ktorý je donorom atómového kyslíka centrálna žila v koncentrácii 600 mg/l-1 v dávke 10-15 mg/kg-1 rýchlosťou 2-3 ml/min-1; používa sa každý druhý deň v kurzoch trvajúcich až jeden týždeň;
Parenterálna a enterálna výživa. Pre parenterálnej výživy používa sa 40% roztok glukózy s prípravkami inzulínu, draslíka, horčíka a aminokyselín. Enterálna výživa je predpísaná od 2. dňa. Používajú sa enzýmy a ľahko stráviteľné vysokokalorické viaczložkové zmesi vrátane potrebného sortimentu mikroelementov, vitamínov a enzýmov;
Korekcia imunitného stavu, prevencia a kontrola infekcie sa vykonávajú pod kontrolou údajov imunologického výskumu, berúc do úvahy citlivosť imunitného systému na stimulanty. používa sa T-aktivín alebo tymalín, γ-globulín, hyperimúnne plazmy, intravenózna laserová kvantová fotomodifikácia krvi;
Prevencia hnisavých-septických komplikácií u pacientov s tukovou embóliou zahŕňa použitie selektívnej črevnej dekontaminácie (aminoglykozidy, polymyxín a nystatín) v kombinácii s eubiotikom (bifidum-bakterín v prípade potreby použiť kombinácie širokospektrálnych antibiotík);
Treba pamätať na to, že je potrebné liečiť konkrétneho pacienta, a nie tukovú embóliu.
Vstupné vyšetrenie
Skontrolujte si pulz.
Prehmatajte kožu okolo poranenia. Označte oblasti s nízkou teplotou.
Skontrolujte životne dôležité dôležité parametre všimnite si prítomnosť alebo neprítomnosť hypotenzie a tachykardie.
Skontrolujte anamnézu pacienta a zistite, či v anamnéze nedošlo k zraneniu.
Požiadajte pacienta, aby opísal povahu bolesti.
Skontrolujte, či v oblasti poranenia nie je opuch.
Skontrolujte, či pacient nemá iné rany.
Všimnite si príznaky zlomeniny.
Známky zlomeniny
Znaky zlomeniny kostí sú bolesť, opuch tkaniva, patologická pohyblivosť a krepitus kostných fragmentov, dysfunkcia a ak dôjde k posunu fragmentov, deformácia končatín. Vnútrokĺbové zlomeniny sú navyše charakterizované hemartrózou a pri premiestnení fragmentov je charakteristická zmena vzťahu identifikačných bodov (kostné výčnelky).
Pri otvorených zlomeninách spolu so všetkými klinickými príznakmi zlomeniny s posunom fragmentov je povinná prítomnosť kožnej rany, arteriálneho, venózneho, zmiešaného alebo kapilárneho krvácania, vyjadrená v rôznej miere. Zlomená kosť môže byť odkrytá vo väčšej alebo menšej miere. V prípade viacnásobných, kombinovaných, otvorených zlomenín, generál vážny stav obete sú často spôsobené traumatickým šokom.
V prípade zlomeniny s premiestnením fragmentov je zaznamenaná nútená, zlomyseľná poloha končatiny, deformácia s porušením jej osi, opuch a modrina. Pri palpácii sa určuje ostrá lokálna bolesť, patologická pohyblivosť a krepitus kostných fragmentov. Zaťaženie pozdĺž osi poškodenej končatiny spôsobuje prudký nárast bolesti v oblasti zlomeniny. Pozoruje sa aj skrátenie končatiny. Porušenie správneho umiestnenia kostných výbežkov - anatomických orientačných bodov kosti - sa odhalí palpáciou. Periartikulárne alebo intraartikulárne zlomeniny sú sprevádzané vyhladzovaním kontúr kĺbu a zväčšením jeho objemu v dôsledku nahromadenia krvi v jeho dutine (hemartróza). Aktívne pohyby v kĺbe môžu chýbať alebo sú výrazne obmedzené v dôsledku bolesti. Pokus o pasívne pohyby tiež zvyšuje bolesť alebo je sprevádzaný patologickými pohybmi neobvyklými pre tento kĺb. Pri zlomeninách bez posunutia úlomkov a impaktných zlomeninách môžu chýbať niektoré klinické príznaky. Napríklad pri impaktovaných zlomeninách krčka stehennej kosti sa môžu pacienti dokonca pohybovať s váhou na končatine, čo vedie k posunutiu úlomkov a premene impaktovanej zlomeniny na posunutú zlomeninu.
Hlavnou vecou pri diagnostike zlomenín je röntgenové vyšetrenie. Spravidla postačujú röntgenové snímky v dvoch štandardných projekciách, aj keď v niektorých prípadoch sa používajú šikmé a atypické projekcie a pri zlomeninách lebky sa používajú špeciálne projekcie. Diagnóza zlomeniny musí byť vo všetkých prípadoch potvrdená objektívnymi rádiologickými príznakmi. TO Röntgenové znaky zlomeniny zahŕňajú prítomnosť línie lomu (čiara prejasnenia v tieňovom obraze kosti), prerušenie kortikálnej vrstvy, posunutie fragmentov, zmeny v štruktúre kosti vrátane zhutnenia počas nárazových a kompresných zlomenín a oblastí vyčistenia v dôsledku premiestnenia úlomkov kostí počas zlomenín ploché kosti deformácie kostí, napríklad s kompresnými zlomeninami. U detí sú okrem uvedených príznakov zlomeniny aj deformácia kortikálnej vrstvy pri zlomeninách greenstick a deformácia chrupavkovej platničky rastovej zóny, napríklad pri epifyziolýze. Treba brať do úvahy aj nepriame príznaky zlomenín – zmeny v priľahlých mäkkých tkanivách. Ide o zhrubnutie a zhutnenie tieňa mäkkých tkanív v dôsledku hematómu a edému, vymiznutie a deformáciu fyziologických prejasnení v oblasti kĺbu, stmavnutie vzduchových dutín pri zlomeninách pneumatizovaných kostí. Nepriamym znakom zlomeniny starej aspoň 2-3 týždne je lokálna osteoporóza, spôsobená intenzívnou reštrukturalizáciou kostného tkaniva.
Prvá pomoc
Pri ťažkých zlomeninách urobte opatrenia na zastavenie krvácania a čo najskôr začnite s transfúziou krvi, aby ste sa vyhli hypovolemickému šoku v dôsledku veľkej straty krvi.
Zaistite končatinu nad a pod podozrivým miestom zlomeniny.
Priložte studený obklad.
Zdvihnite poranenú končatinu, aby ste znížili opuch.
Pripravte pacienta na röntgenové vyšetrenie.
Pripravte pacienta na operáciu.
Podľa pokynov lekára zadajte:
▫ intravenózne roztoky zvýšiť intravaskulárny objem;
▫ analgetiká na zníženie bolesti;
▫ lieky proti tetanu (na otvorené zlomeniny);
▫ antibiotiká na liečbu/prevenciu infekcie;
▫ laxatíva na prevenciu zápchy.
Nasledujúce akcie
Po odstránení odsadenia.
Skontrolujte neurovaskulárny stav pacienta každé 2-4 hodiny počas dňa, potom každé 4-8 hodín.
Porovnajte stav oboch končatín.
Naučte sa, ako robiť cvičenia, aby ste sa vyhli preležaninám.
Povzbudzujte pacienta, aby zhlboka dýchal.
So sadrou.
Sledujte stav omietky.
Dávajte pozor na podráždenie okolo pokožky v blízkosti sadry.
Poučte pacienta, aby hlásil príznaky ako mravčenie alebo citlivosť kože.
Preventívne opatrenia
Poraďte pacientom, aby dodržiavali diétu s vysokým obsahom vápnika, bielkovín, vitamínu D a pravidelne cvičili.
Je potrebné podporovať dodržiavanie pravidiel osobnej bezpečnosti.
Komplikácia zlomeniny - tuková embólia
Tuková embólia je jednou z najzávažnejších komplikácií traumatického ochorenia.
Ide o viacnásobnú oklúziu krvných ciev kvapôčkami tuku. Tuková embólia bola prvýkrát spomenutá v roku 1862 a samotný termín vytvoril Zenker, ktorý objavil kvapôčky tuku v kapilárach pľúc pacienta, ktorý zomrel na následky poranenia kostry. Tuková embólia sprevádza 60 – 90 % poranení kostry, ale syndróm tukovej embólie, keď sa objavia závažné klinické príznaky, sa vyskytuje len u 5 – 10 % obetí a smrť nastáva v 1 – 15 % prípadov. Tuková embólia sa vyskytuje aj pri anafylaktickom a kardiogénnom šoku, pankreatitíde, klinická smrť s úspešnou resuscitáciou.
← + Ctrl + →
13.6. Zlomenina krčka stehnovej kosti13.8. Zlomenina panvy
Téma č. 9.1. Zlomeniny kostí. Dopravná imobilizácia a omietková technika
(teoretická lekcia)
Lekcia č.1
1. Typy zlomenín, ich charakteristika a rozpoznávanie.
2. Nebezpečenstvo a komplikácie zlomenín.
3. Pravidlá poskytovania prvej pomoci pri zlomeninách.
4. Všeobecné zásady liečby zlomenín a starostlivosti o obete.
5. Charakteristiky zlomenín kostí u detí.
1. TYPY ZLOMENÍN, ICH CHARAKTERISTIKA
A UZNANIE
Zlomenina je úplné alebo čiastočné narušenie celistvosti kosti, ku ktorému dochádza pod vplyvom nejakej vonkajšej sily.
Takmer každá zlomenina je sprevádzaná poranením svalov, nervových kmeňov a plexusov, krvných ciev a šliach. Často sú poškodené vnútorné orgány.
V závislosti od pôvodu sa zlomeniny delia na:
Vrodené;
Kúpené.
Vrodené zlomeniny vznikajú v dôsledku menejcennosti skeletu plodu.
Získané zlomeniny sa delia na:
Traumatické, pri ktorom je poškodená zdravá kosť;
Patologické, keď dôjde k poškodeniu bolestivo zmenenej kosti (syfilis, tuberkulóza, osteomyelitída).
Spomedzi všetkých zranení tvoria zlomeniny v čase mieru v priemere 6 – 8 % obetí.
Počas vojen s použitím jadrových zbraní sa počet obetí so zlomeninami zvýši na 11 % z celkového počtu obetí. V čase mieru sa zlomeniny vyskytujú častejšie u mužov ako u žien a hlavne v strednom veku.
U detí sú zlomeniny oveľa menej časté, pretože Ich kosti sú vysoko elastické.
Naopak, u starých ľudí sú kosti krehké a ľahko sa vytvárajú zlomeniny, niekedy aj s menšou traumou.
Častejšie je poškodená horná končatina (až 50 %), najmä kosti predlaktia, ďalej dolné končatiny (31 %), menej často kosti trupu (12 %) a napokon kosti predlaktia. lebka (6 %).
Zlomeniny dlhých tubulárnych kostí sa môžu vyskytnúť v jednej z troch sekcií: epifýza, metafýza a diafýza.
V tomto ohľade sa rozlišujú epifýzové, metafýzové a diafyzárne zlomeniny.
Epifyzárne (vnútrokĺbové) zlomeniny sú najťažším typom zlomenín. S epifyzárnou zlomeninou so súčasným pretrhnutím väzov a kĺbového puzdra Konce kostí, ktoré tvoria kĺb, sú posunuté. Toto kombinované poškodenie sa nazýva zlomenina-dislokácia. V dôsledku poškodenia kĺbu dochádza k hemartróze.
Metafyzárne (periartikulárne) zlomeniny sa vyskytujú v oblasti spongióznej kosti, kde je kortikálna vrstva relatívne tenká. Tieto zlomeniny sú často zasiahnuté (jeden kus kosti je vložený do druhého).
V tomto prípade môže periosteum zostať neporušené a takmer nikdy nedochádza k premiestneniu fragmentov kostí.
Mechanizmus poškodenia kostí sa môže líšiť.
Frakčné zlomeniny sa vyskytujú, keď dôjde k nadmernej flexii za hranicu elasticity kostí. Najprv sa na konvexnej strane kosti vytvorí medzera v povrchových oblastiach, z ktorej sa rozprestierajú trhliny v rôznych smeroch, potom sa kosť zlomí a niekedy sa vytvorí trojuholníkový fragment, charakteristický pre tento typ zlomeniny, často úplne oddelený od kosť.
Zlomeniny z kompresie alebo kompresie sa vyskytujú, keď sú vystavené traumatickej sile, a to pozdĺžne aj priečne vzhľadom na os kosti. Dlhé tubulárne kosti sú častejšie poškodené kompresiou v priečnom smere. Pri pôsobení síl v pozdĺžnom smere môže dôjsť k nárazovým zlomeninám. V tomto prípade je diafýza kosti vložená do metafýzy a epifýzy, ktoré sú zvyčajne sploštené. Pri páde z výšky na nohy sa často vyskytujú kompresívne zlomeniny stavcov, charakterizované ich stláčaním. Keď veľmi silná sila stlačí kosť, dôjde k jej fragmentácii.
Avulsion zlomeniny sa vyskytujú, keď náhle silné svalové kontrakcie. Tým sa odstránia časti kosti, kde sa pripájajú šľachy, svaly alebo fascia.
K strelným zlomeninám dochádza vo väčšine prípadov počas vojny.
Vyznačujú sa širokou škálou poranení a okolitých mäkkých tkanív.
Najčastejšie sú poranenia končatín.
Strelné zlomeniny lebky, chrbtice a hrudníka sú často sprevádzané poraneniami vnútorných orgánov nezlučiteľnými so životom. Streľné zlomeniny sú častejšie rozdrobené, s veľkým posunom úlomkov a ich prienikom do okolitých tkanív.
Zničenie mäkkých tkanív a ich kontaminácia (pôda atď.) Vedie k rozvoju infekcie rany.
Strelné zlomeniny často sprevádza život ohrozujúce krvácanie.
Torzné zlomeniny sa vyskytujú, keď sa kosť otáča okolo svojej pozdĺžnej osi a nazývajú sa špirálové alebo špirálové. Zlomenina sa vyskytuje ďaleko od miesta pôsobenia sily za predpokladu, že jeden z koncov kosti je fixovaný.
Zlomeniny sa rozlišujú na úplné a neúplné.
Neúplné zlomeniny zahŕňajú trhliny, okrajové zlomeniny a zlomeniny kostí. Praskliny sú bežnejšie, keď sú poškodené ploché kosti (lebka, lopatka).
V závislosti od smeru roviny zlomeniny vzhľadom na os kosti sa rozlišujú tieto typy úplných zlomenín:
Priečne zlomeniny, pri ktorých je línia zlomeniny kolmá na os kosti, sa vyskytujú prevažne na tubulárnych a krátkych kostiach (holenná kosť, predlaktie, stehenná kosť, metatarzálne kosti atď.) a vznikajú v dôsledku priamej traumy; môžu existovať kombinácie priečneho lomu s pozdĺžne prebiehajúcou trhlinou, takéto lomy sa nazývajú v tvare T;
Pozdĺžne zlomeniny sú pomerne zriedkavé a sú charakterizované zhodou roviny zlomeniny s osou kosti;
Šikmé zlomeniny – časté; v nich je rovina zlomeniny vo vzťahu k osi kosti umiestnená šikmo, fragmenty majú ostré uhly a sú zvyčajne posunuté pozdĺž dĺžky;
Skrutkovité (špirálové) zlomeniny - charakterizované skutočnosťou, že línia zlomeniny kostí sa podobá špirále alebo otáčaniu skrutky; sú častejšie na stehennej kosti, holennej kosti a ramennej kosti.
Podľa počtu zlomenín kostí u jedného pacienta sa delia na:
Singles;
Viacnásobné.
Pri viacnásobných zlomeninách je poškodená jedna kosť na viacerých miestach alebo je poškodených viacero kostí.
Ak sú identifikované tri alebo viac fragmentov kostí, potom sa takéto zlomeniny nazývajú rozdrvené. Tieto zlomeniny, najmä s výrazným posunom úlomkov, sú z hľadiska liečby a jej funkčných výsledkov najťažšie.
O ťažké zranenia Spolu so zlomeninami môže dôjsť k poškodeniu orgánov; napríklad zlomenina kostí lebky je kombinovaná s poškodením mozgovej substancie, zlomenina panvových kostí vedie k prasknutiu močového mechúra. Takéto zlomeniny sa nazývajú komplikované.
Vytesnenie fragmentov je jedným z hlavných znakov zlomeniny. Existujú:
Primárny, zvyčajne relatívne malý, posun;
Sekundárne, oveľa väčšie, vyskytujúce sa v dôsledku ťahu svalov pripojených k úlomkom kostí.
Možné sú tieto typy premiestnenia fragmentov:
Posun pod uhlom, keď osi úlomkov zvierajú v mieste zlomeniny uhol;
Bočný posun pozorovaný, keď sa fragmenty rozchádzajú v smere priemeru kosti;
Posun pozdĺž dĺžky alebo pozdĺžny, pri ktorom jeden fragment kĺže pozdĺž druhého v smere dlhej osi kosti;
Rotačný posun, ku ktorému dochádza v dôsledku rotácie jedného z fragmentov (zvyčajne periférnych) okolo dlhej osi.
Je veľmi dôležité rozdeliť zlomeniny na:
OTVORENÉ;
ZATVORENÉ.
Zlomenina kosti, ktorá porušuje celistvosť kože a mäkkého tkaniva, sa nazýva otvorená; zlomenina bez porušenia kože sa nazýva uzavretá. Táto vlastnosť zlomenín určuje taktiku poskytovania lekárskej starostlivosti v mieste lézie.
Rozpoznanie zlomenín je založené na:
Údaje o anamnéze;
Údaje z objektívnych a rádiologických štúdií.
Každá zlomenina kosti, bez ohľadu na jej umiestnenie, je charakterizovaná prítomnosťou miestnych a všeobecných znakov.
Klinické príznaky zlomeniny sa delia na:
Absolútna (spoľahlivá);
Relatívna (pravdepodobná).
Absolútnym rozumieme také znaky, ktoré nám umožňujú presne a správne diagnostikovať zlomeninu.
Tie obsahujú:
Patologická mobilita;
Deformácia kosti a jej skrátenie, prítomnosť rany a fragmentov kostí v nej;
Crepitus (hluk trenia úlomkov kostí o seba).
Patologická pohyblivosť na nezvyčajnom mieste je najtypickejšia pre zlomeniny diafýzy kostí. Pri peri- a intraartikulárnych zlomeninách, ako aj pri impaktných zlomeninách nemusí byť mobilita vyjadrená.
Deformácia je zvyčajne vyjadrená v mieste úplných zlomenín. Pri neúplných a nárazových zlomeninách môže chýbať deformácia. Deformácia končatín závisí najmä od stupňa posunutia úlomkov, niekedy však nie je spôsobená zlomeninou, ale poškodením len mäkkých tkanív a rozsiahlym hematómom. Keď sú fragmenty kostí posunuté pozdĺž dĺžky, dochádza ku skráteniu končatiny. Dĺžku zdravej a poranenej končatiny by ste preto mali vždy porovnávať meraním centimetrovou páskou.
Na určenie dĺžky ramena sa odoberajú merania od výbežku akromia k vnútornému alebo vonkajšiemu kondylu humeru, aby sa určila dĺžka predlaktia - od olekranonu po výbežok styloidu. ulna alebo od hlavy polomeru po styloidný proces.
Na dolnej končatine sa zvyčajne meria vzdialenosť od veľkého trochanteru k laterálnemu kondylu femuru alebo laterálnemu malleolu.
Ďalší absolútny znak - prítomnosť rany a úlomkov kostí v nej - nie je potrebné charakterizovať.
Krepitácia je spôsobená trením kontaktných úlomkov kostí. Krepitácia sa určuje iba pri úplných zlomeninách, ale nedá sa určiť, ak je medzi fragmentmi veľká vzdialenosť alebo interpozícia mäkkých tkanív.
Treba mať na pamäti, že detekcia krepitu môže spôsobiť ďalšiu traumu tkaniva v mieste zlomeniny možné poškodenie cievy a nervy s ostrými okrajmi kostí. Preto by sme nemali úmyselne spôsobovať pohyb úlomkov, aby sme pocítili krepitus.
Relatívne charakteristiky za zlomeniny sa považujú:
Miestna bolestivosť;
Opuch v dôsledku edému a krvácania v tkanive;
Zhoršená funkcia končatiny alebo iného poškodeného orgánu.
Bolesť nastáva v momente zlomeniny. V pokoji sa bolesť znižuje, ale pri najmenšom pokuse o pohyb sa prudko zintenzívni. Na presnú diagnostiku miesta zlomeniny sa jedným alebo viacerými prstami uskutočňujú posuvné pohyby v smere osi poškodenej kosti.
Keď prst dosiahne miesto zlomeniny, pacient si všimne ostrú bolesť.
Rovnaká silná bolesť sa objavuje s tlakom alebo ľahkým poklepaním pozdĺž osi končatiny.
Napríklad pri zlomenine bedra je bolesť pri poklepaní na pätu. Táto takzvaná bolesť je charakteristická pre zlomeniny a odlišuje ich od iných zranení.
Hoci opuch nie je spoľahlivé znamenie zlomeninu, ale pomáha určiť jej polohu.
Krvácanie v mieste zlomeniny, ktoré sa objaví rýchlo po poranení, naznačuje možnosť zlomeniny s veľkou oblasťou poranenia a výskyt neskorého krvácania alebo modrín na koži zvyčajne naznačuje predtým nerozpoznanú zlomeninu.
Zlomeniny sú tiež sprevádzané všeobecnými poruchami:
Vedomie;
Dýchanie;
Zvýšená telesná teplota;
Znížená chuť do jedla;
anemizácia;
Leukocytóza;
Zvýšenie ESR.
Keď je diagnostika ťažká, stáva sa veľmi dôležitou Röntgenové vyšetrenie v rôznych projekciách chirurgická intervencia v procese primárnej chirurgickej liečby otvorenej zlomeniny.
Pri rozpoznávaní zlomenín má veľký význam štúdium okolností úrazu. Často naznačuje mechanizmus a povahu zlomeniny.
Napríklad silné stlačenie hrudníka naznačuje možnosť zlomeniny rebra, pád z výšky vo vertikálnej polohe tela naznačuje zlomeninu chrbtice, pád na vystretú ruku naznačuje zlomeninu rádia v typickom umiestnení, pád z výšky vo zvislej polohe tela naznačuje zlomeninu chrbtice. atď.
2. NEBEZPEČENSTVO A KOMPLIKÁCIE ZLOMENÍN
Najbežnejšie a najzávažnejšie nebezpečenstvá zlomenín, najmä závažných, sú:
Traumatický šok;
Silné krvácanie;
Poškodenie životne dôležitých orgánov (srdce, obličky, pľúca, pečeň, mozog atď.);
Tuková embólia.
Traumatický šok sa častejšie pozoruje pri uzavretých a otvorených, prevažne strelných, rozdrvených a rozdrvených zlomeninách a neskoro aplikovaná a nedokonalá transportná imobilizácia je často faktorom, ktorý prispieva k výraznému zvýšeniu počtu obetí so šokom.
Hojné vonkajšie resp vnútorné krvácanie môže viesť k akútna anémia so všetkými z toho vyplývajúcimi dôsledkami.
Úplné prerušenie veľkých nervových kmeňov je sprevádzané vývojom hlbokých trofických porúch v tkanivách.
Nebezpečenstvo poškodenia životne dôležitých orgánov obete je zrejmé a nevyžaduje ďalšie vysvetlenie.
Tuková embólia je zriedkavé, ale mimoriadne závažné riziko zlomenín, vyskytuje sa najmä pri zlomeninách dlhých tubulárnych kostí v priebehu niekoľkých hodín a dní od okamihu zlomeniny v dôsledku prieniku tuku z dreňového kanála do poškodených žíl. Nebezpečenstvo tukovej embólie sa zvyšuje najmä pri zavádzaní kovovej tyče (klinca) do dreňového kanála pri liečbe zlomenín dlhých tubulárnych kostí.
Pľúcna forma tukovej embólie je sprevádzaná prudké zhoršenie Všeobecná podmienka, silná úzkosť, strach, dýchavičnosť, cyanóza koža a slizníc, a keď sú cievy mozgu zablokované, vyvíja sa náhla strata vedomie, dochádza ku kŕčom, dýchanie nadobúda cheynovsko-stokesovsky charakter.
Charakteristická je prítomnosť tukových kvapôčok v moči a spúte diferenciálna vlastnosť tuková embólia.
Komplikácie, ktoré vznikajú pri zlomeninách kostí, zahŕňajú:
Akútna a chronická osteomyelitída;
Fúzia zlomeniny s dysfunkciou (fúzia pod uhlom, fúzia so skrátením a deformáciou kosti);
Tvorba falošného kĺbu.
V podstate všetky komplikácie zlomenín, ktoré vznikajú, závisia od poškodenia okolitých tkanív a orgánov sprevádzajúcich zlomeninu, nesprávnej repozície úlomkov a nedostatočnej fixácie a dlhšej nečinnosti poškodeného orgánu.
Osteomyelitída sa vyskytuje, keď mikróby prenikajú do oblasti zlomeniny. Hnisavý proces sa môže vyskytnúť akútne, subakútne a chronicky, sprevádzaný deštrukciou a resorpciou mŕtveho kostného tkaniva, tvorbou hnisavých dutín a sekvestráciou kostí.
Pseudartróza - pretrvávajúca pohyblivosť v mieste nezjednotenej zlomeniny v dôsledku kostného defektu, zhoršené regeneračné schopnosti kosti, nesprávne liečebné postupy, chronická osteomyelitída, interpozícia mäkkých tkanív.
Klinicky je falošný kĺb (pseudoartróza) charakterizovaný bolestivou pohyblivosťou v mieste zlomeniny, uhlovým zakrivením končatín, absenciou kalusu medzi úlomkami a fúziou dreňového kanála. Hojenie zlomenín so zlou funkciou zvyčajne vyplýva z nesprávne zaobchádzanie bez RTG kontroly a včasnej korekcie polohy koncov úlomkov kostí.
Najčastejšie sa takéto komplikácie pozorujú, keď sú fragmenty posunuté pozdĺž ich dĺžky (sekundárne posunutie, nedostatočné alebo nesprávne zníženie). Liečba je najčastejšie chirurgická.
Obnova poškodenej kosti (regenerácia) závisí od množstva všeobecných a miestnych podmienkach, z ktorých najdôležitejšie sú cievne a trofické reakcie organizmu. Určujú množstvo prietoku krvi do miesta zlomeniny a využitie látok v krvi pre proces hojenia kostí.
V oblasti zlomeniny dochádza k vazodilatácii, zvyšuje sa metabolizmus a mení sa fyzikálno-chemické zloženie tkanív. Regeneráciu spomaľujú aj všetky príčiny, ktoré zhoršujú krvný obeh (chudokrvnosť, prechladnutie, bolesti a pod.).
Veľký význam majú bolesti, najčastejšie v závislosti od zlej repozície úlomkov, z kompresie alebo podráždenia nervu. Bolesť spôsobuje cievny kŕč, ktorý zhoršuje výživu tkanív a tým spomaľuje regeneráciu kostí.
V oblasti zlomeniny prebiehajú súčasne dva procesy:
Resorpcia mŕtveho tkaniva;
Obnova kostí.
Počas prvých 5-7 dní vzniká v oblasti zlomeniny aseptický (bezmikrobiálny) zápal spôsobený prítomnosťou produktov rozpadu poškodeného tkaniva a krvi v mieste zlomeniny. V tkanivách vznikajú opuchy, ktoré niekedy vedú až k tvorbe pľuzgierov na koži, stúpa teplota, stupňuje sa bolesť.
Periosteum sa podieľa hlavne na procese regenerácie kostí. Preto sa zlomeniny sprevádzané poškodením okostice na veľkej ploche zle hoja. 20 dní po zlomenine už na röntgenovom snímku vidíte známky fúzie úlomkov kostí vo forme takzvaného primárneho kalusu. Tento kalus obnovuje kontinuitu kosti, ale pohyblivosť kostných fragmentov je stále zachovaná.
Postupne, ako sa hromadia vápenaté soli, primárny kalus osifikuje. Súbežne s procesom osifikácie kalusu sa pohyblivosť fragmentov znižuje a potom zmizne.
Pravý (sekundárny) kalus sa tvorí po 7-10 týždňoch. Počas tohto obdobia sa nadbytočný kalus postupne upraví a často sa obnoví dreňový kanál a konštrukčné prvky kosti.
V súčasnosti je zvykom rozlišovať primárne a sekundárne hojenie zlomenín kostí. Primárne hojenie sa vzťahuje na fúziu dobre zmenšených fragmentov kostí s tvorbou malého kalusu.
Sekundárne hojenie je charakterizované nadmerným rastom kalusu, ktorý sa zvyčajne pozoruje pri zlom postavení kostných fragmentov, nedostatočnej imobilizácii, otvorených zlomeninách, najmä strelného pôvodu, s pridaním infekcie. Hojenie zlomenín sekundárnym hojením je pomalé.
3. PRAVIDLÁ POSKYTOVANIA PRVEJ LEKÁRSKEJ STAROSTLIVOSTI
POMOC PRI ZLOMUNINÁCH
Správna a včasná pomoc veľmi často rozhoduje o ďalšom priebehu zlomenín a môže zabrániť závažným komplikáciám (šok, krvácanie, infekcia).
Pri uzavretých zlomeninách sa prvá pomoc v mieste lézie redukuje na aplikáciu imobilizačného obväzu. Na udržanie koncov zlomenej kosti v určitej stacionárnej polohe sa na poškodenú končatinu aplikuje dlaha. Pneumatiky môžu byť:
Štandardné, t.j. špeciálne vyrobené;
Improvizované, t.j. vyrobené z akéhokoľvek dostupného materiálu (doska, palica, tyče atď.).
Ak je uzavretá zlomenina komplikovaná traumatickým šokom, potom sa prvoky vykonávajú v mieste lézie súčasne s aplikáciou dlah. protišokové opatrenia.
Pravidlá pre aplikáciu dlahy.
1. Dlaha musí zodpovedať poškodenej oblasti s povinnou fixáciou najmenej 2 kĺbov, nad a pod miestom poranenia, a v prípade zlomeniny ramena a bedra - najmenej 3 kĺbov.
2. Dlahy musia mať dostatočnú pevnosť a pokiaľ možno ľahké a pohodlné pri aplikácii.
3. Pneumatiky sú prispôsobené končatine osoby poskytujúcej pomoc alebo zdravej končatine obete.
4. Dlaha sa umiestni na odev a obuv a na miesta kontaktu s kostnými výbežkami sa umiestni bavlnená podložka, aby sa zabránilo stlačeniu kože.
Ak sa dlaha aplikuje na nahú končatinu, musí byť zabalená do vaty. Ak nemáte vatu, môžete na obloženie použiť látku, kúdeľ, mach atď. Je lepšie omotať vatu okolo dlahy ako končatiny.
5. Dlaha je obviazaná mäkké obväzy stužkami alebo iným materiálom od okraja do stredu opatrne, aby ste nespôsobili ďalšiu bolesť alebo nespôsobili šok.
6. Konce prstov na rukách alebo nohách sú ponechané otvorené na kontrolu stavu krvného obehu v končatine.
7. Po priložení dlahy a jej zafixovaní je potrebné postihnutého prikryť, aby sa vylúčila možnosť podchladenia.
8. Dlahy sa aplikujú vo funkčne výhodnej polohe (pre hornú končatinu - abdukcia v ramennom kĺbe a flexia v lakti pod uhlom 90˚, pre dolnú končatinu - abdukcia v bedrový kĺb, mierne ohnutie v kolene, chodidlo kolmo na holeň).
Je potrebné zdôrazniť, že s imobilizáciou je vhodné začať až po injekcii omamných látok, aby sa znížila bolesť a zabránilo sa traumatickému šoku.
Pri zlomeninách dlhých tubulárnych kostí, najmä s posunom úlomkov, vždy hrozí nebezpečenstvo pretrhnutia kože, t.j. transformácia uzavretej zlomeniny na otvorenú. V týchto prípadoch by ste mali končatinu jemným potiahnutím uviesť do správnej polohy a potom ju znehybniť.
Pri otvorených zlomeninách sa koža okolo rany lubrikuje roztokom jódu a aplikuje sa aseptický obväz a pri silnom krvácaní sa na ranu priloží škrtidlo alebo sa zastaví iným spôsobom, podľa typu krvácania.
Ak z rany vyčnievajú fragmenty poškodenej kosti, potom by sa pri poskytovaní prvej pomoci nemali znižovať. Pri upevňovaní dlahy by sa nemalo zakrývať miesto, kde je škrtidlo priložené, aby sa mohlo uvoľniť alebo znova priložiť na iné miesto.
4. VŠEOBECNÉ ZÁSADY LIEČBY ZLOMENIN
A STAROSTLIVOSŤ O OBETE
Urgentná starostlivosť v OPM pre zlomeniny pozostáva z vykonávania opatrení na prevenciu a liečbu traumatického šoku, odstránenie nedostatkov predtým vykonanej práce na mieste lézie a príprava obetí na evakuáciu.
Prevencia a liečba traumatického šoku sa vykonáva:
Zahrievanie obete (horúci čaj, alkohol);
Anestézia (injekcie omamných látok, novokaínové blokády nervové kmene, miesto zlomeniny atď.);
Krvné transfúzie, náhrady krvi a roztoky proti šoku;
Vykonávanie chirurgických zákrokov z dôvodov záchrany života.
Značná časť obetí so zlomeninami nebude vyžadovať protišokové opatrenia. Dlahu obviažu alebo vymenia, vpichnú antitetanové sérum, tetanový toxoid s antibiotikami a pripravia sa na evakuáciu.
Odporúča sa evakuovať v sprievode zdravotná sestra, schopný poskytnúť potrebnú pomoc na ceste v prípade komplikácií.
Niektoré z obetí budú po doručení do špecializovaných nemocníc potrebovať protišokové opatrenia. V tomto štádiu sa v plnom rozsahu vykonávajú protišokové opatrenia, počnúc zahrievaním obetí, intraarteriálnou injekciou krvi pod tlakom až po chirurgické zákroky z dôvodov záchrany života.
Liečba uzavretých zlomenín začína repozíciou (redukcia a porovnanie úlomkov kostí). Pred repozíciou sa miesto zlomeniny anestetizuje (10-20 ml 2% roztoku novokaínu). Premiestnenie sa vykonáva ručne, pomocou hardvéru alebo trakciou.
Pri otvorených zlomeninách sa pred repozíciou úlomkov vykonáva primárne chirurgické ošetrenie oblasti zlomeniny podľa všeobecné pravidlá. Chirurgická liečba končí fixáciou fragmentov všeobecne uznávanými metódami a vo väčšine prípadov aplikáciou slepého stehu na ranu.
Na fixáciu úlomkov kostí v správnej polohe sa najčastejšie a s veľkou účinnosťou používa sadrový odliatok, najmä pri hromadnom príjme obetí.
Sadrový odliatok je možné použiť ako pri otvorených zlomeninách, ak nehrozí vznik anaeróbnej infekcie, tak aj pri uzavretých. V prípadoch menšieho posunu úlomkov je vhodné namiesto pevnej sadrovej dlahy použiť sadrovú dlahu.
Najčastejšie sa používa kruhový dlahový obväz, menej často sa používajú iné typy obväzov.
Pri aplikácii obväzu musia asistenti držať končatinu v nehybnej polohe nevyhnutné prípady súčasne ho naťahujte, kým sadra nestvrdne. Pri aplikácii bandáže majú končatiny funkčne výhodnú polohu.
Po priložení obväzu je potrebné ihneď urobiť kontrolný röntgen. Ak sú úlomky zle umiestnené, obväz sa odstráni, úlomky sa opäť zmenšia a aplikuje sa nový obväz.
Obväz obsahuje základné informácie o zlomenine:
Schematické znázornenie röntgenového žiarenia;
Dátum zlomeniny;
Dátum aplikácie obväzu.
Na oddelení sa na zníženie opuchu podávajú končatiny vznešené postavenie. Pri veľkých sadrových obväzoch pokrývajúcich celú dolnú končatinu, niekedy aj panvu a brucho (koxitídový obväz) sa pacient ukladá na lôžko s drevenou doskou umiestnenou pod matracom.
Na urýchlenie schnutia sadrového odliatku sa ohrieva elektrickými lampami (sollux). Počas prvých 24 hodín po aplikácii obväzu rôzne komplikácie Preto musia byť pacienti starostlivo sledovaní zdravotníckym personálom.
Najčastejšie môže byť končatina stlačená obväzom. Súčasne vzniká a zvyšuje sa bolesť. V dôsledku zlého obehu vzniká opuch, prsty sa stávajú modrastými a vzniká strata citlivosti.
Ak sú tieto príznaky prítomné, je potrebné odrezať obväz po celej dĺžke a bez odstránenia ho roztiahnuť a natiahnuť okraje rezu.
Na fixáciu fragmentov možno použiť metódu konštantnej trakcie - kožnú a kostrovú trakciu. Konštantná trakcia sa používa v prípadoch, keď je ťažké držať posunuté fragmenty v správnej polohe pomocou sadry. Pri niektorých zlomeninách, ako je napríklad chrbtica, je trakcia často jedinou možnosťou liečby. Hlavným účelom trakcie je odstrániť svalové napätie počas zlomeniny, vďaka čomu vo väčšine prípadov dochádza k správnemu umiestneniu fragmentov zlomených kostí.
Skeletová trakcia sa vykonáva ťahaním priamo na kosť pomocou oceľovej pletacej ihly alebo špeciálnej konzoly, ktorá cez ňu prechádza. Spony sa niekedy používajú pri zlomeninách holenných kostí, ktoré spôsobujú ťah na pätovej kosti. Pri zlomeninách dlhých tubulárnych kostí sa často používajú drôty, ktoré prechádzajú rôznymi časťami kosti v závislosti od miesta zlomeniny.
Trakcia kože sa vyznačuje tým, že trakcia sa vykonáva priamo na koži. Napätie pokožky vydrží len malé zaťaženie - do 3-5 kg. Preto sa tento typ trakcie používa pri liečbe zlomenín, ktoré nevyžadujú silnú trakciu. Na sťahovanie pokožky použite lepiacu náplasť, cleolový alebo zinkovo-želatínový obväz.
V podmienkach hromadného prílevu obetí sa táto metóda bude používať len zriedka.
Úspechy modernej chirurgie viedli k výraznému rozšíreniu chirurgickej metódy liečby zlomenín, ktorá často dáva najlepšie skóre.
Indikácie pre chirurgickú liečbu sú:
Porušenie mäkkých tkanív medzi úlomkami kostí (interpozícia);
Avulzné zlomeniny s divergenciou fragmentov (zlomeniny pately, avulzia olekranonu atď.);
zlomeniny krčka stehnovej kosti;
Nedostatok účinku iných liečebných metód;
Otvorené zlomeniny atď.
Aj keď sa v mnohých prípadoch chirurgická metóda liečby ukázala ako nevyhnutná, na tomto základe by sa nemala popierať vhodnosť použitia sadrových odliatkov a trakcie. Prevádzkové a konzervatívne metódy sa navzájom dopĺňajú. Ako fixačné prostriedky sa používajú:
Biologické (auto- a homotransplantáty kostí, katgutové vlákna, pásy fascie);
Aloplastické materiály (kovové klince, dosky, skrutky atď.).
Veľký význam pri liečbe zlomenín je funkčná liečba. V tomto prípade zohráva veľkú úlohu:
Fyzioterapia (UHF, kúpele, aplikácie parafínu a bahna atď.);
masáž;
Terapeutická gymnastika atď.
Tieto metódy sa zvyčajne používajú počas obdobia po liečbe na zníženie bolesti, vyriešenie opuchu a zlepšenie pohybov kĺbov.
Výsledné zranenie narúša obvyklý spôsob života pacienta. Fyzické utrpenie, dlhé obdobia liečby, pochybnosti o výsledku choroby - to všetko negatívne ovplyvňuje psychiku pacientov, preto potrebujú morálnu podporu, citlivý a pozorný prístup personálu.
Značná časť pacientov so zlomeninami je nútená zostať dlho na lôžku. To prispieva k množstvu komplikácií, najmä u starších ľudí, u ktorých sa často rozvinie zápal pľúc, čo často vedie k smrteľný výsledok.
Preto je potrebné od prvých dní zlepšiť ventiláciu pľúc dychové cvičenia.
Mali by ste tiež sledovať stav kardiovaskulárneho systému. Zlá funkcia srdca prispieva k rozvoju edému, vzniku trombózy a tromboflebitídy.
Pri nedostatočnej starostlivosti o pacientov vznikajú preležaniny, ležiaci pacienti pomerne často trpia zápchou, starší muži zase zadržiavaním moču.
5. ZNAKY ZLOMENÍN KOSTÍ U DETÍ
Vlastnosti anatomickej štruktúry kostrového systému u detí a jeho fyziologické vlastnosti spôsobiť výskyt určitých typov zlomenín charakteristických len pre tento vek.
Zriedkavé prípady zlomenín u malých detí sa vysvetľujú ich nižšou telesnou hmotnosťou, dobre vyvinutým obalom mäkkých tkanív a väčšou elasticitou kostí ako u dospelého človeka.
Elasticita a pružnosť kostí dieťaťa závisí od menšieho množstva minerálnych solí v nich, ako aj od štruktúry periostu, ktorá je u detí oveľa hrubšia ako u dospelých a je hojne zásobená krvou.
Okostice tvorí okolo kosti mocné puzdro, ktoré ju chráni pred poranením a dáva jej väčšiu pružnosť.
Zachovanie celistvosti kosti v prípade poranenia je uľahčené prítomnosťou epifýz na koncoch tubulárnych kostí, spojených s metafýzami širokou elastickou rastovou chrupavkou, ktorá oslabuje silu úderu.
Deti zvyčajne zažívajú nasledujúce typické poranenia kostry:
Zlomenie;
Subperiosteálne zlomeniny;
epifyziolýza;
osteoepifyziolýza;
Apofyziolýza.
Zlomeniny a zlomeniny typu „greenstick“ sú pozorované častejšie ako diafýza mierne zakrivenej kosti (polomer, lakťová kosť) a sú sprevádzané poškodením konvexnej strany kosti, pričom na konkávnej strane si kosť zachováva svoju normálnu štruktúru.
Subperiostálne zlomeniny (trhliny) sú charakteristické tým, že zlomená kosť zostáva pokrytá periostom, ktorého celistvosť je zachovaná.
Epifyziolýza, osteoepifyziolýza – traumatické odlúčenia a posuny epifýzy od metafýzy alebo s časťou metafýzy pozdĺž línie rastovej epifýzovej chrupky – sa vyskytujú len u detí a dospievajúcich do ukončenia procesu osifikácie.
Vedúca metóda liečby zlomenín u detí je konzervatívna. Väčšina zlomenín sa lieči obväzom. Imobilizácia sa vykonáva sadrovou dlahou, ktorá je zaistená gázovými obväzmi.
Kruhový sadrový odliatok sa pri čerstvých zlomeninách u detí nepoužíva, pretože existuje riziko porúch krvného obehu v dôsledku narastajúceho edému.
V závislosti od veku, miesta a povahy zlomeniny sa používa metóda trakcie:
Skeletová trakcia (u detí starších ako 5-7 rokov);
Priľnavá omietková trakcia (u detí do 5 rokov).
Chirurgická intervencia je indikovaná v prípadoch, keď 2 alebo 3 pokusy o uzavretú repozíciu boli neúspešné.
Časové obdobie na konsolidáciu zlomenín u detí je oveľa kratšie ako u dospelých.
